INSTITUTO NACIONAL DE

SALUD DEL NIO

SERVICIO DE NEUMOLOGIA

DATOS PERSONALES:
Estudiante:
Lic. Enf. Yaquelim Paola Nicols Barrios

Docente:
Lic. Esp. Miluska Salvatierra

Lima, 2016.

CASO CLNICO SERVICIO DE NEUMOLOGA

Paciente CCC lactante de 1a 9m de sexo masculino, se encuentra despierto en compaa

de su madre, a febril, ventilando espontneamente, responde a estmulos, se le observa
adelgazado, piel plida +/+++, turgente con llenado capilar en 2seg. Mucosas hidratadas,
portados de sonda nasogstrica conectada a bolsa colectora a gravedad eliminando
secrecin verdosa en poca cantidad, portados de catter venoso central recibiendo NPT
(AA 42.8 cc/h Lip. 3.4 cc/h), adems con va perifrica en cuello para tratamiento
endovenoso. Trax simtrico con murmullo vesicular que pasa por ambos hemitorax, no
ruidos adventicios. Abdomen blando depresible portados de bolsa de colostoma en zona
de mesogastrio eliminando secrecin intestinal amarillenta. Zona perianal eritematosa
dermatitis de paal.
Al control de funciones vitales:
T: 36.7C, FC: 104x, FR: 26x y SO2: 99%
Peso: 9.100 Kg Talla: 80 cm.
Exmenes auxiliares: (22/07/16)
Hemoglobina: 9 g/dl Hematocrito: 36% Plaquetas: 320000/mm3
Leucocitos: 9.200/mm3 Grupo y factor O+
Diagnostico medico:

PO Obstruccin Intestinal + fistula enterocutnea

TBC sistmico, entero peritoneal + pulmonar, Contacto MDR.

Tratamiento:

NPO
NPT segn formulacin gastroenterologica (AA 42.8cc/h + Lip 3.4cc/h)
Tto especificado esqueo alternativo
Capreomicina 175mg EV c/24h
Ciprofloxaciono 200 mg EV c/12h
Linezolid 100mg EV c/12h
Imipenen 400mg Ev c/8h
Metronodazol 150mg EV c/24h
Omeprazol 20mg EV c/24h
CFV + BHE + OSA
VALORACIN

OBSERVACIN:
Edad: 1 aos 9 meses

Sexo: masculino
Paciente CCC lactante de 1a 9m de sexo masculino, se encuentra despierto en compaa
de su madre, a febril, ventilando espontneamente, responde a estmulos, se le observa
adelgazado, piel plida +/+++, turgente con llenado capilar en 2seg. Mucosas hidratadas,
portados de sonda nasogstrica conectada a bolsa colectora a gravedad eliminando
secrecin verdosa en poca cantidad, portados de catter venoso central recibiendo NPT
(AA 42.8 cc/h Lip. 3.4 cc/h), adems con va perifrica en cuello para tratamiento
endovenoso. Trax simtrico con murmullo vesicular que pasa por ambos hemitorax, no
ruidos adventicios. Abdomen distendido, con dolor a la palpacin y matidez en flancos,
RHA disminuidos, portados de bolsa de colostoma en zona de mesogastrio eliminando
secrecin intestinal biliosa verdosa. Zona perianal eritematosa dermatitis de paal.
ENTREVISTA:
Nombre de paciente: Consa Curo Cristhian
Madre: Evelyn Curo Padilla (5 secundaria)
Padre: Guillermo Consa Bajonero (5 secundaria)
Religin: Catlica.
Madre refiere: que 9 dias antes del ingreso su nio presento dolor abdominal, distencin,
hiporexia, vomitos (3vces en un dia), por lo que acude al hospital de Huacho, en donde es
evaluado e indican tratamiento con Simeticona y Lactulosa, informan a madre Rx de
abdomen sin alteraciones, 8 dias antes del impreso persiste dolor abdominal no realiza
deposiciones, por lo que acude al hospital de Huacho, en donde es evaluado por cirujano
quien decida su hospitalizacin por obstruccion intestinal siendo operado el mismo dia .
se realiza LDE en donde se evidencia nilia en peritoneo parietal, intestino delgado y asas
intestinales complicadas.
Antecedentes personales:
Prenatales:
Gestacin: 4

CPN: si N: 8

Institucin: hospital de Huacho

Eventualidades durante la gestacin:

1T: sin alteracin.
Natales:

2T: sin alteracin.

3T: sin alteracin.

Parto: eutcico.

Tiempo de gestacin: 38 semanas

Peso al nacer: 2.980 Kg.

Talla: 47.2cm.

PC: 33cm

APGAR: 1 9 y 59

Postnatales:
Alimentacin: LM

Alimentacin complementaria: 6 meses

Inmunizaciones: incompletas segn carnet.

BCG: si

HvB: si

Antipolio: 3 dosis

Pentavalente: 3 dosis

Neumococo: 3 dosis

Rotavirus: 2 dosis

Influenza: 1 dosis.

Antiamarilica: 1 dosis nica

Desarrollo Psicomotor:
Control ceflico: 3meses

Edad de marcha: 1 ao 6 meses

Control torcico: 5 - 6 meses Edad de primeras palabras: 1ao

Antecedentes Patolgicos:
Niega
Intervenciones quirrgicas:
PO de Obstruccion intestinal
Alergias:
Niega alergias a medicamentos o alimentos.
Antecedentes familiares.
Padre: 30aos aparentemente sano
Madre: 27aos aparentemente sano
Hermano: No tiene
Otros: tio con Dx TBC MDR
Socio-econmica:

Casa: material adobe.

Cuenta con servicios bsicos: luz, agua y desage.

Animales domsticos: si (perro)

Insectos: Si

Roedores: Si

Alimentacin balanceada: No
Gastos semanales en alimentacin familiar: 100.00 nuevos soles
Epidemiolgicos:
Jos Luis Garca Munuyama (To) M/R resistente cultivo +++ 08/05/15

EXPLORACIN FSICA:
Inspeccin: Paciente CCC lactante de 1a 9m de sexo masculino, se encuentra despierto
en compaa de su madre, a febril, ventilando espontneamente, responde a estmulos,
se le observa adelgazado,

piel plida +/+++, turgente con llenado capilar en 2seg.

Mucosas hidratadas, portados de sonda nasogstrica conectada a bolsa colectora a

gravedad eliminando secrecin verdosa en poca cantidad, portados de catter venoso
central recibiendo NPT (AA 42.8 cc/h Lip. 3.4 cc/h), adems con va perifrica en cuello
para tratamiento endovenoso. Trax simtrico con murmullo vesicular que pasa por
ambos hemitorax, no ruidos adventicios. Abdomen distendido, con dolor a la palpacin y
matidez en flancos, RHA disminuidos, portados de bolsa de colostoma en zona de
mesogastrio eliminando secrecin intestinal biliosa verdosa. Zona perianal eritematosa
dermatitis de paal.
Al control de funciones vitales:
T: 36.7C, FC: 104x, FR: 26x y SO2: 99%
Peso: 9.100 Kg Talla: 80 cm.

Palpacin: abdomen doloroso y matidez en flancos

Percusin: matidez en flancos.
Auscultacin: Trax simtrico con murmullo vesicular que pasa por ambos hemitorax, no
ruidos adventicios, abdomen con RHA disminuidos.

DIAGNSTICOS:
Riesgo de infeccin (00004) r/c herida postoperatoria en mesogastrio, zona perianal
eritematosa, Hemoglobina: 9 g/dl, portados de bolsa de colostoma en zona de
mesogastrio eliminando secrecin intestinal biliosa verdosa, portados de catter venoso
central recibiendo NPT, con va perifrica en cuello, portador de sonda nasogstrica
conectada a bolsa colectora a gravedad.
Dolor agudo (00132) r/c distencin abdominal s/a Obstruccin intestinal m/p dolor a la
palpacin y matidez en flancos
Desequilibrio Nutricional: ingesta inferior a las necesidades (00002) r/c incapacidad
para digerir o ingerir alimentos m/p paciente se le observa adelgazado, piel plida +/+++,
Peso: 9.100 Kg y Talla: 80 cm.
Deterioro de la integridad cutnea (00046) r/c estado nutricional e inmunolgico m/p
Interrupcin de la continuidad de la piel e invasin de estructuras corporales.
Riesgo de Motilidad gastrointestinal disfuncional (00197) r/c ciruga abdominal y
cambios en la alimentacin

PLANIFICACIN:
DIAGNOSTICO:
Riesgo de infeccin (00004) r/c herida postoperatoria en mesogastrio, zona perianal
eritematosa, Hemoglobina: 9 g/dl, portados de bolsa de colostoma en zona de

mesogastrio eliminando secrecin intestinal biliosa verdosa, portados de catter venoso

central recibiendo NPT, con va perifrica en cuello, portador de sonda nasogstrica
conectada a bolsa colectora a gravedad.
OBJETIVO:
El paciente no estar expuesto a riesgos de infeccin durante estancia hospitalaria
INTERVENCIONES DE ENFERMERA:
Control de infecciones:
Instruir a los padres acerca de las medidas de bioseguridad.
Instruir a los padres en la tcnica correcta de lavado de manos.
Fomentar una ingesta nutricional adecuada.
Instruir a los padres acerca de los signos y sntomas de infeccin.
Limitar el nmero de visitas, si procede.
Proteccin contra las infecciones:
Facilitar el descanso
Inspeccionar el estado de la incisin quirrgica.
Mantener las normas de asepsia para el paciente en riesgo
Proporcionar una habitacin privada si es necesario.
Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso
Cambiar los sistemas, vendaje y tapones de acuerdo con el protocolo del centro.
Observar si hay signos de oclusin del catter.
Permeabilizar el catter si se encuentra ocluido, si procede y de acuerdo a las
normas del centro.
Observar si hay signos y sntomas asociados con infeccin local o sistmica
(enrojecimiento, tumefaccin, sensibilidad, fiebre o malestar)
Determinar si el familiar el propsito, cuidados y mantenimiento del CVP/CVC.
Incluir al familiar en el mantenimiento del CVP/CVC.

DIAGNOSTICO:
Dolor agudo (00132) r/c distencin abdominal s/a Obstruccin intestinal m/p dolor a la
palpacin y matidez en flancos
OBJETIVO:
Paciente manifestara disminucin progresiva del dolor durante estancia hospitalaria.
INTERVENCIONES DE ENFERMERA:
Manejo del dolor:
Realizar una valoracin exhaustiva del dolor que incluya la localizacin,
caractersticas, aparicin, duracin, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del
dolor y factores desencadenantes.
Observar claves no verbales de molestias especialmente en aquellos pacientes que
no pueden comunicarse verbalmente.
Proporcionar a la persona un alivio del dolor mediante los analgsicos prescritos.
Evaluar con el paciente la eficacia de la analgesia administrada

DIAGNOSTICO:
Desequilibrio Nutricional: ingesta inferior a las necesidades (00002) r/c incapacidad
para digerir o ingerir alimentos m/p paciente se le observa adelgazado, piel plida +/+++,
Peso: 9.100 Kg y Talla: 80 cm.
OBJETIVO:
Paciente recuperara progresivamente el peso y talla de acuerdo a su edad durante la
hospitalizacin.
INTERVENCIONES DE ENFERMERA:
Control del peso
Asesoramiento nutricional
Ayuda para ganar peso
Manejo del peso
Terapia nutricional
Estado nutricional: ingestin alimentaria y de lquidos
Administracin de nutricin parenteral total
Manejo de la nutricin
Manejo de lquidos
Monitorizacin de lquidos
Monitorizacin nutricional

DIAGNOSTICO:
Deterioro de la integridad cutnea (00046) r/c estado nutricional e inmunolgico m/p
Interrupcin de la continuidad de la piel e invasin de estructuras corporales.
OBJETIVO:
Paciente restablecera progresivamente la integridad de la piel durante estancia
hospitalaria.
INTERVENCIONES DE ENFERMERA:
Curacin de la herida: por primera intencin
Cuidados de las heridas: drenaje cerrado
Cuidados del sitio de incisin quirrgica
Cuidados perineales
Manejo de lquidos/ electrolitos a travs de balance hdrico.
Vigilancia de la piel
Integridad cutnea: piel y membranas mucosas
Bao
Cuidados de la piel en zonas de puncin CVC y CVP.
Controlar las caractersticas de la herida: drenaje, dolor, tamao, olor.
Cuidados de la ostoma
Manejo de la medicacin antibitica
Monitorizacin nutricional
Monitorizacin de protenas y lquidos

DIAGNOSTICO:
Riesgo de Motilidad gastrointestinal disfuncional (00197) r/c ciruga abdominal y
cambios en la alimentacin
OBJETIVO:
Paciente prevendr la disfuncin de la motilidad gastrointestinal durante la estancia
hospitalaria.
INTERVENCIONES DE ENFERMERA:
Manejo intestinal
Observar si hay sonidos intestinales
Informar acerca de cualquier aumento de frecuencia y/o sonidos intestinales agudos
Informar si hay disminucin de sonidos intestinales
Observar si hay signos y sntomas de diarrea, estreimiento o impactacin.
Instruir al paciente /familia a registrar el color, volumen, frecuencia y consistencia de
las heces.
Administrar medicamentos segn prescripcin medica
Evaluar el perfil de la medicacin para determinar efectos secundarios
gastrointestinales.

EVALUACIN:
DIAGNOSTICO
EVALUACIN
Riesgo de infeccin (00004) r/c herida El paciente no esta expuesto a riesgos de
postoperatoria en mesogastrio, zona infeccin durante estancia hospitalaria
perianal eritematosa, Hemoglobina: 9 g/dl,
portados de bolsa de colostoma en zona
de mesogastrio eliminando secrecin
intestinal biliosa verdosa, portados de
catter venoso central recibiendo NPT, con
va perifrica en cuello, portador de sonda
nasogstrica conectada a bolsa colectora a
gravedad.
Dolor agudo (00132) r/c distencin Paciente manifiesta disminucin progresiva
abdominal s/a Obstruccin intestinal m/p del dolor durante estancia hospitalaria.
dolor a la palpacin y matidez en flancos
Desequilibrio
Nutricional:
ingesta
inferior a las necesidades (00002) r/c
incapacidad para digerir o ingerir alimentos
m/p paciente se le observa adelgazado,
piel plida +/+++, Peso: 9.100 Kg y Talla:
80 cm.

Paciente recupera progresivamente el peso

y talla de acuerdo a su edad durante la
hospitalizacin.

Deterioro de la integridad cutnea

(00046)
r/c
estado
nutricional
e
inmunolgico m/p Interrupcin de la
continuidad de la piel e invasin de
estructuras corporales.

Paciente restablece progresivamente la

integridad de la piel durante estancia
hospitalaria.

Riesgo de Motilidad gastrointestinal

disfuncional (00197) r/c ciruga abdominal
y cambios en la alimentacin

Paciente previene la disfuncin de la

motilidad gastrointestinal durante la
estancia hospitalaria.