Sunteți pe pagina 1din 1

NR.

IEIRE

CERERE NREGISTRARE
n sistemul Helpdesk

Autoritatea
contractant/operatorul
economic
cu
personalitate
juridic...............................
......................................................................cu
sediul
n
localitatea................................................strada
.....................................................nr.........,
sector.........cod..................... postal..............................judetul ......................................., cod de identificare
fiscal/cod unic de nregistrare nr. ................................. (specificai dac ncepe cu RO) , (nr. de nregistrare
la ORC ......................................... - dac este cazul);, tel.:............................., fax:...................... - reprezentat
prin domnul/doamna .. n calitate de:
a) reprezentant legal; sau
b) mandatar conform mputernicirii nr.______________
solicit prin prezenta inregistrarea pe baza datelor transmise electronic prin nregistrarea ca utilizator al
sistemului
Helpdesk.
Contul
utilizator
pentru
care
solicitm
validarea
nregistrarii
este ..............................................................................................., adresa de e-mail de contact pe care dorim
s
primim
informaiile
cu
privire
la
notificari/raspunsuri
este
........................................................................................
o

Declarm c .....................................................(denumirea autoritii) are calitatea de


autoritate contractant.

Declarm c ............................................................................... (denumirea operatorului


economic) are calitatea de ofertant/expert cooptat n cadrul procedurilor de atribuire

Declar pe proprie rspundere ca datele completate mai sus sunt conforme cu realitatea.

DATA

Calitate (reprezentant legal sau mandatar)


.
Nume, prenume
.
Semntur
.
tampil
.