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Comparacin
Periodontologa 2000, vol. 53, 2010, 12-27 2010 John Wiley &
Sons A / S de las caractersticas clnicas de la periodontitis crnica y agresiva
Impreso en Singapur. Todos los derechos reservados

PERIODONTOLOGA 2000

diente. Por lo tanto, se crea que la inflamacin periodontal se

con respecto a la etiologa de la enfermedad, 'periodontitis

observa a menudo en los casos de periodontosis, pero slo

juvenil' sustituye 'periodontosis' como el trmino preferido

despus de la degeneracin no inflamatoria del hueso

para la condicin (48, 49, 57, 70, 81, 94). Sin embargo, todas

alveolar y el deterioro de las condiciones establecidas de

las dems caractersticas de la enfermedad mencionada por

deposicin de cemento que promovieron la formacin de

Baer en 1971 (10) se han conservado. En el sistema de

bolsas.

clasificacin de 1999, el nombre de la enfermedad fue

Comparacin de las
caractersticas clnicas de la
periodontitis crnica
y clnicas compartidas
caractersticas
agresiva

La prueba cientfica para esta hipottica serie de

cambiado a periodontitis agresiva localizada (3, 45).

acontecimientos, no puede comunicarse, y, en el Taller

Mundial de 1966 en Periodoncia, se concluy que existe poca

o ninguna evidencia de la existencia de la enfermedad

periodontal degenerativa no inflamatoria. Fue el consenso del

grupo de expertos en el taller '.que el trmino periodontosis
es ambiguo y que el trmino se debe eliminar de la

nomenclatura periodontal' (86). Sin embargo, el grupo

tambin reconoci la posible existencia de una forma de
periodontitis en los adolescentes y adultos jvenes que era
clnicamente diferente de la comn "periodontitis del adulto

Perspectiva historica

encontrado en los individuos de mayor edad (86).

En 1971, Paul Baer escribi un artculo en el que sugera
que A
el finales
trminode'periodontosis'
ser retenido
Tambin
1800, lo que ahora
se conoce(10).
como
periodontitis
suministra
definicin clnicamente
basada en algunas
crnicauna
se caracteriza
como de
unalas
destruccin
caractersticas
clnicas de
enfermedad,
que no
ha
lenta y progresiva
dellaperiodonto
debido
a laseacumulacin
de

De una manera general, la periodontitis crnica y agresiva

comparten muchas caractersticas clnicas, pero los detalles
especficos de las caractersticas compartidas no son
necesariamente idnticos en ambas formas de la enfermedad.
Sin embargo, est bien establecido que ambos son infecciones
complejas que ocurren en huspedes susceptibles y son
causadas por biopelculas que se forman en las superficies del
Bernard
de la
Universidad
de la Escuela
de Medicina
diente
(37, 47,Gottlieb
66, 83, 96,
99).
En ambos casos,
las biopelculas

Viena describe
una forma
poco frecuente
de la enfermedad
que de
producen
enfermedades
comprenden
microorganismos
que afecta
a algunos
o todos
que periodontal
son componentes
de la principalmente
microbiota indgena
(normal)
oralde
los incisivos
permanentes
los primeros
molares de/los
(7). Adems,
el anfitrin
de lasyreacciones
inflamatorias
individuos
jvenes
(29-33).
Sobre
la
base
de
ciertas
inmunes a la presencia de los biofilms son principalmente

modificado
significativamente
en las (21),
ltimas
cuatro dcadas
depsitos
de cal 'en los dientes
o" inflamacin
clcica de
observaciones
tales como
cemento delgada
sobre
responsables
de la histolgicas
prdida de insercin
periodontal
y el
(10):la membrana peridental' secundaria a depsitos de 'saliva' y /
dientes
extrados
de
los
sitios
afectados,
crea
que
la
hueso alveolar de soporte de los dientes (26, 27, 78). El
'Periodontosis
es una enfermedad
del periodonto
se se
o el clculo 'sricos'
(13). Los depsitos
calcificados
enfermedad
era debidosuele
a la deposicin
defectuosa
de cemento
tratamiento
anti-infeccioso
ser eficaz en
el tratamiento
producen
en un adolescente
por lo dems
quease
consideraron
irritantes mecnicos
que sano,
llevaron
la recesin
o
'cementopathia'
(32-34).
Gottlieb
aplica
los
principios
de la
de ambas formas crnicas y agresivas de periodontitis (23). El
caracteriza
una
rpidageneralizado
prdida de hueso
alveolar
gingivalpor
y un
patrn
o incluso
de la sobre
prdida de
patologa
clsica,
ya
que
se
practicaban
en
la
dcada
de
resultado final de la enfermedad tratada es la prdida de 1920,
ms hueso
de un (13,
diente
permanente.
21).deAla
lodenticin
largo de la
mayor parteHay
del dos
sigloformas
20, esta
la cual, las enfermedades no neoplsicas humanas podran ser
dientes.
bsicas
en que
se produce. En
unaconsiderado
forma de launa
enfermedad,
forma
de periodontitis
se ha
enfermedad
clasificadas
como inflamatoria
no inflamatoria
Una
de las caractersticas
clnicasocomunes
de la (4). Desde
los nicos
dientesasociada
afectados
sonirritantes
los primeros
molares
y los
inflamatoria
a los
locales
y la formacin
de
sus
pacientes
adolescentes
no
mostraron
la
intensa
periodontitis crnica y agresiva es que las personas
afectadas
incisivos.
Endental
la otra(biofilms)
forma, ms
puede
afectar (4).
a
la placa
engeneralizado,
la superficie de
los dientes
inflamacin
gingival
normalmente
visto
en
otros
pacientes (es
no tienen condiciones mdicas o de salud generales conocidos
la mayor
parte de la
denticin.
cantidad de destruccin
Este concepto
prevalece
en La
la actualidad.
decir,
los
adultos
con
periodontitis),
crea
que
la
enfermedad
que podran contribuir al desarrollo de su periodontitis. De
que se Lo
manifiesta
nose
esconoce
proporcional
a la
cantidad deagresiva
que ahora
como 'la
periodontitis
era una
no inflamatoria
degenerativa.
aleg
acuerdo
con condicin
la clasificacin
de 1999 (3),o si
una personaSe
tiene
irritantes
locales presentes
'.
generalizada
"no se describi
claramente hasta la ltima parte
que
las
etapas
iniciales
de
la
enfermedad
no
se
asociaron
con
una enfermedad sistmica que puede modificar
Asimismo,
indic
que la enfermedad
su inicio
del siglo 20.
Sin embargo,
GV Negroparece
utilizatener
los trminos
irritantes
locales
tales
como
la
placa
o
el
clculo
dental,
y
por
profundamente la iniciacin y evolucin clnica de las
en el"pericementitis
perodo circumpubertal
entre las edades
de 11
fagednica(es
'y'decir,
pericementitis
supurativa
lo
tanto
la
enfermedad
fue
adelante
se
le
denominar
'atrofia
infecciones periodontales, la periodontitis resultante debe ser
y 13 crnica"
aos), era
msdescribir
comn en
laspacientes
mujeres que
los hombres,
para
a los
queen
sufran
de una
difusa del
hueso
alveolar' ocomo
'periodontosis'
(34, 63). Segn
esta
clasificado
como
'periodontitis
una manifestacin
de
y tena
un fondo
familiar.
otraalveolar
parte, seal
que,
rpida
destruccin
delPor
hueso
(14). En
lasen
ltimas tres
hiptesis,
el
hueso
alveolar
degener
y
los
dientes
deriva
enfermedad sistmica. Los ejemplos incluyen los casos graves
algunos
pacientes,
la enfermedad
puede
servariedad
autolimitante
dcadas,
los autores
han utilizado
una
de trminos
aparte o migra
sin la formacin
de bolsascon
periodontales
(90).
de periodontitis
inducida
por placa asociada
la
como
".Lalos
prdida
de los
hueso
puede
progresardestruccin
slo
para
casos en
quealveolar
existe una
generalizada
Ya
que
se
pensaba
que
era
necesario
deposicin
continua
inmunosupresin adquirida a travs de la quimioterapia (41), de
hastaperiodontal
cierto punto,
y luego
puede permanecer
estacionaria
severa
en pacientes
jvenes, incluyendo
'juvenil
cementoviral
con (44,
el fin67)
deoevitar
la migracin
apical
del epitelio a
la infeccin
cualquier
otro medio,
y defectos
durante
muchos aos
generalizada
"(16, '(10).
94),' rpidamente progresiva '(46, 64), o,
lo largo de
superficie
deneutrfilos
la raz, bolsas
los
hereditarios
en la
funcin
de los
(19,formadas
20, 68, 87,en
98),
Asimplemente,
finales de 1970
y principios"grave"
de 1980,
la idea
que la de los
periodontitis
(18).
En lade
mayora
sitios
que
se
supuestamente
afectados
con
cementopathia.
como as como otras perturbaciones sindrmica en la
enfermedad
ser debida
a la degeneracin
de cemento,
aspectos,puede
se asemeja
a la enfermedad
clnicamente
Como un
fenmeno secundario,
una22,
vez
un73,
bolsillo,
interaccin
husped-parsito
(1, 11, 17,
24,formado
38, 39, 71,
o cualquier
otro componente
del periodonto,
fue enterrado
periodontitis
crnica, excepto
los individuos
afectados son
se
hizo
susceptible
a
la
colonizacin
por
las
bacterias
orales y
97). Por lo tanto, los individuos con modificadores
cuando
se demostr
condicin
era una se
infeccin
mucho
ms jovenque
y lalatasa
de progresin
supone(49,
que es
era
"..
.a
trampa
potencial
para
la
acumulacin
de
depsitos
importantes y de gran alcance de las respuestas inmunes
61, 62,
81, 94,
ser tratados
eficazmenteenpor
rpida
ya 96)
queque
no podran
hay grandes
daos periodontal
una
de ysaliva
'(63). En
etapaser
final
de la enfermedad,
las toxinas
innata
adaptativa
noladeben
clasificados
con
terapia
basada
en excelente control de la placa (95). Estos
persona
joven.
bacterianas
y otros
irritantes
finalmente
causaron algunos
periodontitis
crnica
o bien
agresivos.
El trmino
resultados
fueron
de laactuales
mayor importancia
ya que las
puntos
de vista
con respectoclnica
a las principales
inflamacin,
lo
que
contribuy
a
la
prdida
adicional
del
'periodontitis como manifestacin de enfermedad
sistmica'
infecciones
se consideraron
tratable, mientras
las
caractersticas
de la periodontitis
agresivaque
localizada
han sido
hueso
y
la
unin
del
tejido
conjuntivo
a
la
slo se debe utilizar cuando la enfermedad sistmica
enfermedades
degenerativas
consideraron
ms all
del de la
fuertemente
influenciadase
por
las perspectivas
histricas
profundamente deteriora la capacidad del husped para
alcance
de los enfoques
convencionales.
Como
enfermedad.
En unateraputicos
serie de documentos
de 1920-1928,
hacer frente a la exposicin bacteriana asociada con la
reflejo de este cambio de opinin
periodontitis.

12

13

Armitage y Cullinan

La exacerbacin de la infeccin periodontal se vuelve tan

por lo general se asocian con complejas combinaciones de

marcado que cualquier periodontitis existente se transforma

factores de riesgo no del todo comprendidas y agentes

en una entidad clnicamente diferentes. Por ejemplo, un caso

etiolgicos. Simples de causa y efecto de la clasificacin de

sin complicaciones de la periodontitis crnica superpuesta en

doble propsito y los mensajes de diagnstico (por ejemplo,

un paciente con neutropenia severa se convierte en una

dolor de garganta por estreptococos) no son posibles debido a

infeccin periodontal con un curso clnico modificado de

una insuficiente comprensin de la etiopatogenia de la

manera significativa. El tratamiento efectivo de una infeccin

enfermedad. Los sistemas de clasificacin para este tipo de

sistmica tales modificado requiere una estrategia diferente

enfermedades son tiles en el estudio de patrones y tipos de

que la que se utiliza de forma rutinaria para una persona

enfermedades en grandes poblaciones de pacientes. Pueden

mdicamente sana con periodontitis crnica.

proporcionar un marco para el estudio de los resultados de

Esto plantea la pregunta interesante 'En qu momento

epidemiologa, etiologa y tratamiento para un determinado

hace un modificador de la respuesta inmune de acogida

grupo de enfermedades similares (6). Tales sistemas pueden

llegado a ser tan importante que la periodontitis se convierte

servir como punto de partida para considerar un diagnstico

en una manifestacin de ese modificador?'. No hay una

para un paciente dado, pero se adapta mal para la aplicacin

respuesta sencilla a esta pregunta. En un paciente con

directa y rgida a los individuos. De hecho, una de las

periodontitis crnica grave que tambin ha mal control de la

principales objeciones a la clasificacin de 1999 ha sido de los

diabetes mellitus tipo 2, hay excelentes datos que muestran

que han tenido dificultades para aplicar el sistema a los

que la enfermedad sistmica (por ejemplo, la diabetes)

pacientes individuales y por lo tanto han defendido un

modifica significativamente el curso de la infeccin

enfoque nominalista o descriptivo de la clasificacin de la

periodontal (35, 69, 84, 89). Se puede argumentar que la

periodontitis (9, 59, 91, 92) . Van der Velden (93) ha declarado

enfermedad periodontal en un paciente tal correctamente

que no tendra valor alguno a las enfermedades periodontales

podra clasificarse como cualquiera de los siguientes: (i) la

grupo sobre la base de sus causas probables ya que ".el causal

diabetes asociada a la periodontitis crnica, (ii) periodontitis

web de la periodontitis es tan complejo e involucra tantas

como manifestacin de enfermedad sistmica, o (iii) la

constelaciones diferentes que una clasificacin basada en la

periodontitis asociada con la diabetes . En las dos ltimas

etiologa se impidi de manera efectiva '. Parte del problema

categoras, la omisin del trmino "crnica" implica que la

para aquellos que han resistido a la aceptacin del sistema

periodontitis se ha convertido en una entidad diferente de

1999 es que han intentado utilizar un esquema de clasificacin

una forma rutinaria y relativamente sencillo de progresin

para generar diagnsticos clnicos para los pacientes

lenta de la enfermedad periodontal. En este caso, para todos

individuales. Como se mencion anteriormente, cualquier

los propsitos prcticos, no importa lo que la condicin se

sistema de clasificacin existente para las infecciones

llama siempre que se reconoce que el manejo mdico de la

periodontales no se puede aplicar simplemente para generar

enfermedad sistmica es un componente importante del xito

diagnsticos para los pacientes con este tipo de enfermedades

del tratamiento de la infeccin periodontal. Una situacin

multifactoriales. Tales sistemas no estn destinados a ser

similar existe en los fumadores de cigarrillos pesados cuyo

utilizados de forma rgida y inflexiblemente para generar un

hbito de muchos aos es claramente un potente modificador

diagnstico para un paciente individual. La mejor estos

de la gravedad de las infecciones periodontales (43, 72). En

sistemas pueden hacer es servir como una primera etapa en la

caso de que un fumador empedernido desde hace mucho

generacin de un diagnstico clnicamente significativo para

tiempo con periodontitis crnica severa pueden clasificar por

un individuo.

tener: (i) la periodontitis crnica en un fumador, (ii) la

El diagnstico es un resumen de la mejor estimacin del

periodontitis crnica asociada con el tabaquismo, o,

mdico con respecto a la enfermedad o condicin detectada

simplemente, (iii) la periodontitis asociada con el

en un paciente determinado. Se deriva de un anlisis

tabaquismo? Una vez ms, en la prctica clnica, no importa lo

exhaustivo de toda la informacin recopilada durante una

que la condicin se llama siempre que se reconoce que el

revisin de los datos relevantes de los historiales mdicos /

tratamiento de la infeccin periodontal debe incluir

dentales, los resultados de las pruebas de diagnstico y los

recomendacin o la inclusin de un programa de dejar de

resultados de un examen clnico cuidadoso (5, 6). Lo ms

fumar.

importante, el diagnstico debe ser una declaracin breve y

concisa, que transmite una idea o imagen mental de lo que la

Los sistemas de clasificacin

frente a los diagnsticos
Los sistemas de clasificacin y los diagnsticos a menudo
sirven para diferentes funciones cuando las enfermedades o
condiciones multifactoriales estn bajo consideracin. Tales

14

enfermedad o afeccin est presente en un paciente

especfico. Es extremadamente valiosa en comunicacin con
colegas y proporciona una base para pensar acerca de los
mtodos de tratamiento adecuados. Por una variedad de
razones prcticas, tales como la categorizacin de una
enfermedad con fines de pago de terceros, debe ser

Comparacin de las caractersticas clnicas de la periodontitis crnica y agresiva

posible encajar el diagnstico asignada a un paciente

manejo de pacientes especficos en la prctica clnica, ya que

especfico en algn lugar en un sistema de clasificacin

el diagnstico est hecho a medida para el individuo.

actualmente reconocido o ampliamente utilizado. El ajuste del

diagnstico en el sistema de clasificacin no tiene que ser
preciso, en algn lugar de la vecindad general suele ser
suficiente. Los mdicos deben evitar la aplicacin rgida de la
enfermedad-definiciones de las categoras de los sistemas de
clasificacin para llegar a un diagnstico. Por ejemplo,
discusiones entre los mdicos acerca de si el paciente tiene la

diferencias clnicas significativas

entre la periodontitis crnica y
agresiva

periodontitis crnica o agresiva no tienen sentido, sobre todo

Aunque es similar en muchos aspectos generales o en general,

si el tratamiento propuesto va a ser el mismo.

se ha sugerido que las formas crnicas y agresivas de

Esta flexibilidad no es posible para los cientficos clnico

periodontitis tienen un nmero de diferencias clnicas

que tengan la intencin de estudiar detenidamente la

significativas, incluyendo: (i) la edad de aparicin (es decir,

epidemiologa, etiologa o tratamiento para un grupo bien

deteccin), (II) las tasas de progresin, (iii) patrones de

definido de las infecciones periodontales. Antes de realizar su

destruccin, (iv) los signos clnicos de la inflamacin y (v) la

estudio, los investigadores deben utilizar o adoptar un

abundancia relativa de la placa y el clculo. En efecto, las

sistema de clasificacin que se puede aplicar de manera

combinaciones de estas diferencias clnicas son la base

reproducible a una poblacin de estudio. Por ejemplo, si los

principal para la colocacin de los individuos afectados en

epidemilogos tienen la intencin de estudiar la prevalencia

una de las tres categoras principales de la periodontitis (es

de periodontitis agresiva generalizada grave en una poblacin

decir, la periodontitis crnica, localizada periodontitis

dada, primero tienen que ponerse de acuerdo sobre una

agresiva y periodontitis agresiva generalizada).

"definicin de caso" aceptable para la enfermedad. Tal

periodontitis crnica localizada y generalizada por lo

definicin de caso debe ser capaz de distinguir claramente los

general se considera que dos expresiones clnicas de la misma

individuos sin superposicin con otras categoras de

enfermedad. En ambos casos, hay signos de inflamacin

enfermedades. Si un nuevo tratamiento anti-infeccioso de la

similares (por ejemplo, enrojecimiento, hinchazn, sangrado

periodontitis crnica severa generalizada va a ser probado,

al sondaje) asociados con depsitos de moderados a fuertes

los investigadores deben ponerse de acuerdo sobre los

de la placa y el sarro. Tambin comparten bajas tasas de

criterios de la enfermedad (es decir, criterios de inclusin /

progresin, afectan a las poblaciones similares (por ejemplo,

exclusin) para posibles voluntarios del estudio antes de

edad, sexo), y estn asociados con factores genticos y

comenzar el estudio. definiciones de las categoras que se

ambientales similares de riesgo. A excepcin de una

encuentran en la enfermedad de los sistemas de clasificacin

tendencia general a exhibir simetra bilateral (60), se observa

pueden ser extremadamente importantes en la planificacin

por lo general hay un patrn consistente de destruccin.

de la mayora de los tipos de estudios clnicos. En estas

Adems, no parece haber diferencias notables en la

situaciones, los argumentos entre los cientficos acerca de si

microbiota subgingival (7) o las caractersticas

un potencial voluntario estudio tiene periodontitis crnica o

histopatolgicas (82) entre las formas localizadas y

agresiva son muy importantes. Su decisin influir en cmo

generalizadas de la enfermedad.

se interpretan los resultados de la investigacin. Por ejemplo,

Por el contrario, localizados y periodontitis agresivas

la presencia de enfermedad grave no significa necesariamente

generalizadas pueden ser consideradas como enfermedades

que la condicin debe ser clasificado como periodontitis

diferentes. En la periodontitis agresiva localizada,

agresiva. La definicin de caso de la periodontitis agresiva

especialmente en sus primeras etapas, a menudo hay signos

debe incluir como muchas de las caractersticas primarias

de inflamacin nica mnimos clnico asociado con una

como sea posible a fin de diferenciar suficientemente entre un

biopelcula delgada y poco llamativa en las superficies de los

caso severo de la periodontitis crnica y periodontitis

dientes afectados (10). Higo. La figura 1 muestra una mujer

agresiva. Por desgracia, en la actualidad, no existe un acuerdo

hispana de 17 aos de edad con periodontitis agresiva

universal entre los investigadores en cuanto a las definiciones

localizada en la superficie mesial de un primer molar inferior.

de los casos ptimas o mejores para el estudio de

Slo haba inflamacin leve, no supragingival detectable o el

enfermedades periodontales (25, 56, 74). Adems, hay un

clculo dental subgingival, y la lesin se asoci con una

sistema de clasificacin existente o propuesta es capaz de

biopelcula relativamente delgada. Higo. La figura 2 muestra

proporcionar directrices precisas para la seleccin de una

el aspecto de un 15 aos de edad, hombre de raza blanca con

definicin de caso ptimo. Este problema ha existido por

periodontitis agresiva generalizadas que afectan a la mayor

mucho tiempo y no ser resuelto en el corto plazo.

parte de la denticin permanente. Haba depsitos de gran

Afortunadamente, el problema de definicin de casos no es

volumen de placa y sarro y extremadamente intensa

un problema importante en el

inflamacin gingival. Aunque hay una amplia

15

Armitage y Cullinan

en ambas condiciones, con la nica diferencia es el nmero de

dientes o patrn de dao afectados (es decir, localizada en
incisivos y molares frente a la participacin generalizada). Sin
embargo, las dos formas de periodontitis agresiva parecen
estar asociados con algo diferentes perfiles bacterianas en la
microbiota subgingival (7) y tienen factores de riesgo
genticos separados (79).

Edad de inicio
La edad de inicio, o la edad en el momento de la deteccin, es
una caracterstica importante que se ha utilizado
tradicionalmente para ayudar a los pacientes, ya sea en lugar
de la categora periodontitis agresiva o crnica. La
eliminacin recomendada 1999 clasificacin de los trminos
dependientes de la edad, tales como "adulto" y "menores"
periodontitis ya que la edad no es un descriptor apropiado
para su uso en las categoras de diagnstico (3). Hubo una
considerable incertidumbre sobre el establecimiento de
lmites superiores de edad arbitrarios para ciertas formas de
periodontitis. Por ejemplo, no est claro qu criterios deberan
utilizarse para distinguir entre un adulto y un menor de edad.
Se debe recurrir a las definiciones legales de los rangos de
edad de un adulto frente juvenil, o debe hacerse un intento
Higo. 1. (A) Aspecto clnico de la enca mandibular derecho en una mujer
hispana de 17 aos de edad con periodontitis agresiva localizada. La
superficie mesial del primer molar tena una profundidad de sondaje de 8
mm, con 7 mm de prdida de insercin clnica. Hubo un poco de
sangrado al sondaje inmediatamente despus de que el sitio fue
examinado. Tenga en cuenta que no existen grandes depsitos de placa
dental supragingival. (B) Radiografa del sitio se muestra en (A).

por desarrollar una definicin ms basada en la biologa? Por

lo tanto, las categoras que dependen de la edad fueron
eliminados de la clasificacin.
Sin embargo, la edad es todava una caracterstica
importante que puede ser til en la diferenciacin entre las
formas crnicas y agresivas de periodontitis. Dadas las
cantidades similares de dao periodontal (es decir, las
profundidades de sondaje, prdida de insercin, la resorcin

diferencias entre la aparicin clnica de los pacientes se

muestran en las figuras 1 y 2, esta sorprendente contraste no
siempre se encuentra al comparar las dos enfermedades. En
algunos casos, los niveles de inflamacin y cantidades de
placa son aproximadamente los mismos

UN

del hueso alveolar), las personas con periodontitis agresiva

son significativamente ms jvenes que los individuos con
periodontitis crnica. La diferencia de edad es una
caracterstica general que puede ser til en forma preliminar
para decidir si un paciente tiene periodontitis crnica o
agresiva. Sin embargo, hay

segundo

Higo. 2. (A) Aspecto clnico de los tejidos gingivales en un 15 aos de

se muestra en la Fig. 1. (B) Las radiografas representativas que muestran

edad, hombre de raza blanca con periodontitis agresiva generalizada.

Ntese la intensa inflamacin gingival y grandes depsitos de placa y

ejemplos de la prdida masiva de hueso que estaba presente en casi todos

los dientes.

sarro. Comparar con el paciente

diecisis

Comparacin de las caractersticas clnicas de la periodontitis crnica y agresiva

no fijo o lmite de edad arbitrario que puede ser utilizado

perodo de observacin fue proporcionada por el odontlogo

para este propsito. Es un error de adherirse rgidamente a

general, e incluye raspado y alisado radicular al inicio del

una edad arbitraria la hora de decidir si un paciente tiene

estudio, seguido de pulido coronal ( "profilaxis oral") una vez

periodontitis crnica o agresiva. No tiene sentido que los

al ao. No se proporcion terapia de mantenimiento

mdicos discuten sobre cul es la mejor edad de corte para

periodontal adecuado. La tasa media anual de progresin fue

distinguir entre la periodontitis agresiva y crnica (por

de aproximadamente 0,25 mm en los sitios afectados.

ejemplo, en caso de que sea 30 o 35 aos?). De hecho, la

Las tasas de progresin de diversas formas de periodontitis

etiqueta de diagnstico es poco importante como el

son difciles de estudiar de manera formal u organizada, ya

tratamiento de un paciente de 30 aos con periodontitis

que hay muchos factores que influyen en la rapidez con que

severa, probablemente ser el mismo, independientemente de

se destruyen los tejidos periodontales. La progresin de las

lo que la enfermedad se llama. Sin embargo, para fines de

enfermedades periodontales se ve afectada por la eficacia de

investigacin y dependiendo de la pregunta de investigacin,

los hbitos de higiene oral, acceso al cuidado dental, la

bien puede ser razonable incluir lmites de edad en las

susceptibilidad controlada genticamente a las infecciones

definiciones de casos para reducir la heterogeneidad dentro

periodontales, ciertas enfermedades sistmicas (por ejemplo

de los grupos de estudio y para asegurar que no hay

diabetes mellitus) y otros modificadores de gran alcance host-

solapamiento en las categoras de enfermedades.

respuesta (por ejemplo, fumar). Varios estudios

longitudinales han demostrado que hay una tendencia para

Las tasas de progresin

una mayor progresin de la periodontitis con la edad (2, 8, 52,

La velocidad a la que la prdida de los tejidos de soporte

historia natural de la progresin de la periodontitis crnica,

periodontales se produce mucho tiempo se ha considerado

una caracterstica importante por el cual crnica y las formas
agresivas de periodontitis pueden ser clnicamente
distinguida. La periodontitis crnica ha sido considerado
tradicionalmente como una enfermedad de progresin lenta,
mientras que las formas agresivas de periodontitis progreso a
un ritmo rpido (10). Baer estima que la prdida de insercin
en pacientes con periodontitis agresiva que avanzaba tres o
cuatro veces ms rpido que en los casos de periodontitis
crnica (10).
Las figuras 3 y 4 muestran la progresin de la periodontitis
crnica en la regin posterior de la mandbula durante un
perodo de 9 aos en un varn blanco que fue de 51 aos de

65, 77). En los pocos estudios que se han realizado sobre la

se encontr que la enfermedad progrese a una velocidad
promedio de la boca completa de aproximadamente 0,2 mm /
ao (15, 50, 52, 53, 65, 88) . Para la poblacin, la periodontitis
crnica no tratada progresa lentamente con el tiempo, y la
tasa / ao 0,2 mm parece ser aplicable a los sitios sin prdida
de insercin previa, as como a aquellos con enfermedad
avanzada en el examen inicial (50).
En contraste, hay formas de periodontitis con tasas ms
rpidas de progresin. En un estudio longitudinal de
trabajadores de Sri Lanka en una plantacin de t, un grupo
de individuos perdido, sobre una base de toda la boca, un
promedio

edad al inicio del estudio. El tratamiento periodontal durante

Higo. 3. La progresin de la prdida de masa

sea durante un perodo de 9 aos en un
paciente con periodontitis crnica sin la
atencin de mantenimiento periodontal
seguimiento. Sin atencin de mantenimiento se
da despus de una limpieza subgingival inicial
en la visita basal. (A) Edad 51 aos al inicio del
estudio antes de la limpieza subgingival por un
dentista general. (B) Edad 51 aos,
inmediatamente despus de la escala. (C) Edad
56 aos; en cuenta la prdida adicional de
hueso en la superficie distal de la primera
molar. (D) La edad de 60 aos; tenga en cuenta
la prdida adicional de hueso.

17

Armitage y Cullinan

Higo. 4. La progresin de la prdida de masa

sea durante un perodo de 9 aos en un
paciente con periodontitis crnica sin la
atencin de mantenimiento periodontal
seguimiento. Este es el mismo paciente como
se muestra en la Fig. 3. (a) la edad de 51 aos,
inmediatamente despus de la limpieza
subgingival. (B) Edad 56 aos; tenga en cuenta
la prdida sea adicional. (C) Edad 60 aos; en
cuenta la prdida de hueso adicional,
incluyendo la zona de bifurcacin de la
primera molar.

de 0,46 mm / ao (53). Este grupo se conoce como

etiqueta de diagnosis (es decir, periodontosis) condujo a su

"rpidamente progresiva ', y probablemente sera clasificado

dentista para creer que su enfermedad era incurable. La

como periodontitis agresiva generalizada utilizando el actual

mayora de los dentistas entrenados antes de 1960 se les

sistema de nomenclatura. Sin embargo, en una evaluacin

ense que la enfermedad no responda a la terapia

longitudinal de individuos jvenes con periodontitis agresiva

convencional.

localizada (n = 40) o generalizada periodontitis agresiva (n =

Hay una impresin clnica de larga data que la tasa de

48), se encontr que la tasa media total de la boca de la

progresin de la enfermedad se ralentiza o se detiene por

prdida de insercin fue slo 0,06 mm / ao (36) . Las razones

completo en un pequeo porcentaje de pacientes con

de esta diferencia no estn claros, pero muchos de los

periodontitis localizada agresivo (10, 45). Baer (10) se refiere a

pacientes en el ltimo estudio recibieron alguna forma de

este fenmeno como 'quemar' de la enfermedad. Un posible

terapia periodontal. Adems, el uso de los promedios de toda

ejemplo de esta aparente caracterstica autolimitante de la

la boca, probablemente tuvo un efecto de dilucin,

enfermedad se muestra en la Fig. 6, en la que no haba

especialmente en el caso de la periodontitis agresiva

evidencia radiogrfica de progresin de la periodontitis

localizada donde la mayora de los sitios no se ven afectados y

agresiva localizada no tratada en una mujer blanca de la edad

no muestran la prdida de insercin. El argumento ms

de 12 a 16 aos. El paciente se perdi temporalmente para el

convincente que indica que la periodontitis agresiva avanza a

seguimiento y no recibi terapia periodontal durante el

un ritmo rpido viene de serie de casos e informes

perodo de 4 aos. Higo. 7 muestra una de 24 aos de edad,

epidemiolgicos que muestran grandes daos periodontal en

de sexo femenino afroamericano que tena destruccin

algunos sitios en los adolescentes y adultos jvenes (10, 18,

periodontal localizada a todos los primeros molares y los dos

49, 57, 76).

incisivos inferiores en un patrn consistente con la observada

Higo. La figura 5 muestra la relativamente rpida

en los casos de periodontitis agresiva localizada. Ella no tena

progresin de la periodontitis agresiva localizada sin tratar

antecedentes de cualquier terapia periodontal y sus tejidos

durante un perodo de 8 aos en una mujer blanca que fue de

periodontales tenido un mnimo o ningn signo de

12 aos de edad al inicio del estudio. En los sitios afectados,

inflamacin clnica. En estos dos casos, es posible que la

la tasa anual de progresin fue de aproximadamente 1-2 mm.

enfermedad periodontal simplemente haba entrado en

Las radiografas fueron tomadas en la dcada de 1960 y

remisin y podra convertirse en algn momento activo en el

fueron recuperados de los registros dentales de edad. El

futuro. Existen datos que sugieren que la progresin de las

paciente fue examinado regularmente por su dentista general,

enfermedades periodontales es un fenmeno episdico, con

quien le asigna un diagnstico de "periodontosis '. Estaba

perodos de exacerbacin y remisin (28) alterna. En un

provisto de profilaxis oral en intervalos de 6 meses. Su

estudio longitudinal de pacientes con cualquiera de las

dentista crea que tena una enfermedad periodontal

formas localizadas o generalizadas de la periodontitis

degenerativa que no responden a la terapia anti-infeccioso.

agresiva, Gunsolley et al. (36) observaron que la forma

Este es un excelente ejemplo de cmo un diag

localizada pareca ser una "enfermedad estable en

18

Comparacin de las caractersticas clnicas de la periodontitis crnica y agresiva

Higo. 5. La progresin de la prdida de masa

sea durante un perodo de 8 aos en una
hembra blanca con periodontitis agresiva
localizada sin tratar. Las radiografas fueron
recuperados de los registros dentales de la
dcada de 1960. dentista general del paciente
cree que el paciente tena una enfermedad
degenerativa incurable (es decir,
'periodontosis'). (A) Edad 12 aos + 2 meses. (B)
Edad 13 aos + 4 meses. (C) Edad 14 aos + 1
mes. (D) Edad 16 aos + 1 mes. (E) Edad 18 aos
+ 7 meses. (F) Edad 19 aos + 5 meses. (G) Edad
20 aos + 4 meses.

la mayora de los individuos, mientras que los individuos con

que no fue tratado y parece haberse extendido a los

la forma generalizada continuaron perdiendo insercin

premolares inferiores y el canino en el lado inferior izquierdo.

periodontal y dientes con el tiempo. A pesar de esta

Es de inters que no parece haber implicado los premolares y

observacin, no se debe suponer que todos, o la mayora, de

caninos la infeccin en el lado derecho de la mandbula. Este

los casos de periodontitis agresiva localizada ser

es el mismo paciente que se muestra en la Fig. 5 cuya

autolimitante. En efecto, en el estudio de Gunsolley et al. (36),

infeccin periodontal se pensaba errneamente que es una

se encontr que dos de los 42 pacientes inicialmente

enfermedad degenerativa capaces untreat- (es decir,

diagnosticados con periodontitis agresiva localizada fueron

periodontosis) por su dentista general en la dcada de 1960.

re-clasificados con la forma generalizada de la enfermedad al

Est claro que la infeccin periodontal no se limita a los

final de un perodo de observacin de 3 aos. Esto es

primeros molares y los incisivos permanentes en este

coherente con las conclusiones de H0rmand y Frandsen (40) y

paciente. En la actualidad, no es posible predecir cundo, o si,

Saxen (75) que sugirieron, en base a los datos de la seccin

una infeccin periodontal en remisin o convertirse en auto-

transversal, que las formas localizadas de la enfermedad, se

limitante. Hay que suponer que las infecciones periodontales

generaliza al aumentar la edad.

localizadas tienen el potencial de diseminarse a los dientes

Higo. La figura 8 muestra las radiografas de 20 aos de edad

adyacentes y deben ser tratados en consecuencia.

blanco hembra que haba periodontitis agresiva localizada

19

Armitage y Cullinan

Higo. 6. Posible ejemplo de auto-limitante de la

periodontitis agresiva localizada sin tratar
durante un perodo de 4 aos en una mujer
blanca. (A) la edad de 12 aos, la apariencia
radiogrfica de prdida sea en la parte distal
del primer molar. (B) Edad 16 aos, aspecto
radiogrfico del mismo sitio de 4 aos ms
tarde. El paciente se perdi durante el
seguimiento y no haba recibido tratamiento
periodontal en el perodo intermedio. (C)
Aspecto clnico a la edad de 16 aos.

Es posible que los casos en que la periodontitis agresiva

es '. prdida de insercin en 8 o ms dientes, al menos 3 de los

localizada aparece a extenderse a los dientes adyacentes y

cuales no eran los primeros molares o incisivos '. Estas

adquirir un patrn generalizado de destruccin son debido al

definiciones de los casos pueden ser tiles para los fines de

desarrollo de una nueva infeccin periodontal en lugar de la

las investigaciones epidemiolgicas pero pierden la mayor

propagacin de una ya existente. Esta posibilidad est

parte de su utilidad clnica en el diagnstico y tratamiento de

apoyada por la observacin de mltiples tipos de

un paciente individual. Por ejemplo, si se ven afectados slo

periodontitis en la misma familia (54, 58, 85) o en un solo

ocho dientes, la mayora de los clnicos caracterizar la

individuo (80). Este problema es principalmente de inters

enfermedad como una localizada en lugar de una condicin

acadmico, ya que es probable que el tratamiento sera el

generalizada.

mismo para una propagacin de la infeccin o la

superposicin de una nueva infeccin en una antigua.

Fue el consenso del grupo en el Taller de Clasificacin 1999

que se considerar que la extensin de la enfermedad
localizada si <30% de los sitios (o dientes) se ven afectados, y

Los patrones de destruccin

En los casos de periodontitis crnica, no hay un patrn
consistente con el nmero y tipos de dientes implicados. La
enfermedad puede ser localizada a unos pocos dientes o
puede afectar a toda la dentadura. Hay una ligera tendencia a
la destruccin de exhibir simetra bilateral (60), pero hay no
es patrn bien definido en la mayora de los casos. En los
casos de periodontitis agresiva generalizada, la mayora de
los dientes permanentes suelen verse afectadas. No hay
criterios basados en la evidencia para determinar cuando una
infeccin periodontal localizada se generaliza. La clasificacin
de 1999 (45) sugiri que el patrn de dao en la periodontitis
agresiva generalizada incluye situaciones en las que hay "... la
prdida generalizada de insercin interproximal afecta a por
lo menos tres dientes permanentes que no sean primeros
molares e incisivos. Esto es similar a los criterios utilizados
por Burmeister et al. (18), que sugiri que un patrn
generalizado de destruccin est presente si hay

generalizada si> 30% de los sitios (o dientes) estn

involucrados (3). Esta sugerencia no se basa en ningn dato y
era completamente arbitraria. La nica razn para incluir una
descripcin de la extensin de la enfermedad es facilitar la
comunicacin entre colegas en cuanto a la ubicacin general
del problema. Por ejemplo, en las comunicaciones escritas, la
mayora de los mdicos se limitan a afirmar el diagnstico
(por ejemplo, periodontitis crnica), seguido de una lista de
los dientes afectados. Cuando la lista de los dientes afectados
se vuelve bastante largo, a menudo es ms fcil para indicar
simplemente que la enfermedad se generaliza. La falacia de
forma rgida con el punto de corte de 30% entre los patrones
localizadas y generalizadas de la enfermedad est muy bien
demostrado en un caso clsico de la periodontitis agresiva
localizada en los que se ven afectados 12 dientes (es decir,
todos los incisivos y primeros molares). Si un paciente de este
tipo slo tiene 28 dientes, a continuacin, 12/28 o 42,9%
dientes tienen la enfermedad. Por lo tanto, si la figura 30% se
aplica de forma rgida, algunos individuos con periodontitis
agresiva localizada paradjicamente han generalizado
enfermedad!

20

Armitage y Cullinan

Comparacin de las caractersticas clnicas de la periodontitis crnica y agresiva

Higo. 8. aspecto radiogrfico de la periodontitis

agresiva localizada sin tratar en un 20 aos de
edad blanco hembra. Este es el mismo paciente
como se muestra en la Fig. 5. (A) En el lado
derecho, la infeccin periodontal
aparentemente ha diseminado a los dientes
adyacentes. (B) En el lado izquierdo, no hay
evidencia radiogrfica de que la enfermedad ha
afectado a los premolares adyacentes. (C) Las

IV"

radiografas que muestran el patrn de prdida

de hueso en toda la regin mandibular
anterior.

radiografa de una hembra de 10 aos de edad, con un

Segn el sistema de clasificacin de 1999 (3), el problema del

fragmento de raz retenida de un diente cariado primario

paciente podra ser clasificado como un absceso periodontal

adyacente a la superficie mesial de un primer molar

(asociada con un fragmento de raz) o una lesin gingival (no

permanente mandibular izquierdo (es decir, los dientes 19).

se especifique lo contrario). No clnicamente propsito til se

Casos similares se han reportado en la literatura (55).

sirve al forzar el problema del paciente en la matriz existente

Higo.
7. Posiblede
ejemplo
de auto-limitacin
la periodontitis
radiografas
mordida
(Fig. 10B, C)de
muestran
que laagresiva
localizada sin tratar en un 24 aos de edad, African American mujeres.

Radiogrficamente
la prdida
sea localizada
todos los primeros
de un sistema de
clasificacin.
Aunquevisible
no esaprobable,
el
molares. (F) Aspecto clnico y radiogrfico del primer molar inferior

tejidos (A) gingivales no muestran signos clnicos evidentes de

paciente tena un problema grave con mltiples dientes
inflamacin. (B) los tejidos gingivales sanos en parte anterior del paladar.

derecho. Tenga en cuenta la ausencia de inflamacin clnicamente visible y

puede en realidad haber localizado la periodontitis agresiva
la placa supragingival. Hubo un ligero sangrado al sondaje de las

prdida de hueso fue slo en el lado izquierdo, y que este

cariados.
El fragmento
de leve
raz clculo
fue sinsupragingival
duda fuertemente
(C)
con la inflamacin
gingival
visible en la
colonizada
por
que presumiblemente
como
superficie
distal
delbacterias,
incisivo central
inferior izquierdo. (D)
Las

radiografas
de losdestruccin
dientes anteriores
queinducida
muestran la
de hueso
resultado una
biofilm
deprdida
los tejidos
aislado a unos pocos sitios. (MI)

periodontales en el molar permanente. Un diagnstico de

trabajo apropiado para una situacin de este tipo podra ser:

'periodontitis
severa
en la mesial
del clsico
diente de la
Higo. La figura
9 muestra
un caso
19 asociado
conlocalizada
un fragmento
dejoven
la raz
periodontitis
agresiva
en un
deretenida
19 aos de
de un
molar
". Eneneste
nodientes
es necesario
edad, hombre
deprimario
raza blanca
los caso,
que 12
incluir
ninguna
decisin(es
sobre
el todos
tipo de
permanentes
se vieron
afectados
decir,
los incisivos
(es ydecir,
crnica agresiva
maxilares periodontitis
y mandibulares
los primeros
molares).frente).
Este No
a ningn propsito
en el
manejo
del(18).
problema.
patrn es sirve
probablemente
la excepcin
y no
la regla
En
El tratamiento
adecuado
incluye
la eliminacin
del
muchos casos,
un subconjunto
de estos
dientes
se ven
la incluyendo
raz y el desbridamiento
del sitio.y
afectadas,fragmento
a menudo de
slo
los primeros molares
El caso
de arriba
un buen
ejemplo
de las limitaciones
de
unos
incisivos.
En laesserie
de casos
reportados
por Liljenberg
sistema
de ocho
clasificacin
cuando
se genera una
ycualquier
Lindhe (49),
de los
pacientes
con periodontitis
agresiva

diagnstico de trabajo podra estar equivocado, y el paciente

aislada ainterproximales
la superficie mesial
un solo
molar.
superficies
mesial yde
distal.
Basndose
en estos resultados,
es imposible determinar si la enfermedad est en remisin o progresando.

Los signos clnicos de la inflamacin

Una de las caractersticas de la periodontitis agresiva
localizada descrito originalmente era el nivel relativamente
vari de 3 a 6, mientras que en los siete pacientes con
bajo de la inflamacin gingival (por ejemplo, enrojecimiento,
periodontitis crnica, el nmero oscil entre
hinchazn) en comparacin con otras formas de periodontitis
18 a 28. Esto es consistente con las observaciones de
(10, 2933, 63). Fue esta observacin de que era en parte
otros investigadores que reportaron variaciones
responsable de los primeros autores concluyen que la
similares en los patrones o los nmeros de dientes
condicin era una enfermedad no inflamatoria degenerativa.
afectados (12, 18, 40, 42, 76).
De hecho, la mayora de los pacientes con la enfermedad a
En algunos casos, el dao periodontal aislado asociado con
menudo exhiben cierta inflamacin clnicas en las zonas
periodontitis agresiva localizada puede ser imitado por una
afectadas, como el sangrado al sondaje suave junto con
infeccin alrededor de un fragmento de la raz de un diente
retenido primaria. Higo. 10A muestra una

declaracinelde
diagnstico
para un
paciente
especfico.
localizada,
nmero
de dientes
afectados
por
paciente

22

21

Comparacin de las caractersticas clnicas de la periodontitis crnica y agresiva

segundo

Higo. 10. (A) Radiografa que muestra el dao periodontal en la superficie

mesial de un primer molar inferior permanente en un 10 aos de edad,
hombre de raza blanca. La lesin se parece al patrn de prdida de hueso
que se encuentra en los casos de periodontitis agresiva localizada. Sin

fragmento de un diente primario es la razn probable de la prdida de

hueso. radiografas (B) de mordida que muestran que la prdida sea slo
se encuentra en el lugar con la raz retenida. Tenga en cuenta las
numerosas lesiones de caries visibles en las radiografas.

embargo, la infeccin alrededor de una raz retenido

ligero enrojecimiento e hinchazn del margen gingival (Fig.

sondaje muy profunda profundidades junto con la prdida

9B, C). Burmeister et al. (18) estudiaron una poblacin de

masiva de soporte periodontal, la inflamacin clnica puede

estos pacientes y se encontr que el ndice gingival, sangrado

ser bastante marcada (Fig. 11). Por el contrario, los pacientes

gingival y anota supuracin en sitios con prdida de

con formas agresivas o crnicas generalizadas de

insercin eran igualmente altos en los pacientes con formas

periodontitis suelen presentar relativamente intensa

localizadas o generalizadas de la periodontitis agresiva. A

inflamacin gingival (. Figs 2 y 12). Las razones de estas

ltima hora de la enfermedad, cuando hay

diferencias no se conocen, pero son

23

Armitage y Cullinan

Comparacin de las caractersticas clnicas de la periodontitis crnica y agresiva

esto puede tener poco que ver con el tratamiento de estos

15.

casos, podra tener un enorme impacto tanto en el diseo y la

interpretacin de los estudios de investigacin, si la ciencia

16.

bsica o clnica. Esto pone de relieve la diferencia esencial

17.

diagnstico es la mejor opcin, segn el mdico, lo que lleva a

un plan de tratamiento, mientras que una clasificacin no
permite esa flexibilidad, lo que requiere la definicin de casos

18.

que no se solapan con fines de investigacin, si la etiologa

subyacente de estas enfermedades est en ser completamente
aclarada.

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de
crnica
agresiva (especialmente
generalizada)
periodontitis destructivas son determinadas por la
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no es clara. Esto no puede ser todo lo que importante desde

una perspectiva
de tratamiento, en la medida en
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terapias
anti-infecciosos
eficaces para de
27. Gemmell
E, Seymour
GJ. control de son
inmunorreguladora
los perfiles
de citoquinas Th1
Th2 en la desde
enfermedad
ambas formas
de la enfermedad.
Sin /embargo,
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Atrophie parece
des Alveoarknochens.
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agresiva
generalizada
ser similar a Ms
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zur Kenntniscrnica,
des Alevolarschwundes
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observada artculos
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