En la ciudad de Guatemala el da ___ de ____ del ao ____ siendo las ____ horas, YO,

EL INFRANSCRITO NOTARIO (A): constituido en mi oficina profesional situada en

____________________ a requerimiento de (NOMBRE EXACTO DEL ALCALDE COMO SE
CONSIGN EN SU DPI, CON SUS RESPECTIVAS TLDES; ADEMS, SE DEBER
IDENTIFICAR AL REQUIRENTE SEGN LO NORMADO EN EL ARTCULO 29 DEL
DTO. 314 CDIGO DE NOTARIADO) quien solicita mis servicios notariales con el
objeto de hacer constar y dar fe de lo siguiente: PRIMERO: (NOMBRE EXACTO DEL
ALCALDE COMO SE CONSIGN EN SU DPI, CON SUS RESPECTIVAS TLDES)
acta en su calidad de alcalde municipal de __________ del departamento de
_____________,

lo que acredita con (IDENTIFICAR EL ACUERDO EMITIDO POR EL

TRIBUNAL SUPREMO ELECTORAL, ACTA DE TOMA DE POSESIN Y CREDENCIAL

EMITIDA POR EL TRIBUNAL SUPREMO ELECTORAL); a quien se le denominar en
el transcurso de la presente acta nicamente como EL REQUIRENTE.
El

requirente manifiesta

SEGUNDO:

que la informacin vertida dentro del instrumento de

evaluacin ambiental del proyecto (DEBER CONSIGNARSE ENTRE COMILLAS, EN

NEGRILLAS Y EN MAYSCULAS) ubicado en (DIRECCIN EXACTA DONDE SE
UBICA EL PROYECTO INCLUYENDO, SI FUERE EL CASO, CASERO Y ALDEA, Y
OBLIGATORIAMENTE MUNICIPIO Y DEPARTAMENTO) (EL NOMBRE Y UBICACIN
DE

PROYECTO

NO

PODR

SER

SOLAMENTE

EN

NMEROS)

es verdica

cumpliendo con los trminos de referencia y requisitos dispuestos por el Ministerio de

Ambiente y Recursos Naturales; por lo que mediante la presente acta notarial de
declaracin jurada, a solicitud del requirente, procedo a juramentarlo para que en el
transcurso de la presente se pronuncie con la verdad y debidamente advertido por el
Infrascrito Notario de las penas relativas al delito de perjurio.
representada LA MUNICIPALIDAD DE _______

Declara: Que su

DEL DEPARTAMENTO DE _________, se

compromete expresamente a cumplir con los siguientes puntos ante el Ministerio de

Ambiente y Recursos Naturales: a) Cumplir fielmente con todas las medidas de
mitigacin, planes de gestin ambiental, compromisos ambientales de control y
seguimiento, y cualquiera otros descritos en el instrumento de evaluacin ambiental,
respecto al proyecto bajo su responsabilidad a partir del momento en que sea
debidamente notificado; b) Que se hagan efectivas las medidas de mitigacin, plan de
seguridad y manejo ambiental, plan de contingencia, plan de manejo y disposicin final
de desechos, plan de monitoreo ambiental, y cualquier otro propuesto en el
Instrumento de Evaluacin Ambiental para el funcionamiento del proyecto evaluado; c)
Cumplir fielmente y en el tiempo estipulado para el efecto, con los compromisos
ambientales que en su momento sean emanados y requeridos por este Ministerio; d)
El requirente

manifiesta

expresamente

que

los

compromisos

de

ste

documento, las asume en nombre de su representada y no en nombre propio,

por lo que la verificacin, control y seguimiento en relacin al cumplimiento
de los compromisos adquiridos, deber efectuarse directamente a su
representada, entidad que ser la responsable ante el Ministerio de
Ambiente y Recursos Naturales en caso de incumplimiento. TERCERO:
Manifiesta el requirente, que para que no sea obligatoria la inspeccin correspondiente
en el proyecto indicado en el punto que antecede; en el mismo actualmente no se ha
desarrollado ninguna etapa, y si lo indicado anteriormente no sea cierto se somete a
las acciones legales que correspondan.

CUARTO: Sigue manifestando el requirente

que el proyecto, obra, industria o actividad a realizar no se encuentra dentro del

Sistema Guatemalteco de reas Protegidas-SIGAP-.

QUINTO: Sigue manifestando el

requirente que exonera de cualquier responsabilidad al Ministerio de Ambiente y

Recursos Naturales de lo anteriormente indicado .

Habiendo tenido a la vista la

documentacin relacionada anteriormente, y no habiendo ms que hacer constar por el

momento, se da por terminada la presente acta, en el mismo lugar y fecha de su
inicio, _____ minutos ms tarde, la cual queda contenida en ___ hoja (VERIFICAR
NMERO DE HOJAS) de papel bond, escrita en ___ (VERIFICAR ANVERSO Y
REVERSO), la cual previa lectura es aceptada ntegramente por el requirente, quien
bien enterado de su contenido, objeto y validez, la acepta, ratifica y firma, junto con el
Infrascrito Notario. DOY FE.
F: _________________________

ANTE MI:
F: _________________________
(SELLO DEL NOTARIO)

Observacin: Si el Instrumento Ambiental a presentar fuera un Diagnstico Ambiental de

Bajo Impacto categora C Y B2, omitir el punto Tercero. (El punto tercero no aplica para
categora B1 y A).