2.

1 Aspectos neurolgicos e
alteraes de sensibilidade
O Micobacterium leprae, agente etiolgico da hansenase, tem afinidade importante
pela bainha de mielina do nervo e, por conseguinte, a hansenase tem suas manifestaes
clnicas iniciais baseadas essencialmente no exame neurolgico da pele e feixes neurais
perifricos, por ora, cotidianamente negligenciado pelos mdicos.
Sintomas subjetivos so importantes alteraes iniciais da infeco hansnica como
dormncia, formigamentos e dores neurais. No entanto, quanto aos sintomas objetivos, as
alteraes de sensibilidade da pele se destacam e possuem alto valor diagnstico na
hansenase.
Utilizando-se de meios propeduticos simples, o mdico poder avaliar a pele
criteriosamente, detectar reas com alteraes de sensibilidade trmica, dolorosa e ttil, as
quais podem ser avaliadas por instrumentos simples que oferecem discriminao entre
quente e frio, ou que despertam a sensao de dor ou do toque.
As manifestaes da hansenase se caracterizam pela constatao de reas de
hipoestesias e/ou anestesias circunscritas por reas normoestsicas, estabelecendo um
padro quase que exclusivo da hansenase pelo acometimento neural intradrmico
ramuscular inicialmente.
Assim, a constatao de reas com pelo menos uma alterao de sensibilidade definida
em ilhotas, envoltas por reas de normalidade numa regio topogrfica de inervao
sensitiva pertencente a um mesmo nervo, constitui ferramenta importante no diagnstico
clnico inicial da hansenase. O diagnstico, por sua vez, deve desencader o incio
imediato dapoliquimioterapia especfica, a notificao e a busca de contatos, que levam
interrupo da cadeia de transmisso da infeco pelo bacilo.

2.2 Abordagem dos nervos

perifricos
O Micobacterium leprae tem potencial de agredir e destruir a bainha de mielina e o nervo,
com consequente fibrose do nervo. Consequentemente, as manifestaes clnicas mais
comuns so dor e espessamento dos nervos perifricos.
O paciente pode se queixar de dormncia, formigamentos e dores que acompanham o
trajeto do nervo perifrico. Os nervos mais acometidos pela hansenase so os nervos:
facial, trigmeo, auricular, radial, ulnar, fibular comum e tibial posterior. Alm disso, a
palpao desses nervos aumenta significativamente a possibilidade de detectar pontos de
neuroagresso pelo bacilo. Esses nervos devem ser avaliados bilateralmente buscando
diferenas entre os dimdios, ou seja, espessamento assimtrico, achado sugestivo da
hansenase.

A tabela a seguir apresenta o nome dos principais nervos acometidos na hansenase, suas
funes e o local/tcnica de palpao:

Considerando a facilidade que o bacilo apresenta de gerar inflamao e induzir o

espessamento fibrosante neural, por vezes acompanhado de dor intensa (neurite), esta
aula busca:

recordar minuciosamente o exame clnico dos nervos perifricos;

apresenta tabela didtica com nome, local/tcnica de palpao e funes; e

discutir meios de aumentar o diagnstico da doena, detectando amiotrofias e

perda funcionais.

Recursos complementares

Avaliao Clnica na Prtica (Dramatizao)

Tipo: MP4 (720p)

Guia de Vigilncia Epidemiolgica, SVS/MS, 2014

Tipo: PDF

Caderno de Ateno Bsica n21, SAS/MS, 2008

Tipo: PDF

Diretrizes para vigilncia, ateno e eliminao da hansenase

como problema de sade pblica, SVS/MS, 2016
Tipo: PDF

Links externos
A Universidade Aberta do SUS no se responsabiliza pelo contedo dos links de contedos externos
deste curso.

Sociedade Brasileira de Hansenologia

Organizao Mundial da Sade - Eliminao da Hansenase

Hansenase do Portal da Sade

SAGE - Sala de Apoio Gesto Estratgica

Referncias

2.2 Abordagem dos nervos

perifricos
O Micobacterium leprae tem potencial de agredir e destruir a bainha de mielina e o nervo,
com consequente fibrose do nervo. Consequentemente, as manifestaes clnicas mais
comuns so dor e espessamento dos nervos perifricos.
O paciente pode se queixar de dormncia, formigamentos e dores que acompanham o
trajeto do nervo perifrico. Os nervos mais acometidos pela hansenase so os nervos:
facial, trigmeo, auricular, radial, ulnar, fibular comum e tibial posterior. Alm disso, a
palpao desses nervos aumenta significativamente a possibilidade de detectar pontos de
neuroagresso pelo bacilo. Esses nervos devem ser avaliados bilateralmente buscando
diferenas entre os dimdios, ou seja, espessamento assimtrico, achado sugestivo da
hansenase.

A tabela a seguir apresenta o nome dos principais nervos acometidos na hansenase, suas
funes e o local/tcnica de palpao:

Considerando a facilidade que o bacilo apresenta de gerar inflamao e induzir o

espessamento fibrosante neural, por vezes acompanhado de dor intensa (neurite), esta
aula busca:

recordar minuciosamente o exame clnico dos nervos perifricos;

apresenta tabela didtica com nome, local/tcnica de palpao e funes; e

discutir meios de aumentar o diagnstico da doena, detectando amiotrofias e

perda funcionais.

Diagnstico clnico e
classificao
O agente etiolgico da hansenase (Mycobacterium leprae) tem afinidade importante pelos
nervos mais superficiais. Por conseguinte, as manifestaes clnicas da hansenase se
apresentam essencialmente na pele, constituindo-se de leses elementares
dermatolgicas que expressam a resposta imunolgica do hospedeiro ao bacilo localizado
nos ramsculos neurais drmicos.
A hansenase se caracteriza por uma apresentao clnica polimrfica, podendo se
apresentar por leses cutneas que variam de leso hipocrmica inicial, classificada como
indeterminada (HI) (Madrid,1946), a leso placar eritematosa, com bordas bem definidas e
constituda de pequenos tubrculos, expresso rgica da resposta imunecelular,
caractersticas do polo tuberculide da hansenase (HT), e desde leses infiltrativas
associadas a ndulos, expresso anrgica da resposta imunecelular e mxima resposta
humoral, caracterizando o plo virchowiano (HV), segundo classificao espectral proposta
por Ridley-Jopling (1966). Entre esses dois polos, expressa-se ainda a forma dimorfa da
hansenase (HD), caracterizada por leses hipocrmicas mltiplas e/ou leses placares
eritemato-infiltradas com bordas externas imprecisas e centro hipocrmico, ditas
foveolares. Todas as leses cutneas apresentam algum comprometimento da
sensibilidade ttil, trmica e/ou dolorosa, variando de hipo a anestesia, alm do
comprometimento das funes autonmicas sudoral e vasorreflexa.
Operacionalmente, baseada no nmero de leses, a Organizao Mundial da Sade
(OMS) props classificao da hansenase em PAUCIBACILAR, quando h at cinco
leses e um tronco nervoso acometido (HI, HT) e MULTIBACILAR, quando h mais de
cinco leses e/ou mais de um tronco nervoso acometido (HD, HV). Dentre os
multibacilares, pode tambm haver comprometimento de outros rgos como mucosa
nasal, cavidade oral, laringe, fgado, bao e testculos.
O tratamento da hansenase, com base na classificao operacional, faz-se com
poliquimioterapia antimicrobiana em 12 meses para os multibacilares e em 6 meses para
os paucibacilares, esquemas que proporcionam a cura da infeco. Em ambos os
esquemas h doses mensais supervisionadas e dirias autoadministradas.
Em concluso, os aspectos dermatolgicos so discutidos separadamente dos
neurolgicos apenas por questes didticas. No entanto, a caracterizao das leses
aliada ao exame neurolgico das mesmas constituem-se em ferramentas importantes no
diagnstico clnico da hansenase e na instituio teraputica imediata, evitando e/ou
minimizando deformidades e incapacidade.

Vale relembrar que a hansenase uma doena de notificao compulsria e que

fundamental a busca de contatos intradomiciliares para avaliao. Essas aes so
fundamentais para a interrupo da cadeia de transmisso da infeco.

Exames complementares
A hansenase se caracteriza por uma apresentao clnica pleomrfica, manifestando-se,
s vezes, apenas por leses hipocrmicas de difcel visualizao, sejam isoladas
(hansenase indeterminada) ou mltiplas/difusas (hansenase dimorfa). Para sua deteco,
as cmeras digitais podem melhorar a definio dessas reas, tornando-as mais
deliminadas para avaliao de sensibilidade, pelo auto-contraste que oferecem. As
alteraes de sensibilidade nas lesespodem ser avaliadas pela estesiometria, pela
resposta s variaes trmicas e dor, todas podendo se manifestar por hipo e/ou
anestesias circunscritas por reas de normoestesia.
Nessas leses pode-se tambem avaliar as funes autonmicas, alteradas ou perdidas
pela agresso neural ramuscular pelo M. Leprae. As alteraes autonmicas podem ser
confirmadas por alteraes da funo sudoral (detectadas pela reao iodo-amido),
definindo reas de hipoidrose e/ou anidrose circuscritas por reas de normoidrose. Outra
funo autonmica a se avaliar a vasorreflexa que pode estar diminuda ou abolida pela
agresso neural, impedindo assim a vasodilatao reacional histamina endgena ou
exgena (2 reao de Lewis - eritema reflexo), evidenciando reas hipocrmicas da
hansenase no responsivas. Os exames supra-citados (teste iodo-amido e teste da
histamina exgena), embora no sejam atribuies especficas da ateno bsica, podem
ser realizados por profissionais da ateno bsica. No vdeo desta aula h maiores
informaes sobre tais mtodos.
A baciloscopia realizada nos esfregaos dos raspados drmicos coletados nos lbulos,
cotovelos, joelhos e/ou leses pode demonstrar bacilos isolados e/ou em globias na
maiorias dos pacientes multibacilares, o que garante o diagnstico definitivo da
hansenase.
A histopatologia das leses tpicas da hansenase pode evidenciar alteraes mnimas
como infiltrado inflamatrio perivascular e perineural nas formas iniciais a granulomas
epiteliides bem formados na forma tuberculide, ambas negativas quanto a deteco de
bacilos (paucibacilares). No polo virchowiano a histopatologia evidencia infiltrado
inflamatrio difuso superficial e profundo, constitudo essencialmente de histicitos
vacuolizados (xantomizados) e riqueza de bacilos isolados e/ou em globias, separados da
epiderme por uma faixa de colgeno (Faixa de Unna). A forma dimorfa se apresenta com

granulomas mal definidos e quantidade de bacilos varivel entre as formas tuberculide e

virchowiana.
Frente a variabilidade de resultados baciloscopia e histopatologia que podem ser
positivos dentre os multibacilares, o que correspondem a aproximadamente 60% dos
pacientes, cabe alertar que os mesmos sero negativos dentre os paucibacilares (40%),
sendo o diagnstico destes baseados apenas nas alteraes clnicas. Diante disso, cabe o
alerta aos clnicos sobre a no excluso do diagnstico clnico de hansenase frente a
ausncia de bacilos nestes exames, o que pode significar um atraso no diagnstico e no
tratamento, alm de um aumento na possibilidade de deformidades e sequelas, detectadas
tardiamente.

2.5 Reaes hansnicas e

diagnstico diferencial
A hansenase caracteriza-se por uma apresentao clnica diversa, dependente
diretamente da relao imunolgica do hospedeiro ao bacilo da hansenase. Sua
manifestao vai de manchas hipocrmicas, placas eritematosas circinadas ou foveolares,
a ndulos mltiplos e infiltraes.
Alm dessas manifestaes clnicas, cabe alertar que alguns pacientes, pela destruio
bacilar e modificaes imunolgicas, podem desenvolver reaes hansnicas que ocorrem
devido a uma exacerbao da resposta imunecelular (tumoral) ou mediada por anticorpos
(humoral).
A reao reversa (ou do tipo 1), relacionada exacerbaes da resposta imune celular
(tumoral), caracteriza-se pelo surgimento de mltiplas leses eritemato-placares
inflamatrias nos mesmos locais das antigas leses e de novas leses satlites. As
neurites (tambm consideradas reaes do tipo 1) podem ocorrer isoladamente,
caracterizam-se por dor aguda intensa nos trajetos neurais e podem repercutir em perdas
funcionais sensitivas e/ou motoras quando no tratadas de imediato.
Outra reao hansnica a do tipo 2/eritema nodoso hansnico (ENH), que ocorre por
exacerbao da resposta humoral com a formao de imunocomplexos mltiplos.
Caracteriza-se por ndulos dolorosos eritemato-vinhosos mltiplos ou leses em alvo,
associados a importantes manifestaes inflamatrias sistmicas como artralgia, orquite,
febre, calafrios e mal estar geral.
Em relao aos diagnsticos diferenciais da hansenase, diante das inmeras
manifestaes cutneas, vrios so os diagnsticos diferenciais a serem considerados,
como Pitirase Versicolor e vitiligo para as hipocromias, dermatofitose e granuloma anular

para leses tuberculides, farmacodermia e urticria para leses dimorfas, leishmaniose

difusa anrgica e lobomicose para as leses virchowianas, dentre outras.
Embora clinicamente tais doenas constituam diagnsticos diferenciais para hansenase,
cada uma delas possui diagnsticos clnico e laboratorial especficos e bem definidos.
Com isso, enfatiza-se a importncia das alteraes de sensibilidade e funes
autonmicas quase que patognomnicas para hansenase quando restritas a reas ou
manchas sugestivas da doena e circunscritas por reas de normalidade quanto s
funes estsicas e/ou autonmicas.
Em concluso, todos os aspectos discutidos e apresentados na aula reforam a deficincia
de exames laboratoriais diagnsticos mais sensveis (que incluam os pacientes ditos
paucibacilares) e a importncia do diagnstico essencialmente clnico da hansenase, que
aumenta a possibilid