Actualizacin

Esquistosomiasis humana: manifestaciones

clnicas, diagnstico y tratamiento
Jorge Rojas-Marcos Rodrguez de Quesadaa, Amaya Azcoaga Lorenzob,
Silvia Vidal Serranoc y Elisa Ceresuela Wiesmand
Centro de Salud Lucero. rea 7, Madrid.
Centro de Salud Mendigucha Carriche. rea 9. Madrid.
c
Unidad de Calidad. Hospital Virgen de Valme. Sevilla.
d
Centro de Salud Palacio de Segovia. rea 7. Madrid. Espaa.
a
b

La esquistosomiasis es una enfermedad

producida por helmintos trematodos. En
Espaa se ha producido un aumento de la
notificacin de casos tanto en inmigrantes
como viajeros. El diagnstico se confirma con
la visualizacin de los huevos en heces u orina.
El tratamiento de eleccin es el praziquantel.

Puntos clave
La esquistosomiasis es la segunda enfermedad
tropical ms prevalente con 200 millones de
personas infectadas en todo el mundo.
Schistosoma haematobium, S. mansoni y
S. japonicum son las especies que producen
enfermedad humana con ms frecuencia.
La infeccin se produce por contacto con agua
contaminada por los huevos del esquistosoma y
es frecuentemente asintomtica.
Los sntomas agudos son la dermatitis del
nadador y la fiebre de Katayama.
El antecedente de contacto con agua
contaminada, fiebre y eosinofilia obliga a
descartar una esquistosomiasis.
En la forma aguda los huevos pueden no
encontrarse en heces u orina todava y la
serologa puede ser negativa.
La enfermedad crnica est causada por el
atropamiento de los huevos en los tejidos.
La visualizacin de los huevos en heces y orina
confirman la infeccin.
El tratamiento de eleccin es el praziquantel
para todas las especies de esquistosoma, y
es activo slo contra las formas adultas del
parsito.

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La esquistosomiasis es la segunda enfermedad tropical ms

prevalente despus de la malaria y se encuentra en la lista de
enfermedades tropicales olvidadas de la Organizacin Mundial
de la Salud (OMS). Se estima que 650 millones de personas viven en zonas endmicas en 74 pases y que hay 200 millones de
personas infectadas de las cuales ms del 80% viven en frica
subsahariana1.
En Europa, segn datos de TropNetEurope, desde 2002 se
han notificado 813 casos. Durante 2008 se notificaron 80 casos
de los cuales el 43,8% se dio en inmigrantes. La gran mayora
de estas infecciones se adquirieron en el frica subsahariana y
principalmente en frica occidental2-4.
En los ltimos aos Espaa se ha convertido en un pas receptor de inmigrantes y al mismo tiempo ha aumentado significativamente el nmero de viajeros que visitan zonas endmicas
de esquistosomiasis. Esto se ha reflejado en un aumento de la
notificacin de casos de esquistosomiasis importada4-7.
La esquistosomiasis o bilharziosis es una parasitosis producida por helmintos trematodos del gnero Schistosoma. Existen 7 especies que afectan al ser humano: S. haematobium, S.
mansoni y S. japonicum son los que producen enfermedad
con mayor frecuencia. S. mekongi, S. malayensis, S. matthei
y S. intercalatum tienen importancia slo en determinadas zonas8. Cada especie tiene una distribucin geogrfica especfica
(tabla I). Dos factores son responsables de la endemicidad: la
presencia del husped intermediario (diferentes especies de
caracol) y la contaminacin del agua por excretas humanas.

Ciclo biolgico del esquistosoma

Los esquistosomas adultos miden entre 7 y 20 mm de longitud,
tienen un cuerpo cilndrico con 2 orificios succionadores muy
caractersticos. A diferencia de otros trematodos los esquistosomas no son hermafroditas.
La hembra del esquistosoma produce entre 300 (S. mansoni) y 3.000 (S. japonicum) huevos al da. Cada huevo contiene
un miracidio que produce enzimas proteolticas que facilitan su
paso hacia la luz de la vejiga (S. haematobium) o del intestino
(otras especies). El 50% de los huevos producidos quedan atrapados en los tejidos o son llevados por el torrente sanguneo,
y el otro 50% se excretan con la orina o las heces. En contacto
con el agua el huevo libera el miracidio que inicia la bsqueda
del husped intermedio (diferentes tipos de caracoles de agua
dulce segn la especie de esquistosoma). El miracidio dentro
del caracol se reproduce asexualmente dando lugar a esporocistos que evolucionan a cercarias que abandonan el caracol,

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Tabla I.

Esquistosomiasis humana: manifestaciones clnicas, diagnstico y tratamiento

J. Rojas-Marcos Rodrguez de Quesada, A. Azcoaga Lorenzo, S. Vidal Serrano y E. Ceresuela Wiesman

Distribucin y reservorio de las diferentes especies de esquistosoma

Especie

Distribucin

Reservorio

Husped intermedio

Sintomatologa

S. mansoni

frica (incluido Madagascar), Pennsula Arbiga,

Sudamrica principalmente Brasil, Surinam
y Venezuela y algunas islas del Caribe

Humanos, aunque tambin

se han descrito infecciones
en roedores

Biomphalaria

Esquistosomiasis heptica

S. haematobium

frica (incluido Madagascar) y Prximo Oriente

Humanos

Bulinus

Esquistosomiasis urinaria

S. intercalatum

frica del oeste (Gabn, Camern, Chad,

Repblica Democrtica del Congo y So Tom)

Humanos

Bulinus

Esquistosomiasis intestinal

S. japonicum*

Principalmente China, Filipinas y Sulawesi (Clebes) Humanos, cerdos, gatos, perros,

en Indonesia
bfalo de agua, ratas
dependiendo de la regin

Oncomelania

Esquistosomiasis intestinal
y hepatoesplnica

S. mekongi

Valle del Ro Mekong en Camboya, Tailandia y Laos

Perros y humanos

Neotricula

Esquistosomiasis heptica

S. malayensis

Malasia peninsular

Roedores, ocasionalmente infecta

a humanos

Robertsiella

Esquistosomiasis heptica

S. matthei

frica austral (Surfrica y Zimbabwe)

Ganado y ocasionalemte humanos Bulinus

Esquistosomiasis heptica

*En Japn no se han encontrados nuevos casos desde 1978.

miles cada da durante meses. Las cercarias (forma infectiva)

viven entre 48 y 72 h en el agua en busca de un husped definitivo, si lo encuentran atraviesan la piel, migran por la sangre
hacia los pulmones hasta el hgado y se transforman en la forma
inmadura llamada esquistosmula. La maduracin se produce a
las 4-6 semanas en la vena porta, donde se aparean. El cuerpo
del macho forma el llamado canal ginecforo donde se coloca
la hembra, ms larga y delgada. Apareados definitivamente las
parejas de esquistosomas viven en el plexo venoso perivesical
(S. haematobium) o en el plexo venoso mesentrico (S. mansoni y otras especies) desde donde se liberan los huevos8-10.

Manifestaciones clnicas
Sntomas agudos
La penetracin de la cercaria a travs de la piel puede causar
localmente un exantema papuliforme, pruriginoso, que desaparece de manera espontnea en horas o das y que suele ocurrir
tras la infeccin primaria en turistas o personas no expuestas
previamente. La dermatitis por cercaria o dermatitis del nadador suele pasar desapercibida en las poblaciones que viven en
zonas endmicas. El exantema es ms frecuente e intenso tras
la infeccin por esquistosomas animales, el ms habitual es el
causado por el esquistosoma aviar que puede darse en climas
templados. La reaccin local es ms virulenta probablemente
porque la cercaria muere tras la penetracin en el ser humano
y no se disemina por el resto del organismo.
La esquistosomiasis aguda o fiebre de Katayama es una reaccin
sistmica de hipersensibilidad que suele observarse en pacientes
no expuestos previamente, aunque en el caso de S. japonicum
puede ocurrir tambin en casos de reinfeccin en poblacin que
habita en zonas endmicas. Los sntomas tardan en manifestarse entre 4-8 semanas tras la infeccin inicial y estn causados
por la respuesta inmunitaria a la migracin de la esquistosmula y a los huevos9,12-14. El cuadro se caracteriza por fiebre,
marcada eosinofilia, malestar general, dolor abdominal, diarrea,
vmitos, dolores musculares y articulares, tos seca, hiperreactividad bronquial, urticaria y, en ocasiones, hepatoesplenomegalia. La fiebre de Katayama es menos frecuente y menos grave

en casos de infeccin causada por S. haematobium. Aunque

se dan casos graves la mayora de las veces se trata de un sndrome autolimitado que puede confundirse con una infeccin
respiratoria viral; una exposicin reciente a agua contaminada,
sntomas broncopulmonares e hipereosinofilia son indicativos
de fiebre de Katayama.

Enfermedad crnica
Las principales lesiones de la esquistosomiasis crnica no son
debidas a los esquistosomas adultos sino a los huevos que quedan atrapados en los tejidos durante la migracin perivesical o
periintestinal. Desde los huevos se liberan enzimas proteolticas que provocan una digestin de los tejidos circundantes y
causan lesiones inflamatorias locales que pueden superar hasta
en 100 veces el tamao del huevo original9. En casos de infestacin masiva se pueden producir seudoplipos en la vejiga o
en la luz intestinal. Los sntomas de la esquistosomiasis crnica
difieren segn la localizacin de los huevos.
En la esquistosomiasis crnica se ha descrito una asociacin con
bacteriemias recurrentes producidas por el gnero Salmonella11,15.
Esquistosomiasis genitourinaria
El depsito de los huevos de S. haematobium en las paredes
de urteres y vejiga causa granulomas, ulceraciones y seudoplipos. Es frecuente la aparicin en estadios iniciales de disuria, polaquiuria, proteinuria y especialmente hematuria. En
zonas endmicas la hematuria es un signo de gran sospecha
de esquistosomiasis en nios en edad escolar y es menos frecuente en la adolescencia. La gravedad de la hematuria est
relacionada con el grado de infeccin. Sin tratamiento las lesiones pueden evolucionar a fibrosis o incluso calcificacin de
la vejiga y de los urteres, afectados sobre todo en su tercio
distal, y pueden causar hidrourter e hidronefrosis. Aunque a
largo plazo puede producirse una insuficiencia renal irreversible, la funcin renal est sorprendentemente bien conservada
incluso en casos avanzados y la mayora de las lesiones pueden
revertir tras tratamiento antiesquistosmico. Hay una asociacin epidemiolgica entre la esquistosomiasis urinaria crnica
y el cncer escamoso de vejiga, posiblemente relacionado con
la exposicin crnica del epitelio vesical daado a agentes car-

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cinognicos procedentes por ejemplo del tabaco. En Egipto el

descenso en la prevalencia de esquitosomiasis ha ido paralelo
al descenso en la incidencia de cncer de vejiga10.
Los huevos de S. haematobium se depositan tambin en la
vagina y el crvix, dando lugar a lesiones que pueden ser confundidas con verrugas genitales, as como en los ovarios y las
trompas pudiendo causar infertilidad9. En los hombres el epiddimo, los testculos, los cordones espermticos y la prstata se
pueden afectar, siendo frecuente la hemoespermia.
Esquistosomiasis intestinal
La migracin de los huevos de S. mansoni y S. japonicum a
travs de la pared intestinal causa microulceraciones, sangrados superficiales, seudoplipos y granulomas e incluso se puede producir fibrosis del intestino en casos de infecciones graves
y de larga evolucin. S. mekongi tambin se encuentra en el
intestino pero normalmente no causa enfermedad importante9.
Los sntomas ms frecuentes son la diarrea con o sin sangre, el
dolor abdominal y la falta de apetito, todos ellos inespecficos,
y pueden retrasar el diagnstico.
Esquistosomiasis heptica
La esquistosomiasis heptica puede estar causada por S. mansoni, S. japonicum, S. mekongi y S. matthei.
La afectacin heptica precoz consiste en una reaccin inflamatoria contra los huevos atrapados en los espacios portales
presinusoidales y causar hepatomegalia, sobre todo en nios y
adolescentes; la frecuencia e intensidad de la hepatomegalia
est relacionada con el nmero de huevos en heces y la mayora de las veces no se afecta la funcin heptica10,14.
Con el paso de los aos si persiste la infeccin se produce
una fibrosis por depsito de colgeno en los espacios periportales tpico de jvenes y adultos de mediana edad denominada
fibrosis de Symmers. La fibrosis produce una oclusin pro-

Figura 1.

gresiva de la vena porta, hipertensin portal, esplenomegalia,

circulacin colateral, shunt portocava y varices esofgicas. El
hgado, no necesariamente aumentado de tamao, presenta
una consistencia dura y nodular a la palpacin, la funcin y los
ndices hepticos suelen encontrarse conservados hasta fases
muy avanzadas. La ascitis es un signo tardo de la enfermedad;
el sangrado por las varices esofgicas es la complicacin ms
seria de la esquistosomiasis crnica heptica9.
Esquistosomiasis del sistema nervioso central
La neuroesquistosomiasis puede presentarse con distintas formas clnicas, de las cuales la ms descrita es la afectacin del
sistema nervioso central, ya sea cerebral o medular. Se produce
por una respuesta inflamatoria alrededor de los huevos o del
propio parsito en los plexos venosos medulares o cerebrales
que puede evolucionar a fibrosis irreversible si no se tratan. Los
huevos de S. mansoni y de S. haematobium se depositan fundamentalmente en la mdula espinal y pueden causar mielitis
transversa, sndrome de Brown-Squard, mielorradiculopata o
sndrome del cono medular. La mielitis transversa puede aparecer como una mielopata aguda en un paciente asintomtico
durante la primoinfeccin o durante la fiebre de Katayama, habindose descrito casos en viajeros occidentales. El pequeo
tamao de los huevos de S. japonicum hace que embolicen
fcilmente en el cerebro causando lesiones granulomatosas
que pueden provocar epilepsia focal o secundariamente generalizada10,16,17.

Diagnstico
La infeccin por esquistosoma es con frecuencia asintomtica.
Los viajeros que han tenido contacto con agua dulce potencialmente contaminada deberan ser estudiados.

Ciclo biolgico de Schistosoma.

Esporocistos en
el caracol

Cercarias (forma infectiva)

salen del caracol en busca del
husped definitivo
La cercaria pierde su
cola y se transforma en
esquistosmula

6
Penetracin a 5
travs de la piel

2 Los miracidios

penetran en el caracol
Biomphalaria
Bulinus Oncomelania

Migracin hacia
los pulmones

Los huevos
eclosionan liberando
miracidios

Maduracin en
la vena porta

1
9

S. japonicum
S. mansoni
S. haematobium

Los esquistosomas adultos apareados migran

hacia el plexo venoso perivesical
(S. haematobium) o el plexo venoso
mesentrico (S. mansoni y otras especies),
desde donde liberan los huevos

Modificado de CDC www.dpd.cdc.gov/dpdx

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Entre un tercio y dos tercios de los pacientes infectados presentan eosinofilia en el hemograma que es ms marcada en las
fases tempranas de la infeccin y especialmente en la fiebre
de Katayama. En el hemograma tambin se puede encontrar
un descenso de la hemoglobina debido a la perdida crnica de
sangre por va digestiva o urinaria.
En casos de esquistosomiasis heptica con esplenomegalia
puede aparecer trombocitopenia; sin embargo, las transaminasas no suelen elevarse hasta fases muy tardas, aunque puede
existir una elevacin moderada de fosfatasa alcalina y gammaglutamil transferasa18.
En zonas endmicas se ha comprobado que casi el 100% de
nios menores de 12 aos con hematuria estn infectados por
S. haematobium18. En la esquistosomiasis urinaria tambin
puede aparecer eosinofiluria como resultado de la inflamacin
vesical.
La demostracin microscpica de los huevos (en orina, heces, semen, o piezas de biopsia) sigue siendo el patrn oro para
el diagnstico. En caso de carga parasitaria baja su sensibilidad
disminuye pero la especificidad es satisfactoria.

Figura 2.

Biomphalaria, husped intermedio

de Schistosoma mansoni.

Fotografa de Aurelio C. Velasco.

En la forma genitourinaria (S. haematobium) se recomienda utilizar muestras concentradas de orina por sedimentacin,
centrifugacin o filtracin y tomar la muestra entre las 10,00 y
las 14,00 h, cuando la excrecin de huevos es mayor.
Para las formas intestinales se recomienda el mtodo Kato-Katz
ya que permite analizar mayor cantidad de heces (40-50 g) y analizar al menos 3 tomas de das diferentes, debido a la fluctuacin en la excrecin de huevos9-11.
Las biopsias rectales con control endoscpico tienen buena
sensibilidad, incluso para S. haematobium y puede ser til en
viajeros cuando la carga parasitaria es baja.
Ocasionalmente se pueden encontrar huevos en biopsias de
piel, crvix o vejiga.
La serologa tiene una sensibilidad buena pero no permite diferenciar entre historia de exposicin e infeccin activa
y puede producir reaccin cruzada con otras helmintiasis. La
serologa es de utilidad en viajeros en los que generalmente es
difcil detectar los huevos cuando la carga parasitaria es baja.
Hay que tener en cuenta que la seroconversin se produce
normalmente a las 4-8 semanas de la infeccin pudiendo llegar
hasta las 22 semanas. Tras el tratamiento la serologa puede
permanecer positiva durante 2 aos o ms. Recientes estudios
han revelado que el uso de antgenos de S. bovis como mtodo
serolgico con tcnicas de enzimoinmunoanlisis (ELISA) puede optimizar la sensibilidad diagnstica de la serologa en fases
ms tempranas19.
La deteccin de antgenos (antgeno circulante andico y antgeno circulante catdico) es un mtodo especfico y estable
que se puede realizar en suero y en orina y en diferentes estudios ha tenido resultados prometedores. Es til para detectar
infeccin activa y para evaluar la curacin postratamiento8,9,18.
La ecografa permite evaluar diferentes complicaciones de la
esquistosomiasis como la hidronefrosis y la hipertensin portal, y es til para hacer el seguimiento despus del tratamiento10,20.
Las calcificaciones vesicales y del urter pueden verse en la
radiografa simple de abdomen.

Tratamiento
Figura 3.

Huevos de Schistosoma.

A) Huevo de Schistosoma haematobium (espina terminal).

B) huevo de Schistosoma mansoni (espina lateral).
Fotografa de Aurelio C. Velasco.

El tratamiento de eleccin para todas las especies es el praziquantel, 40 mg/kg de peso, en dosis nica o repartido en 2 tomas. En caso de S. japonicum y S. mekongi se recomiendan
60 mg/kg de peso repartidos en 2 o 3 tomas separadas por al
menos 4 h21.
Aunque hay casos descritos de fallo del tratamiento en los que
se ha requerido ms de un ciclo de praziquantel, no es frecuente.
El praziquantel es un frmaco generalmente bien tolerado.
Sus efectos secundarios, aunque aparecen hasta en un tercio
de los pacientes, no suelen revestir gravedad (mareos, cefalea,
vmitos, dolor abdominal, diarrea y prurito). Se recomienda
tomarlo acompaado de lquido durante una comida21. No hay
contraindicaciones absolutas para su uso y se considera seguro
en nios y embarazadas, aunque se recomienda evitarlo durante el primer trimestre9. En Espaa se puede obtener a travs
del departamento de Medicamentos Extranjeros.
Tras el tratamiento el paciente puede seguir eliminando huevos durante al menos 2 semanas y los eosinfilos pueden permanecer elevados durante al menos 3 meses.
En caso de fiebre de Katayama, adems de praziquantel en
dosis estndar se recomiendan corticoides para disminuir la

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gravedad de la reaccin inmunolgica. Puesto que el praziquantel no es eficaz contra las formas inmaduras ste debe administrarse de nuevo 4-6 semanas despus a las mismas dosis13.
Los derivados de las artemisininas son efectivos contra las
formas inmaduras por lo que se est estudiando su uso para
profilaxis o como tratamiento de la esquistosomiasis aguda en
combinacin con praziquantel10,13.
El uso de corticoides se recomienda igualmente en casos de
afectacin del sistema nervioso central.

Tratamientos alternativos
Oxamniquina es activa contra S. mansoni proveniente de
Amrica del sur y frica occidental. Tiene ms efectos secundarios que el praziquantel. Se administra por va oral en dosis
de 15-20 mg/kg de peso en esquistosomiasis de Amrica del
Sur y de 20-40 mg/kg de peso en esquistosomiasis de frica
occidental15.
El metrifonato, efectivo contra S. haematobium, se dej de
producir en 1998. J
Agradecimiento
Nuestro agradecimiento a Aurelio C. Velasco por las fotografas
y a Sergio Rojas Marcos por su ayuda.

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Heymann DL, editor. Control of communicable diseases manual. En: Schistosomiasis. 19.a ed. Washington: American Public
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Manual sobre el control de las enfermedades transmisibles publicado por la Organizacin Panamericana de la Salud. Cubre
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Lpez-Vlez R, Prez Molina JA, Zamarrn Fuertes P, Prez de
Ayala Balzola A. Enfermedades infecciosas importadas por viajeros internacionales a los trpicos. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2008.
Descripcin sobre las enfermedades infecciosas importadas
por viajeros internacionales a los trpicos atendidos en la Unidad de Medicina Tropical del Hospital Ramn y Cajal desde
1989 hasta 2006.

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