Uribe Eskualdea

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INFECCION POR STAPHYLOCOCCUS AUREUS

CON RESISTENCIA A LA METICILINA(SARM).
PROTOCOLO EN LA COMARCA URIBE
Autores: Calvo F; Alonso E; Vazquez B; Bereciartua E; Laraudogoitia P;
Elorriaga A; Marqus ML.

1. INTRODUCCIN
Las cepas de Staphylococcus aureus con resistencia a meticilina
(SARM) son una de las principales causas de infeccin hospitalaria y, en
general, de infecciones relacionadas con los cuidados sanitarios (RAS).
En muchas situaciones los SARM se detectan en la comunidad cuando
los pacientes todava infectados o colonizados por estos microorganismos son
dados de alta de un centro hospitalario o bien cuando se transmiten en la
comunidad por el propio paciente o a travs de personal sanitario colonizado.
Estas cepas se asocian con infecciones que comienzan en la comunidad pero
que presentan factores de riesgo hospitalarios.
En Septiembre de 2008 se produjo un brote de SARM en un centro de
salud de la C Uribe. El anlisis de la casuistica puso de relieve la necesidad de
consensuar un procedimiento de actuacin y de comunicacin entre los
posibles implicados .
Asi pues, el 28 de octubre del 2008 se convoca una reunin a la que
asisten una mdica de AP de la C. Uribe (Dra Calvo), una mdica de
Hospitalizacin a Domicilio (Dra Vazquez), una mdica de la Unidad de
Epidemiologia de Bizkaia (Dra Alonso), el mdico de Salud Laboral de la C
Uribe (Dr Laraudogoitia) y la Direccin Mdica (Dra Marqus). Posteriormente,
se solicita la colaboracin de una mdica de la U de Infecciosas del H de
Cruces (Dra Bereciartua) y del Servicio de Microbiologia. El resultado de lo
expuesto en la reunin y del trabajo posterior, es el protocolo de actuacin
que se expone a continuacin.

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2. DEFINICIONES OPERATIVAS PARA LA ADQUISICIN

DE STAPHYLOCOCCUS AUREUS RESISTENTE A METICILINA
(SAMR)(1)
Adquisicin nosocomial
Se asla SARM de un paciente que lleva ms de 48 h ingresado.
Adquisicin nosocomial importada
Se asla SARM de un paciente trasladado desde otro hospital o centro
sociosanitario en las primeras 48 h de estancia en el nuevo hospital
Adquisicin relacionada con los cuidados sanitarios
Se asla SARM en un paciente no ingresado o durante las primeras 48 h
de ingreso si se cumple alguno de los siguientes criterios en el ltimo ao: ha
estado ingresado ms de 48 h en un hospital o centro sociosanitario, ha
recibido atencin domiciliaria especializada, dilisis o tratamiento en hospital
de da, ha sido intervenido quirrgicamente o se le ha realizado algn
procedimiento invasivo.
Adquisicin comunitaria
Se asla SARM de un paciente no ingresado o en las primeras 48 h de
ingreso, sin que se d ninguna de las circunstancias anteriores.

Sin embargo desde el punto de vista clnico, teraputico y de medidas

de prevencin de transmisin, la realidad de las infecciones por SARM se
ajusta mejor al concepto de infecciones relacionadas a la asistencia sanitaria
(RAS), con pequeos ajustes a cada entorno sanitario.

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3. INFECCIONES NOSOCOMIALES Y CAMBIOS EN LOS

MODELOS

DE

PRESTACIN

DE

SALUD:

INFECCIN

RELACIONADA CON LA ASISTENCIA SANITARIA (RAS):

Hospitalizac
in
domiciaria

Hospital
de da

Ciruga
mayor
ambulatoria

HOSPITAL

Centros de
larga
estancia

Centros de
dilisis
Comunidad

En los ltimos aos en relacin con los cambios en los modelos de

prestacin de salud se ha definido el concepto de Infecciones Relacionadas
con la Asistencia Sanitaria (RAS) que engloba las infecciones en pacientes
ambulatorios que reciben asistencia sanitaria en:
Hospital de da / domicilio
Curas ambulatorias en centros sanitarios
Hemodilisis ambulatoria
Centros de larga estancia
Han permanecido ingresados en un hospital en los meses previos.
Estos pacientes se caracterizan por presentar muchos de los factores
de riesgo y grmenes similares a las infecciones nosocomiales por patgenos
multirresistentes. Dado el flujo de los enfermos entre los distintos tipos de
asistencia sanitaria las infecciones por patgenos multirresistentes han dejado
de

ser

un

problema

exclusivamente

del

entorno

hospitalario

nosocomial(2,3).

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Las

infecciones

por

SARM

en

estas

circunstancias

presentan

caractersticas similares a las infecciones causadas por cepas hospitalarias,

que difieren tanto clnica como epidemiologicamente as como en el
tratamiento, de las cepas SARM Comunitarias (SARM-Co) como describiremos
ms adelante.

4. INFECCIONES RELACIONADAS CON LOS CUIDADOS

SANITARIOS POR SARM

Staphylococcus aureus coloniza la piel y particularmente las fosas

nasales de hasta el 25-30% de la poblacin general. Puede colonizar el rea
perineal, va respiratoria, lceras crnicas, todo tipo de tubos de uso sanitario
(sondas vesicales, gastrostoma, endotraqueales, catteres vasculares)
La colonizacin es un factor de riesgo para la infeccin invasiva pero en
ocasiones los pacientes se infectan a travs de las manos del personal
sanitario u otros instrumentos que actan como vectores (4,5).
Puede acarrear complicaciones clnicas graves para los pacientes.
Habitualmente se relaciona con los siguientes cuadros:
Infecciones de partes blandas. Infeccin del lecho quirrgico
Bacteriemia. Bacteriemia asociada a catteres.
Neumona (NAVM, NRAS)
Endocarditis, endarteritis, tromboflebitis sptica
Meningitis, absceso cerebral
Osteomielitis / artritis sptica
Abscesos heptico / esplnico /renal

TRATAMIENTO

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Infecciones invasivas
Requieren
bacteriemia

cuidados

sus

hospitalarios

complicaciones,

por

neumona,

su

potencial

infecciones

gravedad:

del

aparato

locomotor, infecciones asociadas a dispositivos

Requieren administracin de antibiticos(AB) parenterales hasta el
control inicial del cuadro clnico: Vancomicina, Teicoplanina, Daptomicina,
Linezolid, Tigeciclina. El tiempo de AB es habitualmente prolongado en funcin
del cuadro clnico.
Una vez estabilizado el cuadro clnico pueden ser candidatos a
completar el tratamiento AB a cargo del S de Hospitalizacin a Domicilio, si
se considera adecuado para la administracin de AB parenterales o AB de
acceso hospitalario, adems de otros cuidados oportunos en cada caso.
Infecciones de partes blandas
lceras crnicas sobreinfectadas con celulitis y/o supuracin, celulitis y
heridas quirrgicas. Se tomarn cultivos en aquellos cuadros clnicos con
signos y sntomas de infeccin, o ausencia de mejora de las lceras a pesar
de curas locales para evitar administrar tratamiento antibitico sistemico en
aquellos pacientes con lesiones colonizadas (sin infeccin). Los distintos
mtodos de recoger muestras para el cultivo aparecen descritos en el anexo I.
Las infecciones leves pueden ser tratadas con AB orales (siempre
valorar

antibiograma):

Clindamicina,

Cotrimoxazol,

Ciprofloxacino+Rifampicina.
Las infecciones trpidas o extensas (que no presenten compromiso
vascular):

valorar

tratamiento

parenteral

(Vancomicina,

Teicoplanina,

Daptomicina, Tigeciclina) o con Linezolid (va oral o IV de uso hospitalario) por

el Servicio de Hospitalizacin a Domicilio(6,7,8).

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5. SARM DE ORIGEN COMUNITARIO (SARM-CO)

No debemos confundir el SARM Comunitario del SARM de adquisicin
comunitaria, concepto utilizado para controles epidemiolgicos.
Estas cepas parecen tener un reservorio fuera del hospital, son causa
principalmente de infecciones de piel y partes blandas, generalmente
fornculos y abscesos necrotizantes y con marcada tendencia a la recidiva.
Pueden producir neumona necrosante grave en nios y adultos
jvenes y sanos.
Aparecen en sujetos sin factores de riesgo para infeccin o colonizacin
por SARM y sin contacto con la asistencia sanitaria o sociosanitaria en el
ltimo ao (Definicin CDC).
En Espaa se han descrito infecciones por SARM-CO principalmente en
nios y en pacientes de origen sudamericano. En nuestro medio la incidencia
de infecciones por SARM-CO es actualmente muy baja.
Los

clones

de

SARM-CO

difieren

notablemente

de

los

SARM

hospitalarios o SARM-RAS. Las toxinas presentes en las cepas de SARM-CO

puede contribuir a la diferencia en el espectro de enfermedad entre los SARMCO y los SARM-RAS.
En el caso de SARM-CO, la infeccin no est necesariamente precedida
de la colonizacin nasal, por lo que es ms difcil identificar y controlar
poblaciones que estn en riesgo de desarrollar una infeccin .

TRATAMIENTO
La mayora

de

cepas

de SARM-CO se

detectan

en pacientes

ambulatorios con una infeccin leve de piel y partes blandas, que no requieren
ingreso hospitalario.
El tratamiento nico con incisin y drenaje puede ser adecuado en
nios y pacientes jvenes con abscesos cutneos no complicados y sin signos
de infeccin sistmica.

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En situaciones en las que el paciente no responde a un drenaje

adecuado, el tratamiento consiste en la administracin de antibiticos orales,
con o sin incisin ms drenaje.
La Clindamicina constituye probablemente el tratamiento emprico de
eleccin. Como alternativa: Trimetoprima-sulfametoxazol (Cotrimoxazol.).Las
tetraciclinas (Doxiciclina o Minociclina) son una opcin razonable para el
tratamiento de las infecciones de piel y partes blandas, pero no en infecciones
sistmicas, ya que hay una tasa de fracasos inaceptable. La utilizacin de
Rifampicina en monoterapia genera resistencia, por lo que, en caso de
utilizarse, se debe asociar con otro antimicrobiano.
Las fluoroquinolonas, actualmente no deben constituir una eleccin
prioritaria.
En los pacientes ingresados con una infeccin grave por SARM-CO, la
Vancomicina contina siendo el tratamiento de primera eleccin, con la
excepcin de las neumonas.
Se debe sospechar SARM como causa de estas infecciones cuando
cumplen caractersticas clnicas y epidemiolgicas antes descritas y se
recomienda realizar cultivo y antibiograma de este tipo de abscesos e
infecciones de piel y no asumir que se pueda tratar de un aislamiento de S.
aureus sensible a la meticilina (Anexo I).
Recalcar la importancia de las medidas de higiene general para reducir
la transmisin: minimizar el riesgo de traumatismos cutneos (como el uso de
protectores tipo rodillera y calcetines durante algunas actividades deportivas),
mantener las heridas limpias y tapadas con vendajes secos, lavado de manos
e higiene corporal frecuentes, evitar compartir toallas o ropas que se hayan
puesto en contacto directo con la piel y la eliminacin adecuada de los objetos
contaminados en personas no ingresadas(8,9).

6. RECOMENDACIONES EN INFECCIONES CON SAMR

EN AREAS EXTRAHOSPITALARIAS

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A fin de controlar la expansin del Staphylococcus Aureus Meticilin

Resistente, y con el objetivo de proteccin de los enfermos inmunodeprimidos,
si se detecta un caso de paciente infectado con este germen en el rea
extrahospitalaria, se deben de tomar las siguientes precauciones de contacto:

1.

Avisar al JUAP para que informe por medio de un mensaje por

Osabide a todos los profesionales de la UAP de la existencia de un primer

caso. De esta forma, ante la aparicin de un segundo caso, ser posible la
peticin telefnica a Microbiologia del H de Cruces, de un tipaje de las cepas
de SAMR.
2.

Si acude a la sala de curas del centro a realizar las curas de la

herida infectada: establecer con el paciente una citacin regular que permita
que venga el ltimo (ltima hora de la jornada laboral) a fin de que despus
se haga una limpieza pormenorizada con agua, jabn y posteriormente leja o
glutaraldehido al 1%.
3.

El sanitario que le realiza la cura debe lavarse las manos antes

de empezar con jabn y soluciones alcohlicas o con jabn antisptico

(Clorexidina) y ponerse los guantes. Si hay varios casos o

sanitario es

portador, debe ponerse tambin mascarilla.

4.

Despus de la cura, y antes de cubrirla, se lavar de nuevo las

manos y se pondr guantes nuevos. Los guantes se quitarn antes de salir del
lugar de curas y se lavarn las manos inmediatamente de nuevo. La
recomendacin unnime y evidenciada es el frotado de manos con soluciones
alcohlicas, ya que ofrecen, con respecto al lavado con jabones antispticos,
mayor eficacia en la reduccin de la flora bacteriana transitoria, mayor
facilidad para su cumplimiento y mejor tolerancia.
5.

A los pacientes que presenten una lesin infectada o

colonizada por SARM, se le tomar una muestra nasal para cultivo sealando
en el volante cura SARM. Aquellos que sean portadores nasales de SARM
recibirn tratamiento descolonizador segn apartado de Descolonizacin.
Indicaciones y pautas.
6.

En cuanto al control de contactos a los sanitarios que trabajan

con este enfermo, slo se realizar toma de muestra nasal en personal

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sanitario si se producen dos casos entre sus paciente bien realiza

habitualmente las curas del paciente.
7.

El sanitario que cumple estas condiciones se realizar toma de

muestra nasal, sealizando en el volante contacto con SAMR. Si es positivo

debe tratarse con pomada de mupirocina 2% (Bactroban o similar) 2 veces al
da durante 5 dias y Clorhexidina gel y utilizar mascarilla en todas las curas
que realice a otros pacientes hasta que los cultivos sean negativos.
8.

Avisar a otros servicios que atienden al paciente (PAC, rotacin

de sanitarios, etc.), en el mismo volante, adjuntando estas recomendaciones.

Los Residuos de curas en domicilios o sala de curas de heridas de

Paciente Cultivo (+) E. Aureus M.Resistente (SAMR) o bien E.Coli lactamasa
(BLEA) u otros bacilos gram negativos multirresistentes (klebsiella, serratia,
proteus, pseudomona, acinetobacter), no requieren tratamiento especial en
tanto que no estn incluidos en la lista de Residuos Sanitarios Especficos
Infecciosos que seala el anexo 1 del Decreto 76/2002 de Residuos sanitarios.
Deben por tanto considerarse como Residuos tipo I o basura general, por lo
que no se precisa la utilizacin de contenedores ni bolsas rojas para su
desecho. Esta consideracin respecto a los residuos es independiente de la
necesidad de aplicacin de estrictas medidas de manejo de pacientes de este
tipo.

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7. DESCOLONIZACIN. INDICACIONES Y PAUTAS.

El tratamiento descolonizador de los pacientes o de sus contactos slo
est indicado en el entorno extrahospitalario en las siguientes circunstancias
(1,8,9):
- pacientes con infecciones recurrentes por SARM-CO.
- ante un brote por SARM-CO en una comunidad bien definida.
En cuanto a las personas a quien debemos tomar muestras para
conocer su estado de colonizacin distinguimos entre:
Cultivos de cribado: no se recomiendan en el medio extrahospitalario,
no buscar casos nuevos.
Cultivos de contactos: no recomendados, solo si agregacin de casos
en comunidad cerrada
Cultivos de control: a pacientes o personal que ha recibido tto
descolonizador. No se recomienda en colonizados en mltiples puntos ni en
aquellos en los que no se espera que se descolonice (heridas crnicas, sondas
de diverso tipo). Se tomarn 1 cultivo/semana en 3 semanas consecutivas;
si el resultado es (-) en todas las muestras, la descolonizacin se considerar
eficaz.

El objetivo de las medidas aplicadas en Atencin Primaria ser la no

transmisin a otros pacientes atendidos que se lograr mediante la correcta
cumplimentacin de las medidas recomendadas anteriormente.

La posibilidad de descolonizacin de los pacientes con colonizacin por

SARM en localizaciones distintas a la nasal y piel, o en presencia de lesiones
cutneas o cuerpos extraos es controvertida (sin recomendacin). En estos
pacientes no se debe intentar la descolonizacin slo con mupirocina nasal.
En caso de que se intente la descolonizacin, debe realizarse con mupirocina
nasal,

higiene

con

gel

de

clorhexidina

antimicrobianos

sistmicos,

sopesando los riesgos(1).

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Enferm Infecc Microbiol Clin 2008;26(5):285-98

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ANEXO I

INFECCIN Y CULTIVO

Tratamiento de la Infeccin

Limpieza
Realizar cultivo (Mejor por aspiracin)
Valoracin posibles afectaciones a tejidos o huesos
o formacin de abscesos, celulitis
Si hay infeccin regional (antibiotico segn
antibiograma, va sistmica
Tratamiento local especifico para la infeccin

CULTIVO / RECOGIDA DE MUESTRAS

MATERIAL
Gasas estriles
Povidona Iodada 10%
Jeringa estril
Aguja (0,8/0,9x25)
Medio de transporte
(aerobioanaerobio)
METODO
La puncin se realiza a travs de la piel integra de la piel perilceral,
seleccionando el lado de
la lesin con mayor presencia de tejido de granulacin o ausencia de esfacelos.
Limpiar de forma concntrica esa zona de puncin con alcohol etlico o
isoproplico al 70%.
Desinfectar la piel perilesional con povidona iodada al 10%.
Dejar secar al menos durante 1 minuto, permitiendo que el iodo ejerza su
accin antisptica.
Realizar una puncin-aspiracin con la jeringa y aguja manteniendo una
inclinacin aproximada de 45 y con aproximacin a la pared de la lesin. El
volumen ptimo de aspirado se establece entre 1 y 5 ml.
En procesos no supurados, preparar la jeringa con 0,5 ml de suero fisiolgico o
agua estril y aspirar. Es importante anotar en la peticin la cantidad de liquido
aadido para facilitar el recuento posterior.
Desinfectar la superficie de goma del medio con povidona iodada al 10 %
dejando secar durante 1 minuto como mnimo
Introducir el contenido en un vial con medio de transporte para muestras
lquidas de grmenes aerobios y anaerobios
Resguardar estos viales de la luz y mantener a una temperatura entre 2 y 25

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MATERIAL

Suero Fisiolgico
Jeringa y aguja estril
Torundas ( hisopo) con medio de
transporte

METODO

Retirar el apsito que cubre la lesin

Aclarar meticulosamente la herida con suero fisiolgico estril antes de
tomar la muestra
Rechazar el pus para el cultivo
No frotar con fuerza
Utilizar un hisopo estril (no torundas de algodn)
Girar el hisopo sobre los dedos realizando movimientos rotatorios de
izquierda a derecha y de derecha a izquierda.
Recorrer con el hisopo los extremos de la herida en sentido descendente
(agujas del reloj) abarcando 10 puntos distintos en los bordes de la herida.

MATERIAL

Suero Fisiolgico
Jeringa y aguja estril
Pinza de diseccin dentada
Bistur o Punch
Medio de transporte

Tcnica con mayor fiabilidad que el cultivo pero mayor complejidad tcnica
METODO

Toma de muestra de tejido blando con Punch o bistur

Uso general en especializada
Envio inmediato a laboratorio (Anatoma Patolgica)
No siempre viable en ostiomelitis

(GNEAUPP. Documento Tcnico N. 4. Normas bsicas para la obtencin de una muestra de

exudado de una lcera por presin y otras heridas crnicas

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BIBLIOGRAFIA
1. Rodrguez-Bao J et al. Vigilancia y control de Staphylococcus aureus
resistente a meticilina en hospitales espaoles. Documento de consenso
GEIH-SEIMC y SEMPSPH. Enferm Infecc Microbiol Clin 2008;26(5):285-98.

2. Rodrguez- Bao J. XIV Reunin del GEIH. Infecciones relacionadas con la

asistencia sanitaria. Infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria.
Madrid 27-28 Nov 2008.

3. Friedman et al. Ann Intern Med 2002; 137: 791-7. Health Care- Associated
Bloodstream Infections in Adults: a reason to change the accepted definition
of community- acquired infections.

4. Heiman FL Wertheim et al. The role of nasal carriage in Staphylococcus

aureus infections. Lancet Infect Dis 2005;5: 75162.

5. Heidi

S.

M.

Ammerlaan

et

al.

Eradication

of

Methicillin-Resistant

Staphylococcus aureus Carriage: A Systematic Review. Clinical Infectious

Diseases 2009; 48:92230.

6. I curso GEIH. Sep 2008. Sociedad espaola de enfermedades infecciosas y

grupo de estudio de infeccin hospitalaria.

7. Infecciones por grampositivos. Perspectivas teraputicas actuales. EIMC 26

supl2, enero 2008.

8. Skin and Soft-Tissue Infections Caused by Community-Acquired MethicillinResistant Staphylococcus aureus. Martin E. Stryjewski et al. Clinical Infectious
Diseases 2008; 46:S36877

9. Cercenado E et al. Staphylococcus aureus resistente a la meticilina de origen

comunitario. Enferm Infecc Microbiol Clin 2008;26 Supl 13:19-24

10. Prevention and control of methicillin-resistant Staphilococcus aureus.Last

literature review for version16.2: mayo 31,2008.

11. Treatment of skin and soft tissue infections due to methicililin-resistant

Staphilococcus aureus in adults. Last literature review for version 16.2: mayo
31,2008.

12. Infecciones de piel y partes blandas por gram positivos multirresistentes.

Enferm Infecc Microbiol Clin. 2008;26 supl 2:21-30.

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RESUMEN.
ACTUACION ANTE SARM.
1. Si se detecta un primer cultivo con SARM:

Revisin de historia clinica. Anamnesis (edad, lugar de procedencia, hbitos, antec

M/Q, ingresos previos) y exploracin de las lesiones y tto realizado.

Recogida de frotis nasal del paciente, indicando cultivo SARM

Recogida de muestra nasal del sanitario si siempre realiza la cura

Tratamiento del caso segn los criterios descritos

reforzar las medidas de higiene genricas del personal, sala, horario

informar al JUAP para que lo difunda al resto del equipo

2. Si se detecta un segundo caso de SARM en el Centro de Salud:

tto del caso

informar al JUAP para su difusin al resto del equipo

informar a la Unidad de Vigilancia Epidemiologica de Bizkaia

solicitar a Microbiologia el tipaje de la cepa de SARM

seguir las recomendaciones para SAMR en medios extrahospitalarios.

AMBITO DE TRATAMIENTO.
1. Casos subsidiarios de tratamiento ambulatorio:

Infecciones cutneas no graves. Ya que el tratamiento consiste en la

administracin de antibiticos orales.

2. Subsidiarios de Hospitalizacin a Domicilio:

Completar

tratamiento

antibitico

en

Infecciones

graves,

una

vez

estabilizados y tratados por el Servicio de Infecciosas

Infecciones del lecho quirrgico.

Infecciones de partes blandas con evolucin trpida, extensas que no

comprometan la vida del paciente.

lceras crnicas sobreinfectadas con celulitis y/o supuracin .

casos que precisen incisin o drenaje en casos de abscesos cutneos sin

signos de infeccin sistmica.

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3. Subsidiarios de Ingreso en U. de Infecciosas.

Infecciones invasivas

Infecciones graves de piel y partes blandas que amenacen supervivencia

del miembro afectado o la propia vida del paciente.

Getxo a 10 de Abril del 2009

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