Obesity Portuguese 2011

WGO Practice Guidelines: Obesidade (verso completa) 1
World Gastroenterology Organisation Global Guideline
Obesidade
Equipe de Reviso:
Lisbeth Mathus-Vliegen (copresidente) (Holanda)
James Toouli (copresidente) (Austrlia)
Michael Fried (Sua)
Aamir Ghafoor Khan (Paquisto)
James Garisch (frica do Sul)
Richard Hunt (Canad)
Suleiman Fedail (Sudo)
Davor timac (Crocia)
Ton Lemair (Holanda)
Justus Krabshuis (Frana)
Peritos externos:
Pedro Kaufmann (Uruguai)
Eve Roberts (Canad)
Gabriele Riccardi (Itlia)
Contedo
1
2
3
4
5
Aspectos gerais
Manejo da obesidade
Obesidade em idosos
Cascatas
Apndices e evidncia
World Gastroenterology Organisation, 2011
1
1.1
1.2
Aspectos gerais
Definies
ndice de massa corporal (IMC): peso (em quilogramas) dividido pelo
quadrado da altura do indivduo (em metros).
A definio de obesidade da Fora-Tarefa Internacional para a Obesidade
(IOTF), baseada no estilo de vida ocidental, estabelece 25 kg/m2 como ponto
de corte para definir sobrepeso no adulto e 30 kg/m2 para declarar obesidade.
Considera-se que esses pontos de corte do IMC tm uma base mais
internacional que outras definies.
As faixas do IMC para crianas e adolescentes deveriam levar em conta as
diferenas normais da gordura corporal entre meninos e meninas e as
diferenas da gordura corporal nas diferentes idades:
Definio dos Centros de Controle e Preveno de Doenas dos EUA (CDC):
IMC percentil 95 para a idade = sobrepeso
IMC entre os percentis 85 e 95 = em risco de sobrepeso
Classificao do Grupo Europeu de Obesidade Infantil:
IMC percentil 85 para a idade = sobrepeso
IMC 95 para a idade = obesidade
Pontos-chave de manejo
Dieta e mudanas no estilo de vida, com ou sem medicamento, constituem o

primeiro passo; se isso falhar, deve ser considerada a cirurgia.
A primeira fase do tratamento, a base para cada uma das etapas subsequentes,
consiste em uma dieta, um estilo de vida menos sedentrio, exerccio e
modificao do comportamento. Se a perda de peso de 510% no for alcanada
em um prazo de 6 meses, a etapa seguinte o mesmo tratamento bsico
combinado com medicao. Na ltima fase, se volta dieta, um estilo de vida
menos sedentrio, exerccio e modificao do comportamento, mas agora
combinados com cirurgia baritrica.
A obesidade requer ateno em longo prazo; importante oferecer o manejo em

um ambiente multidisciplinar, com apoio de especialistas mdicos (internistas),
dietistas, cirurgies, psiclogos e fisioterapeutas.
Fornecer educao e informao s crianas pode ser a melhor e a menos onerosa

forma de controlar a obesidade em longo prazo.
1.3 Quadro a nvel mundial

As estatsticas para cada pas podem ser vistas na pgina web da Associao
Internacional para o Estudo da Obesidade (http://www.iaso.org/publications/worldmap-obesity/), ao clicar em cada pas.
1.3.1
Epidemiologia
Tabela 1
Epidemiologia global, 20052015
2015
A Organizao Mundial da Sade (OMS) projeta para 2015 uma populao de 2,3
bilhes de adultos com sobrepeso e 700 milhes de obesos.
2008
Um relatrio da revista Journal of the American Medical Association (JAMA) mostra

que, em termos gerais, em 20032006:
11.3% das crianas e adolescentes entre 219 anos apresentaram percentil 97

nas curvas de crescimento do ano 2000 para o IMC (obesidade extrema).
16.3% apresentaram percentil 95 (obesos).
31.9% apresentaram percentil 85 (sobrepeso).
As estimativas de prevalncia variaram de acordo com a idade e grupo tnico.
Anlises das tendncias de alto IMC para a idade no mostraram tendncia

estatisticamente significativa nas crianas a longo dos quatro perodos estudados
(19992000, 20012002, 20032004, e 20052006).
Hoje, o IMC mdio tem aumentado e os indivduos mais obesos se tornaram muito
mais obesos, portanto a curva da distribuio se desvia para a direita.
2005
1.3.2
Dados da OMS indicam que em 2005 cerca de 1,6 bilhes de adultos ( 15 anos)
estavam com sobrepeso e que pelo menos 400 milhes de adultos eram obesos.
Pelo menos 20 milhes de crianas menores de 5 anos tinham sobrepeso em

todo o mundo em 2005.
A obesidade se tornou uma epidemia.
Nos Estados Unidos, a obesidade entre os adultos aumentou de 15.3% em 1995

a 23.9% em 2005.
Prevalncia de obesidade em idosos
A prevalncia da obesidade tem aumentado progressivamente, inclusive nos grupos

de maior idade. Com base na Pesquisa Nacional de Avaliao em Sade (NHES) I e
na Pesquisa Nacional de Avaliao da Sade e Nutrio (NHANES) IIII, foi
estimado que a prevalncia da obesidade (MC 30 kg/m2) entre idosos americanos,
de 60 anos ou mais, aumentaria de 23.6% em 1990 e 32.0% em 2000 a 37.4% em
2010 (variando de 33.6% no melhor dos casos, baseado no menor aumento da
prevalncia de 0.1%, a 39.6% no pior dos casos, estimado com base na continuao
do aumento atual de 7%). Isto significa que o nmero de adultos idosos obesos
passar de 9.9 milhes (1990) e 14.6 milhes (2000) a 20.9 milhes em 2010
(variando entre 18.022.2 milhes). Atualmente, no est claro se essas projees
sero cumpridas.
A prevalncia da obesidade nas casas de sade tambm um problema crescente.
Quase 30% dos lares de idosos dos EUA informaram que 1520% de seus residentes
so obesos. A evidncia sugere que a obesidade e o aumento de peso incrementam o
risco relativo de admisso para os idosos que vivem na comunidade. Para os que tm
entre 6574, o risco de internao aumenta 31%. Os indivduos que tinham sobrepeso
e tiveram um aumento importante do peso tinham 2.13 vezes mais probabilidades de
ser admitido numa casa de sade.
Na Europa, a prevalncia da obesidade aumenta com a idade at chegar a um pico
ao redor dos 60 anos. De ali em adiante, o peso corporal muda pouco e comea a
declinar nas faixas etrias mais velhas. No entanto, as tendncias atuais para o longo
prazo, indicam que a prevalncia da obesidade aumentar.
Fig. 1 Dados do ndice de massa corporal (IMC) por pas: percentual de adultos com IMC
normal
1.3.3 Um problema dos pases em desenvolvimento?

Considerado em uma poca como um problema exclusivo dos pases de alta renda, o
sobrepeso e a obesidade esto aumentando hoje drasticamente nos pases de renda
mdia e baixa, particularmente nas cidades, de acordo com a Organizao Mundial da
Sade (OMS).
Nos pases em desenvolvimento, a prevalncia de doenas crnicas no
transmissveis (como hipertenso, diabetes e doena cardiovascular) est aumentando
muito mais rpido do que no mundo industrializado. Apesar dos problemas da
desnutrio infantil estar longe de serem resolvidos, a nova pandemia de obesidade e
suas doenas no transmissveis associadas representam um grande desafio para
organizaes como a OMS.
Atualmente, apesar de se reconhecer que as doenas crnicas so um problema
crescente para os pases de renda mdia e baixa, a informao disponvel limitada
para esses pases e, em geral, o mundo em desenvolvimento foi ignorado nas
estratgias de sade.
Em uma reviso sistmica recente, as maiores prevalncias de sobrepeso infantil
foram achadas no Leste Europeu e no Oriente Mdio, enquanto a ndia e a Sri Lanka
tiveram a prevalncia mais baixa. Os estudos nos pases em desenvolvimento
mostraram uma prevalncia considervel da sndrome metablica nos adolescentes.
Os pases em desenvolvimento esto enfrentando um aumento da incidncia da
obesidade infantil e de novos casos de sndrome metablica entre as crianas. Em um
futuro prximo provvel que eles criem uma enorme carga tanto socioeconmica
como para a sade pblica nas naes mais pobres. A OMS tem advertido que as
cifras projetadas de casos novos de diabetes podem chegar a centos de milhes nas
prximas duas dcadas.
O processo de globalizao pode exacerbar o desenvolvimento diettico desigual
entre os pases ricos e pobres, enquanto os grupos de alta renda nos pases em
desenvolvimento gozam dos benefcios de um mercado de produtos mais dinmico, os
grupos de rendas menores podem experimentar convergncia para dietas de m
qualidade. Muitos pases em desenvolvimento esto em fase de transio
nutricional, evidente na rpida elevao da obesidade e das doenas crnicas
relacionadas dieta em todo o mundo. Apesar dos pases em desenvolvimento ainda
estar lutando contra a desnutrio e as deficincias de micronutrientes, o consumo de
alimentos ricos em gorduras e acares nestes pases est aumentando. Esta transio
deriva dos processos de globalizao que esto afetando a natureza dos sistemas
agrcolas e de alimentos e alterando a quantidade, tipo, custo e desejabilidade dos
alimentos disponveis para consumo. A integrao de um mercado de produtos
mundial est afetando os padres especficos das dietas, especialmente nos pases de
renda mdia, como resultado de:
Um maior consumo de leo vegetal, feito possvel pelas polticas comerciais e de

produo agrcola.
Um maior consumo de alimentos altamente processados, facilitado pelas polticas
de investimento estrangeiro direto e comercializao de alimentos a nvel
mundial.
Algumas das causas estruturais da obesidade e das doenas crnicas associadas dieta
em todo o mundo podem ser focalizadas a partir de polticas globais de alimentao e
sade, especialmente em grupos de baixa condio socioeconmica.
Segundo a OMS, muitos pases de renda mdia e baixa esto enfrentando atualmente
uma dupla carga da doena:
Enquanto esto lidando com as doenas infecciosas e a m nutrio, esto

enfrentando, ao mesmo tempo, um rpido aumento dos fatores de risco de
doenas crnicas como a obesidade e o sobrepeso.
A desnutrio e a obesidade podem coexistir no mesmo pas, na mesma
comunidade e at mesmo dentro da mesma famlia.
Esta dupla carga provocada por uma desnutrio inadequada no perodo prnatal, nos lactentes e crianas pequenas, seguida de uma exposio a alimentos
ricos em gorduras, densamente energticos e pobres em micronutrientes, e pela
falta de atividade fsica.
Manejo
2.1
Manejo da obesidade
Assegurar o cuidado timo dos pacientes obesos:

Capacitar o pessoal para tratar os pacientes com respeito.
Oferecer aos pacientes obesos o mesmo nvel de ateno oferecido aos
pacientes no obesos, prestando servios gerais de preveno, controlando e
tratando as doenas crnicas.
Alentar o comportamento saudvel e a aceitao de si mesmo, ainda em

ausncia de emagrecimento:
Registrar o peso sem comentrios.
Perguntar ao paciente se quer falar de seu peso ou de sua sade.
Revisar as barreiras entre os profissionais da sade por exemplo, a
percepo que a obesidade fundamentalmente devida falta de fora de
vontade do paciente.
Determinar a classe de obesidade o nvel de sobrepeso:
Valorar a gordura geral e a adiposidade central
Calcular o IMC e medir o permetro abdominal.
Valorar as comorbidades e o estado de risco.
Est indicada a perda de peso?
Impedir um (maior) aumento de peso.
Impedir as complicaes da obesidade.
A meta influir favoravelmente sobre condies coexistentes associadas com
a obesidade reduzindo o sobrepeso, mantendo um menor peso corporal, e
controlando os fatores de risco associados.
Qual a perda de peso mnima recomendada?
Valorar as expectativas do paciente.
Avaliao da disposio do paciente:
Razes e motivao para o emagrecimento.
Intentos prvios de emagrecimento.
Apoio que cabe esperar da famlia e amigos.
Compreenso dos riscos e benefcios.
Atitudes para com a atividade fsica.
Tempo disponvel.
Possveis barreiras contra a adoo da mudana por parte do paciente.
Falar das preferncias do paciente sobre dieta e atividade fsica.
Decidir qual tratamento ou combinao dos tratamentos melhor:
Qual a dieta recomendada?
Analisar uma meta de atividade fsica.
O paciente um candidato para a cirurgia?
IMC de 40 ou maior.
IMC de 35 ou maior, com comorbidades.
Apneia do sono severa.
Miocardiopatia vinculada obesidade.
Diabetes mellitus severa.
Patologia articular severa.
Falha do controle mdico do peso. Os pacientes devem ter feito intentos
prvios para emagrecer.
Ausncia de contraindicaes mdicas e psicolgicas.
Ausncia de riscos, ou riscos aceitveis para a cirurgia.
O paciente deve receber informao completa sobre os riscos e resultados
previstos da operao, compreender o procedimento e seus riscos, estar
fortemente motivado para cumprir com o regime ps-cirrgico.
A ateno mdica e cirrgica deve ser oferecida por uma equipe
multidisciplinar com experincia em cirurgia baritrica, ateno perioperatria e
seguimento de controle.
Nota: Alguns pases usam nveis diferentes de IMC para indicar a cirurgia: nos
Estados Unidos, os nveis so 35 e 30; na Europa continental, 40 e 35. A diretriz
do Reino Unido publicada pelo Instituto Nacional de sade e Excelncia Clnica

(National Institute for Health and Clinical Excellence- NICE) muito
conservador, com IMC > 50 requerido para a cirurgia.
Considerar medicao para emagrecer:
Orlistat: combinar com tratamento multivitamnico dirio (possvel m
absoro de vitaminas lipossolveis). Informar o paciente sobre os efeitos
colaterais. Existem duas formas: Orlistat 3 120 mg (Xenical ou Zerucal) ou
3 60 mg dirio.
Manejar as afeces coexistentes:
Hipertenso: reduzir a presso arterial elevada.
Diabetes tipo 2: reduzir os nveis elevados de glicemia
Dislipidemia:
Reduzir os nveis elevados de colesterol total, LDL colesterol, e triglicrides.
Elevar os nveis baixos de HDL colesterol, alentando o exerccio fsico.
Analisar as estratgias para manuteno do peso.
Encorajar o paciente a se propor metas realistas.
Est demonstrado que levar um registro uma das tcnicas comportamentais
mais bem-sucedidas para emagrecer e para manter-se no peso. O paciente deve:
Levar registro da ingesto de alimentos e consumo energtico.
Levar registro do peso corporal (pelo menos uma vez por semana).
Utilizar dietas de baixo teor de gordura e ricas em fibras. Considerar adoo de
dietas de baixo ndice glicmico e ricas em protenas para manuteno do peso.
Ampliar a atividade fsica em concordncia com o nvel de preparao fsica
atual e as afeces vinculadas obesidade:
Caminhar.
Ir para academia.
Elaborar um programa domicilirio de exerccio aerbico e de resistncia.
2.2 Resultados do tratamento

Gerais: Uma reduo de 510% do peso pode ser suficiente para alcanar uma
alterao favorvel do permetro abdominal, presso arterial, citocinas circulantes, e
(de modo varivel) nveis de glicose de jejum, triglicrides e HDL colesterol. Isso se
aplica aos indivduos com IMC at 40 e foi confirmado por muitos estudos. Para
pacientes com IMC acima de 40, recomendada a reduo de 20-25% do peso inicial,
embora sem muita evidncia.
Uma mudana no esquema de tratamento deveria ser considerada se a perda de

peso for menor que 5% nos primeiros 6 meses.
A vontade do paciente de emagrecer importante para predizer o sucesso.
Interveno sobre os estilos de vida. Os estudos tem demonstrado que, na

comparao com o padro de cuidados, a interveno sobre o estilo de vida:
Reduz significativamente o peso corporal e os fatores de risco cardiovascular.

Tem efeitos favorveis, que so mantidos por at 3 anos.
A atividade fsica sem reduzir a ingesto calrica alcana resultados de

emagrecimento limitados.
Combinaes de tratamentos. As intervenes na dieta e no estilo de vida, junto
com o tratamento medicamentoso, fornecem um emagrecimento modesto e podem
melhorar os marcadores dos fatores do risco cardiovascular, a pesar destes benefcios

ocorrerem principalmente entre pacientes com risco cardiovascular.
2.3 Manuteno da perda de peso
O organismo tem mltiplos mecanismos para alterar o equilbrio energtico
necessrio para restabelecer o peso corporal inicial. A perda de peso pode diminuir o
gasto energtico, dificultando a manuteno da perda de peso. O fracasso em manter a
perda de peso muito comum.
Enquanto o emagrecimento em curto prazo depende da restrio calrica, a
manuteno de peso aps o emagrecimento depende muito do nvel de atividade
fsica. Para a maioria das pessoas, ainda muito difcil alcanar o sucesso em longo
prazo e os tratamentos atuais da obesidade no oferecem o apoio suficiente para o
paciente adotar as mudanas aconselhadas no estilo de vida.
Entre os fatores preditivos na manuteno da perda de peso se incluem:
Seguir uma dieta rica em protenas e fibras e com baixo teor de gordura.
Autocontrole frequente do peso corporal e sobre a ingesto de alimentos.
Altos nveis de atividade fsica.
Contato entre o paciente e o terapeuta por um perodo prolongado.
Uma maior perda de peso inicial durante a fase ativa da perda de peso prediz uma
melhor manuteno posterior do peso.
Emagrecer mais de 2 kg em 4 semanas.
A participao regular/frequente em programas de emagrecimento.
Convico do paciente de que o peso corporal pode ser controlado.
Intervenes comportamentais (pode ser til).
Fatores protetores contra a recuperao de peso: queimar cerca de

2500 kcal/semana, com:
Atividade moderada durante aproximadamente 80 min./dia (caminhada rpida)

Atividade vigorosa durante 35 min./dia (aerobismo)
Opes de tratamento e apoio:
Cuidados de sade primrios

Programas comerciais
Programas de manuteno de peso com ajuda da internet
2.4 Riscos do emagrecimento

Alguns estudos concluram que a perda de peso intencional reduz a mortalidade,
enquanto a perda de peso no intencional associada ao risco aumentado de morte.
Devido ao aumento do fluxo de colesterol no sistema biliar, a perda de peso pode
aumentar o risco de ocorrncia de uma litase biliar. As dietas com quantidades
moderadas de gordura, estimulante das contraes da vescula, podem reduzir esse
risco. O emagrecimento lento - por exemplo, de 0.51.0 kg/semana tem
demonstrado prevenir a formao de clculos biliares observados nos pacientes que
emagrecem mais rpido. A perda de peso com bandas gstricas ajustveis est
associada a uma incidncia de litase vesicular que no difere daquela da populao
normal.
Obesidade em idosos
3.1 Introduo
Na maioria dos pases, houve um rpido e contnuo aumento da expectativa de vida.
Para 2030, 20% da populao adulta dos EUA ser maior de 65 anos e na Europa, em
termos gerais, para cada duas pessoas ativas (com idades entre 1565) haver uma
inativa (com mais de 65 anos). Esse aumento na expectativa de vida no significa
necessariamente um aumento de anos de vida saudvel, mas sim anos extra de risco
de doena. Isto, junto com a epidemia da obesidade, que est apresentando uma
tendncia ascendente nas faixas etrias mais velhas, significa que haver uma dupla
carga de doenas no futuro prximo. Uma discusso detalhada da evidncia
disponvel sobre a obesidade e o idoso se encontra no Apndice 5 no link abaixo.
3.2 Consequncias da obesidade na sade do idoso
No fcil saber qual o parmetro que pode predizer melhor a sade ruim e os maus
resultados com a obesidade no idoso.
Um valor de IMC ligeiramente mais alto associado taxa relativa de mortalidade
mais baixa no idoso comparado com os adultos mais jovens no significa que a
obesidade no seja prejudicial para os idosos. O IMC poderia ser um ndice menos
apropriado para os idosos. Deve-se considerar tambm que, embora o risco relativo
de mortalidade e de diminuio da sobrevivncia parea diminuir em idades
superiores a 59 anos, o risco absoluto de morte cresce com o aumento do IMC at os
75 anos.
Existem muitos fatores de confuso que contribuem para subestimar os riscos da
obesidade na sade do idoso. Entre esses fatores esto o efeito de sobrevida (a
presena de sobreviventes resistentes nos quais a relao IMC e mortalidade est
perdida), mortalidades concorrentes, expectativa de vida relativamente curta na
velhice e a importncia da idade de incio e durao da obesidade. Os indivduos que
se tornam obesos na meia-idade ou velhice tm mais chances de falecer antes dos
efeitos colaterais da obesidade aparecer. Tambm, o tabagismo, a alterao do peso
(aumentar ou perder peso podem ser mais prejudiciais do que um peso estvel) e a
perda de peso involuntria podem confundir a estimativa dos riscos sade.
As complicaes mdicas da obesidade em idosos esto principalmente
relacionadas com a sndrome metablica (com intolerncia glicose, hipertenso,
dislipidemia e doena cardiovascular). Os picos de sndrome metablica nos homens
com idade entre 5070 anos e nas mulheres com idade entre 6080 anos, com um
odds ratio (OR) de 5.8 nos homens de 65 anos e 4.9 nas mulheres de 65 anos em
comparao com os indivduos de 2034 anos de idade.
Outros transtornos relacionados com a obesidade so a osteoartrite (com um OR de
4.8 para os homens e 4.0 para as mulheres), disfuno pulmonar que inclui a sndrome
de hipoventilao da obesidade, a sndrome da apneia obstrutiva do sono, cncer e
incontinncia urinria. Os obesos idosos podem tambm ter que lidar com limitaes
funcionais devidas diminuio da massa e fora muscular, aumento da disfuno
articular, incapacidade (funcional) para as atividades da vida diria, fragilidade e uma
qualidade de vida piorada.
A obesidade uma causa importante de fragilidade (OR 3.5 em idosos com idade
entre 7079 anos de idade).
Existem tambm efeitos benficos da obesidade, tais como uma maior densidade
mineral ssea e um menor risco de osteoporose e de fratura do quadril, com um efeito
de almofadado extra da gordura ao redor do trocanter que pode proteger contra a
fratura do quadril durante uma queda.
3.3 Opes de tratamento em idosos
Existe uma srie de opes de tratamento. Se indicados em combinao ou
isoladamente depende de uma srie de fatores, incluindo o risco, a preferncia do
paciente e os recursos disponveis.
Intervenes no estilo de vida, incluindo dieta, atividade fsica e modificao do

comportamento
Farmacoterapia
Cirurgia
3.3.1
Intervenes no estilo de vida
As intervenes no estilo de vida deveriam consistir em uma dieta com dficit

calrico 5001000 kcal, com quantidades suficientes de protenas de alta qualidade
(1.0 g/kg) e uma suplementao adequada de clcio (1000 mg/d) e vitaminas D (10
20 g/d), bem como suplementos multivitamnicos e minerais, combinado com
exerccio e terapia comportamental. O aumento da atividade fsica e o exerccio
regular no so essenciais para alcanar uma perda de peso inicial, mas podem ajudar
a manter a perda de peso e evitar que o peso volte a aumentar.
A terapia comportamental inclui um automonitoramento, se propor metas, apoio
social, controle de estmulos e preveno de recidivas.
As mudanas no estilo de vida das pessoas da terceira idade apresentam desafios
especiais. Um aumento da carga de doenas, uma qualidade de vida adversa,
disfuno cognitiva e depresso, isolamento, solido, viuvez, dependncia dos outros
e institucionalizao, podem dificultar essa mudana do estilo de vida.
A incapacidade crnica e a reduo da capacidade fsica e do exerccio podem
interferir com o aumento desejado de atividade fsica. Os idosos tambm devem
enfrentar obstculos tais como diminuio da viso e da audio e recursos
financeiros limitados.
A combinao de uma dieta com um moderado dficit energtico, aumento da
atividade fsica e modificao do comportamento, leva a uma perda moderada de peso
de 0.40.9 kg/semana ou de 810% em 6 meses, com melhorias nas complicaes
mdicas relacionadas com a obesidade e disfuno fsica, acompanhada de
diminuio do risco de complicaes induzidas pelos tratamentos.
A eficcia das intervenes no estilo de vida deve ser avaliada em estudos
envolvendo somente indivduos idosos ou uma grande proporo deles. As revises
sistemticas das intervenes para perda de peso em pessoas acima de 60 anos tm
demonstrado mudanas significativas tais como melhor tolerncia glicose e funo
fsica, reduo na incidncia do diabetes recentemente desenvolvido, e importantes

benefcios para os sujeitos com osteoartrite, diabetes e coronariopatia.
Um efeito negativo observado foi uma leve diminuio da densidade mineral ssea
e da massa corporal magra. A pesquisa tendeu a se oncentrar nos riscos
cardiovasculares, e no o suficiente nos mltiplos efeitos da obesidade na mobilidade,
funo vesical, sade sexual, estado de nimo e qualidade de vida, determinam a
qualidade da vida diria dos idosos.
3.3.2
Farmacoterapia
Dos muitos frmacos desenvolvidos para tratar a obesidade, a maioria tm sido j

retirados do mercado e somente fica Orlistat atualmente aprovado para perodos de
administrao mais prolongados em pacientes com IMC 30 kg/m2 e em pacientes
com IMC de 2729.9 kg/m2 na presena de comorbidade associada obesidade.
Orlistat, um inibidor da lipase, bloqueia a digesto e absoro de gorduras at um
tero da quantidade ingerida, causando um dficit de energia de aproximadamente
300 kcal/dia. A perda de peso com Orlistat de 23 kg mais do que com placebo e
leva a uma melhor tolerncia da glicose e da presso arterial, dependendo da taxa de
perda de peso.
Alm disso, Orlistat tem efeitos benficos sobre a dislipidemia, independentes da
perda de peso. Os efeitos colaterais gastrointestinais, derivados de sua ao, incluem
flatulncia, incontinncia fecal, fezes oleosas, urgncia para defecar, esteatorreia, e
dores abdominais. Esses efeitos aparecem com o consumo de alimentos
ricos em gorduras (> 20 g gordura/comida). O Orlistat reduz a absoro das vitaminas
lipossolveis, mas os valores nunca caem na escala de deficincia. Quando vitaminas
lipossolveis forem administradas, como a vitamina D, estas devem ser tomadas 2
horas antes da ingesto de Orlistat. As fezes mais lquidas podem ser benficas para
muitos idosos que sofrem de constipao, mas tambm podem provocar incontinncia
fecal, com funo alterada do esfncter interno e externo. Uma anlise de uma
subpopulao de maior idade em um estudo aleatorizado de 2 anos de durao em
condies de ateno primria achou que Orlistat era igualmente efetivo em adultos
com idades de 65 ou mais do que em adultos jovens. Os efeitos colaterais
gastrointestinais tambm no diferiram entre os pacientes mais idosos e mais jovens.
3.3.3
Cirurgia baritrica
A cirurgia baritrica est indicada para indivduos com obesidade severa, isto , com
um IMC 40 kg/m2 ou um IMC 35 kg/m2 com comorbidade. No momento, no
existem diretrizes para cirurgia baritrica em idosos, mas aqueles que consideram
incluir o idoso tm sugerido que os valores utilizados nos adultos mais jovens devem
continuar sendo usados.
Uma pesquisa recente mostra que os obesos mais idosos sofrem maior comorbidade
e requerem mais medicamentos antes da cirurgia que os indivduos obesos mais
jovens. Uma importante perda de peso excessivo de 60% aps 1 ano e 50% aps 5
anos observada aps o by-pass gstrico laparoscpico ou por cirurgia aberta. Essa
perda de peso acompanhada por uma melhoria da comorbidade relacionada com a
obesidade, e uma reduo geral do requerimento de medicamentos.
Nenhum dos estudos publicados forneceu informao sobre o nmero de pacientes

que foram rejeitados para operao devido a processos maiores que limitam a vida ou
fatores de risco cardiorrespiratrios inaceitveis, ou porque os riscos cirrgicos
superam os benefcios esperados. A maioria dos pacientes includos nos estudos
foram mulheres, e um estudo muito recente entre veteranos demonstrou que a
diferena de sexo um fator que deve ser levado em conta para avaliar riscos.
No foi observado nenhum benefcio de sobrevivncia durante um perodo de
seguimento mdio de 6.7 anos em homens obesos com mais idade com comorbidade
relacionada com a obesidade. Isto poderia ser explicado em parte pela brevidade do
perodo de seguimento, mas pode tambm estar associado ao fato que a cirurgia
baritrica parece ser mais difcil em pacientes severamente obesos de sexo masculino.
3.3.4
Aspectos nutricionais
A perda de peso induzida por dieta provoca uma diminuio da massa gordurosa
corporal e da massa isenta de gordura, com aproximadamente 75% da perda de peso
composto de tecido adiposo e aproximadamente 25% de massa isenta de gordura. A
perda de peso nas pessoas idosas pode, portanto, exacerbar a perda de massa muscular
associada idade e deteriorar a funo fsica. Com base na pesquisa intensiva em
sarcopenia (diminuio da massa muscular esqueltica relacionada idade no idoso) e
a obesidade sarcopnica, foram ajustadas diretrizes dietticas para evitar uma
obesidade sarcopnica e guiar os mdicos no apoio da perda de peso na presena de
obesidade sarcopnica.
As protenas e os aminocidos esto constantemente sendo metabolizados no
msculo, com um equilbrio entre a sntese e a degradao de protenas. A sarcopenia
pode ser o resultado de um aumento na degradao de protenas sob a influncia das
citocinas produzidas no tecido adiposo em um estado crnico de baixo grau de
inflamao. Tambm pode ser um efeito da reduo da sntese proteica, que devido
em parte anorexia do envelhecimento. A saciedade precoce, secundria a uma
diminuio do relaxamento do fundo do estmago, o aumento da liberao de
colecistoquinina em resposta ingesto de gordura, o aumento dos nveis de leptina e
a diminuio dos nveis de testosterona nos homens podem explicar a diminuio da
ingesto alimentar e de nutrientes.
O tratamento da obesidade requer criar um dficit energtico e, em indivduos com
obesidade sarcopnica ou que esto em risco da apresent-la, o dficit energtico a ser
estabelecido mais moderado do que o habitual (500 kcal, com faixa de 200750
kcal), com nfase em uma maior ingesto de protenas de alta qualidade biolgica.
Quando a ingesto energtica for restrita, a ingesto de protenas dever ser mantida
ou aumentada, uma vez que os aminocidos e as protenas da dieta so o meio mais
eficaz para retardar ou evitar o catabolismo proteico muscular.
No existe evidncia que a coingesto de protena e gordura afete o metabolismo
proteico. O envelhecimento, por si s, no reduz a resposta anablica para
quantidades adequadas de protena de alta qualidade; pelo contrrio, a presena de
carboidratos que atenua esta resposta, explicada pelos efeitos da resistncia insulina
sobre a sntese de protena muscular. Portanto, recomendada uma ingesto de
carboidratos menor a 150 g/dia. Uma atividade fsica moderada, 45 minutos de
caminhada, recupera a capacidade da insulina de estimular a sntese proteica.
A ingesto de protenas tambm deveria ser estrategicamente cronometrada de

modo a vencer outras consequncias da idade, tais como diminuio da resposta
anablica devido a mudanas na digesto, ndice de esvaziamento gstrico, captao
esplnica e utilizao perifrica.
Alm disso, em contraste com indivduos mais jovens, o msculo esqueltico dos
idosos no capaz de responder a doses baixas de protenas e aminocidos (7 g),
porm 1015 g de aminocidos so capazes de estimular a sntese proteica a um nvel
semelhante ao dos jovens.
Outras possveis estratgias para aumentar a sntese proteica so incluir leucina na
dieta, com um consumo mnimo de 2 g/dia at um timo de 68 g/dia.
So alimentos ricos em leucina as leguminosas (soja) e os produtos de origem
animal (peixe, carne bovina). A leucina aumenta o anabolismo proteico diminuindo a
taxa de degradao de protena. Acrescentar leucina misturada com nutrientes nas
refeies de idosos apresentou aumento de 56% da sntese proteica muscular.
3.3.5
Programas de exerccio fsico
O Colgio Americano de Medicina Esportiva recomenda um programa de exerccios

de treinamento com vrios componentes (fora, tolerncia fsica, balano e
flexibilidade) para melhorar e manter a funo fsica nos idosos.
O treinamento de resistncia foi pesquisado como uma abordagem para neutralizar
a sarcopenia nos idosos estimulando a sntese proteica e provocando hipertrofia
muscular, com um aumento de fora e massa muscular e melhor funcionamento e
desempenho fsico, em atividades simples ou complexas.
O temor de que o treinamento de tolerncia fsica e resistncia pudessem interferir
um no outro negativamente, no foi respaldado em pesquisa recente, e um
treinamento progressivo de resistncia e exerccio aerbico considerada a estratgia
tima de exerccio para melhorar simultaneamente a resistncia insulina e as
limitaes funcionais em idosos. O exerccio aerbico a segunda melhor escolha.
3.3.6 Barreiras e limitantes percebidas na participao em programas de
exerccio fsico
O estudo Screening and Counseling for Physical Activity and Mobility in Older
People (SCAMOP) examinou 619 pacientes entre 7583, com nveis de IMC entre 20
e 53 kg/m2. O objetivo era examinar as limitantes vistas pelos pacientes no exerccio
e se estas limitantes percebidas explicavam o aumento de riscos por inatividade fsica.
Em comparao com idosos no obesos (IMC 2029.9 kg/m2), os moderadamente
obesos (IMC 3034.9 kg/m2) tinham duplo risco por inatividade, e o obeso severo
tinha quatro vezes mais chance de risco por inatividade (IMC 35 kg/m2). Sade
ruim, dor, doenas e cansao explicavam aumento de 27% no risco por inatividade
fsica. Os medos e as experincias negativas como medo de cair, de se machucar, o
exerccio visto como um incmodo, alm da insegurana de fazer exerccio ao ar
livre, contriburam no aumento de 23% no risco por inatividade. No modelo, todos
esses fatores junto com uma falta de interesse geral no exerccio, explicava o aumento
de 42% no risco por inatividade fsica, deixando 58% sem explicao. Esses fatores
foram substancialmente mais frequentes entre os severamente obesos. Uma

metaanlise de 43 estudos em 33.090 indivduos entre 6070 anos recusou a hiptese
de que as intervenes para aumentar a atividade fsica no afetam a atividade entre
os idosos.
Foram achados vrios fatores modulatrios que podem ser utilizados para aumentar
a atividade fsica entre idosos. S a atividade fsica deve ser alvejada, e no deve ser
acompanhada com educao em sade. O foco deve estar tambm na atividade em
grupo, encorajando o exerccio de intensidade e atividade moderada, incorporando o
automonitoramento e encorajando atividades em centros envolvendo contato intenso
com os funcionrios e em horrios marcados.
Cascatas
4.1 Partes envolvidas e opes de manejo

Qual das abordagens de tratamento ou preveno da obesidade (Tabela 11) depende
dos recursos? Todos os envolvidos devem atuar a nvel global, regional e local. O
sobrepeso e a obesidade bem como as doenas crnicas relacionadas so, em grande
parte, previsveis.
Nvel individual. Os pacientes devem evitar os alimentos hipercalricos, limitar a
ingesto de lcool, recordar a falta de efeito saciador dos alimentos hipercalricos
como os alimentos ricos em gorduras e o lcool (alm disso, o lcool tem um efeito
desinibidor adicional da ingesto), e devem lembrar os melhores efeitos de saciedade
das protenas seguidas de carboidratos complexos.
Conseguir um balano energtico e um peso saudvel.
Limitar a ingesto calrica de gorduras totais e deslocar o consumo de gorduras,
passando de gorduras saturadas a no saturadas.
Aumentar o consumo de frutas e hortalias, bem como de legumes e gros

integrais.
Limitar a ingesto de acares (particularmente nas bebidas).
Aumentar a atividade fsica.
As autoridades governamentais, os scios internacionais, a sociedade civil, as

organizaes no governamentais e o setor privado deveriam:
Criar ambientes saudveis.
Oferecer opes de dietas mais acessveis e fceis de conseguir.
Facilitar e promover o exerccio fsico.
A indstria de alimentos deveria:
Reduzir o contedo de gordura e de acares dos alimentos processados, bem

como o tamanho das pores.
Introduzir cada vez mais opes inovadoras, saudveis e nutritivas (baixa
densidade energtica, ricas em fibras, alimentos funcionais).
Revisar as prticas de marketing atuais para acelerar os benefcios sanitrios em
todo o mundo.
Tabela 2
Esquema de decises para o tratamento de emagrecimento

Nvel de obesidade
Grau 1
Grau 2
Grau 3
40
Pases ocidentais
IMC
25.026.9
27.029.9
30.034.9
35.039.9
Homens
94102
94102
102
102
Mulheres
8088
8088
88
88
23.024.9
25.029.9
30.034.9
35
Homem
< 90
< 90
90
90
Mulher
< 80
< 80
80
80
Dieta
Dieta
Dieta
Farmacoterapia
Exerccio
Exerccio
Exerccio
Dietas
supervisionadas
Terapia
comportamental
Se estas
fracassarem:
cirurgia
Cintura (cm)
Pases do Oriente/sia*
IMC
35
Cintura (cm)
Opes de tratamento
Sem
comorbidade
Farmacoterapia
Comorbidade
presente
Cirurgia se as
dietas
supervisionadas
com ou sem
farmacoterapia
fracassarem
Dieta
Dieta
Dieta
Farmacoterapia
Exerccio
Exerccio
Exerccio
Dietas
supervisionadas
Terapia
comportamental
Terapia
comportamental
Terapia
comportamental
Cirurgia
Cirurgia se as
dietas
supervisionadas
com ou sem
farmacoterapia
fracassarem
Farmacoterapia
IMC, ndice de massa corporal; M, mulheres; H, homens. Fonte: Adaptado das diretrizes do Instituto Nacional do
Corao, Pulmo e Sangue dos EUA (U.S. National Heart, Lung, and Blood Institute).
* Os asiticos esto sob maior risco, e nestes pacientes as decises so tomadas um passo antes.
S em pacientes com patologia vinculada obesidade que no alcanam um emagrecimento adequado com as
modificaes convencionais do estilo de vida disponveis e que no tm nenhuma contraindicao absoluta para
tratamento medicamentoso.
S em pacientes com patologia vinculada obesidade que no emagrecem com a terapia convencional disponvel
e que no tm nenhuma contraindicao absoluta para a cirurgia.
Apesar de no haver evidncias em favor da cirurgia nos pacientes com IMC 3035 e sem complicaes, pode
haver excees quando h uma importante comorbidade.
H evidncias em favor da cirurgia nos pacientes com IMC 35-40 e comorbidades; segundo os peritos, provvel
que o ponto de corte tenha baixado a 30 nos prximos anos.
4.2
Opes de manejo segundo os recursos disponveis
Tabela 3
Cascata de manejo segundo os recursos disponveis

Opes de manejo segundo o IMC
Recursos
Alto/rico
Mdio/normal
Baixo/ausente
2530
3035
3540
> 40
DEC
DEC + M
DEC
DEC
M + SE
SE + cirurgia
cirurgia
cirurgia
cirurgia
DEC
DEC
DEC
SE
SE cirurgia
DEC
DEC cirurgia
DEC
DEC
DEC
DEC, dieta, exerccio, e modificao do comportamento (deve ser supervisionado); M, medicaos eficaz em
caso de aumento moderado do IMC (deve ser supervisionado); DE, dietas estritamente supervisionadas.
Notas:
1. Seja qual for o tratamento escolhido, sempre deve ser indicado dieta, exerccio e mudanas do comportamento.
2. Cirurgia acrescentada para indicar que, se fracassar a outra estratgia, esta uma opo. Inclusive em
pases de baixos recursos, se h que encarar a obesidade, a cirurgia uma opo. O by-pass gstrico aberto no
uma operao cara.
Tabela 4
Dieta: cascata dos recursos disponveis
Recursos
Tipos de dieta
Sempre deve haver uma restrio energtica de pelo menos 600 kcal por
baixo das necessidades dirias, que na prtica ainda mais restringida
que as 600 kcal (dado que para manter 1 kg de peso corporal, preciso
2025 kcal, portanto, algum pesando 120 kg deve ingerir pelo menos
2400 kcal para no emagrecer)
Alto/rico
Dietas ricas em protenas

Dietas pobres em carboidratos
Mdio/normal
Baixo/ausente
Dietas ricas em fibras

Dietas de baixo ndice glicmico
Sem alimentos densamente energticos
Dietas com reduo de gorduras
N.B.: Os custos da dieta diferem nos pases nos quais abundam frutas e hortalias, porm, onde a carne mais
cara. Em outros pases pode ser o contrrio. Sem dvida, difcil enfatizar se fazer primeiro a restrio ou a reduo
energtica, antes de analisar em detalhe as mudanas dos macronutrientes e a composio da dieta.
Tabela 5
Cirurgia: cascata dos recursos disponveis
Recursos
disponveis
Procedimento cirrgico
Alto
Derivao biliopancretica com switch duodenal
Normal
By-pass gstrico laparoscpico

Banda gstrica ajustvel
Gastrectomia vertical
Baixo
By-pass gstrico aberto; na obesidade severa, um by-pass gstrico

de ala longa
Gastroplastia vertical com banda
Gastrectomia vertical (sleeve gastrectomy)
Apndices e evidncia
Clique nos hipervnculos a seguir para ver mais detalhes da anlise e das evidncias:
Apndice I: Nutrio e dieta

Apndice II: Farmacoterapia
Apndice III: Mudanas no estilo de vida
Apndice IV: Cirurgia
Apndice V: Obesidade em idosos
WGO Global Guideline
Obesidade
Apndice 1: Nutrio e dieta
Equipe de Reviso:
James Toouli (presidente) (Austrlia)
Michael Fried (Sua)
Assessor especial:
Elisabeth Mathus-Vliegen (Holanda)
Peritos externos:
Eve Roberts (Canad)
Obesidade (Apndice 1) 1
Apndice 1: Nutrio e dieta

Dietas
Uma metaanlise recente resumiu os resultados atuais (Tabela I).
Tabela I Metaanlise de dietas para manuteno da perda de peso: 29 estudos com um
perodo de seguimento de pelo menos 2 anos
Seguimento
(y)
Todos
Estudos
(n)
Emagrecimento
(kg)
MA
(kg)
MA
(%)
Reduo
de peso
(% )
4.5
13
14.0
3.0
23.4
3.15
Homens
4.4
18.3
4.7
30.5
4.48
Mulheres
4.4
16.6
4.66
23.6
4.67
DMBC
4.5
24.1
7.05
29.4
6.59
DBH
4.5
8.8
1.99
17.8
2.11
Menor
exerccio
2.7
22.0
7.47
27.2
6.66
Maior
exerccio
2.7
20.9
14.99
53.8
12.49
DBH, dieta hipocalrica balanceada; DMBC, dieta de muito baixa caloria; WLM, manuteno
da perda de peso.
Source: Anderson e al., American Journal of Clinical Nutrition 2001;73:57983.
A eficcia em longo prazo das dietas requer testes adicionais; os resultados

disponveis atualmente esto enumerados na Tabela II.
Table II Eficcia em longo prazo das dietas em 17 estudos, incluindo 3.030 pacientes, com
um perodo de seguimento de pelo menos 3 anos e uma taxa de atrito de menos de 50%
seguimento mdio 5 anos (faixa 314 anos) em 2131 pacientes (70%) e com manuteno de
todo o emagrecimento ou de pelo menos 911 kg do emagrecimento inicial
Faixa
Emagrecimento inicial (mdio)
11 kg
428 kg
Manuteno bem-sucedida do peso
15%
049%
Dieta + terapia de grupo
27%
1431%
S dieta
15%
628%
Dieta + terapia comportamental
14%
049%
DMBC (300600 kcal)
14%
649%
Dieta convencional (8001800 kcal)
18%
031%
19%
1349%
Influncia do tratamento inicial
Influncia do nvel energtico da dieta inicial
Influncia da intensidade do seguimento

Abordagem ativa
Abordagem passiva
DMBC + terapia comportamental + seguimento
ativo
10%
031%
38%
2749%
DMBC, dieta de muito baixa caloria.

Fonte: Ayyard e Anderson, Obesity Review 2000;1:1139.
A energia mnima requerida por um adulto de peso normal que permanece na cama
de cerca de 0.8 kcal/min. (1150 kcal/dia).
Isto mantm a temperatura corporal, a funo do corao e outros rgos e a

reparao dos tecidos.
Os nveis altos de atividade fsica podem multiplicar o gasto energtico de 4 a 8
vezes.
Como pauta geral, um adulto normal precisa ingerir aproximadamente 22
25 kcal/kg de nutrientes para manter 1 kg de peso corporal.
Para que haja emagrecimento, a ingesto energtica deve ser inferior ao gasto
energtico.
Predio de emagrecimento: 0.51.0 kg/semana, baseado em um dficit calrico

de 5001000 kcal/dia sem mudanas da atividade fsica.
Em geral, dietas menores a 800 kcal/dia no so recomendadas.
As dietas de calorias reduzidas incluem aquelas com ingesto calrica especificando:
Muito baixas (menores a 800 kcal/dia)

A utilizar somente quando preciso um emagrecimento mais rpido
Requer a realizao de um monitoramento mdico
Baixo (8001500 kcal/dia)
Moderado (cerca de 500 kcal menor que a ingesto diria tpica)
Baixando a ingesto energtica, seja reduzindo o apetite, ou diminuindo a
densidade energtica dos alimentos consumidos, se pode facilitar a reduo do
peso corporal; so necessrios mais ensaios controlados de interveno para
avaliar se os efeitos sobre o peso corporal se mantm no prazo mais longo.
Dietas baixas em gorduras

As dietas baixas em gorduras seguem sendo controvertidas, apesar dos dados
epidemiolgicos e ecolgicos indicarem uma associao entre a ingesto reduzida de
gorduras e a estabilizao ou diminuio do peso corporal.
Dietas baixas em gorduras: < 30% de calorias totais de gorduras

Dietas muito baixas em gorduras: gorduras da dieta restringidas a < 15% de
calorias totais, 15% de calorias de protenas e 70% provenientes de carboidratos;
difcil de manter em longo prazo.
Dietas baixas em carboidratos

Estas mostram melhores resultados aos 6 meses que as dietas baixas em gorduras, mas
as diferenas j deixam de ser significativas aos 12 meses.
< 60 g de carboidratos dirios.
Muitas dietas (como Atkins e South Beach) comeam com < 20 g de carboidratos
dirios e aumentam gradualmente a quantidade.
Dietas altas em fibras (legumes, hortalias, dietas de alimento completo)

Dietas de baixo ndice glicmico (BIG) ou carga glicmica baixa
Baixar a carga glicmica da dieta pode ser um mtodo eficaz para alcanar o
emagrecimento.
As dietas BIG melhoram os perfis lipdicos e podem ser incorporadas facilmente

no estilo de vida de uma pessoa.
Os estudos mostram que a massa corporal, a massa adiposa total, o ndice de
massa corporal, o colesterol total e o LDL colesterol - todos podem diminuir
significativamente com o tratamento BIG.
Uma reviso sistmica recente de Cochrane concluiu que as pessoas com
sobrepeso e obesas perdiam mais peso com as dietas BIG que com as dietas de
ndice glicmico ou outras dietas de reduo de peso e que melhorava o perfil de
marcador de risco cardiovascular.
preciso mais pesquisas para melhorar os efeitos em longo prazo e a qualidade
de vida.
Dietas ricas em protenas

Em ensaios aleatorizados, foi observado que a substituio de protenas por
carboidratos em dietas restringidas em calorias alcanava um maior emagrecimento.
As dietas ricas em protenas tambm so habitualmente ricas em gorduras.
A explicao reside em que as protenas podem promover a saciedade, aumentar

a termognese induzida pela comida, proteger a massa corporal magra e diminuir
a eficincia energtica.
Dietas comerciais especficas

Em ensaios aleatorizados estas dietas parecem mostrar perdas de gordura corporal e
de peso semelhantes, com redues similares da presso arterial, e somente diferenas
modestas em seus efeitos sobre o colesterol total e os nveis de glicemia.
Dieta Mediterrnea (frutas e hortalias, leo de oliva, nozes, vinho tinto, muito
pouca carne vermelha, peixe)
Atkins (restrio de carboidratos)
Zona (40% carboidratos, 30% gordura, 30% protena)
WeightWatchers ou outro programa similar (restrio calrica)
Ornish (restrio de gorduras a 10%)
Rosemary Conley
Ajudas potenciais para um manejo eficaz da dieta
Utilizao de substituies de refeiesmostrou aumento do emagrecimento

em ensaios aleatorizados
Participao de dietistas melhorou a reduo do peso em pacientes tratados em
ateno primria
Tomar caf da manh

Acrescentar fibras dieta
Obesidade
Apndice 2: Farmacoterapia
Equipe de Reviso:
James Toouli (Presidente) (Austrlia)
Michael Fried (Sua)
Assessor especial:
Peritos externos:
Eve Roberts (Canad)
Apndice 2: Farmacoterapia
Introduo
Geralmente, os medicamentos desempenham um papel em situaes nas quais no
existem problemas importantes de recursos. Os medicamentos disponveis para
combater a obesidade so limitados em seu nmero e eficcia (Tabela III). No
entanto, as medicaes para emagrecimento podem ajudar os pacientes a aderir aos
conselhos de estilo de vida, e podem levar a uma melhoria importante e clinicamente
significativa dos sintomas, dos fatores de risco e da qualidade de vida. preciso
compreender os benefcios e riscos associados com cada um dos medicamentos
disponveis para poder fazer uma seleo e um uso apropriado dos medicamentos para
o manejo de peso.
Os ensaios com medicamentos geralmente s cobrem perodos curtos, e no foram
publicados estudos sobre seu uso em longo prazo. A maioria dos estudos tm
comunicado perodos de tratamento de 12 anos. Toda a medicao interrompida
aps 12 anos, e como a obesidade uma doena incurvel, recidiva da mesma
maneira como quando o tratamento insulnico na diabetes interrompido.
Em ensaios aleatorizados de medicaes provadas pela Administrao de
medicamentos e Alimentos dos EUA (FDA) combinadas com modificaes do estilo
de vida, em comparao com placebo e as modificaes do estilo de vida sozinhas, foi
observado que a reduo do peso inicial era 35% maior quando eram acrescentadas
as medicaes.
As redues dos fatores de risco para doena cardiovascular esto relacionadas

em geral quantidade de reduo de peso.
Os critrios para a terapia farmacolgica em combinao com os enfoques de
estilo de vida para facilitar o emagrecimento e evitar a recuperao do peso so:
IMC > 30
IMC > 27 mais outras patologias coexistentes
Tabela III
Medicamentos indicados para emagrecer

Aprovao da
FDA
Programa
IV
substncia
controlada
Mecanismo
Dosagem
Perda
de peso
maior
perda
com
placebo
Fentermina
E.g.: Adipex-P
(Gate); Fastin (HiTech); Ionamin
(Celltech)
Aprovado para
emagrecimento
Sim
Mecanismo
simpaticomimtico
15, 30, o
37.5 mg/d
Dietilpropiona
Tenuate (SanofiAventis)
Aprovado para
emagrecimento
Sim
Mecanismo
simpaticomimtico
Sibutramina
Meridia (Abbott)
Aprovado para
emagrecimento
No
Orlistat
Xenical (Roche);
Alli
(GlaxoSmithKline)
Aprovado para
emagrecimento
Rimonabant
Acomplia (SanofiAventis)
No aprovado
Medicamento
Nome genrico,
Nome proprietrio
(fabricante)
Efeitos
colaterais
Comentrios
4%
Boca seca,
insnia,
enjoos, leve
aumento da
presso
arterial (rara
vez mais
severa) e da
frequncia
cardaca
Dados
insuficientes
de ECA;
aumento do
risco da
hipertenso
pulmonar
provavelmente
no preocupa;
gravidez
categoria C;
disponvel
como
genrico;
requer
controle da
presso
arterial
25 mg 3
ao dia ou
75 mg
liberao
controlada
diria
3%
Boca seca,
insnia,
enjoos, leve
aumento da
presso
arterial e a
frequncia
cardaca
Tem efeito
mnimo;
excretado por
via renal;
gravidez
categoria B;
requer
controle da
presso
arterial
Inibio de
recaptao de
noradrenalina e
serotonina
5, 10, ou
15 mg/dia
5%
Leve
aumento da
presso
arterial e da
frequncia
cardaca
(rara vez
mais
severo),
palpitaes
Gravidez
categoria C;
requer
controle da
presso
arterial
No
Inibio da lipase
no trato
gastrointestinal
120 mg 3
por dia
(Xenical) o
60 mg 3
por dia;
disponvel
de venda
livre (Alli)
3%
Fezes
oleosas,
Flatulncia
com fezes,
incontinnci
a fecal
Os efeitos
colaterais
diminuem com
o tempo; pode
funcionar
melhor
quando a dieta
inclui
gorduras, mas
isto leva a um
aumento dos
efeitos
colaterais;
diminui o LDL
colesterol;
gravidez
categoria B
n.a.
Inibio do
receptor
canabinide CB1
20 mg/dia
5%
Nuseas,
diarreia,
ansiedade,
depresso
Prottipo de
uma nova
classe de
frmacos de
receita. No
est mais
disponvel na
Europa
FDA, Administrao de Alimentos e Medicamentos (Estados Unidos); ECA, ensaio controlado aleatorizado; LDL,
lipoprotena de baixa densidade; n.a., no disponvel. Substncia controlada do Esquema IV: enumerado assim sob
a Lei de Substncias Controladas (1970) nos Estados Unidos.
Fentermina e dietilpropiona
Os ensaios aleatorizados mostram uma reduo de peso maior a 34% em

comparao com placebo. (Os medicamentos no esto mais disponveis na
Europa.)
Os estimulantes adrenrgicos aumentam a liberao de noradrenalina em certas
regies cerebrais, levando a uma reduo da ingesto de alimentos, mas s esto
disponveis dados limitados sobre sua eficcia e segurana.
Deve fazer-se um controle cuidadoso da presso arterial nos pacientes que tm
hipertenso ou que esto recebendo tratamento contra a hipertenso.
Existe um risco potencial (embora, baixo) de dependncia e abuso de drogas (os
agentes so classificados pela Agncia de Combate s Drogas dos EUA como
programa IV de substncias controladas).
Aprovados somente para curto prazo; h dados limitados que sugerem que estes
estimulantes podem ser eficazes por mais de 10 anos.
Sibutramina
A sibutramina modestamente eficaz para reduzir o peso, com efeitos variados

sobre o risco cardiovascular e vrios perfis de efeitos adversos.
O tratamento com sibutramina reduz o peso corporal, mas no assim a presso
arterial.
Os ensaios aleatorizados demonstraram uma reduo do peso 5% maior em
comparao com placebo (mas s foram realizados ensaios em curto prazo; no
permitido administrar a medicao por mais de 18 meses).
A droga um inibidor da recaptao da serotoninanoradrenalina que reduz o
apetite. A combinao com a modificao do estilo de vida alcanou um maior
emagrecimento aos 12 meses (combinao: 12.1 kg; sibutramina sozinha 5.0 kg;
interveno somente sobre o estilo de vida: 6.7 kg).
Os pacientes com maior emagrecimento inicial e com maior atividade fsica
tinham maior probabilidade de manter com sucesso o emagrecimento.
Efeitos colaterais comuns: hipertenso e taquicardia (associadas s propriedades
adrenrgicas).
Orlistat
O Orlistat modestamente eficaz para reduzir o peso, com diferentes efeitos

sobre o risco cardiovascular e os diferentes perfis de efeitos adversos.
Em pacientes com hipertenso essencial, a terapia com dieta para emagrecer ou
tratamento com Orlistat reduziram o peso corporal e a presso arterial.
Um estudo de Orlistat somado a mudanas do estilo de vida informou uma
reduo do peso de aproximadamente 3% mais do que quando a interveno
sobre o estilo de vida sozinha.
O medicamento um inibidor da triacilglicerol lipase e provoca uma reduo de
30% da absoro dos lipdios ingeridos na luz intestinal.
Nos Estados Unidos est disponvel sob regime de venda livre a doses baixas
(60 mg. trs vezes por dia).
Foi demonstrado que produz cerca de 2% mais de emagrecimento em

comparao com placebo em um perodo de 424 meses.
O efeito farmacolgico depende da presena da gordura da dieta, mas uma dieta
baixa em gorduras recomendada para os pacientes que recebem Orlistat.
Os efeitos colaterais importantes (habitualmente breves) incluem fezes oleosas,
flatulncia com fezes, e incontinncia fecal.
Rimonabant
A administrao de Rimonabant produz um emagrecimento modesto de

aproximadamente 5% aps 1 ano.
A droga um bloqueador canabinide seletivo do receptor CB1. O sistema
canabinide contribui a regular a ingesto de alimentos, o equilbrio energtico e
o peso corporal.
Apesar do emagrecimento ser modesto, pode ser igualmente benfico.
um medicamento novo; preciso estudos de qualidade com perodos de
seguimento em longo prazo aps o tratamento antes de fazer recomendaes
definitivas.
Foi aprovado para o tratamento da obesidade na maior parte da Europa, no
Mxico e na Argentina.
No foi aprovado pela FDA por causa de inquietudes sobre seus efeitos colaterais
(incluindo depresso, ansiedade, nuseas e diarreia, ideao suicida e suicdio).
Na Europa est contraindicado em pacientes com depresso severa e/ou em
pacientes recebendo tratamento com agentes antidepressivos.
Seu uso no recomendado em pacientes com outras afeces psiquitricas no
tratadas.
Sua administrao permitida durante um mximo de 2 anos.
Outros medicamentos
Fluoxetina (para pacientes obesos com apneia do sono, compulso alimentar

noturna, e bulimia)
Topiramato (para pacientes obesos com transtorno bipolar)
Bupropiona (para pacientes obesos fumantes)
Metformina (para pacientes obesos com diabetes, mulheres obesas com sndrome
de ovrio policstico, e indivduos obesos tratados com antipsicticos que
produzem resistncia insulina)
Venlafaxina (para a compulso alimentar noturna ingestes compulsivas)
Obesidade
Apndice 3: Mudanas no estilo de vida
Equipe de Reviso:
Michael Fried (Sua)
Assessor especial:
Peritos externos:
Eve Roberts (Canad)
Apndice 3: Mudanas no estilo de vida

Atividade fsica
Recomenda-se o exerccio como interveno de emagrecimento, particularmente

se combinado com mudanas na dieta.
A combinao de aumento da atividade fsica e restrio calrica levam a uma
maior reduo do peso e mudanas da composio corporal (gordura versus
massa magra) do que a dieta ou atividade fsica sozinha.
O exerccio acompanhado de melhoria dos fatores de risco da atividade
cardiovascular mesmo que no se perda peso:
Reduz o tecido adiposo abdominal e melhora a resistncia insulina.
Aumenta os nveis plasmticos de lipoprotena de alta densidade (HDL) e
colesterol e reduz os nveis de triglicrides e a presso arterial.
O treinamento de resistncia pode ser particularmente benfico para modificar
a composio corporal.
Os adultos deveriam propor-se uma meta em longo prazo de um mnimo de 30
minutos de atividade fsica de intensidade moderada por dia.
O exerccio um preditor da manuteno da perda de peso.
Modificao do comportamento e assessoria

A terapia comportamental (Tabela IV) pode levar a uma perda de peso corporal de 8 a
10% aos 6 meses.
Tabela IV Terapia comportamental: estudos publicados 19902000
Durao da terapia
comportamental (meses)
Estudos
(n)
Mdia de
Emagrecimento
(kg)
12
10.4 (11.1%)
18
8.2 (9.5%)
24
7.1 (7.0%)
12
USPSTF RCTs
3.75.7
ECA, ensaio controlado aleatorizado; USPSTF, United States Preventive Services Task
Force.
Fontes: Wing RR, Behavioral approaches to the treatment of obesity, em: Bray GA,
Bouchard C, James WPT, editores, Handbook of obesity, 2da ed. (New York: Dekker, 1998),
pp. 85574; McTigue y col., Annals of Internal Medicine 2003;139:93349; Kushner, Surgery
for Obesity and Related Diseases 2005;1:1202.
As intervenes psicolgicas, particularmente as estratgias comportamentais e

cognitivo-comportamentais aumentam a reduo de peso.
So fundamentalmente teis quando combinadas com estratgias dietticas e de
exerccio.
Os programas de manuteno em longo prazo podem facilitar mudanas
duradouras no comportamento que ajudam a prevenir a recuperao do peso.
As abordagens associadas psicoterapia por exemplo, terapia de relaxao ou

hipnoterapia no demonstraram resultados positivos decisivos.
O tratamento comportamental geralmente oferecido em sesses individuais, ou

grupos pequenos, mantidas semanalmente durante 6 meses. Suas caractersticas chave
incluem:
Propor-se metas e assessoria diettica

Autocontrole e dirio de alimentao levado pelo prprio indivduo
Controle do estmulo
Reestruturao cognitiva percepo da conduta alimentar associada aos
estados emocionais e hbitos de ingesto
Preveno das recidivas
Manuteno da perda de peso

O organismo tem mltiplos mecanismos para modificar o equilbrio energtico
necessrio para restabelecer o peso corporal original. A perda de peso induz uma
reduo do gasto energtico, dificultando a manuteno da perda de peso. Um
problema muito frequente que o paciente no chega a se manter no peso obtido com
o emagrecimento.
Enquanto o emagrecimento em curto prazo depende da restrio calrica, a
manuteno do peso aps o emagrecimento depende em grande parte do nvel de
atividade fsica. Para a maioria, segue sendo difcil alcanar um sucesso em longo
prazo e os tratamentos atuais da obesidade no oferecem o apoio suficiente para os
pacientes cumprirem com as mudanas do estilo de vida que precisam.
Entre os fatores que predizem a manuteno do emagrecimento se incluem:
Ingerir uma dieta rica em protenas e fibras e de baixo teor de gordura

Controle frequente do peso corporal e da ingesto de alimentos pela prpria
pessoa
Altos nveis de atividade fsica
Contato entre o paciente e o fornecedor do tratamento por um perodo prolongado
Emagrecimento de mais de 2 kg em 4 semanas
Indivduo assiste ao programa de emagrecimento regularmente/com frequncia
A crena do paciente que possvel controlar o peso corporal
Intervenes que atuem sobre o comportamento (podem ajudar)
Fatores que protegem contra a recuperao do peso: queimar cerca de

2500 kcal/semana, de uma das seguintes maneiras:
Atividade moderada durante aproximadamente 80 min./dia (caminhada rpida)

Atividade vigorosa durante 35 min./dia (aerobismo)
Opes de tratamento e apoio:
Na ateno primria
Programas comerciais
Programas de manuteno do peso pela internet
Obesidade
Apndice 4: Cirurgia
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Apndice 4: Cirurgia
Introduo e pontos-chave
difcil comparar as diferentes opes de tratamento com a cirurgia, porque houve
poucos ensaios. A maioria dos resultados comunicados para as dietas e as medicaes
so em curto prazo. Embora alguns dados para a medicao mostrem resultados de at
2 anos, uma comparao correta das diferentes opes deveria incluir os resultados a
5 anos ou inclusive a 10 anos quando estiverem disponveis, ou deixar claro que no
existem dados de resultados a longo prazo. Os estudos de um tratamento cirrgico no
proporcionam resultados em longo prazo, com perodos de seguimento de 1, 3, 5, e
inclusive de 10 anos, em alguns casos. preciso grandes estudos aleatorizados usando
a anlise de inteno de tratamento.
O tipo de interveno cirrgica utilizada depende do IMC e dos recursos disponveis.
As bandas gstricas ajustveis so o menos invasivo, o mais seguro, e constituem a
interveno mais eficaz; portanto, provavelmente seja a abordagem cirrgica
preferida. Quando as finanas no permitem esta abordagem, o by-pass gstrico a
segunda operao preferida. Para os pacientes com IMC > 60, o by-pass gstrico o
melhor procedimento cirrgico, apesar de alguns relatrios sustentando que as bandas
gstricas tambm so eficazes. No entanto, a eleio da cirurgia deve considerar
sempre as circunstncias individuais e nunca pode estar baseada no IMC.
Procedimentos cirrgicos baritricos
Os procedimentos cirrgicos baritricos reduzem a ingesto calrica modificando a
anatomia do trato gastrointestinal. Nos Estados Unidos, o by-pass gstrico em Y de
Roux (aberto ou laparoscpico) a operao usada mais comumente. As operaes
baritricas podem ser classificadas em trs tipos: procedimentos restritivos,
procedimentos que produzem m absoro, e restrio combinada procedimentos de
m absoro.
Procedimentos restritivos limitam a ingesto criando um pequeno reservatrio
gstrico com um trato de sada estreito que retarda o esvaziamento. Estes incluem:
A gastroplastia (Gastric stapling) um mtodo desenvolvido nos ltimos tempos

que implica uma gastrectomia restritiva vertical (sleeve) (Fig. 1b). A resseco
gstrica parcial deixa um tubo estreito do estmago como um conduto alimentar.
Banda gstrica ajustvel (Fig. 1a). Esta operao realizada por via
laparoscpica e vem sendo utilizada desde 1995. Consiste em colocar um
reservatrio subcutneo. O grau de restrio gstrica pode ser ajustado usando
injees de soro fisiolgico no reservatrio.
Procedimentos que produzem m absoro contornando diversas pores do

intestino delgado, onde tem lugar a absoro de nutrientes.
Combinao de procedimentos de restrio m absoro:
By-pass gstrico em Y de Roux proximal (Fig. 1c). Este o procedimento usado

mais comumente nos Estados Unidos.
Os alimentos so postos em contato somente com as secrees pancreticas e
biliares abaixo de uma anastomose.
Quanto mais curta for a parte alimentar do segmento de intestino delgado,

haver menos absoro e melhores sero os resultados.
Derivao biliopancretica (Fig. 1d)
Provoca menos restrio gstrica que o procedimento em Y de Roux.
O procedimento de duodenal switch inclui habitualmente gastrectomia vertical
(sleeve).
s vezes os procedimentos combinados so realizados como operaes em vrios
tempos, comeando com uma restrio seguida do procedimento em Y de Roux,
depois que o emagrecimento inicial tenha tornado cirurgia menos dificultosa, e
reduzindo o risco operatrio.
Fig. 1
Classificao da cirurgia baritrica
Contraindicaes, riscos associados e complicaes

Contraindicaes:
Deteriorao mental ou cognitiva (que impossibilita o consentimento informado)

Patologia mdica concomitante severa
Coronariopatia instvel
Hepatopatia avanada com hipertenso portal
Riscos de mortalidade com a cirurgia baritrica:

Taxa de mortalidade aos 30 dias: 0.052.0%
Causas comuns de morte:
Embolia pulmonar
Deiscncias das anastomoses
Fatores que contribuem a um aumento da mortalidade:

Falta de experincia do cirurgio ou do hospital
Idade do paciente
Sexo masculino
Obesidade severa IMC 50
Coexistncia de afeces
Complicaes perioperatrias:
13% dos pacientes dos ensaios de Indivduos Suecos Obesos (Swedish Obese
Subjects -SOS) tiveram complicaes perioperatrias.
O tromboembolismo pulmonar a principal causa de mortalidade operatria;
imprescindvel fazer profilaxia anticoagulante.
Deiscncias das anastomoses.

Infeces da ferida.
Sangramento.
Esplenectomia incidental.
Hrnias internas e secundrias a incises.
Obstruo precoce do intestino delgado.
Complicaes gastrointestinais ps-operatrias:

> 50% dos pacientes submetidos a procedimentos restritivos apresentam nuseas
e vmitos:
Por comer demais ou rpido demais
Por estenose em nvel das anastomoses
A sndrome de esvaziamento rpido (Dumping) aparece em 70% dos pacientes
submetidos a by-pass gstrico em Y de Roux. Aparece um complexo de sintomas
mediados por neuro-hormnios:
Rubor facial
Tonturas
Palpitaes
Fadiga
Diarreia
Depois dos procedimentos pode haver deficincias de nutrientes, com um
componente de m absoro. Os seguintes nutrientes devem ser controlados e
administrados em caso de carncia:
Ferro
Clcio
Folato
Vitamina B12
Desnutrio proteica
Vitaminas lipossolveis A, D, E y K
Entre outras complicaes inclui:
Desidratao
Obstruo intestinal
Deiscncias das anastomoses

Estenoses e aderncias
Eroses e lceras
Hrnias internas e de inciso
Colelitase
Tambm h fatores psicossociais que foram associados com resultados cirrgicos
subtimos:
Alterao dos hbitos alimentares (por exemplo: ingesto compulsiva)

Abuso de substncias
Baixo nvel socioeconmico
Apoio social limitado
Expectativas irrealistas da cirurgia
Transtornos psiquitricos: a maioria dos pacientes que consultam solicitando
procedimentos baritricos tem um ou mais transtornos psiquitricos.
Com frequncia os pacientes devem ser readmitidos ou reoperados por

complicaes ou para tratamento de afeces coexistentes. Os riscos exigem uma
avaliao multidisciplinar que deve incluir os seguintes campos:
Mdico
Cirrgico
Nutricional
Psicolgico
Resultados
Resultados dos pacientes:
O benefcio potencial da cirurgia baritrica para os pacientes com obesidade leve

(IMC 3035) ainda no est claro. Um estudo aleatorizado comunicou
importantes benefcios da cirurgia usando uma banda gstrica ajustvel em
comparao com a terapia mdica e a modificao do comportamento.
Foi demonstrada a segurana e a eficcia das bandas gstricas ajustveis por via
laparoscpica (LAGB) como tratamento cirrgico para a obesidade mrbida no
curto prazo. A pesquisa recente sobre LAGB com a Swedish Adjustvel Gastric
Band (SAGB) mostra sua eficcia para alcanar um emagrecimento mdio
sustentvel de > 50% 8 anos aps a cirurgia, com uma taxa de morbidade
aceitavelmente baixa.
No seguro que os pacientes com uma obesidade extremamente severa sejam
bons candidatos para a cirurgia baritrica.
O risco operatrio pode ser maior para estes pacientes, e o acesso cirrgico
pode difcil, se no impossvel. As taxas de mortalidade podem ser mais altas
entre os pacientes com IMC 70.
No obeso a cirurgia baritrica pode ser arriscada, mas o risco de no reduzir
seu peso pode ser ainda maior que os riscos da operao. Esta seguir sendo uma
rea de incerteza at que os resultados de mais ensaios estejam disponveis.
A eficcia dos procedimentos varia e existem dados limitados sobre os resultados
em longo prazo:
No h ensaios aleatorizados, com grande nmero de pacientes, que
comparem as tcnicas cirrgicas baritricas atuais com o manejo mdico da
obesidade severa.
Uma Reviso Cochrane de 2005 sugere que habitualmente h um

emagrecimento de 2050 kg (44110 lb.) com os diversos procedimentos
baritricos, em comparao com um aumento de peso modesto nos pacientes que
receberam tratamento mdico.
O ensaio Swedish Obese Subjects (SOS) mostrou mudanas de peso
significativamente maiores no grupo cirrgico do que no grupo controle. No
entanto, o ganho em expectativa de vida observada no estudo SOS foi modesto.
Em geral, o emagrecimento com procedimentos de m absoro tende a ser
maior que o emagrecimento alcanado com procedimentos unicamente
restritivos.
Foram comunicadas melhorias nas condies vinculadas com a obesidade
aps a cirurgia baritrica incluindo diabetes, hiperlipidemia, hipertenso, e
apneia do sono.
Os dados de SOS sugerem que alguns destes benefcios, embora ainda
significativos, so menos marcados aos 10 anos do que aos 2 anos.
Outras opes de tratamento

Balo intragstrico
Um balo macio, cheio de soro fisiolgico colocado por via endoscpica no

estmago. Produz uma sensao de saciedade e restrio.
O tratamento da obesidade com um balo intragstrico (BIG), e a tcnica de
colocao do balo, parecem ser seguros.
A colocao transitria (6 meses) e o mtodo pode ser utilizado antes da
cirurgia em pacientes com obesidade mrbida.
Parece haver pouco benefcio adicional do balo intragstrico em relao perda
de peso.
Foi descrito que a colocao do IGB incrementa a motivao e anima os
pacientes a mudar seus hbitos de alimentao, seguindo uma dieta bem
organizada e um programa de modificao do comportamento. IGB pode servir
como um fator adjuvante para alcanar e manter o emagrecimento.
O tratamento com balo est permitido por um perodo mximo de 6 meses; ao
retirar o balo reaparece a patologia.
Liposuco
A liposuco consiste em extirpar gordura mediante aspirao aps uma injeo

de soro fisiolgico.
O tratamento pode produzir uma importante reduo da massa adiposa e do peso.
No entanto, uma pesquisa recente demonstrou que a liposuco abdominal no
melhora significativamente as anomalias metablicas associadas obesidade e
que reduzir o tecido adiposo isoladamente no alcana os benefcios metablicos
do emagrecimento.
No foi descrita nenhuma influncia positiva clara sobre a sensibilidade
insulina ou sobre os fatores de risco para as cardio e coronariopatias.
Obesidade em idosos
E.M.H. Mathus-Vliegen, MD, PhD, gastroenterologista, professor de Nutrio Clnica, Centro
Mdico Acadmico, Universidade de Amsterd, Meibergdreef 9, 1105 AZ Amsterd,
e.mathus-vliegen@amc.uva.nl
Introduo
Para 2030, 20% da populao adulta dos EUA ser maior de 65 anos e na Europa, em termos
gerais, para cada duas pessoas ativas (com idades entre 1565) haver uma inativa (com mais
de 65 anos) (Han e col. 2011). Esse aumento na expectativa de vida no significa
necessariamente um aumento de anos de vida saudvel, mas sim anos extra de risco de doena.
Isto, junto com a epidemia da obesidade, que est apresentando uma tendncia ascendente nas
faixas etrias mais velhas, significa que haver uma dupla carga de doenas no futuro
prximo. A obesidade em idosos (definida aqui como 65 anos - salvo disposies em
contrrio) obviamente um assunto de grande preocupao (Rssner 2001).
Prevalncia de obesidade em idosos
A prevalncia da obesidade tem aumentado progressivamente, inclusive nos grupos de maior
idade. Com base na informao da NHES I e NHANES I-III, Arterburn e col. estimaram que
a prevalncia da obesidade (MC 30 kg/m2) entre idosos americanos, de 60 anos ou mais,
aumentaria de 23.6% em 1990 e 32.0% em 2000 a 37.4% em 2010 (variando de 33.6% no
melhor dos casos, baseado no menor aumento da prevalncia de 0.1%, a 39.6% no pior dos
casos, estimado com base na continuao do aumento atual de 7% ) (Arterburn e col. 2004).
Isto significa que o nmero de adultos idosos obesos passar de 9.9 milhes (1990) e 14.6
milhes (2000) a 20.9 milhes em 2010 (variando entre 18.022.2 milhes). Atualmente, no
est claro se essas projees sero cumpridas.
A pesquisa Behavioural Risk Factor Surveillance System (BRFSS) mostra informaes sobre
52.921 sujeitos de 65 anos ou mais (Li e col. 2005). No grupo etrio entre 65 e 74 anos, 25%
tinha IMC 30 kg/m2, o que foi significativamente maior que a prevalncia de 16.6% no
grupo etrio de 75-84 anos e a prevalncia de 9.9% no grupo etrio 85 anos.
A prevalncia da obesidade nas casas de sade tambm um problema crescente (Bradway e

col. 2008). Um estudo multiestadual de residentes de casas de sade internados recentemente
encontrou um alarmante 30% dos adultos de 65 anos ou mais com IMC 35 (Lapane &
Resnik 2005). Quase 30% dos lares de idosos dos EUA informaram que 1520% dos seus
residentes so obesos. A evidncia sugere que a obesidade e o aumento de peso incrementam
o risco relativo de admisso para os idosos que vivem na residncia. Para os que tm entre
6574, o risco de internao aumenta 31% (Valiyeva e col. 2006). Os indivduos que tinham
sobrepeso e tiveram um aumento importante do peso tinham 2.13 vezes mais probabilidades
de serem admitidos em uma casa de sade (Zizza e col. 2003).
Na Europa, a prevalncia da obesidade aumenta com a idade at chegar a um pico ao redor
dos 60 anos. De ali em adiante, o peso corporal muda pouco e comea a declinar nas faixas
etrias mais velhas. No entanto, as tendncias atuais para o longo prazo, indicam que a
prevalncia da obesidade aumentar. A Pesquisa de Sade Escocesa, por exemplo,
recentemente demonstrou que no decenal de 1998 a 2008, enquanto a prevalncia geral da
obesidade mostrava pouco aumento, o aumento do IMC continuou aumentando entre os 60 e
70 anos, principalmente em mulheres (Han e col. 2011). Nesse mesmo perodo, a
circunferncia da cintura mostrou um aumento secular entre 5-10 cm em ambos os sexos em
indivduos entre 50 e 70 anos de idade. Este aumento desproporcionado do permetro da
cintura, acompanhado de um menor aumento do IMC observado na Pesquisa de Sade
Escocesa, pode estar indicando uma circunstncia indesejvel de aumento da massa de
gordura visceral e uma perda do tecido magro, que so os principais fatores determinantes da
sade ruim do idoso obeso (Han e col. 2011).
Fisiopatologia da obesidade do idoso
O envelhecimento acompanhado de mudanas marcadas da composio e do metabolismo
corporal (Villareal e col. 2005, Zamboni e col. 2005, Kennedy e col. 2004). A partir de 20-30
anos de idade h uma progressiva diminuio da massa isenta de gordura (fundamentalmente
msculo) de 40% entre os 20 e 70 anos, com uma diminuio relativa maior da massa isenta
de gordura a nvel perifrico, que da massa isenta de gordura central, enquanto a massa gorda
aumenta com a idade. Aps os 70 anos de idade, a massa isenta de gordura e a massa gorda
diminuem em paralelo. No envelhecimento h uma redistribuio da gordura, com um
aumento da gordura visceral, fenmeno que mais marcado nas mulheres que nos homens.
Tambm, a gordura se deposita cada vez mais no msculo esqueltico e no fgado. A
redistribuio da gordura o principal determinante da diminuio da tolerncia glicose no
indivduo idoso, sendo mais importante que a obesidade em si mesma. O aumento da gordura
intramuscular e intra-heptica contribuem para prejudicar a ao da insulina, atravs da
liberao local de cidos graxos livres.
Devido perda de msculo esqueltico, a taxa metablica basal diminui 2-3% por dcada a
partir dos 20 anos, e 4% por dcada aps os 50 anos, correspondendo aproximadamente 150
kcal/dia por dcada, e cerca de 30% entre os 20 e 70 anos de idade (Chau e col. 2008). Isto,
junto com a diminuio da intensidade e durao da atividade fsica, alm da diminuio do
gasto de energia ps-prandial produzida por uma menor oxidao das gorduras, explicam a
diminuio do gasto energtico observado no envelhecimento.
Tanto a obesidade quanto o envelhecimento esto caracterizados por um estado inflamatrio
de baixo grau e por alteraes endcrinas. A obesidade central e visceral mais prinflamatria do que a obesidade geral (Schrager e col. 2007). O estado inflamatrio de baixo
grau est associado com uma reduo da massa corporal magra, uma reduo da funo
imunolgica, declnio cognitivo e resistncia insulina e vrios correlatos de controle
metablico e resistncia insulina, tais como um aumento dos nveis de TNF-, IL-6, PCR,
1-antiquimotripsina e ICAM-1 (molcula intracelular de adeso 1). O TNF- e a IL-6 tm
efeitos catablicos na massa muscular e esto envolvidos na sarcopenia, uma perda
progressiva e involuntria de massa muscular esqueltica que ocorre com o envelhecimento, e
que provoca uma diminuio do desempenho fsico, incapacidade motriz e fragilidade
(Kennedy e col. 2004, Florez & Troen 2008, Waters e col. 2010, Zamboni e col. 2008).
Tambm se observa resistncia leptina e insulina, aumento dos nveis de resistina,
aumento do nvel de cidos graxos livres e inibio da grelina. As alteraes metablicas
associadas obesidade nos idosos incluem uma diminuio dos nveis de estrognios
(mulheres), diminuio da testosterona total (mulheres e homens) e dos nveis de testosterona
livre (homens), diminuio da globulina ligadora dos hormnios sexuais (SHBG) e dos nveis
de dehidro-epi-androsterona (DHEA), diminuio do hormnio de crescimento e do fator de
crescimento insulina-smile 1 (IGF-1), aumento dos nveis de prolactina e cortisol, alteraes
nos nveis dos hormnios tireoidianos (nveis aumentados de T4 livre e T3 reverso e nveis
diminudos de T3) e um hiperparatireoidismo secundrio na presena de nveis baixos de
vitamina D (Kennedy e col. 2004; Kennedy e col. 2008). Tambm se observa resistncia
leptina e insulina, aumento dos nveis de resistina, aumento do nvel de cidos graxos livres
e infra-regulao da grelina. As alteraes no eixo gonadal e em outros hormnios que
ocorrem com o envelhecimento normal parecem ser exageradas na presena de obesidade
abdominal e de resistncia insulina (Kennedy e col. 2004).
Consequncias da obesidade nos idosos
No parece evidente que parmetro prediria melhor os maus resultados que provoca a
obesidade na sade do idoso. Os valores do IMC correlatos com a gordura corporal em
indivduos jovens e de meia-idade subestimam o percentual de gordura por causa das
alteraes na composio corporal, e superestimam o percentual de gordura por causa da
diminuio de estatura na presena de compresso vertebral e cifose. Alm disso, o efeito do
envelhecimento na distribuio da gordura corporal, que leva a um aumento da gordura
epiplica e mesentrica e do depsito graxo intramuscular e intra-heptico, se constituem
todos como fatores de risco para apresentar resistncia insulina. O fato que as dimenses da
massa gorda em qualquer valor dado do IMC sejam maiores no idoso do que no adulto mais
jovem, diminui o potencial do IMC para estimar riscos mdicos e de doenas. O permetro de
cintura, que apresenta forte correlao com a gordura total e a gordura intra-abdominal,
poderia ser um melhor parmetro para predizer efeitos adversos da obesidade na sade do
idoso (Han e col. 2011). No entanto, ainda no foi determinado quais seriam as medidas do
permetro da cintura mais aptas a serem utilizadas como valores de corte para o paciente idoso.
As diretrizes de NHI/NHLBI, publicadas em 1998, sugeriam que uma pessoa de 70 anos de
idade com peso de 84 kg, altura de 1.6 m (IMC 25 kg/m2) e um dos fatores de risco
mencionados seria candidato para tratamento e intervenes dirigidas a reduzir seu peso (NHI
1998). Isto foi questionado por Heiat e col. em 2001 e por Janssen e Mark em 2007 (Heiat e
col. 2001, Janssen & Mark 2007). Heiat e col. revisaram 13 artigos que informavam a
associao entre IMC e a mortalidade cardiovascular e por todas as causas em sujeitos no
hospitalizados maiores de 65 anos com um seguimento de 3 anos ou mais (Heiat e col. 2001).
No foram encontradas razes para estabelecer que o sobrepeso aumente o risco de morte, e
foi encontrado um pequeno risco relativo de morte nas faixas mais altas de IMC ((IMC 28-29
kg/m2 RR 1.15-1.34; IMC 30-35 kg/m2 RR 1.31-2.0). A relao entre o IMC e a mortalidade
por todas as causas foi descrita como uma curva em forma de u, com um grande fundo plano e
uma curva reta que comea a se elevar para um IMC > 31-32 kg/m2. Janssen e Mark
realizaram um metaanlise de 28 artigos para estimar a relao entre IMC e a mortalidade por
todas as causas em sujeitos de 65 anos ou mais, com um seguimento de pelo menos 1 ano
(Janssen e Mark 2007). Eles encontraram que um IMC na faixa de excesso de peso no era
acompanhado de um aumento do risco (risco estimado 1.0 (0.97/1.03)) e que um IMC na
faixa moderadamente obeso apresentava um modesto aumento do risco (risco estimado em
1.10 (1.06/1.13)), que era marginalmente superior para mulheres (risco estimado1.18
(1.13/1.24) contra 1.10 (1.02/1.18) nos homens)).
Um valor de IMC ligeiramente superior, acompanhado de uma mortalidade relativa inferior
dos adultos em comparao com os mais jovens, no deve ser mal interpretado como que a
obesidade no prejudica o idoso. O IMC pode ser um ndice menos apropriado no idoso (Han
e col. 2011). A pessoa tambm deveria perceber que embora o risco relativo de mortalidade e
a diminuio da sobrevida parecem diminuir nas idades acima dos 59 anos, o risco absoluto
de mortalidade aumenta ao aumentar o IMC at os 75 anos (Villareal e col. 2005). Existem
muitos fatores de confuso que contribuem para subestimar os riscos da obesidade na sade
do idoso (Zamboni e col. 2005). Entre esses fatores esto o efeito de sobrevida (a presena de
sobreviventes resistentes nos quais a relao IMC e mortalidade est perdida), mortalidades
concorrentes, expectativa de vida relativamente curta na velhice e a importncia da idade de
incio e durao da obesidade. Os indivduos que se tornam obesos na meia-idade ou velhice
tm mais chances de falecer antes dos efeitos colaterais da obesidade aparecer. Tambm, o
tabagismo, a alterao do peso (aumentar ou perder peso podem ser mais prejudiciais do que
um peso estvel) e a perda de peso involuntria podem confundir a estimativa dos riscos
sade. A doena subjacente (causalidade reversa), a atividade fsica e o bom condicionamento
cardiorrespiratrio (uma pessoa magra no treinada pode apresentar maior risco de
mortalidade do que um sujeito obeso, mas com bom treinamento fsico, e um obeso sem
treinamento fsico pode ter maior mortalidade do que o magro com bom treinamento fsico), a
distribuio de gordura (desconhecida em muitos estudos) e a durao do seguimento (com
durao mais curta no surge evidncia de nenhuma relao entre obesidade e mortalidade)
so tambm fatores importantes (Zamboni e col. 2005). A relao inversa entre o IMC e a
mortalidade (o paradoxo da obesidade) observada em um estudo recente em veteranos de sexo
masculino entre 40-70 anos no incio do estudo, poderia ser explicada por algum dos fatores
acima mencionados: causalidade reversa, efeito do veterano (ficar obeso aps ser dispensado
do servio), efeito da sobrevida e ser um obeso saudvel. No estudo de Veteranos dos EUA,
tanto um bom estado de treinamento quanto um alto IMC reduziram a mortalidade de forma
independente (McAuley e col. 2010, Ades e Savage 2010).
As complicaes mdicas da obesidade em idosos esto principalmente relacionadas com a
sndrome metablica (com intolerncia glicose, hipertenso, dislipidemia e doena
cardiovascular). Os picos de sndrome metablica nos homens com idade entre 5070 anos e
nas mulheres com idade entre 6080 anos, com um odds ratio (OR) de 5.8 nos homens de 65
anos e 4.9 nas mulheres de 65 anos em comparao com os indivduos de 2034 anos de
idade (Goodpaster e col. 2005). Outros transtornos relacionados com a obesidade so a
osteoartrite (com um OR de 4.8 para os homens e 4.0 para as mulheres), disfuno pulmonar
que inclui a sndrome de hipoventilao da obesidade, a sndrome da apneia obstrutiva do
sono, cncer e incontinncia urinria (Villareal e col. 2005, McTigue e col. 2006, Han e col.
2011).
Os idosos obesos podem tambm ter que lidar com limitaes funcionais por uma reduo da
massa e fora muscular e um aumento da disfuno articular, incapacidade para as atividades
da vida diria (fundamental) fragilidade e deteriorao na qualidade de vida (McTigue e col.
2006, Villareal e col. 2005, Han e col. 2011). A obesidade uma causa importante de
fragilidade (OR 3.5 em idosos com idade entre 7079 anos de idade).
Existem tambm efeitos benficos da obesidade, tais como uma maior densidade mineral
ssea e um menor risco de osteoporose e de fratura do quadril, com um efeito de almofadado
extra da gordura ao redor do trocanter que pode proteger contra a fratura do quadril durante
uma queda. Existem fatores hormonais como a insulina, a leptina e os estrgenos que
estimulam o crescimento sseo e inibem a remodelagem ssea.
Quem deveria baixar de peso e quais so os fatores preocupantes?
Em 2005, as consideraes acima mencionadas levaram Associao Americana de Nutrio
e a Associao Norte-americana para o Estudo da Obesidade a revisar a recomendao de
perda de peso s para os idosos obesos com comorbidades associadas ao excesso de peso ou
limitaes funcionais (Villareal e col. 2005, Villareal e col. 2005).
Os efeitos adversos da perda de peso intencional, como a perda de densidade mineral ssea e
de tecido isento de gordura devem ser levados em conta. Pelo menos nos indivduos idosos
sem sobrepeso, a perda de peso e a diminuio da massa gorda podem ser acompanhadas por
um aumento do risco de fratura de quadril (Ensrud e col. 1997, Schott e col. 1998). Nos
adultos jovens, 75% da perda de peso induzida por dieta est composta de tecido adiposo e
25% est composto de tecido isento de gordura. A quantidade relativa de perda de peso
induzida por dieta como massa isenta de gordura e massa gorda em homens e mulheres idosos
semelhante observada em adultos mais jovens (Dengel e col. 1994, Gallagher e col. 2000).
Portanto, nos pacientes idosos a perda de peso induzida pela dieta no produz uma perda de
tecido magro proporcionalmente maior.
Essa perda de massa corporal magra moderada no relevante nos sujeitos obesos, que no
somente possuem maior massa gorda, mas tambm maior massa muscular para dar suporte ao
corpo e permitir os movimentos e o exerccio fsico com um peso corporal mais pesado. Esse
talvez pode no ser o caso em uma condio especfica, a denominada obesidade sarcopnica.
Em 2004, Roubenoff utilizou a palavra obesidade sarcopnica para caracterizar a confluncia
de duas epidemias (Roubenoff 2004). A obesidade sarcopnica um estado ponderal singular
do idoso: uma combinao de excesso insalubre de gordura corporal com uma perda
degenerativa de msculo e massa isenta de gordura, incluindo o osso (Zamboni e col. 2008,
Miller e Wolf 2008). Na obesidade sarcopnica, a proporo de massa muscular baixa em
relao ao peso total. Existe uma perda tanto da quantidade como da qualidade do msculo,
com uma diminuio do nmero e tamanho das fibras musculares, com reduo da funo
mitocondrial e diminuio da sntese proteica no msculo. Essas modificaes provocam
reduo da capacidade funcional e da qualidade de vida, aumentando o risco de incapacidade,
morbidade e mortalidade, e aumentando o risco de fragilidade, quedas e perda de
independncia. As citocinas pr-inflamatrias TNF e IL-6 produzidas no tecido adiposo
estimulam a degradao proteica e induzem atrofia muscular, enquanto a sarcopenia e a
obesidade esto relacionadas com a diminuio dos hormnios anablicos tais como a
testosterona IGF-1 (Zamboni e col. 2008, Kennedy e col. 2004, Kennedy e col. 2008, Miller
& Wolf 2008).
Baumgartner e col. demonstraram que a obesidade e a sarcopenia estavam ambas fortemente

associadas fragilidade (OR de fragilidade 1.34 em homens e 2.15 em mulheres; OR de
sarcopenia 3.78 em homens e 2.96 em mulheres) (Baumgartner e col. 2004). As duas
combinadas esto mais fortemente associadas do que qualquer uma sozinha (OR 8.72 em
homens e OR 11.98 em mulheres). O hazard ratio de uma queda em 2 atividades importantes
da vida diria (AVDs) em um perodo de seguimento de 7 anos na presena de obesidade
sarcopnica foi 2.5-3.0 e esta queda de 2 atividades de AVD foi acompanhada por
mortalidade 5 vezes maior (28.6% contra 5.6%) no curto prazo (1.5 contra 2.3 anos). Estas
medidas da capacidade fsica foram comunicadas pelos prprios indivduos. Bouchard e col.
mediram objetivamente a capacidade fsica de quase 900 sujeitos de 68-82 anos de idade
(Bouchard e col. 2009). A obesidade por si s parecia contribuir mais para uma capacidade
fsica inferior do que a sarcopenia, com os valores mais baixos de capacidade fsica nos
obesos sarcopnicos e no sarcopnicos e com duplo valor nos no obesos tanto no
sarcopnicos quanto sarcopnicos.
Portanto, a pergunta "quem tratar" foi dirigida aos pacientes obesos com limitaes funcionais
ou complicaes metablicas que possam se beneficiar da perda de peso com um tratamento
para emagrecer que reduz ao mnimo a perda de massa ssea e muscular. O foco do
tratamento deve ser a reduo da gordura intra-abdominal, com preservao da massa e fora
muscular (Kennedy e col. 2004).
Opes de tratamento em idosos
As ferramentas teraputicas disponveis para o manejo do peso em idosos so (Villareal e col.
2005):
1. Intervenes no estilo de vida, incluindo dieta, atividade fsica e modificao do
comportamento;
2. farmacoterapia;
3. cirurgia.
Intervenes no estilo de vida

As intervenes no estilo de vida deveriam consistir em uma dieta com dficit calrico 500
1000 kcal, com quantidades suficientes de protenas de alta qualidade (1.0 g/kg) e uma
suplementao adequada de clcio (1000 mg/d) e vitaminas D (1020 g/d), bem como
suplementos multivitamnicos e minerais, combinado com exerccio e tratamento
comportamental . O aumento da atividade fsica e o exerccio regular no so essenciais para
alcanar uma perda de peso inicial, mas podem ajudar a manter a perda de peso e evitar que o
peso volte a aumentar. O exerccio aerbico, o treinamento de resistncia, o treinamento de
equilbrio e flexibilidade podem ser particularmente benficos entre idosos porque melhoram
a funo fsica e podem melhorar tambm a fragilidade. A tratamento comportamental inclui
um automonitoramento, se propor metas, apoio social, controle de estmulos e preveno das
recidivas.
As mudanas no estilo de vida das pessoas da terceira idade apresentam desafios especiais.
Um aumento da carga de doenas, uma qualidade de vida adversa, disfuno cognitiva e
depresso, isolamento, solido, viuvez, dependncia dos outros e institucionalizao, podem
dificultar essa mudana do estilo de vida (Villareal e col. 2005). A incapacidade crnica e a
reduo da capacidade fsica e do exerccio podem interferir com o aumento desejado da
atividade fsica. Os idosos tambm devem enfrentar obstculos tais como diminuio da viso
e da audio e recursos financeiros limitados.
A combinao de uma dieta com um moderado dficit energtico, aumento da atividade fsica
e modificao do comportamento, leva a uma perda moderada de peso de 0.40.9 kg/semana
ou de 810% em 6 meses, com melhorias nas complicaes mdicas relacionadas com a
obesidade e disfuno fsica e se acompanha de uma diminuio do risco de complicaes
induzidas pelos tratamentos (Villareal e col. 2005).
A eficcia das intervenes no estilo de vida deve ser avaliada em estudos envolvendo
somente indivduos idosos ou uma grande proporo deles. No Programa de Preveno da
Diabetes foram includos homens e mulheres obesos de at 84 anos de idade, para seguir um
programa de atividade fsica moderada de pelo menos 2.5 horas por semana, uma reduo da
gordura total da dieta menor a 25% da energia total, acompanhado de sesses com um
conselheiro de estilo de vida (Grupo de Investigao de Programa de Preveno de Diabetes
2006). Cada quilograma de peso perdida com dieta e exerccio reduziu a incidncia da
diabetes tipo 2 em 16% em um perodo de 3.2 anos e 3.3 casos por 100 anos pacientes no
grupo de 60-85 anos de idade, a metade do obtido em um grupo de sujeitos mais jovens entre
25-44 anos de idade.
As revises sistemticas das intervenes para perda de peso em pessoas acima de 60 anos
tm demonstrado mudanas significativas tais como melhor tolerncia glicose e funo
fsica, reduo na incidncia do diabetes recentemente desenvolvido, e importantes benefcios
para os sujeitos com osteoartrite, diabetes e coronariopatia (McTigue e col. 2006, Bales &
Buhr 2008). Um efeito negativo observado foi uma leve diminuio da densidade mineral
ssea e da massa corporal magra. A pesquisa tendeu a concentrar-se nos riscos
cardiovasculares, e no o suficiente nos mltiplos efeitos da obesidade na mobilidade, funo
vesical, sade sexual, estado de nimo e qualidade de vida, que determinam a qualidade da
vida diria dos idosos (Han e al. 2011).
Farmacoterapia
Na maioria dos ensaios clnicos aleatorizados foram excludos os indivduos idosos. Em uma
metaanlise de farmacoterapia, a idade mdia dos sujeitos variou entre 34 a 54 anos (Li e col.
2005). Dos muitos frmacos desenvolvidos para tratar a obesidade, a maioria tm sido j
retirados do mercado e somente fica Orlistat atualmente aprovado para perodos de
administrao mais prolongados em pacientes com IMC 30 kg/m2 e em pacientes com IMC
de 2729.9 kg/m2 na presena de comorbidade relacionada obesidade (Bray & Tartaglia,
Bray & Ryan 2007, Bray 2009).
Orlistat, um inibidor da lipase, bloqueia a digesto e absoro de gorduras at um tero da
quantidade ingerida, causando um dficit de energia de aproximadamente 300 kcal/dia. A
perda de peso com Orlistat de 23 kg mais do que com placebo e leva a uma melhor
tolerncia da glicose e da presso arterial, dependendo da taxa de perda de peso (Li e col.
2005, Padwal & Majumdar 2007, Rucker e col. 2007). Alm disso, Orlistat tem efeitos
benficos sobre a dislipidemia, independentes da perda de peso (Hollander e col. 1998, Muls e
col. 2001).
Os efeitos colaterais gastrointestinais, derivados de sua ao, incluem flatulncia,
incontinncia fecal, fezes oleosas, urgncia para defecar, esteatorreia, e dores abdominais.
Esses efeitos aparecem com o consumo de alimentos ricos em gorduras (> 20 g
gordura/comida). O Orlistat reduz a absoro das vitaminas lipossolveis, mas os valores
nunca caem dentro da escala de deficincia. Quando vitaminas lipossolveis forem

administradas, como a vitamina D, estas devem ser tomadas 2 horas antes da ingesto de
Orlistat. As fezes mais lquidas podem ser benficas para muitos idosos que sofrem de
constipao, mas tambm podem provocar incontinncia fecal, com funo alterada do
esfncter interno e externo. Uma anlise de uma subpopulao de maior idade em um estudo
aleatorizado de 2 anos de durao em condies de ateno primria achou que Orlistat era
igualmente efetivo em adultos com idades de 65 ou mais do que em adultos jovens
(Hauptman et col. 2000, Segal et col 1999). Os efeitos colaterais gastrointestinais tambm no
diferiram entre os pacientes mais idosos e mais jovens (Segal e col. 1999, Han e col. 2011).
A sibutramina, um inibidor da recaptao da serotoninanoradrenalina foi retirada da maioria
dos mercados aps a concluso do estudo SCOUT (Resultados Cardiovasculares da
Sibutramina) (James e col. 2010). Foram aleatorizados mais de 5.800 pacientes obesos e com
sobrepeso a receber sibutramina ou placebo por um perodo de 5 anos. A idade mdia foi 63.2
anos (faixa etria 55-88 anos) e 33% eram maiores de 65 anos. Foram registrados pacientes
com doena cardiovascular e/ou diabetes tipo 2 com pelo menos um fator de risco
cardiovascular. Assim, os pacientes includos no estudo foram fundamentalmente pacientes de
idade avanada com risco muito alto, que caram fora da licena da droga e que foram
excludos do uso prvio da droga conforme especificado na bula do medicamento. O risco de
um evento de resultado primrio (infarto do miocrdio no fatal, acidente cerebrovascular no
fatal ou ressuscitao cardaca) foi significativamente maior no grupo que recebeu
sibutramina (11.4%) do que no grupo placebo (10%). Este resultado levou retirada do
medicamento do mercado. Teria sido mais lgico deixar o mdico decidir se o benefcio
clnico do tratamento para cada paciente individual (perda importante de peso e reduo da
hipertenso) compensaria o possvel aumento de 1% no risco de infarto do miocrdio e
acidentes cerebrovasculares, sem aumento do risco de morte em pacientes atualmente
excludos da licena do medicamento.
Ciruga baritrica
A cirurgia baritrica est indicada para indivduos com obesidade severa, isto , com IMC
40 kg/m2 ou IMC 35 kg/m2 com comorbidades como doena cardiorrespiratria, diabetes,
apneia de sono e osteoartrite severa, que se espera melhorem com a perda de peso
cirurgicamente induzida. As limitaes de idade entre 18 e 50 estabelecidas pela Conferncia
de Consenso do NIH em 1985 e 1991 foram ampliadas at os 60 anos (NIH 1985, NIH 1991,
Fried e col. 2007). Com a melhoria no manejo cirrgico intraoperatrio e a otimizao dos
cuidados perioperatrios, alguns centros ofereciam cirurgia baritrica a pacientes que
excediam esse limite de idade. Trs centros revisaram retroativamente sua informao, e
apesar da quantidade de pacientes ser pequena (80 pacientes com idades entre 60.1-74.5)
contra 2.843 pacientes < 60 anos de idade; 23 pacientes (entre 60-75 anos) contra 527 < 60
anos de idade; e 20 pacientes (60-73 anos) contra 110 < 60 anos<), os trs centros coincidiram
em suas concluses (Sugerman e col. 2004, Sosa e col. 2004, St Peter e col. 2005). Os obesos
idosos sofrem mais comorbidades e requerem mais medicamentos antes da cirurgia do que os
obesos mais jovens. Uma importante perda de peso excessivo de 60% aps 1 ano e 50% aps
5 anos observada aps o by-pass gstrico laparoscpico ou por cirurgia aberta. Essa perda
de peso acompanhada por uma melhora na comorbidade relacionada com a obesidade, e
uma reduo geral do requerimento de medicamentos. Os adultos mais jovens, no entanto,
perderam mais peso e tiveram uma maior resoluo das doenas associadas obesidade. Um
dos estudos teve uma ligeira mortalidade, mas significativamente superior, sem diferena na
morbidade ps-operatria (Sosa e col. 2004). Os outros 2 estudos comunicaram uma taxa de
complicaes semelhante e uma estadia hospitalar curta de 2-3 dias (Sugerman e col. 2004, St
Peter e col. 2005). Nenhum dos 3 estudos publicados forneceu informao sobre o nmero de
pacientes que foram rejeitados para operao devido a processos maiores que limitam a vida
ou fatores de risco cardiorrespiratrios inaceitveis, ou porque os riscos cirrgicos superam os
benefcios esperados. A maioria dos pacientes includos nos estudos foram mulheres, e um
estudo muito recente entre veteranos demonstrou que a diferena de sexo um fator que deve
ser levado em conta (Macicjewski e col. 2011). No foi observado nenhum benefcio de
sobrevivncia durante um perodo de seguimento mdio de 6.7 anos em homens obesos com
mais idade com comorbidade associada obesidade. Isto poderia ser explicado em parte pela
brevidade do perodo de seguimento, mas pode tambm estar relacionado ao fato que a
cirurgia baritrica parece ser mais difcil em pacientes severamente obesos de sexo masculino.
Detalhes sobre a nutrio
A perda de peso induzida por dieta provoca uma diminuio da massa gordurosa corporal e da
massa isenta de gordura, com aproximadamente 75% da perda de peso composto de tecido
adiposo e aproximadamente 25% de massa isenta de gordura. A perda de peso nas pessoas
idosas pode, portanto, exacerbar a perda de massa muscular relacionada idade e deteriorar a
funo fsica. Com base na pesquisa intensiva em sarcopenia (diminuio da massa muscular
esqueltica relacionada idade no idoso) e a obesidade sarcopnica, foram ajustadas diretrizes
dietticas para evitar uma obesidade sarcopnica e guiar os mdicos no apoio da perda de
peso na presena de obesidade sarcopnica (Villareal e col. 2005, Miller & Wolf 2008,
Zamboni e col. 2008, Paddon-Jones & Rasmussen 2009, Waters e col. 2010, Morley e col.
2010).
As protenas e os aminocidos esto constantemente sendo metabolizados no msculo, com
um equilbrio entre a sntese e a degradao de protenas. A sarcopenia pode ser o resultado
de um aumento na degradao de protenas sob a influncia das citocinas produzidas no
tecido adiposo em um estado crnico de baixo grau de inflamao. Tambm pode ser um
efeito da reduo da sntese proteica, que devido em parte anorexia do envelhecimento. A
saciedade precoce, secundria a uma diminuio do relaxamento do fundo do estmago, o
aumento da liberao de colecistoquinina em resposta ingesto de gordura e o aumento dos
nveis de leptina e a diminuio dos nveis de testosterona nos homens podem explicar a
diminuio da ingesto alimentar e de nutrientes (Altman 1990, Lovat 1996, MacIntosh e col.
2000).
O tratamento da obesidade requer criar um dficit energtico e em indivduos com obesidade
sarcopnica ou em risco de apresent-la, o dficit energtico a ser estabelecido mais
moderado do habitual (500 kcal, com faixa de 200750 kcal), com nfase em uma maior
ingesto de protenas de alta qualidade biolgica. Quando a ingesto energtica for restrita, a
ingesto de protenas dever ser mantida ou aumentada, uma vez que os aminocidos e as
protenas da dieta so o meio mais eficaz para retardar ou evitar o catabolismo proteico
muscular. Para poder otimizar a resposta anablica s protenas de alta qualidade ingeridas
preciso levar em conta vrias peculiaridades do envelhecimento (Paddon-Jones & Rasmussen
2009, Morley e col. 2010, Lovat 1996). Em contraste com os jovens, os idosos tm a resposta
anablica s protenas diminuda quando so ingeridas juntamente com carboidratos. No h
evidncia que a ingesto conjunta de protena e gordura afete o metabolismo proteico. O
envelhecimento, por si s, no reduz a resposta anablica para quantidades adequadas de
protena de alta qualidade; pelo contrrio, a presena de carboidratos que atenua esta
resposta, explicada pelos efeitos da resistncia insulina sobre a sntese de protena muscular.
Portanto, recomendada uma ingesto de carboidratos menor a 150 g/dia. Uma atividade
fsica moderada, como 45 minutos de caminhada, recupera a capacidade da insulina em

estimular a sntese proteica.
A ingesto de protenas tambm deveria ser estrategicamente cronometrada de modo a vencer
outras consequncias da idade, tais como diminuio da resposta anablica devido a
mudanas na digesto, ndice de esvaziamento gstrico, captao esplnica e utilizao
perifrica. Alm disso, em contraste com indivduos mais jovens, o msculo esqueltico dos
idosos no capaz de responder a baixas doses de protenas e aminocidos (7 g), porm 10
15 g de aminocidos so capazes de estimular a sntese proteica a um nvel semelhante ao dos
jovens (Paddon-Jones & Rasmussen). Uma poro de 110 g de carne magra com 30 g de
aminocidos e 12 g de aminocidos essenciais aumenta a sntese proteica muscular em 50%.
Uma poro grande de 340 g de carne magra com 90 g protena no produz uma resposta
anablica superior do que uma poro de um tero desse tamanho e pode ser um meio
ineficiente, do ponto de vista energtico, para estimular a sntese proteica. A Ingesto Diria
Recomendada para protenas de 0.8g/kg/dia, o que significa 60 g/dia para uma pessoa de 75
kg com 20 g protena e 5-8 g de aminocidos essenciais por refeio. Como foi demonstrado
anteriormente, o aporte proteico necessrio para promover uma resposta anablica maior no
idoso e a velocidade de sntese proteica estimulada ao mximo quando so ingeridas 30 g de
protena de alta qualidade em cada uma das 3 refeies principais. A suplementao proteica
aumenta a saciedade, que um efeito colateral benfico para reduzir a fome no idoso,
facilitando assim cumprir com uma dieta deficiente em energia.
Outras possveis estratgias para aumentar a sntese proteica so incluir leucina na dieta, com
um consumo mnimo de 2 g/dia at um timo de 68 g/dia (Paddon-Jones & Rasmussen 2009,
Layman & Walker 2008). So alimentos ricos em leucina as leguminosas (soja) e os produtos
de origem animal (peixe, carne bovina). A leucina aumenta o anabolismo proteico diminuindo
a taxa de degradao de protena. Acrescentar leucina misturada com nutrientes nas refeies
de idosos apresentou aumento de 56% da sntese proteica muscular (Rieu e col. 2006). A
leucina reativa a cascata de transduo de sinal da fosfatidilinositol-4 quinase mTOR (alvo
da rapamicina de mamferos) e ativa a via de sinalizao mTOR que age como sensor
energtico, provocando um aumento dos fatores de iniciao de sntese proteica e um
aumento da sntese proteica no msculo esqueltico (Paddon-Jones & Rasmussen 2009,
Layman & Walker 2008). Estes achados so a base da alimentao lquida enriquecida com
hidroximetilbutirato, o metabolito ativo da leucina para melhorar a sntese proteica em
sujeitos idosos sarcopnicos e com desnutrio.
Os micronutrientes especficos que devem ser levados em conta so a vitamina D (que
intervm na sntese proteica), magnsio -a hipomagnesemia acompanhada de resistncia
insulina-, e vitamina B6, vitamina B12 e selnio que esto associados ao declnio funcional.
Uma interveno de 6 meses com uma dieta de 440 kcal e uma sesso semanal de tratamento
comportamental sem modificaes da atividade fsica em 14 participantes obesos de 71 anos
de idade deu como resultado uma reduo do peso corporal de 10%, 16.3% de diminuio da
massa gorda e 5.6% de diminuio da massa isenta de gordura (Shah e col. 2008). A
capacidade de resistncia e tolerncia ao exerccio examinadas por testes de esforo em
esteira aumentaram, como tambm a eficincia cardiovascular e pulmonar. Nestes idosos
obesos com baixa massa muscular relativa de seu peso corporal (sarcopenia relativa), a perda
de peso com perda de massa gorda (7 kg) maior do que a perda de massa muscular
metabolicamente ativa (2 kg) deu lugar a uma melhoria na sarcopenia relativa e uma melhor
capacidade de resistncia e tolerncia ao exerccio. Se esses efeitos podem ser alcanados
10
simplesmente com uma dieta e tratamento comportamental , por que acrescentar exerccio
dieta?
Por que acrescentar exerccio dieta?
Existem vrias razes para adicionar exerccio dieta:
-
As duas estratgias: uma dieta hipocalrica (250-350 kcal) e uma dieta hipocalrica
mais treinamento de exerccio (caminhada em esteira 45-60 min. 3 vezes por semana a
65-70% da frequncia cardaca mxima-FC) durante 6 meses provocaram perdas de
peso semelhantes, de gordura corporal e de gordura abdominal. No entanto, ao se
adicionar exerccio foi observada uma maior e estimulada liplise basal nas regies
abdominal e gltea e nveis sricos de CRP, IL-6 e receptores solveis da IL-6 e do
TNF- , indicativo de inflamao crnica, que s diminuram ao adicionar exerccio
dieta (You e col. 2004)
Os idosos frgeis fazendo dieta de 750 kcal durante 6 meses e tratamento

comportamental ou dieta semelhante mais tratamento comportamental mais exerccio
(90 min. 3 vezes/semana, com 15 min. de treinamento, de equilbrio, 15 min. de
flexibilidade, 30 min. de exerccio aerbico de baixo impacto e 30 min. de treinamento
de resistncia progressiva de alta intensidade) conseguiram perda de peso e perda de
massa gorda semelhantes - mas o exerccio adicionado dieta reduziu em 50% a perda
de massa isenta de gordura e da massa magra e aumentou a fora muscular, sugerindo
uma melhor qualidade muscular, por uma menor infiltrao de gordura no msculo,
bem como uma reduo da inflamao. Evitou por completo a perda de massa gorda
das extremidades superiores e parcialmente a perda de massa magra das extremidades
inferiores (Frimel e col. 2008).
Um grupo de pacientes idosos obesos com baixa tolerncia glicose ou diabetes tipo 2
foi distribudo em: um grupo de perda de peso (dieta 500-1000 kcal), e outro de perda
de peso combinado com exerccio (45 min. 5 vezes por semana a 65-75% de sua FC
mxima em esteira, caminhadas rpidas em exteriores ou exerccio intenso em
bicicleta). Aps 4 meses, o peso corporal diminuiu significativamente, mas de maneira
semelhante em ambos os grupos (9.1%), com uma diminuio semelhante do IMC e
da massa gorda. A adio de exerccio produziu uma perda atenuada da massa isenta
de gordura, massa muscular magra, e massa muscular de densidade normal, e impediu
a perda das fibras musculares tipo 1 altamente oxidativas e as fibras musculares tipo 2
aerbias ou glicolticas (Chomentowski e col. 2009).
Os pacientes idosos aleatorizados com dieta de 500-1000 kcal acompanhada de

tratamento comportamental, e os pacientes aleatorizados com dieta semelhante e
ingesto calrica ligeiramente superior para ser compensada pelo exerccio (900
kcal/semana), alm de tratamento comportamental e exerccio (90 min. 3 vezes por
semana a 85% da FC mxima e 80% de 1 RM (repetio mxima: quantidade mxima
de peso que pode ser levantado de uma vez), consistindo em 15 min. de treinamento
de equilbrio, 15 min. de flexibilidade, 30 min. de exerccio aerbico e 30 min. de
treinamento de resistncia) alcanaram valores semelhantes de perda de peso, perda de
massa gorda e perda de massa isenta de gordura. O contedo de gordura intra-heptica
diminuiu de forma semelhante em ambos os grupos e foi acompanhado de uma
melhoria na sensibilidade insulina. Foram observadas melhorias na capacidade de
11
tolerncia, fora muscular, triglicrides plasmticos e LDL-colesterol e presso

diastlica nos indivduos que fizeram dieta com exerccio, mas no no grupo que s
fez dieta (Shah e col. 2009).
-
Finalmente, uma reviso sistemtica e uma metaanlise das intervenes para alcanar
perda de peso em longo prazo nos idosos obesos (idade 60 anos, IMC > 30 kg/m2,
seguimento > 1 ano) a maior diferena mdia no emagrecimento foi obtida por um
conselho diettico combinado com instalaes para atividade fsica (Witham &
Avenell 2010). Tambm, foi observada uma maior diminuio da colesterolemia total.
Weinheimer e col. realizaram uma reviso sistemtica dos efeitos separados e
combinados das restries energticas e do exerccio sobre a massa isenta de gordura
em adultos de meia idade e idosos, que so importantes para combater a obesidade
sarcopnica (Weinheimer e col. 2010). A adio de exerccio restrio de energia
no teve nenhum efeito aditivo sobre a perda de peso, mas atenuou claramente a perda
de massa isenta de gordura. Uma metaanlise realizada em 1995 com adultos jovens e
de meia idade revelou que o exerccio adicionado a uma restrio energtica reduzia as
percentagens de perda de peso em forma de massa isenta de gordura de 25 a 12%
(Garrow & Summerbell 1995). Na atual metaanlise, a perda de massa isenta de
gordura baixou de 24% a 11% com a adio de exerccio dieta com restrio
energtica.
Importncia do exerccio fsico

O Colgio Americano de Medicina Esportiva recomenda um programa de exerccios de
treinamento com vrios componentes (fora, tolerncia fsica, balano e flexibilidade) para
melhorar e manter a funo fsica nos idosos (Haskell e col. 2007). O treinamento de
resistncia foi pesquisado como uma abordagem para neutralizar a sarcopenia nos idosos
estimulando a sntese proteica e provocando hipertrofia muscular, com um aumento de fora e
massa muscular e com melhor funcionamento e desempenho fsico, em atividades simples ou
complexas (Liu & Latham 2009). O treinamento de resistncia por si s melhora a capacidade
aerbica. Os efeitos negativos do treinamento simultneo de fora e tolerncia que poderiam
inibir o desenvolvimento de fora quando comparados com o treinamento de fora s
(Leveritt e col. 1999) e que poderiam afetar negativamente a adaptao tolerncia (Leveritt e
col. 2003, Tanakia & Swensen 1998) como sugerido por alguns, no foram verificados nos
idosos (Davidson e col. 2009).
Foram aleatorizados dois grupos de idosos frgeis: um para receber uma dieta balanceada de
500-750 kcal, e outro a um exerccio de brao (90 min. 3 vezes/semana, que consistiu em 15
min. de treinamento de equilbrio, 15 min. de flexibilidade, 30 min. de exerccio aerbico a
80-90% do FC e 30 min. de treinamento de resistncia a 65% de 1 RM). Aps 12 semanas, o
peso corporal diminuiu 7.1% no grupo que fez dieta e no diminuiu no grupo do exerccio. A
massa isenta de gordura diminuiu 4.8% como resultado da perda de peso e aumentou 2.7%
como resultado do exerccio. O exerccio - mas no a perda de peso induzida por dieta - levou
a uma diminuio importante da expresso de citocinas (TNF-, IL-6, receptor tipo toll 4) no
msculo esqueltico e um aumento significativo dos fatores de crescimento muscular e do
anabolismo (Lambert e col. 2008).
Em nove idosos obesos moderadamente frgeis entre 65-80 anos de idade foi estudada a
importncia de um programa de treinamento de 3 meses de durao com mltiplos
12
componentes (Villareal e col. 2011). Esse programa de mltiplos componentes consistiu em

sesses de 90 min. 3 vezes por semana, que consistiam em 15 min. de treinamento de
equilbrio, 15 min. de flexibilidade, 30 min. de exerccio aerbico e 30 min. de treinamento de
resistncia de alta intensidade. O exerccio no teve nenhum efeito sobre o peso corporal e o
IMC, mas provocou mudanas importantes da composio corporal, como diminuio da
massa gorda e aumento da massa isenta de gordura e da massa magra apendicular. Houve um
aumento significativo da resistncia, fora muscular e mobilidade funcional. A adio de
exerccio com mltiplos componentes durante 3 meses produziu um aumento de 50% da taxa
de sntese proteica basal e ps-prandial.
Para estudar o impacto da cada modalidade de exerccio em maior detalhe, Davidson e col.
aleatorizaram 136 sujeitos entre 60 e 80 anos em 4 grupos: um grupo controle, um grupo com
indicao de 20 min. de treinamento de resistncia progressiva 3 vezes por semana, um grupo
sujeito a um plano de exerccio aerbico durante 30 min. 5 vezes por semana em uma esteira
(60-75% do FC mxima), e um grupo que combinou 3 vezes de 20 min. de treinamento de
resistncia progressiva com exerccio aerbico de 30 min, 3 vezes por semana (Davidson e col.
2009). Aps 6 meses, o peso corporal diminuiu 0.6 kg no grupo de resistncia e 2.8 kg no do
exerccio aerbico e 2.3 kg no grupo de exerccio combinado. A gordura total diminuiu
significativamente no grupo que fez exerccio aerbico e exerccio combinado, comparado
com os grupos controle e de resistncia. A gordura abdominal e a gordura visceral diminuram
no grupo de exerccio aerbico e combinado, comparado com o grupo controle.
A massa esqueltica aumentou nos grupos de resistncia e de exerccio combinado, aqui
tambm melhorou a fora muscular. A capacidade de resistncia melhorou 18% no grupo de
exerccio aerbico e combinado. A resistncia insulina melhorou 31% no grupo aerbico e
45% no grupo de exerccio combinado, enquanto no mudou no grupo de treinamento de
resistncia. O temor de que o treinamento de tolerncia fsico e resistncia pudessem interferir
um no outro negativamente no foi respaldado em pesquisa recente. Um treinamento
progressivo de resistncia e exerccio aerbico considerada a estratgia tima de exerccio
para melhorar simultaneamente a resistncia insulina e as limitaes funcionais em idosos.
O exerccio aerbico a segunda melhor escolha.
Trs metaanlises examinaram os efeitos da atividade fsica sobre a qualidade de vida
relacionada com a sade nos idosos. Nenhum destas metaanlises realizou uma subanlise por
separado com respeito presena de peso normal, sobrepeso e obesidade.
Schlechtman e Ory examinaram os estudos Frailty and Injuries: Cooperative Studies of
Interventional Techniques (FICSIT), (Estudos Cooperativos de Tcnicas de Interveno;
Fragilidade e Leses), uma srie de ensaios aleatorizados para avaliar os benefcios do
exerccio no idoso frgil (idade mdia 73.4 anos) (Schlechtman & Ory 2001). Nas 4
subescalas SF-36, houve uma melhora na sade emocional com tendncia a um melhor
funcionamento social associado atividade fsica. Em uma metaanlise de tendncias e
estudos em sujeitos sem transtornos clnicos (idade mdia 66.4 anos), foram examinados 4
componentes de qualidade de vida (Netz e col 2005).
O bem-estar psicolgico melhorou significativamente, e a autoeficcia, bem-estar geral e
viso de si mesmo tenderam a melhorar em sujeitos fisicamente ativos. Kelly e col. incluram
nesta metaanlise 11 estudos de idosos que moravam na comunidade (idade mdia 72.4 anos)
(Kelly e col. 2008). Consideraram todas as escalas SF-36 e acharam que a atividade fsica
melhorava a funo fsica comunicada pelo prprio indivduo.
13
Por que acrescentar uma dieta ao exerccio?

Dado que uma pequena perda de peso com efeitos benficos sobre a composio corporal e a
resistncia insulina pode ser alcanada simplesmente com exerccio, fica a pergunta de por
que deveria ser associada uma dieta ao exerccio.
Ao aleatorizar 24 idosos obesos com sndrome metablica a um grupo que s fez exerccio
(50-60 min. 5 vezes por semana a 85% do FC mxima) ou a um grupo com exerccio
semelhar e uma reduo da ingesto energtica de 500 kcal, houve melhoras semelhantes de
todos os componentes da sndrome metablica no curto tempo de 12 semanas. No entanto, a
combinao de exerccio e dieta provocou uma maior perda de peso e uma maior perda de
massa gorda subcutnea (Yassine e col. 2009).
Em um estudo mais prolongado, foram examinados 288 idosos obesos com patologia
cardiovascular em um estudo com 3 ramos de tratamento: um ramo controle de indivduos
com um envelhecimento bem-sucedido, um ramo de atividade fsica (30 min. de intensidade
moderada 5 vezes por semana) e um grupo com perda de peso (dieta de 1200-1500 kcal para
peso <250 libras e 1500-1800 kcal dieta para peso >250 libras) e atividade fsica (Rejeski e
col. 2010). Os primeiros 6 meses constituram a fase de perda de peso intensiva; os meses 7 a
18 constituram a fase de manuteno do peso. No grupo de atividade fsica combinada com
perda de peso, os sujeitos estavam perdendo mais peso, conseguiam manter melhor essa perda
de peso e tinham o melhor desempenho fsico na prova da caminhada de 400 m. A prova de
caminhada de 400 m prediz mltiplos desfechos adversos, tais como morbidade, pioramento
das incapacidades, doena cardiovascular, institucionalizao e mortalidade
Interveno no estilo de vida: factvel no idoso frgil?
Em vrios ensaios clnicos pequenos, o grupo de Villareal e col. de Washington distribuiu
aleatoriamente 27 sujeitos obesos frgeis em: um grupo controle e um grupo que recebia
interveno de estilo de vida. A interveno sobre o estilo de vida consistia em uma dieta com
restrio energtica de 750 kcal, modificao do comportamento e um programa de exerccio
com mltiplos componentes de 90 min. 3 vezes por semana. Estes estudos eram breves, de 6
meses de durao. Em sujeitos com coronariopatia e sndrome metablica, o grupo de
interveno alcanou uma perda de peso maior e uma maior perda de massa gorda com
melhoras significativas em todos os componentes da sndrome metablica, e nos nveis de
PCR e de IL-6 em sangue (Villareal e col. 2006). Nos sujeitos frgeis a interveno reverteu a
fragilidade, aumentou a fora e a qualidade muscular e melhorou as provas de equilbrio
estticas e dinmicas (Villareal e col. 2006). A interveno no estilo de vida melhorou a
funo pancretica das clulas e das clulas , aumentou a depurao de insulina e duplicou
a sensibilidade insulina (Villareal e col. 2008). O nico efeito adverso consistiu em um
aumento da troca ssea e uma diminuio de 2-3% da massa ssea do quadril aps 1 ano
(Villareal e col. 2008). Muito recentemente, Villareal e col. comunicaram resultados de um
grupo de maior tamanho com 107 idosos obesos frgeis seguidos durante um ano (Villareal e
col. 2010). Os pacientes foram distribudos aleatoriamente em um grupo controle, um grupo
com dieta de 500-750 kcal com 1g de protena/kg/dia, um grupo de exerccio (90 min. 3 vezes
por semana, com 15 min. de treinamento de flexibilidade, 30 min. de exerccio aerbico a
85% de FC, 30 min. de exerccio de resistncia a 80% de 1 RM, e 15 min. de equilbrio) e um
grupo de dieta combinada com exerccio. Todos receberam um suplemento de 1500 mg de
clcio e 10 mcg de vitamina D. Comparado com o grupo controle, a dieta e o emagrecimento
sozinhos e o exerccio sozinho conseguiram reverter o estado de fragilidade, mas a
combinao de dieta e exerccio foi mais efetiva que qualquer uma das intervenes
individuais por si s. No grupo combinado foram obtidos os valores das provas de
14
desempenho fsico, o questionrio do estado funcional e a capacidade de resistncia aerbica

na esteira. Tanto o grupo que recebeu dieta como o grupo de dieta mais exerccio tiveram um
desempenho igualmente bom quanto perda de peso corporal e perda de massa gordura. A
qualidade de vida melhorou e o nico efeito adverso potencial foi uma pequena reduo da
massa corporal magra e da densidade mineral ssea no grupo que fez dieta (-5% e -2.6%,
respectivamente) e no grupo que fez exerccio mais dieta (-3% e -1.1%, respectivamente).
No Ensaio de Artrite, Dieta, e Promoo da Atividade (ADAPT) 316 pacientes maiores de 60
anos de idade com osteoartrite do joelho foram aleatorizados em 4 grupos de estilo de vida
saudvel, s dieta (meta da dieta: 5% de perda de peso aps 18 meses), exerccio sozinho (60
min. 3 vezes por semana; 15 min. de treinamento aerbico, 15 min. de treinamento de
resistncia, 15 min. de treinamento aerbico e 15 min. de esfriamento), e um grupo de dieta
mais exerccio (Messier e col. 2004). A perda de peso foi significativamente maior no grupo
que s fez dieta e no grupo de dieta combinada com exerccio. Todos melhoraram a funo,
salvo a funo do joelho; a prova de caminhada de 6 minutos e a prova de subida de escadas
tiveram melhor resultado no grupo que fez dieta mais exerccio. As pontuaes de intensidade
da dor foram 6% menores no grupo de exerccio, 16% menores no grupo de dieta e 30%
menores no grupo que fez dieta mais exerccio. Estes resultados benficos foram evidentes
aos 6 meses e persistiam 12 meses depois do estudo. Oito anos mais tarde foram analisados
novamente os dados e foram obtidas certides de bito dos participantes falecidos (Shea e col.
2010). Pela primeira vez, foi demonstrado que a perda de peso intencional no idoso no se
acompanha de um aumento na mortalidade geral. Pelo contrrio, foi achada uma mortalidade
50% menor no grupo aleatorizado com tratamento de perda de peso (dieta e dieta mais
exerccio) comparado com os grupos no aleatorizados de perda de peso (estilo de vida
saudvel e exerccio).
Barreiras e limitantes percebidas na participao em programas de exerccio fsico
O estudo Screening and Counseling for Physical Activity and Mobility in Older People
(SCAMOP) examinou 619 pacientes entre 7583, com nveis de IMC entre 20 e 53 kg/m2
(Sallinen e col. 2009). O objetivo era examinar as limitantes vistas pelos pacientes no
exerccio e se estas limitantes percebidas explicavam o aumento de riscos por inatividade
fsica. Em comparao com idosos no obesos (IMC 2029.9 kg/m2), os moderadamente
obesos (IMC 3034.9 kg/m2) tinham duplo risco por inatividade, e o obeso severo tinha
quatro vezes mais chance de risco por inatividade (IMC 35 kg/m2). Sade ruim, dor,
doenas e cansao explicavam aumento de 27% no risco por inatividade fsica. Os medos e as
experincias negativas como medo de cair, de se machucar, o exerccio visto como um
incmodo, e a insegurana de fazer exerccio ao ar livre contriburam no aumento de 23% no
risco por inatividade. No modelo, todos esses fatores junto com uma falta de interesse geral
no exerccio, explicava o aumento de 42% no risco por inatividade fsica, deixando 58% sem
explicao. Esses fatores foram substancialmente mais frequentes entre os severamente
obesos.
Uma metaanlise de 43 estudos em 33.090 indivduos entre 6070 anos recusou a hiptese de
que as intervenes para aumentar a atividade fsica no afetam a atividade entre os idosos
(Conn & Valentine 2002). Foram achados vrios fatores modulatrios que podem ser
utilizados para aumentar a atividade fsica entre idosos. S a atividade fsica deve ser alvejada,
e no deve ser acompanhada com educao em sade. O foco deve estar tambm na atividade
em grupo, encorajando o exerccio de intensidade e atividade moderada, incorporando o
15
automonitoramento e encorajando atividades em centros envolvendo contato intenso com

funcionrios e horrios marcados.
Concluso
A obesidade um problema maior da sade pblica. A prevalncia da obesidade nos idosos
est aumentando. Os valores que surgem do perodo 1960-2000 mostram que se espera um
aumento projetado na prevalncia da obesidade em adultos de 60 anos ou mais de 14.6
milhes (2000) a 20.9 milhes (2010) ou de 32% a 37.4%. Isso est longe das metas de Gente
Saudvel 2010 (Healthy People 2010), um programa de preveno dos Estados Unidos, que
fixa metas para a prevalncia da obesidade (IMC > 30 kg/m2) e peso normal (IMC < 25
kg/m2) para indivduos de 60 anos ou mais em 15% e 60%, respectivamente. O
envelhecimento e a obesidade so duas condies que representam uma parte importante dos
custos da sade. Uma populao idosa obesa crescente indubitavelmente apresentar
problemas financeiros tambm crescentes.
Embora no estejam definidos os valores de corte para o IMC, a circunferncia de cintura e as
percentagens de massa gorda para o idoso, fica claro - como surge de vrias metaanlises que no idoso a mortalidade e a morbidade associadas ao sobrepeso e a obesidade comeam
no antes de um IMC de 30 kg/m2. S deveria ser oferecido tratamento a pacientes obesos
com deteriorao funcional, complicaes metablicas ou doenas relacionadas com a
obesidade, que possam se beneficiar da perda de peso. A terapia de emagrecimento deveria
minimizar a perda muscular e ssea e deve estar sempre atenta ao desenvolvimento da
obesidade sarcopnica. A interveno sobre o estilo de vida o primeiro passo e seus efeitos
tm sido bem estudados no idoso obeso. Consiste em uma dieta de 500 kcal e uma ingesto
adequada de protenas de alta qualidade biolgica junto com clcio e vitamina D, tratamento
comportamental e exerccio com mltiplos componentes. O exerccio com mltiplos
componentes inclui treinamento de flexibilidade, treinamento de equilbrio, exerccio aerbico
e treinamento de resistncia. A taxa de adeso na maioria dos pases e de cerca de 75%. O
conhecimento das limitantes e os moduladores da inatividade fsica deveriam ser de utilidade
para fazer que o indivduo idoso pratique atividade fsica. No se sabe muito sobre o papel da
farmacoterapia e a cirurgia baritrica no idoso, uma vez que na maioria dos estudos foram
excludas as pessoas de 65 anos ou mais.
16

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Cuidados de sade primrios

2.4 Riscos do emagrecimento

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