Sunteți pe pagina 1din 52

Ministerul Educatiei Cercetarii si Sportului

Scoala Postliceala Sanitara "Fundeni"

PROIECT DE ABSOLVIRE

Profesor Coordonator:

Absolvent:

TOMA ELEONORA

DUMBRAV LORENA
ANUL III- AMG A BUCURESTI 2016

BUCURESTI 2016
Ministerul Educatiei Cercetarii si Sportului
Scoala Postliceala Sanitara "Fundeni"

PROIECT DE ABSOLVIRE
TEMA: Ingrijirea Pacientului cu Accident Vascular Cerebral

Profesor Coordonator:

Absolvent:

TOMA ELEONORA

DUMBRAV LORENA
ANUL III- AMG A BUCURESTI 2016

BUCURESTI 2016

Motto:
Deasupra tuturor rmne dorina omului care ateapt de la noi
altceva. Un altceva mai bun, rupt de mentaliti nvechite i anchiloze
inconveniente. Este posibil i rezultatul va fi benefic pentru toi i pentru
noi ca profesioniti, profesori i pentru cei ce au mare nevoie de noi.
Deci oricum s-ar numi ceea ce facem pentru el trebuie s fie altfel dect
pn acum. Adica mai bine... mult mai bine
Mriuca Ivan

Cuprins
Ministerul Educatiei Cercetarii si Sportului.........................................................................1
Motto:.......................................................................................................................... 3
Argument................................................................................................................. 5
CAPITOLUL I - ELEMENTE DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE....................................6
I.1. ANATOMIA CREIERULUI....................................................................................6
I.1.1.CEREBELUL...................................................................................................... 6
I.1.2. DIENCEFALUL............................................................................................... 11
I.1.3. EMISFERELE CEREBRALE............................................................................14
I.1.4. Fiziologia scoarei cerebrale.....................................................................19
I.1.5. Activitile cognitive.................................................................................21
I.1.6. Activitile afective.................................................................................... 23
I.1.7. Activitile volitive.................................................................................... 24
I.1.8. Funciile de analiz i sintez ale scoarei cerebrale...........................24
Definiie.................................................................................................................. 24
Etiologie................................................................................................................. 25
Patogenie - cauze.................................................................................................. 25
Semne i simptome.............................................................................................. 28
Complicatii:............................................................................................................ 29
Diagnostic.............................................................................................................. 29
Tratament............................................................................................................... 30
Prognostic.............................................................................................................. 33
CAPITOLUL III ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N PLANUL DE NGRIJIRE.....33
CAPITOLUL IV CAZURI CLINICE.........................................................................35
CAZUL CLINIC NR. 1.............................................................................................. 35
CAZUL CLINIC NR. 2.............................................................................................. 39
CAZUL CLINIC NR. 3.............................................................................................. 43
CONCLUZII.............................................................................................................. 47
BIBLIOGRAFIE........................................................................................................ 49

Argument

Pornind de la ideea c accidentul vascular cerebral este cel mai important capitol din
patologia creierului, m-am hotart ca la lucrarea de diploma s-mi iau ca tem ,,Particularita i
de ngrijire a bolnavului cu accident vascular cerebral . Din nefericire, tulbrrile vasculare ale
creierului apar din ce n ce mai timpuriu, apartinnd vrstei mijlocii i uneori chiar celei tinere.
Oameni n plin activitate si sntate aparenta cad victime acestei boli. Bolile cerebrovasculare au morbiditate i mortalitate crescut, ocupnd locul III dup bolile cardiace si
neoplazice. Numrul cazurilor de boli cerebro-vasculare este n continu cretere i aceasta pe de
o parte, datorit frecvenei tot mai mari a aterosclerozei i a hipertensiuni arteriale, pe de alt
parte a prelungirii duratei medii de viaa a omului societaii moderne, favorizndu-se astfel
posibilitatea apariiei accidentului vascular cerebral pe fond de scleroz vascular accentuate de
vrst.

CAPITOLUL I - ELEMENTE DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE

I.1. ANATOMIA CREIERULUI


I.1.1.CEREBELUL
Cerebelul este aezat n partea posterioar a cutiei craniene, sub lobii occipitali ai
emisferelor cerebrale (fig. 1.1.). Este constituit din dou emisfere cerebeloase, legate prin vermis.
El reprezint 1/10 din volumul encefalului. Este conectat cu trunchiul cerebral prin trei perechi

de pedunculi cerebeloi inferiori, mijlocii i superiori.

Fig. 1.1. Encefal

Pedunculii cerebeloi inferiori leag cerebelul de bulb, pedunculii cerebeloi mijlocii leag
cerebelul de punte, iar pedunculii cerebeloi superiori leag cerebelul de mezencefal. Ei sunt
constituii din fibre aferente i eferente (tab. 1.).

Fig. 1.2.

PEDUNCULII

FASCICULE NERVOASE

superiori

spinocerebelos Gowers; cerebelocerebral i dentorubric

mijlocii

pontocerebelos; reticulocerebelos i cerebeloreticular

inferiori

spinocerebelos Flechsig; olivocerebelos;


vestibulocerebelos;
cerebelovestibular; cerebeloolivar
8

Tab. 1.1. Alctuirea pedunculilor cerebeloi.

Fig. 1.3.
Structura intern a cerebelului.
Substana alb, dispus la interior, este format din fibre de asociaie, comisurale i de
proiecie (aferente i eferente). Substana cenuie formeaz la exterior cortexul cerebelos i
ptrunde n interior formnd nucleii cerebeloi.
Funciile cerebelului. Din punct de vedere funcional, cerebelul prezint trei componente
cu vechime filogenetic diferit: arhicerebelul, paleocerebelul i neocerebelul.
a) Arhicerebelul sau lobul floculonodular, formaiunea cea mai veche, ndeplinete funcia
de reglare a echilibrului. Primete aferente vestibulare i proprioceptive incontiente.
Lezarea arhicerebelului determin pierderea echilibrului, dar nu afecteaz precizia
micrilor comandate de scoar.
b) Paleocerebelul, format din nucleii cerebeloi, are rol n meninerea tonusului muscular
(alturi de nucleul rou, substana reticulat i scoara cerebral). El acioneaz prin intermediul

fasciculelor vestibu-lospinale i rubrospinale. Extirparea paleocerebelului determin creterea


tonusului muscular, iar excitarea lui determin scderea acestuia.
c) Neocerebelul, formaiune nou filogenetic, este constituit din emisferele cerebeloase i
nucleul dinat. Este caracterizat prin prezena cortexului cerebelos format din trei straturi
celulare: stratul molecular, stratul ganglionar i stratul granular (fig. 1.4.). Cel mai important este
stratul mijlociu, ganglionar, format din celule piriforme* Purkinje.
Neocerebelul asigur coordonarea micrilor fine comandate de scoara cerebral,
diminund sau ntrind aceste comenzi i determinnd astfel armonizarea activitii diferitelor
grupe musculare.

Fig. 1.4.

Extirparea neocerebelului este urmat de pierderea capacitii de execuie a micrilor fine,


tulburri n mers i atonie. Extirparea total, experimentat la animale, determin lipsa tonusului
muscular (atonie), incapacitatea de a pstra poziia vertical (astazie) i diminuarea capacitii de
efort fizic (astenie).
Fibrele aferente i eferente realizeaz multiple conexiuni cu talamusul, cu cortexul, cu
nuclei ai trunchului cerebral i cu mduva spinrii (fig. 1.5.).

10

Fibrele eferente nu ajung direct n coarnele anterioare medulare, ci n nucleii vestibulari, n


substana reticulat a trunchiului cerebral sau n cortexul motor. Extirparea total a cerebelului
este compatibil cu viaa, funciile sale fiind preluate progresiv de ctre cortex.

Fig. 1.5. Cerebel raporturi

11

Fig. 1.6.

I.1.2. DIENCEFALUL
Diencefalul este situat n prelungirea trunchiului cerebral, ntre mezencefal i emisferele
cerebrale. n alctuirea diencefalului intr talamusul, metatalamusul, epitalamusul i
hipotalamusul.

12

Fig. 1.7.
a) Talamusul, prin nucleii care intr n structura sa, constituie o staie de releu pentru
fibrele ascendente provenite de la mduv, bulb i cerebel n drumul lor spre cortex. Fac excepie
fibrele olfactive, vizuale i auditive, care nu au releu talamic.
Nucleii talamici prezint conexiuni talamo-corticale, talamo-striate (cu corpii striai),
talamo-cerebeloase, talamo-bulbare i talamo-hipotalamice.
Datorit multiplelor conexiuni, talamusul reprezint un centru de integrare a impulsurilor
nervoase ascendente n drumul lor spre cortex.
b) Metatalamusul, format din corpii geniculai, reprezint staie de releu pe calea fibrelor
optice (care fac staie n corpii geniculai laterali) i pe calea fibrelor auditive (care fac staie n
corpii geniculai mediali).
Din corpii geniculai, fibrele nervoase se despart spre cortex i spre coliculii cvadrigemeni.
c) Epitalamusul este constituit din glanda epifiz i nucleul habenular, legat de centrii
olfactivi de la baza emisferelor cerebrale.
Nucleul habenular intervine n orientarea capului n funcie de sursa odorant*.

13

d) Hipotalamusul cuprinde trei grupe de nuclei: anteriori, mijlocii i posteriori.

Fig. 1.8.

Spre deosebire de fibrele cilor sensibilitilor exteroceptiv i proprioceptiv contient,


cile sensibilitii viscerale, nainte de a ajunge n talamus, fac sinaps n nucleii hipotalamici.
Nucleii anteriori, de integrare parasimpatic, produc hormoni: vasopresina i ocitocina,
care se depoziteaz n hipofiz posterioar.
Nucleii mijlocii, de integrare parasimpatic, secret hormoni numii factori de eliberare,
care regleaz secreia lobului anterior hipofizar.
Nucleii posteriori, de integrare simpatic, determin reacii adaptative de termoreglare.
Hipotalamusul, centru de integrare vegetativ, ndeplinete urmtoarele funcii:

meninerea constant a temperaturii corpului prin termogenez* i termoliz*;

reglarea metabolismului intermediar i hidric;

reglarea secreiei adenohipofizare i, prin aceasta, a sistemului endocrin;

reglarea aportului alimentar i hidric (a senzaiilor de foame, sete, saietate);

reglarea funciilor respiratorii i cardiovasculare;

reglarea funciilor sexuale;

intervine n strile emoionale, de comportament i de stres;


14

coordonarea alternanei strilor de veghe i somn.


Hipotalamusul este conectat cu trunchiul cerebral, talamusul, paleocortexul i
neocortexul.
Hipotalamusul, cea mai important regiune a diencefalului, constituie mpreun cu
sistemul limbic o unitate funcional. Rolul su esenial de control i integrare a funciilor
vegetative ndreptete numele de creier vegetativ" care i-a fost dat.

Fig. 1.9.
Nucleii bazali (corpii striai).
Nucleii bazali sunt mase de substan cenuie
situate deasupra i lateral de talamus.
Sunt situai pe traseul cilor extrapiramidale i
conectai att ntre ei, ct i cu nucleii mezencefalici,
cu nucleii diencefalici i cu cortexul.
Nucleii bazali au rol n reglarea motilitii
automate comandat de scoara cerebral, n controlul micrilor incontiente i al micrilor
complexe semivoluntare (n mers, fug, schimbarea direciei etc). O tulburare a funciilor
acestora este boala Parkinson.

I.1.3. EMISFERELE CEREBRALE


Emisferele cerebrale reprezint partea cea mai voluminoas a encefalului. Cele dou
emisfere sunt desprite prin fisura interemisferic i legate ntre ele prin corpul calos, trigonul
cerebral i comisuri.

15

Emisferele cerebrale prezint o fa dorso-lateral, jna medial i una bazal. Feele sunt
strbtute de anuri adnci (scizuri), care delimiteaz lobii, i anuri mai puin adnci, care
delimiteaz girusurile (circumvoluiunile).
anurile cele mai importante sunt: anul lateral Sylvius, anul central Rolando, anul
parieto-occipital i anul calcarin.
Lobii delimitai de aceste anuri pe fiecare emisfer sunt: frontal, parietal, temporal i
occipital (fig. 4.18.). Pe faa bazal este situat girusul hipocampului. Pe faa median se observ
girusul corpului calos i anul calcarin.
Substana alb (60% din masa emisferelor) se afl la interior i este constituit din fibre
de asociaie, fibre comisurale i fibre de proiecie ascendente (senzitive) descendente (motorii).
Substana cenuie (40% din masa emisferelor) este dispus la exteriorul emisferelor
cerebrale (33%), unde formeaz scoara cerebral (cortexul), i la baza emisferelor (7%),
formnd nucleii bazali (corpii striai).
n fiecare emisfer se gsete cte un ventricul lateral (I i II), cu lichid cefalorahidian, care
comunic cu ventriculii III i IV din trunchiul cerebral i cu canalul ependimar medular.
Scoara cerebral. Este segmentul cel mai evoluat al nevraxului, centrul integrator al
senzaiilor, motricitii, contiinei, voinei, nvrii, memoriei, strilor emoionale i
comportamentale. Structural i funcional, scoara cuprinde dou formaiuni distincte:
a) Sistemul limbic, formaiune veche filogenetic, este constituit din dou straturi de celule
nervoase: stratul granular senzitiv i stratul piramidal motor. Funcional, deosebim:

paleocortexul, creierul olfactiv, constituit din bulbii, tracturile i trigonul olfactiv, care
are funcii legate de simul primar al mirosului (zona olfactiv primar);

arhicortexul, creierul de comportament, care este constituit mai ales din formaiunile
hipocampice.
Arhicortexul este centrul de reglare a unor reacii vegetative. n corelaie cu hipotalamusul,

determin comportamentul emoional i instinctual, reglarea aportului alimentar i a unor micri


legate de actul ali-mentaiei (supt, deglutiie, masticaie), reglarea activitii sexuale i
meninerea ateniei.
Zonele de asociaie ale neocortexului mai constituie nc un subiect de cercetare pentru
fiziologi i psihologi, prezentnd multe necunoscute care i ateapt rezolvarea n viitor.

16

Fig. 1.10.

Fig. 1.11.

17

b) Neocortexul, formaiune nou filogenetic, este constituit din ase straturi de celule:
molecular, granular extern, piramidal extern, granular intern, piramidal intern i fusiform.
Din punct de vedere fiziologic, neocortexul cuprinde zone senzitive (neocortexul receptor),
motorii (neocortexul efector) i de asociaie.
Zonele senzitive sunt arii senzitive* i senzoriale* n care predomin celulele granulare.
Ariile senzitive sau somestezice, situate n girusul postcentral din lobul parietal, sunt
zonele unde se proiecteaz fibrele sensibilitilor cutanate i proprioceptive. Fibrele sensibilitii
tactile, termice, dureroase i proprioceptive proiecteaz amestecat.
Reprezentarea grafic schematic a proieciei anumitor regiuni ale corpului n aria
somestezic primar, n funcie de densitatea fibrelor senzitive, se numete homunculus
senzitiv.
Ariile senzoriale sunt arii speciale unde se proiecteaz fibrele vizuale (aria vizual),
auditive (aria auditiv), gustative (aria gustativ) i olfactive (aria olfactiv).
Zonele motorii cuprind arii ale motricitatii.

Aria motricitii voluntare este localizat n girusul precentral al lobului frontal. De aici
iau natere cile descendente piramidale.

Aria premotorie reprezint originea fibrelor nervoase care, dup sinapsa din corpii striai,
ajung la nucleii din trunchiul cerebral de unde pornesc cile extrapiramidale.
Zonele de asociaie sunt situate n lobul frontal (pentru funcii psihice i de

comportament), n lobul temporal (pentru reacii emoionale, memorie auditiv, activitate


sexual) i n zona parieto-occipital (de integrare superioar a activitii somatice). Funciile
acestora fac parte din activitatea nervoas superioar a neocortexului.
Aferenele i eferenele vegetative proiecteaz, de asemenea, n ariile somestezice i n aria
premotorie.
ntre zonele corticale exist numeroase fibre de legtur care asigur unitatea funcional a
cortexului. Datorit acestora, stimularea zonelor senzitive determin rspunsuri motorii sau
vegetative adecvate, realiznd o unitate senzitivo-motorie.
Mduva spinrii este un esut nervos situat n canalul rahidian (ca o coloan cilindric )
de la nivelul primei vertebre cervicale pn la nivelul lombarei a doua unde se termin prin conul
medular n formaiunea filiform filum terminale , avnd o umfltur cervical i una
lombar, de mduv st lipit piamater.
18

Sistemul nervos periferic ste cel mai complex i evoluat aparat asigurnd coordonarea
armonioas a majoritii funciilor organismului uman.El este alctuit din nervi spinali i nervi
cerebrali sau cranieni , transmisia nervoas fiind asigurat de celulele nervoase i prelungirile lor
ce formeaz mpreun neuronii.
Celula nervoas prin prelungirile sale, axonii, si deutridele, unesc organele corpului uman
ntr-un tot unitar , fiind legat prin receptori de mediul ambient.
Prin axon, influx nervos pleac de la celula ( prelungire de obicei unic i lung ) iar prin
dendrite ( prelungire scurta ) influxul nervos vine la celula.
Axonul

se continua cu fibra nervoas care realizeaza legatura dintre doi neuroni

( sinapsa ).
Nervii spinali sunt alctuii din fibre nervoase, motorii, somatice i sensibile.
- Sunt nervi micti;
- Fiecare nerv spinal reprezinta o radacin anterioar ( motorie ) i una posterioar
( senzitiv)
- Pe traiectul rdcinii posterioare se afl ganglionul spinal n interiorul cruia se gasete
corpul celular al primului neuron senzitiv periferic.
- Ramurile anterioare ale nervilor spinali din regiunea toracal formeaza 12 perechi de
mervi intercostali.
- Ramurile anterioare ale nervilor spinali din celelalte regiuni se anastozeaz formnd 5
plexuri nervoase: cervical, brachial, lombar, sacral i sacrococcigian.
Nervii cranieni n raport cu funciile lor sunt considerai ca nervi senzitivi, motori i
mici; sunt n numar de 12 perechi notai cu cifre romane:
l. Nervul olfactiv
ll. Nervul optic
lll. Nervul oculomotor
lV. Nervul trohlear sau patetic
V. Nervul trigemen
Vl. Nervul abducens
Vll. Nervul facial
Vlll. Nervul acustico-vestibular ( vestibulocohlear )
19

lX. Nervul glosofaringian


X. Nervul vag ( pneumogastric )
Xl. Nervul accesor sau spinal
Xll. Nervul hipoglos
Sistemul nervos vegetativ este parte integrant a sistemului nervos ce poate s-i
desfoare activitatea i independent de voin. ntre sistemul nervos vegetativ i cel periferic
exist numeroase legturi funcionale i anatomice, care se influen eaz reciproc, rezultnd
adaptarea la schimbrile mediului intern i extern a funciilor organelor interne.
Rolul sistemului nervos vegetativ:
- Controleaz i regleaz activitatea organelor interne, vaselor sanguine, glandelor cu
secreie intern i extern, etc.
- Menine homeostazia, constantele lichidelor corpului, btile inimii, frecven a micrilor
respiratorii, secreia glandelor sudoripare.
Componentele sistemului nervos vegetativ:
- Simpaticul
- Parasimpaticul cu aciuni antagonice asupra fiecrui organ
Activitatea sistemului nervos central
a.

Simpaticul

Inervaia simpatic intensific activitatea inimii


Inhiba miscrile peristaltice (activitatea digestiv)
Vasoconstrucia glandelor salivare
Vezica urinar relaxeaz muschiul detrusor i contract sfincterul vezical
Cile aeriene relaxeaz muchii netezi ai bronhiilor, vasoconstricia
Alturi de medulo suprarenala fortific mijloacele
de aprare ale organismului: crete cldura, marete glicemia, micoreaza circulaia
periferic, marete circulaia central.
b.

Parasimpaticul

Inervaia parasimpatic scade activitatea inimii


Intensific micrile peristaltice
Vasodilataia glandelor salivare
20

Contract muchiul detrusor i relaxeaz sfincterul vezical


Realizeaz contracia muschilor netezi ai bronhiilor
Are caracter de refacere i conservare.

I.1.4. Fiziologia scoarei cerebrale


La baza activitii sistemului nervos stau actele reflexe. Se descriu dou categorii de reflexe:
reflexe necondiionate i reflexe condiionate.
Reflexele necondiionate, nnscute i comune tuturor indivizilor, sunt constante i
invariabile. Arcurile lor reflexe exist de la natere i se nchid la nivele inferioare ale
nevraxului. Unele reflexe necondiionate sunt simple (clipit, tuse, strnut, secreie salivar etc),
altele sunt complexe (lanuri de reflexe) i stau la baza formrii instinctelor (alimentar, de
reproducere, de aprare, matern etc).
Reflexele condiionate, dobndite n cursul vieii, sunt temporare i individuale. Arcurile
lor reflexe se nchid la nivelul cortexului. Reflexele condiionate se fonneaz pe baza celor
necondiionate, prin coincidena repetat n timp a doi excitani, unul necondiionat (EN) i unul
condiionat (EC).
Mecanismul formrii unui reflex condiionat const n stabilirea unei legturi funcionale
temporare ntre focarele de excitaie cortical ale celor doi excitani care coincid, EN i EC.
Excitaia este procesul cortical activ, care provoac, menine sau intensific activitatea
nervoas. Are un efect pozitiv asupra organismului.
Inhibiia este, de asemenea, un proces activ care se manifest prin diminuarea sau
ncetarea unor activiti corticale:

inhibiia

extern,

necondiionat

sau

nnscut,

este

caracteristic

reflexelor

necondiionate i apare sub aciunea unui excitant extern, fr o pregtire prealabil a


scoarei;

inhibiia intern, condiionat sau dobndit, este caracteristic scoarei cerebrale i


apare numai dup o pregtire a acesteia. Excitantul care o provoac este cel care a produs
anterior reflexul condiionat.
Formele inhibiiei interne sunt: de stingere, de ntrziere i de difereniere. Inhibiia de

stingere se produce aunci cnd EC nu mai este asociat cu EN. Inhibiia de ntrziere se produce
21

atunci cnd intervalul de timp dintre aplicarea EC i aplicarea EN se mrete, deci reflexul
condiionat apare dup o perioad de laten. Inhibiia de difereniere se produce la asocierea mai
multor excitani condiionai de aceeai natur, dar de intensiti diferite.
Excitaia se poate transforma n inhibiie i invers, proces de mobilitate denumit dinamic
cortical. n cadrul dinamicii corticale deosebim: iradierea, concentrarea i inducia reciproc.
Iradierea const n extinderea excitaiei sau a inhibiiei dintr-o zon cortical n zone
vecine legate funcional de prima. Mrimea procesului de iradiere depinde de intensitatea
stimulului.
Concentrarea este un proces activ, opus fenomenului de iradiere. El const n revenirea
excitaiei sau inhibiiei la zona iniial.
Inducia reciproc const n faptul c un focar de excitaie provoac inhibiie n jurul lui,
n timp ce un focar de inhibiie provoac n jurul lui o zon de excitaie. Ea tinde s limiteze
extinderea excitaiei sau a inhibiiei, iar din aceast interdependen rezult un echilibru
funcional ntre cele dou procese.
Veghea i somnul. n reglarea alternanei dintre veghe i somn, un rol esenial l deine
sistemul reticulat activator ascendent (SAA), constituit din formaiunile reticulate ale
trunchiului cerebral. Acestea primesc aferene prin colaterale ale cilor ascendente specifice ale
sensibilitii i trimit eferene ascendente i descendente. Eferenele ascendente proiecteaz difuz
i nespecific n cortex, determinnd, prin impulsurile declanate permanent, creterea tonusului
funcional i pregtirea lui pentru recepionarea informaiilor. Se realizeaz astfel reacia de
trezire" caracteristic strii de veghe, strii de contient i procesului de nvare. ntre cortex i
formaiunea reticulat exist un permanent circuit cortico-reticulo-cortical, de tip feed-back, de
autoreglare a activitii corticale.
Veghea reprezint starea funcional cerebral determinat de creterea tonusului SAA,
concomitent cu orientarea contienei spre o anumit activitate. Veghea ncepe o dat cu
stabiiirea contactului contient cu mediul nconjurtor sau cu gndurile proprii i se termin cnd
acest contact nceteaz.
Somnul se definete ca o pierdere natural, periodic i reversibil a relaiilor senzitivomotorii cu mediul exterior. Alternana somn-veghe coincide la om cu ciclul noapte-zi,
constituind ritmul nictemeral. n somn se produc modificri vegetative (scderea frecvenei

22

respiratorii, a debitului ventilator, a debitului cardiac,a tensiunii arteriale, a activitilor digestive


i excretorii), modificri somatice (scderea tonusului muscular i ncetarea activitii
locomotorii) i modificri bioelectrice (ale EEG*).
Somnul se datoreaz oboselii neuronilor care menin starea de veghe, prin inhibarea SAA.
Somnul este influenat de existena unor condiii propice de ambian (linite, ntuneric, poziia
culcat, nchiderea ochilor).
n timpul somnului se produc faze ciclice de activitate neuronal somnul paradoxal sau
profund, caracterizat prin micri rapide ale globilor oculari i apariia viselor, i somnul lent,
caracterizat prin micri oculare lente i sforit. Visele atest faptul c somnul nu este o stare
total lipsit de contient, precum narcoza* sau coma*. Visele reprezint o trezire cortical spre
lumea interioar, a experienei proprii, ele putnd fi influenate de evenimentele anterioare,
precum i de unii stimuli externi sau interni.
Somnul este necesar pentru refacerea unor structuri nervoase care ntrein starea de veghe.
Privarea de somn, la om i la animalele de experien, provoac modificri metabolice i
tulburri funcionale la nivelul SNC. Durata somnului variaz n funcie de vrst i de starea
fiziologic a organismului.
Durata medie a somnului este de 20 de ore la sugar, 10 ore la copii i adolesceni, 8 ore la
aduli i de 6-7 ore la persoanele vrstnice.
Activitatea nervoas superioar
Activitile cerebrale se grupeaz n: activiti de cunoatere (cognitive), afective i volitive.

I.1.5. Activitile cognitive


nvarea. Reprezint procesul de acumulare contient de informaii i dobndire de
experien. Acumulrile de noi cunotine nu sunt ereditare. Ele se dobndesc n timpul vieii
prin interaciunea permanent cu factorii de mediu natural i social. nvarea se desfoar n
timpul strii de veghe i necesit activitatea SAA, a diencefalului, a sistemului limbic i a
neocortexului. Cortexul prelucreaz datele furnizate de receptori i le fixeaz n memorie.
Formarea de reflexe condiionate reprezint un mecanism elementar al nvrii numit
condiionare clasic (pavlovist). El are la baz asocierea cunotinelor i deprinderilor ce
urmeaz a fi nsuite, cu stimularea unor centri din sistemul limbic i diencefal. Stimularea
23

centrului recompensei, cnd animalul de experiment execut corect actul nvat, i a centrului
pedepsei, cnd animalul greete sau refuz s nvee, grbete procesul de nsuire de noi
cunotine. Acest mod de nvare, bazat pe recompens i pedeaps, poart numele de
condiionare operant. Este valabil i n cazul nvrii umane.
Substratul elementar al nvrii este reprezentat de conexiunile sinaptice al cror numr
crete odat cu vrsta i cu acumularea de noiuni noi.
nvarea este influenat de factorii ambiani, de prezena unor stimuli suplimentari i de o
motivaie corespunztoare. n cazul nentririi apare inhibiia de stingere. De aici reiese rolul
important al repetiiei.
Memoria. Reprezint capacitatea sistemului nervos de a reine activ, de a recunoate i
evoca selectiv informaii i experiene anterioare. Memoria instantanee este capacitatea
sistemului nervos de a nregistra i reproduce imediat evenimente, impresii sau imagini care au
avut loc cu cteva secunde sau minute nainte. Memoria de scurt durat asigur conservarea
informaiei pe durat de ore sau zile. Memoria de lung durat (permanent) asigur depozitarea
informaiei pe durat ndelungat.
n memorare sunt implicate ariile de asociaie prefrontale i parieto-occipitale, sistemul
limbic i structuri din diencefal i mezencefal. Cercetrile au demonstrat c n timpul proceselor
de memorare se intensific sinteza de proteine i ARN n neuroni.

24

Fig. 1.12. Tomografii: 1. a unui creier sntos; 2. a unui bolnav de maladia Alzheimer.
Inteligena. Capacitatea de nvare depinde de nivelul de inteligen. Ea este definit drept
capacitatea intelectual nnscut de nelegere, rezolvare i adaptare la noi probleme i condiii
de via i implic i factori de mediu socio-cultural. Stabilirea nivelului de inteligen are
deosebit importan social i se determin prin teste specifice (IQ).
Gndirea uman. Reprezint forma cea mai nalt a cunoaterii, care ofer posibilitatea
reflectrii realitii i proiectrii aciunilor viitoare. Pe baza informaiilor acumulate, gndirea
realizeaz reflectarea lumii materiale sub form de idei, noiuni, asocieri logice, judeci etc.
Gndirea implic, pe lng integritatea morfofuncional a SNC, numeroase procese nervoase,
ca: excitaia i inhibiia, iradierea i concentrarea, inducia reciproc, memorizarea, analiza i
sinteza, generalizarea i abstractizarea, formarea legturilor temporare etc. Trsturile gndirii
sunt corelarea, integrarea i prelucrarea informaiilor. Substratul material al gndirii este
reprezentat de ariile de asociaie frontale, parietale i temporale.

I.1.6. Activitile afective


Emoiile. Sunt procese afective de durat scurt, precum bucuria, mnia, frica, plcerea i
neplcerea. Se exprim somatic i vegetativ. Modificrile somatice se exprim prin: mimic,
plns, rs, gesturi, voce, tonus muscular, urmate uneori de atac sau fug.
Emoiile se exprim i prin activiti viscerale: tahicardie* sau bradicardie*, modificri de
tensiune arterial, secreie sudoral i endocrin, modificri n motilitatea tubului digestiv.
Expresiile emoionale au la om o semnificaie social, ele reflectnd starea afectiv a persoanei,
prin gesturi, mimic i tonul vorbirii.
Substratul fiziologic al emoiilor cuprinde lobul frontal, sistemul limbic i hipotalamusul.
Motivaia. Reprezint un proces nervos complex care st la baza tuturor actelor de
comportament. Motivaia activeaz i direcioneaz un anumit tip de comportament. Motivaiile
de ordin biologic determin comportamentul alimentar, conservarea individului, comportamentul
sexual i de ngrijire a urmailor.

25

La om exist i motivaii de ordin psihic i social. Motivarea idealului de comportament n


dezvoltarea copilului este de ordin afectiv, proiectat asupra tatlui, mamei, educatorului sau
asupra unor membri din grupul social n care copilul se dezvolt.

I.1.7. Activitile volitive


Voina. Reprezint o form de activitate nervoas contient. La originea oricrui act
voluntar se afl un impuls, o motivaie, mai veche sau mai recent. n elaborarea unor activiti
voluntare un rol deosebit l are lobul prefrontal, ca sediu de integrare superioar a personalitii i
comportamentului social ale individului. Voina reprezint pentru individ puterea de a lua decizii,
dar i perseverena de a le duce la ndeplinire.

I.1.8. Funciile de analiz i sintez ale scoarei cerebrale


Aceste funcii constau n capacitatea scoarei de a supune unei analize fine i de a diferenia
excitanii din aceeai categorie, care provin de la receptori.
Datorit funciei de analiz, reflexele condiionate apar ca rspuns numai la excitanii
condiionai fa de care s-au format i nu fa de excitani asemntori. Prin aceasta, scoara este
capabil s separe numai acei excitani care sunt importani pentru via, realiznd o adaptare fin
a organismului la variaiile mediului.
Funcia de sintez const n capacitatea scoarei cerebrale de a grupa i de a sistematiza
excitanii care acioneaz simultan sau succesiv asupra sa. Zonele de asociaie permit scoarei
gruparea i sinteza excitanilor ntr-un singur complex. Cele dou funcii ale scoarei se
condiioneaz reciproc i asigur scoarei o funcionare unitar, prin care se realizeaz integrarea
organismului n mediu.

CAPITOLUL II CADRUL TEORETIC

26

Definiie
Accidentul vascular cerebral homoragic se datoreaz apariiei unei cantiti de snge n esutul
cerebral, datorit unui puseu de tensiune arterial care forteaz vasul ce iriga acel esul i l
fisureaz, a unor malformaii vasculare deja existente (aa cum sunt anevrismul, anghiomul) , a
unor tulburri de coagulare sau a unui tratament cu medicamente anti-coagulante.

Etiologie
Factorii etiologici implicai n accidentele vasculare cerebrale hemoragice sunt reprezenta i
de :
-

Hipertensiunea

arterial,

ruptura

anevrismelor,

angioamelor,

cavernoamelor,

malformaiilor arterio-venoase, angiopatia amiloida cerebral;


-

Sngerare n tumorile cerebrale, transformarea hemoragic a infarctului miocardic,

afeciuni hemoragipare, substane toxice sau medicamentoase;


-

Exist numerosi factori de risc cunoscui, multi dintre acetia fiind legai de stilul de

via: fumatul, alcoolul, diete nesntoase, etc;


-

Unele intervenii chirurgicale pot determina formarea unui cheag de snge, care poate

migra i provoca un accident vascular cerebral;


-

Este si cazul celor care prezint alte caracteristici ale unui sindrom specific cu

determinism genetic.

Patogenie - cauze
O indicaie asupra naturii funciilor cerebrale apare pentru prima dat n vechea medicin
egiptean unde n documente ce dateaz ntre anii 3000-2500 .H. se descriu circumvolu iunile
i membranele creierului aratndu-se totodata c rnile acestui organ produc paralizii.
Alcmenon ( 520 .H. ) gnditor grec spunea fiecare senzaie are teritoriul ei de reprezentare
n creier. Textele Hipocratice arat rolul de reglare al creierului asupra tuturor funciilor
organismului i n acelai timp descrie o serie de simptome produse de mbolnavirea creierului.
27

Creierul, spune Hipocrate ( 460 .H. ), este organul cel mai puternic al corpului; cu creierul
gndim, ntelegem, vedem, auzim, deosebim frumosul de urt, rul de bine, plcutul de
neplcut.
Jan Van Heurne ( 1543-1601 ) clasifica bolile capului n boli externe i boli interne, mpr ite la
rndul lor n boli ale meningelui, boli ale creierului i boli ale cavitilor ventriculare.

Cauze:
Accidentul vascular cerebral este determinat de trei factori :
3.1.Factori de risc:

Vrsta are inciden mai mare la persoanele ntre 40 i 60 de ani, este mai rar la

persoanele intre 20 i 40 de ani;

Sexul hemoragia cerebral are o incident aproximativ egal la cele dou sexe, spre

deosebire de infarctul cerebral care apare mai frecvent la sexul masculine.

Ederitatea este admis ca fiind un factor genetic n hipertensiunea arterial

Obezitatea

favorizeaz

instalarea

aterosclerozei;

se

susine

relaia

ntre

suprapunderalitate i hemoragia cerebral. De altfel obezitatea apare ca un factor de risc ce


acoper ntreaga patogenie cerebro-vascular.

Diabetul zaharat are un rol nsemnat n geneza apoplexiei cerebrale prin faptul c

deteriorrile peretelui vascular cu ateroscreloze consecutive pot duce la accidente hemoragice la


nivelul creierului ntr-o proportie de 10-20% .

Toxicele ( cafea , tutun , alcool , etc ) au actiune toxic asupra vaselor cerebrale .

Factorii socio-profesionali solicitari intense pe plan profesional, excesul

de

responsabilitate profesional, situaii conflictuale, schimbri brute i frecvente ale modului de


viat i a activitaii cu dezadaptare consecutiv.
G.B.Morgagi ( 1811 ) explic hemoragia cerebral printr-o ruptur vascular , urmare a unui
puseu hipertensiv.
28

Virchow ( 1858 ) urmareste leziunea la nivelul celulei. Dintre numeroasele cercetari de anatomie
patologic celular nervoas, cele mai insemnate privesc hemoragia cerebral ( ramolismentul
cerebral
Factorul nervos cauzeaz o serie de disfuncii pe plan metabolic

Sedentarismul lipsa activitii fizice i a micrii contribuie la apariia ateroscrelozei.

3.2. Factorii determinanii:


a. Factorii care modific structura peretelui muscular:
- Hipertensiunea arterial are rol major n provocarea hemoragiei cerebrale ; cnd este
ndelungata cu valori mari, induce apariia unor modificri vasculare la nivel cerebral,
accelerarea dezvoltrii aterosclerozei.
- Ateroscreloza cerebral este cauza producerii rupturii vasculare; poate sta la originea unor
anevrisme la nivel cerebral.
b. Particularitai anatomice ale vascularizrii cerebrale:
- dispunerea arterelor cerebrale terminale
- dispunerea anatomic a ramurilor lenticulo-striate
- distribuia anatomic a sistemelor circulatorii cerebrale.
c. Factorii implicai n mecanismul hemostazei:
- orice tulburare ntre factorii vasculari, trombocitari i plastmatici ai hemostazei pot genera
apariia unui focar hemoragic.
3.3. Factori declanani:
- traumatisme psiho-afective, oboseal fizic;
- stri de ncordare (conflictuale, emoionale);
- excese alimentare (mese copioase ), excese alcoolice;
- insolaia ;
- prezena unor dureri viscerale;
- variaii bruste de temperatur i presiune.
29

Semne i simptome
Este greu de ierarhizat importana i gravitatea semnelor clinice pentru ca aa dupa cum bine sti i
exista bolnavi i nu boli , fiecare persoan avnd particularitile sale n apariia unei boli.
Totui, anumite persoane ar trebui sa fie atente la unele semne, simptome care ar trebui s i
trimit la medic.
Cei care de-a lungul vieii au ignorat stilul de viat sanatos i au consumat abuziv alcool sau
alimente grase ( noiuni greu de definit pentru unele persoane ), i care au dus o viat sedentar
sau care au avut valori sporadic crescute ale tensiunii arteriale i ale glicemiei, trebuie sa dea mai
multa importana unor manifestri minore care trec uneori neobservate. Acestea sunt : parestezii
(furnicturi ) n diferite zone ale corpului, epidoade de ame eli, cefalee (dureri de cap) cu
acufene (zgomote nemotivate n urechi), tulburri de mers , scderea brusc a acuita ii vizuale
( nceoarea privirii), cefalee pulsatile ( durere de cap care pulseaz).

Simptomele accidentului vascular cerebral hemoragic:


Principalele simptome ale accidentului vascular cerebral sunt senzaia de slbiciune sau

paralizie a feei, braului sau piciorului, existnd deseori pe o singur parte a corpului. Pot s
apar totodat, deficit brusc de coordonare a membrelor, pierderea brusc a vederi sau vederea
dubl, dificultate de vorbire sau de ntelegere a celorlali, instalarea brusc a stri severe de
ameeal, pierderea echilibrului i apariia cefaleei severe ( durere puternic de cap ).
Chiar i simptomele care dureaz puin pot indica riscul apariiei unui atac vascular cerebral.
Simptomele pot progresa sau fluctua n cursul primelor dou zile dup debut. Aceasta situaie
poart numele de atac cerebral n evoluie.
Singurul semnal care v poate avertiza c putei avea un atac vascular cerebral este AIT
(accident ischemic tranzitoriu). Un AIT dureaz , de obicei, mai puin de o or i nu las sechele
fizice sau cognitive permanente.
Simptomele sunt asemanatoare cu cele ale accidentului vascular cerebral.

30

Complicatii:
-

Tulburri trofice care pot aprea precoce sub forma unor zone rosiatice cutanate, edeme,

flictene, escare de decubit n partea paralizat;


-

Infecii pulmonare;

Infecii urinare;

Hemoragii digestive, explosive sau hematemez;

Infecii retiniene, ulceraii corneene;

Infecii bucale;

Diagnostic
Primul pas pe care medicul trebuie sa l fac pentru a stabili diagnosticul este s realizeze
anamneza. Medicul va obine informaii detaliate de la bolnav sau de la rude n cazul n care
bolnavul nu poate comunica cu privire la simptomele prezente, la modul de instalare, la factorii
de risc prezeni, la afeciunile pe care bolnavul le prezint sau de care a suferit, la bolile prezente
n familia bolnavului.
Apoi se va efectua un examen fizic al suferindului i doctorul va recomanda o serie de
investigaii pentru a stabili diagnosticul cu exactitate. Printre investigaiile pe care doctorul le
poate recomand se numar:
-

CT: permite stabilirea rapid a diagnosticului i tratamentului;

IRM (RMN): ajut ca i CT-ul la stabilirea diagnosticului;

Ecografia sau ultrasonografia Doppler: permite observarea fluxului sanguin;

Puncia lombar: este utilizat n cazurile n care se suspecteaz c exist o hemoragie la

nivelul creierului care s fie responsabil de instalarea AVC-ului;


-

Angiograma cerebrala: util n identificarea unor obstrucii ale vaselor cerebrale;

31

Electrocardiograma sau monitorizarea electrocardiografic Holter n cazul n care se

bnuiete ca o afeciune cardiac poate i cauza AVC-ului


-

Electroencefalografia (EEG)

Analize sanguine hemoleucograma, glicemia, teste pentru evaluarea functiei rinichilor,

ficatului.

Tratament
Tratamentul hemoragiei cerebrale:
Msuri de prevenire a hemoragiei cerebrale vizeaz ndepartarea factorilor de risc prin
combaterea alcoolismului i tratamentul corect al hipertensiuni arteriale, luesului i bolilor de
snge.
Tratamentul curativ transportul bolnavului trebuie s se efectueze cu mult atenie, cu mijloace
potrivite ( brancarde speciale ) i cu menajamente, tinnd cont de starea bolnavului. Transportul
se face la spitalul cel mai apropiat , unde se pot aplica metode de resuscitare i de terapie
adecvate.
Odata ajunsi la spital , bolnavul va fi hidratat cu lingurita, daca nghite sau daca nu i se vor
administra zilnic 2000-2500 ml lichide n perfuzie lent lV sau IS. Lichidele i unele alimente se
pot administra i prin sonda gastricp endonazal.Pentru a asigura respiraie libera, capul
bolnavului va fi intors pe o parte, iar mucozitatile aspirate.
Dac tulburrile respiratorii sunt severe i amenina cu instalarea hipoxiei sau branhoplegiei I se
administreaz oxigen pe sonda endonazal.n caz de retentie urinar, se recurge la sondaj vezical.
n scopul prevenirii escarelor, bolnavul va fi intors des in decubit lateral i de fiecare data
tegumentele spatelui i flancurile vor fi masate cu talc, lenjeria de pe pat se va schimba de ndata
ce se va umezi.
Tratamentul medicamentos const n administrarea de medicamente ganglioplegice ,
hexametoniu pendiomid sau neuroplegice clorpromazina, aceasta din urma avnd i efect
sedativ asupra bolnavilor agitai.
32

Medicamentele hemostatice ( acid epsilon-aminocoproic, VIT.K, venostat se administreaz de


asemenea, dei unii autori le contesta utilitatea.
Edemul cerebral este combtut cu ajutorul soluiilor de manitol 2o% , glucoz 30% , injectate
lent.
La apariia febrei se instituie imediat tratament cu antibiotic (la nceput cu penicilin i
streptomicin apoi daca este necesar cu alte antibiotice). n unele hemoragii cerebrale este indicat
tratamentul neurochirurgical.

Tratamentul simptomatic se refer la starile de agitaie psihomotorie ( tranchilizante ), vrsturi


cu ajutorul unei sonde gastrice prin care se aspira lichidul din stomac i se dau Torecan, Emetiral
si Propizin.
Corticoterapia:
Aciunea corticosteroizilor asupra barierei snge-creier a fost justificat prin efectul lor
antiinflamator, antiexudativ i antihialuronidazic, reducnd permeabilitatea vascular crescut
din edemul cerebral acut. Totodat exercit o aciune protectoare asupra membrelor lipoproteice
a mitocondriei i implicit asupra echipamentului sau enzimatic.
Cortizonul se administreaz n doze 150 ml pe zi apoi se diminueaz progresiv n urmatoarele
10 zile. S-au mai utilizat aldosteronul i spironoloctona.
Tratament cu diuretice:
Medicamentele cu efect diuretic reduc suprancarcarea hidrosodic a spaiului extracelular.
Acetozolamida este un inhibitor de anhidroza carbonica, avnd efect sigur asupra reducerii
secreiei plexurilor. Doza de 1-2mg pe zi, este util deoarece inhib secre ia. Lichidul cefalorahidian intensific eliminarea apei i a sodiului. Furosemid reduce reabsoria sodiului la nivelul
tubului proximal renal, 1-2 fiole de 3 ori pe zi.
Nefrix are indicaie major n edemul din encefalopatia hipertensiva, se d in doze de 75-100mg
pe zi.

33

Acidul ethacrynic (ederen) n doze de 25-100mg pe zi reduce edemul cerebral i ac ioneaz


asupra transportului de natriu la nivelul rinichiului.
Alte indicaii:
Thom are rol de reglare a ph.ului, aducndu-l n limite fiziologice, combate starea de acidoza i
are efect diuretic.
Pentoxilina (trental) are un rol favorizant de crestere a circulaiei cerebrale.
Dimetilsufoxudul (DMS) realizeaz un aport mrit de oxigen.

Tratamentul comelor:

Evitarea micrilor inutile;


Crearea accesului la o ven prin puncie venoas i instalarea unei perfuzii cu soluie de

glucoza izotonic 5% ;
Reechilibrarea respiraiei i circulaiei:

- n insuficiena respiratorie acut se va face permeabilizarea cilor respiratorii superioare,


intubarea orotroheala, ventilatie mecanic i oxigenoterapie izobar;
n insuficiena circulatorie se va administra perfuzie cu soluii macromoleculare (dextran,
macrodex 500-1000%) i anumitor persoane (noratrinal) cand tensiunea arterial sistolic scade
sub 80mmHg.

Reechilibrarea hidroelectrolitic i acidobazici prin administrarea de perfuzie lV cu

soluii izotone de Na Cl 9% i bicarbonate de Na 14% sau Than ( in acidoza).


Profilaxia infeciilor intercurente urinare i bronhopulmonare cu penicilina 1600000 u pe

zi, ampicilina 2g / zi sau alte antibiotice injectabile.


n hemoragia cerebral se vor administra hemostatice: fetomenadiona 10mg / zi IV i

venostat i.m. 3-4 zile


n embolia cerebral se vor administra anticoagulante pna la reducerea timpului de
protrombina Quick la 25-30% heparina 50mg/ l fiola sau 5000/u i.m. sau lV timp de 3-4

zile, apoi trombostop c.p 2mg 2-3 / zi.


n encefalopatia hipertensiva se vor administra hypotensive Raunervil 2,5 mg i.m.,
furosemide 20mg lV la 6-8 ore.
34

Prognostic
n hemoragia cerebral , evoluia poate fi de mai multe tipuri: cu faze de revenire urmate de
intensificarea simptomatologiei sau ducnd la deces n cateva ore de la inundarea ventricular.
n cazul in care bolnavii supravieuiesc rmn cu sechele, recuperarea funcional fiind mult mai
redus, iar o parte a hemiplegiei are i afazie.
Prognosticul este dezastruos att prin mortalitate ridicat ct i prin sechele grave n caz de
supravieuire.
n hemoragia subarahnoidiana, dei evoluia este frecvent favorabil, prognosticul rmne
rezervat, fiind destul de obinuit.

CAPITOLUL III ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N PLANUL


DE NGRIJIRE
Asistenta medical (nursa) este un cadru tehnic specializat n munca medico-sanitar, situat
pe cea mai nalt treapt a cadrelor medii sanitare. Ea este pregatit pentru ngrijirea bolnavilor,
innd sub supraveghere permanent bolnavii, urmrind toate complicaiile i accidentele
posibile ale bolii de baz i ale tratamentului aplicat, pe care trebuie s le cunoasc n toate
amanuntele i s le recunoasc n caz de nevoie. Posednd cunostinele necesare, ea va interveni
n limita sarcinilor sale n toate cazurile de urgent , pentru a nu pierde nici un moment pana la
sosirea medicului.
Asistenta medical cunoate toate tehnicile curente ale examinrilor complementare necesare
stabilirii diagnosticului .Execut recoltrile de produse biologice i patologice, sondaje etc.
Efectueaz formele legale de internare i externare a bolnavilor din spital, ine la curent
evidenele administrative i medicale ale bolnavului, fcnd adnotrile necesare n foaia de
temperatura i observaie. Pe baza indicaiilor prescrise de medic n foaia de observa ie,
pregatete condica de medicamente.
35

Formuleaz regimul dietetic al bolnavilor i asigur controlul i distribuirea lui cu ajutorul


personalului subaltern.
Administreaz medicamente i supravegheaza efectul lor, semnalnd orice schimbare care s-ar
ivi n starea bolnavului.
ngrijirea bolnavului reprezint o mare rspundere faa de via a i sntatea lui dar n special fa a
de contiina nostr personal, avnd datoria de a consacra toat tiina i energia noastr pentru
ngrijirea fiecrui bolnav.

ngrijirea bolnavului cu accident vascular cerebral este o munc grea care cere eforturi fizice i
un aport intelectual apreciabil.
Asistenta medical va avea n vedere :

Pregtirea i schimbarea patului ct mai des, deoarece bolnavii sunt imobili i pot face

escare de decubit, pot avea incontinenta de defecaie etc;

Toaleta bolnavului constituie indispensabile ale procesului de vindecare;

Prevenirea escarelor de decubit este un obiectiv principal la bolnavii cu accident vascular

cerebral;

Urmrirea funciilor vitale i vegetative ale organismului i notarea lor n fisa de

observaie, puls, respiraie, tensiune arterial, temperatur etc;


Urmrirea apariiei unor manifestari patologice;

Pregtirea i efectuarea recoltrilor de produse biologice i patologice pentru examinri

de laborator, la invitaia medicului;

Pregtirea i asistarea explorrilor paraclinice ale sistemului nervos central;

Administrarea medicamentelor pe cale oral, parenteral , perfuzabil;

Alimentaia i hidratarea bolnavului;

Asistenta medical va pastra permanent legatura cu familia pacientului;


36

Asistenta medical trebuie sa cunoasca perfect reaciile adverse ale medicamentelor,

pentru a surprinde i corecta seria de efecte nedorite.

CAPITOLUL IV CAZURI CLINICE


CAZUL CLINIC NR. 1
Pacientul C.E n vrst de 78 de ani , domiciliat n Bucuresti, s-a internat n spitalul fundeni,
pe secia de Neurologie la data de 11.02.2016.

Diagnostic la internare:
-

AVC recent

Hemiparez dreapt

Afazie mixt

Boala cardiac ischemic

Ulcer duodenal

Fibrilatie arterial cu debut incert

Pacientul cunoscut cu ulcer duodenal pentru care a fost internat n urm cu un an i este tratat cu
famotidin , este adus la camera de gard de familie care afirm c pacientul are tulburari de
limbaj, deficit motor la membrul superior drept cu imposibilitatea ortostatismului i a mersului,
simptomatologie care a persistat i la prezentarea la camera de gard.

37

Antecedentele pacientului:
-

Hepatit cronic n urm cu 4 ani

Traumatism prin cdere de la naltime n urm cu 20 de ani cu fractur femural dreapt

Neag TBC, diabet, glaucom

Examenele clinice ale medicului:


-

La internare pacientul prezint : T.A. 120/70mmHg si temp. 38C

Respiraie pulmonara normal

La nivel facial prezint parez central dreapt

Hemiparez dreapt

Analize recoltate:
-

Biochimie i imunologie

Coagulogram

Glicemie

Urin

Creatinin

Ionogram

HLG

Examene funcionale:
-

Endoscopie digestiv

CT cerebral

Radiografie pulmonar

EEG

Tratamentul medicamentos:
38

Dup examenele paraclinice i clinice efectuate la internare i s-a prescris urmtorul tratament
medicamentos:
-

Soluii perfuzabile Ringer i ser fiziologic

Fraxiparine 0,3ml / 12 ore

Plavix

Ampicilin 1gr./8 ore

Ciprinol 2 cps.

Glicerin boraxat aplicat local

Sortis 10 mg

Sub tratament evoluia pacientului este favorabil , cu remitere partial a simptomatologiei.

NEVOIA

PROBLEMA
(de dificultate)

SURSA

OBIECTIVU
L

INTERVENII
Autonome

Nevoia de a
bea i a
mnca

Alimentaie i
hidratare
inadecvat prin
deficit

-surse de ordin
fizic (obstrucii,
intoxicaii, etc.)
-surse de ordin
psihologic
(anxietate,
stres)
-surse de ordin
sociologic;
-lipsa
cunoaterii

Nevoia de a
se mbrca i
dezbrca

Dezinteres
pentru inuta
vestimentar;
Absena
simptomelor

-de ordin fizic;


-de ordin
psihologic
-de ordin socioeconomic

-pacientul s
aiba o stare de
bine, fr
greuri sau
vrsturi;
-pacientul s
fie echilibrat
hidroelectrolitic;
-s fie
echilibrat
nutriional;
-pacientul s
fie echilibrat
psihic.
-protejarea
corpului i
asigurarea
intimitii;
-educarea

39

EVALUAREA
PACIENTULUI
Delegate

-asistenta calculeaz necesarul


de calorii pe 24 ore, n funcie
de activitatea pacientului i
vrst, asigurnd echilibrul
ntre principiile nutritive
fundamentale.

Necesitile alimentare
ale pacientului s fie
mplinite conform
standardelor.

-alegerea lenjeriei n funcie de


sex, vrst, temperatur, talie
i statur;
-pregtirea lenjeriei la
ndemna pacientului;

-pacientul nu mai prezint


probleme n privina
mbrcrii adecvate.

Nevoia de a fi
curat, ngrijit,
de a proteja
tegumentele i
mucoasele

extrapiramidale
(tremor,
rigiditate,
micri
coreoatetozice)
Carene de
igien
Alterarea
tegumentelor i a
fanerelor

pacientului.

-explicarea gesturilor
-ajutarea pacientului n
efectuarea tehnicii.

-slabiciune sau
paralizia
membrelor
-imobilitate
-dezechilibru
-anxietate, stres

-pacientul s
prezinte
tegumente i
mucoase
curate
-redobndirea
stimei de sine

Toaleta
pacientului
Evitarea
escarelor de
decubit

Asistenta
medicala
favorizeaz
adaptarea
persoanei la
noul mediu,
furnizeaz
explicaii
clare i
deschise
asupra
ngrijirilor
programate,
creeaz un
climat de
nelegere
empatic,
asigura un
climat calm i
securitate
-educarea
pacientului cu
privire la
mijloacele
specifice de
exprimare a
gndurilor i
sentimentelor
;

Nevoia de a
evita
pericolele

Vulnerabilitate
fata de pericole
Alterarea
integritatii
fizice/psihice
Alterarea
memoriei,
ateniei i
orientrii
temporo-spaiale

-deficit
senzorial
-tulburare de
gndire
Anxietate, stres

-pacientul s
beneficieze de
un mediu de
siguran fr
accidente i
infecii
-s fie
echilibrat
psihic

Nevoia de a
comunica

Comunicare
ineficace la nivel
senzorial i
motor
Comunicare
ineficient la
nivel intelectual
Comunicare
ineficient la
nivel afectiv;
Prezena
semnelor de
agitaie,
iritabilitate,
agresivitate i
alte manifestri
comportamental
e inadecvate.

-integritatea
organelor de
sim
-gradul de
inteligen,
percepie
-emoii

-pacientul s
foloseasc
mijloace de
comunicare
adecvate strii
sale
-s fie
compensat
senzorial

40

ngrijirea
plgilor
Executarea
ngrijirilor
-l nva
msuri de
igien
corporal

Diminuarea leziunilor
tegumentare

-pacientul are capacitatea


de a evita pericolele

-pacientul prezint
comunicare eficient la
nivel senzorial i motor

Nevoia de a
se recrea

Neplcerea de a
efectua activiti
recreative

-lezarea
integritii
fizice
-situaii de
criz
-neadaptarea la
boal

-pacientul s
prezinte stare
de bun
dispoziie
-s beneficieze
de somn
odihnitor
-s amelioreze
condiiile
fizice

Asigurarea
mijloacelor
de recreere a
pacientului

Nevoia de a
nva cum s
i pstrezi
sntatea

Ignorana;
Deteriorare
cognitiv

-mediu
necunoscut
-tulburri de
gndire i
memorie
-anxietate, stres
-insuficiente
cunotine

-identific
manifestrile
de dependen
-utilizarea
modalitilor
de expunere,
conversaie ,
demonstraie
pentru o mai
bun
nelegere

-pacientul s
dobndeasc
atitudini,
obiceiuri i
deprinderi
noi;
-asistenta
medical
indetific
nevoile de
educaie ale
pacientului.

-asistenta
medical va
fi
consecvent
n
planificarea
i organizarea
activitilor
recreative
-diminueaz
anxietatea
-amelioreaz
condiiile de
spitalizare

-pacientul nu prezint
dificultate n ndeplinirea
activitilor recreative.

-pacientul deprinde
lucrurile elementare cu
privire la pstrarea
sntii personale.

CAZUL CLINIC NR. 2


Pacienta V.M. domiciliat n Bucureti n vrst de 75 de ani, s-a internat pe sec ia de
neurologie a S.U.U.B. la data de 15.03.2016
Diagnostic la internare:
-

AVC acut

Afazie global

Hemilpegie dreapt

Diabet zaharat tip ll

41

Pacienta hipertensiv cu diabet zaharat de tip ll regulat prin tratament, cu ulcer duodenal perforat
operat 1970 / gasterec-tomie partial , cu tratament neglijat la domiciliu se interneaz pentru
deficit motor la membrul superior drept, tulburarea masiv a limbajului.
Examene de snge:
-

Coagulogram

Biochimie i imunologie

Hematologie
Examene ale urinei:

Urocultur

Sumar de urin

Infecie urinar cu Protes

Examinri funcionale:
-

CT cerebral

Doppler

Ecografie

EGG

Hiperglicemie repetat pe parcursul internri

Hipercolesterolemie
Tratament medicamentos:

n urma analizelor efectuate la internarea pacientei i s-a prescris urmtorul tratament


medicamentos:
-

Soluii perfuzabile cu ser fiziologic i Ringer

Fraxiparine 0,3 ml

Aspenter 2cpX3
42

Furosemid 2fX3

Famotidin 1cps/ziX3

Prozin

Sortis 10mgX2

Blaxan 1cps/ziX3

Zinacef 3fl/ziX4

Sub tratament cu antihipertensive, antiagregante, anticoagulante, evoluia a fost favorabil cu


remisiunea aproape total a deficitului motor al membrului drept i a tulburari de limbaj.

NEVOIA

PROBLEMA
(de dificultate)

SURSA

OBIECTIVU
L

INTERVENII
Autonome

Nevoia de a
bea i a
mnca

Alimentaie i
hidratare
inadecvat prin
deficit

-surse de ordin
fizic (obstrucii,
intoxicaii, etc.)
-surse de ordin
psihologic
(anxietate,
stres)
-surse de ordin
sociologic;
-lipsa
cunoaterii

Nevoia de a
se mbrca i
dezbrca

Dezinteres
pentru inuta
vestimentar;
Absena
simptomelor
extrapiramidale
(tremor,
rigiditate,
micri
coreoatetozice)
Carene de
igien
Alterarea
tegumentelor i a
fanerelor

-de ordin fizic;


-de ordin
psihologic
-de ordin socioeconomic

Nevoia de a fi
curat, ngrijit,
de a proteja
tegumentele i
mucoasele

-slabiciune sau
paralizia
membrelor
-imobilitate
-dezechilibru

EVALUAREA
PACIENTULUI
Delegate

-pacientul s
aiba o stare de
bine, fr
greuri sau
vrsturi;
-pacientul s
fie echilibrat
hidroelectrolitic;
-s fie
echilibrat
nutriional;
-pacientul s
fie echilibrat
psihic.
-protejarea
corpului i
asigurarea
intimitii;
-educarea
pacientului.

-asistenta calculeaz necesarul


de calorii pe 24 ore, n funcie
de activitatea pacientului i
vrst, asigurnd echilibrul
ntre principiile nutritive
fundamentale.

Necesitile alimentare
ale pacientului s fie
mplinite conform
standardelor.

-alegerea lenjeriei n funcie de


sex, vrst, temperatur, talie
i statur;
-pregtirea lenjeriei la
ndemna pacientului;
-explicarea gesturilor
-ajutarea pacientului n
efectuarea tehnicii.

-pacientul nu mai prezint


probleme n privina
mbrcrii adecvate.

-pacientul s
prezinte
tegumente i
mucoase
curate

Toaleta
pacientului
Evitarea
escarelor de
decubit

Diminuarea leziunilor
tegumentare

43

ngrijirea
plgilor
Executarea
ngrijirilor
-l nva

-anxietate, stres

-redobndirea
stimei de sine

Nevoia de a
evita
pericolele

Vulnerabilitate
fata de pericole
Alterarea
integritatii
fizice/psihice
Alterarea
memoriei,
ateniei i
orientrii
temporo-spaiale

-deficit
senzorial
-tulburare de
gndire
Anxietate, stres

-pacientul s
beneficieze de
un mediu de
siguran fr
accidente i
infecii
-s fie
echilibrat
psihic

Nevoia de a
comunica

Comunicare
ineficace la nivel
senzorial i
motor
Comunicare
ineficient la
nivel intelectual
Comunicare
ineficient la
nivel afectiv;
Prezena
semnelor de
agitaie,
iritabilitate,
agresivitate i
alte manifestri
comportamental
e inadecvate.
Neplcerea de a
efectua activiti
recreative

-integritatea
organelor de
sim
-gradul de
inteligen,
percepie
-emoii

-pacientul s
foloseasc
mijloace de
comunicare
adecvate strii
sale
-s fie
compensat
senzorial

-lezarea
integritii
fizice
-situaii de
criz
-neadaptarea la
boal

-pacientul s
prezinte stare
de bun
dispoziie
-s beneficieze
de somn
odihnitor
-s amelioreze
condiiile
fizice

Nevoia de a
se recrea

44

msuri de
igien
corporal
Asistenta
medicala
favorizeaz
adaptarea
persoanei la
noul mediu,
furnizeaz
explicaii
clare i
deschise
asupra
ngrijirilor
programate,
creeaz un
climat de
nelegere
empatic,
asigura un
climat calm i
securitate
-educarea
pacientului cu
privire la
mijloacele
specifice de
exprimare a
gndurilor i
sentimentelor
;

Asigurarea
mijloacelor
de recreere a
pacientului

-pacientul are capacitatea


de a evita pericolele

-pacientul prezint
comunicare eficient la
nivel senzorial i motor

-asistenta
medical va
fi
consecvent
n
planificarea
i organizarea
activitilor
recreative
-diminueaz
anxietatea

-pacientul nu prezint
dificultate n ndeplinirea
activitilor recreative.

-amelioreaz
condiiile de
spitalizare
Nevoia de a
nva cum s
i pstrezi
sntatea

Ignorana;
Deteriorare
cognitiv

-mediu
necunoscut
-tulburri de
gndire i
memorie
-anxietate, stres
-insuficiente
cunotine

-identific
manifestrile
de dependen
-utilizarea
modalitilor
de expunere,
conversaie ,
demonstraie
pentru o mai
bun
nelegere

-pacientul s
dobndeasc
atitudini,
obiceiuri i
deprinderi
noi;
-asistenta
medical
indetific
nevoile de
educaie ale
pacientului.

-pacientul deprinde
lucrurile elementare cu
privire la pstrarea
sntii personale.

CAZUL CLINIC NR. 3


Pacientul F.I. n vrst de 82 de ani, domiciliat n Bucure ti s-a internat pe sec ia de
Neurologie a S.U.U.B. la data de 19.04.2016
Diagnostic la internare:
-

AVC acut

Hemiparez dreapt

Fibrilaie arterial cu av rapida

Pacientul n vrst de 82 de ani cu antecedente de AVC ischemic (2002) cunoscut cu Fia


( afirmativ din vara anului 2003 ) care a urmat tratamentul cu digoxin ( pe care l-a nterupt ) este
gsit czut la domiciliu fr s vorbeasc acuznd dureri la nivelul toracelui i cefalee occipital.
Examene de snge:
-

Coagulogram

Biochimie i imunologie

Hematologie

Proba de coagulare a sngelui modificat la PT =13,3(11-13/sec)

45

Examene funcionale:
-

CT cerebral

Radiografie pulmonar

Fund de ochi

EEG
Tratamentul medicamentos:

n urma rezultatelor analizelor clinice i paraclinice i s-a prescris urmtorul tratament


medicamentos:
-

Soluii perfuzabile manitol , Ringer , ser fiziologic

Aspenter 75mg

Fraxiparine 0,3ml

Tanakan 3cps X3

Dicarbocalm

Algocalmin

Digoxin

Prozin 1 fl X 2

Famotidine 1 cps X3

Haldon

Obiectiv la internare :T.A.=150/80mmHg,temp38C, frusta parez predominant brahial,


vorbete, execut ordine simple, se ncurc la ordine complexe, dificultate n denumirea
obiectelor.
Evoluie favorabil neurologic sub tratament iniial antiagregant, apoi anticoagulant
oraldigitale, atrofie cerebral, sedative, dar cu evidentierea unor sd. Psihoorganic cronic mixt.

46

NEVOIA

PROBLEMA
(de dificultate)

SURSA

OBIECTIVU
L

INTERVENII
Autonome

Nevoia de a
bea i a
mnca

Alimentaie i
hidratare
inadecvat prin
deficit

-surse de ordin
fizic (obstrucii,
intoxicaii, etc.)
-surse de ordin
psihologic
(anxietate,
stres)
-surse de ordin
sociologic;
-lipsa
cunoaterii

Nevoia de a
se mbrca i
dezbrca

Dezinteres
pentru inuta
vestimentar;
Absena
simptomelor
extrapiramidale
(tremor,
rigiditate,
micri
coreoatetozice)
Carene de
igien
Alterarea
tegumentelor i a
fanerelor

-de ordin fizic;


-de ordin
psihologic
-de ordin socioeconomic

Vulnerabilitate
fata de pericole
Alterarea
integritatii
fizice/psihice
Alterarea
memoriei,
ateniei i
orientrii
temporo-spaiale

Nevoia de a fi
curat, ngrijit,
de a proteja
tegumentele i
mucoasele

Nevoia de a
evita
pericolele

EVALUAREA
PACIENTULUI
Delegate

-pacientul s
aiba o stare de
bine, fr
greuri sau
vrsturi;
-pacientul s
fie echilibrat
hidroelectrolitic;
-s fie
echilibrat
nutriional;
-pacientul s
fie echilibrat
psihic.
-protejarea
corpului i
asigurarea
intimitii;
-educarea
pacientului.

-asistenta calculeaz necesarul


de calorii pe 24 ore, n funcie
de activitatea pacientului i
vrst, asigurnd echilibrul
ntre principiile nutritive
fundamentale.

Necesitile alimentare
ale pacientului s fie
mplinite conform
standardelor.

-alegerea lenjeriei n funcie de


sex, vrst, temperatur, talie
i statur;
-pregtirea lenjeriei la
ndemna pacientului;
-explicarea gesturilor
-ajutarea pacientului n
efectuarea tehnicii.

-pacientul nu mai prezint


probleme n privina
mbrcrii adecvate.

-slabiciune sau
paralizia
membrelor
-imobilitate
-dezechilibru
-anxietate, stres

-pacientul s
prezinte
tegumente i
mucoase
curate
-redobndirea
stimei de sine

Toaleta
pacientului
Evitarea
escarelor de
decubit

Diminuarea leziunilor
tegumentare

-deficit
senzorial
-tulburare de
gndire
Anxietate, stres

-pacientul s
beneficieze de
un mediu de
siguran fr
accidente i
infecii
-s fie
echilibrat
psihic

Asistenta
medicala
favorizeaz
adaptarea
persoanei la
noul mediu,
furnizeaz
explicaii
clare i
deschise
asupra
ngrijirilor
programate,
creeaz un

47

ngrijirea
plgilor
Executarea
ngrijirilor
-l nva
msuri de
igien
corporal

-pacientul are capacitatea


de a evita pericolele

Nevoia de a
comunica

Nevoia de a
se recrea

Nevoia de a
nva cum s
i pstrezi
sntatea

climat de
nelegere
empatic,
asigura un
climat calm i
securitate
-educarea
pacientului cu
privire la
mijloacele
specifice de
exprimare a
gndurilor i
sentimentelor
;

Comunicare
ineficace la nivel
senzorial i
motor
Comunicare
ineficient la
nivel intelectual
Comunicare
ineficient la
nivel afectiv;
Prezena
semnelor de
agitaie,
iritabilitate,
agresivitate i
alte manifestri
comportamental
e inadecvate.
Neplcerea de a
efectua activiti
recreative

-integritatea
organelor de
sim
-gradul de
inteligen,
percepie
-emoii

-pacientul s
foloseasc
mijloace de
comunicare
adecvate strii
sale
-s fie
compensat
senzorial

-lezarea
integritii
fizice
-situaii de
criz
-neadaptarea la
boal

-pacientul s
prezinte stare
de bun
dispoziie
-s beneficieze
de somn
odihnitor
-s amelioreze
condiiile
fizice

Asigurarea
mijloacelor
de recreere a
pacientului

Ignorana;
Deteriorare
cognitiv

-mediu
necunoscut
-tulburri de
gndire i
memorie
-anxietate, stres
-insuficiente
cunotine

-identific
manifestrile
de dependen
-utilizarea
modalitilor
de expunere,
conversaie ,
demonstraie
pentru o mai
bun
nelegere

-pacientul s
dobndeasc
atitudini,
obiceiuri i
deprinderi
noi;
-asistenta
medical
indetific
nevoile de
educaie ale
pacientului.

48

-pacientul prezint
comunicare eficient la
nivel senzorial i motor

-asistenta
medical va
fi
consecvent
n
planificarea
i organizarea
activitilor
recreative
-diminueaz
anxietatea
-amelioreaz
condiiile de
spitalizare

-pacientul nu prezint
dificultate n ndeplinirea
activitilor recreative.

-pacientul deprinde
lucrurile elementare cu
privire la pstrarea
sntii personale.

CONCLUZII
Pentru unele persoane, prevenirea accidentului vascular cerebral poate incepe dupa ce au avut
un accident ischemic tranzitor (AIT) - care este un semnal de alarma ca un AVC ar putea sa apara
in curand. Consultarea cu promptitudine a unui doctor ar putea ajuta la prevenirea unui accident
vascular cerebral.
Este imperios necesara solicitarea unui ajutor medical de urgenta in cazul in care apar simptome
de AIT, care sunt asemanatoare celor ale unui accident vascular cerebral si care cuprind probleme
de vedere, de vorbire, de comportament si a procesului de gandire. Un AIT poate provoca o
pierdere de cunostinta, convulsii, ameteala (vertij), o slabiciune sau amorteala intr-o parte a
corpului. Simptomele unui AIT, totusi, sunt temporare si de obicei dispar dupa 10 pana la 20 de
minute,

desi

uneori

ele

pot

persista

pana

la

24

ore.

Multe AVC-uri pot fi prevenite prin controlul factorilor de risc si prin tratarea altor conditii
medicale care pot duce la aparitia unui accident vascular cerebral.
49

Pacientul trebuie sa se implice cat de mult poate in ingrijirea sa. Desi el poate simti nevoia sa il
lase pe ingrijitorul sau sa preia conducerea, cu cat pacientul participa mai mult in procesul de
reabilitare cu atat este mai bine. Este recomandat ca el sa ceara ajutor atunci cand trebuie sa faca
fata oricarei dizabilitati pe care o are si sa incerce sa-i faca pe ceilalti sa inteleaga care sunt
limitele, neputintele sale.
Trebuie sa recunoasca, sa accepte faptul ca are o depresie atunci cand aceasta exista si sa incerce
sa gaseasca o rezolvare a ei. Depresia este frecventa dupa un accident vascular cerebral si poate
fi

tratata.

Participarea la un program de reabilitare dupa accidentul vascular cerebral , cat mai curand
posibil. O combinatie de terapie fizica, logopedie si terapie ocupationala poate fi utila pentru a-l
ajuta pe pacient sa faca fata activitatilor cotidiene de baza, cum ar fi spalarea, imbracarea si
alimentarea. O echipa formata dintr-un doctor, anumiti specialisti intr-o varietate de terapii si
asistente il pot ajuta sa depaseasca dizabilitatile, sa invete noi metode pentru a putea duce la
indeplinire sarcinile si sa "intareasca" acele parti ale corpului care au fost afectate de accidentul
vascular cerebral.
Adaptarea familiei la noua situatie este foarte importanta pentru vindecarea pacientului. Un
suport

puternic

din

partea

familiei

poate

ajuta

substantial

in

acest

sens.

Acordarea de ajutor in legatura cu problemele de limbaj folosind anumite trucuri simple. Aceste
probleme pot afecta o parte sau toate aspectele legate de folosirea limbajului, precum ar fi
vorbirea, citirea, scrierea si intelegerea cuvintelor vorbite. Poate fi utila vorbirea lenta si directa,
in putine cuvinte si ascultarea cu atentie.
Suportul pentru reabilitare implica participarea in programul de recuperare a pacientului cat de
des pot membrii familiei. Este bine ca acestia sa ofere cat de multa sustinere si incurajare se
poate.

50

BIBLIOGRAFIE
BORUNDEL C. Manual de medicin intern pentru cadre medii Editura ALL,Bucureti
1995
CMPEANU E., ERBAN M., DUMITRU E., Neurologia clinic vol.11 Editura Dacia ,
Cluj-Napoca, 1980
CHIRU F . Neurologie ghid practic Editura Cisan , Bucureti 1998
MARCOVICI H., Accident vascular cerebral-Editura Facla , Timioara 1990
POPA C., Neurologie Editura National , Bucureti 1997
TITIRCA L., Ghid de nursing-Editura Viata Medical Romaneasc, Bucureti 1991

51

VOICULESCU V., SUVADE M., Din istoria cunoaterii creierului, Editura tiin elor ,
Bucureti 1963.

52