MODULO 3

DESEMPEO Y RESULTADOS DEL SISTEMA DE SALUD

Lectura: Garanta y Mejoramiento de la Calidad de los Servicios de

Salud Individuales y Colectivos1
1. QU ES LA GARANTA DE LA CALIDAD?
La Garanta de la Calidad es un sistema destinado a valorar y mejorar la calidad de la atencin que
brindan las organizaciones sanitarias. Consta de tres categoras de actividades:
Definicin de la Calidad
Monitoreo de la Calidad y
Mejoramiento de la Calidad
No existen lneas claras que las separen entre s, sino que ms bien pueden describirse como un amplio
espectro de actividades que abarca, pero no se limita a las mostradas en el diagrama siguiente.

El Mejoramiento de la Calidad, basado en la Gestin de la Calidad, ha evolucionado con los aos.

Originalmente, se pensaba que las mejoras dependan de introducir nuevos equipos, suministros,
1

Este documento se basa en la Unidad 9, Calidad de los servicios, del curso virtual FESP en ingls elaborado por el
Instituto del Banco Mundial y la Organizacin Panamericana de la Salud, fue traducido por un equipo de la Escuela
Nacional de Salud Pblica de Cuba y revisado por la Dra. Luz Loo de la FEPAS, Per.

procedimientos o entrenamientos. Se crea que una mayor cantidad de estos recursos o insumos elevara
la calidad.
Una atencin sanitaria de calidad puede definirse de variadas formas. Cuando la calidad de la atencin se
analiza en el contexto de la reforma del sector de la salud, a menudo se le asocia solamente con la
calidad tcnica definida como el cumplimiento de regulaciones y la adhesin a las normas, en lugar del
cumplimiento con atributos como el acceso o la efectividad. Sin embargo, la calidad implica la prestacin
oportuna, eficiente y segura de la atencin mdica (calidad tcnica) en adecuadas condiciones fsicas y
ticas (calidad percibida), con los recursos humanos con los que se cuenta, dado el actual entorno y los
avances tecnolgicos as como los desarrollos en gestin de instituciones de salud.
De hecho, la calidad de la atencin es un concepto multidimensional que abarca estos atributos y otros
ms. Si bien distintos expertos en el tema pueden definir el trmino calidad de manera diferente, por lo
general concuerdan en nueve dimensiones que comprenden la atencin de calidad:
Dimensiones de la calidad:
Desempeo tcnico: El grado en que las tareas realizadas por los trabajadores y las instalaciones
de salud cumplen con las expectativas de calidad tcnica (es decir, se adhieren a las normas)
Acceso a los servicios: Los servicios de salud no estn limitados por barreras geogrficas,
econmicas, sociales, organizativas o lingsticas
Efectividad de la atencin: Se alcanzan los resultados deseados en la atencin
Eficiencia de la prestacin de servicios: La proporcin de servicios con respecto a los costos
asociados a su produccin.
Relaciones interpersonales: Confianza, respeto, confidencialidad, cortesa, respuesta, empata,
efectiva comunicacin entre proveedores y usuarios
Continuidad de servicios: El mismo proveedor de la atencin sanitaria ofrece dicha atencin en
el curso del tratamiento (cuando sea pertinente) y un sistema de referencia y comunicacin
oportuno y adecuado entre los proveedores
Seguridad: El nivel donde se alcanza la minimizacin de riesgos de lesiones, infecciones u otros
efectos secundarios perjudiciales
Infraestructura fsica y comodidad: La apariencia fsica de la instalacin, limpieza, comodidad,
privacidad y otros aspectos que son importantes para los usuarios.
Eleccin: Siempre que sea factible y apropiado, la eleccin del proveedor, plan de seguros o
tratamiento.
Una leccin clave es que en muchos casos, la calidad puede mejorarse haciendo cambios a los procesos y
sistemas de atencin a la salud sin necesariamente tener que aumentar los recursos, y el xito de este
cambio radica en las personas que son quienes hacen posible los procesos de mejora, significa un gran
reto trabajar en la identificacin con la institucin, en la cultura de la organizacin y en la mejora de las
relaciones interpersonales.
Es importante recordar que las actividades de mejoramiento de la calidad llevan a identificar las brechas
o cuellos de botella, y detectar los factores limitantes que en la mayora de casos estn relacionadas al
como se hacen las cosas.

Por lo tanto es imprescindible tener criterios tcnicos para evaluar cuantitativamente cmo estamos en
la gestin de calidad, cmo queremos estar y cmo lo vamos a lograr?.
Finalmente, la pregunta sera: Estamos logrando toda la calidad que podemos dado el presupuesto que
tenemos? Hay una gran diferencia si la deficiente calidad del servicio se debe al resultado de un pobre
desempeo (que incluye la motivacin de nuestros equipos de trabajos en la institucin), de un
presupuesto restringido o de ambas cosas.

2. CMO SE GARANTIZA LA CALIDAD?

La figura 1 ilustra cmo tanto insumos como procesos estn vinculados al resultado deseado (producto),
es decir, la calidad de la atencin. Es evidente que las mejoras se derivan de los avances de la tecnologa,
como son nuevos medicamentos o tcnicas diagnsticas as como de la pericia de la organizacin para
incorporar estos insumos eficaz y eficientemente a la prestacin de la asistencia sanitaria.
Los recursos (personas, infraestructura, materiales-medicamentos, informacin y tecnologa) son una va
para mejorar la prestacin de la atencin a la salud.
No hay que olvidar la humanizacin de los servicios de salud, imprescindible para entender el como los
servicios de salud tienen que mudar paradigmas para alcanzar calidad de los servicios de salud,
asimismo, el usuario externo ha mudado en sus estndares y se ha convertido en un usuario cada vez
ms exigente y en muchas sociedades o partes de esta muy informado.

Las actividades contienen dos componentes principales, Lo que se hace y Cmo se hace. El
mejoramiento podra lograrse abordando cualquiera de estos componentes. El impacto ms fuerte
ocurre si se abordan ambos, es decir Lo que se hace (contenido) y Cmo se hace (proceso de atencin) al
mismo tiempo. Esta filosofa hace que las organizaciones sean ms eficientes y capaces de brindar una
atencin de calidad con mayor acceso y menos derroche, con frecuencia a menos costo. Este concepto
aparece en la figura 2 siguiente.

El ejemplo siguiente tomado de Tver, en Rusia muestra cmo un sistema de atencin de neonatos con
Sndrome de Dificultad Respiratoria integr cambios en el contenido de la atencin prestada y en el
proceso de brindar esa atencin. Estos cambios produjeron el resultado esperado: una mejor calidad en
la atencin a los recin nacidos.

3. PORQU ES IMPORTANTE LA GARANTA DE LA CALIDAD?

La Garanta de la Calidad y la Reforma del Sector de la Salud
Existen muchos enlaces entre el proceso de Reforma del Sector de la Salud (RSS) y los principios
fundamentales de la Garanta de la Calidad. La mala calidad a menudo se invoca a manera de explicacin
cuando el desempeo fracasa en mltiples contextos. Los defensores de las distintas agendas de reforma
tratan de adecuar el trmino calidad para apoyar sus objetivos. A veces se aplica al tratamiento de un
caso particular, o a la atencin brindada por un hospital especfico o se generaliza a todo el sistema
nacional en su conjunto. A fin de comprender el papel de la calidad como un objetivo intermedio del

desempeo, tenemos que tomar en cuenta sus dimensiones tal y como se menciona en Qu es la
Garanta de la Calidad?.
Mejorar la gestin de calidad es un aspecto potencialmente importante de la RSS. Un enfoque de
Garanta de la Calidad puede proporcionar una serie de tcnicas y de metodologas que sinrgicamente
optimizara la implementacin del proceso de reforma en todo un pas. Con vista a alcanzar un alto grado
de eficiencia en esa tarea fundamental, se requiere desde el inicio una actividad de planificacin
estratgica, seguido de una gua de direccin estratgica.
En la tabla 1 se presentan los cinco criterios de la RSS y se asocian con los principios de la Garanta de la
Calidad.

Tabla 1. Relacin Criterios de la Reforma del Sector salud con los principios
de la Garanta de la Calidad
Criterios de Reforma del
Sector Salud

Principios de la garanta de Cmo funcionara en la

la calidad
prctica?

Equidad

Enfoque al usuario
Accesibilidad

Calidad

Eficiencia

Participacin social

Sostenibilidad

Solucin de problemas
Mejoramiento de los
procesos
Diseo de la calidad
Competencia tcnica
Servicios pblicos

Satisfacer las necesidades y

expectativas de los
pacientes.
Servicios de Salud
accesibles a la poblacin
acorde con las prioridades
sanitarias
Enfoque en las prioridades
de tipo clnico
Gestin clnica
Proceso de desarrollo/
adaptacin de norma

Mejoramiento del
desempeo
Cumplimiento de las
normas
Manejo de datos y sistema
de monitoreo

Enfoque en los procesos de

salud
Gestin Econmico
Financiera
Incentivos
Retroalimentacin
apropiada

Equipo que colabora con

usuarios
Empoderamiento
Enfoque hacia el usuario y
la comunidad

Gobernancia
comunidad

en

la

Mejoramiento continuo de Incremento de la

la calidad
efectividad de los costos de
Continuidad y seguridad
servicios prestados y de
procesos
Uso de lineamientos
basados en evidencias y del
rediseo.

3.1 PREGUNTA PARA REFLEXIONAR: Cules son los costos de una mala calidad?
Los costos de no hacer bien la primera vez
65-90% de los usuarios insatisfechos con los servicios de salud no vuelven a utilizar de nuevo
el servicio

No se fideliza al usuario externo (no solo el usuario directo que es el paciente o quien solicita
una atencin de salud)
Impacto en la generacin de ingresos (reembolsos de atenciones a asegurados, pago directo
por usuarios, entre otros) de la institucin
Costo oportunidad por el uso de los recursos: aplica a actividades de atencin final, de
apoyo al diagnstico y tratamiento, de hotelera hospitalaria, entre otros
Ineficiencia de procesos
La necesidad de rehacerlo bien
Tiempo invertido en lidiar con quejas innecesarias
Costos legales de la defensa de reclamaciones por negligencia
Costo de las reclamaciones (y mayores seguros)
Trabajo duplicado (Ej. Reingresos debido a evaluaciones o tratamientos deficientes,
suministros o servicios devueltos)
Tiempo de los recursos humanos
Suministros y servicios deficientes
Demoras en la espera de suministros y de informacin
Suministros errneos y informacin no fiable (reordenamiento de costos)
Calidad deficiente del proceso
Solicitudes imprecisas de los suministros
Hacer un mal trabajo debido a la deficiente evaluacin de los deseos y las necesidades.
Hacer un mal trabajo porque la informacin es incorrecta
Procedimientos complejos y alto costo de coordinacin.
Toda regulacin o procedimiento que no contribuye a la calidad
Duplicidad de tareas
Errores y prdida debido a una deficiente captacin, entrenamiento, falta de personal o
conocimiento del proceso de los servicios.
Dificultades para cuantificar (pero a un alto costo)
Mala reputacin, perdida de pacientes en procesos de referencia y contrareferencia.
Efecto corrosivo de la mala calidad en el personal (prdida de motivacin, baja moral,
insatisfaccin, falta de creatividad e innovacin, ausentismo, alta rotacin, alto costo de la
captacin y del entrenamiento).

4. VALORACIN Y REQUERIMIENTOS DE INFORMACIN

Marco y herramientas de evaluacin de la garanta de la calidad
Un formulador de polticas de salud o un trabajador de la salud de pases de bajos y medianos ingresos
podra valorar el nivel de madurez de las actividades de la Garanta de la Calidad en un contexto
particular si se hacen las siguientes preguntas:
1. Existen normas adecuadas y establecidas para evaluar la calidad de los servicios de salud en el
sistema de salud, que utilicen datos medibles?

2. Est diseado el sistema de salud para evaluar peridicamente la calidad de los servicios de
salud que presta?
3. Se evalan peridicamente las mejoras en la satisfaccin del usuario con los servicios de salud?
4. Se realizan los cambios en el sistema de salud teniendo en cuenta la coordinacin adecuada
entre las partes del sistema como son profesionales de la salud, materiales y procedimientos?
5. Se basan los esfuerzos por la mejora de la calidad en datos y hechos tanto como sea posible a la
hora de determinar un problema, dar soluciones y, si son estas soluciones efectivas?
Cuando se elige la calidad que se quiere producir, un sistema de atencin a la salud se enfrenta a tres
tareas importantes:
La primera es examinar si cada servicio se produce de forma que resulte en la mayor calidad
posible dado los costos en que se incurre. Sin embargo, con un presupuesto especificado,
cualquier servicio puede brindar solo una limitada calidad en cada dimensin de la misma.
La segunda tarea importante es decidir qu dimensiones de calidad deben priorizarse con un
presupuesto dado.
La tercera tarea es fijar el nivel de gastos para cada servicio.
En general, hay dos herramientas del mejoramiento de la calidad para resolver problemas y mejorar
procesos:
Mtodo de Solucin de Problemas mediante el ciclo PHEA (Planificar, Hacer, Estudiar y Actuar).
Marco de Mejoramiento de la Calidad del Desempeo.
El ciclo PHEA se emplea para resolver un aspecto especfico de la calidad mientras que el Marco de
Mejoramiento de la Calidad del Desempeo se utiliza en un contexto institucional ms amplio. El PHEA
puede aplicarse como parte del Mejoramiento de la Calidad del Desempeo.
En el proceso de mejoramiento hay cuatro pasos, tal como se muestra:

Pasos del ciclo PHEA

4.1

MARCO DE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DEL DESEMPEO

JHPIEGO, organizacin afiliada de la Universidad Johns Hopkins, ha desarrollado herramientas de

valoracin operativas y prcticas dirigidas a varias reas de la atencin primaria, el llamado Marco de
Mejoramiento de la Calidad del Desempeo. Las herramientas se basan ms bien en un enfoque
sistemtico vinculado al cumplimiento integral de las normas y contiene 8 pasos.
Cada uno de ellos se compone de listas de chequeo detalladas que abarcan criterios de calidad que
establecen el nivel deseado de desempeo en los prestadores de servicios y facilita la autoevaluacin a

fin de determinar niveles reales de desempeo y deficiencias. La seleccin de las reas de prestacin de
servicios incluidas en una herramienta de valoracin especfica se basa en objetivos estratgicos y
prioridades de los ministerios de salud y de otras organizaciones sanitarias. El ciclo PHEA, debatido en la
pgina anterior, podra aplicarse en los Pasos 5 al 8 del Marco de Mejoramiento de la Calidad del
Desempeo.

Los 8 pasos son:

1. Considerar el contexto
institucional de los problemas en
el desempeo y alcanzar un
acuerdo entre los participantes

Los facilitadores examinan la misin, los objetivos, las

estrategias y la cultura de la organizacin, y las perspectivas de
los clientes y las comunidades. Fomentan y mantienen el
acuerdo entre los actores sobre el objetivo del proceso y los
planos para abordar los problemas en el desempeo.

2. Definir el desempeo deseado

en trminos medibles de ser
posible.

El desempeo deseado toma en cuenta las normas

internacionales y nacionales y la perspectiva de los
participantes. La descripcin del desempeo deseado crea un
conjunto manejable de objetivos para el proceso.

3. Describir el desempeo real.

La descripcin del desempeo real se basa en observaciones y

entrevistas del personal y de los clientes y en revisiones de los
registros clnicos y de otros documentos.

4. Medir o describir la brecha en

el desempeo.

La diferencia entre desempeo deseado y real es lo que se

conoce como brecha en el desempeo.

5.
Hallar
las
razones
fundamentales de la brecha en el
desempeo.

Los participantes debaten e identifican las razones de esa

brecha. Muchas de las mismas pueden estar vinculadas a
factores como expectativas laborales, retroalimentacin
(incluyendo valoraciones formales del desempeo, comentarios
de los supervisores, compaeros de trabajo o clientes, y
autoevaluaciones); espacio laboral, suministros, equipos,

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incentivos, apoyo organizativo, conocimientos y habilidades.

Vincular las causas fundamentales de las brechas en el
desempeo a factores especficos que ayudan a los
participantes generar soluciones que enfrentan las causas
fundamentales.

11

Continuacin 8 pasos:

6. Seleccionar intervenciones

Los participantes generan ideas que dan soluciones para

enfrentar las causas fundamentales de las brechas del
desempeo y los factores incidentes. Estas soluciones pueden
derivarse de las revisiones de buenas prcticas. Luego los
participantes clasifican y seleccionan estas intervenciones de
acuerdo al costo, los beneficios y otros criterios.

7. Ejecutar intervenciones

Los miembros del personal o los consultantes que apliquen las

soluciones tienen buenas habilidades en la gestin de proyectos
planificacin, programacin, conformacin de presupuestos,
contratacin, supervisin y presentacin de informes.

8. Monitorear
desempeo

evaluar

el

El personal o los consultantes siguen atentos a las soluciones y

orientan los cambios organizativos requeridos para apoyar y
sostenerlas, generalmente con la ayuda de la ms alta
direccin. Para hacer la evaluacin, observan el desempeo real
de nuevo y vuelven a medir la brecha para ver el efecto que han
tenido las soluciones. El proceso puede emplearse en ciclos. El
desempeo observado y evaluado al final del primer ciclo se
convierte en el desempeo real del prximo ciclo.

El Concepto del Diseo de la Calidad

Todo sistema est perfectamente diseado para alcanzar exactamente los resultados que logra.
Arraigada en esta frase se encuentra la filosofa clave de que los sistemas pobremente diseados se
inclinan hacia la ineficiencia y la mala calidad. Con el objetivo de lograr un nivel de desempeo diferente,
es esencial hacer cambios a ese sistema. El diseo de la calidad es otra metodologa que posibilita a los
equipos desarrollar y ejecutar cambios en un sistema.
El rediseo de la calidad es un mtodo sistemtico en el cual se determinan las necesidades, las
expectativas y los deseos de los usuarios, sus familias, los proveedores de servicios y la comunidad. Las
opciones de diseo se eligen para que satisfagan estas necesidades ya identificadas dada la
disponibilidad de recursos. Por lo tanto, el diseo de la calidad comprende adicionar nuevos
componentes que actualmente son inexistentes o redisear los ya existentes.
El diseo de la calidad da lugar a equipos multidisciplinarios que rene miembros de la comunidad, el
sector de servicios, los representantes de las ONG y los funcionarios locales para identificar las
necesidades de servicio de los clientes y disear las cualidades del servicio relacionados con las
mencionadas necesidades. Esta composicin del equipo de diseo garantiza que las necesidades de la
comunidad y de los prestadores del servicio se tomen en consideracin. El enfoque del diseo de la
calidad mejora la capacidad de los equipos multidisciplinarios de disear los componentes de un sistema
encaminado a lograr servicios de calidad y el compromiso de sustentar el sistema.
Algunas de las recomendaciones claves para la aplicacin de la metodologa del rediseo de la calidad
son:

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Basar la decisin de disear (o redisear) en la informacin derivada del monitoreo. Por lo tanto,
las normas y un sistema de monitoreo deben establecerse primero y utilizarse para identificar las
reas proclives a mejoras.
Desarrollar criterios para escoger la metodologa del rediseo. Las necesidades del
mejoramiento deben entonces abordarse a travs del mejoramiento de la calidad o el rediseo,
en dependencia de lo que sea conveniente para la situacin.
Los componentes del rediseo debe seleccionarse de entre los que tengan mayor impacto,
preferiblemente escoger un rea de prioridad nacional y/o regional.
Continuar investigando mtodos ms rpidos y eficientes de diseo (rediseo). Los miembros de
los equipos expresaron su frustracin por la cantidad de tiempo que requiere el rediseo.
Planificar los resultados a corto, mediano y largo plazo dentro de un plan de rediseo. Ver los
resultados del trabajo del equipo ayuda a mantener motivados a sus miembros.
Llevar a cabo iniciativas de rediseo donde haya apoyo de los niveles directivos.
Ofrecer a los facilitadores un papel integral, no solo en asesorar a los equipos de diseo sino
tambin en otras reas como gerencia y generacin de recursos.
Adiestrar con frecuencia a los equipos de diseo de la calidad. Los equipos preparados en el
rediseo aprendieron todos los pasos del proceso durante un solo taller de adiestramiento. Sin
embargo, cuando tuvieron que aplicar estos pasos, sintieron que necesitaban de un curso de
actualizacin. Por lo tanto, el adiestramiento frecuente que cubra etapas especficas del proceso
puede ayudar a mejorar este lapso de tiempo entre el aprendizaje y la aplicacin del
conocimiento. Este entrenamiento sera ms corto en duracin, aliviando algunas de las
dificultades que encuentran los equipos al estar alejados de la instalacin por unos das.
Los equipos de diseo incluyen no solo el adiestramiento sino tambin la preparacin dentro de
un contexto ms amplio de fortalecimiento de las capacidades. Se incluye tambin la supervisin
y la orientacin de los facilitadores. Una labor de facilitacin experimentada es la clave para
mantener el proceso de diseo en marcha.

4.2

REQUERIMIENTOS DE DATOS

En el Aseguramiento de la Calidad, los datos sirven para analizar procesos, identificar problemas,
comprobar soluciones y medir rendimiento. Los datos son importantes porque garantizan la objetividad.
Por ejemplo, la recopilacin y el anlisis de datos nos permiten desarrollar y comprobar hiptesis.
Comparar los datos antes y despus de un cambio puede posibilitarnos verificar que los cambios
realmente han llevado al mejoramiento de la calidad.
Especficamente, la medicin y los datos se emplean en los esfuerzos por la Garanta de la Calidad para:
Identificar las oportunidades de mejoramiento para as iniciar los esfuerzos
Detectar y valorar los problemas
Verificar las posibles causas de los problemas
Informar a la toma de decisiones
Mostrar si la intervencin en la calidad arroj mejoras y hasta qu punto
Monitorear procesos en el curso del tiempo para ver si el cambio o la mejora se mantiene.
El nivel de recopilacin y anlisis de datos vara con las diferentes tareas de garanta de la calidad. Los
datos pueden ser cuantitativos por naturaleza como las estadsticas de servicios o cualitativos como la
retroalimentacin con el cliente y los comentarios de los trabajadores de la salud.

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Algunos indicadores empleados en la medicin de la calidad de la atencin pueden ser:

Reduccin de la muerte, la enfermedad, la discapacidad y las complicaciones.
El reforzamiento, el mantenimiento y la restauracin de la salud.
La capacidad de los pacientes tratados para participar en la vida econmica y social.
El alivio del dolor y la incomodidad
Condiciones humanas de la muerte en fase terminal
Bienestar general
Satisfaccin de los pacientes y los beneficiarios con la atencin prestada.
Costos razonables.
En general se puede establecer indicadores de gestin de calidad enfocados a estructura,
procesos y resultados
(Adapted from Health Status Measurement: A Perspective on Change pg. 66)

5. INVERSIONES NECESARIAS
Es necesario que exista lo siguiente para tener un sistema de garanta de la calidad que funcione bien:
A- Normas del Sistema de Salud
B- Sistema de Monitoreo
C- Institucionalizacin de la Garanta de la Calidad.

A. Normas del Sistema de Salud

Definir la calidad significa desarrollar expectativas o normas de calidad. Las normas pueden desarrollarse
para los insumos, los procesos o los resultados; pueden ser clnicas o administrativas. Pueden aplicarse
las normas al nivel del individuo, instalacin o sistema de atencin sanitario.
Una buena norma es explcita, confiable, realista, vlida y clara. Las normas de calidad pueden
desarrollarse de acuerdo a las Dimensiones de la Calidad y deben basarse en las mejores evidencias
cientficas disponibles. Las expectativas de los beneficiarios (incluyendo usuarios / clientes y la
comunidad) en cuanto a la calidad deben incorporarse a la definicin de las normas.
Tabla 2. Taxonoma de las Normas del Sistema de Salud
Categoras
Componente del sistema
Insumos

Procesos

Administrativa
Polticas administrativas
Reglas y Regulaciones
Calificaciones
Procedimientos operativos
estndar

Tcnica
Descripcin de un trabajo
Especificaciones
Algoritmos
Guas clnicas
Procedimientos

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Resultados finales
medidos

Resultados esperados

Resultados medidos en la salud

Desarrollando las guas clnicas

Las guas clnicas son un conjunto de instrucciones desarrolladas sistemticamente, por lo general
basadas en la evidencia cientfica, que ayudan a la toma de decisiones de mdicos y pacientes acerca de
la atencin mdica ms adecuada para una circunstancia clnica especfica. Se requieren las guas clnicas
basadas en evidencias para diversas reas de la prctica mdica y es necesario desarrollarlas y luego
comunicarlas con eficacia a modo de garantizar un alto nivel de cumplimiento que ha de medirse con
regularidad.
Es a esta inversin que podemos esperar un significativo mejoramiento de la calidad gracias a un mayor
desempeo del personal de servicios de salud y de los sistemas. La OMS ha desarrollado la Atencin
Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI) y Manejo de las Complicaciones en el
Embarazo y el Parto.
Puede encontrar estos recursos en las siguientes direcciones:
o
o

CLAP- Centro Panamericano de Perinatologa, Salud de la Mujer y Reproductiva

http://www.clap.ops-oms.org/
AIEPI- Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia
http://new.paho.org/hq/index.php?option=com_content&task=blogcategory&id=1108&Itemid=22
7
Ministerio de salud de Chile- http://www.redsalud.gov.cl/gesauge/ges_descargas.html

Publicaciones en Ingls:
o
o

OMS: http://www.who.int/child-adolescent-health/publications/pubIMCI.htm
OMS : http://www.who.int/reproductive-health/impac/

Tipos y ejemplos de Normas

Normas relativas a la estructura examinan los insumos del sistema como son:
Recursos humanos disponibles y adecuadamente entrenados.
El diseo de una estructura.
La disponibilidad de equipos protectores personales para los trabajadores de la salud como
es el jabn, los guantes y las mascarillas, y
La disponibilidad de equipos y suministros como son microscopios y reactivos de laboratorio.
Normas de procesos abordan las actividades o intervenciones realizadas dentro de la
organizacin en la atencin a pacientes o en la administracin de la organizacin y de su
personal. Las normas de procesos se aplican a un hospital o al mantenimiento de los equipos de
salud o a la supervisin del personal. Recientemente, las entidades profesionales han
desarrollado normas de proceso explcitas conocidas como guas clnicas.

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Las guas clnicas se basan en las evidencias cientfico-mdicas (Medicina basada en la Evidencia).
Las agencias gubernamentales, aseguradores y rganos profesionales promueven su uso en el
manejo de condiciones clnicas comunes o de alto riesgo.
Normas de resultado examinan el efecto de las intervenciones usadas en un problema de salud
especfico y si el objetivo esperado de la actividad se alcanz o no. Ejemplos de resultados
positivos y negativos son:
Mortalidad del paciente
Curacin de la herida sin complicaciones (Ej. Infeccin)
Parto de un beb sano sin complicaciones, y
Solucin de una infeccin por el uso adecuado de la terapia antibitica.

Desarrollo y comunicacin de las Normas

El desarrollo y la comunicacin de normas adecuadas se compone de 6 pasos:
Paso 1: Definir y acordar: definir el tema, alcance de la atencin, nivel del sistema de salud,
proceso de consenso, proceso de aprobacin para las normas.
Paso 2: Seleccionar quien debe estar involucrado: identificar todos los actores, conocer las
expectativas de los participantes en cuanto al desarrollo exitoso de las normas, organizar el grupo de
trabajo que desarrollar las normas.
Paso 3: Recopilar informacin: el grupo de trabajo rene informacin acerca del tema en revisin
y otros recursos que pueden ayudar a definir los elementos claves que deben incluirse en las normas.
Paso 4: Redactar las normas: decidir la estructura y el formato de las normas. Desarrollar
indicadores para medir el desempeo evaluado internamente.

Lista de revisin destinada a evaluar una norma antes de realizar las pruebas de campo.
Se centra la norma en los pacientes o en los clientes que reciben la atencin o el servicio?
Tiene validez y demostrada fiabilidad?
Aborda el desempeo de funciones comunes o importantes de la organizacin de servicios de
salud tales como manejo del paciente, liderazgo, control de infeccin y gestin de los recursos
humanos?
Opinan los expertos que sea importante para la prctica o que mejora los resultados en salud?
Se le puede someter a una valoracin y calificacin mediante un proceso de evaluacin interna o
externa?
Puede aplicarse de manera uniforme a todas las organizaciones de un tipo especfico como son
un hospital o una clnica?
Es consecuente con las leyes y regulaciones existentes?
Complementa cualquier norma internacional existente como las publicadas por la Organizacin
Mundial de la Salud?
Es culturalmente sensible y adecuada?

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Refleja lo que consideran los expertos como las mejores prcticas?

Proporciona un marco para la inclusin de los avances en la prctica o la tecnologa clnicas?
Es lo suficientemente flexible para ser revisada segn se precise?
Fuente: Rooney A.L y P.R van Ostenberg, Otorgamiento de licencias, acreditacin y certificacin.
Enfoques acerca de la Calidad de los Servicios de Salud, Proyecto de Aseguramiento de la Calidad,
Serie de Perfeccionamiento de Metodologas de Aseguramiento de la Calidad.
Paso 5: comprobar las normas: si una prueba es necesaria, debe hacerse un plan para realizarla.
Tras una evaluacin de la prueba de campo, se harn, de ser necesario, revisiones de las normas y de
nuevo se comprobaran en el terreno las normas revisadas.
Paso 6: comunicar las normas: las estrategias de comunicacin y implementacin de las normas
son fundamentales para lograr que el desempeo de los proveedores de salud estn en consonancia con
las normas. Se precisa un plan de comunicacin bien pensado que identifique quin revisar la
informacin. Antes de aplicar las normas recin desarrolladas, deben someterse a prueba para garantizar
que sean claras y confiables. Si se espera que cambien las normas en gran medida, la comprobacin de la
estrategia de comunicacin ayudar a desarrollar el mensaje ms aceptable y a identificar al mejor
mecanismo de transmisin de la informacin y qu proveedores y gerentes de salud deben modificar sus
prcticas para cumplir con las normas.
Desarrollar el plan de comunicacin podr abarcar presentar y diseminar las normas, entrenar a
los trabajadores de la salud en las mismas, y implementar mecanismos facilitadores. El proceso de
comunicacin debe permitir oportunidades para la retroalimentacin, tanto sobre las normas como
sobre el proceso de comunicacin como tal.

Comunicacin y divulgacin de las normas Desarrollo de Normas de Planificacin Familiar en

Jamaica- Un estudio de caso.
En 1998, el Proyecto de Garanta de la Calidad proporcion asistencia tcnica a corto plazo al Bur
Nacional de Planificacin Familiar (BNPF) de Jamaica para que revisase las regulaciones en este tema y
diseara la estrategia de divulgacin de las normas. El Bur quiso ampliar los servicios para incluir la
prevencin el VIH/SIDA y eliminar procedimientos innecesarios.
En el proceso de comprobar las nuevas guas, el Bur de Jamaica realiz pruebas de campo en cuatro
centros regionales de servicio de planificacin familiar (ver el cuestionario de las pruebas de campo). El
BNPF tambin organiz talleres tcnicos con el Ministerio de Salud, la Universidad de las Indias
Occidentales, una ONG que trabaja en la planificacin familiar, y la asociacin de enfermeras de Jamaica
para solicitar la retroalimentacin a un pblico ms amplio. Las guas se aprobaron oficialmente por
parte del BNPF y del Ministerio de Salud tras recibir los comentarios en estos talleres.
A fin de divulgar las normativas recin desarrolladas, el BNPF lanz un evento formal por los medios de
difusin durante la Semana Nacional de Planificacin Familiar. En el evento, el Ministerio de Salud
present formalmente las nuevas normativas a ms de 50 profesionales de la salud que representaban a
entidades del sector pblico y privado. El evento fue bien cubierto por la radio y la prensa escrita.

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A finales de 1998, el Proyecto de Garanta de la Calidad ayud a desarrollar una estrategia integral para
divulgar las normativas con el apoyo del Bur, el Ministerio de Salud, la escuela de enfermera de la
Universidad de las Indias Occidentales, el programa de adiestramiento de comadronas en un hospital
principal jamaicano, el consejo de enfermeras y la ONG que labora en la Planificacin Familiar.
Basndose en las recomendaciones hechas en la planificacin de la estrategia de divulgacin, las
normativas finales se distribuyeron a los principales lderes de opinin sobre planificacin familiar, a
representantes de las organizaciones de prestacin de servicios, a asociaciones profesionales y a
participantes en las pruebas de campo.
Preguntas en las pruebas de campo. Gua de prestacin de Servicios de Planificacin Familiar en
Jamaica.
Para cada una de las 20 reas, a los participantes se les pregunt:
Es fcil de leer la seccin? Por qu o por qu no?
Contiene informacin tcnica actualizada? S o no?
Son tiles las tablas? Por qu o por qu no?
Le dice lo que necesita saber? Por qu o por qu no?
Preguntas adicionales
Qu formato propuesto para las guas sera ms til?
Algn comentario sobre la apariencia de las guas?
Qu temas de los captulos deben ampliarse?
Qu temas o captulos deben aadirse?
Qu temas o captulos deben borrarse?
Necesita el personal de salud de entrenamiento u orientacin en el uso de las guas? En caso
afirmativo, qu cantidad de tiempo se necesita para la capacitacin?

B. Sistemas de monitoreo
El monitoreo de la calidad es un proceso de recojo y anlisis regular de un conjunto bsico de
indicadores de salud. A fin de desarrollar la confianza e involucrar al personal, el monitoreo de calidad
hace nfasis en medir y analizar procesos y no individuos.
Hay tres pasos esenciales a la hora de establecer un sistema de monitoreo de la calidad.

I. Decidir qu informacin es
necesaria

II. Recopilar datos

Seleccionar los servicios de salud que se

monitorearan.
Describir el proceso de asistencia mdica
Trazar la visin sistmica de los servicios
Hacer que las normas crticas sean explcitas
Desarrollar indicadores de desempeo
Escoger los mtodos adecuados de recopilacin de
datos
Disear las herramientas del monitoreo
Someter a prueba las herramientas de monitoreo
Seleccionar la estrategia de monitoreo

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III Usar la informacin y los

resultados

Recopilar datos
Tabular los resultados
Analizar la informacin
Interpretar y usar los resultados,
Disear un sistema de almacenamiento y
recuperacin de datos
Diseminar la informacin

Lo importante de este proceso de monitoreo es:

Que todos los involucrados conozcan que se necesita, porqu se necesita, para qu se necesita y
quines son los usuarios directos de esta informacin
Que en la institucin, todos tengan conocimiento y estn identificados para que sirve lo que se
est recopilando
Los indicadores deben ser de fcil construccin dado un entorno e ir incrementando su
complejidad acorde al desarrollo de la institucin
Se debe impulsar la autoevaluacin permanente
Garantizar la divulgacin y difusin de la informacin as como el proceso de retroalimentacin
Consultar ms detalles sobre Establecimiento de un Sistema de monitoreo de la Calidad en:
http://www.qaproject.org/methods/resmonitor.html#Establish
C. C. Institucionalizacin de la Garanta de la Calidad
Las actividades de Garanta de la Calidad han sido establecidas con xito en muchos pases en desarrollo
pero a menudo no amplan o sostienen sus logros. A medida que ms ministerios nacionales y otras
organizaciones de salud ganan experiencia en la aplicacin de los mtodos del Garanta de la Calidad, la
demanda ha crecido sobre la normativa para los elementos y procesos que sostiene la calidad de la
atencin a la salud. La experiencia halla que es importante establecer una cultura de la calidad dentro de
la organizacin y hacer de Garanta de la Calidad una parte integral y sostenible del sistema de salud. Se
pueden identificar 8 elementos esenciales para la institucionalizacin de la misma.
Tabla 3. Elementos Esenciales para la Institucionalizacin de la Garanta de la Calidad
Ambiente interno

Funciones de apoyo

Poltica
Liderazgo
Valores esenciales
Recursos

Fomento de capacidades
Informacin y
comunicacin
Calidad de los incentivos

Organizacin para la calidad

Estructura

Si bien el objetivo final es tener cada uno de los 8 elementos, en realidad la institucionalizacin de la
Garanta de la Calidad es un proceso continuo de integracin a la estructura y funcionamiento de la
organizacin.
Este proceso puede ser uno en que la organizacin avanza sin hacer un esfuerzo formal o deliberado,
incluyendo una toma de conciencia inicial, la experimentacin, la expansin y luego la consolidacin de
estos esfuerzos hasta que finalmente se logre tener totalmente desarrolladas e institucionalizadas las

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actividades de Garanta de la Calidad. En su estado de madurez, la Garanta de la Calidad ser parte

integral de las operaciones diarias a todos los niveles, siendo as que los valores de la organizacin, los
dirigentes y las polticas refuerzan la cultura de la calidad.
Para alcanzar un liderazgo orientado a la calidad y cambios organizativos, se consideran efectivas las
siguientes intervenciones:
Adiestramiento de los dirigentes en Garanta de la Calidad
Herramientas que ayuden a los lideres a usar y entender los datos
Herramientas tiles para definir normas y hacer un mapeo de nuevos servicios y procedimientos
Participacin de grupos de usuarios en equipos de mejoramiento de la calidad
El uso de la Garanta de la Calidad para definir criterios a fin de monitorear la efectividad y la
satisfaccin del usuario
Los esfuerzos/los equipos de mejoramiento de la calidad ofrecen oportunidades para un
liderazgo
Es importante ubicar en las instituciones a diferentes niveles de organizacin, lderes que acompaen el
trabajo de fortalecimiento de la Garanta de la Calidad.

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