UNIVERSIDAD INCA GARCILASO DE LA VEGA

FACULTAD DE ESTOMATOLOGIA

CURSO DE ACTUALIZACION
PARA OPTAR EL TTULO DE CIRUJANO DENTISTA
CASO CLNICO:
CIRUGA DE IMPLANTES OSEOINTEGRADOS BIMAXILAR
REHABILITACIN SOBRE IMPLANTES BIMAXILAR
ALUMNO:
ELIAS PEA ARMA
ASESORA:

2013

DEDICATORIA

A mis padres por el apoyo a lo

largo de toda mi vida y a Dios
por darme la vida.

RESUMEN

El desarrollo de los implantes dentales revolucion las posibilidades de rehabilitacin de pacientes

parcial o totalmente desdentados. Hoy es posible ofrecer; la tcnica de carga inmediata si bien no se
ha definido una tcnica, la rehabilitacin en poco tiempo y con algunas ventajas sobre la tcnica
estndar, en este trabajo presentamos una recopilacin bibliogrfica de lo que es la enfermedad
periodontal, su clasificacin, los conceptos, tipos y tcnica de implantes, carga inmediata, ciruga
flapless, parmetros para evaluar la sobrevivencia y tasas de xito de este procedimiento
Se presenta un caso clnico de una paciente de sexo femenino con presencia de recesin gingival
generalizada y edntula bilateral posterior, habiendo sido sometido a un tratamiento con implantes.
PALABRAS CLAVE: Implante dental, carga inmediata, ciruga flapless.

ABSTRACT

The development of dental implants revolutionized the possibilities of rehabilitation of partial or

fully edentulous patient. Today you can provide, the immediate loading technique but is not defined
technique, rehabilitation quickly and with some advantages over the standard technique, this paper
presents a literature compilation of what is periodontal disease classification , concepts, and
technical types of implants, immediate loading, flapless surgery, parameters to evaluate the survival
and success rates of this procedure
A clinical case of a female patient with widespread presence of gingival recession (palatal / lingual)
and bilateral posterior edentulous, having undergone implant treatment is presented.
KEY WORDS: dental implants, immediate loading, flapless surgery.

INTRODUCCIN

Desde que, en los aos sesenta, se descubri la osteointegracin, son mltiples los trabajos que han
documentado el xito y la predecibilidad de las restauraciones protsicas sobre implantes en
pacientes parcial y totalmente desdentados.
Actualmente, los implantes dentales suponen la primera opcin de tratamiento para reponer dientes
perdidos. Debido a la creciente demanda por parte de los pacientes y a la aparicin de tcnicas de
ciruga mnimamente invasiva, cada vez es ms importante conseguir no slo restauraciones
funcionales, sino tambin lo ms parecidas estticamente a los dientes naturales, especialmente en
la zona anterior del maxilar superior.
Por eso, en un tratamiento implantolgico la integracin

del implante no es suficiente para

conseguir el xito; una fijacin colocada en una posicin inadecuada puede dar lugar a una
restauracin poco esttica y a la insatisfaccin del paciente que llevara al fracaso del tratamiento.
Asimismo para alcanzar este objetivo, hay que tener en cuenta, en la planificacin del tratamiento,
parmetros relacionados con la forma y dimensin de los dientes, as como con la morfologa,
textura y color de la enca que rodea las restauraciones, patologas asociada como la enfermedad
periodontal lo que supone considerar este tipo de tratamiento de una manera interdisciplinar.

CAPITULO I
OBJECIVOS

Conocer todas las consideraciones e implicaciones sobre implantes dentales, adquirir de forma
objetiva y clara los alcances tcnicas y procedimiento; poder ofrecerlos como una alternativa
de rehabilitacin a pacientes desdentados totales o parciales.

CAPITULO II

MARCO TERICO
2.1. ANTECEDENTES
Misch y cols (2008) publican un artculo a partir de la conferencia de consenso del
Congreso Internacional de Implantlogos Orales en Pisa en el que se acuerdan
determinados parmetros para determinar xito, sobrevivencia y fracaso de implantes.
Se considera que dentro de la categora de sobrevivencia de implantes, se debe incluir
dos tipos de sobrevivencia. La primera es la sobrevivencia satisfactoria que incluye
implantes con condiciones no ideales pero que no requiere un manejo clnico adicional
para su viabilidad.

Lundgren y cols (2008) desarrollan un modelo que compara la sobrevivencia de un

implante en relacin a su momento de instalacin dependiendo de la cantidad de
tiempo que la pieza dental fue mantenida en funcin antes de su retiro de la boca del
paciente. Se consider que un paciente de 20 aos con una prdida rpida de insercin
podra perder la pieza dentaria alrededor de los 50 aos. Es decir, la experiencia de
prdida de insercin periodontal que no es controlada y en el peor de los casos acabara
en prdida dental en aproximadamente 30 aos. Por otro lado, si el paciente recibe
tratamiento periodontal totalmente exitoso, podra conservar su pieza dental funcional
indefinidamente. Si la terapia periodontal es moderadamente eficiente, se considera
7

que la pieza puede conservase de manera funcional entre 30 y 50 aos. Por otro lado,
un implante dental que sufra prdida de sea progresivo podr perderse entre 20 a 30
aos luego de su instalacin. Por tanto, se recomienda, la mantencin funcional de
piezas dentarias periodontalmente comprometidas el mayor tiempo posible para
retrasar la instalacin de un implante dental.
Schou (2008) en una revisin sistemtica evalu los resultados de la terapia
implantolgica en pacientes susceptibles a periodontitis. De 23 estudios revisados,
encontraron que la tasa de sobrevivencia de implantes es alta (87 a 95% en 10 aos) en
pacientes con historia de periodontitis asociada a prdida de piezas dentarias. Sin
embargo, se encontr una incidencia mayor de periimplantitis (38%) que podran
comprometer la longevidad del tratamiento implantolgico. Se concluye que se
requieren mayor cantidad de estudios prospectivos para establecer un consenso
determinante, sin embargo, en general no se contraindica la colocacin de implantes
en pacientes susceptibles a periodontitis con un adecuado control de infeccin y un
individualizado programa de mantenimiento.
De Boever y cols. (2009) otro estudio que fue incluido fue tambin un estudio
prospectivo de cohortes que incluy 100 pacientes edntulos totales y 20 parcialmente
edntulos divididos en tres grupos: periodontalmente sanos, moderadamente
comprometidos y severamente comprometidos. Se colocaron implantes para la
instalacin de prtesis fijas y se evaluaron en un periodo de 10 aos. Las tasas de
sobrevivencias fueron de 98%, 94.2% y 90% para pacientes periodontalmente sanos,
periodontalmente moderadamente comprometidos y periodontalmente severamente
comprometidos respectivamente.
Papaspyridakos y cols (2012) encuentran que los cuatro parmetros ms utilizados en
la literatura cientfica para determinar el xito de un implante son: nivel seo alrededor
del implante, tejidos blandos peri-implantarios, condicin de la prtesis y evaluacin
subjetiva del paciente. Los autores concluyen que el xito final de un implante debe ser
evaluado en un perodo largo de seguimiento que considera el complejo implantoprotsico como una entidad total.

Donos y cols. (2012) consideran que los implantes dentales deben ser el tratamiento de
piezas prdidas mas no para la sustitucin de piezas dentarias. Por tanto, la
conservacin de piezas dentarias que se mantengan funcionales debe ser el fin
principal de la terapia periodontal.

2.2. BASES TERICAS

2.2.1. ENFERMEDAD PERIODONTAL
Las enfermedades periodontales se definen como el conjunto de alteraciones en
la funcin y estructura de los tejidos de soporte del diente, causadas por
procesos patolgicos principales que las caracterizan son la gingivitis y la
periodontitis.

La

gingivitis

es

el

resultado

de

la

acumulacin

de

microorganismos y sus productos, ante los cuales se inicia una respuesta

inflamatoria sustancial que puede persistir durante ao sin destruccin del
ligamento periodontal o evidencia de prdida (Lindhe, et al. 1998; Klnane &
Marshall, 2001). En muchos casos, la gingivitis puede progresar a periodontitis
si el proceso inflamatorio persiste (Soskoine & Klinger, 2001).

Tanto la

gingivitis como la periodontitis son infecciones bacterianas endgenas mixtas,

es decir, ms de una especie bacteriana contribuye al desarrollo de la
enfermedad y dichas especies son microorganismos pertenecientes a la
microbiota comensal.
Etiologa
Kinane (2001) considera que un paciente periodontalmente sano desarrollara un
cuadro de gingivitis luego de la acumulacin de placa por detencin de cepillado
dental por 10 a 20 das. Pueden aparecen factores que modifiquen el cuadro
clnico hacindolo ms exagerado y favoreciendo que los tejidos gingivales se
presenten ms edematosos e inflamados. Sin embargo, la periodontitis, a
diferencia de la gingivitis, slo se observa en un subgrupo de la poblacin.
Anteriormente se pensaba que todos los casos de gingivitis progresaban a
periodontitis. Sin embargo, la visin actual apunta a que los casos de gingivitis
preceden a periodontitis, pero no toda gingivitis progresa a periodontitis. 1
1 Kinane D. Causation and pathogenesis of periodontal disease. Periodontology 2000. 2001; 25: 8 20.
9

Reconocimiento de la inflamacin gingival

Una de las primeras cosas a notar durante el examen periodontal es la presencia o
ausencia de enfermedad. Esto generalmente puede ser determinado en segundos al
buscar los signos de inflamacin gingival. Los cuatro signos ms comunes de
inflamacin gingival que son rutinariamente observados durante el examen
periodontal son enrojecimiento, edema, hemorragia al sondeo y exudado purulento
(pus).
El enrojecimiento y el edema gingival generalmente son vistos juntos y ocurren
rimero en el margen gingival. Sin tratamiento la inflamacin puede eventualmente
abarcar el rea interproximal completa y en algunos casos se extiende hasta
porciones de la enca adherida. Algunas veces el enrojecimiento asociado con la
inflamacin gingival puede ser muy sutil. Si uno no est muy seguro acerca de la
presencia de enrojecimiento gingival asociado a inflamacin, es muy til comparar
el color del sitio en cuestin con el de un sitio confirmado como sano (dicho sitio es
generalmente la enca adherida adyacente). El reconocimiento del edema o
hinchazn requiere que el clnico tenga una clara imagen mental de la forma y
textura de la enca sana. La enca sana es firme y resiliente3, mientras que el tejido
edematoso es generalmente agrandado e hinchado. Si existe alguna inseguridad
acerca de la presencia o ausencia de edema gingival, es algunas veces til presionar
generosamente con el vstago aforado4de una sonda periodontal contra los tejidos
por unos segundos y luego removerla. En sitios edematosos la huella de la sonda
periodontal puede ser vista, mientras que en sitios sin edema marcado no podr ser
posible observar la huella. El reconocimiento de la presencia o ausencia de edema
gingival ayuda al clnico a determinar si los tejidos estn sanos o enfermos. En
adicin, tambin sirve a otro propsito muy importante: anticipar la respuesta al
tratamiento. El edema gingival y el enrojecimiento acompaante generalmente
desaparecen poco despus del detartraje y el alisado radicular. Por lo tanto, al notar
durante el examen que los tejidos gingivales estn edematosos, el clnico puede
predecir la probable respuesta a la terapia.

10

Debera ser recordado que no todas las reas de enrojecimiento y edema gingival
son debidas a enfermedad periodontal. Las infecciones endodnticas algunas veces
drenan a travs del orificio de una bolsa periodontal mimetizando as a un absceso
periodontal. En alguna parte, este volumen discute en detalle el diagnstico de las
lesiones endodntico-periodontales. La hemorragia al sondeo es un signo algo
objetivo de inflamacin gingival; puede estar presente o ausente. 2
Los tejidos gingivales inflamados sangran al sondeo generoso debido a la presencia
de ulceraciones minsculas en el epitelio de la bolsa y a la fragilidad de la
vasculatura subyacente.3 Al examen inicial el porcentaje de sitios que exhiben
hemorragia al sondeo antes del tratamiento es una pieza de informacin
clnicamente til ya que provee una medida completa pre-tratamiento de la boca
acerca de la extensin de la inflamacin gingival. Como ejemplo, si el 70% de estos
sitios exhiben hemorragia al sondeo antes del tratamiento, una disminucin al 20%
de sitios despus de detartraje inicial, alisado radicular e instrucciones de higiene
oral , es alentador tanto para el paciente como para el periodoncista ya que indica
que se han hecho progresos. En otras palabras, el conocimiento de esta mejora
asegura al paciente y periodoncista que los esfuerzos comunes para controlar la
infeccin periodontal estn funcionando.

Clasificacin de la Enfermedad Periodontal

La primera clasificacin de las enfermedades periodontales se gener considerando
la siguiente divisin del segundo World Workshop en Periodoncia (1989),
dividindoles de la siguiente forma: Periodontitis del adulto, periodontitis de inicio
precoz, incluyendo las formas prepuberal y juvenil localizadas y generalizadas,
periodontitis asociadas a factores sistmicos, periodontitis ulcerativa necrotizante y
periodontitis refractaria.

2 Mec. Capacidad d e un material elstico para absorber y almac enar en erga d e deformacin.
3 4NT Se refiere a la parte aforada en milmet ros de una sonda p eriodontal.
11

En virtud de algunas consideraciones crticas con respecto a esta clasificacin, la

Academia Americana de Periodoncia propuso una nueva clasificacin (Armitage,
1999). All se seal que el principal motivo del cambio sera suplir deficiencias de
la clasificacin anterior, con el objetivo de crear una divisin de las enfermedades
periodontales que incluyese las alteraciones de la enca, relacionadas o no con la
placa bacteriana, y que no se basase tanto en la edad del paciente y en las tasas de
progresin de la enfermedad. 4
As, esta ltima clasificacin divide las enfermedades periodontales en dos grandes
grupos: Gingivitis y periodontitis. A su vez, las gingivitis se dividen en gingivitis
asociadas a placa o no. Por otro lado, las periodontitis se subdividen en crnicas,
agresivas, como manifestacin de enfermedades sistmicas, enfermedades
periodontales necrotizantes, abscesos periodontales, periodontitis asociadas a
lesiones endodnticas, y por ltimo, deformidades o condiciones adquiridas o del
desarrollo.
Clasificacin De Enfermedades Periodontales 1999 International Workshop
American Academy of Periodontology
I

ENFERMEDADES GINGIVALES
a

Enfermedades gingivales inducidas por placa dental

1- Gingivitis asociada slo a placa dental
a) sin otro factor local
b) con factores locales contribuyentes
2- E.G. modificadas por factores sistmicos
a) asociadas al sistema endcrino
b) asociadas a discrasias sanguneas
3- E.G. modificadas por medicamentos
a) agrandamientos gingivales influenciados por drogas
b) gingivitis influenciada por drogas
4- Gingivitis modificada por desnutricin

4 Laine 2002; Gursoy et al, 2008.

12

a) gingivitis por deficiencia de cido ascrbico

b) otras
b

Lesiones gingivales no inducidas por placa

1- Enfermedades gingivales de origen bacteriano
2- Enfermedades gingivales de origen viral
3- Enfermedades gingivales de origen fngico
4- Enfermedades gingivales de origen gentico
5- Manifestaciones gingivales de condiciones sistmicas
6- Lesiones traumticas
7- Reacciones a cuerpo extrao

II

PERIODONTITIS CRNICA

III

PERIODONTITIS AGRESIVA

IV

PERIODONTITIS COMO MANIFESTACIN DE ENFERMEDADES

SISTMICAS

ENFERMEDADES PERIODONTALES NECROTIZANTES

VI

ABSCESOS DEL PERIODONTO

VII

PERIODONTITIS ASOCIADA CON LESIONES ENDODNTICAS

VIII CONDICIONES Y ANOMALAS DE DESARROLLO O ADQUIRIDAS5

2.2.2. IMPLANTES DENTALES

Los implantes dentales son dispositivos destinados a crear ya sea en el maxilar o
en la mandbula, soportes estables, resistentes, eficaces, no iatrognicos,
durables, sobres los cuales se adapta una prtesis removible o fija con el fin de
devolverle al paciente parcial o completamente desdentado o edntulo, una
funcin adecuada, un confort satisfaciente y una esttica compatible con toda su
funcin social.
Los implantes dentales son dispositivos de Titanio cuya funcin es la de
5 Armitage, 1999.
13

reemplazar las races de los dientes que se han perdido. A travs de una
intervencin quirrgica simple, el implante se coloca dentro del hueso y
mediante el proceso de oseointegracin se unen firmemente a ste (soldadura
biolgica entre hueso vivo y el Titanio). Posteriormente estas races artificiales
sirven para colocar coronas, puentes o prtesis que le otorgan comodidad,
confort y naturalidad al paciente, como si fueran nuestros propios dientes.
Dependiendo de la calidad y cantidad de hueso del paciente, se seguir el
protocolo clnico de esperar de 3 a 6 meses para rehabilitar o hacer carga
inmediata de los implantes, siempre y cuando las condiciones del hueso lo
permitan. Esto se confirma con Rxs o escner, y si la cantidad de hueso no es
suficiente, se pueden efectuar tcnicas de injerto o regeneracin sea. 6

Tipos de Implantes
Cuatro grandes categoras de implantes fueron definidas e identificadas:

Los implantes endo - seos.

Los implantes yuxta - seos o sub - periostios.
Los implantes trans - seos.
Los implantes endodnticos.

2.2.3. CIRUGIA FLAPLESS

Etimolgicamente la definicin de ciruga flap-less, se refiere en base a su
traduccin a lo siguiente:

Traduccin: flap-less:
Flap: (Del ingl. flap) superficie auxiliar del ala de un avin, pieza o parte ancha,
flexible, que cuelga sueltamente; como falda, faldilla, faldn; labio de una
6 http://odontologiaurquiza.blogspot.com/p/implantes-dentales.html
14

herida. Esta definicin de la traduccin puede interpretarse como colgajo.

Less: menor, menos. Una parte ms pequea que la otra.Por consiguiente, el
trmino ciruga flap-less, se refiere etimolgicamente mnimo, o bien, a una
ciruga sin colgajo a cirugas que incluyen un colgajo.
Tcnica
La tcnica flapless (FL) permite la insercin del implante dental sin la apertura
de un colgajo. Es una tcnica mnimamente invasiva. Puede ser llevada a cabo
mediante el uso de una gua quirrgica no estricta, o con el uso de
una gua quirrgica estricta teniendo en este caso una ciruga asistida
computacionalmente. A pesar de que hay varios reportes de resultados clnicos
de la ciruga flapless, hay insuficientes datos concernientes al mtodo apropiado
para el correcto acceso al hueso alveolar.
Algunos autores prefieren el tissue punch (bistur circular) que es ms ancho que
el implante a colocar. Mientras que otros prefieren la osteotoma directa a travs
de la mucosa sin usar el bistur circular.
Lee y colaboradores nos entregan algunas luces respecto a la cicatrizacin y
reparacin de tejidos perimplantarios en relacin al uso del bisturie circular.
Hay ciertos prerrequisitos para los cirujanos que desean usar la tcnica flapless.
Esto incluye un profundo conocimiento para un ptimo diseo de colgajos, as
como tambin tener la claridad suficiente de los objetivos clnicos
esperados, por consiguiente conocer las diversas tcnicas respecto a su
indicacin y rendimiento. Adems, se debe estar familiarizado con otras tcnicas
o manejo de tejidos blandos mnimamente invasivas que incorporan pequeas
incisiones y colgajos, por ejemplo la disecciones en saco y tnel, ya que esas
tcnicas pueden ser aprovechadas y reportar ms beneficios que el flapless tissue
punch en distintos escenarios clnicos.
Flapless ha comenzado a ser usado en extraccines de dientes con preservacin
de alveolo, los cuales han mostrado menos morbilidad. Adems los cirujanos la
han considerado viable para preservar la irrigacin y el tejido blando que
rodea el implante.
15

Aunque el flapless se est masificando, resultados exitosos requieren una alta

experiencia y un adecuado juicio clnico. Como se sealo anteriormente la
tcnica de colgajo abierto produce trastornos en el periostio y el suministro de
sangre al hueso subyacente, mientras que la tcnica sin colgajo mantiene unin
peristica y el suministro de sangre al hueso. Esto trae consigo una mejor
irrigacin de los tejidos perimplantarios al comparar con una tcnica a colgajo,
lo que redunda en una reparacin de mejor calidad y en menor tiempo. Del
mismo modo el hecho de no cortar el periostio, el cual posee una rica inervacin
sensitiva, adems de no alterar mayormente la irrigacin, produce menor
disconfort o dolor al paciente en el perodo post-operatorio.10 En aos recientes,
ha habido reportes de que la ciruga de implante sin colgajo es un procedimiento
predecible con altas tasas de xito si los pacientes son apropiadamente
seleccionados y si un adecuado ancho del hueso est disponible para la
colocacin del implante. Por otro lado en ciruga flapless, tambin es importante
para el cirujano tener presente el espesor del tejido blando, el cual desempea un
papel importante en la decisin quirrgica respecto a la seleccin adecuada de
las tcnicas quirrgicas en ciruga de implantes, y la determinacin de cuanto
tejido blando se necesita para prevenir una progresiva recesin gingival. A largo
plazo, las observaciones clnicas indican que el grosor de tejido ideal se sita
entre 2,5 y 3 mm, y que la presencia de un adecuado espesor de tejido blando
contribuye al mantenimiento de un estable ambiente perimplantario. Adems, la
combinacin adecuada de espesor de los tejidos blandos y dimensin de enca
queratinizada que rodea a una restauracin con implantes, ayuda a resistir una
recesin, protege los niveles de cresta sea, y proporciona enmascaramiento
esttico del metal subyacente. Por ltimo, en las reas de gran preocupacin
esttica, junto con los objetivos descritos anteriormente, la conservacin o
reconstruccin de los contornos estticos de tejidos blandos es necesario para
asegurar que los tejidos gingivales perimplantarios, se encuentran en armona
con los tejidos blandos que rodean los dientes adyacentes en forma natural en
trminos de color y textura de la superficie. En muchos casos, esto requiere
mayores dimensiones apicocoronales de tejido queratinizado que lo mencionado
anteriormente.
16

Objetivo de la Ciruga Flapless

1) Preservacin del alveolo para obtener un efecto de regeneracin sea
preservando al mismo tiempo la circulacin y esttica de contornos de tejidos
blandos.
2) Colocacin de implantes no sumergidos en una sola etapa quirrgica con sus
respectivas conexiones o elementos protsicos directamente.
3) Colocacin de mini-implantes o IPI.
4) Realizar ciruga de conexin
5) Retiro de tornillos de fijacin de un injerto seo.
6) Disminuir el disconfort y complicaciones quirrgicas de una ciruga
convencional de implantes orales.

2.2.4. IMPLANTES CON CARGA INMEDIATA

La

rehabilitacin

oseointegrados

oral

se

mediante

ha

ido

prtesis

incorporando

sobre
a

la

implantes
prctica

odontolgica como alternativa al tratamiento convencional en

los pacientes edntulos completos. En los ltimos aos, el
protocolo original de Branemark se ha ido modificando en
diversos aspectos (ej. una ciruga o fase quirrgica, tcnica sin
realizacin de colgajo y carga precoz o inmediata). 7
En 1999, Branemark y otros colegas, publicaron sus resultados, respecto al
concepto de funcin inmediata, que permiti la restauracin protsica completa
en pocas horas. El resultado preliminar de los primeros 50 pacientes fue del 98
% de xito. Conceptualmente represent la funcin inmediata por excelencia, lo
que se ha dado en llamar diente en el da. 8

7 Bechelli Diego Conferencias dictadas en el Curso de Especializacin en Implantologa Oral. C.D.A.B. 2001-2002
17

Ventajas de la Carga Inmediata

La evidencia cientfica expone que un protocolo de carga inmediata ofrece a los
pacientes la posibilidad de acelerar la rehabilitacin dental sobre implantes
logrando altos niveles de oseointegracin y biosttica aceptable.
La carga inmediata es una tcnica efectiva y confiable que ofrece al paciente
ventajas significativas, tales como: disminucin del nmero de visitas al
estomatlogo, reduccin del costo del tratamiento y rehabilitacin protsica el
mismo da en que se efecta la ciruga, lo cual permite el desarrollo de un perfil
gingival con papilas interdentales similares a las de la denticin natural, factor
relevante, al igual que la esttica de la prtesis, que junto al proceso de
oseointegracin miden el xito de el tratamiento con implantes.
Debe tenerse en cuenta que la formacin de nuevo hueso y la remodelacin
activa puede ser observada cuando este ltimo est mecnicamente estimulado,
por lo que la carga inmediata es un efectivo potencial para aumentar la
formacin del hueso alveolar alrededor de los implantes, al tiempo que facilita el
proceso de oseointegracin.9

El objetivo de la colocacin de un implante en funcin inmediata o temprana,

es la confeccin de una prtesis capaz de transferir cargas masticatorias el
mismo da de la ciruga, o bien aplicar las fuerzas masticatorias dentro de las
dos semanas siguientes a la insercin de los implantes. 10
Requisitos de la Carga Inmediata
8 Branemark PI, Zarb GA, Albrektsson T. Prtesis tejidointegradas. La integracin en la
odontologa clnica. Berlin: Quintessense 1987.

9 Schroeder A, Sutter F, Krekeler G. Implantologa oral. Madrid: Ed. Mdica Panamericana. 1993.
10 Tarnow DP, Emtiaz S, Calssi A. Immediate loading of threated implants at stage 1 surgery in
edentulous arches: Ten consecutive case reports with 1- to 5-year data. Int J Oral Maxillofac
Implants 1997; 12: 319-24.

18

Cantidad y calidad del tejido seo.

Estabilidad primaria.
Control de los micromovimientos.

Tcnica Quirrgica y Protsica

Previa asepsia y antisepsia, se procede a realizar el colgajo, segn las
caractersticas especficas del caso, seleccionndose el implante, preferiblemente
cilndrico y del dimetro requerido. Con la fresa piloto se marca en el hueso la
ubicacin y direccin de los implantes, y se toman como referencia los sitios
donde existan los dientes, con la ayuda de la frula quirrgica. Luego se
confecciona el nuevo alvolo, segn los pasos descritos en el protocolo elegido
segn la Casa Comercial del implante a colocar.
Insercin de Implantes
Se acopla el dispositivo protsico de impresin sobre el hexgono del implante,
para la toma de la impresin, se adapta la prtesis y se cementa de manera
temporal.Transcurrido el tiempo necesario se toman impresiones nuevamente
para las rehabilitaciones protsicas definitivas.

2.2.5. REQUISITOS PARA LA SELECCIN Y CARACTERSTICAS DE LOS

IMPLANTES A UTILIZAR

Que tenga un diseo capaz de asegurar la mxima fijacin inicial y ptima

distribucin de las cargas.

Que favorezca una cicatrizacin sea lo ms rpido posible.
Que las superficies del implante estn tratadas y favorezcan la integracin en
un perodo de tiempo menor, despus de recibir las cargas.

Desde el primer momento, es necesario, a la hora de efectuar los implantes, dar

una adecuada relacin oclusal, ya que las cargas oclusales se transmiten a la
interfase hueso-implante, en un tejido seo en proceso de cicatrizacin. El punto
19

de contacto oclusal debe quedar idealmente en el eje axial del implante, para as
poder evitar las cargas oblicuas u horizontales que incrementan las fuerzas de
traccin y cizallamiento a las cuales el hueso es poco resistente. 11
La carga inmediata es un tratamiento que ha marcado el desarrollo de la
Implantologa a escala mundial, ya que ofrece grandes ventajas estticas y
funcionales que coadyuvan a la satisfaccin de las demandas cada vez mayores
de la poblacin.
Ventajas

Esttica en un mismo tiempo quirrgico.

Evita sobrecargas al implante a la hora de ferulizarlos a los dientes contiguos.
Requiere un solo tiempo quirrgico y es un tratamiento atraumtico
Contribuye a la conformacin de la arquitectura gingival, necesaria para las

rehabilitaciones protsicas definitivas.

Eleva la calidad de vida y confort de nuestros pacientes.

Contraindicaciones
La carga inmediata implante sera arriesgada o contraindicada, en las situacin
es donde no se obrtenga una estabilidad primaria adecuada. El bruxismo fue
considerado criterio de exclusin en algunos estudios.
2.2.6. CIRUGA DE INSERCIN DE IMPLANTES: TCNICA
Una vez se ha diagnosticado correctamente al paciente, se ha realizado un
adecuado estudio radiolgico y prottico y se ha diseado un plan de tratamiento
acorde con sus necesidades funcionales y estticas, estamos listos para proceder
a las fases quirrgicas de las que consta el tratamiento con implantes: una

11 Szmukler-Moncler S, Salama H, Reingewirtz y, Dubruille JH. Timing of loading and effect of

micromotion on bonedental implant interface: review of experimental literature. J Biomed Mater
Res 1998; 43: 192-03.

20

primera fase de insercin de los implantes y una segunda de conexin

transepitelial y manejo de los tejidos blandos.
A continuacin describiremos la primera fase quirrgica de insercin de los
implantes, cuya correcta ejecucin ser fundamental para garantizar la
supervivencia de las fijaciones y la funcionalidad y esttica de la prtesis a
elaborar.
Es de suma importancia que antes de iniciar la secuencia quirrgica contemos
con un aditamento protsico llamado Frula Quirrgica. Este aditamento lo
ubicaremos en la zona operatoria durante la intervencin y nos va a permitir
colocar los implantes en la situacin ms conveniente, lo que facilita
enormemente la elaboracin de la prtesis, haciendo, en funcin de la
disponibilidad sea, que los tornillos de retencin emerjan del centro de las caras
oclusales en dientes posteriores y por palatino en los anteriores, que se respeten
los espacios interproximales facilitando la higiene, y que la forma y tamao de
las piezas sean los ms adecuados.
Los pasos de la Ciruga de Insercin de Implantes se resumen en:

Anestesia

Incisin

Despegamiento colgajo

Fresado del lecho

Avellanado cortical

Aterrajamiento

Insercin del implante

Tornillo de cierre

Sutura

Como en cualquier acto quirrgico, comenzaremos la insercin de los implantes

con el bloqueo anestsico de la zona, el cual debe ser lo suficientemente eficaz y
duradero como para permitirnos trabajar de forma relajada sin molestias para el
paciente. Las tcnicas utilizadas en esta fase no difieren de las habituales usadas
en Odontologa conservadora y Ciruga Bucal. Una vez convenientemente
21

anestesiada la zona, procederemos a abrir un colgajo para exponer la cresta osea

del tramo edntulo donde labraremos los lechos seos.
La incisin debe realizarse con trazo firme y continuo, directamente hasta el
hueso alveolar y preferentemente en enca adherida. Podemos distinguir las
siguientes incisiones:

Incisin Crestal.- Es la ms frecuente. Se sita justo encima de la

cresta del tramo edntulo, extendindose con una incisin sulcular por
vestibular y lingual de uno o dos dientes adyacentes. A veces son necesarias
incisiones de descarga verticales, realizando un colgajo triangular o
trapezoidal.

Incisin Paracrestal.- Son incisiones paralelas a la anterior, bien por

vestibular, bien por lingual, y su finalidad es que la incisin no quede encima
de los implantes colocados.

A continuacin, mediante un periostotomo, llevaremos a cabo el despegamiento

del colgajo, evitando desgarros de mucosa y periostio. El colgajo quedar
protegido por un separador tipo Farabeuf, Langebeck o Minnesota que se
apoyarn siempre sobre hueso y no sobre partes blandas.
Una vez tenemos expuesta la cresta alveolar comenzaremos la actuacin sobre la
misma. En algunas ocasiones, para la correcta insercin de los implantes,
necesitamos una cresta plana y sin irregularidades. Para conseguirla, recurrimos
a pinzas gubia, limas de hueso o fresas de carburo de tugsteno y abundante
irrigacin.
Una vez regularizada la cresta, emprenderemos el Fresado Secuencial del lecho
seo receptor donde ir el implante, que ser de dimensiones semejantes al
tamao de la fijacin que vayamos a colocar, el cual variar segn el sistema de
implantes que utilicemos y de la disponibilidad sea de cada paciente. Cada casa
comercial facilita un juego de fresas de osteotoma que sern las que usemos
durante la intervencin. La secuencia sera la siguiente:
22

 Fresa Piloto, es la primera que utilizaremos y nos sirve para marcar el lugar

donde ir colocado el implante, penetrando con ella pocos milmetros, Se usa

siempre sobre la frula quirrgica.
Fresa Intermedia, de igual longitud del implante que vayamos a colocar, pero de

menor dimetro. Con ella ensanchamos el canal labrado con la fresa piloto y
profundizaremos hasta la longitud deseada.
Fresa de Avellanado, que se utiliza para crear un hombro en la cortical dea

cresta sea que permita alojar la porcin ms coronal del implante.

Fresa final, que tendr la misma longitud y el dimetro igual al implante que

queremos insertar. En este punto tendremos que distinguir entre implantes

impactados (la fresa final ser lisa dejando un lecho igualmente liso donde el
implante penetrar) e implantes roscados (teniendo que labrar el paso de
rosca en el lecho para poder insertar el implante).
Adems de las fresas, durante la elaboracin del lecho receptor del implante, se
utilizan unos aditamentos auxiliares tremendamente tiles. Entre ellos,
incluimos los indicadores de direccin o pins de paralelizacin (que nos van a
permitir comprobar si la direccin de fresado es la correcta o si tenemos que
modificarla, al mostrar el paralelismo que mantienen con los dientes vecinos o
con las piezas de la frula); Medidores de profundidad (que introducimos en el
lecho para comprobar la profundidad del lecho seo que hemos labrado), y
Prolongadores de Fresas (que en casos de implantes unitarios donde hay dientes
naturales a ambos lados del hueso a tratar, colocaremos entre la fresa y el contra
ngulo de forma que nos evitar las interferencias con los dientes vecinos).
Una vez labrado el lecho seo, procederemos a la insercin del implante en el
mismo, debiendo en todo momento evitar su contaminacin al pasarlo desde su
envase al lecho seo. El implante se puede transportar con el contra ngulo y
roscarlo a muy baja velocidad, pudiendo hacerse el atornillado final mediante la
llave de carraca para valorar la solidez del anclaje. Otras veces podemos hacerlo
todo de forma manual. Una vez colocado, se retira el portaimplantes y se rosca
el tornillo de cierre si no va incorporado.
23

Una vez colocado el implante, se irriga la zona adecuadamente para eliminar

restos y se procede a la sutura de la herida, para lo cual intentaremos conseguir
el cierre primario mediante puntos simples. Los puntos se retiran entre los siete
y diez das siguientes a la intervencin.
Tras la sutura de la herida, vamos a adoptar una serie de medidas y consejos
postoperatorios encaminadas a que se produzcan un cierre primario de la herida
sin ningn tipo de complicacin, que la inflamacin secundaria a la ciruga tenga
la menor repercusin posible sobre el paciente, y que la zona intervenida no
sufra agresin ni carga alguna que comprometa la osteointegracin. Para ello, se
optar por un tratamiento antibitico, antiinflamatorio, y si fuera necesario
analgsicos. Una medicacin muy discutida, pero cada vez ms extendida es la
administracin de una nica dosis de un corticoide inmediatamente despus de
la ciruga para reducir la inflamacin.
Adems aconsejamos la realizacin de enjuagues con clorhexidina dos veces al
da, aplicar una bolsa de hielo sobre la zona en las horas siguientes a la ciruga,
dormir con la cabeza un poco ms alta que el tronco, evitar alcohol, tabaco, dieta
blanda, fra y no usar prtesis provisional si la tuviese en los primeros das.

Insercin de implantes con Osteotomos

La tcnica de ensanchamiento con osteotomos para la colocacin de implantes
en el maxilar superior de pobre densidad o con adelgazamiento en sentido
vestbulo- palatino, permite fijar los implantes sin la necesidad de utilizar fresas,
consiguiendo una menor o nula prdida del sustrato seo y conservando la
integridad de las capas corticales. El alveolo artificial se prepara con los
osteotomos, colocando posteriormente los implantes. Los osteotomos son unos
instrumentos de forma cilndrico-cnica con punta cncava o afilada que actan
a modo de ensanchadores provocando el desplazamiento de tejido seo en tres
dimensiones ( hacia arriba y hacia ambos lados), de forma que condensan el
hueso alrededor del instrumento, mejorando la densidad sea.

24

La tcnica de osteotoma puede ser usada de dos formas diferentes:

Osteotoma Compresiva.- produciendo una compresin centrfuga del hueso

trabecular. En esta tcnica, las dimensiones seas (anchura vestbulopalatina) se encuentran dentro de los lmites aceptables para la ubicacin de
un implante de dimensin estndar. Est indicada para huesos tipo III y IV
con anchura sea suficiente.

Osteotoma Expansiva.- produciendo una compresin del hueso trabecular,

seguida de un abombamiento de las capas corticales, generalmente de la
cortical vestibular, por microfracturas incompletas en el hueso denso. Est
indicada en defectos de extensin de uno o dos dientes, cunado exista al
menos 3.5 - 4 mm de anchura del maxilar, en crestas finas o con
estrechamientos o concavidades en el tercio medio, vitando as las
fenestraciones seas a este nivel con exposicin del implante.

Estos instrumentos estn indicados para el maxilar superior, ya que la mandbula

tiene una composicin diferente de hueso cortical y de esponjosa.
Las ventajas que conseguimos con esta tcnica son:

Mejor posicin de emergencia del implante.

Mejor relacin interoclusal.

Perfil de emergencia ms natural.

No se precisa de tcnicas de injerto o de ROG

Posibilidad de asociarla a otras tcnicas de aumento seo.

Cuando se utiliza la tcnica de los osteotomos debemos recordar que:

La manipulacin debe ser como si se tratase de un lpiz, para poder tener un

buen control de la direccin y de la fuerza, y deben retirarse siempre
manteniendo la direccin original, haciendo ligeros movimientos de giro.

Cunando el hueso ofrece una resistencia excesiva se utilizar la tcnica

mixta, en la que se combinan las fresas con los osteotomos.

Si la cortical residual que cubre el implante es muy fina, u observamos

fracturas en tallo verde, cubriremos el defecto con hueso obtenido de reas
vecinas, y opcionalmente una membrana retenida o no con microtornillos.
25

La tcnica de osteotoma manual con osteotomos est contraindicada en el

maxilar posterior atrfico cuando:

Hay prdida de una de las corticales.

Eje prottico muy desfavorable.

Cociente implante/corona inaceptable12

La predecibilidad del resultado esttico de una restauracin mediante implantes

depende de algunas variables donde se incluyen:

Seleccin del paciente y lnea de sonrisa. Es importante determinar las

expectativas estticas del paciente, as como su lnea de sonrisa. Una lnea de
sonrisa media deja expuestos el 75-100% de los incisivos superiores y algo
de tejido gingival. En una lnea de sonrisa alta, la exposicin de los incisivos
es del 100% y bastante tejido gingival. Menos del 75% de la longitud de los
incisivos se muestra en una lnea de sonrisa baja, siendo sta la situacin ms
favorable.

Posicin del diente. Hay que analizarla en los tres planos del espacio: apicocoronal, vestbulo-lingual y mesiodistal.

Posicin de la raz de los dientes adyacentes (espacio interradicular). Debe

ser similar al espacio del diente contralateral. Si no es suficiente podemos
valernos del tratamiento con ortodoncia para conseguirlo.

Biotipo del periodonto y forma del diente. La posicin del tejido gingival est
determinada por la insercin del tejido conectivo y el nivel de hueso.
Podemos encontrar:

periodonto fino y festoneado, donde es importante colocar el implante

hacia palatino para no crear recesiones o transparencias del metal. En esta

situacin, la forma del diente suele ser triangular.

periodonto grueso y plano. Es ms favorable en la esttica del sector
antero-superior del maxilar. La forma del diente es ms cuadrada, con el
punto de contacto ms apical.

12 http://ocwus.us.es/estomatologia/cirugia-bucal/cirugia_bucal/tema41/page_02.htm
26

2.2.7. PARMETROS ACTUALES PARA EVALUAR SOBREVIVENCIA Y

XITO DE IMPLANTES
La sobrevivencia comprometida se refiere a implantes con condiciones no
ideales pero que requiere un tratamiento adicional para reducir el riesgo de
fracaso. Es as que este consenso identifica cuatro posibles estados para un
implante

durante

su

reevaluacin:

xito,

sobrevivencia

satisfactoria,

sobrevivencia comprometida y fracaso. Cuando se observan los parmetros

considerados, se encuentra que se enfocan principalmente en el estado de salud y
funcionabilidad del implante. El grupo de implantes exitosos deberan reunir
condiciones ptimas como la ausencia de dolor y movilidad clnica as como
menos de 2 mm de perdida de hueso crestal en relacin al momento de insercin
del implante y ninguna historia de exudado en la zona.
Finalmente, para considerar fracaso de un implante, se debe encontrar alguna de
las siguientes condiciones: dolor en funcin, movilidad, prdida sea
radiogrfica mayor al 50% del tamao del implante, exudado no controlable o
prdida del implante de boca.10 La clasificacin propuesta en Piza no considera
el aspecto esttico de la restauracin final sobre el implante. Por tanto, no se
podra hablar de un xito total de la terapia.
La Academia Americana de Periodontologa considera que la satisfaccin
esttica tanto del paciente como del odontlogo tratante son parmetros
importantes para definir el xito final del implante. Es as que consideran los
parmetros de Albrektsson para definir sobrevivencia y fracaso en periodoncia.
Para Albrektsson se deben encontrar cinco condiciones para definir el xito en
implantologa: ausencia de signos o sntomas persistentes como dolor, infeccin,
neuropata, parestesia o violacin de estructuras vitales, no movilidad del
implante, no radiolucidez periimplantar continua, prdida sea mnima (menos
27

de 0.2 mm anuales) luego de la remodelacin fisiolgica del primer ao de

funcin y satisfaccin tanto de paciente como del odontlogo con la restauracin
implantosoportada.13

13 American Academy of Periodontology. Dental Implants in Periodontal therapy.Academy report. Journal of

Periodontology. 2000; 71: 1934 -1942.

28

2.3. DEFINICIN DE TRMINOS

A)

Sobrevivencia
Se considera la sobrevivencia de un implante cuando en el perodo de reevaluacin, este
se encuentra an presente en boca sin necesariamente considerar las condiciones
clnicas que presenta.

B) xito
El trmino xito implantolgico describe condiciones clnicas ideales de un implante
durante su reevaluacin. Se sugiere que debe evaluarse en por lo menos 12 meses luego
de la instalacin del componente protsico.

C) Fracaso
Se considera fracaso cuando el implante se ha perdido o requiere ser removido de la
cavidad oral. Esposito y cols 29 consideran que el fracaso de un implante dental se puede
producir biolgica o mecnicamente

29

CAPITULO III
CASO CLNICO ADULTO

3.1. ANAMNESIS
-

Nombre: N.N.

Edad: 66 aos

Domicilio: Urb. Indoamericana A-9 SJM-LIMA

MOTIVO

DE

Sexo: femenino
CONSULTA:

poder

masticar

sus

alimentos

con

comodidad
RESUMEN Y EVALUACION
Que se cepilla los dientes 3 veces al da, Paciente edentula parcial posterior bimaxilar
por aos, con experiencias negativas en uso de PPR y diastemas antero inferiores,
atricin por desgaste generalizad
RIESGOS: NINGUNO

3.2. EXAMEN CLINICO GENERAL

Paciente: receptivo

Crneo: mesocfalo, simtrico,

Cara:

Cuello: Corto ausencia de glangios

Cara: Simtrica,

Fascie no caracterstica, mesofacial

30

PH normodivergente,

PV recto

Glndulas salivales: AN

Labios: AN

Vestbulo: AN

Paladar: AN

Orofaringe: AN

Lengua:

Piso de Boca: AN

Tipo de sonrisa: media

AN

Enca Adherida:
Max. Superior : x 5 mm.
Max. Inferior : Vest: 4 mm
Hendidura Gingival:
NPB
Retracciones gingivales: no presenta
Movilidad dental: clase I Miller piezas 2.1, 3.2, 3.1, 4.1
OCLUSION
Entrecruzamiento vertical:

60 %

Entrecruzamiento Horizontal:

2mm

Lnea media

1.5 mm desviado izquierda

RMD :

:
NR

RCD :clase 2

RMI: NR
RCI: Clase 1

Lateralidad derecha:
Lado de trabajo : Funcin de grupo anterior
Lado de balance: sin interferencias
Lateralidad Izquierda:
Lado de trabajo : funcin de grupo anterior - posterior
31

Lado de balance: sin interferencias

3.3. EXAMENES COMPLEMENTARIOS
RADIOGRAFIA PANORAMICA

Edntula parcial bimaxilar

Perdida estructura dental incisal y oclusal genralizada

Engrosamiento parcial de mucosa basal de ambos senos maxilares

T.A.C.
Hemograma Completo
ODONTOGRAMA

32

PERIODONTOGRAMA:

Recesin gingival palatina/ lingual generalizada

Movilidad Clase I Miller piezas 1.2, 3.2, 3.1, 4.1

Ausencia de bolsillos patolgicos

3.4. DIAGNOSTICO
DEL ESTADO GENERAL:
Paciente de sexo femenino de 62 aos de edad con aparente buen estado general
DE LAS CONDICIONES ESTOMATOLGICAS
Tejidos Blandos:
Recesin gingival generalizada (palatina/lingual)
Tejidos Duros:
Caries dental: Lesiones cariosas en las pzas: 2.3p ; 2.4om; 3.3
Atricin generalizada
Oclusin:
Maxilar
Edntulo Bilateral posterior: Clase I (Clasificacin de Kennedy)
Mandibular
Edntulo Bilateral posterior: Clase I (Clasificacin de Kennedy)
3.5. TRATAMIENTO (PLAN DE TRATAMIENTO)

1. Fase Sistmica:
No requiere
2. Fase de Higiene
Fisioterapia oral.
3. Fase Correctiva
Ciruga de Implantes Oseointegrados bimaxilar
Rehabilitacin sobre implantes bimaxilar

IV.

DISCUSIN
33

Donos y cols. (2012) consideran que los implantes dentales deben ser el tratamiento de
piezas prdidas mas no para la sustitucin de piezas dentarias. Por tanto, la
conservacin de piezas dentarias que se mantengan funcionales debe ser el fin
principal de la terapia periodontal.
Estoy de acuerdo con el autor, en el presente caso clnico la paciente se ha tratado de
conservar sus piezas dentales con un tratamiento restaurador y se ha procedido con la
realizacin de implantes en

34

V.

CONCLUSIONES

Un implante dental puede ser definido como un elemento artificial puesto quirrgicamente
en lugar de una diente ausente con el objetivo de servir como pilar de una prtesis. Esto
corresponde a una raz artificial sobre la cual se aplican las fuerzas de las prtesis fijas o
removibles.

En la actualidad, el tratamiento del paciente edntulo con implantes oseointegrados

representa una alternativa con xito al tratamiento convencional con prtesis removible,
desde los protocolos clsicos implantolgicos, las diversas fases quirrgicas

han ido

evolucionando con la incorporacin de tcnicas como la ciruga sin realizacin de colgajo y

la carga precoz e inmediata. Sin embargo se considera la presencia o antecedente de
enfermedad periodontal como un factor de riesgo para el fracaso o complicacin de la
terapia implantolgica.

35

VI.

1.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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Gonzlez de Vega A. Complicaciones en Implantologa. Gaceta Dental.,125:62-78. 2002.

37

VII.

ANEXOS

38

VIII. INDICE

DEDICATORIA
RESUMEN
PALABRAS CLAVES
ABSTRACT
KEY WORDS
Introduccin

05

I. Objetivos
II. Marco Terico
II.1. Antecedentes
II.2. Bases tericas
II.3. Definicin de trminos
III.

IV.
V.
VI.
VII.
VIII.

06
07
07
08
28

Caso Clnico
III.1. Anamnesis
III.2. Examen Clnico
III.3. Exmenes complementario
III.4. Diagnstico
III.5. Plan de Tratamiento

29
29
31
32
32

Discusin
Conclusiones
Referencias bibliogrficas
Anexos
ndice

33
34
36
37
38

39