SOLICITUD DE EXAMENES PROGRAMA ESPECIAL DE CERTIFICACIN (PEC)

COORDINACIN DE ZONA_____________________________________________

FECHA DE APLICACIN_____________________

SEDE DE APLICACIN

_________________________________________________

APLICACIN EN: PAPEL

____________ LINEA__________________

NO

NIVE: PRIMARIA ___________

RFE
NOMBRE DEL PARTICIPANTE

TCNICO DOCENTE

DOMICILIO ___________________________________________

_______________________________________
HORARIO__________________________

SECUNDARIA ___________________

FIRMA DEL PARTICIPANTE

*TIPO DE EXAMEN A APLICAR

40 REACTIVOS

48 REACTIVOS

ANTES DE LA APLICACIN

DESPUES DE LA APLICACIN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

TOTALES
TOTAL DE PARTICIPANTES ___________________
TOTAL DE CUADERNILLOS RECIBIDOS

NOMBRE Y FIRMA DEL APLICADOR

NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE DE

ACREDITACIN
____________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________
ANTES DE LA APLICACIN

ANTES DE LA APLICACIN

ANTES DE LA APLICACIN

_____________________
____________________________________________
____________________________________________
DESPUES DE LA APLICACIN

SOLO EN CASO DE APLICACIN EN PAPEL

DESPUES DE LA APLICACIN

DESPUES DE LA APLICACIN