Manual de Ortodoncia

Guia e destudio

Dr Carlos Costoya, Dra Alicia Bottiroli, Dra Jorgelina

Lejarza

Dra. Alicia Bottiroli M.Jorgelina Basile

Una mirada actual del diagnstico Ortodncico.

Resumen:
El objetivo de este trabajo es entregar una gua que sirva para tener una secuencia de actividades
que permitan arribar a un correcto diagnstico y del que, naturalmente, surjan las necesidades
teraputicas.

Introduccin:

Sin lugar a dudas el xito del tratamiento ortodncico es la sumatoria de mltiples factores, pero
es innegable que un correcto diagnstico es la piedra fundamental sobre la que se basa toda la
teraputica y es ah donde queremos hacer hincapi.
En primer lugar es fundamental conocer el motivo de la consulta, es decir cules son las
expectativas del paciente y/o de los padres. Tambin se debe destacar el sexo y la edad en la
historia clnica, dado que estos valores indican cul es el crecimiento remanente (las nias
completan su desarrollo ms temprano que los varones); para ello es de utilidad la informacin
que ofrece la Rx. carpal sobre el grado de maduracin esqueletal. Luego se proceder a realizar el
anlisis:

1.
2.
3.
4.

clnico extraoral
clnico intraoral
de la teleradiografa lateral de crneo
estudios complementarios (radiogrficos, resonancia magntica,VTO, rinomanometras,
etc.)
5. de los modelos: oclusin esttica
6. gnatolgico: oclusin funcional
7. funcional
1.- Anlisis clnico extraoral:

Al menos treinta aos atrs, el ortodoncista deba estudiar detenidamente la cara del paciente para
saber cmo estaban relacionadas las estructuras craneofaciales. Con el advenimiento de los
anlisis cefalomtricos, poco a poco sucedi algo lamentable: el profesional se enfrasc tanto en
las cifras de los estudios que fue perdiendo o subestimando la importancia de la evaluacin
clnica del rostro del paciente.
Es cierto que la cefalometra entrega datos de gran importancia, en especial en lo que respecta al
patrn de crecimiento del paciente y en como reaccionar frente a la mecnica de tratamiento;
pero es tambin indudable que en muchas ocasiones tiene grandes limitaciones. Es nuestra clara
intencin, revalorar el anlisis facial para elaborar un correcto diagnstico en el cual los
resultados estticos se vean mejorados o al menos no empeorados, por la correccin de las
maloclusiones. El utilizar exclusivamente medidas cefalomtricas para planear el tratamiento
ortodncico, en ocasiones puede ser decepcionante y errneo. Es observando la cara, donde
surgen con claridad las respuestas aqu quiero hacer? y qu quiero evitar?, en el
tratamiento.
Concordamos con otros autores, en que la clave del diagnstico est en un completo anlisis de
los tejidos blandos (Arnett, Ayala, etc.), es decir, una evaluacin facial del paciente en el sentido
frontal, sagital y vertical. Lo hacemos mediante el estudio de fotos de frente y perfil en posicin
natural de la cabeza (PNC), inoclusin y con labios en reposo. El plano de referencia ms
confiable por su reproducibilidad es sin duda la horizontal verdadera, a partir de una
perpendicular a la misma trazamos la vertical verdadera, que adems es muy fcil de obtener
mediante el uso de registros fotogrficos y radiogrficos que incluyan el uso de una plomada de
referencia.
En el estudio frontal es importante determinar si existe o no, asimetra facial. Cada vez que se
presenta una asimetra facial severa, la correccin del problema esqueletal escapa a las
posibilidades de la ortodoncia, y es necesaria una solucin quirrgica. Esto ltimo, debe estar
bien destacado en la historia clnica porque es una limitacin importante en el tratamiento. Tanto
el paciente como sus padres deben ser informados de la anomala y se les debe explicar que la
asimetra tiende a empeorar a medida que progresa el crecimiento. Estas consideraciones,
evitaran que se creen expectativas irreales que provoquen grandes frustraciones al paciente, a la
familia y tambin al clnico.
Al hacer el anlisis facial del paciente en el plano sagital es importante el estudio del tercio medio
e inferior; Se analiza la convexidad anterior de la mejilla, entre malar y base de la nariz (curva de
Arnett) (Fig. 1), que indica el grado de desarrollo del tercio medio de la cara. Si esta curva se
encuentra aplanada y estoy frente a una clase III, la correccin de la misma deber incluir un
adelantamiento del maxilar superior.

Figura 1: Curva de Arnet

Para el estudio sagital del tercio inferior de la cara, trazamos una lnea paralela a la vertical
verdadera (plomada), que pase por el punto subnasal. En base a esta lnea denominada vertical
Subnasal (VSn), evaluamos la posicin antero posterior del labio superior (la norma es de + 2 a
+5 mm, dependiendo del tamao nasal), del labio inferior (0 a +3 mm) y del mentn. (-0 a -4
mm en adultos, mientras en nios se acepta hasta -6 a -8 mm, dependiendo del biotipo facial)
(Fig. 2). Lo importante es aclarar que estas medidas tienen valor clnico o teraputico, siempre
que se mantengan con una diferencia de una a otra de 1 o 2 mm, es decir que exista un equilibrio
en donde el labio superior quede por delante del inferior unos 2 mm y ste ltimo delante del
mentn en la misma medida, de forma tal que trazando una tangente a los puntos labial superior
(Ls), labial inferior (Li) y pogonion blando (Pg), dicha lnea presente una suave inclinacin
hacia atrs de aproximadamente 10 con respecto a la vertical verdadera. Otro punto a considerar
es la diferencia entre hombres y mujeres, en donde la posicin del mentn en los hombres es ms
protruida que en las mujeres.
Tambin se analiza la curvatura del labio superior, la cual debe ser cncava en casi toda su
extensin. Un labio superior ideal, en su parte ms superior (prximo al punto Sn), tiende a irse
ligeramente hacia atrs aproximadamente 3 mm, para luego inclinarse suavemente hacia adelante
hasta el punto labial superior (Fig.3).

Figura 2: Anlisis sagital del tercio inferior.

superior.

Figura 3: Curvatura del labio

Sigma labial. Surco mentolabial

En lo que respecta al contorno submandibular, es deseable que ste sea bien definido.(Fig. 4)

Figura 4: Contorno mandibular definido

mandbula

Figura 4: Largo efectivo de la

Para su evaluacin, se observa el largo efectivo de la mandbula (Fig. 4), que se mide desde el
punto Gnation blando (Gn) al punto cervical (C). La distancia C- Gn, no debe ser menor a un
80 por ciento de la altura del tercio inferior de la cara (Sn Me) y estar contraindicada
cualquier ciruga de retroceso mandibular cada vez que el largo efectivo de la mandbula se
encuentre disminuido.

En el plano vertical se evala el equilibrio entre los tercios faciales, particularmente los tercios
medio (fig
5) inferior. El 1/3 medio, medido de glabela (G) a subnasal (Sn), tiene un valor promedio de 65
mm y el 1/3 inferior, medido desde subnasal a mentoniano (Me), de 63 a 66 mm; Como
podemos ver, ambos tercios mantienen una relacin cercana a 1:1, sin embargo, nuestra
preferencia, coincidiendo con el Dr Ayala Puente, es que el tercio inferior se encuentre
ligeramente disminuido con respecto al tercio medio (relacin de 1:0.8).
Es importante resaltar la importancia del anlisis detallado del tercio inferior, dado que es ah
donde se encuentran las estructuras que el ortodoncista puede modificar con el tratamiento. Se
estudian los valores que representan la longitud del labio superior medido desde Sn a Stomion
superior (Stms), cuya norma es de 21mm en mujeres y 22mm en hombres + 1 mm. Tambin se
analiza la separacin o Gap interlabial, la cual debe ser 0 mm (distancia Stms Stm inferior o
Stmi) y finalmente la longitud del labio inferior (distancia Stmi a Me) cuya norma es de 42 a 44
mm. (Fig. 5). Si analizamos las medidas, podremos apreciar que la relacin entre el labio superior
y el inferior en condiciones normales es de 1:2 Es decir que para un labio superior de 20mm ,
espero encontrar un labio inferior de 40mm y un gap de 0mm, por lo que la altura del tercio
inferior ser de 60mm. Por lo tanto con el dato de la medida del labio superior ya sabemos cuanto
deber medir el tercio inferior, y si necesito o no una reduccin del mismo y en que medida.
El cierre labial no debe ser forzado (Gap 0 o -1 mm), el Dr J. Ayala y el Dr G. Gutierrez, nos
hablan de un gap de 0 a -3mm, lo que permite el contacto de un labio sobre el otro, posibilitando
que stos se proyecten hacia adelante y tomen una curvatura normal, adems el cierre labial sin
esfuerzo, evita la presin sagital sobre los incisivos y es un factor de estabilidad muy importante.
El labio superior debe permitir una exposicin incisiva en reposo de 3 a 5mm (distancia Stms a

borde incisal del incisivo sup.).Un labio superior normal o corto es bueno porque permite una
exposicin incisiva adecuada (hay que recordar que con el paso de los aos el labio se alarga, y
esto provoca una disminucin de la exposicin incisiva), siempre y cuando adems sea
competente, es decir que en el cierre, se encuentre con el inferior sin esfuerzo. En sonrisa plena,
debe haber una exposicin de toda la corona clnica, y hasta de 2mm de enca adherida, si esto
est aumentado habr sonrisa gingival.

Fig. 4b: Exposicin incisiva de

plena. 3-5 mm en reposo.

Fig. 4c: Competencia labial

Cierre labial sin esfuerzo.

Fig. 4d: Sonrisa

Expone toda la corona
del incisivo y
2mm de enca.

Se analiza luego la presencia o ausencia del surco mento labial (Fig.3), el cual debe tener una
profundidad cercana a los 4 mm. Si estuviera borrado o disminuido, es una indicacin de control
vertical y de auto-rotacin mandibular, acciones teraputicas que acortan el tercio inferior y
marcan el surco.

Figura 5: Anlisis vertical de tejidos blandos. Tercio medio e inferior

2) Anlisis clnico intraoral:

En el examen intraoral se evala el tamao de las piezas dentarias y el ndice de Bolton, Si ste
estuviera alterado, pudiera deberse a la presencia de incisivos laterales superiores pequeos que
no permiten el correcto engranamiento de los caninos en clase I; por ello es importante
diagnosticarlo, para reconstruirlos y devolverles el tamao adecuado. A manera de referencia, se
afirma de que cada vez que un incisivo lateral superior sea de igual tamao o menor a su
homlogo inferior, habr microdoncia de los mismos.
Luego se observa si existen guas funcionales adecuadas, si presenta facetas de desgaste o
abrasiones, si la mandbula es fcil de manipular, cul es el estado periodontal, si existe recesin
gingival y si las races de los incisivos hacen prominencia por vestibular (lo que contraindicara
cualquier maniobra que intente protruirlos).
La existencia de una mandbula difcil de manipular y/o de cualquier signo o sntoma de
Disfuncin temporo mandibular (DTM), es un indicador de acomodo mandibular. Esto ltimo,
nos debe hacer pensar en la alternativa teraputica del uso de un plano deprogramador con el
objetivo de lograr una posicin mandibular ms prxima a Relacin Cntrica (RC).

3) Anlisis de la teradiografa lateral de crneo:

Lo primero, es explicar que esta radiografa debe ser tomada con el paciente en PNC y en reposo
labial. Adems, se agregar en la parte posterior del chasis radiogrfico una cadeneta o plomada
la cual representara una lnea vertical verdadera. Como es lgico suponer, esta plomada
aparecer en la imagen radiogrfica y en base a esta, podremos proyectar horizontales y
verticales verdaderas que nos servirn para nuestras mediciones. As, para evaluar la relacin
sagital entre el maxilar superior y el maxilar inferior se utiliza la discrepancia sagital verdadera
(D.S.V.) que se obtiene trazando 2 lneas perpendiculares a la horizontal verdadera. La primera
lnea pasa por el punto A y la otra pasa por el punto B. Midiendo la distancia sagital u horizontal
entre estas dos lneas, obtendremos la verdadera discrepancia sagital entre las bases seas
superior e inferior. La norma es de 4mm + 2mm.(Fig. 6). Valores aumentados indican clase II
esqueletal y valores disminuidos indican clase III. Estas medidas me permiten conocer cmo
estn relacionados los maxilares, pero de existir una anomala, no me informan dnde est el
problema. Para ello ser necesario recurrir al anlisis facial sagital del tercio inferior, con la
vertical subnasal. Cada vez que la D.S.V. este aumentada estoy frente a una clase II y si el
mentn se encuentra por detrs de la norma con respecto a la vertical subnasal, ser pues una
clase II debida a la mandbula, y mi teraputica ser tratar de conseguir el adelantamiento de la
misma. Si por el contrario la medida de la D.S.V estuviera disminuida (clase III) y el anlisis
sagital con la vertical subnasal indicara que se debe a la posicin retruda de la maxila , con un
labio superior por detrs de la norma, analizo tambin la curva de Arnett y la encuentro aplanada,
miro la foto de frente en sonrisa plena y se observa unas depresiones a los lados del ala de la

nariz, todos estos datos confirman la falta de desarrollo del tercio medio de la cara y la necesidad
teraputica de adelantar el punto A; o sea, buscar que se produzca la protrusin de la maxila. Si el
paciente est creciendo y el adelanto no es muy importante, es posible ayudarlo con el
tratamiento ortodncicoortopdico que corresponda, pero si la retrusin es muy severa o el
paciente es un adulto, la solucin ser quirrgica o bien se podr pactar con el paciente camuflar
el caso ortodncicamente (lo que no siempre es posible).
Esto es muy importante a tener en cuenta para plantear un tratamiento con objetivos realistas.
Tambin podra pasar que la clase III sea consecuencia de un adelantamiento de la mandbula,
porque el mentn se encuentra por delante de la norma respecto de la vertical subnasal. No
existen medidas teraputicas que hayan podido comprobar que sea posible hacer que la
mandbula deje de crecer, por lo tanto en estos casos se deber optar por acompaar ese
crecimiento excesivo con un adelantamiento de la maxila, o bien por la ciruga. Cada vez que el
anlisis, indique que es necesaria una ciruga de retroceso mandibular, se debe chequear el largo
efectivo de la mandbula, que es un dato surgido del anlisis del perfil, donde se mide la distancia
entre C
(punto cervical) y Gn blando (y que debe ser el 80 por ciento de la distancia Sn- Me,
aproximadamente 50 mm).

Figura: 6 Discrepancia sagital verdadera.

Como hemos podido apreciar, para evaluar la clase esqueletal del paciente se propone dejar de
utilizar medidas o planos de referencia tradicionalmente empleados en ortodoncia, tales como el
plano Silla Nasion, el Plano horizontal de Francfort, el SNA, ANB, etc., los que muchas veces,
por tener puntos de referencia alejados al problema, como lo es por ejemplo el punto Nasion,
ofrecen datos que no coinciden con lo que observamos clnicamente.
Una vez terminado el anlisis sagital entre maxila y mandbula, el siguiente paso ser estudiar la
relacin intermaxilar en el plano vertical. Para ello analizamos la medida de subnasal a
mentoniano (tercio inferior) cuya norma habamos dicho que era de 63 a 66 mm. Cada vez que
este valor supere los 70 mm, debemos sospechar de la existencia de un problema vertical y las
causas pueden ser mltiples. Por ejemplo, por un exceso vertical de la maxila con o sin sonrisa
gingival, o tambin puede originarse por un exceso vertical de la snfisis. Para verificar esto

ltimo, se mide la distancia desde incisal del incisivo inferior al punto mentoniano duro. La
norma para un adulto es de 40mm + 2mm. Otra posibilidad es que el tercio inferior est
aumentado por una mordida abierta que podr ser de origen dentario o esqueletal. El primero, se
caracteriza por tener un contacto oclusal que abre la mordida y que debemos verificarlo en el
estudio de los modelos montados en articulador. El origen esqueletal de la mordida abierta,
presenta caractersticas cefalomtricas que nos hablan de una divergencia de las basales.
En el anlisis de la maloclusin en sentido sagital, evalo en el sector anterior, el overjet o resalte
incisivo que podr estar normal (2.5 mm), aumentado o disminuido. Este valor indica slo cul
es la distancia entre la punta del incisivo superior e inferior y no advierte cul est alterado; para
ello se evalan sagitalmente los incisivos con dos medidas: el ngulo entre el eje del incisivo
superior al plano biespinal (110) y el ngulo entre el eje del incisivo inferior al plano
mandibular (90) (Fig. 7). No obstante, es necesario tener presente que los planos biespinal y
mandibular no siempre representan planos de referencia confiables, razn por la cual, para
nosotros (al igual que otros clnicos,) lo importante realmente es constatar que los incisivos se
encuentren en el seno del hueso esponjoso, alejado de las corticales.
Terminado el anlisis sagital de la maloclusin en el sector anterior, se procede al estudio de la
misma en el plano vertical, y la medida que advierte la relacin interincisiva en ese sentido es el
overbite o sobremordida, y se podr estar frente a un overbite normal (4 mm), aumentado o
disminuido. Es preciso aclarar que como la extrusin del incisivo inferior se mide con respecto al
plano oclusal y este puede estar alterado, o en algunos casos ser difcil de trazar con exactitud, la
posicin vertical del incisivo inferior se estudia de la siguiente manera: el grado de exposicin
incisiva normal, es decir la distancia entre Stomion sup. y el borde incisal del incisivo superior
debe ser de 4 mm. y como el overbite normal es de 4 mm, se deduce que para tener una
exposicin incisiva adecuada y un overbite normal el borde incisal del incisivo inferior deber
estar a la altura de Stm. sup. (Fig.8)
Quisiramos agregar, que el overbite ideal de 4 mm siempre debe acompaarse de un adecuado
overjet (2.5 mm). De no ser as, 4 mm de entrecruzamiento anterior pueden representar ahora
una interferencia incisiva y un factor causante de disfuncin temporo mandibular (DTM). Por
esta razn, es que la filosofa del Dr. Roth no se refiere a overbite normal, sino que ms bien
nos habla de relacin overbite overjet normal.

Figura 7:
Angulacin de los incisivos
basales.

Figura 8 :
Relacin Sms/borde respecto de sus
incisal del incisivo inferior.

Lo prximo a definir es cmo crecer el paciente; para ello es de gran utilidad el anlisis del
cefalograma de Ricketts, para saber cul es el biotipo (dlico, meso o braqui.) y de Bjork Jarabak
para confirmar cual es la tendencia de crecimiento (horario, antihorario o neutro).
Tanto en el cefalograma de Ricketts como en el de Bjork Jarabak, son importantes algunas
medidas que vamos a considerar como por ejemplo, el eje facial de Ricketts que me indica la
direccin de crecimiento mandibular; la mitad superior e inferior del Angulo Gonaco del
cefalograma de Bjork Jarabak, que advierte sobre la proyeccin sagital y vertical del crecimiento
de la mandbula. El Angulo Articular es clave para conocer qu tipo de musculatura presenta el
paciente; si estuviera abierto, advierte sobre la posibilidad de distracciones condilares, motivo por
el cual este es un factor que contraindica cualquier maniobra de distalamiento o extruciones
dentarias y el uso de alambres pesados (acero). Se plantear el tratamiento con extracciones,
mesializacin de los segmentos posteriores, y control vertical estricto. La Altura de la Rama es
otro factor que junto con los anteriores es muy importante a la hora de planear el tratamiento. La
relacin entre Base Craneal Posterior Rama, es la que indica cul es el desarrollo vertical de la
rama, y en aquellos casos en donde la rama sea corta, se estar frente a un paciente con alto
riesgo de que se distraiga el cndilo, o que se abra la mordida ante cualquier maniobra
distaladora. Por lo tanto, tampoco se usarn alambres pesados y la indicacin ser control vertical
estricto.
Terminado el anlisis cefalomtrico se contina con el estudio de la teleradiografa lateral de
crneo. Para ello se tendrn en cuenta, el tamao y forma de la snfisis, fundamentalmente en la
zona del punto B, ya que este es un factor clave que limita la posibilidad de protruir los incisivos
inferiores, corroborando esto con la palpacin clnica en la zona del vestbulo ( Fig. 9). Adems,
debe evaluarse el espesor del hueso alveolar por palatino de los incisivos superiores y lingual de
los inferiores, ya que en ocasiones la proximidad de las races con las corticales alveolares,
contraindica cualquier movimiento de retrusin en cuerpo de dichas piezas.

Figura 9: Snfisis estrecha.

Se deben analizar tambin las vas areas, cmo est dispuesto el velo del paladar, las adenoides
y amgdalas, el cornete inferior, etc., ya que muchas veces la respiracin se ve alterada por
estructuras aumentadas de tamao que impiden el pasaje areo normal.

4) Estudios complementarios:

En la Rx Panormica se observa la presencia de todas las piezas dentarias, si existen agenesias o

piezas supernumerarias, el grado de evolucin y la inclinacin de los dientes no erupcionados
(relacin molar entre 6 y 7), posiciones ectpicas, transposiciones, malformaciones, anquilosis,
procesos periapicales, dientes retenidos, morfologa condilar, y contorno mandibular. (Debemos
tener presente , tal como lo indica la Dra G. Porta que la anatoma del cndilo no puede ser
estudiada con estas rx.)
En la Rx Seriada se diagnostica la presencia de enfermedad periodontal, caries, obturaciones
desbordantes o con residivas. Tambin se estudia la forma de la corona de los incisivos,
fundamentalmente si se est planeando hacer stripping, que slo est indicado en incisivos
triangulares, ya que sino fuera as se pone en riesgo la estructura del hueso interdentario.
Un Scanner de los maxilares (Denta Scan 3D), nos permite tener imgenes tridimensionales
que resultan muy tiles cuando deseamos saber con exactitud la ubicacin de una pieza dentaria
impactada, por ejemplo, un canino. Tambin se puede indicar el Scanner, cuando queremos ver
la proximidad de las races a las corticales alveolares. Habrn casos, en que el espesor del hueso
alveolar es muy fino y en ocasiones incluso inexistente, lo que contraindica la protrusin y o
retrusin de incisivos, as como tambin el uso de barras palatinas para aplicar torque molar.
En pacientes con DTM, podr estar indicado pedir imgenes complementarias de las ATMs ,
tales como Resonancia Magntica, tomografas, cintigramas seos, etc.

5) Anlisis de los modelos: Oclusin esttica

Con los modelos, se estudia la discrepancia dentaria; es decir, la diferencia entre el espacio
presente en el arco y el necesario para la correcta alineacin de todas las piezas dentarias
permanentes. Al decir todas las piezas dentarias, incluimos tambin a los segundos molares, ya
que por lo general el clculo de la discrepancia dentaria es medido desde mesial del primer molar
de un lado hasta mesial del primer molar del lado opuesto. Otro aspecto poco considerado, se
refiere al anlisis de la inclinacin de las coronas dentarias, dado que con el tip correcto stas
ocupan mayor lugar en la arcada y esto debe sumarse a la discrepancia dentaria. Se debe evaluar,
tambin, la concordancia de las lneas medias, la presencia de mordida cruzada o en tijera, y la
relacin molar, por vestibular y por palatino.
Tambin, se analiza la curva de Spee y de Wilson. Cada vez que se encuentre una curva de
Wilson pronunciada se estar frente a cspides palatinas bajas de los molares superiores, los que
con frecuencia corresponden a contactos prematuros en R.C, y que obviamente debern
corregirse con la mecnica ortodncica. Una curva de Spee profunda, ser factor que
predisponga interferencias oclusales en protrusiva, y tambin deber corregirse.

6) Estudio gnatolgico: Oclusin funcional.

Con los modelos montados en articulador semiajustable se estudia la clase molar, tanto por
vestibular como por palatino; es importante tener en cuenta que aunque por vestibular los molares
se encuentren relacionados en clase II, cada vez que la cspide palatina del 6 superior encaje en
la fosa principal del 6 inferior, estaremos frente a una seudo clase II y la resolucin de la misma
ser la rotacin distal del molar superior, lo que adems va a proveer espacio en la arcada. Se
estudia tambin, la presencia de interferencias oclusales en cntrica, y se analiza el tipo de
contacto cntrico (A, B o C). Esto ltimo, es muy importante en los casos de mordidas abiertas ya
que dependiendo de la ubicacin del contacto prematuro (cspide a cspide o de cspide a plano
inclinado), es posible prever si el caso es tratable ortodncicamente. En algunos casos, la
correccin del torque y o la intrusin molar, sumado a la adecuada coordinacin de arcos
dentarios, permite el cierre la mordida.
El estudio gnatolgico, incluye adems la evaluacin de la posicin condilar estando las piezas
dentarias en mxima intercuspidacin. Este procedimiento denominado CPI (Condilar Position
Indicador), mide con exactitud el grado de distraccin condilar que se produce cuando las piezas
dentarias engranan totalmente. De modo general, podemos decir que estando los modelos
articulados en RC, siempre en el lado en donde se encuentra el primer contacto prematuro
encontraremos la mayor distraccin condilar en el CPI.
Otra ventaja del estudio gnatolgico de modelos articulados, se refiere al hecho de que pueden
realizarse desgastes en los modelos; por ejemplo, para comprobar si una clase II es de origen
vertical o sagital, o si el eliminar una interferencia oclusal permite el cierre anterior de la
mordida.

6) Estudio funcional:

En el examen funcional, se evala la presencia de hbitos, se examina la deglucin, respiracin

y fonacin . Cuando sea necesario, se indicara la interconsulta al especialista correspondiente.
En un paciente respirador bucal, la rinomanometra activa anterior, es un procedimiento de
laboratorio que nos permite tener una apreciacin ms completa del aspecto funcional de las vas
areas.
La postura del paciente es otro aspecto a considerar. Se define como normal la posicin malar
esternal, en la que una lnea que tangente al borde anterior del malar llega hasta el borde anterior
del esternn ( Fig 10 ).

Figura 10: Postura malar- esternal

Otro factor importante en el anlisis del caso es la presencia de problemas articulares con o sin
sintomatologa dolorosa que es necesario pesquisar dado que es un factor clave en la estabilidad
del tratamiento ortodncico. Todo esto pone al descubierto la necesidad de analizar el sistema en
su conjunto, como lo enseara el Dr. Mariano Rocabado, aceptando que la biomecnica de la
cabeza, cuello, mandbula, cintura escapular, sistema hiodeo y vas areas, es una unidad
funcional indivisible y que la falla en cualquiera de sus componentes compromete
dramticamente el funcionamiento normal de los dems.
Este factor, sin embargo, durante mucho tiempo no fue incluido en el protocolo de diagnstico a
pesar que las alteraciones biomecnicas crneo-cervico-mandibulares se ponen en evidencia en el
examen clnico (mapa del dolor) y una Rx lateral.

El anlisis cefalomtrico de Rocabado evala 5 reas en la teleradiografa lateral ( Fig.11) :

1)

Angulo crneo cervical.( 101+5)

2)

Distancia C0- C1.( 4-9 mm)

3)

Sistema hiodeo. (tringulo hioideo +)

4)

Reposo lingual.

5)

Vas areas.

Figura 11: Anlisis cefalomtrico de Rocabado

Clnicamente se evala la condicin articular del paciente, mediante el examen de ATM que
propone el Dr. Rocabado, con los 8 puntos del mapa del dolor.

1)

Dolor 1: Sinovial anterior inferior.

2)

Dolor 2: Sinovial anterior superior.

3)

Dolor 3: Ligamento colateral lateral.

4)

Dolor 4: Ligamento temporomandibular.

5)

Dolor 5: Sinovial posterior inferior.

6)

Dolor 6: Sinovial posterior superior.

7)

Dolor 7: Ligamento posterior.

8)

Dolor 8: Retrodiscitis.

De modo muy general, podemos decir que los dolores 1, 2, y 3 , nos advierten sobre la presencia
de problemas relacionados con la funcin articular (hipermovilidad), mientras que los dolores 4,
5, y 6, de problemas de origen oclusal, como contactos prematuros. Las interferencias dentarias,
en ocasiones pueden provocar una luxacin cndilo discal posterior que puede derivar con el
tiempo en un dolor 7 u 8, situacin ya ms avanzada que se caracteriza por una luxacin disco
condilar anterior.
Cada vez que se pesquisen ruidos articulares, debemos examinar acuciosamente las ATMs debido
a que existe la posibilidad de que estemos en presencia de una relacin disfuncional de las
superficies articulares. De encontrarse alteraciones, lo ideal es aliviar al paciente de signos y
sntomas (dolor) y obviamente recuperar la funcin articular.
Si esto se pasa por alto, lo ms seguro es que nuestro diagnstico ortodncico no ser correcto y
difcilmente habr estabilidad en los resultados del tratamiento. Peor an, no debemos olvidar
que la patologa articular puede agravarse durante el tratamiento ortodncico y afectar la
oclusin del paciente, por ejemplo, generar una mordida abierta anterior. Esta situacin es difcil

de manejar, sobretodo en aquellos casos en que la DTM

tratamiento.

fue subestimada al inicio del

Conclusin

Una vez reunida toda esta informacin se estar preparado para elaborar una lista de problemas,
acumulando antecedentes orientados desde el principio al planeamiento diagnstico teraputico.
En resumen el proceso cuenta con una secuencia sistematizada de datos para establecer un
diagnstico preciso de la situacin esttica, dental y funcional del paciente.

La lectura de este contenido constituye un resumen de la extensa literatura relacionada con el

tema y de los distintos enfoques diagnsticos que en la ortodoncia se realizan.

Para realizar un apropiado tratamiento se debe tener previamente un buen diagnstico; esta es la
base fundamental para lograr el xito teraputico y estabilidad de los resultados.

PLANIFICACION DE UN DIAGNSTICO

NOMBRE :

BIOTIPO FACIAL SEGN RICKETTS :

BJORK JARABAK:
Dolicofacial
Mesofacial
Braquifacial

A) ANALISIS DE LOS TEJIDOS BLANDOS EN PNC

EDAD :
BIOTIPO FACIAL SEGN
Horario
Neutro
Antihorario

I PROBLEMA ESQUELETAL SAGITAL

VALOR NORMAL
Vertical subnasal/ labio sup.

2mm a 5mm

Vertical subnasal / labio inf.

0mm a 3mm

Vertical subnasal / pg blando

-4mm a 0mm (adulto)

II PROBLEMA ESQUELETAL VERTICAL

VALOR NORMAL
Subnasal mentoniano

63 a 66 mm 3mm

Subnasal - stomion superior

20mm a 22mm

Stomion inferior -mentoniano

38mm a 44mm

Gap

0mm -3mm

Relacion 1/3 medio e inferior

1:1

B) ANALISIS DE LA TELERADIOGRAFA LATERAL

I PROBLEMA ESQUELETAL SAGITAL
VALOR NORMAL
Discrepancia sagital verdadera

4mm 2mm

I PROBLEMA ESQUELETAL VERTICAL

VALOR NORMAL
Altura de Sn a Me

63 a 66 mm

II PROBLEMA DENTARIO
VALOR NORMAL
Clase molar
Overjet

- 3 mm 3 mm
2.5 mm 2.5 mm

1 sup. A plano biespinal

110

1 inf. A plano mandibular

90

Overbite

4 mm

Incisivo inf. A stomion superior

0 mm

III PROBLEMA MUSCULAR

VALOR NORMAL
Angulo articular
Altura de la rama
% Alturas facial de Bjork Jarabak

143
44mm 5mm
61% 2

IV PROBLEMA POSTURAL

VALOR
NORMAL
Angulo craneocervical

101 5

Distancia Co C1

4 mm 9mm

Sistema hioideo

Vias aereas

Cefalograma esttico funcional

Referencias bibliogrficas:

Ayala J, Gutirrez G, Obach J M. Planos de referencia intracraneanos- Factores limitantes.

Revista Chilena de ortodoncia 1998; 15 (2): 82-94.Ayala J, Gutirrez G. Trabajos de
investigacin. Curso continuado de Ortodoncia. Quevedo Rojas, Jeldes Aguilar. Anlisis
Cefalomtricos y Estticos ms utilizados en planificacin de tratamiento para Ciruga
Ortogntica.Porta, Graciela, Trabajos de investigacin Gregoret J., Ortodoncia y ciruga
ortogntica .Diagnostico y planificacin Ricketts R.H., Tcnica Bioprogresiva de Ricketts.
Ed. Mdica Panamericana, B. Aires,198 Rocabado M., Anlisis Biomecnico crneo- cervical
a travs de una teleradiografa lateral Rev. Chil. De ortodoncia (1: pp 42-52,1984).Rocabado
M., 1979 Cabeza y cuello: tratamiento articular, cap. 2, pp: 05-32 cap. 6, pp : 59-62, cap. 8,
pp: 99-101. Ayala, J., Sapunar, A.: Curso continuado de ortodoncia, Roth, Williams Center
for functional. Santiago de Chile 1994. Okeson, J. : Management Of Tempomandibular
Disorders and Occlusion. Second Edition. The C.V. Mosby Company, 1989Bjork, A.: Facial
growth in man studied with the aid metallic implants, Acta Odont Scand 1955, 13: 9-32.
Moorees C.F.A. Natural Head position-a revival. Am J. Orthhod. 1994; 105: 512
513.Andrews, L.F.: Straight Wire : the concept and appliance. A.A. Wells. San Diego,
California, 1989. and the Temporomandibular Joints, IFORCE, Phoenix. AZ, 1990.Holdaway,
R.A.: A soft-tissue cephalometric analysis and its use in orthodontic treament planning. Part I.
Am. J.Orthd. 1983; 85 (4) : 279-293.Roth, R.H.: Funtional Oclussion for the Orthodontic.J.
Clin. Orthd. 1981; 15: 32-51, 100-123, 174-198, 246-265, Jan.- Feb.- Mar.- Apr.Roth, R.H.
functional Occlusion for the Othodontist. J Clin Orthd; Pg. 32-51. Jnuary 1981.Arnett, G.W.,
Bergman, R.T.: Facial Keys to Orthodontic Diagnosis and treatment Planing. Part I. Am.J.
Orthod. 1993;103;: 299-312.

19

ORTODONCIA INTERCEPTIVA

Son muy pocas las cosas que puedo evitar partiendo mas temprano con la ortodoncia. Crear
espacio ya sea distalando molares o protuyendo incisivos es poco efectivo. si bien es
indudable que evitando caries interproximales o extracciones prematuras de piezas
temporarias puedo evitar que se pierda el espacio en el arco.Ayuda un tratamiento precoz en
el tratamiento total? Muchas veces solo lo alarga. No todo tratamiento precoz es un buen
tratamiento.
Con la intencion de interceptar una maloclusion, es necesario conocer, que puedo esperar del
crecimiento, cuanto y en que direccion se va a dar el mismo, como tambien, de que manera
estudiar la denticin primaria y mixta y su evolucion hacia una correcta oclusion de las piezas
permanentes .

DENTICION TEMPORARIA

Hay dos tipos de denticiones temporarias :

A) Cerradas
B) Abiertas
Denticin temporaria cerrada:
En ella no hay espacios interproximales. Se mantiene as durante todo el tiempo que dure la
denticin temporaria . Estudios estadsticos demuestran que no hay aumento ni en la longitud
ni en la circunferencia del arco durante la denticin temporal.
Las denticiones cerradas son las que mayor problema de espacio presentan . El cuarenta
porciento de las denticiones temporarias cerradas van a ir seguidas del apiamiento de la
denticin permanente.
Pueden presentarse dos posibilidades :
1_ Que la longitud del arco sea pequeo , es decir , que haya poco desarrollo de la de
dentoalveolar, y esto provoque apiamiento.

20

2_ Que haya una desarmona dentoesqueletal , es decir , maxilares normales para ese crneo
con dientes grandes, ya que el tamao de los maxilares se hereda en forma independiente que
el tamao de las piezas dentarias.
Es posible aumentar el tamao del arco en la denticin primaria?
Si, pero nicamente en la maxila y en mordidas cruzadas posteriores o anteriores. Para ello se
utilizan dos recursos:
A- Expansin de la maxila
B- Protusin incisiva o canina.
El primer objetivo del tratamiento de primer fase es la correccin de la mordida cruzada.
En la mayora de los pacientes una mordida cruzada provoca un acomodamiento
mandibular y una discrepancia entre O.C. y R.C.
Aparato removible para la correccin de la mordida cruzada anterior :

Recomienda McNamara que la expansin del maxilar superior este sobretratada y esto se hace
expandiendo hasta que la cspide palatina del molar superior enfrenta a la cspide vestibular
del molar inferior , para ello recomienda marcar con una lnea roja las cspides palatinas en la
placa para controlar la expansin. Una vez que e consigue la expansin se amarra el tornillo
con ligadura en ocho o con acrlico y se lo deja tres meses.
La compresin maxilar puede provocar una acomodacin mandibular con desvo del mentn
que tengo que diferenciar de una asimetra ya que a esta no la corrijo con la disyuncin. El
diagnstico diferencial se realiza pidindole al paciente que abra la boca y chequeando la
concordancia de lneas medias cuado no hay contacto dentario.
Las denticiones temporarias se evalan segn el plano terminal y este puede ser :
A. Recto (en el 76% de los casos).

Puede evolucionar a clase uno o a una clase dos fisiolgica que se corrige con el recambio de
premolares ya que el primer molar inferior avanza mas que el primer molar superior.
21

B. Escaln mesial(14% de los casos).

Puede evolucionar a clase uno o clase tres cuando hubiera un crecimiento basal mandibular
aumentado . En un paciente que tiene siete u ocho aos tengo que tener la base craneal
anterior seis o siete milmetros mas larga que el cuerpo mandibular , si tengo valores iguales
sospecho de una clase III esqueletal.

C. Escaln distal (10% de los casos)

Evoluciona siempre a clase II

Espacio primate: Es un espacio que se presenta en denticiones espaciadas en el maxilar
superior entre c y b y en la mandbula entre c y d.
En 1965 Moorrees dijo que la longitud del arco disminuye entre dos y tres milmetros entre
los 10 y los 14 aos cuando los molares temporarios son reemplazados por los premolares. Si
tengo un plano post-lactal recto necesariamente se debe permitir el avance del primer molar
permanente y esto va a aumenta la discrepancia menos tres milmetros por lado. E espacio
libre de Nance es de 2,6mm en el maxilar superior y 6.2mm en el maxilar inferior.
Brodie dice que el tamao de la lengua del recin nacido ocupa toda la boca , sin embargo el
rpido crecimiento de los maxilares para adelante va dejando la lengua atrs y deja a los
incisivos contra el escudo de la musculatura facial lo que provoca una retrusion de los
incisivos . La terapia con extracciones seriadas se basa en el hecho de que la longitud de arco
no aumenta . Segn Dale , 1998, si a los ocho aos hay apiamiento este no mejorara con e
crecimiento y desarrollo.
La pregunta es Cundo puedo esperar que el crecimiento mejore el caso?
En aquellos pacientes con denticin temporaria espaciada la erupcion del primer molar va a
cerrar el espacio primate , transformando el escaln plano en un escaln mesial , es decir ,
clase uno molar. Para ello es fundamental que existan espacios : Desplazamiento mesial

22

temprano.

Si la denticin temporaria es temprana este desplazamiento no se va a producir

establecindose con la erupcion de los primeros molares una clase dos fisiolgica , que se va a
resolver con el recambio , situacin que debern considerarse como una prdida de espacio.
Por lo tanto cualquier mantenedor de espacio que se coloque en esa zona esta contraindicado
ya que va a perpetuar la clase dos . Esto es el deslizamiento mesial tardo.
La evolucin del primer molar superior antes que el primer molar inferior tiende a provocar
una clase dos. En la clase uno esqueletal hay que evitar la migracin del primer molar
superior con plano posterior recto y ni hablar si tengo plano posterior con escaln distal

Con la erupcion de incisivos se produce un crecimiento transversal que provoca un aumento

de la distancia intercanina de promedio 2 a 3 mm totales . Casi nunca se vio un aumento de la
distancia intercanina de 3 mm por lo tanto cada vez que tenga una discrepancia de los
incisivos de mas de 3mm se hace extraccin de los caninos temporales.
En las denticiones denticiones espaciadas se produce un aumento de la distancia intercanina
1,7mm mas que en las denticiones cerradas . Este aumento se produce en los varones entre los
6 y los 9 aos y en las mujeres entre los 6 y los 8 aos
En la mandbula puedo esperar el crecimiento de la distancia intercanina hasta mximo 1 ao
despus que erupcionen los incisivos .

Si tengo una paciente con 2 mm de apiamiento que tiene los laterales erupcionando , espero
un ao para su correccion espontnea a expensas del crecimiento, a excepcin de aquel caso,
que tenga el germen del canino ectopico en 45 grados contra las races del lateral.

Hay un momento de la vida del nio que para nosotros es crucial y que determina el momento
de evaluacin del caso y es cuando palpo la corona del canino por vestibular , ah pido todos
23

los registros y hago el diagnostico porque es ah cuando tengo que preveer los espacios para la
zona de sostn (distal del lateral alineado a mesial del 6 )

Extracciones seriadas
A medida que mas sabemos acerca del crecimiento y su potencial, de cmo influencia la
funcion al desarrollo tanto esqueletal como dentario, hemos ido adquiriendo una comprensin
mas clara acerca de cuando y como intervenir en el proceso de crecimiento.
El Dr Tweed que dedico gran parte de su carrera al tratamiento de la dnticion permanente con
mencanica rigurosa, se intereso en sus ultimos aos de ejercicio en el tratmiento durante la
denticin mixta con extracciones seriadas o como mas tarde y apropiadamente se denomino,
guia de erupcion, el hallo que este metodo , especialmente en las maloclusiones de clase I por
discrepancia entre el tamao de los dientes y el de los maxilares, mejora notablemente la
alineacin de los dientes cuando estos emergen en la cavidad bucal, y destaca enfticamente
que si bien las extracciones seriadas no reemplazan a la mecanoterapia, la reducen
significativamente en la defisil etata de la adolescencia.
En este tiempo en donde la estetica se ha tornado una demanda de todos nuestros pacientes y
nos preguntan acerca de brackets, y arcos esteticos, tecnica lingual, o alineadores invisibles,
que mejor metodo para ocultar los aparatos que no colocarlos o disminuir el tiempo de
tratamiento.Esta tecnica fue descripta por primera vez por Dr Robert Burmon en 1743. En
1929 se introdujo el termino de extracciones seriadas sin embargo la denominacin de guia de
erupcion es la que nos parece mas apropiada dado que no se limita solo a la idea de extraer
piezas dentarias sino que incluye todas las medidas terapeuticas que hacen posible que las
piezas dentarias erupcionen hacia una oclusion favorable.
El objetivo es una alineacin espontanea. Si los dientes nunca han estado apiados, no se
podra producir ninguna recidiva. Parece logico que si un diente completa su formacin en un
lugar donde permanecera despus del tratmiento, sera mas estable.
Las extracciones seriadas son pues un procedimiento existente hace mas de 200 aos que se
basa en el hecho que la longitud de arco no aumenta. El crecimiento y desarrollo no daran un
aumento de la longitud de arco existente sino que proveen espacio para las piezas posteriores
no erupcionadas. Si existe apiamiento a los 8 aos , este no mejorar con el tiempo.
Con el propsito de eliminar el apiamiento , se planifica una teraputica que inicia con
las extracciones seriadas y que realizamos bajo el siguiente protocolo:
1_ Extraer a b y c segn sea necesario y pedir foto y panormica
2_ Una vez que el grupo incisivo inf. y sup. estn totalmente erupcionados y los caninos
se palpan por vestibular pido rcords completos
3_Extraer los d y enuclear los 4s o 5s si la extraccin esta indicada
24

25

Objetivos de tratamiento en denticin mixta

El diagnostico es una lista de problemas basada en los objetivos de tratamiento.
El plan de tratamiento es una lista de actividades para solucionar el problema anterior.
La pregunta es puedo hacer?
Sino puedo solucionarlo con mi tratamiento la lista de problemas basadas en mis objetivos,
debo avisarles a los padres para que tengan expectativas realistas.
Hay que comenzar con el fin en mente.
OBJETIVOS

DIAGNOSTICO

PLAN DE TRATAMIENTO

SECUENCIA DE ACTIVIDADES

APARATO

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Eliminar mordidas cruzadas

Corregir la relacin tridimensional de los maxilares
Eliminar el apiamiento
Crear espacio en el arco dentario para los dientes severamente bloqueados , en mal
posicin o retenidos
Alinear nivelar y coordinar los arcos
Consolidas los espacios
Terminar con el arco inferior en el 1er ao
Lograr clase 1 de los segmentos laterales
Retraer y si fuera necesario los dientes anteriores
26

10. Afinar las posiciones dentarias y la Oclusion

Aparatologia en denticin mixta

En dentaduras mixtas voy a usar
1) Disyuntores

2).Barra transpalatina : BARRA TRANSPALATINA

Se usa como: Control de anclaje, Control vertical, Torque molar, Rotacin molar Ligera
expansin a nivel de los molares

Voy a usar una BTP cuando: Quiero mas anclaje, desrrotar molares ,control vertical de los
6 y los 7s
Habitualmente la desrrotacion del 6 no la hacemos con BTP sino con los arcos y cuando
llegamos al 0,20 del arco y tengo los molares rotados ah pongo btp y consigo las otras
cosas
Una de las acciones que mas consume anclaje es expandir el arco por vestibular. Cada vez
que haya que expandir un arco nuestra recomendacin es hacerlo por palatino o desde
lingual con BTP o arcos linguales . Si lo hago por vestibular voy a protruir el grupo
incisivo mas que expandir.

27

3) Fuerza extraoral de tiro alto y mascara.

FUERZA EXTRAORAL DE TIRO ALTO

PARA CORREGIR LA RELACION INTERMAXILAR DE CLASE II.
Frena el crecimiento del maxilar superior, en sentido sagital y vertical, promoviendo por
crecimiento diferencial y por redireccin de crecimiento del maxilar inferior, la solucin de la
clase II esqueletal.
MASCARA
Seleccionada en casos de clase III esqueletal con falta de desarrollo del tercio medio ( curva
de Arnett aplanada)
Permite la traccin del maxilar superior en sentido postero anterior.

4) BITE BLOCK CENTRICO

Se utiliza en casos de tercio inferior aumentado, clase II con falta de competencia labial, para
conseguir el freno del crecimiento vertical en la zona alveolar posterior y favorecer la
autorotacin mandibular.
Tambin se usa como elemento de anclaje para la liberacin y traccin de caninos
retenidos
Se usan para lograr control vertical
28

5) Arcos utilitarios :
Se utiliza fundamentalmente con el objeto de intruir el grupo incisivo en los casos de mordida
cubierta.

6) Arcos linguales
Voy a usar un arco lingual cuando quiero ayudar en forma efectiva el torque molar para
ayudar a coordinar los arcos
7)COILS SPRING DE ESPIRAS CERRADAS Y/O ABIERTAS
Se utilizan exclusivamente en arcos rectangulares, (el arco de trabajo, para producir
movimiento sagitales ideal es el 19 x 25 de acero) los de espiras abiertas, para abrir
espacios, para correr la lnea media dentaria, y para protruir en masa Los de espiras
cerradas para cerrar espacios o para movilizar piezas dentarias individuales (previa
preparacin de una unidad de anclaje eficiente. Si la extraccin no esta indicada uso un
coil abierto de niti en un arco de 19x25 de acero.
Este coil va a producir :
. Protusin incisiva
. Desrrotacion molar
Si quiero protruir los incisivos 2mm y desrrotar el molar 1mm , la cola del arco debe tener
3mm por distal antes del doblez.

ELASTICOS
Intermaxilares, para consolidar la clase, 1/8 heavy.

29

La excelencia es algo difcil de alcanzar. Trabajamos con un blanco en movimiento, porque el

nio esta creciendo y eso no se puede pronosticar en forma exacta, lo tratamos durante dos o
tres aos, pero crece 16 o 18 aos y eso puede cambiarnos todo.
Podemos tener el aparato mas sofisticado del mundo, que si no tenemos un buen diagnostico
seguro, va al fracaso.
Poder definir claramente el momento oportuno de iniciar el tratamiento es de gran
importancia. Tener este concepto presente al tomar la decision de comenzar con la terapia
ortodoncia nos sera de gran utilidad para no crear falsas expectativas en los pacientes que son
nios en crecimiento ni en sus padres que depositan en nosotros su confianza ,
Es clave incorporar las 6 llaves de la oclusin de Andrews, con la mandbula en relacin
cntrica. En 1970 el Dr. Andrews presenta las 6 llaves de la oclusin, basado en el estudio de
120 casos no ortodoncicos normales. El Dr. Roth estaba feliz al comprobar que los dientes en
esa posicin permitan una oclusin que funcionaba perfectamente, pero el encanto duro,
poco, ya que constato, que sin importar, cuan perfecta sea la oclusin despus del tratamiento,
los dientes recidivaban, afortunadamente con un patrn muy constante. Los dientes tienden a
rotarse y a inclinarse mesialmente, entonces despus de aos de observacin, determino que
para obtener una posicin ideal, debera sobrecorregirse, es decir inclinarlos y rotarlos
distalmente, para luego permitir la recidiva que los deje en los valores ideales encontrados por
Andrews. Por ello una contencin fija esta contraindicada, y lo mejor es la utilizacin del
posicionador gnatologico que gua los dientes de la posicin sobrecorregida a la posicin
normal.

FASES DE TRATAMIENTO

Fase I:
Es la que se realiza en denticin mixta temprana Esta fase termina cuando :
1.
2.
3.
4.

Soluciono las mordidas cruzadas

Consigo una relacin interincisiva normal
Logro armonizar esqueletalmente en los 3 sentidos del espacio
Terminar esta fase 1 en un ao y medio mximo para que haya descanso antes de
iniciar la fase 2 , por ello la contencin de la fase 1 debe ser sencilla . Colocamos una
retencin fija inferior y una placa Hawley y superior durante 3 meses dia y noche
despus solo noche durante 1 ao
Incluso si en algn paciente se presenta algo de recidiva no importa , lo que es
necesario es que el paciente este sin aparatos . Durante esta etapa , en los casos de
control vertical estricto, dejo una barra transpalatina, y si el paciente es clase II
esqueletal, puedo mantener una Fuerza Extraoral de tiro alto y se le indica uso
intermitente, es decir, cuando inicio la fase de contencin a la fuerza extraoral, la
usara, noche por medio durante 6 meses y luego una noche si y dos noches no, otros 6
meses hasta completar el ao.
As esperamos hasta la evolucin de los 2dos molares con excepcin de aquellas nias
que han tenido la menarca muy precoz y si espero hasta que el 7 erupcione me quedo
sin crecimiento y si tengo que corregir una clase II, no puedo.
30

Fase II:
Es la que se realiza en denticin permanente

Ambas fases tienen tres etapas.

ETAPAS DEL TRATAMIENTO DE DENTICION MIXTA

Etapa 1:
1. Alinear nivelar e iniciar la coordinacin de arco
2. Preparacin de anclaje con la rotacin de los 6 .
En esta etapa uso alambres redondos por ello la coordinacin de los arcos puede
hacerse en la siguiente fase . La inclinacin distal de los molares producir
simultneamente la retroinclinacion del grupo incisivo
SECUENCIDA DE ARCOS
1.
2.
3.
4.

Seccional 0.15 trenzado en los incisivos

Si todava queda rotacin en los incisivos pongo 0.17 trenzado hasta los molares
Una vez alineados los incisivos coloco un 0.14 de niti.
0.20 de acero o de Sentelloy rojo , que va a nivelar los incisivos y rotar los molares
cuando consigo esto :
Los movimiento de la 1era etapa son fundamentales movimientos coronaros los
alambres son redondos de carga de Flex creciente.
ALINEACION : .014 de niti trmico(Sentalloy azul, light)

Nivelamiento en sentido Vertical .020 de niti

Sentalloy rojo, heavy

31

Resumiendo:

0.15 TR
0.14 Niti trmico, suave o Sentalloy azul
0.20 acero o Sentalloy rojo

SEGUNDA ETAPA :
En esta etapa se producen los movimientos de grupo tridimensionales, Traslacin,
inclinacin, y torque. Voy a retruir protruir, cerrar espacios y anclar los molares. Todo esto
sobre el arco de trabajo, que para tales efectos se comporta como un verdadero riel, el
acero de 19 x25.
Antes de iniciar la III etapa voy a estudiar muy bien la posicin de todos
los brackets y bandas, y a montar en articulador, luego se realizan
todos los cambios en la posicin de brackets y bandas, bajo a un arco
menor y sigo la secuencia. Los alambres utilizados son rectangulares de
carga deflexion creciente .
32

Utiliza BTP, FEO alta, BB, arcos linguales y arcos utilitarios segn sea necesario.
Los objetivos son, corregir primero el overbite y despus el overjet, de acuerdo a
lo analizado en el VTO, corregir las clases II o III, terminar la desrrotacion, el
torque y el enderezamiento de los molares, y efectuar control vertical.
TERCERA ETAPA:
En esta etapa se busca afinar y sobrecorregir ptimamente las piezas dentarias logrando
los detalles de finalizacin, es preciso llegar hasta el full size de 21 x 28, cuando estoy en
el braided de 19 x 25 voy a usar gomas 1/8 heavy para asentar la Oclusion . Siempre
chequeando RC , excursiones laterales, y protrusiva, clnicamente y en el articulador.

El objetivo es sobrecorregir las posiciones dentarias, entendindose por ello, a

permitir la expresin total de la ranura del Bracket, que tiene inscripta la
sobrecorreccion.
Utilizo arcos de 19x 25 de niti .
Entonces la secuencia de arcos total, que se utiliza en denticin mixta es la
siguiente

Overbite y overjet

No deberan ser pensados en forma independiente, es una relacin overbite/ overjet.

Idealmente un overbite de 4 mm con un overjet de 2.5 o 3mmm es lo que perseguimos
para el grupo incisivo,y para el canino un overjet de 1mm( que permite el movimiento
lateral de la mandibula o movimiento de Bennett) con un overbite de 5mm ( que posibilita
la guia canina y la desoclusion posterior).

Clase I canina
33

Tengo una clase I canina , no cuando logro, la cspide del canino superior en la tronera
del canino y premolar inferior, sino cuando el canino superior ocluye en el tercio distal de
la cara vestibular del canino inferior, y verticalmente la cspide del canino superior debe
estar a la altura del arco inferior ( es decir coincidiendo con el punto de contacto
interproximal). La vertiente distal de la cspide del canino inferior contacta con mesial del
canino superior y la vertiente mesial, debe contactar con el reborde marginal distal del
lateral superior.
Contencin

En la mayora de los casos utilizo, placa Hawley superior y retencin fija inferior, en los casos
de control vertical estricto, puedo dejar la BTP baja y una contencin fija con un Twist entre
el primer molar inferior y el e para evitar que este se extruya, mientras se intruye el primer
molar superior con la barra baja y de esta forma lograr el control vertical, autorrotando la
mandbula.

Control vertical.

En el analisis de la armonia facial, el requisito mas importante es tener una dimension vertical
adecuada. Cada vez que el tercio inferior de la cara sea mayor a 70mm se esta frente a un
34

problema vertical, recordemos que el labio superior mide 22mm , y el inferior 44, lo que suma
66mm, de aui se deduce que si el paciente presenta un tercio inferior de 70mm o mas es muy
probable que haya incompetencia labial, y requiera tratamiento.
Denominamos as a una variedad de maniobras teraputicas destinadas a corregir las clases
II, de tipo vertical, y ciertas mordidas abiertas.
Las mordidas abiertas de origen esqueletal provocan problemas funcionales y estticos
importantes por lo que es necesario reconocerlas y tratarlas en el momento oportuno.
Indicaciones clnicas de control vertical:
1) Clases II verticales, particularmente en pacientes malos crecedores.( dlicos, con
rama corta, eje facial abierto)
2) Clases II verticales donde este contraindicada la retrusion del labio superior. (tengo
overjet, pero no lo puedo solucionar con retrusin de los incisivos superiores, porque
el labio superior esta al limite o por detrs de la norma con respecto a Sn.)
3) Mordidas abiertas esqueletales.
Caractersticas
a) Cierre labial forzado, lo que trae hiperactividad de la musculatura elevadora, dolores
de cabeza, e inestabilidad de las posiciones dentarias. El cierre labial es determinante
de la posicin de los incisivos
b) Mentn retruido.
c) Tercio inferior aumentado
d) Falta de surco mentolabial ( provocado por el aumento vertical del tercio inferior)
e) Respiracin bucal.
Cuando estoy frente a una clase II, por dficit mandibular, puedo redireccionar el
crecimiento pero poco puedo hacer sobre su magnitud.
La mayora de los cambios son dentoalveolares, los cambios esqueletales son
convenientes que se efecten cuando hay mayor crecimiento, (pick prepuberal) y en las
nias es cuando erupcionan los premolares.
Cualquier medida teraputica que pueda frenar el crecimiento vertical dentoalveolar va a
redireccionar el crecimiento mandibular.
Esta modificacin de la direccin de crecimiento mandibular, se ve mas afectada cuanto
mas posterior sea la detencin del crecimiento de la alveolar superior, por ello toman
importancia la teraputica que conocemos como control vertical. Por cada mm de
intrusin molar se produce un cierre de la mordida anterior de 2 o 3 mm. El fenmeno
vertical que buscamos (control vertical) no es exclusivamente de intrusin, sino que
fundamentalmente, un fenmeno de restriccin de crecimiento al que se agrega un tercer
fenmeno que es el torque molar.
Es importante resaltar que esta contraindicada la intrusin molar superior, cuando
tengo un plano oclusal inclinado,por que se va a paralelizar a la eminencia
comprometiendo el funcionamiento de la gua anterior en la desoclusin posterior.

35

El crecimiento de la cara en sentido

vertical es el resultado de el descenso
del maxilar superior 0,7mm, el
desarrollo dentoalveolar superior 0,9
mm y de la inferior 0,7 mm lo que
totaliza 0,3 mm por ao.

El crecimiento posterior de la cara en sentido vertical es el resultado de el descenso de la

cavidad glenoidea 0,3 mm por ao y el crecimiento por cartlago del cndilo 2,6 mm por
ao lo que suma 2,9 mm por ao,

de esto se deduce que la altura facial posterior tiene un crecimiento anual mayor que la altura
facial anterior dando como resultante un crecimiento de la cara en sentido antihorario, y
entonces lo que explica que el eje facial no vare es el crecimiento de la rama.

36

Una rama corta es determinante de crecimiento rotacional posterior. El control vertical se

hace especialmente importante en estos pacientes. Por cada mm de extrucin molar ANB se
abre 2.5 , cualquier maniobra que extruya molares o premolares va a hacer que el mentn se
vaya para atrs y abajo , lo que agrava la clase II, abre la mordida o vuelve insuficiente el
entrecruzamiento para la gua anterior, y aumenta el tercio inferior favorece la incompetencia
labial .
Por ello no es aconsejable el uso de Fuerza extraoral de tiro bajo.
Cualquier maniobra teraputica que logre controlar verticalmente el crecimiento, va a ser la
mejor alternativa para redireccionar el crecimiento mandibular. El mayor problema de las
clases II no es la magnitud de crecimiento son la direccin del mismo. (Mandbulas braqui
suspendidas en el crneo como dlicas.)
El control vertical en las clases II no solo importa por la posicin del mentn sino, por el
incremento de la dimensin vertical que esta asociado, lo que provoca perdida de equilibro
muscular e incompetencia labial, en cada cierre con esfuerzo estamos introduciendo fuerzas
indeseables que atentan contra la estabilidad de los incisivos y adems tiene un efecto esttico
desagradable. En una dinmica de cierre normal, no hay esfuerzo de la musculatura, el labio
superior apoya contra el labio inferior y no contra los incisivos. Si hay esfuerzo, se apoya
sobre la cara vestibular de los incisivos y esto es el origen de la inestabilidad dentaria
postratamiento.
El control vertical busca redireccionar el crecimiento mandibular. Como lo logra?
1) Bite block centrico,
2) Barra transpalatina
3) Fuerza extraoral de tiro alta
4) Coordinacion de arcos

1) El bite block centrico tiene un diseo simple , puede ser superior o inferior
Debera tener un espesor de acrilico que sea capaz de invadir el espacio libre interoclusal, lo
que se consigue con un registro de cera azul de 3mm en el sector posterior y 5mm en el
anterior, porque de esa manera se activa la musculatura elevadora lo que hace posible la
intrusin.
Cuando se coloca en el maxilar superior, se puede combinar con un tornillo de expansion
rapida, cerca del paladar en casos de mordida cruzada o para aumentar la via aerea (ya que
37

tambien modifica y ensancha el piso nasal).Tambien se puede combinar con la colocacion de

ganchos para anclaje de Mascara de traccion postero anterior, o para traccionar un canino
retenido, etc.
Si se utiliza en el maxilar inferior puede ir acompaado de parrilla lingual en los casos de
deglucin atipica por interposicin lingual.
El aparto se mantendra en boca un ao aproximadamente y es recomendable que se cemente.
Antes de retirarlo se debe evaluar que no exista contacto incisivo, ya que esto impediria la
rotacion mandibular y la consiguiente proyeccion anterior del menton, para lo cual, es posible
colocar brackets en el segmento incisivo, antes de retirar el bite block para alinearlos y/o
protruir los superiores. Obviamente tambien se debe observar que no quede ningun incisivo,
cruzado, ya que este aparato al levantar la mordida permite que se produzca el cruce sin
trauma oclusal. Un detalle a tener presente es controlar la erupcion de las piezas posteriores
que al no estar erupcionadas al momento de realizar el diseo e instalacion del aparato,
podrian sobreerupcionar y ser un contacto prematuro complicado de resolver. Si algun molar
estuviera erupcionando mientras el biteblock esta cementado debera incluirse en el acrilico.

2) La barra transpalatina se inserta en la caja palatina de las bandas de primeros y segundos

molares. Permite corregir el torque molar, y tambien provoca la intrusin del mismo. Si lo que
busco es torque, la barra se colocara alta, mas cerca del paladar, ya que cuanto mas largo sea
el brazo, mejor actuara, en cambio si se pretende intruir la barra queda mas baja, unos 10mm
del paladar, y se coloca acrilico en el omega para aumentar la superficie de contacto con la
lengua la que en cada deglucin al apoyarse provoca la intrusin molar.
3) La fuerza extraoral de tiro alto, controla el crecimiento tanto vertical como anterior del
maxilar superior, solo se utilizara en aquellos casos en los que no haya compromiso del labio
superior.

38

Anomalias de forma:
Microdoncia de incisivos laterales superiores.
Consideraremos como microdoncia a aquella situacin en la que el incisivo lateral sea menor
que el 70% del tamao del central, o bien cuando su tamao sea igual o menor que su
homonimo inferior.

Los laterales pequeos o conoideos retardan su formacin radicular y no sirven de guia para la
erupcion del canino lo que aumenta las posibilidades de que se quede retenido.
Cada vez que este en presencia de una microdoncia de laterales tendre que optar por una de
tres situaciones.
A )Dejar diastemas para la remodelacin del lateral con carilla, para lo cual es aconsejable
dejar al lateral un poco mas a palatino para no tener que desgastar la cara vestibular al colocar
la carilla, y para ello se hace un inset en el arco. Si se decide reconstruir el lateral con carilla ,
de porcelana o composite, se distribuye el espacio de la siguiente manera, se deja un tercio
entre el lateral y el central, y dos tercios entre el lateral y el canino, para que se conformen
adecuadamente las papilas
AGREGARDIBUJITO
b)Cerrar los espacios superiores. Para permitir que el canino engrane en clase I realizar
stripping del grupo incisivo inferior y mesializacion del 3.
c) Realizar un conjunto de ambas acciones. Un poquito relleno y otro poquito strippeo. Jiji!!.

39

Tratamiento de clase II
La importancia de la clase II es que es muy frecuente, un tercio de la poblacin
norteamericana y la mitad de los pacientes ortodoncicos presentan algun tipo de maloclusion
de clase II.
Es inadecuado entender la clase II como una sola patologia. Hay una gran variedad de clase
II:
a) Debida a la mandibula
b) Debida a la maxila
c) Debida a ambas
d) Debida a problemas verticales
e) En pacientes dolicos
f) En pacientes braquifaciales
g) De origen dentario, por rotacion mesial del primer molar superior o por mesializacion
de los segmentos posteriores
h) De origen esqueletal, cuando el crecimiento maxilar o mandibular es de clase II este
representa un problema real.
Lo primero que tengo que plantearme es :
La ortodoncia, tiene la capacidad de revertir un problema esqueletal?
Cuales son nuestras capacidades y cuales las limitaciones?
Hay que evaluar:
1) Potencial y direccion de crecimiento:
Contrariamente con lo que se puede suponer no es tan frecuente encontrar mandibulas
con tamao del cuerpo disminuido sino mandibulas que crecen en una direccion

40

inadecuada.. La mejor herramienta para mejorar una clase II es aquella que me permita
redireccionar el crecimiento mandibular.
2) Momento oportuno:
Pick de crecimiento prepuberal.
3) Factores anatomicos limitantes:
Evaluo la cantidad de hueso esponjoso, la proximidad de las corticales, tengo que
tener presente que la region de la sinfisis donde se ubica el grupo incisivo inferior es
muy pequea, rodeada de corticales y con poco esponjoso, por lo tanto, cuanto
realmente puedo mover un incisivo.
4) Factores esteticos:
Evaluo la posicin del labio superior y del menton. Estara contraindicada cualquier
retrusion superior (esqueletal o dentaria) cuando el labio superior se encuentra en la
norma.
En un paciente en crecimiento, una clase II de origen vertical se tratara con bite
block centrico, para producir la autorotacin mandibular, con la consiguiente
expresin mas anterior del menton, es decir redireccionando el crecimiento
mandibular. Para ello sera tremendamente importante, que el paciente tenga overjet,
y si no lo tuviere generarlo, para que la rotacion mandibular se produzca , no debe
haber contacto incisivo.
En una clase II , en paciente con crecimiento, tambien puedo compensar deteniendo
el crecimiento hacia abajo y adelante del complejo maxilar superior, y permitiendo
asi que solo se exprese la mandibula, y entonces por crecimiento diferencial, se
armonicen las bases esqueletales, para ello se utilizara una fuerza extraoral de tiro
alto.
En la terminacion de los casos de clase II en clase II molar, la mitad anterior del
primer molar superior actua como 5 , y la mitad posterior actua como 6 para ello es
importante que el 6 no tenga rotacion distal como normalmente sucede con la
mecanica de Roth, porque si la tuviera seria un contacto prematuro con el
antagonista en la cuspide disto vestibular, y abriria la mordida. Entonces o pongo el
tubo mas a distal para evitar que se exprese la distorotacion o pongo un tubo 0
grado. En la mayoria de las clases II los molares estan rotados a mesial, pero
tambien la mayoria es necesario retruir el grupo incisivo superior, lo que requiere
anclaje molar , por eso comienzo rotando el molar a distal, logrando anclaje, cuando
consigo la clase canina, suelto los 6 y los traigo rotados a mesial.
Para decidir extraer solo los premolares superiores en clase II hay que evaluar los
tejidos blandos,
1) Espesor del labio superior, medido desde A duro a A blando es de promedio dw
114 a 16 mm. Esta medida permanece constante ante los cambios de tejidos
duros,
2) El espesor del labio inferior
3) Espesor uniforme en los tejidos blandos del menton,
4) Labio superior en buena posicin respecto de la vertical subnasal
41

5) Suficiente hueso alveolar por palatino.

Contraindicaciones
1) Labio superior retruido
2) Labio superior en buena posicin pero delgado, porque va a seguir la
retrusion incisiva,
3) Inadecuado soporte del labio inferior, en general son dolicos con
incompetencia labial.
Si alguno de estos factores estan presentes la indicacin ser la ciruga .
Que pieza extraer?
Para decidir que pieza extraer, tomo en consideracin el tamao de las piezas
dentarias principalmente la altura de los premolares, muchas veces el 5 es
mas corto y al lado del canino se ve mal. El 5 es generalmente mas pequeo
que el 4, entonces evaluo el tamao de los laterales, si estoy con laterales
pequeos y extraigo el 4 que es el mas grande, me va a sobrer espacio y se
complica el cierre. Por lo tanto con laterales pequeos prefiero extraer el 5
que al ser mas pequeo colabora en el cierre de espacio.
Obviamente que hay que evaluar la necesidad de anclaje, y si es muy critica
se extraeran los 4 ,
Tambien hay que mirar la inclinacin inicial de canino inferior, que si esta
distoinclinado, al enderezarlo y mesioinclinarlo permite alcanzar la clase
canina.

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ORTODONCIA EN EL PACIENTE DISFUNCIONAL.

4 ligamento temporomandibular

La articulacin temporomandibular es una articulacin sinovial y debe trabajar libre de ruido,

friccin y dolor, esta preparada para recibir carga, no sobrecarga.
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Tenemos que reconocer que la realidad de nuestra clnica diaria es muy compleja. Por una
parte, est el hecho de que en nuestras consultas es cada vez menos frecuente que los
pacientes tengan el disco articular correctamente situado y, por otra, son muchos los factores
predisponentes que favorecen el desplazamiento discal ya que vivimos en stress lo que
desencadena parafunciones (el mayor enemigo de la salud articular) como el bruxismo,
degluciones atpicas, onicofagia, etc., que pueden contribuir (en mayor o menor grado,
dependiendo de la capacidad de adaptacin individual de cada persona) a que los discos
articulares se desplacen y a que el sistema neuromuscular se vea afectado.

En opinin del Dr. Roth las dos causas ms frecuentes de fracasos en los tratamientos
oclusales son:
El no conseguir y mantener la posicin de relacin cntrica mandibular antes, durante y
despus del tratamiento ortodncico.
El no modificar la oclusin con un alto grado de precisin que proporcione unos correctos
contactos cntricos y unos movimientos excntricos libres de interferencias.
Para evitar estos fracasos, l aconseja que uno de los objetivos del tratamiento sea conseguir
una correcta oclusin funcional (oclusin mutuamente protegida con los cndilos en RC.

IMPORTANCIA DE LA POSICIN CONDILAR ESTABLE ANTES DEL TRATAMIENTO

ORTODNCICO
RC antes del tratamiento sirve, entre otras cosas, para darnos una informacin ms real de la
magnitud del problema al que nos enfrentamos. Una relacin dental, en mxima
intercuspidacin no coincidente con la relacin dental existente en RC, dar lugar a una
doble mordida que nos puede obligar a modificar nuestro diagnstico y plan de tratamiento.
Coincidimos en afirmar que no debe creerse lo que se ve en boca, pues sta nos engaa muy a
menudo, por lo que consideramos muy aconsejable montar los modelos en un articulador para
hacer el estudio de los casos.
Cada vez que se pesquisen ruidos articulares, debemos examinar con cuidado las
articulaciones debido a que existe la posibilidad de que estemos en presencia de una relacin
disfuncional de las superficies articulares. el sntoma ms importante y que hay que eliminar
es el dolor.
Debe tomarse en cuenta la posicin condilar, y los sntomas de ATM, para evitar falsas
mordidas o dolores de cabeza posteriores a el tratamiento de Ortodoncia.

El examen de la articulacin se hace con el paciente en posicin horizontal, con el mentn

hacia el techo. Se le pide al paciente que realice movimientos excntricos, primero protrusion,
y luego lateralidades y lo ultimo que le pido es la apertura con sobrecarga, es decir que ejerzo
una ligera presin craneal a la altura del gonion para evitar que el condilo se distraiga. Con
este procedimiento chequeo el rango de movimientos, si hay ruidos, y si hay
proporcionalidad. La apertura normal es de 40 mm y debe haber una proporcin con el rango
de movimiento en las lateralidades, y en la protrusiva de 4 a 1 .
El Mapa del Dolor del Dr Rocabado son maniobras que se realizan para provocar dolor y
poder diagnosticar.
44

Consiste en comprimir o distender (segn sea el caso) comprimo en las sinoviales y distiendo
en los ligamentos. Delicadamente 8 zonas anatmicas en cada articulacin.
La correcta interpretacin del mapa del dolor requiere del dominio anatmico de la
articulacin y del conocimiento de su fisiologa e histologa.
Cada ATM es palpada en forma independiente a travs de una secuencia de pasos que no
demoran mas de tres minutos por lado.

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Mapa del Dolor

TECNICA DEL MAPA DEL DOLOR ARTICULAR.
Posicion inicial del examen secuencial.
Dedo indice de una mano sobre el polo lateral del condilo y el pulgar de la otra mano
interpuesto entre los incisivos. En esta posicion pida al paciente girar levemente la cabeza al
lado contrario de la A.T.M. a ser examinada.
Primera accion ubicar el polo lateral del condilo mandibular. Para esto ubique el dedo indice
bajo el arco cigomatico aproximadamenete 15mm por delante del tragus. Solicitar una
protrusion mandibular hasta sentir el polo anterior del condilo. No perderlo.y pida que abra la
boca unos 10mm.

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La posicion inicial de examen es en protrusiva porque asi el condilo baja y se desplaza hacia
lateral haciendo mas facil su palpacion, y a 10mm de apertura porque las sinoviales estan
descomprimidas, en posicion de reposo para estas.
Logrado lo anterior , pida al paciente girar la cabeza y morder suavemente con sus incisivos el
pulgar del clinico, manteniendo asi estable la posicion inicial mientra se realiza el mapa del
dolor.
Manteniendo esta posicion traslade el dedo indice de la otra mano al polo lareral. Se debe
instruir la paciente que informe sobre la presencia de dolor en la palpacion, y como no puede
hablar ya que tiene interpuesto el pulgar del operador entre los incisivos, lo comunicara
elevando los dedos de la mano, asi segn levante 1, 2 o 3 dedos sabremos tambien el grado de
dolor que percibe. Recuerde que las maniobras deberas ser sutiles y suaves.

Ventajas
Diagnostico precoz, permite pesquizar un problema articular en su inicio.
Enfoque terapeutico, permite orientar al clinico en el diagnostico y futuro plan de tartamiento.
Monitoreo de la evolucion del tratamiento.

Clnicamente se evala la condicin articular del paciente, mediante el examen de ATM que
propone el Dr. Rocabado, con los 8 puntos del mapa del dolor.
1)

Dolor 1: Sinovial anterior inferior.

2)

Dolor 2: Sinovial anterior superior.

3)

Dolor 3: Ligamento colateral lateral.

4)

Dolor 4: Ligamento temporomandibular.

5)

Dolor 5: Sinovial posterior inferior.

6)

Dolor 6: Sinovial posterior superior.

7)

Dolor 7: Ligamento posterior.

8)

Dolor 8: Retrodiscitis.

Dolor tipo I
Membrana sinovial antero-inferior:
Hay que palpar el polo lateral del cndilo (dedo a 1 cm del trago por debajo del arco
cigomtico). Le pedimos al paciente que haga una protrusiva y una leve apertura palpando la
zona anterior cndilo-disco, si duele estamos ante un dolor tipo I, el dolor es por
compresin. Est relacionado con:
-Hipermovilidad condilar anterior.
-Patrn mandibular protrusivo y repetitivo.
-Proceso de apertura bucal exagerado.
46

-Proceso disfuncional relacionado con la parafuncin muscular.

Tratamiento: CORREGIR HBITOS.
Dolor tipo II:
Membrana sinovial antero-superior:
Palpamos el polo lateral del cndilo como en el DI subo el dedo tocando la eminencia
articular, si duele a la compresin estamos ante un dolor tipo II. Est relacionado con:
-Respiradores bucales (el complejo cndilo- disco avanza hacia delante como consecuencia
de una localizacin baja de la lengua provocando una posterorrotacin mandibular, dando
lugar a perfiles retroinclinados con dinmica articular alterada y con un exceso de traslacin,
distendiendo as los ligamentos).
-Hbitos parafuncionales.
Es muy importante, si no lo tratamos el dolor progresar y se manifestar como un dolor de
tipo facial y as sucesivamente hasta que dicha patologa se traslada a la parte lateral del
cndilo daando el ligamento colateral lateral apareciendo el dolor tipo III.
Tratamiento : CORREGIR HBITOS
Dolor tipo III:
Ligamento colateral lateral
Cmo hemos dicho anteriormente es un dolor tpico de respiradores orales y dlicos. Aparece
distensin de este ligamento (no duele por compresin) traccionando el disco hacia medial por
parte del ligamento de Tanaka reducindose as el espacio cndilo fosa, provocando
subluxacin medial e hipermovilidad.
Para localizar el D3 debo mantener mi dedo en el polo lateral del cndilo y hago que el
paciente realice una apertura mxima y presiono.
El DI, D2 y D3 estn relacionados entonces con procesos de hipermovilidad y parafuncin, si
esto continua puede provocar una patologa de peligro, es decir, el cndilo se moviliza en
sentido posteroinferior lo que implica inestabilidad articular, el disco pierde congruencia con
la eminencia articular, se abre el espacio articular anterior facilitando que el disco se subluxe
y el cndilo se vaya hacia una posicin ms posterior entrando en juego un nuevo elemento:
Ligamento Temporomandibular causante del dolor tipo IV.
Dolor tipo IV:
Ligamento Temporomandibular:
Este ligamento en condiciones normales evita que el cndilo se desplace a distal en el
movimiento de cierre.
Para palparlo, dedo ndice en el polo lateral llevo al paciente (que se encuentra con la boca
abierta tras explorar el D3) hacia abajo y hacia atrs.
DXCO DIFERENCIAL D3 vs D4:
D3 LIGAMENTO COLATERAL LATERAL (APERTURA)
D4 LIGAMENTO TEMPOROMANDIBULAR (CIERRE)
Dolor tipoV:
Membrana sinovial posteroinferior :
En este momento el cndilo al desplazarse hacia atrs comienza a comprimir la membrana
sinovial posteroinferior abrindose el espacio anterior haciendo que el disco comience a
perder estabilidad y empiece a luxarse, estamos ante una patologa ms severa, se necesitar
47

un tratamiento ms largo para solucionar el problema.

Para localizarlo, dedo ndice presionando el polo lateral, rotamos hacia atrs y hacia afuera
(boca cerrada).
Este dolor est relacionado con problemas parafuncionales (bruxismo).
Si en D5 existe ruido articular, hay subluxacin, debemos utilizar elementos distractores
(Hipervoloide) como tratamiento previo a la frula.
Si por el contrario en D5 no existen ruidos artiulares, hay luxacin, colocaremos frula
directamente.
Dolor tipoVI:
Membrana sinovial posterosuperior:
Al igual que en D5, esta patologa puede ir o no acompaada de ruido articular. En este
estadio se disminuye el espacio cndilo-fosa es una patologa ya muy avanzada ya que se ve
comprometido el espacio funcional posterior superior e inferior dando lugar a procesos
degenerativos apareciendo el D 7.
Esta patologa se relaciona con hipermovilidad posterior y por lo tanto distensin del lig
temporomandibular ( D4).
Para localizarlo presionamos con el dedo ndice el polo lateral y busco el techo de la fosa.
DOLORE 1 Y 5: SON COMPROMISOS DIRECTOS CON EL CNDILO.
DOLORES 2 Y 6: EL COMPROMISO ES DEL DISCO CON EL TEMPORAL.
Dolor tipoVII:
Ligamento posterior:
Se pierden los espacios posteriores, habr que realizar un tratamiento distractor antes de
pensar en poner una frula.
Para localizar este dolor coloco el dedo ndice sobre el polo lateral y con la boca abierta llevo
la mandbula hacia atrs y hacia arriba.
Dolor tipoVIII:
Retrodiscitis (zona vascularizada e inervada que provoca mucho dolor).
En este estadio la patologa siempre va acompaada de luxacin, es muy probable que exista
un bloqueo.
Para localizar este dolor busco primero D7 y despus llevo la mandbula hacia delante
De modo muy general, podemos decir que los dolores 1, 2, y 3 , nos advierten sobre la
presencia de problemas relacionados con la funcin articular (hipermovilidad), mientras que
los dolores 4, 5, y 6, de problemas de origen oclusal, como contactos prematuros. Las
interferencias dentarias, en ocasiones pueden provocar una luxacin cndilo discal posterior
que puede derivar con el tiempo en un dolor 7 u 8, situacin ya ms avanzada que se
caracteriza por una luxacin disco condilar anterior.
Cada vez que se pesquisen ruidos articulares, debemos examinar acuciosamente las ATMs
debido a que existe la posibilidad de que estemos en presencia de una relacin disfuncional de
las superficies articulares. De encontrarse alteraciones, lo ideal es aliviar al paciente de
signos y sntomas (dolor) y obviamente recuperar la funcin articular.
Si esto se pasa por alto, lo ms seguro es que nuestro diagnstico ortodncico no ser
correcto y difcilmente habr estabilidad en los resultados del tratamiento. Peor an, no
debemos olvidar que la patologa articular puede agravarse durante el tratamiento
ortodncico y afectar la oclusin del paciente, por ejemplo, generar una mordida abierta
48

anterior. Esta situacin es difcil de manejar, sobretodo en aquellos casos en que la DTM fue
subestimada al inicio del tratamiento.
Las membranas sinoviales estan formadas por tejido conectivo inervado y ricamente
vascularizado, y se distribuyen en 4 zonas, 2 sinoviales se encuentran en el compartimiento
infradiscal, es decir entre el disco y el condilo, una anterior y otra posterior, denominadas por
este motivo en sinoviales anteroinferior y postero inferior.
Las otras dos sinoviales se encuetran en el compartimiento supradiscal, entre la cavidad
glenoidea y la eminencia articular y el disco, y tambien una anterior y otra posterior, la
sinovial antero superior nace 4mm por delante del apice de la eminencia articular y se
extiende hasta el borde anterior y superior del disco. La sinovial postero superior nace en el
borde posterior e inferior de la fosa glenoidea y se extiende hasta el borde posterior y superior
del disco.
Funciones de las sinoviales.
Lubricacion: producen el liquiedo sinovial necesario para lubricar las superficies articulares.
Metabolicas: por su irrigacion permiten la eliminacin de catabolitos
Nutricion: por su inervacion son un excelente elemento para detectar dolor intracapsular, esto
nos permite chequear a traves de la palpacion si existe o no dao tisular , normalmente las
sinoviales no duelen a la palpacion, al ser presionadas suavemente,por lo que cualquier
molestia debe ser considerada como una luz de alerta , al momento del examen articular.
Las sinoviales duelen por compresin !!!
La parafuncion y o hipermivilidadcondilar hacen que el condilo funcuiones extremas
articulares anteriores o posteriores.
Si esta accin se hace repetitiva en el tiempo se transforma en un microtraumas capaz de
generar una respuesta inflamatoria. Esta inflamacin denominada sinovitis en sus estados
iniciales generalmente pasa desapercibida tanto por el clnico como por el paciente

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Es importante en el anlisis del caso la presencia de problemas articulares con o sin

sintomatologa dolorosa que es necesario precisar dado que es un factor clave en la estabilidad
del tratamiento ortodncico. Aceptando que la biomecnica de la cabeza, cuello, mandbula,
cintura escapular, sistema hiodeo y vas areas, es una unidad funcional indivisible y que la
falla en cualquiera de sus componentes compromete dramticamente el funcionamiento
normal de los dems.
Existen alteraciones biomecnicas crneo-cervico-mandibulares se ponen en evidencia en el
examen clnico (mapa del dolor) y una Rx lateral.
El anlisis cefalomtrico de Rocabado evala 5 reas en la teleradiografa lateral
1) Angulo crneo cervical. (101+5)
2) Distancia C0- C1. (4-9 mm)
3) Sistema hiodeo. (tringulo hioideo +)
4) Reposo lingual.
5) Vas areas.

INTERRELACION DE LAS ESTRUCTURAS CRNEO-CRVICO-MANDIBULARES E

HIOIDEAS
Autoras: Od..Karina Latyn Mgter Carmen Collante de Bentez Resumen La presente revisin
surge como respuesta a la permanente bsqueda de elementos de
diagnstico que nos permitan aclarar la procedencia de ciertos trastornos sintomticos del
complejo Crneo Cervical, y que repercuten en el correcto funcionamiento del Sistema
Crneo Mandibular (SCM), como as tambin la manera de aplicarlos en aquellos pacientes
que refieren algn tipo de dolor o desorden articular que se traducen en disfunciones Crneo
Mandibulares (DCM). Los medios con que habitualmente se maneja el ortodoncista, muchas
55

veces no son suficientes o bien no brindan toda la informacin que se necesita y hasta tal vez,
el profesional no se encuentre suficientemente entrenado para captar la informacin que nos
ofrecen dichos medios.
Es inminente la necesidad de un acercamiento interdisciplinario entre la terapia fsica y la
odontologa, ya que el ortodoncista no puede ignorar la relacin entre las regiones craneales,
cervicales, hioideas, por estar ntimamente ligadas biomecnicamente. Cada msculo, hueso,
articulacin que pertenecen al cuerpo humano tienen una determinada funcin y su diseo
est acorde a ello, por lo que no se pueden estudiar en forma aislada las distintas regiones.
Los estudios ms avanzados dividen al cuerpo humano en zonas funcionales, pero no se
debera descuidar al efectuar la sntesis, el no integrar las zonas a la totalidad de la funcin
general.
INTRODUCCIN
En la funcin del sistema crneomandibular (SCM), se reconoce como factor importante la
postura de la cabeza sobre la columna cervical. Huggare(1992), resalta la influencia recporca
entre las estructuras del sistema estomatogntico ( SE) y la postura de cabeza y cuello. La
tendencia actual es relacionar la disfunciones crneo mandibulares(DCM) con la postura de
cabeza y cuello ( Makofsky, 1992 y Huggare, 1992).
Ya, Rocabado( 1984) consider que se le atribuye poca importancia a la evaluacin de la
estabilidad ortosttica del crneo sobre la columna cervical en pacientes adultos y nios
disfuncionados. Por lo tanto los principios de biomecnica de cabeza y cuello cobran un
inters especial en el campo de la ortodoncia y la ortopedia dentomaxilar; y debera
considerarse cada manifestacin de alteracin de la salud desde un enfoque mas integral
teniendo en cuenta que las anomalas dentomaxilares estn dentro del sistema crneocervical.
Este sistema conformado por el maxilar superior, inferior, dientes, la articulacin
tmporomandibular y todos los msculos asociados, estn relacionados directamente con la
columna cervical y hueso hioides. (Goldstein,1984)
El sistema masticatorio es una unidad estructural y funcional que interviene en la masticacin,
fonacin, deglucin y respiracin. As es que este sistema, que se compone principalmente de
la ATM, articulacin alvolo dentaria, ligamentos y msculos en relacin, regula y coordina
neurolgicamente todas esas estructuras.
Las articulaciones crneo mandibulares (ACM), tambin conocidas como articulaciones
tmporo mandibulares (ATM); son diartrosis bicondilares cuyas superficies seas estn
separadas por un menisco interarticular ubicado en una cpsula de carcter ligamentoso que
rodea las partes seas y al insertarse en ellas configura una especie de manguito funcional;
estas articulaciones hacen parte de los cinco tipos de articulaciones presentes en el sistema
estomatogntico. La ATM provee la principal conexin entre el crneo, los maxilares
superiores y la mandbula.
El hueso hioides es un hueso medio, impar y simtrico, ubicado en el adulto, a la altura de la
tercera y cuarta vrtebra cervical. Forma parte del complejo hio-gloso-farngeo, y presta
insercin a estructuras provenientes de la faringe, la mandbula y el crneo.(Testut &Latarjet
1972). Tiene la forma de U y es convexo por delante y cncavo por detrs, formado
esencialmente por cinco partes: El cuerpo y cuatro prolongaciones laterales, dos a cada lado,
las astas mayores y menores.
Deriva de los cartlagos del 2 arco farngeo por mecanismos de osificacin endocondral,
formando desde la parte media, las astas menores y la parte superior del cuerpo hioidal; del 3
arco farngeo se forma el resto del cuerpo y las astas mayores (Hamilton et.al.,1973 y
Montenegro et al.,1986)
Se insertan en el hueso hioides trece msculos que se agrupan en supra e infrahioideos. El
primer grupo desciende la mandbula por contraccin debiendo estar fijado por el grupo
infrahioideo en una actividad isomtrica (Manns&Daz,1983).
Una de las caractersticas del hueso hiodes es la de la movilidad que ha sido sugerida como
respuesta fisiolgica a los requerimientos funcionales de deglucin, respiracin y
56

fonoarticulacin (Gray,1977 y Manns&Daz).

Brodie(1950) seala que la postura erecta de la cabeza debe ser balanceada por la columna
vertebral, atribuyndose a una equivalente tensin de los msculos anteriores y posteriores
relacionados a la articulacin occipito-atloidea. El hueso hioides interviene en la realizacin
de este delicado balance postural.
Por otra parte el hueso hioides, presta insercin a la fascia de la faringe, relacionando al
msculo digstrico para el aumento de la dimensin antero posterior de la orofaringe durante
la deglucin,
mientras el vientre posterior de dicho msculo y el msculo estilohioideo actan previniendo
la regurgitacin de los alimentos (Ramrez et al.;1992).
Tambin participa el hueso hioides en la mantencin de la va area, provocando la tensin de
la fascia cervical, disminuyendo la succin interna de las partes blandas impidiendo la
compresin de grandes vasos y los pulmones en su parte apical (Gray, 1977).
Los estudios realizados con telerradiografas, relacionan al hueso hioides con estructuras
vecinas, en su mayora, toman puntos de referencia en
base a la anatoma radiogrfica corporal y no centran su atencin en la anatoma radiogrfica
de la estructura del hioides ..
La influencia neuromuscular recproca de las regiones masticatoria y cervical participa
activamente en la funcin del movimiento mandibular y posicionamiento cervical. (Golsdtein
1984).
Cuando se realiza el estudio de la trayectoria espacial multidimensional del maxilar inferior,
en su desplazamiento es importante tener en cuenta los mecanismos de preservacin de las
estructuras anatmicas que intervienen, entre las que se considera el factor tiempo ( Biscioni.
1990-1991.) ( Rocabado 1994).
De igual manera, cuando se realizan estudios cefalomtricos se tiende a no incorporar la
regin cervical en los mismos, sin embargo la curvatura de la columna cervical, la posicin
crneocervical y la del hueso hioides aportan informacin en cuanto a la funcin y estabilidad
del sistema crneomandibular. Deberan considerarse entonces la columna cervical, la
mandbula, hueso hioides y todas las estructuras circundantes que tengan relacin con este
sistema.
HIOIDES
EL hioides es un hueso impar que no se articula con ninguna otra estructura. Es el nico hueso
"flotante" de todo el esqueleto. Cobra especial importancia en las disfunciones musculares de
la zona bucal, farngea y cervical, del respirador bucal, como as tambin en la relacin que el
mismo guarda con las disfunciones de ATM . El hueso hioides est sostenido por dos grupos
musculares, los suprahioideos e infrahioideos. Las contracciones de estos grupos musculares
sobre el hueso tienen por finalidad mantener las vas areas libres.
La tensin de dichos msculos, los ligamentos y fascias insertados en l, determinan su
ubicacin y a su vez dependen de la curvatura cervical, ms que de la relacin crneo cervical
en s.
Ha sido demostrado que su posicin permanece ms o menos estable desde la edad de tres
aos, relacionado con el soporte de crecimiento longitudinal de las vrtebras cervicales que
inducen una fuerza vertical en la mandbula a travs de ligera tensin elstica de los msculos
supra e infrahioideos. Sin embargo Durzo y Brodie (1962) han determinado que desciende
con la edad , coincidiendo con el crecimiento vertical de la parte facial posterior.
En el adulto se encuentra posicionado en sentido sagital entre la mitad inferior del cuerpo de
la tercera vrtebra y en la mitad superior de la cuarta vrtebra, adelantndose ligeramente
.Ms precisamente el cuerpo esta en relacin al ngulo anteroinferior de C3 (la tercera
vrtebra cervical), mientras que las astas posteriores tienden a permanecer constantes entre la
C2 y C3. ( Figura No 1 ( Tomado de Relaciones biomecnicas de las regiones craneales,
cervicales e hioideas Vol 58 No 115).
Fig 1.Ubicacin en posicin normal del hioide en relacin con la columna cervical y puntos
57

cefalomtricos (en verde) utilizados en el cefalograma de Rocabado:H (hioideo hioideo o

hioidale), y tangentes postero-superiores en las astas mayores.
La posicin de este hueso se puede determinar cefalomtricamente a travs del trazado del
tringulo hioideo, el que relaciona puntos cefalomtricos entre las vrtebras cervicales y el
sistema crneomandibular.
Dice Rocabado que cuando se estudia la biomecnica cervical, craneal y mandibular, el hueso
hiodes tiende a quedar en el olvido, y que el mismo adems, tiene la caracterstica de no
presentar articulacin sea o relacin de unin en la parte anterior de las vrtebras cervicales,
pero est bien unido a
la columna cervical a travs de la fascia cervical . De igual manera Bibby de Sudfrica emplea
este tringulo hioideo para poder determinar las relaciones crneo vertebrales, as como las
relaciones entre el hioides y la curvatura de la columna cervical para estudiar las relaciones
del hioides con las vrtebras cervicales, y las posiciones normales fisiolgicas y funcionales.
En cuanto al funcionamiento de esta regin, debemos recordar que existen dos grandes grupos
musculares que interactan con el hueso hioides, los suprahioideos y los infrahioideos,
quienes se apoyan en el hueso hioides para su accin normal y cumplen una importante
funcin en la determinacin de la curvatura de la columna cervical. Por ejemplo el vientre
anterior del msculo digstrico aumenta la dimensin ntero-posterior del espacio farngeo
durante la deglucin, el vientre posterior del mencionado msculo acta con el estilohioideo
previniendo la regurgitacin del alimento despus de la deglucin. Los suprahioideos
deprimen la mandbula por su contraccin hacia el punto fijo de unin con el hioides. Por lo
tanto esto indica que cualquier anormalidad en alguna de estas estructuras puede afectar
seriamente la dinmica mandibular.
EL funcionamiento de los suprahioideos induce tensin a la mandbula cuando la cabeza est
en equilibrio por la tensin muscular anterior y posterior , es decir durante la postura
ortosttica. La articulacin crneovertebral mantendr su posicin normal y las articulaciones
tmporomandibulares permanecern en correcto balance hacia el crneo a travs de las
fuerzas de tensin producidas por la funcin normal de los msculos supra e infrahioideos.
Ha sido difcil tomar medidas precisas de la posicin del hioides mediante cefalometra.
Diferentes investigadores sugieren que ligeras variaciones en la postura de la columna
cervical, el estado de la funcin( as como durante la deglucin), la tcnica de Rayos X usada
o la tensin que el paciente puede sentir cuando se le pide mantener los dientes en contacto
pueden afectar
la posicin del hueso hioides cuando son tomadas las radiografas. Seala adems que los
estudios cefalomtricos no incluyen la curvatura de la columna cervical,
dato este que sera de gran utilidad , para poder obtener mayor informacin de las
telerradiografas . A travs de su trabajo concluye que la posicin del hioides depende mas de
la curvatura cervical que de la relacin crneo cervical en s, y que su mtodo cefalomtrico
por medio del trazado del tringulo hioideo que relaciona los puntos cefalomtricos entre las
vrtebras cervicales y el sistema crneomandibular revela al crneo, columna cervical,
mandbula y hueso hioides como una unidad
funcional biomecnica.
Los grupos musculares que interactan con el hueso hioides: los suprahioideos o infrahioideos
influyen en la determinacin de la curvatura de la columna cervical. La articulacin
crneovertebral mantendr su posicin normal y las ATM permanecern balanceadas con
respecto al crneo a travs de las fuerzas de tensin producidas por dichos msculos .
As es como vamos viendo que es imposible hablar de articulacin tmporo mandibular
dejando de lado tantas estructuras anatmicas importantes y que sin duda alguna juegan un
papel mas que preponderante en el mecanismo de accin crneovertebral. Es por eso que el
odontlogo ortodoncista no debe ignorar esto, debiendo integrar todos los conocimientos ,
para que junto a los dems elementos con que cuenta, pueda dilucidar de manera certera la
procedencia de algunos sntomas relacionados a este complejo.
58

CEFALOGRAMA DE ROCABADO
El procedimiento presentado por Rocabado para completar los estudios cefalomtricos
convencionales, utiliza lneas y planos en la regin del hioides comprendida desde la snfisis
mentoniana, la columna cervical y articulacin occipito atloidea . Incluye por lo tanto la
relacin del tringulo hioideo y la determinacin de la curvatura normal y anormal de la
columna cervical. Ligeras variaciones de la posicin craneal, pueden inducir a errores en las
medidas en la posicin hioidea, lo que sera una contraindicacin para el uso del mtodo
triangular.
Preparacin Previa para el Estudio
Indicaciones para el Radilogo:
Se aconseja al que va a tomar la Rx ubicar el chasis verticalmente, que el paciente mire a lo
lejos en posicin habitual, no forzada, con los hombros y brazos colgando, en apnea, para
evitar la movilidad farngea, en los posible utilizar el pndulo auricular, con la finalidad de
visualizar en la teleradiografa la vertical terrestre. Adems usar un filtro en cua en el ngulo
inferior derecho a fin de visualizar mas claramente el hioides , epglotis dorso y base de la
lengua
Como tratar al paciente:
Como en los diferentes estados anmicos la posicin del hueso puede modificarse, debido a
las tensiones de los msculos , ligamentos y fascias anclados en el mismo, lo que darn una
imagen no real de su ubicacin; es necesario tomar precauciones, indicndole los pasos a
seguir.
Los puntos y planos que se tiene en cuenta para el trazado son:
Puntos:
C3: es el ngulo ms anteroinferior del cuerpo de la tercera vrtebra cervical. RGn: llamado
retrognation , es el punto ms posteroinferior de la snfisis mandibular. H: el hyoidale, es el
punto mas superior y anterior del cuerpo del hioides. H' : punto determinado por la proyeccin
perpendicular del punto H sobre la lnea RGn-C3. SNP PNS : punto del borde de la espina
nasal posterior.
AA: es el punto mas anterior del cuerpo del atlas ( C1). OA: es la distancia entre la base del
occipital al arco posterior del atlas (
C1).
Fig2-a.Interseccin de los planos de Mc Gregor y Odontoideo.b. Distancia C0-C1
Fig.3-c.Tringulo hioideo d. Relacin intervertebral Planos
MGP ( Plano de Mac Gregor): lnea que conecta la base del occipital con la espina nasal
posterior.
PH (Plano Hioideo): se extiende desde el punto H pasando por el eje largo de la apfisis
mayores del hueso Hioideo.
OP: (es el plano Odontoideo): se forma con la lnea que pasa por el ngulo anteroinferior de la
odontoides a su pice.
Angulo:
Angulo del plano hioideo: ngulo ms superior y posterior formado por la interseccin del
plano hioideo con el plano que une C3-Rgn.
Fig4.Trazado cefalomtrico en posicin normal de cabeza y cuello.
TRAZADO CEFALOMTRICO DE LA REGIN CRNEO-CRVICO-MANDIBULAR
Este trazado emplea las lneas y planos antes descriptos . Ellos se ubican en la regin del
hueso hioides, comprendida desde la snfisis mentoniana, la columna cervical y articulacin
occipito atloidea.
El primer paso consiste en trazar un tringulo ,el tringulo Hioideo, este se forma por la
confluencia de los puntos cefalomtricos RGn. (Regtrognation), H ( Hioideo) y C3
( 3acervical) La posicin en sentido anteroposterior del hueso hioides queda determinada por
la medidas del plano H- Rgn y H-C3.
La posicin en sentido vertical del hueso hioides queda determinada por una perpendicular al
59

plano C3-RGn que pasa por el punto H-1.

La posicin tridimensional del hueso Hioides, est dada por el punto H. (punto Hioideo: punto
mas superior y anterior del cuerpo del Hioides).
La posicin crneo vertebral se evala mediante el ngulo posterior, que se forma por la
interseccin del plano MGP con el plano Odontoideo.
Secuencia para el
trazado
cefalomtrico
1- trazar el plano de MGP. 2-trazar el OP.
3- Medir el ngulo de la interseccin de los planos MGP y OP. 4- Medir la distancia entre la
base del occipital y el arco posterior del atlas o vrtebra C1. 5- Trazar el tringulo Hioideo.
Dibujando lneas desde C3 a RGN, desde C3 a H y desde este
punto a RGn.
La posicin ortosttica de cabeza con cuello es clnicamente evaluada por la medicin de una
lnea tangente que pasa a travs de la punta de la vrtebra torcica a la superficie de la
vrtebra de la mitad del cuello.
Posicin del hueso Hioides en relacin con la curvatura de la columna vertebral es la
siguiente: Como se explic anteriormente en el caso de una relacin cervical normal la
posicin vertical del hueso Hioides debe ser bajo el plano RGn- C3, lo que dara una posicin
triangular positiva , como se puede observar en la fig No3.
Fig.5: Curvatura cervical normal, tringulo hioideo positivo.
Pero si se perdiera esa curvatura cervical, y las vrtebras se encuentran derechas , pero la
relacin craneovertebral esta normal el hioides se ubicar en el plano C3-RGn.Fig.No6
C3-RG
Fig.6.Relacin craneovertebral normal.Columna vertebral derecha.Hioides situado en el plano
En caso de existir una xifosis (inversin de la curvatura fisiolgica de las vrtebras cervicales)
cuando el ngulo OP-MGP est disminudo, se formar un tringulo negativo , ya que el
hioides se ubicar por encima del plano RGn-C3. Fig.No 7 y Fig.8
Fig.7 Rel.crneovertebral normal. Curvatura cervical invertida. Fig.8 Extensin de las
articulaciones crneovertebrales .Curvatura reversa cervical.
Por lo tanto se deduce que la posicin del nombrado hueso , depender ms de la curvatura
cervical que de la relacin craneocervical en s.
RELACIN DE LAS ESTRUCTURAS CRNEO CERVICALES CON PATOLOGAS DE
LA REGIN
En un estudio realizado por Behlfelt (1990), evaluando nios con las amgdalas
hipertrofiadas, en radiografas cefalomtricas observaron la posicin de la cabeza, el hueso
hioides y la lengua. Llegaron a la conclusin que los nios con amgdalas hipertrofiadas
presentaban una postura de la cabeza y columna cervical extendida, la posicin del hueso
hioides descendida y una posicin anterior e inferior de la lengua.
ngulo psteroinferior (API) Posiciones crneo-vertebrales son evaluadas utilizando el
ngulo psteroinferior producido por la interseccin del plano de McGregor (MGP) y plano
odontoideo (OP). Este ngulo tiene un promedio de 101 y puede variar tanto en rotacin
posterior (extensin) de crneo o rotacin anterior (flexin).
El anlisis cefalomtrico tuvo por finalidad estudiar el tringulo hioideo, el ngulo psteroinferior y la distancia entre el occipital y el arco posterior del atlas. (C0-C1). (Fig 9 ).
Fig.9. Anlisis cefalomtrico del crneo y regin hiodea, segn tcnica de Rocabado (1984)
Distancia C0-C1: es la distancia entre el occipital y el arco posterior del atlas, siendo el
promedio de 4 a 9 mm.Fig. 1.
Medicin de la profundidad de la columna cervical. Se traza una lnea tangente entre el
margen psterosuperior del pice del proceso odontoides de la segunda vrtebra cervical y el
punto psteroinferior del cuerpo de la sptima vrtebra cervical. En el punto medio de la
cuarta vrtebra cervical se traz una lnea perpendicular a la tangente antes descrita y se midi
la extensin de esta lnea recta. La profundidad normal esperada es de 10 2 mm,
considerndose rectificada al medir menos de 8 mm, ciftica cuando los valores son
60

expresados en cifras negativas (<1) y lordtica cuando los valores son mayores a 12 mm. Fig.
10.
Fig10.Medicin de la profundidad de la columna cervical, segn tcnica de Penning 1968.
POSTURAS
Se entiende por postura al equilibrio muscular esttico, ligado a la contraccin muscular
tnica.(Honrubia ,1986). Todo movimiento corporal , obedece y produce actividad msculo
esqueltica para lo cual debe existir un equilibrio muscular esttico , a partir el cual se genere
el desplazamiento de los elementos anatmicos, involucrados en el ya sea como respuesta a la
volicin o a la percepcin inconsciente al estmulo que lo demande, Barreto(1999).
En una postura normal, armoniosa de todo el cuerpo humano, debe existir equilibrio entre las
fuerzas, no interviniendo fuerzas asimtricas o contrarias. En relacin con el esquema postural
, la fuerza ms importante capaz de romper el equilibrio muscular es la fuerza de gravedad.
Para que ello no ocurra es necesario una armona en los tres planos del espacio sagital, frontal
y horizontal . Bricot (2001) En el plano sagital el eje vertical del cuerpo pasa por el vertex,
por la apfisis odontoides del Axis y el cuerpo de la tercera vrtebra lumbar. En el plano
frontal las cinturas escapular y plvica as como la lneas entra las pupilas, tragus y
deben
estar en el mismo plano horizontal. En el plano horizontal , no deber osbservarse rotaciones a
nivel de la cintura escapular y plvica. Un
desequilibrio de estos planos indica que existen perturbaciones posturales, por la incidencia de
fuerzas contrarias a la que generan las superficies articulares de las vrtebras y a sobrecargas
msculo- ligamentosas que generan disconfort y dolor. En el sistema tnico postural que es
extremadamente complejo se destacan el pie, los ojos y el sistema masticatorio.
La parte del cuerpo que se ubica por debajo del punto de aplicacin de la fuerza gravitacional
es la encargada de soportar la accin equilibrante; si cualquier parte del cuerpo se aleja
marcadamente del eje de alineacin vertical el peso que genera la parte desviada deber
contra balancearse mediante otra parte del cuerpo, la cual se desviar en sentido contrario y de
igual intensidad a la que la ocasion. Por lo tanto los defectos posturales se deben observar
como fenmenos que afectan el esqueleto axial con tendencia a desviarlo en sentido contrario
a distintos niveles. Por lo tanto en el esquema postural y debe darse importancia al eje axial.
El eje axial postural, est constituido por los elementos que forman el raquis en general; es
decir, por los cuerpos vertebrales y los discos fibrocartilaginosos que los unen y separan
simultneamente, con la excepcin de las vrtebras sacrocoxgeas donde no existen discos y
de las articulaciones occpito-atlo y axoideas donde no existe disco propiamente dicho. A esto
se suman los ligamentos longitudinales anterior y posterior, el ligamento amarillo, los
ligamentos interespinosos, los intertransversos y las cpsulas que rodean los procesos
(apfisis) articulares adyacentes de las vrtebras superior e inferior inmediatas.
El nombrado eje axial trabaja conjugando mecanismos antagonistas: la rigidez y la
flexibilidad. Se lo considera como el mstil que se eleva desde la pelvis para sostener el
crneo con el apoyo transversal, que a nivel de los hombros proporciona la cintura
toracoescapular. Los poderosos msculos y ligamentos que insertan en la espalda y en la nuca
actan como tensores que permiten tanto la flexibilidad, como a la rigidez necesaria para
mantener una postura determinada, la cual se origina en la contraccin msculo ligamentosa
que opera sobre las estructura seas para fijarlas momentneamente.
En la postura simtrica u ortosttica las tensiones msculo-ligamentosas estn equilibradas a
ambos lados , y el eje corporal axial visto desde atrs, debe ser vertical y rectilneo es decir no
debe presentar curvas en sentido lateral.
En esta posicin la cabeza se encuentra perfectamente equilibrada sobre las articulaciones
occipito-atlo-axoideas, con los planos bipupilar, oclusal y tico (determinado por los canales
semicirculares horizontales o externos del odo interno) perfectamente paralelos entre s y
paralelos a la horizontal que determina el plano bipupilar cuando la mirada se fija hacia
delante y al infinito; en esta posicin y exactamente cuando se termina la deglucin, los
cndilos de la mandbula deben ocupar la porcin media y superior de las cavidades
61

glenoideas de los huesos temporales, en la denominada "relacin cntrica", con todos los
componentes de las ATM en equilibrio esttico inestable, posicin a partir de la cual, cuando
estas articulaciones se encuentran en estado de salud, se deben generar todos los movimientos
estomatognticos sin produccin de interferencias o desviaciones mandibulares. La posicin
de los cndilos, se obtiene durante el reposo mandibular, cuando existe separacin
interscuspdea y el espacio de Donders, se configura atendiendo a la distensin de los
msculos elevadores de la mandbula, as como la relajacin de los msculos hioides o y el
vientre posterior del digstrico. Es indispensable el mantenimiento de la dimensin vertical
posterior, que se logra con la presencia de los molares en correcta. Pero el concepto de postura
corporal implica dinamismo, no estaticidad, pues rara vez el cuerpo se mantiene inmvil en la
posicin ortosttica; por el contrario, permanentemente realiza movimientos de direccin y
extensin muy variables los cuales, al romper la verticalidad que supone la posicin
ortosttica, generan posturas funcionales sanas o defectuosas.
En la postura corporal ortosttica el centro de gravedad del cuerpo se encuentra en la
perpendicular que contina el eje axial corporal hacia el piso, en un punto localizado en la
mitad de la distancia que separa la parte ms posterior de los huesos calcneos y las cabezas
de los primeros metatarsianos, cuando los talones estn unidos y los dedos pulgares se
separan ligeramente de manera que las plantas de los pies puedan soportar todo el peso del
cuerpo.
Cualquier lesin en uno de estos msculos o en los huesos en los que ellos se insertan,
producir alteraciones en la posicin de la cabeza sobre el eje axial vertebral y, por ende,
alteraciones en el sistema estomatogntico, alteraciones en el sentido del equilibrio y
alteraciones en el sentido de la orientacin.
La posicin de la cabeza es la condicin que tiene mayor efecto sobre la posicin postural de
la mandbula, y se ha podido determinar que un cambio en la posicin ceflica trae alteracin
en la senda de cierre habitual ( Mohl N., 1984)
Dependiendo de la gravedad de las alteraciones musculares y de la localizacin de las
mismas, las alteraciones del sistema estomatogntico, pueden pasar desapercibidas. Por
ejemplo, en un paciente que se considere normoclusal, un defecto podolgico, como el pie
plano, producir un desplazamiento del centro de gravedad hacia adelante con inclinacin
permanente de la cabeza, la cual se reflejar en una proyeccin anterior de la mandbula o
pseudopromandibulismo funcional con desplazamiento del cndilo mandibular hacia delante
y hacia abajo, lo cual producir un contacto precoz de los dientes anteriores inferiores sobre
un punto o una superficie ms baja y corta de la cara palatina de los dientes anteriores
superiores y, simultneamente, un desplazamiento de las cspides vestibulares de los dientes
inferiores posteriores (cspides estampadoras) por fuera de las fosetas oclusales de los dientes
posteriores superiores para buscar contacto en los rebordes triangulares mesiales, si la
oclusin es diente a diente, o en los rebordes triangulares distales, si la oclusin es diente a
dos dientes.
Para compensar esta posicin de la cabeza y de la mandbula y para que la lnea bipupilar
retorne a la horizontal, es necesario elevar la frente mediante la contraccin de los msculos
de la nuca y los laterales del cuello (entre otros del trapecio y del esternocleidomastoideo), lo
cual aumenta la lordosis de la columna vertebral cervical, permite el regreso de los cndilos
de la mandbula a su posicin cntrica funcional y la normalizacin de la inclinacin de la
linfa tica en los canales semicirculares, el sculo y el utrculo. Pero, por llevar a una
contraccin permanente de los msculos de la nuca, de los laterales del
cuello y una hiperextensin de los msculos supra e infrahioideos, se pueden originar
sndromes dolorosos cervicognicos. En estas condiciones el tratamiento meramente
estomatogntico no resolver los problemas del individuo porque una de las causas, en este
caso la mas importante, es el problema de pie plano. Si por el contrario se considera un
paciente con clase III que conduce a mordida cruzada y con la misma podopatologa, el
asunto se complica an ms.
62

La posicin ceflica puede estar ya alterada porque, porque el paciente a veces trata de ocultar
su defecto agachando la cabeza, con lo cual se produce el mismo fenmeno que se analiz en
el caso de la persona con normoclusin, pero con el agravante de que al no existir el freno que
en el movimiento protrusivo de la mandbula establece la presencia de los dientes anteriores
superiores, el freno del movimiento protrusivo lo van a ejercer los premolares y molares
superiores cuya anatoma no permite que cumplan satisfactoriamente esta funcin y se
presentar una supraoclusin en los dientes posteriores (superiores e inferiores) con aparente
prdida de la dimensin vertical y una regresin de los dientes anteriores inferiores que
cubrirn la cara vestibular de los anteriores superiores.
A su vez los cndilos de la mandbula se desplazar hacia abajo y hacia atrs porque el punto
de fulcro de la palanca mandibular se ubicar en la zona premolar, mientras la zona de la
snfisis mentoniana bascular sobre este fulcro con direccin supero anterior arrastrando en su
movimiento a los incisivos inferiores que se ubicarn por delante de los superiores con una
sobremordida vertical inversa.
Y como se dijo anteriormente la mirada est dirigida hacia abajo para compensar la prdida de
la horizontal, la frente tambin deber rotar hacia arriba y hacia atrs por contraccin de los
msculos de la nuca y de los laterales del cuello. Esto altera el equilibrio, aumentando la
lordosis cervical, pero aqu el grado de curvatura es mayor, por lo cual los sndromes
dolorosos ceflico-cervicales pueden ser ms intensos. La situacin en la ATM , tambin es de
inters ya que el descenso de los cndilos y su rotacin posterior es permanente y traslada el
eje de rotacin a una posicin en la que los ligamentos capsulares y los ligamentos estilomaxilares estn en mxima distensin y, por lo tanto, son muy susceptibles a los
desgarramientos. Adicionalmente, como no hay limitacin funcional de los dientes anteriores
superiores, incluidos los caninos, en los movimientos protrusivos al menisco articular, que
est fijo a la cpsula articular, pueden suceder las siguientes : Atrapamiento entre el cndilo
de la mandbula y la eminencia del cndilo del temporal, perforacin continua por el
deslizamiento entre las dos superficies seas que no alcanzan la separacin necesaria para su
normal deslizamiento y por ltimo desgarramiento de uno o de los dos haces de insercin ,
que adems de ser doloroso, conduce a la aparicin de chasquidos. Si se en este tipo de
disfuncin de la ATM, los tratamientos se centran en la resolucin de las relaciones
interoclusales de los molares superiores e inferiores no surtirn el efecto deseado porque una
de las causas primarias de la disfuncin es el problema del pie plano.
CONCLUSIONES
En la funcin del sistema crneomandibular se reconoce como un factor importante la postura
de la cabeza sobre la columna cervical. La estabilidad ortosttica del crneo sobre la columna
cervical permite un correcto funcionamiento de este sistema.
Esta estabilidad ortosttica del crneo sobre la columna cervical permite un correcto
funcionamiento del SCM (Sistema Craneo-Mandibular). Alteraciones de la columna, influyen
en la biomecnica del SCM. Esto reafirma la importancia de manejar ampliamente elementos
de juicio y exmenes objetivos que permitan una correcta evaluacin de la postura de la
cabeza, especialmente aplicables en el anlisis de pacientescon disfunciones
craneomandibulares (DCM), pues las alteraciones de la estabilidad ortosttica del crneo
sobre la columna cervical son factores asociados que con frecuencia se encuentran en
pacientes que presentan esta patologa.
Este planteamiento tiene su base en que estas alteraciones posturales del cuarto superior
afectan al SCM en su componente oclusal (estabilidad oclusal, espacio de inoclusin
fisiolgica), componente muscular (posiciones mandibulares, trayectoria de cierre muscular) y
en la articulacin temporomandibular (centricidad y dinmica), produciendo desplazamientos
biomecnicos. Cuando la cabeza adopta una posicin de rotacin posterior con
anteproyeccin, la mandbula es desplazada posterior a su posicin normal. Cuando la cabeza
adopta una posicin de rotacin anterior, la mandbula se desplaza anteriormente. En ambas
situaciones, los contactos dentarios entre maxila y mandbula se ven afectados seriamente
63

(inestabilidad oclusal, bruxismo) producindose sendas alteraciones en los patrones

musculares y en las posiciones de las ATM.
Biscioni C. (1991) Mtodo de estabilizacin gravitacional. Rev. AAOFM
68:121Bricot B. (2001) Posturologa. 2" Ed. San Pablo. Icone.

(24) 67-

BIBLIOGRAFA
Araujo L.(2005) :Aplicabilidad del Anlisis corporal de Rocabado , una evaluacin postural
de individuos con y sin disfuncin temporomandibular. Tesis
Barreto J.F.(1999): Sistema estomatogntico y esquema corporal. Rev. ColombiaMdica.30:171-78
Brodie, A. G. (1950). Anatomy and phisiology of the head and neck musculature. Amer. J.
Orthod., 36:831-44,
Crespo Bonnet E., Casares Garca G., Abad Ortiz L. (1999)Un mtodo para diferenciar entre
el origen articular y el origen muscular en el dolor crneo-mandibular .Quintessence, 12(5) :
56-63.
Castillo Hernndez R., Grau Abalo R., Caravia Martn F. Asociacin de las variables
oclusales y la ansiedad con la disfuncin temporomandibular . Rev. Cubana Ortod. 1995,
vol. 10 (1). Http:// www. sld.cu./revistas/ord/ndice.htm
Durzo y Brodie( 1962. ) Growth of the Hyoide bone. Angle Orthod. 32 (3): 193:204,
Goldstein D.el col ( 1984) Influence of cervical posture on mandibular movementeJ.
Gray,H. (1977)Anatomy descriptive and applied. London. Longmans, Green and Company,
Hamilton, W.J.; Boyd, J.D. y Mossmam, H.W. (1973). Embriologia humana. 4. ed. Buenos
Aires, Inter-Mdica, Henrquez J; Fuentes R; Sandoval P, Muoz A. (2003)Anlisis de la
estabilidad ortosttica
crneo cervical en adultos jvenes mapuches. Int. J. Morphol., 21(2):149-153, 2003.
Honrubia V; Goodhil V. (1986) Anatoma y fisiologa clnicas del odo interno. Salvat
Editores. 3a Ed. Prosthetic Dent. 52(3): 421-26. Huggare, J.; Raustia, A. (1992). Head posture
and cervicovertebral and craniofacial
morphology in patients with craniomandibular dysfunction. J. Craniomandib. Prac.,
10(3):173-7, Irazuzta. M.L (2003) Evaluacin de las relaciones biomecnicas crneocrvico-mandibulares e hioideas ante el control vertical ortopdico en pacientes de clase II 1o
con problemas respiratorios. Ao
6 .No8 :4-8 Lundstrm et al.( 1995) "Natural head position and natural head orientation: basic
considerations in cephalometric analysis research" Eupean J Orthod 17:111-120, Manns, A. y
Daz, G(1983).. Sistema estomatogntico. Santiago, Lazzerinni & Vial Ltda.
Makofsky, H. et all. (1994). The effect of craniovertebral fusion on occlusion". J
Craniomandibular practice 12:No 1 38-46.
Makofsky, H. (1992) Posture and cervicovertebral and craniofacial morphology in patients
with craniomandibular dysfunction.Craniomandib. Prac., 10(3):178-9, 1992
Mohl N., (1984) El rol de la posicin de la cabeza en la funcin mandibular y mecnica
maxilar anormal Quintaessence Book - Chicago. Pp100.
Montenegro, M. A.; Mery, C. y Aguirre, A. (1986). Histologa y embriologa del sistema
estomatogntico. Santiago, Universidad de Chile.
Prachar ktam, N. et all. (1996) "Cephalometric assessment in OSA ".A J Orthod Dentofacial
Orthop.109:410-19.
Ramrez, M; Carvajal, R.; Paniagua, H.; Zuiga, A.; y Zuaznabar, C. , (1992). Relaciones
verticales entre la lengua y el hueso hioides en el nio. Rev. Chil. Ortodoncia, 9:7-28
Rocabado , M.( 1984) "Anlisis biomecnico crneocervical a travs de una teleradiografa
64

lateral". Rav. Chilena de Ortodoncia, 1,42-52,

Rocabado, M(1994): Relaciones biomecnicas de las regiones craneales, cervicales e
hioideas bajo tratamiento ortodncico y su incidencia con sntomas referidos. S.A.O. 58 115:
59-63
Solow , B(1977) Natural head position in standing subjects. Acta Odont. Scand. 29:591607. Solow B.(1977) Dentoalveolar morfhology in relation to cranocervical posture. Angle
Oorthod. 47:157-64. Scwaartz, A.M (1928) :Positions of the head an of the jaw.J
Ortod.14:56-8. Testut,L;Latarjet,A. (1972) Tratado de anatoma humana. 9. ed. Barcelona,
Salvat.. V. 3. Vivanco J. A.; Vivanco M( 1999). : Enfoque multidisciplinario sobre la
respiracin bucal
Ampliacin de la cadena Kinsica (3" parte ) pp11-44.RA.A.O. XXXVIII. No 1 .

ROL DE LOS ARTICULADORES EN ORTODONCIA

Los articuladores son instrumentos mecnicos que simulan las relaciones intermaxilares
estticas y dinmicas y que, utilizados correctamente, nos permiten reproducir los
movimientos bordeantes mandibulares, constituyndose as en una importante ayuda para
realizar el diagnstico, planificacin y ejecucin del tratamiento de nuestros pacientes.
Tambin nos permite ensayar, como lo veremos ms adelante, distintas alternativas de
tratamiento, para tomar una decisin teraputica final.

Existen diferentes tipos: desde una simple bisagra u oclusor hasta complejos instrumentos
totalmente ajustables. Como es lgico suponer, ninguno de ellos permite reproducir con
fidelidad absoluta la fisiologa del S.E., ya que obviamente, carecen de msculos y
ligamentos, no pueden replicar flexibilidad mandibular ni la resiliencia periodontal y, por
supuesto, la respuesta adapta ti va del Sistema Nervioso Central est ausente. Esta capacidad
adaptativa del SNC es la que permite la acomodacin mandibular fuera de cntrica cada vez
que se detecta un contacto dentario prematuro.

Sin embargo, es justamente la falta de esta capacidad adaptativa del articulador, una de sus
caractersticas ms importantes, ya que nos permite visualizar la verdadera posicin
mandibular y con ello la verdadera oclusin de nuestro paciente, antes que se produzca la
acomodacin a la oclusin habitual existente, y con ello el cambio de la posicin mandibular
y condlea. Muchas veces, quizs siempre, las interferencias dentarias, como tambin los
deslizamientos mandibulares que estas interferencias provocan, resultan difciles o a veces
imposibles de diagnosticar durante el examen clnico. Los articuladores, por el hecho de
carecer de los reflejos protectores, nos permiten observar con claridad lo que la
neuromusculatura nos encumbre. Esto ltimo es probablemente uno de los aspectos ms
importantes en el uso del articulador, por lo que ser explicado con mayor profundidad a lo
largo del presente artculo.

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El objetivo principal de este trabajo, es definir algunos conceptos bsicos que permitan
entender mejor los fundamentos y el por qu de los articuladores, adems, determinar la
importancia de estos instrumentos y su aplicacin en las diferentes especialidades de la
Odontologa.
DESARROLLO

Se demostr que exista una relacin entre la oclusin dentaria y el patrn de movimiento
articular12. Deba existir una armona entre el patrn de movimiento dictado por las
articulaciones y la disposicin de los dientes en los arcos dentarios, por lo tanto, los
articuladores deban considerar y reproducir tambin este aspecto. Surgen as nuevos
conceptos basados en la morfologa y dinmica de las ATMs. Entre ellos el primero
cronolgicamente, es el de eje terminal de bisagra, eje imaginario que pasa por el centro de
rotacin de ambos cndilos mandibulares. Conocido tambin como eje intercondileo, es una
referencia que puede ser registrada y reproducida.

El concepto de eje terminal de bisagra (o de rotacin mandibular) surgi del siglo XIX con los
estudios de BalkwiIIS, pero no fue hasta 1920, cuando se desarroll el primer mtodo efectivo
para su localizacin, gracias a las investigaciones llevadas a cabo por McCollum y la naciente
escuela gnatolgica.

Desde antao, los dentistas reconocan que el cierre mandibular se efectuaba en un arco que
hoy conocemos como arco de cierre antomico y que las piezas dentarias no deban interferir
con ese recorrid012. El rehabilitador deba colocar prtesis o restauraciones de manera que
estas no interfirieran con este arco de cierre mandibular. Para reproducir este arco de cierre es
funda- mental primero, registrar el eje terminal de bisagra y segundo la distancia o radio
desde este eje de rotacin a los arcos dentarios. Sin este registro exacto del eje intercondleo,
no podremos reproducir el arco de cierre y cualquier rehabilitacin que considere una
alteracin de la dimensin vertical ser inexacta.

Precisamente para este fin, utilizamos hoy en da los arcos faciales los que nos permiten
ubicar tridimensionalmente al maxilar superior, en relacin a un eje terminal de bisagra en
arbitrario o exacto (cinemtica), dependiendo del tipo de sistema empleado. Actualmente, y
gracias a los avances tecnolgicos que han acompaado el desarrollo de diferentes tipos de
articulaciones y arcos faciales, es posible registrar con mayor precisin las relaciones
intermaxilares, el eje de rotacin de la mandbula, el recorrido condleo (en las tres
dimensiones del espacio) y reproducir los movimientos mandibulares bordeantes.
2. Conceptos Bsicos para entender los Fundamentos y el porque de los Articuladores
Aprender los conceptos y el uso clnico de instrumentos requiere de autodisciplina, tiempo y
esfuerzo. Es mucho ms fcil suponer que todo esto no es necesario y pensar que la boca
puede servir como articulador. "Nada podra estar ms lejos de la verdad". Segn Roth "La
boca es el peor de los articuladores que podramos utilizar para evaluar la armona o
desarmona de la oclusin en relacin con los dictados de las ATMs. La razn de esto es que
el mecanismo neuromuscular protector del enfermo hace que este eluda cerrar donde hay
obstculos, obligndolo a mover su mandbula de manera a evitar dichos obstculos o
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interferencias. Por lo tanto, los patrones de cierre y de movimiento observados

intrabucalmente son impuestos, en gran parte, por la oclusin existente y no por las ATMs. Si
los dientes obstaculizan el movimiento y cierre de la mandbula (segn lo imponen la
morfologa y las limitaciones de las ATMs), el enfermo mover su mandbula de manera de
evitar la colisin dentaria, y se colocar en la posicin de mejor ajuste dentario durante el
cierre. Si la discrepancia entre lo impuesto por las articulaciones y lo impuesto por la oclusin
es demasiado grande, la musculatura mandibular presentar la reaccin de "tetanizacin
muscular". As, la mandbula ser difcil de manipular, y tendr limitacin en sus
movimientos funcionales, lo que, en algunos pacientes, puede dar lugar a espasmos dolorosos.

En estas condiciones, es prcticamente imposible identificar las interferencias oclusales

ofensoras. Para poder evaluar con precisin la oclusin en relacin con las ATMs, es
necesario solucionar primero todos los sntomas de dolor- disfuncin, espasmo o contraccin
muscular, para lograr una relacin mxilomandibular y crneo-mandibular estabilizada".

De todos los aspectos anteriormente mencionados, uno de los ms importantes, en nuestra

opinin, es el que se refiere a la determinacin de la verdadera posicin mandibular. Esto no
slo por la importancia en la evaluacin de la magnitud de la discrepancia esqueletal entre
maxila y mandbula, sino que adems por lo que significa la correcta posicin condilar en la
obtencin de una oclusin funcional ideal y en la estabilidad del complejo disco condilar en la
fosa glenoidea. En efecto, existe una posicin normal, una posicin fisiolgica del complejo
disco condilar en la cavidad glenoidea, que conocemos como Relacin Cntrica (RC).

La RC se define como aquella relacin ortopdica entre el crneo y la mandbula, determinada

muscularmente, en la cual los cndilos se encuentran en la posicin ms superior, anterior y
medial de la cavidad glenoidea, en relacin a la vertiente posterior de la eminencia temporal,
con el disco interpuesto en su porcin central ms delgada y avascular. Esta relacin es la
posicin de referencia clave para el anulis y reconstruccin del sistema masticatorio.

Un aspecto importante de destacar en la definicin de RC, es que considera como

fundamental la correcta relacin disco condilar. La funcin mandibular normal y funcin
oclusal normal necesitan de esta correcta relacin. Si el disco articular no se encuentra
correctamente ubicado, tanto en el cierre como en los diferentes movimientos, la estabilidad
de la posicin mandibular estar compro- metida. Los cambios morfolgicos que se generan a
partir de la prdida de esta relacin normal, comprometern el pronstico de la estabilidad de
cualquier tratamiento oclusal.

En este momento, es importante definir 3 conceptos:

1.- Oclusin Cntrica (OC): se define como aquella relacin interoclusal en que se establecen
la mayor cantidad de puntos de contacto, independiente de la posicin condilar. A diferencia
de la AC, que representa una relacin articular, la OC representa una relacin exclusivamente
dentaria. A la OC tambin se le conoce como Oclusin Habitual (OH), Mxima
Intercuspidacin (MIC) o Posicin Intercuspal (PI).
2.- Arco de cierre anatmico: es la curva continua que representa el recorrido de cierre de la
mandbula, desde una posicin de apertura hasta el contacto de las piezas dentarias, con los
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cndilos ubicados en AC, es decir, una oclusin en que no existan interferencias dentarias o
deflexiones mandibulares (Figura 1).
3. -Arco de cierre propioceptivo: es un arco de cierre deflectivo, que representa un acomodo
mandibular. Se establece por la participacin del mecanismo propioceptivo neuromuscular,
generalmente a expensas de las ATMs, sacando los cndilos de AC (Figura 2).

Fig.1

Fig.2

Este arco adaptativo no necesariamente ocurre en el plano sagital; concomitante mente puede
ocurrir en otros planos, determinando desviaciones de tipo lateral.

El arco de cierre, tanto anatmico como propioceptvo, tienen un determinante posterior,

representado por el eje terminal de bisagra, el cual, como ya se mencion, puede localizarse
con la ayuda de un arco facial.

Al realizar un diagnstico oclusal, siempre debemos tener presente que, la mayora de las
veces, la mandbula se encuentra en una posicin acomodada, ya que basta cualquier
interferencia cuspdea para que se produzca un cambio en el patrn de cierre mandibular, para
evitar as dicha interferencia y poder completar el cierre. Se establece as un arco de cierre
propioceptivo, diferente al arco anatmico que existe cuando no estn presentes estas
interferencias. Como lo demostrara Ramjord, el portador de una maloclusin desarrolla un
patrn de proteccin neuromuscular para evitar las interferencias.

La interferencia cuspdea causante de este cambio, es la que conocemos tambin como

"contacto prematuro" o "interferencia en cntrica", y el cambio de posicin mandibular
producido por este contacto deflectivo se conoce como "deslizamiento en cntrica". La
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neuromusculatura, como vemos, reacciona a los dictados de la oclusin. Es esta posicin la

que observamos cuando le pedimos al paciente que ocluya, o la que observamos en un par de
modelos en las manos. Ambas situaciones no dan ninguna informacin que nos permita saber
si los complejos discos condilares se encuentran correctamente asentados o no en la cavidad
glenodea. En definitiva, no nos permite saber si la mandbula se encuentra o no en su
posicin verdadera. Lamen- tablemente, y en nuestra opinin, esta es la forma en que
tradicionalmente se ha diagnosticado por aos en Odontologa.
El objetivo final de nuestro tratamiento
neuromuscular no sea necesaria (o que sea
dentaria que no interrumpa el arco de cierre
modo, no estaremos introduciendo stress o
exigiendo de su capacidad de adaptacin.

como Odontlogos, es que la adaptacin

mnima), mediante el logro de una posicin
mandibular anatmico (no adaptado). De este
sobrecarga en el sistema estomatogntico, si

Si queremos tratar a nuestros pacientes en Relacin Cntrica, deberemos partir de un

diagnstico en RC. Para ello, debemos ubicar la verdadera posicin mandibular, que la
neuromusculatura habitualmente encubre. Las desarmonas oclusales no pueden ser
estudiadas ni diagnosticadas en boca, dado, que la neorumusculatura acomoda la posicin
mandibular en el cierre y en los movimientos excntricos, las mayora de las veces, a
expensas de las articulaciones. Si queremos tratar en RC, deberemos usar medios de
diagnstico que nos permitan chequear la posicin condilar en la posicin terminal de cierre
antes, durante y despus del tratamiento.

3. Clasificacin de los Articuladores

a) Aparatos arbitrarios o no adaptables: entre estos, tenemos los oclusores, que son
instrumentos de bisagra muy simples, que reproducen someramente la posicin
mandibular de cierre (Figura 4). Adems, algunos permiten realizar ciertos
movimientos de lateralidad en forma grosera y arbitraria. Entre los oclusores,
podemos mencionar al Gysi New Simplex.

Fig. 4
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b) Artculadores semajustables: adems de las relaciones de cierre, estos articuladores

pueden reproducir movimientos mandibulares bordeantes (Figura 6). En general los
movimientos son reproducidos en forma rectilnea (arbitraria), desde la posicin de
Relacin Cntrica fisiolgica (RC) a las posiciones bordeantes protrusivas y
lteroprotusivas terminales registradas.

Fig.6

En la actualidad contamos con articuladores semiajustables cuyas cavidades glenodeas

permiten reproducir en forma casi exacta las trayectorias condleas curvas. Entre stos se
encuentra el articulador Panadent que cuenta con diferentes cavidades glenodeas promedio,
llamadas blocks anlogos de movimiento, que corresponden a dispositivos desmontables
desarrollados a partir de las investigaciones de Lee en 19699, sobre patrn de movimiento
mandibular. En estas investigaciones, mediante un sistema de piezas de mano de alta
velocidad conectadas a un pantgrafo computarizado se labraron en blocks de plstico,
diferentes glenodeas que permitieron reproducir en forma exacta los movimientos bordeantes
mandibulares de la muestra. El anlisis de los hallazgos permiti a Lee concluir que los dos
factores ms importantes en el patrn de movimiento mandibular son: la inclinacin de la
eminencia y el side shift o Bennett inmediato. Con ello se desarrollaron 5 parejas de anlogos,
con side shifts de 0,5; 1,0; 1,5; 2,0 Y 2,5 mm, respectivamente (Figura 7).

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Otros articuladores, de trayectorias rectas, ofrecen la alternativa de incorporar unos

dispositivos llamados "inserts", que otorgan la posibilidad de efectuar un recorrido condleo
con diferentes radios de curvatura. Entre estos se encuentra el articulador SAM (Figura 8).

Adems, la utilizacin de ciertos instrumentos como Buhmmergraph (Hanau Centric

Comparator) y el Vari Check (Denar Corp.) permiten registrar y graficar la AC. Las
variaciones en la posicin condilar de un registro de mordida a otro son sealadas grficamente con la punta de una aguja que se desliza sobre un papel milimetrado1.

Otros articuladores como el Panadent y el SAM, tambin cuentan con dispositivos

indicadores de posicin condilar (CPI, de Panadent) o de posicin mandibular (MPI, de
SAM), desarrollado por el Dr. Audolf Slavicek. Estos sistemas cuentan con blocks o mesas de
registro sobre las que se adhiere papeles milimetrados, en los que se registra y grafica la
discrepancia entre RC y OC en los tres planos del espacio, de ambos cndilos mandibulares
(Figura 9).

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Los articuladores semiajustables tambin utilizan un arco facial, para determinar un eje
terminal de bisagra arbitrario y ubicar el maxilar superior de acuerdo a tres referencias
bsicas: dos posteriores (proyecciones en la piel del eje intercondleo) y una anterior (nasion).

Como es de suponer, la informacin obtenida con los articuladores semiajustables supera

notablemente a la de los no adaptables o arbitrarios. Teniendo clara sus limitaciones, los
semiajustables tienen una amplia aplicacin en la odontologa.
Adems de los articuladores ya mencionados, dentro de este grupo encontramos al Whip-Mix
8300 y 8500, Hanau, Oentatus, Oenar Mark, TMJ, etc.
c) Articuladores totalmente ajustables: la principal diferencia con los anteriores, es que logran
reproducir en forma exacta los movimientos mandibulares del paciente en todo su recorrido,
basndose en trazados pantogrficos o estereogrficos para su complejo ajuste. Utilizan
tambin arcos faciales ms complejos, con registro de un eje de rotacin verdadero, conocido
tambin como eje cinemtico de bisagra.

Entre ellos encontramos los Pseudo Adaptables (que utilizan algunos valores promedios),
tales como el Oenar OSA, Ney, Le Pera, Gnatoscopio de McCollum, Gysi, Panadent, etc. y
los Adaptables (totalmente adaptables) como la Computadora Gnatolgica de Stuart, TMJ y el
Gnatorelator de Granger.

Es necesario aclarar que cada vez que se desea determinar con precisin algn aspecto
relacionado con la posicin mandibular o con los movimientos mandibulares bordeantes, es
indispensable que el paciente est desprogramado neuromuscularmente. Solo as obtendremos
una musculatura mandibular relajada y fcil de manipular, que permita obtener fidelidad en
nuestros registros.
4. Usos Generales de los Articuladores
Tanto en Odontologa General como en las diferentes especialidades odontolgicas, el
articulador es un complemento importante en diagnstico y tratamiento. Decimos esto ya que
todo estudio y anlisis de modelos articulados debe ir precedido de un completo examen esttico y funcional de nuestros pacientes, adems de otros exmenes complementarios como
radiografas, etc.
Los usos generales de los articuladores en Odontologa se resumen a continuacin :

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Primera Fase: Diagnstico: los articuladores nos pueden brindar gran cantidad de informacin
acerca de la oclusin de nuestro paciente, mediante el anlisis de modelos articulados, tanto
en esttica como en dinmica.

En el anlisis de modelos se pueden identificar, por ejemplo, interferencias oclusales, facetas

de desgaste, caractersticas de las curvas de Spee y Wilson, angulacin, inclinacin y torque
de cada una de las piezas dentarias, inclinacin del plano oclusal (tanto sagital como
frontalmente), deslizamientos mandibulares excntricos, caractersticas de la gua canina e
incisiva, arreglos funcionales, etc.
Para este propsito se aconseja la utilizacin de un articulador semiajustable (Whip-Mix,
Dentatus, Denar Mark 11, Panadent, etc.)
Segunda Fase: Planificacin del tratamiento: existen diferentes procedimientos, que pueden
ejecutarse para planificar ms certeramente un tratamiento odontolgico, y que seran muy
difciles o imposibles de realizar directa- mente en boca. Dentro de estos procedimientos
podemos citar: ajuste oclusal en los modelos, reconstruccin oclusal o encerado diagnstico,
set-up de modelos, anlisis de gua anterior con modelos seccionados, etc.

Estos procedimientos se emplean, principalmente, en Ortodoncia, Ciruga Ortogntica,

Rehabilitacin Oral y prtesis Fija, y para ello tambin se aconseja utilizar, al menos, un
articulador semiajustable.

Existen situaciones puntuales en las que se podra utilizar un articulador totalmente ajustable
(Oenar OSA, TNJ, etc.): por ejemplo, frente a pacientes en que se realizar una gran
rehabilitacin oral o desgastes selectivos. En estos casos, el eje de bisagra registrado ya no
ser arbitrario, sino cinemtico, para lo cual es importante reiterar que el paciente debe estar
desprogramado neuromuscularmente.

Con estos procedimientos citados, podremos hacer una "proyeccin" de lo que ser el
tratamiento definitivo. Podremos, por ejemplo, obtener juegos de dientes provisorios a partir
de un encerado diagnstico, los que el paciente har funcionar por algunos meses, dndonos
una visin "pronstica" del tratamiento definitivo.

A continuacin enunciaremos las ventajas y describiremos algunos ejemplos de situaciones

clnicas en que recomendamos el uso de un articulador semiajustable, debido a que este tipo
de articulador, a nuestro juicio, es el ms verstil y til, ya que nos presta ayuda en la mayora
de las situaciones clnicas del da a da.
5. Ventajas del Uso de un Articulador Semiajustable
1.- La principal ventaja es que con su uso se evitan los reflejos protectores de la
neuromusculatura, reflejos que pueden dificultar la ejecucin de un correcto examen clnico y
funcional de la oclusin. Esto es especialmente vlido en pacientes con una mandbula difcil
de manipular, los que se caracterizan por tener una hipertonicidad de la musculatura, no slo
facial, sino tambin cervical.

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Debido al hecho que los articuladores carecen de los reflejos protectores del SNC, el anlisis
de los modelos de estudio articulados, permite detectar discrepancias entre RC y Mxima
Intercuspidacin (MIC) u Oclusin Cntrica (OC). Esta discrepancia puede deberse a
interferencias dentarias que, en algunos casos, y dependiendo de su magnitud, se pueden
traducir en trauma oclusal o deslizamientos mandibulares. Esto ltimo puede llevar, a su vez,
a una distraccin condilar y disfuncin de ATM, sobretodo en pacientes con hiperlaxitud
ligamentaria y patrn muscular dbil, del tipo dlicofaciaI.

Debido a lo anterior, es que hasta el clnico ms experimentado puede llevarse una sorpresa al
observar las diferencias entre oclusin habitual del paciente y la oclusin en relacin cntrica,
que es la que transferimos al articulador.

La Figura 10 muestran un paciente en su oclusin habitual, y en la Figura 11, el mismo

paciente, pero esta vez con su oclusin en RC.

Fig.10

Fig.11
En la Figura 12 se observa esta relacin (RC) transferida al articulador, donde es posible
apreciar una interferencia dentaria a nivel del segundo molar superior derecho (cspide
mesio- palatina) que interrumpe el arco de cierre mandibular, lo que clnicamente conlleva a
un deslizamiento o acomodo de la mandbula hacia una oclusin habitual (arco de cierre
propioceptivo).

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Fig.12

2.- Permiten evaluar la oclusin esttica y dinmica del paciente, entre lo que destaca:
grado de paralelismo o divergencia entre la inclinacin del plano oclusal y el ngulo de la
eminencia articular.
-nmero y tipo de contactos dentarios existentes.
-caractersticas de las guas funcionales, etc.
3.- Permite probar en el articulador distintas alternativas de tratamiento ("trial treatment"), las
que facilitan la obtencin de un diagnstico diferencial frente a una determinada situacin
clnica.
4.- Nos da la posibilidad de tener una gran visibilidad de los modelos articulados ( de ambos
maxilares, desde todos los ngulos, incluso desde palatino); lo que sera imposible de ver
directamente en el paciente.
5.- Ayudan a la explicacin o comunicacin verbal de un plan de tratamiento a nuestros
pacientes, familiares, colegas, etc., facilitndoles de este modo, la comprensin de sus
eventuales problemas funcionales.
6. Algunas situaciones Clnicas en las que se aconseja utilizar un articulador semiajustable
Para darle un enfoque ms clnico al presente trabajo, procederemos a dar algunos ejemplos
de situaciones en que consideramos que estara indicado el uso de un articulador. Esto es
vlido para la mayora de las especialidades odontolgicas, con la excepcin de
Odontopediatra, Endodoncia, Radiologa y patologa, donde por lo general, consideramos
que la articulacin de modelos no es una accin de rutina.

A) Ortodonca: Las terapias ortodncicas son procedimientos normalmente largos, por lo que
cualquier equivocacin en el diagnstico conllevar no slo a una oclusin inestable, sino que
tambin a la prdida de aos de tratamiento, con consecuencias a veces irreversibles desde el
punto de vista del crecimiento y esttica facial. Al igual que en cualquier tratamiento oclusal
slo un diagnstico que parta de la posicin de Relacin Cntrica nos entregar la verdadera
naturaleza de la anomala a tratar. La gran mayora de las anomalas dentomaxilares
analizadas en OC no tienen nada que ver con la que observamos una vez obtenemos y
registramos la verdadera posicin mandibular en Relacin Cntrica.
Un ejemplo de las tantas ventajas que otorga el uso de un articulador semiajustable en
ortodoncia es por ejemplo el diagnstico diferencial entre una Mordida Abierta Anterior de
tipo esqueletal o dentario (MAA). Para ello, lo primero es evaluar las caractersticas de los
contactos dentarios entre la mesa oclusal posterior. Las ms de las veces el problema de
mordida abierta es producida ms por la naturaleza de estos contactos posteriores que a un
problema de intrusin o falta de desarrollo vertical dentoalveolar anterior. La sola correccin
de contactos de cspide a cspide o de cspide a planos a relaciones de cspide a fosa podra
producir una dramtica resolucin al problema de MAA descartndose as la naturaleza de la
anomala. Previo a cualquier tratamiento en el paciente, y mediante un desgaste se lectivo de
los modelos montados en un articulador semiajustable podremos ver la factibilidad y
pronstico de esta accin teraputica. En estos casos y dado que estaremos modificando la
75

dimensin vertical de nuestro paciente, un registro de eje cinemtico de bisagra es recomendable, como nica manera de reproducir el exacto arco de cierre que efectuar la mandbula.

Con ello podremos analizar tambin, el efecto que provoca la autorotacin mandibular
resultante de esta disminucin de la dimensin vertical, en las relaciones oclusales iniciales.
En efecto, en algunos casos, esta autorotacin mandibular se realizar con un arco de cierre
que proyecta anteriormente el arco dentario inferior disminuyendo y hasta corrigiendo una
relacin de clase II o un overjet aumentado. Nos encontramos en estos casos frente a una clase
II de tipo vertical: la correcin vertical reducir el problema sagital. En otros casos, el arco de
cierre mandibular se har sin una proyeccin anterior del arco dentario inferior sino que ms
que nada vertical. La correccin vertical lograda al coordinar adecuadamente los arco
dentarios superior e inferior en este ltimo ejemplo no soluciona la Clase II ni el overjet
aumentado: se tratar de una Clase II sagital que necesitar un tratamiento como tal.

Volviendo a la mordida abierta, la misma anomala, pero en un paciente que presenta

contactos iniciales cspide-fosa, nos coloca frente a un problema de solucin ms difcil, ya
que la maloclusin tendr, seguramente, una etiologa ms esqueletal que dentaria, lo que
dificulta y prolonga el tratamiento. Otro ejemplo del uso de un articulador en ortodoncia, dice
relacin con la obtencin de una adecuada guan incisiva. Existe concordancia en la literatura
Odontolgica mundial, de la importancia de una adecuada gua anterior. Entre los
determinantes de la oclusin tenemos algunos que son in modificables, como lo es la gua
condlea. Sin embargo, existen otros determinantes que si sern posibles de modificar a travs
de un tratamiento ortodntico y/o rehabilitador, como por ejemplo, el plano oclusal y la gua
anterior o incisiva.

En relacin a esto ltimo, se sabe que a mayor paralelismo o convergencia entre el plano
oclusal e inclinacin de la vertiente anterior de la cavidad glenodea,
menor ser la desoclusin posterior, alejndonos as del objetivo de obtener una oclusin
mutuamente protegida. Por el contrario, a mayor divergencia entre estos dos planos, mayor
ser la desoclusin posterior obtenida al realizar los movimientos protrusivos o de lateralidad
(Figura 13).

Fig.13

Aplicando esto a la ortodoncia, podemos inferir que mientras ms paralelo estn los planos
anteriormente mencionados, menores sern las posibilidades de obtener una adecuada gua
anterior, aumentando, en consecuencia, la necesidad de realizar procedimientos teraputicos
76

encaminados a incrementar el entrecruzamiento anterior (desgastes interproximales,

extracciones, etc.). Por el contrario, a mayor divergencia, aumentarn las probabilidades de
realizar un tratamiento conservador.
Estos son los aspectos que slo podrn ser visual izados adecuadamente si el Ortodoncista
incorpora en su diagnstico el uso de un arco facial y de un articulador semiajustable.
Modelos de estudio tradicionales recortados con su plano oclusal paralelo al piso, no nos
proporcionan ninguna informacin al respecto. A nuestro juicio, el hecho de no utilizar estos
auxiliares de diagnstico, nos impide ubicar especialmente el maxilar superior, conocer la
inclinacin del plano oclusal y determinar su relacin con las ATMs. De este modo, y frente a
un caso de falta de gua anterior, la solucin a este problema se ver limitada nicamente a las
modificaciones de la anatoma dentaria (Desgastes selectivo, rehabilitacin oral, etc.).

B) Ciruga Ortogntica: la Ciruga Ortogntica permite modificar, de manera tridimensional,

las relaciones intermaxilares, para lo cual el uso de los articuladores es de vital importancia.
En los casos en que la ciruga afecte nicamente a la mandbula, por ejemplo al realizar una
sagital de rama, una mentoplasta, etc., ser suficiente el uso de un articulador semiajustable.
En cambio, si la ciruga modificar ambos maxilares, la situacin ser absoluta- mente
diferente: muchas veces, el maxilar superior se moviliza varios milmetros en sentido vertical,
transversal y sagital, modificando totalmente la relacin intermaxilar. Los cambios verticales
del maxilar superior afectan enormemente la posicin mandibular, ya que cada vez que el
maxilar asciende, la mandbula rota en sentido antihorario, proyectndose el mentn hacia
adelante.

En estos pacientes, ser necesario utilizar un articulador que permita incorporar un axigrafo
o pantgrafo, ya que mediante ellos ser posible determinar las caractersticas de esta
rotacin, y as prever la posicin final que adoptar la mandbula y obviamente, la oclusin
resultante con el cambio de dimensin vertical (Figura 14).

C) Periodoncia: ha sido demostrado que el trauma oclusal potencia la prdida sea y re-cesin
gingival, al interactuar con la placa bacteriana. Es pos esto que, previo al tratamiento
periodontal, ya sea convencional o quirrgico, nos parece recomendable identificar y eliminar
todo contacto prematuro que pueda causar trauma oclusal.

Cmo detectar estas interferencias?

La utilizacin de todos los procedimientos anteriormente expuestos, nos permitirn visual izar
lo que en boca los mecanismos de proteccin neuromusculares encubren. Hemos visto con
77

sorpresa sofisticados tratamientos, dirigidos a restituir el nivel seo perdido (regeneracin

tisular guiada, injertos seos, etc.) en piezas que estn en evidente trauma.

Pensamos que el pronstico del caso mejorar si se logran eliminar los puntos de rotacin
(fulcrum) y repartir las fuerzas masticatorias equitativamente.

D) Rehabilitacin Oral: sobre piezas naturales o sobre implantes: en general, la rehabilitacin

tiene como objetivo armonizar la oclusin dentaria con los dictados de las ATMs y,
dependiendo de la escuela de pensamiento, obtener una coincidencia con la RC o aproximarse
a ella.
La ausencia de guas funcionales o la presencia de interferencias dentarias tiende a producir
distracciones condilares, las que facilitan la aparicin de disfunciones tmporomandibulares.
Esto es especialmente vlido en el caso de los implantes, donde la oseointegracin origina una
verdadera anquilosis, por lo que, al estar ausente el ligamento periodontal, la pieza
rehabilitada no cuenta con ese mecanismo adaptativo que la protege en caso de trauma
oclusal. As, de existir una interferencia dentaria en una pieza rehabilitada sobre implantes, la
mandbula tiende a desplazarse fuera de cntrica para evitar el contacto, y es finalmente la
ATM la que se adapta, pudiendo terminar en disfuncin.
Es importante tener presente que el uso de un articulador semiajustable depender
bsicamente del criterio del Odontlogo. Por ejemplo, si se va a realizar un onlay o una
prtesis fija unitaria en un paciente "ideal" (con guas canina e incisiva, contactos simtricos,
bilaterales, etc.) podr utilizarse un oclusor simple, por ejemplo del Gysi New Simplex, ya
que todas las guas funcionales estarn dadas por la oclusin del paciente.
En cambio, si ese mismo una mayor exactitud para reconstruir los movimientos excursivos
del paciente, en especial, los movimientos de lateralidad.

CONCLUSIONES
1.- El uso de articuladores es una prctica que podemos y debemos adoptar rutinaria y
sistemticamente. En ciertos pacientes (por ejemplo aquellos difciles de manipular, con
hiperlaxitud ligamentosa, etc.) hasta el clnico ms experimentado puede llevarse una sorpresa al comparar la oclusin del paciente con la de los modelos articulados.

2.- Dadas las ventajas descritas en el presente trabajo, los articuladores son un valioso
complemento en el examen de la oclusin del paciente. Su valor debe entenderse como el de
un instrumento de laboratorio coayudante del trabajo clnico, vale decir, que en ningn caso
reemplaza el valor de un riguroso examen clnico (anamsis, examen extra o intraoral,
funcional, etc.).

78

3.- Adems de su valor diagnstico, estos aparatos sirven mucho para la prognosis de los
casos, lo cual se puede verificar con tcnicas tales como encerado diagnstico, tcnica de los
modelos bipartidos de Kennedy, set-up de modelos, etc.

4.- La eleccin del articulador ms adecuado depender del procedimiento Odontolgico que
se pretende realizar y de los antecedentes proporcionados por el examen clnico y funcional
del paciente. As, no siempre el mejor articulador ser el ms sofisticado y costoso, sino el que
se adece a los objetivos que se persiguen en cada caso, por lo tanto, en los criterios de
seleccin debe primar el conocimiento y el sentido comn: no tendr razn, por ejemplo,
enviar al laboratorio un caso montado en un articulador totalmente ajustable si es que el
tcnico no est preparado para sacarle partido al instrumento, o no posee las condiciones de
infraestructura necesarias para ello, o no sabe lo que es deseable como objetivo desde el punto
de vista de la reconstruccin oclusal.

5.- Los articuladores sern una herramienta til en el desarrollo del trabajo odontolgico,
siempre y cuando esto ocurra en el marco de un adecuado conocimiento terico y claridad
concientemente, y no en forma mecnica y repetitiva.

6.- Finalmente, podemos agregar que tenemos que ser nosotros los que debamos usar la
tecnologa, y no la tecnologa la que nos use a nosotros.

RESUMEN
Los articuladores son una til herramienta para la prctica Odontolgica diaria, y son un
importante complemento al realizar el examen clnico- funcional de la oclusin.
Presentan varias ventajas, siendo la principal, facilitar la identificacin de discrepancias entre
RC y MIC, ya que carecen de la respuesta adaptativa del as Sistema Nervioso Central.
En el presente trabajo se describen los fundamentos y las caractersticas principales de los
articuladores, y se presentan algunos ejemplos de la utilidad clnica que prestan en Ortodoncia
y en las diferentes especialidades Odontolgicas.

BIBLIOGRAFIA

1.- Articulacin Oclusal. Clnicas Odontolgicas de Norteamrica. Ed. InteramericanaMcGraw Hill Vol 2 1979 pp. 199-326.
2.- D'AMICO A. Functional occlusion of the natural teeth on mano J Prosth Dent 1961 11 :
899.
3.- DAWSON P E. A classification system for occlusion that relates maximal intercuspation to
the position and condition of the temporo- mandibular joints. J Prosthet Dent 1996 75:6066.
79

4.- DAWSON P E. New definition for relating occlusion to varying conditions of the
temporomandibular joint. J Prosthet Dent 1995 74: 619-627.
5.- DOS SANTOS JR J. Gnatologa, Principios y Conceptos. Actualidades Mdico
Odontolgicas Latinoamrica, C A Ed Impreandes Brasil 1992 cap 5.
6.- ECHEVERRI E, SENCHERMAN G. Neuro- fisiologa de la Oclusin. Ed Monserrate
Colombia
1995 cap 13 pp 190-195.
7.- PESSINA E, BOSCO M, M VINCI A. Articuladores y arcos faciales en prtesis
odontolgica y gnatolgica. Ed Masson Barcelona 1995.
8.- GUICHET N F. Synopsis for Continuing Education Programs-Oclusion in Everyday
Dentistry. Coronado Seminars USA 1979 pp 89131.
9.- Lee R L. Jaw movements engraved in salid plastic for articulator contraigo I Recording
Apparatus. J Prost Dent 1969 22:209.
10.- LUCIA V O. Modern Grathological Concepts- Updated. Quintessence Publishing Co
Illinois USA 1983.
11.- MARKO J V. Simple hinge and semiadjustable articulators in or1hognathic surgery. Am J
Orthod 198690:37-44
12.- McCOLLUM B B, STUART C E. A research reporto Scientific Press California USA
1955.
13.- McHORRIS W H. Occlussion, with particuJar emphasis on the functional and
parafunctional rala of anterior teeth. Part 1-11. J Clin Orthod 197913:606-620 and 684-701.
14.- NEFF P. Oclusin y Funcin. Georgetown University School of Dentistry Washington
DC 1981.
15.- Oclusin Funcional. Clfnicas Odontolgicas de Norteamrica. Ed InteramericanaMacGraw Hill Vol 2 1987 pp 203-274.
16.- OKESON J P. Bells Orofacial Pain. Quintessence Publishing Co Inc 1995.
17.- OKESON J P. Management of Temporo- mandibular Disorders and Occlusion. 2 nd De
The C V Mosby Company USA 1989.
18.- RAMJORD S P, ASH M M. Occlusion W B Saunders Co Philadelphia & London, 4 th
edition USA 1995.
19.- ROCABADO M. Comunicacin personal. 20.- ROTH H. Temporomandibular Joint
Disturbance and Its Relation to Diagnosis and Treatment Planning. En Ricketts R M.
Orthodontic Diagnosis and Planning Vol 2 Rocky Mountain Data System, USA 1982.
21.- ROTH R H. Sistemas de mantemiento y dinmica oclusal. En clfnicas Odontolgicas de
Norte- amrica -Los sistemas en Ortodoncia. Ed Interamericana pag 761-789 Octubre 1976.
22.- ROTH R H. Functional Occlusion for the Orthodontist. J Clin Orthod 1981 15:32-51,
100- 123, 174-198, 246-265, Jan-Feb-Mar-Apr.
23.- ROTH R H. En Jarabak Sistema de Ortodoncia de Arcos Ligeros. 1981.
24.- SCHILLIMBURG H T, HOBO S, WHITSETT L. Fundamentos de Prostodoncia Fija.
Quinte- ssence Books, USA 1978.
25.- SLAVICEK R. JCO/lnterviews: Clinical and instrumental functional analysis for
diagnosis and treatment planning. Part l. J Clin Orthod 1988 22: 358-370.
26.- TAMAKI T. ATM: N090es de interesse prottico. 22 ed Sao Paulo Brasil 1981 cap 4.
27.- Temporomandibular Disorders. Guidelines for Classifications, Assessment and
Management. The American Acaademy of Orofacial Pain. Quintessence Books. IlIinois USA
1993.
28.- TRIANTAFILO N, PARADA J. Instrumentacin mecnica en rehabilitacin oral. Rev
Chil Odontoestomatol 19871:103-110.
80

29.- WILLlAMSON E H. JCO/lnterviews: Dr Eugene H Williamson on Occlusion and TMJ

Dysfunction. Part 1-11. J Clin 1981 15:333-350 and 393-410.

Dialogo con el Dr Ayala Puente:

Antes de mirar las normas cefalomtricas de cualquier medida sea, se deben tener en
consideracin 3 aspectos:
1.- el patrn facial del paciente. Esto no es nada nuevo, pero..se tiende a olvidar que en
definitiva es esto lo que va a determinar como va a crecer la cara o la mandbula a futuro. Un
dlico siempre va a crecer hacia abajo (70% o ms) y muy poco hacia delante (30% o menos,
incluso nada en ocasiones).
2.- que tambin hay un aspecto funcional a considerar, que para mi es demasiado importante,
por ejemplo, si es respirador bucal y no se corrige este problema, el mentn no va a crecer
hacia adelante pudiendo ir incluso para atrs.
3.- si tiene
un cierre labial forzado y poco overbite .me da lo mismo los valores
cefalomtricos que tengaya que siempre tratare de disminuir el tercio inferior y har
control vertical.
1.-en el caso de un nio de 9 aos, cuanto es la norma para la altura facial inferior , pensando
que el tercio inferior en el adulto es de 65mm? El valor de 65 mm es para mesofaciales, pero
muchos rostros bonitos tienen un valor 4 mm menor o incluso ms.
(por ejemplo 60 mm). Entonces,cual es el valor para un nio de 9 aos?
Segn el Bolton Standard, a los 9 aos el valor de la altura facial inferior es 60 a 61mm.
Luego a los 13 aos es 64 mm para terminar en 66 o 67 mm a los 15 y 17 aos. Pero no debes
olvidar que estas son valores tomados de una media de crecimiento o composite que se
confecciono luego de analizar el crecimiento de cientos de pacientes (casi mil). Son slo
promedios de crecimiento, no los casos ms bonitos o armnicos.
Segn Ricketts, basado en los estudios de Bjorg y de Rocky Mountain, el crecimiento vertical
de toda la cara (distancia Nasion Menton ) en un meso es de aproximadamente 2.4 mm por
ao y de este valor 1.6 mm le correspondera al tercio inferior.
Segn McNamara, la edad no es lo importante, sino que lo que realmente interesa es el
equilibrio entre las partes, es decir, el tercio inferior de la cara debe ir en armona con:
a) la longitud efectiva de la mandbula y
b) la longitud efectiva de la maxila.
De ah nacen las normas compuestasy personalmente creo que es correcto el
pensamiento de McNamara. Yo he analizado mis casos comparndolos a las normas
compuestas que recomienda este autor, y por lo general me aparece que el tercio inferior
de mis pacientes esta aumentado o muy aumentado y necesitan control vertical. Es
decir, nada nuevo porque me sale mucho ms fcil llegar a esta conclusin con el anlisis
que hacemos nosotros del perfil blando de la cara.
2.- cuanto es el crecimiento por ao que deberamos agregarle al tercio inferior, para que este
dentro de la norma?
81

0.8 a 1mm en braqui

1 a 1.6 en meso
?? en dlico,..como saberlo. He tenido casos en donde el casi el 100% del crecimiento
final fue vertical,
3.- Cuando es mayor de cuantos mm se considera fuera de esta norma?
Esta pregunta es muy dificil porque la norma esta dada no slo por el valor de la distancia
entre subnasal mentn, sino que ms bien por un equilibrio del rostro, y para esto debemos
evaluar tambin la relacin largo ancho de la cara, que es distinta para hombres y mujeres
(ver Farkas).
Tambin creo importante evaluar la altura del paciente. Un paciente de 1.90 mts de altura
tiene un rostro proporcionalmente ms largo que otro de 1.65 mts.
Pero, respondiendo a tu pregunta, y teniendo en consideracin lo anterior, en todo nio de 9
aos yo me preocupo cuando veo valores de tercio inferior cercanos a 68 - 70 mm.
4.-Tenemos algunos casos en que nos da 70mm o un poco mas, y no vemos que tenga
problema vertical?.
Si analizamos estos casos, a mi modo de ver existen 2 posibilidades:
1.- que sea lo explicado en la pregunta anterior
2.- o lo que es ms frecuente, ..que en MIC no vemos un problema vertical, pero si en RC.
En ocasiones, estos casos aparentemente bien cambian totalmente al estar montados en
articulador expresndose en ese momento la mordida abierta anterior(ni hablar cuando son
deprogramados),
5.-cuanto es lo que se considera en nios con respecto a la vertical subnasal, del labio sup.
labio inf. y mentn, cuales son los valores de acuerdo a la edad?
Nuevamente, en lo referente a la proyeccin anterior de la mandbula. todo esto tiene
mucho que ver con el patrn facial y la respiracin. Sin embargo, el labio superior es un tema
aparte ya que tiende a mantener una relacin constante con el crecimiento, tanto en sentido
sagital como vertical.
Segn el Bolton Standard, sagitalmente el labio superior siempre (a toda edad) esta a +1 con
respecto a la SnV y la longitud es de 20 a 21 mm.
En relacin a VSn, el labio inferior desde los 7 aos hasta los 17 aos va desde -4mm hasta
2.5 mm , y el Pg va desde - 10mm (7 aos) a 8 mm a los 17 aos.
Como puedes ver los valores son sorprendentemente distintos a lo esperado, ya que todo el
tercio inferior esta retrudo (LS, LI y Pg). Es importante que te diga que para llegar a estos
valores yo mismo tuve que trazar la VSn y hacer las medidas ao a ao, porque obviamente
el Bolton no las mide.
Segn Ricketts, la mandbula con el crecimiento normal se proyecta cada ao un poco ms
hacia adelante que la maxila. La norma nos habla de 1 grado de aumento de la profundidad
facial cada 3 aosy esto sera ms o menos 1 mm de avance sagital cada 3 aos.

82

Este tema de que la profundidad facial aumenta 1 cada 3 aos y el consecuente avance del
mentn blando hacia adelante, lo acabo de verificar analizando
los composites
cefalomtricos anuales del Bolton .y realmente es as.
6.-en el nio el ngulo de 10 es mayor, hay algo estandarizado?
Si analizamos los composites cefalomtricos anuales del Bolton, en nios este valor es de 14
y en adultos (17 aos) es de 12. pero no olvides que anteriormente te comentaba que
estos perfiles tienen un tercio inferior que se ve retrudode hecho a mi no me gustan
como se ven estos perfiles. Tambin es importante considerar la poca en que se hizo este
estudioya que por la dcada del 50 y 60 nadie en Estados Unidos quera parecerse a los
negros .que eran biprotrudos. En la actualidad sucede lo contrario, ms an, la gente se
agrega labio.
A mi modo de ver, la medida o ngulo ideal sera:
9 a 10 para una nia de 8 a 9 aos mesofacial con tendencia braqui
8 a 10 para un nio de 8 a 9 aos mesofacial con tendencia braqui.
Obviamente, el valor angular debera disminuir con el crecimiento y en el adulto llegar a (en
mi opinin personal):
Mujeres. 6 , 5, quizs 4 .o menos..dependiendo del tamao nasal, de la longitud
mento cervical, etc.
Hombres4 o un poco menos dependiendo tambin del tamao nasal y de la longitud
mento cervical, etc.

A manera de sntesis, creo que el error ms frecuente es olvidar de que los valores de
norma se dan pensando en pacientes mesofaciales.y uno siempre debe preguntarse de
que nio estamos hablando..dolico , braqui ?,..con respiracin nasal o bucal?, labio
corto o norma?, etc., en donde el crecimiento es en una direccin muy distinta.
Finalmente, no debemos olvidar que en estos estudios cefalomtricos (Bolton,
McNamara, Harvold, Ricketts, etc.,)
los valores de norma han sido tomados en base a una amplia muestra y luego se toman los
promedios de las medidas entre cientos o miles de pacientes. Como tu bien sabes, el resultado
no necesariamente es sinnimo de esttica facial..es slo el promedio de mltiples valores.
.FUNCIONES O ESQUEMAS OCLUSALES

Forma en que se relacionan los dientes antagonistas cuando son puestos en contacto,
fundamentalmente durante la funcin, aunque tambin se aplican a parafunciones. Los dientes
contactan para deglucin y masticacin; se puede dar en condiciones estticas y dinmicas.

83

FUNCIONES OCLUSALES CENTRICOS

Lo ideal es que se de una trada. Cuando se cierre la boca ambas articulaciones en
relacin cntrica y PMI, lo que se denomina relacin en cntrica y los msculos funcionando
con patrn esqueltico. Esta condicin se conoce como ptima o ideal. Aqu no hay
adaptacin.

Posicin muscular de contacto

Posicin de la mandbula cuando es elevada por accin muscular voluntaria hasta el
primer contacto oclusal, estando la cabeza erguida. Es coincidente con PMI en el arco de
cierre esqueltico.

Trascendencia morfofuncional
Longitud de trabajo ptima de los msculos masticadores, por tanto, ganancia
biomecnica.
Armona estructural articular. Estabilidad articular.
Mxima congruencia de los arcos dentarios. Estabilidad oclusal. La fuerza desarrollada es
bien soportada por las piezas dentarias.
Durante el desarrollo, esta condicin se va perdiendo. Ya sea por mano del dentista,
presencia de hbitos, accidentes.
As aparecen en la mayora de las personas adaptaciones. El cierre termina en una
relacin dentaria posterior denominada posicin retruida de contacto, la que se da en el 90%
de las personas y no tiene una connotacin patolgica en s.

Deslizamiento en cntrica
Existe un rea de deslizamiento de la mandbula desde la posicin retruda de contacto
hasta PMI. No debe ser mayor a 1 mm ni tener componente lateral.

Posicin de PMI
Posicin donde se da el mximo nmero de puntos de contactos. Permite
estabilizacin de la mandbula contra el crneo.
El maxilar rebalsa el arco mandibular en los 3 planos del espacio. Esto hace que los
dientes absorban las fuerzas musculares y las lleven hacia las bases seas.

Objetivos de los contactos oclusales

Ayudan a la estabilidad oclusal.
Ayudan a la estabilidad articular.
Permiten una actividad muscular apropiada.
84

85

Objetivos especficos

Ayudan a la estabilidad oclusal.

Carga oclusal axial, absorbida por los huesos basales.
Mximo contacto en PMI.
Evitar cargas horizontales y oblicuas.
Permitan guas de desoclusin.

Anlisis biomecnico dentario en dientes posteriores

-

Fuerzas resultantes axial.

Tienen mayor superficie oclusal.
Mayor rea periodontal, en conjunto (multirradiculares).

Normo oclusin.
Relacin oclusal en que se toma como referencia la posicin de los primeros molares.
El primer molar maxilar tiene una posicin bastante estable (por apfisis piramidal palatino).
El inferior se ubica en posicin levemente adelantada. La cspide mesiovestibular maxilar se
relaciona con el surco mesiovestibular del primer molar mandibular. Tambin el canino
mandibular est adelantado respecto al canino maxilar.
Los caninos tienen 1 contacto, los premolares 2, los molares por lo menos 3.

Relacin de contacto entre cspides y superficies antagonistas.

Cspides a fosas antagonistas
Cspides a las troneras contactando con los rebordes. Da menor cantidad de contactos,
pero es ms comn.
Las cspides distovestibulares de molares inferiores siempre van a ir a una fosa. En
una denticin natural sana se encuentran una gran cantidad de puntos de contacto (64).
La punta de la cspide no contacta con el fondo de la fosa, sino con las vertientes
(tripodismo).
Hay contactos que se oponen a la direccin del cierre, estos contactos se llaman topes
del cierre. Hay otros contactos estabilizadores. Igual nmero de ambos aseguran que la fuerza
tenga una resultante axial. Es importante tener en cuenta esto en las restauraciones

Topes de cierre.

Detienen el cierre mandibular.

Se ubican en las vertientes distales maxilares y mesiales mandibulares. Generalmente en
rebordes marginales ms cerca del vrtice.

Contactos estabilizadores
Dan estabilidad mesiodistal y vestbulopalatino.
Ubicados en vertientes mesiales maxilares y distales mandibulares. Generalmente en los
declives, ms hacia la profundidad.

Estabilidad en sentido vestibulo palatino

Se pueden dar 3 tipos de contacto, denominados a, b y c desde vestibular a
palatino. Los contactos a y c se producen entre una cspide de corte y una de soporte. El
b se produce entre las 2 cspides de soporte. El b es el ms importante porque anula la
fuerza.
-

a: topes o estabilizadores.
b: estabilizadores
c: topes o estabilizadores.
Si solamente hay contactos a y c el maxilar se va hacia vestibular y la mandbula
hacia palatino.
La idea es que la resultante sea una fuerza que tenga una direccin axial, de tal manera
que sea absorbida por el periodonto y disipada a nivel del hueso alveolar. No interesa mucho
si el contacto es cspidefosa o cspidereborde.

Contactos oclusales y actividad electromiogrfica.

La actividad muscular elevadora es ptima cuando los contactos posteriores son
bilaterales y simultneos, de la misma intensidad y repartidos homogneamente.
Independiente de si es posicin retruda de contacto.
Es ms importante la ubicacin que el nmero de contactos.

Dientes anteriores
Deben contactar, pero el contacto debe ser suave o leve, que va a depender de la
intensidad del cierre.

Anlisis biomecnico de los dientes anteriores

- Disposicin anatmica desventajosa.
- Las fuerzas resultantes son oblicuas, con gran componente lateral, que mueve los incisivos
hacia vestibular.
- Los dientes anteriores se protegen gracias a que tienen mayor cantidad de
mecanorreceptores periodontales y de menor umbral que el de los posteriores.

FUNCIONES OCLUSALES EXCENTRICOS

Los dientes anteriores cumplen una funcin de gua. Las superficies que constituyen la
gua son las palatinas de los anterosuperiores (caninos e incisivos).

Guia anterior
Concepto funcional.
Influencia que ejercen los dientes anteriores durante las excursiones mandibulares y que
determinan la desoclusin de los dientes posteriores.

Est compuesta por

Gua o funcin canina: contacto de los caninos en lateralidad.
Gua o funcin incisiva: contacto de los incisivos, en protrusin o al cerrar en posiciones
protrusivas.
En PMI debe existir sobremordida de los dientes anteriores en los 3 planos del
espacio. Existe contacto de borde incisal y cspide con rebordes marginales y singulo de los
incisivos superiores.
Superficie oclusal: reborde marginal en superiores y borde incisal de inferiores.
Valores normales: 2 mm de resalte y 4 mm de entrecruzamiento.

Funcin canina
Relaciones

oclusales

en

movimientos

de

lateralidad.

Partimos

de

PMI.

En neutrooclusin el canino inferior est adelantado respecto del superior. La cspide

del canino inferior se relaciona con la tronera entre el canino y el lateral superior.
En la denticin natural el canino tiene ventajas anatmicas y fisiolgicas en lateralidad
funcional normal (bis a bis de caninos).

 Ventajas anatmicas:
- Ubicacin estratgica.
- Refuerzo seo funcional.
- Mayor rea de soporte periodontal individual.
- Palanca biomacnica, por estar delante de los elevadores tiene siempre palanca clase
3.
Ventajas fisiolgicas:
- Cuando contactan los caninos la actividad electromiogrfica elevadora disminuye.
- El contacto de los caninos evoca actividad de propioceptores articulares, lo que
tambin disminuye la actividad muscular.
Por tanto, en cualquier relacin de lateralidad contactan los caninos solo en el lado de
trabajo, y todas las piezas restantes estn en desoclusin. Esta es la condicin ideal en
denticiones naturales. Slo cspides de caninos ipsilaterales.
Tambin se puede producir contacto de caninos y todos los dientes posteriores
(cspides vestibulares) del mismo lado, lo que se denomina funcin de grupo (es normal si
est
acoplada
a
un
canino
sano).

Hay que especificar si es funcin de grupo o funcin canina. Es importante determinar

primero el estado del canino, puede estar desgastado, razn por la cual tiene funcin de grupo.

Antes de la erupcin del canino

Aparicin del canino

Contacta la vertiente mesial del superior con la distal del inferior, de tal manera que la
mandbula no puede ir hacia atrs, lo que protege a las articulaciones.
Al reconstruir los caninos, hay que dejar una relacin como esta.

En la funcin de grupo parcial, contacta el canino y, por ejemplo, un premolar. Cuando

se desgasta un canino lo primero que contacta es el premolar. Entonces es una funcin canina
alterada. Se indica faceta de desgaste del canino y qu piezas contactan, pero no que es
funcin parcial de grupo.
La funcin de grupo incompleta est dada por interferencia en el lado de trabajo
(molar y premolar), lo que se da cuando las piezas son restauradas o en mal posicin. En lugar
de funcin de grupo incompleta se pone interferencia oclusal y en qu piezas.

Funcin incisiva
En PMI tienen un contacto leve, suave. La fuerza que se ejerce es oblicua, por tanto,
tiende a desplazar los superiores a vestibular y los inferiores a lingual. Alrededor de los 18
aos se comienza a producir un apiamiento en los superiores o inferiores, atribuido
normalmente a las muelas del juicio. Pero el problema se produce igual en quienes no tiene
terceros molares. El problema es producido por falta de espacio, crecimiento tardo de la
mandbula y un fenmeno de desarmona oclusal: contacto prematuro en las piezas
posteriores.
Independiente de la situacin de los incisivos, al protruir tienen que funcionar.

Contactos interoclusales y actividad muscular

El contacto de los incisivos reduce la actividad del mastero y pterigoideo medial.
Provocan la menor actividad muscular elevadora, menos que los caninos.
Anatmicamente, los incisivos tienen mayor cantidad de mecanorreceptores y de umbral
ms bajo, inhibiendo la actividad mandibular.
Contactos interoclusales en protrusin: anlisisi biomecnico dentario.
Los dientes anteroinferiores son los nicos que pueden recibir fuerzas axiales en esta
posicin. Los incisivos centrales inferiores son los ltimos que se pierden. Los ortodoncistas
se encargan de colocar los incisivos inferiores en 90 respecto a la mandbula.
Al restaurar, se debe dejar contacto entre los centrales en bis a bis en protrusin
(funcional). En PMI deben quedar con contacto suave, para que no reciban fuerzas oblicuas.
El factor ms importante en esquemas oclusales excntricos es la desoclusin. En
lateralidad debe existir ausencia de contacto en el resto de las piezas. En protrusin igual.
Si no existe desoclusin en excntrica, se producen daos en los dientes (ningn diente
soporta fuerzas axiales).

Descoclusin
Ausencia de contacto, porque el contacto est en otras piezas. Es muy importante en
las reas de no trabajo.

MALOCLUSIN

Oclusin optima:
-

No presenta irregulariddades, como diastemas, apiamientos, rotaciones, sobreerupciones.

Mejor funcin
Buena esttica
Maloclusin es la relacin interoclusal en la cual las caractersticas estructurales difieren
de las ideales, tanto de forma como en funcin.

Morfolgica
Las piezas dentarias histricamente estaban bien alineadas. En la evolucin hemos ido
perdiendo piezas (3 incisivos, 2 caninos, 3 premolares y 4 molares). El rgano o instrumento
de alimentacin deja de ser la boca, comienza a ser el cerebro, y las piezas dentarias
comienzan a involucionar. Algunas han desaparecido y otras han disminuido de tamao. La
mandbula ha disminuido de tamao y las piezas dentarias no caben en la arcada.
En 1890 Edward Angle, ortodoncista, sostiene que es importante tener una buena
oclusin y no hay que sacar piezas, sin importar la esttica. En 1930 se acepta sacar piezas. Se
hace inicialmente una gran clasificacin que l simplifica.
Una de las cosas estables es el primer molar superior. Define la lnea de la oclusin:

Curva suave que pasa por la fosa central de cada uno de los molares superiores y a travs
del cngulo de los caninos e incisivos superiores.
En la mandbula, por las cspides vestibulares y bordes incisales.
Oclusin normal
Los primeros molares superiores son fundamentales en la oclusin y deben relacionarse
con los inferiores, de forma que la cspide mesiobucal del molar superior ocluya con el
surco mesiobucal del molar inferior. Adems los dientes deben estar en una lnea de
oclusin uniformemente curvada.

Clasificacin de anormalidad (Angle)

Clase I: molares en buena relacin, pero las piezas anteriores con mala posicin o
apiamiento.
Clase II: molar inferior por detrs en relacin con el superior. Lnea de oclusin sin
especificar.
- Clase II Divisin I: dientes superiores protruidos.
- Clase II Divisin II: no hay protrusin de dientes superiores anteriores, sino una gran
sobremordida, hacia lingual.
Clase III: molar inferior por delante de la normalidad. Lnea de oclusin sin especificar.
Clasificacin de maloclusin, caractersticas:
Clase I: apiamiento, falta espacio, inversin de la oclusin, mordida abierta, protrusin
superior, biprotrusin.

 Clase II Divisin-1: protrusin anterior, puede ser ordenada, apiada o espaciada.

Clase II Divisin 2: con piezas inclinadas hacia palatino.
Clase III: mandbula adelantada, oclusin invertida.
Perfiles
Clase I: perfil recto.
Clase II Divisin 1: cncavo o recto posterior.
Divisin 2: recto.
Clase III: convexo.
Funcional
Las alteraciones morfolgicas sobrepasan la capacidad del sistema. No implica
necesariamente tratamiento. Se puede llegar a una oclusin fisiolgica, que si bien no es ideal,
permite al sistema funcionar sin dolor. Aqu no hay que intervenir.

Manifestaciones adaptativas:

Hiperemia pulpar.
Movilidad de las piezas
Engramas neuromusculares.
Remodelado articular.

Oclusion patolgica
La adaptacin del organismo es inadecuada. Se producen signos y sntomas de
patologa y disfuncin.

Manifestaciones patolgicas

Inestabilidad oclusal.
Contactos prematuros unilaterales.
Deslizamiento en cntrica mayor a 1 mm o con componente lateral.
Interferencias mediotrusivas en el lado de no trabajo.
Mordida abierta anterior.

Causas
Estabilidad oclusal: cuando hay ausencia de migraciones dentarias, a excepcin de
movimientos fisiolgicos que compensen la atrisin fisiolgica.
Factores de inestabilidad oclusal
- Prdida de soporte oclusal posterior.
- Perdida no compensada de piezas dentarias
- Contactos prematuros.
Contacto prematuro: impide PMI homogneos, bilaterales y simultneos.
Interferencias: contactos que impiden movimientos de lateralidad o protrusivos normales.
Se encuentran tanto en el rea de trabajo como en el rea de balance (hiperbalance).
Manifestaciones patolgicas de interferencias

Desgaste dentario
Migracin dentaria.
Alteraciones periodontales.
Alteraciones musculares y/o articulares.

Prevalencias de los tipos de oclusin

Ideal
Normal
Patolgica

0-8%
72-75%
20-25%

Importancia clnica
Diagnstico y plan de tratamiento. Determinar los factores
desencadenantes.
Evitar perpetuacin de patologas.
Mantener la armona morfofuncional al ms largo plazo posible.

perpetuantes

ETIOPATOGENIA DE DISFUNCIONES MANDIBULARES

1934 describe sndrome Costem.
1959 sndrome disfuncin alteraciones ATM

Finalmente se denominan trastornos temporomandibulares, involucra a todos los

elementos del sistema estomatogntico. Tienen alta prevalencia e incidencia y alto costo
social, a menudo omitidas por desconocimiento.
En la actualidad no se ha detectado una causa concreta universal de DCM. Todo lo que
hoy se discute son teoras que tratan de explicar la asociacin de diversos factores de DCM.

Teoras etiopatognicas
1. Estructural o del desplazamiento mecnico.
Prdida de piezas dentarias posteriores. Por consiguiente, desplazamiento condilar
distal, alteracin disco. Impacto sobre el nervio auriculotemporal. Presin directa sobre
estructuras ticas y la trompa de Eustaquio.
Errores: el impacto no es sobre el nervio auriculotemporal, sino ramas de l. No hay
presin sobre estructuras ticas.
Cuando hay hiperactividad de los pterigoideos laterales, se tensa la cpsula, el
ligamento mandbulo maleolar, la membrana timpnica, se cierra la trompa de Eustaquio y se
da la sensacin de odo tapado. Al abrir la boca, se destapa la trompa, lo mismo que cuando
protruye la mandbula.

Los dolores ubicados por detrs del pabelln corresponden a estructuras ticas; por
delante DCM.
Las alteraciones oclusales provocan un desplazamiento mandibular en cierre.
El consiguiente desplazamiento condilar, y el trastorno del complejo disco-condilar
concomitante, seran la causa de la disfuncin craneomandibular.

2. Funcional o mio-oclusal.
Las desarmonas oclusales (contactos prematuros, interferencias, deslizamiento en
cntrica) desencadenan hiperactividad muscular mandibular, fatiga y cambios en la posicin
oclusal de la mandbula. Alteran la programacin neuromusclar y generan incoordinacin y
espasmo muscular.

Sustento cientfico
Se ha encontrado correlacin entre contactos unilaterales y deslizamiento mandibular
asimtrico en cntrica con sntomas disfuncionales.
Los contactos prematuros producen desarmona y desincronizacin muscular y
disminucin leve de su actividad EMG.
La actividad muscular es mayor en el lado del contacto prematuro.

3. Sicolgica o sicofisiolgica
Factores centrales, como la tensin emocional y dificultades sociales, pueden iniciar y
provocar hiperactividad muscular y mioespasmo.
Los factores sicolgicos seran los agentes etiolgicos de la sintomatologa mioarticular.
Las desarmonas oclusales pueden actuar como factores perpetuantes.
Sustento cientfico
El estrs puede producir fatiga y dolor muscular.
Los pacientes con DCM presentan tensin muscular masticatoria aumentada y prolongada
cuando son sometidos a situaciones estresantes.
Tambin registran contactos oclusales de mayor frecuencia, intensidad y duracin, e
incluso apriete dentario.
Individuos con personalidad de tipo A, competitivo, personalistas, faltos siempre de
tiempo, desarrollan apriete dentario, parafunciones. El estrs es positivo, el exceso o distrs es
daino.

4. De la neurognesis Central
Propone un mecanismo fisiopatolgico que incorpora a las desarmonas oclusales y al
estrs. El estrs genera alteracin de la sensopercepcin, somos capaces de detectar partcula
de 8 micrones, en estrs, de 5 micrones. Esto genera hiperactividad.
La hiperactividad es un trastorno idiopatico leve del SNC, caracterizado por un
desequilibrio de neurotransmisores en los ganglios basales.
La disfuncin presenta una variacin dinmica: clnica y subclnica.
Habitualmente estara inactiva (subclnica), excepto en perodos estresantes.
Bases
Los neurolpticos generan cuadros clnicos de diskinesia orofacial con hiperactividad
muscular mandibular.
Estudio farmacolgico sugiere que se debe a un desbalance funcional de
neurotransmisores en los ganglios basales.

Mecanismo bioqumico
Preponderancia dopaminrgica (aumento tono muscular).
Hipofuncin colinrgica y gabanrgica.
Esto genera diskinesias: movimientos mandibulares no controlados, involuntarios:
sndrome de roer, signo de lamer. La inyeccin de dopamina en cobayos produce apriete
dentario.

5. Multifactorial.
No hay factor etiolgico claro de la DCM
Hay factores contribuyentes que pueden predisponer a iniciar o perpetuar la DCM.
Algunos de estos factores son de riesgo, otros causales, y algunos coincidentes con la
disfuncin o producto de ella.
Es imprescindible establecer un modelo predictivo. (qu pacientes tendrn qu funcin)
Sustento cientfico

Aplicacin de un esquema bio-sico-social.

Programas de investigacin de acuerdo a normas formales
Consideracin de un modelo predictivo

Factores predisponentes:
Procesos estructurales, sicolgicos o fisiopatolgicos que alteran el sistema
estomatogntico lo suficiente como para aumentar el riesgo de desarrollar una DCM.

Discrepancias estructurales: mordida abierta, una rama ms grande que la otra. Relaciones
biomecnicas del individuo y pueden ser genticas, del desarrollo o iatrognicas.
Desbalances ortopdicos:
- Alteracin postural: crneo, columna cervical, componente hiolarngeo.
- Inestabilidad oclusal: prdida de piezas posteriores, desarmonas oclusales, falta gua
anterior.
- Inestabilidad articular: sobrecarga, sobrerotacin, laxitud ligamentosa.
- Inestabilidad mandibular: articulaciones temporomandibulares o alteracin dentaria.
Factores conductuales.
Actitudes caractersticas: individuos tipo A.
Condiciones sistmicas: trastornos endocrinos, neurolgicas (neurotransmisores),
vasculares y nutricionales y/o metablicas.

Factores desencadenantes
Condiciones que producen el inicio de los sntomas, y estn relacionadas a traumas o
cargas adversas al sistema estomatogntico.
Traumas:
Macrotraumatismos: golpe directo, lesin de latigazo, sobre extensin: procedimientos
odontolgicos prolongados, extracciones de terceros molares.
Microtraumas: cargas sostenidas y repetitivas: parafunciones bucales: morderse las
uas, morder el lpiz.
Distrs
Factores idiopticos
Factores perpetuantes
Mantienen la disfuncin y de este modo complican su manejo. Su identificacin y
tratamiento son parte del manejo de la DCM.

Varios factores contribuyentes.

Trastornos sociales y emocionales.

Hbitos posturales y parafuncionales.
Hiperactividad muscular: ciclo espasmo-dolor-espasmo.
Desarmonas oclusales. Considerado como factor predisponente o perpetuante, no como
desencadenante.
Parafunciones y estrs
Alteraciones locales:
Acciones odontolgicas.
Traumatismos: sobreextensin en extraccin de tercer molar.
Dolor (impotencia funcional).
Alteraciones Sistmicas:

Aumento del estrs: las funciones musculares estn reguladas por el SNC.
Efecto MNMC.
Mecanismos Gama.
Funcin muscular
Actividad funcional: masticacin, deglucin, fonoarticularcin. La actividad de los
msculos est totalmente controlada, mnima energa, mximo rendimiento, mnimo dao,
porque actan los mecanismos de regulacin refleja.
Actividad parafuncional: como rechinar los dientes, hbitos bucales (utilizar dientes como
herramientas, interpretacin de instrumentos de viento). Actividades originadas en el
SNC. Manifestacin de un colapso tensional.
Actividad parafuncional: conducta motora o actividad muscular del SE que parece no
tener un propsito fucional.
Hbito: conducta adquirida por repeticin de actos iguales u originada por tendencias
instintivas (Pavlov).
Mal hbito bucal: actividades repetitivas que se hacen automticas e inconscientes y
adquieren el carcter de hbito porque su desarrollo es habitual sin la influencias de la
voluntad o la conciencia.
Caractersticas fisiolgicas de las parafunciones

Patrones de actividad motora sin objetivo funcional, repetitivas o inconscientes.

Implican el desarrollo de actividad o tensin muscular isomtrica mandibular y/o lingual.
Con esto disminuye el riego sanguneo y le eliminacin de desechos.
Representan un estado de hiperactividad muscular que sobrecarga al sistema
estomatogntico, es un aumento por sobre la actividad necesaria para desarrollar una
actividad normal.
Presentan frecuencia, intensidad y duracin variables.
Etiopatogenia de las parafunciones
Desarmonas oclusales.
Aumento tensin emocional.

 Enfermedades ocupacionales.
Factores: desencadenantes, predisponentes y perpetuantes.
Se han clasificado en:
Actividades diurnas:
- Apretamiento y rechinamiento dentario.
- Hbitos bucales: morderse uas, mejillas, etc.
- Hbitos posturales.
- Actividades ocupacionales.
Son actividades inconscientes e involuntarias. A menudo los individuos no se dan cuenta de
sus hbitos, lo que dificulta obtener una respuesta confiable.
Nocturnas
- Apretamiento y rechinamiento dentario.
- Hbitos posturales durante el sueo.
Actividades inconscientes e involuntarias, desarrolladas durante el sueo (rem), lo que
dificulta aun ms la respuesta confiable. El paciente amanece con dolor de cuello,
imposibilidad de abrir la boca.

Los efectos de las parafunciones dependen de:

Caractersticas individuales: cada individuo reacciona en forma distinta en cuanto a
emociones.
Tolerancia estructural: el msculo puede hipertrofiarse, aumentando tambin la insercin,
lo que se ve en radiografa.
Tolerancia fisiolgica: la funcin se adapta al cambio estructural hasta que aparezcan
manifestaciones patolgicas.

Contactos oclusales
Duracin
Funcionales
Parafuncionales

Intensidad

17-26 min/dia

7-36 Kg

240 min/dia

60-443Kg

Factores etiolgicos de las parafunciones.

Factores sistmicos: trastornos gastrointestinales, alergias, frmacos, predisposicin
gentica.
Factores sicolgicos: distrs.
Factores ocupacionales: actividades de precisin, posturas inadecuadas, sujecin de
objetos, ejecucin de algunas tareas.
Factores oclusales: iatrognicos, traumticos.

Efecto fisiopatolgico de las parafunciones

 Fuerzas de contacto dentario.

Direccin de las fuerzas aplicadas. Las piezas dentarias estn preparadas para recibir
fuerzas verticales. En parafunciones se desarrollan en posiciones excntricas, sometiendo
las piezas a fuerzas horizontales, apareciendo abfracciones o reaborcin de crestas
alveolares.
Posicin mandibular: parafuncin en posicin excntrica de la mandbula.
Tipo de contraccin muscular: normalmente hay contraccin y relajacin, en la
parafuncin es isomtrica.
Influencia de reflejos de proteccin: los receptores se caracterizan por la adaptabilidad,
por lo que el umbral se va elevando.
El aumento de la funcin requiere de una adaptacin.
Tolerancia estructural: depende de la salud, dieta, fuerza, aplicada, condicin oclusal del
paciente.
Tolerancia fisiolgica: dieta, salud, fatiga, edad.
Se observa una compensacin fisiolgica:

Engramas neuromusculares.
compensaciones periodontales.
Remodelado articular
Hiperemia pulpar.

Respuesta patolgica

Abrasin y movilidad dentaria.

Alteraciones periodontales.
Patologa articular y/o muscular.
Disconfort.

Relevancia de las parafunciones

Parafunciones diuernas 30%.

Nocturnas 15-40%.
Diurnas y nocturnas 15-96%

Estrs.
La condicin de estrs debe ser tratada por un terapueta.
Definiciones de estrs hay muchas. Tiene significados distintos para individuos
distintos. Es algo natural y a veces deseable; puede ser un padecimiento.
Etimolgicamente proviene del francs estresse: poner en estrechez u opresin. En
ingls es distrs.

Estrs es la suma de respuestas inespecficas del organismo que se producen por la

accin prolongada de un estresor (75 Mason).
Es el comportamiento heredado, defensivo y/o adaptativo, con activacin especfica
neuro endocrina ante el estresor amenazante (Cruz y Vargas 94).

Estresor
Cualquier tipo de estmulo que origina estrs.
Estresores fsicos: contaminacin, congestin (del organismo o va publica), desarrollo
tecnolgico, alimentacin inadecuada, consumo de productos nocivos (desde nicotina
hasta cocana).
Estresores sicosociales: separacin conyugal, nuevo cargo empresarial, sobre exigencia.
Mecanismos de descarga del estrs:

Externos: gritar, golpear, maldecir, tirar objetos. Todos estos mecanismos son mal vistos.
La actividad fsica es mejor tolerada.
Internos: ocio, no hacer nada, gastritis, lceras, colitis, alteraciones cardacas.
Parafunciones.
El estrs es muchas veces necesario, porque constituye un impulso.

Distrs
Condicin de exceso de estrs, producido por un estresor muy repetido o prolongado
que se torna incontrolable e insoportable. Es un desequilibrio nervioso que genera
hiperactividad muscular, ansiedad, etc.
El dentista no puede actuar frente a esto, y debe derivar al paciente.

Bruxismo.

Es una de las manifestaciones del estrs. Es el hbito de apretar o frotar los dientes, diurno o
nocturno, con distintos grados de intensidad y resistencia en el tiempo, inconsciente y fuera de
los movimientos funcionales.

Clasificacin
Segn la posicin mandibular:
Cntrico
Excntrico
Segn el horario:
Diurno.
Nocturno.
Mixto, es raro, uno prevalece sobre otro.
Bruxismo cntrico.
Cierre de los arcos dentro del rea de cntrica, principalmente en PMI. El paciente
presenta un dolor muscular en la tarde, cuando termina su trabajo. A este paciente hay que
citarlo cuando est con dolor.
- Desarrollo de fuerzas verticales.
- Preferentemente diurno
- Menor desgaste dentario
- Mayor afeccin muscular, por contraccin constante.
- Desarrolla facetas de desgaste lisas, lo que se conoce como cspide invertida, hay
problemas a nivel del cuello del diente.
Bruxismo excntrico
Apretamiento en posiciones mandibulares excntricas, de lateralidad o anterior. Esto
principalmente es nocturno.
-

Frotadores: hace rechinar los dientes. Se le pregunta si alguien lo ha escuchado rechinar.

Desarrollo de fuerzas horizontales.
Nocturnos.
Mayor desgaste dentario.
La duracin de estos contactos es menor, no ms de 40 seg por hora, pero con gran fuerza,
el paciente amanece cansado, pero no con dolor muscular.
reas de desgaste sobrepasan la cara oclusal.

Fases del sueo

En el sueo existen fases rem y no rem, en esta ltima hay fases 1, 2, 3 y 4.
Ms del 95% de la poblacin aprieta los dientes mientras duerme, por tanto no es
patolgico. Es normal que en la noche se descarge o libere el estrs acumulado (si no se ha
liberado durante el da).

Tenemos de 4 a 6 ciclos de sueos que incluyen cclicamente las etapas 3, 4 y rem. La

fase 4 es la ms extensa, y es donde reposa todo el organismo. En la fase rem es donde ms
sueos tenemos, hay descanso de la corteza cerebral.
El bruxismo se produce durante toda la actividad nocturno, lo que es normal. Lo
anormal es cuando estos episodios comienzan a tener una fuerza mayor, lo que ocurre en la
fase rem.
Un 80% de los pacientes es capaz de desarrollar un 60% de la fuerza, el otro 20%
desarrolla ms.

Diagnstico.
Anamnesis: si hace sonar los dientes, amanece con musculatura cansada, en la tarde le
duelen los dientes.
Autoobservacin: que el paciente ponga seales que le recuerden pensar si est apretando
o no, porque muchas veces el paciente no se da cuenta que aprieta sus dientes. O que vea
si en la maana tiene su musculatura cansada. Como los pacientes son olvidadizos, se les
pide que anoten en una libreta como se siente.
Examen clnico.
Exmentes complementarios: electromiografa, laboratorio de sueo.
Interconsulta, cuando es necesario, si el paciente tiene un estrs que no podemos manejar.
Sntomas
Fatiga, rigidez o dolor muscular.
Sensibilidad articular.
Hipersensibilidad dentaria (transitoria).
Conciencia de apretamiento o rechinamiento.
Signos
- Facetas de desgaste.
- Fracturas coronarias o radiculares.
- Abfracciones.
- Hipertrofia muscular
- Reabsrcin
- Hipermia.
Bruxofaceta
Es lo principal que indica bruxismo. Es un rea de desgaste de aspecto liso y brillante
que coincide con una homloga en el arco contrario.

Diagnstico diferencial
- Abrasin por cepillado energtico.
- Atrisin: desgaste funcional.
- Erosin: por sustancias qumicas como el limn.

Grado de severidad
1. Facetas en esmalte.
2. Facetas en esmalte con islotes en dentina.
3. Facetas en dentina hasta un tercio de la altura coronaria.
4. Facetas en dentina de ms de un tercio de la altura coronaria.
Manifestaciones seas
Zonas de reabsorcin sea.
En bruxismo cntrico hay mayor concentracin sea.
Daos a nivel periapical, porque el sistema de compensacin dentario frente al desgaste
fue sobrepasado y se produce necrosis.
Prdida de la dimensin vertical.
Fracturas verticales.
Tratamiento.
Autocuidado.
Psicoterapia.
Explicarle qu tiene y orientarlo sobre qu tiene que hacer. Indicarle que durante el da
tenga aire entre sus dientes y vea la separacin que se produzca.
Farmacoterapia. Si es diurno, que calme el dolor. Si es por alteracin del sueo, un
frmaco ordenador del sueo. El relajante muscular no sirve, porque los bruxmanos y los
que no lo son, frente a situaciones de estrs desarrollan la misma actividad EMG.
Aparatos interoclusales. En casos nocturnos.
Aparato con bolsitas de agua de mar, para que no apriete.
Obturador nasal, para evitar que junte sus dientes, pero el paciente pasa a ser respirador
bucal.
Frulas
Acrlico que cubre los dientes. Sirve para el bruxmano nocturno. Hay que pedirle que
lo use de a poco, adems que anote cuanto tiempo lo ocup.

Esquemas:

La prdida ms frecuente es la de un estabilizador que genera una migracin mesial llamada

tambin componente anterior de las fuerzas o migracin mesial de las piezas dentarias.

En
nuestro montaje encontramos un contacto B.
Cul es el problema ms importante, al tener este tipo de contacto?.
Es un problema de torque que corrigindolo se producir el encaje de la posicin mandibular.

Tres puntos de contactos obtenidos por cada cspide de soporte cuando descansa sobre su fosa
correspondiente.

Cual es la forma de obtener estabilidad.?

No siempre se puede lograr tripodismo en cada cspide. Se considera que en todo molar o
premolar debe existir como mnimo tres contactos.
Dos equilibradores (uno b) y un parador.
Dos paradores y un equilibrador (b).

Podemos tener una altura cuspdea mucho mayor, porque el diente al estar en relacin cspide
a rodete marginal,tiene sta tronera que le permite escapar de los movimientos de O.C y
lateralidades mucho ms fcilmente.

La oclusin orgnica debe producir mltiples contactos, uniformes, bilaterales, simultneos

con la misma intensidad y con los cndilos en cntrica.