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Ficha Clnica
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1.Dados Pessoais
Nome:
Data nascimento:
Nome da Me
CPF
Cargo:
RG / rgo emissor
Endereo atual:
Esta ficha clnica foi elaborada para seu exame admissional e servir como base para os futuros exames peridicos
oferecidos pela instituio. Todas as informaes aqui contidas sero tratadas com o sigilo devido. A essas
informaes ter acesso apenas a equipe de sade desta instituio. Por favor, preencha as questes dos itens de 1 a
4 antes da consulta com o mdico. Isso agilizar seu exame admissional.
2.Reviso de Hbitos
Tabagismo?
[ ] No
Exerccio
fsico
[ ] No
Ingere bebida
alcolica?
[ ] No
[ ] Sim
[ ] Sim
[ ] ex-tabagista h
quanto tempo?______
[ ] Irregularmente
Cigarros/dia
Por quantos anos?
Regularmente [ ] < 150 minutos/semana [ ] > 150 minutos/semana
doses/semana*
ovrio)
[ ] Outros cnceres
[ ] Infarto ou AVC (derrame)
[ ] Glaucoma:
[ ] Diabetes mellitus:
[ ] Doena renal ( dilise )
[ ] Outras doenas recorrentes na famlia:
EXAME ADMISSIONAL
Ficha Clnica
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Doenas / Tratamentos
Sistema Circulatrio (Cardiovascular):
[ ]Sim
Em tratamento regular: [ ] S [ ] N
Em tratamento regular: [ ] S [ ] N
[ ]Sim
Cite:
Quando?
[ ]Sim
Cite:
Em tratamento regular: [ ] S [ ] N
Sistema Digestrio :
[ ]Sim
Em tratamento regular: [ ] S [ ] N
Em tratamento regular: [ ] S [ ] N
Cite:
Cite:
[ ]Sim
[ ]Sim
Em tratamento regular: [ ] S [ ] N
Em tratamento regular: [ ] S [ ] N
Obs.:
Cite:
[ ]Sim
Cite:
Cite:
Cite:
[ ]No
[ ] Prefiro NO especificar.
Imunizaes (vacinaes):
Vacinao completa, segundo calendrio vacinal para adulto? [ ] sim [ ] no (ver anexo) [ ] no sei informar
[ ]No
[ ]Sim
DOR CRNICA
[ ]No
Em tratamento regular: [ ] S [ ] N
[ ]Sim
Em tratamento regular: [ ] S [ ] N
Sistema Nervoso
[ ]No [ ]Sim
Cite:
Cite:
Em tratamento regular: [ ] S [ ] N
Cite:
[ ]No
Psiquitrico
EXAME ADMISSIONAL
Sistema Tegumentar
[ ]No
[ ]Sim
Em tratamento regular: [ ] S [ ] N
Ficha Clnica
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Cite:
[ ] Tatuagem?
Sistema Urinrio e Reprodutivo:
[ ]No
[ ]Sim
Ginecolgico
Cite:
Viso / Audio
Algum problema de viso? [ ]No [ ]Sim Usa Correo visual? [ ] S [ ] N Em tratamento regular: [ ] S [ ] N Cite:
Algum problema de audio? [ ]No [ ]Sim Usa aparelho? [ ] S [ ] N Em tratamento regular: [ ] S [ ] N Cite:
Pulmes/ Brquios
[ ]No
[ ]Sim
Em tratamento regular: [ ] S [ ] N
Em tratamento regular: [ ] S [ ] N
Cite:
Cite:
Outros
[ ]No
USO DE MEDICAMENTOS
Uso Regular ou frequente de Medicamentos: [ ] No [ ] Sim: Quais?
EXAME ADMISSIONAL
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5.EXAME FSICO
- A PARTIR DESTE TPICO, O FORMULRIO DEVE SER PREENCHIDO EXCLUSIVAMENTE PELO MDICO RESPONSVEL PELO EXAME -
Altura
(m)
Peso
(Kg)
IMC
(Peso/Altura)
Circunferncia
Abdominal (cm)
Presso
Arterial
Idade:
[ ] no
examinado
[ ] sem alteraes
significativas
[ ] alteraes:
Gnglios
[ ] no
examinado
[ ] sem alteraes
significativas
[ ] alteraes:
Orelhas/Nariz/
Boca/ Orofaringe
[ ] no
examinado
[ ] sem alteraes
significativas
[ ] alteraes:
Pescoo
[ ] no
examinado
[ ] sem alteraes
significativas
[ ] alteraes:
Sist. Respiratrio
[ ] no
examinado
[ ] sem alteraes
significativas
[ ] alteraes:
S. Cardiovascular
[ ] no
examinado
[ ] sem alteraes
significativas
[ ] alteraes:
Abdome
[ ] no
examinado
[ ] sem alteraes
significativas
[ ] alteraes:
Sist. Locomotor
[ ] no
examinado
[ ] sem alteraes
significativas
[ ] alteraes:
Sist. Nervoso
[ ] no
examinado
[ ] sem alteraes
significativas
[ ] alteraes:
Ap. Genitourinrio
[ ] no
examinado
[ ] sem alteraes
significativas
[ ] alteraes:
Pele e fneros
Outras Alteraes
Encontradas
6. Exames Complementares
- especificar apenas resultados significativos
7. Concluses e Recomendaes
S.Framingham:
Risco DAC
idade
Colesterol total
HDL-Colest.
Tabagismo
DM
Presso Arterial
IMC
[ ] baixo peso [ ] adequado [ ] sobrepeso [ ] obesidade grau I [ ] obesidade grau II [ ] obesidade grau III
<18,5
>18,5<25 >25<30
>30<35
>35<40
> 40
Concluso:
Recomendao:
Concluso:
Recomendao:
Concluso:
Recomendao:
Concluso:
Recomendao:
Concluso:
Recomendao:
Concluso:
Recomendao:
Mdio
Alto
Hipersonia [ ] Sim [ ] No
(escala de sonolncia de Epworth)
EXAME ADMISSIONAL
Ficha Clnica
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] No apresenta qualquer agravo sade fsica ou mental. Est, portanto, APTO para desempenhar as atividades decorrentes das
] Apresenta um ou mais agravos sade fsica ou mental. Tal(is) agravo(s), no entanto, no o incapacitam no momento, nem h indcios de
que o venham incapacitar proximamente. Est, portanto, APTO para desempenhar as atividades decorrentes das atribuies bsicas do cargo
de ___________________________________________________ (cpia das atribuies, constantes do edital do concurso, em anexo).
..................................................................................................................................................................................
([
] Apresenta um ou mais agravos sade fsica ou mental. Tal(is) agravo(s) no o incapacitam no momento. H, no entanto, indcios de
que sua condio de sade possa culminar, proximamente, em incapacidade para atividades decorrentes das atribuies bsicas do cargo de
___________________________________________________ (cpia das atribuies, constantes do edital do concurso, em anexo).
] Apresenta um ou mais agravos sade fsica ou mental. Tal(is) agravo(s) causam incapacidade temporria para o trabalho. H, no entanto,
indcios de que sua condio de sade dever melhorar no prazo de ___________________________________, quando a incapacidade laboral
dever cessar.
] Apresenta um ou mais agravos sade fsica ou mental. Tal(is) agravo(s) causam incapacidade para o desempenho das atividades
[ ] no
EXAME ADMISSIONAL
Ficha Clnica
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Situao
a) Sentado e lendo.
b) Vendo televiso.
c) Sentado em lugar pblico sem atividade(sala de espera, cinema, reunio).
d) Como passageiro de trem, carro ou nibus, andando 1 hora sem parar.
e) Deitado para descansar tarde quando as circunstncias permitem.
f) Sentado e conversando com algum.
g) Sentado calmamente, aps um almoo sem ingesto de bebida alcolica.
h) Se estiver de carro, enquanto pra por alguns minutos no trnsito intenso.
Total de Pontos: