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HISTORIA CLINICA PSICOLOGICA

I.

DATOS GENERALES
Apellidos y Nombres
Sexo
Edad
Fecha de nacimiento
Lugar de nacimiento
Grado de Instruccin
Centro de Estudios
Domicilio
Psicologo
Examinador
Fecha devaluacin

II.

: L.C.T.
: Masculino.
: 9 aos.
: 12/11/06
: Huancayo
: primaria
: Andrs Bello Pilcomayo
: Jr. Av la victoria 467 palian
: Ps. David Vilchez Galarza
: Danny Marcas Cerron
: 2 de Noviembre 2015

MOTIVO DE CONSULTA

Practica del curso de informe psicolgico


III.

III. OBSERVACIN DE CONDUCTA


Acepto voluntariamente a la eximinacion.

IV.

TECNICAS DE EVALUACION

4.2. Entrevista psicolgica


Anamnesis
4.3. Pruebas psicolgicas
Test de Raven (Inteligencia)
Test de Eysenck (Personalidad)
Test de Bender (Organicidad)
V.

OBSERVACION:

Fsica:
El evaluado presenta vestido formal para la ocasin, es de contextura
delgado, mide 1 metro 20 cm de estatura y pesa 33 kilos aproximadamente,
tez moreno, cabello de color negro, corto, lacio y ojos marrones oscuros.
Conductual:
En el momento de la entrevista el nio present mucha inquietud e
inseguridad para poder iniciar una conversacin, luego empez hacer

muchas preguntas que no entenda, al finalizar la entrevista el nio se


mostr ms tranquilo y relajado.
VI.

ENTREVISTA
VI.1 ANAMNESIS

A) DIFICULTAD O PROBLEMA QUE PRESENTA EL NIO:


La madre refiere que su hijo menor es muy desobediente, no hace caso
cuando se le ordena alguna cosa, diario le pide plata a la fuerza para que se
vaya a jugar videojuegos con sus amigos, si no le da dinero hace su
berrinche, otras veces se resiste a comer y a botar cualquier objeto de la
casa, cuando llega su padre lo castiga dndole con correa en las piernas
prohibindole que salga a jugar. El nio esta con ese comportamiento desde
febrero del presente ao. Se present desde que se abri una tienda de
videojuegos cerca de donde vive, sus amigos le empezaron a llamar
dicindoles que pida plata para que entren a jugar. El nio era muy
reservado, obediente, le gustaba estar mas en casa viendo televisin o
leyendo cualquier cuento, es muy inteligente para resolver problemas de
matemticas y le gusta contar chistes.
El nio no se da cuenta de su comportamiento, l piensa que esta bien y
quiere salir a divertirse con sus amiguitos. El comportamiento que tiene
origina problemas con sus compaeros. Busca pelearse y hasta no
obedecer cuando el seor de la tienda le dice que ya termin su tiempo sin
embargo quiere seguir jugando hasta que termine el juego. Del 1 al 10 el
problema lo catalogara con un 8.
B) ANTECEDENTES
La madre refiere que el problema se origin desde el mes de febrero del
presente ao cuando se abri una tienda de videojuegos y sus amigos le
incentivaban para que vaya a jugar dicindole que pida mucho dinero. El
factor es ambiental lo que influye en el comportamiento del nio. Nunca ha
recibido tratamiento anteriormente porque su padre piensa que castigndole
se soluciona el problema.
C) EXPECTATIVAS FRENTE AL TRATAMIENTO
La madre muestra mayor inters para que su hijo menor lleve algn tipo de
tratamiento que disminuya el mal comportamiento pero al padre no le
gustara porque refiere que su hijo no esta loco, el cree que con castigarle
se soluciona las cosas.

D) CONDUCTAS DEL NIO

El nio desde hace 3 meses quees distrado, terco, desobediente, inquieto,


alegre, sociable, agresivo e hiperactivo. En el sueo el nio duerme entre 8
a 9 horas diario.
La madre refiere que no presenta somniloquia,
sonambulismo, insomnio ni pavor nocturno.El nio no presenta ninguno de
los sntomas Psiconeurticos.
E) AREAS DEL DESARROLLO
En el desarrollo Pre Natal la madre refiere que el tiempo de duracin del
embarazo ha sido de 9 meses, si ha recibido controles mdicos para que
observen el avance del beb, a su vez refiere que la madre tenia 35 aos
durante la gestacin, no ha tenido ninguna enfermedad o accidente durante
el embarazo, no consume drogas, alcohol ni tabaco, su alimentacin ha sido
adecuada y saludable, tomaba protenas por recomendacin medica para el
buen desarrollo del feto, estaba muy feliz y ansiosa porque es su primer
hijo, por ultimo la madre afirma que nunca tuvo abortos.
En el desarrollo Peri Natal, la madre refiere que el tiempo de duracin
del trabajo del parto fue de 16 horas porque le causaba dolor. El tipo de
parto fue por cesrea, el recin nacido pesaba 3 kilos 200 gramos y su talla
era de 50 cm. El nio estaba en buenas condiciones cuando naci, no tuvo
ningn problema, lloro inmediatamente cuando el doctor le di una palmada
en la nalga yno entr a la incubadora.
En el desarrollo Post Natal, la madre refiere que el nio levant la
cabeza a los 4 meses aproximadamente y se sent sin apoyo cuando tena
2 aos y 6 meses, empez a gatear cuando tenia 1 ao, edad en que
empez a pararse y a pronunciar sus primeras palabras fue a los 2 aos.
En el desarrollo del lenguaje, la edad que empez a balbucear fue cuando
tenia 8 meses, a decir sus primeras palabras fue cuando tuvo 1 ao y 7
meses, frases a los 2 aos y 6 meses, oraciones completas a los 5 aos, no
tuvo dificultad en el lenguaje, estaba en buenas condiciones cuando se
expresaba.
En la Formacin de Hbitos Alimenticios, el tipo de lactancia recibida fue
materna durante 1 aos y 8 meses aproximadamente, no presento
dificultades para succionar, la edad del destete fue cuando cumpli los 2
aos, la edad en que inicio a ingerir alimentos slidos fue a partir de los 2
aos y 5 meses, por ultimo a los 3 aos y 6 meses ya comenzaba a comer
por si solo sin ayuda de nadie. Con respecto a los Hbitos Higinicos, la
edad de control de la miccin y defecacin fue a los 3 aos de edad, el
procedimiento que utilizaron los padres para ensearle los buenos hbitos
fue decirle a su hijo que vaya al bao si tiene ganas de miccionar o defecar
sin ensuciar su ropa.

En el Desarrollo Personal Social, al nio no le gusta jugar solo, siempre


quiere jugar con sus amigos, antes le gustaba jugar futbol por mucho
tiempo, ahora suele jugar poco futbol y estar mas en el videojuego, porque
el nio refiere que es mas divertido porque le gusta, el prefiere jugar con
nios de su edad o mayores, pero nunca con menores o nias porque no le
gusta sus comportamientos. Al nio le gusta ms ser el lder de su grupo,
con respecto a las actividades de auto valimiento, el nio realiza su
alimentacin, se viste, se asea y locomocin independientemente.
En el desarrollo Intelectual del nio, el nivel de informacin est en
ptimas condiciones, no presenta ningn problema con respecto a las
preguntas realizadas. El nivel de pensamiento y el nivel de comprensin son
estables, porque comprende problemas matemticos y textos de lectura.
En el rea de Desarrollo Psicosexual, la edad en que el nio empez a
iniciar su curiosidad sexual fue a los 5 aos, porque vea que otras nias no
tenan el mismo miembro viril, y la actitud del padre al observar esa
inquietud fue aconsejarle y explicarle dicindole que los varones tienen
pene y las mujeres tienen vagina por naturaleza. El padre es quin le brinda
mayor informacin sexual al nio.
F) AMBIENTE ESCOLAR
El nio no entr a cuna o guardera, porque su padre expresaba que no
estaba para aprender, porque ya saba leer, escribir y pronunciar palabras a
los 5 aos de edad.
Ingres a primer grado de primaria a los 6 aos en la Institucin Educativa
Andrs Bello Pilcomayo, su madre le llevaba, era difcil poder hacer que el
nio ingrese a la escuela, porque tena miedo a los dems nios, tuvo
dificultades para adaptarse a la Institucin Educativa, pero para alcanzar
sus logros no tuvo ninguna dificultad ya que era un nio muy atento,
aplicado y participativo en clases. El ambiente de estudios cuando estuvo
en primer grado si existan estmulos distractores. La madre ayudaba en sus
tareas cuando el nio lo solicitaba, era muy aplicado y siempre al da en sus
tareas. La actitud de la madre es adecuada, porque no le obligaba a hacer
su trabajo, el nio sabia a que hora realizar su tarea y a que hora ya debe
estar terminando. La actitud del nio era bastante positivo, demoraba en
hacer la tarea entre 1 a 2 horas, dependiendo de la cantidad. La relacin
con el docente haba poca comunicacin, regular, al igual que con sus
compaeros de saln, no era muy amigable, era mas reservado, sumiso,
pero la relacin del docente con los padres si era excelente, haba mucha
comunicacin y alago por el nio.

A los 7 aos ingres a segundo de primaria de la misma institucin, la


madre lo acompaaba, pero esa vez ya no tenia tanto miedo, ya conoca a
algunos de sus compaeros de saln, y empezaba a conversar y a jugar
con ellos, solo le gustaba juntarse con nios porque le daba vergenza
hablar con las nias. La madre refiere que su hijo se adapt ligeramente a la
institucin porque recin estaba empezando a perder su miedo de hablar y
hacer amigos, no tuvo dificultades para conseguir sus logros, ya que era un
nio muy inteligente, hbil y atento con las clases que dictaba el profesor. El
ambiente si tena estmulos distractores, en sus tareas escolares ya no
solicitaba ayuda de los padres, realizaba solo sus trabajos, no quera que lo
ayuden. La actitud del nio sigui siendo positiva, y cada vez ms que le
dejaban tareas se demoraba 1 hora como mximo. La relacin del nio con
el profesor fue buena porque ya conversaba sin miedo al igual que con sus
compaeros, les contaba chistes y participaba en actividades de su saln,
como por ejemplo le gustaba salir al frente a declamar poesas o cantar, la
relacin entre el docente y los padres de familia era muy buena, el profesor
siempre estaba al tanto del nio, aconsejaba a los padres a que sigan
dndole buena educacin.
A los 8 aos ingres a tercero de primaria y en ese tiempo fue la ultima vez
que la madre acompaaba a su hijo a la misma institucin, su miedo ya no
exista, empez a ser mas conversador y a tener amistades con las nias de
su saln, se adapto fcilmente a la institucin educativa, no tuvo problemas
para iniciar una conversacin, ni menos para alcanzar sus objetivos,
siempre era el alumno mas aplicado en su saln, sus compaeros decan
que era el ms inteligente de todos, porque sabia mucho y sacaba buenas
notas en las tareas, el ambiente de estudios si presentaba estmulos
distractores, las tareas los resolva solo sin ayuda de los padres y con una
actitud positiva, el tiempo que demoraba en hacer las tareas era de 1 hora,
la relacin del nio con el docente cada vez era mas eficiente, haba mucha
comunicacin y confianza, al igual que la relacin con sus compaeros, era
muy estable, la relacin entre los padres y el docente tambin era muy
buena, siempre le llamaba para felicitarlo a los papas por la buena crianza y
educacin del nio.
A los 9 aos ingres a cuarto de primaria de la misma institucin, su madre
ya no le acompaaba porque quera ir solo a la escuela. Fue este ao
donde empez a surgir los cambios en las actitudes del nio a causa de los
videojuegos, sigue adaptndose a la institucin sin ningn problema pero
para alcanzar sus logros tiene problemas de concentracin, ya no se
concentra como antes, las notas cada vez estn bajando, el ambiente de
estudios si tiene estmulos distractores, los padres ahora estn obligados a
participar en las tareas del nio porque ya no quiere hacer sino mas bien
irse a jugar con sus amigos, lo cual provoco la ira del padre castigndolo por

el desinters y desempeo que viene demostrando, la actitud de los padres


paso de ser adecuado a autoritario porque ya no les hacia caso, la actitud
del nio fue negativo, no quera hacer nada, quiere que le den dinero para
que haga su tarea, el tiempo que demoraba en hacer sus tareas ya no era el
mismo, se demoraba mas de dos horas, o a veces avanzaba un poco y el
resto lo hacia ultima hora, la relacin del nio con el docente fue mala, ya no
sola conversar, hace bulla en la hora de clase, molesta a sus compaeros,
se distrae mucho, busca pelea, no hace caso, esto hizo mas de una vez que
el profesor lo castigara sacndolo del saln, la relacin del docente con los
padres, sigui habiendo mucha comunicacin, mas que nada quejas sobre
la actitud del nio en la escuela, y por ltimo la relacin que lleva
actualmente con sus compaeros es regular, a causa de su conducta sus
amigos ya no se quieren juntar con l, porque le tienen miedo.
G) ANTECEDENTES FAMILIARES
En la familia los padres estn casados desde el ao 2004, ambos y su hijo
viven en una casa muy aparte de sus familiares, siendo una familia nuclear.
Las personas que viven con el nios son los propios padres, Fred Camac
tiene la edad de 37 aos actualmente, culmin sus estudios universitarios
en la UNCP de la carrera de Ingeniera Civil en el ao 2002, su carcter es
pasivo, comunicativo y bastante afectivo, la actitud con el nio es bastante
buena, hay bastante comunicacin, atencin, cario y motivador con su hijo.
Con respecto a la madre, Erika Flores tiene la edad 35 aos, culmin sus
estudios universitarios en la UNCP de la carrera de Educacin en el ao
2004, su carcter de la madre es bastante pasiva, comunicativa y afectiva,
siempre le ha engredo por ser el nico hijo y le presta bastante atencin.
H) ENFERMEDADES
La madre refiere que su hijo no ha presentado ni presenta ningn tipo de
enfermedad, siempre ha estado al tanto de su bienestar, solo le preocupa el
comportamiento que presenta actualmente.
VII. INTERPRETACION DE PRUEBAS PSICOLOGICAS
7.1 INTELIGENCIA (TEST DE RAVEN)
El paciente obtuvo un puntaje directo de 29 de los 36 ejercicios propuestos
en la prueba siendo su percentil 50 y rango III el cual la ubica en la
categora de termino medio

7.2 PERSONALIDAD (TEST DE EYSENCK)

El paciente muestra una personalidad ambivertido (no es digno de


confianza, no planifica las tareas, le gusta las bromas, rinde mas en
situaciones donde se trabaja o se estudia en grupo, se agota fcilmente, se
motiva mas frente al elogia y la recompensa, se orienta hacia la necesidad
del xito)
Normalmente Estable (seguro de si mismo, acta con autonoma, es flexible
en el trato con los dems)
7.3 ORGANICIDAD (BENDER)
El paciente obtuvo 7 aciertos de 9 grficos y 2 errores la cual la ubica en la
categora superior promedio indicndonos posible ausencia de lesin
cerebral.
VIII. CONCLUSIONES
C.I = TERMINO MEDIO
Personalidad = Es ambivertido y estable
Ausencia de posible lesin cerebral.
VIII.- RECOMENDACIONES
Se recomienda a la madre seguir o continuar apoyndole en el mbito
escolar.
Realizar dinmicas de memoria y atencin.
Realizar ejercicios de problemas matemticos oralmente.
IX.- PRONSTICO
Reservado ( No se puede diagnosticar todava).

X.- PLAN DE TRATAMIENTO

TALLER

OBJETIVO

PROCEDIMIENT
O

Se distribuye a
un
grupo
de
personas
en
circulo,
y
se
escoge a uno por
voluntario a que
pase al centro,
luego
las
TALLER
personas
que
DE
estn
en
el
MEMORIA
circulo van a
Potenciar
la tomar una fruta y
memoria y la esconderla,
concentracin.
cuando suene el
silbato,
las
Que
personas
que
viste?
conforman
el
circulo uno por
uno va mostrar
su
fruta
rpidamente, al
final la persona
que est en el
centro va tener
que observar y
decir lo que ha
visto. Si adivina
premio y si no
castigo
que
consiste en bailar
o
contar
un
chiste.

TIEMP
O

MATERIALE
S

10 MIN

FRUTAS
(VARIADA
S)
Un Silbato
Recursos
Humanos

TALLER N 2
TALLER

OBJETIV
O

PROCEDIMIENTO

TIEMPO

MATERIAL
ES

Se distribuye al grupo en crculo y


en un ambiente amplio. Luego se
conforman parejas de dos, uno va
a ser A y el otro B, primero A le va
repetir los siguientes problemas
que el gua oralmente va expresar
y B va a tener que dar la solucin.
TALLER
DE
MATEMATIC
A

AYUDAME A
RESOLVER
MI
PROBLEMA

Potenciar
la
habilidad
intelectual,
razonamie
nto lgico.

Amigo(a) aydame por favor, me


encantan los monitos pero no se
en que tiempo comern su
platanito. Si un mono come un
pltano en 1 minuto, en cuanto
tiempo comern 3 pltanos 3
monos?
Rpta: 1 minuto
Amigo
(a)
aydame,
soy
veterinario me resulta difcil saber
cuantos perros hay en la calle,
aydame a contarlos.
Un perro mira alrededor y dice:
guao puedo ver que hay 6
perrosgrandes y 1 pequeo en una
esquina al frente hay otros 5
perros medianos Cuntos perros
hay en total?
Rpta: 13 perros
Amigo (a) aydame estoy tan
perdido que no se cuando se
entregara el trabajo de marketing,
me dijeron lo siguiente: Juancito el
ayer de maana de pasado
maana de ayer de anteayer del

10 MIN
Recursos
Humanos

maana se entregara el trabajo de


marketing.
Maana +1
Pasado maana +2
Hoy 0
Ayer -1
Anteayer -2
Rpta: Hoy da

BENDER
VISUAL RETENTION TEST RECORD
PROTOCOLO DE EVALUACION
DISEO

PUNTAJE

Perseveracin

II

Perseveracin

III

IV

VI

VII

VIII

INTEGRACIO
N

PERSEVERACIO
N
2

SE ESPERA: 9 ACIERTOS
N DE ACIERTOS: 7 ACIERTOS
N DE ERRORES:

2 ERRORES

ERRORES

ROTACION

DISTORSION