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uaciUNIVERSIDAD RAFAEL URDANETA

DECANATO DE POSTGRADO
MAESTRA EN PSICOLOGA EDUCACIONAL
CTEDRA: PSICOLOGA EDUCATIVA III
PROF: MSc. VIRGINIA CORZO

TRASTORNOS DEPRESIVOS
Y DE ANSIEDAD

INTEGRANTES:
Lcda. Prez, Rosana.
Psic. Pirela, Mara Fernanda.
Lcda. Zrraga, Nidia.

Maracaibo; Octubre de 2015.


TRASTORNOS DEPRESIVOS

TRASTORNO DE DESREGULACIN DISRUPTIVA DEL ESTADO DE NIMO

Definicin del Trastorno:


Trastorno cuyo rasgo central es una irritabilidad crnica, grave y persistente. Esta irritabilidad
grave tiene dos manifestaciones clnicas relevantes, y la primera son los accesos de clera
frecuentes. Estos accesos ocurren tpicamente en respuesta a la frustracin y pueden ser
verbales o conductuales (lo ltimo en forma de agresividad contra objetos, uno mismo y otras
personas).
En los nios, algunos investigadores consideran la irritabilidad grave no episdica como una
caracterstica del trastorno bipolar, aunque tanto el DSM-IV como e l DSM-5 exigen, para
reunir las condiciones para el diagnstico de trastorno bipolar I, que tanto los nios como los
adultos presenten episodios delimitados de mana o hipomana. Durante las ltimas dcadas
del siglo XX, esta discusin entre los investigadores, de que la irritabilidad grave y no
episdica es una manifestacin de mana peditrica, coincidi con un aumento significativo
de las tasas con que los clnicos diagnosticaban el trastorno bipolar a sus pacientes
peditricos. Este aumento abrupto en las tasas de diagnstico parece atribuirse a que les
clnicos combinaban al menos dos presentaciones clnicas en una sola categora. Es decir,
que se haban etiquetado como trastorno bipolar en los nios tanto las presentaciones
clsicas episdicas de mana como las presentaciones no episdicas de irritabilidad grave.
En el DSM-5, el trmino trastorno bipolar se reserva explcitamente para las presentaciones
episdicas de los sntomas bipolares. El DSM-IV no tena ningn diagnstico pensado para
diagnosticar a los jvenes cuyos sntomas distintivos consistan en una irritabilidad muy
marcada y no episdica, mientras que el DSM-5, con la inclusin del trastorno de
desregulacin disruptiva del estado de nimo, ha aportado una categora diferente para tales
presentaciones.
El comienzo del trastorno de desregulacin disruptiva del estado de nimo debe producirse
antes de los 10 aos de edad y el diagnstico no debera aplicarse a nios menores de 6
aos. No se sabe con certeza si esta afeccin se presenta nicamente en esta limitada
banda de edades. Como es probable que los sntomas del trastorno de desregulacin
disruptiva del estado de nimo cambien al madurar el nio, el uso de este diagnstico se
debera restringir a los grupos de edad similares a aquellos en que se ha establecido su
validez (7-18 aos). Aproximadamente, la mitad de los nios con irritabilidad grave crnica
tendr una presentacin que va a continuar cumpliendo los criterios para el trastorno un ao
despus. Las tasas de conversin de la irritabilidad grave no episdica en trastorno bipolar
son muy bajas. Sin embargo, los nios con irritabilidad crnica tienen mayor riesgo de
desarrollar trastornos depresivos unipolares y trastornos de ansiedad en la edad adulta.
Las variaciones relacionadas con la edad tambin diferencian el trastorno bipolar clsico del
trastorno de desregulacin disruptiva del estado de nimo. Las tasas del trastorno bipolar son
por lo general muy bajas antes de la adolescencia (< 1 %), con un aumento estable a
comienzos de la edad adulta (prevalencia del 1-2 %). El trastorno de desregulacin disruptiva
del estado de nimo es ms frecuente que el trastorno bipolar antes de la adolescencia y los

sntomas de este trastorno, por lo general, son menos frecuentes conforme el nio
evoluciona hacia la edad adulta.
La irritabilidad grave crnica, como la que aparece en el trastorno de desregulacin disruptiva
del estado de nimo, se asocia a una alteracin importante de la familia del nio y de las
relaciones con los compaeros, as como tambin del rendimiento acadmico. Como
consecuencia de su extremadamente baja tolerancia a la frustracin, estos nios tienen por
lo general dificultades para progresar adecuadamente en el colegio, son a menudo incapaces
de participar en las actividades que normalmente disfrutan los nios, su vida familiar se altera
gravemente a causa de sus crisis y su irritabilidad, y tienen problemas para hacer o
conservar amigos. Por lo general, los niveles de disfuncin de los nios con trastorno bipolar
y de los nios con trastorno de desregulacin disruptiva del estado de nimo son parecidos.
Ambos trastornos provocan una grave perturbacin en las vidas de los afectados y en sus
familias. Tanto en el trastorno de desregulacin disruptiva del estado de nimo como en el
trastorno bipolar son frecuentes las conductas peligrosas, la ideacin o los intentos de
suicidio, la agresividad intensa y la hospitalizacin psiquitrica.

Criterios Diagnsticos:
A. Accesos de clera graves y recurrentes que se manifiestan verbalmente (p. ej., rabietas
verbal y/o con el comportamiento (p. ej., agresin fsica a personas o propiedades) cuya
intensidad o duracin son desproporcionadas a la situacin o provocacin.
B. Los accesos de clera no concuerdan con el grado de desarrollo.
C. Los accesos de clera se producen, en trmino medio, tres o ms veces por semana.
D. El estado de nimo entre los accesos de clera es persistentemente irritable o irascible la
mayor parte del da, casi todos los das, y es observable por parte de otras personas (p.
ej., padres, maestros, compaeros).
E. Los Criterios A - D han estado presentes durante 12 o ms meses. En todo este tiempo, el
individuo no ha tenido un perodo que durara tres o ms meses consecutivos sin todos los
sntomas de los Criterios A-D.
F. Los Criterios A y D estn presentes al menos en dos de tres contextos (es decir, en casa,
en la escuela, con los compaeros) y son graves al menos en uno de ellos.
G. El primer diagnstico no se debe hacer antes de los 6 aos o despus de los 18 aos.
H. Por la historia o la observacin, los Criterios A-E comienzan antes de los 10 aos.
I. Nunca ha habido un perodo bien definido de ms de un da durante el cual se hayan
cumplido todos los criterios sintomticos, excepto la duracin, para un episodio manaco o
hipomanaco;
Nota: La elevacin del estado de nimo apropiada al desarrollo, como sucede en el
contexto de un acontecimiento muy positivo o a la espera del mismo, no se ha de
considerar un sntoma de mana o hipomana.
J. Los comportamientos no se producen exclusivamente durante un episodio de trastorno de
depresin mayor y no se explican mejor por otro trastorno mental (p. ej., trastorno del
espectro autista, trastorno por estrs postraumtico, trastorno por ansiedad de separacin,
trastorno depresivo persistente (distimia).
Nota: Este diagnstico no puede coexistir con el trastorno negativista desafiante, el
trastorno explosivo intermitente o el trastorno bipolar, aunque puede coexistir con otros,
como el trastorno de depresin mayor, el trastorno de dficit de atencin/hiperactividad, el
trastorno de conducta y los trastornos por consumo de sustancias. En individuos cuyos
sntomas cumplen los criterios para el trastorno de desregulacin disruptiva del estado de

nimo y el trastorno negativista desafiante, solamente se debe hacer el diagnstico de


trastorno de desregulacin disruptiva del estado de nimo. Si un individuo no ha tenido
nunca un episodio manaco o hipomanaco, no se debe hacer el diagnstico de trastorno
de desregulacin disruptiva del estado de nimo.
K. Los sntomas no se pueden atribuir a los efectos fisiolgicos de una sustancia o de otra
afeccin mdica o neurolgica.

Comorbilidad:
Las tasas de comorbilidad del trastorno de desregulacin disruptiva del estado de nimo son
extremadamente altas. Es raro encontrar pacientes cuyos sntomas cumplan nicamente los
criterios del trastorno de desregulacin disruptiva del estado de nimo. La comorbilidad entre
el trastorno de desregulacin disruptiva del estado de nimo y otros sndromes definidos en
el DSM-5 parece ser mayor que para otras enfermedades mentales infantiles; el
solapamiento mayor se produce con el trastorno negativista desafiante.
Adems de presentar unas tasas globales de comorbilidad altas en el trastorno de
desregulacin disruptiva del estado de nimo, el espectro de enfermedades comrbidas es
muy diverso. Estos nios acuden normalmente a la consulta con un amplio abanico de
sntomas y diagnsticos de conductas perturbadoras, de sntomas afectivos, de ansiedad e
incluso del espectro autista. Sin embargo, los nios con trastorno de desregulacin disruptiva
del estado de nimo no deberan tener sntomas que cumplan los criterios de los trastornos
bipolares, ya que en ese contexto slo se hara el diagnstico de trastorno bipolar. Si los
nios presentan sntomas que cumplen los criterios del trastorno negativista desafiante o del
trastorno explosivo intermitente y del trastorno de desregulacin disruptiva del estado de
nimo, slo se deberan diagnosticar de trastorno de desregulacin disruptiva del estado de
nimo. Adems, como se ha sealado anteriormente, no se debera hacer un diagnstico de
trastorno de desregulacin disruptiva del estado de nimo si los sntomas aparecen slo en
un contexto que provoca ansiedad, cuando se alteran las rutinas de un nio con trastorno del
espectro autista o trastorno obsesivo-compulsivo, ni en el contexto de un episodio depresivo
mayor.

Diagnstico Diferencial:
Como los nios y los adolescentes con irritabilidad crnica normalmente tienen historias
complejas, el diagnstico de trastorno de desregulacin disruptiva del estado de nimo se
debera hacer considerando la presencia o ausencia de otros trastornos mltiples. A pesar de
la necesidad de considerar otros muchos sndromes, se requiere una evaluacin minuciosa
para diferenciar entre el trastorno de desregulacin disruptiva del estado de nimo, el
trastorno bipolar y el trastorno negativista desafiante.
Trastornos bipolares. El rasgo central que diferencia el trastorno de desregulacin disruptiva
del estado de nimo y los trastornos bipolares en los nios est relacionado con el curso
longitudinal de los sntomas nucleares. En los nios, al igual que en los adultos, el trastorno
bipolar I y el trastorno bipolar II se manifiestan como una enfermedad episdica con
episodios delimitados de alteracin del estado de nimo que se pueden diferenciar de la
forma de ser habitual del nio. La alteracin del estado de nimo que ocurre durante un
episodio manaco es claramente diferente del estado de nimo habitual del nio. Adems,
durante un episodio manaco, el cambio del estado de nimo debe acompaarse del
comienzo o de un empeoramiento de los sntomas cognitivos, conductuales y fsicos

asociados (p. ej., distraibilidad, aumento de la actividad dirigida a un fin), que tambin estn
presentes en un grado que es claramente diferente del estado basal habitual del nio. Por lo
tanto, en el caso del episodio manaco, los padres (y, dependiendo del nivel de desarrollo, los
nios) deberan ser capaces de identificar un perodo de tiempo determinado en el que el
estado de nimo y la conducta del nio son significativamente diferentes de lo habitual. En
cambio, la irritabilidad del trastorno de desregulacin disruptiva del estado de nimo es
persistente y se presenta durante varios meses; aunque puede desaparecer y volver a
aparecer hasta cierto punto, la irritabilidad grave es caracterstica del nio con trastorno de
desregulacin disruptiva del estado de nimo. Por tanto, mientras que los trastornos
bipolares son trastornos episdicos, el trastorno de desregulacin disruptiva del estado de
nimo no lo es. De hecho, el diagnstico de trastorno de desregulacin disruptiva del estado
de nimo no se puede hacer en un nio que ya haya experimentado alguna vez un episodio
de duracin completa de hipomana o mana (irritable o eufrico), o que haya tenido alguna
vez un episodio de mana o hipomana que haya durado ms de un da. Otro rasgo central
para diferenciar los trastornos bipolares del trastorno de desreguladn disruptiva del estado
de nimo es la presencia de un estado de nimo elevado o expansivo y de grandiosidad.
Estos sntomas son caractersticas frecuentes de la mana, pero no son especficos del
trastorno de desreguladn disruptiva del estado de nimo.
Trastorno Negativista Desafiante: Aunque los sntomas del trastorno negativista desafiante se
producen normalmente en los nios con trastorno de desreguladn disruptiva del estado de
nimo, los sntomas afectivos del trastorno de desreguladn disruptiva del estado de nimo
son relativamente raros en los nios con trastorno negativista desafiante. Los rasgos clave
que garantizan el diagnstico de trastorno de desreguladn disruptiva del estado de nimo
en los nios cayos sntomas tambin cumplen los criterios del trastorno negativista
desafiante son la presencia de ataques de clera graves y frecuentes, y una alteracin
persistente del nimo entre los ataques. Adems, el diagnstico de trastorno de
desreguladn disruptiva del estado de nimo requiere una alteracin grave en, al menos, un
entorno (p. ej., la casa, el colegio o entre los compaeros) y una alteracin leve o moderada
en un segundo entorno. Por esta razn, mientras que la mayora de los nios cuyos sntomas
cumplen los criterios del trastorno de desreguladn disruptiva del estado de nimo van a
tener tambin una presentacin que cumpla los criterios del trastorno negativista desafiante,
lo contrario no suele ocurrir. Es decir, en slo aproximadamente un 15 % de los pacientes
con trastorno negativista desafiante se van a cumplir los criterios del trastorno de
desreguladn disruptiva del estado de nimo. Adems, incluso en los nios que cumplen los
criterios de los dos diagnsticos, slo se debera hacer el diagnstico de trastorno de
desreguladn disruptiva del estado de nimo. Finalmente, tanto los sntomas afectivos
destacados del trastorno de desreguladn disruptiva del estado de nimo como el alto riesgo
de trastornos depresivos y de ansiedad que muestran los estudios de seguimiento justifican
la colocacin del trastorno de desreguladn disruptiva del estado de nimo entre los
trastornos depresivos en el DSM-5 (el trastorno negativista desafiante se incluye en el
captulo "Trastornos
disruptivos del control de los impulsos y de la conducta"). Esto refleja el componente afectivo
que presentan los pacientes con trastorno de desreguladn disruptiva del estado de nimo
ms destacado que el de los pacientes con trastorno negativista desafiante. Sin embargo,
hay que hacer notar que el trastorno de desreguladn disruptiva del estado de nimo parece
conllevar un alto riesgo de problemas conductuales y afectivos.
Trastorno por dficit de atencin/hiperactividad, trastorno depresivo mayor, trastornos de
ansiedad, y trastorno del espectro autista: A diferencia de los nios diagnosticados de
trastorno bipolar o trastorno negativista desafiante, un nio con sntomas que cumplan los

criterios del trastorno de desreguladn disruptiva del estado de nimo tambin podr recibir
un diagnstico comrbido de TDAH, trastorno depresivo mayor o trastorno de ansiedad. Sin
embargo, los nios en que la irritabilidad se presenta solamente en el contexto de un
episodio depresivo mayor o un trastorno depresivo persistente (distimia) se deberan
diagnosticar de uno de esos trastornos ms que de trastorno de desregulacin disruptiva del
estado de nimo. Los nios con trastorno de desregulacin disruptiva del estado de nimo
pueden tener sntomas que tambin cumplan los criterios de un trastorno de ansiedad y
pueden recibir ambos diagnsticos, si bien los nios cuya irritabilidad se manifiesta slo en el
contexto de una exacerbacin del trastorno de ansiedad deberan diagnosticarse del
trastorno relevante de ansiedad ms que de trastorno de desregulacin disruptiva del estado
de nimo. Adems, los nios con trastornos del espectro autista presentan frecuentemente
accesos de ira cuando, por ejemplo, se alteran sus rutinas. En estos casos, los accesos de
ira deberan considerarse secundarios al trastorno del espectro autista y el nio no se
debera diagnosticar de trastorno de desregulacin disruptiva del estado de nimo.
Trastorno explosivo intermitente: Los nios con sntomas sugestivos de un trastorno
explosivo intermitente presentan accesos de ira graves muy parecidos a los de los nios con
trastorno de desregulacin disruptiva del estado de nimo. Sin embargo, al contrario que en
el trastorno de desregulacin disruptiva del estado de nimo, en el trastorno explosivo
intermitente no se requiere una alteracin persistente del estado de nimo entre los accesos.
Adems, el trastorno explosivo intermitente requiere slo 3 meses de sntomas activos, a
diferencia del trastorno de desreguladn disruptiva del estado de nimo, que requiere 12
meses.
Por lo tanto, no se deberan hacer estos dos diagnsticos en el mismo nio. En los nios con
accesos de ira e irritabilidad intercurrentes y persistentes, slo se debera hacer el
diagnstico de trastorno de desregulacin disruptiva del estado de nimo.
TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR

Definicin del Trastorno:


Trastorno cuyo rasgo principal del episodio depresivo mayor es un perodo de tiempo de al
menos dos semanas durante el cual existe nimo depresivo o prdida del inters o del
placer en casi todas las actividades. En los nios y los adolescentes, el nimo suele ser
irritable ms que triste. El paciente debe experimentar adems al menos cuatro sntomas
adicionales de una lista que incluye cambios en el apetito o el peso y en la actividad
psicomotora, energa disminuida, sentimientos de inutilidad o de culpa, dificultades para
pensar, para concentrarse o para tomar decisiones, y pensamientos recurrentes de muerte
o ideacin suicida, o planes o intentos de suicidio. Para que un sntoma cuente como parte
de un trastorno depresivo mayor ha de ser nuevo o debe haber empeorado claramente en
comparacin con el estado de la persona antes del episodio. Los sntomas deben persistir
la mayor parte del da, casi a diario, durante al menos dos semanas consecutivas. El
episodio debe acompaarse de un malestar clnicamente significativo o de una alteracin
del funcionamiento social, ocupacional o de otras reas importantes. En algunos pacientes
con episodios leves, el funcionamiento puede parecer normal, pero requiere un esfuerzo
notablemente elevado.
El nimo en el episodio depresivo mayor lo describe a menudo la persona como
deprimido, triste, desesperanzado, desanimado o "por los suelos". En algunos casos se

puede negar inicialmente la tristeza, pero sta se puede reconocer posteriormente a


travs de la entrevista (p. ej., al sealar que parece que el sujeto est a punto de llorar).
En algunos pacientes que se quejan de sentirse sosos sin sentimientos, o que se sienten
ansiosos se podra deducir la presencia de un nimo deprimido a partir de la expresin
facial del paciente y de su conducta. Algunos pacientes enfatizan las quejas somticas (p.
ej., dolores y sufrimientos corporales) en lugar de manifestar sentimientos de tristeza.
Muchos pacientes refieren o presentan un aumento de la irritabilidad (p. ej., ira persistente,
tendencia a responder a los acontecimientos con accesos de ira o culpabilizando a los
otros, o un exagerado sentido de la frustracin por acontecimientos menores). En los
nios y los adolescentes parece un nimo irritable o malhumorado ms que un nimo
triste o abatido. Esta forma de presentacin debera diferenciarse de los patrones de
irritabilidad ante la frustracin.
Casi siempre se produce una prdida del inters o del placer, al menos en algn grado.
Los pacientes pueden referir que se sienten menos interesados por los hobbies, "que no
les importan", o que no sienten placer en las actividades que antes consideraban
placenteras. Los familiares notan a menudo un mayor aislamiento social o el abandono de
los pasatiempos con los que disfrutaban (p. ej., el que haba sido un vido jugador de golf
deja de jugar, o un nio que sola disfrutar del ftbol se excusa para no practicarlo). En
algunos pacientes, en comparacin con los niveles previos, existe una reduccin
significativa del inters o del deseo sexual.
La alteracin del apetito puede producirse en forma de disminucin o de aumento. Algunos
pacientes deprimidos refieren que tienen que forzarse para comer. Otros pueden comer
ms y pueden tener ansia por determinadas comidas (p. ej., dulces u otros hidratos de
carbono). Cuando los cambios del apetito son graves (en cualquier direccin), hay una
prdida o ganancia significativa de peso, y en los nios no se alcanza la ganancia
ponderal esperada.
Las alteraciones del sueo se pueden presentar en forma de dificultad para dormir o de
sueo excesivo. Cuando existe insomnio, normalmente se presenta como un insomnio
medio (p. ej., el paciente se despierta a lo largo de la noche y tiene dificultades para
volverse a dormir).
Tambin puede existir insomnio precoz (p. ej., dificultad para quedarse dormido). Los
pacientes que presentan un exceso de sueo (hipersomnia) pueden presentar perodos de
sueo prolongado durante la noche o un aumento del sueo durante el da. A veces, el
motivo que lleva al paciente a buscar tratamiento son las alteraciones del sueo.
Los cambios psicomotores incluyen la agitacin (p. ej., la incapacidad para sentarse y
estar quieto, caminar de un lado a otro, retorcerse las manos, o tocarse o frotarse la piel,
la ropa u otros objetos) y la lentificacin (p. ej., discurso, pensamiento y movimientos
corporales ralentizados, aumento de las pausas antes de contestar, disminucin del
volumen, la inflexin, la cantidad o la variedad del contenido del discurso, o mutismo). La
agitacin y el retardo psicomotor deben ser lo suficientemente graves como para ser
observables por otras personas y no deberan representar nicamente sensaciones
subjetivas.
Son frecuentes la disminucin de la energa, el cansancio y la fatiga. Una persona puede
referir una fatiga mantenida sin haber realizado ningn esfuerzo fsico. Incluso las tareas

ms pequeas parecen requerir un esfuerzo considerable. Es posible que se reduzca la


eficiencia con la que se realizan las tareas. Por ejemplo, un paciente puede quejarse de
que lavarse y vestirse por las maanas resulta extenuante y requiere el doble de tiempo
de lo habitual.
El sentimiento de inutilidad o de culpa que se presenta en el episodio depresivo mayor
puede incluir evaluaciones negativas, fuera de la realidad, de la propia vala,
preocupaciones de culpa, rumiaciones sobre pequeos errores del pasado. Estos
pacientes a menudo malinterpretan los acontecimientos diarios neutros o triviales como si
probasen los propios defectos personales y tienen un exagerado sentido de la
responsabilidad hacia los acontecimientos inapropiados. La sensacin de inutilidad o de
culpa puede alcanzar proporciones delirantes (p. ej., el paciente est convencido de que
es personalmente responsable de la pobreza en el mundo). Es muy frecuente que
paciente se culpe a s mismo de estar enfermo y de fracasar en sus responsabilidades
laborales e interpersonales como consecuencia de la depresin, pero esta actitud, a
menos que sea delirante, no se considera suficiente para cumplir este criterio.
Muchos pacientes refieren incapacidad para pensar, concentrarse o tomar pequeas
decisiones. Pueden parecer fcilmente distrables o se quejan de problemas de memoria.
Aquellos pacientes involucrados en actividades con una gran demanda cognitiva son a
menudo incapaces de llevarlas a cabo. En los nios, un descenso abrupto de las notas
puede reflejar poca concentracin. En los pacientes ancianos, las dificultades de memoria
pueden ser la queja principal y pueden confundirse con los signos precoces de una
demencia ("pseudodemencia"). Cuando el episodio depresivo se trata con xito, los
problemas de memoria a menudo desaparecen por completo. Sin embargo, en algunos
pacientes, especialmente en los ancianos, un episodio depresivo mayor puede ser a veces
una presentacin inicial de una demencia irreversible.
Son frecuentes los pensamientos de muerte, la ideacin suicida o los intentos de suicidio.
stos pueden incluir desde un deseo pasivo de no despertarse por la maana o la
creencia de que los dems estaran mejor si el sujeto estuviese muerto, hasta albergar
pensamientos transitorios pero recurrentes de cometer suicidio o tener un plan especfico
de suicidio.
Los pacientes con mayor riesgo de suicidio pueden haber puesto sus asuntos en orden (p.
ej., testamento actualizado, deudas pagadas), haber adquirido los materiales necesarios
(p. ej., una cuerda o una pistola) y haber elegido un lugar y una fecha para consumar el
suicidio. Las motivaciones del suicidio pueden ser el deseo de rendirse a la vista de
obstculos que se perciben como insuperables, un intenso deseo de terminar con lo que
se percibe como un estado de dolor emocional interminable y terriblemente doloroso, la
incapacidad de imaginar ningn disfrute en la vida o el deseo de no ser una carga para los
dems. La resolucin de tales pensamientos puede servir mejor que la negacin de dichos
planes para medir si disminuye el riesgo de suicidio.
La evaluacin de los sntomas de un episodio depresivo mayor es especialmente difcil
cuando ocurren en un paciente que, adems, tiene una afeccin mdica general (p. ej.,
cncer, infarto cerebral, infarto de miocardio, diabetes, embarazo). Algunos de los signos y
sntomas de los criterios del episodio depresivo mayor son idnticos a los de esas
afecciones mdicas generales (p. ej., la prdida de peso en la diabetes sin tratar, la fatiga

en el cncer, la hipersomnia al comienzo del embarazo, el insomnio en el embarazo


avanzado o en el posparto). Tales sntomas cuentan para el diagnstico del episodio
depresivo mayor, excepto cuando son clara y totalmente atribuibles a la afeccin mdica
general. En esos casos se deberan evaluar con especial cuidado los sntomas no
vegetativos de disforia, anhedonia, culpa o inutilidad, la alteracin de la concentracin o la
indecisin, y los pensamientos de suicidio. Las definiciones de episodios de depresin
mayor que se han modificado para incluir slo esos sntomas no vegetativos parecen
identificar casi los mismos pacientes que cuando se utilizan todos los criterios.

Criterios Diagnsticos:
A. Cinco (o ms) de los sntomas siguientes han estado presentes durante el mismo
perodo de dos semanas y representan un cambio del funcionamiento previo; al menos
uno de los sntomas es (1) estado de nimo deprimido o (2) prdida de inters o de
placer.
Nota: No incluir sntomas que se pueden atribuir claramente a otra afeccin mdica.
1. Estado de nimo deprimido la mayor parte del da, casi todos los das, segn se
desprende de la informacin subjetiva (p. ej. se siente triste, vaco, sin esperanza) o
de la observacin por parte de otras personas (p. ej. se le ve lloroso). (Nota: En
nios y adolescentes, el estado de nimo puede ser irritable.)
2. Disminucin importante del inters o el placer por todas o casi todas las actividades
la mayor parte del da, casi todos los das (como se desprende de la informacin
subjetiva o de la observacin).
3. Prdida importante de peso sin hacer dieta o aumento de peso (p. ej., modificacin
de ms de un 5% del peso corporal en un mes) o disminucin o aumento del apetito
casi todos los das. (Nota: En los nios, considerar el fracaso para el aumento de
peso esperado.)
4. Insomnio o hipersomnia casi todos los das.
5. Agitacin o retraso psicomotor casi todos los das (observable por parte de otros, no
simplemente la sensacin subjetiva de inquietud o de enlentecimiento).
6. Fatiga o prdida de energa casi todos los das.
7. Sentimiento de inutilidad o culpabilidad excesiva o inapropiada (que puede ser
delirante) casi todos los das (no simplemente el autorreproche o culpa por estar
enfermo).
8. Disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse, o para tomar decisiones,
casi todos los das (a partir de la informacin subjetiva o de la observacin por parte
de otras personas).
9. pensamientos de muerte recurrentes (no slo miedo a morir), ideas suicidas
recurrentes sin un plan determinado, intento de suicidio o un plan especfico para
llevarlo a cabo.
B. Los sntomas causan malestar clnicamente significativo o deterioro en lo social, laboral
u otras reas importantes del funcionamiento.
C. El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiolgicos de una sustancia .o de otra
afeccin mdica.
Nota: Los Criterios A-C constituyen un episodio de depresin mayor.
Nota: Las respuestas a una prdida significativa (p. ej., duelo, ruina econmica,
prdidas debidas a una catstrofe natural, una enfermedad o discapacidad grave)
pueden incluir el sentimiento de tristeza intensa, rumiacin acerca de la prdida,
insomnio, prdida del apetito y prdida de peso que figuran en el Criterio A, y pueden

simular un episodio depresivo. Aunque estos sntomas pueden ser comprensibles o


considerarse apropiados a la prdida, tambin se debera pensar atentamente en la
presencia de un episodio de depresin mayor adems de la respuesta normal a una
prdida significativa. Esta decisin requiere inevitablemente el criterio clnico basado
en la historia del individuo y en las normas culturales para la expresin del malestar en
el contexto de la prdida1.
D. El episodio de depresin mayor no se explica mejor por un trastorno esquizoafectivo,
esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante, u otro trastorno
especificado o no especificado del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos
psicticos.
E. Nunca ha habido un episodio manaco o hipomanaco.
Nota: Esta exclusin no se aplica si todos los episodios de tipo manaco o hipomanaco
son inducidos por sustancias o se pueden atribuir a los efectos fisiolgicos de otra
afeccin mdica.
1

Para distinguir el duelo de un episodio de depresin mayor (EDM), es til tener en


cuenta que en el duelo el afecto predominante es el sentimiento de vaco y prdida,
mientras que en un EDM es el estado de nimo deprimido persistente y la incapacidad
de esperar felicidad o placer. La disforia en el duelo probablemente disminuye de
intensidad en das o semanas y se produce en oleadas, las denominadas punzadas
del duelo.
Estas oleadas tienden a asociarse a pensamientos o recuerdos del difunto. El estado
de nimo deprimido de un EDM es ms persistente y no se asocia a pensamientos o
preocupaciones especficos. El dolor del duelo puede ir acompaado de humor y
emociones positivas que no son caractersticos de la intensa infelicidad y miseria que
caracteriza a un EDM. El contenido de los pensamientos asociados al duelo
generalmente presenta preocupacin vinculada a pensamientos y recuerdos del
difunto, y no la autocrtica o la rumiacin pesimista que se observa en un EDM. En el
duelo, la autoestima por lo general se conserva, mientras que en un EDM son
frecuentes los sentimientos de no valer para nada y de desprecio por uno mismo. Si
en el duelo existen ideas de autoanulacin, implican tpicamente la percepcin de
haber fallado al difunto (p. ej., no haberlo visitado con ms frecuencia; no decirle lo
mucho que lo quera). Si un individuo en duelo piensa en la muerte y en el hecho de
morir, estos pensamientos se centran por lo general en el difunto y posiblemente en
"reunirse" con l, mientras que en un EDM estos pensamientos se centran en poner fin
a la propia vida debido al sentimiento de inutilidad, de no ser digno de vivir o de ser
incapaz de hacer frente al dolor de la depresin.
Especificadores:
Episodio nico
Episodios Recurrentes
Leve.
Moderado.
Grave.
Con ansiedad, Con caractersticas mixtas, Con caractersticas melanclicas, Con
caractersticas atpicas, Con caractersticas psicticas congruentes con el estado de

nimo, Con caractersticas psicticas no congruentes con el estado de nimo, Con


catatona.
Con inicio en el periparto.
Con patrn estacional
En remisin parcial.
En remisin total.
No especificado.

Comorbilidad:
Otros trastornos con los que el trastorno depresivo mayor se asocia con frecuencia son los
trastornos relacionados con sustancias, el trastorno de pnico, el trastorno obsesivocompulsivo, anorexia nerviosa, la bulimia nerviosa y el trastorno lmite de la personalidad.

Diagnstico Diferencial:
Episodios manacos con nimo irritable o episodios mixtos: Los episodios de depresin
mayor con marcado nimo irritable pueden ser difciles de diferenciar de los episodios
manacos con nimo irritable o de los episodios mixtos. Esta distincin requiere una
evaluacin clnica minuciosa de la presencia de sntomas manacos.
Trastorno del humor debido a otra afeccin mdica: El diagnstico apropiado es un
episodio depresivo mayor y se debera basar en la historia personal, el examen fsico y las
pruebas de laboratorio, si no se considera que el trastorno del nimo es consecuencia
directa de una afeccin mdica especfica (p. ej., esclerosis mltiple, infarto cerebral,
hipotiroidismo).
Trastorno depresivo o bipolar inducido por sustancias/medicamentos: Este trastorno se
distingue del trastorno depresivo mayor por el hecho de que existe una sustancia (p. ej.,
una droga de abuso, una medicacin, una toxina) que parece estar etiolgicamente
relacionada con la alteracin del nimo. Por ejemplo, el nimo deprimido que ocurre slo
en el contexto de la abstinencia de cocana se debera diagnosticar de trastorno depresivo
inducido por cocana.
Trastorno por dficit de atencin/hiperactividad: La distraibilidad y ia baja tolerancia a la
frustracin pueden aparecer tanto en el trastorno por dficit de atencin/hiperactividad
como en el episodio depresivo mayor; si se cumplen los criterios de ambos, se debera
diagnosticar el trastorno por dficit de atencin/hiperactividad adems del trastorno del
nimo. Sin embargo, el clnico debe tener precaucin para no sobre diagnosticar un
episodio depresivo mayor en los nios con trastorno por dficit de atencin/hiperactividad
cuya alteracin del nimo se caracterice por irritabilidad ms que por tristeza o por prdida
de inters.

TRASTORNO DEPRESIVO PERSISTENTE (DISTIMIA)

Definicin del Trastorno:

Trastorno cuyo rasgo principal es un nimo deprimido que aparece la mayor parte del da,
durante la mayor parte de los das, durante al menos dos aos o al menos durante un ao
en los nios y los adolescentes. En este trastorno se agrupan el trastorno de depresin
mayor crnico y el trastorno distmico del DSM-5. La depresin mayor puede preceder al
trastorno depresivo persistente, y los episodios de depresin mayor pueden ocurrir
durante el trastorno depresivo persistente. Los pacientes cuyos sntomas cumplan los
criterios del trastorno depresivo mayor durante dos aos se deberan diagnosticar de
trastorno depresivo persistente adems del trastorno depresivo mayor. Los pacientes con
trastorno depresivo persistente describen su estado de nimo como triste o con el nimo
"por los suelos". Durante los perodos de nimo deprimido deben presentarse al menos
dos de los seis sntomas del Criterio B. Como estos sntomas forman parte de la
experiencia diaria del paciente, sobre todo en los casos de inicio temprano (p. ej., "siempre
he sido as")/ es posible que no se mencionen a menos que se le pregunte al individuo.
Durante el perodo de dos aos (de un ao en los nios o los adolescentes), cualquier
intervalo sin sntomas como mximo dos meses.
El trastorno depresivo persistente tiene a menudo un inicio temprano e insidioso (p. ej., en
la infancia, la adolescencia o la juventud) y, por definicin, tiene un curso crnico. Entre los
individuos con trastorno depresivo persistente y trastorno lmite de la personalidad, la
covarianza de los correspondientes rasgos a lo largo del tiempo sugiere la existencia de
un mecanismo comn. El comienzo temprano (p. ej., antes de los 21 aos) se asocia a
una mayor probabilidad de trastornos comrbidos de la personalidad y de abuso de
sustancias.
Guando los sntomas alcanzan el nivel de un .episodio depresivo mayor, es probable que
desciendan posteriormente a un nivel inferior. Sin embargo, los sntomas depresivos
remiten menos probablemente en un determinado perodo de tiempo, en el contexto de un
trastorno depresivo recurrente que en el de un episodio depresivo mayor.

Criterios Diagnsticos:
En este trastorno se agrupan el trastorno de depresin mayor crnico y el trastorno
distmico de DSM-IV.
A. Estado de nimo deprimido durante la mayor parte del da, presente ms das que los
que est ausente, segn se desprende de la informacin subjetiva o de la observacin
por parte de otras, personas, durante un mnimo de dos aos.
Nota: En nios y adolescentes, el estado de nimo puede ser irritable y la duracin ha
de ser como mnimo de un ao.
B. Presencia, durante la depresin, de dos (o ms) de los sntomas siguientes:
1. Poco apetito o sobrealimentacin.
2. Insomnio o hipersomnia.
3. Poca energa o fatiga.
4. Baja autoestima.
5. Falta de concentracin o dificultad para tomar decisiones.
6. Sentimientos de desesperanza.
C. Durante el perodo de dos aos (un ao en nios y adolescentes) de la alteracin, el
individuo nunca ha estado sin los sntomas de los Criterios A y B durante ms de dos
meses seguidos.

D. Los criterios para un trastorno de depresin mayor pueden estar continuamente


presentes durante dos aos.
E. Nunca ha habido un episodio manaco o un episodio hipomanaco y nunca se han
cumplido los criterios para el trastorno ciclotmico.
F. La alteracin no se explica mejor por un trastorno esquizoafectivo persistente,
esquizofrenia, un trastorno delirante, u otro trastorno especificado o no especificado de!
espectro de la esquizofrenia y otro trastorno psictico.
G. Los sntomas no se pueden atribuir a los efectos fisiolgicos de una sustancia (p. ej.,
una droga, un medicamento) o a otra afeccin mdica (p. ej., hipotiroidismo).
H. Los sntomas causan malestar Clnicamente significativo o deterioro en lo social, laboral
u otras reas importantes del funcionamiento.
Nota: Como los criterios para un episodio de depresin mayor incluyen cuatro sntomas
que no estn en la lista de sntomas del trastorno depresivo persistente (distimia), un
nmero muy limitado de individuos tendr sntomas depresivos que han persistido
durante ms de dos aos, pero no cumplir los criterios para el trastorno depresivo
persistente. Si en algn momento durante el episodio actual de la enfermedad se han
cumplido todos los criterios para un episodio de depresin mayor, se har un
diagnstico de trastorno de depresin mayor. De no ser as, est justificado un
diagnstico de otro trastorno depresivo especificado o de un trastorno depresivo no
especificado.
Especificadores:
Con ansiedad.
Con caractersticas mixtas.
Con caractersticas melanclicas.
Con caractersticas atpicas.
Con caractersticas psicticas congruentes con el estado de nimo.
Con caractersticas psicticas no congruentes con el estado de nimo.
Con inicio en el periparto.
En remisin parcial.
En remisin total.
Inicio temprano: Si el inicio es antes de los 21 aos.
Inicio tardo: Si el inicio es a partir de los 21 aos.
Especificar si (durante la mayor parte de los dos aos ms recientes del trastorno
depresivo persistente):
Con sndrome distmico puro: No se han cumplido todos los criterios para un episodio
de depresin mayor al menos en los dos aos anteriores.
Con episodio de depresin mayor persistente: Se han cumplido todos los criterios
para un episodio de depresin mayor durante los dos aos anteriores.
Con episodios intermitentes de depresin mayor, con episodio actual: Actualmente se
cumplen todos los criterios para un episodio de depresin mayor, pero ha habido
perodos de al menos 8 semanas en por lo menos los dos aos anteriores con
sntomas por debajo del umbral para un episodio de depresin mayor completo.

Con episodios intermitentes de depresin mayor, sin episodio actual: Actualmente no


se cumplen todos los criterios para un episodio de depresin mayor, pero ha habido
uno o ms episodios d depresin mayor al menos en los dos aos anteriores.
Leve.
Moderado y Grave.

Comorbilidad:
En comparacin con los pacientes con trastorno depresivo mayor, los que tienen trastorno
depresivo persistente tienen mayor riesgo de comorbilidad psiquitrica en general y de
trastornos de ansiedad y de abuso de sustancias en particular. El comienzo temprano del
trastorno depresivo persistente se asocia claramente a los trastornos de personalidad.

Diagnstico Diferencial:
Trastorno depresivo mayor: Si existe nimo deprimido adems de dos o ms sntomas de
los criterios del episodio depresivo persistente durante dos aos o ms, entonces se
realiza el diagnstico de trastorno depresivo persistente. El diagnstico depende de la
duracin de dos aos, que lo distingue de los episodios de depresin que duran menos de
dos aos. Si los sntomas cumplen criterios suficientes para el diagnstico de un episodio
depresivo mayor en cualquier momento del perodo, entonces se debera hacer el
diagnstico de depresin mayor, pero no se codifica como diagnstico separado, sino
como un especificador del trastorno depresivo persistente. Si los sntomas del paciente
cumplen en el momento actual todos los criterios del episodio depresivo mayor, entonces
se debera usar el especificador "con episodios intermitentes de depresin mayor con el
actual episodio depresivo mayor ha tenido una duracin de al menos dos aos y sigue
presentndose, entonces se usa el especificador "con episodio de depresin mayor
persistente". Cuando no se cumplen todos los criterios del episodio depresivo mayor en el
momento actual, pero ha existido al menos un episodio de depresin mayor en el contexto
de al menos dos aos de sntomas depresivos persistentes, entonces se usa el
especificador "con episodios intermitentes de depresin mayor, sin episodio actual". Si el
paciente no ha presentado un episodio de depresin mayor en los ltimos dos aos,
entonces se usa el especificador "con sndrome distmico puro".
Trastornos psicticos: Los sntomas depresivos son un rasgo comn que se asocia a los
trastornos psicticos crnicos (p. ej., el trastorno esquizoafectivo, la esquizofrenia, el
trastorno delirante). No se hace un diagnstico distinto de trastorno depresivo persistente
si los sntomas ocurren durante el curso del trastorno psictico (incluidas las fases
residuales).
Trastorno Depresivo Bipolar debido a otra afeccin mdica: Se debe distinguir el trastorno
depresivo persistente del trastorno depresivo o bipolar debido a otra afeccin mdica. El
diagnstico de trastorno depresivo o bipolar debido a otra afeccin mdica si no se
considera que las alteraciones anmicas sean atribuibles a los efectos fisiopatolgicos
directos de una afeccin mdica especfica, normalmente crnica, basndose en la
historia personal, el examen fsico y las pruebas de laboratorio (p. ej., esclerosis mltiple).
Si se considera que los sntomas depresivos no son atribuibles a los efectos fisiolgicos de
otra afeccin mdica, entonces se codifica el trastorno mental primario (p. ej., trastorno

depresivo persistente) y la afeccin mdica se considera como una afeccin mdica


concomitante (p. ej., diabetes mellitus).
Trastorno Depresivo Bipolar inducido por sustancias/medicamentos: El trastorno depresivo
o bipolar inducido por sustancias/medicamentos se distingue del trastorno depresivo
persistente cuando se considera que hay una sustancia (p. ej., una droga de abuso, una
medicacin, una toxina) que podra estar etiolgicamente relacionada con la alteracin del
nimo.
Trastornos de la personalidad: A menudo hay signos de la coexistencia de alteraciones de
la personalidad. Cuando la presentacin en un individuo cumple los criterios tanto del
trastorno depresivo persistente como de un trastorno de la personalidad, se deben realizar
ambos diagnsticos.
ETIOLOGA DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS
La causa clnica de los trastornos depresivos no ha logrado precisarse de manera exacta a
travs de un nico enfoque que logre precisar que teniendo tal factor, existe una relacin causal
directa, por lo que sera completamente asegurable que cualquier individuo que lo posea,
evidenciar de manera inminente dichos trastornos. Por el contrario, se han encontrado
incongruencias entre personas cuyo factor desencadenante es notorio y pueden no presentar el
trastorno, en contraposicin a quienes si lo hacen.
Por tal motivo, se puede concluir que los siguientes factores etiolgicos pueden predisponer al
individuo que los posee a evidenciar estos trastornos, incluso si varios actuaran al mismo
tiempo.

Factor Gentico: Historia familiar de depresin clnica aumenta el riesgo de desarrollar la


enfermedad.

Factor Biolgico:
Qumica cerebral: Propone que el trastorno depresivo mayor se debe a deficiencia en
los neurotransmisores serotonina (5-HT), norepinefrina y en menor grado dopamina
(DA). La disminucin de estos neurotransmisores se ha utilizado como modelo para la
participacin de las monoaminas en el trastorno depresivo mayor. Actualmente se
estn realizando mltiples investigaciones en los receptores de las monoaminas y su
implicacin en la gnesis de la depresin. Un metaanlisis que incluy 90 estudios
aleatorizados, prospectivos, sobre el efecto de la disminucin de serotonina y
norepinefrina y estudios de bloqueo enzimtico en humanos, mostr que la
disminucin en el sistema de monoaminas no afecta el nimo de los controles sanos;
sin embargo, los controles sanos con historia familiar de trastorno depresivo mayor s
muestran una disminucin leve del humor. En pacientes previamente deprimidos en
remisin, sin tratamiento antidepresivo, la disminucin de la serotonina, por
disminucin aguda de triptfano, disminuye moderadamente el nimo, mientras que la
disminucin de norepinefrina y dopamina no tienen efecto alguno. El resultado ms
consistente de este estudio fue la disminucin del nimo y la recada a un estado
deprimido despus de la disminucin de serotonina (5-HT), norepinefrina y dopamina
en pacientes con trastorno depresivo mayor en remisin, que an estaban tomando
antidepresivo.

Respecto a la serotonina se puede decir que juega un papel crtico en la regulacin del
humor y el temperamento. Los medicamentos para aumentar la neurotransmisin
serotoninrgica son eficaces para tratar una variedad de trastornos mentales, incluido
el trastorno depresivo mayor. Las variaciones genticas en varios subsistemas clave,
que resultan en alteracin central del tono serotoninrgico y la neurotransmisin, estn
asociadas con varios aspectos del humor, y con la susceptibilidad a los trastornos
afectivos.
El sistema dopaminrgico por su parte juega un papel importante en la regulacin de
las funciones motoras, cognitivas y emocionales. Aunque la mayor parte de las
investigaciones en el trastorno depresivo se han enfocado en la serotonina y
norepinefrina existe evidencia clnica y en animales de alteracin en la actividad
dopaminrgica en la depresin. Una regin del cerebro que est ricamente inervada
por dopamina y que es de considerable relevancia en la depresin es la amgdala.
Por otra parte, respecto a la norepinefrina se ha sugerido una disminucin en la
liberacin o produccin de sta en individuos deprimidos, lo que seala una
desregulacin del sistema noradrenrgico que juega un papel importante en la
fisiopatologa de los trastornos afectivos. Las funciones de la norepinefrina son
mediadas por las protenas de unin de norepinefrina, como los receptores
adrenrgicos y los transportadores de norepinefrina. El transportador de norepinefrina
(TNE) es un objetivo mayor para los antipsicticos, psicoestimulantes y antidepresivos,
porque estos agentes bloquean la va de transporte, resultando en una potenciacin
de la actividad sinptica de la norepinefrina.
Neuroendocrino: Seala que muchos estudios han demostrado que el sistema
neuroendocrino juega un papel importante en la depresin. El rea lmbica del cerebro
est estrechamente ligada a las emociones y dentro del sistema lmbico se encuentra
el hipotlamo el cual controla distintas glndulas endocrinas y, por consecuencia los
niveles de hormona que secretan, lo que dara lugar a trastornos del humor,
disminucin de la lbido, trastornos del sueo, del apetito y de la actividad autnoma.
Enfermedades Orgnicas: La depresin clnica tiende a ocurrir a la par de ciertas
enfermedades, como las del corazn, cncer, Parkinson, diabetes, Alzheimer y
desrdenes hormonales

Factores Psico-social:
Cognitivos: Individuos con patrones negativos del pensamiento y baja autoestima
tienen ms posibilidades de desarrollar depresin. Existe una distorsin cognitiva, en
la que el depresivo distorsiona la realidad vindose de forma negativa as mismo, al
mundo y el futuro.
Estrs Situacional: Algunos estudios recientes sugieren que el incremento de riesgo
para la depresin es causado por el aumento de la sensibilidad de la persona a los
eventos estresantes de la vida, que estn estrechamente relacionados con los estilos

de afrontamiento. Generalmente se asocia estos trastornos depresivos con eventos


difciles en la vida (divorcio, problemas financieros, muerte de un ser querido).
REAS DEL DESARROLLO AFECTADAS
A pesar de que estos trastornos del estado de nimo evidencian un malestar clnicamente
significativo en diversas reas del desarrollo, de manera especfica en este conjunto de
trastornos, este malestar muestra una marcada afectacin en cada una de ellas. Sin embargo
podemos sealar en orden de importancia, las siguientes reas afectadas:

rea Emocional: Por cuanto los individuos que poseen estos trastornos experimentan un
estado de nimo deprimido de manera persistente, irritabilidad continua, sentimientos de
inutilidad y culpabilidad excesiva, pensamientos o deseos de muerte, ideas suicidas,
disminucin del placer, disfrute e inters en casi todas las actividades, baja autoestima y
marcados sentimientos de desesperanza.
rea Cognitiva: Ya que evidencian una disminucin significativa en la capacidad para pensar
o concentrarse, para tomar decisiones, acompaado de una constante rumiacin del
pensamiento sobre acontecimientos y valoraciones de connotacin negativa.
rea Fsica: Debido a que experimentan prdida o un aumento importante del peso corporal,
insomnio o hipersomnia, agitacin o enlentecimiento psicomotor y una prdida significativa
de la energa vital.

La afectacin en estas reas de manera predominante, produce por ende una afectacin en el
resto de las reas donde se desenvuelve el individuo, partiendo de la premisa de que el
equilibrio y sincronizacin en todas las reas del desarrollo, es lo que permiten al ser humano
mantenerse funcional.
EVALUACIN

Psicolgica:
Historia Clnica: Es importante conocer sobre la aparicin, el curso y la evolucin de los
trastornos depresivos, as como los antecedentes familiares sobre dichos trastornos.
Exploracin de Sntomas (Criterios Diagnsticos) y del deterioro funcional: la depresin
es un sndrome heterogneo en el que resulta importante identificar no slo la
presencia o ausencia (evaluacin categorial) de stos sntomas sino parmetros como
su frecuencia, duracin e intensidad (evaluacin dimensional), lo cual, nos proporciona
una descripcin ms detallada y real, dando cuenta adems, del grado de malestar y
perturbacin que stos tienen en el funcionamiento del paciente.
Evaluacin de Factores de vulnerabilidad, inicio y mantenimiento:
Factores Psicolgicos:

Esquemas disfuncionales: Ms concretamente, el modelo cognitivo relaciona la


vulnerabilidad con el tipo de criterios que el individuo adopta para determinar su
autovala: unas reglas inapropiadas que hagan depender la autoestima de
objetivos irreales o desmesuradamente rgidos constituyen una predisposicin a la
depresin. Estas reglas suelen referirse a una excesiva necesidad de aprobacin

por parte de otros y/o a una exagerada bsqueda de logros o rendimientos para
valorarse a uno mismo positivamente, si bien cabe explorar otros esquemas
relacionados, por ejemplo, con los lmites y normas o con las relaciones con los
dems.
Es un aspecto fundamental por tanto conocer los conceptos de Yo Real, Yo
Ideal y Yo Debera del paciente (cmo se ve, qu le hubiera gustado o le
gustara ser, y cmo piensa que debera ser su vida respectivamente, cita), la
existencia de posibles discrepancias entre stos, as como las consecuencias
positivas y negativas de mantenerlos.
Estilo Atribucional: La forma en que las personas nos intentamos explicar por qu
suceden los acontecimientos (negativos y positivos) parece ser otro de los factores
por los cuales se puede explicar por qu, ante similares estresores, algunas
personas se deprimen y otras no. En concreto, la presencia de un estilo
atribucional interno, global y estable ante sucesos negativos (Ej. No he tenido
xito en esto porque soy un intil, siempre lo he sido y siempre lo ser) se ha
visto como un importante predictor de reacciones depresivas ante estresores.
Procesos Emocionales: Un aspecto bsico a ser evaluado en un trastorno afectivo
como la depresin es precisamente cmo maneja la persona sus propias
emociones: cmo las identifica, cmo las etiqueta, cmo las afronta, cmo las
potencia o las evita, cmo las expresa, etc. La investigacin ha demostrado que
un mal funcionamiento de estos procesos genera muchas dificultades en la autoregulacin de emociones negativas. Estas dimensiones deben ser valoradas tanto
en emociones negativas como en emociones positivas, recordando que el
problema de la persona con trastorno depresivo no es slo sentir tristeza sino
tambin, y sobre todo, la dificultad para sentir emociones positivas
Estilos y habilidades interpersonales: Considerando la relevancia del apoyo social
en los trastornos depresivos, es obvio que las habilidades sociales pueden ser un
elemento destacado al menos en la situacin clnica de algunos pacientes
deprimidos, si bien en ocasiones no se evalan adecuadamente. Adems de las
habilidades sociales, tambin debera prestarse atencin al estilo interpersonal del
paciente en relacin con su entorno cercano. Por ejemplo, comportamientos
sumisos se han relacionado con diversas formas de psicopatologa y se ha visto
que en personas deprimidas fomentan crculos viciosos con respecto a fuertes
sentimientos de inferioridad. Estrechamente relacionado, recientes investigaciones
sitan a las personas con estilos dependientes en mayor riesgo de desarrollar
sintomatologa depresiva ante una situacin estresante. En esta direccin, se ha
observado adems que las personas que buscan persistentemente en sus
allegados una validacin sobre su propio valor, son propensos a las recadas.

Factores Psicosociales: La valoracin de factores psicosociales que pueden proteger


o, por el contrario, contribuir a la aparicin y mantenimiento del trastorno implica, en
lneas generales, la exploracin de las reas laboral/ escolar, econmica y,
especialmente, social. Como factores protectores, es fundamental la evaluacin del
apoyo social percibido, estrechamente relacionado con la calidad de vida, el
bienestar subjetivo y la recuperacin o cronificacin de los trastornos depresivos. En
concreto, es muy importante que la persona sienta que tiene personas a las que
recurrir cuando lo necesita. De igual modo, se deben explorar todos los recursos

sociales disponibles en el entorno del paciente como fuentes potenciales de apoyo a


lo largo del tratamiento.

Posibles sucesos negativos estresantes: prximos al inicio de la sintomatologa.


Desde diferentes perspectivas, se ha sealado la frecuente implicacin de prdida
que hay en los sucesos negativos asociados a la depresin: prdidas de otras
personas (rupturas sentimentales, muerte), de alguna meta u objetivo importantes
(fracasos acadmicos o laborales), de funciones o roles fundamentales para la
identidad de la persona (paro, jubilacin, nido vaco), de un ideal (decepciones,
fracaso de expectativas respecto a uno mismo o los otros) o incluso del control de
la propia vida (deterioro de funciones asociado a enfermedades fsicas,
discapacidades, ancianidad).
Sucesos aversivos permanentes y grado de bienestar en la vida cotidiana: (reas
relacional, laboral/escolar, econmica y de ocio). Es importante tratar este aspecto
con detenimiento ya que no es infrecuente que las personas declaren no tener
nada negativo en su vida que asocien con la depresin. Con una exploracin ms
profunda y exhaustiva de su vida cotidiana, es posible encontrar casos en los que
los sucesos negativos son de baja intensidad pero continuos (por ejemplo, una
mala relacin de pareja, un trabajo desmotivante, una situacin permanente de
acoso laboral o mobbing o una complicada situacin econmica). Otras veces no
hay sucesos claramente negativos pero tampoco hay sucesos positivos o ha
habido una prdida de stos.
Cambios Vitales: En ocasiones, una potencial fuente de cambios positivos (por
ejemplo, un ascenso laboral, comenzar convivencia con la pareja, el nacimiento
del primer hijo, etc.) tiene a la vez implicaciones negativas que incluso pueden ser
difciles de reconocer por el deprimido (siguiendo los ejemplos, no considerarse
suficientemente preparado para el puesto en cuestin, la separacin del hogar
paterno, la asuncin de nuevas responsabilidad y capacidades percibidas, etc.).

Mtodos Diagnsticos y de Evaluacin:


Entrevista.
Pruebas Proyectivas.
Cuestionarios, Inventarios y Escalas:
Inventario de Depresin de Beck (BDI).
Escala de Hamilton para la Depresin (HRSD).
Escala de Autoevaluacin para la Depresin de Zung (SDS).
Escala D del MMPI.
Test de Depresin de Goldberg.
Escala Diagnstica de la Depresin (IDD). Zimmerman.
Inventario de Depresin para Nios (CDI). Kovacs y Beck.
Escala de Depresin Infantil (CDS), Thiser y Lang.
Escala de Depresin para Nios de Reynolds (RCDS).
Escala de Depresin Geritrica (CDI) Brink y Cols.

Inventario de la Trada Cognitiva (CTI), Beckham y Cols.

Docente:
Si bien es cierto que los profesionales debidamente certificados para evaluar y
posteriormente abordar los trastornos depresivos son psiclogos y psiquiatras, es
importante tomar en cuenta la intervencin de todos los agentes que supervisan el
desarrollo integral de los nios y/o adolescentes en los diferentes ambientes donde se
desenvuelven, de manera que con la informacin recolectada a travs de diversas
fuentes, se puedan dar mayores indicios a los profesionales encargados del diagnstico y
tratamiento, sobre lo que ocurre en estos individuos que no pueden por si solos acudir a
terapia y por ende, necesitan del apoyo engranado de todos con quienes interactan y que
son responsables de su cuidado en ambientes distintos al hogar. En este sentido, y
dirigindonos especficamente a los ambientes educativos y de formacin profesional, lo
competente para realizar un adecuado diagnstico acerca de la situacin emocional o el
estado de nimo de los alumnos/estudiantes, es lo siguiente:
Conocer de manera clara y precisa los criterios diagnsticos para luego poder
reconocer aquellos comportamientos o actitudes que forman parte de la situacin
problema, y especficamente en el caso de trastornos depresivos, lograr diferenciar
de manera adecuada una depresin de sntomas que estn relacionados con la
tristeza pasajera; as como establecer un adecuado diagnstico diferencial entre la
irritabilidad por causa de un trastorno depresivo y aquella que se produce por causa
de otros trastornos asociados como los de conducta.
Registro de comportamientos y manifestaciones emocionales que no se
corresponden con el desarrollo normativo segn lo esperado para el nivel de
desarrollo.
Realizar actividades y/o dinmicas donde se permita evaluar el comportamiento del
alumno/estudiante, en relacin a los parmetros que se establecen para el
diagnstico de los trastornos depresivos.

INTERVENCIN, ABORDAJE O TRATAMIENTO

Psicolgico:
Los trastornos depresivos pueden ser tratados de muchas maneras, de acuerdo a la
perspectiva terica psicolgica con que se aborde. A continuacin, se describir
brevemente algunos de los tratamientos psicolgicos que intentan dar razones a stos
trastornos depresivos segn la teora en la que se basa.
Teora conductual: Entiende los trastornos depresivos como una falta de refuerzos que
hace que el que la padece no acte, la inactividad lleva al deprimido a no encontrar
refuerzos en la sociedad y por lo tanto la depresin se perpeta. Desde esta teora el
tratamiento consistira en la programacin de actividades que comienzan a dar al sujeto
los refuerzos que necesita.
Tras el comienzo se establece una realimentacin positiva. Pero, dado que uno de los
problemas que plantea el paciente depresivo es que dice no tener fuerzas para hacer
nada, que cuando se le cure la depresin y se sienta bien es cuando saldr y har las

cosas que le apetecen, se tratara de plantearle lo contrario, cuando te mueves te


refuerzas y te sentirs bien y con ganas de seguir. En este sentido, la programacin de
actividad fsica gradual (caminar, por ejemplo) puede suponer un estmulo positivo en la
recuperacin. Dentro de la terapia de Conducta se pueden reconocer seis
procedimientos teraputicos:
1. Programa de Actividades Agradables.
2. Entrenamiento en Habilidades Sociales.
3. Estrategias para el Afrontamiento de la depresin.
4. Terapia de Autocontrol.
5. Terapia de Solucin de Problemas.
6. Terapia Conductual de Pareja.
Teora Cognitiva: Considera los trastornos depresivos como el resultado de
pensamientos inadecuados. Los trastornos depresivos se debe a una distorsin
cognitiva, en la que el paciente se ve de forma negativa en la llamada triada cognitiva
(el mismo, el mundo y el futuro). El tratamiento se centrara en detectar los
pensamientos automticos negativos, analizarlos y cambiarlos racionalmente. Del
mismo modo, esta teora aporta desde el punto de vista corporal que las sensaciones
que sentimos son debidas a los pensamientos automticos. Cuando pensamos mucho
sobre un tema vamos reduciendo el pensamiento de forma que generalizamos y
dejamos indicado el contenido y lo nico que sentimos es la preparacin para actuar
que nos deja, es decir, la emocin y la sensacin asociada. En el caso, del paciente
deprimido se siente incapaz de actuar y esto le produce una sensacin que le deja tan
decado que en efecto no puede actuar. Se puede decir que los efectos y la conducta
de un individuo estn determinados en gran medida por el modo que tiene de
estructurar el mundo, por lo que el objetivo de la terapia sera delimitar y poner a prueba
falsas creencias y los supuestos desadaptativos del paciente.
Estas dos teoras, se llevan a cabo dentro de un solo enfoque teraputico que es el
cognitivo conductual, en el cual se aborda al paciente a travs de las siguientes tcnicas:

Activacin Conductual: La planificacin gradual de actividades, de tareas y evaluacin


de las mismas, en funcin de dificultad-placer y, la planificacin de actividades
gratificantes. En este sentido, fomentar las actividades sociales y el ejercicio fsico son
actividades del todo recomendables como fuente de activacin de la conducta, al
tiempo que son elementos distractores, que permiten a la persona desviar su foco de
atencin problemtico, al menos por un tiempo determinado.
Entrenamiento en toma de decisiones y solucin de problemas: Se tratar de
desarrollar pautas de accin planificadas y secuenciadas para la resolucin eficaz del
problema (definicin del problema, objetivos que se persiguen para atajarlo,
soluciones alternativas, etc.).
Entrenamiento en focalizacin de la atencin en experiencias agradables: Potenciar la
identificacin de caractersticas placenteras de cada momento y aumentar el tiempo
de exposicin a las mismas.
Exposicin gradual a los estmulos y situaciones dnde el sujeto realiza predicciones
catastrofistas, negativas o de fracaso. En este sentido, las tcnicas de respiracin y de
relajacin muscular suponen un importante soporte a la hora de enfrentarse a dichas
situaciones.

Entrenamiento en habilidades sociales. Importancia de la comunicacin no verbal,


manejo de las crticas, recibir y aceptar halagos; en definitiva, favorecer una conducta
asertiva, que favorezcan el contexto de negatividad en el que se ve inmerso el
paciente.
Control de la ira. Identificar los estmulos internos/externos discriminativos, diferenciar
los estados emocionales y llegar a la regulacin de los mismos, la significacin
subyacente a stos y su modo de afrontamiento ms ptimo para el paciente
Reestructuracin cognitiva. Discurso socrtico. Se tratara de suscitar preguntas que
activen determinados pensamientos: qu pasara si... ? , qu supondra que... ?,
con el objetivo de identificar incongruencias y darles respuestas alternativas.

La Teora de indefensin aprendida: Los trastornos depresivos es entendida como la


incapacidad de resolver algn problema, el cual se encuentra asociada a la teora de la
desesperanza. El problema reside precisamente en la prdida de esperanza para
conseguir los refuerzos. As pues, las personas que ante sucesos negativos llevan a
cabo atribuciones internas, globales y estables, es decir, se ven como responsables
directos de los mismos, hacen prever una mayor probabilidad de padecer depresin. De
este modo, la desesperanza, como estilo atributivo, en interaccin con el manejo de
terminados sucesos negativos llevara a la depresin.
Teora Interpersonal: La psicoterapia interpersonal (TIP) se desarrolla como si fuera una
intervencin psicosocial, puesto que entiende el trastorno depresivo desde una
causalidad bio-psico-social y una limitacin en la capacidad de adaptarse o manejar el
estrs psicosocial o interpersonal. De manera, que el foco de intervencin se centra en
problemas sociales o dificultades interpersonales actuales, concomitantes al inicio de
los sntomas. Para fines prcticos, la TIP se concentra en las conexiones entre
patologa y contexto psicosocial; otorga ms importancia al presente que al pasado,
examinando las relaciones personales del paciente en la actualidad e intentando
intervenir en la formacin de sntomas y en la disfuncin social asociada al presente
episodio depresivo o de otra ndole. En esta psicoterapia lo "psicosocial" se refiere
principalmente a los diferentes roles desempeados por un paciente y sus interacciones
ambientales, entendindose por rol el lugar de encuentro entre la forma de ser
individual y lo que es presentado a los dems. De acuerdo con la TIP, los diferentes
roles y relaciones se pueden ver alterados por sobrecargas emocionales o laborales,
conflictos y prdidas. La alteracin por sobrecarga tiende a aminorar las fuerzas, los
conflictos tienden a producir angustia y las prdidas depresin. Usualmente las
prdidas a tratar en psicoterapia interpersonal son duelo, divorcio o desempleo. En TIP
se asume que la aparicin del trastorno ya modifica el contexto psicosocial e
interpersonal del paciente.

Farmacolgico:
Los antidepresivos se clasifican en varios grupos qumicos y presentan una amplia
diversidad de acciones neurofarmacolgicas. Se agrupan en funcin del mecanismo
accin primario de accin que lleva al efecto antidepresivo, tal como se enumera a
continuacin:

Antidepresivos Tricclicos. A dosis teraputica, los antidepresivos cclicos se distinguen


unos de otros por su capacidad para inhibir la recaptacin de neurotransmisores
(noradrenalina, dopamina serotonina), sus efectos anticolinrgicos y antihistamnicos,
as como, sus efectos sedantes, sin embargo sus efectos teraputicos son muy
similares. En nuestro pas estn comercializados los siguientes antidepresivos
tricclicos: Amitriptilina (Deprelio, Nobritol, Tryptizol), Clomipramina (Anafranil),
Dosulepina (Prothiaden), Doxepina (Sinequan), Imipramina (Tofranil), Nortriptilina
(Paxtibi), Trimipramina (Surmontil). Si bien presentan una eficacia ampliamente
contrastada y durante dcadas han sido los frmacos de eleccin para el tratamiento de
la depresin, con la aparicin de nuevos grupos de antidepresivos de eficacia similar
pero sobre con muchos menos efectos secundarios, su utilizacin ha pasado a una
segunda o tercera eleccin. De hecho, a menudo algunos de los efectos secundarios de
los antidepresivos tricclicos resultan intolerables y perduran en la totalidad del
tratamiento, entre esto se incluyen adems de boca seca y estreimiento, puede
aparecer retencin urinaria, problemas sexuales, alteraciones en la visin (hay que
tener especial atencin en pacientes con glaucoma), y adems pueden alterar el ritmo
cardaco.
Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS). En la dcada de los 80 se
desarrollaron los inhibidores selectivos de la recaptacin serotonina (ISRS). Estos
frmacos bloquean preferentemente la recaptacin de la serotonina. Su xito en el
tratamiento de la depresin enfatiz el papel de la serotonina mientras que relegaron el
papel de la noradrenalina. Posteriormente, aparecieron en primer los inhibidores
selectivos de la recaptacin de noradrenalina (ISRN) y despus los llamados
antidepresivos duales o inhibidores de la recaptacin de noradrenalina y de serotonina
(ISRN). Todos estos grupos de antidepresivos aportan un amplio perfil de eficacia
evidenciado a travs de mltiples estudios y una utilidad tanto para trastornos
depresivos como para trastornos de ansiedad se han caracterizado por un clara mejor
tolerabilidad en comparacin con los antidepresivos tricclicos o los antidepresivos
IMAO. As pues, el grupo de los ISRS est compuesto por los frmacos cuya
caracterstica comn es bloquear la recaptacin de serotonina y por lo tanto de
aumentar la cantidad de serotonina en la sinapsis. stos son en el momento actual:
Citalopram (Prisdal, Seropram), Escitalopram (Cipralex, Esertia), Fluvoxamina
(Dumirox), Fluoxetina (Prozac), Paroxetina (Seroxat), Sertralina (Besitran,
Aremis). Las diferencias entre los diversos frmacos de este grupo se deben a sus
diferenciadas propiedades farmacolgicas secundarias, que adems permiten explicar
los distintos perfiles de efectos secundarios, as como la diversidad de indicaciones
entre los diversos frmacos del grupo. En cualquier caso estos medicamentos tienden a
tener menos efectos secundarios que otros antidepresivos y la mayora de ellos como la
sequedad de boca, la nuseas, cefaleas o el aumento del nerviosismo del insomnio
suele limitarse a las primeras dos semanas de tratamiento. nicamente los problemas a
nivel sexual, cuando aparecen, pueden perdurar durante meses.
Inhibidores selectivos de la recaptacin de noradrenalina (ISRN). Los inhibidores
selectivos de la recaptacin de noradrenalina son otro grupo antidepresivos de segunda
generacin que como los ISRS inhiben selectivamente la recaptacin de uno de los dos
neurotransmisores ms habitualmente implicados en la depresin, en este caso la
noradrenalina. El nico frmaco de este grupo disponible para la depresin es la
Reboxetina (Irenor, Norebox). Sin embargo, existe otro frmaco ISRN, la

Atomoxetina, que si bien carece de efectos antidepresivos se utiliza en el tratamiento


del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad.
Inhibidores de recaptacin de noradrenalina y dopamina (IRND). Desde los aos 60 se
ha reconocido que, adems de la noradrenalina y la serotonina, la dopamina tambin
juega un papel importante en la neurofisiologa de varios de los sntomas centrales de
la depresin. De hecho, la dopamina se ha relacionado con la disminucin de la
capacidad para experimentar placer o recompensa, con la disminucin de la motivacin
y del nivel de actividad, as como reduccin de la atencin. El bupropin es el nico
frmaco antidepresivo que adems de aumentar la serotonina y noradrenalina tambin
aumenta la dopamina en la sinapsis. ste frmaco, en su formulacin de liberacin
prolongada (Elontril), es el nico frmaco de este grupo que adems de ser utilizado
como antidepresivo de por si solo, a menudo es utilizado para potenciar la eficacia y
mitigar los efectos secundarios de los antidepresivos serotoninrgicos o de otros
antidepresivos en general. Entre los efectos secundarios ms habituales incluyen
agitacin, nuseas, dolor de cabeza, prdida del apetito e insomnio.

Estrategias Docentes para abordar alumnos/estudiantes con Trastornos Depresivos:


A modo de prevencin, es importante trabajar en el aula de clases acerca de la
inteligencia emocional y con ello ensear a los alumnos/estudiantes a reconocer,
expresar y manejar sus emociones, ms que slo gestionarlas dentro del aula de
clases.
Realizar sesiones vivenciales y dinmicas que no slo permitan observar a algn
alumno/estudiante de quien se sospecha que pudiese presentar alguno de estos
trastornos, sino que permita trabajar el rea emocional, especialmente sobre aquella
temtica que entendemos pueda estar generando el trastorno, por ejemplo: separacin
de los padres, prdida de algn ser querido. Sin embargo es importante que dichas
sesiones vivenciales se realicen de la manera ms cuidadosa posible, de manera que
sutilmente aborde el tema, con actividades que no lleguen a profundizar demasiado,
para evitar que se abran procesos dentro de la clase y que surjan situaciones que no
sepan controlarse o intervenirse de manera adecuada.
Es importante tener un contacto cercano y directo con el alumno, en el caso de los
nios, para conversar con ellos acerca del comportamiento que presentan y que con
ello se sientan escuchados y atendidos. En muchas ocasiones slo esta estrategia
ayuda a drenar las emociones reprimidas y se inicia de manera exitosa un proceso de
sanacin emocional. En el caso de estudiantes adolescentes o adultos, es importante
abordar su contexto social, quienes darn seguramente mayores referencias sobre su
condicin actual.
Resulta igualmente indispensable estar atentos sobre manifestaciones de algn factor
de riesgo en estos alumnos/estudiantes, como pensamientos suicidas o potencialmente
autodestructivos. En ese caso, es indispensable realizar el sealamiento a los
representantes del alumno.
En muchas ocasiones es beneficioso para el abordaje primario por parte del docente,
plantear la dinmica o la jornada diaria de actividades, en funcin de la obtencin de

logros que sean significativos para cada alumno, y que con ello existan reforzadores
positivos que le permitan mantenerse funcionales dentro del aula de clases.
Indispensable remitir estos casos al Psiclogo de la institucin, y en caso de no existir,
hacer el sealamiento a los representantes para que los mismos acuerden abordaje
teraputico para l.
TRASTORNOS DE ANSIEDAD
Los trastornos de ansiedad son los que comparten caractersticas de miedo y ansiedad excesivos,
as como alteraciones conductuales asociadas. El miedo es una respuesta emocional a una
amenaza inminente, real o imaginaria, mientras que la ansiedad es una respuesta anticipatoria a
una amenaza futura.
Es evidente que ambas respuestas se solapan, aunque tambin se pueden diferenciar, estando el
miedo frecuentemente asociado a accesos de activacin autonmica necesarios para la defensa o
la fuga, pensamientos de peligro inminente y conductas de huida, y la ansiedad est ms a
menudo asociada con tensin muscular, vigilancia en relacin a un peligro futuro y
comportamientos cautelosos o evitativos. A veces; el nivel de miedo o ansiedad se ve reducido por
conductas evitativas generalizadas.
Los trastornos de ansiedad se diferencian entre s segn el tipo de objetos o situaciones que
inducen el miedo, la ansiedad o las conductas evitativas, y segn la cognicin asociada. Pese a
que los trastornos de ansiedad tienden a ser altamente comrbidos entre s, pueden ser
distinguidos a travs de un anlisis detallado del tipo de situaciones que se temen o se evitan ydel contenido de los pensamientos o creencias asociados.
Los trastornos de ansiedad se diferencian del miedo o la ansiedad normal propios del desarrollo
por ser excesivos o persistir ms all de los perodos de desarrollo apropiados. Se distinguen de la
ansiedad o el miedo transitorio, a menudo inducido por el estrs, por ser persistentes (p. ej.,
suelen tener una duracin de 6 meses o ms). Sin embargo, este criterio temporal pretende servir
de gua general, permitiendo un cierto grado de flexibilidad y pudiendo ser la duracin ms corta
en los nios (como en el trastorno de ansiedad por separacin y en el mutismo selectivo). Puesto
que los sujetos con trastornes de ansiedad suelen sobrestimar el peligro en las situaciones que
temen o evitan, el anlisis decisivo de si ese miedo o ansiedad es excesivo o desproporcionado lo
realiza el clnico teniendo en cuenta factores de contexto cultural. Muchos de los trastornos de
ansiedad se desarrollan en la infancia y tienden a persistir si no se tratan. La mayora aparece
ms frecuentemente en mujeres que en varones (aproximadamente en una proporcin de 2:1).
Cada trastorno de ansiedad se diagnostica slo cuando los sntomas no son atribuidos a los
efectos fisiolgicos de una sustancia/medicamento u otra afeccin mdica, o no se explican mejor
por otro trastorno mental.
TRASTORNO DE ANSIEDAD POR SEPARACIN

Definicin del Trastorno:


Trastorno cuya caracterstica esencial es una ansiedad excesiva ante el alejamiento del
hogar o de las personas a quienes el sujeto est vinculado. La ansiedad es superior a la que
se espera en los sujetos con el mismo nivel de desarrollo. Los sujetos con trastorno de

ansiedad por separacin tienen sntomas que cumplen al menos 3 de los siguientes criterios:
experimentan un malestar- excesivo recurrente al estar separados de su hogar o de las
figuras de mayor apego, se preocupan por el bienestar o la muerte de las personas por las
que sienten apego, sobre todo cuando se separan de ellas, y sienten necesidad de conocer
el paradero de las figuras de mayor apego y deseo de estar en contacto con ellas. Asimismo,
tambin se muestran preocupados por los acontecimientos adversos que puedan sucederles
a ellos mismos, como miedo a perderse, a ser secuestrados o a sufrir un accidente, y les
impidan reunirse de nuevo con las figuras de apego. Los sujetos con ansiedad por
separacin se muestran reacios o rechazan irse solos debido a su temor ante la separacin.
Muestran una excesiva y persistente negacin o rechazo a estar solos o sin una figura de
apego en casa o en otros lugares. Les nios con trastorno de ansiedad por separacin son a
veces incapaces de permanecer en una habitacin solos y pueden manifestar
comportamientos de "aferramiento", situndose muy cerca del padre o la madre y
convirtindose en su "sombra" por toda la casa, o requiriendo que alguien est con ellos
cuando van a otras habitaciones.
Suelen rechazar o negarse a ir a dormir sin que est cerca una figura de mayor apego, o a
dormir fuera de casa. Los nios con este trastorno suelen tener problemas llegada la hora de
acostarse y pueden insistir en que alguien permanezca con ellos hasta conciliar el sueo.
Durante la noche pueden trasladarse a la cama de sus padres (o a la de otra persona
vinculante, como un hermano). Los nios pueden ser reacios o negarse a acudir a
campamentos, a dormir en casas de amigos o a irse a hacer recados. Los adultos pueden
sentirse incmodos al viajar solos (p. ej., al dormir en una habitacin de hotel). Los individuos
pueden tener pesadillas repetidas cuyo contenido expresa sus propios temores (p. ej.,
destruccin de la familia por un incendio, asesinato u o catstrofe). Los sntomas fsicos
(tales como dolores de estmago, cefaleas, nuseas y vmitos) son comunes en los nios
cuando ocurre o se prev la separacin. Los nios ms pequeos pocas veces manifiestan
sntomas cardiovasculares como palpitaciones, vrtigos y sensaciones de desmayo,
sntomas que s pueden observarse en los sujetos de ms edad. Esta alteracin suele
mantenerse durante un perodo de al menos 4 semanas en los nios y adolescentes
menores de 18 aos, y normalmente dura 6 meses o ms en los adultos. Sin embargo, el
criterio de la duracin debe emplearse en los adultos a ttulo orientativo, permitiendo cierto
grado de flexibilidad. La alteracin debe producir un malestar clnicamente significativo o
deterioro del rendimiento social, acadmico, laboral o de otros mbitos importantes.
Al alejarse del hogar o de las personas de gran apego, los nios con trastorno de ansiedad
por separacin pueden manifestar de modo recurrente retraimiento social, apata, tristeza o
dificultad para concentrarse en el trabajo o en el juego. En funcin de su edad, los individuos
pueden experimentar miedo hacia los animales, los monstruos, la oscuridad, los fantasmas,
los ladrones, los secuestradores, los accidentes de automvil, los viajes en avin y otras
situaciones que se perciban como peligrosas para la integridad de la familia o de s mismos.
Algunos individuos se sienten incmodos y melanclicos, incluso tristes, cuando estn fuera
de casa. El trastorno de ansiedad por separacin en los nios puede dar lugar a una negativa
a ir al colegio, lo que puede originar problemas acadmicos y de evitacin social. Cuando
estn muy alterados ante la perspectiva de una separacin, los nios pueden mostrarse
colricos y, ocasionalmente, pueden golpear a quien les est forzando a dicha separacin.
Cuando estn solos, especialmente por la noche, los nios de menor edad pueden
experimentar percepciones inusuales (p, ej., ver personas que dan vueltas por su habitacin

o criaturas monstruosas que intentan cogerlos, sentir que unos ojos les miran atentamente).
Los nios con este trastorno suelen describirse como exigentes, intrusivos y con necesidad
de atencin constante. Las excesivas peticiones del nio suelen producir frecuentes
frustraciones en sus padres, dando lugar a resentimiento y conflictos en la familia.
Los perodos de ansiedad elevada por la separacin de las figuras de apego forman parte
normal del desarrollo temprano y pueden indicar el desarrollo de relaciones de apego
seguras (p. ej., entorno al primer ao de edad, los nios pueden sufrir ansiedad ante los
extraos). El inicio puede producirse precozmente, en la edad preescolar, pero tambin es
posible en cualquier momento antes de los 18 aos; sin embargo, no es frecuente el inicio en
plena adolescencia. Tpicamente hay perodos de exacerbacin y de remisin. Tanto la
ansiedad por una posible separacin como la evitacin de situaciones que impliquen
separacin (p. ej., ir a la universidad) pueden persistir durante varios aos. Sin embargo, la
mayora de los nios con trastorno de ansiedad por separacin no padecer trastornos de
ansiedad deteriorantes a lo largo de la vida. Muchos adultos con trastorno de ansiedad por
separacin no recuerdan que ste empezara en la infancia, aunque es posible que recuerden
sntomas.
Las manifestaciones del trastorno de ansiedad por separacin varan con la edad. Los nios
ms pequeos pueden ser ms reacios a ir a la escuela o pueden eludirla por completo. Es
posible que los nios ms pequeos no expresen miedos especficos en relacin con
amenazas concretas para sus padres, su hogar o ellos mismos, y que la ansiedad slo se
manifieste cuando se experimenta la separacin. A medida que los nios se hacen mayores,
las preocupaciones o miedos suelen especificarse (p. ej., secuestro, asesinato). Los adultos
con este trastorno estn demasiado preocupados por sus hijos y cnyuges, al tiempo que
experimentan un notable malestar al separarse de ellos. Tambin pueden experimentar una
alteracin significativa en el mbito laboral o en los acontecimientos sociales por la
necesidad de comprobar de forma continua el paradero de un ser querido.

Criterios Diagnsticos:
A. Miedo o ansiedad excesiva e inapropiada para el nivel de desarrollo del individuo
concerniente a su separacin de aquellas personas por las que siente apego, puesta de
manifiesto por al menos tres de las siguientes circunstancias:
1. Malestar excesivo y recurrente cuando se prev o se vive una separacin del hogar o de
las figuras de mayor apego.
2. Preocupacin excesiva y persistente por la posible prdida de las figuras de mayor apego
o de que puedan sufrir un posible dao, como una enfermedad, dao, calamidades o
muerte.
3. Preocupacin excesiva y persistente por la posibilidad de que un acontecimiento adverso
(p. ej., perderse, ser raptado, tener un accidente, enfermar) cause la separacin de una
figura de gran apego.
4. Resistencia o rechazo persistente a salir, lejos de casa, a la escuela, al trabajo o a otro
lugar por miedo a la separacin.
5. Miedo excesivo y persistente o resistencia a estar solo o sin las figuras de mayor apego
en casa o en otros lugares.
6. Resistencia o rechazo persistente a dormir fuera de casa o a dormir sin estar cerca de
una figura de gran apego.
7. Pesadillas repetidas sobre el tema de la separacin.

8. Quejas repetidas de sntomas fsicos (p. ej., dolor de cabeza, dolor de estmago,
nuseas, vmitos) cuando se produce o se prev la separacin de las figuras de mayor
apego.
B. El miedo, la ansiedad o la evitacin es persistente, dura al menos cuatro semanas en
nios y adolescentes y tpicamente seis o ms meses en adultos.
C. La alteracin causa malestar clnicamente significativo o deterioro en lo social,
acadmico, laboral u otras reas importantes del funcionamiento.
D. La alteracin no se explica mejor por otro trastorno mental, como rechazo a irse de casa
por resistencia excesiva al cambio en un trastorno del espectro autista, delirios o
alucinaciones concernientes a la separacin en trastornos psicticos, rechazo a salir sin
alguien de confianza en la agorafobia, preocupacin por una salud enfermiza u otro dao
que pueda suceder a los allegados u otros significativos en el trastorno de ansiedad
generalizada.

Comorbilidad:
En los nios, el trastorno de ansiedad por separacin es muy comrbido con el trastorno de
ansiedad generalizada y la fobia especfica. En los adultos, las dolencias comrbidas
comunes son la fobia especfica, el trastorno de estrs postraumtico, el trastorno de pnico,
el trastorno de ansiedad generalizada, el trastorno de ansiedad social, la agorafobia, el
trastorno obsesivo-compulsivo y los trastornos de personalidad. Los trastornos depresivos y
bipolares son tambin comrbidos con el trastorno de ansiedad por separacin en los
adultos.

Diagnstico Diferencial:
Trastorno de ansiedad generalizada: El trastorno de ansiedad por separacin se distingue del
trastorno de ansiedad generalizada en que la ansiedad se refiere predominantemente a la
separacin con respecto al hogar y a las personas vinculadas.
Trastorno de pnico: Las amenazas de separacin pueden conducir a la ansiedad extrema e
incluso a crisis de pnico. A diferencia de lo que sucede en el trastorno de pnico, la
ansiedad se refiere a separacin con respecto a las personas vinculadas o al hogar, ms que
a resultar incapacitado por una crisis de pnico inesperada.
Agorafobia: A diferencia de los- individuos con agorafobia las personas con trastorno de
ansiedad por separacin no estn preocupadas por quedarse atrapadas o incapacitadas en
situaciones de la que perciben que es difcil escapar en caso de presentar sntomas similares
a la angustia u otros sntomas incapacitantes.
Trastornos "de conducta: La evasin escolar ("hacer novillos") es comn en los trastornos de
conducta, pero en este caso la ansiedad de separacin no es la responsable del absentismo
escolar y el nio acostumbra a estar ms fuera que dentro de casa.
Trastorno de ansiedad social: Algunos casos de negativa a ir a la escuela pueden ser
debidos a un trastorno de ansiedad social (fobia social). En tales casos, la evitacin de la
escuela se debe al miedo a ser juzgado negativamente por los dems y no a separarse de
las figuras de apego.
Trastorno de estrs postraumtico: El miedo a la separacin de los seres queridos es comn
despus de eventos traumticos como los desastres, en particular cuando los perodos de
separacin de los seres queridos se vivieron durante el evento traumtico. En el trastorno de
estrs postraumtico (TEPT), los sntomas centrales giran en tomo a las intrusiones y a la

evitacin de los recuerdos asociados al propio evento traumtico, mientras que en el


trastorno de ansiedad por separacin las preocupaciones y evitaciones se centran en tomo al
bienestar de las figuras de apego y a la separacin de ellas.
Trastorno de ansiedad por enfermedad: Los individuos con trastorno de ansiedad por
enfermedad muestran preocupacin por si padecen ciertas enfermedades, pero la principal
preocupacin es el diagnstico mdico en s mismo y no separarse de las figuras de apego.
Duelo: El duelo cursa con intenso anhelo o deseo de la persona fallecida, desconsuelo
intenso y dolor emocional; la preocupacin por el fallecido o las circunstancias de la muerte
son respuestas que se espera que aparezcan en el duelo, mientras que el miedo a la
separacin de las personas por las que siente apego sera el centro en el trastorno de
ansiedad por separacin.
Trastornos depresivos y bipolares: Estos trastornos pueden estar asociados con una
renuncia a salir de casa, pero la preocupacin principal no es el temor o el miedo a los
acontecimientos adversos que sucedan a las figuras de apego, sino ms bien una baja
motivacin para involucrarse con el mundo exterior. Sin embargo, las personas con trastorno
de ansiedad por separacin pueden deprimirse en el momento en que se las separa o al
anticiparse a la separacin.
Trastorno negativista desafiante: Los nios y los adolescentes con trastorno de ansiedad por
separacin pueden mostrar oposicin cuando se les fuerza a separarse de las figuras de
apego. El trastorno negativista desafiante slo se debera considerar cuando el
comportamiento oposicionista es persistente y no est relacionado con la separacin, real o
prevista, de las figuras de apego.
Trastornos psicticos: A diferencia de las alucinaciones observadas en los trastornos
psicticos, las experiencias perceptivas inusuales del trastorno de ansiedad por separacin,
que suelen basarse en la percepcin errnea de un estmulo real, slo suceden en
determinadas situaciones (p. ej., por la noche) y son reversibles ante la presencia de una
persona de apego.
FOBIA ESPECFICA

Definicin del Trastorno:


Trastorno cuya caracterstica clave es un miedo o ansiedad a objetos o situaciones
claramente circunscritos que pueden denominarse estmulos fbicos. Las categoras de las
situaciones u objetos temidos se usan como especificadores del trastorno. Muchas personas
temen a los objetos, las situaciones o los estmulos fbicos de ms de una categora. Para el
diagnstico de fobia especfica, la respuesta debe diferir de los temores normales y
transitorios que se producen comnmente en la poblacin. Para cumplir los criterios
diagnsticos, el miedo o la ansiedad deben ser intensos o graves (es decir "marcados"). El
nivel del miedo experimentado puede variar con la proximidad del objeto o de la situacin
temida y puede ocurrir como anticipacin del mismo o en presencia real del objeto o
situacin.
Adems, el miedo o la ansiedad pueden presentarse en forma de crisis de pnico completa o
limitada (p. ej., crisis de pnico esperadas). Otra caracterstica de las fobias especficas es
que la exposicin al estmulo fbico provoca casi invariablemente una respuesta de ansiedad
inmediata. Por lo tanto, una persona que se pone ansiosa slo de vez en cuando al ser
confrontada con la situacin o el objeto (p. ej., se pone ansiosa cuando viaja en uno de cada

cinco vuelos de avin) no sera diagnosticada de fobia especfica. Sin embargo, el grado de
temor o ansiedad expresado puede variar (desde la ansiedad anticipatoria hasta una crisis de
pnico completa) en diferentes momentos de la exposicin al objeto o a la situacin fbica
debido a diversos factores contextales, como la presencia de otras personas, la duracin de
la exposicin y los elementos amenazantes, como las turbulencias en un vuelo en las
personas con miedo a volar. El miedo y la ansiedad a menudo se expresan de forma distinta
en los nios y los adultos. Adems, el miedo y la ansiedad aparecen en cuanto se topan con
el objeto o la situacin fbica (es decir, inmediatamente y no de manera retardada). El sujeto
evita activamente la situacin, pero si no puede o decide no evitarla, la situacin o el objeto
evocan un intenso miedo o ansiedad. La evitacin activa significa que el individuo presenta
comportamientos destinados intencionadamente a prevenir o a minimizar el contacto con los
objetos fbicos o las situaciones fbicas (p. ej., pasa por tneles en lugar de puentes en su
viaje diario al trabajo por miedo a las alturas, evita entrar en una habitacin oscura por temor
a las araas, evita aceptar un trabajo en un ambiente donde el estmulo fbico es ms
frecuente). Las conductas evitativas a menudo son evidentes (p. ej., un individuo con miedo a
la sangre rechaza ir al mdico), a veces son menos manifiestas (p. ej., una persona con
miedo a las serpientes rechaza mirar imgenes que le recuerden el contorno o la forma de
las serpientes). Algunos individuos con fobia especfica sufren durante muchos aos y
cambian sus circunstancias vitales en funcin de la necesidad de evitar al mximo el objeto o
la situacin fbica (p. ej., un individuo diagnosticado con fobia especfica animal que se
traslada a residir a un rea donde no existan los animales concretos a los que teme). De esta
forma, dejan de experimentar el miedo o la ansiedad en su vida cotidiana. En estos casos,
las conductas de evitacin o de rechazo reiterativo a participar en actividades, dependiendo
de la exposicin al objeto o a la situacin fbica (p. ej., la reiterada negativa a aceptar ofertas
de trabajo relacionadas con viajar a causa del miedo a volar) podran ayudar a confirmar el
diagnstico en ausencia de ansiedad o angustia marcadas.
El miedo y la ansiedad son desproporcionados en relacin con el peligro real que el objeto o
la situacin conlleva, o ms intensos de lo que se considerara necesario. Aunque los sujetos
con fobia especfica suelen reconocer que sus reacciones son desproporcionadas, tienden a
sobrestimar el peligro en las situaciones temidas y, por lo tanto, ser el clnico el que deber
valorar si la reaccin es desproporcionada o no. Tambin se debera tener en cuenta el
mbito sociocultural del individuo. Por ejemplo, el miedo a la oscuridad puede ser razonable
en el contexto de una violencia contina, y el miedo a los insectos sera Incoherente en los
lugares donde se consumen insectos en la dieta. El miedo, la ansiedad o la evitacin son
persistentes, por lo general con una duracin de 6 meses o ms, lo que ayuda a distinguir la
enfermedad de los temores transitorios que son comunes en la poblacin, especialmente
entre los nios.
Sin embargo, el criterio de duracin debe ser utilizado como gua general, permitiendo un
cierto grado de flexibilidad. Para diagnosticar el trastorno, la fobia especfica debe causar un
malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o en otras reas importantes de
la actividad.
Las personas con fobias especficas suelen experimentar una mayor activacin fisiolgica
cuando prevn o se exponen a un objeto o situacin fbica. Sin embargo, la respuesta
fisiolgica a la situacin u objeto temido vara. Mientras que los individuos con fobias
especficas situacionales, al entorno natural y a animales son ms propensos a mostrar
activacin del sistema nervioso simptico, las personas con fobia especfica a la sangre-

inyecciones-heridas a menudo pueden presentar una respuesta vasovagal de desmayos o


sensacin de desmayo que se caracteriza por una aceleracin inicial y fugaz de la frecuencia
cardaca y una elevacin de la tensin arterial, seguida por una desaceleracin de la
frecuencia cardaca y un descenso de la presin arterial. Los modelos actuales de sistemas
neuronales para la fobia especfica, y para otros trastornos de ansiedad, hacen hincapi en el
papel de la amgdala y de las estructuras relacionadas.
La fobia especfica, en ocasiones, se desarrolla tras un acontecimiento traumtico (p. ej.,
haber sido atacado por un animal o atrapado en un ascensor), la observacin de otros
individuos que sufren traumatismos (p. ej., presenciar cadas), una crisis de pnico
inesperada en una situacin que se convertir en temida (p. ej., una crisis de pnico
inesperada mientras se viaja en metro) o la transmisin de informaciones (p. ej., reportajes
en los medios de comunicacin sobre catstrofes areas), sin embargo, muchas personas
con fobia especfica son incapaces de recordar la razn concreta por la aparecieron sus
fobias. La fobia especfica generalmente se desarrolla en la primera infancia, la mayora de
las veces antes de los 10 aos. Suele aparecer entre los 7 y los 11 aos, siendo la edad
media unos 10 aos. Las fobias especficas situacionales presentan una edad de inicio ms
tarda que las fobias especficas del entorno natural, animal o a la sangre-inyeccin-herida.
Las fobias especficas que se inician en la infancia y la adolescencia suelen sufrir altibajos
durante ese perodo. Sin embargo las fobias que persisten en la edad adulta rara vez suelen
remitir.
Cuando se diagnostica una fobia especfica en nios, se deben considerar dos aspectos. En
primer lugar, los nios pequeos pueden expresar su miedo y ansiedad con llanto,
berrinches, parlisis o abrazos. En segundo lugar, los nios pequeos no suelen ser capaces
de entender el concepto de evitacin. Por lo tanto, el clnico debe reunir informacin adicional
de los padres, profesores u otras personas que conozcan bien al nio. Los temores
excesivos son bastante comunes entre los nios pequeos pero son generalmente
transitorios y slo afectan ligeramente, por lo que se consideran propios del desarrollo. En
tales casos, no se har un diagnstico de fobia especfica. Cuando se est considerando el
diagnstico de fobia especfica en un nio, es importante evaluar el grado de invalidez y la
duracin del temor, ansiedad o la evitacin, y si es tpico para la etapa concreta de desarrollo
del nio.
Aunque la prevalencia de fobia especfica es menor en las poblaciones de mayor edad,
contina siendo uno de los trastornos ms comnmente padecidos en edades avanzadas. En
el diagnstico de fobia especfica en las poblaciones mayores se deberan considerar varios
aspectos. En primer lugar las personas mayores suelen ser ms propensas a presentar
fobias especficas del entorno natural, as como fobias a las cadas. En segundo lugar, la
fobia especfica (como todos los trastornos de ansiedad tiende a ocurrir conjuntamente con
otros trastornos mdicos en las personas de ms edad, como la enfermedad coronaria y la
enfermedad pulmonar obstructiva crnica. En tercer lugar, las personas mayores pueden ser
ms propensas a atribuir los sntomas de ansiedad a afecciones mdicas. En cuarto lugar;
las personas mayores pueden ser ms propensas a manifestar la ansiedad de una manera
atpica (p. ej., manifestando sntomas de ansiedad y depresin al mismo tiempo) y, por lo
tanto, es ms probable justificar un diagnstico de trastorno de ansiedad no especificado.
Adems, la presencia de una fobia especfica en los adultos mayores est asociada con una
disminucin de la calidad de vida y puede ser un factor de riesgo de trastorno neurocognitivo
importante.

Aunque la mayora de las fobias especficas se desarrollan en la infancia y la adolescencia,


pueden desarrollar a cualquier edad, a menudo como resultado de experiencias traumticas.
Por ejemplo, las fobias a la asfixia casi siempre son consecuencia de un acontecimiento
cercano a la asfixia a cualquier edad.
Las personas con fobia especfica muestran unos patrones de deterioro del funcionamiento
psicosocial y una disminucin de la validad de vida similares a los de los individuos con otros
trastornos de ansiedad y con trastornos por consumo de alcohol y de sustancias, incluidos
problemas en el trabajo y el funcionamiento interpersonal. En las personas mayores se
puede observar el deterioro en las labores de cuidado y en las actividades de voluntariado.
Adems, el miedo a las cadas en las personas de edad avanzada puede llevar a una
movilidad reducida y a una prdida del funcionamiento fsico y social, y puede conducir a la
necesidad de apoyo domstico en el hogar de manera formal o informal. La angustia y el
deterioro causados por las fobias especficas tienden a aumentar con el nmero de objetos y
situaciones temidas. As, un individuo que teme a cuatro objetos o situaciones es probable
que tenga ms deterioro en su desempeo profesional y social, y una menor calidad de vida,
que una persona que tema a un solo objeto o situacin.

Las personas con fobia especfica a la sangre, las inyecciones y las heridas a menudo son
reacias a solicitar ayuda mdica incluso cuando tienen problemas de salud. Asimismo, el
miedo a vomitar y a atragantarse puede reducir sustancialmente la ingesta diettica.
Criterios Diagnsticos:
A. Miedo o ansiedad intensa por un objeto o situacin especfica (p. ej., volar, alturas,
animales, administracin de una inyeccin, ver sangre).
Nota: En los nios, el miedo o la ansiedad se puede expresar con llanto, rabietas,
quedarse paralizados o aferrarse.
B. El objeto o la situacin fbica casi siempre provoca miedo o ansiedad inmediata.
C. El objeto o la situacin fbica se evita o resiste activamente con miedo o ansiedad intensa.
D. El miedo o la ansiedad es desproporcionado al peligro real que plantea el objeto o
situacin especfica y al contexto sociocultural.
E. El miedo, la ansiedad o la evitacin es persistente, y dura tpicamente seis o ms meses.
F. El miedo, la ansiedad o la evitacin causa malestar clnicamente significativo o deterioro
en lo social, laboral u otras reas importantes del funcionamiento.
G. La alteracin no se explica mejor por los sntomas de otro trastorno mental, como el
miedo, la ansiedad y la evitacin de situaciones asociadas a sntomas tipo pnico u otros
sntomas incapacitantes (como en la agorafobia), objetos o situaciones relacionados con
obsesiones (como en el trastorno obsesivo-compulsivo), recuerdo de sucesos traumticos
(como en el trastorno de estrs postraumtico), dejar el hogar o separacin de las figuras
de apego (como en el trastorno de ansiedad por separacin), o situaciones sociales (como
en el trastorno de ansiedad social).
Especificadores:
Codificar basndose en el estmulo fbico:
Animal (p. ej., araas, insectos, perros).

Entorno natural (p. ej., alturas, tormentas, agua).


Sangre-inyeccin-herida {p. ej., agujas, procedimientos mdicos invasivo.
Situacional {p. ej., avin; ascensor, sitios cerrados).
Otra (p. ej., situaciones que pueden derivar en ahogo o vmitos; en nios p. ej.,
sonidos ruidosos o personajes disfrazados).

Nota de codificacin. Cuando est presente ms de un estmulo fbico, se deben hacer


constar todos los cdigos aplicables.

Comorbilidad:
La fobia especfica es poco frecuente en los ambientes mdicos o clnicos en ausencia de
otra psicopatologa, y se ve con ms frecuencia en los entornos no mdicos relacionados con
la salud mental. La fobia especfica se asocia con frecuencia a una amplia variedad de otros
trastornos, especialmente a la depresin en las personas mayores. Debido a su aparicin
temprana, la fobia especfica es clsicamente un trastorno temporal primario.
Las personas con fobia especfica tienen mayor riesgo de desarrollar otros trastornos, entre
los que estn los dems trastornos de ansiedad, los trastornos depresivos y bipolares, los
trastornos por consumo de sustancias, los sntomas somticos y trastornos relacionados, y
los trastornos de la personalidad (especialmente el trastorno de la personalidad
dependiente).

Diagnstico Diferencial:
Agorafobia: La fobia especfica situacional puede parecerse a la agorafobia en la
presentacin clnica, dada la similitud de las situaciones temidas (p. ej., volar, lugares
cerrados, ascensores). Si un individuo teme slo a una de las situaciones de agorafobia,
entonces se puede realizar el diagnstico de fobia especfica situacional. Si teme a dos o
ms situaciones de agorafobia, el diagnstico de agorafobia estara probablemente
justificado. Por ejemplo, una persona que teme a los aviones y a los ascensores (que
coinciden con la situacin agorafbica "transporte pblico"), pero no teme a otras situaciones
de agorafobia, ser diagnosticada de fobia especfica situacional, mientras que una persona
que teme a los aviones, a los ascensores y a las multitudes (que coinciden con dos
situaciones de agorafobia, "uso del transporte pblico" y "hacer cola o estar en una
multitud"), ser diagnosticada de agorafobia. Tambin podra ser til para diferenciar la
agorafobia de la fobia especfica el criterio B de la agorafobia (las situaciones son temidas o
evitadas debido a "tener pensamientos sobre el desarrollo de unos sntomas similares a la
crisis de pnico u otros sntomas incapacitantes o humillantes en situaciones en las que sera
difcil escapar o donde no se podra disponer de ayuda"). Si las situaciones son temidas por
otros motivos, como el miedo a ser daado directamente por el objeto o situacin (p. ej., e)
miedo a estrellarse en avin, a la mordedura de los animales), podra ser ms apropiado el
diagnstico de fobia especfica.
Trastorno de ansiedad social: Si las situaciones son temidas debido al miedo a una
evaluacin social negativa, se debera diagnosticar el trastorno de ansiedad social en lugar
de la fobia especfica.

Trastorno de ansiedad por separacin: Si las situaciones temidas son debidas a la


separacin de un cuidador principal o de una figura de apego, se debe hacer el diagnstico
de trastorno de ansiedad por separacin, en lugar del de fobia especfica.
Trastorno de pnico: Las personas con fobias especficas pueden experimentar ataques de
pnico cuando se enfrentan con la situacin o el objeto temido. Se establecer un
diagnstico de fobia especfica si las crisis de pnico slo se producen en respuesta al objeto
o la situacin especfica, mientras que si la persona tambin experimenta crisis de pnico de
forma inesperada (esto es, no en respuesta al objeto especfico o situacin), se establecer
un diagnstico de trastorno de pnico.
Trastorno obsesivo-compulsivo; Si el miedo o la ansiedad primaria del individuo es hacia un
objeto; situacin como consecuencia de ideas obsesivas (p. ej., miedo a la sangre debido a
pensamientos obsesivo sobre la contaminacin por agentes patgenos transmitidos por la
sangre [p. ej., el VIH], miedo a conducir debido a imgenes obsesivas de dao a los dems),
y si se observan otros criterios para el trastorno obsesivo-compulsivo, entonces se har el
diagnstico de trastorno obsesivo-compulsivo.
Trauma y trastornos relacionados con estresantes: Si la fobia se desarrolla despus de un
evento traumtico, se debe considerar el diagnstico de trastorno de estrs postraumtico
(TEPT). Sin embargo, los acontecimientos traumticos pueden preceder a la aparicin del
TEPT y de la fobia especfica. En este caso, el diagnstico de fobia especfica se asignar
nicamente sino se cumplen los criterios del TEPT.
Trastornos de la alimentacin: No se establece el diagnstico de fobia especfica si el
comportamiento de evitacin se limita exclusivamente a los alimentos y a los aspectos
relacionados con los alimentos, cuyo caso deber considerarse un diagnstico de anorexia
nerviosa o de bulimia nerviosa.
Trastornos del espectro d la esquizofrenia y otros trastornos psicticos: Cuando el miedo y
la evitacin se deben a ideas delirantes (como en la esquizofrenia u otro trastorno del
espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicticos), el diagnstico d fobia especfica
no estara justificado.
TRASTORNO DE ANSIEDAD SOCIAL (FOBIA SOCIAL)

Definicin del Trastorno:


Trastorno cuya caracterstica esencial es un marcado o intenso miedo o ansiedad a las
situaciones sociales en las que el individuo puede ser analizado por los dems. En los nios,
el miedo o la ansiedad se debe producir en las reuniones con los individuos de su misma
edad y no slo durante las interacciones con los adultos. Cuando se expone a este tipo de
situaciones sociales, el individuo teme ser evaluado negativamente. El sujeto teme ser
juzgado como ansioso, dbil, loco, estpido, aburrido, intimidante, sucio o desagradable. El
individuo con fobia social teme actuar o mostrarse de una determinada manera, o manifestar
sntomas de ansiedad que sern evaluados negativamente por los dems, como rubor,temblores, sudoracin, trabarse con las palabras, o no poder mantener la mirada. Algunas
personas tienen miedo a ofender a los dems y, en consecuencia, a ser rechazados. El
miedo a ofender a los dems -por ejemplo, por una mirada o al mostrar sntomas de
ansiedad- puede ser el miedo predominante en los individuos de culturas de fuerte
orientacin colectivista. Una persona con miedo al temblor de manos puede evitar beber,
comer, escribir o sealar en pblico; una persona con miedo a la sudoracin puede evitar dar
la mano o comer alimentos picantes; y una persona con miedo a sonrojarse puede evitar

actuar en pblico, las luces brillantes o la discusin de temas ntimos. Algunas personas
temen y evitan orinar en los baos pblicos cuando estn presentes otras personas (esto es,
paruresis o "sndrome de la vejiga tmida").
Las situaciones sociales casi siempre provocan miedo o ansiedad. Por lo tanto, un individuo
que se pone ansioso slo de vez en cuando en situaciones sociales no ser diagnosticado de
trastorno de ansiedad social. Sin embargo, el grado y el tipo del miedo y de ansiedad pueden
variar en las diferentes ocasiones (p. ej., ansiedad anticipatoria, crisis de pnico). La
ansiedad anticipatoria a veces puede ocurrir mucho antes al prever situaciones futuras (p. ej.,
preocupacin diaria a lo largo de las semanas anteriores a asistir a un evento social,
repitiendo el discurso durante los das de antelacin). En los nios, el miedo o la ansiedad
puede expresarse a travs de conductas de llanto, rabietas, inmovilidad, aferramiento,
encogimiento o incapacidad de hablar en situaciones sociales.
Por otra parte, si la situacin social se soporta, es a costa de una intensa ansiedad y
malestar.
La evitacin puede ser generalizada (p. ej., rechazo a ir a fiestas, a la escuela) o sutil (p. ej.,
preparar demasiadas veces el texto de un discurso, desviar la atencin a los dems para
limitar el contacto visual.
El miedo o la ansiedad son desproporcionados al riesgo real que plantea la situacin de ser
evaluado negativamente y para las consecuencias de dicha evaluacin negativa. A veces
igual se puede juzgar la ansiedad como excesiva, ya que est relacionada con un peligro real
(p. ej., s intimidado o atormentado por terceros). Sin embargo, las personas con trastorno de
ansiedad social tienden a menudo a sobrestimar las consecuencias negativas de las
situaciones sociales y, por lo tanto es el clnico el que debera decidir si la actitud es
desproporcionada o no. Al realizar este juicio se debera tener en cuenta el contexto
sociocultural del individuo. Por ejemplo, en ciertas culturas se podra considerar socialmente
apropiado un comportamiento que los dems podran identificar como de ansiedad social (p.
ej., se podra ver como una seal de respeto).
La duracin de la perturbacin es tpicamente de al menos 6 meses. Este lmite de duracin
ayuda a distinguir la enfermedad de los miedos sociales transitorios que son comunes en la
sociedad especialmente entre los nios. Sin embargo, el criterio de duracin se debera
utilizar como una gua general, permitiendo un cierto grado de flexibilidad. El miedo, la
ansiedad y la evitacin deben interferir significativamente con la rutina normal de la persona,
la ocupacin o el funcionamiento acadmico o las actividades, las relaciones sociales, o debe
causar un malestar clnicamente significativo o deterioro en reas sociales, ocupacionales o
importantes por otros motivos para el sujeto. Por ejemplo, una persona que teme hablar en
pblico no ser diagnosticada de fobia social si su trabajo o su actividad escolar no le exigen
la pronunciacin habitual de discursos y no se siente especialmente preocupada por este
tema. Los temores a que ciertas situaciones sociales resulten embarazosas son frecuentes,
pero el grado de malestar o el deterioro general que suelen provocar no suelen ser lo
suficientemente intensos como para permitir diagnosticar con seguridad una fobia social. Sin
embargo, si el individuo evita o elude el trabajo o la educacin que realmente desea debido a
los sntomas de ansiedad social, se cumple otro criterio.
Los individuos con trastorno de ansiedad social pueden ser inadecuadamente asertivos o
excesivamente sumisos, o, con menor frecuencia, ejercer un gran control sobre las
conversaciones. Pueden mostrar posturas corporales excesivamente rgidas o un contacto
ocular inadecuado, o hablar con una voz demasiado suave. Estos individuos pueden ser

tmidos o retrados y pueden ser poco abiertos en las conversaciones o hablar poco acerca
de s mismos. Pueden buscar empleo en puestos de trabajo que no requieran entablar
contactos sociales, aunque no sea ste el caso de los individuos con trastorno de ansiedad
social slo de actuacin.
Estas personas pueden vivir en la casa familiar durante ms tiempo. Los varones pueden
demorarse a la hora de casarse y crear una familia, mientras que las mujeres con deseos de
trabajar fuera de casa pueden acabar viviendo como amas de casa y madres. Es comn la
automedicacin con sustancias (p. ej., beber antes de asistir a una fiesta). La ansiedad social
entre los adultos mayores tambin puede incluir la exacerbacin de los sntomas de
enfermedades mdicas, tales como aumento del temblor o taquicardia. El rubor es una
respuesta fsica caracterstica del trastorno de ansiedad social.
La edad de inicio del trastorno de ansiedad social en Estados Unidos es de 13 aos, y el 75
% de los individuos tiene una edad de inicio entre los 8 y 15 aos. En estudios de Estados
Unidos y Europa a se observa que el trastorno a veces emerge a partir de una historia de
inhibicin social o de timidez en la infancia. Tambin puede ocurrir en la primera infancia. El
inicio de la fobia social puede seguir bruscamente a una experiencia estresante o humillante
(p. ej., ser intimidado, vmitos durante un discurso pblico), o puede surgir de forma lenta e
insidiosa. Una primera aparicin en la edad adulta es relativamente rara y es ms probable
que ocurra despus de un evento estresante o humillante, o despus de cambios vitales que
requieren nuevos roles sociales (p. ej., casarse con alguien de una clase social diferente,
obtener un ascenso de trabajo). La fobia social puede disminuir cuando el individuo, que
siente temor por las citas con las chicas, logra casarse, y puede volver a aparecer con toda
su intensidad tras el divorcio. Entre las personas que acuden a consulta, el trastorno tiende a
ser particularmente persistente.
Los adolescentes manifiestan un patrn ms amplio de miedo y evitacin, incluidas las citas
amorosas, en comparacin con los nios ms pequeos. Los adultos mayores expresan
niveles de ansiedad social ms bajos pero en una amplia gama de situaciones, mientras que
los adultos ms jvenes expresan mayores niveles de ansiedad social en situaciones
especficas. En las personas mayores, la ansiedad social puede deberse a una discapacidad
debido a una disminucin del funcionamiento sensorial (audicin, visin), o a vergenza a
causa del aspecto (p. ej., el temblor como sntoma de la enfermedad de Parkinson), o del
funcionamiento debido a afecciones mdicas, incontinencia o deterioro cognitivo (P.ej.,
olvidar los nombres de las personas). En la comunidad, aproximadamente el 30 % de las
personas con trastorno de ansiedad social experimenta remisin pie los sntomas en 1 ao, y
en torno al 50 % experimenta remisin en unos pocos aos. Para aproximadamente el 60 %
de las personas que no recibe un tratamiento especfico para la fobia social, el curso va a ser
de varios aos o ms.
La deteccin del trastorno de ansiedad social en los adultos mayores puede ser un reto
debido a diversos factores, como mayor atencin a los sntomas somticos, enfermedades
mdicas asociadas, limitada conciencia de enfermedad, cambios en el entorno social o en
sus funciones que pueden ocultar su deterioro en el funcionamiento social, o debido a su
reticencia a detallar sus problemas psicolgicos.

Criterios Diagnsticos:

A. Miedo o ansiedad intensa en una o ms situaciones sociales en las que el individuo est
expuesto al posible examen por parte de otras personas. Algunos ejemplos son las
interacciones sociales (p. ej., mantener una conversacin, reunirse con personas
extraas), ser observado (p. ej., comiendo o bebiendo) y actuar delante de otras personas
(p. ej., dar una charla).
Nota: En los nios, la ansiedad se puede producir en las reuniones con individuos de su
misma edad y no solamente en la interaccin con los adultos.
B. El individuo tiene miedo de actuar de cierta manera o de mostrar sntomas de ansiedad
que se valoren negativamente (es decir, que lo humillen o avergencen, que se traduzca
en rechazo o que ofenda a otras personas).
C. Las situaciones sociales casi siempre provocan miedo o ansiedad.
Nota: En los nios, el miedo o la ansiedad se puede expresar con llanto, rabietas,
quedarse paralizados, aferrarse, encogerse o el fracaso de hablar en situaciones sociales.
D. Las situaciones sociales se evitan o resisten con miedo o ansiedad intensa.
E. El miedo o la ansiedad son desproporcionados a la amenaza real planteada por la
situacin social y al contexto sociocultural.
F. Ei miedo, la ansiedad o la evitacin es persistente, y dura tpicamente seis o ms meses.
G. El miedo, la ansiedad o la evitacin causa malestar clnicamente significativo o deterioro
en lo social, laboral u otras reas importantes del funcionamiento.
H. El miedo, la ansiedad o la evitacin no se pueden atribuir a los efectos fisiolgicos de una
sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) ni a otra afeccin mdica.
I. El miedo, la ansiedad o la evitacin no se explican mejor por los sntomas de otro trastorno
mental, como el trastorno de pnico, el trastorno dismrfico corporal o un trastorno del
espectro autista.
J. Si existe otra enfermedad (p. ej., enfermedad de Parkinson, obesidad: desfiguracin
debida a quemaduras o lesiones), el miedo, la ansiedad o la evitacin deben estar
claramente no relacionados con sta o ser excesivos.
Especificador:
Slo actuacin: Si el miedo se limita a hablar o actuar en pblico.

Comorbilidad:
El trastorno de ansiedad es a menudo comrbido con otros trastornos de ansiedad como el
trastorno depresivo mayor y con los trastornos por consumo de sustancias; la aparicin del
trastorno de ansiedad social, en general, precede a la de los otros trastornos, a excepcin de
la fobia especfica y el trastorno de ansiedad por separacin. El aislamiento social crnico en
el curso del trastorno de ansiedad social puede provocar un trastorno depresivo mayor. La
comorbilidad con depresin es tambin alta en los adultos mayores. Las sustancias se
pueden utilizar como automedicacin para los miedos sociales, pero los sntomas de la
intoxicacin o de la abstinencia de sustancias, tales como el temblor, tambin pueden ser
una fuente de (an ms) miedo social. El trastorno de ansiedad social es comrbido con
frecuencia con el trastorno dismrfico corporal o el trastorno bipolar; por ejemplo, una
persona tiene un trastorno dismrfico corporal en relacin a una ligera irregularidad de la
nariz y un trastorno de ansiedad social debido a un miedo intenso a parecer poco inteligente.
La forma ms generalizada del trastorno de ansiedad social, pero no del trastorno de
ansiedad social slo de actuacin, es a menudo comrbida con el trastorno de la
personalidad evitativa. En los nios es frecuente la comorbilidad con el autismo de alto
funcionamiento y el mutismo selectivo.

Diagnstico Diferencial:
Timidez normal: La timidez (esto es, la reticencia social) es un rasgo de la personalidad
comn y no es patolgico en s mismo. En algunas sociedades, la timidez incluso se evala
de forma positiva. Sin embargo, se debera considerar un diagnstico de trastorno de
ansiedad social cuando exista un impacto negativo considerable en las reas sociales y
laborales y en otras reas importantes de funcionamiento, si no se cumplieran todos los
criterios diagnsticos para el trastorno de ansiedad social, se debera diagnosticar ste. En
Estados Unidos slo una minora (12 %) de los individuos que se autoidentifcan como
tmidos tiene los sntomas que cumplen los criterios diagnsticos para el trastorno de
ansiedad social.
Agorafobia: Las personas con agorafobia pueden temer y evitar las situaciones sociales (p.
ej., ir al cine) cuando perciben que podra ser difcil escaparse o contar con ayuda en caso de
presentar sntomas similares al pnico o de sentirse incapacitados, mientras que los
individuos con trastorno de ansiedad social muestran un mayor temor a las evaluaciones
negativas de los dems. Por otra parte los individuos con trastorno de ansiedad social
probablemente puedan mantener mejor la calma si se les deja completamente solos, lo que
no suele ocurrir en el caso de la agorafobia.
Trastorno de pnico. Las personas con trastorno de ansiedad social pueden tener crisis de
pnico pero la preocupacin es por el miedo a una evaluacin negativa, mientras que en el
trastorno de pnico la preocupacin se centra en las crisis de pnico en s mismas.
Trastorno de ansiedad generalizada: Las preocupaciones sociales son comunes en el
trastorno de ansiedad generalizada, pero la atencin se centra ms en la naturaleza de las
relaciones existentes en lugar de en el miedo a la evaluacin negativa. Los individuos con
trastorno de ansiedad generalizada, especialmente los nios, pueden tener una
preocupacin excesiva por la calidad de su desempeo social, pero estas preocupaciones
tambin deben estar relacionadas con la conducta no social y con situaciones en las que el
individuo no est siendo evaluado por los dems. En el trastorno de ansiedad social, las
preocupaciones se centran en el desempeo social y en la evaluacin por parte de los
dems.
Trastorno de ansiedad por separacin: Las personas con trastorno de ansiedad por
separacin pueden evitar los entornos sociales (incluido el rechazo a ir la escuela) porque les
preocupa la separacin de las figuras de apego o, en los nios, porque necesitan la
presencia de un progenitor cuando no es propio de su etapa del desarrollo. Las personas con
trastorno de ansiedad por separacin habitualmente estn cmodas en las situaciones
sociales cuando sus figuras de apego estn presentes o cuando estn en casa, mientras que
en el trastorno de ansiedad social pueden sentirse incmodas en su presencia de las figuras
de apego.
Fobias especficas: Las personas con fobias especficas pueden temer a la vergenza o a la
humillacin (p- ej., vergenza por desmayarse mientras les extraen sangre), pero
generalmente no muestran temor a la evaluacin negativa en otras situaciones sociales.
Mutismo selectivo: Los individuos con mutismo selectivo pueden no hablar por miedo a la
evaluacin negativa, pero no sienten miedo a dicha evaluacin en las situaciones sociales en
que no se requiere hablar (p. ej., el juego no verbal).
Trastorno depresivo mayor: A los individuos con trastorno depresivo mayor les puede
preocupar que los dems les evalen negativamente porque sienten que son malos o que no
son dignos de ser queridos. Sin embargo, a las personas con trastorno de ansiedad social les

preocupa que se les evale negativamente debido a ciertos comportamientos sociales o a


sntomas fsicos.
Trastorno dismrfico corporal: Los individuos con trastorno dismrfico corporal estn
preocupados por uno o ms defectos percibidos en su aspecto fsico que no son observables
por los dems o tan slo lo son ligeramente; esta preocupacin a menudo causa ansiedad
social y evitacin. Si sus miedos sociales y la evitacin son causados nicamente por sus
creencias sobre su apariencia, no se justificara un diagnstico independiente de trastorno de
ansiedad social.
Trastorno delirante: Los individuos con trastorno delirante pueden tener delirios no
extravagantes y alucinaciones relacionadas con un tema delirante que se centra en ser
rechazado u ofender a los dems. Aunque la percepcin de las creencias acerca de las
situaciones sociales puede variar, muchas personas con trastorno de ansiedad social son
bastante conscientes de que sus creencias son desproporcionadas respecto a la amenaza
real que supone la situacin social.
Trastorno del espectro autista: La ansiedad social y los dficits de la comunicacin social son
caractersticos del trastorno del espectro autista. Los individuos con trastorno de ansiedad
social pueden tener relaciones sociales apropiadas para la edad y suficiente capacidad de
comunicacin social, a pesar de que pueda parecer que tienen un deterioro en estas reas
cuando empiezan a interactuar con otros individuos desconocidos.
Trastornos de la personalidad: Dada su aparicin frecuente en la infancia y su persistencia
en la edad adulta y a lo largo de ella, el trastorno de ansiedad social puede asemejarse a un
trastorno de la personalidad. El trastorno que aparentemente ms se superpone es el
trastorno de la personalidad evitativa. Los individuos con trastorno de la personalidad
evitativa tienen un patrn de evitacin ms amplio que las personas con trastorno de
ansiedad social. Sin embargo, el trastorno de ansiedad social presenta tpicamente ms
comorbilidad con el trastorno de la personalidad evitativa que con otros trastornos de la
personalidad, y el trastorno de la personalidad evitativa presenta ms comorbilidad con el
trastorno de ansiedad social que con los otros trastornos de ansiedad.
Otros trastornos mentales: Los miedos sociales y el malestar social pueden formar parte de
la esquizofrenia, pero existe evidencia de la presencia de otros sntomas psicticos. En los
individuos con trastorno de la alimentacin, antes de realizar un diagnstico de trastorno de
ansiedad social es importante determinar que el miedo a una evaluacin negativa de los
sntomas o comportamientos del trastorno (p. ej., las purgas y los vmitos) no debe ser la
nica fuente de ansiedad social. Del mismo modo, el trastorno obsesivo-compulsivo puede
estar asociado con la ansiedad social, pero el diagnstico adicional de trastorno de ansiedad
social slo se utiliza cuando los miedos sociales y la evitacin son independientes de los
focos de las obsesiones y compulsiones.
Otras condiciones mdicas: Las enfermedades mdicas pueden producir sntomas que
pueden ser embarazosos (p. ej., el temblor en la enfermedad de Parkinson). Cuando el
miedo a la evaluacin negativa debido a otras afecciones mdicas es excesivo, se debe
considerar el diagnstico de trastorno de ansiedad social.
Trastorno negativista desafiante: La negativa a hablar debido a una oposicin hacia las
figuras de autoridad debe diferenciarse de la incapacidad para hablar por temor a una
evaluacin negativa.
AGORAFOBIA

Definicin del Trastorno:

Trastorno cuya caracterstica esencial es un marcado o intenso miedo o ansiedad


provocados por la exposicin real o anticipatoria a una amplia gama de situaciones. El
diagnstico requiere ser corroborado por los sntomas que se producen en al menos dos de
las cinco situaciones siguientes:
1) el uso de medios de transporte pblico, tales como automviles, autobuses, trenes;
barcos o aviones;
2) encontrarse en espacios abiertos, tales como estacionamientos, plazas, puentes;
3) estar en espacios cerrados, tales como tiendas, teatros, cines;
4) estar de pie haciendo cola o encontrarse en una multitud, o
5) estar fuera de casa solo.
Los ejemplos para cada situacin no son exclusivos; se pueden temer otras situaciones. Al
experimentar el miedo y la ansiedad desencadenados por tales situaciones, los individuos
suelen experimentar pensamientos de que algo terrible podra suceder. Los individuos con
frecuencia creen que podra ser difcil escapar de este tipo de situaciones (p. ej., "no se
puede salir de aqu") o que sera difcil disponer de ayuda en el momento en que se
presentaran sntomas similares a la angustia u otros sntomas incapacitantes o embarazosos
(p. ej., "no hay nadie que me ayude"). Los sntomas similares al pnico se refieren a
cualquiera de los 13 sntomas incluidos en los criterios del ataque de pnico, tales como
mareos, desmayos y miedo a morir. ''Otros sntomas incapacitantes o embarazosos" podran
ser los vmitos y los sntomas inflamatorios del intestino, as como, en las personas mayores,
el miedo a caerse o, en los nios, una sensacin de desorientacin y de encontrarse
perdidos.
La cantidad de miedo experimentado puede variar con la proximidad a la situacin temida y
puede ocurrir en anticipacin o en presencia de la situacin agorafbica. Adems, el miedo o
la ansiedad pueden tomar la forma de un ataque de pnico de sntomas limitados o completo
(esto es, un ataque de pnico esperado). El miedo o la ansiedad se evocan casi cada vez
que el individuo entra en contacto con la situacin temida. Por lo tanto, una persona que
desarrolla ansiedad y slo de vez en cuando se produce una situacin agorafbica (p. ej.,
desarrolla ansiedad cuando hace cola en slo una de cada cinco ocasiones) no sera
diagnosticada de agorafobia. El individuo evita activamente la situacin o, si no puede o
decide no evitarla, la situacin provoca un miedo o una ansiedad intensa. La evitacin activa
significa que el individuo se comporta de una manera intencionada para prevenir o minimizar
el contacto con las situaciones de agorafobia. La naturaleza de la evitacin puede ser
comportamental (p. ej., cambiar las rutinas diarias, la eleccin de un trabajo cercano para
evitar el uso del transporte pblico, encargar las compras a domicilio para evitar entrar en las
tiendas y los supermercados) o cognitiva (p. ej., usar la distraccin para superar las
situaciones de agorafobia). La evitacin puede llegar a ser tan grave que la persona se
quede completamente confinada en casa. A menudo, la persona se encuentra en mejores
condiciones para hacer frente a la situacin temida si va acompaada de alguien, como un
socio, un amigo o un profesional de la salud.
El miedo, la ansiedad y la evitacin deben ser desproporcionados para el peligro que
realmente suponen las situaciones de agorafobia y para el contexto sociocultural. Es
importante, por varias razones, diferenciar los temores agorafbicos clnicamente
significativos de los temores razonables (p. ej., salir de casa durante una fuerte tormenta) o
de las situaciones que se consideren peligrosas (p. ej., caminar por un aparcamiento o usar
el transporte pblico en un rea de alta criminalidad).

En primer lugar, la evasin puede ser difcil de juzgar a travs de la cultura y el contexto
sociocultural (p. ej., en ciertas partes del mundo, es socioculturalmente aceptable que las
mujeres musulmanas ortodoxas eviten salir de casa solas, y esta evitacin no se
considerara indicativa de agorafobia). En segundo lugar, los adultos mayores son propensos
a atribuir en exceso sus temores a las limitaciones relacionadas con la edad y son menos
propensos a juzgar sus miedos como desproporcionados con respecto al riesgo real. En
tercer lugar, las personas con agorafobia tienden a sobrestimar el peligro de los sntomas
similares al pnico u otros sntomas corporales. La agorafobia se debe diagnosticar slo si el
miedo, la ansiedad o la evitacin persisten y si causa un malestar clnicamente significativo o
un deterioro significativo en las reas sociales u ocupacionales, o en otras reas importantes
del funcionamiento. La duracin de "tpicamente 6 meses o ms" pretende excluir a las
personas con problemas transitorios de corta duracin. Sin embargo, el criterio de duracin
se debera utilizar como gua general, permitiendo un cierto grado de flexibilidad.
En sus formas ms severas, la agorafobia puede motivar que los individuos se queden
totalmente confinados en casa, que no puedan salir de su hogar y que dependan de los
dems para los servicios o la asistencia e incluso para las necesidades bsicas. Son
frecuentes la desmoralizacin y los sntomas depresivos, as como el abuso del alcohol y los
medicamentos sedantes, y los intentos indebidos de automedicacin.
Las caractersticas clnicas de la agorafobia son relativamente constantes durante toda la
vida aunque el tipo de situaciones agorafbicas que desencadenan el miedo, la ansiedad o la
evitacin, como el tipo de cogniciones, pueden variar. Por ejemplo, en los nios estar fuera
de casa a solas es la situacin temida ms frecuente, mientras que en los adultos mayores
las situaciones que ms habitualmente temen son estar en tiendas, haciendo cola y en
espacios abiertos. Adems, las cogniciones a menudo se refieren a perderse (en los nios), a
experimentar sntomas similares a la angustia (en adultos) y a caerse (en las personas
mayores).
La baja prevalencia de la agorafobia en los nios podra reflejar dificultades para expresar los
sntomas y, por lo tanto, las evaluaciones en los nios pequeos pueden requerir la
obtencin de informacin a partir de mltiples fuentes, entre ellas los padres y los maestros.
Los adolescentes, en particular los varones, pueden estar menos dispuestos que los adultos
a expresar abiertamente los temores y la evitacin de la agorafobia; sin embargo, la
agorafobia puede aparecer antes de la edad adulta y se debe evaluar tanto en los nios
como en los adolescentes. Las personas mayores suelen citar los trastornos comrbidos con
sntomas somticos y las alteraciones motoras (p. ej., la sensacin de caerse o de tener
complicaciones mdicas) como el motivo del miedo y la evitacin. En estos casos debe
evaluarse con cuidado si el miedo y la evitacin son desproporcionados en relacin al
verdadero peligro involucrado.

Criterios Diagnsticos:
A. Miedo o ansiedad intensa acerca de dos (o ms) de las cinco situaciones siguientes:
1. Uso del transporte pblico (p. ej., automviles, autobuses, trenes, barcos, aviones).
2. Estar en espacios abiertos (p. ej., zonas de estacionamiento, mercados, puentes).
3. Estar en sitios cerrados (p. ej., tiendas, teatros, cines).
4. Hacer cola o estar en medio de una multitud.
5. Estar fuera de casa solo.

B. El individuo teme o evita estas situaciones debido a la idea de que escapar podra ser
difcil o podra no disponer de ayuda si aparecen sntomas tipo pnico u otros sntomas
incapacitantes o embarazosos (p. ej., miedo a caerse en las personas de edad avanzada,
miedo a la incontinencia).
C. Las situaciones agorafbicas casi siempre provocan miedo o ansiedad.
D. Las situaciones agorafbicas se evitan activamente, requieren la presencia de un
acompaante o se resisten con miedo o ansiedad intensa.
E. El miedo o la ansiedad es desproporcionado al peligro real que plantean las situaciones
agorafbicas y al contexto sociocultural.
F. El miedo, la ansiedad o la evitacin es continuo, y dura tpicamente seis o ms meses.
G. El miedo, la ansiedad o la evitacin causan malestar clnicamente significativo o deterioro
en lo social, laboral u otras reas importantes del funcionamiento.
H. Si existe otra afeccin mdica (p. ej., enfermedad intestinal inflamatoria, enfermedad de
Parkinson), el miedo, la ansiedad o la evitacin es claramente excesiva.
I. El miedo, la ansiedad o la evitacin no se explica mejor por los sntomas de otro trastorno
mental; por ejemplo, los sntomas no se limitan a la fobia especfica, tipo situacional; no
implican nicamente situaciones sociales (como en el trastorno de ansiedad social); y no
estn exclusivamente relacionados con las obsesiones (como en el trastorno obsesivocompulsivo), defecto o imperfecciones percibidos en el aspecto fsico (como en el
trastorno dismrfico corporal), recuerdo de sucesos traumticos (como en el trastorno de
estrs postraumtico) o miedo a la separacin (como en el trastorno de ansiedad por
separacin)
Nota: Se diagnostica agorafobia independientemente de la presencia de trastorno de
pnico. Si la presentacin en un individuo cumple los criterios para el trastorno de pnico y
agorafobia, se asignarn ambos diagnsticos.

Comorbilidad:
La mayora de los individuos que padecen agorafobia tiene tambin otros trastornos
mentales. Los diagnsticos adicionales ms frecuentes son otros trastornos de ansiedad (p.
ej., fobias especficas, trastorno de pnico, trastorno de ansiedad social), trastornos
depresivos (trastorno depresivo mayor), trastorno de estrs postraumtico y trastorno por
consumo de alcohol. Mientras que otros trastornos de ansiedad (p. ej., trastorno de ansiedad
por separacin, fobias especficas, trastorno de pnico) con frecuencia preceden a la
aparicin de la agorafobia, el trastorno depresivo y los trastornos por consumo de sustancias
suelen ocurrir de forma secundaria a la agorafobia.

Diagnstico Diferencial:
Cuando se cumplen todos los criterios diagnsticos de la agorafobia y de otro trastorno, se
debern asignar ambos diagnsticos, a menos que el miedo, la ansiedad o la evitacin de la
agorafobia sean atribuibles al otro trastorno. En algunos casos podra ser til la ponderacin
de los criterios y el juicio clnico.
Fobia especfica de tipo situacional: La diferenciacin con la agorafobia puede ser difcil en
algunos casos, debido a que estas afecciones comparten varios sntomas y criterios

caractersticos. Se debera diagnosticar fobia especfica situacional en lugar de la agorafobia


si el miedo, la ansiedad y la evitacin se limitan a una de las situaciones de agorafobia.
Como mtodo slido para diferenciar la agorafobia de las fobias especficas se debera exigir
el temor a dos o ms de las situaciones de agorafobia, en particular en el subtipo situacional.
Una caracterstica diferenciadora adicional es la cognicin. Por lo tanto, si la situacin se
teme por razones distintas a experimentar sntomas similares a la angustia u otros sntomas
incapacitantes o embarazosos (p. ej., temor a ser daado directamente por la propia
situacin, como el miedo a que se estrelle el avin en las personas que temen volar), podra
ser ms apropiado un diagnstico de fobia especfica.
Trastorno de ansiedad por separacin: El trastorno de ansiedad por separacin se puede
diferenciar de la agorafobia mediante el anlisis de las cogniciones. En el trastorno de
ansiedad por separacin, los pensamientos son acerca del desapego de las figuras
vinculantes y del entorno del hogar (p. ej., los padres u otras figuras de apego), mientras que
en la agorafobia, el foco est en los sntomas de pnico u otros sntomas incapacitantes o
embarazosos en las situaciones temidas.
Trastorno de ansiedad social (fobia social): La agorafobia se debe distinguir del trastorno de
ansiedad social basndose principalmente en las situaciones que desencadenan el miedo, la
ansiedad o la evitacin, y en la cognicin. En el trastorno de ansiedad social, la atencin se
centra en el miedo a ser evaluado negativamente.
Trastorno de pnico: No se debera diagnosticar la agorafobia cuando se cumplen los
criterios del trastorno de pnico y si las conductas de evitacin asociadas con los ataques de
pnico no se extienden a la evitacin de dos o ms situaciones de agorafobia.
Trastorno de estrs agudo y trastorno de estrs postraumtico: El trastorno de estrs agudo
y el trastorno de estrs postraumtico (TEPT) se pueden diferenciar de la agorafobia
examinando si el miedo, la ansiedad o ia evitacin se relaciona nicamente con las
situaciones que recuerdan al individuo un acontecimiento traumtico. Si el miedo, la ansiedad
o la evitacin se limita a los recordatorios del trauma, y si el comportamiento de evitacin no
se extiende a dos o ms situaciones de agorafobia, no estara justificado un diagnstico de
agorafobia.
Trastorno depresivo mayor: En el trastorno depresivo mayor, el individuo puede evitar dejar la
casa debido a la apata, la prdida de energa, la baja autoestima y la anhedonia. Si la
evitacin no est relacionada con el temor a presentar sntomas incapacitantes o
embarazosos similares a la angustia, no se debera diagnosticar una agorafobia.
Otras afecciones mdicas: No se diagnosticara agorafobia si la evitacin de las situaciones
es consecuencia fisiolgica de una afeccin mdica. Esta determinacin se basa en la
historia, los hallazgos de laboratorio y el examen fsico. Otras afecciones mdicas de inters
son los trastornos neurodegenerativos con alteraciones motoras asociadas (p. ej., la
enfermedad de Parkinson, la esclerosis mltiple) y los trastornos cardiovasculares. Los
individuos con ciertas afecciones mdicas pueden evitar ciertas situaciones debido a una
preocupacin realista por su incapacidad (p. ej., los desmayos en un individuo con ataques
isqumicos transitorios) o por sentir vergenza (p. ej., la diarrea en un individuo con
enfermedad de Crohn). Se debera realizar un diagnstico de agorafobia slo cuando el
temor y la evitacin sean claramente superiores a los que, por lo general, se asocian a estas
afecciones mdicas.
TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

Definicin del Trastorno:

Trastorno cuya caracterstica esencial es una ansiedad y una preocupacin excesivas


(anticipacin aprensiva) acerca de una serie de acontecimientos o actividades. La intensidad,
la duracin o la frecuencia de la ansiedad y la preocupacin es desproporcionada a la
probabilidad o al impacto real del suceso anticipado. Al individuo le resulta difcil controlar la
preocupacin y el mantenimiento de los pensamientos relacionados con la misma interfiere
con la atencin a la, tareas inmediatas. Los adultos con trastorno de ansiedad generalizada a
menudo se preocupan todo; los das acerca de circunstancias rutinarias de la vida, tales
como posibles responsabilidades en el trabajo, la salud y las finanzas, la salud de los
miembros de la familia, la desgracia de sus hijos o asuntos de menor importancia (p. ej., las
tareas del hogar o llegar tarde a las citas). Los nios con trastorno de ansiedad generalizada
tienden a preocuparse en exceso por su competencia o por la calidad de su desempeo.
Durante el curso del trastorno, el centro de las preocupaciones puede trasladarse de un
objeto o una situacin a otra.
Varias caractersticas distinguen el trastorno de ansiedad generalizada de la ansiedad no
patolgica. En primer lugar, las preocupaciones asociadas con el trastorno de ansiedad
generalizada son excesivas y, por lo general, interfieren significativamente con el
funcionamiento psicosocial mientras que las preocupaciones de la vida cotidiana no son
excesivas, se perciben como ms manejables y pueden ser aplazadas si surgen asuntos
ms urgentes. En segundo lugar, las preocupaciones asociadas con el trastorno de ansiedad
generalizada son ms penetrantes, pronuncia das y angustiosas; tienen una mayor duracin
y se producen con frecuencia sin desencadenantes. Cuanto mayor sea la variedad de
circunstancias de la vida sobre las que una persona se preocupa por ej., las finanzas, la
seguridad de los nios, el rendimiento en el trabajo), es ms probable que sus sntomas
cumplan los criterios del trastorno de ansiedad generalizada. En tercer lugar, las
preocupaciones cotidianas se asocian con mucha menos frecuencia a sntomas fsicos (p. e
j., inquietud, sentimiento de agitacin o nerviosismo). Las personas con trastorno de
ansiedad generalizada refieren malestar subjetivo debido a la preocupacin constante y al
deterioro de las reas sociales u ocupacionales, o de otras reas importantes del
funcionamiento.
La ansiedad y la preocupacin se acompaan de, al menos, tres de los siguientes sntomas
adicionales: inquietud o sensacin de excitacin o nerviosismo, facilidad para fatigarse,
dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco, irritabilidad, tensin muscular y
trastornos del sueo, a pesar de que en los nios slo se requiere un sntoma adicional.
Asociados a la tensin muscular pueden aparecer temblores, contracciones nerviosas,
inestabilidad y molestias musculares o dolor. Muchas personas con el trastorno de ansiedad
generalizada tambin experimentan sntomas somticos (p. ej., sudoracin, nuseas y
diarrea) y una respuesta de sobresalto exagerada. Los sntomas de hiperactividad vegetativa
(p. ej., el ritmo cardaco acelerado, dificultad para respirar, mareos) son menos prominentes
en el trastorno de ansiedad generalizada que en otros trastornos de ansiedad, como el
trastorno de pnico. Otras afecciones que pueden estar asociadas con el estrs (p. ej., el
sndrome del intestino irritable, dolores de cabeza) acompaan con frecuencia al trastorno de
ansiedad generalizada.
Muchas personas con trastorno de ansiedad generalizada expresan que han sentido
ansiedad y nerviosismo durante toda su vida. La edad media de inicio de los sntomas del

trastorno de ansiedad generalizada es de 30 aos; sin embargo, la edad de inicio se extiende


a lo largo de un amplio rango. La edad media de aparicin es ms tarda que la de los otros
trastornos de ansiedad. Los sntomas de preocupacin y ansiedad excesiva pueden aparecer
en edades tempranas de la vida, pero entonces se manifiestan como un temperamento
ansioso. El inicio del trastorno rara vez ocurre antes de la adolescencia. Los sntomas del
trastorno de ansiedad generalizada tienden a ser crnicos y oscilantes durante toda la vida,
fluctuando entre formas sindrmicas y subsindrmicas del trastorno. Las tasas de remisin
completa son muy bajas.
La expresin clnica del trastorno de ansiedad generalizada es relativamente constante a lo
largo de la vida. La principal diferencia entre los grupos de edad est en el contenido por el
que el individuo se preocupa. Los nios y los adolescentes tienden a preocuparse ms por la
escuela y el rendimiento deportivo, mientras que las personas mayores refieren una mayor
preocupacin por el bienestar de su familia o de su propia salud fsica. Por lo tanto, el
contenido de la preocupacin del individuo tiende a ser apropiado para la edad. Los adultos
ms jvenes experimentan sntomas ms graves que los adultos mayores.
El inicio ms precoz de los sntomas que cumplen los criterios del trastorno de ansiedad
generalizada se asocia a una comorbilidad y un deterioro mayores. La aparicin de una
enfermedad fsica crnica puede ser un tema importante de preocupacin excesiva en los
ancianos. En los ancianos frgiles, las preocupaciones sobre la seguridad y, sobre todo, por
las cadas pueden limitar sus actividades.
En las personas con deterioro cognitivo precoz se debera considerar, de manera realista y
en el contexto del deterioro cognitivo, lo que podra ser una preocupacin excesiva sobre, por
ejemplo, el paradero de las cosas. En los nios y los adolescentes con trastorno de ansiedad
generalizada, las inquietudes y las preocupaciones a menudo se refieren a la calidad de su
rendimiento o a su competencia en la escuela o las actividades deportivas, incluso si el
rendimiento no est siendo evaluado por los dems. Puede haber excesivas preocupaciones
sobre la puntualidad. Tambin pueden preocuparse por sucesos catastrficos, como los
terremotos o la guerra nuclear. Los nios con este trastorno pueden ser demasiado formales,
perfeccionistas e inseguros y tienden a repetir las tareas debido a una excesiva insatisfaccin
con su rendimiento. Por lo general son muy propensos a buscar seguridad y aprobacin, y
requieren una reafirmacin excesiva sobre su desempeo y otras cosas que les preocupan.
El trastorno de ansiedad generalizada puede sobre diagnosticarse en los nios. Cuando se
considera este diagnstico, en los nios, se debe hacer una evaluacin completa de la
presencia de otros trastornos de ansiedad de la infancia y de otros trastornos mentales para
determinar si las preocupaciones se pueden explicar mejor por alguno de ellos. El trastorno
de ansiedad por separacin, el trastorno de ansiedad social (fobia social) y el trastorno
obsesivo-compulsivo se acompaan a menudo de preocupaciones que pueden confundirse
con las que se describen en el trastorno de ansiedad generalizada. Por ejemplo, un nio con
trastorno de ansiedad social puede estar preocupado por su rendimiento escolar por temor a
la humillacin. Las preocupaciones relativas a enfermedades tambin se pueden explicar
mejor por el trastorno de ansiedad por separacin o por el trastorno obsesivo-compulsivo.

Criterios Diagnsticos:

A. Ansiedad y preocupacin excesiva (anticipacin aprensiva), que se produce durante ms


das los que ha estado ausente durante un mnimo de seis meses, en relacin con
diversos sucesos o actividades (como en la actividad laboral o escolar).
B. Al individuo le es difcil controlar la preocupacin.
C. La ansiedad y la preocupacin se asocian a tres (o ms) de los seis sntomas siguientes (y
menos algunos sntomas han estado presentes durante ms das de los que han estado
ausentes durante los ltimos seis meses):
Nota: En los nios solamente se requiere un tem.
1. Inquietud o sensacin de estar atrapado o con los nervios de punta.
2. Facilidad para fatigarse.
3. Dificultad para concentrarse o quedarse con la mente en blanco.
4. Irritabilidad.
5. Tensin muscular.
6. Problemas de sueo (dificultad para dormirse o para continuar durmiendo, o sueo
inquieto e insatisfactorio).
D. La ansiedad, la preocupacin o los sntomas fsicos causan malestar clnicamente
significativo y deterioro en lo social, laboral u otras reas importantes del funcionamiento.
E. La alteracin no se puede atribuir a los efectos fisiolgicos de una sustancia (p. ej., una
droga o un medicamento) ni a otra afeccin mdica (p. ej., hipertiroidismo).
F. La alteracin no se explica mejor por otro trastorno mental (p. ej., ansiedad o
preocupacin de tener ataques de pnico en el trastorno de pnico, valoracin negativa en
el trastorno de ansiedad social [fobia social], contaminacin u otras obsesiones en el
trastorno obsesivo-compulsivo, separacin de las figuras de apego en el trastorno de
ansiedad por separacin, recuerdo de sucesos traumticos en el trastorno de estrs
postraumtico, aumento de peso en la anorexia nerviosa, dolencias fsicas en el trastorno
de sntomas somticos, percepcin de imperfecciones en el trastorno dismrfico corporal,
tener una enfermedad grave en el trastorno de ansiedad por enfermedad, o el contenido
de creencias delirantes en la esquizofrenia o el trastorno delirante.

Comorbilidad:
Los individuos que cumplen los criterios del trastorno de ansiedad generalizada es probable
que haya padecido, o que actualmente cumplan, los criterios de otro trastorno de ansiedad y
de los trastornos depresivos unipolares. El neuroticismo o la responsabilidad emocional que
sostiene este patrn de comorbilidad se asocia a antecedentes temperamentales y factores
de riesgos genticos y ambientales que estos trastornos tienen en comn, aunque tambin
son posibles otros factores independientes. Es menos comn la comorbilidad con los
trastornos por consumo de sustancias, con los trastornos de la conducta, con los trastornos
psicticos, con los trastornos del neurodesarrollo y con los trastornos neurocognitivos.

Diagnstico Diferencial:
Trastorno de ansiedad debido a otra afeccin mdica: El diagnstico de trastorno de
ansiedad debido a otra afeccin mdica se debera asignar si se considera que la ansiedad y
la preocupacin del individuo, basndose en la historia, los hallazgos de laboratorio y la
exploracin fsica, son el efecto fisiolgico de otra afeccin mdica especfica (p. ej.,
feocromocitoma, hipertiroidismo).

Trastorno de ansiedad inducido por sustancias/medicamentos: El trastorno de ansiedad


inducido por sustancias/medicamentos se distingue del trastorno de ansiedad generalizada
por el hecho de considerar que una sustancia o medicamento (p. ej., una droga de abuso, la
exposicin a una toxina) est etiolgicamente relacionado con la ansiedad. Por ejemplo, la
ansiedad grave que se produce slo en el contexto de un elevado consumo de caf sera
diagnosticada de trastorno de ansiedad inducido por cafena.
Trastorno de ansiedad social: Los individuos con trastorno de ansiedad social a menudo
tienden a esperar la ansiedad en relacin con situaciones sociales prximas o de evaluacin
por terceros, mientras que los individuos con trastorno de ansiedad generalizada muestran
preocupacin estn o no siendo evaluados.
Trastorno obsesivo-compulsivo: Varas caractersticas distinguen la preocupacin excesiva
del trastorno de ansiedad generalizada de los pensamientos obsesivos del trastorno
obsesivo-compulsivo.
En el trastorno de ansiedad generalizada, la preocupacin se enfoca en los problemas
futuros, y es el carcter excesivo de la preocupacin por esos acontecimientos futuros lo que
es anormal. En el trastorno obsesivo-compulsivo, las obsesiones son ideas inadecuadas
porque adoptan la forma de pensamientos, impulsos o imgenes intrusivos y no deseados.
Trastorno de estrs postraumtico y trastornos de adaptacin: La ansiedad est
invariablemente presente en el trastorno de estrs postraumtico. No se debera diagnosticar
el trastorno de ansiedad generalizada si la ansiedad y la preocupacin se pueden explicar
mejor como sntomas del trastorno de estrs postraumtico. La ansiedad tambin puede
aparecer en el trastorno de adaptacin, pero esta categora slo se debe utilizar cuando no
se cumplen los criterios de otro trastorno (incluido el trastorno de ansiedad generalizada). Por
otra parte, en los trastornos adaptativos, la ansiedad se produce en respuesta a un factor
estresante, identificable en los 3 meses anteriores a su aparicin, y no debe persistir durante
ms de 6 meses despus de haber desaparecido el factor estresante o sus consecuencias.
Trastornos depresivos, bipolares y psicticos: La ansiedad y la preocupacin generalizada
constituyen una caracterstica frecuente de los trastornos depresivos, bipolares y psicticos,
y no se deberan diagnosticar separadamente si la preocupacin slo aparece durante el
curso de trastornos.
ETIOLOGA DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD
Factor Biolgico: Las evidencias de anormalidades biolgicas en el trastorno por angustia
proceden en gran parte de estudios sobre la induccin de crisis de ansiedad por
determinadas sustancias psicoactivas (lactado sdico, bicarbonato sdico, CO2, yohimbina,
fenfluramina, cafena). Los resultados han arrojado una amplia gama de alteraciones en el
funcionamiento del SNC y Sistema Nervioso Autnomo (SNA). En algunos pacientes con
trastorno por angustia existe un aumento del tono simptico y una respuesta excesiva a
diversos estmulos perturbadores.
Los sistemas neurotransmisores implicados en la etiologa y fisiopatologa del trastorno de
ansiedad son la noradrenalina, serotonina y GABA, por lo que las zonas implicadas son el
tronco del encfalo (locus ceruleus, ncleo del rafe), sistema lmbico y corteza prefrontal.
Existen varias teoras acerca de las bases biolgicas de la ansiedad. Estos modelos, que no
son mutuamente excluyentes, estn basados en los hallazgos encontrados en estudios sobre
modelos animales y en humanos sobre el efecto inductor que ejercen determinadas
sustancias y el bloqueante de frmacos de accin antagonista. Pero, segn la hiptesis -

adrenrgica existe una mejora en los sntomas de ansiedad y en las crisis de ansiedad tras
la administracin de un frmaco como el propanolol con accin bloqueante -adrenrgica;
por otra parte, sustancias de accin agonista provocaban en los pacientes cuadros agudos
de ansiedad de apariencia similar a las crisis de ansiedad. En cuanto al trastorno por
ansiedad generalizada, las investigaciones se han centrado en los sistemas serotoninrgico y
gabargico por la accin ansioltica de las benzodiacepinas y agentes inhibidores de la
recaptacin de serotonina. Entre las reas cerebrales implicadas en este trastorno se citan al
lbulo occipital por encontrarse una alta concentracin de receptores benzodiacepnicos;
otras regiones relacionadas son los ganglios basales, el sistema lmbico y el crtex frontal. A
nivel electrofisiolgico se han observado anormalidades en los registros de sueo:
disminucin del sueo delta, disminucin del estadio y del sueo REM. En pruebas de
neuroimagen cerebral funcional se han objetivado una disminucin de la tasa metablica de
ganglios basales y crtex.
Factores Psicosociales: Los estresores psicosociales juegan un papel muy importante en
muchos de los trastornos de ansiedad, como factores precipitantes, agravantes o causales.
Los problemas de relaciones interpersonales, acadmicos y laborales, amenazas de
prdidas, necesidades sociales y econmicas apremiantes, cambios en el sistema de vida,
etc. Se asocian en la produccin de los trastornos de adaptacin de tipo ansioso y de la
ansiedad generalizada.
Factores Traumticos: Enfrentar acontecimientos traumticos fuera del rango de la
experiencia humana normal, como accidentes graves, desastres, asaltos, violaciones,
torturas, secuestros, etc., suelen provocar serios daos biolgicos cerebrales que se
asocian a sntomas graves de ansiedad, como es el caso del estrs agudo y del trastorno de
estrs postraumtico

REAS DEL DESARROLLO AFECTADAS


A pesar de que los trastornos de ansiedad producen un malestar clnicamente significativo en
un conjunto de reas importantes para el desenvolvimiento del individuo, las reas
predominantemente ms afectadas son las siguientes:

rea Fsica: Por cuanto experimentan en el transcurso de los diversos trastornos de


ansiedad, un malestar fsico importante, manifiestos en la forma de: pesadillas, dolor de
cabeza, dolor de estmago, nuseas, vmitos, llanto excesivo, irritabilidad constante, tensin
muscular, problemas para conciliar el sueo; segn se le exponga a la separacin de la
figura de apego, al estmulo fbico y/o la situacin o situaciones sociales o especficas que
provocan la respuesta ansiosa.
Cognitiva: Por cuanto los individuos que poseen alguno de stos trastornos, experimentan
preocupacin excesiva y persistente, que es difcil de controlar e incuso es incapacitante,
provocando en casi todos los casos una dificultad para concentrarse y organizar sus
acciones.

Social: Por cuanto experimentan resistencia o rechazo a salir lejos de casa, necesidad
constante de acompaamiento por alguna persona significativa, previa valoracin negativa
de cualquier tipo de actuacin social, por lo que los individuos que experimentan stos
trastornos, van a mostrar un miedo excesivo y persistente, con la respectiva respuesta
ansiosa, al exponerse a este tipo de situaciones.
rea Emocional: Por cuanto existe un componente afectivo en stas respuestas de ansiedad,
especialmente cuando la situacin o el estmulo que provoca esta respuesta ansiosa, est
directamente asociada bien sea a la posible separacin de una figura de apego o ante
situaciones que tienen una significacin importante para el individuo. Es comn observar que
en los casos clnicos donde nios o adolescentes experimentan algn tipo de respuesta
ansiosa ante ciertos estmulos, al ser evaluados a profundidad, sta respuesta ansiosa tiene
un componente emocional importante para este nio o adolescente, que tiene mucho que ver
con su forma de percibir y concebir ste estmulo.

EVALUACIN

Psicolgica:
Historia clnica: evolutiva, mdica y aspectos familiares y escolares. Indagar antecedentes
relacionados con la historia familiar y trastornos de ansiedad o trastornos mentales en
general. Conocer sobre el inicio, primeros sntomas o manifestaciones observadas por la
familia y por el nio. Otras conductas o comportamientos de inters: alimentacin, sueo,
control esfnteres en los nios menores de 7 aos, o mayores si presenten enuresis o
encopresis, conductas sociales preocupantes: conductas negativistas, excesos de timidez,
irritabilidad, cambios de humor. Conductas significativas para las relaciones sociales.
Pruebas Psicolgicas Proyectivas.
Escalas e Instrumentos de Evaluacin:

Cuestionario de personalidad para nios. Wirt y cols.


Escala Revisada de Ansiedad de Reynolds y Richmond.
Cuestionario de ansiedad estado y rasgo de Spielberger, valora la severidad de la
ansiedad de rasgo y de estado
Escala de Ansiedad Social para Nios de Greca y Stone.
Inventario de Trastorno de Ansiedad de Silverman.
Inventario de Sntomas de Ansiedad por Separacin de Silverman y cols.
Escala de Ansiedad para Preescolares de Glennon y Weisz.
Cuestionario de Ansiedad Estado-Rasgo (STAI) de Spielberg y Cols.
Escala de Evaluacin de Ansiedad de Hamilton.
Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresin de Zigmond y Cols.
Inventario de Ansiedad de Beck.

Docente:

Conocer de manera clara y precisa los sntomas (criterios diagnsticos) de los trastornos
de ansiedad, de manera que se logre evidenciar la manifestacin de los mismos en el
alumnado, sin que el trastorno avance de manera alarmante. Tambin es importante estar
claros sobre el diagnstico diferencial entre un trastorno de ansiedad y los sntomas
ansiosos que se pueden producir por el estrs o el miedo, que a pesar de ser
posiblemente irracionales, tienen una justificacin en el ambiente.
Registros anecdticos sobre los posibles factores activadores de los sntomas de los
trastornos de ansiedad. Igualmente es relevante realizar registros de observacin
participante y no participante, donde puedan ponerse de manifiesto stos criterios
necesarios para el diagnstico.
Determinar por medio de las verbalizaciones que realizan los estudiantes frente a
situaciones que generan tensin o cierto grado de anticipacin, respecto a aquellos
factores o condiciones situacionales que activan en sus casos particulares, stos sntomas
de ansiedad.
INTERVENCIN, ABORDAJE O TRATAMIENTO

Psicolgico:
Ansiedad por Separacin: Las tcnicas para el tratamiento de la ansiedad de separacin
son las mismas que se utilizan habitualmente en los trastornos de ansiedad en general.
Nos referimos a las estrategias cognitivo conductuales que suelen contemplar como eje
fundamental del tratamiento la exposicin a los estmulos causantes de la ansiedad.
Estos tratamientos para el TAS normalmente incluyen programas conductuales dirigidos a
incrementar la conducta independiente del nio, promoviendo actividades graduadas que
suponen la separacin de los padres (por ejemplo, asistencia al colegio, estar en casa de
amigos, salir de excursin con sus compaeros, pasar la noche en casa de familiares,
etc.)
Para trazar adecuadamente el tratamiento deberemos analizar minuciosamente las
circunstancias que preceden y siguen (consecuencias) a la ocurrencia de la ansiedad de
separacin. Sucede, en algunos casos, que estos episodios quedan reforzados por una
actuacin inadecuada de los padres u otras personas cercanas al nio. Es el caso del nio
que tras manifestar ansiedad de separacin recibe inmediatamente mucha atencin
especialmente por parte de la madre (sobreproteccin). Si esta atencin se da slo en
estas circunstancias puede reforzar secundariamente estos episodios.
El procedimiento de extincin se puede aplicar para eliminar ciertas consecuencias que
refuerzan negativamente (evitacin del colegio) o positivamente como es el caso
anteriormente descrito donde el nio recibe mucha atencin tras el episodio y puede
conseguir ciertos privilegios (juguetes, jugar en horas de colegio, etc.).
No obstante, la lnea de intervencin central debe ser, como se ha comentado, la
exposicin. En nios, la mejor opcin es la que contempla la exposicin gradual
(Desensibilizacin Sistemtica), paso a paso, a partir del establecimiento de una jerarqua
previa de situaciones generadoras de ansiedad. El nio se ir aproximando de forma
progresiva de menor a mayor grado de ansiedad, no pasando a la etapa inmediatamente

superior si no ha alcanzado adecuadamente la anterior. Igualmente se aconseja utilizar la


exposicin en vivo respecto a la imaginada.
Fobia Especfica: Para el tratamiento de las fobias se utilizan distintas tcnicas que tienen
como elemento comn la exposicin al estmulo temido, ya que de las teoras explicativas
conductuales se desprende que dicha exposicin, en ausencia de las consecuencias
temidas, tendr como resultado la extincin de las reacciones fbicas. Las tcnicas de
intervencin difieren en alguno de los siguientes parmetros: a) en la forma en que se
presenta el estmulo temido (directamente o indirectamente, tiempo y tasa de exposicin,
etc.); b) en el tipo de respuesta de los pacientes ante el estmulo fbico; c) en el tipo de
ayudas para la induccin de la respuesta del paciente (terapeuta presente, modelado del
terapeuta, etc.); o d) en la utilizacin o no utilizacin de estrategias de control cognitivo
para que los pacientes aprendan a modificar las respuestas cognitivas frente a los
estmulos temidos.
La exposicin en vivo es considerada como el tratamiento ms potente para las fobias
especficas. Sin embargo existen algunas excepciones. La eleccin de exposicin en
imgenes es preferible en aquellos casos donde la exposicin real sea difcilmente
manipulable por parte del terapeuta, como por ejemplo el miedo a las tormentas y,
especialmente, a los truenos o relmpagos; miedo a viajar en avin, especialmente en
aquellos casos donde el despegue ocupe un lugar predominante o el miedo se incremente
principalmente ante las turbulencias. Adems, debemos considerar la exposicin en
imgenes como alternativa frente a la real en aquellos casos en que el paciente muestre
serias reticencias a la terapia de exposicin con estmulo fbico real. Tambin es
apropiada cuando se advierte el posible abandono de la terapia si se les va a someter
directamente al estmulo fbico o ante la experiencia de pnico intenso que dificulta
cualquier habituacin con la presencia del estmulo fbico real.
En lneas generales la exposicin prolongada es mejor que la corta, el procedimiento
habitual sera:
o El paciente se compromete a mantenerse en la situacin de exposicin hasta que la
ansiedad desaparezca y no escapar de la situacin durante el tratamiento.
o Se anima al paciente a aproximarse al estmulo fbico lo mximo posible y a
mantenerse hasta que la ansiedad disminuya o desaparezca por completo.
o Cuando la ansiedad disminuye se le insta al paciente a que se aproxime ms al
estmulo fbico, a que permanezca hasta que disminuya la ansiedad, y a que se
vaya acercando lo mximo posible.
o La sesin de terapia termina nicamente cuando el nivel de ansiedad se ha reducido
un 50% del valor ms alto, o cuando ha desaparecido por completo.
La exposicin masiva y prolongada incrementa su eficacia si el terapeuta modela los
primeros acercamientos y si es posible dar una informacin razonable al paciente del
porqu del mtodo, del propsito del tratamiento. En aquellas fobias donde la
presentacin del estmulo fbico pueda realmente verse libre de todo peligro real, es decir,
que la exposicin al estmulo fbico no es seguida de ninguna consecuencia temida, se
incrementar la eficacia. Por ejemplo, la fobia a animales (araas, gatos, perros, ratones,
etc.), a las alturas, a lugares cerrados, son candidatos a que se aplique este tipo de
exposicin.

Lo caracterstico de la mayora de las terapias que incluyen componentes cognitivos a la


terapia de exposicin radica, justamente, en facilitar instrumentos que predispongan al
paciente a tal exposicin. Esto es, la preocupacin de muchos terapeutas se centra en
evitar posibles sabotajes que el paciente puede poner en marcha (consciente o
inconscientemente) a la hora de tenerse que enfrentar a algo profundamente temido.
Adems, no podemos olvidar que algunos pacientes han tenido la experiencia de verse
sometidos al estmulo fbico, y no slo no han salido de tal experiencia curados, sino
que, por el contrario, han incrementado y sensibilizado su fobia. La exposicin debe ser
una herramienta bien argumentada para pacientes con tales experiencias.
Fobia Social: Los aspectos esenciales de la fobia social son recogidos plenamente por el
modelo cognitivo, que valora como ncleo central el contenido de los pensamientos que
las personas que padecen este trastorno tienen, es decir, el miedo a tener una exposicin
inadecuada ante los otros, a hacer el ridculo, lo que les lleva a mantener tambin un
estado de alerta y vigilancia ante este tipo de peligros. En la fobia social es el contenido de
los pensamientos el elemento que ms inters ha suscitado, y los estudios sobre ese
contenido muestran consistentemente la orientacin cognitiva de los pensamientos y la
distorsin de sus autopercepciones.
El abordaje teraputico en este trastorno el tratamiento de exposicin en estos casos es
similar al de la mayora de las fobias, pero la intervencin cognitiva adquiere una
dimensin especial y va dirigida fundamentalmente hacia las ideas irracionales, y
pensamientos automticos negativos, intentando cambiar los sentimientos de inseguridad
y buscando incrementar su autoestima.
Agorafobia: En el tratamiento psicolgico de la agorafobia podemos destacar dos tipos de
intervenciones eficaces: la exposicin y/o autoexposicin en vivo. El procedimiento de
exposicin se explicar con ms detalle, por su similitud, en el aparatado destinado a las
fobias especficas, e implica que el paciente se exponga en la vida real y de un modo
sistemtico a las situaciones que teme y evita. Las variantes ms utilizadas en el
procedimiento de exposicin no difieren en eficacia; y se utilizan en funcin de las
caractersticas del paciente, unas implican una mayor asistencia por parte del terapeuta,
mientras que otras son bsicamente tcnicas supervisadas de autoexposicin.
Estas variantes son: a) Exposicin prolongada, ms o menos gradual, a cada situacin, con
la asistencia del terapeuta y permaneciendo en la misma hasta que la ansiedad se reduce
significativamente. b) Exposicin autocontrolada ms autoobservacin, el proceso es el
siguiente: tras 2-5 sesiones con el terapeuta, de autoexposicin gradual en la que se
permite el escape temporal a un lugar donde el paciente se sienta ms seguro (por ejemplo,
abandonar un gran almacn, trasladarse a una zona menos concurrida o situarse cerca de
la puerta) en el caso de experimentar una ansiedad excesiva; luego registra el tiempo
pasado fuera y vuelve a la situacin. c) Prctica programada, se siguen las pautas de la
Exposicin prolongada y graduada que sigue las pautas descritas, pero la asistencia del
terapeuta durante la misma es realizada por el cnyuge o un amigo. El terapeuta mantiene
unos pocos contactos con el paciente, ste lleva un diario de sus prcticas y cuenta, al igual
que su compaero, con un manual de autoayuda, que es el elemento diferenciador ms
importante de esta variante.

En los tres supuestos se produce una progresin en funcin de los avances con la
exposicin a distintas situaciones y aumentando la dificultad hasta conseguir una
autonoma normal en su vida cotidiana. No est del todo claro si es mejor una periodicidad
diaria o semanal de la Exposicin, aunque, evidentemente los pacientes que ms y mejor
cumplen con las actividades de autoexposicin tienden a mejorar ms. En lneas generales
en todos los casos es conveniente experimentar algo de ansiedad cuando se afrontan las
situaciones evitadas, pero no tanta que interfiera con el procesamiento emocional de las
seales de miedo. En general puede ser recomendable, existen pacientes que no quieren
ayuda o bien se determina que el paciente puede efectuar las tareas por s mismo, implicar
a personas significativas (cnyuges, padres) en la terapia con el fin de discutir y cambiar los
patrones de interaccin que pudieran estar impidiendo la superacin de los problemas
agorafbicos. Tambin suelen haber menos abandonos del tratamiento. En el caso de los
adolescentes, los padres pueden ser incluidos en el tratamiento de un modo similar al
descrito para el compaero.
Ansiedad Generalizada: El tratamiento psicolgico de eleccin para el TAG, de acuerdo con
la evidencia emprica, es el cognitivo conductual. Considerando que el presente libro tiene
el cometido de servir como gua sencilla y til para el tratamiento de los trastornos
depresivos o ansiosos, en las siguientes lneas nos centraremos en describir este tipo de
tratamiento, sin detenernos en otros tipos de terapia que tambin pueden resultar eficaces
para el tratamiento del TAG. La terapia cognitivo-conductual (TCC) es un tratamiento que
suele incluir informacin adecuada sobre los procesos psicolgicos que intervienen en el
desarrollo y mantenimiento del TAG y el pnico, el entrenamiento en relajacin, respiracin
controlada, reestructuracin cognitiva, exposicin interoceptiva, (auto)exposicin en vivo y
auto registros. El tratamiento psicolgico de orientacin cognitivo conductual, no solo se
limita al empleo de las tcnicas descritas en el apartado anterior, para que el paciente
modifique sus conductas. Supone tambin, entre otras cosas, escuchar con atencin lo que
el paciente tiene que decir y buscar qu aspectos personales, sociales, familiares, etc., son
responsables del problema. Esto es, comprender al paciente y su entorno. El mdico o el
psiclogo intervienen tambin para motivar al paciente, generar seguridad, as como
conseguir su implicacin en el tratamiento y contribucin a alcanzar los objetivos
teraputicos.
El tratamiento es breve y focalizado en los problemas actuales. Breve se refiere al uso del
tiempo adecuado para lograr los objetivos planteados, si bien la duracin vara en relacin
al diagnstico, la coexistencia de otros diagnsticos que compliquen el cuadro, la historia
personal, el tiempo de evolucin de la enfermedad y los recursos personales. Adems debe
ser focalizado, porque trata directamente los problemas que perturban la vida del paciente,
investiga los estmulos que los provocan y sus consecuencias y brinda a la persona
herramientas y tcnicas para ganar control sobre sus sntomas, iniciando as el camino para
la erradicacin de los mismos. El objetivo final es la recuperacin de un estilo de vida y
autonoma personal normales, libre de estados de ansiedad inapropiada o preocupacin
excesiva.
La Teora Cognitivo Conductual se basa en la Psicologa Experimental, en las Teoras del
Procesamiento de la Informacin y en las Teoras del Aprendizaje. Participa de una
concepcin multidimensional del TAG, segn la cual estara compuesta, al menos, por tres
sistemas que pueden actuar de forma independiente: conducta motora, reactividad
fisiolgica y cambios subjetivos-cognitivos. Su eficacia ha sido estudiada y probada en

numerosos estudios, oportunamente publicados en libros y revistas especializadas. Est


dirigida a identificar y cambiar las ideas errneas o pensamientos automticos (aspectos
cognitivos) y las conductas no deseadas, limitadas o condicionadas por la ansiedad o el
temor (aspectos conductuales) que contribuyen a generar sntomas y circunstancias
propicias para el desarrollo y mantenimiento del TAG. Debemos destacar que durante la
intervencin el paciente precisa implicarse activamente en el tratamiento, de tal forma que
adems de las sesiones con el terapeuta, debe desarrollar las diferentes tareas asignadas
por el psiclogo.
En general, las estrategias de tratamiento de los trastornos de ansiedad, de acuerdo con la
terapia cognitivo conductual, utilizan una serie de tcnicas que suelen combinarse en su
aplicacin, atendiendo bsicamente a dos consideraciones: la naturaleza del trastorno y las
caractersticas del paciente. A continuacin describimos brevemente las tcnicas ms
utilizadas.

Tcnicas cognitivas. Las tcnicas cognitivas estn basadas en la consideracin de que el


proceso de percepcin -consciente o no- de los estmulos que generan ansiedad, as
como las actitudes y estilos de vida del paciente, tienen un papel relevante en el origen y
mantenimiento de los trastornos de ansiedad. As mismo, se considera que instruir al
paciente en el conocimiento sobre el propio trastorno, su origen y factores que
contribuyen a su mantenimiento es una parte importante en el tratamiento. Por tanto, en
su aplicacin generalmente hay que comenzar por dar informacin sobre el trastorno,
establecer compromisos para su implicacin en el tratamiento y su consideracin como
sujeto activo en el proceso de curacin. Bsicamente se debe ayudar a identificar
pensamientos negativos, errores en la interpretacin de la realidad y tendencias
individuales que generan ansiedad para despus instruir al paciente a cambiar estas
tendencias o procesos. Todo ello implica la plena participacin del paciente en el proceso
de tratamiento.
Tcnicas de relajacin y respiracin. Ensean a las personas a relajarse, contribuyen a
disminuir la activacin fisiolgica, destensar los msculos y respirar correctamente.
Requieren una prctica diaria. Existen diversos tipo de tcnicas de relajacin: muscular
progresiva, respiracin, imaginacin y, la tcnica ms utilizada, la relajacin muscular
progresiva de Jacobson. Entrenar en tcnicas de relajacin puede acarrear beneficios en
otros aspectos de la vida del paciente.
El Principio de la Exposicin. El cambio de los patrones cognitivos por otros ms
adaptativos no es suficiente por s mismo para el xito en la terapia en determinados
trastornos de ansiedad. Especialmente en los TOC, la Agorafobia, o las fobias
especficas es necesaria la exposicin a los estmulos temidos para obtener un xito en
el tratamiento. Algunas investigaciones demuestran que los tratamientos que no incluyen
el ingrediente de la exposicin, no muestran efectos perdurables. Durante la intervencin
se resalta la necesidad de exponerse a las situaciones temidas, acercndose a los
estmulos que provocan la ansiedad (bajo situacin de control), todo ello bajo el principio
de aproximaciones sucesivas y progresando de menor a mayor dificultad. El principio del
refuerzo es fundamental (premiarse por los xitos, y corregir ante los fracasos, en lugar
de castigarse).
Entrenamiento en Habilidades Sociales. Diversos estudios apuntan la existencia de una
relacin inversamente proporcional entre la ansiedad y el comportamiento socialmente
hbil. Tal es as, que en las intervenciones realizadas con programas de entrenamiento

en habilidades sociales, no slo se obtiene de forma directa una mejora de estas, sino
que, de forma indirecta parecen facilitarse importantes reducciones de la ansiedad,
incluso en sus manifestaciones clnicas. Principalmente la ansiedad social est muy
relacionada con la falta de habilidades sociales. Teraputicamente consideramos las
habilidades sociales como conductas manifiestas; es decir, un conjunto de estrategias y
capacidades de actuacin aprendidas y que se manifiestan en situaciones de relaciones
interpersonal, incluyendo comportamientos verbales y no verbales, especficos y
discretos y estn dirigidas a la obtencin de reforzamientos sociales tanto externos como
internos o personales (autorrefuerzo, autoestima). Las habilidades sociales se organizan
en distintos niveles de complejidad, los cuales mantienen una cierta jerarqua, cuyas
estructuras se desarrollan desde un nivel molar (p.ej: habilidades de interaccin social),
hasta llegar a uno molecular (p.ej: mantener contacto ocular), habiendo pasando por
niveles intermedios (p.ej: decir "no").

Farmacolgico:
Los ansiolticos ms utilizados pertenecen al grupo de las benzodiacepinas de alta
potencia (Alprazolam, Loracepam, Diacepam, Cloracepam, etc). Producen un efecto
tranquilizante. Actan reduciendo los sntomas de ansiedad en cuestin de minutos y
disminuyendo tanto la intensidad como la frecuencia de los episodios de angustia. Los
principales efectos adversos de las bezodiacepinas consisten en somnolencia,
alteraciones de la memoria, alteraciones de la atencin y de la concentracin. El deterioro
de estas funciones cognitivas suele ser transitorio ( se experiementa mientras se est
tomando el medicamento) y slo se produce con dosis elevadas y prolongadas en el
tiempo. Otro inconveniente es que su consumo prolongado puede generar efectos de
dependencia (adiccin) y tolerancia (prdida progresiva de efectividad).
Los antidepresivos comnmente empleados hoy en da en el tratamiento de los trastornos
de ansiedad son los ISRS (Inhibidores Selectivos de la Recaptacin de la Serotonina).
Constituyen el tratamiento de eleccin primaria. Diversos estudios apuntan a la implicacin
de la serotonina como principal neurotransmisor involucrado en los trastornos de
ansiedad, aunque hay otros. El grupo de los ISRS est constituido por la Fluoxetina,
Paroxetina, Fluvoxamina, Sertralina, Citalopram y Escitalopram. Poseen una alta
especificidad contra la ansiedad y escasos efectos colaterales (principalmente la ganancia
de peso, somnolencia, y disfuncin sexual). Apenas presentan interacciones con otros
medicamentos y no crean dependencia. Como inconvenientes de los ISRS citaremos los
efectos secundarios de los primeros das (nuseas, cefaleas, incremento transitorio de la
ansiedad, etc..) Por ello es conveniente iniciar el tratamiento con dosis bajas, y asociar
tranquilizantes las primeras semanas. En algunos pacientes, dependiendo tambin del
frmaco elegido, pueden ocasionar alguna ganancia de peso, o cierta prdida de apetito o
respuesta sexual. Normalmente, el mdico informar al paciente sobre el carcter leve y
transitorio de estos posibles sntomas adversos. Otro inconveniente es que el efecto
teraputico no se inicia hasta las 2-3 semanas de iniciar las tomas del antidepresivo.
Existe con mucha frecuencia una reticencia inicial al tratamiento psicofarmacolgico,
fundamentada principalmente en el desconocimiento del paciente respecto a la
medicacin y el temor por su parte a hacerse dependiente de la toma de stos
medicamentos, o a que le ocasione una excesiva sedacin.

Estrategias Docentes para abordar alumnos/estudiantes con Trastornos de Ansiedad:


Las estrategias docentes estn dirigidas a proporcionar a los alumnos/estudiantes las
herramientas necesarias para adquirir hbitos que le permitan canalizar sus emociones y
especialmente aquellas que estn directamente relacionadas con la ansiedad,
indistintamente del trastorno de ansiedad especfico que pudiese ser.
Estrategias para el Aula:
El Collage de la Alegra
Invite al nio a que haga un dibujo de un lugar en donde l se sienta feliz y seguro.
Proveer diferentes materiales para que el nio lo decore (colores, creyones, marcadores,
recortes de revistas, algodn, etc). Hgale preguntas acerca de ese lugar: a qu huele,
qu sonidos hay, texturas, sabores, etc.
Explquele al nio que puede cerrar los ojos e imaginarse estando en este lugar en
momentos en los que est asustado o ansioso. El collage puede ser utilizado como una
herramienta de apoyo que le recuerde este lugar en aquellos momentos de ansiedad.
Anterior a la actividad, se les puede pedir a los padres que les den fotos que los nios
puedan incluir en sus collages como un medio para recordarlos y calmarse cuando no
estn con ellos. (Es importante estar atentos en casos en que el nio crea un lugar en el
cual no hay felicidad o seguridad, o cuando el nio se pone ms ansioso al cerrar los
ojos, pues puede ser un indicativo de trauma).
Contar Hasta Cinco
Los nios deben de inhalar durante un conteo de cinco, retener el aire durante otro
conteo de cinco, y exhalar durante otro conteo de cinco. Se puede dibujar una estrella
trazando una lnea de sta cada vez que se cuenta hasta cinco.
Sube y Baja
Es importante ensearle al nio la respiracin diafragmtica. El nio se acuesta en el
suelo y se pone una pelota en el estmago. Al respirar diafragmticamente la pelota sube
al tiempo que el estmago sube. El objetivo es hacer que la pelota caiga al suelo debido
al aire que hace subir el estmago.
Respirando con Burbujas
Se le explica al nio las diferentes formas en las que se pueden soplar burbujas y se
hace la demostracin:
1. Si respiro y boto el aire rpidamente, no salen muchas burbujas.
2. Si respiro profundo y boto el aire con fuerza, puedo hacer muchas burbujas.
3. Pero si respiro profundo y boto el aire lentamente, tan lento que ni siquiera puedo
escuchar mi propia respiracin, puedo hacer una burbuja muy grande.
Luego se permite que los nios ensayen y practiquen las tres formas motivndolos a que
produzcan una burbuja grande (como en la tercera forma).
Esto tambin puede realizarse con chicle (goma de mascar). El nio debe tratar de hacer
una bomba tan grande como pueda sin explotarla.

Molinos como Puntos Focales


Los nios crean su propio molino y lo utilizan como un objeto que les ayude a enfocar su
respiracin. Inicialmente, el nio debe sostener el molino cerca de su boca y soplarlo.
Luego debe de sostenerlo cada vez ms lejos de su boca hasta que su brazo est
completamente estirado hacia el frente. De esta manera, el nio tiene la oportunidad de
practicar respiracin profunda, pues cada vez hay que respirar ms hondo con el fin de
hacer girar el molino. Debe hacerse nfasis en respirar diafragmticamente (que no
suban los hombros cuando se inhala sino que suba el estmago).
Los molinos pueden ser decorados con imgenes de objetos que generen relajacin en
el nio, como por ejemplo una foto de su juguete, libro o comida favorita.
La Cada de las Burbujas
Las burbujas pueden ser utilizadas para desarrollar relajacin muscular progresiva, la
cual es una intervencin que ha sido utilizada para combatir la ansiedad. Se comienza
creando un ambiente de relajacin (prender una luz tenue, poner msica suave) y se
invita al nio a que se acueste en el suelo sobre su espalda. El maestro y/o el psiclogo
luego sopla burbujas en el aire y el nio debe concentrarse en el aterrizaje de estas
burbujas en su cuerpo. Luego se les pide a los nios que tensionen su cuerpo (puede
hacerse por grupos de msculos, primero los msculos de la cara, luego los brazos,
luego las piernas) y comenzarlos a relajar a medida que las burbujas van aterrizando
en su cuerpo. De esta manera, el nio relacionar la cada de las burbujas con la
relajacin y esta imagen puede ser recordada en momentos de estrs o ansiedad.
La Cabeza en las Nubes
Esta actividad puede utilizarse con el fin de promover habilidades de imaginacin para
que el nio aprenda a volver a estas imgenes en momentos en los que se sienta
ansioso. Se comienza contndole al nio una historia sobre una nubecita que se perdi
del resto de las otras nubes y comenz a tomar la forma de diferentes cosas que iba
viendo (ej. Un tiburn, un payaso, un sombrero, la nubecita tom la forma de dos
rboles porque le gust la manera en que los rboles nunca se movan y estaban
siempre en un mismo lugar). Luego se le pide al nio que imagine qu forma le gustara
ser si fuera la nubecita y que la cree con crema batida. Si se est trabajando en grupo se
les puede pedir a los nios que cierren los ojos y que imaginen que estn tomando la
forma que cada nio cre, y al final se les puede pedir que creen una nube entre todos.
La posibilidad de tocar la crema batida y tener una experiencia sensorial incrementa la
posibilidad de que el nio recuerde la actividad. Posteriormente el nio puede recordar
estas imgenes en momentos de estrs y ansiedad.
Los nios tambin pueden ir afuera, acostarse en el pasto, mirar las nubes y encontrar
diferentes formas que puedan tener. Esta actividad es en s misma relajante.
Cuentos: contar cuentos, suele ser una actividad divertida, en el que el nio utiliza la
imaginacin, es necesario no contar cuentos bruscos, de miedo o de terror, deber evitarse
en el ambiente el manejo de los cuentos que afectan la sensibilidad del nio.
Actividades grupales: la integracin de grupos en el aula enfatiza la sociabilidad del nio y
la apertura para que intercambie experiencia, socialice sus ideas y pensamientos,
imgenes, creencias y vida natural, esto ayudar al nio a elevar la confianza en s mismo y
desarrollar capacidades que le permitan una vida saludable y poco a poco erradicar los
problemas que enfrenta constantemente y que no lo dejan vivir tranquilo.

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