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Miembro inferior

Tobillo y pie

ESGUINCE DE TOBILLO

DEFINICIN
El esguince de tobillo y, en concreto, la lesin del fascculo
peroneoastragalino anterior es una de las patologas traumticas ms frecuentes en la consulta de atencin primaria.
El mecanismo de cada con inversin forzada del pie orienta el diagnstico. Algunos signos, como la magnitud del
edema, la posibilidad de apoyo y maniobras exploratorias,
como el cajn anterior, orientarn acerca de la gravedad de la
lesin.
Un abordaje teraputico correcto es imprescindible, ya que
aun con ello, al cabo de 2 aos slo un 26% de los pacientes
se encuentran asintomticos1.

tamiento ms eficaz tanto desde el punto de vista clnico


como econmico, si bien parece que la tobillera con cordones mejora la tumefaccin persistente a corto plazo frente a
las otras alternativas y que el apoyo semirrgido reduce el
tiempo de retorno al trabajo y a la prctica deportiva y produce menos inestabilidad en el seguimiento a corto plazo
que el uso de venda elstica7.
Vendaje funcional8 (figura 3):
Material: material almohadillado de proteccin y venda
inelstica adhesiva.
Tcnica:
H Proteccin del tendn aquleo con material almohadillado.

El tratamiento se basa en el esquema RICE (reposo, hielo2,


compresin y elevacin).
El reposo se aconseja con la extremidad elevada para facilitar el drenaje del edema.

Figura 1
Inmovilizacin con tobillera con cordones

La aplicacin de fro local parece disminuir el edema y reducir el tiempo de recuperacin3, si bien hay autores que slo justifican su uso asociado a ejercicio4. Una pauta de aplicacin de
10 min cada 2 h mejora el control del dolor con la actividad en
la primera semana tras la lesin frente a la pauta convencional
de 20 min cada 2 h5.
La asociacin de antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
parece mejorar el dolor y reducir el edema y el tiempo de retorno al trabajo6.

SISTEMAS DE INMOVILIZACIN. ORTESIS


Primera fase: vendaje compresivo blando con venda de algodn de proteccin y vendaje circular de crep o frula posterior de escayola colocando el tobillo en flexin dorsal
de 90.
Segunda fase: transcurridas 48-72 h se puede iniciar el
apoyo progresivo tras realizar un tratamiento funcional en
forma de vendaje elstico, vendaje funcional, tobillera con
cordones (figura 1) u ortesis semirrgida (figura 2). Por el
momento no existen estudios suficientes que definan el tra-

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Figura 2
Ortesis semirrgida de tobillo

Tira de refuerzo desde el dorso del pie hasta la cara


externa de la tira de anclaje proximal pasando por la
cara plantar del calcneo.
Esta tira se puede repetir para limitar ms la inversin,
desplazando su anclaje proximal hacia la cara anterior
de la pierna.
H Tiras de encofrado para dar mayor solidez al vendaje.
El vendaje se retirar cada 4-5 das y se sustituir por
otro similar hasta completar 5-10 das de tratamiento.
Tercera fase: vendaje funcional realizado con material
elstico durante 5-7 das o media de compresin y
sobre ella tobillera con banda pronadora y eversora del
antepi hasta la completa desaparicin de los sntomas9.
H

FISIOTERAPIA BSICA
El ejercicio teraputico tiene especial indicacin en aquellos
casos en que el dolor persiste durante varios meses y para prevenir recidivas.
Se exponen varios ejemplos de ejercicio teraputico para el
tratamiento del dolor y el edema, la hipomovilidad, la hipermovilidad, la produccin de fuerza y el equilibrio.
Para recomendar ejercicios en carga, si el paciente ha tenido un esguince de segundo grado (tabla 1), hay que tener en
cuenta que la remodelacin del colgeno nuevo est en proceso 3 a 6 semanas despus de la lesin.

H
H

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Tiras de anclaje proximal, a nivel de la unin del tercio


medio con el tercio inferior de la pierna, y distal a nivel
de la raz de los dedos, abiertas en cara posterior de la
pierna y regin plantar, respectivamente.
Con el tobillo en flexin de 90 se coloca una tira
activa longitudinal desde la cara interna del anclaje
proximal hasta la cara externa del mismo pasando
por el taln. Se realizar traccin al pegar la tira
sobre el anclaje para disponer el tobillo en ligera
eversin.
Tira activa transversal desde la cara interna del anclaje distal hasta la cara externa del mismo pasando por
la regin posterior del calcneo.
Tiras de sujecin de anclaje.
Repeticin de tiras activas longitudinales y transversales manteniendo la misma insercin en el calcneo
pero desplazando ligeramente la insercin en las tiras
de anclaje hacia la cara anterior de la pierna y dorso
del pie, respectivamente, en nmero suficiente para
limitar la inversin del tobillo.

En descarga, ejercicios activos de flexin dorsal y plantar


dentro de la amplitud disponible. Se progresa hacia ejercicios de inversin-eversin y circunduccin. Se deben realizar
los ejercicios con ambos pies a la vez y con repeticiones
moderadas pero frecuentes a lo largo del da.
Automasaje en la planta del pie con pelota de caucho
aplicando la carga del peso corporal de manera progresiva.
Fortalecimiento muscular en descarga con bandas elsticas
(figura 4) en flexoextensin y en inversin-eversin.
Fortalecimiento muscular en carga (figura 5) con el ejercicio de ponerse de puntillas y talones. Elevacin de los arcos
del pie manteniendo el dedo gordo en contacto con el suelo.
Elevacin del borde externo del pie en carga.
Estiramientos musculares (figura 6): trceps sural, tibial
anterior y peroneos.
Ejercicios propioceptivos (figura 7):
Equilibrio sobre una pierna con los ojos abiertos.
Equilibrio sobre una pierna con los ojos cerrados.
Equilibrio en apoyo monopodal sobre una superficie inestable.
Equilibrio en apoyo monopodal sobre una superficie inestable con los ojos cerrados.

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Figura 3
Vendaje funcional de tobillo
B

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Figura 4
Fortalecimiento muscular en descarga con bandas elsticas

Figura 5

Figura 6

Fortalecimento muscular en carga

Estiramiento del msculo trceps sural

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Figura 7
Trabajo propioceptivo

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Figura 7
Trabajo propioceptivo

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En el caso de los esguinces de grado III, no deberan manejarse en atencin primaria, porque en algunos casos debe valorarse la reparacin quirrgica. No obstante, no se dispone de
suficiente evidencia para determinar la efectividad del tratamiento quirrgico y del tratamiento conservador, por lo que se
debe individualizar valorando en cada caso la relacin entre
riesgo y beneficio10.
Si se opta por tratamiento conservador, tras una primera
fase similar a la descrita para los esguinces de grado I y II se
colocar un botn de escayola durante 6 semanas u ortesis
semirrgida con la que parece obtenerse mejores resultados
funcionales11.
Si hay inestabilidad crnica de tobillo que ocurre en 1020% de las personas que han sufrido un esguince del LLE de
tobillo, en principio, el tratamiento es conservador con programa de fisioterapia12 que incluye fortalecimiento de la musculatura eversora del tobillo y trabajo propioceptivo13. Si ste fracasa, se puede recurrir a la reconstruccin quirrgica del ligamento lesionado, bien con plastias del propio ligamento o del
tendn del msculo peroneo lateral corto14. Un inicio temprano de la rehabilitacin posquirrgica reduce el tiempo para
regresar al trabajo y a la prctica deportiva respecto a la inmovilizacin durante 6 semanas15.

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TENDINOSIS AQULEA

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