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ANEXO No 10
GOBERNACION DEL VALLE DEL CAUCA
Secretara Departamental de Salud
CRUZ ROJA COLOMBIANA
Seccional Valle del Cauca
FICHA FAMILIAR
I.

DATOS DE IDENTIFICACIN

FECHA: ________________ MUNICIPIO: __________________________

BARRIO/VEREDA: _______________ PROCEDENCIA: ________________
FAMILIA: ________________ ENTREVISTADO: _____________________
II.

COMPOSICIN FAMILIAR
NOMBRE

C: casad@

GNER
O
F
M

EDA
D

PARENTESCO

S: solter@

ESTADO CIVIL
C

UL

Ul: unin Libre

S
e

ESCOLAR
IDAD

Se: separad@

NIVEL DE
CAPACITACI
N

OCUPACIN

V: viud@

2. GENOGRAMA:
Convenciones: Hombre
Fallecimiento
Matrimonio

Mujer

Entrevistado

X
Separados

Unin Libre --------- Embarazo

Anexo 10. Ficha Familiar

Relaciones:

Distantes ---------

Unidas

Conflictivas

Intimas

OBSERVACIONES:
3. Reciben apoyo de alguna institucin? S No
Cul institucin? ______________________________________________________
Con qu les ayudan? __________________________________________________
4.
Hace
cunto
viven
en
el
barrio/vereda/albergue?
___________________________
Antes dnde vivan? __________________________________________________
5.
Por
qu
decidieron
__________________________
III.

cambiar

de

sitio

de

residencia?

DINMICA FAMILIAR:

1. En los diferentes problemas a los que se ha visto enfrentado, ha podido

contar con el apoyo de su familia:
Siempre

Casi siempre

A veces

Nunca

2. Consideran que las relaciones en la familia son:

Buenas Regular Malas
Por qu? ___________________________________________________________
3. Desde su punto de vista, cules son los principales problemas o
dificultades que afectan a su familia? (Como pareja, entre hijos y otros)
Anexo 10. Ficha Familiar

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
________________________________________________________
4. Como familia, cules han pensado que pueden ser las soluciones a los
problemas
o
dificultades?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
________________________________________________________
5. En qu utilizan usted y su familia el tiempo libre?
Nios _________________________________________________________________
Adolescentes ___________________________________________________________
Adultos ________________________________________________________________
Tercera edad ___________________________________________________________
6. COMUNICACIN:
B

De la pareja
Entre padre e hijos
Entre madre e hijos
Entre hermanos

7. CUIDADO DE LOS NIOS:

A.Quin cuida los nios? _________________________________________________
______________________________________________________________________
B.
Cuntas
horas
al
da
pueden pasar con los nios?
PADRE
MADRE

C. Los nios a qu juegan? ______________________________________________

Qu juguetes tienen? _________________________________________________
Lo hacen solos, o con otros? ___________________________________________
8. NORMAS EN LA FAMILIA:
A. Quin imparta las normas antes?
Padre Madre Hermanos Otros ______________________________
B. Quin las imparte ahora? ______________________________________________
C. Qu normas se imparten ahora? ___________________________________
D. Quin castiga a los hijos? _____________________________________________
Anexo 10. Ficha Familiar

E.
De
qu
_______________________________________

forma

castiga

los

hijos?

9. CAMBIOS:
Ha notado cambios en alguno de los miembros de su familia?
Quin?
__________________ ____________________ ___________________
Cules?
_________________ _____________________ ___________________
OBSERVACIONES:

IV.

DINMICA COMUNITARIA:

1. Qu
es
lo
que
ms
le
gusta
del
barrio/vereda/albergue?
________________________
______________________________________________________________________
2. Qu problemas o dificultades cree usted que se presentan en el
barrio/vereda/albergue?
______________________________________________________________________
3. Cules cree que pueden ser las soluciones a los problemas o dificultades
que
se
presentan
en
el
barrio/vereda/albergue?
_____________________________________
____________________________________________________________________________
________________________________________________________________
4. Participan usted y su familia en alguna actividad organizada con los
habitantes del barrio/vereda/albergue? S No
De qu tipo?
Educativa Recreativa Religiosa

Otra __________________________

1. NIVELES DE AGRESIVIDAD:
Cmo se manifiesta la agresividad en su comunidad?
Fsica
V.

Emocional

Abuso sexual

CONDICIONES DE LA VIVIENDA:

1. HIGIENE DE LA VIVIENDA:
ASPECTO
OBSERVADO

BUENO

ESTADO HIGINICO
REGULAR

MALO

Anexo 10. Ficha Familiar

Pisos
Habitaciones
Cocina
2.
SERVICIO
* AGUA

* ALCANTARILLADO

TENENCIA

CALIDAD

Buena

No

Regular

Compartido

Mala

S
Buena
Regular
No

* TELFONO

Buena
S
No

* RECOLECCIN DE
BASURAS

Mala

Regular
Mala
Buena

S
Regular

* ENERGA

No

Mala

Buena

FUENTE
Acueducto
Aljibe
Ro
Carro Tanque
Comunitario
Aguas lluvias
Conexin
Pozo Sptico
Letrina
Campo Abierto
No tiene
Particular
Comunitario
Pblico
Servicios de Aseo
Contenedor o basurero pblico
Quema
Reciclaje
Patio, Lote, Zanja, Ro, Quebrada,
Laguna, Entierran.
Elctrica
Kerosene, Gasolina, Petrleo

Regular
No

VI.

Mala

Vela u otro
Gas

SALUD:

1. Cules son las enfermedades ms comunes en su familia?

Nios ______________________________________________________________
Adolescentes ________________________________________________________
Adultos _____________________________________________________________
Tercera Edad ________________________________________________________
2. Cules cree que son las causas de esas enfermedades?
Nios ______________________________________________________________
Adolescentes ________________________________________________________
Adultos _____________________________________________________________
Tercera Edad ________________________________________________________
3. Alguien de su familia sufre de transtornos mentales?
S
Quin? ______________________________________________
Anexo 10. Ficha Familiar

No

Especifique ___________________________________________

4. Alguien de su familia presenta algn tipo de discapacidad?

S
Quin? ______________________________________________
No
Especifique ___________________________________________
5. Alguien de su familia consume alcohol, tabaco y/o sustancias psicoactivas?
S
Quin? ______________________________________________
No
Especifique ___________________________________________
6. Estn usted y su familia afiliados a algn rgimen de salud?
RGIMEN SUBSIDIADO: Coomeva A.R.S. Unimec A.R.S. Cafesalud
A.R.S.
Essalud
RGIMEN CONTRIBUTIVO Cul E.P.S.? _______________________________
VINCULADOS:
Sisben
Ninguno
7. A qu lugar acude cuando usted o su familia se enferman?
Farmacia Puesto de salud Hospital Curandero Automedicacin

Otros

Cules?
____________________________________________________________

OBSERVACIONES:

Anexo 10. Ficha Familiar