El mtodo clnico: muerte y resurreccin

Dr. Fidel Ilizstigui Dupuy1

RESUMEN
Se presenta una reflexin acerca de la pertinencia y actualidad del mtodo clnico,
entendido como el proceso del diagnstico inherente a la medicina prctica humana.
Se enuncian consideraciones epistemolgicas acerca de la naturaleza cientfica del
mtodo clnico, la taxonoma en la medicina y los "tipos cardinales" del diagnstico
diferencial. Se analiza el proceso del diagnstico desde la perspectiva de los procesos
lgicos, en particular el mtodo hipottico deductivo. Se aborda la activacin,
refinamiento y evaluacin de hiptesis como mecanismos operantes en el proceso del
diagnstico. Se hacen consideraciones respecto al impacto de la tecnologa
computacional y la adaptacin a la misma del mtodo clnico, que resulta enriquecido
en vez de empobrecido. Finalmente se valora la pertinencia de una transformacin del
mtodo clnico, por efecto de la emergencia de un nuevo paradigma de la medicina
ms expansivo y extensivo, con un basamento hermenutico del significado y la
interpretacin del diagnstico, con el ser humano como eje central y la medicina como
ciencia humana y prctica.
Descriptores DeCS: MEDICINA CLINICA/mtodos; DIAGNOSTICO CLINICO;
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL; CONOCIMIENTO; CLASIFICACION.
Modernas corrientes filosficas y cientficas (agnosticismo, criticismo epistemolgico y
otras) ponen en duda los conceptos fundamentales de la ciencia (verdad, objetividad)
y el mtodo cientfico. Los errores cometidos en ciencia dan pie a la presencia y
expansin de estas corrientes.1
Si no se sabe qu es el mtodo cientfico o ste no ayuda al trabajo cientfico, no es
necesario para el trabajo. Si no se ensea con rigor y se permite el aprendizaje
mediante datos fragmentarios y recursos no cientficos (intuicin, pura suerte y otros),
sin planificacin adecuada, que conducen al error, qu puede esperarse de los
cientficos y las investigaciones que produzcan en el futuro?
Estas corrientes se expresan en el quehacer prctico y terico de la medicina clnica,
sin embargo el aprendizaje y la prctica del mtodo cientfico no se expresan con la
vehemencia del pasado.
Si no se cree en la clnica, si las computadoras pueden sustituir el quehacer mdico, si
no se emplea la metodologa cientfica, si cada clnico emplea el mtodo a su
conveniencia, las consecuencias (iatrognicas, antihumanas, antiticas y econmicas
son nefastas.
Es necesario, a nivel mundial, luchar contra estas corrientes para encontrar caminos
hacia un pensar y actuar ms cientfico, eficiente y eficaz en el trabajo de los mdicos,
buscando la verdad y el error y los factores determinantes de esta conducta mdico
social de aquellos que:

No creen en el mtodo clnico (iconoclastas).

Piensan debe permanecer igual (tradicionalistas).

Consideran que debe transformarse (transformadores).

El diagnstico mdico: en busca de sus races

La tarea esencial de los mdicos es la del diagnstico y el tratamiento. La medicina
individual existi en todas las pocas. El mtodo de diagnstico mdico surge
posteriormente. "El mdico primitivo debi tener una interpretacin causal o
localizadora de la dolencia. Histricamente todas las actividades de los mdicos
(diagnosticar la enfermedad, tratarla, participar en el progreso de la medicina
cientfica) se han establecido alrededor del diagnstico mdico.
Boerhavve, H. (XVIII - XIX) puso de manifiesto que importa que la medicina avance,
en cada enfermo en particular y valindose de signos particulares del mismo, siempre
habr que diagnosticar su enfermedad particular y luego efectuar el tratamiento con
ayuda de un especial medio de curacin y con un mtodo especial".2
El diagnstico mdico se entendi desde la poca griega como "distinguir" o
"discindir"; esto es, "el qu del diagnstico", o bien en el sentido de "atravesando" o
"recorriendo", "el cmo del diagnstico". Lo primero se refiere a la categora de la
enfermedad particular en la cual el enfermo ha sido catalogado (clasificacin,
taxonoma), y lo segundo se usa para identificar el proceso por el cual el mdico llega
al diagnstico.
El "proceso del diagnstico" es el mtodo diagnstico y como tal fue entendido siempre
por los mdicos. En l se imbrican procedimientos cientficos, empricos y de
observacin con el proceso mental de razonamiento, que son interdependientes y
complementarios.
La historia del diagnstico mdico surge con los mdicos hipocrticos (Alcmeon de
Cretona) como proceder mental para nombrar la enfermedad, el diagnstico se atiene
a "lo que se ve en el enfermo": Hidropesa. Este mtodo observacional se
transformara progresivamente en el "mtodo cientfico" basado en la comunicacin, la
exploracin y el razonamiento, que dara a fines del siglo XIX al "mtodo clnico".

Existe el mtodo clnico?

El "mtodo diagnstico" ha predominado como denominacin del mtodo cientfico de
la medicina clnica, mientras que el "mtodo clnico" ha perdido vigencia y casi no se le
menciona en la literatura mdica actual.
Segn Levinstone3 "el proceso del diagnstico es el mtodo mental por el cual los
mdicos ganan un entendimiento de la enfermedad, por la interpretacin de sus
manifestaciones clnicas. Es un mtodo cientfico aplicado a la prctica mdica".
El "mtodo clnico", que como anteriormente se expres surgi a finales del siglo
XIX4 conserv y mejor las tcnicas utilizadas para el diagnstico mdico:
interrogatorio, el examen del paciente y el razonamiento. El "proceso del diagnstico" y
el "mtodo clnico" son una misma realidad.
El "proceso del diagnstico" o "mtodo del diagnstico" naci y se conserva ligado a la
ciencia mdica fenomenolgica que corresponde a una medicina prctica humana. Se

corresponde bien a la terminologa de la propia ciencia prctica que se est

conformando. Con el establecimiento del "mtodo anatomoclnico", superado luego por
el "mtodo clnico" se cree haber llegado al mtodo de la medicina cientfica
explicativa, lo cual no sucedi.
La medicina clnica contina siendo una medicina prctica humana y conserva su
mtodo cientfico: el "proceso del diagnstico" o "mtodo diagnstico". La medicina
explicativa biomdica y clnica posee su mtodo, el "mtodo experimental". Se piensa
que por tal motivo la denominacin de "mtodo clnico" ha ido perdiendo vigencia en el
presente.
Cuando se habla de si existe o no el mtodo clnico se refiere, claro est, a la
denominacin que se utiliza, puesto que la prctica mdica ha tenido siempre y tiene
su mtodo cientfico: el "mtodo del proceso del diagnstico". Puede utilizarse como
equivalente del "mtodo clnico".
Los estudios psicolgicos actuales5-7 de cmo los mdicos realizan el proceso de
diagnosticar, consideran que se efecta por el mtodo de solucin de problemas
clnicos. Nueva forma de denominar al "mtodo clnico" y cuya base se encuentra en el
mtodo cientfico de las ciencias: el mtodo hipottico-deductivo.

El proceso del diagnstico como mtodo cientfico

Los clnicos formulan las quejas de pacientes, colectividades, que pueden ser
solucionadas por un plan corrector, un excelente entrenamiento para este aprendizaje
en la medicina clnica es lo que representa el proceso de investigacin.

Cules son sus diferencias y cules sus similitudes?

El mdico formula un rea de bsqueda o investigacin, a partir de quejas de sus
pacientes, reformula la informacin en forma histrica, hace un juicio clnico acerca de
la naturaleza del problema, orienta el examen clnico, prescribe exmenes
complementarios con el mismo criterio y utiliza un mtodo para devolver al paciente el
estado de salud o el equilibrio en las enfermedades crnicas.
La analoga de este proceso y la investigacin lo hacen un buen ejemplo para el
aprendizaje del diagnstico como una investigacin menos compleja.8
Flexner9 seal que el "progreso de la ciencia y la prctica mdica inteligente y
cientfica emplean exactamente la misma tcnica, tanto si es una investigacin o en la
prctica. El estudiante debe ser entrenado para el ejercicio positivo de sus
facultades".10
Cada mdico debe aprender los pasos de este proceso, su anlisis crtico y la
formulacin al qu?, el por qu? y el cmo? del diagnstico.
El mdico en su quehacer habitual usa un mtodo cientfico (mtodo del proceso
diagnstico, mtodo clnico o mtodo de solucin de problemas clnicos) y es un
investigador si lo hace con propiedad, esmero y dedicacin: utiliza el proceso de
diagnstico para refinar el diagnstico o descubrir un proceso morboso y mejorar el
tratamiento.

El proceso del pensar del mdico, del estudiante, del hombre comn es similar al del
hombre de ciencia y descansa sobre un razonamiento similar. La educacin, el
refinamiento y la experiencia determinan las diferencias.

El qu del diagnstico
La realidad de lo que el mdico diagnostica, "el qu del diagnstico" ha sufrido cambios
a travs de la historia. Para Hipcrates el diagnstico debe expresar una idea acertada
y til de las enfermedades, considerndolo como la "suma de conocimientos"que
provienen del paciente, del mdico y del cmo, lo que facilita al mdico su trabajo. No
es una etapa final y es la base de la teraputica. No existe un diagnstico absoluto. La
"suma de conocimientos" depende del sistema de adquisicin del proceso, los mtodos
empleados y la situacin actual. Cualquier cambio de estas condiciones hace cambiar el
diagnstico.
Este concepto amplio y dilatado experiment una enorme contraccin y precisin
con Sydenham. Al enfermo se le vea en su particular o individual proceso de
enfermedad y ocupa el centro de inters del mdico. Comienza con Sydenham el
concepto ms definido de enfermedad como "especie morbosa" y se inicia la moderna
nosografa. La deduccin de la variedad de sntomas del cuadro general tpico de
enfermedades reinicia la lucha de si los mdicos ven enfermos o enfermedades y
comienza el diagnstico diferencial de todas las enfermedades consideradas. Surge la
necesidad de ejercer la medicina de lo particular e individual.11,12
La medicina no puede renunciar al concepto de enfermedad (actualmente patologa)
sobre todo en la medicina biomdica. El diagnstico como concepto puede ser distinto
a "lo que le pasa al paciente". Esto puede conducir a errores serios.
El concepto de "suma de conocimientos" es ms amplio que el de la enfermedad, el
diagnstico de Sydenham y ms que el de "patologa" de la clnica actual.
Antiguamente se consideraba que lo visible es lo que permite ver lo invisible y la
verdadera realidad de las cosas. El mdico no puede ver el desorden del cuerpo y slo
puede abordarlo por la inferencia imaginativa que le permite la razn y el
entendimiento.
El mdico diagnosticaba lo que vea, lo que observaba: asma, ctero, hidropesa; tena
explicaciones apoyadas en hiptesis no confirmadas: teora de los humores,
iatroqumica, iatrofsica, vitalismo y otras. Con Sydenhamse vuelve al diagnstico
objetivacional (por lo que se ve) del cuadro clnico del paciente a la cabecera del
enfermo, a la observacin directa, como el fundamento del diagnstico y a la "historia
natural de la enfermedad".
La anatoma patolgica (Morgagni) y sus correlaciones anatmicas con las
enfermedades (siglo XVIII) se utiliz en el siglo XIX. La caracterizacin de la
enfermedad como entidad mrbida producida por una lesin anatmica revolucion el
pensamiento clnico, que se hizo de nuevo observacional. Posteriormente las
alteraciones fisiopatolgicas y etiolgicas complementaron el cuadro de una taxonoma
que dura hasta el presente, fundamento y base de la medicina biomdica actual. El
diagnstico del clnico se convirti en un acto de razonamiento experimental. La
taxonoma y el diagnstico mdico marchan en forma conjunta y se hacen
interdependientes.

La taxonoma actual usada por los clnicos depende de los conceptos y nomenclaturas
de la anatoma mrbida, la fisiopatologa y la etiologa, usada por los patlogos,
fisilogos y microbilogos. El clnico slo observa los sntomas y signos que son la
consecuencia de las entidades y sus diagnsticos.
La clasificacin de las enfermedades ha sufrido muchos cambios en la historia de la
medicina: clasificacin observacional emprica, clasificacin hipottica, clasificacin
clnica y clasificacin anatomoclnica.
La taxonoma mdica actual separa las enfermedades segn 4 modalidades:
topogrfica, morfolgica, etiolgica y funcional.
La enfermedad utilizada como expresin de las sensaciones anormales del paciente
(patologa). La taxonoma mdica actual conlleva consecuencias negativas en lo que se
refiere al diagnstico del paciente como persona.
El diagnstico actual es un punto focal del pensamiento en el tratamiento del paciente.
Despus de observarse los sntomas y los signos a la cabecera del enfermo, el mdico
trata de inferir lo que el patlogo pudiera encontrar en rganos, tejidos y clulas del
cuerpo. La evidencia incluye, actualmente, las observaciones clnicas tradicionales y los
resultados de las investigaciones mdicas: datos de qumica sangunea,
microbiolgicos, inmunolgicos, genticos, observaciones visuales directas y mediante
video, pruebas funcionales. No obstante, los clnicos insisten en deducir un diagnstico
como un hecho extraordinario de virtuosismo intelectual.
Para Feinstein "la taxonoma en la medicina contempornea ha pasado a depender ms
de las investigaciones mdicas que del razonamiento diagnstico de la clnica
observacional. Se clasifican las enfermedades pero no para tratarlas. Con las nuevas
tcnicas de observacin el clnico pudiera clasificar las evidencias directa o
indirectamente dejando para el diagnstico patolgico, tanto la inferencia clnica pura
como sus observaciones clnicas y para el diagnstico patolgico a las investigaciones y
la computacin.13
En este pensamiento se evidencia con extrema elocuencia lo que sera la visin de la
clnica futura de un iconoclasta consciente.
Segn Fessel14 "el concepto presente de la enfermedad, instintiva y reconocida
entidad, como presumiblemente una causa y terapia precisa, puede ser incorrecta. En
verdad uno debiera hablar de reaccin tisular o grupos de reacciones con diferentes
niveles de casualidad y de diagnstico. En este sentido cada enfermedad consiste de
mltiples enfermedades. No hay enfermedad sino enfermos.
La "especie morbosa" no tiene existencia real. Es una convencin rutinaria y ocasional
en la prctica clnica y en la descripcin libresca de los modos de enfermar. Tiene un
carcter meramente pragmtico y ocasional, y para una mejor comunicacin clnica
pueden ser utilizados los nombres de muchas entidades nosogrficas tradicionales
(neumona bacteriana, estenosis artica, etc.). En la prctica mdica cotidiana la
medicina debe ser individualizada y personalizada. El concepto cientfico de una
enfermedad es algo muy distinto de lo que le sucede a un paciente en particular.

El diagnstico mdico debe incluir no slo la lesin anatmica, por muy importante que
ella sea, sino tambin al sujeto portador de la enfermedad. Separar la "patologa" de la
"dolencia" es un forma pragmtica de resolver el problema. Esta antinomia no es
posible resolverla tan superficialmente. No se trata de explicar la sintomatologa clnica
de origen social y sicolgico, sino de comprender y entender las esperanzas, los
miedos, los temores y preocupaciones que surgen en el paciente durante su
enfermedad. Se necesita no slo ciencia biomdica, sino tambin humana. Se necesita
ambos diagnsticos investigativamente, con sofisticacin, tcnica y sensibilidad
humana.

El cmo del diagnstico

El proceso del diagnstico o mtodo clnico, es la parte del diagnstico mdico, que se
ha considerado siempre de carcter permanente o inmodificable. No obstante en los
ltimos tiempos se han producido cambios en sus 3 componentes: comunicacin,
examen fsico y razonamiento mdico. "Solamente catorce procesos cientficos del
pensar han sido identificados como contribuyentes a la formulacin del
diagnstico".15 Todava no se puede decir como se piensa ciertamente. El
lgebra Booleana y la teora de los conjuntos son de ayuda pero no constituyen una
explicacin suficiente. Existen habilidades de carcter intuitivo y creativo que an
estn por ser resueltas y por lo tanto un conocimiento completo de este proceso est
an por determinar.

El proceso del diagnstico o mtodo clnico tradicional

En la llamada inferencia tradicional inductiva deductiva y slo apoyada en los sntomas
y signos obtenidos por el interrogatorio y el examen fsico, se ejercita el mdico para
realizar el diagnstico a partir del cuadro clnico del paciente a travs del
procesamiento mental del clnico sin el apoyo de los exmenes complementarios.
Despus de este razonamiento intermediario de identificacin de las posibles hiptesis
diagnsticas, el diagnstico diferencial, es que el mdico adecua el estudio exploratorio
por los exmenes complementarios.2,16-18
El resultado de stos y su contrastacin con las hiptesis y la obtencin de nuevas
informaciones provenientes del propio enfermo permiten precisar, con cierta certeza, la
hiptesis diagnstica ms precisa que pueda abarcar la sintomatologa del cuadro
clnico.
Este proceso complejo no siempre se alcanza en un solo acto. Se necesita de la
valoracin de nuevas informaciones durante la evolucin del paciente, para tomar,
generalmente, una decisin adecuada.
Existen distintas formas de abordar el razonamiento mdico, las cuales dependen de
los hbitos personales del mdico, de la escuela a la que pertenece y de la especialidad
que ejerce. No obstante, en la prctica mdica, slo raramente existe un patrn
distintivo, uniforme, nico reconocible.
En general existe la tendencia a establecer sndromes a partir de sntomas prioritarios
o esenciales y realizar un proceso que conlleva pasar por los niveles o que comprenden
el sndrome, el sistema orgnico, el proceso morboso y de aqu a la posible causa de
enfermedad. Variaciones en este sentido pueden existir.

"Los tipos cardinales del diagnstico diferencial tienen en cuenta los razonamientos por
los llamados diagnsticos de probabilidades, segn la frecuencia o probabilidad de una
enfermedad: por el diagnstico de reconocimiento de patrones de identificacin de
sntomas y signos cuasi patognomnicos, o bien por el diagnstico de tipo causal o
etiolgico".2
En la prctica clnica general actual no es frecuente su uso en la forma pura descrita,
para la solucin de los problemas clnicos por los prcticos generales, infrecuentemente
usado por los mdicos de los hospitales no docentes y por los mdicos docentes
cuando se ven comprometidos en servicios mdicos (hospitalizacin o consulta) que se
comparten al unsono, sin las condiciones adecuadas, actividades educativas y
profesionales; que le impiden desplegar el proceso docente educativo profesional a
plenitud.
Las razones principales que se imbrican para ello residen en:

"La educacin de profesionales por parte de las reuniones clnico patolgicas

que se iniciaron proporcionando a los mdicos diagnosticadores, el total de la
informacin proveniente de los pacientes en discusin, se incluyen todos los
exmenes complementarios, tendencia que pas insensiblemente a la educacin
del pregrado".18

El olvido o poco uso del diagnstico diferencial.

Educacin y aprendizaje del mtodo tradicional en el pregrado por docentes

implicados en la educacin y el trabajo profesional al unsono sin la
estructuracin y organizacin adecuada para el despliegue del mtodo cientfico.

El impacto que han tenido en la medicina el uso indiscriminado de la tecnologa

no invasiva y la tecnologa que se apoya en la inferencia computacional con
mayor discriminacin y productividad de tiempo y esfuerzo realizado para la
identificacin diagnstica anatomopatolgica.

El desarrollo de la salud pblica en mayor medida en uno y otros pases y la

sobre- valoracin de los exmenes en el diagnstico mdico hace que los
pacientes concurran a los mdicos con un nmero excesivo de exmenes
complementarios ya realizados o que se encuentran en las historias clnicas ya
archivadas.

El uso excesivo de exmenes ordenados a los pacientes por temor a represalias

de carcter legal.

"El desconocimiento o la poca informacin por parte de los mdicos del valor
diagnstico que an conservan, por encima de los exmenes complementarios,
el interrogatorio fsico".18

La prdida de discriminacin que tiene el mtodo tradicional y la pobre

productividad que se obtiene con su empleo en trmino de tiempo y esfuerzo
realizado; la bsqueda de una variacin del mtodo por parte de la
investigacin mdica que elimine esas diferencias.

"Crticas que se hacen al mtodo cientfico tradicional inductivo deductivo, que

se reflejan en el proceso del diagnstico. La ciencia tiene por objetivo producir
conocimientos, el diagnstico mdico es reconocer un fenmeno y ello no es
exactamente igual. Existe una crtica fuerte en ciencias sobre el mtodo
inductivo y su valor para aprobar un conocimiento como valedero, el mtodo
deductivo slo se usa en lgica y en las matemticas. En Medicina Clnica no se
usan los mtodos cientficos sino razonamientos parciales de los mismos".2-19

En la inferencia inductiva no se despliega el mtodo cientfico de la ciencia, no

existe verificacin, ni falseamiento de hiptesis. No existen verdaderas hiptesis
y no se efectan experimentos.

"En la medicina como ciencia prctica humana tiende a desaparecer la

separacin tan grande entre diagnstico y teraputica. Ella se hace en la
prctica y se desarrolla en la prctica. Hoy da, ms que un diagnstico, se
considera la unin de diagnstico-teraputica como enjuiciamiento mdico o
juicio clnico".2,10,13

La presencia de un mtodo clnico o proceso de diagnstico ms acorde con la

forma o manera de cmo en realidad los mdicos hacen el diagnstico: el
mtodo de solucin de problemas clnicos basado en el mtodo cientfico de las
ciencias hipottico deductivo. Para algunos el verdadero mtodo clnico usado
por el mdico como profesional, sea prctico o docente, con actividad mdico
profesional. El mtodo clnico tradicional sera para ser usado en las pocas
ocasiones cuando los pacientes se presentan con sntomas vagos y no tiles
para la formulacin diagnstica y donde es necesario determinar qu causas
serias potencialmente ocultas no pueden ser excluidas.

Todo ello ha determinado que muchos egresados al no aprender adecuadamente el

mtodo del diagnstico, o habiendo sido adecuadamente enseados para ello pero sin
el tiempo y la experiencia para hacerlo suyo, lleguen a la prctica sin posibilidades de
aplicarlo correctamente, lo que demanda tiempo, esfuerzo y dedicacin, crean sus
propios mtodos individuales en forma arbitraria y desorganizada y sin una base
terica apropiada. Menospreciar el valor heurstico que l tiene, recurran a la
tecnologa media abrumadoramente y a la farmacologa como medio para salir airosos
de situaciones comprometedoras con olvido de la tecnologa humana ms barata, tanto
o ms importante que aquella. Satisfecho de poner un rtulo diagnstico al enfermo,
lleguen a la conclusin, sin un estudio apropiado de la ciencia clnica, que el mtodo
del proceso diagnstico es innecesario.
Estos son los mdicos iconoclastas inconscientes del mtodo clnico: los conscientes
seran aquellos que con conocimiento de causa y apoyados en "las corrientes que le
quitan valor al mtodo cientfico, bajo la "tesis" de que no existen "reglas ni preceptos"
aceptados por todos los cientficos sobre lo que es el mtodo cientfico o de que
"existen muchas investigaciones trascendentes" realizadas por cientficos sin el empleo
de ningn mtodo en particular".20
No existen hoy mdicos tradicionalistas puros. Por las razones apuntadas y otras ms,
existen variaciones que han acentuado an ms las diferencias que con respecto a la
aplicacin del mtodo inferencial inductivo deductivo existan en pocas anteriores.

El proceso del diagnstico mdico (mtodo clnico) por el razonamiento

hipottico deductivo
"La tarea mdica de cada encuentro mdico paciente es en definitiva una resolucin de
problemas de manejo del paciente e implica un proceso de razonamiento, cuyos
detalles han sido detectados por varios grupos de investigadores que trabajan en este
tema, de distintas disciplinas y teoras y a travs de diferentes mecanismos: anlisis
proposicional; mtodo de investigacin; anlisis de decisin evaluacin clnica; anlisis
de probabilidades; por medio de procedimientos de inteligencia artificial".21
La resolucin de problemas es una serie de procedimientos cognitivos que constituyen
un acto de conocimiento. Es procesar informacin, no almacenarla, y se encuentra
orientada a la generacin y comprobacin de hiptesis que satisfagan la concrecin de
una meta especfica.
Algunos cientficos identifican los pasos del mtodo de solucin de problemas con los
correspondientes al mtodo cientfico, sealando que en general es un mtodo
hipottico deductivo.
"El mtodo hipottico-deductivo en ciencias comienza con la participacin inicial de
elementos tericos o hiptesis en la investigacin que anteceden y determinan las
otras observaciones. La ciencia se inicia con conceptos del mundo (que est ah afuera)
postulado en forma de hiptesis por el investigador por medio de la intuicin. Adems
de generar tales conjeturas posibles sobre la realidad exterior, el cientfico las pone a
prueba o las confronta con la naturaleza por medio de las observaciones o
experimentos. La induccim no juega ningn papel y se debe evitar conscientemente.
Esto es algo diferente a los mtodos de la ciencia, el cientfico inductivo o el deductivo.
Algunos clnicos en su trabajo mezclan ambos mtodos y tratan de realizar una
sntesis.20-22
"Los estudios realizados hasta ahora por los psiclogos y los mdicos han demostrado
que los prcticos generales y los especialistas en los hospitales, usan un abordaje
orientado al problema guiado por el establecimiento de hiptesis-iterativas mltiples
(Barrow)".23
Este es el mtodo que el buen clnico desarrolla individualmente y que muchas y
variadas investigaciones han podido demostrar cmo el clnico hace el diagnstico. La
descripcin de esta metodologa clnica es crucial a la enseanza y recibira ahora un
nuevo nombre: el mtodo de solucin de problemas clnico.
El clnico como resolvedor de problemas utiliza el mtodo hipottico deductivo y es
sorprendente el razonamiento lgico que existe entre el paralelismo de este mtodo
empleado por el cientfico y por el clnico.
El mtodo hipottico deductivo es eficiente ya que le permite al mdico resolver
problemas con el mnimo de tiempo, el menor costo, mayor beneficio y el mnimo de
disturbios a los pacientes.
Con base en Kassirer,24-26 el clnico inmediatamente despus de recibir cualquier
informacin acerca del paciente, tanto si es una letra de referencia, una descripcin
por parte del alumno, residente o enfermera, su visin inicial, un breve intercambio de
palabras al desarrollar mltiples hiptesis dentro de su cabeza. Son usualmente de 2 a

3 y su nmero aumenta relacionado con su experiencia ms que por el nivel de

entrenamiento.
La palabra usada como hiptesis es de pura conveniencia para expresar lo que el
clnico piensa acerca de la naturaleza de las enfermedades del paciente. Las hiptesis
pueden ser descritas como conjeturas, ideas u otra denominacin. Ellas determinan en
gran parte la exactitud del diagnstico final.

Activacin de hiptesis
Con los pocos datos obtenidos o sin ninguno se activan las hiptesis. La hiptesis inicial
y las que luego se activen constituyen un componente esencial del esfuerzo de
resolucin de problemas, puesto que proporcionan una base para la prediccin de
hallazgos que pueden ser importantes para la solucin del mismo. Las hiptesis son
reactivadas en partes por el reconocimiento de patrones almacenados como "trazos"
de informacin. Esto es combinacin de estmulos materiales que luego de
exposiciones repetidas se reconocen como una unidad o patrn nico y se almacenan
como tales en la memoria a largo plazo.
Las hiptesis son activadas por nuevos datos, a menudo cuando estos datos discrepan
con las hiptesis existentes o actuales. Tambin las hiptesis pueden activarse por una
percepcin de que podra derivarse cierto beneficio de una intervencin teraputica
inmediata.
El mdico debe interpretar constantemente las respuestas que recibe del paciente y
modificar la bsqueda de acuerdo con la informacin recibida, y eliminar una o ms
posibilidades diagnsticas nominadas previamente.
La funcin del examen fsico es proporcionar la evidencia confirmatoria a favor de una
o ms posibilidades diagnsticas, lo que requiere un ms selectivo acercamiento al
examen fsico, ms bien que un acercamiento total y completo del examen fsico. No se
niega el examen fsico, ste debe ser orientado.
El mismo principio se aplica para orientar las investigaciones en cualquier momento del
proceso de solucin de problemas en que no se encuentre un soporte de examen
investigativo y no se hace progreso. Si no hay avance, la consideracin, de nuevo, del
problema, es necesario y para ello una nueva obtencin o interpretacin clnica ser
evaluada.
La bsqueda se efecta al realizar preguntas por rea especfica para obtener la
informacin. La manera como se hace es nica para cada mdico y depende en gran
medida de la experiencia de cada uno. No existe diagnstico diferencial.

Evaluacin y refinamiento de hiptesis

La evidencia obtenida para uno o ms diagnsticos posibles se espera mediante una
variedad de modelos. "Las asociaciones probabilsticas entre los hallazgos clnicos
forman el marco de una importante estrategia para la elaboracin de un caso. Ese
enfoque se formaliza informticamente siguiendo un mtodo matemtico
probabilstico, con la regla de Bayes".

Otra estrategia poderosa para la elaboracin de un caso descansa en el acercamiento

causal o la relacin causa efecto entre los hallazgos clnicos. Igualmente son
importantes los acercamientos a un caso por la estrategia del patrn de
reconocimiento o la de tipo determinista".26
La recoleccin de una secuencia de datos debe ser una funcin de la estrategia
cognitiva, no un enfoque fijo y cerrado. El hecho de pasar de un tema a otro mientras
se recogen los antecedentes, se identifican los hallazgos fsicos e incluso se obtienen
los datos de laboratorio no slo es legtima sino tambin racional y es caracterstico de
los clnicos ms experimentados.
De acuerdo con lo aqu esbozado, la revisin de "sistema" y el "examen fsico
completo" son guiados por alguna hiptesis, si bien las hiptesis no siempre son
explcitas.
Segn estos principios una recoleccin de datos robticos en forma de historias clnicas
completas, un examen fsico completo y una base de dato de laboratorio
predesignados antes de juzgar su importancia no representa un enfoque efectivo.
El empleo y la comprensin de las pruebas que se emplearon, es decir, su sensibilidad
y especificidad,27-29 son importantes en el diagnstico; as como el anlisis de la toma
de decisin diagnstica, teraputica29,30 y pronstica31 por mtodos computacionales
que permiten determinar las mejores posibilidades sobre todo en los casos muy
complicados. Algo similar acontece con el anlisis de costo beneficio como tcnica
analtica formal para comparar las consecuencias positivas y negativas de los recursos
tecnolgicos, su costo y su empleo para una precisin diagnstica.32

Otras formas de diagnstico

Incluyen los mtodos de solucin de problemas a travs de instrospeccin 8 de clnicos

experimentados y no por la experimentacin: enfoques orientados al problema y los
diagramas de flujo y algoritmos33 que son muy empleados como auxiliares en la
resolucin de problemas: de los factores principales de la historia clnica, el examen
fsico y la investigacin en el proceso del diagnstico.
Existen factores importantes que hay que tener presente en el proceso de generar
posibilidades diagnsticas como son la probabilidad y serenidad, tratabilidad y novedad
de la enfermedad.
"Se ha puesto en evidencia que el uso del mtodo de solucin de problemas ha
demostrado ser un mtodo "dbil" en el proceso del diagnstico cuando se aplica por el
novato, no as cuando se usa por el experto, que en realidad lo ejecuta teniendo como
razonamiento el de reconocimientos de patrones lo cual le da mayor fortaleza
diagnstica. Se considera que lo que sucede es que los inexpertos no se han apropiado
de los "esquemas" o "trazos" de las diferentes enfermedades y por lo tanto no los
tienen archivados en la memoria simblica a largo plazo lo cual se considera un
elemento esencial para generar, activar, refinar, evaluar y confirmar una hiptesis
diagnstica".21

Cmo afrontar la formacin del proceso del diagnstico de los mdicos en el

pregrado

Un mtodo o dos mtodos clnicos diferentes? El mtodo clnico tradicional

modificado para los aos de estancias y el mtodo hipottico-deductivo para el
internado y las residencias?

Un solo mtodo hipottico-deductivo para todas las etapas, adecuado a cada

caso en particular: medicina de perfil estrecho o amplio? No es tarea fcil:
demanda un esfuerzo terico y prctico, imposible de cumplir en fecha
apremiante.

El mtodo clnico hipottico-deductivo es nuevo, posee virtudes y crea problemas de

abordaje, no da respuesta al reclamo de la ciencia actual y de satisfaccin a las
poblaciones, al quedar enclaustrado en el abordaje estrecho del ser humano como
persona.

Fundamentos computacionales del diagnstico mdico

El razonamiento mdico complejo inherente en el diagnstico mdico para ser
empleado por computadoras como ayuda al proceso diagnstico, se ha analizado
por Ledley y Lee.34
Se obtuvo una explicacin a travs de la "lgica simblica" y las "probabilidades". La
"teora del valor" ayuda a un tratamiento ptimo. Es importante considerar
"combinaciones de sntomas" o "sntomas complejos" en combinacin con la
enfermedad o "complejo de enfermedades". El resultado final del diagnstico mdico
es una "probabilidad diagnstica" con varias alternativas posibles.
Las computadoras son tiles para colectar y procesar informacin clnica y ayudar al
diagnstico. No sustituyen al mdico, pero ayudan a la "toma de decisiones". No
pueden brindar un diagnstico interpretativo y humano.
En la docencia clnica las computadoras pueden ser utilizadas para aprender los
"mtodos de diagnstico diferencial" y brindar informacin sobre la teora del mismo.
Las computadoras y los programas pueden ayudar al mdico en la toma de decisiones
diagnsticas y teraputicas. La ayuda ms sustancial que proporcionan las
computadoras es la liberacin de "tiempo de bsqueda" para dedicarlo a una
interpretacin ms acabada del papel del mdico en el diagnstico total e integral del
paciente.
Un aporte importante de la computacin es facilitar la "toma de decisiones" para
escoger el tratamiento en situaciones conflictivas complicadas, en dependencia de
consideraciones teraputicas, morales, ticas, sociales, econmicas y otras, en relacin
con el paciente individual, su familia y la sociedad.
La teora del valor, inherente al juicio clnico, es til al decidir entre los factores
sealados. La "teora de los juegos" es til para analizar el valor, por lo que es
extremadamente importante.
"El rechazo de los mdicos a la tecnologa informtica se debe a que piensan que
pueden despojarlos de su papel como clnicos. Las computadoras y la informtica no

van a sustituir al hombre. Reguladas y controladas deben ser incorporadas al trabajo

mdico. Las computadoras no tienen creatividad y no pueden diagnosticar los
problemas relacionados con la educacin y los valores humanos".35
El miedo a las computadoras debe cesar. Los clnicos deben participar en la creacin de
programas para construir las mquinas y elaborar el proceso informtico. Es mejor
aportar a este desarrollo y proporcionar los elementos bsicos y fundamentales del
pensamiento y razonamiento clnico.
El hombre est para producir mquinas que estn a su servicio y no que los hombres
se encuentren al servicio de las mquinas. Los educadores deben conformar hombres
capaces de crear mquinas y no mquinas que enseen a los hombres a pensar como
ellas.
El augurio de q e el mdico puede ser eliminado de la toma de la historia clnica, el
diagnstico, el pronstico y el tratamiento slo es posible si se entiende que el
diagnstico consiste en ponerle etiqueta a los enfermos, cuestin de la cual ya
protestaron los mdicos del pasado, y no suceder si el diagnstico se entiende como
un proceso creativo total, integral y completo de un ser humano.

Transformacin del mtodo clnico

Nuevo paradigma biosicosocial, ms expansivo y extensivo necesita un abordaje
integral del paciente y una transformacin en el diagnstico mdico: El proceso del
diagnstico.
El camino del clnico hacia este salto hermenutico del significado y la interpretacin
del diagnstico, con el ser humano como eje central, y la medicina como ciencia
humana y prctica, pasar de forma inmediata o mediata, por el descubrimiento y
nominacin de una "especie morbosa" cualquiera que sea la reserva del clnico, esto lo
obligar a la transformacin del proceso morboso a la especificacin del enfermar
individual.
La situacin ser enteramente anloga a la anteriormente descrita (anamnesis,
exploracin, exmenes complementarios) de un diagnstico tradicional, que se
completar con una anamnesis enfocada a los aspectos ms personales de la
enfermedad. No se trata de una explicacin psicolgica del proceso de la enfermedad,
ni de un reduccionismo psicolgico o sociolgico, sino de una interpretacin del "modo
de vivir del paciente con su enfermedad".
Todos los datos obtenidos de la exploracin del enfermo y los resultados que la
reflexin sobre ellos haya ofrecido, queden ordenados y entendidos desde una
interpretacin de lo que "el hecho y el evento de hacer y padecer la enfermedad son
en realidad psico-orgnica y personal del paciente" y por tanto en la totalidad de su
existencia.
No se trata de combinar la explicacin cientfico-natural y la comprensin psicolgica,
ni de su alternancia, es el proceso integral mediante el cual se entiende como de "Una
cosa realidad se pasa a una cosa sentido". Slo as podr cobrar sentido estable la
sentencia de "Que no hay enfermedades sino enfernos".2

La individuacin del juicio diagnstico es la ltima etapa del diagnstico y conlleva

referencia de la entidad morbosa.
Segn Whinney4 el "Mtodo clnico concentrado" iluminado por los xitos del
"Diagnstico tecnolgico y cientfico" se ha olvidado del mundo interior del paciente, de
las "dolencias y sufrimientos" como parte de la realidad que debe diagnosticar.
El mtodo tradicional no est diseado para "entender las dolencias del paciente", ni el
manejo de sus problemas espirituales y morales.
La crtica a la medicina actual se encuentra en el aspecto de "la comunicacin mdicopaciente" no se les oye, atiende ni comprende en su sufrimiento.
La personalidad de los mdicos y su autopercepcin y las de sus reas no entran
profundamente en el mtodo clnico. Transformar el mtodo requiere cambiar a la
persona. Es necesario hacer un esfuerzo para cambiar "cmo los mdicos piensan y
sienten".
Es necesaria la formacin de ciertas cualidades: autoconocimientos, sentido moral,
sentimientos, valores y conductas, hbito reflexivo, capacidad de empata y atencin
comprensiva, los paradigmas biosicosocial36 y de infomedicina (teora de los
lenguajes)11 proporcionan una base para el cambio.
Los cnones de rigor para llegar al diagnstico hermenutico de las experiencias
vividas del paciente, no son los mismos establecidos para las experiencias
sensoperceptuales del mismo.
No existe prueba emprica para las percepciones del paciente, slo el dilogo y la
interpretacin de su significado puede lograrlo.
Mediante el mtodo concentrado en el paciente, el mdico puede llegar a entender el
mundo del enfermo, mediante seales sutiles que se expresan, si el mdico est
atento y las capta.
La validez del mtodo se obtiene por la historia clnica, registros de audio y video, que
se validan en una segunda entrevista aclaratoria.
Los obstculos para alcanzarlos son grandes y estn llenos de dificultades.
Poner al "hombre persona" en el centro de la prctica mdica clnica en un mundo
globalizado, al servicio del hombre, la persona, las comunidades y la familia, es un
ideal a lograr.

Uno o varios mtodos cientficos

El paradigma establecido por las ciencias naturales en su primer desarrollo, estableci
su mtodo. Dos siglos despus la estructura y la conceptualizacin de la ciencia han
cambiado.
Actualmente se propone un paradigma ms amplio -ciencias naturales, sociales y
humanas- y diversos tipos de mtodos acordes a su diversidad.

En ciencias biomdicas y clnicas predomina el mtodo experimental y se hacen

esfuerzos por acercar las ciencias biomdicas y humanas, con predominio marcado de
las ciencias biomdicas.
La medicina, como ciencia humana y prctica, con un paradigma amplio en
construccin, no resuelto epistemolgicamente. En la prctica operacional se
ensamblan con el gobierno, la salud pblica y la interprofesionalidad, en una verdadera
prctica y comunidad cientfica.
Debe existir un solo paradigma -Biosicosocial- que se expresar ms en uno u otro
aspecto, segn la especialidad y tipo de trabajo que realiza.
Para los transformadores del proceso del diagnstico, el mtodo se basar en la
hermenutica integral de lo biolgico y lo humano.
Esta visin integracionista para alcanzar una apreciacin holstica por mtodos
cuantitativos y cualitativos, tanto en el individuo como en la colectividad proporcionan
una mejor comprensin de un fenmeno. Esta consideracin de Mtodos recibe el
nombre de Triangulacin.37
Una etapa intermedia (2 mtodos) es aceptable; lo imperdonable en clnica es un
trabajo sin mtodo, en ausencia de una conducta humana.

La variacin del mtodo en el mdico general integral

El concepto de enfermedad, en dependencia del lugar en que el mdico trabaja,
necesita un "sistema diferente de conceptos para la atencin primaria de salud".
Los mdicos que trabajan en los hospitales utilizan el "concepto ontolgico de la
enfermedad", los de atencin primaria de salud "clasificaciones de las enfermedades"
ambos sistemas son equivalentes en su aspecto lgico, pero no en su contenido.
Se debe contrastar el acercamiento del mdico de familia (prctico general) al de los
consultantes de la atencin secundaria y terciaria.
Los procesos cognitivos bsicos son intercambiables entre ellos. Hay diferencias en la
formacin de hiptesis y sensibilidad de sugestiones y bsqueda de informacin.
El mdico general integral se encuentra con "problemas indiferenciados" sntomas
variados, dependientes de situaciones psicosociales: puramente orgnicos o depender
de una o de ambos.
Detecta problemas en su etapa precoz, que ofrecen pocos datos. Debe trabajar en
"situacin de incertidumbre". El consultante ve problemas generalmente bien
diferenciados, y con pocos datos de aspectos psicosociales.
Los objetivos de estos 2 mdicos son diferentes. El mdico general integral debe
excluir enfermedades serias, considerar factores de riesgo del paciente, costo/beneficio
y ajuste de la actuacin teraputica. El consultante debe diagnosticar la enfermedad
taxonmicamente, precisar su etiologa, patofisiologa, etctera.

El tiempo para operar y tomar decisiones es diferente: presencia del mdico general
comunitario, prevalencia de las enfermedades, destreza en la bsqueda rpida y
efectiva, que determinan el proceso evolutivo del paciente.
Debe tener presente: la situacin del hogar, trabajo, higiene del medio ambiente,
medidas de promocin y prevencin de salud. Hace muchas preguntas y ordena pocas
investigaciones. Trabaja con "Hiptesis eliminativas" acerca del paciente: "nada serio"
causa psicognica u orgnica. Realiza preguntas acerca de atributos positivos acerca
del proceso de enfermo.
No realiza un nmero exhaustivo de preguntas que dan respuestas negativas, ni
insisten en la bsqueda funcional exhaustiva.
Es importante saber si el estudiante debe ser expuesto a ambas variedades de tcnicas
de solucin de problemas, en una variedad de sitios en las cuales ellas sean ms
eficientes y efectivas.
Cmo entrenar de modo apropiado un hombre para que sea eficiente en ambas
situaciones?
El razonamiento mdico del mdico general integral que necesita:

Obtener informacin para resolver una situacin problemtica inicialmente

incierta y ambigua.

Trabajar en un desarrollo progresivo en el tiempo total.

Manejo del paciente en cuanto a promocin, prevencin, diagnstico,

tratamiento y rehabilitacin.

Cumplimientos de los aspectos humanos, econmicos, ticos, legales,

institucionales.

Realiza preguntas relacionadas con el ambiente social, factores psicosociales y

otros.

Ordena pocas investigaciones.

Debe indicar medidas profilcticas y promocionales.

Tiene en cuenta los sentimientos del paciente, valores, temores, miedos y

sentimientos.

Nuevos mtodos vendrn en el futuro y nuevos cambios que se debern resolver en las
prcticas. Ser un solo mtodo o dos segn el lugar de trabajo, varios segn teoraprctica de las especialidades y de las ciencias; ciencia y metodologa del mtodo.

SUMMARY
A reflection about the relevancy and up-to-dateness of the clinical method, considered
as the process of diagnosis inherent to human practical medicine is made.

Epistemological considerations about the scientific nature of the clinical method, the
taxonomy in medicine and the "cardinal types" of the differential diagnosis are given.
The process of diagnosis from the point of view of the logical processes and, in
particular, the deductive hypothetical method, is analyzed. The activation, refinement,
and evaluation of hypotheses as operating mechanisms in the process of diagnosis are
approached. Considerations on the impact of computer technology on the clinical
method and its improvement are made. Finally, the pertinency of a transformation of
the clinical method due to the appearance of a new paradigm of medicine that is more
expansive and extensive, with a hermeneutic foundation of the meaning and
interpretation of diagnosis, and with the human beign as the central axis and medicine
as a human and practical science, is evaluated.
Subject headings: CLINICAL MEDICINE/methods; DIAGNOSIS, CLINICAL/methods;
DIAGNOSIS, DIFFERENTIAL; KNOWLEDGE; CLASSIFICATION.