Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

Direccin General Adjunta de Calidad
Direccin de Enfermera
Comisin Permanente de Enfermera

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: Diabetes Mellitus tipo II Descontrolada

Dominio: 2 Nutricin

Clase: 4 Metabolismo

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)

RESULTADO
(NOC)

INDICADOR

ESCALA DE
MEDICIN

PUNTUACIN
DIANA

Etiqueta (problema) (P)

1.Desviacion

Riesgo de nivel de glucemia inestable (00179)

Riesgo de variacin de los niveles normales de
glucosa/azcar en sangre, que puede comprometer la
salud.
Factores relacionados (causas) (E)
-

Aporte diettico
Control inadecuado de la glucemia
Falta de control de la diabetes
Estado de salud fsica
Prdida de peso

Caractersticas definitorias (signos y sntomas)

100402 Ingestin
alimentaria

Estado
nutricional
(1004)
Definicin:
Capacidad por la
que
los
nutrientes
pueden cubrir las
necesidades
metablicas.

100403 Energa
100405 Relacin
peso/talla
100410 Tono
muscular
100411 Hidratacin

grave del rango

normal

2.Desviacion
sustancial del
rango normal

3.Desviacion
moderada del
rango normal

4.Desviacion leve
del rango normal

5.Sin desviacin
del rango normal

147
PLACE:

Mantener: 5-25

INTERVENCIONES (NIC):Alimentacin 1050

INTERVENCIONES (NIC): Asesoramiento nutricional 5246

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Identificar la dieta prescrita.

Disponer la bandeja de comida y la mesa de forma atractiva.
Crear un ambiente placentero durante la comida (colocar cuas, orinales y el equipo de
succin fuera de la vista).
Proporcionar alivio adecuado para el dolor antes de las comidas, si procede.
Facilitar la higiene bucal despus de las comidas.
Identificar la presencia del reflejo de deglucin, si fuera necesario.
Sentarse durante la comida para inducir sensacin de placer y relajacin.
Dar la oportunidad de oler las comidas para estimular el apetito.
Preguntar al paciente sus preferencias en el orden de los alimentos.
Establecer los alimentos segn lo prefiera el paciente.
Mantenerse en posicin recta, con la cabeza y el cuello flexionados ligeramente hacia
afuera durante la alimentacin.
Colocar la comida en el lado no afectado de la boca, cuando sea el caso.
Colocar la comida a la vista de la persona si tiene un defecto de campo visual
Elegir platos de colores diferentes para ayudar a distinguir la comida, si hay un dficit
perceptual.
Acompaar la comida con agua, si es necesario.
Proteger con un babero, si procede.
Preguntar al paciente para que nos indique cundo ha terminado, si procede.
Registrar la ingesta, si resulta oportuno.
Evitar disimular los frmacos con la comida.
Evitar poner bebida o comida en la boca mientras est masticando.
Proporcionar una paja con la bebida, si es necesario o se desea.
Proporcionar alimentos para comer con los dedos, si procede.
Proporcionar las comidas a la temperatura ms apetecible.
Evitar distraer al paciente durante la deglucin.
Realizar la alimentacin sin prisas, lentamente.
Prestar atencin al paciente durante la alimentacin.
Posponer la alimentacin si el paciente estuviera fatigado.
Comprobar que no quedan restos de comida en la boca al final de la comida.
Lavar la cara y las manos despus de comer.
Animar a los padres/familia a que alimenten al paciente.

Establecer una relacin teraputica basada en la confianza y el respeto.

Establecer la duracin de la relacin de asesoramiento.
Determinar la ingesta y los hbitos alimentarios del paciente.
Facilitar la identificacin de las conductas alimentarias que se desean cambiar.
Establecer metas realistas a corto y largo plazo para el cambio del estado nutricional.
Utilizar normas nutricionales aceptadas para ayudar al paciente a valorar la conveniencia
de la ingesta diettica.
Proporcionar informacin, si es necesario, acerca de la necesidad de modificacin de la
dieta por razones de salud: prdida de peso, ganancia de peso, restriccin del sodio,
reduccin del colesterol, restriccin de lquidos, etc.
Colocar material informativo atractivo de gua de comidas en la habitacin del paciente
(la Pirmide de Gua de Alimentos).
Ayudar al paciente a considerar los factores de edad, estado de crecimiento y desarrollo,
experiencias alimentarias pasadas, lesiones, enfermedades, cultura y economa en la
planificacin de las formas de cumplir con las necesidades nutricionales.
Determinar el conocimiento por parte del paciente de los cuatro grupos alimenticios
bsicos, as como la percepcin de la necesaria modificacin de la dieta.
Discutir las necesidades nutricionales y la percepcin del paciente de la dieta
prescrita/recomendada.
Comentar los gustos y aversiones alimentarias del paciente.
Ayudar al paciente a registrar lo que suele comer en un perodo de 24 horas.
Revisar con el paciente la medicin de ingesta y eliminacin de lquidos, valores de
hemoglobina, lecturas de presin sangunea o ganancias y prdidas de peso, si procede.
Discutir los hbitos de compra de comidas y los lmites de presupuesto.
Discutir el significado de la comida para el paciente.
Determinar actitudes y creencias de los seres queridos acerca de la comida, el comer y
el cambio nutricional necesario del paciente.
Valorar el progreso de las metas de modificacin diettica a intervalos regulares.
Ayudar al paciente a expresar sentimientos e inquietudes acerca de la consecucin de
las metas.
Valorar los esfuerzos realizados para conseguir los objetivos.
Disponer una visita/consulta a otros miembros del equipo de cuidados, si procede.

148
PLACE:

INTERVENCIONES (NIC): Enseanza: Medicamentos prescritos 5616

INTERVENCIONES (NIC): Manejo de la hiperglicemia 2120
INTERVENCIONES (NIC): Enseanza: Proceso de enfermedad 5602
ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Ensear al paciente a reconocer las caractersticas distintivas del (de los)

Vigilar los niveles de glucosa en sangre, si est indicado.
Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado
conhay
el proceso
enfermedad
medicamento(s), si procede.
Observar si
signos de
y sntomas
de hiperglucemia: poliuria, polidipsia, polifagia,
especfico.
Informar al paciente tanto del nombre genrico
como del comercial de cada
debilidad, malestar, letarga, visin borrosa o jaquecas.
Explicar
la
fisiopatologa
de
la
enfermedad
y
su
relacin
con
la
anatoma
y
la
fisiologa,
segn
medicamento.
Vigilar la presencia de cuerpos cetnicos en orina, segn indicacin.
cada
Informar al paciente acerca del propsito y accin
decaso.
cada medicamento.
Comprobar los niveles de gases en sangre arterial, electrlitos y betahidroxibiitirato,
Revisar
el conocimiento
del paciente sobre su estado, segn disponibilidad.
Explicar cmo los profesionales de la salud eligen
la medicacin
ms adecuada.
Reconocer
el
conocimiento
del
paciente
sobre
su
estado.
Instruir al paciente acerca de la dosis, va y duracin de los efectos de cada
Vigilar presin sangunea ortosttica y pulso, si est indicado.
Describir los signos y sntomas comunes de la enfermedad,
si procede.
medicamento.
Administrar
insulina, segn prescripcin.
Explorar con
paciente
lo que ya ha hecho para controlar
los sntomas.
Instruir al paciente acerca de la administracin/aplicacin
de el
cada
medicamento.
Potenciar
la ingesta oral de lquidos.
Describir
el
proceso
de
la
enfermedad,
si
procede.
Revisar el conocimiento que el paciente tiene de las medicaciones.
Realizar balance hdrico (incluyendo ingesta y eliminacin), si procede.
Identificar
las etiologas posibles, si procede.
Reconocer el conocimiento del paciente sobre las
medicaciones.
Mantener una va i.v., si lo requiere el caso.
Proporcionar
informacinlalmismo.
paciente acerca de la enfermedad,
si procede.
Evaluar la capacidad del paciente para administrarse
los medicamentos
Administrar
lquidos i.v., si es preciso.
Identificarnecesarios
cambios enantes
el estado
Ensear al paciente a realizar los procedimientos
de fsico
tomardellapaciente.
Administrar potasio, segn prescripcin.
Evitar
las
promesas
tranquilizadoras
vacas.
medicacin (comprobar el pulso y el nivel de glucosa), si es el caso.
Consultar con el mdico si persisten o empeoran los signos y sntomas de hiperglucemia.
Dar
sobre
estado
Informar al paciente sobre lo que tiene que hacer
si seguridad
se pasa por
alto el
una
dosis.del paciente, si procede. Ayudar en la deambulacin si hay hipotensin ortosttica.
informacin
a la familia/ser
de losla progresos
del si
paciente,
segn
Instruir al paciente sobre los criterios que Proporcionar
han de utilizarse
al decidir
alterar la querido acerca
Facilitar
higiene bucal,
fuera necesario.
proceda.
dosis/horario de la medicacin, si procede.
Identificar las causas posibles de la hiperglucemia.
Proporcionar
acerca de las
diagnsticoa disponibles,
segn resulte
Informar al paciente sobre las consecuencias de
no tomar oinformacin
suspender bruscamente
la medidas deAnticiparse
aquellas situaciones
en las que aumentarn las necesidades de insulina
adecuado.
medicacin.
(enfermedad intercurrente).
Comentar
los
cambios
en
el
estilo
de
vida
que
puedan
ser
necesarios
para
evitar
futuras
Ensear al paciente las precauciones especficas que debe observar al tomar la
Restringir el ejercicio cuando los niveles de glucosa en sangre sean > 250 mg/dl,
y/o controlar el proceso de enfermedad.especialmente si hay cuerpos cetnicos en la orina.
medicacin (no conducir o utilizar herramientas complicaciones
elctricas), si procede.
Discutir
las opciones
de terapia/tratamiento.
Instruir al paciente acerca de los posibles efectos
adversos
de cada medicamento.
Instruir al paciente y seres queridos en la prevencin, reconocimiento y actuacin ante la
Describir
el fundamento
decaso.
las recomendaciones del control/terapia/tratamiento.
Ensear al paciente a aliviar/prevenir ciertos efectos
secundarios,
si es el
hiperglucemia.
Animar
al
paciente
a
explorar
opciones/conseguir
una
segunda
opinin,
si procede
o seniveles
indica.de glucosa en sangre.
Instruir al paciente sobre las acciones correctas que debe tomar si se producen efectos
Fomentar
el autocontrol
de los
Describir
las
posibles
complicaciones
crnicas,
si
procede.
secundarios.
Ayudar al paciente a interpretar los niveles de glucosa en sangre.
al paciente
sobre las medidas para prevenir/minimizar
efectosdesecundarios
de la con el paciente y/o la familia.
Instruir al paciente sobre los signos y sntomas Instruir
de sobredosis
y subdosis.
Revisar loslos
registros
glucosa en sangre
enfermedad,
si
procede.
Informar al paciente sobre posibles interacciones de frmacos/comidas, si procede.
Instruir sobre la prueba de cuerpos cetnicos en orina, si resulta oportuno.
al paciente medidas para controlar/minimizar sntomas,
si procede.
Ensear al paciente a almacenar correctamenteEnsear
los medicamentos.
Instruir sobre
las indicaciones e importancia de la prueba de cuerpos cetnicos en orina,
Explorar
recursos/apoyo
Instruir al paciente sobre el cuidado adecuado
de los
dispositivos posibles,
utilizadossegn
en lacada caso. si corresponde.
Remitir
al
paciente
a
los
centros/grupos
de
apoyo
comunitarios
locales,
si separa
considera
oportuno. al personal sanitario los niveles moderados o
administracin.
Instruir al paciente
que comunique
Instruir de
al las
paciente
cules
son los
de los que
debe en
informarse
Instruir al paciente acerca de la eliminacin adecuada
agujas sobre
y jeringas
en casa,
y signos y sntomas
altos de cuerpos
cetnicos
la orina. al
cuidador,
procede.
dnde depositar los recipientes con objetos afilados
fuerasidel
hogar.
Instruir al paciente y cuidador acerca de la actuacin con la diabetes durante la
nmero propsito,
de telfonoefectos
al que llamar si surgen
complicaciones.
Proporcionar informacin escrita al paciente Proporcionar
acerca de laelaccin,
enfermedad,
incluyendo el uso de insulina y/o antidiabticos orales; control de la ingesta
Reforzar
la
informacin
suministrada
por
los
otros
miembros
del equipo
de cuidados,
procede.de carbono, y citando debe solicitarse asistencia
secundarios, etc., de los medicamentos.
de lquidos;
reemplazo
de lossihidratos
Ayudar al paciente a desarrollar un horario de medicacin escrito.
Recomendar al paciente llevar la documentacin del rgimen de medicacin prescrita.
Instruir al paciente sobre cmo seguir las prescripciones, si procede.
Informar al paciente sobre los posibles cambios de aspecto y/o dosis al tratarse de un
frmaco genrico.
Advertir al paciente de los riesgos asociados a la administracin de medicamentos
caducados.
Advertir al paciente contra la administracin de medicamentos prescritos a otras
personas.
Determinar la capacidad del paciente para obtener los medicamentos requeridos.
Proporcionar informacin sobre el reembolso de los medicamentos, si procede.

sanitaria profesional, si procede.

Proporcionar ayuda en el ajuste de un rgimen para evitar y tratar la hiperglucemia
(aumento de insulina o antidiabtico oral), si est indicado.
Facilitar el seguimiento del rgimen de dieta y ejercicios.
Realizar anlisis de los niveles de glucosa en sangre a los miembros de la familia.

149
PLACE:

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Y ELECTRNICAS:

-Diagnsticos enfermeros 2012-2014 / NANDA international

-Clasificacin de Resultado de Enfermera (NOC)
PLACE:

150
4

-Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC)

151
PARTICIPANTES:
Elabor:

EPSS: Andrea Jacqueline Hernndez Lpez

Revisin y validacin:

Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud
Direccin General Adjunta de Calidad
Direccin de Enfermera
Comisin Permanente de Enfermera

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: Diabetes Mellitus tipo II Descontrolada

Dominio: 11 Seguridad/Proteccio
PLACE:

Clase: 2 Lesin fsica

5

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)

RESULTADO
(NOC)

ESCALA DE
MEDICIN

INDICADOR

PUNTUACIN
DIANA

Etiqueta (problema) (P)

Deterioro de la integridad cutnea (00046)

Definicin: Alteracin de la epidermis y/o de la dermis
Factores relacionados (causas) (E)

Integridad tisular:
piel y membranas
mucosas

-Desequilibrio nutricional

-Cambios en la turgencia

(1101)

-Deterioro de la sensibilidad
Caractersticas definitorias (signos y sntomas)
-Destruccin de las capas de la piel

1.

110102
Sensibilidad

Definicin:
Indemnidad
estructural
y
funcin fisiolgica
normal de la piel y
las
membranas
mucosas.

Gravemente
comprometido

2.

Sustancialmente
comprometido

110113 Integridad
de la piel

3.

Moderadamente
comprometido

110115 Lesiones
cutneas

4.

Levemente
comprometido

5.

No
comprometido

110104 Hidratacin

110123 Necrosis

Mantener: 5-25

152
INTERVENCIONES (NIC):Cuidados de las heridas 3660

INTERVENCIONES (NIC): Vigilancia de la piel 3590

ACTIVIDADES

PLACE:

ACTIVIDADES

Despegar los apsitos y el esparadrapo.

Afeitar el vello que rodea la zona afectada, si es necesario.
Monitorizar las caractersticas de la herida, incluyendo drenaje, color, tamao y olor.
Medir el lecho de la herida, si procede.
Extraer el material incrustado (astilla, cristal, grava, metal), segn sea necesario.
Limpiar con solucin salina normal o un limpiador no txico, si procede.
Colocar la zona afectada en un bao de remolino, si procede.
Cuidar el sitio de incisin, segn sea necesario.
Administrar cuidados de la lcera drmica, si es necesario.
Aplicar un ungento adecuado a la piel/lesin, si procede.
Aplicar un vendaje apropiado al tipo de herida.
Reforzar el apsito, si es necesario.
Mantener tcnica de vendaje estril al realizar los cuidados de la herida.
Cambiar el apsito segn la cantidad de exudado y drenaje.
Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje.
Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.
Colocar de manera que se evite presionar la herida, si procede.
Cambiar de posicin al paciente como mnimo cada 2 horas, si procede.
Fomentar la ingesta de lquidos, si procede.
Remitir al mdico de la ostoma de la herida, si procede.
Remitir al dietista, si procede.
Aplicar TENS (estimulacin nerviosa elctrica transcutnea) para favorecer la curacin
de la herida, si procede.
Colocar mecanismos de alivio de presin (p. ej., colchones con prdida de aire baja, de
espuma o gel; almohadillas para el codo o el taln; cojn para la silla), si procede.
Ayudar al paciente y a la familia a obtener material.
Ensear al paciente y a la familia a almacenar y desechar los apsitos y el material de
cura.
Ensear al paciente o a miembros de la familia los procedimientos de cuidado de la
herida.
Ensear al paciente y a la familia los signos y sntomas de infeccin.
Documentar la localizacin, el tamao y la apariencia de la herida.

Observar si ha)' enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las

membranas mucosas.
Observar su color, calor, pulsos, textura y si hay inflamacin, edema y ulceraciones en
las extremidades.
Valorar el estado de la zona de incisin, si procede.
Utilizar una herramienta de evaluacin para identificar a pacientes con riesgo de prdida
de integridad de la piel (p. ej., escala de Braden).
Vigilar el color y la temperatura de la piel.
Observar si hay zonas de decoloracin y magulladuras en la piel y las membranas
mucosas y prdida de integridad.
Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel.
Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.
Observar si hay zonas de presin y friccin.
Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas.
Observar si la ropa queda ajustada.
Tomar nota de los cambios en la piel y membranas mucosas.
Instaurar medidas para evitar mayor deterioro (p. ej., colchn antiescaras, horario de
cambio de posicin).
Instruir al miembro de la familia/cuidador acerca de los signos de prdida de integridad
de la piel, si procede.

153
INTERVENCIONES (NIC):Monitorizacin de las extremidades inferiores
3480

INTERVENCIONES (NIC): Cuidados de los pies 1660

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

PLACE:

INTERVENCIONES (NIC): Cuidados del paciente amputado 3420

Examinar s en la piel ha)' evidencia de poca higiene.
Examinar si en las extremidades inferiores hay presencia de edema.
ACTIVIDADES
Examinar si hay cambios en las uas de los dedos de los pies (p. ej., espesor, infeccin
Inspeccionar si hay irritacin, grietas, lesiones, callosidades, deformidades o edema en
fngica, uero y evidencia de adornos inadecuados).
los pies.
Animar al paciente a participar en la decisin de amputar, si es posible, dado que la participacin
Examinar el color, la temperatura, la hidratacin, el crecimiento del vello, la textura y las
Inspeccionar los zapatos del paciente para ver si calzan correctamente.
es un factor importante para la adaptacin postoperatoria y la rehabilitacin.
grietas o las fisuras de la piel.
Poner los pies en remojo, si es necesario.
Asegurarse de que el paciente comprende y acepta la necesidad de ciruga de amputacin antes
Examinar si entre los dedos de los pies hay maceracin, rotura o fisuras.
Secar cuidadosamente los espacios interdigitales.
de la ciruga, si es posible.
Preguntar si se han observado cambios en los pies y la historia reciente o pasada de
Aplicar locin.
Dar informacin y apoyo antes y despus de la ciruga.
lceras en el pie o amputacin.
Limpiar las uas.
Colocar un colchn para aliviar la presin en la cama antes de la ciruga, si es adecuado, para
Determinar el estado de movilidad (caminar sin ayuda, caminar con mecanismos de
Aplicar polvos absorbentes, si est indicado.
ayudar a prevenir el desarrollo de lceras por presin.
ayuda o no andar/utilizar silla de ruedas).
Comentar con el paciente la rutina habitual de cuidado de los pies.
Colocar el mun en la posicin corporal adecuada.
Examinar si en el pie hay deformidades, incluyendo dedos cocked-up, cabezas
Instruir al paciente/familia en la importancia del cuidado de los pies.
Colocar el mun por debajo de la rodilla en una posicin de extensin.
prominentes del metatarso y cardo alto o bajo o cambios de Charcot (la deformacin de
Ofrecer una actitud positiva respecto de las actividades de cuidados de los pies por s
Evitar colocar el mun en una posicin dependiente para disminuir el edema y la estasis
una articulacin asociada a siringomielia y tabes avanzada es indolora).
mismo.
vascular.
Controlar el estiramiento del msculo en el tobillo y en el pie.
Observar el paso del paciente y la distribucin de peso sobre los pies.
Evitar alterar el vendaje del mun inmediatamente despus de la ciruga mientras no haya
Examinar si en el pie ha)' evidencias de presin (es decir, presencia de enrojecimiento
Controlar la limpieza y estado general de los zapatos y calcetines.
fugas o signo de infeccin.
localizado, aumento de la temperatura, ampollas).
Ensear al paciente a que inspeccione el interior de los zapatos por si hay zonas
Envolver el mun, segn proceda.
Preguntar si hay parestesias (entumecimiento, hormigueo o quemazn).
speras.
Favorecer un mun suave de forma cnica por medio de vendaje para un correcto encaje de
Palpar el espesor del almohadillado graso sobre las cabezas del metatarso.
Comprobar el nivel de hidratacin de los pies.
prtesis.
Palpar los pulsos pedio y tibial posterior.
Observar si hay insuficiencia arterial en la parte inferior de las piernas.
Controlar el edema presente en el mun.
Determinar el ndice de presin del tobillo, si est indicado.
Observar si hay edema en piernas y pies.
Observar si hay dolor de miembro fantasma (quemazn, calambres, palpitaciones, presin u
Examinar la presencia de claudicacin intermitente, dolor en reposo o dolor nocturno.
Ensear al paciente a vigilar la temperatura de los pies con el dorso de la mano.
hormigueo donde estaba la pierna).
Determinar el tiempo de llenado capilar.
Instruir al paciente acerca de la importancia de la inspeccin, especialmente cuando
Explicar que el dolor fantasma puede comenzar varias semanas despus de realizada la ciruga
Controlar el nivel de sensacin protectora utilizando monofilamento de nailon Semmesdisminuya la sensibilidad.
y que puede activarse por la presin en otras zonas.
Weinstein.
Cortar las uas de los pies de grosor normal cuando estn blandas, con un cortauas y
Administrar varios tipos de control del dolor (farmacolgico y no farmacolgico) segn sea
Determinar el umbral de percepcin de vibracin.
utilizando la curva del dedo como gua.
necesario para proporcionar comodidad, antes y despus de la ciruga (Observar si hay
Determinar las respuestas propioceptivas.
Remitir al podlogo para el corte de las uas gruesas, si procede.
muestras de inquietud psicolgica respecto al cambio de imagen corporal, tales como depresin
Obtener reflejos tendinosos profundos (tobillo y rodilla), si est indicado.
Examinar si en las uas hay espesor o descoloramiento.
o ansiedad.
Observar la marcha y la distribucin del peso sobre el pie (observar la deambulacin y
Ensear al paciente a preparar y arreglarse las uas.
Ensear al paciente a informar sobre signos y sntomas de circulacin alterada (p. ej.,
determinar la pauta de uso en los zapatos).
hormigueo, pulso perifrico ausente, temperatura cutnea baja).
Observar el estado de los zapatos y los calcetines (limpios y bien remendados).
Vigilar la curacin de la herida en el sitio de incisin.
Observar la adecuacin de los zapatos (tacn bajo con una horma del zapato que se
Colocar la zona afectada en bao de agua en movimiento, cuando corresponda.
adecu a la forma del pie; profundidad adecuada de la caja del dedo; suelas realizadas
Observar la piel por si hay seales de lesiones.
con material que amortige los golpes; anchura ajustable con lazos y correas; parte
Ensear al paciente cmo realizar correctamente los ejercicios de amplitud de movimiento y por
superior realizada con materiales transpirables, suaves y flexibles; cambios realizados
qu son importantes despus de la ciruga.
para trastornos de marcha o de longitud de la pierna, y posibilidades de modificacin, si
Ayudar al paciente con los ejercicios de margen de movimientos, si fuera necesario.
es necesario).
Ensear al paciente ejercicios de resistencia y extensin.
Observar la adecuacin de los calcetines (material absorbente y que no apriete).
Ayudar a realizar ejercicios de resistencia y extensin, si es necesario.
Observar la movilidad articular (dorsiflexin del tobillo y movimiento de la articulacin
Ensear al paciente a que evite sentarse durante largos perodos.
subtalar).
Disponer un trapecio para el movimiento en cama, si est indicado.
Instruir sobre los procedimientos de transferencias.
Valorar los ajustes del paciente a los cambios de imagen corporal, si est indicado.

153

PLACE:

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Y ELECTRNICAS:

-Diagnsticos enfermeros 2012-2014 / NANDA international

-Clasificacin de Resultado de Enfermera (NOC)
PLACE:

154
9

-Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC)

PARTICIPANTES:
Elabor:

EPSS: Andrea Jacqueline Hernndez Lpez

Revisin y validacin:

Subsecretara de Integracin y Desarrollo 155

del Sector Salud
Direccin General de Calidad y Educacin en Salud
Direccin General Adjunta de Calidad
1. Direccin de Enfermera
Comisin Permanente de Enfermera

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: Diabetes Mellitus tipo II Descontrolada

PLACE:

10

Dominio: 2 Nutricin

Clase: 1 Ingestin

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)

RESULTADO
(NOC)

ESCALA DE
MEDICIN

INDICADOR

PUNTUACIN
DIANA

Etiqueta (problema) (P)

Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades

(00001)
Definicin: Aporte de nutrientes que excede las
necesidades metablicas

Conocimiento:
control de la
diabetes
(1820)

Factores relacionados (causas) (E)

182030 Causa y
factores
contribuyentes

1.Ningun
conocimiento

182005 Papel del

ejercicio en el control
de la glucemia

2. Conocimiento
escaso

182016 Rgimen de
insulina prescrito

3.Conocimiento
moderado

182006
Hiperglucemia y
sntomas
relacionados

4. Conocimiento
sustancial

-Aporte excesivo en relacin con las necesidades

metablicas
-Aporte excesivo con relacin a la actividad fsica (Gasto
calrico)
Caractersticas definitorias (signos y sntomas)

-Estilo de vida sedentario

Definicin: Grado
de
comprensin
transmitida sobre
la
diabetes
mellitus,
su
tratamiento y la
prevencin
de
complicaciones.

Mantener: 5-25

5.Conocimiento
extenso

182024 Beneficios de
controlar la diabetes

-Comer en respuesta a estmulos internos distintos al

hambre (como la ansiedad)

121

156
INTERVENCIONES (NIC): Asesoramiento nutricional 5246

INTERVENCIONES (NIC): Fomento del ejercicio 0200

ACTIVIDADES

PLACE:

ACTIVIDADES

11

Establecer una relacin teraputica basada en la confianza y el respeto.

Establecer la duracin de la relacin de asesoramiento.
Determinar la ingesta y los hbitos alimentarios del paciente.
Facilitar la identificacin de las conductas alimentarias que se desean cambiar.
Establecer metas realistas a corto y largo plazo para el cambio del estado nutricional.
Utilizar normas nutricionales aceptadas para ayudar al paciente a valorar la conveniencia
de la ingesta diettica.
Proporcionar informacin, si es necesario, acerca de la necesidad de modificacin de la
dieta por razones de salud: prdida de peso, ganancia de peso, restriccin del sodio,
reduccin del colesterol, restriccin de lquidos, etc.
Colocar material informativo atractivo de gua de comidas en la habitacin del paciente
(la Pirmide de Gua de Alimentos).
Ayudar al paciente a considerar los factores de edad, estado de crecimiento y desarrollo,
experiencias alimentarias pasadas, lesiones, enfermedades, cultura y economa en la
planificacin de las formas de cumplir con las necesidades nutricionales.
Determinar el conocimiento por parte del paciente de los cuatro grupos alimenticios
bsicos, as como la percepcin de la necesaria modificacin de la dieta.
Discutir las necesidades nutricionales y la percepcin del paciente de la dieta
prescrita/recomendada.
Comentar los gustos y aversiones alimentarias del paciente.
Ayudar al paciente a registrar lo que suele comer en un perodo de 24 horas.
Revisar con el paciente la medicin de ingesta y eliminacin de lquidos, valores de
hemoglobina, lecturas de presin sangunea o ganancias y prdidas de peso, si procede.
Discutir los hbitos de compra de comidas y los lmites de presupuesto.
Discutir el significado de la comida para el paciente.
Determinar actitudes y creencias de los seres queridos acerca de la comida, el comer y
el cambio nutricional necesario del paciente.
Valorar el progreso de las metas de modificacin diettica a intervalos regulares.
Ayudar al paciente a expresar sentimientos e inquietudes acerca de la consecucin de
las metas.
Valorar los esfuerzos realizados para conseguir los objetivos.
Disponer una visita/consulta a otros miembros del equipo de cuidados, si procede.

Valorar las ideas del individuo sobre el efecto del ejercicio fsico en la salud.
Explorar experiencias deportivas anteriores.
Determinar la motivacin del individuo para empezar/continuar con el programa de
ejercicios.
Explorar las barreras para el ejercicio.
Fomentar la manifestacin oral de sentimientos acerca de los ejercicios o la necesidad
de los mismos.
Animar al individuo a empezar o continuar con el ejercicio.
Ayudar a identificar un modelo positivo para el mantenimiento del programa de ejercicios.
Ayudar al individuo a desarrollar un programa de ejercicios adecuado a sus necesidades.
Ayudar al individuo a establecer las metas a corto y largo plazo del programa de
ejercicios.
Ayudar al individuo a integrar el programa de ejercicios en su rutina semanal.
Realizar los ejercicios con la persona, si procede.
Incluir a la familia/cuidadores del paciente en la planificacin y mantenimiento del
programa de ejercicios.
Informar al individuo acerca de los beneficios para la salud y los efectos psicolgicos del
ejercicio.
Instruir al individuo acerca del tipo de ejercicio adecuado para su nivel de salud, en
colaboracin con el mdico y/o el fisioterapeuta.
Instruir al individuo acerca de la frecuencia, duracin e intensidad deseadas de los
ejercicios del programa.
Controlar el cumplimiento del individuo del programa/actividad de ejercicios.
Ayudar al individuo a preparar y registrar en un grfico/hoja los progresos para motivar la
adhesin al programa de ejercicios.
Instruir al individuo acerca de las condiciones que justifiquen el cese o alteracin del
programa de ejercicios.
Instruir al individuo en los ejercicios de precalentamiento y relajacin adecuados.
Preparar al individuo en tcnicas para evitar lesiones durante el ejercicio.
Ensear al individuo tcnicas de respiracin adecuadas para maximizar la absorcin de
oxgeno durante el ejercicio fsico.
Reforzar el programa para potenciar la motivacin del paciente (p. ej., estimacin del
aumento de la resistencia; pesajes semanales).
Controlar la respuesta del individuo al programa de ejercicios.
Proporcionar una respuesta positiva a los esfuerzos del individuo.

157
INTERVENCIONES (NIC):Enseanza: cuidados de los pies 5603

INTERVENCIONES (NIC): Enseanza: dieta prescrita 5614

ACTIVIDADES

PLACE:

ACTIVIDADES

12

Determinar el nivel actual de conocimiento y las habilidades relativas al cuidado de los

INTERVENCIONES (NIC): Manejo del peso 1260
pies.
Determinar las prcticas actuales de cuidados de los pies.
ACTIVIDADESEvaluar el nivel actual de conocimientos del paciente acerca de la dieta prescrita.
Proporcionar informacin relacionada con el nivel de riesgo de lesin.
Conocer los sentimientos/actitud del paciente/ser querido acerca de la dieta prescrita y
Recomendar que sea un especialista quien arregle las uas de los pies y los callos, si
del grado de cumplimiento diettico esperado.
procede.
Ensear al paciente el nombre correcto de la dieta prescrita.
Dar informacin escrita de las pautas del cuidado de los pies.
Explicar el propsito de la dieta.
Tratar con el individuo la relacin que hay entre la ingesta de alimentos, el ejercicio, la ganancia
Ayudar a desarrollar un plan para la valoracin y el cuidado diario de los pies en casa.
Informar al paciente del tiempo durante el que debe seguirse la dieta.
de peso y la prdida de peso.
Determinar la capacidad para llevar a cabo los cuidados de los pies (es decir, agudeza
Ensear al paciente a llevar un diario de comidas, si resulta posible.
Discutir con el individuo las condiciones mdicas que pueden afectar al peso.
visual, movilidad fsica y criterio).
Instruir al paciente sobre las comidas permitidas y prohibidas.
Tratar con el individuo los hbitos, costumbres y factores culturales y hereditarios que ejercen su
Si existe una alteracin visual o problemas de movilidad, recomendar la ayuda de algn
Informar al paciente de las posibles interacciones de frmacos/comidas, si procede.
influencia sobre el peso.
familiar para el cuidado de los pies.
Ayudar al paciente a acomodar sus preferencias de comidas en la dieta prescrita.
Discutir los riesgos asociados con el hecho de estar por encima o por debajo del peso.
Recomendar que se explore diariamente toda la superficie de los pies y entre los dedos
Ayudar al paciente a sustituir ingredientes que se acomoden a sus recetas favoritas en la
Determinar la motivacin del individuo para cambiar los hbitos en la alimentacin.
buscando la presencia de enrojecimiento, tumefaccin, calor, sequedad, maceracin,
dieta prescrita.
Determinar el peso corporal ideal del individuo.
sensibilidad y zonas abiertas.
Ensear al paciente a leer las etiquetas y seleccionar los alimentos adecuados.
Determinar el porcentaje de grasa corporal ideal del individuo.
Instruir al individuo a utilizar un espejo o la ayuda de otra persona para realizar la
Observar la seleccin de alimentos adecuados a la dieta prescrita, por parte del paciente.
Desarrollar con el individuo un mtodo para llevar un registro diario de ingesta, sesiones de
exploracin, si es necesario.
Ensear al paciente a planificar las comidas adecuadas.
ejercicio y/o cambios en el peso corporal.
Recomendar el lavado diario de los pies con agua caliente y mi jabn suave.
Proporcionar un plan escrito de comidas, si procede.
Animar al individuo a escribir metas semanales realistas en cuanto a ingesta de alimentos y
Recomendar que se sequen completamente los pies despus de lavarlos, especialmente
Recomendar un libro de cocina que incluya recetas coherentes con la dieta, si procede.
ejercicios y colocarlas en un sitio visible para que pueda revisarlas todos los das.
entre los dedos.
Reforzar la informacin proporcionada por otros miembros del equipo de cuidados,
Animar al individuo a registrar el peso semanalmente, si procede.
Instruir al individuo a hidratar diariamente la piel poniendo los pies en remojo o realizando
segn corresponda.
Animar al individuo a consumir las cantidades diarias adecuadas de agua.
un bao con agua a temperatura ambiente, aplicando posteriormente una crema
Remitir al paciente a un dietista/experto en nutricin, si es preciso.
Planificar recompensas con el individuo para celebrar el logro de objetivos a corto y largo plazo.
hidratante.
Incluir a la familia/ser querido, segn el caso.
Informar al individuo si existen grupos de apoyo disponibles para su ayuda.
Dar informacin respecto a la relacin entre neuropata, lesin y enfermedad vascular y
Ayudar en el desarrollo de planes de comidas bien equilibradas coherentes con el nivel de gasto
el riesgo de ulceracin y de amputacin de las extremidades inferiores en personas con
energtico.
diabetes.
Aconsejar al individuo la visita a un profesional cuando sea adecuado (p. ej., la presencia
de lesin infectada o que no se cura).
Aconsejar medidas de autocuidado adecuadas ante problemas menores de los pies.
Prevenir posibles causas de lesin en los pies (p. ej., calor, fro, corte de callos,
productos qumicos, uso de antispticos y astringentes fuertes, tiritas y andar descalzo o
usar calzado abierto o sandalias).
Ensear la tcnica adecuada para arreglarse las uas de los pies (es decir, cortar las
uas rectas, seguir el contorno del dedo y limpiar el borde con lima de uas).
Instruir en el cuidado de callos blandos, incluyendo frotar suavemente con una toalla o
piedra pmez despus del bao.
Recomendar los cuidados del especialista en caso de infecciones fngicas, uas gruesas
o encarnadas y callos, si est indicado.
Describir los zapatos adecuados (es decir, tacn bajo con una forma adecuada al pie y
profundidad de la zona de los dedos; suelas realizadas con material que amortige los
golpes; anchura ajustable con correas o cordones; parte superior realizada con
materiales transpirables, suaves y flexibles; plantillas para trastornos de la marcha y de la
longitud de la pierna, y posibilidad de modificaciones en caso necesario).
Describir los calcetines adecuados (es decir, de material absorbente y que no aprieten).

158

PLACE:

13

159
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Y ELECTRNICAS:

-Diagnsticos enfermeros 2012-2014 / NANDA international

-Clasificacin de Resultado de Enfermera (NOC)
PLACE:

14

-Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC)

PARTICIPANTES:
Elabor:

EPSS: Andrea Jacqueline Hernndez Lpez

Revisin y validacin:

160

Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud
Direccin General Adjunta de Calidad
Direccin de Enfermera
Comisin Permanente de Enfermera

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: Diabetes Mellitus tipo II Descontrolada

161
Dominio: 4 Actividad/Reposo
PLACE:

Clase: 2 Actividad/Ejercici
15

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)

RESULTADO
(NOC)

ESCALA DE
MEDICIN

INDICADOR

PUNTUACIN
DIANA

Etiqueta (problema) (P)

Deterioro de la ambulacin (00088)

Definicin: Limitacin del movimiento independiente a pie
en el entorno.
Factores relacionados (causas) (E)

Ambular
(0200)

-Fuerza muscular insuficiente

-Deterioro neuromuscular
-Dolor
Caractersticas definitorias (signos y sntomas)
-Deterioro

de la habilidad para caminar las distancias

requeridas

PLACE:

020001 Soporta el
peso

Definicin:
Capacidad para
caminar de un sitio
a otro
independientement
e con o sin
mecanismo de
ayuda.

1.

Gravemente
comprometido

020003 Camina a
paso lento

2.

Sustancialmente
comprometido

020008 Sube
cuestas

3.

Moderadamente
comprometido

020015 Anda por la

casa

4.

Levemente
comprometido

5.

No
comprometido

020017 Camina
alrededor de
obstculos

Mantener: 5-25

INTERVENCIONES (NIC): Manejo del dolor 1400

INTERVENCIONES (NIC): Monitorizacin de las extremidades inferiores

3480

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

16

Examinar s en la piel ha)' evidencia de poca higiene.

Examinar si en las extremidades inferiores hay presencia de edema.
Examinar si hay cambios en las uas de los dedos de los pies (p. ej., espesor, infeccin
fngica, uero y evidencia de adornos inadecuados).
Examinar el color, la temperatura, la hidratacin, el crecimiento del vello, la textura y las
grietas o las fisuras de la piel.
Examinar si entre los dedos de los pies hay maceracin, rotura o fisuras.
Preguntar si se han observado cambios en los pies y la historia reciente o pasada de
lceras en el pie o amputacin.
Determinar el estado de movilidad (caminar sin ayuda, caminar con mecanismos de
ayuda o no andar/utilizar silla de ruedas).
Examinar si en el pie hay deformidades, incluyendo dedos cocked-up, cabezas
prominentes del metatarso y cardo alto o bajo o cambios de Charcot (la deformacin de
una articulacin asociada a siringomielia y tabes avanzada es indolora).
Controlar el estiramiento del msculo en el tobillo y en el pie.
Examinar si en el pie ha)' evidencias de presin (es decir, presencia de enrojecimiento
localizado, aumento de la temperatura, ampollas).
Preguntar si hay parestesias (entumecimiento, hormigueo o quemazn).
Palpar el espesor del almohadillado graso sobre las cabezas del metatarso.
Palpar los pulsos pedio y tibial posterior.
Determinar el ndice de presin del tobillo, si est indicado.
Examinar la presencia de claudicacin intermitente, dolor en reposo o dolor nocturno.
Determinar el tiempo de llenado capilar.
Controlar el nivel de sensacin protectora utilizando monofilamento de nailon SemmesWeinstein.
Determinar el umbral de percepcin de vibracin.
Determinar las respuestas propioceptivas.
Obtener reflejos tendinosos profundos (tobillo y rodilla), si est indicado.
Observar la marcha y la distribucin del peso sobre el pie (observar la deambulacin y
determinar la pauta de uso en los zapatos).
Observar el estado de los zapatos y los calcetines (limpios y bien remendados).
Observar la adecuacin de los zapatos (tacn bajo con una horma del zapato que se
adecu a la forma del pie; profundidad adecuada de la caja del dedo; suelas realizadas
con material que amortige los golpes; anchura ajustable con lazos y correas; parte
superior realizada con materiales transpirables, suaves y flexibles; cambios realizados
para trastornos de marcha o de longitud de la pierna, y posibilidades de modificacin, si
es necesario).
Observar la adecuacin de los calcetines (material absorbente y que no apriete).
Observar la movilidad articular (dorsiflexin del tobillo y movimiento de la articulacin
subtalar).
Realizar una vigilancia continua de las extremidades inferiores para determinar la
necesidades de derivacin como mnimo cuatro veces al ao.
Utilizar el nivel de riesgo de lesin como gua para determinar derivaciones adecuadas

Realizar una valoracin exhaustiva del dolor que incluya la localizacin, caractersticas,
aparicin/duracin, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores
desencadenantes.
Observar claves no verbales de molestias, especialmente en aquellos que no pueden
comunicarse eficazmente.
Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgsicos correspondientes.
Utilizar estrategias de comunicacin teraputicas para reconocer la experiencia del dolor
y mostrar la aceptacin de la respuesta del paciente al dolor.
Explorar el conocimiento y las creencias del paciente sobre el dolor.
Considerar las influencias culturales sobre la respuesta al dolor.
Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueo,
apetito, actividad, funcin cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de
roles).
Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el dolor.
Evaluar las experiencias pasadas con el dolor que incluyan el historial individual y
familiar de dolores crnicos o que conlleven discapacidad, si es el caso.
Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de
control del dolor que se hayan utilizado.
Ayudar al paciente y a la familia a obtener y proporcionar apoyo.
Utilizar un mtodo de valoracin adecuado que permita el seguimiento de los cambios en
el dolor y que ayude a identificar los factores desencadenantes reales y potenciales (hoja
de informe, llevar un diario).
Determinar la frecuencia necesaria para la realizacin de una valoracin de la
comodidad del paciente y poner en prctica un plan de seguimiento.
Proporcionar informacin acerca del dolor, tal como causas del dolor, el tiempo que
durar y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos.
Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente a las
molestias (temperatura de la habitacin, iluminacin y ruidos).
Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor
(miedo, fatiga, monotona y falta de conocimientos).
Considerar la disponibilidad del paciente a participar, capacidad de participar,
preferencias, apoyo del mtodo por parte de los seres queridos, y contraindicaciones al
seleccionar una estrategia de alivio del dolor.
Seleccionar y desarrollar aquellas medidas (farmacolgica, no farmacolgica e
interpersonal) que faciliten el alivio del dolor, si procede.
Ensear los principios de control del dolor.
Explorar el uso actual del paciente de mtodos farmacolgicos de alivio del dolor.
Ensear mtodos farmacolgicos de alivio del dolor.

INTERVENCIONES (NIC): Terapia de ejercicios: ambulacin 0221

INTERVENCIONES (NIC): Fomento de ejercicios: extensin 0202

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

PLACE:

162

17

Obtener el permiso mdico para instaurar un plan de ejercicios de extensin, si es

necesario.
INTERVENCIONES (NIC): Cambio
de posicin
0840las propias ideas, motivacin y nivel de la forma fsica
Vestir al paciente con prendas cmodas.
Ayudar
a explorar
Aconsejar al paciente que use un calzado que facilite la deambulacin y evite lesiones. ACTIVIDADESneuromusculoesqueltica del paciente.
Colocar una cama de baja altura, s resulta oportuno.
Ayudar a desarrollar metas realistas a corto y largo plazo en funcin del nivel de forma
Colocar el interruptor de posicin de la cama al alcance del paciente.
fsica y el estilo de vida actuales.
Colocar sobre un colchn/cama teraputicos adecuados.
Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, segn
Proporcionar informacin sobre los cambios en la estructura musculoesqueltica
Proporcionar un colchn firme.
tolerancia.
relacionados con el envejecimiento en la estructura neuromusculoesqueltica y los
Explicar al paciente que se le va a cambiar de posicin, si procede.
Ayudar al paciente a sentarse en un lado de la cama para facilitar los ajustes posturales.
efectos de la falta de uso.
Animar al paciente a participar en los cambios de posicin, si procede.
Consultar con el fisioterapeuta acerca del plan de deambulacin, si es preciso.
Proporcionar informacin sobre las opciones de secuencia, actividades de extensin
Vigilar el estado de oxigenacin antes y despus de un cambio de posicin.
Instruir acerca de la disponibilidad de dispositivos de ayuda, si corresponde.
especficas, tiempo y lugar.
Premedicar al paciente antes de cambiarlo de posicin, si procede.
Ensear al paciente a colocarse en la posicin correcta durante el proceso de traslado.
Ayudar a desarrollar un programa de ejercicios coherente con la edad, estado fsico,
Colocar en la posicin teraputica especificada.
Utilizar cinturn para caminar con el fin de ayudar en el traslado y la deambulacin, si
metas, motivacin y estilo de vida.
Incorporar en el plan de cuidados la posicin preferida del paciente para dormir, si no est
resulta apropiado.
Ayudar a desarrollar un plan de ejercicios que incorpore una secuencia ordenada de
contraindicada.
Ayudar al paciente en el traslado, cuando sea necesario.
movimientos de extensin, aumentos en la fase de mantenimiento del movimiento y
Colocar en posicin de alineacin corporal correcta.
Colocar tarjetas con instrucciones en la cabecera de la cama para facilitar el aprendizaje
aumentos en el nmero de repeticiones de cada movimiento de extensin-mantenimiento
Inmovilizar o apoyar la parte corporal afectada, si procede.
acerca de los traslados.
lento, coherente con el nivel de estado fsico musculoesqueltico o de alguna patologa
Elevar la parte corporal afectada, si est indicado.
Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastn, muletas o silla de ruedas, etc.) para
presente.
Colocar en posicin para el alivio de la disnea (posicin de semi-Fowler), cuando corresponda.
la deambulacin si el paciente no camina bien.
Ensear que hay que comenzar la rutina de ejercicios por los grupos de
Poner apoyos en las zonas edematosas (almohadas debajo de los brazos y apoyo de escroto), si
Ayudar al paciente con la deambulacin inicial, si es necesario.
msculos/articulaciones que estn menos rgidos o lesionados y cambiar gradualmente a
procede.
Instruir al paciente/cuidador acerca de las tcnicas de traslado y deambulacin seguras.
los grupos de msculos/articulaciones ms limitados.
Colocar en una posicin que facilite la ventilacin/perfusin, si resulta apropiado.
Vigilar la utilizacin por parte del paciente de muletas u otros dispositivos de ayuda para
Ensear a extender lentamente el msculo/articulacin hasta el punto de extensin
Fomentar la realizacin de ejercicios activos o pasivos con un margen de movimientos, si resulta
andar.
mximo (o un punto de razonable molestia) manteniendo la extensin durante el tiempo
apropiado.
Ayudar al paciente a ponerse de pie y a deambular distancias determinadas y con un
especificado y posteriormente relajar lentamente los msculos extendidos.
Proporcionar un apoyo adecuado para el cuello.
nmero concreto de personal.
Ensear a evitar movimientos rpidos, de fuerza o de rebote para impedir la estimulacin
Evitar colocar al paciente en una posicin que le aumente el dolor.
Ayudar al paciente a establecer aumentos de distancia realistas con la deambulacin.
excesiva del reflejo miosttico o el dolor muscular excesivo.
Evitar la colocacin del mun de amputacin en posicin flexionada.
Fomentar una deambulacin independiente dentro de los lmites de seguridad.
Ensear la forma de controlar el propio seguimiento del programa y su evolucin hacia
Minimizar el roce al cambiar de posicin al paciente.
Animar al paciente a que est levantado por su propia voluntad, si procede.
las metas fijadas (aumento del arco de movimiento de articulaciones, conciencia de la
Colocar a la cama una tabla para los pies.
liberacin de la tensin muscular, aumento de la duracin de la fase de mantenimiento
Girar mediante la tcnica de hacer rodar troncos.
y del nmero de repeticiones del ejercicio sin dolor ni fatiga, y aumento de la tolerancia al
Colocar en una posicin que favorezca el drenaje urinario, si procede.
ejercicio vigoroso).
Colocar en una posicin que evite tensiones sobre la herida, si es el caso.
Proporcionar instrucciones ilustradas, escritas, que puedan llevarse a casa, de cada
Colocar un respaldo, si procede.
componente de los movimientos.
Elevar el miembro afectado 20 o ms, por encima del nivel del corazn, para mejorar el retorno
Realizar demostraciones de los ejercicios, si es preciso.
venoso, si procede.
Controlar el cumplimiento de las tcnicas y del programa en el tiempo y lugar de
Ensear al paciente a adoptar una buena postura y a utilizar una buena mecnica corporal
seguimiento determinados.
mientras realiza cualquier actividad.
Controlar la tolerancia al ejercicio (presencia de sntomas tales como falta de aire, pulso
Observar que la configuracin de los dispositivos de traccin sea la correcta.
rpido, palidez, mareos y dolor o inflamacin muscular) durante el mismo.
Mantener la posicin y la integridad de la traccin.
Volver a evaluar el plan si persisten los sntomas de poca tolerancia al ejercicio despus
Elevar el cabecero de la cama, si resulta indicado.
del cese del mismo.
Realizar los giros segn lo indique el estado de la piel.
Colaborar con los miembros de la familia en la planificacin, enseanza y control de un
Desarrollar un protocolo para el cambio de posicin, si procede.
plan de ejercicios.
Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, segn el programa especfico, si procede.
Utilizar dispositivos adecuados para el apoyo de los miembros (rodillo de mano y rodillo
trocnter).
Colocar los objetos de uso frecuente al alcance.

163

PLACE:

18

164
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Y ELECTRNICAS:

-Diagnsticos enfermeros 2012-2014 / NANDA international

-Clasificacin de Resultado de Enfermera (NOC)
-Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC)

PLACE:

19

PARTICIPANTES:
Elabor:

EPSS: Andrea Jacqueline Hernndez Lpez.

Revisin y validacin:

165

Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud
Direccin General Adjunta de Calidad
Direccin de Enfermera
Comisin Permanente de Enfermera

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: Diabetes Mellitus tipo II Descontrolada

Dominio: 4
Clase: 3 Equilibrio de la ener.
Actividad/Reposo
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)

PLACE:

RESULTADO
(NOC)

INDICADOR

20

ESCALA DE
MEDICIN

PUNTUACIN
DIANA

Etiqueta (problema) (P)

Fatiga (00093)
Definicin: Sensacin sostenida y abrumadora de
agotamiento y disminucin de la capacidad para el trabajo
mental y fsico al nivel habitual.
Factores relacionados (causas) (E)

-Ansiedad
-Mal condicin fsica
-Depravacin del sueo
Caractersticas definitorias (signos y sntomas)
-Disminucin

00701 Agotamiento
00713 Malestar
despus del
ejercicio

Nivel de fatiga
(0007)
Definicin:
Gravedad de la
fatiga generalizada
prolongada
observada
o
descrita.

2.Sustancialmente
comprometido

00718 Rendimiento
del estilo de vida
00719 Calidad de
descanso
00728
Metabolismo

de la ejecucin de las tareas

1. Gravemente
comprometido

-Aumento de las quejas fsicas

Mantener: 5-25

3.Moderadamente
comprometido

4.Levemente
comprometido

-Falta de energa
5.No comprometido

-Expresa cansancio

166
INTERVENCIONES (NIC): Manejo ambiental: Confort 6482

INTERVENCIONES (NIC): Disminucin de la ansiedad 5820

ACTIVIDADES

PLACE:

ACTIVIDADES

21

Determinar los objetivos del paciente y de la familia para la manipulacin del entorno y
una comodidad ptima.
Preparar la transicin del paciente y de la familia dndoles una clida bienvenida al
nuevo ambiente.
Tener en cuenta la ubicacin de los pacientes en habitaciones de mltiples camas
(compaeros de habitacin con preocupaciones ambientales similares cuando sea
posible).
Proporcionar una habitacin individual si la preferencia y necesidad del paciente (y de la
familia) son el silencio y el descanso, si es posible.
Atender inmediatamente las llamadas del timbre, que siempre debe estar al alcance del
paciente.
Evitar interrupciones innecesarias y permitir perodos de reposo.
Crear un ambiente tranquilo y de apoyo.
Proporcionar un ambiente limpio y seguro.
Ofrecer la eleccin, siempre que sea posible, de actividades sociales y visitas.
Determinar las fuentes de incomodidad, como vendajes mojados, posicin de la sonda,
vendajes constrictivos, ropa de cama arrugada y factores ambientales irritantes.
Ajusfar la temperatura ambiental que sea ms cmoda para la persona, si fuera posible.
Proporcionar o retirar las mantas para fomentar comodidad en cuanto a la temperatura,
si es el caso.
Evitar exposiciones innecesarias, corrientes, exceso de calefaccin o fro.
Ajusfar la iluminacin de forma que se adapte a las actividades de la persona, evitando la
luz directa en los ojos.
Facilitar medidas de higiene para mantener la comodidad de la persona (secar las cejas;
aplicar cremas drmicas, o limpieza corporal, del pelo y la cavidad bucal).
Colocar al paciente de forma que se facilite la comodidad (utilizando principios de
alineacin corporal, apoyo con almohadas, apoyo de las articulaciones durante el
movimiento, tablillas inmovilizadoras para la parte dolorosa del cuerpo).
Vigilar la piel, especialmente las prominencias corporales, por si hubiera signos de
presin o irritacin.
Evitar exponer la piel o las membranas mucosas a factores irritantes (cua o drenaje de
heridas).
Ofrecer recursos educativos relevantes y tiles respecto al manejo de enfermedades y
lesiones a los pacientes y sus familias, si procede.

INTERVENCIONES (NIC): Manejo ambiental 6480

Utilizar un enfoque sereno que d seguridad.

Establecer claramente las expectativas del comportamiento del paciente.
Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se han de
experimentar durante el procedimiento.
Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situacin estresante.
Proporcionar informacin objetiva respecto del diagnstico, tratamiento y pronstico.
Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
Animar a los pacientes a permanecer con el nio, si es el caso.
Proporcionar objetos que simbolicen seguridad.
Administrar masajes en la espalda/cuello, si procede.
Fomentar la realizacin de actividades no competitivas, si resulta adecuado.
Mantener el equipo de tratamiento fuera de la vista.
Escuchar con atencin.
Reforzar el comportamiento, si procede.
Crear un ambiente que facilite la confianza.
Animar la manifestacin de sentimientos, percepciones y miedos.
Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.
Establecer actividades recreativas encaminadas a la reduccin de tensiones.
Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipitan la ansiedad.
Controlar los estmulos, si procede, de las necesidades del paciente.
Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.
Ayudar al paciente a realizar una descripcin realista del suceso que se avecina.
Determinar la capacidad de toma de decisiones del paciente.
Instruir al paciente sobre el uso de tcnicas de relajacin.
Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si estn prescritos.
Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad.

INTERVENCIONES (NIC): Manejo de la energa 0180

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Crear un ambiente seguro para el paciente.

Identificar las necesidades de seguridad del paciente, segn la funcin fsica,
cognoscitiva y el historial de conducta.

Determinar los dficits en el estado fisiolgico del paciente que producen fatiga segn el
contexto de la edad y el desarrollo.
Animara la verbalizacin de los sentimientos sobre las limitaciones.

PLACE:

167

22

Eliminar los factores de peligro del ambiente (alfombras o mantas flojas y muebles
Utilizar instrumentos vlidos para medir la fatiga, si est indicado.
pequeos, mviles).
Determinar la percepcin de la causa de fatiga por parte del paciente/ser querido.
corporales
0140fisiolgico (p. ej., anemia inducida por quimioterapia)
Retirar del ambiente los objetos que sean peligrosos. INTERVENCIONES (NIC): Fomentar los mecanismos
Corregir los dficits
del estado
Disponer medidas de seguridad mediante barandillas laterales o el acolchamiento deACTIVIDADEScomo elementos prioritarios.
barandillas, si procede.
Seleccionar intervenciones para reducir la fatiga utilizando combinaciones de categoras
Acompaar al paciente en las actividades realizadas fuera de la sala, si procede.
farmacolgicas y no farmacolgicas, si procede.
Disponer de camas de baja altura, para cuando se precise.
Determinar qu actividad y en qu medida es necesaria para aumentar la resistencia.
Disponer dispositivos de adaptacin (banco de escalera o barandillas), si procede.
Controlar la ingesta nutricional para asegurar recursos energticos adecuados.
Determinar el grado de compromiso del paciente para aprender a utilizar posturas correctas.
Colocar los muebles en la habitacin de una manera que se acomode mejor a las
Consultar con el dietsta posibles modos de aumentar la ingesta de alimentos con alto
Colaborar mediante fisioterapia en el desarrollo de un plan de fomento de la mecnica corporal,
discapacidades del paciente o de la familia.
contenido energtico.
si est indicado.
Facilitar una sonda suficientemente larga que permita libertad de movimientos, si
Negociar las horas de las comidas deseadas, que pueden o no coincidir con los horarios
Determinar la comprensin del paciente acerca de la mecnica y ejercicios corporales
procede.
habituales del hospital.
(demostracin de tcnicas correctas mientras se realizan actividades/ejercicios).
Colocar los objetos de uso frecuente al alcance del paciente.
Observar al paciente por si aparecen indicios de exceso de fatiga fsica y emocional.
Instruir al paciente acerca de la estructura y funcionamiento de la columna vertebral y sobre la
Proporcionar una habitacin individual, si est indicado.
Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad (taquicardia, otras disritmias, disnea,
posicin ptima en el movimiento y el uso del cuerpo.
Al escoger el mobiliario tener en cuenta la esttica del entorno.
diaforesis, palidez, presiones hemodinmicas y frecuencia respiratoria).
Instruir al paciente sobre la necesidad de corregir posturas para evitar fatigas, tensiones o
Proporcionar una cama y un entorno limpios y cmodos.
Animar a realizar ejercicios aerbicos, segn la tolerancia.
lesiones.
Proporcionar un colchn firme.
Observar/registrar el esquema y nmero de horas de sueo del paciente.
Ensear al paciente a utilizar posturas y mecanismos corporales para evitar lesiones al realizar
Proporcionar ropa de cama y vestidos en buen estado, libres de tintes residuales.
Observar la localizacin y naturaleza de la molestia o dolor durante el
cualquier actividad fsica.
Colocar el interruptor de posicin de la cama al alcance del paciente.
movimiento/actividad.
Determinar la conciencia del paciente sobre las propias anormalidades musculoesquelticas y
Arreglar con esmero la ropa de cama y todo el material que est a la vista del paciente.
Disminuir las molestias fsicas que puedan interferir con la funcin cognoscitiva y el
los efectos potenciales de la postura y del tejido muscular.
Obstaculizar la visin del paciente del aseo y de cualquier equipo utilizado para la
autocontrol/regulacin de la actividad.
Disponer la utilizacin de colchones/sillas o almohadas, si correspondiera.
eliminacin.
Establecer lmites a la hiperactividad cuando interfiera con otras personas o con el
Ensear a no dormir en la posicin de decbito prono.
Eliminar los materiales utilizados durante el cambio de apsitos y la eliminacin, as
paciente
Ayudar a mostrar las posiciones correctas para dormir.
como cualquier olor residual antes de las visitas y de las comidas.
Ayudar al paciente a comprender los principios de conservacin de energa (requisitos
Ayudar a evitar sentarse en la misma posicin durante perodos de tiempo prolongados.
Disminuir los estmulos ambientales, si procede.
para la restriccin de actividad o reposo en cama).
Ensear a cambiar el peso de un pie al otro al estar de pie.
Evitar las exposiciones innecesarias, corrientes, exceso de calefaccin o fro.
Ensear tcnicas de organizacin de actividades y gestin del tiempo para evitar la
Ensear al paciente a mover los pies primero y luego el cuerpo al girarse para andar desde la
Ajusfar una temperatura ambiental adaptada a las necesidades del paciente, en caso de
fatiga.
posicin de bipedestacin.
que se altere la temperatura corporal.
Ayudar al paciente a priorizar las actividades para acomodar los niveles de energa.
Utilizar los principios de la mecnica corporal junto con el manejo seguro del paciente y ayudar
Controlar o evitar ruidos indeseables o excesivos, cuando sea posible.
Ayudar al paciente/ser querido a establecer metas realistas de actividades.
para el movimiento.
Proporcionar msica.
Ayudar al paciente a identificar las preferencias de actividades.
Ayudar al paciente/familia a identificar ejercicios posturales adecuados.
Proporcionar auriculares para escuchar msica en privado cuando sta pueda molestar a
Ayudar al paciente a elegir actividades que reconstruyan la resistencia de forma gradual.
Ayudar al paciente a seleccionar actividades de calentamiento antes de comenzar cualquier
otras personas.
Ayudar al paciente a identificar las tareas que pueden ser realizadas por los familiares y
ejercicio o trabajo no habitual.
Controlar la iluminacin para conseguir beneficios teraputicos.
amigos en casa para evitar o aliviar la fatiga.
Ayudar al paciente a realizar ejercicios de flexiones para facilitar el movimiento de la espalda, si
Proporcionar comidas y tentempis atractivos.
Considerar la comunicacin electrnica (p. ej., correo electrnico o mensajera
est indicado.
Limpiar las zonas utilizadas para colocar utensilios para comer y beber antes de que el
instantnea) para mantener el contacto con los amigos cuando las visitas no son
Instruir al paciente/familia acerca de la frecuencia y nmero de veces que ha de repetirse cada
paciente los use.
posibles o aconsejables.
ejercicio.
Limitar las visitas.
Ayudar al paciente a limitar el sueo diurno proporcionando actividades que fomenten el
Controlar la mejora de la postura/mecnica corporal del paciente.
Individualizar las restricciones de visitas para que se adapten a las necesidades del
estar despierto de forma plena, si procede.
Proporcionar informacin sobre causas posibles de dolor muscular o articular relacionadas con la
paciente o de la familia/ser querido.
Limitar los estmulos ambientales (luz y ruidos) para facilitar la relajacin.
posicin.
Limitar la cantidad de visitas y las interrupciones por parte de las mismas, si procede.
Favorecer el reposo/limitacin de actividades (aumentar el nmero de perodos de
descanso) con perodos de descanso protegidos de eleccin.
Facilitar la alternancia de perodos de reposo y actividad.
.

168

PLACE:

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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Y ELECTRNICAS:

-Diagnsticos enfermeros 2012-2014 / NANDA international

-Clasificacin de Resultado de Enfermera (NOC)
-Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC)
PLACE:

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PARTICIPANTES:
Elabor:

EPSS: Andrea Jacqueline Hernndez Lpez.

Revisin y validacin:

170
PLACE:

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