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V
A
L
MI
Le
V A L MI
Edition 2010-2011
VEINES
ARTERES
LYMPHATIQUES
GFK 03.10.01
MICRO
CIRCULATION
Editeur du VALMI
sous lgide du Collge des Enseignants de Mdecine Vasculaire.
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Les informations contenues dans cette revue sont sous la seule responsabilit de la direction de la rdaction.
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MEMBRES DU CEMV
PRFACE
Le VALMI (Veines, Artres, Lymphatiques, MIcrocirculation) est un guide diagnostique et
thrapeutique, son format de poche le destinant un usage immdiat et quotidien.
La Pathologie Vasculaire est la premire cause de mortalit et de morbidit, et sa nature
ubiquitaire fait quelle est enseigne par la mdecine gnrale et de nombreuses spcialits.
Un ouvrage dapproche transversale simposait pour un objectif de prise en charge globale du patient. Il est luvre collgiale du CEMV (Collge des Enseignants de Mdecine Vasculaire).
Le VALMI envisage les pathologies les plus frquentes pour rester au cur des problmes et dans
la poche. Des mises jour seront effectues. Les remarques, critiques ou suggestions de ses lecteurs seront les bienvenues.
Le bureau du CEMV
COMIT DE RDACTION
Franois BECKER
Christian BOISSIER
Alessandra BURA-RIVIRE
Patrick CARPENTIER
Jol CONSTANS
Jean Louis GUILMOT
Philippe LACROIX
Gilles PERNOD
Michel VAYSSAIRAT
Bernard PLANCHON
Pascal PRIOLLET
Isabelle QUR
Claude SCHMIDT
Dominique STEPHAN
Michel VAYSSAIRAT
AUTEURS
Franois BECKER
Christian BOISSIER
Jean Luc BOSSON
Luc BRESSOLLETTE
Alessandra BURA-RIVIRE
Patrick CARPENTIER
Jol CONSTANS
Sverine FEASSON
Victor ABOYANS
Ludovic AHLINVI
Jean-Franois AUVERT
Michel AZIZI
Marina BAIETTO
Damien BARCAT
Marie-Thrse BARRELLIER
Jean-Michel BAUD
Carole BAZZI
Franois BECKER
Laurence BEYSSIER-WEBER
Emmanuel BLIN
Christian BOISSIER
Lionnel BONNEVIE
Carine BOULON
Luc BRESSOLLETTE
Jean BROUSSAUD
Alessandra BURA-RIVIERE
Patrice CACOUB
Agns CADENE
Patrick CARPENTIER
Philippe CARRIERE
Claude CONRI
Jol CONSTANS
Michel DAUZAT
Ghislaine DEKLUNDER
Arnaud DELLINGER
Antoine ELIAS
Joseph EMMERICH
Dominique FARGE
Sverine FEASSON
Nicole FERREIRA-MALDENT
Jean-Nol FIESSINGER
Bruno GUIAS
Jean Louis GUILMOT
Eric HACHULLA
Amer HAMAD
Pierre-Yves HATRON
Charles JANBON
Jean-Manuel KUBINA
Philippe LACROIX
Cdric LANDRON
Jean-Pierre LAROCHE
Isabelle LAZARETH
Daniel LEFEBVRE
Georges LEFTHERIOTIS
Philippe LEGER
Claire LE HELLO
Philippe LE ROUX
Herv LEVESQUE
Anne LONG
Anca LOPPINET
Luc MORAGLIA
Claire MOUNIER-VEHIER
Jacques NINET
Hlne PARADIS
Jrme PERDU
Gilles PERNOD
Marc-Antoine PISTORIUS
Bernard PLANCHON
Pierre-Franois PLOUIN
Pascal PRIOLLET
Isabelle QUR
Patrick ROSSIGNOL
Jean Louis SAUMET
Claude SCHMIDT
Jeannot SCHMIDT
Marie-Antoinette SEVESTRE PIETRI
Sophie SKOPINSKI
Dominique STEPHAN
Batrice TERRIAT
Jean-Patrick TERRUSSOT
Hlne THIEL
Loc VAILLANT
Olivier VANDHUICK
Michel VAYSSAIRAT
Batrice VILLEMUR
Denis WAHL
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BARCAT Damien
Hpital Robert Boulin
Mdecine Interne
112, rue de la Marne
BP 199
33505 Libourne
Tl : 05 57 55 35 77
damien.barcat@ch-libourne.fr
BARRELLIER Marie-Thrse
CHU Cte de Nacre
14033 Caen
Tl : 02 31 06 45 36
Fax : 02 31 06 48 71
barrellier-mth@chu-caen.fr
BAUD Jean-Michel
Hpital Andr Mignot
177, rue de Versailles
78157 Le Chesnay
Tl : 01 39 63 83 07
jmbaud@ch-versailles.fr
BAZZI Carole
CHR Orlans La Source BP 6709
Unit de Mdecine Vasculaire
Service de Chirurgie Vasculaire
45067 Orlans cedex 2
Tl : 02 38 22 95 82
carole.bazzi@chr-orleans.fr
BECKER Franois
40 chemin des Favrands
74400 Chamonix
Tl : 04 50 53 34 03
Fax : 04 50 55 81 31
francois.becker@wanadoo.fr
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BEYSSIER-WEBER Laurence
Hpital A Gayraud
11890 Carcassonne Cedex 9
Tl : 04 68 24 23 11
Fax : 04 68 24 23 49
laurence.beyssier_weber@ch-carcassonne.fr
BLIN Emmanuel
Hpital dInstruction des Armes Bgin
Service de Cardiologie
Mdecine Vasculaire
69, avenue de Paris
94160 Saint-Mand
Tl : 01 43 98 49 44
em.blin@wanadoo.fr
BOISSIER Christian
Hpital Nord
42055 St Etienne
Tl : 04 77 82 83 23
Fax : 04 77 82 83 36
boissier@univ-st-etienne.fr
BONNEVIE Lionnel
Hpital dInstruction des Armes Bgin
Service de Cardiologie Mdecine Vasculaire
69, avenue de Paris
94160 Saint-Mand
Tl : 01 43 98 57 63
Fax : 01 43 98 59 72
lionnel.bonnevie@gmail.com
BOULON Carine
Hpital Saint-Andr
1, rue Jean Burguet
33075 Bordeaux cedex
Tl : 05 56 79 58 16
Fax : 05 56 79 58 03
carine.boulon@chu-bordeaux.fr
BRESSOLLETTE Luc
CHU La Cavale Blanche
Unit dEcho-Doppler et de Mdecine Vasculaire
29609 Brest Cedex
Tl : 02 98 34 75 45
Fax : 02 98 34 78 60
luc.bressollette@chu-brest.fr
BROUSSAUD Jean
Centre Hospitalier Bretagne Atlantique
Service de Cardiologie et Pathologie Vasculaire
20, Boulevard Gnral Maurice Guillaudot
BP 70555
56017 Vannes Cedex
Tl : 02 97 01 41 32
Fax : 02 97 01 45 79
jean.broussaud@ch-bretagne-atlantique.fr
BURA-RIVIERE Alessandra
CHU Rangueil - Larrey
1, avenue Jean Poulhs
31059 Toulouse Cedex 9
Tl : 05 61 32 30 35
Fax : 05 61 32 30 27
bura-riviere.a@chu-toulouse.fr
CACOUB Patrice
Hpital Piti Salptrire
75651 Paris Cedex 13
Tl : 01 42 17 80 27
Fax : 01 42 17 80 33
patrice.cacoub@psl.aphp.fr
CADENE Agns
Centre Hospitalier du Val dArige
Mdecine Vasculaire Explorations Vasculaires
BP 01
09017 Foix Cedex
Tl : 05 61 03 31 60
Fax : 05 61 03 31 61
agnes.cadene@chi-val-ariege.fr
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CARPENTIER Patrick
Hpital Michallon
Mdecine Vasculaire
38043 Grenoble Cedex
Tl : 04 76 76 89 60
Fax : 04 76 76 87 35
patrick.carpentier@ujf-grenoble.fr
DEKLUNDER Ghislaine
Hpital cardiologique,
Bd du Pr J Leclercq
59037 Lille Cedex
Tl : 03 20 44 52 31
Fax : 03 20 44 50 90
gdeklunder@chru-lille.fr
FEASSON Sverine
CHU de Saint-Etienne Hpital Nord
Service de Mdecine Vasculaire
42055 Saint-Etienne Cedex 2
Tl : 04 77 82 83 23
Fax : 04 77 82 83 36
Severine.Feasson@chu-st-etienne.fr
HACHULLA Eric
CHRU de Lille Hpital Claude Huriez
Service de Mdecine Interne
59037 Lille Cedex
Tl : 03 20 44 42 96
Fax : 03 20 44 42 29
ehachulla@chru-lille.fr
CARRIERE Philippe
Centre Hospitalier Rodez
Service dAngiologie
12027 Rodez Cedex 9
Tl : 05 65 75 13 10
p.carriere@ch-rodez.fr
DELLINGER Arnaud
Centre Hospitalier William Morey
71321 Chalon-Sur-Sane
Tl : 03 85 44 65 36
Fax : 03 85 44 67 00
arnaud.dellinger@ch-chalon71.fr
FERREIRA-MALDENT Nicole
CHRU de Tours Hpital Bretonneau
Service de Mdecine Interne B
37044 Tours Cedex
Tl : 02 47 47 37 15
Fax : 02 47 47 97 83
ferreira@med.univ-tours.fr
HAMADE Amer
Centre Hospitalier de Mulhouse
Hpital Emile Muller
Unit fonctionnelle de Mdecine Vasculaire
68070 Mulhouse Cedex
Tl : 03 89 64 72 78
hamadea@ch-mulhouse.fr
CONRI Claude
Hpital Saint-Andr,
1 rue Jean Burguet
33075 Bordeaux Cedex
Tl : 05 57 57 17 99
Fax : 05 57 81 71 31
claude.conri@chu-bordeaux.fr
CONSTANS Jol
Hpital St Andr
1 rue Jean Burguet
33075 Bordeaux Cedex
Tl : 05 56 79 58 16
Fax : 05 56 79 58 03
joel.constans@chu-bordeaux.fr
DAUZAT Michel
Hpital Gaston Doumergue
5 rue Hoche
30029 Nimes Cedex
Tl : 04 66 68 33 13
Fax : 04 66 23 55 38
dauzat@sc.univ-montp1.fr
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ELIAS Antoine
Centre Hospitalier Intercommunal
Toulon-La-Seyne-sur-Mer
1208 avenue Colonel Picot
BP 1412
83056 Toulon Cedex
Tl : 04 94 61 63 12
Fax : 04 94 61 63 15
antoine.elias@ch-toulon.fr
EMMERICH Joseph
HEGP
20 rue Leblanc
75908 Paris Cedex 15
Tl : 01 56 09 30 51
Fax : 01 56 09 30 65
joseph.emmerich@egp.aphp.fr
FARGE Dominique
Hpital Saint Louis
75475 Paris Cedex 10
Tl : 01 42 49 97 67
Fax : 0142 49 94 78
dominique.farge-bancel@sls.aphp.fr
FIESSINGER Jean-Nol
HEGP
20 rue Leblanc
75908 Paris Cedex 15
Tl : 01 56 09 30 67
Fax : 01 56 09 30 65
jean-noel.fiessinger@egp.aphp.fr
GUIAS Bruno
CHU La Cavale Blanche
Unit dEcho-Doppler et de Mdecine Vasculaire
29609 Brest Cedex
Tl : 02 98 34 75 45
Fax : 02 98 34 78 60
bruno.guias@chu-brest.fr
GUILMOT Jean Louis
Hpital Bretonneau
Mdecine Interne B
2 Bd Tonnell
37044 Tours Cedex
Tl : 02 47 47 37 15
Fax : 02 47 47 97 83
guilmot@med.univ-tours.fr
HATRON Pierre-Yves
Hpital Claude Huriez
59037 Lille Cedex
Tl : 03 20 44 42 95
Fax : 03 20 44 54 59
pyhatron@chru-lille.fr
JANBON Charles
1070, avenue de la Justice
34000 Montpellier
Tl : 06 17 83 38 17
charles.janbon@wanadoo.fr
KUBINA Jean-Manuel
143, Boulevard Arago
85000 La Roche sur Yon
Tl : 02 51 37 22 66
jean-manuel.kubina@wanadoo.fr
LACROIX Philippe
Hpital Dupuytren
2, rue Martin Luther King
87042 Limoges Cedex
Tl : 05 55 05 63 71
Fax : 05 55 05 63 84
philippe.lacroix@unilim.fr
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LANDRON Cdric
CHRU de Poitiers
Service de Mdecine Interne, Maladies Infectieuses et Tropicales
Rue de la Miltrie
86021 Poitiers
Tl : 05 49 44 44 22
c.landron@chu-poitiers.fr
LAROCHE Jean-Pierre
CHU Montpellier Mdecine B
34000 Montpellier
Tl : 04 67 33 73 40
echoraljp@free.fr
LAZARETH Isabelle
Hpital Saint-Joseph
185 rue Losserand
75674 Paris Cedex 14
Tl : 01 44 12 34 06
Fax : 01 44 12 33 83
ic.lazareth@wanadoo.fr
LEFEBVRE Daniel
CHU de Toulouse Hpital de Rangueil
31043 Toulouse Cedex
Tl : 05 61 32 30 33
Fax : 05 61 32 26 34
lefebvre.d@chu-toulouse.fr
LEFTHERIOTIS Georges
CHU dAngers
Service Explorations Fonctionnelles
Vasculaires
4, rue Larrey
49933 Angers Cedex 9
Tl : 02 41 35 36 89
Fax : 02 41 35 50 42
gleftheriotis@chu-angers.fr
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LEGER Philippe
Clinique Pasteur Service de Cardiologie
45, avenue de Lombez
31300 Toulouse
Tl : 05 62 21 16 99
Fax : 05 62 21 16 37
p.leger@interv-cardio-toul.com
LE HELLO Claire
CHRU de Caen
Unit de Mdecine Vasculaire
14033 Caen Cedex
Tl : 02 31 06 49 05
Fax : 02 31 06 51 65
lehello-c@chu-caen.fr
LOPPINET Anca
CHU de Besanon Hpital Jean Minjoz
Unit de Mdecine Vasculaire, Service de
Chirurgie Vasculaire,
3, Boulevard Fleming
25030 Besanon Cedex
Tl : 03 81 66 93 98
Fax : 03 81 66 83 62
ancaloppinet@free.fr
MORAGLIA Luc
47, Cours du Mdoc
33300 Bordeaux
Tl : 05 56 39 12 39
luc.moraglia@free.fr
LE ROUX Philippe
Centre Hospitalier Dpartemental
Unit dAngiologie Mdecine Vasculaire
85925 La Roche Sur Yon Cedex 9
Tl : 02 51 44 63 01
Fax : 02 51 44 62 69
philippe.leroux@chd-vendee.fr
MOUNIER-VEHIER Claire
Hpital cardiologique CHRU de Lille
59037 Lille Cedex
Tl : 03 20 44 51 51
Fax : 03 20 44 40 78
cmouniervehier@chru-lille.fr
LEVESQUE Herv
Hpital Bois Guillaume
76031 Rouen Cedex
Tl : 02 32 88 90 03
Fax : 02 32 88 90 26
herve.levesque@chu-rouen.fr
NINET Jacques
Hpital Edouard Herriot
69437 Lyon Cedex 3
Tl : 04 72 11 75 70
Fax : 04 72 11 75 67
jacques.ninet@chu-lyon.fr
LONG Anne
CHU de Reims Hpital Robert Debr
Service de Chirurgie et de Mdecine Vasculaire
1 Ave Gl Koenig
51092 Reims
Tl : 03 26 78 94 12
Fax : 03 26 78 46 62
along@chu-reims.fr
PARADIS Hlne
Centre Hospitalier dAuch
Explorations Vasculaires
Service de Cardiologie
32008 Auch Cedex
Tl : 05 62 61 32 28
Fax : 05 62 61 37 52
h.paradis@ch-auch.fr
PERDU Jrme
H.E.G.P.
20 rue Leblanc
75908 Paris Cedex 15
Tl : 01 56 09 30 69
Fax : 01 56 09 30 65
jperdu@noos.fr
PERNOD Gilles
CHU de Grenoble Hpital A. Michalon
Service de Mdecine Vasculaire
38043 Grenoble Cedex 9
Tl : 04 76 76 57 17 poste 63 460
Fax : 04 76 76 55 24
GPernod@chu-grenoble.fr
PISTORIUS Marc-Antoine
CHU Nantes - Htel Dieu
BP 1005
44035 Nantes Cedex 01
Tl : 02 40 08 33 44
Fax : 02 40 08 33 79
marc.pistorius@chu-nantes.fr
PLANCHON Bernard
CHU Nantes - Htel- Dieu
BP 1005
44035 Nantes Cedex 01
Tl : 02 40 08 33 52
Fax : 02 40 08 33 79
bernard.Planchon@chu-nantes.fr
PLOUIN Pierre-Franois
H.E.G.P.
20 rue Leblanc
75908 Paris Cedex 15
Tl : 01 56 09 37 71
Fax : 01 56 09 27 98
pierre.francois.plouin@egp.aphp.fr
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PRIOLLET Pascal
Hpital Saint-Joseph
185 rue Losserand
75674 Paris Cedex 14
Tl : 01 44 12 76 39
Fax : 01 44 12 31 84
pascal.priollet@wanadoo.fr
QUR Isabelle
Hpital Saint-Eloi
80 Av Augustin Fliche
34295 Montpellier Cedex 5
Tl : 04 67 33 70 24
Fax : 04 67 33 70 23
i-quere@chu-montpellier.fr
ROSSIGNOL Patrick
H.E.G.P.
20 rue Leblanc
75908 Paris Cedex 15
Tl : 01 56 09 30 63
Fax : 01 56 09 37 91
patrick.rossignol@egp.aphp.fr
SAUMET Jean Louis
Universit Claude Bernard Lyon 1
ISPB
Laboratoire de Physiologie FRE 3075
8, avenue Rockefeller
69373 Lyon cedex 08
Tl : 04 78 77 72 44
Fax : 04 78 77 71 18
jean-louis.saumet@univ-lyon.fr
SCHMIDT Claude
15, Alle des Mirabelles
54520 Laxou
Tl : 03 83 27 11 68
cmschmidt@free.fr
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SCHMIDT Jeannot
Hpital Gabriel Montpied
Service dAccueil des Urgences
58, rue Montalembert
63003 Clermont Ferrand Cedex 1
Tl : 04 73 75 19 99
Fax : 04 73 75 15 63
jschmidt@chu-clermontferrand.fr
SEVESTRE PIETRI Marie-Antoinette
CHU Amiens Hpital Sud
80054 Amiens Cedex 1
Tl : 03 22 45 59 30
Fax : 03 22 45 56 57
sevestre.marie-antoinette@chu-amiens.fr
SKOPINSKI Sophie
HIA Robert Picqu
Service de Mdecine A et Maladies Vasculaires
Route de Toulouse
33998 Bordeaux Armes
Tl : 05 56 84 73 86 / 05 56 84 74 83
Fax : 05 56 84 74 76
sophie.skopinski@gmail.com
STEPHAN Dominique
Hpital Civil
BP 428
67091 Strasbourg Cedex
Tl : 03 88 11 66 23
Fax : 03 88 11 64 31
Dominique.Stephan@chru-strasbourg.fr
TERRIAT Batrice
Hpital du Bocage
Bd de Lattre de Tassigny
21034 Dijon Cedex
Tl : 03 80 29 34 09
Fax : 03 80 29 34 78
beatrice.terriat@chu-dijon.fr
TERRUSSOT Jean-Patrick
Centre Hospitalier Louis Pasteur
Service de Mdecine Cardiologie
39108 Dole
Tl : 03 84 79 80 65
Fax : 03 84 79 81 37
terrussot@orange.fr
THIEL Hlne
CHU de Clermont-Ferrand
Mdecine Vasculaire
58, rue Montalembert
63003 Clermont-Ferrand Cedex 1
Tl : 06 87 16 46 70
helene-thiel@orange.fr
VAILLANT Loc
CHU Trousseau, Dermatologie
37044 Tours Cedex
Tl : 06 03 69 46 05
vaillant@med.univ-tours.fr
VAYSSAIRAT Michel
Universit Paris VI
Facult Mdecine Saint-Antoine
Tl : 01 55 04 82 15
michel.vayssairat@wanadoo.fr
VILLEMUR Batrice
5, Alle du Gaillet
38240 Meylan
Tl : 04 76 45 41 15
bvillemur@chu-grenoble.fr
WAHL Denis
CHU de Nancy Hpital de Brabois
Unit de Mdecine Interne et Vasculaire
Dpartement des Maladies Cardio-Vasculaires
54511 Vandoeuvre Cedex
Tl : 03 83 15 36 14
Fax : 03 83 68 34 79
d.wahl@chu-nancy.fr
VANDHUICK Olivier
CHU Ch. Nicolle
Service de Neuro-Chirurgie
76031 Rouen Cedex
Tl : 02 32 88 80 42
Fax : 02 32 88 84 26
olivier.vandhuick@chu-rouen.fr
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SOMMAIRE
a
symptmes
15
17
20
23
26
27
30
33
35
39
52
56
65
70
73
76
78
87
95
98
101
108
112
116
121
124
127
128
132
135
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138
143
144
145
146
147
148
151
152
154
traitements mdicaux
157
158
168
173
180
188
190
198
200
205
207
212
218
220
224
227
229
234
annexes
237
238
242
247
267
13
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symptmes
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Laugmentation rapide de volume d'un ou des deux membres infrieurs pose un problme diagnostique frquent au clinicien. Dans la majorit des cas, il s'agit d'un syndrome dmateux dont il convient danalyser le mcanisme pour en connatre la cause.
Quelques notions de base :
l'dme est d une inflation hydrique du secteur interstitiel,
toute augmentation de volume n'est pas forcment un dme,
tous les dmes n'ont pas forcment une cause vasculaire,
la cause d'un dme n'est pas toujours unique.
LYMPHANGITE
Il s'agit d'une inflammation localise des canaux lymphatiques superficiels.
Elle s'accompagne de fivre et d'une adnopathie satellite (inguinale). Elle est particulirement frquente chez le sujet porteur d'un lymphdme.
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RYSIPLE
La localisation du streptocoque la zone dermo-hypodermique dfinit l'rysiple.
L'aspect est celui d'une plaque rythmateuse bord surlev. La fivre est leve
(39-40C), avec des frissons. L'examen met en vidence une adnopathie inguinale et
parfois une porte d'entre cutane (pieds). L'volution est marque par une
desquamation caractristique. Le staphylocoque peut tre responsable de lsions rysiplatodes. Contrairement une ide reue, la TVP nest pas plus frquente en cas
drysiple.
DERMO-HYPODERMITE AIGU
Sur insuffisance veineuse chronique svre.
Cf chap B14.
CELLULITE NCROSANTE
Le tableau clinique est svre. La temprature est 40C, il y a une altration de l'tat
gnral, de vives douleurs, un dme avec bulles volution ncrotique.
Il existe le plus souvent un terrain favorisant comme le diabte sucr ou l'utilisation
prolonge d'anti-inflammatoires. Cest une urgence thrapeutique dont le diagnostic
doit tre fait avant la ncrose extensive.
3- Autres causes
HMATOME
Cest un panchement de sang dans les tissus sous-cutans ou musculaires, secondaire
un traumatisme direct, une dchirure musculaire ou un acte chirurgical (hanche,
genou). Lecchymose daccompagnement est retarde et inconstante. Elle vient attester
de l'origine hmatique de l'augmentation de volume. Limportance de lpanchement,
notamment la cuisse, peut se manifester par un choc hmorragique. Un hmatome
rtropritonal peut engendrer une grosse jambe par compression veineuse. Lchographie doit tre lexamen de premire intention. La notion d'un traumatisme ou d'un traitement anticoagulant est un argument important en faveur du diagnostic.
ALGODYSTROPHIE
Elle pose des problmes plus difficiles : une augmentation de volume du pied ou de
la jambe, associe une rythrocyanose, une hypersudation, un refroidissement
cutan et une impotence douloureuse sont assez caractristiques. une phase chaude
de courte dure, succde une phase froide longue et invalidante (cf chap A02).
La notion dun traumatisme rcent et les donnes scintigraphiques contribuent au
diagnostic.
3 Conclusion
Diagnostiquer une augmentation aigu de volume des membres infrieurs est facile,
une mesure centimtrique de la circonfrence est suffisante. Les difficults surviennent dans lenqute tiologique dautant que coexistent souvent plusieurs causes.
LSIONS LIGAMENTAIRES
La constitution d'une entorse de la cheville ou du genou, induit un tat inflammatoire
lui-mme gnrateur d'dme.
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Motif frquent de consultation, la constatation d'une grosse jambe chronique est le tmoin habituel d'un dme. Cependant elle peut galement relever d'autres mcanismes :
hypertrophie musculaire, adipeuse ou vasculaire. Nous ne traiterons pas les formes lies
un dme de cause gnrale : cardiaque, rnale, hpatique, endocrinienne. Elles sont
facilement reconnues par leur caractre bilatral et symtrique, la prise nette du godet et
un contexte gnral vocateur. En cas de doute, une exploration orientation cardiologique, hpatique, rnale et endocrinienne permet de lever toutes les incertitudes.
(dilatation des veines sous-cutanes de l'arche plantaire interne, tlangiectasies mallolaires, dermite ocre, atrophie blanche) est un lment d'orientation. Elle est responsable
de plus de la moiti des cas des dmes chroniques dorigine veineuse.
Bien que moins frquent aujourd'hui du fait d'une meilleure prvention, le syndrome
post-thrombotique est conscutif la dgradation du systme valvulaire des veines
profondes et des perforantes dtruites par la thrombose. Cest la deuxime tiologie
en frquence. Il est le plus souvent unilatral.
Linsuffisance valvulaire primitive, beaucoup plus rare, est caractrise par lagnsie
ou lhypoplasie congnitale des valvules avec les mmes consquences hmodynamiques que le syndrome post-thrombotique.
LYMPHDME
1 Physiopathologie
Dfini comme une augmentation du volume du liquide interstitiel, l'dme est le
signe d'une anomalie des mouvements liquidiens transcapillaires dpendant des
diffrences de pression de part et d'autre de la membrane selon la loi de Starling.
l'tat basal, il existe un quilibre entre les pressions hydrostatique et oncotique intravasculaires d'une part et interstitielles d'autre part. Un dme localis au membre
peut tre secondaire une obstruction veineuse ou un reflux responsable d'une hyperpression d'amont (thrombose veineuse, syndrome post-thrombotique), une gne
la circulation lymphatique (lymphdme) ou encore une altration permanente
ou transitoire de la permabilit de la paroi capillaire (traumatisme, allergie, dme
de revascularisation, infection).
2 Diagnostic positif
Souvent vident cliniquement, le diagnostic d'dme d'un membre doit tre affirm
par des techniques valides : mesure comparative de la circonfrence du membre, apprciation des variations du volume du membre (volumtrie).
Contrairement aux dmes de cause gnrale, l'aspect clinique, notamment en cas
d'insuffisance veineuse ou lymphatique volue, se caractrise par un dme ne prenant pas ou peu le godet, du fait de la fibrose dermique associe.
3 Diagnostic tiologique
1- Grosse jambe avec dme
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CLAUDICATION
1 Dfinition
Sige
Douleurs
Godet
Variations
Signes
Associs
IVC*
Lymphdme
Lipdme
souvent asymtrique
distal
souvent unilatral
pied, orteil ou
racine de cuisse
non sauf complication
non sauf au dbut
faibles
signe de Stemmer
pachydermie
bilatral jusquau
cou-de-pied ;
pied pargn
oui
non
non
adiposit gynode
oui
oui
orthostatiques
jambes lourdes
troubles trophiques
Sans hypoalbuminmie
- Insuffisance cardiaque droite,
- Dcompensation cardiaque globale,
- Pricardite constrictive,
- Insuffisance rnale chronique svre.
2 Aspects cliniques
Classiquement, la claudication artrielle correspond une douleur type de crampe
qui survient progressivement au cours de la marche, dans un territoire musculaire
prcis, toujours le mme pour le mme patient. Cette douleur augmente avec la poursuite de leffort de marche. Son intensit oblige le patient sarrter. La douleur disparat rapidement larrt de leffort et rapparat sa reprise, aprs la mme distance.
La topographie de la douleur oriente vers le niveau lsionnel artriel, toujours situ en
amont. Le mollet est le plus souvent touch, correspondant typiquement une lsion
artrielle fmorale superficielle ou poplite, mais parfois situe plus haut. La claudication de la cuisse est plus rare, dorigine iliaque ; la claudication fessire
correspond des lsions de lartre iliaque interne ou commune. Enfin, la claudication
du pied, souvent atypique est toujours dorigine jambire.
En pratique lanalyse smiologique de ce signe peut tre rendue difficile.
Une activit physique insuffisante, par sdentarit ou du fait de pathologies associes, peut viter linsuffisance artrielle de se dmasquer du fait de labsence de
marche ou dune vitesse de dambulation rduite.
La distance de marche peut varier en fonction des conditions gographiques
(terrain accident), mtorologiques (froid et vent), ou physiologiques (priode postprandiale).
Le seuil de perception de la douleur varie selon lexistence de pathologies associes
(neuropathie, notamment diabtique), lanxit du patient vis--vis de sa maladie.
3 Diagnostic diffrentiel
Lartriopathie chronique oblitrante athrosclreuse des membres infrieurs nest
pas la seule cause de gne la marche ; il convient toujours dvoquer dautres tio-
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CLAUDICATION
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Caractres
Artrielle
Articulaire
Distance
dapparition
Toujours la mme
Douleur/ Gne
Pas de douleur,
faiblesse,
drobement des
membres infrieurs
Sensation
progressive de
gonflement
douloureux
Rcupration
Dure variable
Rcupration lente
Contexte
Terrain
dathrosclrose
Signes associs
4 Valeur smiologique
La claudication intermittente douloureuse est suffisamment spcifique de linsuffisance artrielle chronique pour servir dindicateur dartriopathie chronique oblitrante des membres infrieurs dans de nombreuses tudes pidmiologiques.
Cependant les formes atypiques sont assez frquentes. La mesure de la pression artrielle la cheville et surtout de lindex de pression de cheville (pression systolique
de cheville/pression systolique brachiale) est plus sensible et plus spcifique que la
claudication pour dfinir lexistence dune artriopathie des membres infrieurs. Dans
les cas difficiles, lpreuve de marche, ralise au mieux sur tapis roulant pente et
vitesse constantes, permet de vrifier la smiologie de la claudication sous les yeux
de lobservateur, dliminer les claudications orthopdiques et neurologiques, et de
quantifier le dficit artriel par la mesure de la chute de pression artrielle de cheville
et le temps de la rcupration hmodynamique. Il sagit du test de Strandness.
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CLAUDICATION
Polyarthrose,
squelle de
traumatisme
Neurologique
Soulage par la
position penche
en avant, dficit
neurologique
transitoire, troubles
sphinctriens,
radiculalgies
Veineuse
Variable
Cyanose,
augmentation
de volume du
membre
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DOULEUR PERMANENTE
DE LARTRIOPATHIE
DES MEMBRES INFRIEURS
1 Aspects cliniques
Les douleurs de repos dorigine ischmique traduisent un dficit de perfusion permanent en rapport avec des lsions vasculaires tendues pluritages. Classiquement
ces douleurs sont distales, dbutant par les orteils avant dintresser lensemble du
pied. Elles surviennent aprs un temps variable de dcubitus, dautant plus court que
linsuffisance artrielle est svre, avant de devenir permanentes. Elles sont calmes
par lorthostatisme, amenant le malade se lever une ou plusieurs fois par nuit, puis
lobligeant garder la jambe pendante hors du lit. La position dclive permanente
aboutit la constitution dun dme qui va son tour aggraver le dficit perfusionnel. Ces douleurs sont trs intenses, rsistant volontiers aux antalgiques de niveau 1
et 2. Lassociation dune pleur de surlvation, dune rythrose de dclivit et dun
allongement du temps de recoloration cutane est trs vocatrice de leur caractre
ischmique. Toutes les douleurs des membres infrieurs ne sont pas dorigine ischmique mme lorsquelles surviennent chez un artriopathe connu. Il ne faut pas mconnatre les douleurs dorigine rhumatologique et neurologique qui peuvent
survenir sur ce terrain. linverse, une neuropathie priphrique, diabtique en
particulier, altre la perception douloureuse et peut masquer ainsi la svrit de
latteinte artrielle. La confirmation de lorigine ischmique dune douleur permanente ncessite la ralisation dune exploration hmodynamique du pied : pression
systolique de cheville et du gros orteil, TcPo2.
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DOULEURS THORACIQUES
Type mme de l'urgence, elles sont centres par les syndromes coronariens aigus
(SCA), qui regroupent l'infarctus du myocarde et l'angor instable. Il convient en
effet d'liminer en premire intention un SCA.
La problmatique se concentre sur plusieurs points importants.
Les symptmes cliniques peuvent tre atypiques et volontiers intriqus.
L'lectrocardiogramme est idalement enregistr en crise douloureuse et
compar un trac antrieur de rfrence.
Le test la trinitrine s'impose si la douleur est encore prsente. Un ECG avant et
aprs trinitrine est indispensable.
La rptition de l'ECG est systmatique devant un trac initial considr comme
normal, de mme que le dosage de la troponine.
La prsence de signes de gravit (marbrures, hypotension, troubles de conscience,
oligurie) traduit une origine cardio-vasculaire.
Au cours de l'infarctus du myocarde, l'ECG prcoce n'est pas toujours caractristique :
en effet, le trac peut tre anormal mais aspcifique et peut mme tre
normal. Dans les cas typiques, il existe un sus-dcalage du segment ST dans au moins
deux drivations concordantes. Ceci signe une ischmie transmurale en
rapport avec une occlusion coronaire aigu.
Dans l'angor instable, une dpression du segment ST > 1 mm dans deux drivations
contigus ou plus est trs vocatrice, au mme titre qu'une inversion de l'onde T dans
les drivations avec onde R prdominante. Des pisodes de bloc de branche gauche
transitoire peuvent survenir pendant les pisodes ischmiques. Un ECG totalement
normal n'exclut pas le diagnostic, ce qui s'observe dans au moins 5 % des cas. Les anomalies avec image en miroir sont d'origine coronarienne. Toute variation rapide du
segment ST ou de l'onde T voque une origine coronarienne en labsence d'anomalie
mtabolique et de trouble conductif. Le tableau 1 schmatise la conduite tenir devant une suspicion clinique de syndrome coronarien aigu.
Les autres causes cardio-vasculaires sont reprsentes par ordre de frquence par
l'embolie pulmonaire, la pricardite aigu, la dissection aortique et la fissuration ou
rupture d'anvrisme thoracique.
Les autres tiologies des douleurs thoraciques aigus ne se discutent qu'aprs
l'exclusion d'une cause cardio-vasculaire. Parmi celles-ci on trouve les douleurs pleurales (pleurite, pneumothorax), les douleurs paritales (fracture de cte, syndrome de
Tietze) les douleurs sophagiennes (sophagite ulcre, spasme sophagien), les
douleurs projetes d'origine abdominale (pathologie hpatique).
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DOULEURS THORACIQUES
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Examen clinique
CV +++
test TNT
complet
signes de gravit
Bilan initial
ECG
troponine,
myoglobine, CKMB...
RP
Le tableau 2 dcrit la conduite tenir face une douleur thoracique d'origine cardiovasculaire.
Examens orients
gaz du sang,
D. dimres
cho-Doppler
M. Inf.
ETT/ETO
Syndrome
coronarien aigu
IDM
Frquence
douleur
+++
angor
prolong
signes
associs
digestifs,
vagaux
signes
de gravit
choc, troubles
du rythme
contexte
ECG
athrosclrose
facteurs de
risque
sus-dcalage ST
>1 mm
2 drivations
contigus
biologie
autre
enzymes
autre
ETT
diagnostic
traitement
+/- facile
urgence
recanalisation
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Embolie
pulmonaire
Pricardie
aigu
Dissection
aortique
+++
+++
angor de repos, latralise
de novo,
crescendo,
douleurs atypiques
dyspne,
cyanose, TVP
++
inspiration
antflexion
+
transfixiante
migratrice
rachidienne
frottement
panchement
pleural (+/-)
rcurrence
troubles du
rythme
athrosclrose
facteurs de
risque
sous-dcalage ST
>1 mm
inversion ondeT
BBG transitoire
cur
pulmonaire
aigu
maladie TE
facteur
dclenchant
tachycardie,
BBD
transitoire, S1
Q3
tamponnade
I. aortique
asymtrie et
diminution
des pouls
choc, AVC...
enzymes h0
+ 4e ou 6e h
valeur
diagnostique
pronostique
gazomtrie
D. dimres
Aspirine ou clopidogrel
Nitrs
Btabloquants
Hparine
Angor instable
difficile
urgence
tt mdical
cho-doppler
TDM (++)
scintigraphie (+)
difficile
hparines ou
fondaparinux
viral
HTA
Hrdit
troubles
repolarisation
diffus
concordants
sans miroir
enzymes
normaux
aspcifique
RP,
ETT
RP, ETT
ETO, TDM +++
+/- facile
aspirine
AINS
difficile
fonction du
sige
Thrombolyse
ou
Angioplastie
Troponine normale
ladmission
et 12 h plus tard
ECG deffort
avant ou aprs la sortie
enzymes
normaux
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TROUBLES TROPHIQUES
CUTANS DORIGINE
VASCULAIRE DES MEMBRES
INFRIEURS
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4 Embolies de cholestrol
Cest une complication grave de lathrosclrose aortique volue. Cest une ischmie
douloureuse livdode distale, un infarctus cutan, musculaire, osseux, le plus souvent
pouls conservs. Elle survient habituellement aprs un cathtrisme artriel ou un
traitement anticoagulant. Le syndrome peut tre gnralis avec une insuffisance rnale, des signes neuro-encphaliques et parfois des cristaux de cholestrol directement visibles au fond dil. Une fois sur trois existe un anvrisme de laorte. Le
pronostic est svre.
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Veineux
MicroNeurologiques Lymphatiques
angiopathiques
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+ ou
+ ou
+
+
+
+
+
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Artriels
Veineux
MicroNeurotrophiques
angiopathiques
Orteil
Cheville
Variable
Plantaire
+++
Oui
troubles des
phanres
+
Non
dermite pigmente
hypodermite
sclreuse
+++
Oui
purpura livedo
contour
serpigineux
0
Non
hyperkratose
risque d'ostite
Escarres
Zone
de pression
++
Oui
dnutrition
immobilit
artriopathie
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B01
La crise aigu hypertensive est une lvation rapide de la pression artrielle (PA) par
rapport son niveau habituel chez un patient donn. Sa dfinition intgre une PA
200/100 mmHg et la dfaillance dun organe cible (cur, cerveau, rein, il).
Cest une urgence imposant une rduction immdiate de la PA (pas ncessairement
jusqu des valeurs strictement normales). Une lvation svre de la PA sans
retentissement viscral est une pousse hypertensive. Dans ce cas, la rduction
tensionnelle peut sobtenir par la mise au repos du patient pendant une priode
de 30 minutes lissue de laquelle il est licite de traiter si la PA reste 180/110 mmHg.
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T1 - Urgences hypertensives
Encphalopathie hypertensive
Hypertension maligne
HTA svre avec complications aigus :
Vasculaire
- Dissection aortique
Cardiaque
- Insuffisance ventriculaire gauche avec dme aigu du poumon
- Infarctus du myocarde
- Syndrome de menace
Crbrale
- Hmorragie crbrale
- Hmorragie crbromninge
clampsie ou HTA svre pendant la grossesse
Crise hypertensive dans le phochromocytome
Interactions mdicamenteuses ou alimentaires (tyramine) avec les IMAO
Rebond hypertensif larrt brutal de certains antihypertenseurs (Catapressan)
Surdosage en drogues illicites : cocane, amphtamines
Traumatisme crnien
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Une rduction initiale de la PA des valeurs comprises entre 160 et 170 mmHg de
PAS et 96 et 104 mmHg de PAD est acceptable pour la plupart des urgences hypertensives. Le dlai dobtention de la rduction tensionnelle est variable selon la nature
de lurgence. En cas de dissection aortique ou ddme aigu du poumon, la rduction
tensionnelle doit tre obtenue en quelques minutes.
T3 - Prise en charge initiale dune urgence hypertensive
Hospitalisation pour surveillance rapproche de la PA
Interrogatoire et examen clinique brefs et cibls
Catcholamines sur prlvement plasmatique et urinaire
Ionogramme et cratinine plasmatiques
Enzymes cardiaques
Examen urinaire la bandelette
ECG
Radiographie pulmonaire
Mise en route du traitement antihypertenseur sans attendre les rsultats des examens complmentaires
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quelques heures. Il faut bannir ladministration dune glule de nifdipine (Adalate) par
voie sublinguale. Elle peut en effet occasionner une chute tensionnelle aigu entranant
des complications crbrales ou cardiaques notamment chez lhypertendu g.
T4 - Mdicaments de lurgence hypertensive
DCI et nom
commercial
Posologie
Effets indsirables
Nicardipine
Loxen
Urapidil
Eupressyl
Labtalol
Trandate
Remarques : le dbit des perfusions doit tre constant (perfusion ou seringue lectrique). partir de la posologie
de dpart, on augmente graduellement jusqu obtenir leffet tensionnel dsir (surveillance tensionnelle toutes les
2 min durant 15 min aprs chaque changement de dose).
A retenir
La crise aigu hypertensive qui saccompagne de dfaillance dun organe cible est une
urgence ncessitant une rduction immdiate de la PA (pas ncessairement jusqu des
valeurs strictement normales).
La crise aigu hypertensive sans aucun signe de dfaillance viscrale correspond une
pousse hypertensive qui ncessite de revoir lvolution de la PA aprs une priode de repos
(30 min) et de dbuter un traitement par voie orale si la PA reste 180/110 mmHg.
Une rduction initiale de la PA des valeurs comprises entre 160 et 170 mmHg de PAS
et 96 et 104 mmHg de PAD est acceptable dans la plupart des situations cliniques.
Une lvation tensionnelle accompagne frquemment un accident vasculaire
crbral (AVC). Il faut viter une rduction trop importante.
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DEVANT UN ACCIDENT
B02 CATVASCULAIRE
CRBRAL
1 Gnralits
La morbi-mortalit des accidents vasculaires crbraux constitus (AVCc) est lourde
(3e cause de mortalit et 1re cause de morbidit dans les pays dvelopps. 10
20 % des patients sont dcds 1 mois, 20 % restent institutionnaliss et la moiti des autres ont des squelles physiques ou relationnelles importantes).
On dfinit comme accident vasculaire crbral (AVC) un dficit neurologique
dinstallation soudaine ou rapide correspondant une atteinte focale du cerveau par
un mcanisme vasculaire. Un AVC est un processus dynamique qui implique la fois
une atteinte du parenchyme crbral (s'exprimant cliniquement de faon transitoire ou
permanente) et une lsion vasculaire. Ils sont dorigine ischmique (80 %) ou hmorragique (20 %). Schmatiquement, les premiers sont le fait de locclusion temporaire
ou permanente dune artre destination encphalique extra ou intracrnienne, et
plus rarement dune thrombose veineuse crbrale, les seconds sont le fait de la rupture dune artre anormale ou dune artriole dans le parenchyme crbral.
Les syncopes et malaises sans dficit focal, les ischmies globales par bas dbit, et les hmorragies sous-arachnodiennes sans atteinte du cerveau lui-mme (sans hmorragie
intracrbrale ni vasospasme associ) sont classiquement exclus du cadre des AVC.
La rduction dmontre de la morbi-mortalit des AVC par une prise en charge en milieu spcialis, invite une gestion active de ces patients, et dabord leur prise en charge
prcoce. Le pronostic dpend autant du mcanisme, du site lsionnel que du traitement
utile et possible mettre en route. Ainsi 30 % des AVC volution svre ont prsent
un ou des accidents rgressifs dans la semaine prcdant la survenue de cet AVC.
2 Classification
On distingue les accidents ischmiques crbraux et les accidents hmorragiques.
Les accidents ischmiques se subdivisent en accidents ischmiques transitoires et infarctus crbraux.
1- Accident ischmique transitoire (AIT)
Un AIT est dfini comme la survenue brutale d'un pisode bref de dysfonctionnement
neurologique par ischmie crbrale focalise ou d'un pisode d'ischmie rtinienne,
sans signe d'infarctus crbral.
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La survenue d'un AIT reprsente un signe d'alerte de survenue d'un AVC (10 15% des
AVC avec dficit prolong ont prsent un AIT dans les trois mois prcdents, dont la
moiti dans les 48 heures). Il ncessite une prise en charge rapide pour un bilan tiologique complet et mise en uvre dune prvention secondaire. LAIT peut tre de
diagnostic rtrospectif.
2- Accident dficitaire en volution
Le dficit neurologique focalis s'installe ou s'aggrave sur plusieurs heures et dure plus
de 24 h. Ces accidents relvent d'tiologies diverses et lorsqu'ils sont d'origine vasculaire peuvent tre ischmiques ou hmorragiques voire les deux. Leur prise en charge
diagnostique est urgente pour diffrencier aussi une origine non vasculaire (tumeur,
abcs, encphalite).
Un cas particulier est reprsent par lAIT crescendo ou tat de mal AIT trs
haut risque dAVC majeur court terme.
Les facteurs de risque et tiologies des AVC sont domins par les cardiopathies embolignes, lathrosclrose et ses facteurs de risque (HTA, diabte, tabac, dyslipidmies). Bien quune centaine de causes soient recenses, environ 30 % des AVC
restent non tiquets.
Schmatiquement
Accident transitoire => identification du processus en cause et prvention du risque
d'AVC constitu.
Accident en volution => urgence des diagnostics tiologique et diffrentiel.
Accident constitu => apprciation du pronostic vital et fonctionnel. Il est indispensable d'apprcier rapidement la gravit de l'atteinte neurologique, den prciser le mcanisme et de mettre en route au plus vite les thrapeutiques les plus appropries.
Le handicap rsiduel est ultrieurement apprci sur des abaques pragmatiques de
type chelle de Rankin (T1).
Frquentes
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HTA
Malformations vasculaires (malformations artrio-veineuses, anvrismes)
Angiopathie amylode crbrale du sujet g
Traitement anticoagulant
Rares
Anomalies constitutionnelles ou acquises de lhmostase
Tumeurs crbrales
Endocardites
Toxiques
Antiagrgants
10 15 % des AVC hmorragiques restent inexpliqus.
4 Diagnostic clinique
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>60 ans
Systolique >140 ou diastolique > 90 mm hg
Dficit moteur unilatral
Trouble phasique isol sans dficit moteur
Autre
60 mn
10 59 mn
< 10 mn
Score 0-3 : R faible (prvalence : 1 % - LR : 0.26)
Score 4-5 : R modr (prvalence : 4,1 % - LR :1,1)
Score 6-7 : R lev ( prvalence : 8,1 % -LR : 2,2)
ge
Pression artrielle
Manifestation clinique
Schmatiquement
Les symptmes neurologiques sont controlatraux la lsion crbrale ; lapparition
secondaire ventuelle de troubles de la vigilance voque un dme crbral extensif
(syndrome de masse).
1
1
2
1
0
2
1
0
1
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5 Moyens du diagnostic
1- Anamnse et donnes cliniques initiales
Elles sont de premire importance (interrogatoire du patient ou de son entourage) :
heure de survenue, modalit dinstallation, dficits initiaux et volution, signes
daccompagnement, antcdents du patient et tat gnral avant laccident.
2- valuation standardise de l'tat neurologique
Recherche de critres de gravit (dviation tte et yeux, paralysies oculomotrices,
syndrome mning, signe de Babinski bilatral, troubles de dglutition et de fonction
respiratoire).
Devant un dficit rapidement rgressif il faut utiliser le score ABCD2 et devant un
dficit prolong lchelle de Glasgow.
T7 - chelle de Glasgow
Ouverture des yeux
Spontane
Aux bruits, la parole
la douleur
Jamais
4
3
2
1
Rponse motrice
Obit un ordre oral
Oriente (chasse le stimulus
deux endroits)
Retrait (flexion rapide du coude)
Dcortication (MS : flexion lente)
Dcrbration (MS : extension
rotation interne)
Pas de rponse
6
5
4
3
2
Rponse verbale
Oriente
Confuse (Conversation
possible)
Inapproprie (Conversation 3
impossible)
Incomprhensible (grogne) 2
Jamais
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MESURES GNRALES
Ces mesures sont cruciales et tout traitement spcifique de l'infarctus crbral, quelle
qu'en soit sa complexit, ne doit jamais les faire ngliger. Un patient victime d'une
ischmie est un malade fragile compte tenu des pathologies associes (cardiaques,
vasculaires, mtaboliques) et du fait mme de l'AVC (hypertension ractionnelle, troubles de la vigilance, convulsions, dcubitus prolong, dshydratation). La prise en
charge en UNV a dmontr quel point ces mesures taient efficaces.
a. Contrle de la pression artrielle et cardiaque
Le contrle de la PA tout prix, lors de la phase aigu de l'ischmie crbrale n'est
plus de mise. Aprs un AVC ischmique, une PA leve peut s'observer durant
quelques jours ; elle est le plus souvent ractionnelle l'accident neurologique et
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Prvention des thromboses veineuses profondes, des troubles sphinctriens, des troubles du transit et des escarres.
Apport nutritif.
2-Traitement des AVC hmorragiques
TRAITEMENT MDICAL
Il nexiste pas de traitement mdical spcifique et les traitements proposs sont essentiellement symptomatiques (cf supra mesures gnrales).
Les AVC hmorragiques iatrognes font lobjet dune prise en charge spcifique (cf
chapitre anticoagulants) et imposent de rediscuter le rapport bnfice/risque de la
poursuite du traitement.
TRAITEMENT CHIRURGICAL
Lobjectif nest pas dvacuer totalement lhmatome mais dassurer une dcompression du parenchyme adjacent et de diminuer la pression intracrnienne. Plusieurs
modes sont possibles (vacuation par trpanation, aspiration strotaxique, drainage
ventriculaire). Les indications opratoires ne sont pas codifies et restent lapprciation du chirurgien.
Les sujets ayant prsent un accident crbral sont le plus souvent athrosclreux,
ce titre il doivent bnficier des rgles de prise en charge gnrale sans limite dge ;
le bnfice de la prvention primaire et secondaire est dmontr chez le sujet g.
Une dcompression chirurgicale prcoce peut s'envisager lors d'infarctus crbelleux dmateux.
e. Autres mesures
Dtection prcoce des troubles de dglutition (sonde nasogastrique au moindre
doute).
Les accidents ischmiques instables avec dficit fluctuant sont maintenus en
dcubitus strict.
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1 Aspects anatomo-physiopathologiques,
classification
Lorifice dentre est dans 60-70 % des cas au niveau de l'aorte ascendante, dans
25 % des cas au niveau de l'aorte descendante, plus rarement au niveau de la crosse
aortique (10 %) voire de l'aorte abdominale (2 %). Une dchirure intimale d'entre
est retrouve dans 60-65 % des localisations l'aorte ascendante o elle intresse habituellement la moiti ou plus de la circonfrence aortique ; elle est plus rarement retrouve dans les autres localisations (15 20 %).
Ces dissections reconnaissent des facteurs prdisposants : hypertension artrielle
(40 75 %), maladie hrditaire du tissu conjonctif (Marfan, Ehlers-Danlos, la
grossesse majorant alors le risque surtout au 3e trimestre), iatrognie (clampage
aortique, cathtrisme cardiaque).
Les dissections de l'aorte sont classes en fonction de l'implication ou non de l'aorte
ascendante. La classification de Bakey distingue le type I qui dbute au niveau de
l'aorte ascendante et s'tend au-del du tronc artriel brachiocphalique, l'aorte
descendante voire abdominale, le type II qui est limit l'aorte ascendante, le type III
qui pargne l'aorte ascendante. La classification de Stanford, soulignant la gravit
du risque de rupture intrapricardique, distingue seulement deux types suivant que
l'aorte ascendante est (type A) ou n'est pas (type B) implique. On distingue galement les dissections en aigu ou chronique suivant le dlai par rapport au dbut des
symptmes (moins ou plus de 2 3 semaines).
L'extension progressive de la dissection est la rgle ; elle se ralise dans l'aorte mais
galement dans ses branches ; elle se fait dans les sens transversal et longitudinal
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(antrograde et parfois rtrograde). La progression peut tre limite par des lsions
athromateuses ; chez le sujet jeune la dissection intresse presque toujours la totalit de l'aorte thoracique et abdominale. Le niveau de pression artrielle systolique et
diastolique est un facteur majeur influant sur cette propagation.
La paroi externe du faux chenal est mince, rduite l'adventice, elle peut se rompre.
L'hmatome dissquant peut rduire la lumire artrielle ou comprimer les structures
adjacentes. Une thrombose artrielle peut aussi venir compliquer la dissection.
En tte de la dissection, l'affaiblissement de la tunique interne tend crer un ou plusieurs orifices de rentre favorisant le passage la chronicit avec une aorte double canal (lumire aortique native et faux chenal circulant).
2 Aspects cliniques
La dissection aortique (aigu ou chronique et quel que soit le type) frappe tous les
ges avec un ge moyen de 55 ans et des extrmes de 15 85 ans. Le sex-ratio H/F
est de 2,5/l.
1- Forme typique
Elle se manifeste par un tableau dramatique domin par une douleur thoracique brutale et atroce, le plus souvent spontane, parfois dclenche par un effort ou une
motion. Cette douleur est d'emble maximale type de dchirure, de torsion, de
brlure profonde, ou constrictive de type angineux, voire transfixiante. Douleur volontiers migratrice, variant avec le sige de la dissection, son sige initial est rtrosternal ou dorsal interscapulaire, mais aussi lombaire, cervical, pigastrique, ou
abdominal (les douleurs thoraciques et lombaires tant les plus vocatrices). La douleur peut tre seulement intense et lancinante, voire tre absente dans les formes
syncopales et dans les formes suraigus avec mort subite. Cette douleur peut faire partie intgrante d'un tableau clinique plus ou moins violent li aux complications, mais
elle peut tre aussi en retrait et doit alors tre prcise par l'anamnse.
Les signes gnraux sont variables. Dans un tiers des cas environ, il y a des signes de
mauvais pronostic : syncope, choc (parfois masqu par une hypertension lie
l'atteinte des artres rnales), ou collapsus. Une fivre 38 C est classique ds le
premier jour. Une oligurie ou une anurie peut survenir rapidement, contemporaine du
choc ou secondaire l'atteinte des artres rnales.
2- Autres manifestations
Lies aux complications de la dissection dans tel ou tel territoire, les autres manifestations cliniques de dissection aortique aigu sont multiples.
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3 Examens complmentaires
Le diagnostic de dissection aortique suspect, il faut aller au plus vite sa confirmation par les examens complmentaires.
L'ECG (liminant un infarctus) et la radiographie pulmonaire (montrant un largissement du pdicule ou une image de double contour) ont montr leurs limites. Si l'artriographie a t l'examen de rfrence, trois examens moins dangereux se sont
imposs au cours de ces 10 dernires annes.
Une dissection aortique doit tre voque devant toute douleur thoracique inhabituelle. Ds l'instant o elle est suspecte, il faut aller au plus vite la confirmation et
la prise en charge thrapeutique. Le malade doit tre adress sans dlai en milieu
spcialis o un traitement endovasculaire ou chirurgical sera discut. Le traitement
endoluminal est de plus en plus utilis, notamment pour fermer la porte dentre par
une endoprothse. Ce traitement permet de traiter la dissection et de prvenir les
complications. Le traitement mdical comporte le contrle de lHTA ventuelle, de
prfrence par les btabloquants. En phase chronique, la dissection ncessite une surveillance en milieu spcialis et une matrise des chiffres tensionnels.
Tomodensitomtrie (TDM)
Sa sensibilit est de 82 100 %, sa spcificit de 90 100 % selon l'exprience et le
type de matriel utilis. Elle offre une bonne visualisation de la totalit de l'aorte et
des branches principales, permet de visualiser le flap intimal, l'aspect de double chenal et le degr d'extension. Elle a des limites lies la ncessit d'une injection de produit de contraste iod, l'tat du patient et l'absence d'analyse de l'anneau aortique.
chographie transthoracique (ETT) et trans-sophagienne (ETO)
L'ETT est limite en sensibilit (55-75 %) mais elle a l'avantage d'tre facilement
disponible. Elle peut mettre en vidence une dilatation de l'aorte, un voile intimal intraluminal, une rgurgitation aortique, un panchement pricardique. L'ETO s'est im-
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2 Lexamen clinique
1- La recherche des pouls priphriques
La recherche des pouls priphriques est un temps fondamental de lexamen clinique. Cependant elle nest pas suffisante et la recherche dune AOMI implique la
mesure de lIPS.
2- La recherche dun souffle vasculaire
Un souffle iliaque ou fmoro-poplit a une grande valeur diagnostique, mais ne prsume
pas du degr de stnose, sauf en cas de souffle piaulant qui traduit une stnose serre.
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LEcho-Doppler est ralis devant tout diagnostic dAOMI. Il recherche les lsions artrielles qui de par leur nature, leur topographie, leur rpercussion hmodynamique
sont, en elles-mmes, aptes faire basculer le pronostic vital de ce membre quel que
soit le stade clinique. On recherchera en particulier un anvrisme de laorte abdominale dont le dpistage est indispensable dans cette population haut risque.
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La lutte contre les facteurs de risque passe par la dittique, lexercice physique, lamlioration de lobservance, au mieux dans le cadre dune ducation thrapeutique structure.
1- Tabagisme
Il est le facteur de risque de lAOMI le plus frquent. La quantification en paquetsannes est utile mais il est plus important de prciser le degr de dpendance du patient vis--vis du tabac (cf chap E01-T4). Les moyens de sevrage mettre en uvre
sont adapts au degr de dpendance. Sans un sevrage complet et dfinitif, laggravation de la maladie artrielle est inluctable, et lefficacit des autres moyens thrapeutiques quils soient mdicaux ou chirurgicaux est considrablement rduite. Chez
les patients ayant bnfici dun geste de revascularisation, le tabagisme multiplie par
3 le risque docclusion post-opratoire des pontages aorto-fmoraux, par 2 le taux
docclusion des pontages sous-inguinaux 5 ans. Larrt du tabagisme nannule pas
totalement laugmentation de ces risques, notamment pendant les deux premires
annes. Le sevrage total du tabac est cependant lorigine dune diminution progressive des diffrents effets nfastes quil a engendrs. Le traitement ne se limite pas
une simple phrase dincitation au sevrage mais doit mettre en uvre les moyens
psychologiques et pharmacologiques adapts au patient dpendant.
2- Dyslipidmies
Elles sont retrouves moins frquemment quau cours de la maladie coronarienne.
Outre laugmentation du LDL cholestrol, le profil dyslipidmique le plus frquemment retrouv associe hypertriglycridmie et HDL cholestrol bas. La cible thrapeutique atteindre concernant le LDL cholestrol est identique celle de la maladie
coronarienne en prvention secondaire (cf chap E06). Les mesures dittiques sont
toujours prescrites en association au traitement mdicamenteux.
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3- Diabte
Il aggrave considrablement le pronostic fonctionnel et vital de lartriopathe
(cf chap B05). Cette gravit justifie une recherche systmatique de ce trouble mtabolique. Les mesures thrapeutiques du contrle glycmique vont agir essentiellement sur la micro-angiopathie, et par ce biais retentir indirectement sur
lartriopathie. Il ny a pas, en effet, de preuve que le contrle glycmique ait une
action directe sur la macro-angiopathie. La cible thrapeutique est une Hb A1c <
7 %. Il sagit le plus souvent dun diabte de type 2. Les mesures dittiques sont
associes au traitement antidiabtique oral. En cas de surcharge pondrale, lutilisation des biguanides est trs recommande (sauf contre-indication : insuffisance
rnale, hpatique ou cardiaque) car elle est significativement plus efficace que les
sulfamides pour rduire la morbidit et la mortalit cardio-vasculaires. Au-del de
75 ans ou en prsence de troubles trophiques, le recours linsuline est souvent
ncessaire.
4- Hypertension artrielle
LHTA multiplie par 2 le risque de dvelopper une AOMI ; elle est retrouve chez
prs de 50 % des artriopathes. Elle ncessite la ralisation dun cho-Doppler des
artres rnales en cas de rsistance au traitement. LHTA justifie une prise en charge
avec des cibles thrapeutiques identiques celle des patients non artriopathes
cest--dire infrieures 140 mmHg pour la systolique et infrieures 85 mmHg
pour la diastolique. La prudence doit tre de mise au cours de lischmie critique
pour ne pas faire chuter brutalement la pression de perfusion distale. Dans cette
situation particulire, il est acceptable de maintenir des valeurs de pression systolique entre 140 et 160 mmHg. Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion ou les antagonistes des rcepteurs de langiotensine 2 peuvent tre utiliss ; cependant leur
prescription en prsence de lsions stnosantes des artres rnales est susceptible de provoquer une insuffisance rnale aigu. Dans ce cas, lutilisation des inhibiteurs calciques et des vasodilatateurs est privilgie. Les btabloquants sont
contre-indiqus en cas dinsuffisance artrielle svre.
6 Traiter lAOMI
En plus de la prise en charge des facteurs de risque, le traitement de lAOMI
comprend dans la plupart des cas un anti-plaquettaire, une statine et un IEC.
1- Limiter les processus dathrothrombose
La dstabilisation des plaques athrosclreuses est largement incrimine dans les
accidents thrombotiques et emboliques des AOMI. Le traitement des facteurs de
risque est fondamental et notamment le tabac.
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ANTIAGRGANTS
Aspirine
Elle est pratiquement prescrite chez tous les artriopathes la dose de 75 300 mg/j
en une prise, malgr la modestie des preuves de son efficacit sur lartriopathie, pour
rduire le nombre des accidents vasculaires crbraux et coronariens. Elle entrane
une diminution des r-occlusions des pontages sous-cruraux. La posologie prconise
dans cette indication se situe entre 160 et 325 mg/j en une prise quotidienne.
Clopidogrel
Le clopidogrel (Plavix), prescrit 75 mg/j dans lessai CAPRIE, est significativement
plus efficace que laspirine (325 mg/j) dans le groupe des artriopathes pour rduire
les complications athrothrombotiques avec en particulier une rduction du nombre
dinfarctus du myocarde mortels ou non (rduction du risque relatif suprieure
33 %). La tolrance clinique et biologique du clopidogrel est gale ou suprieure
celle de laspirine.
STATINES
La plupart des artriopathes reoivent une statine. Lobjectif fix par lAFSSAPS est
actuellement un LDL-C <1g/l.
IEC
La plupart des artriopathes reoivent un IEC quils soient ou pas hypertendus. Les IEC
ont dmontr quils rduisaient le risque cardio-vasculaire des patients avec AOMI.
ANTIVITAMINES K (AVK)
Leur utilisation exceptionnelle est rserve des cas trs particuliers.
HPARINES
Devant un tableau doblitration artrielle aigu, il est recommand dinstituer un
traitement anticoagulant par hparine en intraveineux dont la dure daction est trs
courte. Les HBPM ne se sont pas substitues aux hparines non fractionnes dans
cette indication.
THROMBOLYTIQUES
Lutilisation des thrombolytiques, le plus souvent par voie locale, est rserve aux oblitrations artrielles aigus graves sans signe sensitivomoteur o la vitalit du membre
nest pas menace immdiatement, en prsence dun lit daval jambier mdiocre compromettant les chances de succs dune restauration artrielle chirurgicale immdiate.
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MOYENS MDICAUX
Programme dentranement la marche
Son mcanisme daction passe par le biais dune adaptation mtabolique du muscle
squelettique qui devient ainsi capable daccrotre ses capacits dextraction doxygne, par une meilleure gestion des dpenses nergtiques et par le dveloppement
de la circulation collatrale (cf chap E12). Il joue un rle fondamental dans lamlioration de la distance de marche et dans le pronostic cardio-vasculaire global.
Prostanodes
Par voie parentrale, les prostaglandines E1 et I2 ont donn lieu grand nombre
dtudes depuis 15 ans. Seule la PGI2 de synthse, iloprost (Ilomdine), est actuellement disponible en France. Son indication est limite au traitement des patients en
ischmie chronique svre pour lesquels une revascularisation chirurgicale ou
angioplastique nest pas envisageable (aprs confrontation des avis dun mdecin,
dun chirurgien et dun radiologue), ou aprs chec de celle-ci lorsque lindication dun
geste damputation durgence nest pas retenue.
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Les "Rfrences Mdicales Opposables" soulignent que ces molcules doivent tre
rserves aux patients symptomatiques (RMO n 22-1) et quil ny a pas lieu
dassocier deux (ou plus) "vasoactifs" dans le cadre de la prise en charge de lartriopathie des membres infrieurs (RMO n 22-2), aucune tude nayant dmontr
lintrt dassocier plusieurs de ces molcules.
Au stade d'ischmie permanente, les vasoactifs utiliss par voie parentrale exercent
un effet essentiellement antalgique, en attente d'un geste de revascularisation, mais
n'ont pas d'efficacit dmontre sur la cicatrisation des troubles trophiques et le pronostic de l'artriopathie.
Soins locaux
Toute apparition dulcration impose une consultation spcialise urgente pour la
mise en uvre de soins locaux mdicaux et infirmiers la fois prventifs et curatifs.
Il convient de ne pas oublier de vrifier la vaccination antittanique. Une attention particulire doit tre apporte la prvention des escarres, une hydratation
correcte et au traitement antibiotique des complications infectieuses.
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Le stade dischmie permanente relve de langioplastie ou de la chirurgie de revascularisation chaque fois que possible, quel que soit ltage. Cest ce stade que sont
classiquement rserves les indications de pontage fmoro-poplit et de pontages
distaux sur les artres de jambe ou du pied. Les progrs des techniques endovasculaires offrent, au cas par cas, galement des possibilits dangioplastie sur les artres
de jambe.
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Quelquefois, une claudication serre rcente, une aggravation brutale dune ACOMI,
un syndrome dorteils bleus, relvent dun processus thrombotique ou embolique et
sont traits par thrombo-endartriectomie ou thrombo-embolectomie.
1 Donnes du problme
Le diabte est la premire cause damputation non accidentelle dont il multiplie le
risque par 15. Chez le diabtique non slectionn, lincidence 4 ans des amputations
est de 2 % et celle des ulcrations est de 10 %. Les facteurs de risque de ces amputations sont : antcdent dulcration, ge, pression artrielle brachiale et tabagisme.
Lartriopathie athrosclreuse du diabtique se distingue par un sige plus distal des
lsions, une atteinte plus frquente des artres musculaires au premier rang desquelles
lartre fmorale profonde, et lexistence dune mdiacalcose.
Latteinte vasculaire du diabte comporte aussi une micro-angiopathie, diffrente de
lartriopathie, qui favorise et aggrave lischmie tissulaire. Au niveau de lil, du rein
et de la peau, elle associe une dysfonction artriolocapillaire prcoce et rversible puis
des lsions histologiques qui peuvent conduire vers la ccit, linsuffisance rnale et
lamputation. La micro-angiopathie prend galement part dans la survenue dune
neuropathie qui elle-mme favorise les troubles trophiques par le biais de la diminution de sensations douloureuses. La squence clinique est souvent la suivante:
diabte => neuropathie => ulcration => infection => amputation.
Dans ces conditions, il convient dvaluer le risque de trouble trophique de lavant-pied
prcocement mme en labsence de toute symptomatologie fonctionnelle.
2 valuation clinique
1- Tguments et pouls priphriques
Leur examen doit tre systmatique chaque consultation en recherchant les signes
cliniques dinsuffisance artrielle : troubles des phanres, pulpes digitales ou coques
talonnires dshabites, lenteur de recoloration de la semelle plantaire. On cherche
des microfissures des espaces interdigitaux, des hyperkratoses plantaires, des
rhagades Si les pouls de chevilles sont abolis ou diminus, on complte cet
examen par un recueil des signaux Doppler et des pressions la cheville. La ralisa-
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tion dun cho-Doppler dtaill est ce stade moins importante que lexamen
prcis de la cheville et du pied.
2- Sensibilit
Elle est value avec un monofilament. Lexamen doit tre attentif sur les zones
vulnrables de frottement et dappui avec la chaussure.
3- Claudication intermittente
Elle est moins frquente en raison de la neuropathie et souvent plus atypique en raison
du caractre distal. Elle intresse plus volontiers la partie basse du mollet ou la semelle
plantaire et peut se confondre ou sintriquer avec des problmes orthopdiques.
4- Douleur de dcubitus
La douleur ischmique est minimise, voire non perue, du fait dune neuropathie
sensitive. Elle doit tre diffrencie des douleurs de neuropathie.
5- Troubles trophiques de lavant-pied
Ils sont souvent accidentels ou secondaires des microtraumatismes. Il faut distinguer
la gangrne sche, momification noire dun orteil avec sillon dlimination, de la
gangrne humide qui est toujours infecte, avec rougeur, dme, chaleur, exsudative
et pouvant en quelques heures mettre en jeu la survie du membre par propagation
de cette infection aux lments de voisinage. Lorsque la lsion sige en regard dune
articulation, on doit rechercher une osto-arthrite. Dans lartriopathie diabtique,
lescarre du talon est de trs mauvais pronostic.
3 Examens complmentaires
Le mal perforant est plus frquent mais son pronostic dpend dune artriopathie
associe qui en aggrave le pronostic.
Lexamen clinique peut tre pris en dfaut pour statuer sur ltat hmodynamique
du pied et cest aux mthodes dexploration de la microcirculation cutane que lon
sadresse pour quantifier le degr dischmie : pression systolique digitale, plthysmographie digitale, laser-Doppler avec tude de la vaso-ractivit, TcPo2 en dcubitus et
en position assise ou sous oxygne.
4 Conduite tenir
1- Dterminer le niveau de risque. Le principal moyen dapprciation du risque de trouble trophique est clinique et repose sur lexamen rgulier itratif des pieds du patient.
Quatre niveaux de gravit croissante sont distingus (niveaux A, B, C et D, cf T1).
2- Adapter la rponse au niveau de risque.
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1- Quotidiennement
Douche ou bain de pieds et examen minutieux des pieds par le patient ou son entourage. viter de marcher pieds nus. Supprimer tout corps tranger des chaussures.
Lors du schage :
recherche des fissurations des commissures interdigitales,
recherche des lsions hyperkratosiques (cors) interdigitales,
recherche de meurtrissures interdigitales,
recherche de zones hyperkratosiques plantaires, talonnires, bords latraux des
pieds,
schage soigneux y compris interdigital pour viter les lsions de macration.
2- Mensuellement
Soins des ongles soit par lentourage duqu soit par pdicure :
prfrer le meulage des ongles au coupage la pince, ce qui limite le risque de plaie,
meulage de la distalit de longle,
meulage de la surface de longle qui permet de rduire lpaississement et le risque
dongle incarn,
meulage et ponage des zones hyperkratosiques qui diminuent le risque de fissurations et de rhagades.
3- Trimestriellement
Examen clinique du pied et observation des chaussures par le mdecin gnraliste ou
le diabtologue :
recherche de signe de souffrance cutane en regard des zones de contrainte et de
frottement avec la chaussure,
recherche dinfection, en particulier de mycoses, de zones dhyperkratose ncessitant une prise en charge immdiate,
recherche de signes vocateurs dune ischmie : allongement du temps de recoloration capillaire, dcoloration prolonge du pied la verticalisation du membre, dshabitation pulpaire ou de la coque talonnire,
observation des chaussures : largeur, hauteur du talon, degr et mode dusure du
talon et de la semelle, tmoignant du niveau dadaptation et des ncessits de correction apporter.
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4- Annuellement
Bilan podologique lors dune consultation multidisciplinaire :
examen sur podoscope dpistant les troubles de statique du pied et prescription
dorthses plantaires, interdigitales ou de chaussures spciales (Barouk),
recherche de troubles de la sensibilit superficielle (monofilament) et profonde,
recherche de troubles articulaires,
recherche de troubles vasculaires ischmiques : index de pression systolique de cheville, pression du gros orteil.
C - Antcdent dulcration
OU
PSgo* 70 mmHg
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Lischmie aigu est une interruption brutale du flux artriel au niveau dun membre entranant une ischmie tissulaire. Elle constitue une urgence thrapeutique absolue o
tout retard la mise en route dun traitement adapt compromet non seulement le pronostic fonctionnel, mais galement le pronostic vital. Ds le diagnostic tabli, il est impratif de tout mettre en uvre pour lever lobstacle artriel le plus rapidement possible.
Ds le diagnostic dischmie aigu tabli sur lexamen clinique, le patient doit tre
imprativement adress en urgence dans une structure de chirurgie vasculaire. Tout
retard la mise en route dun traitement adapt expose le patient au risque de constitution dune ischmie dpasse et damputation de premire intention. Il met
en outre en jeu le pronostic vital notamment chez le patient g.
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La revascularisation sur un membre rest en ischmie grave est lorigine dun dme
qui augmente la fois linsuffisance artrielle mais galement ldme
lui-mme de par la gne au retour veineux quil dtermine. Seule la ralisation dune
aponvrotomie pourra rompre ce cercle vicieux. Elle est ralise la moindre tension
des loges musculaires revascularises.
En outre, lischmie des masses musculaires est lorigine dune insuffisance rnale
et dune acidose hyperkalimique qui peut entraner un collapsus et un arrt circulatoire au moment de la leve de lischmie. Celle-ci peut cependant tre efficacement
prvenue par un lavage per-opratoire des masses musculaires ischmies. Il existe
galement chez ces patients un risque lev de thrombose veineuse profonde au dcours de lischmie, galement prvenu par le traitement hparinique.
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9 Identifier la cause
La recherche dune cause est importante pour diminuer le risque de rcidive. Elle ne
doit tre entreprise quaprs correction du syndrome ischmique. Si une cause embolique est mise en vidence, il faut rechercher latteinte dautres territoires.
Embolies
Dorigine cardiaque : le diagnostic repose sur la notion dune embolie sur artre
saine, dun arrt cupuliforme sur lartriographie, et sur la dcouverte dune maladie cardiaque : troubles du rythme (fibrillation auriculaire), valvulopathie, plaque akintique dune squelle dinfarctus du myocarde, thrombose intracavitaire, myxome
de loreillette, embolie paradoxale.
Dorigine artrielle : plaque ulcre emboligne, thrombus mural anvrismal.
Thromboses
Sur artres pathologiques : volution dune artriopathie dj connue.
Sur artres saines : compressions extrinsques (piges vasculaires, kystes, dgnrescences kystiques de ladventice), mdicaments (thrombopnie induite par lhparine : TIH), certaines thrombophilies (syndrome des antiphospholipides,
homocystinurie).
Oblitrations fonctionnelles
Il est parfois difficile de distinguer une oblitration artrielle permanente dune oblitration fonctionnelle : ergotisme, phlbite bleue (phlegmatia caerulea).
10 Pronostic
Le pronostic global reste sombre et dpend de lge, du terrain et du dlai thrapeutique. La survenue dune ischmie aigu saccompagne en effet de 10 % de dcs, de
25 % damputations, de 15 % de squelles et de seulement 50 % de bons rsultats.
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CAT DEVANT UN
ANVRISME DE LAORTE
ABDOMINALE SOUS-RNALE
Un anvrisme artriel est une dilatation permanente localise, avec perte du paralllisme des bords, dune artre dont le diamtre externe en section transversale
stricte est augment dau moins 50 % par rapport son diamtre normal, soit en
rgle gnrale plus de 30 mm pour laorte abdominale sous-rnale. Les anvrismes
de laorte abdominale (AAA) sont les plus frquents (5,5 % des hommes et 1,3 %
des femmes de plus de 60 ans, et la prvalence augmente de faon linaire avec
lge partir de 60 ans). LAAA constitue une entit part au sein des artriopathies
par ses risques volutifs (rupture, embolie). La mortalit des AAA rompus reste
majeure (65 90 %) et justifie les politiques de dpistage.
1 Reconnatre lanvrisme
LAAA est le plus souvent asymptomatique avant quil ne se rvle par une complication. Le mode dcouverte des AAA asymptomatiques est soit un examen clinique
minutieux avec palpation abdominale rvlant une masse battante expansive et soufflante, soit un examen chographique ou radiologique ralis pour un tout autre motif
ou titre systmatique. La limite de lexamen clinique est la taille de lAAA et le tour
de taille du patient. noter toutefois que les deux tiers des AAA de plus de
5 cm dcouverts en chographie auraient pu tre dcouverts par un examen clinique
attentif. Les populations les plus risque sont les hommes de plus de 60 ans tabagiques ou anciens tabagiques, les sujets avec antcdent(s) dAAA chez les ascendants directs ou les collatraux et les patients ayant un autre anvrisme
athromateux.
Les complications des AAA sont le plus souvent gravissimes : rupture en plein ventre
avec mort subite ou choc hmorragique, rupture dans le duodnum (hmorragie digestive majeure) ou dans la veine cave infrieure. Parfois le tableau sera moins immdiatement dramatique, voire trompeur : rupture rtropritonale, accident
thromboembolique (macro-embolie, syndrome de lorteil bleu) ou syndrome dit de
fissuration avec AAA douloureux, lombalgie par rosion discale ou rupture postrieure
couverte, syndrome de compression de la veine cave infrieure.
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Les risques sont avant tout domins par la rupture qui met immdiatement en jeu la
vie du patient. Le risque de rupture spontane dpend de la taille de l'anvrisme. Le
diamtre moyen de l'aorte abdominale sous-rnale est, chez le sujet normal, de 18
22 mm chez l'homme et 16 18 mm chez la femme. La tendance naturelle dun
AAA est laugmentation de diamtre sur un mode plutt de type exponentiel essentiellement fonction du diamtre au 1er examen. Pour les AAA de moins de
55 mm de diamtre, la croissance annuelle moyenne est de 4 mm, elle est normalement toujours < 10 mm. Le risque annuel de rupture est < 0.5 % pour les AAA
de moins de 40 mm de diamtre, 0.5 5 % pour les AAA de 40-49 mm, 3 15 %
pour les AAA de 50-59 mm, 10 20 % pour les AAA de 60-69 mm et 20 50 %
pour les AAA de plus de 70 mm de diamtre. Outre le diamtre et la vitesse de
croissance de l'AAA, d'autres facteurs augmentent le risque de rupture : ce sont
principalement les antcdents familiaux dAAA, la forme de lAAA (AAA sacciformes, ectasies localises sur la paroi), la poursuite du tabagisme, lHTA surtout
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ANVRISMES ARTRIELS
DES MEMBRES INFRIEURS
Les anvrismes artriels des membres infrieurs sont de 3 types. Par ordre de frquence ce sont : les faux anvrismes, les anvrismes dits athromateux, les anvrismes non-athromateux.
1- Les faux anvrismes
Ils rsultent dune brche vasculaire, ils nont pas de paroi propre, raison pour laquelle
ils sont qualifis de faux-anvrismes. Les faux-anvrismes post-ponction artrielle
diagnostique ou thrapeutique sont les plus frquents ; ils sont en rgle diagnostiqus
par cho-doppler et traits par compression cho-guide. Les faux-anvrismes anastomotiques sont le fait dune dchirure de la paroi ou dune rupture de fil au niveau
dune suture prothse-artre, parfois dorigine infectieuse. En dehors de ces cas, tout
traumatisme artriel peut se compliquer terme dun faux-anvrisme.
2- Anvrismes dits athromateux
Ils sont domins par les anvrismes poplits (trois quarts des anvrismes des membres) et la plupart sont associs une artriomgalie ou une maladie poly-anvrismale plus ou moins diffuse ou svre. Lge moyen des patients au moment du
diagnostic est de 65-70 ans, la prpondrance masculine est crasante (95-98%).
2.1- Anvrismes poplits
Lanvrisme poplit tient sa gravit du fait quil dtruit volontiers bas bruit le lit
daval jambier par embolisations itratives conduisant un risque lev damputation majeure en cas de thrombose aigu. Il est bilatral au moins une fois sur
deux, associ un anvrisme de laorte abdominale une fois sur trois, associ un
anvrisme iliaque ou de la fmorale commune une fois sur cinq.
Les anvrismes poplits sont le plus souvent diagnostiqus devant une complication (le plus souvent ischmie daval, parfois compression veineuse ou nerveuse,
trs rarement rupture). Dans un tiers des cas, ils sont asymptomatiques et dcouverts lors dun bilan artriel, devant une masse battante du creux poplit ou un
pouls poplit anormalement ample. Un pouls poplit trop facilement peru doit
faire voquer un anvrisme poplit.
Les manifestations ischmiques sont dans 45% des cas une claudication intermittente surale dapparition rcente, dans 45% des cas une ischmie permanente
chronique (douleurs de dcubitus, troubles trophiques du pied) ou une ischmie
aigu, et dans 10% des cas un syndrome de lorteil bleu.
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1 Introduction
La thrombose veineuse profonde (TVP) des membres infrieurs est indissociable de sa
complication immdiate qu'est l'embolie pulmonaire (EP) ce qui justifie le concept de
maladie thromboembolique veineuse (MTE). 70 90 % des EP sont dues une TVP
des membres infrieurs. La MTE vient souvent compliquer l'volution d'une autre pathologie ou un geste chirurgical. De ce fait, il s'agit frquemment d'une pathologie
acquise en milieu hospitalier. La MTE prsente un risque vital immdiat, l'EP, alors
qu' distance de l'pisode aigu le risque est li au dveloppement d'une maladie postthrombotique et plus rarement l'volution vers une pathologie pulmonaire chronique. L'incidence annuelle de la MTE est mal connue. En France elle est de plus de
100 000 cas, lorigine de 5 10 000 dcs.
2 Physiopathologie
Les facteurs l'origine d'une TVP sont rsums par la triade de Virchow : facteur parital, hypercoagulabilit et stase veineuse. Le thrombus nat en gnral dans un nid
valvulaire souvent au niveau des veines du mollet. Il est alors asymptomatique et
peut le rester plusieurs jours. Lorsque les capacits de lyse physiologique du patient
sont dpasses, il y a un risque d'extension qui se fait en amont et surtout en aval avec
un thrombus non adhrent la paroi comportant un risque important d'EP. Secondairement, le thrombus va adhrer la paroi et obstruer compltement la lumire vasculaire entranant un syndrome obstructif responsable des phnomnes douloureux
et des dmes. Il y a alors supplance par le rseau veineux superficiel. L'volution
se fait ensuite vers une recanalisation plus ou moins complte et le dveloppement
d'une circulation veineuse collatrale. La lyse du thrombus peut s'accompagner dun
remaniement des valvules l'origine de la maladie post-thrombotique par incontinence valvulaire.
3 Diagnostic positif
Le diagnostic de TVP est voqu dans trois situations : suspicion de TVP, suspicion
d'EP (voir chapitre B10) et dpistage systmatique.
1- Suspicion de TVP
CLINIQUE
Les signes cliniques de TVP ne sont pas fiables, entranant autant de diagnostics par
excs que par dfaut. Leur performance peut tre amliore par la prise en compte
simultane de lensemble des signes cliniques, du terrain et dun diagnostic diffrentiel au moins aussi probable. Ces donnes sont aujourdhui intgres dans le calcul de
scores de probabilit clinique (cf tableau T3).
La TVP sera dautant plus voque que les signes cliniques seront unilatraux. La douleur spontane ou provoque par la palpation du mollet est prsente dans 60 % des
cas. L'dme est frquent et doit tre quantifi avec un mtre ruban. Il est significatif au mollet si la diffrence est de plus de 3cm. Une lvation de la temprature cutane peut complter le tableau. La survenue dune dilatation veineuse superficielle
non variqueuse, bien que rare, est trs vocatrice. Les TVP les plus frquentes sigent
au niveau jambier. Une cyanose peut complter le tableau dobstruction veineuse. En
cas de TVP iliaque, on observe un dme dbutant la racine de la cuisse et une
douleur inguinale. La premire expression clinique d'une TVP peut tre l'embolie pulmonaire.
Lvaluation de la probabilit clinique permet dvoquer le diagnostic qui doit tre
confirm par une chographie-doppler. La probabilit clinique a priori dune TVP est
d'autant plus leve que coexistent certains facteurs de risque (transitoires ou permanents) et que les signes cliniques (dme et douleur) sont unilatraux (cf T3). Elle
diminue si un autre diagnostic peut tre voqu (rysiple notamment). Lvaluation
de la probabilit clinique a priori est utile pour dcider si la mise en route dun traitement anticoagulant doit tre immdiate ou doit attendre le rsultat des examens
complmentaires dont elle module linterprtation.
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Traumatologie :
Obsttrique :
Immobilisation :
- Orthopdie
- Chirurgie carcinologique
- Abdominopelvienne lourde
- Neurochirurgie
- Arthroscopie du genou
- Fractures, contusions, entorses
- Grossesse
- Accouchement
- Csarienne
- Post-partum
- Avortement
- Alitement
- Paralysie
- Immobilisation pltre
- Voyages
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EXAMENS COMPLMENTAIRES
+1
+1
+1
+1
+1
-1
Somme des items
+1
+1
+1
+1
+1
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Somme des items
+1
+1
+1
+1
+1
+1
+1
-1
Somme des items
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Score
3 ou plus
1 ou 2
-1 ou 0
Probabilit de TVP
80 % de TVP
30 % de TVP
5 % de TVP
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4 Diagnostic diffrentiel
Devant une grosse jambe aigu (cf chap A01), on voque une cause gnrale (symptmes bilatraux), un lymphdme (diagnostic clinique), la rupture d'un kyste poplit
ou un hmatome (diagnostic clinique et chographique). La douleur peut faire voquer un syndrome des loges, une dchirure musculaire. Le plus souvent, si le diagnostic de TVP est voqu, seuls les examens complmentaires peuvent apporter un
diagnostic de certitude.
5 Diagnostic tiologique
Lvaluation tiologique est une tape obligatoire de la prise en charge de la thrombose veineuse profonde. Elle est dveloppe dans le chapitre B13.
En cas de prsentation atypique (cf chapitre B12), une tiologie est plus frquemment trouve.
6 Traitement
Le traitement a pour but de prvenir lembolie pulmonaire et le syndrome postthrombotique. Il repose sur un traitement anticoagulant et une contention lastique
bien conduits.
Hparinothrapie
FONDAPARINUX (ARIXTRA)
Le fondaparinux a lAMM pour le traitement des TVP en phase aigu. Avec cette molcule, la surveillance des plaquettes nest pas recommande mais le calcul de la clairance de la cratinine est aussi indispensable (contre-indication <30ml/min).
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et tre certain que le contexte personnel ou familial est favorable. La premire injection dHBPM doit tre effectue sans attendre la confirmation du diagnostic si la probabilit clinique est forte.
Dure du traitement
La dure du traitement dpend de lquilibre entre le risque de rcidive et le risque hmorragique. Pour les thromboses proximales, elle varie de 3 6 mois ou plus en fonction du contexte. Le choix entre 3 et 6 mois de traitement anticoagulant dpend de
lexistence ou non dun facteur dclenchant transitoire. En ce qui concerne les TVP surales, la dure varie entre 6 semaines et 3 mois. Lorsquil existe une tiologie authentifie et permanente (certaines thrombophilies rares, cancer) et pour les TVP
idiopathiques rcidivantes, des traitements prolongs sur une ou plusieurs annes
sont discuter au cas par cas en fonction du risque hmorragique. Toute rcidive de
TVP doit faire lobjet dun avis spcialis pour discuter dun traitement anticoagulant
au long cours. Lutilisation des D-dimres et de lchographie-Doppler au terme prvu
du traitement anticoagulant est en cours dvaluation. La contention doit tre adapte dans sa dure et son type en fonction de lvolution clinique et hmodynamique.
Cas particulier : traitement de la MTEV chez le patient atteint de cancer
Chez le patient atteint de cancer, la MTEV doit tre traite par HBPM pendant au
moins 3 mois. Les options thrapeutiques ultrieures dpendent de lvolution du
cancer et de la prfrence du patient.
Traitements complmentaires ventuels
L'interruption partielle de la veine cave infrieure permet une prvention des migrations emboliques par la mise en place d'un barrage mcanique sur la veine cave
(filtre endocave percutan). Les indications sont les contre-indications formelles aux
anticoagulants et les checs du traitement anticoagulant bien conduit (extension ou
rcidive certaine).
Une thrombectomie en urgence est imprative en cas de phlbite bleue authentique (avec ischmie aigu).
La thrombose proximale de la veine grande saphne requiert le mme traitement
que les thromboses veineuses profondes. Certains proposent la crossectomie qui
permet de raccourcir la dure du traitement anticoagulant.
En pratique
Hparinothrapie par HBPM (dbute ds la suspicion clinique et poursuivie ou non
en fonction des examens complmentaires).
Relais AVK prcoce.
Mobilisation rapide.
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UNE EMBOLIE
B10 CAT DEVANT
PULMONAIRE
L'embolie pulmonaire (EP) se dfinit comme l'oblitration brusque du tronc ou
d'une branche de l'artre pulmonaire par un embole provenant le plus souvent
d'une thrombose veineuse profonde des membres infrieurs (TVP) ce qui justifie
le concept de maladie thromboembolique (MTE). C'est une pathologie
frquente (3 cas pour 1000 habitants par an) et grave (mortalit 10 %). Le
diagnostic est difficile car il n'existe pas d'examen simple, accessible tous,
suffisamment sensible et spcifique pour rgler lui seul la dmarche diagnostique.
Chaque clinicien doit savoir voquer ce diagnostic, utiliser une stratgie
fonde sur un raisonnement probabiliste, et initier le traitement.
1 tiologie
On distingue, comme pour la TVP, des facteurs de risque propres au patient (ge,
ATCD de MTE) et des facteurs dclenchants (chirurgie). Ces lments sont
dvelopps dans le chapitre B13.
2 Physiopathologie
Lhypoxmie induite par lembolie pulmonaire relve de trois mcanismes :
leffet espace mort en rapport avec les zones ventiles non perfuses, qui peut tre
valu en clinique par la mesure du gradient alvolo-artriel en CO2,
leffet shunt li des rapports ventilation/perfusion (V/Q) bas dans les zones non
embolises,
parfois louverture du foramen ovale dans les embolies pulmonaires graves.
Linfarctus pulmonaire rsulte de la svrit de lischmie tissulaire ; il est plus
frquent chez l'insuffisant cardiaque.
Sur le plan hmodynamique, laugmentation des rsistances vasculaires pulmonaires
entrane une lvation de la Pression Artrielle Pulmonaire moyenne, qui peut atteindreen
aigu 35-40 mmHg, seuil au-del duquel s'installent une insuffisance ventriculaire droite
et un choc avec intolrance hmodynamique dfinissant l'EP grave.
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3 Diagnostic
1- Aspects cliniques
La dyspne avec tachypne suprieure 20/min, la douleur thoracique de type pleural, la tachycardie, lhyperthermie modre et les crachats hmoptoques sont les
signes les plus frquents mais non spcifiques.
Les manifestations trompeuses de l'embolie pulmonaire sont trs nombreuses : arythmie cardiaque, fivre, confusion mentale, dfaillance cardiaque rsistante, bronchospasme grave
La clinique doit faire voquer le diagnostic, dont la probabilit dpend beaucoup du
contexte pidmiologique (prsence de facteurs de risque ou de facteurs dclenchants). Les donnes conjointes de la clinique (essentiellement la dyspne quantifie
par la frquence respiratoire) et des facteurs de risque permettent l'estimation de la
probabilit clinique a priori. Celle-ci est indispensable pour dfinir la stratgie des examens complmentaires (cf T1). Elle est galement utile pour dcider de la mise en
route immdiate dun traitement anticoagulant dautant plus imprative que la
probabilit clinique est forte (cf T2).
Une embolie pulmonaire peut aussi tre parfaitement silencieuse comme lont montr les tudes systmatiques ralises chez les patients porteurs de TVP (40 50 %
pour les TVP proximales et 20 30 % pour les TVP distales). Sa gravit peut tre
estime par le calcul du score PESI (cf T3).
2- Examens complmentaires de base
Radiographie pulmonaire
Elle cherche des signes en faveur dune embolie, tels quune atlectasie en bande, un
panchement pleural isol, une ascension dune coupole diaphragmatique ou une
image dinfarctus pulmonaire. Elle permet aussi dvoquer certains diagnostics diffrentiels. Mais une radiographie pulmonaire normale nlimine pas le diagnostic (20 %
des cas). Au contraire, une dyspne associe une radiographie pulmonaire normale
est trs vocatrice dEP.
ECG
Il est surtout utile pour le diagnostic diffrentiel. Les principaux signes de cur droit
ne sont pas spcifiques : tachycardie sinusale, dviation axiale droite (S 1 Q3), bloc de
branche droit, hypertrophie de loreillette droite, aspect dischmie antroseptale. Le
caractre rcent de ces signes est vocateur.
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Gaz du sang
Ils permettent de quantifier le dficit de lhmatose. Lassociation dune hypocapnie
lhypoxie est vocatrice, mais non spcifique dEP.
3- Examens complmentaires dcisionnels
La bonne utilisation des explorations complmentaires suppose une bonne valuation
de la probabilit clinique et le respect dune stratgie prdfinie (cf T1). De plus, les
examens complmentaires sont dautant plus performants quils sont raliss prcocement.
D-dimres plasmatiques
Produits de dgradation de la fibrine, leur recherche doit tre ralise par une mthode
ELISA ou quivalente. Dans ces conditions, elle est pratiquement toujours positive en
cas de MTE (sensibilit excellente, proche de 100 %), mais ils ne sont pas spcifiques.
Ils n'ont de valeur que ngatifs pour liminer une MTE, mais il faut limiter les indications aux patients sans cancer volutif, ni pathologie inflammatoire ni chirurgie rcente
et aux patients gs de moins de 80 ans (qui entranent un taux lev de D-dimres
indpendamment de toute MTE). Au cours de la grossesse, les D-dimres sont le plus
souvent positifs mais ils peuvent tre ngatifs ce qui simplifie la stratgie diagnostique.
cho-Doppler veineux
Il trouve une TVP des membres infrieurs dans 70 % des cas dembolie pulmonaire.
Devant une suspicion clinique d'EP :
la dcouverte d'une TVP proximale (poplite ou plus haute) rend trs probable le
diagnostic d'EP et a dj en soi les mmes consquences thrapeutiques ; elle est
donc habituellement suffisante pour conclure la dmarche diagnostique ;
la dcouverte dune TVP surale renforce la probabilit du diagnostic dEP mais ne permet pas de laffirmer ;
labsence de TVP en cho-Doppler nlimine en aucun cas le diagnostic dEP.
Par ailleurs, en cas dembolie pulmonaire affirme par des examens pulmonaires, la recherche exhaustive du foyer emboligne est indispensable pour une prise en charge
spcifique de la TVP.
Tomodensitomtrie hlicodale avec injection
Langioscanner est lexamen de premire intention. Il entrane une irradiation non ngligeable et une injection iode. Il est dpendant de loprateur et du matriel. Il est
particulirement indiqu :
en cas de pathologie cardio-pulmonaire associe rendant a priori peu dcisionnelle
la scintigraphie,
en cas de scintigraphie pulmonaire et dcho-Doppler non dcisionnels.
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bles. Dans tous les cas, il faut connatre les limites de chacun des examens et savoir
les intgrer dans une dmarche clinique et adapte aux possibilits locales.
6- Situations particulires
L'embolie pulmonaire grave est dfinie par la baisse de la pression artrielle systmique. Elle impose le transfert du malade en unit de soins intensifs compte tenu du
risque vital majeur court terme. Il nexiste pas de paralllisme strict entre la gravit
clinique et ltendue des lsions observes en imagerie. Le cur pulmonaire chronique postembolique est une forme volutive peu frquente de mauvais pronostic. Les
embolies non cruoriques sont exceptionnelles (emboles noplasiques du cancer du
rein par exemple).
L'embolie pulmonaire grave est dfinie par la baisse de la pression artrielle systmique.
T1 - Exemple de stratgie diagnostique pour lembolie pulmonaire
Evaluation de la probabilit clinique
Facteurs de risque - Ex. clinique - ECG - RX pulm - Gaz du sang
Age < 80 - pas de cancer
- pas de chirurgie < 30 j
Angiographie pulmonaire
Artriographie pulmonaire numrise, elle est la mthode diagnostique de rfrence.
Elle pose des problmes d'accessibilit, de faisabilit et de cot. Cest un examen
invasif. Pour cette raison cet examen est exceptionnellement ralis aujourdhui.
D-Dimres
4- Diagnostic diffrentiel
Les pathologies pouvant simuler une embolie pulmonaire sont trs nombreuses : bronchite aigu, crise d'asthme, pneumonie, cancer bronchopulmonaire, douleur paritale,
pricardite, spasme sophagien, crise dangoisse.
TDM hlicodale
Non diagnostique
Diagnostic
diffrentiel
Dans les cas plus svres, on voque linfarctus du myocarde, une infection aigu chez
un BPCO, un choc septique ou une hmorragie svre occulte, une dissection de
l'aorte.
Ngatifs
TVP proximale
Echo-Doppler veineux
Pas dantcdent
cardio-pulm.
Diagnostic
diffrentiel
Normale
Embolie
pulmonaire
Embolie
pulmonaire
5- Stratgie diagnostique
La multiplicit des examens complmentaires proposs montre bien qu'aucun d'entre eux nest parfait. Il n'existe pas de stratgie diagnostique univoque. Lexemple
donn au tableau 1 fait rfrence l'ensemble des possibilits du plateau technique
et prend en compte la notion de probabilit clinique. D'autres stratgies sont possi-
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3
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1
3
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2
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5
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ITEMS
Age (ans)
Sexe : Masculin
Comorbidits
Cancer (1)
Insuffisance Cardiaque
Insuffisance Respiratoire Chronique
Comorbidits
Frquence cardiaque 110/min
Pression Artrielle Systolique < 100 mmHg
Frquence respiratoire 30 / min (2)
Temprature < 36C
Altration de la conscience (3)
Saturation artrielle en oxygne < 90% (2)
Classe de Risque
I 65
Faible
III 86-105
II 66-85
Risque IV 106-125
V > 125
1. Antcdent de cancer ou cancer volutif
2. Sans et sous inhalation doxygne
3. Dsorientation, Lthargie, Stupeur, Coma
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Aujesky D., Perrier A., Roy P.M. et al, J Intern Med 2007 ; 261
POINTS
Age
+10
+30
+10
+10
+20
+30
+20
+20
+60
+20
4 Evolution
Lembolie pulmonaire est une maladie grave ; 10 25 % des patients atteints dEP
symptomatique dcdent dans lanne, du fait :
des formes massives demble (mort subite, asphyxie aigu dvolution dfavorable
avant toute possibilit dembolectomie, checs de thrombolyse),
des rcidives surtout lies au retard diagnostique et donc thrapeutique, sachant
que sous traitement bien conduit, le risque de rcidive un an est de 5 10 %. Les
rcidives prcoces sous traitement anticoagulant sont particulirement pjoratives
(45 % de dcs),
de l'volution vers un cur pulmonaire chronique, ventualit grave mais rare
(environ 1 % des cas),
surtout de la pathologie associe, responsable de la majorit des dcs, lembolie
pulmonaire pouvant tre considre comme un marqueur pronostique de la
pathologie causale.
5 Traitement
Sauf cas particulier (formes mineures, prise en charge en rseau de soin), il se conoit
en gnral en milieu hospitalier.
Oxygnothrapie adapte en fonction des gaz du sang et prise en charge de la douleur sont ncessaires.
Lalitement est inutile.
Les anticoagulants constituent le traitement de base, avec pour objectif principal la
prvention des rcidives. Les modalits sont analogues celles du traitement de la
thrombose veineuse profonde proximale (cf chap B09).
- En premire intention c'est l'hparinothrapie. Elle doit tre dbute immdiatement en cas de forte suspicion clinique et poursuivie ou non en fonction des rsultats des examens complmentaires. L'hparine non fractionne doit tre
initialise par un bolus intraveineux d'hparine (100 UI/kg) suivi par un traitement
intraveineux continu au pousse-seringue avec une posologie adapte au poids du
patient (500 UI/kg/j) puis en fonction du Temps de Cphaline Active (TCA cible
2 fois le tmoin). Certaines HBPM, d'action anticoagulante rapide et stable, ont
fait la preuve de leur efficacit en une ou deux injections par jour. La tinzaparine
(Innohep) a reu l'AMM dans le traitement de premire intention de l'EP et
lnoxaparine (Lovenox) dans la TVP avec EP. Comme pour la TVP, leur simplicit d'utilisation est leur principal avantage mais ne doit pas faire oublier les risques
lis linsuffisance rnale, notamment chez le sujet g (contre-indication en cas
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6 Conclusion
L'EP reste une pathologie frquente et grave. Le diagnostic de la MTE est devenu plus
ais et moins invasif. Il repose dabord sur une valuation prcise de la probabilit
clinique. Le traitement anticoagulant est mis en route ds la suspicion du diagnostic.
Il est toutefois dangereux (2 % daccidents graves par anne de traitement). Le diagnostic doit tre confirm par des examens complmentaires dans le cadre dune
stratgie adapte aux possibilits locales.
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La thrombose veineuse superficielle (TVS) est une affection commune, gnralement considre comme bnigne par comparaison la thrombose veineuse
profonde (TVP). Peu dtudes se sont en pratique intresses cette pathologie et
les donnes de la littrature sont relativement pauvres dans ce domaine.
Les termes de priphlbite ou de paraphlbite, largement utiliss pour dsigner les
TVS, doivent tre bannis du langage mdical. Ils contribuent en effet
renforcer lide dune pathologie mineure, prtexte ltablissement dune prise en
charge trop souvent htive.
linverse de la TVP o les signes cliniques se rvlent peu pertinents, le diagnostic de TVS est en rgle clinique, pos devant un segment veineux indur sous-cutan, rouge, chaud et inflammatoire, douloureux au moindre contact, sigeant sur
une veine jusque-l saine ou au contraire variqueuse. La clinique permet de poser
le diagnostic mais ne prjuge pas du degr dextension de la thrombose. Le risque
dembolie pulmonaire ou daffections graves sous -jacentes justifie une prise en
charge spcifique.
1 pidmiologie
Lincidence des TVS est estime 250 000 cas par an en France.
La TVS du membre suprieur est frquente aprs ponction ou cathtrisme veineux.
Au niveau des membres infrieurs la TVS intresse le plus souvent la veine grande
saphne.
Il existe une prdominance fminine. La tranche dge la plus expose se situe entre
40 et 60 ans. La maladie variqueuse est ltiologie la plus frquente pour le membre
infrieur. Dautres facteurs sont incrimins : antcdents thromboemboliques (TVP
ou TVS), hospitalisation, alitement, intervention chirurgicale rcente, obsit, noplasie, traumatisme, pisode infectieux, grossesse ou post-partum, contraception orale,
troubles de la coagulation, ou certaines affections (maladie de Behet, maladie de
Buerger). La plupart de ces circonstances constituent galement un facteur de
survenue de TVP, ce qui tend rapprocher les deux affections.
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2 Place de la TVS
1- Relation entre TVS et TVP
Une TVP asymptomatique est dcouverte chez 20 % des patients porteurs dune TVS.
Dans quelques cas, il existe une continuit entre la TVS et la TVP au travers dune
crosse saphne ou dune veine perforante. Dans un tiers des cas, une TVP est retrouve lchographie ralise systmatiquement chez un patient prsentant une TVS.
2- TVS et EP
Lembolie pulmonaire est rencontre chez 10 % des patients avec TVS ; elle est le plus
souvent asymptomatique.
les anti-inflammatoires non strodiens (AINS), prescrits par voie gnrale ou percutane permettent une diminution des signes locaux mais nont pas daction sur
le processus thrombotique,
les hparines de bas poids molculaire (HBPM) ou le fondaparinux sont utiliss
doses prventives sans AMM. Lorsque le thrombus est proximit des crosses
saphnes, le traitement est superposable celui dune TVP proximale,
La thrombectomie sur ampoules variqueuses est le traitement le plus efficace en cas
de signes locaux importants des membres infrieurs.
3 Etiologie
Les TVS survenant sur veines saines seraient le plus souvent symptomatiques
dune affection sous-jacente, dautant plus quil sagit de thromboses rcidivantes ou
migratrices. Elles peuvent rvler un cancer ou une hmopathie, une maladie de Behet ou de Buerger. Le bilan tiologique peut mettre en vidence une thrombophilie
constitutionnelle ou acquise. Ces troubles de lhmostase sont dautant plus voqus
quil existe des antcdents familiaux ou personnels de MTE ou de TVS.
Les TVS sur veines variqueuses reprsentent le plus souvent une complication
volutive dune varice, mais ce dogme est loin dtre toujours vrifi. Il nest pas exceptionnel quelles soient rvlatrices dun cancer sous-jacent (poumon, colon,
pancras, prostate). Il sagit alors volontiers de thromboses extensives ne se
limitant pas une ampoule variqueuse et survenant de manire inopine.
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Les thromboses veineuses touchent le plus souvent le territoire des membres infrieurs (78 %), cependant cette localisation nest pas la seule pouvoir tre concerne par la maladie thromboembolique. Tous les territoires veineux peuvent en effet
tre lobjet dun processus thrombotique. Les thromboses veineuses des membres
suprieurs, longtemps dcrites comme une complication dun syndrome de la traverse thoraco-brachiale (phlbite deffort) ne se rsument pas cette pathologie. Elles relvent aujourdhui le plus souvent dun effet iatrogne des gestes
endovasculaires (cathter veineux, pacemaker). Pour le diagnostic des TVP des
membres suprieurs, un score de probabilit clinique a t valid (tableau II).
Thrombose veineuse
cave infrieure
Thrombose veineuse
cave suprieure
Thromboses veineuses
jugulaires
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tiologie
Le plus souvent :
- cathter veineux, pacemaker
- syndrome de la traverse thoraco-brachiale,
- traumatisme des membres suprieurs.
Plus rarement :
- stimulation ovarienne,
- thrombophilie constitutionnelle
ou acquise,
- Ac antiphospholipide,
- toxicomanie (cocane),
- maladie de Behet,
- lymphomes malins.
Le plus souvent :
- interruption partielle de la veine cave,
- noplasie.
Plus rarement :
- anvrisme de laorte sous- rnale,
- fibrose rtropritonale,
- thrombophilies constitutionnelles
ou acquises,
- extension dune thrombose veineuse des
membres infrieurs ou des veines rnales
ou utro-ovariennes.
Le plus souvent :
- compression noplasique,
- goitre plus rarement,
- chambre implantable,
- pacemaker,
- cathter central.
Plus rarement :
- thrombophilie constitutionnelle
ou acquise,
- stimulation ovarienne, maladie de Behet.
Le plus souvent :
- cathter veineux,
- noplasie,
- infection oro-pharynge (syndrome de
Lemierre),
- interruption cave temporaire.
Plus rarement :
- stimulation ovarienne,
- radiothrapie.
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Thromboses veineuses
rnales
Clinique
Chez lenfant :
- dbut brutal,
- sd lombaire hyperalgique,
- mtorisme abdominal,
- signes de choc,
- hmaturie reflet dun
infarctus rnal.
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tiologies
Le plus souvent :
- traumatisme,
- syndrome nphrotique,
- noplasie rnale,
- glomrulonphrite extra membranaire,
- extension dune thrombose cave
infrieure.
Thromboses veineuses
ovariennes
Thromboses veineuses
du systme
Msentrico-Porte
Thromboses veineuses
crbrales
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Plus rarement :
- rejet du greffon rnal,
- compression extrinsque,
- drpanocytose,
- amylose,
- dpltion volmique (surtout
chez lenfant),
Chez la personne ge :
- grossesses,
oligo-anurie.
- contraception orale.
Douleurs abdomino pelviennes
Le plus souvent :
associes un syndrome
- post-partum, csarienne, souvent
infectieux.
dans un contexte infectieux.
Thrombose Porte :
Le plus souvent :
- douleurs,
- noplasie hpatique, pancratique,
- fivre,
- pancratite.
- frissons.
Plus rarement :
Infarctus veineux msentrique : - rectocolite hmorragique, Crohn,
- douleurs abdominales intenses, - appendicite,
- prodromes dans les semaines
- connectivite, syndrome
prcdentes.
myloprolifratif,
- thrombophilie.
Dficit neurologique associ
Le plus souvent :
un tableau infectieux.
- thrombophilies, notamment Ac
antiphospholipides
- Lupus, Maladie de Behet.
Plus rarement :
- post-partum,
- cancers,
- causes infectieuses locales.
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+1
+1
+1
-1
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Traumatologie :
Obsttrique :
Immobilisation :
- Orthopdie
- Chirurgie carcinologique
- Abdominopelvienne lourde
- Neurochirurgie
- Arthroscopie du genou
- Fractures, contusions, entorses
- Grossesse
- Accouchement
- Csarienne
- Post-partum
- Avortement
- Alitement
- Paralysie
- Immobilisation pltre
- Voyages
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Odds Ratio
7,9
3,5
2,7
2,3
2,1
1,9
Facteurs transitoires
Pltre des membres infrieurs
Chirurgie orthopdique
Chirurgie gnrale
Immobilisation
Effort violent ou traumatisme
Voyage avec long trajet
Odds Ratio
36,5
16,2
9,5
7,2
5,3
1,6
On distingue les thrombophilies constitutionnelles rares, conscutives une diminution dactivit du systme anticoagulant naturel (AT, PC et PS), et les thrombophilies
constitutionnelles moins thrombognes, frquentes (mutation Leiden du facteur V, allle 20210A du gne du facteur II), conscutives un excs dactivit coagulante.
Dficits
constitutionnels
Risque lev
Dficit protine C
Dficit protine S
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Frquence dans
la population
Prvalence dans
la MTEV
Risque relatif
de MTEV
0,02 %
1%
55
0,2-0,4 %
0,1 %
3-5 %
2-4 %
5-12
4-11
Risque modr
Leiden htrozygote
Mutation facteur II
5%
2%
20 %
4%
5-7
2-5
Risque faible
Homocystinmie
lvation facteur VIII
5%
1,2 %
10-15 %
2-3 %
1-2,5
1-2
Risque important
Dficit antithrombine
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4 Conclusion
Lenqute tiologique est essentielle car elle conditionne le pronostic et surtout les
modalits thrapeutiques, notamment la dure du traitement antithrombotique. Enfin
elle participe au type et limportance de la prvention secondaire distance de
lpisode thrombotique.
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L'insuffisance veineuse chronique des membres infrieurs (IVC) est dfinie comme
l'ensemble des consquences hmodynamiques et cliniques de diffrentesmaladies
veineuses au premier rang desquelles les squelles de thrombose veineuse
profonde (TVP) et la maladie variqueuse essentielle.
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(intra dermiques et de trs petit calibre, 1 mm) qui ne sont pas cause de trouble trophique veineux.
Les varices sont distingues par leur processus tiologique et leur configuration anatomique.
En fonction du processus tiologique les varices sont dites :
essentielles ou primaires lorsque les seuls facteurs favorisants ventuels sont un terrain familial dinsuffisance veineuse, la faiblesse de la paroi veineuse ou des facteurs
environnementaux propices la stase,
secondaires lorsquelles sont clairement le fruit de squelles de TVP ou parfois d'une
angiodysplasie veineuse ou artrio-veineuse, dune fistule artrio-veineuse traumatique, d'une dysgnsie valvulaire profonde, voire d'une compression veineuse.
En fonction de la configuration anatomique, les varices sont dites systmatises
lorsquelles sont le fait dun rseau anatomique prcis, et non systmatises dans le
cas contraire.
Les varices systmatises sont dans la majorit des cas dveloppes aux dpens des
veines saphnes ou de leurs affluents de 1er ordre (veines grande saphne, petite saphne). Parfois elles dpendent dautres reflux (veines gnitales isoles ou dans le
cadre dun syndrome de congestion pelvienne, perforantes atypiques comme les
perforantes postrieures de cuisse ou de fesse, perforante de la fosse poplite).
Les varices non-systmatises sont des varices diffuses, parses, sans lien direct avec
une incontinence tronculaire. Elles tmoignent d'une hyperdistensibilit veineuse.
Elles peuvent tre aussi secondaires un syndrome de reflux veineux profond. Ces
derniers cas sont volontiers associs une insuffisance veineuse chronique svre.
Les troubles trophiques veineux sont essentiellement le fait de squelles de TVP, les
varices primaires engendrent peu d'ulcres. Toutefois, comme les varices primaires
sont beaucoup plus frquentes que les squelles de TVP, les tiologies des ulcres veineux se partagent galit entre les deux pathologies.
Squelles de thrombose veineuse profonde (syndrome ou maladie post-thrombotique)
Elles rsultent des modalits et du degr d'involution de la thrombose et de leurs
consquences locales et d'amont sur l'appareil valvulaire et les perforantes. Le reflux
plus que l'obstruction est le principal dterminant de la maladie post-thrombotique.
La compression lastique est le principal moyen de prvention et de traitement.
Causes rares
Dysgnsies valvulaires profondes (hypoplasie) suspecter en cas de troubles trophiques veineux de survenue anormalement prcoce.
Angiodysplasies.
Fistules artrio-veineuses : congnitales ou acquises.
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douloureux sauf infection. Leur sige prfrentiel est la rgion primallolaire interne.
La peau priulcreuse peut prsenter tous les aspects dj dcrits. L'eczma est souvent d aux topiques utiliss.
2 Symptomatologie
La symptomatologie de l'IVC peut tre rduite des plaintes subjectives. Elle peut
aussi se manifester par des signes cutans avec troubles trophiques.
1- Signes fonctionnels
Ce sont des sensations de jambes lourdes, de fatigue musculaire, de tension douloureuse, d'impatience. Elles augmentent avec la station prolonge debout ou assise, la
fatigue vesprale et la chaleur. Elles sont calmes par le contact avec le froid, la
surlvation des jambes, la marche.
Beaucoup plus rarement, il s'agit d'une claudication veineuse en rapport avec
l'obstruction chronique d'un confluent veineux majeur.
2- Signes physiques et complications trophiques
Les signes physiques s'inscrivent sur une chelle de gravit croissante avec la svrit
de la dysfonction veineuse et son anciennet (T1).
L'dme vespral de la cheville et la dilatation des petites veines cutanes et souscutanes de l'arche plantaire interne et des rgions mallolaires en sont les premires
manifestations (Corona phlebectatica). Les autres signes appartiennent dj aux complications trophiques de la stase veineuse. La dermite ocre, d'abord limite un piquet dans les rgions mallolaires, puis tendue sous forme de plaques bruntres,
correspond un tatouage indlbile par les pigments hmosidriniques des hmaties
extravases sous l'effet de lhyperpression veineuse.
bas bruit ou la faveur d'pisodes inflammatoires ou infectieux, la fibrose progressive du tissu sous-cutan mne l'hypodermite sclreuse ou lipodermatosclrose qui
fait le lit des ulcres veineux. Elle s'tend peu peu en circonfrence et en hauteur
pour intresser toute la moiti infrieure de la jambe et prendre un aspect de gutre.
Un enraidissement de la cheville s'installe progressivement, crant un vritable cercle vicieux par perte de la pompe veineuse du mollet. L'atrophie blanche est une
plaque sclro-atrophique, porcelaine, lisse, entoure d'une fine couronne de tlangiectasies. Elle est frquemment associe l'insuffisance veineuse chronique svre
sans en tre spcifique et correspond une zone d'ischmie localise par occlusion
d'artrioles du derme superficiel.
Les ulcres font la gravit et le cot considrable de l'insuffisance veineuse chronique
alors que leur survenue peut tre prvenue. Ils sont bords fibreux, fond
fibrineux, suintants ou rouges et bourgeonnants sans ncrose, le plus souvent peu
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On distingue en clinique les patients avec signes fonctionnels (s) ou asymptomatiques (a)
4 Traitement mdical
Le principe thrapeutique essentiel est la lutte contre la stase veineuse. Elle est idalement ralise par la contention lastique dose (cf chap E09) et l'hygine de vie. Son
action est renforce par la marche qui met en jeu la pompe musculaire du mollet.
La sclrothrapie, la chirurgie des varices et des perforantes et les procds assimils
sont utiles dans le traitement de la maladie variqueuse. La crnothrapie et les
veinotoniques (cf chap E08 et E12) sont des traitements symptomatiques.
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CAT DEVANT
UN LYMPHDME
Le lymphdme est la consquence d'une stase lymphatique dans le tissu interstitiel. Celle-ci peut tre conscutive une malformation constitutionnelle du systme
lymphatique ou une destruction des voies lymphatiques normales. Dans le premier
cas, on parle de lymphdme primaire, dans le second, de lymphdme
secondaire. Dans la plupart des cas, il atteint les membres suprieurs ou infrieurs.
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3 Formes associes
C'est au cours de lymphdmes primaires que peuvent se rencontrer des manifestations vasculaires associes : angiome plan, lymphangiome, angiome veineux, plus rarement malformation complexe avec varices atypiques de type Klippel Trenaunay.
La stase lymphatique peut galement se manifester dans d'autres territoires :
lymphdme des organes gnitaux externes chez l'homme et chez la femme (postradiothrapie), lymphdme de la face, post-thrapeutique (cancer ORL), lymphdme du sein ou de la paroi thoracique, association avec un panchement chyleux
dans la plvre ou dans l'abdomen, associ parfois des lymphangiectasies intestinales.
Le lymphocle est une collection intratissulaire de lymphe, le plus souvent
secondaire un geste chirurgical.
Dans la plupart des cas, le diagnostic positif est cliniquement vident. Il est possible
de mesurer prcisment le volume du membre atteint par une mthode volumtrique
ou primtrique afin de surveiller lvolution.
Le diagnostic tiologique ne se pose qu'au dbut de la maladie. C'est alors que
certains examens complmentaires sont utiles.
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4 Diagnostics diffrentiels
5 Traitement
Le lymphdme est une maladie chronique. Le traitement vise diminuer le volume
et amliorer la stase lymphatique ainsi qu viter des complications.
Moyens thrapeutiques
ducation du malade
Surveillance de la peau. viter les corchures, brlures, griffures, viter l'exposition au
soleil, surveillance et prvention des mycoses interdigitales. Pas de travaux de force.
Pas de prise de sang ou de tension artrielle du ct malade.
Compression par bande ou manchon ou bas
Ce traitement est lessentiel de la thrapeutique de ldme lymphatique. La contention est adapte la svrit clinique, la rponse au traitement et lvolutivit gnrale de la maladie. Il sagit gnralement dune contention de classe 2, 3 ou 4.
Drainage lymphatique manuel
Il doit tre pratiqu par des kinsithrapeutes forms.
Mthode :
Dans tous les cas il est ncessaire d'expliquer au patient l'importance de la surveillance de la peau et de son hygine.
Il existe ensuite une phase de rduction par drainage lymphatique manuel, contention lastique multicouche et drainage dclive.
Une phase de maintien par drainage lymphatique manuel, contention par bas ou
manchon et activit physique programme.
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CAT DEVANT UN
ACROSYNDROME VASCULAIRE
Artriopathies
1 Acrosyndromes vasomoteurs
1- Phnomne de Raynaud
Symptomatologie
Cest un acrosyndrome vasculaire paroxystique caractris par une suite de symptmes:
une phase syncopale avec blanchiment distal des doigts qui deviennent
insensibles, habituellement suivie d'une phase asphyxique o les doigts se cyanosent
et d'une phase hyperhmique avec apparition d'une rougeur douloureuse.
C'est le plus frquent des acrosyndromes vasculaires, il est volontiers dclench par
le froid plutt humide ou l'motion. Le diagnostic positif est toujours clinique, le plus
souvent sur les donnes de l'interrogatoire. Il faut rechercher des prises mdicamenteuses (bta-bloquants et sympathomimtiques y compris en prises locales, drivs
de lergot de seigle). Il faut aussi rechercher des causes professionnelles (syndrome du
marteau hypothnar, maladie des vibrations).
La conduite tenir est centre sur la diffrenciation entre une maladie de Raynaud (phnomne de Raynaud primaire) et un phnomne de Raynaud secondaire. La haute prvalence de laffection (environ 10 %) impose un bilan simple d'autant quil sagit le plus
souvent dune maladie de Raynaud (80 % des cas) qui est un spasme excessif au froid.
Le bilan est avant tout clinique, la recherche d'arguments permettant de douter de l'origine primitive du phnomne de Raynaud. Lorsquil existe des arguments
cliniques permettant de suspecter un phnomne de Raynaud secondaire, les deux examens de premire intention sont la capillaroscopie et le dosage des anticorps antinoyau.
Si le phnomne de Raynaud est bilatral, symtrique, dbut juvnile, fminin, avec
un bilan normal, on retient le diagnostic de maladie de Raynaud. Dans les autres cas,
on demande un avis spcialis pour d'ventuels examens complmentaires.
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Embolies
Sclrodermie,
Toxiques
Lupus, Sjgren,
Dermatomyosite
Buerger
Artriopathie tabagique
Athrosclrose
Hyperviscosit
Professionnelle ou
sportive
Btabloquants
Ergot
Sympathomimtique
Vinyle
Blomycine
Hmopathies
Cancer
Dysglobulinmies
Cardiopathie
Divers
Endocardite
Athrome
Syndrome des scalnes
Infectieux
Peser le patient
Anorexie mentale
Traitement
En cas de maladie de Raynaud, il ne faut traiter par mdicaments que les patients
suffisamment invalids. Les inhibiteurs calciques sont le traitement le plus efficace.
Certains vasoactifs ont lAMM dans cette indication. La posologie doit tre progressivement croissante pour amliorer la tolrance. Une contraception doit tre prescrite pendant la dure du traitement. Le traitement est limit aux priodes froides de
l'anne. Pour les autres patients, la protection vis--vis du froid peut suffire.
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T3 - La manuvre dAllen
En cas de ncrose digitale, il faut adjoindre aux inhibiteurs calciques, des soins locaux,
des antibiotiques en cas de surinfection et amliorer la perfusion distale par les drivs de la prostacycline. Certains utilisent lhmodilution.
Le test d'Allen consiste observer la recoloration des doigts aprs une occlusion manuelle des artres du poignet. Le patient fait quelques mouvements d'ouverture et de fermeture de la main qui
devient blanche aprs la compression des artres radiale et cubitale. La leve successive de la
compression artrielle permet d'estimer la perfusion d'aval sur la vitesse de recoloration des doigts
qui laisse blanches les zones hypoperfuses.
2 Acrosyndromes trophiques
1- Ischmie digitale permanente
L'ischmie digitale permanente svre, se caractrise par un doigt froid, algique et
cyanique pendant une priode prolonge, habituellement de plusieurs jours. La manuvre d'Allen (T3) confirme le diagnostic d'artriopathie digitale sur un ou plusieurs
doigts. Lischmie digitale peut aboutir la ncrose pulpaire ou globale (sclrodermie,
maladie de Buerger).
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Le bilan est le mme que celui d'un phnomne de Raynaud secondaire, mais avec un
degr supplmentaire d'urgence car il y a un risque volutif vers la ncrose et l'amputation.
Une plthysmographie digitale confirme le diagnostic d'artriopathie digitale lorsque
la diffrence entre la pression systolique brachiale et la pression systolique digitale est
suprieure 40 mmHg. Cet examen a galement une valeur pronostique : une pression systolique digitale infrieure 30 mmHg met en jeu la survie du doigt.
2- Engelure
Elle se caractrise par une plaque ou papule dmateuse, prurigineuse, algique,
rythrocyanotique, sigeant aux orteils ou parfois aux doigts. Les lsions sont volontiers bilatrales et surviennent au froid humide. L'volution se fait par pousses de
deux ou trois semaines vers la gurison spontane au printemps, avec rechute possible les annes suivantes. Elle peut se compliquer de bulles hmorragiques et d'ulcration. Les premires manifestations surviennent le plus souvent l'adolescence avec
une prdominance fminine. Cette affection ne comporte pas de manifestation viscrale ou biologique particulire. Elle est souvent associe l'acrocyanose essentielle.
Le diagnostic est clinique et aucun examen complmentaire n'est utile, en l'absence
de signes associs vocateurs de connectivite (arthralgies, photosensibilit, syndrome
sec). Le diagnostic diffrentiel limine les gelures, les pseudo-engelures du lupus (en
cas de doute faire une recherche de facteurs antinuclaires), l'urticaire au froid, les
vascularites et les embolies de cristaux de cholestrol.
3- Hmatome spontan du doigt
L'hmatome spontan du doigt appel aussi apoplexie digitale idiopathique est un
hmatome li une rupture d'une veine du doigt. Le dbut est brutal et inquite le
malade avec une augmentation de volume et une douleur. L'hmatome est visible
sous la peau et va voluer sur une dizaine de jours en passant par les teintes de la
bilignie. Il n'y a ni bilan ni traitement spcifique. Il s'agit le plus souvent d'une femme
dge moyen.
4- Le syndrome de l'orteil bleu
Le syndrome de l'orteil bleu est typiquement une ischmie microcirculatoire svre
pouls conservs. Il s'agit le plus souvent d'embolies de cristaux de cholestrol
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1 Donnes anatomo-pathologiques
La dissection rsulte dun clivage de la paroi artrielle par un hmatome spontan ou
secondaire une brche intimale. Elle survient prfrentiellement en des points histologiquement vulnrables comme la carotide interne post-bulbaire ou la boucle vertbrale. Son extension en hauteur et en circonfrence est trs variable. On distingueles
dissections sous-adventicielles ou externes voluant vers la rsorption de l'hmatome
ou une lsion anvrismale, et les dissections sous-intimales stnosantes volontiers
responsables d'accident ischmique par bas dbit, thrombose ou embolie. Dans l'un
et l'autre cas peut tre ralis un double chenal artriel.
Les dissections des carotides internes et vertbrales extra-crniennes reprsentent prs
de 90 % des dissections cervico-encphaliques (dans 15 30 % des cas plusieurs axes
sont atteints simultanment mme si un seul d'entre eux est symptomatique). La
carotide commune est rarement en cause l'exception des dissections iatrognes ou
traumatiques ou de l'extension d'une dissection de la crosse aortique. Les dissections
intracrniennes (essentiellement crbrales moyennes) sont plus rares ; elles ont la
rputation de survenir chez des sujets plus jeunes et d'tre plus graves d'emble.
Leur pathognie est mal connue. Le rle de traumatismes mineurs, defforts violents
en apne, de crises migraineuses, des contraceptifs oraux est retenu mais non prouv.
L'hypothse la plus probable reste une altration pralable de la paroi artrielle. Une
dysplasie fibromusculaire est ainsi trouve dans 20 % des cas. Le taux de rcidive est
toutefois trs faible malgr une affection artrielle sous-jacente.
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1 Dfinition
Le purpura est une lsion cutane ou muqueuse rsultant dune extravasation sanguine veinulo-capillaire. La lsion lmentaire est de couleur pourpre, elle ne s'efface
pas la vitropression. On lui reconnat 2 mcanismes :
anomalie de lhmostase primaire : thrombopnie le plus souvent,
altration paritale : purpura vasculaire.
2 Caractres gnraux
Le purpura peut tre ptchial, fait de lsions de petite taille, punctiformes ou lenticulaires. Il peut tre ecchymotique, avec de larges placards contours irrguliers.
Lorsqu'il est linaire (plis de flexion), on parle de vibices. Le purpura peut galement
tre nodulaire ou ncrotique.
Il est important de rechercher des signes associs : rash maculo-papuleux, urticaire, bulles,
nodule ou livedo. L'examen clinique doit galement rechercher une localisation muqueuse
(examen de la bouche). L'existence d'une fivre, d'une altration de l'tat gnral, darthralgies ou de douleurs abdominales permet d'orienter le diagnostic tiologique.
Le 1er examen biologique raliser est la numration formule sanguine avec comptage des plaquettes. En effet, cet examen permet de sparer rapidement les purpuras
hmopathiques, le plus souvent thrombopniques, et les purpuras vasculaires chiffre de plaquettes normal.
1- Purpura thrombopnique
1. Caractres
Il est le plus souvent diffus, cutanomuqueux. Il correspond en gnral une baisse
du chiffre des plaquettes (infrieur 50000). Beaucoup plus rarement il sagit dune
anomalie fonctionnelle des plaquettes en nombre normal dtecte sur le temps de
saignement.
2. Causes
La thrombopnie peut tre dorigine mdullaire ou par destruction priphrique
des plaquettes. Le mylogramme est lexamen-cl, il oriente vers une origine centrale ou priphrique en fonction de labsence ou de la prsence de mgacaryocytes. Les causes centrales (mdullaires) sont le plus souvent en rapport avec une
aplasie dorigine maligne ou mdicamenteuse.
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maladies systmiques
en pathologie vasculaire
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MALADIES AUTO-IMMUNES
C01 SYSTMIQUES
: GNRALITS
1 Dfinition
Les maladies auto-immunes (MAI) sont dues une raction immunitaire aux constituants du soi et sont caractrises par lexistence dauto-anticorps. Ces maladies sont
divises en deux grands groupes :
les MAI spcifiques dorgane (anmie de Biermer, thyrodite de Hashimoto, diabte
de type 1),
les MAI non spcifiques dorgane, dexpression systmique.
Cest ce deuxime groupe que nous tudierons plus particulirement. Il comprend
essentiellement les connectivites (anciennement collagnoses). Certaines vascularites
avec auto-anticorps (Ac anticytoplasme des polynuclaires neutrophiles) pourraient
tre rattaches aux MAI systmiques mais sont tudies dans un chapitre spcifique
(C04).
2 pidmiologie
Les MAI systmiques sont dans lensemble rares, lexception de la polyarthrite rhumatode (cf T1). La prpondrance fminine est nette. Lge de survenue est en rgle
compris entre 20 et 50 ans. Toutefois une MAI systmique peut survenir tout ge
de la vie, y compris chez lenfant et le vieillard.
T1 - Prvalence (pour 100 000 habitants) des MAI systmiques
Dermatomyosite/ polymyosite
Sclrodermie
Lupus rythmateux aigu dissmin
Syndrome de Gougerot-Sjgren
Polyarthrite rhumatode
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Prvalence
Sex-ratio
Age
5-10
20
15-50
100-500
1000-4000
2-10
3-6
9
9
2
40-60
30-50
10-40
50
40
3 Pathognie
La cause des MAI est mal connue mais divers facteurs sont incrimins.
Des facteurs gntiques sont prsents dans le lupus rythmateux aigu dissmin
(LEAD) o il existe prs de 10 % de formes familiales, et dans la polyarthrite rhumatode (PR) o certains allles HLA DR sont particulirement frquents (DR1 et
DR4). Le dficit en certaines fractions du complment saccompagne de complications infectieuses mais galement de maladies auto-immunes de type lupique.
Des facteurs denvironnement sont incrimins :
- infections virales,
- hormones sexuelles (cas du LEAD o la fin de la grossesse saccompagne dune aggravation),
- mdicaments : LEAD induits (btabloquants), MAI induites (interfron),
- toxiques : silice et solvants dans la sclrodermie systmique,
- cancers : 20 % des dermatomyosites de ladulte sont associes un cancer et peuvent le rvler.
4 Diagnostic
Le tableau clinique de MAI systmique est complexe. Les signes cliniques sont peu spcifiques, leur association est suggestive. Cette approche est la base de la construction des critres internationaux qui ont surtout pour but de classer les patients dans
le cadre dtudes prospectives mais peuvent servir de point de repre en pratique clinique (cf T2).
Les anticorps antinuclaires sont des outils importants pour le diagnostic mais il faut
garder lesprit quils peuvent tre positifs taux faible chez des personnes saines, notamment chez des sujets gs, et que leur prsence taux lev ne permet dorienter vers un diagnostic spcifique que si leur cible antignique est prcise. La recherche
des anticorps antinuclaires seffectue habituellement en immunofluorescence (homogne dans le cas danticorps anti-DNA, mouchete pour les anticorps anti-ECT).
Les anticorps antinoyau peuvent reconnatre le DNA natif ou des constituants irrgulirement rpartis dans le noyau : anticorps anti-ECT (extraits de cellules thymiques)
ou ENA (early nuclear antigens). Certains types danticorps antinoyau sont quasi-spcifiques dune MAI (cf T3). Le facteur rhumatode est un lment important du diagnostic de PR sans en tre spcifique (5 % des sujets sains, frquent dans le syndrome
de Gougerot-Sjgren).
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5 Traitement
En labsence de traitement tiologique, la thrapeutique des MAI systmiques repose
sur un traitement corticode et ventuellement immunosuppresseur. Le traitement
symptomatique joue un rle dappoint non ngligeable. Certains LEAD cutans ou
articulaires peuvent tre traits par AINS ou antimalariques de synthse. La plupart
des LEAD ncessitent un traitement antimalarique de synthse, corticode et pour les
formes graves (glomrulonphrite prolifrative diffuse, neurolupus) un traitement
immunosuppresseur par cyclophosphamide. Le traitement de la polyarthrite rhumatode avre est spcifique (mthotrexate, AINS ou corticodes faible dose, antimalariques de synthse, sels dor, drivs thiols, anti-TNF dans les formes graves). La
dermatopolymyosite ncessite habituellement une corticothrapie trs prolonge,
souvent associe des immunosuppresseurs ou aux immunoglobulines intraveineuses,
qui permettent de diminuer les doses de corticodes employes. Les biothrapies occupent une place de plus en plus importante dans le traitement de ces maladies. Le
traitement des sclrodermies est abord dans le chapitre C02.
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SCLRODERMIE SYSTMIQUE
La sclrodermie tire son appellation de la fibrose cutane qui la caractrise. Par opposition aux sclrodermies localises, purement dermatologiques, la sclrodermie
systmique est une maladie auto-immune expression vasculaire et fibrosante,
dvolutivit et de pronostic variable, plus ou moins svre en fonction de la prsence datteintes viscrales. Sa prvalence est denviron 1 cas pour 5 000 personnes
(4 femmes pour 1 homme). La maladie dbute le plus souvent entre 30 et 50 ans.
1 Dfinition
Les critres ACR de sclrodermie sont (1 critre majeur ou 2 mineurs) :
critre majeur : sclrose cutane au-del des mtacarpo-phalangiennes
critres mineurs :
- sclrodactylie
- cicatrice dprime ou ulcration d1 doigt
- fibrose pulmonaire des bases.
Les critres de LeRoy et Medsger permettent de prendre en compte les formes
prcoces :
phnomne de Raynaud
capillaroscopie positive ou anticorps anti-noyau spcifiques
En pratique on oppose les formes diffuses et limites de sclrodermie systmique.
2 Formes cliniques
Ltendue de la sclrose cutane au cours de la premire anne dvolution permet
didentifier 2 formes cliniques de pronostic diffrent :
sclrodermie limite (sclrodactylie ne dpassant pas les articulations mtacarpophalangiennes), moins agressive mais comportant un risque dhypertension
artrielle pulmonaire tardive ;
sclrodermie diffuse (touchant le tronc), et caractrise par des atteintes
viscrales.
Quelle que soit la forme clinique, le premier signe de la maladie est toujours un phnomne de Raynaud qui prcde les autres manifestations de quelques semaines
plusieurs dizaines dannes. Ce phnomne de Raynaud (voir question B16) est svre,
bilatral, typiquement avec atteinte des pouces, phase asphyxique (bleue) et sans rmission estivale.
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Des ulcrations pulpaires sont associes dans la moiti des cas. De petite taille mais
trs douloureuses, elles laissent souvent une petite cicatrice rtractile.
Dans les formes limites, la sclrose cutane se traduit par une sclrodactylie avec
peau adhrente aux plans profonds qui limite les mouvements articulaires et entrane
des rtractions digitales en flexion. Sy associent volontiers des tlangiectasies au niveau des mains, du visage et de la muqueuse buccale et des calcifications sous-cutanes et tendineuses. Les autres lsions viscrales sont plus tardives et voluent
lentement lexception de lhypertension artrielle pulmonaire qui survient dans 10
20 % des cas, parfois brutalement, et laquelle il faut penser devant toute dyspne
inexplique chez un patient sclrodermique.
Dans les formes diffuses, la sclrose cutane stend rapidement des extrmits vers
la racine des membres et touche le tronc. Latteinte viscrale est prcoce et met rapidement en jeu le pronostic vital, par le biais dune atteinte pulmonaire interstitielle
fibrosante, dune atteinte digestive extensive avec troubles moteurs et syndrome de
malabsorption, et plus rarement dune atteinte vasculaire rnale (crise rnale : hypertension artrielle maligne, anmie microangiopathique et glomrulopathie avec
insuffisance rnale svre) ou dune atteinte cardiaque.
3 Diagnostic
Le diagnostic de la maladie est vident dans les formes extensives ou anciennes, du
fait de latteinte cutane caractristique. Il est beaucoup plus dlicat chez les patients
vus prcocement.
Cest ainsi que devant tout phnomne de Raynaud, la recherche des petits signes cutans mentionns plus haut est importante, et doit tre systmatiquement associe
la recherche danticorps antinuclaires et la ralisation dune capillaroscopie priunguale.
Les anticorps antinuclaires sont positifs dans plus de 85 % des sclrodermies systmiques. La fluorescence est le plus souvent de type mouchete ; une fluorescence nuclolaire est plus rare mais vocatrice. Les anticorps anticentromres sont retrouvs
dans environ 60 % des cas et sont lis aux formes limites, donc de pronostic plutt favorable. Les anticorps anti-topoisomrase 1 (anti-Scl70) sont plus rares (20 %) mais tmoignent dun pronostic plus rserv car plus frquents dans les formes diffuses.
La capillaroscopie priunguale permet de dtecter de manire non invasive une microangiopathie spcifique des sclrodermies systmiques et des dermatomyosites.Cette
microangiopathie est caractrise par lexistence de capillaires gants (mgacapillaires) associs une rarfaction capillaire. Elle est trs prcoce et constitue la manire
la plus fiable de dtecter les phnomnes de Raynaud et connectivites frustes risque
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dvolution sclrodermique. En effet, les critres diagnostiques internationaux de sclrodermie systmique ne sont valids quaprs une moyenne de 12 ans dvolution de
la maladie.
4 Traitement
Il nexiste pas de traitement de fond valid dans la sclrodermie systmique. La corticothrapie est contre-indique doses suprieures 15mg/jour car elle majore le
risque rnal. Les formes graves sont traites par cyclophosphamide en cures intraveineuses mensuelles ou mycophnolate moftil. Le traitement symptomatique et la
prvention des complications pulmonaires, rnales et digitales sont trs importants
et amliorent le pronostic vital. Lhypertension artrielle pulmonaire doit tre traite
per os [Bosentan (Tracleer), sildenafil (Revatio)], sitaxsentan [Thelin)], ambrisentan [Volibris)], en perfusion continue [epoprostnol (Flolan) ], en perfusion souscutane : trepostinil [Remodulin], par arosols [iloprost (Ventavis)].
La crise rnale doit tre traite par inhibiteurs de lenzyme de conversion..
Le phnomne de Raynaud justifie la prescription de calcium bloqueurs mais requiert
parfois des cures courtes rptes dIloprost (Ilomdine) intraveineux. Cest le
traitement des ulcrations pulpaires actives. Le bosentan (Tracleer) est actif dans la
prvention des ulcres digitaux ischmiques rcidivants. Les ulcres digitaux doivent
bnficier dun traitement local comme toutes les autres ulcrations vasculaires.
La rducation est importante dans la prise en charge du patient sclrodermique, et
vise viter les rtractions cutanes, notamment des mains, et laggravation du
syndrome restrictif pulmonaire.
Il faut tre attentif ltat nutriotionnel et aux symptmes digestifs, et notamment
prvenir le reflux (inhibiteurs de la pompe protons).
DES ANTICORPS
C03 SYNDROME
ANTIPHOSPHOLIPIDES
1 Dfinition
La dfinition du Syndrome des antiphospholipides (SAPL) rpond aujourdhui des critres internationalement reconnus (critres de Sydney). Le SAPL est dfini par lassociation de manifestations cliniques caractristiques et de la prsence persistante
danticorps antiphospholipides (APL). Il nest pas la simple constatation dun taux modr danticorps antiphospholipides, souvent fugace et non pathogne.
Critres de Sydney (2006)
Manifestations cliniques
Thrombose artrielle, veineuse ou microcirculatoire (quel que soit le territoire).
Manifestations obsttricales.
Tests de laboratoire
APL (LA ou ACL ou anticorps anti2-GPI taux moyen ou lev) au moins
2 reprises 3 mois dintervalle.
2 Clinique
Le SAPL est dit primaire lorsquil nest pas associ une autre maladie autoimmune.
Lorsquil est secondaire, il est le plus souvent associ un lupus rythmateux aigu
dissmin (LEAD). Le SAPL se dfinit cliniquement par deux types de manifestations
caractristiques : les thromboses et les manifestations obsttricales.
Thromboses
Tous les types de vaisseaux peuvent tre atteints. Les thromboses les plus frquentes
sont veineuses, parfois spontanes mais elles peuvent aussi tre artrielles. Deux fois
sur trois, les rcidives se font sur le mme secteur vasculaire, veineux ou artriel. Tous
les territoires peuvent tre atteints, mme trs inhabituels (moelle, cerveau, rtine, surrnales).
Sur le plan neurologique, il peut survenir une atteinte du systme nerveux central par
thrombose (AIT, AVC), ou dautres mcanismes (chore, comitialit).
SAPL obsttricaux
Il sagit avant tout des pertes ftales : une mort ftale aprs la 10me semaine de grossesse suffit voquer un SAPL obsttrical. Il peut aussi sagir de fausses couches pr-
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coces (avant la 10me semaine), qui doivent pour tre vocatrices tre au moins au
nombre de 3. Le mcanisme est souvent vasculaire : thrombose des vaisseaux
utroplacentaires mais dautres mcanismes peuvent tre en cause (voie du
complment notamment).
Dautres pathologies obsttricales peuvent tre rvlatrices dun SAPL (hmatome
rtroplacentaire, retard de croissance intra-utrin, pr-clampsie).
Autres atteintes
Atteinte cardiaque : cardiopathies ischmiques, paississements valvulaires, ventuellement associs des fuites et des complications emboliques.
Atteinte cutane : elle peut orienter le diagnostic. Il sagit surtout dun livedo racemosa, dont lassociation des AVC du sujet jeune dfinit le syndrome de Sneddon. Il
peut aussi sagir de ncroses digitales en rapport avec des thromboses des petits vaisseaux.
Atteinte hmatologique : elle peut associer une thrombopnie priphrique, gnralement peu proccupante et asymptomatique mais parfois un purpura thrombopnique grave peut tre associ.
SAPL catastrophique : cest une entit heureusement exceptionnelle, dfinie par
latteinte microcirculatoire dau moins 3 organes ou tissus, en moins dune semaine,
pouvant provoquer une dfaillance multi-viscrale, conduisant habituellement les malades en ranimation avec une mortalit de 50 %. Le traitement nest pas codifi et fait
appel au traitement anticoagulant, aux immunoglobulines polyvalentes intraveineuses,
aux plasmaphrses et aux immunosuppresseurs dont lefficacit est inconstante.
3 Biologie
La mise en vidence dun APL doit tre interprte avec prudence en raison des
problmes de reproductibilit des diffrents tests utiliss, de la possibilit de taux
dAPL transitoirement levs et non pathognes au cours dinfections virales, de la
prise de certains mdicaments, de cancers. La mise en vidence des APL peut faire
appel deux types de tests : des tests de coagulation et des tests immunologiques.
Les tests de coagulation comprennent la mesure du temps de cphaline avec activateur (TCA). Son allongement nest pas constant avec les ractifs habituels. Plusieurs
ractifs (TCA sensibilis, venin de vipre Russell) explorant des voies diffrentes de la
coagulation, doivent tre utiliss en dpistage. La prsence dun inhibiteur doit tre
prouve par labsence de correction des temps de coagulation avec le mlange
patient + tmoin. Enfin il faut raliser un test de confirmation prouvant la dpendance aux phospholipides Cette dmarche permet dtablir la prsence dun anticoagulant circulant de type lupique (lupus anticoagulant = LA, anticoagulant circulant
phospholipide-dpendant).
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4 Traitement
En dehors du SAPL catastrophique, le traitement des thromboses du SAPL fait appel
aux anticoagulants (hparine non fractionne ou HBPM la phase aigu, AVK par la
suite). Les modalits du traitement AVK sont particulires au SAPL : INR entre 2 et 3,
dure illimite en labsence de contre-indication compte tenu du taux trs lev de
rcidive. En cas de rcidive thrombotique sous AVK un INR cible >3 est recommand.
En cas de SAPL obsttrical, le traitement fait appel aux HBPM dose prophylactique
(en labsence de thrombose) associes laspirine.En labsence de traitement, la
probabilit de mener bien une grossesse est faible au cours du SAPL obsttrical Une
mta-analyse rcente a confirm quil ny a pas de place pour les corticodes dans le
SAPL obsttrical non associ un LEAD. En effet, dans ce cas, les corticodes sont
associs un surcrot deffets secondaires, et un plus faible poids de naissance.
La question dune prvention primaire se pose au cours du LEAD o la prsence dAPL
est systmatiquement recherche. Chez un patient lupique avec APL qui na jamais
eu de manifestation thrombotique de SAPL, une prvention est propose par laspirine doses antiagrgantes, en labsence de risque hmorragique augment (li une
thrombopnie par exemple).
Quand rechercher un SAPL ?
Toute thrombose spontane/idiopathique ou de site inhabituel.
Thrombose chez un patient jeune.
Thrombose veineuse et artrielle.
Rcidive thrombotique sous traitement.
Thrombose chez une patiente lupique.
Une mort foetale tardive ou 3 fausses couches prcoces.
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VASCULARITES
SYSTMIQUES
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Cryoglobulines mixtes de type II (dans 75% des cas), avec un composant monoclonal, qui sont composes dau moins 2 varits dimmunoglobulines, le plus souvent
IgM-IgG ; le constituant monoclonal est lIgM possdant une activit anti-IgG.
Cryoglobulines mixtes de type III, qui ne contiennent aucun constituant monoclonal et sont habituellement composes dIgM et dIgG; elles sobservent au cours des
affections auto-immunes (lupus, polymyosites), de nombreuses maladies infectieuses, dont lhpatite C qui est la cause de plus de 80% des vascularites des cryoglobulinmies de type II et III.
Vascularites leucocytoclasiques cutanes : isoles sans vascularite systmique ni
glomrulonphrite.
4 Vascularites ANCA
La recherche dANCA est aujourdhui indispensable au diagnostic et la classification
des vascularites ncrosantes.
Les ANCA sont des anticorps dirigs contre des antignes du cytoplasme des polynuclaires neutrophiles et des monocytes. Ils sont retrouvs dans un groupe limit
de vascularites, qui sont toutes des vascularites des vaisseaux de petit calibre : granulomatose de Wegener, polyangite microscopique et angite granulomateuse de
Churg et Strauss.
Leur spcificit pour le groupe des vascularites ncrosantes systmiques ou des glomrulonphrites rapidement progressives est trs leve.
Deux principaux types dANCA sont dtects :
une fluorescence cytoplasmique des polynuclaires neutrophiles et des monocytes,
appele c-ANCA ;
une fluorescence prinuclaire des polynuclaires, appele p-ANCA.
Les 2 principaux antignes connus sont la protinase3 (PR3) et la myloperoxydase
(MPO), contenues dans les granulations primaires des polynuclaires neutrophiles et
des monocytes. La protinase3 est lantigne reconnu par la majorit des c-ANCA
spcifique de la maladie de Wegener, et la myloperoxydase, lantigne reconnu par
la majorit des p-ANCA prsents dans le syndrome de Churg et Strauss et la Polyangite microscopique.
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Les formes les moins svres de vascularites systmiques, dont le score pronostique
est de 0, peuvent tre traites par les corticodes seuls; celles ayant des facteurs de
gravit doivent tre traites par une association de corticodes et dimmunosuppresseurs.
Les vascularites dorigine virale doivent tre traites en premire ligne par des
antiviraux.
La dure du traitement des formes non infectieuses des vascularites est en rgle
gnrale de 18 24 mois.
Les corticodes sont employs la dose initiale de 1mg/kg/j. Elle peut tre parfois
prcde, dans les formes svres, de 1 3 bolus de mthylprednisolone (7,5
15mg/kg/j). Aprs un traitement initial de 3 4 semaines, les corticodes doivent
tre diminus rapidement, car le contrle prolong de la maladie repose essentiellement sur les immunosuppresseurs, et il est inutile et dangereux de poursuivre les corticodes fortes doses.
C05
MALADIE DE HORTON
1 Dfinition
La maladie de Horton est une panartrite inflammatoire segmentaire plurifocale
subaigu, intressant laorte et ses branches, et principalement les branches de
lartre carotide externe.
2 Critres diagnostiques
Le diagnostic repose sur la prsence dau moins trois des cinq critres suivants : ge
suprieur 50 ans, cphales dapparition rcente, aspect inflammatoire clinique de
lartre temporale superficielle, vitesse de sdimentation suprieure ou gale 50
mm, et biopsie artrielle positive. Ces critres ont une excellente sensibilit et spcificit. Les autres principaux signes sont : altration de ltat gnral, ischmie oculaire,
pseudo-polyarthrite rhizomlique, claudication de la mchoire et stnose, occlusion
ou anvrisme dun gros axe artriel.
La maladie de Horton peut se compliquer dun anvrisme aortique, ce qui justifie une
surveillance.
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3 Principes du traitement
Le traitement repose sur les corticodes, spectaculairement efficaces. Ils sont dbuts
la dose de 0,5 1 mg/kg de prednisone, poursuivis pleine dose pendant 2 mois puis
rapidement diminus, progressivement en fonction de lamlioration clinique et de la
rgression du syndrome inflammatoire.
C05
MALADIE DE HORTON
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MALADIE DE TAKAYASU
1 Dfinition
La maladie de Takayasu est une artriopathie inflammatoire aspcifique dtiologie inconnue, atteignant habituellement les femmes, sigeant prfrentiellement sur laorte,
ses branches et en particulier les troncs supra-aortiques et les artres pulmonaires.
Lincidence de la maladie est faible et variable dun pays un autre avec une recrudescence dans le monde asiatique. Le dbut est juvnile avant 30 ans.
2 Critres diagnostiques
1. Age de dbut 40 ans
2. Claudication vasculaire d'une extrmit
3. Diminution d'un ou des deux pouls brachiaux
4. Diffrence > 10 mm Hg TAs entre les 2 bras
5. Souffle sur une sous-clavire ou laorte abdominale
6. Artriographie : stnose ou occlusion segmentaire ou focale de l'aorte, de ses
branches ou des grosses artres des membres sans autre tiologie.
3 critres sont ncessaires au diagnostic.
La maladie de Takayasu peut se compliquer dinsuffisance aortique, dhypertension
artrielle, de localisations aux artres pulmonaires et danvrismes artriels.
3 Principes du traitement
Le traitement en phase volutive inflammatoire repose sur une corticothrapie
gnrale ventuellement associe une immunosuppression. Le traitement des
stnoses et occlusions artrielles ne doit pas tre envisag en phase inflammatoire.
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C07
MALADIE DE BUERGER
1 Dfinition
Atteinte non athromateuse des artres et des veines de petit et moyen calibre des
membres infrieurs ou suprieurs.
Il nexiste aucun critre clinique, biologique, radiologique ou histologique pathognomonique.
2 Critres diagnostiques
Diagnostic probable (1), certain (2) :
- thrombose veineuse rcidivante
- phnomne de Raynaud
- ischmie du membre suprieur.
Diagnostic possible (les 3) :
- ischmie sous-poplite
- homme jeune et fumeur
- pas de connectivite, de pathologie emboligne, de diabte, de dyslipidmie,
dhmopathie.
On considre actuellement quil existe dauthentiques cas fminins de maladie de
Leo Buerger. En plus du tabac la consommation de cannabis est frquente chez ces
patients.
3 Principes du traitement
Larrt du tabac est le seul traitement de fond ayant dmontr son efficacit. En pousse, les perfusions diloprost et le traitement symptomatique de lischmie sont utiles.
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MALADIE DE BUERGER
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MALADIE DE BEHET
1 Dfinition
La maladie de Behet est une panvascularite caractrise par une aphtose rcurrente
buccale et gnitale et des complications oculaires. Les complications vasculaires sont
potentiellement graves : thromboses veineuses profondes et superficielles, anvrismes,
artriopathie inflammatoire. Il existe une prdisposition gntique (HLA B51) et la
prvalence est beaucoup plus leve sur la classique route de la soie (pays mditerranens, extrme-orient).
3 Principes du traitement
maladies vasculaires
mcaniques
La colchicine est prescrite tous les patients. Laspirine ou les anticoagulants sont
utiles en cas de manifestation vasculaire. En cas datteinte oculaire ou viscrale,
le traitement comprend les corticodes et souvent les immunosuppresseurs.
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SYNDROMES DE
COMPRESSION VASCULAIRE
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2 Syndrome de Cockett
Le syndrome de Cockett rsulte dun obstacle au retour veineux du membre infrieur
gauche par compression extrinsque de la veine iliaque commune gauche par l'artre iliaque commune droite ou par lsions intrinsques probablement constitutionnelles (synchies) de la veine iliaque commune juste avant la confluence cave.
En imagerie vasculaire, il est frquent de constater une image de compression de la
veine iliaque commune gauche ; en labsence de voie de drivation, on parle
dempreinte de Cockett, de signification pathologique incertaine. Certaines situations
(hyperlordose, augmentation de pression abdominale, grossesse) peuvent rendre
symptomatique ce qui nest quune variante anatomique.
Cliniquement, un syndrome de Cockett peut tre :
facteur prdisposant une TVP proximale gauche (en particulier obsttricale), qui ne
dispense pas de lenqute tiologique habituelle ;
responsable d'une claudication intermittente veineuse plus ou moins svre par
obstruction de la veine iliaque ;
incrimin dans des syndromes variqueux ou des insuffisances veineuses chroniques
prdominant anormalement au membre infrieur gauche.
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3 Piges poplits
Les piges poplits, peuvent tre veineux ou artriels.
La forme artrielle typique est celle dune artriopathie poplitojambire incongrue
(pas de terrain athromateux). Il sagit soit dune claudication surale basse, soit dune
ischmie du pied dautant plus svre quelle aura t prcde de destruction du lit
daval par micro-embolies itratives.
Les formes veineuses sont surtout le fait de la compression de la veine poplite sous
lanneau du solaire. Il peut sagir dun syndrome unilatral de jambe lourde aggrav
par la marche en terrain accident, dune vritable claudication veineuse, dun tableau
mimant une TVP surale. Le pige veineux peut aussi tre un facteur de TVP sous-poplite.
Le diagnostic peut tre fait avant les complications par cho-Doppler dynamique qui
doit systmatiquement rechercher une atteinte controlatrale. La nature anatomique
de la compression est prcise par lIRM qui guide le traitement chirurgical.
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SYNDROME DU MARTEAU
HYPOTHNAR
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1 Dfinition
Le syndrome des loges se dfinit comme une souffrance neuromusculaire pouvant
aller jusqu' la ncrose, en rapport avec une augmentation pathologique de la
pression intratissulaire dans une ou plusieurs loges musculaires.
2 Physiopathologie
Les muscles stris sont entours d'une aponvrose inextensible. L'apparition d'un
dme intramusculaire entrane une augmentation de pression. L'exagration pathologique de ce phnomne dtermine le syndrome des loges. Les mcanismes possibles sont l'effort physique, la compression prolonge, les traumatismes et ldme
de revascularisation.
2- Le syndrome chronique
La forme chronique est de diagnostic difficile et souvent retard. Localis principalement au niveau des loges de jambe, c'est une algie d'effort qui voque une claudication intermittente pouls conservs, dont elle se distingue par sa persistance plus ou
moins prolonge aprs l'arrt de l'effort. Le terrain est celui d'un sujet sportif. Le diagnostic diffrentiel est trs large avec la tendinite, la dchirure musculaire, la priostite,
la fracture de fatigue, un pige poplit ou une myopathie. Un signe clinique utile est
lexistence dune hernie musculaire leffort. Le diagnostic ncessite l'aide d'un centre spcialis. La ralisation d'un test d'effort standardis sur tapis roulant vise valuer le degr de gne fonctionnelle, localiser le ou les compartiments atteints et,
enfin, procder la mesure de pression intratissulaire. Le diagnostic repose en pratique sur la mesure de la pression intratissulaire au dcours de l'effort, qui est constamment retrouve leve et pathologique. Il existe un retard important la normalisation
des niveaux de pression, contrairement un sujet normal. Le traitement est bas sur
l'aponvrotomie sous-cutane : elle est rserve aux patients trs limits dans leurs
activits et les rsultats sont excellents.
3 Aspects cliniques
1- Le syndrome aigu
La forme aigu est une urgence chirurgicale caractrise par la triade classique qui
associe un syndrome douloureux intense, un aspect inflammatoire localis, et des
troubles moteurs et neurologiques. La palpation, qui accentue la douleur, objective
une tension du compartiment musculaire atteint et une inflammation des tguments
de voisinage. Les pouls sont prsents. Cette triade est cependant inconstante, dissocie et tardive. Le sige habituel est la jambe, notamment la loge antro-externe. Le
contexte clinique est trs vocateur : effort inhabituel de marche, sportif comptiteur,
traumatisme, compression prolonge par un crush syndrome, un coma, la malposition
d'un membre chez un drogu, la revascularisation rcente pour ischmie aigu. La clinique suffit au diagnostic, la biologie confirme la souffrance musculaire avec lvation considrable des enzymes musculaires. La mesure de la pression intramusculaire
confirmerait le diagnostic ; cet examen ne doit pas retarder le geste thrapeutique
d'aponvrotomie ouverte en urgence, qui, seule, vite les squelles irrversibles. Le
syndrome des loges aprs une ischmie aigu sensitivo-motrice revascularise est
constant ; dans ce cas, l'aponvrotomie doit tre systmatique et prventive plutt
qualatoire ou retarde. La survenue d'un syndrome des loges peut compromettre le
succs d'une revascularisation et conduire rapidement l'amputation.
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MALFORMATIONS
VASCULAIRES
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sous forme d'un placard. Elles peuvent tre diagnostiques la naissance ou apparatre plus tard. Elles sont trs douloureuses la palpation et peu compressibles. La
taille et le nombre de ces lsions sont trs variables et atteignent principalement les
extrmits.
Les malformations veineuses syndromiques :
- Le syndrome de Bean ou Blue rubber bleb naevus : association de malformations
vasculaires cutanes dissmines sur tout le corps (paumes et plantes surtout),
prsentes ds la naissance se prsentant comme de multiples nodules bleus, mous
en ttine de caoutchouc et malformations viscrales (gastro-intestinales responsables de saignements digestifs chroniques).
- Le syndrome de Klippel-Trenaunay : malformation vasculaire congnitale associant
des varices ou anomalies du tronc veineux profond, une malformation vasculaire
de type capillaire, veineux ou lymphatique, une hypertrophie osseuse et des tissus
mous.
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MALFORMATIONS VASCULAIRES
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traitements mdicaux
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FACTEURS DE RISQUE
DATHROSCLROSE :
VALUATION ET PRVENTION
Un facteur de risque est dfini comme une condition associe une augmentation
de lincidence de la maladie avec un lien suppos causal, contrairement au
marqueur de risque qui est une condition associe la maladie mais sans
ncessairement de lien causal. Les complications de lathrosclrose reprsentent la
premire cause de mortalit et de morbidit dans les pays haut niveau de vie.
Lathrosclrose restant sans traitement spcifique tiologique, la correction de
ses facteurs de risque est actuellement le meilleur moyen de lutter contre ce flau.
Certains facteurs de risque comme lge ou les facteurs gntiques ne sont pas modifiables mais ils doivent tre pris en compte pour lestimation du risque. Une quantification du risque global est possible pour prendre en compte le poids respectif
des diffrents facteurs de risque partir des donnes issues de grandes tudes pidmiologiques.
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Le sexe
L'homme a un risque plus lev que la femme. Celle-ci est protge jusqu' la mnopause par les strognes qui ont en effet un rle bnfique sur le profil lipidique,
la sensibilit l'insuline et sur la pression artrielle.
2- Facteurs de risque modifiables
Le tabac
En plus de son effet cancrigne, il sagit dun facteur de risque majeur quel que soit
le type de tabagisme, actif ou passif. La consommation touche des populations jusquel moins exposes (femmes, sujets jeunes) ; elle est value en paquet/anne (nombre de paquets/jour/anne).
Le diabte
Le diabte est actuellement dfini par une glycmie jeun 7 mmol/l (1,26 g/l)
2 reprises.
Les arguments pour un diabte non insulinodpendant (type II) sont lge > 40 ans,
lindex de masse corporelle > 27 kg/m2, labsence de ctonurie, et lantcdent familial de diabte de type II. En dehors du risque de microangiopathie (rtinopathie, neuropathie), le diabte, notamment de type II, reprsente un risque majeur
dathrosclrose.
Les dyslipidmies
Llvation du LDL-cholestrol et des triglycrides est dltre. Llvation du HDLcholestrol est protectrice. Il sagit avant tout de facteurs de risque de coronaropathie.
LHTA
Lhypertension artrielle (HTA) se dfinit par une pression artrielle systolique
(PAS) 140 mmHg ou une pression artrielle diastolique (PAD) 90mmHg, et cela
vrifi lors de 3 consultations diffrentes. Son impact cardio-vasculaire est essentiellement crbral. La pression artrielle pulse (PAS PAD) est troitement corrle
lhypertrophie ventriculaire gauche, mais elle est galement associe au dveloppement des complications de lHTA quil sagisse de lathrosclrose ou de latteinte de
la microcirculation.
La surcharge pondrale
Elle est value par lindice de masse corporelle (poids/(taille)2) (IMC). Les normales
sont de 20 25 chez lhomme et de 19 24 chez la femme. On parle de surpoids
lorsque lIMC est suprieur 27 et dobsit au-del de 30. Par ailleurs, cette obsit
peut tre de type gynode ou androde. Cest cette dernire qui est source de complications cardio-vasculaires. Lobsit abdominale a t identifie comme facteur de
risque indpendant dans ltude INTERHEART.
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Le syndrome mtabolique
Il est dfini par lassociation dau moins trois facteurs de risque :
tour de taille > 102 cm chez lhomme et > 88 cm chez la femme ;
triglycrides 1,50 g/l ; HDL-cholestrol < 0,4 g/l chez lhomme et < 0,5 g/l chez la
femme ;
TA 130 / 85 mmHg ;
glycmie jeun 1,1 g/l.
2- Hypertension artrielle
Pour viter les complications, lobjectif est de ramener les chiffres tensionnels en de
des limites normales (140/90 mmHg). Si la PAS est retrouve plusieurs fois
180 mmHg ou la PAD 110 mmHg, il convient de traiter.
Dans les formes moins franches, la dcision de traiter dpend du caractre habituel
de lhypertension et des facteurs de risque associs (cf T2). Il faut alors prendre la
pression artrielle frquemment. Si dautres facteurs de risque existent, le seuil de
mise en route dun traitement mdicamenteux est plus bas (cf chap E04).
La sdentarit
Il sagit de labsence dactivit physique rgulire. Elle est associe une lvation du
risque de mortalit de toutes causes, cardio-vasculaires en particulier. Elle favorise
lobsit.
3- Diabte
Lobjectif est de maintenir une hmoglobine glyque (HbA1c) 6,5 %, mme si
limpact du contrle de la glycmie sur la macroangiopathie nest pas tabli. Cette vrification est effectuer 4 fois par an. Lducation du patient pour son rgime et sa
surveillance est essentielle. Les complications vasculaires du diabte sont aussi frquentes dans le type II que dans le type I. Elles doivent tre systmatiquement et rgulirement recherches. Lintrt du contrle des autres facteurs de risque
associs est primordial.
2 Prvention primaire
La dcision de traiter les facteurs de risque en prvention primaire (avant lapparition
de symptmes) dpend du calcul du risque cardio-vasculaire global (cf T1).
1- Tabagisme
Pour arrter lintoxication, il ne suffit pas dexprimer un souhait en quelques secondes
au cours de la consultation, il faut consacrer du temps pour valuer la dpendance
(cf T4 : chelle de Fagerstrm), envisager la prescription de substituts nicotiniques,
prendre en compte un ventuel syndrome dpressif et motiver le patient pour se
prendre en charge. En cas dchec il faut le confier un spcialiste (tabacologue).
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4- Dyslipidmies
Lhypercholestrolmie est le facteur de risque principal de lathrome coronarien. Le
risque est valu en fonction de sa fraction LDL Cholestrol (Low Density Lipoprotein
Cholesterol, LDLc) qui est calcule comme suit :
LDLc = Chol Total - (HDLc + Trig/5)
HDL Chol = High Density Lipoprotein-Cholesterol.
Chol Total = Cholestrol total. Trig = Triglycrides.
La formule nest valable que si Trig < 4g/l.
On peut raisonner en g/l ou en mmol/l.
Les conversions sont :
Cholestrol mmol/l x 0,387 => g/l.
Cholestrol g/l x 2,586 => mmol/l.
Triglycrides mmol/l x 0,88 => g/l.
Triglycrides g/l x 1,136 => mmol/l.
Le rgime est toujours ncessaire. Les statines sont le traitement de choix pour llvation du LDL-C (voir chapitre E06). Elles permettent gnralement darriver la cible
de LDL-C. Dans le cas contraire, on peut rajouter lezetimibe (Ezetrol), inhibiteur de
labsorption intestinale du cholestrol. Lezetimibe peut tre prescrit seul en cas de
rhabdomyolyse sous statine. Labaissement du HDLc et lhypertriglycridmie sont
aussi des facteurs de risque vasculaire qui peuvent justifier un traitement par rgime
et aussi par fibrates.
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5- Surpoids
En cas dobsit, le rgime hypocalorique doit tre pauvre en graisses ; laide dune ditticienne est souvent ncessaire, lobjectif raisonnable tant de perdre 0,5
1 kg/semaine. Lactivit physique est souhaitable ; ce nest quen cas dchec quun
traitement mdicamenteux peut tre instaur en milieu spcialis.
6- Syndrome mtabolique
Il est dfini par lassociation, en labsence de traitement, dune obsit abdominale
(tour de taille > 88 cm chez la femme et 102 cm chez lhomme), dun taux de
triglycrides >1,5 g/l, dun taux de HDL-C< 0,4 g/l chez lhomme ou < 0,5 g/l
chez la femme, dune pression artrielle systolique > 130 mmHg ou
diastolique > 85 mmHg, dune glycmie jeun > 1g/l. Le syndrome mtabolique
est un facteur de risques indpendant dvnements cardio-vasculaires.
3 Prvention secondaire
En prvention secondaire, cest--dire aprs lapparition des symptmes, la lutte
contre les facteurs de risque est encore plus imprative quen prvention primaire.
Ses objectifs sont plus stricts, par exemple la cible thrapeutique pour le LDLc est de
1 g/l (cf T3). Larrt du tabagisme est une priorit. Du fait dune dtrioration du
contrle des facteurs de risque au fil du temps, la participation active du patient parat tre dterminante pour le succs long terme des mesures de prvention
secondaire. Trois grandes classes thrapeutiques ont un bnfice tabli quelle que soit
la localisation de lathrosclrose : les antiagrgants plaquettaires, les statines et les
IEC. En prvention primaire ou secondaire, lactivit physique rgulire et une
alimentation quilibre avec un apport suffisant en fruits et lgumes sont recommandes.
7- Hyperhomocystinmie
Lhyperhomocystinmie est un facteur de risque vasculaire indpendant mais
lintrt de son traitement nest pas dmontr ce jour.
Non fumeur
Hommes
Fumeur
Age
180
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2
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5
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6
4
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4
3
2
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3
2
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4
3
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1
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1
5
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2
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3
2
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3
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4
3
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160 1 1
140 1 1
120 0 0
2
1
1
1
2
1
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2
1
1
1
3
2
1
1
3
2
1
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1
1
4
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1
4
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2
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180
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0
0
1
0
0
0
1
1
0
0
1
1
0
0
1
1
0
0
1
1
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2
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1
1
2
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1
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180
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0
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0
0
0
0
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0
0
0
0
0
0
0
0
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0
0
0
0
0
4 5
6 7 8
4 5
65
60
55
50
40
6 7 8
Non fumeur
9
6
4
3
11
7
5
3
12
8
6
4
14
10
7
5
15
10
7
5
17
12
8
5
20
14
9
6
23
16
11
8
26
19
13
9
5
3
2
2
6
4
3
2
7
5
3
2
8
5
4
3
9
6
4
3
10
7
5
3
11
8
5
4
13
9
6
4
15
11
7
5
18
13
9
6
3
2
1
1
4
2
2
1
4
3
2
1
5
3
2
2
6
4
3
2
6
4
3
2
7
5
3
2
8
6
4
3
10
7
5
3
12
8
6
4
2
1
1
1
2
1
1
1
3
2
1
1
3
2
1
1
4
2
2
1
4
2
2
1
4
3
2
1
5
3
2
2
6
4
3
2
7
5
3
2
0
0
0
0
1
0
0
0
1
0
0
0
1
1
0
0
1
1
0
0
1
1
0
0
1
1
1
0
1
1
1
0
2
1
1
1
2
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1
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Cholestrol mmol/l
SCORE
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Fumeur
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4
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Risque daccident
cardio-vasculaire fatal 10 ans
dans les populations faible risque
cardio-vasculaire
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Grade 1
Grade 2
Grade 3
(HTA lgre)
(HTA modre)
(HTA svre)
Systolique 140-159 Systolique 160-179 Systolique >180
ou
ou
ou
Diastolique 80-99 Diastolique 100-109 Diastolique >110
Groupe A :
pas dautre facteur de risque
Risque faible
Risque moyen
Risque lev
Groupe B :
1-2 facteurs de risque
Risque moyen
Risque moyen
Risque lev
Risque lev
Risque lev
Risque lev
Groupe C :
3 facteurs de risque ou plus,
ou atteinte dun organe cible,
ou diabte*
* Dans le cas de maladies cardio-vasculaires associes, le patient doit tre considr comme risque trs lev quel que
soit son niveau tensionnel, et faire lobjet dune prise en charge spcifique.
ANAES : Service des recommandations et rfrences professionnelles Service valuation conomique/Avril 2000
RISQUE ELEVE
- Existence dune athrosclrose connue
- Equivalent de Maladie CV
Existence dun RCA > 20 % 10 ans
Diabte
RISQUE MOYEN
- Existence dun RCA 20 % 10 ans
- (Prsence de 2 FRV ou plus)
RISQUE FAIBLE
- Existence dun RCA 10 % 10 ans
- (Prsence de 1 FRV au plus)
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Seuil de LDL
Cholestrol partir duquel
dbuter une prise en charge
1,0 g/l
<1,0 g/l
1,3 g/l
<1,3 g/l
1,6 g/l
<1,6 g/l
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Graisses :
Diminuer les graisses dorigine animale au bnfice des graisses dorigine vgtale.
Boissons :
limitation drastique des boissons alcoolises.
Suppression des boissons sucres.
Eau, th, infusions volont (1,5 l/j).
Hypercholestrolmie isole
Aliments riches en cholestrol viter : ufs, abats, charcuterie, fromages.
Graisses :
Privilgier les graisses insatures dorigine vgtale : colza, olive, tournesol, soja, noix.
viter les graisses satures :
- visibles : beurre, arachide, saindoux,
- invisibles : arachides (cacahutes), amandes, pistaches, olives ... , ptisseries,
glaces, plats cuisins.
Consommer du poisson (riche en omga 3) deux ou trois fois par semaine.
Glucides : pas de recommandation, prfrer les glucides complexes (lents) aux
glucides simples (rapides).
Hypertriglycridmie
Glucides :
viter tous les sucres simples ( absorption rapide).
Privilgier :
- les lgumes verts, volont,
- les fruits (en les limitant 2 3 /j) : viter raisins et cerises,
- les fculents : ptes, riz, lgumes secs, pain.
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VALUATION ET PRVENTION
DE LA MALADIE
THROMBOEMBOLIQUE VEINEUSE
1 Introduction
Thrombophilies acquises :
- Syndrome des antiphospholipides
- Syndrome nphrotique
- Antcdent personnel de MTE
Maladies inflammatoires :
- Infections chroniques
- Entropathies inflammatoires
- Behet - Lupus - Buerger
Mdicaments :
- Orthopdie
- Chirurgie carcinologique
- Abdominopelvienne lourde
- Neurochirurgie
- Arthroscopie du genou
- Grossesse
- Accouchement
- Csarienne
- Post-partum
- Avortement
Immobilisation : - Alitement
- Paralysie
- Immobilisation pltre
- Voyages
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- stroprogestatifs
- Syndrome dhyperstimulation ovarienne
- Traitement hormonal substitutif de la mnopause
- Traitements hormonaux du cancer
- Chimiothrapies, anti-angiogniques
- Thalidomide
Maladies cardio-vasculaires :
- Infarctus du myocarde
- Insuffisance cardiaque
- Cur pulmonaire chronique
- Artriopathie dcompense
- Moignon damputation
- Insuffisance veineuse chronique
Compression veineuse :
- Syndrome de Cockett
- Syndrome du solaire
Obsit (IMC > 30)
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TVP
distales
TVP
proximales
EP
cliniques
EP
fatales
2%
0,4 %
0,2 %
0,002 %
Risque modr
- Chirurgie mineure avec autre FR
- Chirurgie non-majeure et patients
de 40-60 ans sans autre FR
- Chirurgie majeure et patients
< 40 ans sans autre FR
10 20 %
24%
12%
0,1 0,4 %
Risque lev
- Chirurgie non-majeure et patients
de plus de 60 ans ou avec
autre FR
20 40 %
48%
24%
0,4 1 %
40 80 %
Faible risque
- Chirurgie mineure et
patients < 40 ans sans autre FR
2 Prvention en mdecine
Ltude MEDENOX en 1999 a permis de prciser les situations risque. Lenoxaparine
(Lovenox 40 mg une fois par jour), a obtenu lAMM pour prvenir la MTE dans linsuffisance cardiaque congestive, linsuffisance respiratoire aigu et dans des pathologies aigus infectieuses, rhumatismales ou inflammatoires digestives associes un
facteur de risque intrinsque. Il sagissait dune population risque modr. Les facteurs intrinsques pris en compte dans MEDENOX comprenaient lge (> 75 ans), un
cancer, un antcdent thromboembolique veineux, lobsit, les varices, un traitement
hormonal (en dehors des traitements substitutifs de la mnopause), linsuffisance cardiaque ou respiratoire chronique. Depuis MEDENOX , dautres tudes ont dbouch
sur une AMM dans la prvention en mdecine avec la dalteparine (Fragmine)
5000 Uanti-Xa/jour et le fondaparinux (Arixtra) 2,5mg/jour.
10 20 %
4 10 %
0,2 5 %
2000 UI anti-Xa
2500 UI anti-Xa
2850 UI anti-Xa *
2500 UI anti-Xa
Nombre dinjections/
24h
1
1
1
1
TVP observes
(phlbographie)
Intervalle
de confiance 95 %
Infarctus du myocarde
24 %
18 30 %
55 %
49 60 %
16 %
13 19 %
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Arixta
Fragmine
Fraxiparine
Innohep
Lovenox
Pradaxa
Xarelto
3 436 UI anti-Xa
5 000 UI anti-Xa
38 UI anti-Xa/kg
puis 57 UI/kg J4
4 500 UI anti-Xa
4 000 UI anti-Xa
150-200 mg/j
10 mg
Nombre dinjections/
24h
1
1
1
12 h
4 h (demi-dose) ou 12 h
4h
6 h post-opratoire
1
1
2
1
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E03a
HPARINES NON
FRACTIONNES (HNF)
1 Modalits dutilisation
Mode daction : lhparine est un cofacteur de lantithrombine ce qui explique son
action principale anti IIa principale et antiXa plus modeste.
PRSENTATION
5 Surveillance
Tout traitement hparinique ncessite rglementairement une surveillance des plaquettes deux fois par semaine. Ceci nest pas ncessaire pour le fondaparinux, le rivaroxaban et le dabigatran. A doses prventives, il existe une contre-indication absolue
au fondaparinux pour une clairance de la cratinine<20ml/min, et une contre-indication relative aux HBPM pour une clairance de la cratinine<30ml/min.
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E03a
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ADMINISTRATION SOUS-CUTANE
Lors dinjections toutes les 8 h, le premier contrle se fait 4 heures aprs la premire
injection. La zone thrapeutique est un TCA entre 1,5 et 3 fois le tmoin. Si le TCA est
dans la zone thrapeutique, contrler 1 fois toutes les 24 h. Si le TCA nest pas dans
la zone thrapeutique, ajuster la dose et contrler 4 h aprs linjection jusqu lquilibre thrapeutique puis toutes les 24 h.
2- Efficacit
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Horaire
de prlvement
Hparinmie
(UI/ml)
TCA
(malade/tmoin)
HNF IV continue
Sc discontinue
HBPM
0,3-0,6
0,3-0,6
0,5-1
1,5-3
1,5-3
3 Traitement prventif
Dfinition de lobjectif thrapeutique :
HNF par voie veineuse : prvention des accidents thromboemboliques veineux
et artriels ;
HNF par voie sous-cutane : prvention et traitement de la maladie thromboembolique.
4 Contre-indications de lHNF
Absolues
Hypersensibilit l'hparine.
Antcdents de thrombopnie grave de type II (thrombopnie induite par l'hparine
ou TIH), sous-hparine non fractionne ou sous-hparine de bas poids molculaire
(cf Prcautions d'emploi, TIH).
Maladies hmorragiques constitutionnelles.
Lsion organique susceptible de saigner.
Manifestations ou tendances hmorragiques lies des troubles de l'hmostase :
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les coagulopathies peuvent tre une exception cette rgle (cf Indications) condition qu'elles ne compliquent pas une TIH.
Hmorragie intracrbrale.
Chez les enfants de moins de 3 ans, en raison de la prsence d'alcool benzylique
dans le flacon de 5 ml.
Une anesthsie pridurale ou une rachianesthsie ne doivent jamais tre effectues
pendant un traitement par hparine.
Relatives
Accident vasculaire crbral ischmique tendu la phase aigu, avec ou sans troubles de la conscience. Lorsque l'accident vasculaire crbral est d'origine embolique,
le dlai est de 72 heures. La preuve de l'efficacit de l'hparine dose curative n'a
pas t tablie ce jour, quelles que soient la cause, l'tendue et la svrit clinique
de l'infarctus crbral.
Hypertension artrielle non contrle.
Endocardite infectieuse aigu (en dehors de celle survenant sur prothse mcanique).
Les mdicaments suivants sont gnralement dconseills en association avec
l'hparine (cf Interactions) :
l'acide actylsalicylique (en tant qu'analgsique et antipyrtique),
les AINS,
le dextran.
5 Complications de lhparinothrapie
La thrombopnie induite par l'hparine (TIH) est une coagulopathie thrombogne.
Elle peut survenir sous HNF quels que soient la posologie et le mode d'administration
et aussi lors d'un traitement par une HBPM. Cest une complication grave mettant en
jeu le pronostic vital et fonctionnel.
Quand y penser et que faire ?
1- Critres du diagnostic de TIH
Une TIH doit tre voque devant une diminution typiquement brutale et importante, mais parfois progressive de la numration plaquettaire survenant gnralement
partir du 5e jour de traitement. La thrombopnie est souvent franche,
infrieure 100 000/mm3. Plus rarement il sagit dune diminution relative de leur
nombre d'au moins 50 % par rapport une valeur pralable en dbut de traitement.
La thrombopnie peut survenir plus tt si le malade a prcdemment et rcemment
t expos une hparine ou un hparinode. Le diagnostic de TIH est moins
vraisemblable au-del de trois semaines de traitement.
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6 Tolrance
Les deux complications majeures du traitement par lHNF dose curative sont
lhmorragie et la thrombopnie lhparine (TIH).
Les anticorps anti-PF4 (anti-complexe hparine-facteur 4 plaquettaire) sont recherchs par technique ELISA ou apparente. Les tests fonctionnels sont les tests
dagrgation plaquettaire, ils sont raliss en deuxime intention.
Dautres effets indsirables sont secondaires par rapport aux prcdents : ostoporose
dpendante de la dose et de la dure de lhparinothrapie, ractions cutanes
(hmatome au point dinjection, ncrose cutane ou raction urticarienne).
Mme chez les malades ayant une TIH certaine ou probable avec thrombocytopnie
isole asymptomatique, il est prfrable de prescrire un traitement antithrombotique
de substitution car le risque de thrombose ultrieure est trs lev dans cette situation mdicale particulire. Les antivitamines K sont viter dans limmdiat devant
une TIH car ils majorent initialement le risque thrombotique en diminuant rapidement le taux de protine C, un inhibiteur physiologique de la coagulation dont la
demi-vie est courte (< 6 h). Leur utilisation exclusive peut favoriser la survenue d'une
gangrne veineuse des membres infrieurs. Les antiagrgants plaquettaires conventionnels comme l'aspirine sont inefficaces. Les HBPM sont dans plus de 90 % des cas
reconnues par les anticorps associs la TIH et ne peuvent donc pas tre
utilises sans risque.
Deux thrapeutiques peuvent tre choisies prfrentiellement : le danaparode sodique (Orgaran) et la lpirudine (Refludan). Largatroban, disponible en ATU, est
une alternative. La TIH nest pas une contre-indication lemploi du fondaparinux.
Leur maniement est une affaire dquipe clinicobiologique spcialise. La TIH nest
pas une indication pour la mise en place dun filtre cave.
3- Prvention des TIH
La surveillance rgulire de la numration plaquettaire deux fois par semaine est ncessaire chez tous les malades traits par une hparine quels qu'en soient le type
(HNF ou HBPM) et l'indication (traitements curatifs et prventifs). Il est prfrable
lorsque cela est possible de rduire la dure des traitements par les hparines avec un
relais prcoce de lhparine par les antivitamines K.
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7 Prcautions demploi
En cas de syndrome inflammatoire (hypercoagulabilit), il sera souvent ncessaire
demployer des doses dhparine plus leves.
Il existe un risque hmorragique accru chez le sujet g de plus de 80 ans, linsuffisant
rnal ou hpatique, lhypertendu, le patient avec ulcre gastroduodnal, ou en
association aux AINS ou laspirine.
Dans ces cas, il est ncessaire de bien valuer le rapport bnfice/risque individuel et
de renforcer la surveillance clinique et biologique.
Lhparine non fractionne IV ou sous-cutane peut tre utilise au cours du premier
trimestre et du dernier trimestre de la grossesse.
Acte chirurgical ou manuvre instrumentale (ponction pleurale, lombaire ou osseuse) :
interrompre lhparinothrapie IV 4 h avant, sous-cutane 12 h avant ou neutraliser
lhparine par la protamine en cas durgence. Dans ces situations dintervention chirurgicale ou instrumentale, il faut prfrer lhparinothrapie IV du fait de sa plus
grande maniabilit.
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E03b
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HPARINES DE BAS
POIDS MOLCULAIRE
1- Indications
INDICATIONS SPCIFIQUES
Les HBPM sont caractrises par une activit anti-Xa leve et une faible activit
anti-IIa ou antithrombinique. Le rapport entre ces deux activits peut varier et caractrise chaque HBPM. Aux doses prconises, les HBPM nallongent pas le temps de saignement. Aux doses prophylactiques, elles nallongent pas ou peu le TCA.
La biodisponibilit de lHBPM aprs administration sous-cutane est proche de
100 %, de 90 % pour les HBPM en une seule injection. Lactivit plasmatique
maximale est observe entre la 3e et la 4e heure. Elle est plus importante lors de
lutilisation dose curative en une seule injection par jour.
La demi-vie dlimination est de 3 4 h, essentiellement par voie rnale sous forme
active. Cette demi-vie dlimination est allonge 5 h chez les sujets gs par la diminution physiologique de la filtration rnale. La dure daction est de 12 20 h aprs
une injection sous-cutane.
Les HBPM ne franchissent ni les sreuses ni la barrire placentaire. Il existe une troite
corrlation entre la dose administre en fonction du poids et lefficacit
biologique (80 % des patients sont dans la zone thrapeutique sans adaptation de posologie) sauf pour les poids extrmes (faible poids ou obsit).
HBPM
Produit
Clivarine
Fragmine
Rviparine sodique
Dalteparine sodique
Fraxiparine
Lovenox
Fraxodi
Innohep
Nadroparine calcique
Enoxaparine sodique
Nadroparine calcique
Tinzaparine sodique
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Concentration
5 726 UI
12 500 UI
25 000 UI
10 000 UI
9 500 UI
10 000 UI
19 000 UI
20 000 UI
anti-Xa/ml
anti-Xa/ml
anti-Xa/ml
anti-Xa/ml
anti-Xa/ml
anti-Xa/ml
anti-Xa/ml
anti-Xa/ml
2- Contre-indications
ABSOLUES
E03b
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doses curatives
Hmorragie intracrbrale.
En l'absence de donnes, insuffisance rnale svre (dfinie par une clairance de la cratinine de l'ordre de 30 ml/min selon l'estimation de la formule de Cockcroft), en dehors
de la situation particulire de la dialyse. Dans l'insuffisance rnale svre, utiliser l'hparine non fractionne. Pour le calcul de la formule de Cockcroft, il est ncessaire de
disposer d'un poids rcent du patient (cf Mises en garde/Prcautions d'emploi).
De plus, une anesthsie pridurale, ou une rachianesthsie ne doivent jamais tre effectues lors d'un traitement curatif par HBPM.
RELATIVES
doses curatives
Accident vasculaire crbral ischmique tendu la phase aigu, avec ou sans troubles de la conscience. Lorsque l'accident vasculaire crbral est d'origine embolique,
le dlai respecter est de 72 heures. La preuve de l'efficacit des HBPM dose curative n'a cependant pas t tablie ce jour, quelles que soient la cause, l'tendue
et la svrit clinique de l'infarctus crbral.
Endocardite infectieuse aigu (en dehors de certaines cardiopathies embolignes).
Insuffisance rnale lgre modre (clairance de la cratinine > 30 et < 60 ml/min).
Chez tous les sujets, quel que soit l'ge (cf Interactions) : acide actylsalicylique aux
doses antalgiques, antipyrtiques et anti-inflammatoires ; AINS (voie gnrale) ; dextran 40 (voie parentrale).
doses prventives
Insuffisance rnale svre (clairance de la cratinine de l'ordre de 30 ml/min selon
l'estimation de la formule de Cockcroft : cf Mises en garde/Prcautions d'emploi).
Dans les 24 premires heures qui suivent une hmorragie intracrbrale.
Chez le sujet g de plus de 65 ans (cf Interactions) : acide actylsalicylique aux
doses antalgiques, antipyrtiques et anti-inflammatoires ; AINS (voie gnrale) ; dextran 40 (voie parentrale).
3- Prcautions demploi
Chez tous les patients, linterrogatoire recherche un antcdent de thrombocytopnie associe lutilisation dune hparine avant toute utilisation dune HBPM.
Rachianesthsie/anesthsie pridurale
De rares cas dhmatomes intrarachidiens, qui ont entran une paralysie prolonge
ou permanente, ont t rapports lors dutilisation des HBPM au cours de rachianesthsie ou danesthsie pridurale. Lutilisation post-opratoire prolonge de cathters
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priduraux pourrait en augmenter le risque. Il est recommand dinterrompre le traitement par HBPM 12 h avant la rachianesthsie ou la pridurale en cas de
traitement dose prophylactique, et 24 h en cas de traitement dose curative.
Sujets exposs un risque hmorragique accru
Des accidents hmorragiques graves lis lutilisation des HBPM ont t observs :
chez le sujet g conscutivement la diminution physiologique de la filtration
rnale avec lge,
en cas dinsuffisance rnale mme modre,
en cas de traitement prolong au-del de 10 jours.
Fonction rnale
Il est ncessaire dvaluer la fonction rnale chez toute personne de plus de 75 ans lors
de lutilisation des HBPM selon la formule de Cockcroft :
(140 ge (ans) x poids (Kg)
Clairance cratinine pour lhomme =
0,814 x cratininmie (mol/l)
Clairance cratinine pour la femme = idem x 0,85
Pathologies risque
Lutilisation des HBPM doit tre prudente en cas dinsuffisance hpatique, rnale, dantcdent dulcre digestif, de maladie vasculaire de la rtine ou de chirurgie du cerveau et de la moelle pinire.
Grossesse et allaitement
Il na jamais t rapport deffet malformatif ou foetotoxique des HBPM utilises
dose curative ou prventive chez lanimal ou dans lespce humaine. Lutilisation de
lnoxaparine (Lovenox) ou de la dalteparine (Fragmine) dose prventive au cours
des 2e et 3e trimestres de la grossesse ne doit tre envisage que si ncessaire. Par mesure de prcaution, il est prfrable de ne pas utiliser lnoxaparine dose prventive
durant le premier trimestre de la grossesse ou dose curative pendant toute la grossesse. Lallaitement est tout fait possible lorsque la mre est traite par HBPM en
labsence dabsorption digestive des HBPM par le nouveau-n.
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T2
DCI
Nombre
dinjections/24 h
Posologie/24 h
Rviparine
Clivarine
71 UI anti-Xa/kg
Clivarine
1432 UI anti-Xa
2h
Dalteparine
Fragmine
100 UI anti-Xa/kg
Fragmine
2500 UI anti-Xa
24h
Fraxiparine
2850 UI anti-Xa
2h
Innohep
2500 UI anti-Xa
3500 : patient risque lev
12 h
Lovenox
2000 UI anti-Xa
2h
Enoxaparine
Nadroparine
Lovenox
Fraxiparine
100 UI anti-Xa/kg
85 UI anti-Xa/kg
Il existe maintenant des HBPM dose adapte au poids en une seule injection souscutane quotidienne.
T3
DCI
Posologie
par injection
Nombre
dinjections/24 h
Posologie/24 h
Tinzaparine
Innohep
175 UI anti-Xa/kg
Clivarine
3 436 UI anti-Xa
12 h
Nadroparine
Fraxodi
171 UI anti-Xa/kg
Fragmine
5 000 UI anti-Xa
2 h (demi-dose) ou 12 h
Fraxiparine
38 UI anti-Xa/kg/
puis 57 UI/kg J4
12 h
1
1
Innohep
4 500 UI anti-Xa
12 h
Lovenox
4 000 UI anti-Xa
4 h (demi-dose) ou 12 h
2- Dure du traitement
Les HBPM sont utilises la priode initiale, avant que le relais par AVK soit efficace. Il est
conseill que cette priode nexcde pas 10 jours.
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E03b
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posologie). Elle est ncessaire et indispensable pour adapter les posologies en cas de :
faible poids corporel ou surcharge pondrale,
insuffisance rnale modre (clairance de la cratinine entre 30 et 60 ml/min),
complication hmorragique.
Lactivit anti-Xa se mesure 4 h aprs la 3e injection sous-cutane. Les zones
defficacit biologique varient avec le type dhparine et ne sont valables que pour un
prlvement ralis strictement 4 h aprs linjection.
En cas de ncessit de surveillance, les zones defficacit sont 0,5 - 1 UI anti-Xa/ml
pour le traitement curatif et 0,15 - 0,30 UI anti-Xa /ml pour le traitement prventif.
Ce schma nest pas valable pour les HBPM en une injection. En curatif, une valeur de
1,5 UI Anti-Xa/ml pour la Tinzaparine (Innohep) et de 1,8 UI Anti-Xa/ml pour la Nadroprarine (Fraxodi) peut traduire un surdosage et conduire une diminution de posologie.
5- Surdosage
Pas de risque en cas de prise orale mme massive.
En cas de complications hmorragiques lies un surdosage (utilisation prolonge
chez le sujet g, surdosage accidentel, lsions hmorragiques prexistantes), la neutralisation de lHBPM peut tre ralise par injection IV lente de protamine (sulfate
ou chlorhydrate). La dose de 100 UAH de protamine permet de neutraliser 100 UI
anti-Xa dHBPM. La dose peut tre administre en 2 4 injections IV lentes rparties
sur 24 h pour permettre de neutraliser lHBPM en fonction de sa cintique de rsorption. La dose sera rduite en fonction du temps coul depuis la dernire injection dHBPM.
6- Interactions mdicamenteuses
Associations ncessitant des prcautions demploi : surveillance clinique et biologique
renforce.
Acide actylsalicylique et AINS : risque hmorragique par inhibition des fonctions plaquettaires et agression de la muqueuse digestive.
5 Complications
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PENTASACCHARIDES
1 Indications
Le fondaparinux est indiqu dans le traitement prventif aprs prothse totale de
hanche ou de genou, dans la fracture de hanche, en chirurgie abdominale et chez les
patients mdicaux alits jugs haut risque de complications thromboemboliques. Il
est galement indiqu dans le traitement curatif des thromboses veineuses profondes
et des embolies pulmonaires. Il est indiqu doses prventives dans le traitement des
syndromes coronaires aigus.
2 Posologie
3 Contre-indications
Absolues : identiques celles des HNF et HBPM en dehors de la TIH.
Chez les patients insuffisants rnaux, le fondaparinux est contre-indiqu en traitement
curatif si la clairance de la cratinine est infrieure 30 ml/mn, et en traitement prventif si la clairance est infrieure 20 ml/mn. L Arixtra ne doit pas tre utilis chez
la femme enceinte moins dune ncessit absolue.
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PENTASACCHARIDES
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ANTIVITAMINES K (AVK)
Les antivitamines K (AVK) sont des anticoagulants actifs par voie orale.
1 Mode daction
Les AVK inhibent la carboxylation hpatique des facteurs vitamine K dpendants (II,
VII, IX et X) mais galement des protines C et S. Les AVK nont pas daction sur les
facteurs circulants dj synthtiss qui persistent dans le plasma un temps variable
en fonction de leur demi-vie (6 72 h). En consquence, leffet anticoagulant des
AVK est retard (dlai minimum de 48 72 h) et persiste galement 2 5 jours aprs
larrt du traitement. Le plateau dquilibre est observ aprs 5 demi-vies.
Les AVK traversent la barrire placentaire et sont contre-indiqus au cours de la grossesse. Ils passent dans le lait maternel sous forme active ou inactive en trs faible
quantit et sont contre-indiqus au cours de l'allaitement en France.
T1
Drivs de
lindanedione
Drivs
coumariniques
AVK
Nom commercial
Fluindione
Prviscan 20 mg
Liaison
protique
95 %
AcnoCoumarol
Warfarine
Sintrom 4 mg
Mini-Sintrom 1 mg
Coumadine 2 et 5 mg
97 %
97 %
24 h
96-120 h
danticoagulation recommand
1- Dfinition de lINR
La mesure du niveau danticoagulation doit se faire par lINR (International Normalized
Ratio).
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INR recommand
2-3
2-3
2-3
3-4,5
2,5-3,5
3-4,5
2-3
2-3
3-4,5
2-3
E03d
ANTIVITAMINES K (AVK)
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ABSOLUES
Hypersensibilit connue ce mdicament ou aux drivs de l'indanedione, ou l'un
des excipients.
Insuffisance hpatique svre.
Acide actylsalicylique forte dose, miconazole utilis par voie gnrale ou en gel
buccal, phnylbutazone par voie gnrale, millepertuis (plante utilise en phytothrapie) : cf Interactions.
Allaitement : cf Grossesse/Allaitement.
Hypersensibilit ou intolrance au gluten, en raison de la prsence d'amidon de bl
(gluten).
RELATIVES
Risque hmorragique.
La dcision de dbuter ou de continuer le traitement par AVK doit tre prise en fonction du rapport bnfice/risque propre chaque patient et chaque situation. Les
situations risque sont en particulier les suivantes :
- lsion organique susceptible de saigner ;
- intervention rcente neurochirurgicale ou ophtalmologique, ou possibilit de
reprise chirurgicale ;
- ulcre gastroduodnal rcent ou en volution ;
- varices sophagiennes ;
- hypertension artrielle maligne (diastolique > 120 mm Hg) ;
- accident vasculaire crbral (except en cas d'embolie systmique).
Insuffisance rnale svre (clairance de la cratinine < 20 ml/min).
Acide actylsalicylique dose antalgique et antipyrtique par voie gnrale, AINS par
voie gnrale, chloramphnicol, diflunisal : cf. Interactions.
Grossesse : cf. Grossesse/Allaitement.
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E03d
ANTIVITAMINES K (AVK)
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T4 - Estimation du risque hmorragique dun patient non hospitalis sous AVK (Landefeld)
Lallaitement
Lallaitement est viter.
Facteurs de risque
La contraception orale
tant donn leffet tratogne des AVK, il est justifi dinstituer une contraception efficace chez la femme en ge de procration. Le choix de la contraception dpendra
de la maladie en cause.
6 Interactions mdicamenteuses
De trs nombreux mdicaments interfrent avec les AVK. Les associations thrapeutiques doivent tre prudentes.
T3
Potentialisation de leffet
des AVK
Diminution de leffet
des AVK
Absorption digestive
Ralentisseurs de transit
Liaison protine-AVK
Diminution liaison :
AINS, salicyls, sulfamides,
fibrates, Diflurex Daktarin,
Nizoral statines
Facteurs
K dpendants
Vitamine K
Estimation du risque
dhmorragie majeure
3 mois
12 mois
48 mois
Score = 0
Faible
Score = 1 ou 2
Intermdiaire
Score = 3 ou 4
lev
2%
3%
5%
5%
12 %
26 %
23 %
48 %
78 %
Diminution :
cimtidine, allopurinol,
chloramphnicol, Daktarin
Nizoral Flagyl, disulfirame
Augmentation :
barbituriques, carbamazpine,
mprobamate, phnytone,
rifampicine, grisofulvine
INR < 4
Diminution :
amiodarone, quinidine,
quinine, AINS
Diminution synthse intestinale
antibiotiques
Augmentation catabolisme
Augmentation :
strognes, corticodes
6 INR < 10
4 INR < 6
INR cible 3
(fentre 2,5 - 3,5 ou 3- 4,5)
Vitamine K injectable
INR 10
194
=1
=1
=1
=1
T5
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- ge = 65 ans
- Antcdent dAVC
- Antcdent dhmorragie digestive
- Infarctus du myocarde rcent
ou hmatocrite < 30 %
ou cratininmie > 15 mg/l
ou diabte sucr
E03d
ANTIVITAMINES K (AVK)
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11 ducation du patient
La prescription dAVK ncessite une information et une ducation du patient. Celleci comporte notamment la remise dun carnet avec notification du groupe sanguin
o sont nots les posologies et les rsultats des INR, ainsi que ladresse et le tlphone du mdecin en cas durgence. Les notions dinteraction mdicamenteuse, dinterfrence alimentaire doivent tre expliques (choux, brocolis... sont riches en
vitamine K). Il est galement utile de mettre en garde le patient sur le risque de survenue dvnements hmorragiques (hmatomes, hmaturies, gingivorragies) spontans ou loccasion dinjections intramusculaires ou de pratiques sportives risque
ainsi que lventualit dune grossesse, justifiant la prise dune contraception adapte.
La prise du mdicament doit tre signale loccasion de toute nouvelle consultation
mdicale, chirurgicale ou odontologique.
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E03d
ANTIVITAMINES K (AVK)
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E03e
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MDICAMENTS
ANTITHROMBOTIQUES
ANTI-IIa ET ANTI-Xa
De nouveaux traitements antithrombotiques administrs par voie orale sont actuellement disponibles ou en cours dvaluation. Ils ont comme cible pharmacologique
directe soit la thrombine (IIa) soit le facteur Xa, sans interaction avec lantithrombine.
Ces mdicaments ne ncessitent pas de surveillance biologique particulire. Les AMM
actuelles de ces mdicaments sont limites la prvention de la MTEV en chirurgie
orthopdique.
80%. Sa demi-vie terminale est de 7 11h. Son mtabolisme passe par le CYP3A4,
et son limination est rnale 66%. Son association doit rester prudente avec certains
inducteurs ou inhibiteurs de la PgP et CYP3A4, comme la rifampicine, phnitone, millepertuis, antifongiques azols ou inhibiteurs de protases du VIH.
Le Rivaroxaban inhibe le facteur Xa libre et fix au thrombus. Son efficacit est suprieure celle de lenoxaparine en prvention de la maladie thromboembolique veineuse aprs prothse de genou (10j) ou prothse de hanche (35j). Il est indiqu la
posologie de 10 mg en une seule prise par jour, dmarre 6 10h aprs lintervention
chirurgicale. Son utilisation nest pas recommande en cas de clairance de la cratinine < 15 ml/min, ainsi que dinsuffisance hpatocellulaire associe une coagulopathie.
1 Les anti-IIa
Le seul anti-IIa disposant actuellement dune AMM est le Dabigatran (Pradaxa). Son
absorption est rapide, sa liaison aux protines plasmatiques est faible, son limination
est rnale 80%. La demi-vie terminale est de 12 17h. Aprs administration per os,
il subit un effet de premier passage sous leffet de la P Glycoprotine (PgP), lorigine
dune biodisponibilit de 7%. Son association avec certains mdicaments interagissant
avec les transporteurs doit tre prudente. Il est contre indiqu en association avec la
quinidine, et ncessite des prcautions avec dautres inhibiteurs de la PgP (amiodarone,
vrapamil, clarithromycine) ou inducteurs de la PgP (rifampicine, millepertuis).
Le Dabigatran fixe la thrombine libre et lie au caillot de manire rversible. Son efficacit et sa tolrance sont quivalentes celles de lenoxaparine en prvention de la
maladie thromboembolique veineuse aprs prothse de genou (PTG) ou prothse de
hanche (PTH). Il est indiqu la posologie de 110 mg, dmarre 4h aprs lintervention chirurgicale, puis 110 mg x 2 /jour, pour une dure de 10 j en cas de PTG, et
28 35 j aprs PTH. En cas dge > 75 ans, dinsuffisance rnale modre (clairance
30 50 ml/min) ou de traitement concomitant par lamiodarone, la posologie est
diminue 75 mg X 2/j. Le Dabigatran est contre indiqu en cas dinsuffisance rnale
svre (clairance de cratinine < 30 ml/min) ou en cas dALAT > 2 fois la normale.
2 Les anti-Xa
Le Rivaroxaban (Xarelto) est actuellement le seul anti-Xa direct administr par voie
orale disposant dune AMM. Son absorption est rapide et sa biodisponibilit est de
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HYPERTENSION ARTRIELLE
ET ANTIHYPERTENSEURS
Lhypertension artrielle (HTA) chez l'adulte est dfinie par une pression artrielle
systolique (PAS) 140 mmHg ou une pression artrielle diastolique (PAD)
90 mmHg. La dcision de traiter une HTA tient compte des recommandations de
la Haute Autorit de Sant (HAS) (2005) et repose sur le niveau de risque
cardio-vasculaire (RCV) du patient, cest--dire de la probabilit de survenue dun
vnement cardio-vasculaire (CV) 10 ans.
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En cas dapparition dune HTA diastolique chez un sujet de plus de 65 ans, sans hrdit hypertensive.
Aprs avoir limin la prise de mdicaments ou de substances pouvant interfrer
avec la PA : strognes de synthse, alcool, rglisse, vasoconstricteur nasal, cocane,
amphtamines, strodes, anti-inflammatoires non strodiens, rythropotine, ciclosporine, anti-pileptiques
1- Rduire le poids (pour IMC < 25 kg/m2 ou dfaut pour obtenir une baisse de
10 % du poids initial).
2- Diminuer la consommation d'alcool : 3 verres de vin/j chez lhomme et 2 verres /j
chez la femme.
3- Pratiquer une activit physique rgulire :
a. Adapte ltat clinique du patient 30 min, 3 fois par semaine
b. Aprs un bilan CV aprs 40 ans si plus de 2 FRCV.
4- Limiter la consommation en sel (6 g Na-Cl /J ).
5- Enrichir le rgime en lgumes, fruits avec moins de graisses satures dorigine
animale.
6- Arrter le tabac, accompagn si besoin dun accompagnement du sevrage
tabagique.
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ARA II
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ANTIAGRGANTS
PLAQUETTAIRES
1 Objectifs du traitement
Bloquer l'activation plaquettaire au contact des lsions vasculaires des artres et s'opposer au dveloppement des thromboses. Ces thrapeutiques doivent, pour tre prescrites, avoir prouv leur efficacit en terme de rduction de risque primaire et
secondaire d'accident thrombotique artriel.
Spcialit
Acide
actylsalicylique
(AAS)
DiPyridamole
+ AAS
Mode daction
Aspirine
Inhibition de la
(cf. Vidal pour les cyclo-oxygnase :
noms de
Diminution TxA2
spcialit) Augmentation PGI2
Asasantine
Cf. AAS et DP
LP
Ticlopidine
Ticlid
Fixation irrversible
au rcepteur
membranaire
de l'ADP
Clopidogrel
Plavix
Idem ticlopidine
Forme et
prsentation
Cp, Gel, Poudre :
75, 100, 160,
250, 500,
1000 mg
Cp :
DP : 200 mg
AAS : 25 mg
cp 250 mg
cp 75 mg
Posologie
usuelle
Cot
versus aspirine
75-300 mg
DP : 400 mg
AAS : 50 mg
500 mg
5
15
75 mg
20
IEC
Antagonistes CA
HTA systolique
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1- Principes gnraux
Les diffrentes mta-analyses sur le sujet permettent de dgager des principes trs
gnraux.
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ANTIAGRGANTS PLAQUETTAIRES
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EN PRVENTION SECONDAIRE
Les antiagrgants rduisent globalement :
le risque d'accident vasculaire crbral de 20 30 %,
le risque d'infarctus du myocarde de 30 50 %,
le risque de mort vasculaire de 15 22 %.
2- En pratique
EN PRVENTION PRIMAIRE
valuer les facteurs de risque cardio-vasculaire et mesurer lindex de pression
systolique de cheville (IPSC) :
s'il existe au moins deux facteurs de risque ou un IPSC < 0,9, il est licite de
prescrire laspirine 75 ou 100 mg. Le choix d'une faible posologie tient compte du
rapport bnfice/risque ;
dans les autres situations : abstention thrapeutique, le bnfice attendu tant infrieur au risque hmorragique.
EN PRVENTION SECONDAIRE
L'aspirine reste l'antiagrgant de premire intention la fois pour des raisons
d'efficacit et de cot.
Cependant, le clopidogrel (Plavix) a dmontr un bnfice suprieur laspirine dans
la prvention des complications athrothrombotiques chez les patients ayant prsent un AVC, un infarctus ou une AOMI ou plusieurs de ces pathologies.
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E06
HYPOLIPMIANTS
Depuis une dizaine dannes, de nombreux rsultats se sont accumuls pour prouver lintrt de labaissement du LDL-cholestrol en prvention primaire et secondaire des vnements cardio-vasculaires 10 ans. Initialement il sagissait de
proposer un traitement mdicamenteux des patients fortement hypercholestrolmiques. Il a t aussi montr rcemment quil tait utile de traiter des patients
dont le LDL-cholestrol nest pas trs lev, voire dans les limites de la normale.
Des recommandations thrapeutiques ont ainsi t labores mais varient dun
pays lautre. De plus, elles doivent frquemment tre modifies compte tenu du
nombre considrable de grands essais avec les hypolipmiants. Nous insisterons ici
sur les recommandations franaises.
1 Recommandations de lAFSSAPS
Pour la prise en charge des patients dyslipidmiques, les recommandations actuellement en vigueur ont t publies par lAgence Franaise des Produits de Scurit Sanitaire (AFSSAPS) en 2000. Elles ont t fortement modifies par les avis de la
commission de transparence publis en Aot 2003 concernant les nouvelles indications de la simvastatine.
1- Notion de risque global
Les recommandations de lAFSSAPS portent sur la prvention de la maladie coronarienne. Cette prvention est une stratgie globale qui prend en compte les autres facteurs de risque majeurs. Ces risques sont, pour les non modifiables : ge, sexe masculin,
mnopause prcoce, antcdents personnels ou familiaux de manifestations cliniques
de lathrosclrose quel quen soit le sige. Les facteurs de risque modifiables sont :
hypertension artrielle, hypercholestrolmie, tabagisme, diabte.
Lintervention thrapeutique sur lun des facteurs de risque dpend ainsi du niveau
des autres facteurs de risque. Pour les hypolipmiants, la dcision de traiter ne se base
pas seulement sur un taux de lipides mais sur une stratgie globale de rduction de
lensemble des facteurs de risque.
Dans les recommandations AFSSAPS actuelles, 2 paramtres lipidiques sont pris en
compte : le LDL-cholestrol (mesur ou le plus souvent calcul selon la formule de Friedewald : LDL-cholestrol = cholestrol total HDL-cholestrol triglycrides/5) et le
HDL-cholestrol mesur. Avant de mettre en uvre une thrapeutique, il est recommand par lAFSSAPS de vrifier lanomalie lipidique sur au moins 2 prlvements.
Parmi les thrapeutiques utilisables, le traitement de premire ligne est toujours la
dittique, qui doit tre utilise pendant 3 mois avant de prescrire un hypolipmiant
(accord professionnel).
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HYPOLIPMIANTS
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Enfin la notion de prvention primaire (avant tout vnement coronaire) et secondaire (aprs un vnement coronaire) est importante dans le niveau de LDL-cholestrol exig pour traiter. Cette notion est toutefois largement remise en cause
depuis aot 2003 puisque la notion de prvention secondaire est maintenant largie aux patients ayant des antcdents dAVC ou dartriopathie priphrique et
aux patients diabtiques de type 2 ds lors quils ont un facteur de risque associ.
2- Recommandations principales
Les recommandations AFSSAPS 2000 sont les suivantes :
Lintervention dittique est de rgle (+++) ds que le taux de LDL-cholestrol excde :
- 1,60 g/l (4,1 mmol/l) chez les sujets ayant au moins un facteur de risque
- 1,30 g/l (3,4 mmol/l) pour les sujets coronariens ou ayant plus de 2 autres facteurs de risque
Lintervention mdicamenteuse est de rgle :
En prvention primaire (+++)
LDL-C g/l
(mmol/l)
- sujets sans facteur de risque
2,2
(5,7)
- sujets ayant 1 autre facteur de risque
1,9
(4,9)
- sujets ayant 2 autres facteurs de risque
1,6
(4,1)
- sujets ayant plus de 2 autres facteurs de risque
1,3
(3,4)
En prvention secondaire (+++)
LDL-C g/l
(mmol/l)
- sujets ayant une maladie coronaire
1,3
(3,4)
Les facteurs de risque devant tre pris en compte en dehors du LDL-cholestrol sont:
homme de 45 ans ou plus, femme de 55 ans ou plus ou mnopause, antcdents familiaux de maladie coronaire prcoce (infarctus du myocarde ou mort subite avant
55 ans chez le pre ou chez un parent du premier degr de sexe masculin, ou avant
65 ans chez la mre ou chez un parent au premier degr de sexe fminin), tabagisme
actuel, hypertension artrielle permanente, diabte, HDLc < 0,35 g/l (0,9 mmol/l).
Facteur protecteur (soustraire un risque si prsent) : HDLc ~ 0,6 g/l (1,5 mmol/l).
Si lintrt dabaisser le LDL-cholestrol est parfaitement dmontr en prvention
primaire et secondaire par dittique et par mdicaments, le seuil de LDL-cholestrol a t choisi par consensus des experts (AFSSAPS 2000).
3- Recommandations complmentaires
Le traitement dittique doit tre propos en premire intention pendant 3 mois
(++) en prvention primaire.
Chez le sujet de plus de 70 ans, les interventions mdicamenteuses doivent tre limites la prvention secondaire. Lorsquun traitement hypolipmiant a t mis
en place avant 70 ans, il est justifi de le prolonger si lesprance de vie nest pas
limite par une autre pathologie, et si cette prescription nentrane pas deffet indsirable ou dinteraction.
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Les hyperlipidmies secondaires ne doivent pas aboutir la prescription dhypolipmiant sans traiter la maladie causale ou arrter le traitement responsable dans
la mesure du possible.
Les hypertriglycridmies sont des dyslipidmies frquentes. Llvation des triglycrides entre 2 et 4 g/l (2,25-4,5 mmol/l) ncessite avant tout un traitement dittique. Au-del de 4 g/l (4,5 mmol/l), si les mesures dittiques ne sont pas
suffisantes, un traitement mdicamenteux peut tre ncessaire pour limiter le
risque de pancratite aigu, craindre au-del de 10 g/l (11,25 mmol/l).
Lhypo-HDLmie est un facteur de risque le plus souvent associ une hypertriglycridmie, un diabte ou une obsit. Elle justifie le traitement de ces facteurs
de risque associs, surtout par la dittique et la reprise de lactivit physique.
2 Traitements
La dittique : son but est essentiellement la diminution des apports de graisses
dorigine animale (satures) et la correction pondrale. En cas dhypertriglycridmie, la dittique est trs efficace et est base sur la rduction des glucides simples et de lalcool. Ces recommandations dittiques devront tre poursuivies et
appliques mme en cas de traitement mdicamenteux associ dont elles amplifient largement lefficacit tant sur lobtention des valeurs cibles pour le LDL-cholestrol que pour la rduction de la morbimortalit. Des conseils doivent aussi tre
donns pour lutter contre une sdentarit excessive, par exemple par la pratique
dune demi-heure de marche par jour 3 5 jours par semaine.
Les mdicaments : quatre classes dhypolipmiants sont utilisables :
statines : hypercholestrolmie pure ou mixte,
fibrates : hypertriglycridmie et hypercholestrolmie, pures ou associes,
colestyramine : hypercholestrolmie essentielle,
ezetimibe : hypercholestrolmie pure ou mixte.
Les statines commercialises en France sont la simvastatine (Zocor, Lodals), la
pravastatine (Elisor, Vasten), la fluvastatine (Lescol, Fractal), latorvastatine
(Tahor), la rosuvastatine (Crestor).
Les fibrates sont indiqus dans lhypertriglycridmie rsistante la dittique
avec LDL-cholestrol normal.
La colestyramine est assez peu utilise en France du fait de ses effets secondaires
essentiellement digestifs. Cest habituellement un traitement de deuxime intention en cas dintolrance aux statines ou aux fibrates ou en association aux autres
classes en cas defficacit insuffisante.
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Lezetimibe est le premier inhibiteur slectif de labsorption du cholestrol. Il intervient la fois sur labsorption du cholestrol contenu dans lalimentation et sur
celui provenant de la synthse hpatique. En monothrapie 10 mg/j en une prise,
lezetimibe est responsable dune diminution modeste du taux de LDL
cholestrol plasmatique (- 18,2 %), mais ses effets avec les statines sont synergiques. Cest dans cette association quil trouvera ses meilleures indications,
particulirement chez les patients diabtiques.
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Prvention secondaire
Prvention secondaire
Prvention primaire
Prvention primaire
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Intervention
mdicamenteuse
Principes de base
du rgime alimentaire
Ceci reprsente une extension dindication par rapport aux autres statines qui va
concerner en France environ 1,2 million de personnes.
Le traitement
mdicamenteux ne sera mis
en place que si 3 mois de rgime avr insuffisants
Depuis le 8 aot 2003 la simvastatine (Zocor et Lodals) a obtenu deux importantes extensions dindications :
a) Prvention des complications cardio-vasculaires chez les patients ayant des
antcdents de maladie coronaire avre, daccident vasculaire crbral, dartriopathie priphrique avec ou sans hyperlipidmie associe.
b) Prvention des complications cardio-vasculaires chez les patients diabtiques sans
antcdents coronariens ni crbrovasculaires ayant un haut risque cardio-vasculaire
avec au moins un des facteurs de risque suivants (hypertension, ge > 65 ans,
cratinine leve, tabagisme prsent ou pass), avec ou sans hyperlipidmie associe.
Intervention
dittique
Objectifs
thrapeutiques
En prvention secondaire ou chez les patients haut risque, le bnfice des statines est maintenu
mme pour des niveaux de LDL < 1.3 g/l. Compte-tenu de lquilibre entre les bnfices (majeurs) et les
risques (mineurs et dincidence trs faible), tout patient coronarien peut tre trait par une statine aux
doses utilises dans les essais de prvention et ce, indpendamment de la concentration de LDL-C.
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Diabte
Hypertension artrielle
Tabac
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Lurokinase est une srine protase isole des cellules embryonnaires humaines.
THROMBOLYTIQUES
Streptokinase
Streptase
Alteplase
Actilyse
Retplase
Rapilysin
25
++
Urokinase
Urokinase Choay
Actosolv U
15
++
5
+
++
15
+
+
+
Rein
+
Rein
++
Foie
+++
Rein/Foie
++++
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Le retplase (rTP) est une nouvelle gnration de thrombolytique driv du rt-PA. Son
affinit pour la fibrine est diminue pour un mme potentiel fibrinolytique. La fibrinognolyse et la gnration de thrombine sont faibles. Son action est plus rapide que
celle de laltplase, son limination plus lente. Il est administr en bolus.
3 Prsentations
Streptase : flacon de poudre de 250 000, 750 000 et 1 500 000 UI pour solution
injectable.
Urokinase Choay : lyophilisat de 100 000 et 300 000 UI et solvant de 5 et 10 ml.
Actosolv urokinase : lyophilisat de 100 000 et 600 000 UI et solvant de 2 et 10 ml.
Actilyse : flacon de lyophilisat usage parentral de 10, 20 et 50 mg et flacon de solvant de 10, 20 et 50 ml.
Rapilysin : flacon de poudre 10 U et seringue pr-remplie de 10 ml de solvant.
4 Risque hmorragique
Dans linfarctus du myocarde, lincidence des hmorragies majeures (dcs, transfusion) est de 3 5 %, dont 1 % dhmorragies intracrniennes, et celle des hmorragies mineures de 10 %. Ce risque hmorragique est major par le traitement
hparinique associ. Un facteur important de ce risque hmorragique est la prsence
de points de ponctions vasculaires (angiographie). Les facteurs de risque dhmorragie sont lge suprieur 65 ans, le sexe fminin, la race noire, la prsence dune HTA,
les antcdents daccident vasculaire crbral, le faible poids (< 70 kg) la dose de
t-PA suprieure 1,5 mg/kg et un surdosage en hparine.
5 Contre-Indications
Absolues
diathse hmorragique connue,
hmorragie svre ou potentiellement dangereuse, en cours ou rcente,
antcdent daccident vasculaire crbral ou de lsion du systme nerveux central
(tumeur, anvrisme),
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CI spcifiques la streptokinase
Infection streptococcique rcente, injection de streptokinase dans les 6 mois,
terrain allergique authentifi (asthme, allergie mdicamenteuse).
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Retplase Rapilysin
Streptokinase
Streptase
15 mg
2 bolus de 10 UI en
IVL 30 min dintervalle
non
0,75 mg/kg/30 mn
(max de 50 mg) puis
0,5 mg/60 mn
(max 35 mg)
total max 100 mg
Solvant : NaCl 0,9 %
Non
Solvant : eau QSP
1,5 million U
30 60 mn
Aspirine
Hparine
Bolus de 5 000 UI
Puis 1 000 UI/h
Associ au rt-PA
TCA 1,5 2,5 fois T
Bolus de 5 000 UI
Avant le bolus
Puis 1 000 UI/h
Aprs 2e bolus
TCA 1,5 2,5 fois T
500 U/h
aprs la perfusion
ou 12 500 U sc/12 h
Bolus
Perfusion
2- Embolie pulmonaire
Le traitement thrombolytique ne se discute quen cas dembolie pulmonaire mal
tolre sur le plan hmodynamique. La tolrance hmodynamique de lembolie
dpend autant de limportance de lembolie que du terrain cardio-respiratoire sur
lequel elle survient.
T3 - Traitement fibrinolytique dans lembolie pulmonaire
Bolus
Perfusion
Hparine
Streptokinase
Streptase
Urokinase
Urokinase Choay
Altplase
Actilyse
4 400 UI/kg/10 mn
10 IVL 2 mn
4 400 UI kg/h
pendant 12 24 h
500 UI/kg /j
aprs la perfusion
90 mg/2 h
500 UI/kg/j aprs
la perfusion
qd TCA < 2 fois
le tmoin
3- Autres indications
Thrombose de prothse valvulaire cardiaque : elle peut se substituer au geste
chirurgical au prix dun risque hmorragique accru : 50 000 UI/30 min.
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8 Effets secondaires
1- Risque hmorragique
Prvention
Les CI absolues doivent tre imprativement respectes. Il convient de bien valuer
le rapport bnfice/risque pour chaque patient. Il faut viter les gestes invasifs : pas
dinjection IM, introducteur valve hmostatique en cas de coronarographie, pansements compressifs, surveillance attentive de tous les points de ponction. Il est ncessaire dadapter au mieux la posologie dhparine et viter les surdosages.
Traitement dune hmorragie grave
Arrt du traitement thrombolytique, de lhparine et de laspirine. Inhibiteurs de la
fibrinolyse : acide tranexamique (exacyl) (2 4g en 2 ou 3 injections), lacide
aminocaproque (Hmocaprol) 4g IV lente puis 1 g/h IVSE si besoin. Neutralisation
de lhparine par la protamine.
Correction de lhypofibrinognmie et traitement symptomatique de lhmorragie.
Gestes spcifiques : compression prolonge des abords vasculaires.
2- Ractions allergiques la streptokinase
ruption cutane (urticaire, rash), bronchospasme, douleurs lombaires, frissons et hyperthermie, malaise gnral avec chute tensionnelle et choc anaphylactique.
Prvention
Utiliser rt-PA en cas de traitement antrieur par la streptokinase dans les 6 mois ou
si terrain allergique. Administration systmatique pralable au traitement dun
corticode injectable type Solumdrol 40 mg ou hmisuccinate dhydrocortisone
100 mg IVD.
Traitement
Arrt de la perfusion de streptokinase. Puis traitement du choc anaphylactique :
surlvation des membres infrieurs, injection sous-cutane dadrnaline, 02,
remplissage vasculaire avec surveillance de la PA, rinjection de corticodes et
dantihistaminiques H1, btamimtiques en cas de bronchospasme.
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VASOACTIFS ARTRIELS
ET VEINOTROPES
Insuffisances artrielles et veineuses chroniques sont frquemment lobjet de prescriptions symptomatiques au long cours. Le bien-fond de ces thrapeutiques a
rcemment t mis en cause, probablement du fait dexcs de prescriptions passs.
Nous ne retiendrons ici que les indications valides de ces classes thrapeutiques.
1 Vasoactifs artriels
Les vasoactifs artriels sont parfois dnomms tort vasodilatateurs. Sur le plan pharmacologique, leur action est selon les cas antivasospastique artrielle, restauratrice de
la vasomotion ou anti-ischmique. Sur le plan thrapeutique, ils sont surtout utiliss
comme anticlaudicants. Les molcules ayant fait lobjet dessais contrls randomiss
en double aveugle rfrencs dans Medline sont listes au tableau I, ceux qui ont obtenu une AMM de type Traitement symptomatique de la claudication intermittente
des artriopathies chroniques oblitrantes des membres infrieurs (au stade 2) sont
mentionns dans le mme tableau.
2 Veinotropes
Les substances veinoactives, souvent dites veinotoniques, sont pour la plupart
dorigine vgtale, de la classe des flavonodes et rutosides. Elles renforcent le tonus
veineux, mais leurs effets pharmacologiques principaux sont microcirculatoires,
limitant les dmes inflammatoires essentiellement par inhibition des interactions
leucocyte-endothlium. Sur le plan thrapeutique, la seule indication valide est le
traitement symptomatique des signes fonctionnels veineux : lourdeurs, douleurs et
sensation ddme orthostatique. Elles doivent donc tre prises rgulirement en
cures de quelques semaines quelques mois, notamment en priode chaude o la
gne est plus importante. Le tableau II liste les mdicaments ayant obtenu une AMM
de type Traitement des symptmes en rapport avec l'insuffisance veinolymphatique (jambes lourdes, douleurs, impatiences du primodcubitus) .
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DCI
Fonzylane
Buflomedil
600 mg/j
Praxilne
Naftidrofuryl
600 mg/j
Tanakan
120 mg/j
Torental
Pentoxifylline
Pletal
Cilostazol
200 mg/j
DCI
Daflon 500mg
1000 mg/j
Cyclo 3 Fort
300-450 mg/j
Endotlon
Oligomres procyanidoliques
300 mg/j
Esberiven Fort
Mlilot / Rutoside
60 mg/j
Ginkor Fort
28 mg/j
Relvne
Hydroxythylrutoside
1000-2000 mg/j
Rhoflux
Troxrutine
3500 mg/j
Veinamitol
Troxrutine
3500 mg/j
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COMPRESSION
Le terme de contention est utilis pour contention-compression. Il dsigne lutilisation pour la prvention ou le traitement des dsordres veineux et lymphatiques de
bandes, bas et collants, fabriqus partir de matriaux lastiques ou non lastiques.
Bien que les bases de son utilisation soient empiriques, les bnfices de la contention
sont si vidents quelle constitue un traitement de premier plan dans la prvention
de la maladie thromboembolique veineuse, le traitement des thromboses veineuses
des membres, la prvention du syndrome post-thrombotique, le traitement de linsuffisance veineuse chronique et la prise en charge du lymphdme.
1 Modes daction
Les effets de la contention sont multiples : elle rduit le calibre des veines et
augmente la vitesse dcoulement du sang veineux ; elle diminue le volume veineux
du segment concern et a un effet anti-oedme. la marche, elle amliore le jeu de
la pompe du mollet, probablement en renforant laction de laponvrose jambire qui
donne tout son effet la contraction du muscle sur la chasse veineuse.
Ces effets varient avec le matriau utilis, la pression exerce et laffection traite.
2 Matriaux
Les bandes et bas sont confectionns avec des fils plus ou moins lastiques (me)
entours de deux fils inlastiques enrouls en sens inverse (guipage).
Le fil de guipage est en fibre synthtique ou en coton, il assure un compromis entre
le confort du bas et sa solidit.
Le fil constituant lme de la trame peut tre en caoutchouc naturel ou fibre synthtique (lasthanne, par exemple Lycra). Les qualits viscolastiques du fil, caractrisespar
son diagramme allongement/force de rappel, influencent la faon dont le bas est peru
et le risque iatrogne ventuel. Le caoutchouc naturel a lavantage doffrir une force
de rappel superposable la force dextension et dtre bien tolr malgr des pressions
leves ; il a cependant peu prs disparu des fibres actuellement utilises. Les fibres
synthtiques ont une force de rappel qui est suprieure la force
dextension, la bande ou le bas pos peuvent donc exercer une pression excessive sur
les crtes osseuses.
Suivant le matriau utilis, la bande ou le bas seront dits inextensibles ou tirement
faible (< 70 %), moyen (70 140 %) ou fort (> 140 %) ; lextensibilit est uni ou bidirectionnelle.
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Les bandes inextensibles ou tirement faible exercent une pression faible voire nulle
en dcubitus ou lors du relchement musculaire (pression de repos) et une pression
importante lors de la contraction musculaire ; elles sont choisies pour une action en
profondeur et ne sont pleinement efficaces quassocies la marche.
Les bandes et bas tirement moyen ou fort exercent un effet compressif au repos.
Le degr de superposition des bandes augmente leffet compressif et diminue llasticit de lensemble. Enfin, seul le montage en chevrons permet dhomogniser la
pression chaque tour. Il faut faire en sorte que la ligne de croisement des chevrons
soit en dehors de la crte tibiale.
Suivant le matriau utilis, les chaussettes et les bas, seront plus ou moins lastiques
ou plus ou moins rigides. La pression exerce la cheville dfinit la classe de compression. Les normes franaises sont 10 15 mmHg en classe I, 15 20 en classe 2,
20 36 en classe 3, > 36 en classe 4. Les normes europennes utilises dans la plupart des tudes diffrent dune classe vers le haut (classe III franaise= classe II internationale par exemple).
Devant certaines anatomies de cheville, des pelotes en matriaux divers sont utiles
pour combler les gouttires mallolaires et arrondir les angles de faon ce que la
pression de compression soit bien transmise sur la zone cible en scurit.
3 Indications
En prvention de la maladie thromboembolique
On utilise des bandes extensibilit moyenne ou faible ou des bas de classe I. Les
bandes ont lavantage de pouvoir exercer une compression dose, mais elles sont rarement bien poses ou leur pose rsiste mal aux mouvements du patient. Les bas ont
lavantage de la simplicit, mais en milieu hospitalier ils ne sont pas souvent bien
adapts la morphologie du patient, essentiellement du fait de la grande varit de
lanatomie de cuisse. Bas de cuisse et collants nayant pas dmontr de supriorit par
rapport la chaussette, il est prfrable dutiliser des chaussettes lastiques. Les recommandations actuelles vont lutilisation de chaussettes de classe 2 franaise. En
prvention de la MTE, la compression lastique est recommande tous les grades
de risque, seule ou en association avec la prophylaxie mdicamenteuse.
la phase aigu dune thrombose veineuse profonde profonde (TVP) et
Prvention du syndrome post-thrombotique.
La compression a pour but de rduire un oedme ou une grosse jambe, et de sopposer
la dtrioration prcoce de la fonction veineuse. Elle participe la prvention de
lextension de la thrombose et reste utile en cas de contre-indication des anticoagulants.
En gnral on utilise des bandes tirement moyen, enroules de lavant-pied au dessous du genou en prenant le talon et en pousant le relief du membre (montage cir-
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culaire ou en chevrons selon les prfrences de chacun). Pour rduire une grosse
jambe, il peut tre ncessaire dutiliser la technique du double bandage en enroulant
en sens inverse une bande inextensible et une bande extensible par-dessus la premire. Quelle que soit la technique utilise il faut rajuster le bandage au fur et mesure de lvolution du volume du membre. Lorsque lon veut monter le bandage
jusqu la racine de la cuisse, il faut utiliser 2 bandes, lune jusquen dessous du genou
et lautre dans la continuit immdiate. Secondairement le bas est prfrable la
bande pour des raisons de commodit. Lutilisation de bas-cuisse ne semble pas avoir
de bnfice dmontr par rapport au bas-jarret, sauf en cas de thrombose proximale
avec grosse cuisse.
Lobjectif terme de la compression veineuse lastique est la prvention du syndrome
post-thrombotique.
En cas de TVP proximale (TVP poplite ou plus proximale, sans ou avec TVP distale),
le port diurne de chaussette ou bas de compression veineuse lastique dlivrant 30
40 mmHg la cheville* est recommand, ds que possible aprs le diagnostic de
TVP et linstauration du traitement anticoagulant, pour une dure minimale de 2 ans
(ou plus sil persiste des symptmes).
* Les normes franaises de pression la cheville tant 20 36 mmHg pour la classe 3 et > 36 mmHg pour la classe
4, il convient de sassurer que le produit prescrit affiche une dlivrance de pression la cheville 30 mmHg.
En cas TVP distale (TVP sous poplite), en labsence dtude de prvention spcifique,
il existe un consensus dexperts pour appliquer aux TVP tendues des veines tibiales
postrieures ou fibulaires les mmes rgles quaux TVP proximales. Pour les TVP distales courtes segmentaires, TVP musculaires, le port de chaussette ou bas de classe 2
franaise, en phase aigu et pour la dure du traitement, est conseill.
Phase aigu dune thrombose veineuse superficielle
Un traitement compressif (plutt par bandages) doit tre propose systmatiquement en phase aigu dune thrombose veineuse superficielle dun membre en labsence de contre-indication.
En cas de syndrome obstructif veineux du membre suprieur
On utilise des manchons (avec ou sans gantelet) du mme type que ceux qui sont utiliss en lymphologie.
Une bande bien pose ou un bas bien adapt ont la mme efficacit. En rgle gnrale, on utilise la bande en phase aigu, pour cicatriser un ulcre ou matriser une
dermohypodermite, et le bas en phase chronique de maintien du rsultat.
En lymphologie
La compression est la base du traitement du lymphdme. Elle est le plus souvent
associe au drainage lymphatique manuel. Les modalits dapplication sont peu
diffrentes de la pathologie veineuse. La localisation frquente au membre suprieur
justifie des bandages spcifiques aux doigts et la main. La frquence de la fibrose ncessite un traitement spcifique. On utilise du matriel plastique (boules de polystyrne) coll sur une bande inlastique ce qui permet de fragmenter la fibrose, ainsi
que des bandages multicouches, alternant des bandes fixes, une couche de mousse
plastique, des bandes lastiques. Une gymnastique adapte avec le bandage en place
optimise les rsultats. La ralisation de manchons ou de bas ne se conoit quune fois
obtenue la rduction stable du volume du membre. La frquence des complications infectieuses du lymphoedme et leurs consquences sur la circulation lymphatique,
justifient une prvention spcifique dont la contention fait partie.
4 Prescription
Pour les bandes, on doit choisir la force et lextensibilit souhaites en fonction du rsultat atteindre. La longueur de la bande et sa largeur sont choisies en fonction du
segment de membre sur lequel elle est applique.
Pour les bas, on spcifie la classe de compression, le type de produit (chaussette, bas,
cuisse, collant) ainsi que sa longueur et le tour de cheville. Certaines anatomies sont
incompatibles avec les standards et justifient la confection de bas sur mesures (certains lutilisent systmatiquement en cas de troubles trophiques volus).
Les contre-indications la compression sont : linsuffisance artrielle volue (pression artrielle de cheville infrieure 70 mmHg), les pontages distaux et les peaux extrmement fragiles (corticothrapie au long cours, polyarthrite rhumatode, pemphigus).
La compression ntant pleinement efficace que couple lactivit musculaire du
mollet, il faut inciter le patient marcher ou faire des mouvements de flexion-extension du pied en cas dalitement.
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TRAITEMENT LOCAL
DES ULCRES
1 Dtersion
2 pithlialisation
Favoriser le bourgeonnement puis lpithlialisation est la condition essentielle de la
cicatrisation. Le principe gnral est de maintenir un milieu chaud et humide par le
caractre occlusif du pansement.
Pour ce faire de nombreux pansements sont disponibles. Ce sont des dispositifs mdicaux et non pas des mdicaments. Ils ne ncessitent pas dautorisation de mise sur
le march, et doivent seulement satisfaire aux normes de la communaut europenne
(norme CE). Ils nont pas droit lappellation "favorisent la cicatrisation", ce qui ferait
deux des mdicaments. Ils sont rembourss sur la base du TIPS, avec des dpassements de prix possibles et frquents en officine. Le pansement occlusif le plus simple est le film de polyurthane semi-permable transparent : Tgaderm, Opsite,
Visulin, Dermafilm, Epicrem ; ils sont peu utiliss dans le traitement des ulcres
veineux, parfois comme pansement docclusion sur du matriel absorbant. Plus souvent on utilise des tulles vaselins (Jelonet, Vaselitulle, Adaptic) ou une simple
compresse de gaze enduite de vaseline. On peut galement utiliser des pansements
hydrocollodes ou hydrocellulaires, tous deux base de carboxymthylcellulose (CMC)
et qui ne se distinguent que par leur texture. Une exsudation importante justifie lutilisation de pansements absorbants de type alginates ou dhydrofibres de CMC en
plaques non adhrentes.
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Hydrocellulaires adhsifs
Askina Transorbent
Combiderm
Tielle
Aquacel
Hydrocoll
Urgomed
Comfeel
Sureskin
Ialuset
Askina sorb
Hyalofill-F
Sorbalgon
Hydrocollode Hydrocellulaire
Ncrotique
A dterger
Exsudative
Bourgeonnante
Epidermisation
Oui +
Oui +
Non Oui +
Oui +
Alginate
hydrofibre
Non Oui +
Oui +
Non Non -
Hydrogel
Charbon
Lipidocollode
Oui +
Oui +
Non Non Non -
Oui +
Oui +
Non Non Non -
Oui +
Oui +
Non Oui +
Oui +
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les germes rsidents ou transitoires de la peau. La surinfection se traduit par des signes
inflammatoires pri ulcreux ou des signes gnraux dinfection (fivre, douleurs). Il
a t ainsi dmontr quil ny avait pas dintrt traiter par antibiotiques per os la
colonisation bactrienne observe dans les ulcres veineux non compliqus. La dcontamination par voie locale est galement peu utile quil sagisse des antiseptiques
ou des antibiotiques locaux, source de toxicit cellulaire pouvant retarder la cicatrisation et cause dintolrance lorigine de douleurs. Le nettoyage de la plaie par leau
ou le srum physiologique est utile. Cependant, en cas dinfection
clinique, celle-ci doit tre documente et traite de faon nergique par une antibiothrapie parentrale ou per os.
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SCLROTHRAPIE
DES VARICES
1 Produits utiliss
Produits de sclrothrapie
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DCI
Spcialit
Mode
daction
Avantage/ Prsentations
inconvnient
Lauromacrogol
Aetoxisclrol
Dtergent
Extravasation Mousse/liquide
douloureuse
Ttradcylsulfate Trombovar
de sodium
Dtergent
Douleur
Mousse/liquide
lextravasation
retarde
Irritant
E11
Pouvoir sclrosant
faible
Visqueux,
diluer
Contreindications
Allergie
Diabtiques
Allergie au
chrome...
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1- volution technique
L'utilisation de l'chographie couple la sclrose et l'usage sous forme de mousse
de l'agent sclrosant augmentent la scurit du geste, notamment dans la prise en
charge des troncs saphniens et des rcidives.
E12
2 Indications
Principe : suppression des reflux et des rseaux veineux superficiels pathologiques, en
commenant par les points de fuite les plus hauts situs. Les indications retenues par
un accord professionnel fort sont les suivantes :
varices rsiduelles aprs chirurgie conventionnelle de la maladie veineuse chronique ;
varices non systmatises (non saphnes) sans incontinence ostio-tronculaire associe;
perforante jambire sans indication de ligature chirurgicale (perforante de petite
taille) ;
veines rticulaires et varicosits ;
reflux ostial ou tronculaire de la petite saphne, qui peut galement justifier une indication chirurgicale.
3 Contre-indications
Affection ncessitant un alitement prolong (majoration du risque de thrombose
veineuse profonde), affections fbriles, infections aigus.
Allergie connue un agent sclrosant.
Maladie de systme ou affection gnrale svre : cancer volutif, insuffisance
cardiaque, hpatique, coronaropathie, HTA instable, AOMI.
Microangiopathie diabtique, antcdents de maladie thromboembolique rcente,
thrombophilie.
Grossesse, allaitement.
La maladie veineuse chronique est par essence volutive et aucune technique ne peut
prtendre rgler dfinitivement le problme. Les schmas thrapeutiques doivent tre
personnaliss partir des donnes de l'examen clinique et de la cartographie veineuse, en considrant l'ensemble des moyens disponibles actuellement, notamment
le couple chirurgie/sclrothrapie.
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RDUCATION
ET CRNOTHRAPIE
VASCULAIRES
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L'entranement la marche naturelle ou sur tapis roulant est prolong, mais respecte
lui aussi la claudication. Il constitue une part essentielle de la radaptation qui sera
poursuivie plusieurs mois. Lors des premires sances, les dfauts podologiques et
rhumatologiques sont dpists pour amliorer le rendement nergtique.
zaines de secondes ont pour but de restaurer la vasomotricit. Le drainage lymphatique manuel et la rducation respiratoire peuvent tre utiles. Des exercices limits
de marche ou des exercices actifs en position assise participent la prvention des
thromboses veineuses frquentes ce stade.
Cest galement ce stade que se place lintrt de la crnothrapie artrielle, rducation fonde sur les mmes principes en y associant la marche dans leau
contre-courant. Lapplication de CO2, sous forme de bains carbogazeux, de bains de
gaz sec ou dinjections sous-cutanes entrane une vasodilatation locale importante
pendant quelques semaines. La rupture des habitudes de vie inhrente la cure
thermale favorise le sevrage tabagique, et certaines stations comme Royat ont dvelopp des actions ducatives adaptes. Les stations thermales prenant en charge les
artriopathes sont listes au tableau 1, et les indications au tableau 2.
Caractristiques de leau
Indications Associes
Royat-Chamalires
Rhumatologie
Rhumatologie
Appareil digestif
Contre-indications
Non-indications
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La prvention de la maladie thromboembolique veineuse commence par la mobilisation et la dambulation prcoce des patients alits. Les postures dclives et la compression prventive sont fondamentales, associes ou non aux anticoagulants. Les
exercices actifs et passifs mettant en jeu la pompe veineuse du mollet et les exercices
respiratoires sont galement bnfiques.
1- Lors de lpisode aigu de thrombose veineuse
Lutilit de la rducation est largement reconnue. Sauf cas particulier, le premier lever,
mdicalis, est ralis ds lobtention dune anticoagulation efficace, chez un patient
porteur de contention. Ds lors, la marche sous contention acclre la rgression du
syndrome obstructif et de l'ventuelle claudication veineuse. Il faut s'efforcer de retrouver, sous compression, un fonctionnement optimal de la pompe du mollet, qui requiert une prise en charge adapte chaque cas. L'ducation du patient est
fondamentale ce stade, pour amliorer son hygine veineuse, et le motiver pour le
port de la contention.
2- Au stade des troubles trophiques
La contention doit tre adapte chaque cas. Le rentranement la marche sous
contention, la musculation du mollet, lamlioration de la mobilit de la cheville
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Contre- indications
Non-indications
Indications Associes
Aix-en-Provence
Argels-Gazost
Bagnoles-de-l'Orne
Balaruc-les-Bains
Barbotan
Dax
Evaux-les-Bains
La Lchre-les-Bains
Luxeuil-les-Bains
Luz-Saint-Sauveur
Rochefort-sur-Mer
Rhumatologie
Voies respiratoires
Rhumatologie
Rhumatologie
Rhumatologie
Rhumatologie
Rhumatologie
Rhumatologie
Gyncologie
Voies Respiratoires
Rhumatologie
Dermatologie
Rhumatologie
Rhumatologie
Saint-Paul-les-Dax
Saubusse-les-Bains
3 Lymphdme
Les traitements physiques sont la base de la prise en charge du lymphdme. Il sagit:
dune cure intensive de drainage associant positions dclives, drainage lymphatique
manuel, et dans certains cas, pressothrapie mcanique ;
de la contention permettant de maintenir le volume du membre par la suite ;
de lducation visant viter les pousses en rapport avec les surinfections, les traumatismes locaux et certaines activits physiques nfastes.
La contention spcifique du lymphdme est dcrite par ailleurs dans cet ouvrage.
La rducation du lymphdme ne doit pas tre agressive. Le drainage lymphatique
manuel est une forme particulire de massage, sous forme deffleurements doux en
tampon-buvard, qui stimulent le pristaltisme des collecteurs lymphatiques. La sance
commence par des manuvres dappel au niveau des zones ganglionnaires de la racine des deux membres infrieurs ou suprieurs, puis se continue par les effleurements au niveau du membre atteint, de la distalit vers le centre, dans le sens du
drainage lymphatique. Le lymphdme peut galement bnficier dune prise en
charge thermale.
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DUCATION
THRAPEUTIQUE EN
PATHOLOGIE VASCULAIRE
avec en outre la prvention du risque infectieux font galement lobjet de dveloppement de programmes nationaux dducation thrapeutique. Parmi les maladies de
la microcirculation, la sclrodermie systmique fait galement lobjet du dveloppement de programmes spcifiques.
Tableau 1 : Critres de qualit dun programme dducation thrapeutique
1) Un programme structur dducation thrapeutique, supposant :
un programme crit, qui apprhende les 4 tapes classiques :
- le diagnostic ducatif, la dfinition dobjectifs personnaliss avec le patient,
- la mise en uvre de la dmarche ducative,
- lvaluation des acquis du patient au terme de la session dducation,
- le suivi ducatif.
bas sur des lments scientifiques publis ;
tabli et dispens par des professionnels de sant forms lducation thrapeutique (une simple sensibilisation lducation dans le cadre de formation dune dure de
moins de trois jours nest pas suffisante) ;
faisant lobjet dune valuation de processus au minimum et si possible dune
valuation de rsultats (satisfaction des patients, acquisition de comptences, autonomie, qualit de vie, tat de sant).
2) la mise disposition de professionnels de sant de diffrentes disciplines en fonction
de la pathologie concerne. Peuvent intervenir mdecins, infirmiers, ditticiennes, kinsithrapeutes, psychologues, ergothrapeutes.
3) lorganisation de relations avec les mdecins traitants pour lorientation initiale des
patients vers le programme dducation thrapeutique et le suivi la sortie de ce
programme.
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annexes
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F01
AAS
ACFA
ACOM
AFSSAPS
AINS
AIT
ALAT
AMM
ANAES
ARM
ARM
ASAT
AT
ATCD
AVC
AVCc
AVK
BAV
BBD
BBG
BPCO
CEC
Chap
Chol
CIVD
CMC
CMNO
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ABRVIATIONS UTILISES
Acide actyl salicylique
Arythmie complte par fibrillation auriculaire
Artriopathie chronique oblitrante dorigine athrosclreuse
des membres infrieurs
Agence Franaise de Scurit Sanitaire des Produits de Sant
Anti-inflammatoire non strodien
Accident ischmique transitoire
Alanine aminotransfrase
Autorisation de mise sur le march
Agence Nationale pour l'Accrditation et dvaluation en Sant
Angiographie par rsonance magntique nuclaire
Angio IRM
Aspartate aminotransfrase
Antithrombine
Antcdent
Accident vasculaire crbral
Accident vasculaire crbral constitu (= avec squelles)
Antivitamine(s) K
Bloc auriculoventriculaire
Bloc de branche droit
Bloc de branche gauche
Broncho-pneumopathie chronique obstructive
Circulation extracorporelle
Chapitre
Cholestrol
Coagulation intravasculaire dissmine
Carboxymthylcellulose
Cardiomyopathie non obstructive
CMO
CMOT
Cp
CPK
CV
DCI
DP
ECG
EP
ETO
ETT
FO
HbA1c
HBPM
HDL
HDLc
HNF
HTA
HTAP
IDM
IEC
IIa
IM
IMC
inf
INR
IPSC
IRM
IV
F01
Cardiomyopathie obstructive
Ccit mono-oculaire transitoire
Comprim
Cratine phosphokinase
Cardio-vasculaire
Dnomination commune Internationale
Dipyridamole
lectrocardiogramme
Embolie pulmonaire
chographie trans-oesophagienne
chocardiographie transthoracique
Fond d'oeil
Hmoglobine glyque
Hparine de bas poids molculaire
High Density Lipoprotein
High Density Lipoprotein Cholestrol
Hparine non fractionne
Hypertension artrielle
Hypertension artrielle pulmonaire
Infarctus du myocarde
Inhibiteur de l'enzyme de conversion
Facteur II (deux) active
Intramusculaire
Index de masse corporelle
Infrieur
International Normalized Ratio
Index de pression systolique de cheville
Imagerie par rsonance magntique
Intraveineux(se)
ABREVIATIONS UTILISES
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IVC
IVD
IVL
IVSE
LDL
LDLc
LEAD
MAI
MS
MTE
MTEV
NFS
NS
OAP
ORL
PAD
PAN
PAPs
PAS-PAD
PC
Perf
PIC
PO
PPSB
PR
PS
PSA
PSgo
Pulm
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QSP
RAo
RMO
RP
rTP
rt-PA
Rx
SAPL
SCA
Sd
Sc
TCA
TcPO2
TDM
TIH
TIPS
TNT
TP
t-PA
TQ
Trig
TV
TVP
TVS
UAH
VIH
IIa
Xa
F01
ABREVIATIONS UTILISES
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F02
242
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INDEX
Artres cervico-encphaliques
(dissection spontane des )
121
Artriopathie AOMI (traitement)
60
Artriopathie anvrismale
75
Artriopathie chronique oblitrante
dorigine athrosclreuse des
membres infrieurs (AOMI)
56
Artriopathie des membres infrieurs 26
Artriopathie des membres infrieurs
(rducation et crnothrapie)
229
Artriopathie des membres infrieurs
chez le diabtique
65
Artriopathie des membres infrieurs
chez le diabtique (niveau de risque) 72
Athrome (valuation de la maladie) 63
Athrosclrose (prvention)
158
Athrosclrose des membres
infrieurs
56
AVC (diagnostic clinique)
42
AVC (et explorations
complmentaires)
45
AVC (tiologies des AVC ischmiques) 41
AVC (prise en charge)
46
AVC (pronostic)
50
AVC hmorragique
50
AVC hmorragique (et traitement) 49
Btabloquants
203
Buerger (maladie de)
145
Cancer et maladie
thromboembolique
106
Cardio-vasculaire (et risque global) 200
Carotide interne (dissection)
122
CEAP (Classification )
111
Cellulite ncrosante
18
Crbelleux (infarctus )
43
Charcot (dme bleu de)
21
Chirurgie artrielle directe
et dme
17
Chirurgie et risque
thromboembolique
170
Cholestrol (embolie de)
31
Churg et Strauss (syndrome de)
140
Classification CEAP
111
Classification de De Backey
52
Classification de Leriche et Fontaine 56
Classification de Stanford
53
Claudication
23
Claudication et caractristiques
smiologiques
24
Claudication et vasoactifs artriels 218
Claudication intermittente
23
Claudication intermittente
(chez le diabtique)
66
Cockett (syndrome de)
149
Colestyramine
209
Compression vasculaire
(syndrome de)
148
Compression
220
Contention lastique
85
Crnothrapie vasculaire
229
Culotte de cheval
21
Cures thermales et artriopathies 230
Cures thermales et phlbologie
232
D-dimres (dosage)
83
D-dimres (en embolie pulmonaire) 89
De Backey (classification de)
52
Dcubitus (douleurs de)
66
Dficit neurologique
40
Dtersion des ulcres veineux
224
Diabte (et risque cardio-vasculaire) 60
Diabte : niveau de risque
dartriopathie et CAT
69
Diabte et artriopathie
des membres infrieurs
66
Diabte et athrosclrose
161
Diabtique : conseils pour les soins
des pieds
67
Dittique des dyslipidmies
166
Dissection aortique aigu
52
Dissection aortique aigu (clinique) 53
F02
INDEX
243
valmi 2010-2011
Fondaparinux
84
Glasgow (chelle de)
44
Grosse jambe (diagnostic tiologique) 20
Grosse jambe aigu
17
Grosse jambe chronique
20
Grosse jambe dorigine tumorale
22
Grosse jambe sans dme
21
Hmatome
18
Hmatome spontan du doigt
119
Hparine (thrombopnie induite
par l')
177
Hparines de bas poids molculaire 180
Hparines de bas poids molculaire
(complications)
186
Hparines de bas poids molculaire
(contre-indications)
181
Hparines de bas poids molculaire
(surveillance du traitement)
185
Hparines non fractionnes
173
Hparines non fractionnes
(complications)
186
Hparines non fractionnes
(contre-indications)
176
Hparinothrapie
84
Homocystinmie
et athrosclrose
160, 162
Horton (maladie de)
143
Hydrocellulaires
225
Hydrocollodes
225
Hyperpermabilit capillaire
paroxystique
19
Hypertension (CAT devant
une crise aigu)
35
Hypertension (encphalopathie)
35
Hypertension (traitement
de lurgence)
37
Hypertension (traitement
de la pousse)
37
Hypertension (urgence)
35, 37
Hypertension artrielle
(et risque cardio-vasculaire)
60
Hypertension artrielle
et athrosclrose
158, 160
244
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Page 244
Lymphdme (traitement)
114
Lymphdme et contention
221
Lymphographie isotopique
(et lymphdme)
114
Mal perforant plantaire
31
Maladie de Buerger
145
Maladie de Horton
143
Maladie de Takayasu
144
Maladies auto-immunes
systmiques
128
Malaise
33
Manoeuvre dAllen
119
Marche (Entranement programm
la)
61
Membre infrieur (et artriopathie) 26
Membre infrieur (et douleur)
26
Myosite dmateuse et nodulaire 21
Ncrose et ulcre des orteils
57
Nphroangiosclrose
35
Neuropathie post-ischmique
26
Oblitration artrielle aigu
des membres infrieurs : CAT
70
Oblitration fonctionnelle
72
Obstacle artriel (le lever)
71
dme chronique d'origine
veineuse
20
dme cyclique idiopathique
21
dme de jambe (aprs chirurgie) 17
dme et consquences
mtaboliques de lischmie
71
dme mdicamenteux
21
Orteil (ncrose et ulcre)
31, 57
Orteil bleu (syndrome de l')
119
Panartrite
143
Pansements hydrocellulaires
225
Pansements hydrocollodes
225
Pathomimie
21
Priartrite noueuse
139
Phnomne de Raynaud
117
Phlbologie et cures thermales
230
Phlegmatia caerulea
17, 72
Pied (chez le diabtique)
66
Pied et diabte : conseils de soins
67
F02
INDEX
Pige poplit
Poids et athrosclrose
Polyangite microscopique
Pouls priphriques
Pression systolique de cheville
(index de : IPSC)
Projet Score
Purpura
Rankin (chelle de)
Raynaud (phnomne de)
Rducation vasculaire
Risque cardio-vasculaire
(facteurs de)
Risque cardio-vasculaire individuel
RMO et vasoactifs artriels
RMO et veinotropes
Rupture de kyste poplit
Scintigraphie pulmonaire
Sclrodermie systmique
Sclrothrapie
Score de Wells
Souffle vasculaire
Stanford (classification de)
Statines
Streptokinase et allergie
Syndrome coronarien aigu
Syndrome de compression
vasculaire
Syndrome de Churg et Strauss
Syndrome de Cockett
Syndrome de lartre crbrale
antrieure
Syndrome de lartre crbrale
postrieure
Syndrome de la traverse
cervicobrachiale
Syndrome de la traverse thoracobrachiale (rducation et
crnothrapie)
Syndrome de l'orteil bleu
Syndrome des anticorps
antiphospholipides
Syndrome des loges
150
159
140
57
58
163
124
41
116
229
59
200
218
219
18
90
132
227
82
57
53
209
217
29
148
140
149
43
43
148
148
119
135
152
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151
160
44
43
165
59
159
144
145
83
171
171
103
81
172
168
229
82
172
220
212
213
217
214
124
104
104
19
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Thrombose veineuse
(et thrombolytique)
Thrombose veineuse de site
inhabituel
Thrombose veineuse profonde
Thrombose veineuse profonde
(prvention par HBPM)
Thrombose veineuse profonde
(squelle)
Thrombose veineuse profonde
constitue (et HBPM)
Thrombose veineuse profonde
des membres infrieurs
Thrombose veineuse
superficielle (CAT)
Thrombus (viter lextension du)
Traverse thoraco-brachiale
(syndrome de la)
Trouble trophique cutan
des membres infrieurs
Trouble trophique selon le sige
anatomique
Troubles veineux et veinotropes
Ulcre dorigine veineuse
Ulcre de Martorell
Ulcre de pression
Ulcre ischmique
Ulcre veineux (traitement local)
Valve cardiaque (prothse
et thrombolytique)
Varices
Vascularite
Vasoactifs artriels
Vasoactifs artriels et RMO
Vasodilatateurs
Veinotropes
Veinotropes et RMO
Vertbrale (dissection de lartre)
Vertbro-basilaire (syndrome )
Page 246
217
98
17
183
109
183
78
95
70
F03
OBJECTIFS PDAGOGIQUES
EN MDECINE VASCULAIRE
148
T1 - Objectifs pdagogiques de mdecine vasculaire : principes de rdaction
30
32
219
30
31
32
31
224
216
108
125
218
219
47
219
220
122
43
F03
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1 Artriopathie chronique
des membres infrieurs
Pr-requis
1. Anatomie artrielle.
2. Hmodynamique artrielle (biophysique et physiologie) : notions de dbit,
pression, loi de Laplace, onde de pouls, stnose, perte de charge, ischmie.
3. Principe de la mesure de la pression artrielle.
PCEM2 - DCEM1
1. Dfinir les termes de : artriopathie, insuffisance artrielle, anvrisme, stnose,
oblitration, thrombose, embolie, ischmie, claudication intermittente, ncrose,
gangrne.
2. Pratiquer un examen clinique de l'arbre artriel des membres infrieurs et rechercher
les symptmes et signes physiques d'insuffisance artrielle.
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F03
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2 Le polyathrosclreux
Pr-requis
1. Anatomie du systme artriel.
2. Biochimie des lipides.
3. Histologie artrielle.
4. Anatomie pathologique de l'athrome.
5. Pharmacologie des mdicaments anti-athrosclrose.
PCEM2 - DCEM1
1. Dfinir les termes de : artriopathie, athrosclrose, stnose, thrombose, embolie,
hypertension artrielle.
2. Examiner cliniquement les artres des membres infrieurs, des membres suprieurs,
du territoire cervical, l'aorte abdominale (interrogatoire, pouls, souffles, recherche
d'anisotension, manoeuvres d'Allen et du Chandelier).
3. Mesurer la pression artrielle humrale.
4. Mesurer la pression artrielle systolique de cheville.
5. Dcrire la smiologie de l'artriopathie chronique des membres infrieurs,
de l'artriopathie cervico-encphalique, de l'insuffisance coronarienne.
Second cycle
1. Dcrire les donnes pidmiologiques, les notions de morbi-mortalit concernant
l'athrosclrose.
2. Dcrire les facteurs de risque respectifs de l'athrome selon les territoires artriels
concerns : membres infrieurs, territoire cervico-encphalique, artres coronaires,
aorte.
3. Dcrire les indications respectives des explorations vasculaires concernant les artres
des membres infrieurs, les artres cervicales, les artres coronaires,
rnales et digestives.
4. Dcrire la stratgie d'exploration d'un patient polyathromateux.
5. Dcrire les principes de stratgie thrapeutique d'un patient polyathromateux.
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F03
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Second cycle
1. Expliquer un patient les motifs et les principaux moyens de la prise en charge des
facteurs de risque d'athrosclrose.
2. Dfinir les termes de prvention primaire et de prvention secondaire.
5. Dcrire les signes cliniques de l'embolie pulmonaire ainsi que les arguments
diagnostiques tirs des tests simples (ECG, gaz du sang, radiographie pulmonaire).
6. Citer les techniques d'imagerie de l'embolie pulmonaire.
7. Dcrire la smiologie de la maladie post-thrombotique.
Second cycle
1. Mettre en uvre la stratgie diagnostique des thromboses veineuses profondes.
2. Mettre en uvre la stratgie diagnostique des embolies pulmonaires.
3. Mettre en uvre la stratgie thrapeutique des thromboses veineuses profondes
(discuter les indications d'hospitalisation).
4. Mettre en uvre l'enqute tiologique dans la maladie thromboembolique
veineuse.
5. Mettre en uvre la stratgie thrapeutique des thromboses veineuses superficielles.
6. Dcrire les indications thrapeutiques dans l'embolie pulmonaire.
7. Citer les facteurs de risque de la maladie thromboembolique veineuse et dcrire sa
prophylaxie.
3e cycle spcialis
1. Planifier et justifier une stratgie de dpistage primaire de l'athrosclrose en fonction de la situation clinique et du profil de risque.
2. Expliquer au malade les mcanismes physiopathologiques de l'athrosclrose et le
rle des principaux facteurs de risque ce niveau.
3. Analyser les diffrentes dimensions d'une stratgie de sant publique en matire
d'athrosclrose.
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F03
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5 Thrombophilies
Pr-requis
1. Biologie de l'hmostase.
PCEM2 - DCEM1
1. Dfinir les termes de : thrombophilies constitutionnelles et acquises.
2. Citer les principales causes de thrombophilie.
Second cycle
1. Discuter l'indication et les modalits d'un inventaire tiologique chez un patient
porteur de maladie thromboembolique veineuse en fonction du contexte.
2. voquer une maladie thromboembolique veineuse chez un patient cancreux.
3e cycle de mdecine gnrale - 3e cycle spcialis
1. Prendre en charge un patient porteur d'un dficit en antithrombine III.
2. Prendre en charge un patient porteur d'un dficit en protines C ou S.
3. Prendre en charge un patient porteur d'une rsistance la protine C active.
4. Prendre en charge un patient porteur d'un syndrome primaire des antiphospholipides.
5. Prendre en charge un patient porteur d'un lupus avec complications thrombotiques.
6. Prendre en charge un patient porteur d'une thrombophilie constitutionnelle non
identifie.
7. Informer une patiente thrombophile des risques lis la grossesse et aux
traitements hormonaux.
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valmi 2010-2011
de jambe, oedme, dermite ocre, atrophie blanche, hypodermite sclreuse, lipodermatosclrose, insuffisance valvulaire, reflux veineux.
2. Dcrire les principaux mcanismes physiopathologiques de l'insuffisance veineuse
chronique.
3. Dcrire les symptmes (manifestations fonctionnelles) de l'insuffisance veineuse
chronique.
4. Classer en fonction de leur svrit les principaux troubles trophiques cutans d'origine veineuse.
5. Reconnatre cliniquement un ulcre veineux.
6. Conduire l'examen clinique d'un patient porteur de varices.
Second cycle
1. Dcrire l'pidmiologie de l'insuffisance veineuse chronique, ses principaux
facteurs de risque et tre capable d'en justifier la prise en charge.
2. Citer et dfinir les principales tiologies de l'insuffisance veineuse chronique.
3. tablir le diagnostic d'insuffisance veineuse chronique et en valuer le pronostic.
4. Dtecter un reflux saphne ostial ou tronculaire.
5. Expliquer un patient les principales modalits d'exploration et de traitement des
varices et de l'insuffisance veineuse chronique.
6. Citer les principales rgles d'hygine veineuse et les grades de contention.
3e cycle de mdecine gnrale
1. Mettre en place une stratgie prventive d'insuffisance veineuse chronique aprs
une thrombose veineuse profonde, et chez un patient porteur de varices primitives.
2. Prescrire et appliquer une contention lastique chez un patient porteur d'insuffisance veineuse chronique.
3. Expliquer un patient les rgles d'hygine veineuse.
4. Citer les Rfrences Mdicales Opposables (RMO) concernant les explorations veineuses et les veinotoniques.
3e cycle spcialis
1. Dcrire les principaux syndromes hmodynamiques de l'insuffisance veineuse chronique.
2. Mettre en vidence et quantifier les principaux syndromes hmodynamiques de
l'insuffisance veineuse chronique par techniques non invasives.
3. Dcrire les avantages et les inconvnients des diffrentes techniques de traitement
des varices.
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7 Ulcres vasculaires
Pr-requis
1. Physiologie de la circulation cutane et de la microcirculation.
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PCEM2 - DCEM1
1. Dfinir les termes de : ulcre, ulcration, exulcration.
2. Reconnatre cliniquement un ulcre veineux typique.
3. Reconnatre cliniquement un ulcre artriel typique.
4. Reconnatre cliniquement une angiodermite ncrotique typique.
5. Reconnatre cliniquement un ulcre d'origine neurotrophique typique.
Second cycle
1. Poser l'indication des examens complmentaires utiles au diagnostic tiologique
d'un ulcre vasculaire.
2. Mettre en place un plan de traitement local (cicatrisation dirige) d'un ulcre en
fonction de sa phase volutive.
3e cycle de mdecine gnrale
1. Dpister et traiter les complications locales des ulcres vasculaires.
2. Dpister et traiter une infection nosocomiale chez un patient porteur d'ulcre
vasculaire.
3. Dcrire et appliquer la contention chez un patient porteur d'ulcre veineux.
3e cycle spcialis
1. Poser le diagnostic diffrentiel des ulcres vasculaires et rechercher les ulcres de
cause rare.
2. Mettre en place la stratgie thrapeutique d'un patient porteur d'ulcre veineux.
3. Mettre en place la stratgie thrapeutique d'un patient porteur d'ulcre artriel.
4. Mettre en place la stratgie thrapeutique d'un patient porteur d'une angiodermite
ncrotique.
5. Mettre en place la stratgie thrapeutique d'un patient porteur d'ulcre
neurotrophique.
6. Raliser un pansement d'ulcre vasculaire.
7. Poser l'indication et pratiquer une greffe cutane chez un patient porteur d'un ulcre vasculaire.
Pr-requis
1. Anatomie vasculaire des membres.
2. Physiologie de la circulation et de la microcirculation.
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PCEM2 - DCEM1
1. Dfinir les termes de : acrosyndrome vasculaire, phnomne de Raynaud, acrocyanose, rythermalgie, livedo, engelures, gelures, acrocholose, acrorighose.
2. Dcrire et expliquer la classification des acrosyndromes vasculaires.
3. Recueillir les lments smiologiques caractristiques des acrosyndromes (du phnomne de Raynaud, de l'acrocyanose, de l'rythermalgie, des engelures et des livedos).
4. Raliser et interprter les manuvres d'Allen et du Chandelier et les tests du canal
carpien.
Second cycle
1. Poser le diagnostic positif de phnomne de Raynaud.
2. Raliser l'inventaire clinique et paraclinique ncessaire pour liminer un phnomne de Raynaud secondaire.
3. Prescrire et surveiller les mdicaments vasoactifs et les inhibiteurs calciques pour
un phnomne de Raynaud.
3e cycle de mdecine gnrale
1. Assurer le suivi d'un acrosyndrome bnin (phnomne de Raynaud primaire,
acrocyanose, engelures simples).
2. Conseiller un patient porteur d'acrosyndrome en matire de mdications contreindiques, de traitement hormonal et de grossesse.
3e cycle spcialis
1. Prendre en charge la dmarche diagnostique, pronostique et thrapeutique d'un
acrosyndrome mme compliqu.
2. Pratiquer une capillaroscopie.
3. Mesurer une pression systolique digitale.
4. Prendre en charge la dmarche diagnostique et thrapeutique d'un patient porteurde
ncrose digitale.
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PCEM2 - DCEM1
1. Dfinir les termes de : accident vasculaire crbral, accident ischmique transitoire,
insuffisance vertbro-basilaire.
2. Dcrire la smiologie du syndrome oculo-carotidien.
3. Analyser la smiologie d'un trouble de l'quilibre.
4. Analyser la smiologie d'un malaise.
5. Rechercher un souffle vasculaire cervical ou encphalique.
6. Rechercher une anisotension et une hypotension orthostatique.
Second cycle
1. Dcrire les arguments cliniques en faveur d'un accident ischmique (score de Hatchinski).
2. Citer les facteurs de risque de l'athrosclrose dans sa localisation cervico-encphalique.
3. Diffrencier accident vasculaire crbral et accident ischmique transitoire.
4. Dcrire et donner les indications des principaux moyens d'investigation d'un patient porteur d'une artriopathie cervico-encphalique (cho-Doppler, scanner X,
IRM, artriographie).
5. Prendre en charge le traitement des diffrents facteurs de risque de l'athrosclrose.
6. Dcrire les principes du traitement mdical prventif de l'accident vasculaire crbral.
7. Dcrire les principes et les indications de la chirurgie carotidienne.
8. Dcrire le tableau typique de la dissection carotidienne.
3e cycle de mdecine gnrale
1. Dfinir une stratgie thrapeutique chez un patient porteur d'un accident
vasculaire crbral.
2. Dfinir une stratgie diagnostique et thrapeutique chez un patient ayant
prsent un accident ischmique transitoire.
3. Dfinir une stratgie de prvention primaire vis--vis de la pathologie athromateuse vasculaire cervico-encphalique chez un sujet risque.
4. Citer les Rfrences Mdicales Opposables concernant les artriopathies cervicoencphaliques.
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3e cycle spcialis
1. Pratiquer l'cho-Doppler cervical selon les rgles de l'art.
2. Pratiquer l'cho-Doppler et le monitorage Doppler transcrniens selon les rgles de l'art.
3. Dcrire les diffrents systmes de quantification des stnoses carotidiennes
l'cho-Doppler et en artriographie.
4. Discuter le diagnostic de dissection carotidienne ou vertbrale.
5. Poser le diagnostic de fistule artrio-veineuse cervicale.
6. Interprter une artriographie cervico-encphalique.
7. Discuter un dossier d'indication thrapeutique concernant la pathologie vasculaire
cervico-encphalique en runion mdico-chirurgicale.
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Second cycle
1. Citer les principales cibles pathogniques vasculaires du diabte pour la micro et la
macro-angiopathie.
2. Dcrire les principales complications du retentissement vasculaire du diabte.
3. Dcrire les examens complmentaires effectuer pour valuer le retentissement vasculaire du diabte (Rfrences Mdicales Opposables - RMO) et le rythme de leur surveillance.
4. Examiner le pied d'un malade diabtique et reconnatre les signes prcurseurs des
complications.
3e cycle de mdecine gnrale
1. Informer prcisment un patient sur les risques de troubles trophiques des pieds, leur
prvention et leur auto-dpistage.
3e cycle spcialis
1. Mettre en uvre la stratgie de dpistage et de surveillance des complications vasculaires du diabte.
2. Pratiquer les explorations utiles au dpistage et la surveillance des complications vasculaires priphriques (cho-Doppler, pressions distales, TcPo2, podoscope).
3. Prendre en charge une complication vasculaire priphrique chez un diabtique.
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2. Citer les principales cibles vasculaires de l'hypertension artrielle (cerveau, il, cur,
rein, aorte).
3. Dcrire les principales complications du retentissement vasculaire de l'hypertension
artrielle.
4. Citer les examens complmentaires effectuer pour valuer le retentissement vasculaire d'une hypertension artrielle (Rfrences Mdicales Opposables - RMO) et le
rythme de la surveillance.
5. numrer les principales classes de mdicaments antihypertenseurs, leurs indications
et contre-indications.
6. Expliquer un patient hypertendu les principales rgles d'hygine de vie.
7. Citer les possibilits de traitement chirurgical de l'hypertension artrielle.
8. Dcrire les indications de la Mesure Ambulatoire de la Pression Artrielle (MAPA)
vise diagnostique et lors de la surveillance thrapeutique.
9. Dcrire les principales tiologies des hypertensions artrielles secondaires et les
moyens de leur dtection.
3e cycle de mdecine gnrale / 3e cycle spcialis
1. Dcrire l'pidmiologie de l'hypertension artrielle et de ses complications.
2. Dpister une hypertension artrielle rnovasculaire.
3. valuer l'existence et le retentissement hmodynamique d'une stnose des artres rnales l'cho-Doppler.
4. Poser l'indication d'un traitement antihypertenseur en fonction du profil
d'hypertension artrielle.
5. Mettre en uvre une stratgie de dpistage des complications vasculaires de
l'hypertension artrielle et en connatre le rythme de surveillance.
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3e cycle spcialis
1. Classer et dcrire les principales angiodysplasies, Klippel-Trenaunay, Parkes-Weber,
Sturge-Weber, en termes de symptmes, caractristiques hmodynamiques,
complications et pronostic.
2. Dcrire les signes principaux du syndrome de Marfan, de l'lastorrhexie systmatiseet
des syndromes d'Ehlers-Danlos.
3. Explorer une angiodysplasie par les mthodes ultrasoniques.
4. Discuter en runion mdico-radio-chirurgicale, le traitement d'un patient porteur
d'une angiodysplasie.
15 Artriopathies inflammatoires
Pr-requis
1. Immunologie
PCEM2 - DCEM1 - Second cycle
1. Dfinir le terme de vasculite.
2. Dcrire les principaux signes d'appel des maladies de Buerger, Behet et Takayasu.
3. Dcrire prcisment les signes rvlateurs, les moyens diagnostiques et les principales
thrapeutiques de la maladie de Horton.
3e cycle de mdecine gnrale
1. voquer le diagnostic de maladie de Takayasu.
2. voquer le diagnostic de maladie de Buerger.
3. voquer le diagnostic de maladie de Behet.
3e cycle spcialis
1. Dcrire les critres diagnostiques des diffrentes artriopathies inflammatoires.
2. Dcrire les principes thrapeutiques gnraux des artriopathies inflammatoires.
3. Prendre en charge le traitement d'une maladie de Horton (initial et suivi).
16 Explorations vasculaires
Pr-requis
1. Biophysique des ultrasons, de la rsonance magntique et des radiations ionisantes;
effet Doppler.
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Dlai de prise
en charge
Dlai de
A - Silicose, pneumoconiose du
prise en
houilleur, schistose, talcose, kaolinose,
charge
graphitose et autres pneumoconioses
15 ans (sous
provoques par ces poussires ; ces
affections sont caractrises soit par reserve d'une
exposition
des signes radiographiques ou,
de 5 ans)
ventuellement, tomodensitomtriques, soit par des constatations
anatomopathologiques lorsqu'elles
existent, que ces signes ou ces
constatations s'accompagnent
ou non de troubles fonctionnels.
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Dlai de prise
en charge
30 ans
Travaux de fonderie exposant aux
(dure
poussires de sables, dcochage,
minimale
barbage et dessablage,
d'exposition Travaux de meulage, polissage, aiguide 10 ans)
sage effectus sec, au moyen de
15 ans
meules renfermant de la silice libre,
Travaux de dcapage ou de polissage
au jet de sable,
Travaux de construction, d'entretien et
de dmolition exposant l'inhalation
de poussires renfermant de la silice
(dure
libre,
minimale Manipulation, broyage, conditionned'exposition ment, usinage, utilisation du graphite,
de 5 ans)
notam-ment comme rfractaire, fabrication d'lectrodes.
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Dlai de prise
en charge
5 ans
1 an
1 an
5 ans
1 an
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Dlai de prise
en charge
1 an
Travaux exposant habituellement l'utilisation du talon de la main en percussion directe itrative sur un plan fixe ou
aux chocs transmis l'minence hypothnar par un outil percut ou percutant.
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NOTES
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Edition 2010-2011
VEINES
ARTERES
LYMPHATIQUES
GFK 03.10.01
MICRO
CIRCULATION
Editeur du VALMI
sous lgide du Collge des Enseignants de Mdecine Vasculaire.