Guias de Oftalmologia 2005

TABLA DE CONTENIDO
1. AMBLIOPIA
2. CONJUNTIVITIS...
18
3. CATARATA.
34
4. ESTRABISMO- ENDOTROPIAS....
54
5. DEFECTOS REFRACTIVOS (AMETROPIAS)
67
6. DESPRENDIMIENTO DE RETINA.
80
7. GLAUCOMA DE ANGULO ABIERTO
89
8. GLAUCOMA DE ANGULO CERRADO.
103
9. PTERIGIN.....
113
10. RETINOPATIA DIABETICA.
122
GUA DE PRCTICA CLNICA

ESPECIALIDAD:
OFTALMOLOGA
ENFERMEDAD/CONDICIN:
AMBLIOPIA
ELABORADO POR:
DIEGO FERNANDO PAIPILLA MALDONADO
FECHA DE ELABORACIN:
Junio de 2005
FECHA SUGERIDA DE REVISION: Julio de 2006
AMBLIOPIA (CIE-10: H 530)
1. CONTEXTO CLNICO DE LA GUA:

La ambliopa (CIE 10: H 530) es la disminucin de la agudeza visual mejor
corregida, se debe al procesamiento defectuoso visual central, e incluye las
siguientes entidades:
o ambliopa anisometrpica
o ambliopa por deprivacin
o ambliopa inducida por ptosis
o ambliopa refractiva
o ambliopa estrabica
o ambliopa no especfica.
Importancia de las recomendaciones:
Nivel A: Muy importante
Nivel B: Importancia moderada
Nivel C: Relevante pero no crtica
Nivel de evidencia:
Nivel I: Al menos un estudio aleatorizado, controlado, adecuadamente
conducido y bien diseado. Puede incluir meta anlisis de estudios
controlados aleatorizados
Nivel II: Estudios controlados bien diseados sin aleatorizacin, estudios
analticos bien diseados de cohortes o de casos y controles,
preferiblemente multicntricos.
Nivel III: Estudios descriptivos, Reportes de casos, reportes de comits de
expertos y opiniones de expertos.
2. DEFINICIN:
Es un desorden visual del desarrollo, que es causado por el defecto en la alineacin
ptica, fsica u ocular durante la infancia temprana, que como consecuencia produce
una disminucin en la agudeza visual mejor corregida irreversible.
Metas:
Identificar los pacientes con riesgo de ambliopa
Detectar la ambliopa tan temprano como sea posible.

Educar al paciente, mdico y familiares acerca de la prevencin y manejo de
la ambliopa
Identificar y tratar la causa etiolgica de la ambliopa
Tratar los nios con ambliopa
Optimizar la funcin visual y la funcionalidad binocular.
Facilitar el tratamiento del estrabismo
Minimizar los efectos secundarios y el impacto que pueda causar en la
calidad de vida del paciente la patologa y el tratamiento
Minimizar la discapacidad visual irreversible
3. EPIDEMIOLOGIA
La ambliopa es una patologa de gran importancia por su impacto en la salud
pblica ya que es un problema que compromete al individuo para toda la vida(1-7).
Las prevalencias estimadas van entre 1 al 5% dependiendo de la poblacin
estudiada y de la definicin empleada (3-6,8-11). No se tienen datos claros acerca
de la incidencia..
En un estudio, la mitad de los nios con ambliopa presentaban una agudeza visual
mejor corregida de 20/80 o peor en el ojo ambliope.(11).
La ambliopa unilateral esta asociada con estrabismo en un 50% de los casos, y con
anisometropa en un porcentaje similar (3,12).
La ambliopa en 4 veces mas comn en infantes prematuros (12,13), pequeos
para la edad gestacional (13-16) o quienes tienen un familiar con consanguinidad en
primer grado con ambliopa(17)
La prevalencia de ambliopa en nios con retardo del desarrollo neurolgico es 6
veces la de un nio sano a trmino (18,19)
4. CUADRO CLNICO:
La va visual continua su desarrollo despus del nacimiento hasta aproximadamente
los 10 aos de edad, con la mayor progresin durante la infancia.
El deterioro visual secundario a la ambliopa es permanente, y resulta en un dficit
visual para toda la vida si no es tratado o si es insuficientemente tratado durante la
infancia temprana.
Una deprivacin visual marcada, o emborronamiento debido a medios opacos
durante los primeros 3 meses postnatales, produce una reduccin profunda y
permanente de la resolucin espacial, hasta la ceguera legal del ojo afectado.
Depravaciones similares depues de los 3 meses de edad pero antes de los 30
meses, pueden llevara a una reduccin menos profunda de la agudeza visual, pero
permanece en el rango de 20/200 o menos (20-23)
La deprivacin visual no necesariamente debe ser prolongada para producir
ambliopa, inclusive puede estar asociada con el posterior desarrollo de nistagmus
en casos bilaterales, y estrabismo en ambos (unilaterales y bilaterales) (24,25)
La deprivacin que sucede entre los 30 meses y los 8 aos, presente una prdida
visual que progresa ms lentamente, y responde mejor al tratamiento (20).
Los defectos visuales que se presentan en nios con desenfoque o estrabismo son
menos severos que los casos anteriores, en ambos casos la disminucin visual es
evidente entre los 4 y los 6 aos postnatales.
Cuando en inicio del desenfoque o del estrabismo es posterior a los 3 aos de edad,
el riesgo en menor (23).
Los pacientes con ambliopa estrabica presentan el fenmeno de apiamiento de los
optotipos (25)
La progresin de la ambliopa es inversamente proporcional a la edad del nio, entre
ms joven, mas rpida la progresin.
La ambliopa es un factor de riesgo para el estrabismo y la reduccin de la
binocularidad, y el estrabismo, es un factor de riesgo para el desarrollo de
ambliopa.
5. ETIOLOGA: CAUSAS DE AMBLIOPA Y FACTORES DE RIESGO

Los resultados del anlisis de los factores de riesgo de ambliopa, nos han permitido
establecer la etiologa y el manejo apropiado, gracias a estudios en humanos y
animales conducidos por varias dcadas. Tambin se ha establecido que est
asociada con un desarrollo anormal de la va visual en el cerebro (27-32).
El dficit funcional visual en todos los tipos de ambliopa es eminentemente foveal,
pero la reduccin de la visin se presenta en todo el campo visual (36,37).
Los tres patrones de ambliopa son el estrbico, el causado por desenfoque, y el
secundario a deprivacin. De estos tres, el ltimo es el ms grave.
5.1. Patrn de deprivacin:
Los pacientes con mayor riesgo de reduccin en la agudeza visual son los nios que
experimentan el patrn de deprivacin a edad temprana, el efecto en el desarrollo
visual es mayor cuando solo esta afectado un ojo. Las causas de patrn de
deprivacin son la opacidad de medios como las cataratas densas, la afaquia no
corregida, errores refractivos grandes no corregidos, y opacidades corneales
densas.
Si la opacidad de medios no es aclarada rpidamente (extraccin de catarata), o si
la afaquia no es corregida en forma adecuada, la ambliopa es refractaria al
tratamiento.
La resultado de la agudeza visual es excelente en algunos casos que son operados
de catarata, unilateral o bilateral, seguido de una correccin ptica y de oclusiones
adecuadas del ojo no amblipico (38-39). Estos resultados son difciles de asegurar
por las dificultades tcnicas para el tamizaje de recin nacidos, y por la necesidad
del apoyo de los familiares para la terapia intensiva. Los nios que desarrollan
nistagmus antes de la ciruga de catarata, y los nios con cirugas tardas,
desarrollan ambliopa resistente incluso a manejos de oclusin intensivos. Los
pacientes con ametropia axial de alto grado presentan una ambliopa relativamente
resistente. La evidencia de una anomala estructural de la va visual no descarta la
posibilidad de una ambliopa concurrente que sea tratable (por ejemplo: hipoplasia
del nervio ptico, retinopata del prematuro) (40,41)
5.2. Estrabismo:
El estrabismo produce deprivacin de la corteza visual del estmulo sincrnico de las
imgenes correspondientes foveales. Esta ocurre frecuentemente en asociacin con
la ambliopa y cada una de ellas puede ser causa o efecto de la otra, la direccin de
la relacin de causalidad a veces es difcil de establecer. En el estrabismo, se
producen dos imgenes diferentes foveales, produciendo una rivalidad binocular,
con supresin de la informacin proveniente del ojo no dominante a nivel de la
corteza visual (42,43).
Otro mecanismo que puede intervenir en la inhibicin cortical es el desenfoque
ptico del ojo desviado; cuando el ojo dominante es enfocado en el objeto de
inters, el ojo desviado est alineado con cualquier otro punto en el espaci que
puede no estar ptimamente a la misma distancia, produciendo una imagen
desenfocada (44).
Cualquiera de estos dos mecanismos produce asincrona en el patrn a nivel de la
corteza visual, causando inhibicin de la seal de respuesta a un ojo. Si el paciente
adopta la estrategia de alternar la fijacin, sin binocularidad, entonces ambos ojos
recibirn una imagen bien enfocada a veces, evitando la ambliopa.
En general, aproximadamente el 50% de los pacientes con estrabismo tienen
ambliopa en el momento del diagnstico de estrabismo (45,46), pero los
potenciales visuales evocados corticales indican una mayor prevalencia (47)
5.3. Desenfoque optico:
El desenfoque optico generalmente causa ambliopa moderada, que es
relativamente manejable con terapia. Es el resultado de un error refractivo que
impide la percepcin de detalles finos (altas frecuencias espaciales) en la imagen
retiniana, con la preservacin relativa de frecuencias bajas. El desenfoque optico
puede ser unilateral o bilateral, y puede ser relacionado con astigmatismo y/o
deferencias en el error refractivo esfrico entre los ojos. Un factor de riesgo menos
frecuente para desenfoque optico son las anomalas palpebrales (como
hemangiomas) que causan astigmatismo y corneas irregulares, y la subluxacin del
cristalino. Para los errores esfricos todos los contornos son afectados, mientras en
el astigmatismo, la prdida es ms severa en un meridiano especfico (48,49) La
Tabla 1 presenta las guas para la prescripcin de gafas para minimizar el riesgo de
ambliopa, y obtener una buena funcin visual. La prevalencia y severidad de la
ambliopa se incrementa a medida que aumenta la anisometropa (50-54). La
ambliopa generalmente ocurre en el ojo ms hipermetrpico, excepto en casos de
miopa axial alta, donde el ojo miope alto tiene el mayor riesgo. Los estudios de
pacientes anisometropicos indican que la prevalencia de ambliopa es del 100% en
hipermtropes de 4.0 dioptras (D) de anisometropia y en miopes de 6.0D de
anisometropia, del 50% en hipermtropes con 2.5D de anisometropa y en miopes
con 4.0D de anisometropia (50,51)
Tabla 1: Gua para la prescripcin de gafas en nios jvenes.

Condicin
Dioptras
0-1 Aos de edad

1-2 Aos de edad
2-3 Aos de edad
Isometropa ( Error refractivo similar en ambos ojos)
Miopa
-4.00
-4.00
-3.00
Hipermetropa
+6.00
+5.00
+4.50
Hipermetropa+
>+2.00
>+2.00
>+1.50
endotropia
Astigmatismo
3.00
2.50
>2.00
Anisometropia
Miopa
-2.50
-2.50
-2.00
Hipermetropa
+2.50
+2.00
+1.50
Astigmatismo
2.50
2.00
2.00
Nota: Estas recomendaciones son basadas en consenso de la academia americana de oftalmologa,
son basadas en la experiencia profesional y en la impresin clnica.
Puede reducir el valor en mas de +2.00D, o si la prescripcin ciclopljica es +7.00 se puede reducir
en mas de +3.00D
Dar la prescripcin ciclopljica total. Si es +3.00D se puede reducir en 0.50d.
Cualquier astigmatismo oblicuo (+- 15 del eje a 90 y 180) > 1.00D debe tratarse
5.4. Otros factores:

La presencia de daos neurolgicos, como retardo en el desarrollo o dficit motor,
incrementan el riesgo de ambliopa (25). De igual manera se incrementa la
incidencia de ambliopa con un menor peso al nacer, indicando una mayor
susceptibilidad en el desarrollo de las vas visuales.
Los factores genticos tambien intervienen en el desarrollo de ambliopa (56). Los
factores ambientales como el consumo de cigarrillo, alcohol o drogas durante el
embarazo estn asociados con un incremento en el riesgo de ambliopa y
estrabismo (57-60)
Importancia del tratamiento

La importancia de la funcin visual y de la efectividad del tratamiento justifica las
dificultades y las inconveniencias del manejo de la ambliopa en nios. El
tratamiento exitoso de la ambliopa mejora la agudeza visual y la binocularidad, la
visin binocular permite realizar actividades relacionadas con el trabajo, de la vida
diaria y la recreacin ms fcilmente. La visin normal en cada ojo y la binocularidad
son requeridas en gran variedad de ocupaciones que requieren de estas funciones
sin alteracin (61). Un estudio encontr un riesgo de prdida visual total en el ojo
normal entre individuos con ambliopa comparados con aquellos sin ambliopa, el
trauma accidental fue asociado con ms de la mitad de los casos con prdida total
de la visin (62). Una buena visin en ambos ojos es importante a medida que la
expectativa de vida se incremente y el riego de enfermedades degenerativas
tambien lo hacen.
La correccin de la ambliopa es un paso importante para la correccin del
estrabismo, una buena visin en cada ojo mantiene el alineamiento de ambos ojos,
reduciendo la necesidad de una nueva ciruga. Idealmente, todas las ambliopas
deben ser tratadas, a pesar de la dificultad de los pacientes, familiares y mdicos. El
costo psicosocial del retardo, falla en diagnostico o tratamiento a tiempo y en una
manera efectiva es significante (63). Las dificultades en el tratamiento pueden ser

balanceadas con el potencial de beneficio para el resto de la vida si hay un
resultado exitoso.
6. PROFILAXIS: PREVENCIN Y DETECCIN TEMPRANA

La deteccin de anormalidades oculares en el grupo peditrico joven es de
particular importancia, porque los nios pequeos son los nicos susceptibles de
prdida visual central permanente (ambliopa) por opacidades de medios, errores
refractivos no corregidos, estrabismo, y otras condiciones que alteran la calidad de
la imagen visual. En contraste, estos factores no predisponen a prdida visual
irreversible en el sistema visual maduro de nios mayores o adultos.
La va visual continua su desarrollo desde el nacimiento hasta aproximadamente los
10 aos de edad, durante este tiempo la ambliopa tiene posibilidad de tratamiento.
El dao visual por la ambliopa es permanente si no es tratada o lo es
insuficientemente en la infancia temprana. Los pacientes con ambliopa no muestran
un cambio significativo en la agudeza visual cuando se instaura algn tratamiento
despus del periodo de maduracin visual. Como existe tratamiento para la
ambliopa, es identificar los factores predisponentes para mejorar los resultados del
tratamiento. Los costos actuales de diagnstico y tratamiento son razonables
teniendo en cuenta que la relacin costo/beneficio es muy baja. (64). Entonces, la
prevencin por medio del tamizaje y referencia temprana del nio con cualquier
anomala vale la pena. El tamizaje de ambliopa y estrabismo, incluyendo
endotropia, es conducido usualmente por el medico de atencin primaria,
enfermeras y otros profesionales de la salud (41).
Las anormalidades en los medios oculares se pueden detectar por medio del relejo
rojo. El estrabismo se puede detectar por medio del reflejo corneal luminoso con una
lmpara de bolsillo (reflejo de Hirschberg) a cualquier edad o por cover test en nios
mayores. Los defectos refractivos y la ambliopa pueden detectarse por tamizaje de
agudeza visual de nios normales de 3 aos o ms. Las pruebas de estereo
visionen suplementaria por que mide directamente el grado de binocularidad. El
reflejo retiniano rojo binocular (Bruckner) (65) puede detectar anisometropias y
estrabismo.
Desafortunadamente algunos casos de ambliopa y estrabismo no se detectan
debido a las habilidades del observador en realizar la tcnica de examen. Los nios
con los siguientes factores de riesgo para ambliopa deben ser remitidos con el
oftalmlogo para una evaluacin completa a los 6 meses de edad (73)
Parto prematuro ( 28 semanas de gestacin o menos)
Bajo peso al nacer ( 1500 gramos o menos)
Complicaciones perinatales que comprometen el sistema nervioso central.
Los nios con los siguientes factores de riesgo deben ser remitidos con el
oftalmlogo a los 18 meses de edad:
Desordenes neurolgicos, o retardo del desarrollo
Antecedente familiar de ambliopa y estrabismo.
Sndromes genticos asociados con retardo mental, retardo motor o

disostosis craneofaciales
7. RECOMENDACIONES DIAGNOSTICAS
La ambliopa es un diagnostico de exclusin. Como el defecto principal es un
procesamiento defectuoso de la visin central, es esencial la evaluacin cuidadosa
de la retina y del nervio optico. El diagnostico es establecido por una reduccin
unilateral o bilateral de la agudeza visual mejor corregida BCVA no atribuible en su
totalidad a un defecto estructural de las vas visuales.
El diagnostico de ambliopa se confirma cuando se cumplen todas las siguientes
condiciones:
o Diferencia en el comportamiento de la fijacin en ambos ojos, o diferencia en
la agudeza visual entre los dos ojos de 2 o ms lneas de visin.
o Esa diferencia no se elimina con lentes de correccin.
o Esa diferencia no es atribuible en su totalidad a una alteracin estructural de
la va visual.
Algunas veces la ambliopa puede ser tan leve como una diferencia de una sola
lnea de visin, en estos casos de difcil diagnostico, este debe basarse en los otros
hallazgos asociados como anisometropia o estrabismos de ngulo pequeo.
La ambliopa bilateral es diagnosticada solamente si hay un defecto refractivo
significativo y evidente y ocurre lo siguiente:
El comportamiento de la fijacin cae por debajo del rango normal para cada
ojo, o la agudeza visual cae por fuera de la norma ajustada para la edad
para cada ojo.
La agudeza visual no corrige con lentes
El defecto visual no es atribuible en su totalidad a una alteracin estructural
de la va visual.
7.1. Historia
Datos demogrficos, incluyendo identificacin de responsable del cuidado
del nio, fecha de nacimiento del paciente y sexo [A:III].
Documento de identidad y nmero de historia [B:III].
El motivo de consulta principal y la razn de la evaluacin ocular [A:III].
Problemas oculares actuales [A:III].
Historia ocular, incluyendo problemas oculares previos, enfermedades,
diagnsticos, y tratamientos [A:III].
Historia sistmica, peso al nacer, factores mdicos prenatales y perinatales
pertinentes, hospitalizaciones y cirugas previas, salud general y desarrollo
[A:III].
Revisin por sistemas [B:III].
Historia familiar y social, incluyendo condiciones oculares y sistmicas
relevantes [A:III].
Medicacin y alergias actuales [A:III].
7.2. Examen:
La documentacin del grado de cooperacin del nio es importante para interpretar
los resultados y realizar comparaciones entre examinadores. La evaluacin del
estado fisiolgico y anatmico del ojo y sistema visual generalmente incluye los
siguientes:
Agudeza visual y patrn de fijacin [A:III]: El mtodo varia de acuerdo a la
edad del nio y el nivel de cooperacin. Si es posible, se debe determinar la
agudeza visual lejana monocular[A:III], los casos especiales como pacientes
con nistagmus requerirn emborronamiento de la imagen para la evolucin
monocular, y en estos casos es indispensable la evaluacin binocular [A:III].
Es preferible el uso de objetivos lineales o rodeados por barras apiadas
para la evaluacin de la agudeza visual puesto que pueden revelar
pequeas diferencias entre los dos ojos que de otra manera pueden ser
omitidas(26) [A:III].
Examen pupilar [A:III]: Incluso en lactantes, las pupilas deben ser evaluadas
en su respuesta directa y consensual a la luz, en busca de una defecto
pupilar aferente [A:III]. En general, la ambliopa no esta asociada a un
defecto pupilar aferente relativo notable (74). Si este defecto est presente,
el examinador debe reevaluar la etiologa antes de atribuirlo a una ambliopa
[A:III].
Alineacin y motilidad ocular [A:III]: La alineacin ocular se evala por medio
del reflejo corneal luminoso y/o por medio del reflejo rosado bilateral
(Bruckner), o por cover test [A:III]. En pacientes cooperadores, se realiza el
cover/uncover y el cover alternante en fijacin lejana y prxima. La versiones
oculares se evalan incluso en lactantes [A:III].(maniobras vestbulooculares, movimientos espontneos)
Examen externo [A:III]: Incluye la evaluacin de las caractersticas
craneofaciales pertinentes, incluyendo los parpados, pestaas, aparato
lagrimal y orbita [A:III]. Tambin deben ser anotados la anatoma facial,
reborde orbitario, y la posicin de la cabeza y la cara [A:III].
Refraccin bajo cicloplejia [A:III]: Los errores refractivos en nios se deben
determinar para maximizar la funcionalidad visual y minimizar el riesgo de
desarrollo de ambliopa. Definir el error refractivo es de vital importancia en
pacientes con agudeza visual anormal o con estrabismo y/o ambliopa. Se
debe realizar una retinoscopia bajo cicloplejia objetiva lo ms exacta posible,
si es colaborador, se complementa con una refraccin subjetiva (76) [A:III].
El cicloplejico de eleccin es el ciclopentolato (77), en pacientes con iris
pigmentados se debe complementar con tropicamida y/o fenilefrina. En
algunos casos la atropina puede ser indispensable para lograr una adecuada
cicloplejia (77). La agudeza visual mejor corregida debe ser determinada y
registrada cuando sea posible [A:III].
Fundoscopia [A:III]: Las estructuras del segmento posterior deben ser
examinadas con el oftalmoscopio indirecto y ocasionalmente por otros
medios [A:III]. La hipoplasia del nervio optico y otros desrdenes retinianos y
del nervio ptico pueden estar asociados con un componente de ambliopa
que es reversible (78).
Pruebas adicionales: La prueba de estereopsis puede ser til en la deteccin
y seguimiento de la ambliopa y estrabismo
10
8. RECOMENDACIONES TERAPUTICAS:
En general, la ambliopa es tratable en nios menores de 10 aos debido a la
plasticidad de la va visual [A:III]. El pronstico de mantener y recuperar la visin
normal en un ojo ambliope depende de muchos factores, incluyendo la edad del
paciente durante la deteccin, la causa y severidad de la ambliopa, la presencia de
complicaciones, intervalo entre el inicio y el tratamiento de la ambliopa, la
adherencia al tratamiento. Existe una gran variedad de tratamientos, y todos ellos
incrementan la estimulacin visual del ojo ambliope, removiendo las barreras que
impiden el flujo adecuado de informacin al cerebro. La utilidad de la atropina en el
tratamiento de la ambliopa moderada ha sido demostrada recientemente (81-83),
sin embargo hacen falta trabajos aleatorizados para determinar cual tratamiento
maximiza la posibilidad de un resultado exitoso a largo plazo para cada tipo de
ambliopa. En estudios no controlados de series de casos se ha encontrado que
algunas modalidades de tratamiento que son exitosas en algunos pacientes, no lo
son para otros (84,85)
Para el desarrollo visual normal es indispensable la formacin de imgenes
enfocadas y ntidas durante toda la infancia. La terapia efectiva para la ambliopa
refuerza los impulsos neurales al sistema nervioso central generados en el ojo
afectado. La oclusin por tiempo completo del ojo sano, produce una ms rpida y
predecible recuperacin de la visin que los mtodos que reducen parcialmente
pero no eliminan la informacin del ojo dominante. Entre ms joven en nio, la
respuesta y efectividad del tratamiento en mejor (86) Algunos pacientes pueden
presentar una mejora en la visin cuando son tratados despus de los 10 aos
(84,87)
Reportes clnicos soportan realizar la ciruga en forma temprana en presencia de
cataratas congnitas significativas para minimizar la deprivacin visual (38,91-95),
con una mejor recuperacin visual cuando la ciruga y la correccin ptica es
realizada a las 8-10 semanas de edad. Los individuos con catarata unilateral tienen
mayor riesgo de desarrollar ambliopa por deprivacin. Establecer y mantener una
correccin ptica adecuada posterior a la ciruga de catarata es esencial para el
desarrollo visual. Se puede asegurar una agudeza visual de 20/50 o mejor en casos
de catarata congnita unilateral densa (92-95). El retardo en la realizacin de la
ciruga de opacidades congnitas significativas, disminuyen de forma significativa la
posibilidad que la agudeza visual sea mejor de 20/200 en el ojo afectado,
incrementndose el riesgo de nistagmus por deprivacin sensorial en casos
bilaterales (96,97)
Los nios con cataratas adquiridas o congnitas menos densas, tienen un mayor
lapso de tiempo para realizar la ciruga, con buen pronstico visual. Algunos casos
de ambliopa severa por deprivacin son refractarios al tratamiento en edades
tempranas, debido a la falta de adherencia y suspensin temprana del tratamiento
para la ambliopa. La meta del tratamiento es lograr la mxima mejora visual con
los menores inconvenientes para el paciente, familiares y quienes lo cuidan. Los
mtodos de tratamiento incluyen correccin ptica, oclusin, penalizacin
ciclopljica, y ciruga. El plan de manejo debe ser formulado y explicado al paciente
y los padres, teniendo en cuenta sus preferencias y expectativas [A:III]. El
11
tratamiento recomendado debe estar basado en el estado individual visual, fsico,

social y sicolgico, tambien debe tener en cuenta los riesgos potenciales y los
beneficios en particular para cada paciente [A:III]. Los pacientes con ambliopa
severa tienen una mejor relacin riesgo/beneficio que aquellos con ambliopa leve.
8.1. Principios generales del tratamiento:
Para el manejo de la ambliopa el oftalmlogo maximiza la agudeza visual por medio
de dos estrategias. La primera en optimizar la claridad de la imagen retiniana en el
ojo ambliopizado por medio del aclaracin del eje visual y de la correccin de
errores refractivos significativos. La segunda estrategia es mejorar el procesamiento
cortical del estimulo visual generado en el ojo ambliope limitando la informacin
proveniente del ojo contralateral por medio de la terapia de oclusin o penalizacin.
La meta del tratamiento es obtener una ecualizacin y normalizacin del patrn de
fijacin y de la agudeza visual. La reduccin en la diferencia de agudeza visual de
una a dos lneas de visin en considerado un resultado aceptable.
No se puede determinar con exactitud la duracin ni la intensidad del tratamiento
requerido para maximizar la agudeza visual. La falla en demostrar mejora en la
agudeza visual a pesar del cumplimiento del tratamiento o la disminucin de la
agudeza visual en el ojo ocluido, requieren una reevaluacin del diagnostico por los
riesgos de continuar con la misma terapia (63) [A:III]. Una vez el oftalmlogo esta
convencido de haber obtenido la mxima agudeza visual, el tratamiento debe ser
descontinuado lentamente o suspendido en su totalidad[A:III]. No es necesario
continuar con el tratamiento ms all de los 10 aos de edad. Si se aconseja
continuar la terapia, debe tenerse en cuenta la opinin del nio en la eleccin del
mtodo. Entre los mtodos de mantenimiento estn la oclusin de tiempo parcial,
penalizacin ptica de tiempo completo o parcial, y la penalizacin con cicloplejia.
La adherencia al tratamiento y su desarrollo en mejor cuando el paciente y los
padres comprenden lo mas ampliamente posible el proceso de la enfermedad, las
metas del tratamiento, los beneficios y las complicaciones del plan de manejo.
El tratamiento puede complicarse si en nio no le gusta el uso de parche, gafas o
gotas, o el uso del ojo ambliope. Las instrucciones escritas son de gran ayuda para
reforzar la informacin del plan de tratamiento para el paciente y los padres. Cuando
los resultados del tratamiento son menos que ptimos, es muy frecuente que la
causa es la pobre comunicacin entre el medico y los padres, dificultad en el acceso
a los servicios de salud, pobreza (99), o dificultad en comprensin de los padres.
8.2. Eleccin de la terapia:

8.2.1. Correccin ptica (100-102) [A:III]: La magnitud del error refractivo que
puede ser considerado como ambliogenico y que justifica el uso de anteojos
depende de la edad del paciente, tipo de error y el estatus neurolgico. La Tabla 1
presenta las guas para la prescripcin de gafas minimizando el riesgo de ambliopa.
Errores refractivos con valores menores pueden requerir uso de anteojos si hay
otros factores de riesgo presentes como el estrabismo. Cuando se inicia el
tratamiento de la ambliopa en un paciente con anisometropia sin estrabismo, puede
ser suficiente la prescripcin de los anteojos como nica medida. El seguimiento de
la agudeza visual nos indicara si es necesario o no el uso de terapias adicionales
como oclusin o penalizacin. En los casos donde un factor de riesgo ambliogenico
12
est presente (p. ej. Catarata unilateral, queratopata unilateral, ptosis unilateral,
hemangioma), es muy til instituir la terapia preventiva usando los anteojos de
correccin ptica mas terapia oclusora.
8.2.2. Oclusin (1-83) [A:III]: La preferencia de fijacin y los estudios con
potenciales visuales evocados han demostrado que la terapia de oclusin en nios
jvenes es seguida de un cambio rpido y dramtico en la agudeza visual (81,82).
Los parches adhesivos opacos color piel suelen ser usados como terapia inicial en
muchos casos de ambliopa, ya que asegura la dependencia del ojo ambliope [A:III].
El beneficio fisiolgico de la oclusin opaca es que produce el mayor descenso en
las seales neuronales del ojo dominante, como ha sido demostrado en registros de
la corteza visual de animales de experimentacin (28,29). La oclusin de alto
porcentaje (70-100% de las horas despierto) en muy efectiva, pero necesita
constante reevaluacin para reducir el riesgo de ambliopa inducida por oclusin.
Aunque menos efectivo, es de utilidad iniciar la oclusin por 1 a 2 horas por da, con
incremento sistemtico del porcentaje de oclusin por un periodo de 1 semana o
ms. Un sistema de recompensas es el sistema ms efectivo para asegurar el
cumplimiento de la terapia. Cuando la ambliopa es secundaria a anisometropia, la
oclusin o penalizacin solo se debe iniciar despus de un periodo de tiempo de
usar la correccin ptica adecuada y de reevaluar la agudeza visual. La decisin de
cuando iniciar la terapia oclusora depende de el grado de ambliopa, la magnitud del
error de refraccin , la presencia de ambliopa bilateral superimpuesta, y la edad del
paciente. Los riesgos y efectos secundarios de la oclusin son: irritacin cutnea,
incremento en el riesgo de accidentes, precipitacin o aumente de un estrabismo,
diplopa, ambliopa inducida. Los padres deben ser informados de los riesgos
potenciales antes de iniciar la oclusin y el nio debe ser monitoreado para
descartar la presencia de estos, evitando tambien actividades de riesgo de
accidentes[A:III].
Las indicaciones de ajuste de la terapia oclusora son las siguientes:
9 Falta de mejora en la agudeza visual por mala adherencia al tratamiento
9 No hay mejora significativa en la agudeza visual en la terapia de
oclusin de bajo porcentaje.
9 No hay mejora significativa de la agudeza visual a pesar de la terapia de
oclusin de alto porcentaje despus de tres intervalos de seguimiento
(Tabla 2)
9 La terapia oclusora ha llevado al desarrollo de estrabismo o diplopa
9 Disminucin de la agudeza visual en el ojo ocluido inicialmente no
ambliope
9 La agudeza visual ha mejorado y se ha estabilizado hasta un rango
normal o cerca de lo normal en un nio menor de 10 aos
8.2.3. Penalizacin (83,85,103) [A:III]: Esta tcnica es til en nios con ambliopa
leve a moderada, nistagmus por oclusin, falla en la oclusin , o para nios que
requieren terapia de mantenimiento (83,85). La penalizacin se logra desenfocando
el ojo con mejor visin por medio de la aplicacin de un agente cicloplejico o
alterando la formula del lente causando disminucin de la visin en el ojo no
ambliope. La penalizacin se puede realizar por tiempo completo o parcial. En nios
con hipermetropa o miopa leve (< -1.00D) se puede asegurar el desenfoque por
medio del uso de atropina, homatropina o ciclopentolato. La atropina debe ser usada
13
con precaucin en nios durante los primeros aos de edad por la posibilidad de
efectos sistmicos y de ambliopa inducida por emborronamiento [A:III]. En nios en
etapa escolar se puede usar un agente de accin mas corta como el ciclopentolato
despus del colegio, y una o dos veces el fin de semana. Para que la penalizacin
sea exitosa, la agudeza visual del ojo no ambliope debe ser menor que la del ojo
ambliope (83,85,103) [A:II]., y el nio debe fijar con el ojo ambliope. En ambliopa
severa el nio seguir intentando fijar con el ojo no ambliope, en estos casos se
recomienda la oclusin [A:III].
Para los nios que usan gafas, el desenfoque del mejor ojo se logra por medio de la
adicin de poder esfrico positivo extra, o cubriendo el lente con papel adhesivo
opaco o filtros de densidad neutra. No hay estudios publicados bien documentados
usando esta ltima tcnica.
8.2.4. Ciruga (104) [A:III]: Los procedimientos quirrgicos estn indicados cuando
la causa de ambliopa puede ser atribuible a una pacificacin de medios reparable,
como en la catarata y en la blefaroptosis [A:III]. Aunque la ciruga de estrabismo
facilita el manejo de la ambliopa en algunos casos, usualmente no elimina la
necesidad de tratamiento para la ambliopa. (107). La eleccin de la intervencin
toma en cuanto las caractersticas individuales del paciente, y es informada a los
padres para lograr su comprensin y apoyo. Uno de los factores ms importantes de
esta decisin es la edad del paciente, una vez que la evidencia de ambliopa en un
nio menor requiere intervencin ms pronta que en un nio mayor. Los siguientes
procedimientos han sido probado como efectivos en circunstancias apropiadas:
9 Ciruga de ptosis y hemangioma
9 Iridectoma ptica o queratoplastia
9 Ciruga de catarata
9 Ciruga de estrabismo
9 Otros procedimientos (vtreo, subluxacion cristalino)
9. TRATAMIENTO AMBULATORIO
9.1. Proteccin y cuidado de individuos con ojo nico funcional
La proteccin del ojo sano es esencial, si el peor ojo tiene agudeza visual peor de
20/400, el individuo es considerado como ojo nico funcional. Los nios y
adolescentes son particularmente susceptibles a lesiones traumticas debido a su
comportamiento temerario y su inmadurez atltica. El oftalmlogo debe recomendar
a los pacientes de todas las edades el uso de anteojos de proteccin apropiados por
tiempo completo, aun si no requiere de lentes de correccin [A:III]. El uso de
monturas apropiadas con lentes de policarbonato son los ms recomendables,
especialmente para deportes con pelotas y de contacto se recomiendan anteojos
deportivos y proteccin adicional facial [A:III]. Los pacientes con ojo nico funcional
deben ser advertidos de los riesgos por participar en deportes de alto riesgo de
contacto como boxeo y artes marciales, tambien deben evitar actividades con
proyectiles y balas [A:III]. Tambin se pueden ocasionar accidentes durante
actividades laborales o recreativas con elementos como lpices y tijeras. En el carro
es indispensable el uso de cinturn de seguridad y apoyacabezas para reducir el
riesgo de trauma en caso de colisin. Los lentes de contacto deben prescribirse con
14
precaucin por el riesgo de compromiso corneal infeccioso en el mejor ojo. [A:III].

Los pacientes mayores de 10 aos con ojo nico funcional, deben ser controlados
cada 1-2 aos por el resto de sus vidas [A:III], y deben consultar inmediatamente al
oftalmlogo en caso de presentar cualquier problema en el ojo nico[A:III].
9.2. Seguimiento:
El propsito de las evaluaciones de seguimiento es verificar la respuesta a la terapia
como base para el ajuste del tratamiento y monitorear la validez del diagnstico. El
seguimiento debe incluir:
Grado de oclusin y uso de anteojos [A:III].
Efectos secundarios [A:III].
Agudeza visual y patrn de fijacin de cada ojo [A:III].
Alineamiento ocular [A:III].
refraccin bajo cicloplejia por lo menos anual, cada 4-6 meses en caso de
ser necesario [A:III].
Componentes adicionales de la evaluacin del paciente ambliope
Documentacin histrica del grado de cooperacin del nio [B:III].
Es ideal que el grupo de manejo sea el mismo para evaluar en forma
comparativa histricamente al paciente durante todo el periodo del tratamiento.
Como regla general, el seguimiento inicial de un nio en tratamiento con parche
por tiempo completo debe realizarse en intervalos de 1 semana por edad de vida
en aos del paciente [A:III]. La frecuencia y la evaluacin depende de la edad
del paciente, la severidad de la ambliopa, y el porcentaje de tiempo de oclusin.
El seguimiento menos frecuente se realiza en pacientes con terapia de oclusin
de tiempo parcial, cicloplejia intermitente o penalizacin ptica. La distancia de
traslado del paciente para el seguimiento y sus condiciones socioeconmicas
deben ser tenidas en cuenta para definir la frecuencia de los controles [A:III].
Tabla 2:
Intervalos de seguimiento recomendados para pacientes en
tratamiento activo para ambliopa [A:III].
Edad del paciente
(aos)
0-1
1-2
2-3
3-4
4-5
5-7
7-9
oclusin
alto porcentaje
Das a 4 semanas
2-8 semanas
3-12 semanas
4-16 semanas
4-16 semanas
6-16 semanas
8-16 semanas
Oclusin bajo
porcentaje,
penalizacin
2-8 semanas
2-4 meses
2-4 meses
2-6 meses
2-6 meses
2-6 meses
3-6 meses
Terapia de
mantenimiento y
observacin
1-4 meses
2-4 meses
2-4 meses
2-6 meses
2-6 meses
2-6 meses
3-12 meses
Nota: estas recomendaciones son generadas en un consenso del panel de expertos
15
10. BIBLIOGRAFA
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17

ESPECIALIDAD:
OFTALMOLOGA
CONJUNTIVITIS
ELABORADO POR:
Junio de 2005
CONJUNTIVITIS

La conjuntivitis (CIE 10: H100-H109) es la inflamacin que afecta en forma primaria
la conjuntiva, de variadas etiologas. Los propsitos de la presente gua es: 1.
preservar la funcin visual, 2. minimizar la extensin del proceso infeccioso, 3.
reducir o eliminar la inflamacin conjuntival y sus complicaciones , y 4. reestablecer
el confort del paciente.
Metas:
Establecer el diagnstico de conjuntivitis, diferencindolo de otras causas de
ojo rojo
Identificar la causa de la conjuntivitis
Establecer una teraputica apropiada
Aliviar la molestia y el dolor
Prevenir las complicaciones
Prevenir el contagio de enfermedades transmisibles
Educar e involucrar al paciente en el manejo de la enfermedad.
Nivel de evidencia:
18
2. DEFINICIN:
La conjuntivitis son un grupo de enfermedades y desordenes que afectan en forma
primaria la conjuntiva. Muchas variedades son autolimitadas, pero otras son
progresivas produciendo complicaciones oculares y extraoculares.
Se puede clasificar como infecciosa y no infecciosa; aguda, crnica o recurrente.
Las causas infecciosas pueden ser virales o bacterianas. Las no infecciosas pueden
ser alrgicas / inmunolgicas, mecnicas / irritativas, penfigoide ocular cicatricial
(POC), neoplsicas, o inducidas por drogas. Las causas no infecciosas se pueden
sobreponer.
Es importante diferenciar si el compromiso conjuntival es secundario a otro proceso
como en el ojo seco y la blefaritis, donde el tratamiento est dirigido a la causa
subyacente (1.2), igualmente en patologas sistmicas como la gonorrea y la atopia.
En la conjuntivitis lgnea, el tratamiento est dirigido a corregir el dficit sistmico de
plasminogeno con lysplasminogeno (3,4).
3. CLASIFICACIN:
Se incluyen los siguientes tipos de conjuntivitis que son ms frecuentes y es
particularmente importante su deteccin y tratamiento:
3.1. Alrgica / inmunolgica
Conjuntivitis alrgica estacional
Conjuntivitis vernal
Conjuntivitis atpica
3.2. Irritativa / mecnica
Conjuntivitis papilar gigante (CPG)
Keratoconjuntivitis lmbica superior (KLS)
KLS relacionada con lentes de contacto.
Sndrome prpado flcido
3.3. Viral
Conjuntivitis adenovrica
Conjuntivitis por virus Herpes simples (VHS)
Molusco contagioso.
3.4. Bacterial
Conjuntivitis bacteriana (incluida no gonococcica y gonococcica)
Conjuntivitis por clamidia
3.5. Penfigoide Ocular cicatricial
3.6. Neoplsica ( carcinoma de glndulas sebceas)
3.7. Inducida por medicamentos
19
4. EPIDEMIOLOGA
La conjuntivitis es el diagnstico de un grupo de enfermedades que se extienden en
todo el mundo, y afectan a todas las edades, razas, edades, estratos sociales y
ambos sexos. No hay datos confiables de incidencia ni de prevalencia, sin embargo
es una de las causas mas frecuente de consulta oftalmolgica (5). No es frecuente
que la conjuntivitis cause prdida visual permanente, o dao estructural, pero el
impacto econmico de la enfermedad, en trminos de ausencia laboral, es
considerado elevado.
5 FACTORES DE RIESGO Y ETIOLOGA:

Los factores de riesgo para desarrollar conjuntivitis dependen de la etiologa, Las
asociaciones y factores de riesgo ms frecuentes estn enunciados en la Tabla 1.
Los sntomas se pueden exacerbar por la coexistencia de blefaritis, ojo seco, u otra
inflamacin de la superficie ocular.
Tabla 1: Factores asociados / predisponentes de conjuntivitis
Tipo de conjuntivitis
Alrgica / inmunolgica
Estacional
Vernal
Atpica
Mecnica / irritativa
Papilar gigante CPG
Keratoconjuntivitis
lmbica
superior KLS
KLS relacionada con lentes de
contacto
Sndrome de prpado flcido
Viral
Adenovrica
Virus Herpes simples VHS
Molusco contagioso
Bacteriana
Neonatal
Infantil
Nios
Adulto
Factores asociados / predisponentes

Alergenos del medio ambiente
Calor, ambiente seco (Sur Amrica)
Alergenos ambientales para exacerbaciones agudas
Predisposicin gentica de atopia
Alergenos ambientales e irritantes para exacerbaciones agudas.
Lentes de contacto, suturas expuestas o prtesis
Estados distiroideos, uso de lentes de contacto
Ocurre en asociacin con uso de lentes de contracto, y como
reaccin a ciertos preservantes
Obesidad, apnea del sueo, laxitud del parpado superior,
imbricacin palpebral.
Exposicin a individuos infectados, prueba ocular reciente como la
tonometra, infeccin respiratoria superior concurrente.
Infeccin previa con VHS, desencadenante de reactivacin como
estrs, otra enfermedad viral, fiebre, o trauma. Infeccin primaria
por VHS al contacto con individuo infectado
Predominantemente nios mayores y adultos jvenes. Estados de
inmunosupresin pueden predisponer a lesiones extensas y
mltiples.
Parto vaginal con madre infectada. Control prenatal deficiente
Obstruccin del conducto naso lagrimal, faringitis u otitis media
concomitante, exposicin a individuos infectados
Contacto con individuos infectados, faringitis, otitis o sinusitis
bacteriana concomitante; portador bacteriano en la nasofaringe,
extensin oculogenital por abuso sexual.
Contacto con individuos infectados, extensin oculogenital,
infeccin u anomala de las estructuras anexas, mal posicin de
20
Clamidia
Penfigoide
POC
ocular
cicatricial
Neoplasia
Carcinoma
de
glndulas
sebceas
Inducido por medicamentos
Tpicos
los
prpados,
deficiencia
de
la
pelcula
lagrimal,
inmunodeficiencias, trauma.
Extensin oculogenital, otro contacto ntimo con individuo
infectado, neonatos con parto vaginal con madre infectada
Desconocido ( puede existir predisposicin gentica)
Medicacin tpica puede producir enfermedad similar al POC ,
con espectro de severidad desde autolimitada hasta progresiva a
POC. (Idoxiuridina, pilocarpina, epinefrina, timolol, echothiopate).
Conjuntivitis cicatricial similar al POC aparece en enfermedad
atpica con neoplasia subyacente (penfigoide paraneoplsico,
lquen plano paraneoplsico).
Desconocido (ocasionalmente posterior a radioterapia)
Antiglaucomatosos, antibiticos, antivirales, otros. Preservativos

de cualquier medicacin
6. CUADRO CLNICO:
La historia natural de cada tipo de conjuntivitis depende de su etiologa. En la Tabla
2 se enuncian estas caractersticas del cuadro clnico.
Tabla 2: Historia natural de la conjuntivitis
Tipo de conjuntivitis
Alrgica / inmunolgica
Estacional
Vernal
Atpica
Papilar gigante CPG
KLS
KLS relacionada con lentes de

contacto
Sndrome de prpado flcido
Historia natural
Secuelas potenciales
Recurrente
Inicia en la infancia, curso
crnico con exacerbaciones
agudas durante la primavera y
el verano.
Descenso gradual entre los 2030 aos
Inicio en la infancia, curso
crnico con exacerbaciones
agudas. Resolucin gradual en
el 40% de los afectados
Mnimas, locales
Engrosamiento palpebral, ptosis,
queratinizacin,
cicatrizacin
conjuntival, neovascularizacin
corneal,
adelgazamiento,
ulceracin, infeccin
Crnica con incremento gradual

en los signos y sntomas con
uso de lentes de contacto.
Exposicin de suturas corneales
y/o esclerales, prtesis ocular
Inicio
subagudo
de
los
sntomas, usualmente bilateral.
Puede ceder hasta desaparecer
por aos
Inicio subagudo o agudo de
intolerancia a lentes de contacto
Irritacin ocular crnica causada
Ptosis, raras.
Engrosamiento
palpebral,
prdida
de
pestaas,
cicatrizacin
conjuntival.
Cornea:
cicatrizacin,
neovascularizacin,
queratocono, adelgazamiento,
infeccin , ulceracin, catarata,
prdida visual
Queratinizacin
superior, pannus
conjuntival
Cicatrizacin corneal superior

Queratitis
punteada
epitelial,
21
Viral
Adenovrica
por ectropion nocturno, que

causa contacto directo de la
conjuntiva tarsal superior con el
lecho
neovascularizacin
corneal,
ulceracin, cicatrizacin.
Autolimitada con resolucin de

signos y sntomas dentro de los
5-14 das
Casos leves: ninguna

Casos severos: cicatrizacin
conjuntival, infiltrados corneales
subepiteliales.
Queratitis epitelial, queratitis
estromal, neovascularizacin ,
cicatrizacin, adelgazamiento,
perforacin, uvetis, trabeculitis.
cicatrizacin
conjuntival,
queratitis
epitelial,
pannus
corneal;
menos
comn
infiltrados
subepiteliales/
opacificacin/
cicatrizacin,
oclusin del punto lacrimal
Virus Herpes simples VHS
Desaparece sin tratamiento

dentro de los 4-7 das a menos
que ocurran complicaciones
Molusco contagiosos
Conjuntivitis asociada a lesiones

en prpado,
que pueden
resolver espontneamente o
persistir por meses o aos.
Bacteriana
No gonococcica
Gonococcica neonatos
Gonococcica adultos
Clamidia neonatos
Penfigoide ocular cicatricial

POC
de
Rara, puede posibilitar queratitis

microbiana y celulitis preseptal
Severa:
persistente
sin
tratamiento, rara vez hiperaguda
Infeccin
corneal;
puede
asociarse con faringitis, otitis
media y meningitis
Infeccin corneal, cicatrizacin,
perforacin. Septicemia, artritis,
meningitis
Manifestaciones dentro de los 17 das postparto, ms tarde si

hay uso de antibitico tpico.
Rpida evolucin a conjuntivitis
severa, purulenta
Desarrollo rpido, conjuntivitis
hiperaguda severa purulenta
Manifestacin
5-19
das
posterior al nacimiento, ms
temprano si hay una ruptura
temprana de la membrana
placentaria. Casos no tratados
pueden persistir por 3-12 meses
Puede ser persistente si no es
tratada
Clamidia adultos
Neoplsica
Carcinoma
sebceas
Leve: autolimitada en adultos.

Puede complicarse en nios.
glndulas
Inicio generalmente posterior a

los 60aos. Curso crnico y
lentamente progresivo, algunas
veces
con
remisin
y
exacerbacin
Ocurre entre la 5 y 9 dcada de

la vida, con muy rpida
progresin. (8)
Infeccin corneal, cicatrizacin,

perforacin,
uretritis,
EPI,
septicemia, artritis.
Conjuntival
y
corneal
cicatrizacin; ms del 50%
presentan asociacin a infeccin
nasofarngea,
genital
o
pulmonar.
cicatrizacin
corneal,
neovascularizacin,
uretritis,
salpingitis, endometritis, peri
hepatitis
cicatrizacin
conjuntival,
retraccin,
triquiasis,
cicatrizacin
corneal,
neovascularizacin, ulceracin,
queratinizacin
superficial,
conjuntivitis bacteriana, cambios
cicatriciales palpebrales, ojo
seco severo, prdida visual
severa.
Invasin orbitaria, metstasis
Inducida por medicamentos
22
Tpicos
Empeoramiento gradual con el

uso continuo
Erosin epitelial corneal, defecto

epitelial persistente, deposito
estromal del frmaco, ulceracin
corneal, cicatrizacin corneal y
conjuntival
7. PROFILAXIS, PREVENCION Y DETECCION TEMPRANA

La deteccin temprana del tipo de conjuntivitis permite un tratamiento rpido,
dirigido, evitndole al paciente las molestias y complicaciones de la enfermedad.
Tambin es importante por el posible compromiso sistmico de la enfermedad como
en infecciones por gonococo, clamidia, o en procesos inflamatorios en el POC.
Al diagnosticar KLS se debe descartar una enfermedad tiroidea de base. La
deteccin temprana de conjuntivitis asociada a neoplasias puede salvar la vida del
paciente.
Usuarios se lentes de contacto deben ser advertidos y educados acerca del
adecuado manejo de los lentes, cuidados y recambio para prevenir la CPG
La conjuntivitis infecciosa neonatal se puede prevenir con in adecuado control
prenatal, manejo de la madre en embarazo, y la profilaxis ocular al nacimiento con
eritromicina ungento al 0.5%, tetraciclina al 1%, o yodopovidona al 2.5% en dosis
nica(8,9), esta ltima an no es recomendada por el CDC (10)
El oftalmlogo juega un rol importante en romper el ciclo de contagio en la
transmisin de la conjuntivitis epidmica, educando a los pacientes y familiares
acerca de los hbitos adecuados de higiene, con lavado de manos frecuente, uso de
toallas desechables, y evitando contacto estrecho con otros individuos durante el
periodo de contagio. En pacientes con alto riesgo de contagiar a otros individuos
como nios y trabajadores de la salud, se recomienda evitar el contacto con otros
individuos durante el periodo de contagio. Se considera en promedio el periodo
contagioso de 7 das posterior al inicio de los sntomas(11), Otros estudios
consideran el periodo de contagio entre 10-14 das.
Para evitar el contagia por medio de los equipos de examen, se recomienda el
lavado de manos, desinfeccin y descontaminacin lavando los equipos de contacto
con hipoclorito de sodio (1:10) (19,20). A pesar de estas medidas, no es posible
prevenir todas las infecciones virales.
8. RECOMENDACIONES DIAGNSTICAS:
8.1. Historia:
Sntomas y signos ( prurito, secrecin, irritacin, dolor, fotofobia, visin
borrosa) [A:III]
Duracin de los sntomas [A:III]
Presentacin unilateral o bilateral[A:III]
Caractersticas de la secrecin[A:III]
Exposicin reciente a un individuo infectado[A:III]
Trauma[A:III]
23
Uso de lentes de contacto y caractersticas[A:III]

Signos y sntomas de enfermedades sistmicas potencialmente
relacionadas[A:III]
Alergia, asma, eccema[A:III]
Uso de medicacin tpica o sistmica[A:III]
Episodios previos de conjuntivitis[A:III], ciruga oftlmica previa[B:III]
Estado de compromiso inmunolgico[B:III]
Enfermedades sistmicas previas[B:III]
Estilo de vida (ocupacin, pasatiempos, cigarrillo, viajes, actividad sexual)
[C:III].
8.2. Examen:
El examen ocular inicial incluye agudeza visual, examen externo y
biomicroscopa con lmpara de hendidura [A:III]
Evaluacin de linfadenopatas regionales, piel, anomalas de la piel y sus
anexos [A:III]
Conjuntiva, patrn de inyeccin, hemorragia, quemosis, secrecin,
cicatrizacin, masas [A:III]
Margen palpebral ( inflamacin, ulceracin, secrecin, ndulos, vesculas,
detritus, queratinizacin), pestaas[A:III], puntos y canalculos[B:III]
Conjuntiva tarsal y fornix (papilas, folculos, cicatrizacin, membranas,
ulcera, hemorragia, cuerpo extrao, masa, laxitud) [A:III]
Conjuntiva bulbar, limbo (15,16) ( folculos, edema, ndulos, quemosis,
papilas, ulceracin, cicatriz, flictnulas, hemorragias, cuerpo extrao,
queratinizacin) [A:III]
Cornea ( erosiones, queratitis, filamentos, ulceracin, infiltracin,
vascularizacin) [A:III]
Cmara anterior , iritis, [A:III]
Patrn de tincin con los colorantes vitales[A:III]
Los signos y sntomas de conjuntivitis ms relevantes para el diagnstico estn
resumidos en la Tabla 3.
8.3. Pruebas diagnsticas:
En la mayora de los casos el diagnstico se puede obtener con base en la historia y
el examen clnico, en algunos casos, estas pruebas son de utilidad:
Cultivos: Indicados en todos los casos de conjuntivitis neonatal (27) [A:I]. Tambin
son tiles en conjuntivitis recurrentes o purulentas severas en pacientes de
cualquier edad, cuando no responde a la medicacin.
Pruebas de diagnstico viral: Los cultivos virales y el inmunodiagnstico no son
pruebas usadas de rutina. Por medio de amplificacin de cidos nucleicos por PCR
se pueden identificar ciertos virus.
Pruebas de diagnstico de clamidia: Los casos sospechosos de conjuntivitis por
clamidia en adultos y nios pueden ser confirmados por pruebas de laboratorio
(28,29).
Pruebas
diagnosticas
inmunolgicas
incluyen
anticuerpos
inmunofluorescentes, ELISA(29.30). Para especimenes genitales estas pruebas se
han reemplazado por la PCR, su uso en especimenes oculares est menos
difundido (31,33).
24
Extendidos, citologa: Con tinciones especiales se recomiendan en casos de

conjuntivitis infecciosa neonatal y en casos de sospecha de conjuntivitis
gonococcica en pacientes de cualquier edad (10,27) [A:III]
La biopsia conjuntival puede ser til en conjuntivitis que no responden a la terapia,
en caso de neoplasias, la biopsia puede ser diagnstica y teraputica(34), asociada
con inmunofluorescencia ayuda al diagnstico de POC y procesos paraneoplsicos
(35,36)
[A:III]. En caso de sospecha de carcinoma de glndulas sebceas est indicada una
biopsia de espesor total del prpado[A:II]
Pruebas sanguneas: En pacientes con KLS sin historia de enfermedad tiroidea,
estn indicadas pruebas sricas de funcin tiroidea (38-40)
Tabla 3: Signos clnicos tpicos de conjuntivitis.
Tipo de Conjuntivitis
Signos clnicos
Alrgico / inmunolgico
Alrgica estacional
Bilateral.
mucoide
Inyeccin conjuntival, quemosis, lagrimeo, leve secrecin
Vernal
Bilateral. Hipertrofia papilar gigante, inyeccin conjuntival bulbar,

cicatrizacin conjuntival, secrecin mucoide y lagrimeo, ndulos de
Trantas,
papilas
limbares,
erosiones
epiteliales
corneales,
neovascularizacin y cicatrizacin corneal, ulcera/ placa corneal
cicatricial.
Atpica
Bilateral. Blefaritis eccematoide, engrosamiento palpebral, cicatrizacin,

prdida de pestaas, hipertrofia papilar tarsal, cicatrizacin conjuntival,
secrecin mucoide o lagrimeo, edema blando, neovascularizacin
corneal, ulceras y cicatrizacin, queratitis punteada epitelial,
queratocono, catarata subcapsular.
Papilar
CPG)
gigante
Lateralidad asociada con el patrn de uso de lentes de contacto.

Hipertrofia papilar tarsal superior, secrecin mucoide. En casos severos
edema palpebral y ptosis.
Keratoconjuntivitis
lmbica superior (KLS)
Inyeccin bulbar superior bilateral, laxitud, edema y queratinizacin.

Epiteliopata corneal punteada superior y filamentos.
KLS relacionada con

lentes de contacto.
Inyeccin de la conjuntiva superior, engrosamiento epitelial superior del

limbo, con neovascularizacin y/o extensin del epitelio conjuntival
sobre la cornea superior. La hipertrofia papilar de la conjuntiva tarsal es
variable.
Sndrome del parpado

laxo
Edema del prpado superior, fcil eversin del parpado superior,

reaccin papilar superior difusa en la conjuntiva tarsal, queratopata
epitelial punteada, pannus.
Adenovrica
Inicio abrupto, unilateral o bilateral. Vara en la severidad. Inyeccin

conjuntival bulbar, lagrimeo, reaccin folicular tarsal inferior, quemosis.
Signos
distintivos:
linfadenopata
preauricular,
hemorragias
subconjuntivales y petequias, defecto epitelial cornea, queratitis
punteada epitelial multifocal que compromete el estroma anterior,
Viral
25
formacin de membranas y pseudomembranas, equimosis.
Virus Herpes simples

( VHS)
Unilateral. Inyeccin conjuntival bulbar, lagrimeo, reaccin folicular leve,

puede tener ndulos preauriculares palpables.
Signos de diferenciacin: rash vesicular, ulceracin de los parpados,
queratitis pleomrfica o dendrtica de la cornea o la conjuntiva.
Molusco contagioso
Tpicamente unilateral, pero puede ser bilateral. Reaccin folicular leve a

severa, queratitis punteada epitelial. Puede presentar pannus corneal
especialmente en casos crnicos.
Signos diferenciales: lesiones umbilicadas brillantes simples o mltiples
en la piel del margen palpebral
Bacterial
No gonococcica
Unilateral. Inyeccin
mucopurulenta
Gonococcica
Unilateral o bilateral. Marcado edema palpebral, marcada inyeccin

conjuntival, marcada secrecin purulenta, linfadenopata preauricular.
Signo de importancia: infiltrado corneal
Clamidia
Unilateral o bilateral
Neonatal, infantil
Edema palpebral, inyeccin conjuntival bulbar, secrecin purulenta o

mucopurulenta, ausencia de folculos.
Adulto
conjuntival
bulbar,
secrecin
purulenta
Inyeccin conjuntival bulbar. Conjuntiva con reaccin folicular tarsal

superior, secrecin mucoide, pannus corneal, queratitis punteada
epitelial, linfadenopata preauricular.
Signo diferencial: Folculos conjuntivales bulbares
Neoplasia
Carcinoma de
glndulas sebceas
Unilateral, inyeccin conjuntival bulbar intensa, cicatrizacin conjuntival.

Invasin epitelial corneal.
Los parpados presentan lesiones nodulares duras, no mviles, de la
placa tarsal con decoloracin amarillenta, puede aparecer como una
masa amarillenta multinodular subconjuntival, parecido a un chalazin
Inducido por
medicamentos
Lateralidad depende del medicamento usado. Inyeccin conjuntival,

folculos en el fornix conjuntival inferior.
Signos diferenciales: Dermatitis de contacto en los prpados, con leve
eritema, descamacin en algunos casos.
Nota: Los signos clnicos no estn presentes en todos los casos. Los signos diferenciales son tiles
para el diagnstico clnico, pero pueden estar ausentes. En todas las patologas la lateralidad puede
variar; puede ser asimtrica.
26
9. RECOMEDACIONES TERAPUTICAS Y DE SEGUIMIENTO:

9.1. Conjuntivitis alrgica estacional:
Leve conjuntivitis alrgica puede tratarse con una combinacin de vasoconstrictor
con antihistamnico, o con los antagonistas de receptores H1 de histamina de
segunda generacin que son ms efectivos.
Si los sntomas no son bien controlados con la terapia tpica, un ciclo corto de
corticoide tpico de baja potencia ( 1-2 semanas) se puede adicionar al tratamiento.
[A:III].
Si la condicin se convierte en persistente o recurrente se debe utilizar
estabilizaciones de clulas mastoides.
Nuevos agentes combinan las caractersticas antihistamnicas junto con
estabilizacin de membrana de mastocitos para uso agudo y crnico.
Medidas adicionales; AINES, lagrimas artificiales, compresas fras, antihistamnicos
orales, evitar alergenos.
La interconsulta con el alerglogo y el dermatlogo es til en pacientes con
enfermedad incontrolable con medicacin tpica y antihistamnicos orales.
La frecuencia de los controles depende de la severidad de la enfermedad, etiologa
y el tratamiento.
9.2. Conjuntivitis atpica vernal:
Se requiere el uso de antihistamnicos tpicos y orales junto con estabilizadores de
mastocitos para mantener el confort.
Los corticoides son tiles durante las exacerbaciones agudas, usando la menor
dosificacin que tolere el paciente [A:III].
Las medidas generales incluyen la modificacin del entorno para disminuir el
contacto con el alergeno, uso de compresas fras y de lubricantes oculares.
La ciclosporina tpica al 2% es til para disminuir la cantidad de corticoide para
controlar el proceso agudo (41-43)
Rara vez es necesario emplear terapia inmunosupresora sistmica en casos de
Keratoconjuntivitis atpica o vernal severa que no responde a la medicacin tpica.
El compromiso de los parpados se puede controlar con tracrolimus ungento 0.03%
(44), evitando el contacto directo con el ojo. [A:III]
El seguimiento debe basarse en la severidad de la enfermedad, etiologa y
tratamiento. EL examen debe incluir la historia con medida de agudeza visual y la
biomicroscopa con lmpara de hendidura. [A:III], si se requiere uso de corticoides
debe hacerse seguimiento de la presin intraocular y de la transparencia del
cristalino. [A:III]
9.3. Conjuntivitis papilar gigante (CPG)
Modificacin de la causa desencadenante
Remocin, movimiento o reemplazo de suturas expuestas o nudos
Uso de lentes de contacto teraputicos, pero con riesgo incrementado de queratitis
microbiana.
Limpieza, regularizacin o reemplazo de la prtesis ocular.
En CPG asociado con lentes de contacto, el reemplazo frecuente, uso por periodos
mas cortos, incremento en la frecuencia de tratamiento con enzimas, sistemas de
lavado libres de preservativos, cambio a lentes desechables, pueden ser medidas
tiles para el tratamiento.
27
Administracin de agentes estabilizadores de membranas de mastocitos,

tratamiento de defectos asociados como disfuncin de glndulas de meibomio y ojo
seco. [A:III]
A veces es necesario descontinuar el uso de lentes de contacto por un periodo
corto, mientras se usa un corticoide tpico suave.
La frecuencia de los controles depende de la severidad, tratamiento y la respuesta
[A:III].
9.4. Keratoconjuntivitis lmbica superior (KLS)
Los casos leves responden al tratamiento del ojo seco concomitante con lubricantes,
estabilizadores de mastocitos, lentes de contacto blandos, y/o oclusin de los
puntos lagrimales, sin embargo, la respuesta puede ser temporal.
La queratopata filamentosa responde al uso tpico de acetil cisterna tpica al 10%.
Persistencia de los sntomas requieren intervencin quirrgica con cauterizacin o
refeccin de la conjuntiva engrosada y redundante.
Se debe estudiar una enfermedad tiroidea de base por medio de pruebas sricas
(45) [A:III].
El paciente debe ser informado que esta condicin es crnica y recurrente, y que
rara vez produce disminucin en la visin. [A:III]
9.5. KLS asociada con lentes de contacto:
Descontinuar el uso de lentes de contacto por 2 o ms semanas, cambiando a un
sistema de limpieza libre de preservativos [A:III].
Puede usarse un ciclo corto de corticosteroides tpicos por 1-2 semanas.
Si no hay respuesta se recomienda la remocin qumica con una agente como el
nitrato de plata al 0.5% hasta 1%.
9.6. Sndrome de parpado laxo:
Una medida temporal es la oclusin o el uso de protectores oculares mientras el
paciente duerme (46,47).
Los casos leves se pueden manejar con lubricantes.
Terapia definitiva es la correccin quirrgica como el acortamiento horizontal de
espesor total del parpado superior(48). El seguimiento depende del curso clnico del
paciente.
9.7. Conjuntivitis adenovrica:
Informar al paciente acerca de las medidas para evitar el contagio de la infeccin a
otros individuos. [B:III]
No hay un tratamiento efectivo, sin embargo las lagrimas artificiales,
antihistamnicos y compresas fras se pueden utilizar para aminorar los sntomas.
Los esteroides tpicos son tiles para reducir la cicatrizacin en casos severos de
Keratoconjuntivitis con marcada quemosis, edema palpebral, edema epitelial y
conjuntivitis membranosa.
Los pacientes que usan corticoides deben ser advertidos acerca de mantener las
medidas para prevenir el contagio por 2 semanas adicionales despus de la
resolucin de los sntomas [A:III].
En caso de conjuntivitis membranosa, el desbridamiento ayuda a la rpida
resolucin y al alivio de los sntomas.
28
Los pacientes con compromiso severo, defecto epitelial corneal o con membranas,
debe ser reevaluado a la semana. [A:III].
Los dems pacientes deben ser instruidos para que vuelvan a control si persisten
los sntomas a las 2 o 3 semanas[A:III].
La dosis de los corticoides tpicos deben reducirse a la mnima efectiva [A:III]., se
recomienda el uso de corticoides de baja penetracin ocular como la fluorometalona
para disminuir el riesgo de hipertensin ocular y de catarata, el control se realizara a
las 4-8 semanas [A:III].
9.8. Conjuntivitis por virus Herpes smplex:
Se recomienda el uso de antivirales tpicos y orales para prevenir el compromiso
corneal[A:III]
Trifluorotimidina 1% 5-8 veces al da
Acyclovir oral 200-400mg 5 veces al da hasta la resolucin de la conjuntivitis
(menos de 1 semana). Terapias alternativas orales (valacyclovir, famciclovir).
El uso de corticoides est contraindicado por el riesgo de potenciar el VHS[A:III].
El control se debe hacer a la semana, los neonatos requieren interconsulta urgente
con el pediatra por el riesgo de infeccin sistmica por VHS (52) [A:III].
9.9. Molusco contagioso:
Las lesiones pueden resolver espontneamente, pero pueden persistir por meses y
aos. La reseccin de las lesiones esta indicada en pacientes sintomticos.
Opciones teraputicas: incisin y curetaje escisin simple, escisin y cauterizacin,
crioterapia.
La conjuntivitis requiere de semanas para resolver.
En adultos el compromiso grande y mltiple, prcticamente sin compromiso
inflamatorio conjuntival puede indicar un estado de inmunosupresin (53)
El seguimiento no es necesario a menos que la conjuntivitis persista.
Tabla 4: Terapia con antibiticos sistmicos para Conjuntivitis por gonococo y
clamidia
Causa
Adultos
Gonococo
Clamidia
Nios (<18 aos)
Gonococo
-Nios que pesan < 45Kg
-Nios que pesan > 45Kg
Clamidia
-Nios con peso < 45Kg
-Nios con peso > 45 Kg
pero < de 8 aos de edad
-Nios mayores de 8 aos
Droga de eleccin
Dosis
Ceftriaxona
1g IM dosis nica.
Lavado de ojo infectado
Para pacientes alrgicos a las cefalosporinas:
Ciprofloxacino o
500mg VO dosis nica
Ofloxacino o
400mg VO dosis nica
Spectinomicina
2g IM dosis nica
Azitromicina o
1 g. oral dosis nica
Doxiciclina
100mg. vo bid por 7 das
Ceftriaxona o
Spectinomicina
Igual tratamiento
adultos
Eritromicina o
Etilsuccinato
Azitromicina
Azitromicina o
125mg. IM dosis nica

40 mg/Kg (dosis mxima 2g)
IM dosis nica
que
en
50mg/Kg/da VO dividido en 4
dosis por 14 das
1 g VO dosis nica
1g VO dosis nica
29
Doxiciclina
Neonatos
Oftalmia neonatorum
por N. gonorreae
Clamidia
100md VO bid por 7 das
Ceftriaxona
25-50mg/Kg IV o IM dosis
nica, no exceder 125mg.
Eritromicina o
50 mg/Kg/DIA VO dividida en
Etil succinato
4 dosis por 10-14 das.
FUENTE: Centros de control y prevencin de enfermedad (CDC). Guas de tratamiento de
enfermedades de transmisin sexual 2002
NOTA: Mujeres en embarazo no deben recibir quinolonas ni tetraciclinas. El tratamiento de
eleccin son la eritromicina o la amoxicilina para la infeccin por Clamidia en mujeres
embarazadas
El CDC recomienda que los pacientes con infeccin gonoccica deben ser tratados de rutina con
un rgimen antibitico efectivo contra infeccin genital no complicada por Clamidia tracomatis, ya
que los pacientes con Neisseria gonorreae generalmente estn infectadas con C. tracomatis.
El CDC recomienda que todas las mujeres con infeccin por Clamidia, sean controladas a los 3-4
meses posterior al tratamiento
Debe considerarse un posible abuso sexual en nios preadolescentes con infeccin por N.
gonorreae y C. tracomatis, infecciones en nios preadolescentes deben ser documentadas con
cultivos
9.10. Conjuntivitis bacteriana:

La conjuntivitis bacteriana leve en individuos sanos es autolimitada y resuelve
espontneamente, por medio de la terapia antibacterial emprica se puede disminuir
la duracin (54,56), recurrencias (57) y la morbilidad (54-56). Se debe seleccionar el
antibitico tpico de amplio espectro menos costoso para tratar estos tipos de
conjuntivitis por 5 a 7 das.
Las conjuntivitis bacterianas severas purulentas deben ser estudiadas con Gram. y
cultivo para descartas infeccin por gonococo [A:III] (ver Tabla 4), la eleccin del
antibitico se realizara con base en los resultados.
Para conjuntivitis por N. gonorreae y C. tracomatis el tratamiento debe ser sistmico
(10)[A:II], el tratamiento tpico no es necesario, pero si el lavado con solucin salina
en la conjuntivitis gonoccica.
Si hay compromiso corneal, se debe adicionar tratamiento tpico como en queratitis
bacterianas (58) [A:III].
El paciente u los contactos sexuales deben ser informados acerca de la posibilidad
de enfermedad concomitante y deben ser referidos en forma apropiada[A:III].
Los pacientes con conjuntivitis gonoccica deben ser controlados diariamente hasta
la resolucin [A:III].
Para otros tipos de conjuntivitis bacteriana, los pacientes deben volver en 3-4
semanas si no notan mejora [A:III].
9.11. Conjuntivitis por clamidia:
La tabla 4 contiene las recomendaciones para el tratamiento de la conjuntivitis por
clamidia.
Ms del 50% de los nios con conjuntivitis por clamidia presentan infeccin en otros
sitios como la nasofaringe, el tracto genital, los pulmones; por lo tanto est indicada
la terapia sistmica (10) [A:III].
No hay datos que sustenten el tratamiento tpico [A:III].
Los pacientes requieren reevaluacin posterior al tratamiento debido a la alta
frecuencia de falla teraputica (19%) (27) [A:III].
30
Los adultos responden bien a la terapia sistmicas, los contactos sexuales deben
ser tratados simultneamente [A:III], y remitidos para una evaluacin apropiada por
el riesgo de enfermedades concomitantes[A:III].
9.12. Conjuntivitis por penfigoide ocular cicatricial:
Si el penfigoide est asociado con algn medicamento, se debe hacer la prueba
teraputica de suspensin.
Debido al carcter crnico y recurrente, es difcil evaluar la respuesta a la terapia
actual.
Corticosteroides tpicos pueden ayudar a controlar la inflamacin conjuntival, pero
la terapia inmunosupresora sistmica es necesaria para inhibir la inflamacin y
prevenir la cicatrizacin conjuntival.
El grado de progresin de la enfermedad, la edad y las condiciones generales del
paciente, a dems de las posibles complicaciones de la terapia inmunosupresora,
son temas que deben discutirse antes de iniciarla [A:III].
La enfermedad de progresin lenta y leve, puede ser tratada con mofetil
micofenolato, dapsona, azatioprina o metrotexate.
Para inflamacin severa de difcil manejo, se debe considerar la terapia con
ciclofosfamida (60) [A:III].
Un mdico con experiencia en terapia inmunosupresora debe estar a cargo del
manejo sistmico para prevenir efectos indeseados (61,62) [A:III].
Otras terapias coadyuvantes son la tetraciclina, niacinamida, sulfasalazina,
inmunoglobulinas intravenosas y mitomicina C subconjuntival (66).
Se debe tratar simultneamente la triquiasis, distiquiasis y el ojo seco si estn
presentes [A:III].
Entre las medidas quirrgicas para reconstruir los fondos de saco estn los injertos
de mucosa y de membrana amnitica.
En caso de prdida visual por compromiso corneal, la eleccin es el uso de
queratoprostesis (67)
La frecuencia de los controles depende del estado de la enfermedad, la etiologa y
el tratamiento. Los procedimientos quirrgicos como la ciruga de catarata empeoran
la enfermedad.
9.13. Carcinoma de glndulas sebceas:
Cuando el diagnstico es confirmado por biopsia corneal, est indicada la escisin
ocal, debe se realizada por un cirujano con experiencia en el tratamiento de tumores
de prpado, la terapia adjunta puede ser usada para algn componente pagetoide
residual [A:III].
9.14. Conjuntivitis inducida por medicamentos:
La suspensin del agente etiolgico responsable permite la resolucin en un perodo
de un mes o ms. Si hay una inflamacin severa de la conjuntiva y de los prpados,
est indicado un ciclo corto de corticoides tpico.
El uso de lubricantes sin preservativos pude ser benfico.
31
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33

ESPECIALIDAD:
OFTALMOLOGA
CATARATA
ELABORADO POR:
Julio de 2005
CATARATA

Esta gua esta enfocada en los pacientes con catarata (H 250 a H 269). Muchos
pacientes con compromiso visual tratable, no acceden al servicio de salud. Las
causas son mltiples, entre otras:
o
o
o
o
o
La ignorancia.
La incapacidad econmica.
Accesibilidad.
Distancias.
Negligencia en las empresas administradoras
La ciruga de extraccin de catarata es uno de los procedimientos quirrgicos ms

comunes y exitosamente realizados hoy en da. Las expectativas del paciente cada
vez son ms altas y demandan del cirujano, no slo un resultado anatmico, sino
refractivo excelente. Los avances en la tecnologa han impuesto la ciruga de
pequea incisin (1.5 a 3.2 mm) que demandan tecnologa sofisticada y costosa,
mediante la cual se logran los excelentes resultados con una rehabilitacin mucho
ms rpida
Nivel de evidencia:
34

2. DEFINICIN:
Se denomina catarata a la opacificacin del cristalino que causa perdida en su
transparencia y capacidad de refractar en forma apropiada los rayos de luz que
pasan hacia la retina, produciendo un grado variable de disminucin de la funcin
visual de quien la padece, con el consiguiente grado de discapacidad, limitacin en
las actividades y alteracin en la calidad de vida del paciente.
3. EPIDEMIOLOGA:
La catarata es la principal causa de ceguera prevenible en el mundo, mientras que
la ciruga de extraccin de catarata con implante de lente intraocular es el
procedimiento quirrgico mas efectivo en la medicina. Ms de 1.3 millones de
cirugas de catarata se realizan en los Estados Unidos cada ao, y la discapacidad
visual asociada con la formacin de cataratas genera alrededor de 8 millones de
consultas cada ao.
No hay estadsticas acerca de las cirugas realizadas en Colombia para catarata ni
de la tcnica quirrgica empleada.
La prevalencia de cataratas es del 50% en personas entra los 65 y 74 aos, e
incrementa al 70% en mayores de 75 aos. Las cataratas mas frecuentemente
encontradas son las asociadas con la edad.
4. ETIOLOGA:
La patognesis de las cataratas seniles es multifactorial, y no esta completamente
comprendida. A medida que el cristalino se envejece, se incrementa su grosor y
peso, reduciendo su poder acomodativo, se forman nuevas capas de fibras
corticales alrededor del ncleo, con compresin de este ltimo con endurecimiento
progresivo (esclerosis). Las protenas del cristalino (cristalinas) sufren cambios
estructurales resultando en protenas de alto peso molecular por agregacin,
causando fluctuaciones abruptas del ndice de refraccin del cristalino, difraccin de
los rayos de luz y reduccin en la transparencia. Los cambios en las protenas del
cristalino tambin inducen la pigmentacin progresiva (amarillo oscuro, caf),
disminucin de la concentracin de glutation, potasio, aumento del sodio, calcio y de
la hidratacin.
5. CUADRO CLINICO:
Algn grado de esclerosis nuclear es considerado normal como parte del
envejecimiento normal, interfiriendo en forma mnima en la funcin visual, si esta
esclerosis y opacificacin produce una alteracin visual por opacificacin se
considera una catarata. Las cataratas nucleares tienden a progresar lentamente, de
35
forma bilateral pero asimtrica, causando disminucin de la agudeza

predominantemente lejana, con un incremento en el ndice de refraccin del
cristalino y cambio mipico en la refraccin. La nucleoesclerosis produce un
deterioro progresivo de la funcin visual con perdida de la sensibilidad del contraste,
alteracin en la percepcion de colores, nictalopia, empeorando a medida que
avanza la catarata.
6. FACTORES DE RIESGO
Las causas de catarata son multifactoriales. Adems de la edad, en los ltimos aos
se han establecido una serie de factores de riesgo asociados con esta entidad.
Gnero.
Diabetes mellitus.
Luz solar.
Esteroides.
Nutricin y estado socioeconmico.
Estilo de vida, cigarrillo y alcohol.
Aunque se han realizado muchos avances en la identificacin de factores de riesgo

para catarata, no hay todava un tratamiento mdico preventivo.
La remocin quirrgica del cristalino cataratoso, permanece como nico mtodo
para restaurar la visin.
7.1. Examen oftalmolgico bsico recomendado.
7.1.1. Historia Clnica. Una historia clnica oftalmolgica de anamnesis completa,
acompaada de buena revisin de sistemas es mandatario para determinar
patologas conexas, hipertensin, diabetes, expresada en cambios rpidos en la
medida del defecto refractivo. Lista de medicamentos de uso habitual, alergias,
definir tipo de anestesia, requerimientos pre y post quirrgicos del paciente.
Revisin de antecedentes oftalmolgicos: traumas, cirugas previas, patologas
oculares sufridas, enriquecen el rcord de la historia. Un ojo perezoso o el uso de
parches en la infancia formulamos. Preguntas directas acerca de la agudeza visual
de un ojo respecto al otro, pueden ayudarnos a identificar casos de ambliopa no
detectados an por el paciente. Indagar el pasado familiar, puede resultar como el
mejor instrumento que pueda garantizar dentro del ejercicio profesional el xito
teraputico y la proteccin mdico legal. [A:III].
7.1.2. Valoracin de la Semiologa Ocular. La inspeccin en detalle aporta
muchas veces un valor agregado a la valoracin prequirrgica la Conformacin
anatmica orbitaria como ojos hundidos, fimosis palpebral, cuello rgido o pupila
pequea,
pueden
hacer
la
ciruga
ms
difcil.
Conocer la situacin muscular previa al acto quirrgico permitir correcciones
36
simultneas como al estar consignadas en la historia, evitar demandas por

diplopa, Deteccin de enfermedades externas, que podran hacer al paciente ms
susceptible a endoftalmitis, como: conjuntivitis, enfermedades de los prpados
(blefaritis, triquiasis, entropin, ectropin) o disfuncin lagrimal obvia.
Valoracin pupilar pre y post dilatacin es mandatoria para diagnosticar
componentes neurolgicos o la necesidad de tcnicas quirrgicas especiales para el
manejo de pupilas pequeas. [A:III].
7.1.3. Agudeza visual. La agudeza visual corregida usualmente est reducida, pero
no existe un lmite absoluto para la ciruga. Algunas cataratas clnicamente
significativas producen marcados sntomas visuales, con agudeza visual preservada
Evaluar deterioros visuales y definir su compromiso por la catarata es un dato muy
perceptivo del oftalmlogo. Una agudeza visual cercana desproporcionalmente
reducida, con una visin lejana que empeora con un estenopeico (pinhole), cambios
en la apreciacin del color, son simple indicacin clnica de enfermedad macular
concurrente.
[A:II].
Las medidas corneales, el astigmatismo y el defecto refractivo esfrico histrico son
necesarios conocerlos para determinar la clase de procedimiento refractivo
complementario en el acto quirrgico de la catarata.
7.1.4. Biomicroscopa. Conocer previamente factores que pueden hacer la ciruga
ms difcil, como ciruga ocular previa, iritis generadora de sinequias, de glaucoma,
o la coexistencia de otras enfermedades oftalmolgicas como la cornea guttata,
pseudoexfoliacin o ciclitis heterocrmica de Fuchs son importantes en la
planeacin
quirrgica
para
el
cirujano.
La evaluacin del endotelio corneal es importante; alteraciones no diagnosticadas
previamente como la distrofia de Fuch, pueden comprometer el resultado
postoperatorio, lesionar el prestigio, habiendo sido posible por un acucioso examen,
realizar exitosamente la simultaneidad de los procedimientos de catarata y
transplante de Cornea. [A:II].
7.1.5. Presin intraocular. Es un dato imperativo, que asociado a el estado del
nervio ptico por los medios diagnsticos actuales OCT, HRT; el conocimiento de
los defectos en el campo visual por confrontacin nos evitan en glaucomas no
diagnosticados las demandas legales por resultados visuales imposibles de obtener.
[A:III].
7.1.6 Fondo de ojo. Si el examen del fondo de ojo no es claro, por la opacidad
vtrea, enfermedad retiniana o del segmento posterior. Se puede obtener valiosa
informacin mediante que ha de ser explicada previamente al paciente en su
prognosis
visual.
El ultrasonido modo AB puede ayudarnos a establecer si la retina no est
desprendida y a descartar la presencia de masas oculares. La evaluacin de la
respuesta pupilar o el uso de test entpicos -efecto Purkinje; los test de
electrodiagnsticos pueden ser tiles para determinar alteraciones de la funcin
visual.
Los test para sensibilidad de contraste, glare, interferometra lser y no proveen
ningn valor [A:III].
37
7.2. Medios Diagnsticos Especiales

7.2.1. Biometra: La biometra como examen previo a la ciruga de catarata busca la
precisa medicin del poder diptrico del ojo, con el fin de implantar el lente
intraocular sustituto del cristalino de manera que su resultado visual de ese ojo sea
la emetropia. [A:I].
Los parmetros bsicos de la biometra son:
Medida
de
la
Longitud
Axial
(LA)
a.
b. Biometra ptica
Medida de la curvatura central de al cornea ( K1 y K2)
del
ojo:
Ultrasonido
La impresin de la biometra debe permanecer en la historia clnica del paciente

debidamente marcada con el nombre del mismo y el ojo correspondiente.
7.2.1.1.Datos Biomtricos
El 96% de las longitudes axiales caen en el rango entre 21.0 a 25.5 mm y el 60% de
estas entre 22.5 y 24.5mm. El 98% de las lecturas de K caen en el rango de 40 a 48
dioptras y para 68% de estas entre 42 y 45 D.
En ausencia de patologas que puedan afectar el tamao del ojo ( ej. Error refractivo
unilateral, coloboma o estafiloma) , la mayora de individuos tienen similar longitud
axial en cada ojo.
La mayora de corneas son regularmente curvadas y similares en ambos ojos de un
mismo individuo.
Una diferencia de longitud axial Inter-ocular de ms de 0.3mm o lecturas de K que
varen en ms de una D, requieren confirmacin. Estos resultados slo deben ser
aceptados cuando se obtengan tras medidas consistentes y repetidas.
Cuando hay gran diferencia entre las lecturas de K y longitudes axiales, se debe
considerar la posibilidad de ambliopa u opacidades vtreas semejantes a la hialosis
asteroide. Un ojo ambliope puede haber sido ignorado por el paciente y puede no
estar incluido en la correccin actual del mismo.
7.2.1.2 Obteniendo y Analizando los Datos Biomtricos.
Tomar lecturas en cada ojo de:
Longitud axial ( tres lecturas)
Valores de K
Si las lecturas son inconsistentes en un mismo ojo o entre ambos ojos, considerar la
posibilidad de errores de los instrumentos, pobre tcnica de medicin o patologa
ocular.
Cualquier dificultad encontrada al realizar la biometra debe ser registrada y
explicada al paciente
7.2.1.3. Formulas.
38
Hay varias opciones:

En una revisin de 900 ojos en la cual se compararon todas las frmulas; SRK/T y
Holladay trabajaron mejor.
En un estudio de 400 ojos, que compar las frmulas de regresin y las tericas en
1993, SRK I y II fueron encontradas las menos exactas. Actualmente son
consideradas obsoletas y no deben ser usadas.
En el mismo estudio no se encontraron diferencias estadsticamente significativas
entre SRK/T, Hoffer Q y Holladay. Las siguientes son las recomendaciones de uso
de las frmulas basadas en la evidencia:
LONGITUD AXIAL ( mm ) FRMULA
Menos de 22mm Hoffer Q
22 A 24.5mm Promedio de Hoffer Q, Holladay y
SRK/T
24.6 A 26mm HOLLADAY
Mayor de 26mm SRK/T
7.2.1.4. Quien Debe Hacerse y Cuando la Biometra.
La biometra es una tcnica altamente especializada, sus resultados son
fundamentales en el xito de la ciruga. El servicio puede ser provedo por
determinados profesionales entrenados de acuerdo a los convenios locales.
Los oftalmlogos en entrenamiento deben aprender a realizarla y familiarizarse con
la tcnica pero no es adecuado para ellos, proveer este servicio en forma rutinaria.
Los pacientes deben ser informados de las limitaciones de la Biometra.Realizar la
biometra es esencial antes de la ciruga de catarata y tambin es recomendado
antes de realizar una ciruga Refractiva, como requisito futuro de precisin si llegare
a necesitar ciruga de catarata.Los resultados de la biometra deben ser auditados.
La exactitud debe ser continuamente revisada por comparacin del equivalente
esfrico esperado con el alcanzado. El oftalmlogo debe tener en la cabeza el filling
del dato reportado, comparado con los hallazgos clnicos. Toda duda debe
resolverse en beneficio del paciente ya que existe inhabilidad para obtener datos
biomtricos reales.Algunas patologas oculares dificultan la obtencin de los datos
biomtricos. En estos casos se recomienda:
Realizar un examen oftalmolgico completo incluyendo refraccin subjetiva y

objetiva de cada ojo.
Comparar el ultrasonido y datos biomtricos de cada ojo.
Obtener Preguntar acerca de procedimientos quirrgicos refractivos previos.
La ciruga refractiva altera los procesos de medicin para la decisin de la
implantacin del lente intraocular y para los que en este caso se recomienda:
a. Se conoce la biometra previa y los datos refractivos de l paciente.
b. Aplicacin del lente de contacto y sobre el clculo.
c. El dato keratometrico tomado por topografa.
la historia refractiva de paciente a partir de reportes de sus optmetras.
39
La biometra del otro ojo puede ser de ayuda. La exactitud de la biometra para
ambos ojos es un paso esencial, previo a la ciruga de catarata
7.2.2. Biomicroscopa endotelial: El cirujano requiere conocer el estado de la
poblacin endotelial como quiera que con la edad, algunas patologas y el acto
quirrgico
se
puede
deteriorar
[A:III].
Es recomendable poseer prequirurgicamente esta informacin.
7.2.3. Topografa corneal: Medio diagnstico para analizar la estructura corneal
como elemento refractivo de gran repercusin en el resultado visual postoperatorio
de acuerdo a su manejo preoperatorio.
Se recomienda como examen prequirrgico importante.
Si se planea corregir el astigmatismo en el mismo acto operatorio es imprescindible
tenerla. [B:II].
7.2.4. Ecografa: Recomendada en aquellos casos de cataratas que impiden
visualizacin del fondo de ojo o con agudeza visual con percepcin, proyeccin o
colores no detectado, catarata traumtica, retinopata diabtica. [A:I].
8. RECOMENDACIONES TERAPEUTICAS
8.1. Explicacin del procedimiento. Terminado el examen y clasificado el tipo de
patologa y sus connotaciones particulares, el oftalmlogo debe explicar claramente
a su paciente en qu consiste el procedimiento quirrgico a realizar. [A:III].
8.1.1. Ciruga en ojo nico: Las indicaciones para ciruga de catarata en pacientes
con ojo nico son las mismas que para pacientes con dos ojos, pero el oftalmlogo
debe explicar ampliamente la posibilidad de ceguera total si ocurriese algn tipo de
complicacin. En un paciente con ojo nico la ciruga debe ser realizada por un
cirujano experimentado. [A:III].
8.1.2 Ciruga del segundo ojo: Con la tcnica de facoemulsificacin los pacientes
se motivan mas rpidamente a operarse el segundo ojo. La ciruga del segundo ojo
ofrece gran ganancia visual en las actividades diarias del paciente y mejora la
calidad de vida comparndola con los resultados de la ciruga del primer ojo. La
mejora en las condiciones visuales despus de la ciruga en el segundo ojo, ha sido
clnicamente
demostrada,
y
debe
ser
ampliamente
considerada.
La ciruga de catarata en el segundo ojo, ofrece significantes beneficios funcionales
para todos los pacientes, muy especficamente a quienes tengan defectos
refractivos altos corregidos por la aniseiconia y anisometropa o en pacientes con
algn tipo de patologa macular, cerebral o de locomocin. [A:III].
8.1.3. Ciruga de catarata en pacientes diabticos: Las indicaciones para ciruga
son las mismas que en el paciente no diabtico, pero tambin incluyen, la
visualizacin del fondo de ojo para realizar terapia lser. La facoemulsificacin es
probablemente preferible a la tcnica extracapsular antigua. La opacificacin de la
cpsula posterior es ms comn que en los pacientes no diabticos y de be ser
40
manejada con una gran capsulotoma yag lser, ya que se requiere una amplia
visualizacin
para
realizar
terapia
lser.
[A:I].
Los resultados de la ciruga son mejores en ojos sin retinopata.
8.1.3.1. La prevalencia de complicaciones aumenta con la severidad de la
retinopata y la agudeza visual es raramente mejorada en casos de retinopata
diabtica
proliferativa.
Complicaciones significativas incluyen, uvetis fibrinosa anterior, formacin de
membrana de fibrina sobre la superficie anterior y posterior del lente, cpsula
posterior
o
vtreo
anterior.
En casos de retinopata diabtica no proliferativa severa, es recomendable tratar
con foto coagulacin panretinal pre-quirrgica, y si la catarata lo impide, realizar
entonces lser indirecto intra-operatorio.
8.1.3.2. Si no fuese as, deber realizarse el lser post-operatorio, aunque las
complicaciones
post-quirrgicas
pueden
limitar
el
procedimiento.
El edema macular clnicamente significativo, identificado antes de la ciruga debe
ser tratado con al menos 12 semanas de anticipacin. El edema macular
clnicamente significativo identificado un da despus de la ciruga debe ser tratado
prontamente aunque los resultados son pobres (25% de agudeza visual final 6/12)
8.1.3.3. El edema macular precipitado por la ciruga debe ser observado inicialmente
y frecuentemente se resolver espontneamente (85% de agudeza visual final 6/12)
8.1.3.4. Es necesario enfatizar que los pacientes con retinopata diabtica no
proliferativa de moderada a severa deben ser monitorizados en forma estricta
despus de la ciruga, ya que la retinopata puede progresar rpidamente.
En casos de catarata en presencia de enfermedad diabtica ocular avanzada se
puede requerir simultneamente ciruga de catarata por pequea incisin y
vitrectoma va pars plana.
8.1.4. Ciruga de catarata en ojos con uvetis: La ciruga de catarata en ojos con
uvetis puede ser asociada con aumento de la morbilidad ocular debido a la gran
dificultad tcnica durante la ciruga y al incremento de la inflamacin intraocular en
el perodo post quirrgico. La facoemulsificacin es asociada con menos inflamacin
de la cmara anterior que la ciruga extra-capsular de catarata y es el mtodo
preferido en adultos. La lensectoma puede ser el procedimiento de escogencia en
algunas ocasiones, tales como artritis idioptica juvenil con catarata asociada, en
nios. Existe mayor riesgo posquirrgico de edema macular en pacientes con uvetis
crnica anterior o inflamacin del segmento posterior. La uvetis fibrinoide ocurre
ms frecuentemente cuando la manipulacin del iris se hace necesaria. La
opacificacin de la cpsula posterior ocurre ms frecuentemente en la catarata
relacionada con la edad. Las consideraciones pre-operatorias en pacientes con
uvetis son las siguientes: La ciruga electiva de catarata slo debe ser realizada si
la inflamacin ha sido controlada, al igual que la presin intraocular. En casos
imposibles de controlar o revertir totalmente inflamacin, como por ejemplo en las
cataratas uveticas en nios con artritis reumatoide juvenil, se puede considerar la
terapia sistmica con esteroides o inmunosupresores, si no constituye un gran
41
riesgo al paciente o en aquellos casos donde el edema macular es significativo,

como con las uvetis previas. De igual manera, se recomienda procedente explicar
al paciente los riesgos de resultado ante la necesidad de maniobras o
procedimientos intraoperatorios. Las maniobras que aumenten la apertura pupilar
incluyen sinequiolisis, estrechamiento del iris, uso de ganchos de dilatacin,
esfinterectoma
y
la
iridotoma.
El objetivo debe ser lograr la mayor dilatacin posible con mnima manipulacin del
iris. Si se ha planificado el implante de lente intraocular, el lente acrlico hidrofbico y
con superficie heparinizada minimiza el depsito de clulas gigantes en la superficie
del lente. Una capsulorrexis amplia es recomendada pues reduce el riesgo de
formacin de sinequias entre el iris y el margen de la cpsula anterior. El manejo
post-operatorio para contrarrestar la uvetis fibrinoide debe ser inicialmente tratada
con terapia esteroidea tpica intensiva, pero si persiste, est indicada la terapia
intracamerular
con
factor
activador
del
plasmingeno
5.
El desarrollo o empeoramiento del edema macular usualmente requiere manejo con
corticosteroides peri-oculares o sistmicos si no es debido a contractura de la
limitante interna o traccionamientos vtreos, caso en el cual la vitrectoma aliviando
la
traccin,
ha
de
ser
la
eleccin.
La opacidad de la cpsula posterior, visualmente significativa, debe ser
eventualmente tratada con capsulotoma yag lser, aunque esto puede precipitar u
ocasionar
edema
macular.
[A:III].
Endoftalmitis endgenas pueden desarrollarse despus de la ciruga en ojos con
uvetis relacionada con catarata, y el clnico debe siempre estar alerta ante esta
posibilidad.
8.2. Objetivo refractivo de la ciruga: El oftalmlogo mediante el examen realizado
al paciente en el ojo operar y contralateral, planear el resultado refractivo de la
catarata.
El conocimiento del astigmatismo corneano pre-existente y la tcnica quirrgica
personalizada del cirujano, permitir definir la lnea de acceso quirrgico y el tipo de
procedimiento
refractivo
asociado.
Debe tenerse en cuenta el resultado post-quirrgica del primer ojo operado, antes
de programar el segundo ojo. Monovisin, emetropa, miopizacin bilateral, son
posibilidades contempladas segn el tipo de paciente y en cada caso.
8.3. Ciruga de catarata bilateral simultanea: Algunos oftalmlogos realizan
ciruga de catarata bilateral en un nico tiempo quirrgico. Esto es llamado Ciruga
de Catarata Bilateral Simultanea (CCBS). El riesgo exacto de prdida bilateral de la
visin es desconocido, pero los cirujanos que realizan CCSB debern informar a los
pacientes acerca de la posibilidad de la complicacin y las implicaciones de una
endoftalmitis
bilateral.
La contaminacin de fluidos, instrumentes o ambiente del quirfano puede resultar
en casos serios de edema corneano o endoftalmitis, por lo anterior deben ser
tomadas precauciones estrictas, al respecto. La ciruga bilateral tiene indicaciones
clnicas relativas:
Cuando la anestesia general es requerida y la salud del paciente no admite

repetidas anestesias.
42
Catarata bilateral en personas quienes por algn tipo de inhabilidad no

pueden ser evaluadas pre-operatoriamente y requieren anestesia general
para el procedimiento.
Se recomiendan algunas precauciones en los casos particulares de ciruga bilateral:
La ciruga de cada ojo debe ser tratada como un procedimiento

completamente aislado. Ropa quirrgica, instrumental, etc. debe ser distinto.
Si ocurren complicaciones con la ciruga del primer ojo, se deber tener un
estricto cuidado con la del otro ojo.
Se deben dar instrucciones acerca del uso separado de gotas y el lavado de
manos antes de pasar de un ojo a otro.
Debern realizarse todos los esfuerzos para evitar infecciones serias,
asegurndose de la cuidadosa preparacin de fluidos, instrumentos y lentes
intraoculares.
El oftalmlogo debe estar preparado para justificar la decisin de realizar ciruga de

catarata bilateral.
8.4. Sistema Ambulatorio Quirrgico. El xito en la ciruga de catarata de tipo
ambulatorio ha sido reportado usando diferentes tipos de anestesia general , as
como tcnicas variadas de anestesia local. La mayora de los pacientes referidos
para este tipo de ciruga son de edad avanzada y presentan problemas mdicos de
base. La anestesia local es preferible, especialmente si se trata de ciruga de
incisin pequea, ya que generalmente ser relacionada con niveles ms bajos de
morbilidad
y
causa
menos
disrupcin
en
la
rutina
diaria.
La National Survey of Local Anaesthesia for Ocular Surgery de 1996, confirm que
pueden ocurrir serios eventos sistmicos adversos con cualquier tipio de anestesia
local, pero son raros (3.4 por 100.00).
Las tcnicas de anestesia local no estn totalmente libres del riesgo de un evento
sistmico adverso. Lo anterior no es necesariamente asociado con una tcnica en
particular. Otros factores incluyen condiciones mdicas pre-existentes, ansiedad,
dolor
o
reaccin
de
angustia
a
la
ciruga.
Por esto se recomienda aun con anestesia tpica tener un anestesilogo en la sala
operatoria.
Son contraindicaciones relativas para la ciruga ambulatoria:
Patologa ocular coexistente que requiera cuidados intra-hospitalarios.

Pacientes con problemas mdicos que requieren cuidado hospitalario.
Severa incapacidad. Sin embargo un procedimiento ambulatorio es preferible
para algunos pacientes con demencia quienes estaran expuestos a una
disrupcin mnima de su rutina diaria, si la ciruga es ambulatoria.
8.4.1 Distancia de viaje hacia el sitio de la ciruga: No se han demostrado

diferencias en el pronstico clnico de pacientes quienes viven lejos del sitio de la
ciruga, comparados con los pacientes que residen en la misma localidad donde se
43
realizar el procedimiento quirrgico. Si hay disponibilidad de transporte la distancia

no es considerada una contraindicacin para la ciruga ambulatoria. [B:III].
8.4.2. Pacientes que viven solos: Aunque no se ha encontrado diferencia en el
pronstico de los pacientes que viven solos, respecto a los que viven acompaados
o quienes no tienen su propio telfono, el hecho de vivir solo, no constituye una
contraindicacin para al ciruga ambulatoria siempre y cuando coexista un soporte
adecuado
y
el
paciente
tenga
un
nivel
cultural
aceptable.
Se recomienda que todos los pacientes deben tener un acompaante de confianza
para el da de la ciruga. [B:III].
8.4.3 De La Anestesia. Los pacientes intervenidos bajo anestesia local como los
intervenidos bajo anestesia general puedes realizarse por el sistema de ciruga
ambulatoria, pero en caso de la anestesia general, los pacientes debern
permanecer cuatro horas en recuperacin postoperatoria en la IPS y requerirn que
alguien permanezca con ellos la noche de al ciruga. La evaluacin quirrgica debe
incluir recomendaciones acerca del tipo de anestesia indicada para cada tipo de
paciente. Esto depender de aspectos sicolgicos, caractersticas particulares del
globo y la rbita y la complejidad anticipada de la ciruga [A:II]. La Anestesia General
esta indicada en pacientes que:
Desistan la anestesia local despus de una amplia explicacin.

Se confunden y son incapaces de seguir instrucciones.
Tienen un tremor marcado e incontrolable.
Tiene una condicin mdica severa que les impide mantener determinada
posicin.
Jvenes, la edad es un factor que depender de las preferencias del equipo
de trabajo y el nivel cultural tanto del paciente como del equipo.
Quienes han presentado una reaccin severa a anestsicos tpicos.
La Anestesia Local: Con la tcnica de pequea incisin no es necesaria la aquinesia

completa, ni la inmovilizacin de los prpados y se considera una anestesia exitosa,
si se logra una ciruga libre de dolor, lo cual puede ser conseguido con anestesia
tpica en muchos pacientes; la desventaja de este tipo de anestesia es la dificultad
que puede generar el trabajar sin aquinesia, y la necesidad de aumentar la
anestesia en caso de complicaciones intra-operatorias. La ciruga intraocular con
anestesia local nos permite:
Proveer una tcnica sin dolor.

Minimizar el riesgo de complicaciones sistmicas.
Facilitar el procedimiento quirrgico.
Reducir el riesgo de complicaciones quirrgicas.
8.4.3.1. Tcnicas de anestesia local. Son usadas las siguientes tcnicas:
Anestesia tpica sola o en unin con anestsicos locales libres de

preservativos, intra-camerulares.
Anestesia sub-conjuntival.
44
Anestesia sub-tenoniana.
Anestesia peri-bulbar.
Anestesia retro-bulbar.
8.4.4. Monitorizacin: Las complicaciones sistmicas severas son bien conocidas,

aunque raras en el caso de la ciruga de catarata, se han asociado con todas las
tcnicas
de
anestesia
local.
Se le debe siempre asegurar al paciente que l o ella sern monitorizados
cuidadosamente durante la ciruga. La continua monitorizacin de la circulacin y la
ventilacin es necesaria, ambas por observacin clnica, y por oximetra de pulso; la
monitorizacin debe iniciarse antes de la administracin de la anestesia y continuar
hasta que el procedimiento quirrgico finalice. El nivel de monitorizacin requerido
depender de la tcnica empleada y la condicin mdica del paciente.
La monitorizacin debe ser funcin de un miembro del equipo, quien siempre
permanezca con el paciente durante la ciruga y se haga responsable del mismo.
Esta persona debe estar entrenada para detectar y actuar en cualquier evento
adverso,
y
podra
ser
un
anestesilogo,
enfermera.).
Todas las personas del equipo deben ser entrenadas en soporte bsico y debe
existir al menos un miembro entrenado en soporte avanzado . [A:II].
8.4.5. Nivel del equipo requerido durante ciruga de catarata bajo anestesia
local:
Un anestesilogo es esencial cuando se usa anestesia tpica, subconjuntival o sub-tenoniana sin sedacin.
El anestesilogo debe estar presente y disponible en el hospital si son
usadas las tcnicas de anestesia peri-bulbar o retro-bulbar.
En ausencia del anestesilogo el cirujano debe asegurarse de que alguien
en el quirfano est capacitado para realizar resucitacin cardio-pulmonar.
La sedacin intravenosa debe administrarse slo bajo la supervisin de un
anestesilogo, quien debe ser finalmente el nico responsable de ella.
8.4.6. Facilidades: Toda Ciruga ocular realizada bajo anestesia local debe
realizarse en un escenario que permanezca apropiadamente equipado
(MICROSCOPIO
QUIRURGICO,
EQUIPO
DE
FACOEMULSIFICACION,
VITREOFAGO, INSTRUMENTAL QUIRURGICO) y disponga de un equipo tcnico
adecuado y personal de resucitacin. El paciente debe estar ubicado en una camilla
adecuada para este tipo de ciruga. [A:I].
8.4.7. Prevencin de infecciones: Aunque no es posible esterilizar el saco
conjuntival, deben hacerse todos los esfuerzos para prevenir el riesgo de infeccin.
Limpieza rutinaria de prpados preoperatoriamente, est indicada en caso

de pacientes con blefaritis u obstruccin del ducto nasolagrimal. La ciruga
debe ser pospuesta en caso de infeccin presente Ej. Ulceras, sinusitis, pero
cuando no es posible aplazar la ciruga, se debe realizar cuidadosa limpieza
del rea y aislarla durante el acto quirrgico. [A:I].
45
Los prpados y las pestaas deben ser aislados del campo quirrgico con un
material resistente al agua [A:I].
Los regmenes profilcticos, como gotas de antibiticos preoperatorias,
adicin de antibiticos a la infusin de fluidos , el uso de filtros de miscroporo
o antibiticos subconjuntivales postoperatorios , no han demostrado tener
ningn valor[A:III].
El uso de antibiticos intraoculares podra ser de valor, pero no son usados
por posibles efectos txicos.
La povidona ha mostrado ser efectiva en reducir la poblacin microbiana del
saco conjuntival. Se recomienda irrigar el saco conjuntival con povidona al
5% en solucin acuosa inmediatamente antes de la ciruga y limpiar la piel
periorbitaria con la misma solucin[A:I].
8.5. Complicaciones durante la ciruga de catarata

Ms del 7.5% de los pacientes experimentan un evento documentado durante la
ciruga. La mayora de estos eventos frecuentemente corresponden a ruptura de la
cpsula y prdida de vtreo. No se encontr una diferencia apreciable entre
facoemulsificacin y tcnica extracapsular, ( 4.3% para facoemulsificacin y 4.8%
para ciruga extracapsular), en la reciente revisin del National Cataract Surgery.
Ver tabla 1.
TABLA 1.
Eventos ocurridos durante ciruga. N=18472
Eventos
Frecuencia (%)
Ruptura de Cpsula y perdida
4.40%
Limpieza cortical incompleta
1.00%
Trauma de iris
0.70%
Prolapso persistente del iris
0.07%
Hemorragia cmara anterior
0.50%
Colapso cmara anterior
0.50%
Perdida de fragmentos nucleares
0.30%
Problema de las heridas
0.25%
Hemorragia coroidal
0.07%
Perdida del LIO en el vtreo
0.16%
8.5.1. Complicaciones post-quirrgicas tempranas de la ciruga de catarata
(dentro de las 48 horas siguientes a la ciruga): Durante este perodo postoperatorio temprano alrededor del 23 % de todos los pacientes pueden comnmente
experimentar una complicacin relacionada con la ciruga. Los eventos ms
frecuentemente registrados incluyen edema corneano (9.5%), aumento de la presin
intraocular (7.9%) y uvetis (5.6%).Estos eventos parecen ocurrir con similar
frecuencia para facoemulsificacin como para la tcnica extracapsular.
46
TABLA 2.
Eventos que ocurrieron en las 48 horas siguientes a la ciruga.
Eventos
Frecuencia (%)
Edema corneal
9.50%
Aumento de la PIO
7.90%
Uvetis ms que lo esperado
5.60%
Contusin y edema periocular mayor del
1.40%
esperado
Escape de la herida
1.20%
Hifema
1.10%
Material del cristalino retenido
1.10%
Presencia del vtreo
0.30%
Infeccin externa del ojo
0.06%
Bloqueo pupilar
0.03%
Endoftalmitis
0.03%
DR
0.03%
Desgarre de Retina
0.02%
Hipopion
0.02%
Otras
1.50%
8.5.2. Complicaciones dentro de los tres primeros meses posteriores a la

ciruga: Estas incluyen la endoftalmitis, y los desgarros y desprendimientos de
retina. En la prctica quirrgica corriente estos son eventos relativamente
infrecuentes 1,8. Ver tabla 3.
TABLA3.
Complicaciones dentro de los 3 o 4 meses siguientes a la ciruga
Complicaciones
Fuente
Frecuencia (95% C.I.)
National cataract survey 0.10%
(0.1 a 0.2)
15.787 Pacientes
Endoftalmitis
Schein et al
0.14%
717 Pacientes
National cataract survey 0.10%
(0.1 a 0.2)
Desprendimientos y 15.787 Pacientes
Desgarros de Retina Schein et al
0.14%
717 Pacientes
47
Reportes de estimaciones obtenidas de las relaciones de prctica quirrgica que fue

predominantemente extracapsular entre 1979 y 1991, con una amplia variedad de
perodos de seguimiento.
TABLA 4.
Complicaciones de la ciruga - Revisin de la literatura
De
%
No.
No.
Complicaciones Durante la ciruga
Rango Total Totales %
Estudios
Ojos Ojos (95% C.I.)
0.5(0.4
a
Hemorragia en cmara anterior
19
0 a 4 7765
0.7)
Ruptura zonular o de capsula
3.1(2.9
a
38
0 a 9.9 19.052
posterior
3.4)
0.3(0.1
a
Hemorragia coroidea
3
0 a 2 3638
0.2)
Complicaciones
Tempranas
mayores (periodo post-quirrgico
no especificado)
0.2(0.1
a
Hipopion
10
0 a 2 3864
0.2)
Edoftalmitis (siguiente de los 90 a
0.13(0.09 a
16
0 a 1.9 30656
912 das)
0.17)
La comorbilidad ocular es un importante indicador de riesgo para las complicaciones

quirrgicas que ocurren dentro de las primeras 48 horas y los tres meses
posteriores a al ciruga.
El propsito de la ciruga de catarata es mejorar la funcin visual, y de esta manera
aumentar la calidad de vida del paciente. Los estudios de resultados de los EEUU
proveen valiosa informacin sobre metas favorables alcanzadas y suministra una
referencia para los cirujanos, para as comparar sus propios resultados con
resultados nacionales e internacionales publicados. La calidad de la ciruga de
catarata puede ser evaluada por determinadas medidas. Tradicionalmente el xito
de la ciruga de catarata ha sido medido en trminos de agudeza visual en la carta
de Snellen. Sin embargo es reconocido que la agudeza visual de snellen puede ser
48
un pobre indicador de deterioro funcional y satisfaccin del paciente con su visin.

Una ciruga exitosa y no complicada con mejora de la agudeza visual puede sin
embargo, resultar en un paciente no satisfecho con su visin.
Ganancia en funcin visual, salud y calidad de vida relacionada con la visin son
observadas en la mayora de los pacientes, despus de la ciruga y especialmente
despus
de
la
ciruga
del
segundo
ojo.
La mejor agudeza visual corregida siguiente a la ciruga de catarata es el indicador
clnico ms ampliamente aceptado como parmetro evaluador del resultado
quirrgico. La co-morbilidad ocular es un indicador de riesgo para pobre pronstico
visual, y debe ser considerada cuando se interpreta la agudeza visual como
resultado quirrgico. El promedio de astigmatismo inducido y la diferencia entre
refraccin planeada y refraccin obtenida en dioptras son importantes indicadores
de la calidad de la ciruga y son tambin determinantes para la calidad de vida y
funcin
visual
posterior
a
la
ciruga.
El uso de un lente de cmara anterior primario generalmente indica complicaciones
durante la ciruga y se sugiere que su uso sea tenido en cuenta en el proceso de
auditoria clnica.
9.1. Mejor agudeza visual corregida: En la prctica quirrgica corriente se realiza
la facoemulsificacin ambulatoria predominantemente, 77% de todos los pacientes
alcanzan 6/12 de agudeza visual o mejor despus de ciruga de catarata. 85% de
los pacientes sin comorbilidad ocular y 65 % de los que tienen comorbilidad ocular
alcanzan este nivel de agudeza visual inmediatamente despus de la intervencin
quirrgica. Ms del 86% de todos lo pacientes alcanzan una agudeza visual de 6/12
o mejor en la refraccin final ( despus de tres meses de ciruga). 92% de los
pacientes sin comorbilidad ocular comparado con 77% de los pacientes con
comorbilidad ocular, alcanzaron este nivel de agudeza visual, en este periodo de
tiempo.
9.2. Astigmatismo post-quirrgico: Est demostrado que la facoemulsificacin
causa menos astigmatismo quirrgico que la ciruga con tcnica extracapsular. La
incisin ms pequea, el menor astigmatismo inducido siguiente a la ciruga, con
una incisin de 4 mm se ha observado que produce menos astigmatismo que una
incisin de 6.5 mm.9 El promedio del astigmatismo inducido siguiente a
facoemulsificacin vara de 0.55 a 1.29 dioptras. Se ha demostrado que la ciruga
de catarata extracapsular tiene un mayor nivel de astigmatismo post quirrgico, con
un promedio 1.26 dioptras segn lo reporta el Swedish Cataract Register
comparado con un promedio 0.55 dioptras en la misma serie para
facoemulsificacin 4. Una refraccin estable es alcanzada considerablemente ms
temprano siguiente a la facoemulsificacin comparado con la ciruga por tcnica
extracapsular, la cual tambin es asociada, a largo plazo, con astigmatismo contra
la regla.
9.3. Diferencias entre refraccin planeada y refraccin final: Los resultados de
los estudios ms grandes muestran que el 80% de los ojos post ciruga de catarata
estn dentro de una dioptra de la refraccin esperada. Una diferencia promedio
entre la refraccin final y la esperada de 0.9 dioptras con un rango de 0.78 a 1.09
dioptras ha sido mostrada por el Swedish National Cataract Register.
49
9.4. Resultados post- quirrgicos no esperados: Si un paciente tiene un

resultado refractivo no esperado despus de una ciruga de catarata, en primera
instancia revise el equivalente esfrico, el cual puede estar cercano al equivalente
esfrico esperado. Entonces revise la prediccin pre-quirrgica, el tipo de lente y la
constante A. Si el poder del implante es incorrecto pueden considerarse las
siguientes alternativas:
Dejar el lente en su sitio si el paciente logra tolerar esa refraccin.

Usar lentes de contacto de sobre-correccin.
Extraccin del lente implantado y cambio por uno nuevo con el poder
biptico ajustado.
Insertar un lente intraocular correctivo adicional.
Ciruga refractiva.
Si el otro ojo requiere ciruga de catarata, debe considerarse el poder del lente a
implantar en el segundo ojo, teniendo en cuenta la importancia de evitar una
aniseiconia
sintomtica.
Cualquier detalle debe ser ampliamente discutido con el paciente.
9.5. Visitas post-quirrgicas: La necesidad y frecuencia de los exmenes
posquirrgico depender de la tcnica quirrgica utilizada, la rata de cicatrizacin y
la presencia o ausencia de patologa ocular asociada.
Revisin en el primer da post-quirrgico [A:III]:
En algunas unidades la visita del primer da post-quirrgico en los casos de

tcnica con pequea incisin ha ido descontinuada, pero los pacientes de
alto riesgo son vistos en le primer da, y se les sugiere comunicarse
telefnicamente en caso de algn problema.
Aunque hay poca incidencia de complicaciones post-quirrgicas tempranas ,
los estudios de resultado visual sugieren que no hay riesgos adicionales para
los pacientes que no son evaluados el primer da posquirrgico.
Sin embargo un significante grupo de pacientes requiere ser revisados para
su tranquilidad.
Las complicaciones serias como la endoftalmitis, la cual tpicamente se
presenta despus de las 48 a 72 horas generalmente no es detectada el
primer da post-quirrgico.
Ventajas de la consulta en el primer da post-quirrgico
Identificar situaciones post-quirrgicas tempranas tales como:
Edema corneano.
Inflamacin.
Aumento de la presin intraocular o hipotona.
Hemorragia.
Desplazamiento del lente.
50
Permite tranquilizar al paciente y aclarar sus inquietudes, especialmente si la

visin alcanzada no corresponde a las expectativas iniciales.
D la oportunidad de evaluar el aspecto posquirrgico y tcnica quirrgica
con fines acadmicos.
Identificacin temprana de ciertas complicaciones que pueden surgir
posteriores a la ciruga.
Desventajas de la consulta en el primer da post-quirrgico
Inconvenientes y dificultades para pacientes ambulatorios que requieren

viajar para trasladarse al hospital.
Considerables complicaciones econmicas.
Pautas para la revisin del primer da post-quirrgico

a. Los siguientes pacientes deben ser vistos el primer da:
Quienes han tenido ciruga complicada.

Quienes han tenido incisin grande.
Pacientes con patologas oculares asociadas.
Pacientes con ojo nico.
b. Los pacientes con incisin pequea y ciruga no complicada a quienes no se les

evaluara en el primer posquirrgico deben recibir instrucciones escritas:
Expectativas (dolor, disconfort, visin).

Tratamiento postoperatorio.
Convenios sobre el seguimiento.
Ayudas (telfono, acceso al departamento).
O alternativamente los pacientes pueden ser contactadas rutinariamente por

telfono, por el staff del hospital.
9.6. Revisin final [A:III].
Un examen de seguimiento es necesario para:

o Evaluar el progreso y necesidad de seguimiento.
o Permitir la coleccin de resultados cuando la refraccin se ha
establecido.
Este examen debe ser realizado por el medico que realizo la ciruga o algn
otro del equipo de trabajo. Las gafas son usualmente prescritas en la
segunda o sexta semana posquirrgica.
Los casos de ciruga extracapsular pueden requerir una visita siguiente en el
primer y el segundo mes para remover las suturas, y lograr un manejo
adecuado del astigmatismo, posterior al anterior las gafas pueden ser
prescritas por el optmetra.
51
Los pacientes deben ser advertidos de que cualquier sutura residual de

nylon puede causar irritacin en el futuro.
En la visita final el paciente puede ser:
o Dado de alta con explicacin ha cerca de las expectativas futuras.
o Programado para la ciruga del segundo ojo si esta indicada.
o Citado a seguimiento para tratamiento de patologas agregadas.
10. PROFILAXIS:
La nica medida que es eficaz con sustento en estudios clnicos es la suspensin
del tabaquismo para prevenir la aparicin o la progresin de la catarata. La
modificacin de los otros factores de riesgo tienen un valor agregado, pero no hay
estudios concluyentes al respecto. [A:III]
11. BIBLIOGRAFA:
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53

ESPECIALIDAD:
OFTALMOLOGA
ESTRABISMO (ENDOTROPIA)
ELABORADO POR:
Julio de 2005
ESTRABISMO: ENDOTROPIA (CIE-10: H500)
1. CONTEXTO CLINICO DE LA ENFERMEDAD:

Dentro de los diferentes tipos de endotropia, estn incluidos los siguientes:
Endotropia no acomodativa
Endotropia acomodativa
Endotropia alternante
Endotropia alternante con patrn en A, V, Y y X.
Endotropia monocular
Endotropia monocular con patrn en A, V, Y y X.
Endotropia no especificada
Endotropia intermitente (alternante y monocular)
Nivel de evidencia:
controlados aleatorizados.
54
2. DEFINICION DE LA ENFERMEDAD:
Los trminos endotropia congnita y acomodativa, definen el desalineamiento
convergente de los ejes visuales.
El objetivo de esta gua se centra en las formas no paralticas ni restrictivas de la
enfermedad, con inicio en la infancia, con restriccin del movimiento mnima o
ausente en ambos ojos
3. EPIDEMIOLOGIA:
El estrabismo manifiesto (tropia) es un desalineamiento ocular y ocurre en cerca del
2% de los nios en Norteamrica entre los 1 a 3 aos de edad, y en cerca del 3% de
los nios en edad escolar, adolescentes y adultos jvenes entre 13-24 aos (22).
Las forias son frecuentes en forma relativa, y ocurren en el 3% de los preescolares,
y en el 15% de los nios en edad escolar y adultos jvenes (22). No hay diferencia
en cuanto a la incidencia dependiendo del sexo para las tropias, pero las forias son
mas frecuentes en nias (23,24). Un desarrollo temprano y mantenido de la visin
binocular incrementa la posibilidad de obtener un alineamiento ocular en forma
permanente.
La endotropia es la forma ms frecuente de estrabismo en la infancia. Combinadas,
la endotropia y la endoforia renen el 60% de los casos de estrabismo (23). La
ambliopa se asocia frecuentemente a la endotropia como causa y secuela (12).Se
ha encontrado que existen factores de riesgo para desarrollar endotropia, como los
nios que tienen alteracin en el desarrollo neurolgico, los prematuros con bajo
peso al nacer, los nios con bajo Apgar al nacer, con alteraciones craneofaciales,
hipermetropa alta, o historia familiar de estrabismo (2,9,25-35).
4. ETIOLOGIA:
Dentro de la historia natural de la enfermedad, se ha encontrado una predisposicin
hereditaria para la endotropia en algunas familias. La endotropia congnita se
presenta usualmente entre los 3 a 6 meses y la mayora de nios no presentan
alteraciones asociadas. Aproximadamente el 25% de los pacientes con endotropia
entre los 3 a 6 meses presentan autorresolucin con el tiempo (38). La magnitud
del Angulo de desviacin puede estar relacionado con la posibilidad de resolucin,
Se encontr que si una endotropia de 40 dioptras prismticas (DP) o mayor esta
presente a los 2-4 meses no se resolver (38). Rara vez la endotropia congnita es
auto resolutiva antes del ao de edad (39,40). Debe documentarse un ngulo
estable de desviacin antes de decidir realizar cualquier tipo de ciruga.
La endotropia acomodativa es ms frecuente que la endotropia congnita, y se
presenta entre los 6 meses y los 7 aos de edad, pero su inicio puede presentarse
tan temprano como los 4 meses de edad (42). Puede iniciar como una desviacin
intermitente, que empeora con la fatiga y con enfermedades, pero usualmente
evoluciona a continua si no recibe tratamiento. Como los nios pierden la
binocularidad rpidamente, la posibilidad de resolverlo con correccin de la
55
hipermetropa solamente es mejor si la duracin de la endotropia antes del

tratamiento es corta. En un estudio el 18% de los pacientes con inicio de la
endotropia acomodativa antes del ao de edad requirieron manejo quirrgico a parte
del manejo con gafas, mientras que solamente el 4% de los que iniciaron despus
de los 2 aos requirieron ciruga (42).
5. CUADRO CLNICO Y CLASIFICACIN:

La endotropia se puede clasificar en varias formas, usualmente basadas en la edad
de inicio o en la causa de base. Esta gua se enfoca en la endotropia congnita, la
acomodativa y en las formas intermitentes por ser las de mayor frecuencia de
presentacin:
5.1. Endotropia congnita:
Los trminos infantil o congnito se han utilizado para describir los nios que
presentan la endotropia antes de los 6 meses de edad (1).
La endotropia congnita debe cumplir los siguientes criterios:
Edad de inicio menor de 6 meses
Ausencia de etiologa acomodativa
Ausencia de prematurez, enfermedad orbitaria o intraocular, o de signos de
anormalidad neurolgica.
Los lactantes pueden presentar desalineamiento ocular intermitente durante los
primeros tres meses de edad (2-6). Los pacientes con endotropia presentan ngulo
de desviacin grande y constante, algunas veces asociado a fijacin cruzada, con
una reduccin moderada de la abduccin. La endotropia congnita esta asociada
con un mal desarrollo de la visin binocular.
5.2. Endotropia acomodativa:
La endotropia acomodativa la definen las siguientes caractersticas:
Un componente acomodativo que usualmente se asocia a hipermetropa.
Ausencia de signos de parlisis, anormalidades congnitas de la inervacin,
enfermedad orbitaria u ocular, o enfermedad intracraneana.
Los nios con endotropia acomodativa, presuntamente tienen un desarrollo visual
normal antes del inicio de la enfermedad. Muchos casos presentan un inicio entre
los 6 meses y los 7 aos de edad, con una edad promedio de 2.5 aos (7). El inicio
de la endotropia puede estar asociado con enfermedad sistmica, fiebre o trauma
menor. Se cree que estos nios presentan una funcin binocular subnormal
previamente al desarrollo de la endotropia.
La endotropia acomodativa es causada por una acomodacin excesiva como
resultado de una hipermetropa bilateral (de ms de 2 dioptras [D]), hipermetropa
asimtrica, y una relacin entre convergencia acomodativa y acomodacin (AC/A)
alta, o por combinacin de las anteriores. El promedio de hipermetropa en nios
con endotropia acomodativa es da +2.00D en individuos con AC/A alto, y de +4.50
D en nichos con AC/A normal (8). El 30% de los nios con hipermetropa de ms de
+4.00 D desarrollan endotropia a los 3 aos de edad (9). Los nios con
hipermetropa que desarrollan endotropia tienen un ndice AC/A alto cuando son
56
comparados con nios hipermetrpicos sin estrabismo (10). Aunque muchos casos
parecen ser debidos a la convergencia acomodativa, la endotropia acomodativa
frecuentemente es la secuela de una endotropia congnita (11).
La presencia de ambliopa en el momento de la presentacin es mas frecuente en
nios con endotropia acomodativa que en los que presentan endotropia congnita.
La ambliopa es un factor asociado que limita la fusin. Es comn que se presente
un aumento en el ngulo de desviacin, con una disfuncin de los msculos
oblicuos en el 30% de estos pacientes (13).
5.3. Otras formas de endotropia:
En la infancia ocurren otras formas de endotropia. Entre estas tenemos la paresia
del sexto nervio craneal, sndrome de Duane, endotropia adquirida no acomodativa,
insuficiencia de divergencia, endotropia tipo nistagmus bloqueado. La paresia del
sexto nervio craneal esta caracterizada por la abduccin pobre o ausente, aumento
en la endotropia en visin lejana, e inicio sbito despus del nacimiento. El
sndrome de Duane es causado por la ausencia congnita del ncleo del sexto
nervio, y en su forma ms comn presenta un dao en la abduccin, con retraccin
del globo durante la abduccin y disparo vertical. La endotropia no acomodativa
adquirida presenta su inicio durante la infancia despus de los 6 meses de edad sin
un componente acomodativo. Las endotropias mayores en visin lejana que en
prxima, sin un componente partico asociado pueden ocurrir en forma aisladas o
asociadas a enfermedades neurolgicas como la malformacin de Chiari,
hidrocefalia, tumores, meningitis y trauma de crneo. La endotropia tipo nistagmus
bloqueado es una forma de endotropia de ngulo variable asociado a nistagmus. El
nistagmus es desencadenado por la convergencia, causando incremento en la
endotropia y rotacin de la cabeza hacia el ojo fijador.
6. PREVENCION Y FACTORES DE RIESGO:

La incidencia de la endotropia congnita esta relacionada con nacimiento
prematuro, morbilidad perinatal, desordenes genticos, exposicin a sustancias de
abuso y cigarrillo (59-31). La reduccin o la prevencin de estos factores resultan en
una disminucin en la incidencia de la endotropia congnita. La prematurez es
tambin un factor de riesgo para desarrollar endotropia acomodativa (42). Se ha
encontrado que la deteccin temprana y el tratamiento de nios con estrabismo
pueden prevenir la ambliopa en forma significativa y efectiva (62).
El diagnostico y tratamiento de la hipermetropa y de la anisometropa
hipermetrpica disminuye la incidencia de endotropia acomodativa, sin embargo, el
lmite de la hipermetropa que requiere tratamiento para prevenir la presentacin de
endotropia acomodativa an no ha sido definida claramente, la hipermetropa puede
ser tratada con anteojos en un intento de reducir el desarrollo de endotropia
acomodativa y la ambliopa (63,34). La anisometropa, especialmente si uno o los
dos ojos son hipermetrpicos, es un importante factor de riesgo. La tabla 1 presenta
la gua de prescripcin de anteojos para minimizar el riesgo de endotropia
acomodativa y de ambliopa.
57
Tabla 1: Guas para la prescripcin de anteojos en nios

Condicin
Dioptras
0-1 aos de edad
1-2 aos de edad

2-3 aos de edad
Isometropa (similar error de
refraccin en ambos ojos)
Hipermetropa (no desviacin
+6.00
+5.00
+4.50
manifiesta)*
hipermetropa con endotropia
>+2.00
>+2.00
>+1.50
Astigmatismo
3.00
2.50
>2.00
Anisometropa
Hipermetropa
+2.50
+2.00
+1.50
Astigmatismo
2.50
2.00
2.00
Nota: Estos valores son generados en consensos, y son basados solamente en la experiencia
profesional de expertos y en sus impresiones clnicas, por lo tanto no son datos basados en estudios
cientficos con el sustento estadstico adecuado. El valor exacto es desconocido y puede variar entre
grupos de expertos
* Puede reducir la cantidad en mas de +2.00 D, o si la prescripcin ciclopljica es +7.00 D puede
reducirse en ms de +3.00D.
Suministrar completa la prescripcin ciclopljica. Si es +3.00 D, se puede reducir en +0.50 D.
Cualquier astigmatismo oblicuo ( 15 grados mas all de los ejes a 90 y 180 grados) > 1.00 D debe
ser tratado.
7. RECOMENDACIONES DIAGNOSTICAS:
El propsito de una evaluacin completa de un paciente con estrabismo es
establecer el diagnstico, lnea de base y determinar la accin teraputica inicial. La
posibilidad de causas restrictivas, paralticas, neurolgicas u otras causas deben ser
descartadas. El diagnostico temprano y su tratamiento es esencial debido a la
rpida perdida de binocularidad en nios, con es riesgo de supresin y
correspondencia retinal anmala. (55,65). Los pacientes con mayor riesgo de
endotropia deben ser examinados en forma temprana por un oftalmlogo (66).
7.1. Historia:
Aunque una historia completa incluye los siguientes puntos, la composicin exacta
puede variar de acuerdo a los problemas particulares del paciente y sus
necesidades. La revisin de fotografas antiguas puede ser til.
Datos demogrficos, identificacin del paciente y acudiente, fecha de
nacimiento y sexo [A:III].
Documento de identificacin y nmero de historia [B:III].
El motivo de consulta, inicio de la desviacin, frecuencia, lateralidad,
diplopa, uso de anteojos [A:III].
Historia ocular previa (enfermedades, tratamientos, etc.) [A:III].
Historia sistmica previa (peso al nacer, patologa perinatal,
hospitalizaciones, cirugas, salud general y desarrollo psicomotor) [A:III].
Revisin por sistemas [B:III].
Historia familiar y social, incluidos condiciones oculares (estrabismo,
ambliopa, uso de gafas, ciruga de msculos extraoculares) y enfermedades
sistmicas relevantes [A:III].
Uso actual de medicamentos, alergias [A:III].
58
7.2. Examen fsico:

El examen de un paciente que presenta estrabismo durante la infancia incluye todas
las caractersticas de una evaluacin oftalmolgica peditrica completa con especial
atencin en la funcin sensorial, motora, refractiva y acomodativa (66,67) Debe
documentarse el nivel de cooperacin del nio para poder interpretar los resultados
y realizar comparaciones futuras.
7.2.1. Alineacin ocular [A:III]. Debe realizarse una evaluacin de la alineacin de
los ejes visuales de la manera ms exacta que sea posible. Debe determinarse la
desviacin con base en la fijacin de un objeto lejano y uno prximo. El mtodo de
medicin del Angulo de desviacin y la refraccin empleada deben quedar
registrados. Los nios poco colaboradores deben evaluarse por medio del reflejo
corneal luminoso (reflejo de Hirschberg) con o sin prismas. El cover-uncover y cover
alternante son pruebas ms exactas que permiten la evaluacin de la desviacin en
diferentes posiciones de la mirada (68). El uso simultaneo de prismas y cover test es
til para evaluar pacientes con sndrome de monofijacion.
7.2.2. Funcin de los msculos extraoculares [A:III].
Las versiones y las ducciones deben
ser evaluadas y registrada cualquier hiper o hipo funcin. Las disfunciones del
oblicuo
inferior, los patrones en A o en V, y desviaciones verticales disociadas se pueden
desarrollar posteriormente con el tiempo. Debe evaluarse cualquier limitacin en las
ducciones, confirmando o descartando la presencia de parlisis o paresia.
7.2.3 Nistagmus [A:III]. El nistagmus en un paciente con endotropia puede
presentarse en forma manifiesta o latente. El nistagmus latente es una oscilacin
tipo sacudida horizontal y conjugada de los ojos caracterizadaza por un componente
lento definido por el ojo fijador. El nistagmus es latente cuando se acenta al ocluir
un ojo.
7.2.4. Parmetros sensoriales [A:III]. Debe evaluarse el estatus sensorial si es
posible. La estereopsis debe ser medida, tambin debe realizarse la prueba de los 4
puntos de Worth si la estereopsis esta reducida. En los pacientes estrabicos
mayores (especialmente aquellos con endotropia), la evaluacin sensorial debe ser
mas detallada, determinando el potencial fusional
7.2.5.
refraccin bajo ciclopljia [A:III]. Para una evaluacin y tratamiento
apropiados de la endotropia, se requiere de una determinacin exacta del estado
refractivo, especialmente cuando la agudeza visual no es normal o si hay ambliopa
o estrabismo presente. Todos los pacientes requieren refraccin bajo ciclopljia,
retinoscopia objetiva y si es posible subjetiva. La ciclopljia es indispensable ya que
el nio es difcil de examinar y presenta grados altos de acomodacin. El
ciclopentolato es el agente mas usado debido a su rpida accin, con un efecto que
se aproxima al de la atropina. En nios con iris fuertemente pigmentados se puede
requerir de agentes coadyuvantes cono la tropicamida y/o fenilefrina para conseguir
una dilatacin apropiada. Algunos casos requerirn el uso de atropina para obtener
59
el efecto ciclopljico buscado (70). La agudeza visual mejor corregida en cada ojo
debe ser medida y anotada cuando es posible.
7.2.6. Examen del fondo de ojo [A:III]. Las alteraciones de la retina o del nervio
ptico pueden ser la causa del estrabismo. Una relacin anormal entre la macula y
el nervio ptico, o entre la macula y la pupila pueden resultar en una apariencia
estrabica y un individuo con alineacin de los ejes visuales, el caso contrario
tambin puede suceder. Anormalidades en la posicin de la macula puede ser el
resultado de variaciones anatmicas en enfermedades retinales como el la
retinopata del prematuro. El Angulo kappa (Angulo imaginario formado en el punto
nodal de cada ojo entre el eje visual y la lnea pupilar media) causa variacin en la
desviacin medida por medio del reflejo corneal luminoso (Hirshberg) comparado
con los resultados del cover test. Por medio de la oftalmoscopia se pueden
determinar alteraciones en la relacin rotacional entre la macula y el nervio ptico,
revelando intorsiones o extorsiones asociadas.
7.2.7. Pruebas adicionales: La prueba de duccin forzada puede ser til en
incomitancias u otras evidencias de restriccin en los msculos extraoculares, o si
se sospecha una paresia o parlisis. Estas pruebas no son realizables en nios en
el consultorio, se pueden realizar al iniciar el procedimiento quirrgico bajo
anestesia general si se sospecha una etiologa restrictiva o paraltica [A:III]. Si se
detecta una restriccin mecnica, la aproximacin quirrgica cambia.
8. RECOMENDACIONES TERAPEUTICAS:
El manejo del paciente con endotropia se basa en la evaluacin completa
oftalmolgica y en el anlisis de los resultados del examen. Para determinar el plan
de manejo el oftalmlogo debe considerar lo siguiente: [A:III]
Edad de inicio de la desviacin
Edad actual del paciente
Signos / sntomas (diplopa, etc.)
Efecto de la desviacin en la apariencia del paciente
correccin actual del error refractivo.
Adherencia al uso de anteojos
Enfermedades concurrentes especialmente neurolgicas
Agudeza visual
Magnitud y frecuencia de la desviacin
Estado de la visin binocular
Error refractivo bajo ciclopljia
Presencia y severidad de la ambliopa
Todas las formas de endotropia deben ser consideradas para tratamiento [A:III]. La
alineacin ocular debe establecerse tan temprano como sea posible para
reestablecer la binocularidad (44), prevenir y tratar la ambliopa (14,71) y normalizar
la relacin oculofacial especialmente en nios pequeos [A:III]. La primera fase del
tratamiento es la correccin del defecto refractivo [A:III]. Los nios con ambliopa
60
significativa deben ser tratados previamente a la ciruga para incrementar la

posibilidad de binocularidad (72) [A:III]. La correccin quirrgica de la endotropia es
recomendada si la correccin ptica por si sola no consigue alinear los ojos (44)
[A:III]. La ciruga debe ser pospuesta en ngulos pequeos, sndrome de
monofijacion, o endotropias de Angulo variable [A:III].
A pesar de un alineamiento quirrgico inicial en la endotropia congnita, muchos
nios desarrollan posteriormente otros problemas como desviacin vertical
disociada (76-90%), hiperaccin del oblicuo inferior (13), nistagmus aparente
clnicamente (>40%) y ambliopa (> 40%) (14,71,75-77). El nistagmus esta asociado
a un incremento en la taza re reoperacin, en adicin, la endotropia puede recurrir
con un componente acomodativo en el 50% de los pacientes con hipermetropa
(78).
Las modalidades teraputicas se escogen con el concurso del paciente y del
acudiente, y debe responder a sus expectativas y preferencias. Deben ser
informados de la estrategia de manejo, las recomendaciones para el xito del
mismo, ventajas y desventajas de cada una de los tipos de tratamiento [A:III]. Los
tipos de tratamiento disponibles para la endotropia son los siguientes:
8.1. correccin del error refractivo:
El primer paso del tratamiento es la prescripcin de lentes correctivos para cualquier
error refractivo clnicamente significativo que causa reduccin en la visin de uno o
los dos ojos o que contribuye a la endotropia [A:III].
Para los pacientes con endotropia acomodativa, la realineacin con anteojos o
lentes de contacto es efectiva en muchos casos; el resto de pacientes requieren
ciruga de estrabismo adicional a las gafas. En general un mayor grado de
hipermetropa indica una mayor importancia en la etiologa de la desviacin ocular.
La presencia de variacin en la desviacin siendo mayor en fijacin de prxima,
cambio en la desviacin con ciclopljia, historia familiar de ambliopa o
hipermetropa o endotropia, requieren del manejo inicial con gafas. Los nios con
alteraciones neurolgicas pueden desarrollar endotropia
en presencia de
hipermetropias relativamente bajas o anisometropias, en estos casos cualquier
hipermetropa debe ser corregida con gafas [A:III].
El objeto del tratamiento con anteojos es corregir la hipermetropa y reestablecer la
alineacin ocular, en muchos casos debe prescribirse el error refractivo
completo[A:III], la correccin parcial puede mejorar la adherencia al tratamiento y
mejorar la alineacin en forma aceptable. En nios mayores con endotropia, la
correccin hipermetropica debe prescribirse dependiendo de la tolerancia del
paciente. Un incremento en la correccin hipermetropica puede ser requerido si
persiste o recurre la endotropia [A:III]. La ciclopljia se puede usar de manera
temporal para facilitar la tolerancia a los anteojos. Si la desviacin es corregida y
persiste estable, los pacientes adolescentes pueden ser manejados con reduccin
gradual de la correccin hipermetropica ciclopljica total.
8.2. Bifocales:
Una endodesviacin que aumenta al fijar objetos prximos puede encontrarse en
algunos casos. El exceso de convergencia es definido clnicamente como un
incremento en la endodesviacin de cerca de 10 dioptras prismticas o mayor
comparada con la desviacin de lejos ( relacin AC/A alta) con el uso de correccin
hipermetropica total. El tratamiento con bifocales debe ser considerado si el
61
paciente presenta una endotropia de menos de 10 dioptras prismticas para visin

lejana, pero para visin prxima es mayor de este rango a pesar del uso de
correccin hipermetropica total [A:III]. Si es exitoso el tratamiento, puede ser
requerido por un tiempo prolongado para obtener la alineacin al enfocar objetos
prximos. La eliminacin de los bifocales se logra en promedio a los 5 aos de uso
(81). Para nios de 1 a 5 aos de edad, la adicin bifocal debe prescribirse con
borde superior plano (flat top),el borde superior a nivel del centro pupilar en posicin
primaria [A:III]. Cuando el nio esta bien adaptado al uso del bifocal, se puede
formular bifocal progresivo localizado 3-4mm mas alto que la medida estandarizada
para los adultos. El poder de la adicin se determina adicionando lentes positivos
hasta +3.00 en la montura de prueba evaluando la alineacin con la fijacin
prxima. El poder del bifocal debe disminuirse en forma progresiva en
preadolescentes una vez la funcin binocular ha sido reestablecida hasta lograr la
eliminacin de los bifocales. Entre las dificultades del uso de bifocales tenemos el
costo, dificultad en la adaptacin visual, mayor peso de las gafas, apariencia, costo
de la reduccin progresiva del lente bifocal.
Generalmente las gafas son bien toleradas por los nios si la prescripcin es exacta.
Las monturas que se adaptan bien, con banda de ajuste son tiles en bebes. La
psicodinamica entre los familiares y el nio es compleja, los nios perciben las
actitudes de los familiares frente a su apariencia; por esto, si algn familiar siente
que el uso de anteojos afecta la apariencia del nio, la adherencia ser pobre. Los
refuerzos positivos de sugestin son tiles en forma especfica para cada nio en su
contexto. Si los refuerzos positivos fallan, puede usarse por periodos cortos
aditamentos de restriccin de los codos, o agentes ciclopljicos [A:III].
8.3. Terapia con prismas:
La terapia con prismas es til rara vez en la endotropia infantil. En parte por que el
Angulo de desviacin generalmente es muy alto. En algunos pacientes con
endotropia acomodativa, el uso de prismas para promover la visin binocular y
establecer el Angulo total previo a la correccin quirrgica ha demostrado ser
benfica (84,65).
8.4. Tratamiento de la ambliopa:
Una desviacin endotrpica pocas veces mejora despus del tratamiento de la
ambliopa. El tratamiento quirrgico de la endotropia en presencia de ambliopa
moderada a severa tiene una menor taza de xito que en la presencia de ambliopa
leve o ausente (72)
8.5. Ciruga de los msculos extraoculares:
Aunque la ciruga de correccin de estrabismo esta indicada frecuentemente y es
necesaria, solo debe ser realizada una vez se hallan empleado medidas
conservadoras como la correccin del error de refraccin y persista la endotropia
[A:III]. Excepto para las desviaciones sintomticas y adquiridas en nios mayores,
las desviaciones menores de 12 prismas no requieren manejo quirrgico [A:III].. La
binocularidad puede ser lograda en nios con menos de 10 dioptras de desviacin
endotrpica pero en menor de lo normal. Nios con estereopsis requerirn de menor
cantidad de procedimientos quirrgicos de los que requieren aquellos sin
estereopsis (56).
62
El tiempo de la intervencin es crtica para el resultado postoperatorio, si se logra un

alineamiento o una endotropia menor de 10 dioptras antes de los 2 aos de edad,
se incrementa en forma significativa la posibilidad de lograr binocularidad. En lo
posible se corrige la desviacin medida al fijar un objeto lejano, en bebes se realiza
con base en la desviacin con fijacin prxima. La ciruga que ms frecuentemente
se realiza es de 2 msculos, pero puede requerirse operarse 3 o 4 msculos
dependiendo del grado de desviacin. (43,44,86,87).
Los nios y adultos con endotropia requieren correccin quirrgica si las gafas y el
manejo de la ambliopa no son efectivas en corregir el Angulo de desviacin o
mantener su control [A:III]. La correccin quirrgica debe basarse en la medicin de
la desviacin al fijar un objeto lejano, usando la correccin ptica hipermetropica
total. Para los pacientes con AC/A alto, la recesin bilateral del recto medio es la
ciruga de eleccin (82,83). La adaptacin de prismas para la desviacin residual de
cerca, aumento de la retroinsercin, y la sutura de fijacin posterior (operacin de
Faden), incrementan la posibilidad de una alineacin satisfactoria y de suspensin
de uso de bifocales.
La tcnica quirrgica puede ser escogida con base en el grado de desviacin,
diagnostico preoperatorio, facilidad tcnica, exposicin anatmica, necesidad de
ayudante, presencia de tejido cicatricial, y otros factores como preferencia del
oftalmlogo y experiencia. El procedimiento quirrgico inicial generalmente es
debilitador del msculo recto medial, algunas veces asociado a reseccin del recto
lateral en un grado correspondiente a las medidas preoperatorias. Muchos cirujanos
prefieren la ciruga unilateral (retroinsercin mas reseccin) en ojos con ambliopa
irreversible, o en aquellos que presentan una alteracin anatmica de base. Otras
circunstancias pueden obligar a operar el mejor ojo o los dos como por ejemplo en
el nistagmus, restricciones, AC/A alto, posicin compensatoria de cabeza, y otras
condiciones.
8.6. Otros mtodos:
Los ejercicios oculares no estn indicados en pacientes con endotropia [A:III]. El
entrenamiento en reconocimiento de la diplopa y amplitudes de vergencia son
inefectivas en el tratamiento de pacientes con endotropia, y pueden tener un efecto
deletreo de diplopa permanente.
La terapia de antisupresin para pacientes con sndrome de monofijacion puede
causar diplopa irreversible.
La denervacin qumica con toxina botulnica tipo A en un o mas msculos
extraoculares induce debilidad temporal. Al igual que para la ciruga de los msculos
extraoculares, los factores de buen pronostico son la buena visin en ambos ojos,
ausencia de la restriccin en los movimientos, y visin binocular potencial. La
utilidad de estas alternativas teraputicas en la endotropia congnita esta pendiente
por establecer (94-98). Entre las desventajas se encuentra la necesidad de
inyecciones repetidas y la ptosis transitoria que puede empeorar la ambliopa. Este
retrazo en obtener una adecuada alineacin ocular puede ser desventajosa en un
nio en fase de desarrollo del sistema visual.
Los agentes miticos como los anticolesterasicos reducen el esfuerzo acomodativo
y la convergencia por medio del estimulo de la contraccin del msculo ciliar, y por
la reduccin del tamao pupilar. Aunque algunas veces es efectivo, este mtodo es
menos recomendado que el uso de gafas de correccin por el riesgo de efectos
adversos sistmicos.
63
9. SEGUIMIENTO AMBULATORIO:
Aunque el tratamiento inicial resulte la adecuada alineacin ocular, el seguimiento
es esencial mientras que el nio persista en alto riesgo de ambliopa, perdida de
visin binocular, o reincidencia de la desviacin. Solamente hasta que se halla
conseguido la madurez del sistema visual, aproximadamente a los 10 aos, la
evaluacin peridica es necesaria [A:III]. Despus de los 10 aos de edad, si el
paciente ha estado estable, se realizaran los controles cada 1 a 2 aos [A:III].
El propsito del seguimiento en estrabismo es reconfirmar el diagnostico, monitorear
la terapia, evaluar la adherencia y la respuesta al tratamiento, y para ajustar o
afirmar el tratamiento si es necesario. Los seguimiento debe incluir la historia con
revisin fotogrfica, la tolerancia y efectos secundarios de la terapia, documentacin
del grado de cooperacin , apariencia de la desviacin, agudeza visual o patrn de
fijacin con correccin del error de refraccin, descartar patrones en A o en V o
disfuncin de los oblicuos, estado refractivo [A:III].
En nios con endotropia, la hipermetropa debe ser evaluada bajo ciclopljia al
menos cada ao, puede ser necesaria la repeticin del examen cada 4 a 6 meses
[A:III]. Si la endotropia con es controlada con las gafas que usa actualmente, se
debe realizar una nueva refraccin bajo ciclopljia antes de confirmar que no es
acomodativa [A:III]. El medicamento de eleccin en consultorio para lograr la
ciclopljia es el ciclopentolato, en algunos casos es necesario el uso de atropina
para lograr el efecto deseado. En los controles tambin debe determinarse la
adherencia al uso de las gafas [A:III].
La necesidad de seguimiento de los nios con endotropia depende del riesgo de
ambliopa y prdida de binocularidad; la periodicidad debe ser basada en las guas
de la tabla 2 [A:III]. Si representan hallazgos nuevos o cambios en los previos, se
puede alterar la frecuencia de los seguimientos.
En caso de presentar ambliopa o deterioro en la endotropia, los intervalos de
seguimiento son ms cortos.
Tabla 2: Gua de seguimiento para nios con endotropia
Edad (aos)
0-1
1-5
5-10
Intervalo de seguimiento (meses)

1-3
3-6
6-12
10. BIBLIOGRAFA
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66

ESPECIALIDAD:
OFTALMOLOGA
AMETROPIA
ELABORADO POR:
Junio de 2005
AMETROPIAS

Esta gua esta enfocada en los pacientes con errores de refraccin (miopa H521,
hipermetropa H520 y astigmatismo H522) y presbicia sin ciruga ocular previa.
Estas patologas tienen gran importancia por su alta incidencia, discapacidad
tratable y riesgo de ambliopa en ciertos grupos de edad.
Nivel de evidencia:
Metas:
Determinar las necesidades visuales del paciente.
Identificar y cuantificar cualquier error refractivo.
Discutir con el paciente la naturaleza de su error refractivo, alternativas de
correccin y riesgos y beneficios de cada alternativa.
Informar a los pacientes acerca del incremento potencial en la incidencia de
otras patologas asociadas.
Corregir errores refractivos sintomticos con las diferentes modalidades.
Manejar los pacientes con complicaciones asociadas al manejo inicial
instaurado para el defecto refractivo.
67
2. DEFINICIN:
Los errores refractivos (ametropias) son desordenes en los cuales los rayos de luz
paralelos no son enfocados en la retina al pasar por el ojo sin acomodacin.
Para esta gua, los errores refractivos son considerados leves a moderados cuando
la miopa es menor de 6 dioptras (D), hipermetropa menor de 4 D y astigmatismo
regular menor de 3D. Los errores refractivos altos son definidos como miopa mayor
de 6D, hipermetropa mayor de 4D, y astigmatismo regular de mas de 3D. La
presbicia es una condicin que se desarrolla con el envejecimiento, y resulta en
acomodacin insuficiente para las actividades que requieren visin prxima en
pacientes con correccin total de su defecto refractivo para visin lejana. Aunque la
presbicia no es un error refractivo propiamente dicho, para esta gua ser incluida
en esta denominacin por que su manejo es similar que el de los otros errores de
refraccin.
3. EPIDEMIOLOGA Y FACTORES DE RIESGO:

Aproximadamente tres cuartos de los Norteamericanos mayores de 40 aos sufren
errores refractivos mayores de 0,5 D (1,2). Se ha determinado que 150 millones de
Norteamericanos usan algn tipo de correccin ptica (3), 36 millones usan lentes
de contacto (4) ,2.3 millones han requerido ciruga refractiva entre 1995 y 2001. El
defecto refractivo mas frecuente es la miopa, su prevalencia estimada en los
Estados Unidos en 1970 fue del 25% (5). No hay datos de estudios poblacionales
mas recientes. En otros estudios se ha encontrado que la prevalencia de miopa
disminuye con la edad siendo del 40% en personas en la cuarta dcada de la vida,
disminuyendo al 15% en los pacientes entre 70 y 80 aos (1,2,6). Similares
hallazgos se encontraron entre pacientes Australianos, afro americanos y habitantes
de Barbados, a pesar de desarrollar esclerosis nuclear con cambio mipico (10,11).
La prevalencia de miopa entre los 12 a los 17 aos de edad ha sido estimada en
25%. La prevalencia de miopa de mas de 0.5 D fue del 3% entre los 5 y los 7 aos
de edad, 8% entre los 8 y 10 aos de edad, y 14% entre los 11 y 12 aos de edad.
Estudios recientes han encontrado diferencias tnicas, los nios asiticos presentan
ms altas tazas de miopa en todas las edades.
De tal modo, parece que los factores hereditarios y del medio ambiente juegan un
papel importante en el desarrollo de la miopa. La miopa presenta una alta
concordancia entre gemelos monozigoticos y dizigoticos (18) y entre hermanos
(19,20). Tambin se ha encontrado una fuerte asociacin de la miopa con un alto
nivel intelectual (16,21-23). Algunos estudios han demostrado que el trabajo con
visin prxima esta asociado con una mayor incidencia y progresin de la miopa,
pero otros estudios no han confirmado esta asociacin (23-25).
La epidemiologa de la hipermetropa y del astigmatismo ha sido mucho menos
estudiada. Estudios poblacionales entre caucsicos mayores de 40 aos han
reportado que la prevalencia de la hipermetropa se incrementa del 20 % en
pacientes en los cuarentas, al 60% en pacientes en los setentas y ochentas (1,2,7).
Se han encontrado resultados similares en poblaciones afro americanas, con una
aparente asociacin al nivel educativo bajo, encontrando en este estudio una
68
incidencia de la mitad entre hombres afro americanos que la encontrada entre

mueres. Esta diferencia en el sexo no se encontr en individuos europeos.
No hay estudios poblacionales que describan la prevalencia de astigmatismo en
nios o adultos jvenes. Astigmatismo de mas de 0,5 D es comn entre adultos
mayores, y la prevalencia aumenta con la edad entre caucsicos del 20% en
pacientes en los cuarentas al 38% en individuos en la octava dcada de la vida(2).
Este incremento en la edad tambin se presento entre afro americanos, sin embargo
fue menor que en caucsicos en todas las edades. Entre norteamericanos, la
incidencia de astigmatismo fue mayor en hombres que en mujeres, sin presentar
asociacin al nivel educativo. Los datos acerca de la asociacin del astigmatismo
con prematuridad, bajo peso al nacer y retinopata del prematuro son
controversiales (27,28)
4. ETIOLOGA Y CUADRO CLNICO:

La distribucin de los errores refractivos cambia con la edad. Los recin nacidos
presentan un promedio de 3 D de hipermetropa (29). Esta puede incrementarse
levemente en los primeros meses, pero posteriormente declina hasta un promedio
de 1 D de hipermetropa al ao de edad (29). Menos del 5% de los nios tienen mas
de 3 D de hipermetropa al ao (29) Este cambio hacia la emetropizacin es un
proceso complejo que involucra cambios en el poder de los componentes refractivos
del ojo, incluyendo el estrechamiento del cristalino(12). Parece que la estimulacin
visual juega un papel de gran importancia en este proceso (30,31).
La miopa aparece generalmente entre los 6 y 12 aos de edad, y la tasa media de
progresin es de aproximadamente 0,5 D por ao, basado en estudios de nios
caucsicos (32-35). En grupos tnicos chinos la tasa de progresin es mayor
(36,37).
Algunos estudios sugieren que la miopa leve a moderada es polignica, mientras
que la miopa severa es monognica en algunos casos, con patrn de herencia
dominante, recesiva y rara vez ligada a X.
El astigmatismo en los nios generalmente esta orientado con el eje vertical mas
curvo (con la regla). En adultos mayores, el astigmatismo orientado con el eje
horizontal mas curvo se presenta mas frecuentemente (contra la regla) (38,39).
Los individuos con errores refractivos altos tienen una mayor predisposicin a
desarrollar cambios oculares patolgicos a trabes del tiempo. Los pacientes con
miopa alta tienen un incremento en el riesgo de adelgazamiento retiniano,
degeneraciones retinianas perifricas, desprendimiento de retina y catarata (40,41).
Existe un incremento en la incidencia de glaucoma primario de Angulo cerrado en
pacientes con hipermetropa (42).
El estado nutricional ha sido implicado en el desarrollo de algunos errores
refractivos, estudios de Sur frica encontraron que los nios con malnutricin tienen
una prevalencia mayor de ametropia alta, astigmatismo y anisometropa
La razn principal de tratar los errores refractivos es mejorar la agudeza visual del
paciente, la funcin visual, y el confort visual. Hay pacientes con pequeos errores
refractivos que requieren tratamiento, mientras que hay otros con errores mayores
sin disconfort a pesar de la no correccin ptica. Otra razn para tratar el error
refractivo es mejorar la visin binocular y para disminuir el estrabismo. En pacientes
69
menores de 10 aos, no corregir un error refractivo no conduce a ambliopa. No

corregir un error refractivo a cualquier edad no produce daos estructurales del ojo
ni empeora el estado refractivo.
5. CLASIFICACIN:
5.1. Miopa:
El ojo mipico posee mucho poder ptico para su longitud axial. En la miopa, con
relajacin de la acomodacin, los rayos de luz provenientes del infinito, convergen y
se enfocan por delante de la retina.
5.1.1. Miopa fisiolgica (simple o escolar): Esta asociada a un crecimiento normal
de cada uno de los componentes del ojo, resultando en una miopa leve a
moderada.
5.1.2. Miopa patolgica (maligna o progresiva): Causada por crecimiento anormal
de la longitud axial mientras que los otros componentes del ojo presentan un
crecimiento normal.
5.1.3. Miopa de inicio juvenil: inicia entre los 7 y los 16 aos, es debida en forma
primaria al crecimiento en la longitud axial. Entre los factores de riesgo reportados
estn la endotropia, astigmatismo contra la regla, parto prematuro, historia familiar,
y trabajo intenso a distancia prxima. En promedio la refraccin se estabiliza en
mujeres a los 15 aos y en hombres a los 16 aos. La refraccin se estabiliza en el
75% de los adolescentes, en los otros persiste la progresin durante los 20 y 30
aos.
5.1.4. Miopa de inicio en la edad adulta: Empieza a los 20 aos de edad, el factor
de riesgo es el trabajo intenso a corta distancia. La probabilidad de progresin
mipica esta relacionada con el error refractivo inicial.
5.2. Hipermetropa:
El ojo hipermetrpico no posee poder suficiente para su longitud axial. En la
hipermetropa con relajacin de la acomodacin, los rayos de luz provenientes del
infinito se enfocan por detrs de la retina, con un punto focal virtual localizado detrs
de la retina.
5.3. Astigmatismo:
En el ojo astigmtico, las variaciones en la curvatura de la cornea y el cristalino en
diferentes meridianos impiden que los rayos de luz se enfoquen en un solo punto.
5.3.1. Astigmatismo regular: Se presenta si tericamente, en cualquier punto de una
superficie curva, la direccin de la curvatura mayor y menor estn a 90 grados entre
si.
5.3.1.1. Astigmatismo con la regla: El meridiano vertical es el ms curvo.
5.3.1.2. Astigmatismo contra la regla: El meridiano horizontal es el ms curvo.
5.3.1.3. Astigmatismo oblicuo. El eje ms curvo esta por lo menos a 15 grados del
eje vertical y del horizontal.
70
5.3.2. Astigmatismo irregular: Se presenta cuando la orientacin del meridiano

principal cambia entre un punto y otro a lo largo de la pupila, o si el grado de
astigmatismo cambia de un punto a otro
5.4. Presbicia:
Corresponde a la perdida gradual de la respuesta acomodativa secundaria a la
disminucin de la elasticidad del cristalino con el envejecimiento. La amplitud
acomodativa disminuye con la edad. Este problema se hace evidente clnicamente
cuando la amplitud acomodativa residual es insuficiente para permitir la lectura o
realizar sus actividades que requieran visin prxima. Generalmente los sntomas
empiezan despus de los 40 aos, pero puede variar dependiendo del error
refractivo preexistente, profundidad de foco, actividad del paciente y otras variables.
La evaluacin del error refractivo requiere de una evaluacin tanto del estado
refractivo del ojo como de los sntomas que experimenta el paciente y sus
necesidades visuales. [A:III]. La refraccin debe ser complementada con una
evaluacin mdica completa (44).
6.1. Historia:
La historia identifica sntomas sugestivos de errores refractivos y el nivel de
dificultad visual experimentada por el paciente [A:III].
6.2. Examen:
Mientras que la historia es sugestiva de error refractivo, el diagnostico es confirmado
mediante el examen. Los principales componentes del examen son la medicin de
la agudeza visual y del error refractivo [A:III].
6.2.1. Agudeza visual:
La agudeza visual lejana debe ser realizada en un cuarto con baja iluminacin,
enfocando el paciente una cartilla con caractersticas de alto contraste, debe ser
medida por separado en cada ojo y con correccin [A:III]. La agudeza visual prxima
es medida mientras el paciente lee una cartilla bien iluminada con caracteres de alto
contraste a la distancia de trabajo prximo usual para el paciente.
Otras formas de medir la funcin visual es mediante el uso de cartillas de
sensibilidad al contraste, son muy tiles en los pacientes que presentan sntomas
que no se correlacionan con el grado de agudeza visual.
6.2.2. Refraccin:
El error refractivo es diagnosticado realizando una refraccin para cada ojo. La
refraccin puede realizarse objetivamente por medio de la retinoscopia, auto
refractmetro o con un anlisis de frente de onda, o puede ser realizado
subjetivamente. En pacientes cooperadores, la refraccin subjetiva con foropter o
con montura de pruebas es preferida. La determinacin de la distancia vrtice y del
eje astigmtico , con montura de pruebas es muy importante en pacientes con
errores refractivos altos. La refraccin debe ser realizada con relajacin de la
71
acomodacin [B:III]. Esta refraccin puede realizarse de manera objetiva mediante

la instilacin de gotas ciclopljicas antes del examen. (47). La visin prxima debe
ser medida en cada ojo antes de administrar el ciclopljico en pacientes con
hipermetropa alta o con motivos de consulta relacionados con alteraciones de la
visin prxima [B:III]. Si el paciente es prsbita, la necesidad de adicin de poder
diptrico para la lectura se determina con base en la distancia de trabajo preferida
por el paciente.
La ciclorrefracin esta indicada en pacientes que no pueden relajar o controlar la
acomodacin, y en pacientes en quienes los sntomas no son consistentes con el
error refractivo manifiesto. Tambin esta indicada cuando la exactitud de la
refraccin es dudosa por cualquier razn. El agente ciclopljico mas efectivo para
uso en el consultorio es el ciclopentolato, por su inicio de accin rpido, y su gran
efecto ciclopljico solo superado por la atropina. Una diferencia significativa entre la
refraccin manifiesta y la ciclo refraccin es frecuente en nios; si esto sucede en
adultos, se recomienda una reevaluacin para resolver la discrepancia.
Aunque muchos ojos presentan una agudeza visual mejor corregida de 20/20 o
20/25, puede ser imposible conseguir este nivel en pacientes con errores refractivos
altos, incluso con una refraccin ptima. Un error refractivo adquirido puede sealar
una patologa sistmica o local, o un efecto medicamentoso (49). Una agudeza
visual excelente no excluye enfermedades oculares graves, todos los pacientes
requieren de una evaluacin completa en los intervalos recomendados (44,47)
[A:III].
La necesidad de corregir un error refractivo depende de los sntomas del paciente y
de sus necesidades visuales. Los pacientes con errores refractivos bajos pueden no
requerir correccin, pequeos cambios en correcciones de la refraccin en
pacientes asintomtico no esta recomendado [A:III]. La correccin ptica incluye
gafas, lentes de contacto y ciruga. Varios requerimientos ocupacionales o
recreacionales e incluso las preferencias del paciente afectan la eleccin del manejo
en cada uno de los pacientes. Debe considerarse el uso de gafas antes que los
lentes de contacto o de una ciruga refractiva[A:III].
7.1. Gafas:
El uso de anteojos es la medida ms fcil y segura de corregir un error refractivo.
Las gafas y la refraccin del paciente requieren reevaluacin cuando se desarrollen
sntomas [A:III]. La correccin ptima con gafas de un error refractivo alto requiere
precisin en la adaptacin de la montura, especialmente respecto a la posicin del
centro ptico para cada lente con respecto a la pupila. Los lentes de alto ndice, que
reducen el grosor y el peso del lente, son tiles en la correccin de errores
refractivos altos y proveen un incremento en el confort y mejor apariencia cosmtica.
Cuando la hipermetropa esta acompaada de endotropia, los anteojos pueden
disminuir el estrabismo, para mejorar la fusin , o para disminuir el grado de
desviacin. Si los lentes negativos mejoran la fusin en pacientes con exotropia,
esta indicada su prescripcin incluso en ausencia de miopa.
72
Una indicacin no refractiva, pero muy importante de prescripcin de antejos es

para la proteccin de los ojos de traumas accidentales. El uso de anteojos o de
aditamentos de proteccin esta indicado en individuos que realizan ciertas
actividades o deportes de riesgo, donde existe el riego de trauma por partculas
volando [A:III]. Tambin estn indicadas en pacientes con buena visin en un solo
ojo [A:III]. Cuando se recomiendan anteojos de proteccin, el material de eleccin es
el policarbonato plstico, por su resistencia a los impactos [A:I]. Dependiendo de la
actividad, las monturas pueden requerir de proteccin complementaria.
7.2. Lentes de contacto:
Los lentes de contacto pueden corregir un amplio rango de defectos refractivos
reemplazando a la cornea como primer elemento refractivo de la superficie ocular.
Los lentes mas usados comnmente son los blandos de hidrogel y los rgidos gaspermeables, y mas recientemente los lentes de hidrogel de silicona con alta
trasmitabilidad de oxigeno.
Los lentes de polimetilmetaclilato se usan rara vez debido a su baja transmitabilidad
al oxigeno. Es la segunda medida mas empleada para corregir los defectos
refractivos, aunque proveen de un beneficio visual alto, presentan ciertos riesgos de
complicacin ocular.
7.2.1. Indicaciones:
Los lentes de contacto son frecuentemente usados por pacientes que no quieren
usar anteojos. Muchos pacientes notan una mejora en el campo visual, mejor
confort, y mejora en la calidad de visin con los lentes de contacto. Algunos
pacientes por sus necesidades ocupacionales que no pueden realizar con anteojos,
y otros prefieren su apariencia esttica sin gafas. Otros pacientes obtienen una
calidad visual ptima solamente con lentes de contacto, como en los defectos
refractivos altos, anisomietropa sintomtica o aniseiconia, y en irregularidades de la
forma o de la superficie corneal.
7.2.2. Contraindicaciones relativas:
El uso de lentes de contacto para corregir errores refractivos no esta recomendado
en estados alteracin de la superficie ocular por ojo seco, blefaroconjuntivitis, acne,
roscea, cicatrizacin conjuntival, exposicin corneal, queratitis neurotrfica, u otras
alteraciones corneales.
Esta contraindicado el uso de lentes de contacto en pacientes con ojo nico
anatmico o funcional. Otras contraindicaciones relativas incluyen inflamaciones del
segmento anterior, presencia de ampolla filtrante, pobre higiene, medio ambiente o
ambiente de trabajo ( polucin, qumicos), historia de complicaciones corneales
asociadas al uso de lentes de contacto, nivel educativo limitado o inhabilidad para
comprender los riesgos y las responsabilidades requeridas para la manipulacin y
uso de los lentes.
7.2.3. Complicaciones:
El riesgo ms serio por el uso de lentes de contacto es el desarrollo de queratitis
microbiana, que puede conducir a perdida visual incluso con tratamiento adecuado.
La queratitis ulcerativa es causada mas frecuentemente por bacterias, pero puede
ser causada por organismos mucho mas difciles de diagnosticar y tratar como la
Acantamoeba y lo hongos. (53,55). La utilizacin de lentes blandos de uso
73
extendido presenta un riesgo relativo de queratitis ulcerativa 10-15 veces mayor que
con el uso de lentes blandos de uso diario. Los usuarios de lentes de contacto
cosmticos de empleo extendido presentan una incidencia 5 veces mayor de
queratitis ulcerativa que los usuarios de lentes de contacto diarios (20.9 vs. 4.1 por
10000 personas). Se encontr que dentro de la patognesis de la Pseudomona
aeruginosa, esta se adhiere fuertemente a los depsitos en el lente de contacto, y
se encontr que el lente desarrolla ms depsitos a mayor duracin de uso.
Los lentes de contacto desechables para uso extendido fueron introducidos a fines
de los ochentas, en un intento por mejorar la seguridad mediante el reemplazo
frecuente del lente, pero presentaron una incidencia similar de queratitis ulcerativa
que con el uso de lentes reutilizables convencionales que se usaban durante la
noche. Por lo tanto se dedujo que el factor de riesgo para desarrollo de queratitis
ulcerativa fue el uso de lentes durante la noche.
En caso de queratitis, los lentes de contacto desechables estn asociados a
cuadros ms benignos, mientras que los convencionales estn asociados a cuadros
ms severos. Los grmenes gram positivos se encuentran ms frecuentemente
asociados a queratitis en presencia de lentes desechables.
Aunque los lentes desechables fueron introducidos inicialmente para uso extendido,
estos se recomiendan para uso durante el da, ya que inducen menos sntomas
comparados con los lentes convencionales.
Los lentes de contacto desechables para uso durante un solo da son los ms
seguros, y cmodos por no requerir de rutina de limpieza, con la principal limitante
por su costo diario.
Otro factor de riesgo para el desarrollo de queratitis ulcerativa con uso de lentes de
contacto es la hipoxia corneal. Los lentes con menor transmisin de oxigeno
presentan una mayor asociacin con colonizacin epitelial por Pseudomona
aeruginosa. Por esto se han desarrollado lentes blandos de hidrogel de silicona para
uso extendido con alta transmisin de gas, una pequea proporcin de pacientes
que usan estos lentes presentan un infiltrado inflamatorio corneal perifrico leve.
Este tipo de lente puede disminuir potencialmente la presencia de queratitis
infecciosa ulcerativa, pero aun no hay datos disponibles a largo plazo.
Otra complicacin asociada al uso de lentes de contacto es la conjuntivitis papilar
gigante tarsal , y cambios en la conjuntiva tarsal, queratopata epitelial,
neovascularizacin corneal, infiltrados inflamatorios y moldeamiento corneal.
Tambin pueden ocurrir alteraciones endoteliales como polomegatismo,
pleomorfismo y rara vez disminucin de la densidad endotelial.
Se ha reportado adelgazamiento del epitelio y del estroma corneal con el uso de
lentes de contacto, este hallazgo esta en fase de investigacin.
El paso de adecuada cantidad de oxigeno es fundamental en la adaptacin de
lentes de contacto para corregir errores refractivos altos debido a su grosor y
posibilidad de movimiento. En usuarios de estos tipos de lentes debe hacerse
seguimiento en busca de signos de hipoxia corneal que incluyen microquistes
epiteliales, edema epitelial, engrosamiento estromal, pliegues corneales,
vascularizacin corneal y amoldamiento cornal [B:III].
7.2.4. Seleccin y adaptacin:
Antes de la adaptacin del lente de contacto, el paciente requiere de una historia
clnica completa que incluya experiencias previas con uso de lentes de contacto
74
[A:III]. Debe hacerse nfasis especial en la funcin palpebral, margen palpebral,

glndulas de meibomio, pelcula lagrimal, superficie conjuntival y cornea [A:III].
Para optimizar la adaptacin del lente, sebe tenerse en cuenta el tamao de lente,
centrado, y movilidad para minimizar la interferencia del lente en la funcin ocular
normal [A:III]. Para asistir la adaptacin puede requerirse la queratometra o la
topografa, el error refractivo debe compararse con estas medidas para evaluar la
contribucin de la cornea y del cristalino en el astigmatismo, o para ayudar a
determinar el tipo de lente apropiado.
Al suministrar el lente de contacto, el paciente debe entender y practicar la tcnica
de insercin y remocin del lente [A:III]. Se debe explicar claramente la tcnica de
lavado y desinfeccin y del riesgo de complicaciones asociadas en caso de no
hacerlo [A:I]. El paciente debe emplear preparaciones comerciales especificas para
el cuidado de los lentes, y reemplazarlos en los intervalos recomendados por los
fabricantes [B:III] por el riesgo de contaminacin.
El paciente que usa lentes de contacto debe ser informado del riesgo de queratitis
ulcerativa especialmente al usar los lentes durante la noche, con el consecuente
riesgo de complicaciones y prdida visual. [A:II]. Nadar con lentes de contacto
incrementa el riesgo de queratitis por Acantamoeba. Si el paciente presenta
sntomas irritativos debe suspender el uso de los lentes y consultar al oftalmlogo
inmediatamente si los sntomas no desaparecen rpidamente o si hay disminucin
de la agudeza visual [A:III].
7.3. CIRUGIA REFRACTIVA
El trmino ciruga refractiva incluye varios procedimientos que modifican el error
refractivo del ojo. Muchos de estos procedimientos alteran la cornea y son llamados
ciruga queratorrefractiva, queratoplastia refractiva, o ciruga refractiva cornal. La
ciruga refractiva se considera como terapia cuando un paciente busca menos
dependencia del uso de anteojos o de los lentes de contacto, o cuando por razones
ocupacionales o cosmticas no desea uso de anteojos. La ciruga refractiva es un
procedimiento electivo, el paciente debe ser informado acerca del procedimiento,
riesgos, beneficios y limitaciones, alternativas de tratamiento y debe firmar un
consentimiento informado previamente a la ciruga [A:III]. El resultado de la ciruga
refractiva no es totalmente predecible, pueden ser necesario el uso de gafas o de
lentes de contacto posterior a la ciruga para obtener una visin satisfactoria a
distancia despus de la ciruga, tambin puede requerir gafas para lectura para
pacientes prsbitas despus de la ciruga. La funcin visual subjetiva y la
satisfaccin del paciente no siempre se correlaciona con las medidas objetivas.
7.3.1. Ciruga refractiva para miopa:
Los procedimientos mas comnmente realizados para la miopa baja a moderada
utiliza el excimer lser, ha sido aprobado por la FDA desde 1995. La queratectomia
fotorrefractiva (PRK) fue el primer procedimiento realizado, subsiguiente, el lser in
situ queratomileusis (LASIK) se ha convertido el la ciruga refractiva mas realizada.
Otras cirugas refractivas para correga miopas bajas a moderadas incluyen la
queratomileusis epitelial con lser (LASEK), insercin de anillos corneales
intraestromales y la queratotoma radial (RK).
La miopa alta tiene menos probabilidad de ser corregida por ciruga
queratorrefractiva. Por el mayor deterioro funcional experimentado por este tipo de
pacientes, las limitaciones funcionales de la ciruga queratorrefractiva son
75
aceptables. Para estos casos existen procedimientos quirrgicos alternativos como

la ciruga facorrefractiva y el implante de lentes faquicos intraoculares. La
implantacin intracorneal de materiales aloplasticos esta en fase de investigacin.
La epiqueratoplastia y la queratoplastia lamelar ha sido abandonada por su falta de
predictibilidad y por sus riesgos.
7.3.2. Ciruga refractiva para hipermetropa:
La ciruga para correccin de hipermetropa es menos comnmente realizada que
para miopa. El procedimiento mas frecuentemente empleado utiliza el excimer lser
para abombar el centra de la cornea en relacin con la periferia. El uso del excimer
lser para hipermetropa ha sido aprobado por la FDA desde 1998. Entre las
tcnicas esta la queratectomia fotorrefractiva que busca elevar el centro corneal
con respecto a la periferia mediante la ablacin anular profunda por fuerza de la
zona ptica. El LASIK para hipermetropa (H_LASIK) ha mostrado ser til para
corregir hipermetropas bajas y moderadas con satisfaccin y predictabilidad. El
procedimiento es seguro y las complicaciones son similares que las presentadas
para LASIK mipico; el resultado refractivo del H LASIK es menor que el mipico. La
termoqueratoplastia es un concepto antiguo en ciruga refractiva modificando la
curvatura anterior induciendo retraccin de las fibras de colgeno en la cornea
mediante aplicacin de calor.
Para mejorar los resultados se diseo la
termoqueratoplastia con lser de holmio para hipermetropas de menos de 2.5D.
Otros procedimientos que ya no se usan incluyen la queratotoma hexagonal,
epiqueratofaquia, y queratofaquia. El implante de lentes faquicos y la facorrefractiva
son alternativas razonables para hipermetropas altas o en casos de
contraindicacin de ciruga queratorrefractiva.
7.3.3. Ciruga refractiva para astigmatismo:
Los procedimientos para corregir el astigmatismo son la queratectomia
fotorrefractiva astigmtica (PRK o PARK), el LASIK y la queratotoma astigmtica.
7.3.4. Presbicia:
Entre las tcnicas para la presbicia se encuentra la monovision, la fotoablacin
multifocal, esclerectoma anterior ciliar, bandas de expansin escleral, lentes
intraoculares multifocales y acomodativos.
En el presente, la aproximacin quirrgica mas empleada es la fotoablacin con
lser para crear monovision, sacrificando la estereopsis en visin lejana.
8. PROFILAXIS:
Muchos errores refractivos mipicos se desarrollan y progresan durante la infancia y
la adolescencia. Los tratamientos propuestos para reducir la progresin de la miopa
incluyen los siguientes:
8.1. correccin ptica:
El uso de correccin ptica en forma de anteojos bifocales, multifocales o remocin
de los lentes cuando realiza actividades de visin prxima, son recomendaciones
que buscan reducir la acomodacin, ya que se ha postulado como un mecanismo
que causa la progresin de la miopa. Los resultados acerca de esta observacin no
76
son concluyentes, por lo tanto la correccin ptica parece que no previene la

progresin de la miopa [C:I].
8.2. Gotas ciclopljicas:
La administracin de gotas de atropina ha sido propuesta como tratamiento para
prevenir la progresin de la miopa, inhibiendo la acomodacin, evitando fuerzas
que podran resultar en elongacin axial. Aunque estudios antiguos presentaban un
efecto benfico de la atropina para prevenir la progresin de la miopa, debido a
debilidades estadsticas y de diseo de los estudios no se poda concluir con
seguridad su utilidad. En estudios mas recientes mejor diseados en Taiwn se
demostr que el uso de atropina en nios disminua la rata de progresin de miopa
en esa poblacin. Las conclusiones no se pueden extrapolar a poblaciones de otras
razas pues su comportamiento es diferente, tampoco se conoce el resultado a largo
plazo posterior a la suspensin de la atropina. Su uso tambin es controversial
debido a los efectos secundarios y las incomodidades para el paciente. [B:I].
8.3. Hipotensores oculares:
La reduccin de la presin intraocular se ha postulado como una medida
farmacolgica de reduccin de la progresin de la miopa por medio de la reduccin
sobre la pared ocular. No se ha demostrado que esta medida presente algn efecto
en la progresin de la miopa.
8.4. Lentes de contacto:
Se ha analizado el uso de lentes de contacto en estudios clnicos controlados
aleatorizados, no se ha demostrado diferencia significativa en la progresin de
miopa con respecto al uso de lentes de contacto comparado con el uso de anteojos.
8.5. Entrenamiento visual:
No hay estudios cientficos aceptables que sustenten este tipo de terapias, de tal
manera este tipo de terapias no esta recomendada. [C:III].
8.6. Nutricin:
Los informes acerca del efecto de los cambios nutricionales en la progresin de la
miopa son anecdticos, y no tienen estudios clnicos disponibles. La modificacin
nutricional como terapia nica para manejo de errores refractivos no esta
recomendada [C:III].
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79

OFTALMOLOGA
DESPRENDIMIENTO VTREO POSTERIOR,
RUPTURAS RETINIANAS Y DEGENERACIN
LATTICE
ELABORADO POR:
Junio de 2005
ESPECIALIDAD:
DESPRENDIMIENTO VTREO
DEGENERACIN LATTICE
POSTERIOR,
RUPTURAS
RETINIANAS
1. CONTEXTO CLNICO DE LA GUA

Las entidades clnicas precursoras del desprendimiento de retina ( CIE-10: H330)
siguientes:
Desprendimiento vtreo posterior (H438)
Rupturas retinales sin desprendimiento (H333)
Mltiples rupturas retinales sin desprendimiento. (H333)
Desgarros en herradura sin desprendimiento (H333)
Rupturas operculadas sin desprendimiento (H333)
Agujeros retinianos sin desprendimiento (H333)
Dilisis retiniana (H335)
Degeneracin lattice de la retina. (H354)
Nivel de evidencia:
80
2. DEFINICIN
El desprendimiento del vtreo posterior (DVP) corresponde a la separacin de la
hialoides posterior del vtreo de la membrana limitante interna de la retina, y
generalmente precede un desprendimiento de retina regmatgeno ( DRR).
Un DRR, corresponde a la separacin de la retina neurosensorial del epitelio
pigmentario de la retina causado por la licuefaccin del vtreo que logra acceso al
espacio subretinal a travs de una ruptura retinal.
La traccin vtrea sobre sitios con adherencia vitreorretinal significativa es la causa
de rupturas retinianas, que pueden conducir a un desprendimiento de retina
regmatgeno posteriormente.
La degeneracin lattice es un proceso degenerativo vitreo-retiniano con lesiones
visibles que predisponen a desgarros retinianos y desprendimiento.
Metas:
o Identificar pacientes con riesgo de DRR
o Examinar pacientes con sntomas de DVP agudo, logrando identificar y
tratar a tiempo rupturas retinianas
o Manejar pacientes con alto riesgo de DRR
o Educar a los pacientes con alto riesgo de DRR acerca de los sntomas de
DVP, rupturas retinales y desprendimiento de retina, y sobre la importancia
de los controles peridicos
3. EPIDEMIOLOGIA
La incidencia anual de DRR es aproximadamente de 10-15 por 100.000 personas
(24,25)
De estos pacientes, aproximadamente 20% tenan ciruga de catarata, y 10% tenan
trauma ocular previo (26,28). El riesgo a 10 aos de DRR posterior a ciruga de
catarata es 6 veces mayor que en pacientes que no han requerido ciruga de
catarata (28).
4. ETIOLOGA Y CUADRO CLNICO

Las entidades precursoras del desprendimiento de retina son los desprendimientos
del vtreo posterior, las rupturas retinianas sintomticas, las asintomticas, y la
degeneracin lattice. Casi todos los pacientes con desprendimiento de retina
sintomtico van perdiendo visin en forma progresiva si no se realiza ninguna
intervencin, la aplicacin de retina espontnea es extremadamente rara.
Actualmente el 95% de los DRR pueden ser reparados exitosamente, sin embargo
ms de un procedimiento puede ser requerido.
La prevencin y el diagnstico temprano son de gran importancia porque la taza de
xito en la reaplicacin de la retina, y mejores resultados visuales se pueden
obtener si el desprendimiento no ha comprometido la mcula antes del manejo.
(1,2).
81
El manejo exitoso permite al paciente mantener su habilidad de leer, trabajar,

conducir, auto-cuidado y disfrutar una mejor calidad de vida (3)
4.1. Desprendimiento del vtreo posterior
El DVP es la causa de muchas rupturas retinianas, que pueden evolucionar a DRR.
Los sntomas del DVP incluyen miodesopsias y fotopsias; los pacientes con que los
presentan tienen alto riesgo de desprendimiento de retina (4-8). Las fotopsias son
causadas por la traccin vtrea en la retina perifrica, las miodesopsias pueden ser
causadas por sangre, condensaciones vtreas de colgeno, o tejido epipapilar glial
que est al rededor de la cabeza del nervio ptico. Aproximadamente el 15% de los
pacientes con sntomas agudos de DVP tienen un desgarro retiniano en el
momento del examen inicial (1-3,6). De los pacientes con DVP agudo que en el
examen inicial no presentaron desgarro, el 2 al 5% lo desarrollarn en el curso de
las semanas siguientes (7,9). En pacientes que presentan hemorragia vtrea, el 67%
tienen al menos una ruptura, 31% tienen ms de una ruptura, y el 88% de las
rupturas ocurren en los cuadrantes superiores (10).
4.2. Rupturas retinales sintomticas:
Las rupturas retinales asintomticas son producidas por traccin vitreorretinianas in
pacientes con DVP, o rupturas asociadas con incrementos significativos en las
fotopsias y en las miodesopsias. Aproximadamente la mitad de las rupturas retinales
sintomticas con traccin vitreorretiniana persistente, progresan a DRR si no se
realiza ningn tratamiento. La creacin de una adhesin coriorretinal a tiempo,
alrededor de esas rupturas reduce la posibilidad de desprendimiento de retina a
menos del 5% (11,12,14-17). Las rupturas operculadas sintomticas no avanzan a
desprendimiento de retina a menos que el vtreo permanezca adherido a los vasos
sanguneos adyacentes al rea de la ruptura (12,13).
Las dilisis retinianas y los desgarros en la base del vtreo se consideran desgarros
sintomticos.
4.3. Rupturas retinales asintomticas
Los ojos con DVP agudo pueden tener rupturas retinales atrficas, no relacionadas
con la traccin vitreorretinal, esas rupturas son consideradas preexistentes y no
sintomticas. No hay estudios clnicos controlados aleatorizados disponibles para
guiar su manejo, por lo tanto no hay evidencia acerca del beneficio de la terapia
profilctica (18).
Alrededor del 5% de los pacientes con desgarros en herradura asintomticos
progresan a desprendimiento de retina(19-21), los agujeros operculados y los
agujeros atrficos rara vez progresan a desprendimiento de retina(13,19)
Ha sido muy difcil evaluar el curso natural de los desgarros retinianos descubiertos
en un examen del ojo contralateral al desprendimiento de retina y el resultado del
tratamiento de esas lesiones, es muy probable que estos desgarros asintomticos
tengan mucho menos riesgo de generar desprendimiento de retina que los
sintomticos.
4.4. Degeneracin lattice asintomtica
En los ojos con degeneracin lattice sin agujeros no se presenta desprendimiento
de retina, a menos que un DVP cause un desgarro en herradura(20,22). Los
agujeros atrficos asociados a degeneracin lattice no son considerados
82
sintomticos, por lo tanto no requieren tratamiento. Cuando se presente un DVP en

un ojo con degeneracin lattice, se pueden formar nuevos desgarros que pueden
predisponer a DRR, sin ser causado por los agujeros atrficos previamente
existentes.
Los pacientes miopes jvenes que presentan degeneracin lattice con agujeros
deben ser evaluados peridicamente ya que pueden desarrollar desprendimientos
de retina pequeos y localizados, que pueden crecer lentamente hasta ser
evidentes clnicamente. El tratamiento es considerado si se documente crecimiento
significativo del rea del desprendimiento (20,22). Los pacientes con degeneracin
lattice en un ojo fquico no contralateral a un ojo con DRR, no presenta un riesgo
significativo de desarrollar un desprendimiento de retina. Los resultados no son
concluyentes acerca de tratar la degeneracin lattice en el ojo contralateral de un
paciente con DRR fquico(23).
5. FACTORES DE RIESGO PARA DRR:

Adems de las rupturas retinales, otros factores de riesgo incluyen :
5.1. Miopa:
Ms de la mitad de los DRR no traumticos ocurren en ojos miopes (29). A medida
que se incrementa la longitud axial del ojo, tambin lo hace el riesgo de DRR.
Comparado con los emtropes, el riesgo de DRR es 4 veces mayor en los miopes
bajos (1 3 dioptras), y 10 veces mayor en los miopes altos (> 3 dioptras) (29).
5.2. Degeneracin lattice
En general, la degeneracin lattice incrementa el riesgo de DRR(29,30). Sin
embargo, la degeneracin lattice esta presente en el 6 al 8% de la poblacin
general, un individuo con esta enfermedad tiene un riesgo bajo de DRR.
5.3. Ciruga de Catarata:
El riesgo general de desprendimiento de retina posterior a una ciruga de catarata es
del 1% aproximadamente (26). Dos estudios grandes encontraron que el riesgo de
DRR posterior a la ciruga de catarata es 6 a 7 veces mayor que en un grupo control
de pacientes facos (28,31). El seguimiento encontr otros factores que incrementan
el riesgo de DRR posterior a ciruga de catarata: aumento en la longitud axial,
degeneracin lattice, prdida de vtreo, capsulotoma con YAG lser, raza
caucsica, pacientes jvenes (26-28,31,32).
5.4. Trauma:
Los pacientes con trauma ocular cerrado o penetrante que tienen alteracin de las
estructuras del vtreo o de la retina, tienen un incremento en el riesgo de DRR (33).
Sin embargo casi todas las rupturas retinianas ocurren en el momento del trauma,
el desprendimiento puede ser asintomtico por aos, ya que el grupo de pacientes
con riesgo de trauma son jvenes con un vtreo sano y adherido a la membrana
limitante interna.
5.5. Desprendimiento de retina regmatgeno en el ojo contralateral:
83
Los pacientes con DRR tienen un incremento del riesgo de desarrollarlo en el otro
ojo del 10%, debido a que las patologas y cambios vitreorretinales son
frecuentemente bilaterales(20,23,25,28,34). Un DRR pseudofquico no es causado
necesariamente por la ciruga solamente, el ojo contralateral tambin tiene un riesgo
incrementado de desarrollar DRR sea fquico o pseudofaquico, un ojo fquico
contralateral a uno con DRR pseudofquico tiene un riesgo de desprendimiento de
retina del 7% (35).
5.6. Otros factores de riesgo:
Otros factores de riesgo reportados son el antecedente de retinopata del prematuro
(36) y el sndrome Stickler(37,38)
6. PROFILAXIS:
No se conoce un mtodo efectivo para prevenir los cambios en el vtreo que
conducen a un DRR. Si hay factores asociados que incrementen el riesgo de
desprendimiento de retina durante el examen de rutina de un paciente asintomtico,
debe realizarse un examen de la retina perifrica [A:III]. Los pacientes con alto
riesgo de DRR deben ser educados acerca de los sntomas de DVP y de
desprendimiento de retina y de la importancia de la evaluacin peridica (8) [A:II].
La evaluacin inicial de un paciente con factores de riesgo o con sntomas incluye
un examen oftalmolgico completo , con particular atencin en los aspectos
relevantes con el DVP, rupturas retinales y la degeneracin lattice.(39)
7.1. Historia:
Sntomas de DVP (4-8) [A:I]
Historia familiar (37,38) [A:II
Trauma ocular previo, incluidas cirugas (40) [A:II]
Miopa (29,41) [A:II]
Historia de ciruga de catarata (26-28,31,42) [A:II]
7.2. Examen:
o Examen de vtreo buscando desprendimiento, clulas pigmentarias,
hemorragia, y condensaciones (4-7,43) [A:III]
o Fundoscopia de la periferia retiniana con indentacin escleral (44) [A:III], ya
que por los sntomas no se puede diferenciar un DVP con o sin desgarro
retinal asociado. El mtodo preferido es la ofalmoscopa indirecta con
indentacin escleral[A:III], complementado con el examen con lmpara de
hendidura y lentes accesorios (contacto, espejos, condensadores) para
evaluar el vtreo.
7.3. Pruebas diagnosticas:
84
Si es imposible evaluar la periferia retiniana , la ultrasonografa en modo B

puede realizarse para buscar desgarros retinianos, desprendimientos, o para
evaluar otras causas de hemorragia vtrea (45) [A:II]. Si no se encuentran
anomalas, se recomienda el seguimiento clnico frecuente [A:III]
8. RECOMENDACIONES TERAPUTICAS:
La meta del tratamiento es crear una adherencia coriorretiniana fuerte alrededor del
desprendimiento o de la ruptura retinal por medio de crioterapia o de
fotocoagulacin con lser.
El tratamiento de los desgarros en herradura debe extenderse ms all de la base
del vtreo incluso hasta la ora serrata (14,47,48) [A:II]. La traccin continua puede
extender el desgarro ms all de la zona tratada, permitiendo el paso de fluido
subretinal y produciendo un desprendimiento de retina clnico (14,47,48).
El tratamiento de las dilisis se debe extender a travs de toda la longitud de la
lesin,
llegando
a
la
ora
serrata
en
los
bordes.
Informacin suficiente para hacer recomendaciones basadas en la evidencia, solo
existe para desgarros en herradura agudos, , para tomar la decisin de tratar otras
anomalas vitreorretinales, entre ellas rupturas sintomticas y degeneracin lattice,
el riesgo que el tratamiento sea innecesario, inefectivo o daino, debe compararse
con el posible beneficio de disminuir el riesgo de un desprendimiento de retina.
El cirujano debe informar al paciente acerca del riesgo relativo, beneficios y
alternativas a la ciruga (49) [A:III], debe realizar un plan de seguimiento e informar
al paciente[A:III].
No hay evidencia que compruebe que los pacientes con qeratectoma fotorrefractiva
o con lser in situ queratomileusis tengan un riesgo incrementado de
desprendimiento de retina, de tal forma, no hay evidencia para realizar
recomendaciones para las guas de manejo a este respecto(51). Tambin hay
insuficiente evidencia para recomendar la profilaxis de rupturas retinales
sintomticas en pacientes a quienes se va a practicar una ciruga de catarata.
Las opciones de manejo para pacientes don hemorragia vtrea incluyen vitrectoma
temprana, observacin con y sin reposo en cama, y oclusin bilateral. No hay
suficiente evidencia para hacer recomendaciones a este respecto.
Tabla 1: Opciones de manejo
Tipo de Lesin
Desgarro en herradura, agudo, sintomtico
Desgarro operculado, agudo, sintomtico
Ruptura retiniana traumtica
Desgarro en herradura asintomtico
Desgarro operculado asintomtico
Agujeros atrficos asintomticos
Degeneracin lattice asintomtica sin agujeros
Degeneracin lattice asintomtica con agujeros
Dilisis asintomticas
Ojo contralateral con agujeros atrficos, degeneracin
lattice, o desgarros en herradura asintomticos
DVP= desprendimiento del vtreo posterior
Tratamiento
Tratar rpidamente (11,12,14-17) [A:II]
Tratamiento puede no ser necesario [A:III]
Usualmente tratar [A:III]
Usualmente puede ser seguido sin tratamiento [A:III]
Rara vez se recomienda tratamiento [A:III]
Rara vez se recomienda tratamiento [A:III]
No tratar a menos que un DVP produzca desgarros
asociados [A:III]
Usualmente no requiere tratamiento [A:III]
No hay consenso en el tratamiento, hay insuficiente
evidencia para realizar guas de manejo
No hay consenso en el tratamiento. No hay suficiente
evidencia para guiar el manejo
85
9. TRATAMIENTO AMBULATORIO:
Los lineamientos de la Tabla 2, son para seguimiento de rutina en ausencia de
sntomas adicionales. Los pacientes con cambio en los sntomas o con aparicin de
nuevos requerirn un seguimiento mas frecuente.
Todos los pacientes con factores de riesgo deben consultas con su oftalmlogo tan
pronto como aparezcan nuevos sntomas como fotopsias, miodesopsias, perdidas en
el campo visual perifrico, y disminucin progresiva de la agudeza
visual(26,27,31,32,53) [A:II].
Los pacientes jvenes con miopa que tienen degeneracin lattice con agujeros,
requieren un seguimiento regular por el riesgo de presentar desprendimientos de
retina localizados asintomticos que posteriormente puede expandirse y ser clnicos.
El tratamiento est indicado si se documenta un crecimiento en el rea
comprometida por el desprendimiento de retina (20,22) [A:III]
Los pacientes que se presentan con DVP agudo sin rupturas retinianas, tienen la
posibilidad de desarrollar rupturas en las semanas subsiguientes (7), estos
pacientes, y sobre todo si se presenta algn grado de hemorragia vtrea o traccin
vitreorretinal, deben ser reevaluados dentro de las 6 semanas posterior al inicio de
los sntomas (7) [A:III]
Tabla 2: Guas de seguimiento [A:III]
Tipo de Lesin
DVP sintomtico sin ruptura retiniana
Desgarro en herradura, agudo, sintomtico
Desgarro operculado, agudo, sintomtico
Ruptura retiniana traumtica
Desgarro en herradura asintomtico

Desgarro operculado asintomtico
Agujeros atrficos asintomticos
Degeneracin lattice asintomtica sin agujeros
Degeneracin lattice asintomtica con agujeros
Dilisis asintomticas
Ojo contralateral con agujeros atrficos, degeneracin

lattice, o desgarros en herradura asintomticos
DVP= desprendimiento del vtreo posterior
Intervalo de seguimiento
Depende de los sntomas, factores de riesgo y grado de
traccin vtrea, deben ser seguidos entra 1 6 semanas
1-2 semanas despus del tratamiento, posteriormente 46 semanas, posteriormente anual
2-4 semanas, posteriormente 1-3 meses, posteriormente
6-12 meses, posteriormente anual
7-14 das posterior al tratamiento, posteriormente 4-6
semanas, posteriormente 3-6 meses, posteriormente
anual
1-4 semanas, posteriormente2-4 meses, posteriormente
6-12 meses, posteriormente anual.
2-4 semanas, posteriormente 1-3 meses, posteriormente
6-12 meses, posteriormente anual.
Anual
Anual
Anual
Si no es tratada, 1 mes, posteriormente 3 meses,
posteriormente 6 meses, posteriormente cada 6 meses.
Si requiri tratamiento, 1-2 semanas posterior al
tratamiento, posterior 4-6 semanas, posteriormente 3-6
meses, posteriormente anual.
Cada 6-12 meses
86
10. BIBLIOGRAFA
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88

OFTALMOLOGA
GLAUCOMA
PRIMARIO
DE
ANGULO
ABIERTO
ELABORADO POR:
Junio de 2005
ESPECIALIDAD:
GLAUCOMA PRIMARIO DE ANGULO ABIERTO (CIE-10: H401)
1. CONTEXTO CLNICO DE LA GUA

Dentro del Glaucoma primario de Angulo abierto (GPAA), estn incluidas las
siguientes entidades:
Glaucoma primario de Angulo abierto (H401)
Glaucoma de tensin normal (H409)
Estado residual de glaucoma de Angulo abierto. (H409)
Atrofia ptica glaucomatosa (H409)
Nivel de evidencia:
controlados aleatorizados.
Metas:
Documentar el estado estructural del nervio ptico y su funcionalidad.
Determinar la presin bajo la cual el dao del nervio ptico se puede detener.
Lograr mantener la presin por debajo de la presin objetivo iniciando las
intervenciones teraputicas adecuadas.
Monitorizar los cambios del nervio ptico para determinar el nivel de la
presinobjetivo.
Minimizar los efectos secundarios del tratamiento y su impacto en la visin
del
89
paciente, la salud en general y la calidad de vida.

Educar y comprometer al paciente en el manejo de su enfermedad
2. DEFINICION DE LA ENFERMEDAD:
El glaucoma primario de Angulo abierto (GPAA) es una neuropata ptica
multifactorial en la cual se presenta una prdida caracterstica de las clulas
ganglionares y atrofia del nervio ptico, con la consecuente prdida del campo
visual.
3. CARACTERISTICAS CLINICAS DEL GLAUCOMA

El GPAA es una enfermedad crnica, generalmente bilateral pero asimtrica que
esta caracterizada por lo siguiente:
Evidencia de dao progresivo del nervio ptico por al menos uno de las
siguientes caractersticas. 1. Cambios en el disco ptico o en la capa de
fibras nerviosas de la retina (CFNR) como adelgazamientos difusos o
focales, escotaduras del reborde del disco, anormalidades focales o difusas
de la CFNR, hemorragias de las capa de fibra nerviosas, asimetra en la
apariencia del anillo neural del disco ptico. 2. Cambios en el campo visual
en ausencia de otra explicacin, entre estos tenemos el escaln nasal,
escotoma arqueado superior o inferior, escotoma paracentral, depresin
generalizada, empeoramiento persistente de la desviacin del patrn
corregida (CPSD) en la perimetria automatizada de umbral.
Inicio en edad adulta
Angulo camerular abierto o de apariencia normal
Ausencia de otras explicaciones conocidas para el dao progresivo del
nervio ptico.
El GPAA representa un amplio espectro de enfermedades en las cuales la
susceptibilidad del nervio ptico al dao varia entre individuos. La presin intraocular
(PIO) es un factor que ha sido implicado en la prdida de las fibras nerviosas
pticas. Mientras que muchos pacientes con glaucoma tienen PIO elevada,
aproximadamente el 15- 40% de los pacientes con GPAA caracterstico presentan
PIO por debajo de 21mm Hg.(1). Estos pacientes constituyen un subgrupo de GPAA
comnmente referidos como glaucoma de tensin normal (GTN)
4. EPIDEMIOLOGIA
El glaucoma primario de Angulo abierto es un problema mayor de salud pblica. El
glaucoma de todos los tipos es la segunda causa mas comn de ceguera legal en
90
los Estados Unidos y la principal causa de ceguera legal entre individuos afroamericanos (2). Basados en los datos del estudio de Baltimore, alrededor de 2.5
millones de norteamericanos tienen GPAA, y la mitad de ellos no conocen su estado
(3,4). Se ha estimado que en el ao 2000, 130.000 personas quedaron ciegas por el
glaucoma solamente en Norteamrica. La magnitud del problema se incrementara
en la poblacin teniendo en cuenta los cambios en las caractersticas poblacionales
como la mayor expectativa de vida.
Los hallazgos de las investigaciones epidemiolgicas acerca de los factores de
riesgo han suministrado un marco para considerar el manejo del GPAA. Los cinco
factores de riesgo para el desarrollo de GPAA son los siguientes:
5.1. presin intraocular: Varios estudios clnicos han demostrado que la
prevalencia de GPAA se aumenta a medida que la PIO se incrementa (7,8). Estos
estudios al igual que otros estudios experimentales con simios, evidencian que un
aumento sostenido de la PIO causa dao del nervio ptico similar al encontrado en
pacientes con GPAA (9-11), confirmando la importancia del aumento en la PIO
como causante de la neuropata ptica presente en el GPAA. Posteriormente, otros
estudios han demostrado que la reduccin de la PIO disminuye el riesgo de
progresin del dao del campo visual en el GPAA y el GTN. (12,13,17)
A pesar de la relacin del dao ptico glaucomatoso con el aumento de la PIO, hay
grandes variaciones interdividuales en la susceptibilidad del nervio ptico al dao
por aumento por la PIO. Estudios poblacionales han mostrado que solo una dcima
parte de los pacientes con PIO elevada tienen perdida del campo visual por
glaucoma (7). Los datos originados en estudios longitudinales sugieren que cerca
del 10% de pacientes con hipertensin ocular desarrollan perdida del campo visual a
los 5 aos (13), y entre el 15 y 40% lo hacen a los 10 aos (14). En cambio,
aproximadamente una sexta parte de los pacientes con cambios glaucomatosos en
el disco o el campo, tienen una PIO de menos de 21mm.Hg (7). La relacin entre la
PIO y el dao glaucomatoso es uno de los pilares fundamentales en la terapia para
el GPAA. Adicional a la PIO, hay varios factores (irrigacin del nervio ptico,
toxicidad del nervio ptico y retina, metabolismo axonal y de las clulas
ganglionares, matriz extracelular de la lmina cribosa) que pueden jugar un papel en
la progresin de la neuropata ptica glaucomatosa. La reduccin de la PIO a travs
de medicamentos, ciruga lser o incisional son alternativas teraputicas razonables
para retardar o detener la progresin de la neuropata ptica en GPAA, los
resultados de numerosos estudios confirman este efecto teraputico, confirmando
que a mayor reduccin de la PIO, se logra un mayor retardo en la progresin del
dao del nervio ptico por glaucoma (15-28)
5.2. Raza: La raza es un importante factor de riesgo para GPAA. La prevalencia de
GPAA es cuatro a cinco veces mayor en afro-americanos que en otras razas (3). La
diferencia en las prevalencias no es debida a diferencias en la PIO, ya que la
presin intraocular es similar entre afroamericanos y caucasicos americanos (7). Las
91
mayores prevalencia de GPAA la presentan los habitantes de Barbados

descendientes de africanos (6.8%), seguidos por los afroamericanos en Baltimore
(4.8%) (3,30) y en negros surafricanos (2.7%-2.9%) (65). La ceguera por glaucoma
es cuatro a ocho veces ms comn en afro-americanos que en americanos
caucsicos. (3)
5.3. Paquimetria corneal central: El grosor corneal central (GCC) es un factor de
riesgo, el cual afecta la exactitud de la medicin de la PIO por cualquier tcnica de
aplanacion. Los grosores corneales por encima de 555mcm producen lecturas
falsamente altas de la PIO, grosores corneales de menos de 540mcm generan
lecturas con valores falsamente bajos de la PIO (13,64,65). Se han extrapolado
estos resultados de manera que aproximadamente una desviacin del GCC de
70mcm de la lnea de base (545mcm , produce una alteracin de 5mm.Hg en la
toma de la PIO. La identificacin de corneas delgadas pueden justificar el manejo en
pacientes con PIO medida dentro de lmites normales.
5.4 Edad: La edad es otro factor de riesgo importante para la presencia de GPAA
(3,31,32). EN estudio de Baltimore, la prevalencia de glaucoma se incrementaba
dramticamente con la edad, especialmente entre afro-americanos, esta excede el
11% entre afro-americanos mayores de 80 aos.
5.5. Historia familiar: Otro factor de riesgo de glaucoma es la historia familiar. El
riesgo relativo de tener GPAA se incremente 3 a 7 veces en individuos que tienen
un hermano con GPAA (33). En el estudio de Rtterdam la prevalencia fue de
10.4% entre individuos que tenan hermanos con la enfermedad. Los mismos
autores determinaron que el riesgo relativo de tener GPAA fue 9.2 veces mayor en
individuos que tenan un pariente con GPAA, y al calcular la proporcin atribuible al
factor gentico de todos los glaucomas, encontraron que fue del 16.4% para la
poblacin general (34).
5.6. Otros factores: Parece que los pacientes con presiones de perfusin
diastolicas bajas (presin arterial diastolita menos la PIO) tienen un mayor riesgo de
desarrollar GPAA (35). En los estudios donde la diabetes es confirmada por medio
de indicadores fisiolgicos, hay una asociacin aparente con GPAA (36-38). En los
estudios donde la presencia de diabetes es auto-reportada, no se ha detectado esta
asociacin (39,40). La asociacin con otros factores concurrentes como enfermedad
cardiovascular, hipertensin arterial sistmica, y miopa, no han sido demostradas
consistentemente que estn relacionadas con la aparicin de GPAA (31,38,41,42).
La migraa, cefalea y fenmenos vasoespsticos perifricos son posibles factores
de riesgo adicionales para el dao del nervio ptico por glaucoma (43,44).
Adicionalmente a los hallazgos epidemiolgicos de los estudios clnicos, hay dos
observaciones de gran importancia, con sustento netamente emprico:
o El dao pasado predice el dao futuro, a menos que la PIO sea controlada
(22,26,45)
o El dao en un ojo est asociado con un riesgo incrementado de dao futuro
en el otro ojo.
92
6. PREVENCION Y DETECCION TEMPRANA:

La medicin de la PIO no es un mtodo de tamizaje efectivo de glaucoma. Con un
punto de corte de ms de 21 mmHg la sensibilidad para el diagnostico de GPAA por
tonometra es del 47.1% y la especificidad de 92.4% en un estudio poblacional (47).
Esto en parte debido a que pacientes con GPAA pueden presentar PIO por debajo
de 22mmHg durante la toma de la presin (18). Adicionalmente, muchos individuos
con PIO elevada no tienen y pueden no desarrollar nunca la enfermedad a pesar de
su riesgo relativo mayor (7,8). Aproximadamente 1 de cada 10-15 pacientes con PIO
elevada tienen dao demostrable del nervio ptico, y la mitad de estos (1 de cada
20-30 pacientes) no han sido diagnosticados pero presentan glaucoma (7,8,48,49)
El tamizaje es ms efectivo al incluir en la evaluacin el estado del nervio ptico, por
medio del examen directo o por medio de pruebas de funcin visual. Ninguna de
estas dos estrategias son ideales, y son difciles de aplicar en tamizajes de
poblaciones grandes. Mientras algunos autores reportan una alta sensibilidad y
especificidad para el examen del disco, otros han encontrado una pobre
confiabilidad y alta variacin entre observadores (50-52). Las pruebas de campo
visual han sido empleadas exitosamente en grandes grupos, pero no hay an datos
claros acerca de la sensibilidad y especificidad (54). Un examen de campo visual
completo requiere de 10-20 minutos por ojo. Para que un defecto en el campo visual
sea visible, se requiere una destruccin del una tercera parte o mas de las fibras del
nervio ptico (55-57), sin embargo, la sensibilidad del campo visual en la perimetria
automatizada puede empezar a declinar en forma temprana a partir de la prdida de
clulas ganglionares (58). La tecnologa de doble frecuencia (FDT) se muestra como
una alternativa til en el tamizaje de dao glaucomatoso moderado. En un estudio
poblacional clnico el FDT detecto en forma correcta 91% de ojos con Prueba de
hemicampo para glaucoma anormal , y 94% de pacientes con sospecha de
glaucoma y campo visual normal por prueba de umbral (59). El tiempo para realizar
la prueba es aproximadamente de 1 minuto por ojo.
Debido a la distribucin de la PIO en la poblacin, el tamizaje de glaucoma no debe
tener en cuenta solamente la PIO. La determinacin de la PIO, la apariencia del
nervio ptico, y el estado funcional visual propocionan datos complementarios. El
tamizaje es mas eficiente y costo-efectivo cuando se enfoca en una poblacin con
factores de riesgo para desarrollar glaucoma como afro-americanos, historia familiar
de glaucoma y ancianos. Este tamizaje es parte de una evaluacin completa ocular
para los pacientes adultos (60), y constituye el mtodo ms efectivo para identificar
individuos con glaucoma.
7. RECOMENDACIONES DIAGNOSTICAS:
La evaluacin inicial y completa para glaucoma incluye los componentes de una
evaluacin ocular para un adulto, teniendo especial atencin en aquellos hallazgos
claves en el diagnostico, curso y manejo del GPAA. Una evaluacin completa
requiere por lo menos 3 visitas. Se debe identificar el glaucoma en una visita, pero
debe asistir a control para una evaluacin ms completa que incluya el grosor
93
corneal central, campo visual, y evaluacin de la cabeza del nervio ptico en otro
control posterior.
7.1. Historia:
Debe incluir datos acerca de los antecedentes familiares (1) [A:II], oculares y
sistmicos [A:III]. Es importante revisar las anotaciones previas acerca de la
apariencia del nervio ptico, campo visual y PIO [A:III]; uso de medicacin ocular o
sistmica [A:III], ciruga ocular [A:III], conocimiento de intolerancia local o sistmica
de la medicacin antiglaucomatosa [A:III], ultimo uso de medicacin
antiglaucomatosa [B:III], y evaluacin del impacto de la alteracin visual en las
actividades diarias del paciente [A:III].
7.2. Examen fsico:
Debe enfocarse en los siguientes nueve elementos:
7.2.1. Pupilas: Debe evaluarse su reactividad a la luz descartando cualquier defecto
pupilar aferente (61,62) [B:II]
7.2.2 Biomicroscopa con lmpara de hendidura del segmento anterior: Provee
evidencia de glaucoma secundario (pseudoexfoliacin, dispersin pigmentaria,
inflamacin) (60) [A:III].
7.2.3 Medicin de la presin intraocular: Debe ser medida en cada ojo,
preferiblemente con un tonmetro de aplanacin tipo Goldmann [A:III] antes de la
gonioscopia o del examen bajo dilatacin pupilar (63) [A:III]. La hora del registro
debe ser anotada debido a las fluctuaciones fisiolgicas diurnas(63) [C:III]. La
determinacin de la lnea de base es importante para determinar las fluctuaciones
diurnas de la PIO, sobre todo cuando el dao del disco es mayor del esperado
basado en una sola determinacin de la PIO y sus factores de riesgo asociados (46)
[B:III]. La evaluacin del espesor corneal central es una gua para interpretar los
resultados inesperados en cuanto a la PIO
7.2.4. Determinacin del espesor corneal central: Debe ser determinado en ambos
ojos (13,65) [A:II], preferiblemente por medio de ultrasonido. Los espesores
corneales superiores de 555 mcm producen lecturas de la PIO falsamente altas, y
espesores menores de 540mcm producen lecturas de la PIO falsamente bajas
(13,64,65).
7.2.5. Gonioscopa: Para el diagnstico de GPAA, se requiere de una evaluacin
cuidadosa del Angulo de la cmara anterior para excluir ngulo cerrado o causas
secundarias de aumento de la presin como receso angular, dispersin pigmentaria,
precipitados trabeculares (66) [A:III]
7.2.6. Evaluacin de la cabeza del nervio ptico y de la capa de fibras nerviosas de
la retina (CFNR): Esta evaluacin provee informacin importante y objetiva acerca
del dao glaucomatoso en el nervio ptico (14). Las alteraciones estructurales
evidentes generalmente estn presentes antes de poder detectar alteraciones en el
campo visual an con las tcnicas ms modernas (56,57,68-72). La tcnica ms
recomendada es la evaluacin estereoscpica magnificada con lmpara de
hendidura y lente condensador, si es posible a travs de la pupila dilatada [A:III]. El
mtodo estandarizado de evaluacin clnica de la CFNR es por medio del
oftalmoscopio directo con iluminacin rojo libre. Es importante descartar
hemorragias del anillo neural por medio de la evaluacin cuidadosa.
7.2.7. Documentacin de la apariencia de la cabeza del nervio ptico: La
estereofotografa a color de la cabeza del nervio ptico nos ofrece una
94
documentacin objetiva, y es la mejor aproximacin de rutina para establecer la

lnea de base de comparaciones futuras (73) [A:II]. Las nuevas tcnicas de medicin
cuantitativa (SLO, HRT, OCT) parecen ser tiles en la documentacin de la
morfologa y la progresin del dao glaucomatoso (75-78).
7.2.8. Evaluacin del fondo de ojo: La evaluacin del fondo de ojo a travs de la
pupila dilatada mientras sea posible, incluye la bsqueda de otras anormalidades
que pueden producir defectos visuales asociados, o alteraciones del campo
similares a las encontradas en glaucoma [A:III].
7.2.9. Evaluacin del campo visual: La tcnica de eleccin es la perimetria esttica
automatizada de umbral para establecer el estado del campo visual [A:III]. Por
medio de una historia clnica completa y un examen detallado se deben descartar
otras causas de defectos en el campo visual antes de diagnosticar GPAA. (79)
[A:III]. La importancia de otras pruebas psico-fsicas como la perimetria
automatizada de longitud de onda corta, la tecnologa de doble frecuencia y la
perimetria de deteccin de movimiento
est por establecerse (59,80,81),
aparentemente pueden detectar dao glaucomatoso antes que la perimetria
convencional blanco-blanco.
8.1. Principios generales de la terapia:
Deben ser discutidos el diagnstico, la severidad de la enfermedad, el pronstico y
plan de manejo, y el hecho que el tratamiento es de por vida [A:III].
El manejo del GPAA es un reto tanto para el paciente como para el mdico, ya que
es una enfermedad crnica, y frecuentemente asintomtica que requiere el uso de
mltiples medicaciones costosas, que pueden causar efectos secundarios. Para
establecer la efectividad de un rgimen de tratamiento, se debe evaluar en forma
permanente su eficacia, toxicidad, y el grado de reduccin de la eficiencia debido a
la falta de adherencia del paciente. El oftalmlogo debe evaluar cada uno de esos
aspectos y escoger el rgimen con mayor efectividad con le menor cantidad de
medicamentos que sea posible buscando la mejor respuesta teraputica en forma
individualizada para cada paciente [A:III].
8.2. Presin objetivo:
En el manejo de un paciente con glaucoma, se debe buscar el rango de estabilidad
en la presin intraocular en el cual se detenga o por lo menos se retrace la
progresin del dao en el nervio ptico (79,83). El lmite superior de ese rango es
llamado la presin objetivo. Esta presin vara entre los diferentes pacientes,
inclusive puede variar en el mismo paciente durante el curso de la enfermedad. La
identificacin del espesor corneal central (ECC) por fuera del rango de 540mcm a
555 mcm puede soportar la decisin de tratar ojos con presiones reales mayores
que la medidas, y permiten un monitoreo seguro en ojos con PIO real mas baja que
lo medido.
Al decidir iniciar la terapia, el oftalmlogo asume que la PIO de base contribuye al
dao del nervio ptico, y puede causar mayor dao en el futuro. La presin objetivo
inicial debe ser una disminucin del 20al 30% de la presin de base[A:III]. Una
disminucin adicional del 49% i mas esta justificada por la severidad del dao ptico
95
glaucomatoso ya presente, el grado de PIO, y la rapidez de progresin del dao, y

otros factores de riesgo como historia familiar y raza. En general, a mas avanzado el
dao, debe ser menor la PIO objetivo [A:III]. La falla en alcanzar la PIO objetivo
debe producir una reevaluacin del rgimen te tratamiento teniendo en cuenta los
riesgos y beneficios adicionales de la nueva medicacin y tratamientos alternativos
[A:III].
La eficacia y validez de la PIO objetivo debe evaluarse peridicamente por medio de
la comparacin a travs del tiempo del estado del nervio ptico (apariencia y campo
visual) teniendo en cuenta la lnea de base del examen inicial [A:III].
8.3 Eleccin teraputica:
La PIO se puede disminuir por medio de tratamiento mdico, ciruga con lser o
ciruga incisional (solos o en combinacin). La eleccin de la terapia inicial depende
de numerosas consideraciones, la discusin del tratamiento debe incluir todas las
opciones apropiadas [A:III].
En la mayora de los casos, la medicacin tpica es la terapia inicial [A:III], otra
alternativa razonable de manejo inicial es la trabeculoplastia con lser de argn (27)
[A:I], en pacientes con glaucoma moderado a severo la ciruga filtrante es una
alternativa teraputica inicial apropiada (15,16,84,85) [A:I]. La eleccin del
tratamiento debe tener como meta el mayor beneficio potencial posible, con el
menor riesgo, costo y alteracin en la calidad de vida que sea aceptable para cada
paciente [A:III].
La trabeculoplastia con lser de argon ha demostrado su efectividad a siete aos en
pacientes afro-americanos con falla de la terapia mdica mxima (86), mientras que
para pacientes caucasicos, la trabeculectomia es ms efectiva cuando no se ha
logrado control de la PIO con terapia mdica mxima (86).
Cada forma de tratamiento est asociada a efectos secundarios potenciales y
complicaciones.
8.4. Medicamentos:
Entre los agentes que aumentan el flujo de salida del acuoso estn los mioticos,
derivados adrenrgicos tpicos y anlogos de prostaglandinas. Los agentes que
disminuyen la produccin del acuoso son inhibidores de la anhidrasa carbnica,
agonistas alfa 2 adrenrgicos, y antagonistas beta aderenrgicos. Para determinar
la efectividad de la terapia tpica, debe determinarse el efecto de cada agente
dentro de las fluctuaciones diarias de la PIO. Al iniciar el tratamiento, es til iniciar la
medicacin en un solo ojo para as evaluar su efecto en forma comparativa en la
siguiente consulta. Con el uso de beta bloqueadores, el ojo no tratado puede
disminuir su PIO hasta en un 50% con respecto a la disminucin del ojo tratado. Si
un medicamento falla en su propsito de disminuir la PIO, debe ser suspendida o
adicionado otro medicamento[A:III].
El paciente en conjunto con el mdico deben decidir cuando no es practico el uso de
mas de tres medicinas en forma simultanea. El oftalmlogo debe conocer e informar
al paciente acerca de la farmacologa de la medicacin antiglaucomatosa,
incluyendo sus beneficios, riesgos, efectos secundarios, duracin de accin, y sus
posibles interacciones con medicaciones sistmicas. Deben ser identificados los
efectos secundarios tanto locales como sistmicos y registrados, y manejados en
forma apropiada. Los pacientes deben ser educados en la aplicacin de la
96
medicacin, teniendo en cuenta cerrar los parpados y oclusin naso lagrimal para
impedir la absorcin sistmica (88) [B:II].
8.5. Adherencia:
Los estudios demuestran que hay una pobre adherencia al tratamiento en la tercera
parte de los pacientes, dependiendo de las medicaciones usadas (89,90). El
tratamiento efectivo para el glaucoma requiere de un alto nivel de adherencia
teraputica, y frecuentemente esto no es alcanzado. En cada control, se debe
preguntar la dosis del medicamento y la frecuencia de uso, recordando al paciente
la importancia del cumplimiento del rgimen de tratamiento indicado y los riesgos de
incumplirlo [A:III]. La educacin del paciente y su inclusin en la toma de decisiones
teraputicas puede mejorar la adherencia y mejorar la efectividad del tratamiento de
glaucoma
8.6. Plan de manejo ambulatorio:

La siguientes son las indicaciones de ajuste de la terapia:
No obtencin de PIO objetivo
El paciente sigue con dao del nervio ptico a pesar de obtener la PIO
objetivo
Estabilidad del nervio ptico y PIO baja por un periodo prolongado.
Paciente con intolerancia al medicamento o con mala adherencia
Contraindicaciones del medicamento desarrolladas por el paciente
La PIO objetivo debe reevaluarse en el caso de cambio progresivo del campo visual
o del nervio ptico (102,103) [A:III]. La reduccin adicional de la PIO debe ser de al
menos el 15% en estos casos [A:III]. Un ajuste de mayor PIO objetivo se puede
realizar en el contexto de un paciente con estabilidad de 5 aos o mas y si el
paciente desea disminuir la medicacin.
8.7. Procedimientos quirrgicos:
8.7.1. Trabeculoplastia con lser: Incrementa el flujo de salida del acuoso y
proporciona una reduccin clnica de la PIO en mas del 75% de los pacientes
previamente no operados(27,86). Los sistemas ms usados son con fuente verdeazul y el verde. El cantidad de tratamiento mdico se reduce despus de la
trabeculoplastia (86); el 30 al 50% de pacientes con trabeculoplastia con lser
requieren intervenciones adicionales a los 5 aos, el xito varia de acuerdo a la raza
(86, 104-107). En pacientes que han perdido una respuesta adecuada previa, la
repeticin de la trabeculoplastia tiene una baja tasa de xito, con fallas cercanas al
90% a los 2 aos. El plan de manejo pre y postoperatorio de la trabeculoplastia con
lser incluye lo siguiente:
o Consentimiento informado previo a la ciruga [A:III].
o Al menos una evaluacin preoperatoria realizada por el cirujano
o Al menos una evaluacin de la PIO a los 30- 120 minutos de la ciruga [A:I].
o Control a las 2 semanas de la ciruga [A:III].
o Control a los 4-8 semanas postoperatorias [A:II].
8.7.2 Ciruga filtrante: La ciruga filtrante provee una va de escape alternativa del
acuoso, y reduce la PIO y la necesidad de tratamiento mdico. La tasa de xito sola
97
o combinada con medicacin en un ojo previamente no operado es del 85-950% a 2

aos (123,124). El xito a los 5 aos es del 80% entre afroamericanos y 90% en
caucasicos. Algunos pacientes requieren de intervenciones adicionales y
reoperaciones, lo cual disminuye la tasa de xito. Otros pacientes requieren ciruga
combinada de glaucoma y catarata para la rehabilitacin visual simultanea. El uso
de agentes antimetabolicos ( 5-fluorouracilo, mitomicina C) ha mejorado el xito de
las cirugas filtrantes seguidas para disminuir la PIO, tambin en pseudofaquia,
afaquia y otros glaucomas complicados. El uso de agentes antifibroticos reduce la
PIO y el xito de la ciruga filtrante primaria, pero estn asociados con
complicaciones como escape de la ampolla, flebitis, endoftalmitis e hipotona.
El uso de vlvulas de drenaje esta reservado para casos en los cuales la ciruga
filtrante con antimetabolitos ha fallado, o en quienes presentan cicatrizacin
conjuntival, o con alto riesgo de falla de la ciruga filtrante. Dentro del plan de
manejo del paciente con ciruga filtrante debe incluirse:
Consentimiento informado previo a la ciruga [A:III].
Por lo menos una evaluacin preoperatoria del cirujano
Uso de corticoesteroides tpicos en el periodo postoperatorio [A:I].
Control el primer da postoperatorio, y entre el 2 y 10 da con evaluacin de
la agudeza visual, PIO, y estado del segmento anterior [A:II].
Si no hay complicaciones, dos a cuatro controles postoperatorios durante un
periodo de 6 semanas para evaluar la agudeza visual, PIO y el estado del
segmento anterior [A:III].
Los pacientes con cmara anterior panda requieren de intervalos de control
menores o con otras complicaciones postoperatorias [A:III].
El paciente y el oftalmlogos deben estar preparados para tomar medidas
teraputicas adicionales, inclusive ciruga adicional en caso de complicaciones,
suturolisis, u otras revisiones de la ampolla en busca del mximo resultado
teraputico [A:III].
8.7.3. Ciruga ciclodestructiva: Los procedimientos ciclodestructivos reducen la
produccin del acuoso. Debido a que el resultado de los procedimientos
ciclodestructivos es menos predecible, y los riesgos son mayores que con otros
procedimientos, estos procedimientos generalmente estn reservados para casos
en los cuales otras modalidades han fallado, o cuando el potencial visual es pobre
[A:II].
9. CLASIFICACION:
La severidad del glaucoma se puede graduar de la siguiente manera:
9.1. Leve: Hay cambios del nervio ptico caractersticos de dao por glaucoma, pero
con un campo visual normal
9.2. Moderada: Hay alteraciones del campo visual en un hemicampo, pero por fuera
de los 5 grados de fijacin.
9.3. Severa: Hay alteraciones en ambos hemicampos, o prdida dentro de los 5
grados de fijacin central.
98

10.1. Seguimiento:
Los pacientes con GPAA deben tener un seguimiento y control de su enfermedad y
tratamiento, basado en las recomendaciones de la tabla 1. Los datos pertinentes de
la historia y el examen fsico estan resumidos en las tablas 3 y 4.
Tabla 1: Guias recomendadas de seguimiento

Control de PIO
objetivo
Si
Si
Si
No
No
Progresin del
dao
No
No
Si
No
Si
Duracin del control

(meses)
<6
>6
(n/a)
(n/a)
(n/a)
Intervalos
seguimiento
1-6 meses
3-12 meses
1 sem - 3 meses
1 da 3 meses
1 dia 1 mes
de
10.2. Historia: En cada control deben ser incluidos los siquientes datos:
Historia ocular [A:III].
Historia mdica sistmica [B:III].
Problemas locales o sistmicos con la medicacin (91) [A:III].
evaluacin del impacto de la funcin visual en las actividades diarias (92-96
) [B:III].
Frecuencia y ultima dosis de medicacin para la disminucin de la PIO,
verificacin de su uso apropiado [B:III].
10.3. Examen fsico: Los siguientes datos del examen fsico deben estar incluidas
en cada visita de control:
Agudeza visual en cada ojo [A:III].
Biomicroscopa con lmpara de hendiduras [A:III].
PIO en cada ojo [A:III].
La evaluacin y documentacin de la cabeza del nervio ptico y la evaluacin del
campo visual no son indispensables en todos los controles, pero deben ser
documentados en los intervalos recomendados en las tablas 2 y 3 respectivamente.
No es necesario repetir la fotografa del disco en cada evaluacin. El espesor
corneal central debe ser medido, preferiblemente por medio de ultrasonido, antes
que algn efecto pueda afectar la exactitud de su medicin (13, 65) [A:II].
Tabla 2: Frecuencia recomendada de evaluacin de la cabeza del nervio ptico
[A:III].
Control de PIO
objetivo
Si
Si
Si
No
No
Progresin del
Dao
No
No
Si
No
Si
Duracin del control

(meses)
<6
>6
(n/a)
(n/a)
(n/a)
Intervalos
de
seguimiento (meses)
6-12
6-18
3-12
3-12
3-12
99
Tabla 3: Frecuencia recomendada de evaluacin del campo visual [A:III].

Control de PIO
objetivo
Si
Si
Si
No
No
Progresin del
Dao
No
No
Si
No
Si
Duracin del control

(meses)
<6
>6
(n/a)
(n/a)
(n/a)
Intervalos
de
seguimiento (meses)
6-18
6-24
2-6
2-6
1-6
Dentro de cada uno de los intervalos recomendados, los factores que definen la
frecuencia de las evaluaciones incluyen la severidad del dao, el estadio de la
enfermedad, la tasa de progresin, la falta de control de la PIO, y el numero y
significancia de otros factores de riesgo para dao del nervio ptico [A:III]. A veces
es necesario repetir los campos visuales en un periodo mas corto debido a
alteraciones por aprendizaje de la tcnica, o para aclarar hallazgos sospechosos o
para verificar la progresin. La decisin de suspender o iniciar nueva medicacin
debe basarse en un seguimiento adecuado permitiendo evaluar la respuesta
mxima del medicamento [A:III].
10.4. Gonioscopa: La gonioscopa esta indicada cuando se sospecha que el
paciente tiene un componente de Angulo estrecho, cmara anterior panda o
alteraciones del Angulo de la cmara anterior [A:III]. La gonioscopa debe realizarse
en forma peridica en pacientes faquicos (1 5 aos) o si hay cambios en el
cristalino [A:III].
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102

ESPECIALIDAD:
OFTALMOLOGA
GLAUCOMA DE ANGULO CERRADO
ELABORADO POR:
Junio de 2005
GLAUCOMA DE ANGULO CERRADO (CIE-10: H 402)

El glaucoma primario de ngulo cerrado (GPAC) es una patologa de gran
importancia debido a su incidencia, y a las secuelas que produce por la perdida
progresiva de la funcin visual, siendo una de las causa prevenibles de ceguera con
tratamiento adecuado y oportuno.
Nivel de evidencia:
Metas
o Identificar los pacientes con riesgo de desarrollar GPAC o aquellos que ya lo
padecen
o Manejar el ataque de glaucoma agudo de Angulo cerrado
o Revertir o prevenir el cierre angular por medio de la iridotoma con lser o de
la iridectoma incisional para aliviar el bloqueo pupilar del humor acuoso
o Determinar por medio de la gonioscopa si hay cierre angular residual en la
forma de sinequias perifricas anteriores
o Determinar si otro mecanismo diferente del bloqueo pupilar esta presente (p.
ej. Sndrome de iris plateau, mala direccin del acuoso, efusin coroidea)
o Detectar pacientes con aumento de la PIO, progresin del cierre angular
sinequial, dao del nervio ptico, y realizar el manejo adecuado
103
o
o
o
Minimizar los efectos secundarios del manejo y su impacto en la visin del

paciente, salud general y calidad de vida.
Evaluar el ojo contra lateral para descartar cierre angular o Angulo estrecho.
Educar y preparar al paciente en el manejo de la enfermedad.
2. DEFINICIN:
El cierre angular primario es la oclusin sinequial o aposicional del Angulo de la
cmara anterior causada por el bloqueo pupilar en la ausencia de otras causas de
cierre angular. El cierre puede o no estar asociado a la elevacin de la presin
intraocular (PIO) y a neuropata ptica glaucomatosa
3. ETIOLOGIA
El cierre angular primario se inicia por la aposicin excesiva irido-lenticular, que
dificulta el flujo del humor acuoso de la cmara posterior a la cmara anterior con el
desarrollo de bloqueo pupilar relativo. El gradiente de presin resultante entre la
cmara posterior y anterior causa un desplazamiento anterior del iris perifrico
produciendo la oclusin de la porcin filtrante de la malla trabecular (cierre angular
aposicional), que puede llevar a aumento de la PIO. EL contacto prolongado del iris
perifrico con la malla trabecular puede llevar a la formacin de adherencias
(sinequias perifricas anteriores) y dao funcional de la malla trabecular.
4. CLASIFICACION
4.1. Glaucoma agudo de Angulo cerrado
4.2. Cierre angular intermitente
4.3. Glaucoma crnico de Angulo cerrado
4.4. Estadio residual de glaucoma de Angulo cerrado
4.5. Sndrome de iris plateau
4.6. Angulo estrecho anatmico
5. CUADRO CLINICO Y FACTORES DE RIESGO

El desarrollo del GPAC es generalmente bilateral, sin embargo, los pacientes
consultan por un solo ojo afectado. Aquellos pacientes con dao del nervio ptico o
aumento de la PIO son clasificados como GPAC. Los pacientes con cierre angular y
aquellos con riesgo se pueden clasificar de la siguiente manera:
5.1. Cierre angular agudo primario
104
Si la circunferencia del Angulo camerular es obstruida en forma sbita en su

totalidad, la PIO sube rpidamente a niveles muy altos, induciendo edema corneal,
congestin vascular y dolor; puede estar acompaado de nauseas y vomito. Un
ataque agudo se puede superponer al cierre angular primario intermitente o crnico.
5.2. Cierre angular primario intermitente (subagudo)
Los ataques agudos son autolimitados, y resuelven espontneamente, pero tienden
a ser recurrentes y desencadenar cierre angular sinequial con o sin dao
glaucomatoso del nervio ptico. Los sntomas de los ataques recurrentes
intermitentes pueden ser subestimados, omitiendo el diagnostico de glaucoma.
5.3. Cierre angular primario
Si solamente una porcin del Angulo camerular se cierra por sinequias perifricas
anteriores, la presin intraocular puede estar en el rango normal o elevarse
levemente, los sntomas pueden ser menores o ausentes. El cierre progresivo del
Angulo puede producir un aumento leve de la PIO sostenida y dao glaucomatoso
del nervio ptico.
5.4. Estadio residual del cierre angular crnico
Le PIO elevada posterior a la iridotoma es conocido como el estado residual del
Angulo cerrado. Esta condicin puede requerir tratamiento adicional para prevenir o
retardar la progresin del dao del nervio ptico.
5.5. Sndrome y configuracin de iris plateau
La configuracin de iris plateau es caracterizado por la profundizacin relativa del
centro de la cmara anterior, con abultamiento de la raz del iris en el Angulo de la
cmara anterior. La PIO puede ser normal o elevada. La condicin parece
relacionada con el desplazamiento anterior de los procesos ciliares que causan
elevacin perifrica del iris y cierre del Angulo camerular. Este cierre ocurre sin un
componente significativo de bloqueo pupilar.
El sndrome de iris plateau tiene las caractersticas anteriormente enunciadas con
persistencia de la obstruccin del Angulo camerular despus de la iridotoma. La
elevacin de la presin que esta presente antes de la iridotoma persiste, y la PIO se
incrementa tpicamente despus de la dilatacin pupilar por la mayor oclusin del
Angulo por el iris perifrico.
5.6. Sospecha de cierre angular primario
Los pacientes con ngulos anteriores estrechos tienen riesgo de cierre angular
subsiguiente. Aquellos ngulos que se juzgan como de alto riesgo en virtud del
extremo adelgazamiento del Angulo pueden necesitar tratamiento profilctico,
mientras que aquellos con bajo riesgo pueden no requerir tratamiento.
6. EPIDEMIOLOGIA
Muchos de los estudios publicados usan los trminos glaucoma de Angulo cerrado y
Angulo estrecho en forma indistinta e intercambiable. Hay diferencias considerables
en la prevalencia de Angulo estrecho entre grupos raciales y tnicos: las frecuencias
105
mas bajas son reportados entre caucsicos y las mas altas entre esquimales de
Alaska. La prevalencia de GPAE ha sido reportada en 0.09% en escandinavos
mayores de 40 aos, 0.1% en Suiza (entre 55-69 aos), y 0.17% en ingleses
(mayores de 40 aos). La prevalencia entre esquimales de Alaska es de 2.65%
(mayores de 40 aos), 1.4% entre Chinos de Beijing y Mongolia (mayores de 40
aos).Entre todos los tipos de glaucoma, el glaucoma de Angulo estrecho es el mas
prevalente entre la poblacin asitica (1-3,5). Datos preliminares de estudios de
poblacin de raza mestiza realizados en la ciudad de Bogot, muestran un
comportamiento similar a la poblacin asitica.
7.1. Hipermetropa (7,8)
7.2. Historia familiar de Angulo estrecho (9,10)
7.3. Edad avanzada (2,6)
7.4. Sexo femenino (11,12)
7.5. Extraccin racial esquimal o de Asia del este 5,6,13)
8. HISTORIA NATURAL
Los pacientes que presentan cierre angular primario agudo tienen alto riesgo de
prdida visual si no reciben tratamiento. Aproximadamente la mitad de los ojos no
tratados desarrollan cierre angular dentro de los prximos 5 aos (14,15). La historia
natural de esta enfermedad sin tratamiento es el desarrollo de ceguera bilateral
dolorosa.
9.1.Historia:
La evaluacin incluye una historia sistmica y ocular completa, prestando atencin
particular a los sntomas que sugieren ataques intermitentes de cierre angular
(visin borrosa, halos alrededor de las luces, dolor frontal, prurito, hiperemia) [A:III].
Se debe indagar por historia familiar de glaucoma agudo de Angulo estrecho (9,10)
[A:II]
9.1.1 Examen fsico
Los elementos de la evaluacin clnica que son particularmente relevantes para el
diagnostico y manejo del Angulo cerrado incluye las siguientes caractersticas,
algunos de estos elementos del examen deben ser pospuestos hasta que se
resuelva el glaucoma agudo de Angulo cerrado cuando se presenta inicialmente
[A:III]
106
9.1.1.1. Estado refractivo: es importante su evaluacin [A:II], puesto que los ojos
hipermetrpicos, especialmente en pacientes ancianos, tienen un Angulo de la
cmara anterior mas estrecho (7), y tienen un riesgo incrementado de glaucoma
primario de Angulo cerrado GPAC (8).
9.1.1.2. Biomicroscopa: El propsito de la biomicroscopa con lmpara de
hendidura es evaluar y documentar el estado corneal, profundidad de la cmara
anterior, signos de ataques agudos de Angulo cerrado previos [A:III] (17)
9.1.1.3. Presin intraocular: Debe medirse en cada ojo, preferiblemente con un
tonmetro de aplanacin tipo Goldmann previamente a la gonioscopa y a la
dilatacin pupilar [A:III].
9.1.1.4. Gonioscopa: Debe ser realizada en ambos ojos en todos los pacientes en
que se sospeche glaucoma (18). Esto es requerido para evaluar la anatoma del
Angulo, cierre aposicional, y sinequias perifricas anteriores [A:III]. Es indispensable
la gonioscopa con presin (dinmica) con el lente de cuatro espejos para
diferenciar el cierre aposicional del sinequial.
9.1.1.5. Evaluacin de la cabeza del nervio ptico y de la capa de fibras nerviosas
de la retina: Su evaluacin suministra informacin valiosa y objetiva acerca del dao
del nervio ptico por glaucoma (19). Las alteraciones del nervio ptico o de la capa
de fibras nerviosas de la retina (CFNR) son evidentes frecuentemente antes de la
presencia de defectos del campo visual incluso medidos con las mas modernas
tcnicas de deteccin temprana(20-26). Las tcnicas preferidas de evaluacin de la
cabeza del nervio ptico incluyen la visualizacin magnificada estereoscpica, a
travs de la pupila dilatada siempre y cuando sea posible [A:III]. Es til la evaluacin
de la CFNR con iluminacin rojo libre, con oftalmoscopia directa o biomicroscopa.
9.1.1.6. Documentacin de la apariencia de la cabeza del nervio ptico: La
estereofotografa a color de la cabeza del nervio ptico provee documentacin
objetiva y es la aproximacin de rutina de eleccin para establecer una lnea de
base para futuras comparaciones (27) [A:II].
9.1.1.10. Evaluacin del campo visual: Esta indicado como parte fundamental de los
componentes de la evaluacin inicial, debe ser pospuesta hasta que el ataque
agudo sea controlado
9.2. Pruebas de provocacin:
La utilidad de las pruebas para provocar bloqueo pupilar en pacientes con riesgo es
controversial, los falsos positivos y negativos son altos, y los resultados son de valor
incierto para predecir que pacientes pueden sufrir ataques agudos espontneos (3234) Una evaluacin gonioscopica y el anlisis de todos los hallazgos clnicos han
reemplazado el uso de las pruebas de provocacin para tomar decisiones
teraputicas en pacientes con riesgo de GPAC.
10. PLAN DE MANEJO

Una vez realizada la evaluacin completa y las pruebas adicionales, debe
diagnosticarse una de las 6 formas de de Angulo cerrado primario, excluyendo las
formas secundarias de glaucoma de Angulo cerrado (p.ej. glaucoma uvetico,
glaucoma neovascular). [A:III]. Los pacientes con riesgo de glaucoma agudo de
Angulo cerrado deben ser informados acerca de los sntomas de cierre angular
107
agudo, y la necesidad de consultar inmediatamente a su oftalmlogo [A:III]. Estos

pacientes deben ser advertidos acerca de la contraindicacin de uso de
descongestionantes y otros medicamentos proscritos en caso de glaucoma. Para
una mejor comprensin de la enfermedad y adherencia al tratamiento, es
conveniente educar e involucrar en el tratamiento a los familiares del paciente.
10.1. Cierre angular primario agudo, intermitente y crnico:
El tratamiento del cierre angular primario agudo, intermitente y crnico es quirrgico,
por medio de una iridotoma con lser o con iridectoma quirrgica si no se logra una
iridotoma exitosa con lser (35) [A:III]. El tratamiento quirrgico permite el paso de
humor acuoso evitando el bloqueo pupilar, eliminando el gradiente de presin entre
la cmara posterior y la anterior. La iridotoma revierte el cierre angular aposicional,
y previene o retarda la aparicin de sinequias perifricas anteriores. El tratamiento a
tiempo tambin previene el dao de la malla trabecular, iris , cristalino y cornea.
La iridotoma perifrica con lser es el tratamiento quirrgico preferido por su buena
relacin riesgo-beneficio (35-37) [A:II]. Este procedimiento puede precipitar un
aumento transitorio de la PIO, pero puede ser manejado con tratamiento medico
profilctico pre y postoperatorio (38).
En los ataques agudos de cierre angular, la terapia inicial es mdica para disminuir
la PIO permitiendo aclarar el edema corneal como preparacin para la iridotoma
[A:III]. Este tratamiento puede liberar el bloqueo pupilar como preparacin para una
iridotoma ms segura y fcil. Un ciclo corto de corticosteroides tpicos puede ser
til para reducir la inflamacin y para preparar el ojo para la iridotoma. La terapia
mdica incluye algunos de los siguientes medicamentos, dependiendo del estado
local y general del paciente (39)
10.1.1. Antagonistas beta adrenrgicos
10.1.2. Agonistas alfa 2 adrenrgicos
10.1.3. Inhibidores de la anhidrasa carbnica
10.1.4. Miticos
10.1.5. Agonistas prostaglandinicos
10.1.6. Agentes hiperosmoticos sistmicos
Los pacientes con cierre angular primario crnico, no presentan evidencia de ataque
agudo con bloqueo pupilar por historia clnica o al examen clnico, pero presentan
PIO elevada como resultado del compromiso crnico de la va de drenaje
convencional por el cierre angula aposicional o sinequial. En estos pacientes el
cierre sinequial se presenta inicialmente en la porcin superior del Angulo que es la
porcin mas estrecha, y con el tiempo progresa hasta la parte inferior. La iridectoma
perifrica libera el componente de bloqueo pupilar y puede detener la progresin del
cierre sinequial y el aumento de la PIO. La evaluacin del nervio ptico y del campo
visual es indispensable para establecer la terapia mas apropiada a largo plazo. El
ojo contra lateral debe ser tratado con una iridotoma profilctica si el Angulo
camerular es similar anatmicamente al del ojo afectado [A:II], puesto que
aproximadamente la mitad de los ojos contra laterales a un ataque por cierre
angular sufrirn un ataque similar dentro de los siguientes 5 aos (14,15,32,40). La
terapia crnica con miticos no es apropiada ni para profilaxis ni como manejo, y no
sustituye la iridotoma, el 39% de los ojos contra laterales tratados de esta manera
sufrirn un ataque dentro de los 5 aos posteriores, y muchos ojos con cierre
angular sufrirn formacin progresiva de sinequias perifricas anteriores con el uso
108
de miticos (15). Los mioticos pueden agravar el bloqueo pupilar, y cuando son
usados en forma crnica, pueden incrementar el riesgo de cierre angular sinequial,
especialmente si la formacin de catarata incrementa el contacto irido cristaliniano.
Cuando no es posible realizar la iridotoma con lser ( paciente poco colaborador,
edema corneal persistente), la iridectoma incisional es la alternativa teraputica
[A:III]. Cuando la iridectoma incisional esta indicada, y hay un cierre sinequial
extenso, debe considerarse la ciruga filtrante primaria. Los pacientes que requieren
iridectoma incisional bilateral, debe ser realizada con algunos das de diferencia
entre ambos ojos para prevenir complicaciones bilaterales [A:III].
La indentacin corneal con lente de 4 espejos o con un aplicador puede ser til para
liberar el bloqueo pupilar, y como ayuda a la terapia mdica (41). La iridoplastia con
lser se emplea en casos refractarios para el control de ataque agudo. (42,43)
10.2. Estado residual de cierre angular:
Despus de la iridotoma para el cierre angular primario, si hay persistencia de PIO
elevada, esta puede deberse a:
1. Dao trabecular o formacin de sinequias.
2. oclusin de la iridotoma, recurrencia del bloqueo pupilar. La reoperacin esta
indicada y es exitosa generalmente.
3. Otros factores diferentes del bloqueo pupilar pueden estar desencadenando
cierre angular, y no fueron reconocidos previamente. Entre estos casos tenemos el
sndrome de iris plateau, sndrome de mala direccin del acuoso, desplazamiento
anterior del cristalino.
3. El cierre angular puede superponerse a un glaucoma de Angulo abierto o a otra
causa de elevacin de la PIO.
Posterior a la iridotoma o a la iridectoma, si la PIO persiste elevada, se requiere
tratamiento adicional si el sistema de drenaje esta comprometido por la formacin
de adherencias entre el iris y la malla trabecular (cierre angular sinequial) o por
cualquier otro dao de la malla trabecular. Estos tratamientos estn direccionados a
disminuir la PIO para retardar el dao del nervio ptico inducido, similar al
tratamiento para glaucoma primario de Angulo abierto (44). Se ha reportado que la
reapertura del Angulo por medio de sinequiolisis ( goniosinequiolisis) puede mejorar
el flujo del acuoso, especialmente si es realizado dentro de los 6-12 meses del
ataque agudo (45-47)
10.3 Sndrome de iris plateau:
El cierre angular persistente y la elevacin de la PIO despus de la iridotoma en el
sndrome de iris plateau, es tratado en forma efectiva con terapia crnica con
mioticos, asociado a otros medicamentos tpicos si es necesario (48,49). Algunos
casos se benefician con la iridoplastia con lser (49,50).
10.4. Sospecha de cierre angular primario:
La sospecha de cierre angular presenta un Angulo anatmicamente estrecho de la
cmara anterior. Si no hay cierre aposicional ni aumento de la PIO no se
recomienda la iridotoma perifrica a menos que este presente una de las siguientes
condiciones [A:III].
109
1. Desarrollo de sinequias perifricas anteriores.

2. Estrechamiento progresivo del Angulo camerular.
3. Angulo estrecho con requerimiento de dilatacin pupilar frecuente por otras
condiciones asociadas.
4. Angulo estrecho con aumento de la PIO.
5. Angulo estrecho y requerimiento de uso de medicamentos que pueden
desencadenar cierre angular.
6. Historia familiar de cierre angular agudo.
7. Compromiso de la calidad de vida por la amenaza del cierre angular.
8. Sntomas que sugieren cierre angular intermitente.
9. La ocupacin del paciente dificulta la accesibilidad inmediata con oftalmologa.
No hay evidencia que la iridotoma este indicada por la sola presencia de Angulo
estrecho pero abierto, pero estos pacientes requieren de seguimiento para descartar
elevacin de la PIO, estrechamiento progresivo, desarrollo de cierre angular
sinequial [A:III].
Sin embargo, la disponibilidad de la iridotoma con lser y su relativa seguridad
comparada con la iridectoma incisional ha incrementado la relacin beneficio/riesgo
y ha puesto en consideracin su uso como medida de prevencin con indicaciones
menos estrictas. Pacientes con riesgo de cierre angular deben ser advertidos
acerca del riesgo de ingerir medicamentos que pueden causar dilatacin pupilar
induciendo ataque de cierre angular (12) [A:III]. Deben ser informados acerca de los
sntomas iniciales del ataque agudo de cierre angular y la importancia de consultar
inmediatamente con su oftalmlogo si se presentan estos sntomas (32) [A:III].
10.5 Ciruga y cuidados postoperatorios:
El oftalmlogo que realiza la iridotoma lser o la iridectoma incisional debe
asegurar que el paciente reciba el cuidad postoperatorio (51) [A:III]. El plan de
cuidado antes y despus de la ciruga debe incluir los siguientes elementos:
1. Consentimiento informado antes de la ciruga, incluyendo el riesgo de incremento
de la PIO y de imagen fantasma (35) [A:III].
2. Por lo menos una evaluacin preoperatoria del cirujano
3. Por lo menos una toma de la PIO 60 a 120 minutos despus de la ciruga (38,52)
[A:II].
4. Control la primera semana postoperatoria [A:III].
5. Control la 4 a 8 semana postoperatoria [A:III].
6. Uso de agentes antiinflamatorios tpicos en el periodo postoperatorio [A:III].
7. Dilatacin pupilar la semana 8 postoperatoria, verificando la PIO, gonioscopa y la
presencia de sinequias posteriores [A:III].
El uso de mioticos preoperatorios facilitan la iridotoma y la iridectoma, debe
prevenirse la elevacin de la PIO con medicamentos antes y despus de la ciruga,
especialmente en pacientes con enfermedad severa.(38) [A:II]. El seguimiento
puede ser mas frecuente si el paciente presenta complicaciones postoperatorias o si
presenta sntomas.
110
11. SEGUIMIENTO:
El seguimiento tiene como objetivo monitorizar el paciente, posterior a la iridotoma,
el paciente con neuropata ptica glaucomatosa debe ser seguido como un paciente
con glaucoma primario de Angulo abierto, siguiendo las recomendaciones de la gua
de glaucoma primario de Angulo abierto. (44) [A:III]. Los otros pacientes deben ser
seguidos con las recomendaciones dadas para el grupo de sospecha de glaucoma
primario de Angulo abierto (53) [A:III].
Todos los pacientes requieren al menos una gonioscopa anual [A:III].
La realizacin de ciertos procedimientos diagnsticos (tonometra, perimetra,
fotografa) debe delegarse a personal debidamente entrenado, la interpretacin de
los resultados de la gonioscopa y de la biomicroscopa, y la decisin del manejo
medico y quirrgico de esta enfermedad requiere de alto grado de entrenamiento del
medico, juicio clnico y experiencia del oftalmlogo.
La mayora de los procedimientos teraputicos y diagnsticos son ambulatorios,
pueden requerir hospitalizacin para la terapia mdica intensiva de un ataque
agudo, para monitoria estricta de un paciente durante el postoperatorio en pacientes
con riesgo alto de complicaciones tempranas, o en pacientes con complicaciones
intraoperatorias, tambin en pacientes con necesidades mdicas o sociales.
Si el diagnostico o el tratamiento esta en duda, o si hay refractoriedad al tratamiento,
esta indicada la remisin al subespecialista en glaucoma, tambin esta indicada la
remisin en pacientes con perdida visual significativa. Los pacientes discapacitados
o ciegos por la prdida visual deben ser remitidos al centro de rehabilitacin [A:III].
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ESPECIALIDAD:
OFTALMOLOGA
PTERIGIN
ELABORADO POR:
Julio de 2005
PTERIGIN (CIE-10: H 110)

El pterigin y la pingcula (CIE-10: H110 y H111) son patologas oculares muy
frecuentes en nuestro medio, y hacen parte de las principales causas de consulta
oftalmolgica, y de ciruga.
Nivel de evidencia:
2. DEFINICIN:
El pterigin es una alteracin estructural y funcional de la conjuntiva, tenon y
epiesclera producida por la luz ultravioleta, que provoca proliferacin fibrovascular e
inflamacin capaz de traspasar la barrera limbar nasal o temporal invadiendo la
crnea. Es una causa importante de consulta en zonas tropicales, por lo que se
deben entender los mecanismos que lo producen para establecer en su manejo
procesos adecuados que lleven a un resultado satisfactorio y sin recurrencias.
La pingcula es una elevacin amarillenta que crece en la conjuntiva bulbar en la
hendidura palpebral, esta lesin es precursora del pterigin. El pterigin es difcil de
diferenciar de la pingcula en sus estadios iniciales. A medida que los tejidos
involucrados crecen y se dirigen hacia la cornea, esta adquiere su apariencia
113
caracterstica. La patognesis de ambas lesiones es similar. Su localizacin en el

rea interpalpebral, y su ocurrencia en individuos mayores que viven en climas
calidos con altos niveles de exposicin solar sugieren que estas lesiones
degenerativas son causadas por la exposicin actnica prolongada.
3. EPIDEMIOLOGIA:
El pterigin presenta una distribucin mundial, pero es ms comn en climas calidos
y secos. La prevalencia es tan alta como del 22% en reas ecuatoriales y menos del
2% en latitudes por encima de los 40. En un estudio grande de casos y controles
identificaron algunos factores de riesgo para el desarrollo del pterigin. Exista un
riesgo 44 veces mayor en personas que viven en los trpicos (latitud menor de 30),
11 veces mayor en personas que trabajan al aire libre, 9 veces en pacientes que no
usan anteojos de proteccin, y 2 veces mayor en quienes nunca usan sombrero. La
diferencia entre los sexos se presenta por los trabajos a aire libre mas frecuentes en
los hombres. Se encontr una importante asociacin entre el desarrollo de pterigin
con la exposicin a radiacin ultravioleta UV-A y UV-B.
Los pacientes menores de 15 aos rara vez presentan pterigin. La prevalencia se
incrementa con la edad, pero la mayor incidencia ocurre entre los 20 y los 49 aos
de edad. Las recurrencias son mas frecuentes en jvenes que en individuos
mayores.
El 90% de los pterigios tienen localizacin nasal, en el mismo ojo pueden aparecer
pterigin nasal y temporal, pero la presencia aislada de pterigin temporal es rara.
Generalmente ambos ojos estn afectados de manera asimtrica.
4. ETIOLOGIA
En el intento de explicar la gnesis del pterigin es necesario mirar
topogrficamente tres zonas: la primera es el punto de anclaje de la conjuntiva,
tenon y epiesclera a 3 mm del limbo; la segunda es el limbo y la tercera la crnea.
Se considera que el pterigin se inicia en el punto de anclaje y se observa que los
tres tejidos que lo conforman tienen en comn los fibroblastos que producen
colgeno y elastina. La conjuntiva es una membrana mucosa vascularizada con un
epitelio escamoso estratificado no queratinizado, con microvellosidades en su
superficie y clulas Goblet. El estroma conjuntival consta de una capa externa
linfoide y una capa interna fibrosa vascularizada que contiene fibroblastos que
producen colgeno y elastina. La tenon es una capa fibrosa de tejido elstico y la
epiesclera un tejido laxo muy vascularizado. Ambas contienen fibroblastos que
producen colgeno y elastina. El limbo es una zona de transicin que acta como
barrera para evitar la migracin de la conjuntiva a la crnea. Consta de un epitelio y
de un estroma. En el epitelio se encuentran las clulas Stem, que son
pluripotenciales responsables de mantener la integridad y normalidad del epitelio
corneal, con gran capacidad proliferativa y de diferenciacin que le concede su
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papel de barrera. Las clulas Stem se definen en virtud de sus atributos funcionales:
proliferacin, automantenimiento, produccin de gran nmero de clulas hijas
diferenciadas a epitelio corneal y capacidad de regeneracin del tejido corneal
despus de una injuria. La capacidad de movimiento suprabasal vertical y hacia la
crnea de las clulas Stem, genera una presin de crecimiento que acta como
barrera entre la conjuntiva y la crnea en condiciones normales. En el estroma
limbar se encuentran los fibroblastos, nervios, vasos y linfticos. Las tres zonas
descritas antes pueden sufrir un dao fsico y qumico por la exposicin crnica a la
luz ultravioleta que produce fenmenos de proliferacin, inflamacin y dao de la
barrera limbar.
4.1. Proliferacin: A nivel del endotelio vascular ocurre una proliferacin masiva,
encontrndose un engrosamiento de 50 a 100 veces su tamao normal que produce
una alteracin en el metabolismo de los fibroblastos. Concomitantemente, los
fibroblastos ubicados en la conjuntiva, la tenon, la epiesclera y el estroma limbar,
sufren daos directamente causados por la luz ultravioleta, produciendo colgeno I y
elastina anormales y una sobreproduccin de metaloproteinasas (MMP).
4.2. Inflamacin: La luz ultravioleta produce alteracin directa de los linfocitos los
cuales producen factores inflamatorios tales como interleuquinas, factores
transformadores del crecimiento, tromboxanos y MMP, entre otros.
4.3. Dao de la barrera limbar: El dao fsico y qumico que causa la luz
ultravioleta sobre las clulas Stem limbares, deterioran la barrera, permitiendo el
avance conjuntival sobre la crnea.
En el pterigin ocurren cambios histopatolgicos en la conjuntiva, tenon, epiesclera,
limbo y crnea. En el epitelio conjuntival se evidencia una pseudometaplasia
escamosa secundaria al proceso inflamatorio, alteraciones en las microvellosidades,
persistencia de las clulas Goblet y aumento de los filamentos metaplasmticos
debido a una mitosis aumentada por proliferacin. Estos hallazgos histopatolgicos
encontrados en el epitelio conjuntival en el pterigin demuestran la gran
proliferacin, inflamacin y alteracin producidas por la luz ultravioleta. Tambin es
evidente la persistencia de clulas Goblet que provienen de la conjuntiva,
confirmando que la lesin corneal proviene de un avanzamiento conjuntival.
En el estroma conjuntival se encuentra alteracin y proliferacin de los fibroblastos
ocasionadas por el dao fsico de la luz ultravioleta produciendo colgeno y elastina
anormales, sobreexpresin de MMP que luego causa la degradacin del colgeno y
la elastina, prdida de espacios entre fibras de colgeno y bandas elastoides
anchas. A nivel de los vasos conjuntivales se observan cambios degenerativos en la
membrana basal de clulas endoteliales y un engrosamiento endotelial de 50 a 100
veces ms de lo normal. En la epiesclera y la cpsula de tenon, hay tambin
alteracin de fibroblastos, dao del colgeno y la elastina y dao vascular.
El principal hallazgo histopatolgico a nivel del limbo se describe por la proliferacin
e inflamacin que son tan importantes localmente, que sobrepasan la presin de
crecimiento de las clulas Stem, logrando vencer la barrera e invadir la crnea. Es
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as como se encuentran fibroblastos alterados y fibras colgenas hiperplsicas

avanzando hacia el subepitelio corneal e invadiendo la cornea por encima y por
debajo de la membrana de Bowman.
El pterigin no es una enfermedad de clulas de Stem. Es un proceso dinmico,
donde se afecta el funcionamiento de los fibroblastos por la luz ultravioleta, los
cuales se encuentran en el estroma conjuntival, la tenon, la epiesclera y el limbo. La
funcin de barrera limbar se pierde porque la proliferacin e inflamacin sobrepasan
la dinmica celular normal, causando entonces la invasin corneal por tejido
patolgico principalmente conjuntival.
5. CUADRO CLINICO
En sus estadios iniciales, la pingcula se presenta como una lesin conjuntival
amarillenta adyacente al limbo en el rea interpalpebral, con episodios de cuadros
inflamatorios asociados a sntomas intermitentes de irritacin ocular ( sensacin de
cuerpo extrao, enrojecimiento, lagrimeo, fotofobia, prurito).
A medida que crece la pingcula, adquiere un aspecto hipertrfico, convirtindose
en pterigin. Tpicamente se manifiesta como un pliegue de conjuntiva y de tejido
fibrovascular que se origina a partir de la conjuntiva interpalpebral e invade la
cornea, empeorando la intensidad y la frecuencia de los sntomas irritativos
oculares. Usualmente presenta forma triangular con la base en el fornix y el vrtice
en el limbo, se distinguen claramente 3 partes (gorro, cabeza y cuerpo).
En casos severos, el pterigin puede inducir alteraciones estructurales con
alteracin de la curvatura corneal generando astigmatismo y disminucin de la
agudeza visual. Cuando el crecimiento e invasin corneal se extiende ms all de la
zona ptica central, el paciente puede experimentar una perdida visual significativa
que generara una marcada discapacidad.
Un pterigin debe ser diferenciado de otras lesiones que pueden simularlo en su
apariencia, el ejemplo mas frecuente es el pseudopterigio, que corresponde a una
cicatriz fibrovascular que se origina en la conjuntiva bulbar y se extiende hasta la
cornea. El pseudopterigio es el resultado de una inflamacin ocular externa previa,
como en quemaduras qumicas, trauma o infeccin. La ausencia de organizacin en
partes reconocibles, la tendencia a ocurrir por fuera del rea interpalpebral, y la falta
de adhesin al limbo diferencia claramente esta lesin del pterigin.
Otras lesiones importante dentro del diagnostico diferencial son los granulomas
pigenos, queratoacantomas, papilomas y el carcinoma escamocelular de
conjuntiva.
6.FACTORES DE RIESGO
El principal factor de riesgo identificado para el desarrollo de pterigin es la
exposicin actnica. Hallazgos como la mayor incidencia en zonas geogrficas
prximas al ecuador inducen esta conclusin. Se ha encontrado una asociacin
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significativa estadsticamente entra la exposicin a radiacin ultravioleta UV A y UV

B y el desarrollo de pterigin. La exposicin a radiacin ultravioleta no es el nico
factor de riesgo, tambin existe una fuerte asociacin entre el desarrollo de pterigin
y la exposicin a ambientes laborales con polucin incluso en ambientes cerrados.
Las condiciones con alteracin de la pelcula lagrimal pueden producir resequedad
de la superficie corneal y conjuntival interpalpebral favoreciendo la proliferacin
fibrovascular y el desarrollo de pterigin.
Tambin se ha encontrado que la sobreexpresion del la p53 (el marcador humano
de crecimiento neoplsico) en el epitelio de especimenes quirrgicos de refeccin
de pterigin tanto primarios como recurrentes, sugieren que el pterigin tiene un
componente importante de desorden de crecimiento, mas que una degeneracin.
7. CLASIFICACION
Clnicamente, el pterigin se puede clasificar de la siguiente manera
7.1. Segn su estado trfico: Hipertrfico y atrfico
7.2. Segn su estado inflamatorio: Inflamatorio, no inflamatorio
7.3. Segn su tamao.
7.3.1. Grado I: Sobrepasa el limbo hasta la mitad de la distancia del limbo a la pupila
7.3.2. Grado II: Mayor que grado I sin llegar al reborde pupilar
7.3.3. Grado III: Se extiende hasta el reborde pupilar
7.3.4. Grado IV: Compromete el eje ptico
7.4. Segn su localizacin: Nasal, temporal, bilateral.
8.1. Historia Clnica:
La historia debe incluir el motivo de consulta; el resumen de los sntomas
experimentados por el paciente y de los factores desencadenantes son importantes
para establecer el grado de compromiso funcional ocasionado por el pterigin.[B:III]
Deben anotarse los antecedentes, en especial aquellos que pueden incidir en el
diagnostico (exposicionales, laborales) o en el manejo de la patologa (condiciones
sistmicas, hipertensin arterial, diabetes, enfermedades del tejido conectivo,
roscea) .[B:III]
8.2. Examen fsico:
8.2.1: Agudeza visual: Debe medirse en cada ojo por separado, sin correccin
ptica y con correccin ptica. [A:III]
8.2.2. Refraccin: Es ideal anotar el estado refractivo y si es posible, tener registros
histricos para compararlos con el estado actual. [B:III]
8.2.3.Queratometra: Determinar cambios patolgicos en la superficie corneal que
induzcan cambios queratometricos. [A:III].
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8.2.4. Examen externo, anotar cualquier alteracin de los parpados sugestiva de

procesos inflamatorios locales o sistmicos. [A:III]
8.2.5. Movimientos oculares: Es importante registrar el estado motriz de ambos ojos
previamente al procedimiento quirrgico. Descartar la presencia de limitacin en los
movimientos oculares secundarios a procesos inflamatorios cicatriciales de la
superficie ocular. [B:III]
8.2.6. Biomicroscopa: Examen con lmpara de hendidura haciendo especial nfasis
en alteraciones de la pelcula lagrimal, de la superficie ocular, o procesos
inflamatorios secundarios a infecciones. Determinar las caractersticas del pterigin
para su clasificacin y realizar una evaluacin de las posibilidades tcnicas del
manejo quirrgico. Evaluar la presencia de otras patologas del segmento anterior
que pueden disminuir la agudeza visual (catarata, leucoma, etc.). [A:III]
8.2.7. Presin intraocular: Debe determinarse mediante tonometra por aplanacin
en cada ojo por separado para descartar patologas asociadas con aumento de la
presin antes del manejo quirrgico. [A:III]
8.2.7. Fondo de ojo: Descarta cualquier otra patologa del segmento posterior que
podran contraindicar el manejo quirrgico del pterigin. [A:III]
9.1. Manejo medico:
Los sntomas moderados y leves del pterigin y la pingcula como fotofobia e
inyeccin pueden ser manejados evitando la exposicin al humo, y a ambientes
contaminados. El uso de lubricantes libres de preservativos, vasoconstrictores y
corticosteroides suaves de baja penetracin pueden aliviar los sntomas de manera
segura. Para prevenir la evolucin, algunos recomiendan el uso de gafas con
proteccin ultravioleta (UV-A y UV-B) [A:III].
9.2. Manejo quirrgico:
La decisin de resecar un pterigin o una pingcula depende de varios factores,
incluidos los sntomas, la colaboracin del paciente y la mejora cosmtica. Estas
lesiones pueden inflamarse de forma intermitente, puede crecer hasta afectar la
zona ptica corneal, puede inducir astigmatismo, o puede restringir los movimientos
oculares. Pterigios con extensin mayor del 45% del radio corneal inducen cambios
astigmticos asimtricos con la regla significativos.
El problema del manejo quirrgico en el pasado fue la alta taza de recurrencia; por
informes de la literatura, las recurrencias fueron entre 40% y 66.7% con la tcnica
de esclera desnuda, entre 16% y 32.3% con plastia libre, entre 4% y 6.5% con la
esclera desnuda ms mitomicina C y 50% con membrana amnitica.
Un factor de riesgo significativo para recurrencia del pterigin es la apariencia
hipertrfica e inflamatoria. El 97% de las recurrencias ocurren dentro de los primeros
12 meses postoperatorios, siendo ms frecuente entre la6 y la 8 semana.
118
La aproximacin quirrgica actualmente recomendada para el pterigin primario y

recurrente es la escisin mas el autoinjerto conjuntival, esta tcnica ha reducido la
rata de recurrencia a aproximadamente el 5%. En casos de pterigios bilaterales o
cuando se contempla la posibilidad de una futura ciruga filtrante para glaucoma, el
transplante de membrana amnitica es una buena alternativa al uso del autoinjerto.
[A:II]
Las terapias coadyuvantes para la ciruga de pterigin como el uso de radioterapia y
quimioterapia requieren de estudios a largo plazo para establecer su utilidad [C:III].
Varios estudios han demostrado la efectividad del uso de dosis bajas de mitomicina
C intraoperatoria como coadyuvante a la ciruga de pterigin para disminuir la
incidencia de recurrencia de pterigin. [A:III].
9.3. Mitomicina C: Entendiendo detalladamente lo que ocurre en el pterigin a
nivel histopatolgico, es fcil reconocer el tratamiento adecuado para evitar
recurrencias:
1. Quitar los tejidos anormales proliferantes ms all de los bordes de la lesin.
2. Disminuir los fenmenos inflamatorios con mitomicina C e injerto conjuntival.
3. Reemplazar el tejido daado por tejido normal con el injerto ms all del borde de
la lesin.
4. Proteger las clulas Stem con visco elstico.
El uso de la mitomicina C en la ciruga de pterigin comenz en la dcada de 1990
pero slo hasta finales de la misma se estableci su ptima concentracin y modo
de aplicacin para disminuir los pocos efectos adversos deseados. Es un agente
antineoplsico derivado del Streptomyces caespitosus cuyo principal efecto en el
tratamiento del pterigin es inhibir la sntesis de ADN a nivel de fibroblastos y
linfocitos. Sus efectos, los cuales son dosis-dependientes, continan hasta 36 das
despus de aplicada y se ha demostrado que la dosis ideal en la ciruga de pterigin
es de 0.04% utilizada durante un minuto sobre la esclera desnuda en donde se ha
resecado el tejido anormal proliferante, antes de realizar la plastia conjuntival. [A:III]
10. TRATAMIENTO AMBULATORIO:

El seguimiento de un paciente con pingcula o con pterigin no quirrgico depende
de los sntomas del paciente y de la adherencia al tratamiento y las
recomendaciones profilcticas. Los pacientes con adecuado control sintomtico sin
signos de crecimiento activo pueden ser controlados semestralmente. [B:III]
Los pacientes que requieren manejo quirrgico deben ser controlados en la primera
semana postoperatoria, el retiro de puntos se realiza dentro de los primeros 10 a 15
das de realizado el procedimiento, y se recomienda un control subsiguiente al mes.
Los pacientes con riesgo de complicaciones, con alteraciones en el injerto (prdida,
traccin, necrosis, infeccin) requerirn un seguimiento mas estrecho. [A:III]
119
11. PROFILAXIS
11.1. Uso de anteojos de proteccin ultravioleta durante los periodos de exposicin
solar tanto recreativos como laborales
11.2. Procurar un medio ambiente laboral libre de agentes irritantes qumicos y de
polucin.
11.3. Corregir alteraciones de la superficie ocular o tratar el ojo seco.
12. BIBLIOGRAFA
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121

ESPECIALIDAD:
OFTALMOLOGA
RETINOPATA DIABTICA
ELABORADO POR:
Junio de2005
RETINOPATIA DIABETICA (CIE-10: H360)

Nivel de evidencia:
1. DEFINICION DE LA ENFERMEDAD
La retinopata diabtica (RD) es un desorden de la vasculatura retiniana que pueden
desarrollar casi todos los pacientes con diabetes mellitus de larga data. Las
alteraciones visibles en forma mas temprana son las hemorragias y los
microaneurismas, que pueden progresar a no-perfusin capilar retiniana, resultando
en aumento del numero de hemorragias, manchas algodonosas( anteriormente
llamados exudados blandos) y anormalidades microvasculares intrarretinianas
(IRMA). Finalmente el empeoramiento de la no perfusin puede llevar a cierre de
los vasos retinianos con proliferacin patolgica de vasos retinales
(neovascularizacin). El incremento en la permeabilidad capilar produce un
engrosamiento retiniano (edema) durante el curso de la RD. La perdida visual es el
resultado del edema macular, la isquemia macular, la hemorragia vtrea y la
distorsin o desprendimiento de retina traccional.
La presente gua esta dirigida a toda la poblacin con diabetes mellitus. Por medio
de la correcta evaluacin y manejo, se busca prevenir, retardar o revertir la prdida
visual ocasionada por la RD, buscando una mejora de la calidad de vida del
paciente.
122
2. METAS
2.1. Identificar los pacientes con riesgo de desarrollar RP.
2.2. Fomentar en el paciente y en el medico de atencin primaria un adecuado
control de las cifras de glicemia srica (hemoglobina A1c), lpidos sricos y presin
arterial.
2.3. Animar y proveer un seguimiento a largo plazo del paciente con RD
2.4. Tratar los pacientes con riesgo alto de perdida visual secundaria a RD
2.5. Minimizar los efectos secundarios del tratamiento que puedan afectar la visin y
la calidad de vida.
2.6. Proveer la rehabilitacin visual de los pacientes con prdida funcional por la
enfermedad.
2.7.vDeterminar el impacto que tiene esta patologa en la poblacin del Casanare
3. EPIDEMIOLOGIA
La RD es la causa principal de nuevos casos de ceguera legal en la poblacin
laboralmente activa en Norteamrica. Se estima que hay 29 millones de
norteamericanos mayores de 20 aos que tienen DM, DM no diagnosticada o con
alteracin de los niveles de glucosa srica (1). La DM tipo 1 es caracterizado por la
destruccin de las clulas beta que lleva a la insuficiencia absoluta de insulina, el
tipo 2 es caracterizado por la resistencia a la insulina, con un defecto secretor
asociado que llevan a una insuficiencia relativa de insulina (2). Entre el 90 al 95% de
los casos de DM corresponden al tipo 2. Dada la mayor proporcin de DM tipo 2, es
esta la que produce la mayor cantidad de pacientes con dao visual por RD, sin
embargo los pacientes con DM tipo 1 presentan complicaciones visuales mas
frecuentemente y mas complejas (3).
4. FACTORES DE RIESGO.
El principal factor de riesgo para el desarrollo de la RD es el tiempo de evolucin,
para la DM tipo 1 es del 25% a los 5 aos, del 60% a los 10 aos y del 80% a los 15
aos. La retinopata diabtica proliferativa esta presente en un 25% a los 15 aos de
evolucin de la DM tipo 1(5).
De los pacientes con DM tipo 2 que tienen una historia conocida de la enfermedad
menor de 5 aos, 40% de esos pacientes con terapia de insulina y 24 % que no
toman insulina tienen RD. Esas proporciones se incrementan hasta 84 y 53%
respectivamente cuando la historia de DM es mayor de 19 aos. La RD proliferativa
se desarrolla en el 2% de pacientes con DM tipo 2 con historia menor de 5 aos, y
en el 25% de pacientes con historia de 25 o mas aos (6).
El factor de riesgo que se puede modificar para alterar el desarrollo de la retinopata
diabtica son las cifras de hiperglicemia. Esto ha sido comprobado tanto en estudios
clnicos como epidemiolgicos (7-9).
El consenso general es que los dos principales factores de riesgo para el desarrollo
de RD son el tiempo de evolucin y las cifras de hiperglicemia, pero una vez
123
presente la enfermedad, la cifras de hiperglicemia se convierten en el principal factor

de riesgo para progresin de estadios iniciales a terminales de la RD (9), de igual
manera el control intensivo de la hipertensin arterial (HTA) es la medida
demostrada para retrazar la progresin de la RD (10,11).
Hay un menor acuerdo en los estudios acerca de la importancia de otros factores de
riesgo como la edad, el tipo de diabetes, factores de coagulacin, enfermedad renal,
uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (9, 12-14). Muchos de
estos factores estn ms asociados con morbilidad y mortalidad cardiovascular y
otras complicaciones. Es de suma importancia orientar y animar al paciente a ser lo
mas cumplido en la terapia de todos los aspectos de la enfermedad.
5. HISTORIA NATURAL
La retinopata diabtica avanza en forma progresiva desde sus etapas iniciales
hasta las tardas si no hay ninguna intervencin. Es importante reconocer los
estadios en los que el tratamiento puede ser benfico. Estudios clnicos con varias
dcadas de seguimiento nos proveen de valiosa informacin acerca de la historia
natural y la teraputica que asegura en un 90% la prevencin de la perdida visual
severa por RD. Los cinco estudios clnicos mayores son: Trabajo de control y
complicaciones de diabetes (DCCT) (8,15,16), Estudio de retinopata diabtica
(DRS) (17-19), Estudio de tratamiento temprano en retinopata diabtica (ETDRS)
(20-31), Estudio de Vitrectoma en retinopata diabtica (DRVS) (32-35), y el estudio
prospectivo de diabetes en el reino unido (UKPDS) (10,36,37). Los resultados de
estos estudios son la base de las guas de prctica clnica para el manejo de la
retinopata diabtica. (apndice 2 y 3).
Los cambios iniciales son llamados retinopata diabtica no proliferativa (RDNP), y
corresponde a microaneurismas, hemorragias intrarretinianas y manchas
algodonosas, la progresin en la permeabilidad vascular produce edema retiniano y
depsitos lipiditos (exudados duros). La presencia de edema o de exudados duros
comprometiendo la macula o en riesgo de comprometerla, es llamado edema
macular clnicamente significativo (EMCS). A medida que progresa la retinopata,
hay un cierre gradual de los vasos sanguneos, con dao en la perfusin e isquemia
retiniana.
Los signos de isquemia retiniana incluyen anomalas venosas (arrosariamiento,
asas, etc.), IRMA, y exudacin vascular ms extensa y severa con mayor cantidad
de hemorragias y exudados. Cuando estos hallazgos traspasan ciertos umbrales se
clasifica como retinopata diabtica no proliferativa severa requiriendo como
tratamiento la panfotocoagulacin con lser de argn.
El estadio mas avanzado es la retinopata diabtica proliferativa (RDP)
caracterizada por la aparicin de neovascularizacin en la superficie interna de la
retina inducida por la isquemia retiniana. Los neovasos del disco (NVD) o de
cualquier parte de la retina (NVE) tienen la predisposicin a sangrar y producir una
hemorragia vtrea.
Esos neovasos pueden fibrosarse y retraerse, junto con otras proliferaciones
fibrosas de las superficie retinal forman membranas epirretinianas que al retraerse
pueden producir desgarros y desprendimiento de retina regmatogeno y traccional.
124
Cuando las NVE estn acompaadas de hemorragia vtrea, o cuando estn

presentes NVD que comprometen 1/3 o ms del disco, se clasifica como RDP de
alto riesgo. La neovascularizacin del segmento anterior, iris y ngulo camerular
produce glaucoma neovascular. Los pacientes con glaucoma neovascular o con
RDP de alto riesgo requieren manejo urgente con panfotocoagulacin con lser de
argn.
Para mejorar la comunicacin entre oftalmlogos y mdicos de atencin primaria se
ha creado una clasificacin clnica internacional de severidad de la retinopata
diabtica y del edema macular (tabla 1 y 2) (38), basada en la clasificacin del
ETDRS y en los datos recolectado en los otros estudios previamente enunciados.
TABLA 1: Clasificacin internacional de severidad de retinopata diabtica
Grado de severidad
No retinopata aparente
RDNP- leve
RDNP-moderada
RDNP-severa
Hallazgos a la oftalmoscopia bajo dilatacin

No anomalas
Solamente Microaneurismas
Mas que microaneurismas pero menos que RDNP-severa
Alguno de los siguientes:
Mas de 20 hemorragias intrarretinianos en cada uno de
los 4 cuadrantes.
Arrosariamiento venoso en 2 o mas cuadrantes.
IRMA prominente en uno o mas cuadrantes
No signos de retinopata proliferativa.
RDP
Uno o los dos siguientes:
Neovascularizacin
Hemorragia vtrea y/o prerretiniana
RDNP= retinopata diabtica no proliferativa. RDP= retinopata diabtica proliferativa
IRMA= anomalas vasculares intrarretinales.
TABLA 2: Escala clnica internacional de severidad de edema macular diabtico

Grado de severidad de la
enfermedad
Edema
macular
diabtico
aparentemente ausente

Ausencia aparente engrosamiento retinal o exudados duros en el
polo posterior
Edema
macular
diabtico Sospecha de aparente engrosamiento retinal o de exudados duros
aparentemente presente
en el polo posterior.
Si hay edema macular diabtico presente, se puede clasificar de la siguiente manera:
Grado de severidad
EMD- leve
Leve engrosamiento retinal o exudados duros en el polo posterior,
pero distantes del centro de la mcula.
EMD- moderado
Engrosamiento retiniano o exudados duros que se aproximan al
centro de la mcula sin comprometerlo.
EMD- severo
Engrosamiento retiniano o exudados duros que comprometen el
centro de la mcula
- EMD= edema macular diabtico.
Exudados duros son signos de edema macular recurrente.
- Edema macular diabtico es definido como el engrosamiento retiniano.
125
6. PREVENCION Y DETECCION TEMPRANA

Aunque un adecuado estilo de vida con ejercicio y control de peso puede disminuir
el riesgo de desarrollar diabetes en algunos pacientes, en otros casos no se puede
prevenir. (39,40). En contraste, la mayora de casos de ceguera por diabetes
pudieron se prevenidos o controlados a travs de un seguimiento adecuado.
Tambin se ha demostrado que los costos de tratar la retinopata diabtica son
mucho menores a los costos que degenera la discapacidad visual en estos
pacientes. Los anlisis de dos estudios clnicos muestran que el tratamiento para la
RD es efectivo en un 90% para prevenir la prdida visual severa (menor de 5/200)
con las estrategias actuales (41).
A pesar de la efectividad del tratamiento de la retinopata diabtica, el nmero de
pacientes remitidos por el mdico de atencin primaria para evaluacin y manejo
oftalmolgico est muy por debajo de lo recomendado por la Asociacin Americana
de Diabetes y por la Academia Americana de Oftalmologa (42-46). Las
recomendaciones de intervalos de evaluacin de pacientes con diabetes estn
enunciadas en la tabla 3.
TABLA 3: Intervalos de evaluacin ocular para pacientes con DM.
Tipo de Diabetes
Primer examen
Seguimiento
Tipo 1
5 aos posteriores al inicio. (5)

[A:II]
En
el
momento
del
diagnstico(6) [A:II]
Previo a la concepcin o
temprano
en
el
primer
trimestre(47-49) [A:I]
Anual (5) [A:II]
Tipo 2
Asociado a diabetes (tipo 1 o 2)
Anual(6) [A:II].
No retinopata a RDNP leve a
moderada cada 3-12 meses.
(47-49) [A:I]
RDNP severa o peor cada 1-3
meses. (47-49) [A:I]
Hallazgos anormales pueden requerir mas citas de seguimiento

RDNP= Retinopata diabtica no proliferativa
El proceso de prevencin primaria y de tamizaje para retinopata diabtica depende

del la edad de inicio de la enfermedad. Actualmente se encuentra en evaluacin
mtodos imagenolgicos alternativos al examen clnico para la deteccin de la RD,
como la fotografa digital ( campo nico de 45 grados ), fotografa estereoscpica ( 7
campos de 30 grados) (42, 50-55). Sin embargo en la actualidad la fotografa digital
no reemplaza el examen oftalmolgico clnico para descartar la presencia de RD y
asegurar una reduccin en la prdida visual. (42)
Los resultados del DCCT mostraron que se puede retrasar el desarrollo y la
progresin de la RD en pacientes con DM tipo 1 si la glicemia se mantiene cerca del
rango de normalidad (15). La evidencia del beneficio del control estricto de la
glicemia se ha demostrado tanto para pacientes sin retinopata como para los que
ya la presentan, logrando una reduccin e del 50 % en la taza de progresin de la
retinopata. En los pacientes bajo terapia intensiva de control de glicemia tambin se
pudo encontrar un leve empeoramiento transitorio de la retinopata durante los
primeros 2 aos, sin compromiso de la agudeza visual final. Despus de 3.5 aos
de seguimiento el riesgo de progresin fue 5 veces ms lento en el grupo de
126
pacientes con tratamiento intensivo con insulina que aquellos que recibieron
tratamiento convencional.
Las observaciones del efecto del control de la hiperglicemia en pacientes con DM
tipo 2 se originaron de trabajos tanto observacionales como estudios clnicos
aleatorizados como el UKPDS (37-56). El control intensivo de la hiperglicemia con
sulfonil ureas como con insulina, mostr una disminucin en las complicaciones
microvasculares pero no en las macrovasculares, con un descenso del 29% en la
necesidad de panfotocoagulacin retiniana. Al analizar otro factor de riesgo como la
hipertensin, se encontr que el control estricto de la tensin arterial garantiza una
disminucin importante en el riesgo de muertes relacionadas con diabetes,
disminucin de la progresin de RD (37%), y una disminucin del 47% del riesgo
de prdida visual de 3 lneas.
Es importante educar al paciente acerca de la importancia del estricto control de las
cifras de glicemia ( monitorizadas con hemoglobina A1c) dentro del rango normal
tanto como sea posible y seguro, logrando tambin reducir el compromiso de otros
rganos blanco como la nefropata y la neuropata. No se encontr ningn efecto en
la aparicin ni en la progresin de la RD con el uso de aspirina, ni complicaciones
asociadas a su uso (22,57)
El proceso de atencin para retinopata diabtica incluye la historia mdica, examen
oftalmolgico y el seguimiento. La deteccin temprana de la RD depende de la
educacin del paciente, familiares y los mdicos de atencin primaria acerca de la
importancia del examen ocular as el paciente no presente sntomas. Los pacientes
con DM sin retinopata diabtica deben ser controlados cada ao para examen de
fondo de ojo bajo dilatacin [A:III], y se les debe informar que la efectividad de l
tratamiento depende de la intervencin a tiempo a pesar de tener buena agudeza
visual o estar asintomtico. [A:III].
Otro aspecto importante en el proceso de atencin es explicar al paciente la
importancia de un control estricto de la glicemia, presin arterial y los niveles de
lpidos sricos. [A:III]
Los pacientes que usan aspirina para condiciones clnicas asociadas deben ser
informados acerca de su carencia de efecto en la RD. [A:I]
7.1. Historia:
El examen inicial de un paciente con DM, incluye todas las caractersticas de la
evaluacin oftalmolgica en un adulto, con nfasis particular en los aspectos
relacionados con la RD.(58)
Historia:
Duracin de la diabetes (5,7,9) [A:I]
Control de glicemia previo (hemoglobina A1c) (7,9,16) [A:I]
Medicacin [A:III]
Historia mdica (inicio de la pubertad [A:III], obesidad [A:III], enfermedad
renal(5,6) [A:III], hipertensin sistmica (5,6) [A:III], niveles de lpidos sricos
59 [A:III], embarazo (47,48) [A:I]).
127
7.2. Examen:
Agudeza visual mejor corregida [A:I
Presin intraocular [A:III]
Gonioscopa si est indicada [A:III]
Biomicroscopa con lmpara de hendidura [A:III]
Funsdoscopia bajo dilatacin incluyendo evaluacin estereoscpica del polo
posterior [A:I] con lmpara de hendidura y lentes accesorios [A:III]
Examen de la retina perifrica y del vtreo. [A:III] con oftalmoscopio indirecto
o
Lente de contacto y lmpara de hendidura [A:III]
Presencia de edema macular
Neovascularizacin del disco ptico o en cualquier otra parte.
Signos de RDNP severa.
Hemorragia vtrea o prerretiniana
7.3. Seguimiento de pacientes

Tipo 1 ( Diabetes de presentacin usual entre los 0 y 29 aos)
El examen oftalmolgico inicial debe ser realizado 5 aos despus del
diagnstico de diabetes tipo 1 que requirieron terapia en ese momento
(5,6,61,63,64) [A:III]
Tipo 2 (Diabetes que inicia usualmente despus de los 30 aos)
Los pacientes deben ser remitidos para evaluacin oftalmolgica en el
momento del diagnstico, generalmente en este momento no se conoce el
tiempo de evolucin de la enfermedad y puede tener presente algn grado
de RD. (5,6,65) [A:II]
Diabetes asociada con embarazo
Las pacientes diabticas que planean embarazarse, deben ser advertidas
acerca del riesgo de desarrollo o progresin de la RD, deben asistir a
evaluacin ocular previamente a la concepcin y deben ser informadas sobre
la importancia del estricto control de la glicemia para la salud maternofetal.47-49) [A:I].
Durante el primer trimestre se debe realizar otra evaluacin ocular, y el
seguimiento depender del estado de la retinopata diabtica.
Las mujeres con diabetes gestacional no requieren evaluacin ocular
durante el embarazo ya que no presentan un incremento en el riesgo de
desarrollar RD durante el embarazo.
Durante la evaluacin inicial, la paciente debe ser informada acerca del
estado de su retinopata, las implicaciones con el embarazo y el manejo de
acuerdo al grado de severidad. [A:III]
7.4. Ayudas diagnsticas
7.4.1Fotografa a color del fondo de ojo:
128
o
o
o
Es el mtodo mas reproducible para evaluacin de RD para estudios de

investigacin clnica
La evaluacin clnica es ms confiable para evaluar engrosamiento retiniano,
NVD y NVE.
Es confiable en pacientes con RD mnima o cuando no hay cambio con
respecto a documentacin fotogrfica previa. [A:III]
7.4.2Angiografa fluorescenica:
o Indispensable como gua de tratamiento de EMCS. (28) [A:I]
o Medio de evaluacin de una disminucin visual no explicada [A:III], como en
casos de no perfusin capilar[A:II] o en edema macular.
o No est indicada como parte del examen de rutina de los pacientes con RD.
[A:III]. No es necesaria para diagnosticar EMCS o RDP, estas dos entidades
son de diagnstico clnico
o Los pacientes con retinopata diabtica deben tener acceso fcil a la
angiografa por su utilidad en varias situaciones.
TABLA 4: Uso de la angiografa fluorescenica en pacientes con RD.

Situacin
Usual
Gua de tratamiento de EMCS

Prdida visual no explicada
Identificar neovascularizacin, en reas criticas de
sospecha.
Tamizaje de pacientes con menos de RDNP leve
EMCS= edema macular clnicamente significativo
Ocasional
No
Al ordenar una angiografa, el oftalmlogo debe tener en cuenta el riesgo

potencial de muerte asociado al procedimiento y de otras complicaciones
(1/200000 pacientes)(66).
7.4.3. Ecografa:
o Es til en la evaluacin de pacientes con RD y medios opacos (catarata o
hemorragia vtrea), est indicada cuando por medio de la oftalmoscopia
indirecta no se puede descartar desprendimiento de retina.
7.4.4. Tomografa de coherencia ptica:
o La tomografa de coherencia ptica provee imgenes de alta resolucin ( 10
micras) de la interfase vtreo retiniana, retina y espacio subretiniano. Su
utilidad esta en la cuantificacin del grosor retiniano, y la monitorizacin del
edema macular diabtico causado por la traccin de la hialoides posterior.
(68-70). Esta prueba est indicada en pacientes que no responden al
tratamiento con lser para edema macular, en quienes se considera el
manejo con vitrectoma para la remocin de la hialoides posterior.
129
La ciruga de fotocoagulacin retiniana con lser es la tcnica mas estandarizada y
extendida para el tratamiento de la retinopata diabtica. En general, su principal uso
es en pacientes con RDP de alto riesgo, en pacientes con EMCS y en pacientes con
glaucoma neovascular.(71) [A:I].
Los pacientes que recibieron tratamiento con lser adecuado, presentaron mejor
agudeza visual final, no se encontr diferencia entre el uso de lser de argn o
criptn.
Otra estrategia importante en el manejo de RD avanzada es la vitrectoma.
8.1.Fotocoagulacin difusa: Tambin conocida como panfotocoagulacin retiniana
(30), es usada para el tratamiento de la RDP, y en forma indirecta trata la presencia
de NVD , NVE, y neovascularizacin del segmento anterior.
8.2. Fotocoagulacin focal y rejilla: Son usadas para el manejo del edema macular
diabtico. La fotocoagulacin focal emplea quemaduras suaves de pequeo
dimetro sobre las reas de escape de los microaneurismas en el polo posterior. La
rejilla aplica un patrn de quemaduras en rejilla sobre las reas de escape y no
perfusin capilar que producen el edema, evidenciadas por la angiografa
fluorescenica. (31)
TABLA 5: Recomendaciones de manejo de pacientes con retinopata diabtica
Severidad
retinopata
de
Presencia
de EMCS
Seguimien
to (meses)
Lser
panretinal
Angiograf
a
fluoresce
nica
Lser focal
1. Normal o mnima
RDNP
2.
RDNP
leve
a
moderada
No
12
No
No
No
No
S
6-12
2-4
No
No
No
Usualmente
3. RDNP severa o muy

severa
4. RDP sin alto riesgo
No
Si
No
Si
No
Si
-
2-4
2-4
2-4
2-4
3-4
3-4
1-6
A veces
A veces
A veces
A veces
Usualmente
Usualmente
Imposible
Rara vez
Usualmente
Rara vez
Usualmente
Rara vez
Usualmente
Ocasional
No
Usualmente
No
Usualmente
No
Usualmente
No
Usualmente
Imposible
5. RDP alto riesgo
la
6. RDP alto riesgo no

candidato
para
fotocoagulacin
(p.ej.
medios opacos)
Excepciones: Hipertensin o retencin de fluidos (falla cardiaca, nefropata, embarazo) u otras causas
agravantes del edema macular. Se puede postergar el procedimiento por un periodo de tiempo corto
mientras acta el tratamiento mdico, siempre y cuando el centro de la mcula no est comprometido, el
paciente entienda el estado y tenga accesibilidad a las citas de seguimiento
Se puede diferir siempre y cuando el paciente entienda su enfermedad, tenga buena agudeza visual, el
centro de la mcula no est comprometido, y tenga accesibilidad a controles frecuentes. El tratamiento
inicial debe ser considerado ya que aumenta la probabilidad de estabilizar la agudeza visual en el estado
actual
La panfotocoagulacin retiniana es el manejo indicado en pacientes con RDP de alto riesgo, , si
beneficio es mayor en pacientes con DM tipo 2 que en el tipo 1. Tambin debe ser el tratamiento de
eleccin en pacientes con RPDNP severa y DM tipo 2. Otros factores deben ser tenidos en cuenta al
130
decidir este procedimiento con la opacidad de medios, estado del ojo contralateral, pobre seguimiento o
adherencia, embarazo.
Algunos expertos recomiendan realizar primero la fotocoagulacin focal y luego la panfotogoagulacin,
para minimizar la exacerbacin del edema macular diabtico posterior a la panfotocoagulacin.
La vitrectoma est indicada en casos seleccionados.
8.3. Normal o RDNP mnima:

Seguimiento anual (5) [A:II]
No estn indicados la ciruga lser, fotografa a color del fondo de ojo y
angiografa [A:III]
8.4. RDNP leve a moderada sin edema macular:
Repetir examen dentro de 6-12 meses, por que la progresin es comn (12)
[A:III]
No est indicada la ciruga lser, ni la angiografa. Fotografa a color del
fondo de ojo puede ser de utilidad como punto de referencia al inicio de la
0enfermedad.
Pacientes con edema macular que no es clnicamente significativo requieren
control a los 3-4 meses por el riego de desarrollar EMCS [A:I]
8.5. RDNP leve a moderada con EMCS
Engrosamiento retiniano dentro de las 500 micras del centro de la mcula
Exudados duros a 500 micras o menos del centro de la mcula, si estn
asociados a engrosamiento retiniano
Engrosamiento o engrosamientos de la mcula de ms de 1 dimetro de
disco, a menos de 1 dimetro de disco de distancia de la mcula.
La evaluacin del edema macular diabtico debe realizarse a travs de la
lmpara de hendidura, con lentes accesorios y bajo dilatacin [A:I]
La angiografa fluorescenica es de utilidad antes de la ciruga con lser para
EMCS, para identificar lesiones tratables y aumentos anormales de la zona
avascular foveal que pueden ser tiles para la planeacin del tratamiento.
[A:I]
El OCT es de utilidad para evaluar el edema macular leve, o para el
seguimiento del edema macular posterior a tratamiento con lser.
La meta del tratamiento con lser es estabilizar la agudeza visual, la visin
mejora en la minora de los pacientes, pero se previene la prdida visual.
Los pacientes con EMCS con excelente visin deben ser tratados con lser
despus de presentar prdida visual. [A:I]
Muchos pacientes requieren de ms de una sesin de lser ( promedio 3-4)
para lograr la resolucin del edema ( en intervalos de 2-4 meses).
Se debe discutir con el paciente el procedimiento antes de la ciruga,
explicando las expectativas y los riesgos. (28,31) [A:I]
8.6. RDNP severa y muy severa, y RDP sin alto riesgo
Estos dos estadios se agrupan en uno solo ya que su comportamiento,
riesgo de progresin y tratamiento son similares, estos pacientes deben ser
reexaminados dentro de los siguientes 2-4 meses (20,74) [A:I]
131
La panfotocoagulacin retiniana no esta recomendada en RDNP leve o

moderada, en estados ms avanzados como la RDNP severa se
recomienda su uso. Si hay RDP con alto riesgo no se debe retrasar su uso.
(20)[A:I]
El seguimiento debe hacerse cada 3-4 meses. Se debe realizar
panfotocoagulacin temprana si no hay posibilidad de seguimiento estricto,
presencia de entidades asociadas como cataratas evolutivas o embarazo.
(20,74) [A:I].
Si est indicada la ciruga con lser, la panfotocoagulacin retiniana es la
eleccin comprobada para el tratamiento, la fotocoagulacin panretinal
parcial no est indicada. (17) [A:I].
La meta del la ciruga con lser es reducir la prdida visual, antes del
procedimiento el paciente debe ser informado acerca de los efectos
secundarios del tratamiento, el riego de prdida visual y firmar el
consentimiento informado.(29,30) [A:I].
El seguimiento de los pacientes debe realizarse cada 1-4 semanas posterior
a completar la panfotocoagulacin retiniana, posteriormente cada 2-4 meses.
[A:III]
Si presenta EMCS se recomienda realizar fotocoagulacin focal previamente
a la panfotocoagulacin. Si presenta caractersticas de RDP de alto riesgo se
recomienda el manejo inmediato simultneo con lser focal y
panfotocoagulacin.
La angiografa fluorescenica es til en determinar la presencia o ausencia
de reas de no perfusin, y reas clnicamente no detectables de
neovascularizacin o para establecer la causa de prdida visual clnicamente
no detectada.
8.7. RDP de alto riesgo:

o Neovasos a menos de 1 dimetro de disco a la cabeza del nervio ptico, con
una extensin mayor de 1/3 de rea de disco
o Hemorragia vtrea o prerretiniana, asociada con NVD o con NVE de
dimetro de disco o ms.
o El riesgo de prdida visual severa se reduce sustancialmente por medio de
la panfotocoagulacin retiniana a tiempo para lograr regresin en la
neovascularizacin.(17,19) [A:I]
o Se requiere panfotocoagulacin adicional en los siguientes casos
Falla en la regresin de la neovascularizacin
Incremento en la neovascularizacin de la retina o el iris
Nueva hemorragia vtrea.
Nuevas reas de neovascularizacin
o
o
o
La panfotocoagulacin se debe dividir en dos o ms sesiones para disminuir

el riesgo de edema macular
Para pacientes que presentan asociacin con EMCS la primera sesin debe
combinar lser focal y panretiniano.
La angiografa fluorescenica puede ser til en guiar la aplicacin del lser
focal.
132
En caso de pacientes con RDP sin tratamiento previo, puede presentarse

proliferacin fibovascular y opacidad vtrea el manejo debe ser la vitrectoma
(32,35) [A:II]
8.8. RDP no electiva para fotocoagulacin:
La panfotocoagulacin no se puede realizar en pacientes con opacidad

vtrea, hemorragia vtrea o prerretiniana severa. En otros casos la RDP
persista a pesar del tratamiento con lser
La vitrectoma est indicada en pacientes con desprendimiento macular
traccional, desprendimiento de retina traccional y regmatogeno, y en casos
de hemorragia vtrea que impide la panfotocoagulacin.
En casos seleccionados, una vitrectoma temprana es efectiva en el manejo
de : 1 hemorragia vtrea que no desaparece, 2. proliferacin fibrovascular
severa que no compromete la mcula. [A:III]
8.9. Otros tratamientos

El uso de administracin intravtrea de corticoides de corta y larga accin esta en
estudio clnico para el edema macular diabtico.
Otros medicamentos bajo investigacin son los inhibidores del factor de crecimiento
endotelial (VEGF) , inhibidores de la proteinquinasa C, y antagonistas de la hormona
de crecimiento.
No hay suficiente evidencia clnica para recomendar restas medidas en el momento
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28. Photocoagulation for diabetic macular edema. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study report
number 1. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study research group. Arch Ophthalmol
1985;103:1796-806.
134
29. Treatment techniques and clinical guidelines for photocoagulation of diabetic macular edema. Early
Treatment Diabetic Retinopathy Study Report Number 2. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study
Research Group. Ophthalmology 1987;94:761-74.
30. Techniques for scatter and local photocoagulation treatment of diabetic retinopathy: Early
Treatment Diabetic Retinopathy Study Report no. 3. The Early Treatment Diabetic Retinopathy Study
Research Group. Int Ophthalmol Clin 1987;27:254-64.
31. Focal photocoagulation treatment of diabetic macular edema. Relationship of treatment effect to
fluorescein angiographic and other retinal characteristics at baseline: ETDRS report no. 19. Early
Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Arch Ophthalmol 1995;113:1144-55.
32. Early vitrectomy for severe vitreous hemorrhage in diabetic retinopathy. Two-year results of a
randomized trial. Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study report 2. The Diabetic Retinopathy Vitrectomy
Study Research Group. Arch Ophthalmol 1985;103:1644-52.
33. Early vitrectomy for severe proliferative diabetic retinopathy in eyes with useful vision. Results of a
randomized trial--Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study Report 3. The Diabetic Retinopathy Vitrectomy
Study Research Group. Ophthalmology 1988;95:1307-20.
34. Early vitrectomy for severe proliferative diabetic retinopathy in eyes with useful vision. Clinical
application of results of a randomized trial--Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study Report 4. The
Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study Research Group. Ophthalmology 1988;95:1321-34.
35. Early vitrectomy for severe vitreous hemorrhage in diabetic retinopathy. Four-year results of a
randomized trial: Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study Report 5. Arch Ophthalmol 1990;108:958-64.
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type 2 diabetes (UKPDS 34). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:85465.
37. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional
treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). UK Prospective
Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:837-53.
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135

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TABLA DE CONTENIDO

5. DEFECTOS REFRACTIVOS (AMETROPIAS)

7. GLAUCOMA DE ANGULO ABIERTO

8. GLAUCOMA DE ANGULO CERRADO.

10. RETINOPATIA DIABETICA.

GUA DE PRCTICA CLNICA

AMBLIOPIA (CIE-10: H 530)

1. CONTEXTO CLNICO DE LA GUA:

Detectar la ambliopa tan temprano como sea posible.

5. ETIOLOGA: CAUSAS DE AMBLIOPA Y FACTORES DE RIESGO

Tabla 1: Gua para la prescripcin de gafas en nios jvenes.

0-1 Aos de edad

5.4. Otros factores:

Importancia del tratamiento

manera efectiva es significante (63). Las dificultades en el tratamiento pueden ser

6. PROFILAXIS: PREVENCIN Y DETECCIN TEMPRANA

Sndromes genticos asociados con retardo mental, retardo motor o

tratamiento recomendado debe estar basado en el estado individual visual, fsico,

8.2. Eleccin de la terapia:

precaucin por el riesgo de compromiso corneal infeccioso en el mejor ojo. [A:III].

Nota: estas recomendaciones son generadas en un consenso del panel de expertos

GUA DE PRCTICA CLNICA

1. CONTEXTO CLNICO DE LA GUA:

5 FACTORES DE RIESGO Y ETIOLOGA:

Factores asociados / predisponentes

Antiglaucomatosos, antibiticos, antivirales, otros. Preservativos

KLS relacionada con lentes de

Crnica con incremento gradual

Cicatrizacin corneal superior

por ectropion nocturno, que

Autolimitada con resolucin de

Casos leves: ninguna

Virus Herpes simples VHS

Desaparece sin tratamiento

Conjuntivitis asociada a lesiones

Penfigoide ocular cicatricial

Rara, puede posibilitar queratitis

Manifestaciones dentro de los 17 das postparto, ms tarde si

Leve: autolimitada en adultos.

Inicio generalmente posterior a

Ocurre entre la 5 y 9 dcada de

Infeccin corneal, cicatrizacin,

Inducida por medicamentos

Empeoramiento gradual con el

Erosin epitelial corneal, defecto

7. PROFILAXIS, PREVENCION Y DETECCION TEMPRANA

Uso de lentes de contacto y caractersticas[A:III]

Extendidos, citologa: Con tinciones especiales se recomiendan en casos de

Inyeccin conjuntival, quemosis, lagrimeo, leve secrecin

Bilateral. Hipertrofia papilar gigante, inyeccin conjuntival bulbar,

Bilateral. Blefaritis eccematoide, engrosamiento palpebral, cicatrizacin,

Lateralidad asociada con el patrn de uso de lentes de contacto.

Inyeccin bulbar superior bilateral, laxitud, edema y queratinizacin.

KLS relacionada con

Inyeccin de la conjuntiva superior, engrosamiento epitelial superior del

Sndrome del parpado

Edema del prpado superior, fcil eversin del parpado superior,

Inicio abrupto, unilateral o bilateral. Vara en la severidad. Inyeccin

formacin de membranas y pseudomembranas, equimosis.

Virus Herpes simples

Unilateral. Inyeccin conjuntival bulbar, lagrimeo, reaccin folicular leve,

Tpicamente unilateral, pero puede ser bilateral. Reaccin folicular leve a

Unilateral o bilateral. Marcado edema palpebral, marcada inyeccin

Edema palpebral, inyeccin conjuntival bulbar, secrecin purulenta o