BCR Sindrom Acut

Investete n oameni!
FONDUL SOCIAL EUROPEAN

Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013
Axa prioritar 1 Educaie i formare profesional n sprijinul creterii economice i dezvoltrii societii bazate pe cunoatere
Domeniul major de intervenie 1.5. Programe doctorale i post-doctorale n sprijinul cercetrii
Titlul proiectului: Burse doctorale pentru dezvoltare durabila BD-DD
Numrul de identificare al contractului: POSDRU/107/1.5/S/76945
Beneficiar: Universitatea Transilvania din Braov
Universitatea Transilvania din Braov

coala Doctoral Interdisciplinar
Departament: de Specialitai Medicale i Chirurgicale
Doctorand Mihai GREAVU
Impactul disfunciei renale asupra prognosticului

pacienilor cu sindroame coronariene acute
The impact of renal dysfunction on the prognosis
of patients with acute coronary syndromes
- Rezumatul tezei de doctorat - Summary of PhD thesis -
Conductor tiinific
Prof. univ. dr. Mariana RDOI
BRASOV, 2015
1
MINISTERUL EDUCAIEI NAIONALE
UNIVERSITATEA TRANSILVANIA DIN BRAOV

BRAOV, B-DUL EROILOR NR. 29, 500036, TEL. 0040-268-413000, FAX 0040-268-410525
RECTORAT
D-lui (D-nei) ..............................................................................................................

COMPONENA
Comisiei de doctorat
Numit prin ordinul Rectorului Universitii Transilvania din Braov
Nr. 7124 din 17.12.2014
PREEDINTE:
-Conf. univ. dr. Alina PASCU,

PRODECAN - Facultatea de Medicin
CONDUCTOR TIINIFIC:
-Prof. univ. dr. Mariana RDOI

REFERENI:
-Prof. univ. dr. Tiberiu NANEA

Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila
Bucureti
-Prof. univ. dr. Ioan MANIIU
Universitatea Lucian Blaga din Sibiu
-Conf. univ. dr. Elena BOBESCU
Data, ora i locul susinerii publice a tezei de doctorat: 23.01.2015, ora 12,
corpul K, sala K.II.7
Eventualele aprecieri sau observaii asupra coninutului lucrrii v rugm s
le transmitei n timp util, pe adresa greavumihai@yahoo.com
Totodat v invitm s luai parte la edina public de susinere a tezei de
doctorat.
V mulumim.
2
CUPRINS
Pg.
Pg.
teza
rezum
at
LISTA DE ABREVIERI
PARTEA GENERAL.............................................................................................
10
INTRODUCERE
10
1. BOALA RENAL CRONIC
11
1.1 Definiie
11
1.2 Epidemiologie
12
1.3. Fiziopatologie..................................................................................................
12
1.4. Boala renal cronic i riscul cardiovascular................................................... 8
13
1.4.1. Boala renal cronic uoar moderat i riscul cardiovascular
15
16
1.4.2. Factori tradiionali de risc cardiovascular la pacienii cu BRC............ 18
16
1.4.2.1. Hipertensiunea arterial...................................................................
19
16
1.4.2.2. Diabetul zaharat...............................................................................
20
17
1.4.2.3. Dislipidemia.....................................................................................
21
18
1.4.2.4. Lipoproteina (a)...............................................................................
22
18
1.4.2.5. Obezitatea......................................................................................... 23
19
1.4.2.6 Fumatul.............................................................................................
24
19
1.4.2.7. Hiperhomocisteinemia..................................................................... 25
20
1.4.3. Factori neconvenionali de risc cardiovascular la pacienii cu BRC....
26
20
1.4.3.1. Anemia renal.............................................................................
27
20
1.4.3.2. Tulburrile metabolismului fosfocalcic......................................
28
21
1.4.3.3. Inflamaia i malnutriia..............................................................
29
21
1.4.3.4. Stresul oxidativ............................................................................ 30
21
1.4.3.5. ncrcarea cu fier.........................................................................
30
1.4.3.6. Dimetilarginina asimetric (ADMA)..........................................
31
1.5 Boala renal cronic i boala coronarian......................................................... 32
22
1.6 Biomarkeri de disfuncie renal........................................................................
36
24
1.6.1. Proteinuria................................................................................................
36
24
1.6.2. Microalbuminuria..................................................................................... 37
24
1.6.3. Creatinina seric....................................................................................... 40
1.6.4. Cistatina C seric...................................................................................... 42
25
44
25
2.1 Definiie
44
25
2.2 Epidemiologie
47
26
2. SINDROMUL CORONARIAN ACUT
2.3. Fiziopatologie..................................................................................................
48
26
48
2.3.2. Tromboza coronarian............................................................................. 49
2.3.3. Pacientul vulnerabil................................................................................. 50
2.3.4. Disfuncia vasodilatatorie endotelial
50
2.3.5. Ateroscleroza accelerat.......................................................................... 51
2.3.6. Mecanismele secundare........................................................................... 51
2.3.7. Injuria miocardic...................................................................................
52
2.4. Prognosticul pacienilor cu SCA i BRC.........................................................
53
2.3.1 Placa vulnerabil
PARTEA SPECIAL
60
27
1. INTRODUCERE...................................................................................................
60
27
2. SCOPUL I OBIECTIVELE LUCRRII.......................................................... 62
28
3. MATERIAL I METOD...................................................................................
63
28
3.1. Modelul teoretic al cercetrii............................................................................ 63
28
3.2. Lotul de studiu.................................................................................................. 64
29
3.3. Protocolul de studiu.......................................................................................... 65
29
3.4. Colectarea datelor............................................................................................. 66
31
3.5. Definirea grupurilor de studiu..........................................................................
67
31
4. ANALIZA STATISTIC.....................................................................................
67
31
5. REZULTATE........................................................................................................
68
32
5.1. Datele demografice i caracteristicile clinice ale pacienilor la includere.......
70
5.1.1. Vrsta..................................................................................................... 70
5.1.2. Sex.........................................................................................................
71
5.1.3. Indicele de mas corporal....................................................................
71
5.1.4. Tensiunea arterial i alura ventricular la internare............................. 72
5.2. Factorii de risc cardiovascular la pacienii inclui n studiu............................
73
5.2.1. Fumatul.................................................................................................. 73
5.2.2. Diabetul zaharat..................................................................................... 74
5.2.3. Hipertensiunea arterial......................................................................... 74
5.2.4. Dislipidemia..........................................................................................
75
5.2.5 Obezitate................................................................................................. 75
5.3. Parametrii de laborator ai pacienilor la includere...........................................
75
5.4. Evaluarea pacienilor din lotul API..................................................................
76
32
5.4.1. Date clinice i demografice n lotul API...............................................
76
32
5.4.2. Parametrii de laborator n lotul API......................................................
77
33
5.4.3. Evaluarea ecocardiografic n lotul API...............................................
78
34
5.4.4. Evaluarea funciei renale n lotul API...................................................
79
35
5.4.5. Evaluarea bolii renale cronice stadiul I i II n lotul API......................
80
5.4.6. Predictori independeni pentru deces la un an n lotul API...................
81
36
5.5. Evaluarea pacienilor din lotul IMA................................................................ 81
37
5.5.1. Tratamentul farmacologic de faz acut n lotul IMA..........................
82
5.5.2. Date clinice i demografice n lotul IMA..............................................
83
37
5.5.3. Parametrii de laborator n lotul IMA.....................................................
84
38
5.5.4. Evaluarea ecocardiografic n lotul IMA..............................................
85
39
5.5.5. Evaluarea funciei renale n lotul IMA.................................................. 85
40
5.5.6. Evaluarea bolii renale cronice stadiile I i II n lotul IMA.................... 86
5.5.7. Predictori independeni pentru deces la un an i la 6 luni n lotul IMA
87
41
5.6. Evaluarea pacienilor cu STEMI.....................................................................
88
5.6.1. Date clinice i demografice la pacienii cu STEMI............................... 88
5.6.2. Evaluarea ecocardiografic la pacienii cu STEMI...............................
89
5.6.3. Evaluarea funciei renale la pacienii cu STEMI................................... 89
5.7. Evaluarea pacienilor cu NSTEMI.................................................................
90
5.7.1. Date clinice i demografice la pacienii cu NSTEMI............................ 90
5.7.2. Evaluarea ecocardiografic la pacienii cu NSTEMI............................
91
5.7.3. Evaluarea funciei renale la pacienii cu NSTEMI................................ 91
6. DISCUII............................................................................................................... 92
43
122 45
7. CONCLUZII
8. LIMITELE STUDIULUI...................................................................................... 125 BIBLIOGRAFIE
125 46
ANEXE.......................................................................................................................
149 -
1. Consimmnt informat pentru pacient
149 -
2. Lista publicaiilor proprii
150 -
3. Rezumat (romn/englez) ................................................................................. 151 51

4. Curriculum vitae (limba romn)........................................................................ 152 52
5. Curriculum vitae (limba englez)........................................................................ 153 53
6. Declaraie de autenticitate...................................................................................
154 -
CONTENTS
Pg.
Pg.
thesis
summary
ABBREVIATIONS
GENERAL SECTION..........................................................................................
10
INTRODUCTION
10
1. CHRONIC KIDNEY DISEASE
11
1.1 Definition
11
1.2 Epidemiology
12
1.3. Pathophysiology............................................................................................
12
1.4. Chronic kidney disease and cardiovascular risk...........................................
13
1.4.1. Moderate chronic kidney disease and cardiovascular risk
15
16
1.4.2. Traditional cardiovascular risk factors in patients with CKD............
18
16
1.4.2.1. Arterial hypertension...............................................................
19
16
1.4.2.2. Diabetes mellitus............................................................................
20
17
1.4.2.3. Dyslipidemia..................................................................................
21
18
1.4.2.4. Lipoprotein (a)............................................................................
22
18
1.4.2.5. Obesity......................................................................................
23
19
1.4.2.6 Smoking..........................................................................................
24
19
1.4.2.7. Hyperhomocysteinemia.................................................................
25
20
1.4.3. Unconventional cardiovascular risk factors in patients with CKD.....
26
20
1.4.3.1. Renal anemia...........................................................................
27
20
1.4.3.2. Dysregulation in phosphocalcic metabolism.............................
28
21
1.4.3.3. Inflamation and malnutrition.....................................................
29
21
1.4.3.4. Oxidative stress.........................................................................
30
21
1.4.3.5. Iron overload......................................................................
30
1.4.3.6. Asymmetric dimethylarginine (ADMA)...................................
31
1.5 Chronic kidney disease and coronary heart disease........................................
32
22
1.6 Biomarkers of renal function...........................................................................
36
24
1.6.1. Proteinuria.............................................................................................
36
24
1.6.2. Microalbuminuria..................................................................................
37
24
1.6.3. Serum creatinine....................................................................................
40
1.6.4. Serum cystatin C...................................................................................
42
25
44
25
2.1 Definition
44
25
2.2 Epidemiology
47
26
2. ACUTE CORONARY SYNDROME
2.3. Pathophysiology.............................................................................................
48
26
2.3.1 Vulnerable plaque
48
2.3.2. Coronary thrombosis..........................................................................
49
2.3.3. Vulnerable patient..............................................................................
50
2.3.4. Endothelial vasodilator dysfunction
50
2.3.5. Accelerated atherosclerosis.....................................................................
51
2.3.6. Secondary mechanisms............................................................................ 51
2.3.7. Myocardial injury....................................................................................
52
2.4. Prognosis of patients with ACS and CKD........................................................ 53

60
27
1.INTRODUCTION................................................................................................... 60
27
2. AIM AND OBJECTIVES OF THE PAPER.......................................................
62
28
3. MATERIAL AND METHOD............................................................................... 63
28
SPECIAL SECTION
3.1. Theoretical framework of research...................................................................
63
28
3.2. Study group....................................................................................................... 64
29
3.3. Study protocol................................................................................................... 65
29
3.4. Data collection..................................................................................................
66
31
3.5. Definition of the study groups..........................................................................
67
31
4. STATISTICAL ANALYSIS.................................................................................
67
31
5. RESULTS.......................................................................................................
68
32
5.1. Demographic data and clinical characteristics of the patients at the

70
inclusion in the study...............................................................................................
5.1.1. Age.......................................................................................................... 70
5.1.2. Gender..................................................................................................... 71
5.1.3. Body mass index.....................................................................................
71
5.1.4. Arterial blood presure and heart rate at admission.................................
72
5.2. Cardiovascular risk factors in patients included in the study...........................
73
5.2.1. Smoking..................................................................................................
73
5.2.2. Diabetes mellitus..................................................................................... 74
5.2.3. Arterial hypertension..............................................................................
74
5.2.4. Dyslipidemia...........................................................................................
75
5.2.5. Obesity.................................................................................................
75
75
5.3. Laboratory parameters in patients at inclusion................................................
5.4. Assessment of patients with unstable angina................................................... 76
32
5.4.1. Demographic and clinical data in patients with unstable angina...........
76
32
5.4.2. Laboratory parameters in patients with unstable angina........................ 77
33
5.4.3. Echocardiography evaluation in patients with unstable angina.............
34
78
5.4.4. Assessment of renal function in patients with unstable angina.............
79
5.4.5. Assessement of chronic kidney disease stages I and II in patients with 80
35
-
unstable angina...............................................................................................
5.4.6. Independent predictors of mortality at one year in patients with 81
36
unstable angina...............................................................................................
5.5. Assessment of patients with myocardial infarction.........................................
81
37
5.5.1. Pharmacological treatment in the acute phase of AMI.......................... 82
5.5.2. Demographic and clinical data in patients with AMI............................
83
37
5.5.3. Laboratory parameters in patients with AMI......................................... 84
38
5.5.4. Echocardiography assessment in patients with AMI.............................
85
39
5.5.5. Assessment of renal function in patients with AMI............................... 85
40
5.5.6. Assessement of chronic kidney disease stages I and II in patients with 86
AMI.................................................................................................................
5.5.7. Independent predictors of mortality at one year and at six months in 87
41
patients with AMI...........................................................................................

5.6. Assessment of patients with STEMI................................................................ 88
5.6.1. Demographic and clinical data in patients with STEMI........................
88
5.6.2. Echocardiography assessment in patients with STEMI......................... 89
5.6.3. Assessment of renal function in patients with STEMI..........................
89
5.7. Assessment of patients with NSTEMI............................................................. 90
5.7.1. Demographic and clinical data in patients with NSTEMI.....................
90
5.7.2. Echocardiography assessment in patients with NSTEMI......................
91
5.7.3. Assessment of renal function in patients with NSTEMI.......................
91
6. DISCUSSIONS....................................................................................................... 92
43
7. CONCLUSIONS
122 45
8. LIMITATIONS OF THE STUDY.......................................................................
125 -
BIBLIOGRAPHY
125 46
ANNEXES
149 -
1. Informed consent
149 -
2. List of publications..............................................................................................
150 -
3. Abstract (romanian/english) ...............................................................................
151 51
4. Curriculum vitae (romanian)...............................................................................
152 52
5. Curriculum vitae (english)...................................................................................
153 53
6. Declaration of authenticity..................................................................................
154 -
ABREVIERI:
SCA= sindrom coronarian acut
BRC= boal renal cronic
RFGe= rata filtrarii glomerulare estimat
MDRD= modification in diet in renal disease
API= angina pectoral instabil
IMA= infarct acut de miocard
STEMI= ST segment elevation myocardial infarction
NSTEMI= non ST segment elevation myocardial infarction
CK (MB)= creatin-fosfochinaza (izoenzima MB)
cTnT= troponina cardiac T
PTCA= angioplastia percutan coronarian transluminal
EKG= electrocardiograma
2D-TTE= ecocardiografie 2D transtoracic
FEVS= fracia de ejecie a ventriculului stng
BCI= boal cardiac ischemic
IMC= indicele de mas corporal
CA= circumferina abdominal
HDL= high density lipoprotein
LDL= low density lipoprotein
HTA= hipertensiune arterial
IVS= insuficiena vetricular stng
NYHA= New York Heart Association
DZ= diabet zaharat
HbA1c= hemoglobina glicat
HLG= hemoleucograma
PCR= proteina C reactiv
BPOC= boal pulmonar obstructiv cronic
SPSS= Statistical Package for Social Sciences
PARTEA GENERAL
1. INTRODUCERE
Exist o asociere puternic ntre boala renal cronic (BRC) i riscul de sindrom
coronarian acut (SCA).
Supravieuirea pacienilor cu BRC, este marcat de patologia cardiovascular, datorit asocierii
dintre factorii de risc coronarieni tradiionali (hipertensiunea arterial, diabetul zaharat,
dislipidemia, hiperhomocisteinemia, antecedentele familiale de boal coronarian precoce,
fumatul, obezitatea, sedentarismul) cu factori de risc neconvenionali, precum inflamaia,
malnutriia, anemia, albuminuria i stresul oxidativ (22, 26).
Pacienii ce prezint SCA, sunt frecvent afectai de BRC (1), care s-a dovedit a fi factor
prognostic important de evoluie nefavorabil, pe termen scurt i lung (1; 16). Prognosticul
pacienilor cu BRC, afectai de SCA nu este ns bine stabilit i definit. Multe studii recente
prezint BRC ca marker de prognostic clinic negativ, independent asociat riscului crescut de
mortalitate cardiovascular (21).
Studii recente arat ca pacienii cu BRC prezint accelerarea procesului de ateroscleroz, cu
extindere anatomic mai mare i prezena de la vrste mai mici (21).
Dezvoltarea bolii aterosclerotice are loc ncepnd cu primele stadii ale BRC (2), iar acest tip de
pacient prezint afectare arterial coronarian important (1).
Interrelaiile dintre afectarea cardiac cronic i BRC duc la agravarea bolii coronariene i la un
risc crescut de evenimente cardiovasculare majore, decesul cardiac fiind o modalitate frecvent
de deces la pacienii cu BRC, mai ales n stadiul final, cnd mortalitatea cardiovascular este de
20 pn la 40 de ori mai mari dect la pacienii fr BRC (17).
O proporie semnificativ de pacieni cu SCA prezint n momentul internrii un grad de
boal renal cronic, iar disfuncia renal reprezint un factor prognostic important, pentru o
evoluie nefavorabil aceti pacieni (16).
ntr-un studiu recent se arat c BRC n stadiul final asociaz prognostic net nefavorabil la
pacienii cu IMA. Numai 41% din pacienii participani la studiu au supravieuit la un an i
numai 27% la doi ani de zile de la IMA (8). Alte studii recente arat c pacienii ce trec prin
angioplastie percutan coronarian transluminal (PTCA) n urma unui SCA, prezint o rat
crescut de restenozare, iar acei pacieni care sufer o intervenie pentru bypass coronarian au o
rat de supravieuire mai mic dect pacienii fr boal renal cronic (2). Acelai studiu arat
c fiecare scdere a clereance-ului creatininei (ClCr) cu 10 ml/min este independent asociat cu
creterea riscului de mortalitate i de reinfarctizare, la pacienii cu SCA (2).
10
Pe de alt parte, datele privind consecinele BRC n stadiile incipiente (BRC stadiul I/II) la
pacienii cu IMA sunt limitate i nu sunt clar evideniate. Rao et al. a efectuat un studiu pe 38 de
pacieni cu BRC uoar-moderat ( RFGe 60-90 ml/min/1.73 m) i IMA. Acetia au prezentat o
rat crescut a mortalitii iar BRC moderat a fost asociat independent cu mortalitate crescut
la 30 de zile i la un an de la IMA (20). Exist risc semnificativ crescut de morbiditate i
mortalitate la pacienii cu boal renal, chiar form uoar, care sufer sindroame coronariene
acute (4). Riscul cardiovascular este crescut incepnd cu un grad de disfuncie minor, frecvent
prezent la pacienii cu hipertensiune arterial esenial sau cu diabet zaharat (10).
Alte studii recente art c BRC uoar-moderat la pacienii cu SCA, asociaz creterea
mortalitatii prin evenimente majore cardiovasculare (21; 8). Studiul riscului cardiovascular
crescut, n legatura cu disfunctia renal, a devenit astfel o prioritate.
Cistatina C seric, este o protein bazic, ce face parte din familia inhibitorilor de cistein
proteaze, sintetizat la nivelul tuturor celulelor nucleate, filtrat liber glomerular i reabsorbit n
tubii contori proximali. Cistatina C a fost propus ca marker pentru disfuncia renal uoar,
utilizat n schimbul creatininei serice (24). Cistatina C este folosit n mod special pentru
detectarea reducerilor mici ale RFGe (24).
Studii recente arat cistatina C seric, mai sensibil dect creatinina seric sau RFGe, n
detectarea BRC incipiente i ca factor prognostic pentru evenimente cardiovasculare majore la
pacienii cu SCA (23).
1. BOALA RENAL CRONIC

1.1. Definiie
BRC reprezint un proces fiziopatologic complex, cu etiologie multipl, care are drept
consecin alterarea ireversibil a structurii i funciei nefronilor, conducnd frecvent la boal
cronic renal terminal (BRCT), situaie n care supravieuirea pe termen lung nu mai este
posibil n absena substituiei cronice a funciei excretorii renale (dializ sau transplant renal)
(4). Termenul oarecum sinonim, dar nu superpozabil de insuficien renal cronic (IRC) a fost
definit iniial ca diminuarea progresiv a ratei filtrarii glomerulare (RFG) sub 60 ml/min/1,73m
suprafa corporal. Termenul de boal cronic renal reprezint un termen mai potrivit pentru a
caracteriza disfuncia renal a rinichiului (4).
Boala renal cronic este definit conform National Kidney Foundation 2000 (NKF 2000),
(15), ca disfuncie renal mai mult de 3 luni, demonstrat prin anomalii funcionale sau
structurale renale, cu sau fr scderea ratei de filtrare glomerulare estimat (RFGe), sau printr-o
scdere a valorii RFGe sub 60 ml/min/1.73 m mai mult de 3 luni de zile, cu sau fr alterarea
11
funciei renale. Disfuncia renala poate fi diagnosticata prin evidentierea anomaliilor structurale,
prin analize de sange, sau de urina si prin metode de imagistica (Rainer). Calcularea ratei filtrarii
glomerulare estimat este recomandat pentru evaluarea funciei renale i poate fi efectuat cu
ajutorul ecuaiilor de tipul Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) sau formula CockroftGault (14, 5). Totui aceste ecuaii au o precizie limitat i pot subestima RFGe la nivele mai
mari de 60ml/min/1.73m2.
1.2. Epidemiologie
n Statele Unite ale Americii, 4,4 milioane de persoane prezint BRC n stadiul 3, iar cel
puin 400.000 n stadiile 4 i 5. n rile europene occidentale, prevalena BRC n stadiile 3-5
(RFG 60 ml/min/m) este cel puin 10% din populaia generala adult, neselecionat. Cifre
asemntoare (11%) sunt valabile i pentru Romnia, indiferent de regiunea geografic.
Populaia vrstnic (> 65 de ani) prezint o prevalen i mai ridicat a bolii renale cronice
(20%). BRC este considerat actualmente n primul rnd o boal a vrstnicului (4). De asemenea,
proporia de pacieni cu BRC este net mai ridicat n rndul populaiei cu boal cardiovascular.
Incidena cazurilor noi de BRC terminal care beneficiaz de substituia funciei renale prin
dializ sau transplant este de 100 - 300/1 milion indivizi din populaia general, cu tendin
cresctoare pentru urmtorul deceniu. Numrul pacienilor dializai cronic n lume a depit cifra
de 1 milion, dar aceast cifr subestimeaz net numrul pacienilor cu boal cronic de rinichi
terminal, muli dintre acetia, n special n rile subdezvoltate, neavnd acces la dializ sau
transplant renal (4).
Avnd n vedere creterea speranei de via, creterea prevalenei diabetului zaharat, a bolilor
cardiovasculare, dar n special a supravieuirii dup evenimente cardiovasculare majore, se
ateapt o cretere exponenial a numrului pacienilor cu BRC. Ca urmare, boala renal cronic
reprezint o important problem de sntate public (42). n plus, BRC reprezint unul dintre
cei mai importani factori de risc cardiovascular (4).
1.3. Fiziopatologia bolii renale cronice
n BRC se produc invariabil leziuni progresive i ireversibile ale nefronilor. Severitatea i

ritmul de progresie al acestor leziuni morfologice i adaptrilor fiziopatologice la nivel renal sunt
foarte variabile de la o afeciune la alta i de la un individ la altul, funcie de cumularea i
intensitatea anumitor factori de progresie (4).
BRC progreseaz inexorabil, indiferent de natura agresiunii iniiale i chiar dup dispariia
factorului iniiator. Progresia BCR implic mecanisme nespecifice (comune tuturor pacienilor
12
cu BCR moderat - avansat, indiferent de natura nefropatiei iniiale). Aceste mecanisme sunt
responsabile de leziuni glomerulare (glomeruloscleroz) i, cel puin n egal msur importante,
de leziuni de fibroz interstiial (4).
Datele clinice i studiile experimentale au relevat unii factori de progresie, tratarea lor ducnd la
ncetinirea progresiei insuficienei renale: HTA, proteinuria, angiotensina II, hiperlipidemia,
retenia de fosfai, retenia de fier, acidoza metabolic i producia crescut de amoniu (4).
1.4. Boala renal cronic i riscul cardiovascular
Boala cardiovascular este cea mai frecvent i cea mai important complicaie n
contextul BRC, mai ales n stadiile 4 i 5, avnd n vedere c principala cauz de deces la
pacienii cu BRC este reprezentat de evenimentele cardiovasculare (40-50% din cazuri) (4).
Prevalena complicaiilor cardiovasculare crete linear cu gradul bolii renale cronice, fiind
prezente la majoritatea pacienilor cu BRC nc naintea stadiului final (4). Hipertensiunea
arterial (HTA) este de regul sever i sunt frecvent prezente stigmate ale lezrii organelor int prin HTA (4). HTA este de cele mai multe ori volum - dependent, astfel c restricia hidro
- salin i utilizarea unui diuretic de ans n doze mari pot duce la ameliorarea semnificativ a
nivelurilor tensionale (4). Cardiomiopatia uremic este caracterizat prin hipertrofie ventricular
stng (HVS), urmat de dilataia ventriculului stng (VS) i, n final, de insuficien cardiac
cronic (ICC). Factorii majori de risc pentru cardiomiopatia uremic sunt reprezentai de HTA i
de anemia renal. Ca urmare, este foarte important tratamentul intensiv, precoce, n stadiile
incipiente ale BCR, al acestor factori de risc, care poate duce la prevenia, n parte, a dezvoltrii
anomaliilor structurale i funcionale cardiace (4). Doar 16% din pacienii dializai au
ecocardiograme complet normale, n timp ce ali 16% prezint disfuncie sistolic. Durata medie
pn la apariia insuficienei cardiace clinic manifeste este de doar 38 luni la pacienii uremici cu
HVS i de 19 luni la cei cu disfuncie sistolic decelabil ecografic (4). Insuficiena cardiac
cronic la pacientul cu BRC, reprezint o complicaie frecvent a cardiomiopatiei uremice.
Disfuncia cardiac cronic este asociat cu o supravieuire redus a pacientului uremic n dializ
(4). Cardiopatia ischemic este frecvent la pacientul cu BRC, fiind deseori o consecin a
factorilor care au determinat i boala renal cronic. Mai mult, la pacientul cu boal cronic de
rinichi sever, ateroscleroza are un caracter accelerat, prin cumularea factorilor de risc
cardiovascular tradiionali, dar i a unora specifici uremiei (disfuncie endotelial sever, status
pro - oxidativ crescut, acumulare de produi de glicozilare avansat, toxemie uremic) (4).
Pacientul cu BRC este frecvent dislipidemic, cu predominaa hipertrigliceridemiei, dar i
hipercolesterolemia este relativ frecvent (4). Hipercolesterolemia asociaz o supravieuire mai
bun (n comparaie cu subiectul cu BRC normo - , dar mai ales hipo-colesterolemic). Acest
13
fenomen poart denumirea de epidemiologie invers (4). Boala periferic arterial i boala
cerebrovascular prezint o frecven crescut la pacientul cu BRC i asociaz prognostic de
regul negativ. Evaluarea clinic i imagistic a pacienilor cu BRC i factori de risc sau alte
stigmate pentru ateroscleroz, este obligatorie. Tulburrile de ritm i de conducere reprezint o
complicaie relativ frecvent la pacientul cu uremie cronic, avnd n vedere patologia cardiac
subiacent, dar i frecvena crescut a anomaliilor electrolitice (n principal hiperkalemia).
Tulburrile de ritm pot avea deseori un caracter malign, fiind asociate cu un risc crescut de
moarte subit cel mai frecvent prin fibrilaie ventricular, precedat de tahicardie ventricular
i/sau de extrasistolie ventricular (4). n mod particular, la pacientul cu BRC sunt posibile
blocuri atrio - ventriculare de grad nalt, favorizate de calcificrile extensive ale esutului de
conducere cardiac.
La pacientul renal, arterele sunt mai rigide, ca urmare a aciunii HTA severe, dar i a unor
factori specifici uremiei, cum ar fi calcificrile vasculare extensive, status-ul oxidativ modificat,
acumularea de produi de glicozilare avansat, activarea sistemului renin angiotensin
aldosteron i suprasolicitarea continu de volum i presiune. Consecinele clinice ale
arteriosclerozei sunt reprezentate de hipertrofia ventricular stng, ischemia miocardic cronic
(chiar i n absena leziunilor aterosclerotice coronariene semnificative), creterea morbiditii i
mortalitii cardiovasculare (15). Datorit afectrii CV severe, n condiiile tulburrilor hidroelectrolitice (n primul rnd al hiperkalemiei) pacienii uremici prezint un risc crescut de moarte
subit. Pericardita uremic reprezint o complicaie relativ rar a sindromului uremic, ns
potenial amenintoare de via prin riscul de dezvoltare al tamponadei cardiace (4).
Exist studii mari epidemiologice i intervenionale ce au identificat factorii de risc care asociaz
o rat crescut de motalitate i morbiditate cardiovascular la pacienii cu BRC. Sunt evideniai
factori de risc tradiionali, ntalnii la toate categoriile populaionale, dar i factori de risc
neconvenionali, asociai n mod specific uremiei cronice. Factorii de risc cardiovasculari
tradiionali
precum
tensiunea
arterial,
nivelul
colesterolului
seric,
obezitatea
sau
homocisteinemia, explic doar parial mortalitatea cardiovascular crescut a pacienilor cu

disfuncie renal.
Factorii de risc cardiovasculari tradiionali precum tensiunea arterial, nivelul colesterolului
seric, obezitatea sau homocisteinemia, explic doar parial mortalitatea cardiovascular crescut
a pacienilor cu disfuncie renal.
14
Tabel 1
Factori de risc cardiovascular la pacienii cu boal renal cronic
Factori de risc traditionali
Factori de risc neconventionali
Varsta
Anemia
Hipertensiunea arteriala
Malnutriia
Sexul masculin
Inflamaia
Diabetul zaharat
Hipertrofia ventricular stng
Hiperhomocisteinemia
Hipotensiunea arterial
Obezitatea
Hipohomocisteinemia
Fumatul
Hiperfosfatemia
Hiper-LDL-colesterolemia
Stresul oxidativ
Hipo-HDL-colesterolemia
Proteinuria
Lipoproteina a crescut
Hipocolesterolemia
Hiperfibrinogenemia
Arterioscleroza
Antecedente familiale de boal coronarian Bioincompatibilitatea sistemelor de dializ

precoce
Disfuncia endotelial
Sedentarismul
Suprancrcarea cu fier
Medicaia imunosupresoare
n trial-ul British Regional Heart Study, valoarea creatininei de la 1,7 pn la 2,3 mg/dl
asociaz o cretere de 2-4 ori a riscului cardiovascular (4).
Din datele United States Renal Data System (51) reiese c rata morbiditii i cea a mortalitii
cardiovascular la pacienii cu boal renal cronic este de 4 ori mai mare dect n populaia
general, iar riscul de moarte subit cardiovascular este de 3 ori mai mare. Aceste date
subliniaz faptul c disfuncia cardiovascular apare precoce la pacienii cu boal renal cronic
iar aceti pacieni sunt expui timp ndelungat factorilor de risc (ca hipertensiunea arterial,
dislipidemia, anemia i proteinuria) nainte de a se ajunge la stadiul final al bolii renale cronice.
Timpul ndelungat de expunere la factorii de risc face s creasc probabilitatea dezvoltrii
complicaiilor cardiovasculare ( 4)
15
1.4.1. Boala renal cronic uoar moderat i riscul cardiovascular

Experii consider c riscul cardiovascular este crescut ncepnd cu un grad de disfunie
uoar renal (RFGe 60-90 ml/min/m), frecvent prezent la pacienii cu hipertensiune arterial
esenial sau cu diabet zaharat. n studiul de mari dimensiuni, National Health Nutrition
Examination Survey II, boala renal cronic uoar/moderat s-a asociat independent cu un risc
cardiovascular crescut. Astfel, n comparaie cu pacienii cu o rat a filtrrii glomerulare estimat
normal, peste 90 ml/min/m, cei cu BRC au prezentat un risc de deces de cauz cardiovascular,
crescut cu 68% (17).
La pacienii cu BRC uoar - moderat, orice reducere cu 10 ml/min a RFG a fost asociat cu o
cretere a riscului cardiovascular cu 5%. n ali termeni, creterea minor a creatininei serice cu
0,1 mg/dl determin o augmentare a riscului cardiovascular cu 4% (4).
Datele medicinei bazate pe dovezi evideniaz din ce n ce mai clar c riscul de
evenimente cardiovasculare majore i de deces de cauz cardiovascular crete n paralel cu
avansarea gradului disfunciei renale (4).
ntr-un studiu recent, pacienii cu disfuncie renal uoar (creatinin ntre 1,5 i 3 mg/dl),
supravegheai timp de 4 ani, au prezentat n 10% dintre cazuri, evenimente cardiovasculare
majore, fa de numai 3,5% la pacienii fr disfuncie renal. ntr-un alt studiu de amploare,
subiecii cu BRC stadiul I i II, au prezentat cu 40% mai multe evenimente cardiovasculare
majore, n comparaie cu cei cu funcie renal normal (30). Disfuncia renal reprezint n acest
studiu, un factor de risc cardiovascular independent de prezena diabetului zaharat, a
hipertensiunii arteriale sau a proteinuriei.
n ciuda acestei evidene covritoare privind insuficiena renal uoar ca factor de risc
cardiovascular, practica medical curent nregistreaz o ngrijortoare ignorare a disfunciei
renale la pacienii de mare risc, cum sunt diabeticii sau cei cu hipertensiune arterial esenial
(16).
1.4.2. Factori tradiionali de risc cardiovascular la pacienii cu BRC
1.4.2.1. Hipertensiunea arterial

Este un fapt cunoscut acela c hipertensiunea arterial reprezint un factor de risc
cardiovascular important, la nivelul populaiei generale. Studii recente arat c o cretere cu 5-6
mmHg a TA diastolice (TAD) sau cu 10 mmHg a TA sistolice (TAS) se asociaz cu o cretere
de 50% a riscului de insuficien cardiac, cu 35-40% a riscului de accident vascular cerebral i
16
cu 20-25% a riscului de cardiopatie ischemic (13). Deasemenea odat cu apariia HTA, crete i
riscul de hipertrofie ventricular stng (HVS), care asociaza un risc de dou ori mai mare de
insuficien cardiac i de cardiopatie ischemic, independent de nivelul TA (9). Tot HVS crete
de 4 pn la 9 ori riscul aritmiilor ventriculare maligne (8).
La pacienii dializai, rata mortalitii cardiovasculare este de 2,2 ori mai mare la pacienii cu o
TA medie (TAM) peste 98 mmHg (=130/80 mmHg), fa de pacienii cu o TAM de sub 98
mmHg. Trial-ul recent a lui Foley et al. arat c fiecare cretere cu 10 mmHg a TAM asociaz o
cretere cu 48% a riscului de HVS, cu 39% a riscului de cardiopatie ischemic de novo i cu
44% a riscului de apariie a insuficienei cardiace (4).
1.4.2.2. Diabetul zaharat

Diabetul zaharat (DZ) reprezint principala cauz a bolii renale cronice la 15-40% dintre
pacienii hemodializai cronici, tipul 2 fiind predominant (4).
Pacienii cu DZ i BRC prezint un risc cardiovascular foarte nalt (4). ntr-un studiu de
amploare, riscul apariiei bolii cardiace ischemice a fost de 4 ori mai mare iar mortalitatea
cardiovascular a fost de 2 ori mai mare la pacienii cu diabet zaharat fa de cei non-diabetici
(4). Boala coronarian apare frecvent n cadrul acestei populaii i este adesea asimptomatic.
n studiul lui Manske et al., din 1993, un lot de pacieni diabetici asimptomatici au fost supui
coronarografiei, n cadrul evalurii pretransplant renal i 88% dintre acetia au fost depistai cu
stenoze coronariene semnificative (4).
Dintre pacienii cu DZ care intr ntr-un program de dializ, 24% ajung la deces n primul an i
45% dintre aceste decese vor fi de cauz cardiovascular.
Ritz et al. arat o mortalitate cardiovascular de 4,8 ori mai mare la diabeticii de tip 1 i de 3 ori
mai mare la diabeticii de tip 2 fa de cei din grupul de non-diabetici (17).
Incidena infarctului miocardic i a morii subite cardiace, ca si cauze de deces, sunt mai frecvent
ntlnite la diabetici dect la non-diabetici (4). Mortalitatea n urma unui infarct miocardic acut
este mai mare la pacienii cu boal renal cronic i diabet dect la cei non-diabetici, att pe
termen scurt (62,3% vs. 55,4%, dup un an), ct i pe termen lung (93,3% vs. 86,9%, dup 5 ani)
(3).
Disfuncia vascular produs de hiperglicemie a fost explicat prin implicarea a 4 mecanisme
moleculare:
1) creterea producerii de polioli;
2) creterea formrii de produi de glicozilare avansat (AGE);
3) activarea sistemului protein-kinazei C (PKC);
17
4) creterea producerii de hexozamine. Toate aceste mecanisme duc la creterea stresului

oxidativ vascular (4).
1.4.2.3. Dislipidemia
Hiperlipidemia este caracteristic sindromului nefrotic (SN) i apare la acest grup de

pacieni n proporie de 70-100% (4). Dislipidemia este direct proporional cu nivelul
proteinuriei i este invers proporional cu albuminemia (4). Acest tip de dislipidemie nu are
relaii cu etiologia SN i nu apare nsoit de semne clinice precum xantelasmele, xantoamele sau
arcul cornean, prezente n dislipoproteinemiile primare.
Profilul lipidic plasmatic este reprezentat de:
a) creterea constant a colesterolului total i a LDL-colesterolului;
b) creterea apolipoproteinei B (apo-B), paralel cu LDL-colesterolul;
c) creterea lipoproteinei a;
d) HDL cu fracia HDL 3 crescut i fracia HDL 2 sczut (4);
e) creterea variabil a trigliceridelor, cu ser clar, opalescent sau chiar lptos;
f) LDL bogat n trigliceride i n LDL mici i dense (sdLDL), fraciunile cele mai
aterogene;
g) creterea lipoproteinelor VLDL i LDL n 2/3 din cazuri, numai a LDL n 1/3 din cauri,
sau numai a VLDL n 7% din cazuri (43).
Mecanismele acestei hiperlipidemii sunt incomplet elucidate dar se tie c sunt implicai mai
muli factori importani (43):
1) scderea activitii lipoprotein-lipazei, enzim sczut n esutul adipos, cu un deficit
relativ de apo-C II (activator al enzimei);
2) scderea funciei receptorului LDL;
3) producie crescut hepatic de VLDL, ca reacie la proteinurie. Sinteza VLDL este invers
proporional cu albuminemia i scade dup administrarea de albumin iv;
4) creterea sintezei de HDL 3 i un defect n sinteza HDL 2;
5) acumularea exagerat de mevalonat, precursor al colesterolului, ce se acumuleaz n SN,
prin reducerea excreiei renale i a unui defect de catabolizare, stimulnd astfel sinteza
colesterolului.
1.4.2.4. Lipoproteina (a)

Lipoproteina (a) (Lp a) reprezint o molecul asemntoare LDL, ce conine
apolipoproteinele apo B-100 i apo (a), aceasta din urm fiind extrem de polimorf, cu peste 30
18
de izoforme (4). Lp (a) se gsete n concentraii serice variabile iar la aproximativ 80% din
populaia general, aceasta are o valoare de sub 30 mg/dl, mai mare la afro-americani dect la
albi (4). Lp (a) promoveaz fazele precoce dar i pe cele tardive ale procesului de aterogenez
(18). La nivelul populaiei generale exist o corelaie direct semnificativ ntre nivelul Lp (a) i
prevalena bolii coronariene (38.).
Exist o sintez crescut a Lp (a), probabil secundar proteinuriei, din moment ce Lp (a) se
reduce dup diminuarea proteinuriei sub tratament cu inhibitori ai enzimei de conversie a
angiotensinei (41). Sa constatat ca la pacienii cu BRC avansat ct i la cei dializai cronic,
lipoproteina (a) se gasete n concentraie crescut n plasm ( 46). Cauzele acestei creteri poate
fi explicat prin reducerea excreiei i a metabolizrii renale, ct i prin intervenia unor factori
inflamatori (46). Exist studii ce sugereaz c Lp (a) reprezint un factor de risc cardiovascular
independent la pacienii cu BRC (4; 46).
1.4.2.5. Obezitatea
n populaia general, obezitatea ( definit ca indice al masei corporale mai mare de 30
kg/m) se asociaz, printre altele, cu un risc crescut de hipertensiune arterial, dislipidemie i
diabet zaharat de tip 2 (47). American Heart Association (AHA) a desemnat, n 1998, obezitatea
drept un factor major de risc pentru cardiopatia ischemic.
La pacienii cu BRC n stadiul final au fost raportate studii ce prezint corelaii inverse ntre IMC
i morbi-mortalitate. Acest paradox a mai fost observat i pentru ali factori de risc tradiionali,
cum ar fi hipertensiunea sau hipercolesterolemia ( 47). Fleischmann et al. n 2001 au investigat
un grup de 1300 de pacieni supui hemodializei, urmrii timp de un an, i au artat c cei
supraponderali sau obezi au avut o rat de supravieuire semnificativ mai mare dect cei cu IMC
normal sau sczut.
1.4.2.6. Fumatul
Fumatul reprezint un binecunoscut factor de risc cardiovascular major n populaia
general. n grupul pacienilor supui hemodializei, fumatul este considerat ca factor de risc
cardiovascular nc din urm cu 20 de ani (42). Trial-ul CHOICE , investignd factorii de risc
tradiionali la pacienii dializai, a artat o inciden de 61% foti fumtori i 15% actuali
fumtori, ntr-o populaie de 1.041 de pacieni hemodializai, fa de 53% i respectiv 23% n
populaia general, conform studiului NHANES III (NHANES). Fumatul asociaz semnificativ
modificrile aterosclerotice carotidiene (studiul CREED, 1999) i boala vascular periferic
(USRDR, 1999). n ceea ce privete pacienii cu diabet zaharat supui hemodializei, fumtorii au
19
o inciden crescut a infarctului miocardic (77% fa de 13% la nefumtori) i o supravieuire

mai redus (9% fa de 30% la nefumtori la 5 ani de zile) (4).
Riscul relativ de evenimente cardiovasculare majore la subiecii care au fumat ntre 11 i 25 de
pachete pe an pn n momentul transplantului a fost cu 56% mai mare, iar la cei care au fumat
mai mult de 25 de pachete pe an a fost dublu, comparativ cu nefumtorii i fumtorii de 0 10
pachete pe an. Acest risc crescut dispare daca fumatul este abandonat cu cel puin 5 ani nainte
de transplant (4).
1.4.2.7. Hiperhomocisteinemia
Numeroase studii au artat o asociere a hiperhomocisteinemiei cu un risc crescut de boli
cardiovasculare, asemntor fumatului i hipercolesterolemiei (48). Hiperhomocisteinemia este
frecvent intlnit la coronarieni, fr factori de risc tradiionali, n comparaie cu cei fr
hiperhomocisteinemie (4). Boushey et al. arat c orice crtere cu 5 ng/ml, peste limita normal
de 10 ng/ml a homocisteinei, asociaz o cretere de 60-80% a riscului de boal coronarian.
Concentraia homocisteinei este semnificativ corelat cu riscul crescut de boal coronarian (4),
infarct miocardic acut (26), atacuri ischemice i accidente vasculare cerebrale (2; 30), boal
vascular periferic (41) i tromboz venoas (36). Un metaanaliz pe 8.000 de pacieni (22)
arat c hiperhomocisteinemia crete de 1,7 ori riscul de cardiopatie ischemic, de 2,5 ori riscul
de boal cerebrovascular i de 6,8 ori riscul de afectare vascular periferic. Nivele plasmatice
ridicate de homocistein au fost descoperite frecvent la pacienii cu BRC n toate stadiile (4).
Hiperhomocisteinemia este aproximativ proporional cu gradul de scdere a RFGe (38).
Hiperhomocisteinemia din BRC ar explica parial prevalena mare a afectrii vasculare la aceti
pacieni (4). Jungers et al. a artat o cretere a homociteinemiei, n paralel cu degradarea funciei
renale, precum i o asociere foarte important i independent ntre hiperhomocisteinemie i rata
complicaiilor cardiovasculare (49).
1.4.3. Factori neconvenionali de risc cardiovascular la pacienii cu BRC

1.4.3.1. Anemia renala
La nivelul populaiei generale, anemia, indiferent de cauz, reprezint un factor cunoscut
de agravare a ischemiei miocardice i un factor determinant al dezvoltrii i progresiei
hipertrofiei ventriculare stngi (HVS), prin status hiperdinamic cu creterea debitului cardiac i
scderea rezistenei vasculare periferice.
20
Rolul anemiei renale in geneza anomaliilor structurale cardiace la pacienii cu BRC a fost la
inceput sugerat de paralelismul dintre gradul afectrii renale, cel al severitii anemiei i de
prevalena anomaliilor structurale cardiace (4).
1.4.3.2. Tulburrile metabolismului fosfocalcic

La pacienii cu BRC, calcificrile cardiovasculare au o frecven crescut (40-90%),
survin cu 10-20 de ani mai devreme, au o progresie mai rapid i un impact semnificativ asupra
morbi-mortalitii cardiovasculare, n comparaie cu populaia general (4). Hiperfosforemia
ntalnit frecvent la pacienii cu BRC (40-60%), contribuie la apariia i dezvoltarea calcificrilor
vasculare prin: agravarea hiperparatiroidismului secundar, ce induce mobilizarea calciului din
oase i depozitarea lui intravascular i prin promovarea depunerii vasculare de calciu, sub form
de fosfat, n placile de aterom intimale (42).
1.4.3.3. Inflamaia i malnutriia

Pacienii cu BRC, mai ales n stadii avansate i un aport alimentar insuficient cu
malnutriie proteic, asociaz morbiditate i mortalitate cardiovascular crescut (4).
Hipoaluminemia reprezint un factor prognostic independent de deces, la pacienii cu BRC n
stadiul terminal (4). Mecanismele prin care malnutriia protein-caloric determin creterea
mortalitii, mai ales de cauz cardiovascular, la pacienii cu BRC, rman puin cunoscute.
Totui asocierea malnutriiei cu inflamaia sistemic, ar putea explica parial aceast problem
(4). Nivele crescute de protein C reactiv (PCR) asociaz reducerea produciei de albumin
(44). Este sugerat faptul c inflamaia este veriga ce leag malnutriia de morbiditatea i
mortalitatea cardiovascular la pacienii cu BRC (4).
1.4.3.4. Stresul oxidativ

Stresul oxidativ este un ansamblu de alterri biochimice i structurale, ce rezult n urma
unei producii excesive de radicali liberi ai oxigenului i/sau a unui deficit al sistemelor
protective antioxidante (4). Stresul oxidativ apare n toate stadiile ale BRC, deoarece este
implicat n anumite complicaii ale acesteia, cum ar fi anemia, malnutriia, ateroscleroza i
infeciile (4). Astfel stresul oxidativ contribuie la disfuncia endotelial, inflamaie, ateroscleroz
i glomeruloscleroz (4).
n multe studii s-a artat participarea speciilor reactive de oxigen (ROS) la patogeneza leziunilor
renale din nefrite tubulointerstiiale, glomerulonefrite, insuficien renal acut i cronic (8).
21
ROS sunt implicate i n disfuncia endotelial prin inactivarea oxidului nitric (4). La pacienii cu
BRC a fost demonstrat i prezena mieloperoxidazei i ai unor subprodui ai lipoproteinelor
modificate oxidativ de compuii clorurai n leziunile aterosclerotice (18).
1.5. Boala renal cronic i boala coronarian

Exist o frecven ridicat a ateroamelor calcificate la nivelul arterelor coronare ale
pacienilor cu BRC (4). Grosimea mediei pacienilor cu BRC a fost semnificativ mai mare, la fel
ca i grosimea intimei, fa de pacienii fr BRC (31). Studiul lui Parfrey et al. arat c boala
coronarian este prezent la 1/3 din pacieni la iniierea dializei i c factorii de risc poteniali
reversibili implicai, sunt hipertensiunea arterial, hipoalbuminemia i cardiomiopatia uremic
(31). Modificrile arteriale la pacienii cu BRC, apar n vasele mari i n vasele de dimensiuni
reduse. Peretele arteriolelor intramiocardice este ngroat prin hiperplazie i prin hipertrofie,
ducnd la afectarea rezervei coronariene atunci cnd necesarul de oxigen este crescut (30). n
ceea ce privete simptomatologia, exist o situaie n care pacienii cu boal coronarian sever,
nu prezint simotome, cu toate c la coronarografie, au leziuni severe ale arterelor coronare (4).
Cauzele acestui fenomen sunt neuropatia vegetativ uremic i diabetic, precum i posibil stilul
de via sedentar n cazul unor pacieni (1).
Dintre enzimele miocardice folosite ca marker de necroz cardiac, pentru diagnosticul de infarct
miocardic acut, doar izoenzima CK-MB i troponinele cardiace T i I prezint sensibilitate i
specificitate acceptabile la pacienii cu BRC, ns la niveluri mai ridicate dect n populaia
general (4).
Un studiu recent a evideniat rolul prognostic al troponinei T pentru mortalitatea coronarian;
nivele crescute (peste percentilul 99) ale troponinei T au asociat, independent de ali factori de
risc, o frecven a decesului de 390% la 2 ani (50). Deasemenea riscul de mortalitate asociat cu
valori crescute ale troponinei I, a fost de 210%. La pacienii cu BRC, a fost artat o mortalitate
la 2 ani, de 42%, la cei cu nivele ale troponinei T, de peste 0,1 ng/ml, comparativ cu cel care
aveau valori sub aceast limit (46). Troponina T poate fi util n prezicerea prognosticului pe
termen scurt al pacienilor cu BRC, care prezint sindroame coronariene acute (4).
Un studiu recent arat c pacienii cu nivele ale troponinei T de peste 0,1 ng/ml, prezint un risc
crescut de infarct miocardic sau deces, indiferent de nivelul clearance-ului cratininic (4).
Angiografia coronarian poate cuantifica cu precizie, prezena i severitatea bolii
arterelor coronare, n populaia general. Aceasta ghideaz decizia terapeutic, avnd n vedere
faptul c supravieuirea pacienilor este direct proporional cu severitatea leziunilor ischemice
determinate angiografic (4). La pacienii cu BRC, exist reineri legate de nefropatia la
substanele de contrast, dei riscul poate fi redus prin selecia atent a pacienilor i evitarea
22
deshidratrii. Chiar i la efectuarea angioplastiei coronariene, incidena scderilor semnificative

ale funciei renale, este foarte redus (14). Exist studii ce arat o protecie mpotriva
nefrotoxicitii substanelor de contrast, prin administrarea de N-acetil-cistein per os, nainte i
dup administrarea substanei de contrast iodate (10).
n cazul sindroamelor coronariene acute, utilizarea trombolizei, a beta-blocadei, controlul
tensiunii arteriale, optimizarea hematocritului i terapia antiagregant, sunt recomandate la
pacienii cu BRC. Terapia de prevenie secundar la pacienii cu BRC i SCA, trebuie s
cuprind i medicaia hipolipemiant cu inhibitori de HMG CoA-reductaz (statine).
Administrarea inhibitorilor de enzim de conversie, este recomandat la pacienii cu BRC i
SCA, conform trial-ului HOPE (4). Datorit naturii predominant calcifice a leziunilor
aterosclerotice coronariene, la pacienii cu BRC, controlul optim al produsului calciu-fosfor,
paratiroidectomia la cei cu hiperparatiroidism sever i evitarea administrarii de vitamina D3 la
pacienii cu boal osoas adinamic i/sau la cei cu calcificri cardiovasculare severe, sunt
obligatorii (4). Pacienii cu nivele ridicate ale homocisteinei serice (peste 10 mol/L), trebuie
tratai cu acid folic per os i vitamina B12, cu scop vasculoprotectiv (4). Comitetul European de
Experi (Medical Expert Group 2000) recomand tratamentul cu aspirin n doz antiagregant la
toi pacienii cu IMA i BRC, n toate stadiile. Cu privire la modalitile de revascularizare,
Herzog et al. arat ntr-o metaanaliz cu date din United States Renal Data System (51),
mortalitate intraspitaliceasc mai ridicat la pacienii cu bypass coronarian, comparativ cu cei cu
angioplastie percutan coronarian (PTCA) (12,5% vs. 5,4%), dar cu supravieuire la 2 ani fr
evenimente (reinfarctizare sau deces cardiovascular), mai bun la cei cu bypass comparativ cu
cei cu PTCA (71,3% vs. 62%) (9).
Pacienii cu BRC i IMA cu PTCA, prezint o rat crescut de restenozare (ntre 41% i 80%),
n comparaie cu 33% la pacienii fr BRC (9).
Cauzele ratei crescute de restenozare implic mai muli factori:
-
mai muli pacieni cu BRC i boal a aretrelor coronariene, ce prezint diabet zaharat.
nivele crescute de fibrinogen la ce cu BRC, n comparaie cu pacienii fr BRC.
lumenul vaselor afectate este redus n dimensiuni, prin hiperplazia mediei i intimei
vasculare.
procedura de revascularizare este ngrunat prin existena calcificrilor coronariene

extensive.
Este recomandat angiografia de control, la 6-12 luni post-PTCA, pentru eventuale restenozri
(4).
By-pass-ul coronarian la pacienii cu BRC asociaz n multe studii mortalitate crescut, la
30 de zile i frecvente complicaii hemoragice, fa de pacienii fr BRC (20). BRC uoar
reprezint un factor de risc independent, pentru prognostic negativ, dup by-pass (20).
23
Revascularizarea coronarian prin by-pass reduce rata evenimentelor cardiace la pacienii cu

BRC cu DZ i stenoz asimptomatic de artere coronare (4). Riscul revascularizrii prin PTCA
sau by-pass este mai mare la pacienii cu BRC, comparativ cu populaia general, necesitnd o
evaluare mai atent, n echip multidisciplinar (nefrolog, cardiolog, anestezist i chirurg
cardiac) (4).
1.6. Biomarkeri de disfuncie renal
1.6.1. Proteinuria
Rolul proteinuriei n progresia bolilor renale spre insuficien renal cronic este
binecunoscut. Proteinuria masiv (din sindromul nefrotic) exercit un efect nefrotoxic direct,
proporional cu marimea excreiei urinare de proteine (4). Pacieni cu BRC prezint o rat foarte
mare a mortalitii cardiovasculare nc din stadiile iniiale ale BRC, rata mortalitii crescnd
impresionant la pacienii n program de substituie a funciei renale. Datele actuale confirm
impactul proteinuriei un marker al disfunciei endoteliale asupra morbiditii i mortalitii
generale i cardiovasculare (4).
Culleton i col. (2000) au examinat o populaie vrstnic inclus n studiul Framingham
n perspectiva analizrii asocierii dintre proteinurie i incidena bolii ischemice coronariene,
mortalitii cardiovasculare i mortalitii generale. Proteinuria a reprezentat un factor
independent de risc pentru mortalitatea general i cardiovascular, la femei, riscul de deces
amplificndu-se de 1,3-1,6 ori, n prezena excreiei urinare crescute de proteine (10).
1.6.2. Microalbuminuria
Microalbuminuria (MA) reprezint o excreie urinar de albumin peste limitele
considerate fiziologice, dar sub nivelul unei proteinurii manifeste, detectabile prin tehnicile de
laborator uzuale. MA poate fi definit n funcie de excreia urinar de albumin cotidian (30300 mg/24h) sau de cea nocturn (20-200 microgr/min).
Diferii autori raporteaz o frecven a microalbuminuriei de 5-10% n populaia general, de 1040% la pacienii cu HTA esenial (4) i de 16-40% la pacienii cu DZ (30). Prevalena
microalbuminuriei depinde de vrsta medie a cohortei luate n studiu, de proporia subiecilor
obezi sau fumatori i de acurateea tehnicilor de determinare. De asemenea, excreia urinar de
albumin este influenat de aportul proteic i de activitatea fizic.
La pacienii cu DZ, microalbuminuria reprezint un marker precoce al nefropatiei
diabetice i indic un risc crescut de evoluie ctre stadiul de proteinurie manifest (11).
24
Semnificaia MA la pacienii cu HTA esenial este neclar, fiind asociat fie cu perturbarea
hemodinamicii, a permeabilitii ori a selectivitii glomerulare, fie cu procesul de
nefroangioscleroz incipient (4). n populaia general, MA se ntlnete mai frecvent la
indivizii fumtori, obezi, cu dislipidemie i/sau cu scderea toleranei la glucoz, reflectnd o
filtrare glomerular crescut a albuminei, care nu poate fi reabsorbit n tubul proximal.
1.6.4. Cistatina C seric

Cistatina C mai este cunoscut sub denumirea de cistatin 3, post-gamma-globulin sau
polipeptid basic neuroendocrin i este o protein codat de gena CST3. Este o protein non
glicozilat alcatuit dintr-un singur lan de 120 de aminoacizi i are o greutate molecular de
13.36 kDa. Este isoelectric n punctul de pH 9.3 iar structura cristalin a cistatinei C este
caracterizat de un helix alfa scurt i un helix alfa lung care se afla peste o regiune beta
antiparalel.
Cistatina C face parte din familia inhibitorilor de cistein-proteinaz i intervine n
catabolismul intracelular al peptidelor si proteinelor. Lipsa echilibrului ntre cistatina C i cistein
proteinaze este asociat cu inflamaie, insuficiena renal, cancer, boala Alzheimer, scleroza
multipl i angiopatia ereditar amiloid cu cistatin C.
Substana este produs de ctre toate celulele nucleate, rata sa de sintez fiind constant
pe tot parcursul vieii, chiar n prezena proceselor infecioase, inflamatorii sau neoplazice.
Producia de cistatin nu este influenat de masa muscular, diet, medicaie asociat, sex si ras
(4).
2. SINDROMUL CORONARIAN ACUT

2.1. Definiie
Patologia cardiovascular reprezint n prezent, cauza principal de mortalitate n rile
industrializate i este prevzut o evoluie asemntoare i n rile n dezvoltare, pn n anul
2020 (52). n cadrul acestei patologii, boala arterial coronarian deine cea mai mare prevalen
i asociaz un risc crescut de morbiditate i mortalitate. Manifestrile clinice ale bolii arteriale
coronariene cuprind angina pectoral stabil, angina pectoral instabil, infarctul acut de
miocard, insuficiena cardiac i decesul subit (12). Pacienii spitalizai pentru durere
coronarian reprezint o proporie substanial din spitalizrile n seciile de cardiologie din
Europa. Diferenierea pacienilor cu sindroame coronariene acute reprezint o provocare, mai
ales n cazul pacienilor cu simptomatologie neclar sau fr semne pe electrocardiogram. n
25
ciuda tratamentelor actuale, frecvena decesului, a infarctului acut de miocard i a respitalizrilor

pentru SCA, rmne una crescut (12).
2.2 Epidemiologie
Raportul ntre NSTEMI i STEMI s-a modificat de-a lungul timpului, deoarece rata
NSTEMI a crescut raportat la STEMI, aparent fr o explicaie clar a acestui mod de evoluie
(12). Aceast schimbare n modelul NSTEMI poate fi legat de modificrile n abordarea bolii i
eforturile mai mari de prevenire a bolii cardiace ischemice care au fost fcute n ultimii 20 ani.
Ca urmare, din aceste registre i publicaii a reieit c incidena anual a spitalizrilor pentru
NSTEMI se ridic la 3/1000 locuitori, ns nu exist aprecieri clare pentru ntreaga Europ
deoarece nu exist un centru comun pentru a centraliza statisticile (12). Oricum, incidena bolii
variaz larg n rile europene, cu un gradient vest-est semnificativ, ratele cele mai ridicate de
inciden i mortalitate nregistrndu-se n Europa Central i de Est (12).
2.3. Fiziopatologia sindromului coronarian acut

Ateroscleroza este o boal cronic, multifocal, imunoinflamatorie, fibroproliferativ care
afecteaz arterele de mrime medie i arterele mari, i se datoreaz n principal acumulrii de
lipide (12). Boala aterosclerotic coronarian presupune dou procese distincte: un proces fix i
greu reversibil care determin ngustarea progresiv a lumenului arterial i care se desfoar dea lungul unei decade (ateroscleroza) i un alt proces, dinamic i potenial reversibil, care
ntrerupe brusc progresia lent ntr-un mod brutal i imprevizibil, conducnd la ocluzia rapid,
total sau parial (tromboza sau vasospasmul sau ambele) (12). De aceea, leziunile coronariene
simptomatice cuprind un amestec variabil de ateroscleroz cronic i tromboz acut. Att timp
ct participarea fiecrui proces n parte la pacieni individuali rmne necunoscut, termenul de
aterotromboz este frecvent utilizat. n general, ateroscleroza predomin la nivelul leziunilor
responsabile de angin cronic stabil, n timp ce tromboza reprezint componenta critic
responsabil de SCA (12). SCA reprezint o manifestare a aterosclerozei, amenintoare de via,
de obicei precipitat de tromboza acut provocat de ruptura sau eroziunea plcii aterosclerotice,
cu sau fr vasocontricie concomitent, ceea ce conduce la reducerea brusc i critic a fluxului
sangvin coronarian (12). Inflamaia s-a dovedit a fi elementul-cheie fiziopatologic n procesul
complex al distrugerii plcii. n cazuri rare, SCA pot avea etiologie non-aterosclerotic, de
exemplu arterit, traumatism, disecie, tromboembolism, anomalii congenitale, abuz de cocain,
sau complicaii ale cateterismului cardiac (12).
26
PARTEA SPECIAL
1. INTRODUCERE
Exist o asociere puternic ntre boala renal cronic (BRC) i riscul de sindrom
coronarian acut (SCA).
Supravieuirea pacienilor cu BRC, este marcat de patologia cardiovascular, datorit asocierii
dintre factorii de risc coronarieni tradiionali (hipertensiunea arterial, diabetul zaharat,
dislipidemia, hiperhomocisteinemia, antecedentele familiale de boal coronarian precoce,
fumatul, obezitatea, sedentarismul) cu factori de risc neconvenionali, precum inflamaia,
malnutriia, anemia, albuminuria i stresul oxidativ (22, 26).
Pacienii ce prezint SCA, sunt frecvent afectai de BRC (1), care s-a dovedit a fi factor
prognostic important de evoluie nefavorabil, pe termen scurt i lung (1; 16). Prognosticul
pacienilor cu BRC, afectai de SCA nu este ns bine stabilit i definit. Multe studii recente
prezint BRC ca marker de prognostic clinic negativ, independent asociat riscului crescut de
mortalitate cardiovascular (21).
Studii recente arat ca pacienii cu BRC prezint accelerarea procesului de ateroscleroz, cu
extindere anatomic mai mare i prezena de la vrste mai mici (21).
Dezvoltarea bolii aterosclerotice are loc ncepnd cu primele stadii ale BRC (2), iar acest tip de
pacient prezint afectare arterial coronarian important (1).
Interrelaiile dintre afectarea cardiac cronic i BRC duc la agravarea bolii coronariene i la un
risc crescut de evenimente cardiovasculare majore, decesul cardiac fiind o modalitate frecvent
de deces la pacienii cu BRC, mai ales n stadiul final, cnd mortalitatea cardiovascular este de
20 pn la 40 de ori mai mari dect la pacienii fr BRC (17).
O proporie semnificativ de pacieni cu SCA prezint n momentul internrii un grad de
boal renal cronic, iar disfuncia renal reprezint un factor prognostic important, pentru o
evoluie nefavorabil aceti pacieni (16).
ntr-un studiu recent se arat c BRC n stadiul final asociaz prognostic net nefavorabil la
pacienii cu IMA. Numai 41% din pacienii participani la studiu au supravieuit la un an i
numai 27% la doi ani de zile de la IMA (8). Alte studii recente arat c pacienii ce trec prin
angioplastie percutan coronarian transluminal (PTCA) n urma unui SCA, prezint o rat
crescut de restenozare, iar acei pacieni care sufer o intervenie pentru bypass coronarian au o
rat de supravieuire mai mic dect pacienii fr boal renal cronic (2). Acelai studiu arat
c fiecare scdere a clereance-ului creatininei (ClCr) cu 10 ml/min este independent asociat cu
creterea riscului de mortalitate i de reinfarctizare, la pacienii cu SCA (2). Pe de alt parte,
27
datele privind consecinele BRC n stadiile incipiente (BRC stadiul I/II) la pacienii cu IMA sunt
limitate i nu sunt clar evideniate. Rao et al. a efectuat un studiu pe 38 de pacieni cu BRC
uoar-moderat ( RFGe 60-90 ml/min/1.73 m) i IMA. Acetia au prezentat o rat crescut a
mortalitii iar BRC moderat a fost asociat independent cu mortalitate crescut la 30 de zile i
la un an de la IMA (20).
Exist risc semnificativ crescut de morbiditate i mortalitate la pacienii cu boal renal,
chiar form uoar, care sufer sindroame coronariene acute (53).
Riscul cardiovascular este crescut incepnd cu un grad de disfuncie minor, frecvent
prezent la pacienii cu hipertensiune arterial esenial sau cu diabet zaharat (32). Alte studii
recente art c BRC uoar-moderat la pacienii cu SCA, asociaz creterea mortalitatii prin
evenimente majore cardiovasculare (21; 8). Studiul riscului cardiovascular crescut, n legatura cu
disfunctia renal, a devenit astfel o prioritate.
Cistatina C seric, este o protein bazic, ce face parte din familia inhibitorilor de cistein
proteaze, sintetizat la nivelul tuturor celulelor nucleate, filtrat liber glomerular i reabsorbit n
tubii contori proximali. Cistatina C a fost propus ca marker pentru disfuncia renal uoar,
utilizat n schimbul creatininei serice (24).
Cistatina C este folosit n mod special pentru detectarea reducerilor mici ale RFGe (24).
Studii recente arat cistatina C seric, mai sensibil dect creatinina seric sau RFGe, n
detectarea BRC incipiente i ca factor prognostic pentru evenimente cardiovasculare majore la
pacienii cu SCA (23).
2. OBIECTIVELE LUCRRII
Obiectivul principal al tezei a constat n evaluarea impactului bolii renale cronice asupra
decesului la 1 an a pacientilor cu SCA.
3. MATERIAL I METOD
3.1. Modelul teoretic al cercetrii
Studiul este observaional, prospectiv, prin model de cercetare de tip experimental cu
seriere temporal i a fost efectuat n perioada Martie 2013 Martie 2014 la Spitalul Clinic
Judeean de Urgen, Secia de Cardiologie-Terapie Intensiv Coronarian, Braov. Studiul a
permis evaluarea tiinific n cercetarea medical, prin compararea datelor ntre grupul de
control i cel experimental.
28
3.2. Lotul de studiu

Au fost eligibili pacienii cu vrsta peste 18 ani, internai cu diagnosticul de angin
pectoral instabil (API) sau infarct miocardic acut (STEMI sau NSTEMI), care nu au prezentat
la includere:
1) instabilitate hemodinamic
2) infecii acute de orice tip
3) neoplazii de orice tip
4) boal pulmonar obstructiv cronic stadiul IV Gold
5) ciroz hepatic
Lotul supravegheat timp de 1 an, a fost format din 267 pacieni cu diagnosticul de angin
pectoral instabila i IMA, internai n Spitalul Clinic Judeean de Urgen, Secia de
Cardiologie-Terapie Intensiv Coronarian, Braov.
Pacienii au fost urmarii pe toat durata studiului n vederea constatrii evenimentelor
cardiovasculare majore, reprezentate de reinfarctizare miocardic i deces cardiovascular.
Supravegherea pacienilor s-a efectuat prin legatura telefonic la 3 luni, 6 luni i un an.
Studiul s-a desfurat n perioada 2013 2014. Protocolul studiului a fost aprobat de
Comisia de Etic a Universitii Transilvania, Braov, pacienii fiind inclui numai dup
semnarea consimmntului informat.
3.3. Protocolul de studiu

Pentru pacienii eligibili, s-a efectuat examen clinic complet, electrocardiograma (EKG)
de repaus, ecocardiografia 2D transtoracic (2D-TTE) i s-au recoltat probe de snge i de urin
pentru analiza parametrilor de laborator.
Datele clinice: vrst, sex, hipertensiune arterial (HTA), diabet zaharat (DZ), infarct
miocardic vechi (IM vechi), fumat, dislipidemie, indicele de mas corporal (IMC),
circumferina abdominal (CA) i insuficiena ventricular stng clasa Killip II-III, au fost
preluate la internare.
S-au notat nlimea i greutatea, apoi a fost msurat circumferina abdominal (CA) cu
o band metric flexibil, cu o precizie de 0.1 cm, plasat la mijlocul distanei dintre creasta
iliac i arcul costal inferior (3). Valorile de referin pentru CA au fost conform recomandrilor
raportului The Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP-ATP III), (la
29
brbai 102 cm i la femei 88 cm) (28). Indicele de mas corporal a fost calculat urmnd
recomandrile OMS 2012, conform formulei: greutatea (n kilograme) mprit la ptratul
nlimii (n metrii) (WHO).
Tensiunea arterial (TA) a fost msurat cu sfingomanometru Omron M6 Comfort.
Valoarea tensiunii arteriale a fost nregistrat ca medie a dou msurtori dup 5 minute de
repaus.
Evaluarea EKG a fost realizat pe aparatul Nihon Kohden Cardiofax GEM, iar cea
ecocardiografic pe aparatul ALOKA Prosound SSD-4000SV.
Diagnosticul de IMA cu supradenivelare de segment ST (STEMI) a fost stabilit pe baza ghidului
Societii Europene de Cardiologie (ESC) 2013 (27), iar de IMA fr supradenivelare de
segment ST (NSTEMI) i de API, pe baza ghidului ESC 2012 (12).
Diagnosticul de STEMI a fost bazat pe persistena supradenivelrii segmentului ST
msurat in punctul J, n dou derivaii consecutive, pe electrocardiograma (EKG) de repaus i
nivelele serice ale creatinkinazei (CK/CK-MB) ca markeri de necroz miocardic (27).
Diagnosticul NSTEMI a fost iniial sugerat de subdenivelarea segmentului ST pe EKG, asociat
cu hipokinezia segmental a ventriculului stng la ecocardiografia transtoracic n 2 dimensiuni
(2D-TTE) i creterea nivelelor serice ale troponinei T i/sau CK, CK-MB (12).
BRC a fost diagnosticat conform recomandrilor National Kidney Foundation (National
Kidney), de la o valoare a ratei de filrtrare glomerular estimat (RFGe) 60 ml/min/1.73 m,
calculat cu ajutorul ecuaiei Modification in Diet in Renal Disease (MDRD) (15).
Datele biologice au inclus: hemoleucograma (HLG), nivele serice de cistatina C, creatinina
seric, uree, acid uric, glicemia, hemoglobina glicat (HbA1c), colesterolul total, LDLcolesterol, HDL-colesterol, trigliceride, creatin kinaza (CK), CK-MB, troponina T i proteina C
reactiv. Troponina T a fost considerat biomarker de necroz cardiac de la valori 30 ng/ml.
Cistatina C a fost msurat cu ajutorul kit-ului de teste Tina quant Cystatin C pentru
msurare cantitativ in vitro din ser uman, pe analizatorul Roche/Hitachi Cobas C, prin test
imunoturbidimetric. Intervalul de msurare al aparatului fiind cuprins ntre 0,4 i 8,0 mg/L.
Pentru albumina urinar s-a fost folosit kitul Tina quant Albumin U2 pentru determinarea
cantitativ in vitro a albuminei n urina, pe sistemele Roche/Hitachi Cobas C, prin test
imunoturbidimetric. Intervalul de msurare al aparatului pentru albumina urinar este: 3400
mg/l (0,056,08 mol/l, 0,340 mg/dl).
Toate analizele de laborator au fost efectuate pe aparatul Roche COBAS 6000, n cadrul
Laboratorului central al Spitalului Clinic Judeean de Urgen din Braov.
30
3.4. Colectarea datelor

Datele consultului, obinute n urma anamnezei, examenului clinic, efecturii ecocardiografiei
2D-TTE, a electrocardiogramei i analiza parametrilor de laborator, au fost introduse ntr-o fi
individual a pacientului.
Au fost nregistrate pentru toi pacienii urmtoarele informaii:
date demografice: vrst, sex;
antecedente personale patologice: HTA, diabet zaharat, infarct miocardic vechi,

insuficien cardiac clasa Killip II-III;
factorii de risc cardiovascular: hipertensiune arterial, diabet zaharat, dislipidemie

aterogen, fumat, obezitate;
tratamentul cardiologic: inhibitori de enzim de conversie a angiotensinei (IECA),

sartani, beta-blocante, statine, antiagregante, diuretice;
valorile tensiunii arteriale sistolice i diastolice i ale frecvenei cardiace n repaus;
parametrii ecocardiografici: fracia de ejecie a ventriculului stng, disfuncia diastolic a

ventriculului stng, tulburri de cinetic ale peretelui miocardic;
3.5. Definirea grupurilor de studiu

Cele dou loturi studiate, lotul de pacieni cu angin pectoral instabil i lotul de pacieni
cu infarct miocardic acut, au fost stabilite pe baza diagnosticului de la internare, n funcie de
testarea EKG, ecocardiografic i a parametrilor de laborator.
Fiecare lot a fost alctuit din dou grupuri de studiu. n lotul API, grupul de pacieni care au
decedat la un an (grupul 1) i grupul de pacieni care au supravieuit la un an (grupul 2). n lotul
IMA, grupul de pacieni care au decedat la un an (grupul 1) i grupul de pacieni care au
supravieuit la un an (grupul 2).
4. ANALIZA STATISTIC
Baza de date a fost ntocmit prin utilizarea programului Microsoft Excel 2010, iar
analiza statistic a fost efectuat utiliznd programul de software Statistical Package for Social
Sciences (SPSS Rel. 7.0).
Variabilele continue au fost exprimate ca deviaii medii standard sau ca valori medii.
Relaiile dintre o variabil continu i o variabil nominal, au fost evaluate cu ajutorul testului
T, pentru variabile independente.
31
Diferenele dintre frecvena unei date nominale ntre cele dou grupuri a fost evaluat cu
ajutorul testului chi-ptrat. Valoarea prognostic independent a unei variabile, a fost calculat
cu ajutorul regresiei Cox. O valoare p 0.05 a fost considerat semnificativ statistic.
5. REZULTATE
n perioada martie 2013 martie 2014, au fost inclui n studiu 267 pacieni cu
diagnosticul de API sau IMA. Dintre acetia, 140 pacieni (52,4%) au avut diagnosticul de API i
127 (47,5%) diagnosticul de IMA. Din lotul de pacieni cu API, 15 (10,7%) au decedat la un an
i constituie grupul 1, iar 125 (89.3%) au supravieuit i constituie grupul 2. n lotul de pacieni
cu IMA, 34 (26,8%) au prezentat NSTEMI, iar 93 (73,2%) au fost diagnosticai cu STEMI. Nu
au existat diferene semnificative statistic ntre frecvena deceselor din grupul NSTEMI [7
(20,6%)] i cele din grupul STEMI [18 (19,4%)] (p=1).
5.4. Evaluarea pacienilor din lotul API

n acest lot de studiu au fost introdui 140 de pacieni diagnosticai cu angin pectoral
instabil, din care 15 (10,7%) au decedat pe parcursul a 12 luni de la iniierea studiului, alctuind
grupul 1, iar 125 pacieni (89.3%) au supravieuit i constituie grupul 2. Rata mortalitii la un an
a fost de 10,71.
5.4.1. Date clinice i demografice n lotul API

n lotul API, vrsta pacienilor decedai a fost semnificativ mai mare (75,35,9 ani) dect
a supravieuitorilor (64,410,4 ani), (p<0,001). (Tabel 2)
Tabel 2. Date clinice i demografice n lotul API
Parametru
Grup 1
Grup 2
Valoare p
Vrsta
75,35,9
64,410,4
p<0.001
Diabetul zaharat
11 (73,3%)
4 (26,7%)
p=0.03
IMC
29,74,9
28,54,9 cm
p=0,3
CA (cm)
97,415,8
91,711,2
p=0.07
HTA
2 (13,3%)
p=0,2
Fumat
5 (33,3%)
56 (44,8%)
p=0,5
IMC = indice de mas corporal; HTA = hipertensiune arterial; CA = circumferina

abdominal.
32
n analiza multivariat, vrsta peste 75 ani a fost asociat cu o probabilitate crescut de deces la
un an de la SCA (HR = 1.2; p=0.001). (Tabel 5)
n grupul 1 au fost 62 (49.6%) femei i 63 (50.4%) brbai. Decesul a survenit mai frecvent la
pacienii de sex masculin, comparativ cu cei de sex feminin [12 (80%) vs. 3 (20%)], (p=0.05).
Incidena diabetului zaharat a atins valoarea semnificativ statistic ntre cele dou grupuri din
lotul API (p=0,03). (Tabel 2)
Indicele de mas corporal i circumferina abdominal la pacienii din lotul API, nu au prezentat
diferene semnificative ntre grupul 1 i 2 [(29,74,9 vs. 28,54,9 cm) (p=0,3)] respectiv
(97,415,8 cm vs. 91,711,2 cm) (p=0,07)]. (Tabel 2)
Circumferina abdominal 88 cm a fost decelat la 2 pacieni (66,7%) de sex feminin din grupul
2, i la 29 de femei (46,8%) din grupul 1, dar diferena nu a atins semnificaie statistic (p=0,6).
Circumferina abdominal 102 cm a fost prezent la 2 pacieni (16,7%) de sex masculin din
grupul 2 i la 9 brbai (14,3%) din grupul 1, dar nici n acest caz, diferena nu a atins
semnificaie statistic (p=1).
Indicele de mas corporal a prezentat valori mai mari n grupul de pacieni de sex masculin
care au decedat (29,14,5), n comparaie cu valorile IMC ale brbailor din grupul de
supravieuitori (28,44,7), fr ca diferena sa ating semnificaie statistic (p=0,06). IMC-ul
pacienilor de sex feminin a prezentat valori mai mari n grupul 1 (3210,9), n comparaie cu
valorile IMC-ului pacienilor de sex feminin din grupul 2 (285,1), fr ca diferenele s ating
semnificaie statistic (p=0,6).
5.4.2. Parametrii de laborator n lotul API

Nu au existat diferene semnificative statistic intre grupurile de decedai i supravieuitori
din lotul API cu privire la valorile hemoglobinei, glicemie a jeun, LDL-colesterol, HDLcolesterol, acid uric i proteina C reactiv. (Tabel 2)
33
Tabel 2. Parametri de laborator n lotul API

Parametru analizat
Grup 1
Grup 2
Valoare p
Hemoglobina (g/dl)
13,32
13,11,4
p=0,6
Leucocite
82002500
77002000
p=0,4
Trombocite
21600064000
25400069000
p=0,1
128,650,5
p=0.4
6,82,6
p=0,04
193,645,1
p=0,02
83,823,4
95,631,6
p=0,1
48,311,3
50,711,2
p=0,4
Trigliceride (mg/dl)
113,539
16692
p<0,001
Acid uric (mg/dl)
72
5,92,2
p=0,1
PCR (mg/L)
15,47,7
11,78,8
p=0,1
Glicemie
jeun 138,359
(mg/dl)
8,32,4
HbA1c (%)
Colesterol
total 165,841
(mg/dl)
LDL-colesterol
(mg/dl)
HDL-colesterol
(mg/dl)
HbA1c = hemoglobina glicat; LDL = lipoprotein cu densitate mic; HDL = lipoprotein cu

densitate mare; PCR = proteina C reactiv.
Nivelele plasmatice de hemoglobin glicat au fost semnificativ crescute n grupul de
pacieni care au decedat, comparativ cu grupul de pacieni care au supravieuit [8.32.4% vs.
6.82.6) (p=0.04)]. Nivelele colesterolului total i ale trigligeridelor au prezentat nivele
semnificativ sczute n grupul 1, comparativ cu grupul 2 [(165,841) vs. (193,645,1)] (p=0,02),
respectiv [(113,539) vs. (16692)] (p<0,001). (Tabel 2)
5.4.3. Evaluarea ecocardiografic n lotul API
n lotul API, pacienii cu hipokinezie global i cei cu akinezie septal la 2D-TTE, au avut
pronostic infaust, comparativ cu cei fr hipokinezie global sau akinezie septal [5 (33.3%) vs.
6 (4.8%)] (p=0,002), respectiv [6 (40%) vs. 3 (2.4%)], (p= 0.001).
. n analiza multivariat, descrierea la 2D-TTE a hipokineziei globale a crescut
probabilitatea decesului, la un an, de 5,4 ori (p=0,02). (Tabel 3)
34
n grupul 1 de pacieni, am determinat o FEVS semnificativ mai mic comparativ cu

grupul 2 [(38,68,5) vs. (50,27,9)] (p<0,001). (Tabel 3)
Tabel 3. Evaluarea ecocardiografic n lotul API

Parametru
Grup 1
Grup 2
Valoare p
Hipokinezie global
5 (33.3%)
6 (4.8%)
p=0,002
Akinezie septal
6 (40%)
3 (2.4%)
p= 0.001
FEVS%
38,68,5
50,27,9
p<0,001
ecocardiografic
FEVS=fracia de ejecie a ventriculului stng.
5.4.4. Evaluarea funciei renale n lotul API

n lotul API, grupul 1 de pacieni a prezentat nivele semnificativ mai mari ale ureei
comparativ cu grupul 2 [(69,349,7) vs. (44,819,7)] (p<0,001), ale creatininei [1,3 (1; 1,4) vs.
0,9 (0,8; 1,1)] (p<0,001), cistatinei C [(1,9 (1,8; 3,6) vs. 1,1 (0,8; 1,4)] (p<0,001) i albuminuriei
[18 (5,6; 33) vs. 2,1 (0,9; 6)] (p=0,005). (Tabel 4)
Pacienii din grupul 1 au prezentat RFGe semnificativ sczut, comparativ cu cei din
grupul 2 [(52,619,1 vs. 75,821,9)], (p<0,001).
Incidena BRC mprit pe stadii, a prezentat frecvena crescut semnificativ statistic n toate
stadiile sale, n grupul 1 de pacieni, comparativ cu grupul 2 (Tabel 4)
n analiza multivariat, valori crescute ale cistatinei C au asociat o rata mai mare a deceselor la 1
an (HR = 3,64; p=0,04). (Tabel 4)
35
Tabel 4. Mortalitatea la un an i disfuncia renal n lotul API

Parametru analizat
Grup 1
Grup 2
Valoare p
Uree (mg/dl)
69,349,7
44,819,7
p=0,001
Albuminuria
18 (5,6; 33)
2,1 (0,9; 6)
p=0.005
0,9 (0,8; 1,1)
p0,001
52,619,1
75,821,9
p<0,001
2 (2,2%)
p=0,02
5 (33,3%)
58 (65,2%)
p=0,02
8 (53,3%)
27 (30,3%)
p=0,02
2 (2,2%)
1 (6,7%)
p=0,02
1 (6,7%)
p=0,02
1,1 (0,8; 1,4)
p<0,001
(mg/24h)
Creatinina
seric 1,3 (1; 1,4)
(mg/dl)
RFGe
(ml/min/1.73m)
BRC
Cistatina
seric 1,9 (1,8; 3,6)
(mg/dl)
RFGe = rata de filtrare glomerular estimat; BRC = boal renal cronic.
5.4.6. Predictori independeni pentru deces la un an n lotul API

Pentru a determina influena independenta a diverilor parametri asupra prognosticului
pacienilor cu API, am construit un model predictiv. Au fost inclui n model parametrii care au
atins pragul de semnificaie statistic n analiza univariat (tabel 5).
Vrsta avansat (75 ani) a crescut independent probabilitatea decesului la un an (HR
1,2; p=0,001). Descrierea la ecocardiografie a hipokineziei globale a crescut probabilitatea
decesului la un an de 5,4 ori (p=0,02).
Nivelele crescute ale cistatinei C au asociat rat crescut a deceselor la 1 an de la API
(HR=3,64; p=0,04).
36
Tabel 5. Factori prognostici pentru mortalitate, la un an de la API

B
Wald
Valoare
p
HR
IC 95%
Max
1,34
Varst
0,18
10,42
0,001
1,20
Min
1,07
Sex masculin
1,73
3,36
0,06
5,65
0,88
36,04
DZ
0,25
0,10
0,7
1,29
0,26
6,40
HbA1c
0,07
0,32
0,5
1,07
0,83
1,39
Circumferinta abdominal
0,04
1,84
0,1
1,04
0,98
1,10
Hipokinezie global
1,68
4,90
0,02
5,40
1,21
24,06
Creatinin
-1,93
3,60
0,06
0,14
0,02
1,06
Microalbuminurie
0,01
0,44
0,5
1,01
0,97
1,06
Cistatina C
1,29
4,10
0,04
3,64
1,04
12,77
DZ=diabet zaharat; HbA1c=hemoglobina glicat; HR=hazard ratio.
5.5. Evaluarea pacienilor din lotul IMA
n lotul de pacieni cu IMA, 34 (26,8%) au prezentat diagnosticul de NSTEMI, iar 93

(73,2%) au fost diagnosticai cu STEMI. Nu au existat diferene semnificative statistic ntre
frecvena deceselor din grupul NSTEMI [7 (20,6%)] i cele din grupul STEMI [18 (19,4%)]
(p=1).
Din cei 127 pacieni cu IMA, 25 (19.7%) au decedat la un an, formnd grupul 1 i 102
(80.3%) au supravieuit, alctuind grupul 2.
5.5.2. Date clinice i demografice n lotul IMA

n lotul IMA, vrsta pacienilor a fost semnificativ mai mare n grupul 1 (75,69,2 ani),
comparativ cu grupul 2 (63,111,1 ani), (p<0,001). (Tabel 6)
37
Tabel 6. Date clinice i demografice n lotul IMA

Parametru
Grup 1
Grup 2
Valoare p
Vrsta
75.69.2
63.111.1
p<0.001
Diabetul zaharat
17 (23.9%)
8 (14.3%)
p=0.2
IM vechi
11 (44%)
14 (13,7%)
p=0,002
IMC
26,85,6
29,64,6 cm
p=0,01
CA (cm)
87,711,5
9410,6
p=0.01
HTA (mmHg)
20 (20,6%)
5 (16,7%)
p=0,8
Fumat
12 (16,2%)
62 (83,8%)
p=0,3
IMC = indice de mas corporal; IM = infarct miocardic; HTA = hipertensiune arterial; CA =

circumferina abdominal.
n analiza multivariat, vrsta peste 75 ani a fost asociat cu o probabilitate crescut de deces la
un an de la IMA (HR = 1.07; p=0.01). (Tabel 6)
n lotul IMA, pacienii de sex masculin au avut o frecven crescut a decesului la un an [15
(60%)], comparativ cu pacienii de sex feminin [10 (40%)], dar diferena nu a fost semnificativa
statistic (p=0,6).
Incidena diabetului zaharat nu a atins diferena semnificativ statistic ntre cele dou
grupuri din lotul IMA (p=0,2).
Indicele de mas corporal i circumferina abdominal la pacienii din grupul 1, a
prezentat o valoare semnificativ mai mic, comparativ cu a pacienilor din grupul 2 [(26,85,6
vs. 29,64,6 cm) (p=0,01)] respectiv (87,711,5 cm vs. 9410,6 cm) (p=0,01)].
Pacienii cu IM vechi, au o rat a mortalitii seminificativ crescut, la un an, comparativ cu
pacienii fr IM vechi [11 (44%) vs. 14 (13,7%) (p=0,002) ].
5.5.3. Parametrii de laborator n lotul IMA

Nu au existat diferene semnificative statistic intre grupurile de decedai i supravieuitori
din lotul IMA cu privire la valorile hemoglobinei, glicemie, HbA1c, LDL-colesterol, HDLcolesterol, trigliceride,acid uric i proteina C reactiv. (Tabel 7)
38
Tabel 7. Parametri de laborator n lotul IMA

Parametru analizat
Grup 1
Grup 2
Valoare p
Hemoglobina (g/dl)
12,11,5
131,7
p=0,6
Leucocite
100003200
98003300
p=0,8
Trombocite
23300069000
23800073000
p=0,7
13646.2
p=0.1
7,22,7)
p=0,1
total 172,548
194,952,7
p=0,05
92,633,4
102,931,2
p=0,1
42,69,7
46,912,3
p=0,1
Trigliceride (mg/dl)
15682
171101
p=0,4
Acid uric (mg/dl)
72,8
6,22,1
p=0,1
PCR (mg/L)
28,739
22,431
p=0,4
Glicemie
jeun 16085.7
(mg/dl)
HbA1c (%)
Colsterol
17,29
(mg/dl)
LDL-colesterol
(mg/dl)
HDL-colesterol
(mg/dl)
HbA1c = hemoglobina glicat; LDL = lipoprotein cu densitate mic; HDL = lipoprotein cu

densitate mare; PCR = proteina C reactiv.
Colesterolul total a prezentat nivele semnificativ sczute n grupul de pacieni care au decedat,
comparativ cu supravieuitorii (p=0,05). (Tabel 7)
5.5.4. Evaluarea ecocardiografic n lotul IMA

Pacienii cu hipokinezie global i akinezie septal la ecocardiografia 2D-TTE au avut o
frecven semnificativ crescut n grupul 1, comparativ cu grupul 2 [12 (48%) vs. 13 (12,7%)],
(p=0,002), respectiv [7(41,2%) vs. 18(16,4%)], (p<0,001). n analiza multivariat, descrierea la
ecocardiografia 2D-TTE a hipokineziei globale a crescut probabilitatea decesului, la un an, de
2,8 ori (p=0,04). (Tabel 8)
Prezena unei FEVS mai mic (40%) la ecocardiografia 2D-TTE a avut o inciden
semnificativ mai mare n grupul 1,
comparativ cu grupul 2 [(35,211,1) vs. (46,57,1)]
(p<0,001). (Tabel 8)
39
Tabel 8. Evaluarea ecocardiografic n lotul IMA

Parametru
Grup 1
Grup 2
Valoare p
Hipokinezie global
12 (48%)
13 (12,7%)
p=0,002
Akinezie septal
7(41,2%)
18 (16,4%)
p<0,001
FEVS%
35,211,1
46,57,1
p<0,001
ecocardiografic
FEVS=fracia de ejecie a ventriculului stng.
5.5.5. Evaluarea funciei renale n lotul IMA

n lotul IMA, pacienii care au decedat au avut valori semnificativ mai mari ale ureei,
comparativ cu cei supravieuitori [(84,446,4) vs. (47,723,5)], (p=0,001), ale creatininei
[(1,60,7 vs. 10,3)], (p=0,002), cistatinei C [(2,61,4 vs 1,20,6)], (p<0,001) i albuminuriei
[(2918,2 vs. 8,711,8)], (p<0,001).
Incidena microalbuminuriei, definit ca albuminurie de 30-300 mg/24 ore, a fost 19,6%.
Microalbuminuria a avut o frecven mai mare n grupul 1, comparativ cu grupul 2 [11(44%) vs.
14 (13.7%)], (p=0.002).
Pacienii din grupul 1 au prezentat RFGe sczut, comparativ cu cei din grupul 2 [(47,120,9 vs.
72,922,8)], (p<0,001).
Incidena BRC stadiul 1, 2, 3 i 4 este statistic semnificativ mai mare n grupul 1 de pacieni,
comparativ cu grupul 2. (Tabel 9)
40
Tabel 9. Mortalitatea la un an i disfuncia renal n lotul IMA

Parametru analizat
Grup 1
Grup 2
Valoare p
Uree (mg/dl)
84,446,4
47,723,5
p=0,001
Albuminuria
2918,2
8,711,8
p<0,001
11 (44%)
14 (13.7%)
p=0.002
10,3
p=0,002
47,120,9
72,922,8
p<0,001
1 (4%)
25 (24,5%)
p<0,001
5 (20%)
45 (44,1%)
p<0,001
Stadii
13 (52%)
29 (28,4%)
p<0,001
BRC
6 (24%)
2 (2%)
p<0,001
1 (1%)
p<0,001
1,20,6
p<0,001
(mg/24ore)
Microalbuminuria
(mg/24h)
seric 1,60,7
Creatinina
(mg/dl)
RFGe
(ml/min/1.73m)
Cistatina
seric 2,61,4
(mg/dl)
RFGe=rata de filtrare glomerular estimat; BRC=boala renal cronic.
5.5.7. Predictori independeni pentru deces la un an i la 6 luni n lotul IMA

Pentru a determina influena independenta a diverilor parametri asupra prognosticului
pacienilor cu IMA la un an dup diagnostic, am construit un model predictiv. Am inclus n
model parametrii care au atins pragul de semnificaie statistic n analiza univariat. (Tabel 10)
n analiza multivariat, vrsta avansat (75 ani) a crescut independent probabilitatea
decesului la un an (HR=1,07; p=0,01). Descrierea la ecocardiografie a hipokineziei globale a
crescut probabilitatea decesului la un an de 2,8 ori (HR=2,8; p=0,04). Valorile crescute ale
cistatinei C au fost asociate cu rata mai mare a deceselor la 1 an de la IMA (HR=2,95; p=0,04).
(Tabel 10)
41
Tabel 10. Factori prognostici pentru mortalitate, la un an de la IMA

B
Wald
valoarep
HR
IC 95%
Min
Max
Vrsta
0,06
5,92
0,01
1,07
1,01
1,13
IM vechi
0,36
0,53
0,4
1,44
0,54
3,83
Hipokinezie global
1,04
3,89
0,04
2,83
7,98
Creatinina
-0,61
1,79
0,1
0,54
0,22
1,32
Cistatina C
1,08
19,31
<0,001
2,95
1,82
4,78
IM=infarct miocardic.
Pentru analiza multivariat a mortalitii la 6 luni de la IMA, am construit un model
predictiv. Am inclus n model parametrii care au atins pragul de semnificaie statistic n analiza
univariat. (Tabel 11)
Vrsta naintat (75 ani) a crescut independent riscul de deces la 6 luni (HR=1,07;
p=0,04). Descrierea la ecocardiografia 2D-TTE a hipokineziei globale a crescut semnificativ
probabilitatea decesului la 6 luni de 3,4 ori (HR=3,4; p=0,05). Nivelele crescute ale cistatinei C
au asociat rata semnificativ crescut a decesului la 6 luni de la IMA (HR=3; p<0,001). (Tabel 11)
Tabel 11. Factori prognostici pentru mortalitate, la 6 luni de la IMA

B
Wald
HR
IC 95%
Min
Max
Vrsta
0,06
3,92
0,04
1,07
1,14
IM vechi
0,97
2,2
0,13
2,65
0,73
9,61
Hipokinezie global
1,23
3,75
0,05
3,44
0,98
12,02
Creatinina
-0,7
1,699
0,19
0,49
0,17
1,42
1,1
16,365
<0,001
3,02
1,76
5,16
Cistatina C
IM=infarct miocardic.
42
6. DISCUII
n cazul sindroamelor coronariene acute, pacienii vrstnici au avut risc de mortalitate
crescut, la un an, iar vrsta peste 75 ani este factor prognostic independent i important pentru
mortalitate att n cazul pacienilor cu API, ct i cu IMA. Riscul de mortalitate crescut asociat
cu vrsta naintat, la pacienii cu SCA, este susinut de scorurile deja binecunoscute, GRACE i
C-ACS, n care vrsta peste 75 ani reprezint un parametru important, utilizat n calcularea
riscului cardiovascular (3). Studiul nostru subliniaz asocierea independent dintre vrsta peste
75 ani i riscul crescut de deces la un an, la pacienii cu SCA (lot API: HR=1,20, p=0,001; lot
IMA: HR=1,07, p=0,01).
Datele din literatura, arat c prezena BRC la pacienii vrstnici, estimat prin nivelele serice
de cistatin C, amplific riscul de deces cardiovascular (18). Cistatina C, ca parametru n
evaluarea disfunciei renale, reprezint factor prognostic al mortalitii, mai puternic dect
creatinina, n cazul pacienilor vrstnici (16).
n concordan cu date anterioare, n studiul nostru, rata mortalitii la un an dup SCA, este
semnificativ asociat cu valori crescute ale creatininei serice, cistatinei C serice i albuminuriei.
Toi aceti parametrii reprezint factori prognostici importani pentru mortalitate, la un an de la
SCA. n studiul nostru, RFGe sczut ( 60 ml/min/1.73m) s-a corelat statistic semnificativ cu
riscul crescut de mortalitate la un an de la SCA (p0,001).
n cadrul analizei multivariate, numai cistatina C este factor prognostic independent pentru
mortalitate, la un an de la SCA (lot API, HR=3,64, p=0,04), (lot IMA, HR=2,95, p=0,04).
ntr-o metaanaliz pe 130.099 pacieni vrstnici cu IMA, s-a evideniat c BRC minor sau
moderat (eGFR 30-90 ml/min/m), este factor prognostic independent i important pentru
mortalitate (18). n studiul lui Shlipak, mortalitatea la un an a fost semnificativ mai mare (66%)
pentru pacienii cu IMA i BRC minor/moderat, comparativ cu pacienii fr BRC (24%) (18).
Importana BRC n prognosticul pacienilor cu IMA, a fost prezentat n studii clinice care arat
c BRC este frecvent la pacienii cu IMA (6), i c asociaz rate nalte ale mortalitii i risc
crescut de evenimente cardiovasculare majore, la o lun i la un an de la IMA (4).
Stratificarea riscului din timp, n cazul pacienilor cu SCA, reprezint un pas foarte important n
managementul acestr pacieni. Ca parte important n acest proces este evaluarea funciei renale
cu ajutorul creatininei. Cu toate acestea, msurarea cistatinei C serice mbuntete foarte mult
evaluarea disfunciei renale, mai ales n stadiile incipiente (7).
43
n studiul nostru, nivelele serice ale cistatinei C, au fost statistic semnificativ crescute n grupul 1
din lotul API i n grupul 3 din lotul IMA, comparativ cu grupul 2 din lotul API i grupul 4 din
lotul IMA, (p=0,04), respectiv (p=0,04).
Nivele serice crescute ale cistatinei C asociaz rate cresute ale mortalitii la un an de la SCA (lot
API, HR=3,64, p=0,04), (lot IMA, HR=2,95, p=0,04).
ntr-un studiu recent, doar cistatina C seric a fost evideniat ca factor prognostic independent
pentru mortalitate, la un an de la SCA (22).
Nivele crescute de cistatin C seric, asociaz risc crescut de evenimente cardiovasculare majore
(12. ntr-un studiu recent se arat c riscul cel mai mare de evenimente majore cardiovasculare a
fost prezent n grupul cu nivele de cistatin C 1,29 mg/L, la aceti pacieni, riscul dublndu-se
(19).
Nivele serice crescute de cistatin C asociaz risc crescut de reinfarctizare, la pacienii cu IMA
(19).
44
CONCLUZII
1. Boala renal cronic evaluat cu ajutoru creatininei, RFGe i al cistatinei C, este factor
prognostic important i puternic pentru mortalitate la un an de la IMA.
2. Nivelele serice de cistatin C reprezint factor de risc independent pentru mortalitate, la un an

de la IMA.
3. La pacientii cu IMA si API varsta peste 75 ani a crescut n mod independent probabilitatea
decesului la un an (HR=1,07; p=0,01), respectiv (HR = 1.2; p=0.001).
4. Pacientii cu IM vechi au asociat o rata crescuta a decesului in lotul API sau IMA la un an.
5. Hipokinezia globala si FEVS scazuta (40%), la 2D-TTE, asociaza risc semnificativ crescut
de mortalitate la pacientii cu API sau IMA, la un an.
6. Diabetul zaharat si nivelele plasmatice crescute ale HbA1c, coreleaza risc semnificativ crescut
de deces la pacientii cu API.
7. IMC-ul si CA au fost semnificativ scazute la pacientii cu API sau IMA si au corelat rate
crescute de mortalitate la un an.
45
BIBLIOGRAFIE
1. Al Suwaidi J, Reddan DN, Williams K, Pieper KS, Harrington RA, Califf RM, Granger CB,
Ohman EM, Holmes DR Jr: Prognostic implications of abnormalities in renal function in patients
with acute coronary syndrome. Circulation 2002;106: 974-980.
2. Al Suwaidi Jassim, Donal Reddan, Kathryn Williams, Karen Pieper, Robert Harrington,
Robert M. Califf, Christopher B. Granger, E. Magnus Ohman and David R. Holmes, Prognostic
Implications of Abnormalities in Renal Function in Patients With Acute Coronary Syndromes,
Circ. Ahajournals, Feb 2013, 974-980
3. Brando, AP., Brando, AA., Nogueira, AR., et al.: I Diretriz brasileira de diagnstico e
tratamento da sndrome metablica ( The Brasilien directives for diagnosis and treatment of
metabolic syndrome). In: JEP/ Sociedade Brasileira de Cardiologia: Arq. Bras. Cardiol. 2005; 84
(supl 1): 23-28.
4. Covic A, Gusbeth- Tatomir P, Goldsmith DJ. Arterial stiffness in renal patients: an update.
Am J Kidney Dis 2005 Jun; 45(6) :965-77.
5. Cockcroft DW, Gault MH: Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron
16: 3141, 1976
6. Eagle, KA., Lim, MJ., Dabbous, OH., et al.: A validated prediction model for all forms of
acute coronary syndrome: estimating the risk of 6- month postdischarge death in an international
registry. In: JAMA. 2004; 291:272733.
7. Gibson CM, Dumaine RL, Gelfand EV, Murphy SA, Morrow DA, Wiviott SD, Giugliano RP,
Cannon CP, Antman EM, Braunwald E: Association of glomerular filtration rate on presentation
with subsequent mortality in non-Stsegment elevation acute coronary syndrome: Observations in
13,307 patients in five TIMI trials. Eur Heart J 25: 1998 2005, 2004
8. Herzog CA, Littrell K, Arko C, Frederick PD, Blaney M: Clinical characteristics of dialysis
patients with acute myocardial infarction in the United States: A collaborative project of the
United States Renal Data System and the National Registry of Myocardial Infarction.Circulation
116: 14651472, 2007
9. Herzog CA, Ma JZ, Collins AJ. Poor long-term survival after acute myocardial infarction
among patients on long-term dialysis. N Engl. J. Med. 1998;339:799805.
10. Hemmelgarn BR, Zhang J, Manns BJ, Tonelli M, Larsen E, Ghali WA, Southern DA,
McLaughlin K, Mortis G, CulletonBF:Progression of kidney dysfunction in the communitydwelling elderly. Kidney Int 69: 21552161, 2006
11. Karalliedde J, Viberti G.Am J Hypertens. 2004 Oct;17(10):986-93.Microalbuminuria and
cardiovascular risk.
46
12. Kristian T, Joseph SA, Allan SJ, Maarten L, et al. The Writing Group on behalf of the Joint
ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Universal Definition of Myocardial Infarction. Third
universal definition of myocardial infarction. European Heart Journal 2012;33:25512567.
13. Levey AS, Eckardt KU, Tsukamoto Y, Levin A, Coresh J, Rossert J, De Zeeuw D, Hostetter
TH, Lameire N, Eknoyan G: Definition and classification of chronic kidney disease: A position
statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int 67: 2089
2100, 2005
14. Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, Zhang YL, Castro AF III, Feldman HI, Kusek JW,
Eggers P, Van Lente F, Greene T, Coresh J: A new equation to estimate glomerular filtration
rate. Ann Intern Med 150: 604612, 2009
15. Levey AS, Beto JA, Coronado BE, et al. Controlling the epidemic of cardiovascular disease
in chronic renal disease: what do we know? What do we need to learn? Where do we go from
here? Am J Kidney Dis. 1998;32:853906.
16. McCullough PA, Soman SS, Shah SS, Smith ST, Marks KR, Yee J, Borzak S. Risks
associated with renal disfunction in pacients in the coronary care unit. J Am Coll Cardiol. 2000;
36: 679-684
17. Muntner P, He J, Hamm L, Loria C, Whelton PK: Renal insufficiency and susequent deah
resulting from cardiovascular disease in the United States. J Am Soc Nephrol 13: 745 753,
2002
18. Mielniczuk LM, Pfeffer MA, Lewis EF, Blazing MA, de Lemos JA, Shui A, Mohanavelu S,
Califf RM, Braunwald E: Estimated glomerular filtration rate, inflammation, and cardiovascular
events after an acute coronary syndrome. Am Heart J 155: 725731, 2008
19. Nevio T, Wolfgang K, Juan C, et al. Cistatyn C and cardiovascular risk. Clinical Chemistry
2009;11:1932-1934.
20. Rao, V., Weisel, RD., Buth, KJ., et al. : Coronary artery bypass grafting in patients with nondialysisdependent renal insufficiency. In: Circulation. 1997;96466.
21. Sarnak MJ, Levey AS, Schoolwerth AC, Coresh J, et al. Kidney disease as a risk factor for
development of cardiovascular disease: A statement from the American Heart Association
Councils on Kidney in Cardiovascular Disease, High Blood Pressure Research, Clinical
Cardiology, and Epidemiology and Prevention. Hypertension 42: 10501065, 2003
22. Shlipak MG, Katz R, Sarnak MJ et al. Cystatin C and prognosis for cardiovascular and
kidney outcomes in elderly persons without chronic kidney disease. Annals of Internal Medicine
145 (4): 23746. 2006.
23. Shlipak MG, Heidenreich PA, Noguchi H, Chertow GM, Browner WS, McClellan MB:
Association of renal insufficiency with treatment and outcomes after myocardial infarction in
elderly patients. Ann Intern Med 137: 555562, 2002
47
24. Shlipak MG, Matsushita K, Arnlov J, et al. Cystatin C versus creatinine in determining risk
based on kidney function. The New Engl J Med 2013;5:932-942.
25. Stevens LA, Coresh J, Feldman HI, Greene T, Lash JP, Nelson RG, Rahman M, Deysher AE,
Zhang YL, Schmid CH, Levey AS: Evaluation of the modification of diet in renal disease study
equation in a large diverse population. J Am Soc Nephrol 18: 27492757, 2007
26. Stampfer, MJ., Malinow, MR., Willett, WC., et al.: A prospective study of plasma
homocyst(e)ine and risk of myocardial infarction in US physicians. In: JAMA. 1992; 268:877
881.
27. Steg G, James K, Atar D, et al. ESC Guidelines for the management of acute myocardial
infarction in patients presenting with ST-segment elevation. The Task Force on the management
of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology
(ESC). European Heart Journal 2012;33:25692619.
28. The Third Report of the National Cholesterol Education Program (NECP). Expert Panel on
Detection. Evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel
III). In: JAMA, 2001; 285(19): 2486-97.
29. Zahran A, El-Husseini A, Shoker A "Can cystatin C replace creatinine to estimate glomerular
filtration rate? A literature review". Am. J. Nephrol. 27 (2): 197205. 2007.
30. Mann JF, Gerstein HC, Pogue J, Bosch J, Yusuf S,: Rena insufficiency as a predictor of
cardiovascular outcomes and the impact of Ramipril: The HOPE randomzed trial. Ann Intern
Med 134: 629-636, 2001
31. Culleton BF, LarsonMG, Wilson PW, Evans JC, Parfrey PS, Levy D: Cardiovascular disease
and mortality in a community based cohort with mild renal insufficiency. Kindney Int 56: 22142219, 1999
32. Joki N, Hase H, Nakamura R, Yamaguchi T: Onset of coronary artery disease prior to
initiation of haemodialisys in patients with end stage renal disease. Nephrol Dial Transplant 12:
718 723, 1997
34. Park J. Cardiovascular Risk in Chronic Kidney Disease: Role of the Sympathetic Nervous
System. Cardiology Research and Practice. Volume 2012 (2012)
35. Mehta RL, Kellum JA, Shah SV, Molitoris BA, Ronco C, Warnock DG, Levin A: Acute
Kidney Injury Network: Report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury. Crit
Care 11: R31, 2007
36. Hemmelgarn BR, Zhang J, Manns BJ, Tonelli M, Larsen E, Ghali WA, Southern DA,
McLaughlin K, Mortis G, CulletonBF:Progression of kidney dysfunction in the communitydwelling elderly. Kidney Int 69: 21552161, 2006
48
37. Gibson CM, Dumaine RL, Gelfand EV, Murphy SA, Morrow DA, Wiviott SD, Giugliano
RP, Cannon CP, Antman EM, Braunwald E: Association of glomerular filtration rate on
presentation with subsequent mortality in non-Stsegment elevation acute coronary syndrome:
Observations in 13,307 patients in five TIMI trials. Eur Heart J 25: 1998 2005, 2004
38. Reddan DN, Szczech L, Bhapkar MV, Moliterno DJ, Califf RM, Ohman EM, Berger PB,
Hochman JS, Van de Werf F, Harrington RA, Newby LK: Renal function, concomitant
medication use and outcomes following acute coronary syndromes. Nephrol Dial Transplant 20:
21052112, 2005
39. Malmberg, K., Yusuf, S., et al.: Impact of diabetes on long-term prognosis in patients with
unstable angina and non-Q-wave myocardial infarction: results of the OASIS (Organization to
Assess Strategies for Ischemic Syndromes) Registry. In: Circulation. 2000 Aug 29;102(9):10149.
40. Lindholm, A., Albrechtsen, D., Froedin, L., et al.: Ischemic heart disease major cause of
death and graft loss after renal transplantation in Scandinavia. In: Transplantation 1995; 60: 4517.
41. Covic, A., Gusbeth-Tatomir, P., Covic, M.,: Riscul cardiovascular dup transplantul de gref
renal (II): cardiopatia ischemic, hipercolesterolemia, hiperhomocisteinemia i fumatul.
(Cardiovascular risk after renal transplant: cardiovascular events and smoking). In: Rev Med
Chir, 2002; 106: 30-35.
42. Risler T, Mueller GA, Rosendahl W. Therapieschemata Nephrologie (2nd ed). Urban &
Schwarzenberg, Muenchen 1997
43. Muls E., Rosseneu M., et al. Lipoprotein distribution and composition in the human
nephrotic syndrome. Atherosclerosis 1985; 54:225-37.
44. Webb A., Reaveley D., et al. Lipids and lipoprotein (a) as risk factors for vascular disease in
patients on renal replacement therapy. Nephrol Dial Transpl 1995;10:354-7.
45. Hakim R., Lowrie E., Obesity and mortality in ESRD: is it good to be fat ? Kidney Int
1999;55:1580-1.
46. Graham I., Daly L., et al. Plasma homocysteine as a risk factor for vascular disease. The
European Concerted action Project. JAMA 1997;227:1175-81.
47. Jungers P., Joly D., et al. Sustained reduction of hyperhomocysteinemia with folic acid in
predialysis patients. Nephrol Dial Transpl 1999;14:2093-6.
48. Appel G., Blum C., The hyperlipidemia of the nephrotic syndrome. Relation to plasma
albumin concentration, oncotic pressure and viscosity. N Engl J Med 1985;312:1544-8.
49
49. National Institutes of Health. Annual Data Report. Bethesda, Md, USA: USRDS; 1997.
National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney diseases
50. Murray CJ, Lopez AD. Alternative projections of mortality and disability by cause 1990
2020: Global Burden of Disease Study. Lancet 1997; 349 : 1498 1504.
51. Certow G., Burke S., et al. Long term effects of sevelamer hydroclorideon the calcium 3
phosphate product and lipid profileof hemodialysis patients. Nephrol Dial Transpl 1999;14:290714.
50
REZUMAT
Exist o asociere puternic ntre boala renal cronic (BRC) i riscul de sindrom coronarian acut
(SCA). n cazul pacienilor cu sindroame coronarene acute, boala renal cronic s-a dovedit a fi
un factor prognostic important pentru prognosticul nefavorabil, pe termen scurt, mediu i lung.
Obiectiv: Evaluarea impactului prognostic al BRC, estimat prin msurarea nivelelor serice de
cistatin C, asupra ratei mortalitii la un an de la sindromul coronarian acut.
Modelul de studiu: Este un studiu observaional i prospectiv, efectuat din martie 2013 pn n
martie 2014.
Subiecii i metodele: Studiul a inclus 267 pacieni diagnosticai cu angin pectoral instabil
(API), infarct miocardic acut cu supradenivelare de segment ST (STEMI) i infarct miocardic
acut fr supradenivelare de segment ST (NSTEMI), spitalizai n Secia de Terapie Intensiv
Coronarian a Departamentului de Cardiologie, din cadrul Spitalului Clinic Judeean de Urgen
Braov. Datele clinice i cele de laborator au fost preluate i prelucrate. Datele de laborator
analizate, au inclus microalbuminuria, nivelele serice de creatinin i de cistatin C, ca
parametrii de evaluare a funciei renale.
Rezultate: au fost gsite nivele semnificativ crescute ale cistatinei C serice, n toate grupurile
studiate, la pacienii care au decedat, comparativ cu pacienii care au supravieuit, la un an de la
SCA. Analiza multivariat arat cistatina C ca factor prognostic important i independent pentru
mortalitate la un an de la sindromul coronarian acut. Valorile medii ale microalbuminuriei/24
ore, au fost semnificativ crescute n grupul pacienilor care au decedat, comparativ cu pacienii
care au supravieuit, n cele trei loturi studiate. Valorile medii ale ratei de filtrare glomerular
estimat (RFGe) au fost semnificativ sczute n grupul pacienilor care au decedat, comparativ
cu pacienii care au supravieuit, n cele trei loturi studiate.
Concluzii: Nivele crescute ale cistatinei C serice, reprezint factor prognostic puternic i
independent pentru deces la un an de la sindromul coronarian acut.
SUMMARY
There is a strong association between chronic kidney disease (CKD) and the risc of acute
coronary syndromes. In patients with acute coronary syndromes, CKD has proven to be an
important prognostic factor for a unfavorable outcome, on short, medium and long time.
Objective: Evaluating the impact of chronic kidney disease, estimated trough seric levels of
cystatin C, on the mortality rate at one year after acute coronary syndromes (ACS).
Study design: This is an observational and prospective study, held between March 2013 and
March 2014.
Subjects and methods: Study included 267 patients diagnosed with unstable angina (UA), ST
elevation myocardial infarction (STEMI) and non-ST elevation myocardial infarction
(NSTEMI), hospitalized in the Intensive Coronary Unit of the Cardiology Department, at the
Clinical Emergency County Hospital in Brasov. Clinical and laboratory data have been collected.
The laboratory analysis included microalbuminuria, serum levels of creatinine and cystatin C as
parameters of CKD.
Results: We found statistically significant higher values of cystatin C, in all our study groups, in
patients that died, compared to the patients that survived, at one year from ACS. The
multivariate analysis shows cystatin C as independent predictor of mortality at one year after
acute coronary syndromes. Medium values of 24 hours microalbuminuria were higher in the
group of patients that died, compared to the group of patients that survived, in all three study
groups. The medium value of estimated glomerular filtration rate (eGFR) was significantly
smaller in the group of patients that died, compared to the group of patients that survived, in all
three study groups.
Conclusions: High serum levels of cystain C are strong and independent predictors of one year
mortality rate after acute coronary syndromes.
51
CURRICULUM VITAE
Nume:
Prenume:
Data i locul naterii:
Adresa:
E-mail:
Telefon:
Naionalitate
Sex
Starea civil:
Locul de munc actual/Domeniul
ocupaional
Educaie/Experien
profesional
Greavu
Mihai
03.01.1980, Brasov
Braov, strada Nicolae Titulescu, nr. 49, et. 1, ap. 8
greavumihai@yahoo.com
mobil: 0741141383
romn
masculin
cstorit
Universitatea Transilvania Braov Facultatea de
Medicin; Spitalul Clinic Judeean de Urgen Braov,
Secia de Medicin Intern.
2010 prezent, student doctorand in domeniul
medicin, cu teza intitulat: Impactul disfunciei
renale asupra prognosticului pacienilor cu sindroame
coronariene
acute,
n
cadrul
Universitii
Transilvania, Braov.
2013 prezent, Asistent universitar la Universitatea
Transilvania din Braov Facultatea de Medicin,
Departmentul de Specialiti Medicale i Chirurgicale
2010 prezent, Medic rezident in Specialitatea de
Medicin Intern la Spitalul Clinic Judeean de Urgen
Braov.
2004 2010, student al Facultii de Medicin, n
cadrul Universitii Transilvania, Braov.
2004 2008, Licena n Psiho-Pedagogie, n urma
programului de pregatire de 4 ani, organizat de
Departamentul pentru pregtirea personalului didactic,
n cadrul Universitii Transilvania, Braov.
Cunotine operare PC
Permis conducere
Hobbi-uri
Limbi strine (scris / vorbit / citit):
1998 2002: Facultatea de Drept, Universitatea

George Bariiu, Braov.
Microsoft office (word, excel, power point, open office)
Din 11.11.1998 , categoriile B,C i E
Fitness, cltoriile i lectura
Engllez (avansat / avansat / avansat)
Italian (intermediar / intermediar / intermediar)
German (intermediar / intermediar / intermediar)
52
CURRICULUM VITAE
Last name:
First name:
Date and place of birth:
Address:
E-mail:
Telephone:
Nationality
Gender
Legal status:
Present employment/Occupationl
field
Education/Work experience
Greavu
Mihai
03.01.1980, Brasov
Braov city, Nicolae Titulescu street, no. 49, 1 floor, ap. 8
greavumihai@yahoo.com
mobile: 0741141383
romanian
male
married
Transilvania University of Braov Faculty of
Medicine, Department of Medical and Surgical
Specialties; County Clinical Emergency Hospital of
Braov, Internal Medicine Department.
2010 present, PhD student in the domain of medicine,
with the thesis: The impact of kidney disease on the
prognosis of patients with acute coronary syndromes,
at Transilvania University, Braov.
2013 present, Assistant professor, Transilvania
University of Braov Faculty of Medicine,
Department of Medical and Surgical Specialties.
2010 present, resident physician in the Internal
Medicine Department, in the County Clinical
Emergency Hospital of Braov
2004 2010, student at the Faculty of Medicine,
University of Transilvania, Brasov.
2006 2010, Psycho Pedagogy licence, Teaching
Staff Training Department, Transilvania University
of Braov Faculty of Medicine
1998 2002: Faculty of Law, University George
Baritiu, Brasov.
Microsoft office (word, excel, power point, open office)
Since 11.11.1998 , categories B,C and E
Fitness, travelling and reading
PC skills
Driving licence
Hobbies
Foreign
languages
speaking/reading)
(writing/
English (advanced / advanced / advanced)

Italian (intermediate / intermediate / intermediate)
German (intermediate / advanced / intermediate)
53

BCR Sindrom Acut

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

BCR Sindrom Acut

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Investete n oameni!

FONDUL SOCIAL EUROPEAN

Universitatea Transilvania din Braov

Impactul disfunciei renale asupra prognosticului

MINISTERUL EDUCAIEI NAIONALE

UNIVERSITATEA TRANSILVANIA DIN BRAOV

D-lui (D-nei) ..............................................................................................................

-Conf. univ. dr. Alina PASCU,

-Prof. univ. dr. Mariana RDOI

-Prof. univ. dr. Tiberiu NANEA

1. BOALA RENAL CRONIC

1.4. Boala renal cronic i riscul cardiovascular................................................... 8

1.4.1. Boala renal cronic uoar moderat i riscul cardiovascular

1.4.2. Factori tradiionali de risc cardiovascular la pacienii cu BRC............ 18

1.4.2.1. Hipertensiunea arterial...................................................................

1.4.2.2. Diabetul zaharat...............................................................................

1.4.2.4. Lipoproteina (a)...............................................................................

1.4.3. Factori neconvenionali de risc cardiovascular la pacienii cu BRC....

1.4.3.1. Anemia renal.............................................................................

1.4.3.2. Tulburrile metabolismului fosfocalcic......................................

1.4.3.3. Inflamaia i malnutriia..............................................................

1.4.3.4. Stresul oxidativ............................................................................ 30

1.4.3.5. ncrcarea cu fier.........................................................................

1.4.3.6. Dimetilarginina asimetric (ADMA)..........................................

1.5 Boala renal cronic i boala coronarian......................................................... 32

1.6 Biomarkeri de disfuncie renal........................................................................

1.6.3. Creatinina seric....................................................................................... 40

1.6.4. Cistatina C seric...................................................................................... 42

2. SINDROMUL CORONARIAN ACUT

2.3.2. Tromboza coronarian............................................................................. 49

2.3.3. Pacientul vulnerabil................................................................................. 50

2.3.4. Disfuncia vasodilatatorie endotelial

2.3.5. Ateroscleroza accelerat.......................................................................... 51

2.3.6. Mecanismele secundare........................................................................... 51

2.3.7. Injuria miocardic...................................................................................

2.4. Prognosticul pacienilor cu SCA i BRC.........................................................

2.3.1 Placa vulnerabil

2. SCOPUL I OBIECTIVELE LUCRRII.......................................................... 62

3.1. Modelul teoretic al cercetrii............................................................................ 63

3.2. Lotul de studiu.................................................................................................. 64

3.3. Protocolul de studiu.......................................................................................... 65

3.4. Colectarea datelor............................................................................................. 66

3.5. Definirea grupurilor de studiu..........................................................................

5.1. Datele demografice i caracteristicile clinice ale pacienilor la includere.......

5.1.3. Indicele de mas corporal....................................................................

5.1.4. Tensiunea arterial i alura ventricular la internare............................. 72

5.2. Factorii de risc cardiovascular la pacienii inclui n studiu............................

5.2.2. Diabetul zaharat..................................................................................... 74

5.2.3. Hipertensiunea arterial......................................................................... 74

5.3. Parametrii de laborator ai pacienilor la includere...........................................

5.4. Evaluarea pacienilor din lotul API..................................................................

5.4.1. Date clinice i demografice n lotul API...............................................

5.4.2. Parametrii de laborator n lotul API......................................................

5.4.3. Evaluarea ecocardiografic n lotul API...............................................

5.4.4. Evaluarea funciei renale n lotul API...................................................

5.4.5. Evaluarea bolii renale cronice stadiul I i II n lotul API......................

5.4.6. Predictori independeni pentru deces la un an n lotul API...................

5.5. Evaluarea pacienilor din lotul IMA................................................................ 81

5.5.1. Tratamentul farmacologic de faz acut n lotul IMA..........................

5.5.2. Date clinice i demografice n lotul IMA..............................................

5.5.3. Parametrii de laborator n lotul IMA.....................................................

5.5.4. Evaluarea ecocardiografic n lotul IMA..............................................

5.5.5. Evaluarea funciei renale n lotul IMA.................................................. 85