Sunteți pe pagina 1din 77

Motto:

S ajui individul i acesta bolnav sau sntos s-i afle calea spre sntate
sau recuperare, s ajui individul fie bolnav sau sntos s-i foloseasc fiecare
aciune pentru a promova sntatea sau recuperarea, cu condiia ca acesta s aibe
tria, voina sau cunoaterea necesar pentru a o face i s acioneze n aa fel nct
s-i poarte de grij singur ct mai curnd posibil
Virginia Henderson

INTRODUCERE
Lombalgia i sciatica reprezint unele din cele mai des ntlnite i nregistrate
patologii n istoricul medicinii. Primele relatri scrise referitoare la anatomia
creierului, plexului brahial i nervului sciatic le ntlnim n lucrrile lui Hipocrate.
Dei n lucrrile sale, efectuate pe animale, avea dificulti n diferenierea nervilor
periferici de tendoane. Hipocrate a atribuit printre primii paresteziile, slbiciunile
musculare n membre i tulburrile sfincteriene patologiilor nsoite de compresie
medular.
n ceea ce privete terminologia folosit pentru suferinele coloanei lombare,
nu exist nici pe departe unanimitate de preri. Afectarea discului intervertebral este
denumit de unii autori hernie de disc iar de alii discopatie. Ultimul termen cu
neles mai larg pare mai apropiat de realitatea anatomoclinic deoarece discul nu
sufer doar prin herniere existnd o ntreag patologie discal, diferit de hernia de
disc, care determin suferine ale coloanei lombare. Pe de alt parte, coloana
lombar trebuie privit ca un tot unitar care cuprinde pe lng segmentul vertebrodiscal i esuturile moi adiacente (muchi, ligamente, fascii), care se pot constitui
adesea n sediul unei suferine.
Maladiile degenerative ale coloanei vertebrale reprezint o problem medicosocial cu impact economico-financiar sugestiv. Este binecunoscut faptul c peste
80% din populaie suport de-a lungul vieii cel puin un episod de durere lombar
dizabilitant. Pe lng faptul c este o maladie incapacitant, hernia discal este prea
frecvent invalidant. Sechelele neurologice cu handicap fizic definitiv reprezint o
complicaie obinuit a acestui domeniu. Strns legate de aceast afeciune costurile
individuale i sociale aplicate sunt imense.

Tratamentul

conservator

al

herniei

discale

include

administrare

aantiinflamatoarelor nesteroidiene, terapie manual, msuri fizioterapeutice i


administrarea epidural a corticosteroizilor. Cu toate c majoritatea celor care au
fcut un acces de lombosciatic se amelioreaz n 3 luni de zile, pn la 20%
din pacieni ajung s fie operai pe motivul herniei discale.

PARTEA GENERAL

CAPITOLUL I
ANATOMIA I FIZIOLOGIA COLOANEI VERTEBRALE
Coloana vertebral ocup o poziie central n cadrul aparatului locomotor.
Coloana vertebral este alctuit din 33-34 de piese osoase numite vertebre
repartizate n cinci grupe:
- vertebre cervicale (7),
- vertebrele toracice (12),
- vertebrele lombare (5),
- sacrum (5),
- coccis (4-5).
Corpii vertebrali sunt legai prin discurile intervertebrale care sunt articulaii
nesinoviale, n timp ce apofizele articulare sunt legate prin articulaii sinoviale. ntre
vertebre se mai gsesc i ligamente care mpreun cu discul intervertebral i cu
capsulele articulare formeaz segmentul de mobilitate.
1. VERTEBRELE LOMBARE
Rahismul lombar ocup poriunea bazal a conului superior osos al organului
axial, ceea ce face ca solicitrile mecanice n static i dinamic s fie mai mari la
acest nivel.
Componena osoas a rahisului lombar este reprezentat de cele 5 vertebre
lombare care prezint caractere regionale specifice, iar prima i a cincea sunt
caractere speciale.
Caracterele regionale ale vertebrelor lombare
Corpul vertebral e cel mai voluminos dintre corpurile vertebrale ale
rahismului. Diametrul transversal al corpului vertebral depete evident diametrul
antero-posterior, i crete de la o vertebr la alta n sens cranio-caudal. Bureletul

marginal al feelor corpurilor vertebrale este pronunat, cel de la faa inferioar fiind
ntotdeauna mai gros i mai evident. Partea central a feei corpurilor vertebrale
prezint dou zone i anume una periferic, lng bureletul marginal care este
ciuruit, i alta central care corespunde nucleului pulpos. Bordurile marginale sunt
rotunjite i destul de ieite n afar pe prile laterale ale corpului vertebral.
Suprafaa circumferenial a corpului vertebral e mai scobit transversal, fapt ce se
datoreaz bordurilor marginale care sunt mai dezvoltate. Pe corpul vertebrei lombare
se afl ligamentul vertebral longitudinal. Pe primele trei se prinde stlpul
diafragmatic drept, iar pe cel stng numai primele dou. Pe feele laterale ale
corpurilor vertebrale se prind fascicule ale psoasului i pe vertebra a doua lombar,
arcada psoasului.
Pediculii vertebrali pleac de pe partea superioar a corpului vertebral i sunt
orizontali, groi i scuri. Marginile lor superioare i inferioare sunt scobite,
delimitnd prin suprapunere.
Lamele vertebrale au forma patrulater, sunt groase i sunt orientate uor oblic
de sus n jos, dinainte-napoi i dinuntru n afar. Pe marginea superioar a feei
posterioare, ca i pe marginea inferioar a feei anterioare, se prind ligamentele
galbene.
Apofiza spinoas este o lam osoas groas, patrulater, ndreptat orizontal
dinainte-napoi. Scade ca dimensiune la ultimele dou vertebre lombare. Pe feele
laterale se gsete cte o creast osoas care le divizeaz n dou cmpuri. Pe
cmpul superior se inser muchiul interspinos lombar i trans-verso-spinos. Pe
cmpul inferior se prinde muchiul interspinos lombar subiacent. Marginea
superioar d inserie ligamentului interspinos. Marginea inferioar prezint un
tubercul i o creast pe care se prinde ligamentul interspinos subiacent. Vrful
apofizei spinoase i marginea ei posterioar dau inserie ligamentelor supraspinoase,
fasciei lombo-toracice i muchiului dorsalul mare. Pe primele trei apofize spinoase
6

se mai prinde i muchiul dinat posterior i inferior. Pe ultimele patru vertebre


lombare se prinde poriunea lombo-dorsal a muchiului lungul spatelui.
Apofizele transversale care mai sunt numite i apofize transversale L2 i L3
sunt mai bine reprezentate. Pe faa anterioar i spre rdcina apofizei transverse se
inser muchiul psoas, iar spre vrf, tot pe aceeai fa, inser muchiul ptratul
lombelor. La baza feei posterioare se gsete un tubercul numit tubercul accesoriu
sau apofiza stiloid Broca, pe care se inser fascicole mediale ale lungului dorsal. De
la tuberculul accesoriu pleac o creast care mparte faa posterioar a apofizei
costiforme ntr-un cmp superior pe care se inser muchiul intercostal i fascicole
externe din poriunea lombar a lungului spatelui. Pe marginea superioar a apofizei
se inser muchiul intertransversal lateral al lombei, iar pe marginea inferioar se
inser muchiul intertransversal lateral al lombei din spaiul urmtor. Pe vrful
apofizei costiforme se prinde aponevroza posterioar a muchiului transvers
abdominal, ptratul lombelor pe primele patru lombare, ligamentul lombocostal
Henlle pe primele dou lombare i ligamentul iliolombar pe ultimele dou lombare.
Apofizele articulare au forma specificat de segment de cilindru plin sau gol.
Apofizele articulare superioare ale primelor 3 vertebre lombare sunt mai departe una
fa de apofizele articulare inferioare. n schimb cele ale vertebrelor L4 i L5 se
gsesc la egal distan cu cele inferioare. Apofizele articulare superioare pleac n
direcie sagital de la unirea pediculilor, a lamelor vertebrale i a apofizelor
costiforme. Ultimele 2 apofize articulare au o direcie ce deviaz puin n afar. Pe
marginea posterioar a apofizei articulare se gsete un tubercul numit tuberculul
mamilar sau metapofiza, pe care se inser fascicule ale muchilor intratransversali
lombari ct i fasciculele interne ale lungului dorsal. Apofiza articular inferioar
pleac de pe marginea inferioar a lamei vertebrale. Are forma unui segment de
cilindru plin i privete nainte i n afar.

Gaura vertebral este triunghiular i mai mic n raport cu dimensiunile


corpului vertebral.
Caracterele speciale la vertebre lombare
Se ntlnesc la prima i la a cincea vertebr. Prima vertebr lombar are unele
caractere morfologice de trecere i anume: apofiza costiform scurt, pe care se
inser arcada psoasului, iar spre vrf arcada ptratului lombelor. ntre cele 2 arcade
se inser fasciculul Weber din muchiul diafragm. Uneori n locul apofizei transverse
putem gsi o coast lombar suplimentar, articulat cu prima vertebr lombar.
Vertebra a 5-a lombar se mai numete i vertebra presacrat datorit aezrii
ei n vecintatea conului osos inferior. Deoarece suport greutatea trunchiului,
prezint unele modificri morfologice adaptive. Astfel, corpul vertebral este foarte
voluminos, mai nalt anterior dect posterior, avnd astfel un aspect cuneiform.
Bordurile marginale sunt foarte evidente, lund forma unor creste. Pendiculii
sunt scuri i groi, iar lamele vertebrale sunt oblice n jos i napoi. Pe faa
posterioar a fiecrei lame imediat sub apofiza articular superioar, apare cte o
depresiune numit foset digital, ca la vertebrele sacrale.
Apofizele costiforme sunt de obicei mai scurte, mai groase i mai unite cu
pediculul cu care se formeaz o mas comun. Pe vrful lor se prinde ligamentul
iliolombar i ligamentul sacro-vertebral Bichat.
Apofizele articulare sunt aezate mediosagital, cele inferioare fiind mai
laterale ca cele superioare.
Gaura vertebral crete dimensional fa de celelalte vertebre lombare i are
forma unui triunghi echilateral cu unghiuri rotunjite.

2. DISCURILE INTERVERTEBRALE
8

Generaliti:
Aceste formaiuni sunt aezate ntre feele de contact ale corpului vertebral la
nivelul rahismului articulat. Ele sunt n numr de 23, primul gsindu-se ntre axis i
cea de-a 3-a vertebr cervical, iar ntre corpul celei de a-5-a vertebr lombar i faa
articular a bazei sacrului.
n general, la fiecare disc intervertebral are forma unei lentile biconvexe ce se
muleaz n spaiul intervertebral prin comprimarea sa de ctre suprafeele articulare.
Datorit acestui fapt, poriunea mijlocie a discului este mai bombat, iar
circumferina apare pe faa anterioar i pe feele laterale ale vertebrelor n forma
unei benzi transversale. Marginea posterioar a circumferinei discului este uor
scobit i rspunde canalului rahidian. Pe faa anterioar a circumferinei discului
intervertebral se prinde ligamentul vertebral longitudinal. n schimb, pe faa
posterioar a circumferinei sale, deci n canalul vertebral, ligamentul vertebral,
longitudinal posterior ader foarte puin de circumferinele discului, favoriznd
astfel hernierea nucleului pulpos n canalul rahidian.
nlimea discului intervertebral e mai mare la mijlocului lui. La periferia
acestuia nlimea este variabil, depinznd de curburile sagitale ale corpurilor
vertebrale. Astfel n regiunea lombar discul este mai nalt (10-12 mm la nivelul
celei de a 3-a i a 4-a vertebr lombar).
Date fiziopatologice ale discului intervertebral
Caracteristicile discului intervertebral: e constituit din cartilaj i e strns
integrat cu vertebrele. Sub aciunea unor factori nocivi este perturbat fie
dezvoltarea i creterea discului (dac se acioneaz n cursul dezvoltrii), fie se
produc procese degenerative discale localizate sau generalizate.
Noxele patogene care se adreseaz discului intervertebral pot fi grupate n:
genetice, metabolice, mecanice i distructive.

Noxele genetice. Anomaliile genetice se manifest prin diferite perturbri n


segmentarea coloanei vertebrale ca de exemplu; blocul de dissegmentaie, vertebre
fluture, hemivertebre sau modificri ale discului intervertebral ce nsoesc
malformaii mai intense ale coloanei vertebrale. Factorii predispozani se suprapun
pe de o parte constituiei, pe de alt parte manifestrilor de tip distrofic ale spatelui
alb dintre care cele mai importante sunt anomaliile tranziionale ale jonciunii
lombo-sacrale i defectelor de includere a arcului posterior.
Noxele metabolice pot fi congenitale, manifestndu-se cel mai frecvent n
adolecen sau dup natere.

Astfel de anomalii sunt: alcaptonuri diferite,

mucopolizaharidoze, cistimuria, hipofosfatazemia, dereglri hormonale congenitale.


Printre factorii postnatali care favorizeaz anomaliile metabolice, un rol important l
joac nutriia discului intervertebral precum i diverse influene toxice i climatice.
Noxele mecanice. Factorii mecanici acioneaz deja n cursul creterii dup
cum arat deformaiile vertebrale din scolioze. Sediul preferenial al leziunilor
degenerative discale se afl n segmentele de maxim mobilitate ale rahismului (L4L5). Hernia de disc e mai des ntlnit la brbai, la persoane care depun eforturi
fizice mari. Factorul mecanic este legat de anumite micri cu mare coeficient de
traumatizare discal: hiperflexia cu torsiunea trunchiului, micrile de flexie i
extensie i sarcina. Traumatismele mici i repetate grbesc evoluia proceselor
degenerative discale. Poziiile defectuoase meninute un timp mai ndelungat n
timpul efecturii unei munci, scaune cu o construcie incorect, suspensia deficitar
a unor autovehicule, sunt o serie de factori ce influeneaz discul vertebral. De
asemenea i ortostatismul. Lordoza lombar sacrific funcional discurile respective
ale cror solicitri devin extreme. Mecanica coloanei lombare se modific datorit
miopatiilor, membrului inferior amputat, anchilozei coxo-femurale, sechele de
poliomielit, inegalitatea membrelor inferioare, obezitate.

10

Noxele distructive. Distrugerea discurilor intervertebrale are loc prin


cointeresarea acestora ntr-o infecie specific sau nespecificat pornit de la capul
vertebral sau prin invadarea lor tumoral. Indiferent de natura proceselor patologice
progresive ale discului intervertebral, acestea cauzeaz modificrii macroscopice
discale, deseori modificri vizibile ale corpului vertebral. Traumatismul coloanei
poate duce diverse schimbri anatomice la nivelul discului fr a cauza simptome
sau poate cauza suferine fr modificri discale decelabile. Forma i funcia discului
intervertebral reprezint dou entiti inseparabile, att din punct de vedere
descriptiv, ct i terapeutic.
3. NERVUL SCIATIC (L4-S3)
Nervul sciatic este cel mai mare nerv. El iese din bazin prin marea scobitur
sciatic, sub muchiul piriform, trece ntre trohanterul mare i tuberozitatea
ischiatic i coboar apoi pe faa posterioar a coapsei, pn n spaiul popliteu, unde
se termin prin bifurcarea n nervii sciatici popliteu extern i sciatic popliteu intern.
nc de la origine, nervul sciatic este format din aceti doi nervi, strni ntr-o teac
conjunctiv comun. Uneori, diviziunea sciaticului se face n partea superioar a
coapsei.
n regiunea coapsei, trunchiul sciatic d ramuri musculare pentru:
- semitendios, semimembranos, poriunea lung a bicepsului i aductorul
mare, provenind din contigentul sciatic popliteu intern.
- poriunea scurt a bicepsului provenind din contigentul sciatic popliteu
extern.
Nervul sciatic popliteu extern (ramurile posterioare L4-L5).
Dup ce se desface din trunchiul sciatic n spaiul popliteu, coboar n jurul
prii posterioare a bicepsului femural, nconjoar gtul peroneului, aflndu-se n
anul peroneal ntre os i muchiul lung peronier i apoi se mparte n ramuri
11

terminale. n spaiul popliteu, nervul d ramuri senzitive, importante fiind cele


pentru articulaia genunchiului i nervul cutanat peronier, pentru faa lateral a
gambei, maleola extern i partea lateral a piciorului i a degetului-V.
Ramurile terminale se distribuie astfel:
-

ramura

recurent

articular

inerveaz

articulaia

genunchiului

tibioperoniera; accesoriu, muchiul tibial anterior.


- ramura tibial anterioar (nervul peroneal profund) inerveaz muchiul tibial
anterior, extensorul lung al degetelor, extensorul propriu al halucelui, pediosul:
articulaia gleznei i suprafaa ei cutanat, precum i articulaiile primelor dou
degete.
- ramura musculocutanat (nervul peroneal artificial) inerveaz muchii
poronieri, suprafaa cutanat a dosului piciorului, o parte a halucelui i poriunile din
degetele II-V pn la a doua falang.
Nervul sciatic popliteu intern (ramuri anterioare L4-L5) coboar n spaiul
popliteu, n continuarea trunchiului sciatic, trece apoi prin inelul solearului (de unde
este denumit nerv tibial posterior) n loja posterioar a gambei, dnd la nivelul
gleznei cele dou ramuri terminale: nervii plantar medial, echivalentul medianului i
plantar lateral, echivalentul cubitalului.
Ramurile motorii ale trunchiului sciatic popliteu intern inerveaz muchii
gastrocnemian, popliteu, plantar subire, solear, tibial posterior, flexorul lung al
halucelui. Din punct de vedere senzitiv, nervul sural, anastomazat cu ramura
cutanat peronier, inerveaz pielea poriunii dorsolaterale a gambei i marginea
lateral a piciorului, precum i articulaiile gambei.
Nervul plantar medial d ramuri motorii la muchiul flexor scurt al degetelor,
abductorul halucelui, flexorul scurt al halucelui i primii lombricali: ramurile
senzitive inerveaz partea medial a plantei i primele III-IV degete, precum i
falanga lor unghiular
12

Nervul plantar lateral d ramuri la muchii ptratului plantar, abductorul


degetului mic, interosoii plantari i dorsali; ramurile cutanate inerveaz partea
lateral a plantei i ultimele dou degete (cu falanga lor unghiular).
Sciaticul are funcii motorii, senzitive i trofice la motilitate el comand flexia
gambei pe coaps prin ramuri, care inerveaz gemenii i plantarii. Extensia dorsal a
degetelor i piciorului, cu meninerea boltei plantare este asigurat de sciaticul
popliteu extern, care merge la pedioi i extensorii degetelor ca i flexia plantar a
piciorului i a degetelor, adducia, rotaia intern i abducia degetelor.
Marele nerv sciatic d natere celor dou ramuri: sciaticul popliteu extern,
nerv al extensiei, i sciaticul popliteu intern, nerv al flexiei. Rdcinile L4 ale
sciaticului comand fesierii i antero-externii gambei, rdcina L5 acioneaz pe
gambierul anterior, extensorul propriu al halucelui. Rdcinile S1-S2 execut flexia,
inerveaz tricepsul sural i flexorii degetelor, iar rdcina S3 inerveaz numai partea
inferioar a fesei.
FIZIOLOGIA COLOANEI VERTEBRALE
Coloana vertebral normal nu este rectilinie ci prezint o serie de curburi n
regiunea cervical, toracal i lombar. La nivelul coloanei toracice exist o curbur
cu concavitate anterioar denumit cifoz. La nivelui coloanei lombare exist o
curbur cu concavitate posterioar care se numete lordoz. Apare la sfritul
primului an de via cnd copilul ncepe s mearg, dar nu se consolideaz dect la
vrsta de adult. n regiunea pelvian (la nivelul bazinului) exist o curbur cu
concavitate orientat anterior i este format de sacru i oasele coccigiene.
Curburile coloanei vertebrale sunt condiionate mecanic de nclinaia bazinului.
Ortostatismul (statul ndelungat n picioare) i mersul biped al omului s-au
putut realiza prin rotirea bazinului din poziia orizontal (la patruped) spre
vertical. Verticalizarea bazinului nu este ns complet. Pentru a putea realiza o
13

construcie echilibrat, coloana lombar aezat pe bazinul uor nclinat nainte este
forat s se curbeze aprnd lordoza lombar. Dac coloana lombar ar rmne
rectilinie atunci proiecia centrului de greutate a corpului s-ar face n faa poligonului
de susinere, iar drept urmare trunchiul ar cdea nainte. Aceleai condiii mecanice
necesare echilibrrii corpului antreneaz mai departe cifoza toracic i lordoza
cervical.
Coloana vertebral ndeplinete n organismul omului urmtoarele funcii:
- funcia de susinere (susine trunchiul imprimnd individului o
postur caracteristic)
- funcia de protecie (apr mduva spinrii mpotriva agresiunilor mecanice)
- funcia de mobilitate (prin complexitatea construciei sale confer corpului
posibilitatea de a se mica i de a se deplasa n spaiu)
- funcia morfogenetic (particularitile mecanicii coloanei vertebrale
se rsfrng asupra formei i a aezrii viscerelor toraco-abdominale)
Organul axial este un complex structural i funcional la realizarea
cruia particip:
- componenta dur osoas (vertebrele care alctuiesc coloana vertebral)
- componenta conjunctiv format din structuri fibroase i elastice de legtur
dintre vertebre (discurile intervertebrale, capsule articulare, ligamente)
- componenta muscular (muchii coloanei vertebrale)
- componenta neuro-vascular (mduva spinrii, rdcinile nervoase, vase de
snge).
Alterarea oricrei din aceste componente se rsfrnge negativ asupra funciei
ntregului organ axial. Se nelege astfel ct de alarmante pot fi perturbrile produse
de modificrile patologice ale vertebrelor sau ale discurilor intervertebrale.

14

15

16

CAPITOLUL II
HERNIA DE DISC
DEFINIIE
Hernia de disc, cunoscut i sub numele de ruptur a discului intervertebral,
este o afeciune prin care o parte din discul intervertebral apas pe elementele
anatomice din canalul spinal (rdcinile nervoase i mduva spinrii). Acest lucru
se intampl atunci cnd inelul fibros care menine discul pe loc se rupe, permind
nucleului central s alunece n afar. Rezultatul este hernierea nucleului pulpos n
canalul spinal.
Protruzia discala este o alunecare unilaterala a discului spre canalul spinal i
rdcina nervoas, cauznd durere, amoreala i slbiciune muscular pe acea
rdcin nervoas pe care o afecteaz.

ETIOPATOGENIE
Vrsta de predilecie este ntre 40-50 ani. La copii se produc mai rar deoarece
discul nu este degenerat. Excepional se observ hernii de disc la copii sub 10 ani i
la btrni.
Este mai frecvent la brbai (raport 2:1). Aproximativ 70% din herniile de
disc apar la cei care depun eforturi fizice mari. Frecvent unic, hernia de disc este
localizat mai ales lombar, apoi cervical i rareori dorsal. Se pot gsi la acelai
bolnav hernii lombare i cervicale. Uneori pot exista hernii multiple n aceeai
regiune sau n regiuni diferite ale coloanei vertebrale (1%). Prezena mai multor
hernii n aceeai regiune explic persistena durerilor dup operaie.

17

Regiunea lombar i mai ales ultimele 2 discuri lombare (L4, L5) prezint
sediul de predilecie al herniei posterioare de disc din urmtoarele cauze: ocurile
traumatice sunt transmise mai ales n segmentul lombar; ligamentul vertebral dorsal,
ngust n regiunea lombar i redus la o band subire situat pe linia median, este
mai slab dezvoltat la L4-L5 i ntr-un contact slab cu corpurile vertebrale; discurile
lombare au aici nlimea maxim i un nucleu pulpos voluminos iar fibrele inelului
fibros sunt lungi i subiri; coloana vertebral prezint o lordoz mare i o mobilitate
deosebit.
Poziia lateral a herniei este frecvent (65%), (mai rar median-33% i
excepional bilateral-2%), astfel c se produce n regiunea de mai mic rezisten a
ligamentului comun posterior comprimnd rdcina subadiacent, cu dureri vii prin
dereglarea circulaiei venoase.
Hernia de disc lombar e mai frecvent pe partea stng pentru c n cursul
micrilor obinuite, fac flexiunea coloanei spre dreapta i traciunile cele mai mari
le suport muchii vertebrali i segmentul lombar n stnga. Din aceleai motive
hernia de disc cervical este mai frecvent la dreapta.

ETIOLOGIA HERNIEI DE DISC


Hernia unui disc este cauzat n general de degenererarea inelului fibros. Pe
msur ce trec anii aceste discuri ncep s se deshidrateze i astfel i
pierd flexibilitatea.
Hernia de disc poate fi rezultatul unor rniri la nivelul coloanei vertebrale,
dezvoltndu-se astfel fisuri la nivelul stratului exterior al discului. Materialul
gelatinos din interiorul discului (nucleul), poate fi mpins n afar prin fisurile din
capsul sau se poate rupe n buci.

18

Traumatizarea discului se poate datora urmtoarelor cauze:


- o tensionare puternic sau o presiune crescut la nivel lombar. Uneori o
ntoarcere brusc sau chiar strnutul poate determina protruzia nucleului.
- activitile zilnice care supun spatele unui stres, incluznd ridicri vicioase,
expuneri prelungite la vibraii sau accidentri la sport.
FACTORI DE RISC
Factorii de risc care nu pot fi evitai:
- naintare n vrst. Procesul de mbtrnire a discurilor n regiunea lombar
inferioar, la fel ca i accidentrile frecvente a discurilor sau muchilor spinali cresc
predispoziia pentru apariia durerilor de spate, proces ce ncepe n timpul perioadei
de adult,
- sexul masculin,
- istoric de accidentri la nivel lombar, hernii de disc sau operaii la
nivel lombar.
Factori de risc ce pot fi evitai:
- serviciul sau alte activiti ce cresc riscul de dezvoltare a herniei de disc,
cum ar fi poziia eznd pentru o perioad lung de timp, ridicarea de obiecte grele,
rsuciri sau aplecri frecvente, exerciii fizice grele, micri repetitive sau vibraii
constante (cum ar fi condusul mainii).
- exerciii executate neregulat sau efectuarea de exerciii cu ncordare crescut
pentru o perioad lung de timp, sau efectuarea de exerciii pretenioase dup o
perioad lung de inactivitate.
-

fumatul

nicotina

alte

toxine

pot

deteriora

capacitatea

discurilor intervertebrale de a absorbi substanele nutritive necesare din snge,


crescnd astfel posibilitatea de distrugere a discurilor.

19

- obezitatea - creterea greutii corporale cauzeaz o sarcin crescut asupra


discurilor de la nivel lombar
- tusea frecvent care solicit musculatura abdominal, pelvin i
implicit crete presiunea la nivelul coloanei vertebrale.
MECANISM FIZIOPATOLOGIC
Solicitrile maxime ale coloanei lombare prin ridicare greutilor n poziii
incorecte (cu spatele flexat sau n hiperextensie) solicit la maximum inelul fibros
care se poate fisura. Bolnavul simte o durere violent care-l imobilizeaz i care nu-i
mai permite redresarea coloanei sau micri de flexiune, rotaie sau extensie. n acest
moment, nucleul pulpos, aflat n stare de tensiune, migreaz pe fisurile inelului
fibros, provocnd iritarea filetelor nervoase, care provoac durerea violent. Acesta
este primul simptom al deteriorrii discului. Dac dup acest moment acut se
continu activitatea, atunci nucleul pulpos mrete dimensiunile fisurilor inelului
fibros, putnd aluneca mai departe, iritnd rdcinile nervilor care ies din mduva
spinrii. n stadii mai avansate de deteriorare a discului, nucleul pulpos se poate
rupe, iar fragmentele pot migra, fie ctre cavitatea medular sau n interiorul corpilor
vertebrali. Fragmentarea i migrarea nucleului pulpos reprezint "hernia de disc",
stare de deteriorare a discului caree ste ireversibil, necesitnd chiar i tratament
neuro-chirurgical.
Hernia discului - o parte din materialul gelatinos care umple discul poate
refula n fisurile din capsul. Discul se umfl i depete vertebrele. De multe ori
hernia nu afecteaz mduva spinrii i rdcinile nervoase i astfel nu
apar simptome. Primul stadiu de fisurare cu integritatea nucleului pulpos, este
reversibil i este cunoscut sub numele de "discopatie" beneficiind de tratament
medical.
Ruptura de disc - materialul din interiorul discului trece de capsul.
20

Fragment liber - fragmente de disc rupt se pot desprinde n totalitate i


s ajung n canalul vertebral (unde se afl mduva spinrii).Toate aceste stadii pot
pune presiune pe rdcinile nervoase i vor determina durere i amoreal. Fisurile
de la nivelul capsulei discale nu se repar de la sine, ns durerea poate ceda ncet cu
trecerea vremii. Aproape 50% din pacienii cu hernie de disc i revin dup o lun,
dup 6 luni, majoritatea i-au revenit. Deseori componentele unui disc herniat sunt
fragmentate i absorbite de ctre organism, proces numit reabsorbie.
Probleme ce pot apare cu trecerea timpului:
- durere intermitent (vine i pleac). Perioadele n care durerea
dispare (remisie) sunt ceva mai rare
- durerea cronic (de durat) i recurent se poate dezvolta datorit
iritrii tisulare continue, cauzat de presiunea unui disc asupra unei rdcini
nervoase
- sindromul de durere cronic se datoreaz unei dureri continue i poate cauza
depresie, anxietate i dificulti la viaa zilnic.
- simptomele cauzate de compresia de durat a unor rdcini nervoase constau
n pierderea agilitii, a puterii sau a sensibilitii n unul sau amndou picioarele.
- compresia mai multor rdcini nervoase n regiunea lombar inferioar poate
duce la pierderea controlului vezical, fecal i dereglarea funciilor sexuale.

Aceast

condiie apare mai rar i se numete sindromul de coad de cal, necesitnd


intervenie medical imediat.

21

22

STADIALIZAREA HERNIEI DE DISC LOMBARE


Faza I
Este faza de instabilitate discal cu uoar laxitate a nucleului pulpos n inelul
fibros, determinnd dureri lombare cronice intermitente, de tip postural. De cele mai
multe ori, la ncetarea efortului i la repaus, aceste dureri dispar, pentru a reapare n
condiii variate de solicitare a segmentului lombar.
Faza II
Faza de leziune a discului, cu ruperea inelului fibros i cu protruzia postero central a nucleului pulpos, determinnd un lumbago acut sau supraacut de tip
discogen, a crui manifestare clinic se prezint astfel:
+ Subiectiv:
- debut brusc
- dureri lombosacrate uni-sau bilaterale
- caracter mecanic - durerea nu coboar pe membrele inferioare, sau dac o
face, nu trece de genunchi
+ Obiectiv:
- deformarea lombar cu diminuarea lordozei lombare fiziologice adesea fr
scolioz
- limitarea dureroas a flexiei trunchiului (indice Schber mic)
- semnul Laseque pozitiv bilateral.
Faza III
Se mai numete i faza radicular i apare prin protruzia postero-lateral
a discului herniat, care va intercepta n calea sa o rdcin nervoas. Din acest motiv
simptomatologia va apare unilateral.

23

Aceast faz are trei stadii:


Stadiul I - Iritativ
Discul herniat ajunge la rdcina, pe care doar o atinge, fr a o comprima sau
leza n vreun fel. De aceea n acest stadiu bolnavii acuz durere pe traiectul
rdcinii, dar fr s apar semne neurologice.
+ Subiectiv:
- durere lombo-sacrat unilateral
-iradiere n membrul inferior de-a lungul unui dermatom (L5,S1,L4,L3,L2)
- caracter mecanic al durerii care de obicei este calmat de repaus
+ Obiectiv:
- sindrom vertebral static cu:
- scolioz lombar
- diminuarea lordozei lombare
- contractura muscular paralombar
- sindrom vertebral dinamic cu:
- indice degete-sol nalt
- indice Schber mic
- semnul Laseque pozitiv de partea afectat.
Stadiul II - Compresiv
Materialul herniat ajunge la rdcina nervoas, pe care dei nu o lezeaz, o
comprim. Acum se adaug la simptomatologia deja menionat paresteziile pe
traiectul durerii. La examenul obiectiv vor apare hipoesteziile pe traiectulunei
rdcini, diminurile sau dispariiile unor reflexe osteotendinoase: reflexul rotulian
n afectarea rdcinii L4 i reflexul achilian n afectarea rdcinii S1.
Stadiul III - De ntrerupere
n acest stadiu se manifest, pe lng semnele i simptomele prezente
n stadiul I i II i semnele rezultate din secionarea unor axoni din rdcin, sau
24

a ntregii rdcini prin conflictul cu discul herniat. Pareza, respectiv paralizia care se
instaleaz, se obiectiveaz prin prezena deficitului motor n neuromiotomul
respectiv. Vom constata astfel c bolnavul nu poate sta pe vrfuri n paralizia
rdcinii S1, sau c nu poate sta pe clcie n paralizia rdcinii L5.
Faza IV
Este faza modificrilor de tip degenerativ, cu apariia discartrozei i a artrozei
interapofizare, dup vrsta de 40 de ani. Odata cu vrsta, nucleul pulpos i pierde
mbibaia normal cu ap, se ratatineaz i devine friabil. n acelai timp, inelul
fibros sufer i el modificri importante n urma repetatelor solicitri mecanice la
care a fost supus. Acestei faze i se potrivete probabil mai bine termenul generic de
discopatie lombar, i aceasta datorit multiplelor sale forme de manifestare. n
aceast faz vom putea ntlni urmtoarele aspecte clinice:
- fr acuze subiective; 60-70% din subieci sunt purttori ai unei discopatii
lombare de faz IV asimptomatice;
- lombalgie cronic, cu noduli de miogeloz i puncte trigger paralombare i
parasacrate, a cror activitate are un net caracter psihoemoional i meteorotrop;
- lumbabo acut dup 40 de ani, lumbago de tip musculo-ligamentar,
cu pseudo-sciatic (durere difuz n membrul inferior, fr caracter dermatomal).
Simptomatologia apare de obicei brusc, dup un efort fizic cu ridicare de greuti,
fiind nsoit de limitarea mobilitii coloanei lombare n special pe nclinaiile
laterale, care sunt intens dureroase;
- sciatica prin prinderea rdcinii n procesul degenerativ de la nivelu
lforamenului. Este aa - numita "sciatica vrstnicului", cu semnul Laseque negativ;
- stenoza de canal vertebral, mult mai puin diagnosticat, se poate manifesta
polimorf, de la simpla lombalgie cu sciatalgie pn la sindromul de coad de cal.

25

TABLOUL CLINIC
Simptomele variaz foarte mult n funcie de localizarea exact a herniei,
precum i n funcie de esutul moale implicat i afectat.
Uneori pacienii au hernie de disc ns sunt asimpotmatici. Aceast situaie este
posibil n cazul n care nucleul pulpos nu apas pe esut moale sau nervi.
Durerea resimit de pacient poate varia de la moderat la foarte intens,
lancinant, i poate s iradieze de-a lungul tracturilor nervoase - ea se extinde din
spate spre coaps pe poriunea posterioar, pn la nivelul gambei i piciorului,
uneori numai unilateral. Adesea, herniile nu sunt diagnosticate imediat deoarece
pacienii amn prezentarea la medic sau simptomele sunt nespecifice.
Tabelul urmtor ilustreaz localizarea deficitului motor, a deficitului de
sensibilitate i a modificrii de reflexe n funcie de diferitele nivele ale herniei de
disc lombare:

DISCUL
L3 - L4

L4 - L5

L5 - S1

DEFICIT MOTOR

REFLEX
MODIFICAT

DEFICIT SENZITIV

Flexia coapsei,
Reflexul rotulian
Partea anterioara a
extensia genunchiului diminuat sau abolit coapsei, regiunea tibiala
Picior si dorsiflexia
halucelui

Picior si flexia
plantara

Reflexul achilian
diminuat sau abolit

Simptomele descrise de pacient includ:


26

Partea dorsala a
piciorului

Partea laterala a
piciorului si talpii

1. Spasm muscular;
2. Hipotrofie sau atrofie musculara n teritoriul afectat;
3. Durere iradiat de-a lungul nervilor;
4. Agravarea durerii la tuse, strnut, rs (prin creterea presiunii n canalul
vertebral);
5. Parestezii i alte tulburri senzitive la nivelul membrului inferior.
6. Slbiciune n ambele picioare i pierderea controlului vezicii urinare i/sau a
colonului, ceea ce se numete sindromul de coad de cal, o form sever de
compresiune a rdcinilor nervoase.
Simptomele la distan. Discul edematiat d tulburri de circulaie n
rdcina respectiv i tulburri supraiacente corespunztoare vaselor comprimate pe
rdcin; congestie venoas i ischemie arterial n partea superioar a rdcinii
comprimate n segmentul medular corespunztor explic apariia simptomelor
respective. Pot s apar simptome la distan prin tulburri vasculare reflexe la
distan.

EXPLORRI PARACLINICE

27

Lichidul cefalorahidian obinut prin puncie lombar ntre L5-S1, este adesea
normal, rareori se constat hiperalbuminoza.
EXAMENE RADIOLOGICE
Se vor face radiografii simple din fa i din profil, a ntregii coloane
vertebrale lombare pentru a elimina unele afeciuni ale coloanei vertebrale i pentru
a confirma diagnosticul. Identificarea vertebrelor i a discurilor se face lund n
consideraie eventualele anomalii vertebrale (sacralizarea vertebrei L5, lombalizarea
primei vertebre sacrate, existena coastei a XIII-a), care pot face s se considere, din
greeal prima vertebr lombar drept a XII- toracal. Astfel fcndu-se o localizare
greit, hernia aflndu-se mai sus sau mai jos.
Examenul radiologic simplu arat modificrile care indic o hernie de disc;
astfel, scolioza, dispariia curburii lombare i pensarea global a discului
intervertebral constituie triada Barr care n forma n complet se ntlnete mai rar
(maxim 15%); n aceast eventualitate, diagnosticul radiologic de hernie este
aproape sigur. De obicei, semnele care alctuiesc triada se ntlnesc fie izolate, fie
asociate cte dou. La aceast triad trebuie s se adauge i modificrile reactive
osoase vertebrale adiacente herniei. Demineralizarea spongioasei i atrofia unghiului
posterior al vertebrelor adiacente discul herniat pot fi puse n eviden radiografic.
Pensarea discului intervertebral este foarte frecvent; de cele mai multe ori e
global, uneori este numai unilateral (de partea herniei), din cauza scoliozei, alteori
exist pensri multiple cu o herniere unic, iar rare ori se constat numai pensri
multiple ale discurilor vecine, spaiul intervertebral de la nivelul herniei de disc fiind
normal. Vertebrele adiacente pot aprea normale sau modificate n ceea ce privete
conturul. Pensarea discului poate fi nsoit i de: osteofite pe marginea dorsal a
vertebrelor, margini neregulate ale iterliniei articulare datorit unei rupturi provocate
28

de hernie, fractura parial a marginii dorsale a vertebrei cu un fragment osos mpins


n canalul vertebral i calcificri ale herniei. Pensarea discului intervertebral poate fi
asociat cu imaginile caracteristice ale nodulilor Schmorl. Absena pensrii discului
nu exclude hernia de disc.
Adesea trebuie s se fac un diagnostic diferenial radiologic ntre hernia de
disc, morbul Pott i cancerul vertebral. n mordul Ptt, radiografia simpl (fat i
profil) a rahismului arat dispariia spaiului intervertebral, cu modificarea imaginii
corpului vertebral (aspecte distructive, decalcificri), de cele mai multe ori fiind
prinse dou sau mai multe vertebre, pensri multiple. n morbul Pott, discul
intervertebral e precoce i frecvent lezat, pensarea este asimetric, n timp ce n
hernia de disc, pensarea e de cele mai multe ori global i abia mai trziu apar
modificrile vertebrale.
Diagnosticul diferenial cu tumorile vertebrale este uor, deoarece n tumori
leziunea este ntotdeauna vertebral, vertebra este turtit, iar discul rmne respectat
chiar ntr-o faz avansat.
Semne radiologice asociate. Examenul radiologic simplu poate arta diverse
modificri vertebrale care din greeal pot face s se exclud o hernie de disc.
Modificri ce apar:
- sacralizarea uni/sau bilateral (uneori cea unilateral este de partea opus
herniei);
- osteofite ale feei dorsale ale marginilor vertebrale;
- modificri n cadrul reumatismului vertebral;
- artrite i artroze;
- conuri neregulate ale marginilor vertebrale (prin ruptura provocat de
hernie);
- spina bifid;
- lombalizarea;
29

- fracturi vertebrale (fractura parial a marginii dorsale a vertebrei cu un


fragment osos mpins n canalul vertebral, n herniile nsoite de fractura corpului
vertebral);
- hernii intraspongioase, hernii calcificate;
- pseudopondilolistezis;
Aceste modificri asociate se ntlnesc n 80% din cazuri.
EXAMENUL RADIOLOGIC CU AJUTORUL SUBSTANELOR DE
CONTRAST (mielografia i radiculografia) arat, n cazul herniilor de disc, semne
de certitudine, care n acelai timp permit i localizarea leziunii.
O hernie poate provoca o oprire total, parial, imagini lacunare i amputaii
radiculare ale substanei opace. Oprirea total se face la nivelul discului herniat i
denot o hernie mare i median, deosebit de stopul dat de o tumoare medular,
dup sediul opririi i dup forma imaginii craniale. Oprirea parial se ntlnete n
herniile care nu obtureaz complet spaiul subrahnoidian. Imaginile lacunare sunt
aspectele cele mai caracteristice ntlnite n hernia de disc. Marginile substanei pace
delimiteaz marginile herniei de disc. Aceste imagini lacunare variaz dup sediul
herniei (lombar, median, bilateral, sau multipl), dup regiunea n care se afl
(lombar, toracic, cervical) i dup dimensiunile herniei.
n herniile laterale apare un defect de umplere lacunar situat lateral, cu contur
reglat i conturnd hernia. Dac hernia e mai mic i foarte lateral apare o
amputaie a rdcinii, care poate fi uor deplasat n spre partea opus herniei, fr a
prezenta o imagine lacunar.
n herniile mediane mici apare o imagine n insul sau butonier (migrarea se
va face n strat subire); hernia este vizibil mai ales la nceputul i sfritul migrrii
lipidolului. n herniile mediane mari se observ opriri totale, pariale sau n ceas de

30

nisip (lipidolul trace median, deoarece la acest nivel diametrul anteroposterior este
mai mare).
n herniile multiple, modificrile se ntlnesc la mai multe niveluri; dac sunt
localizate de aceeai parte a discului dau imagini lacunare multiple homolaterale, n
herniile multiple alterne, iar n herniile multiple mediane se observ imagini mtnii,
substana opac prezentnd tangulare la nivelul mai multor discuri. Herniile
multiple pot fi combinaii cu o hernie lateral sau ntre mai multe hernii laterale
etc.,i pot fi localizate n aceeai regiune a coloanei vertebrale (mai frecvent lombar)
sau n regiuni deosebite ale rahismului (cervical, toracal, lombar).
Hernia de disc n regiunea lombar dau imagini caracteristice. Herniile
lombare laterale produc un defect de umplere a sacului dural. Defectul este cu att
mai mare, cu ct hernia este mai voluminoas. Intr-o hernie mare lipidolul migreaz
numai pe latura canalului rahidian opusa heniei, lund un aspect filiform. Cu ct
hernia este mai mic, cu att defectul este mai mic, iar banda de lipidol apare mai
lat, apropiindu-se de dimensiunile normale. Migrarea poate fi normal, cnd hernia
este lateral i canalul vertebral este larg.
n herniile de disc lombare mediane, aspectul lipidoului depinde de mrimea
herniei; stop total (hernie mare), n ceas de nisip sau butonier (hernie mai mic).
n herniile lombare bilaterale se obine o imagine n mtnii. Pe radiografiile
din profil, n herniile cu diferite sedii se poate observa oprirea complet a substanei
opace sau deplasarea dorsal la nivelul discului herniat.
Amputaia radicular. Radiculografia poate evidenia herniile foarte laterale
care scap metodelor mielografice obinuite. O hernie de disc, orict de mic,
comprimnd rdcina, produce o amputaie, pe radiografie sau o deplasare a
rdcinii. Dac pe lng amputaia rdcinii exist o imagine lacunar diagnosticul
de hernie de disc e indiscutabil.

31

Cnd imaginea mielografic este neconcludent pentru o hernie de disc se


recomand executarea unui clieu cu bolnavul decubit ventral cu oldul pe partea
sntoas ridicat cu civa centimetri deasupra planului mesei, iar cu fascicolul de
raze Rotgen orizontal i centrul pe discul afectat. Substana de contras se adun
astfel n cantitate mai mare la nivelul defectului.
Mielografia cu aer este mai avantajoas i se poate utiliza n orice localizare a
herniei: n hernia lombar, imaginile pozitive sunt in proporie de 98%.
DISCOGRAFIA LOMBAR
Metoda const n introducerea n centrul unuia din discurile L3, L4, L5 a unei
cantiti de substan de contras a crei rspndire n interiorul i n afara discului
este vizibil pe radiografii. Discografic se pot ntlnii trei aspecte: disc normal,
hernie discal sau disc degenerat (protuzie discal).
Electromiografia prezint cteva avantaje pentru precizarea diagnosticului de
hernie de disc: poate prezena modificri n absena oricror semne neurologice,
poate arta interesare radicular la un nivel, n timp ce examenul clinicoeurologic
sugereaz leziuni la dou dou niveluri; poate prezenta modificri n prezena unei
mielografii normale, ntrind, n acest fel, concluzia neurologic i contribuind la
decizia operatorie; modificrile electromielografiei se resimt considerabil dup
intervenia chirurgical i reparaia constituie un indiciu de valoare n depistarea
recidivelor.

32

IRM COLOANA LOMBARA

HERNIE DE DISC L5-S1

MIELO IRM COLOANA LOMBARA


33

Imaginea RMN si ilustrarea arata o hernie de disc intre vertebra L5 si sacrum. Pe


o imagine RMN discurile sanatoase sunt albe si robuste in timp ce discurile
afectate si atrofiate au o culoare spre gri si sunt aplatizate.

34

DIAGNOSTIC POZITIV
Acest diagnostic se pune pe baza datelor culese din anamneza (eforturi fizice),
evoluia n dou etape: (lumbago, apoi sciatic), apoi crize, modificarea durerilor n
raport cu poziia corpului.
Diagnosticul de localizare se face pe baza semnelor clinice obiective, la care
se asociaz examenele complementare (radiografia, mielografia, examenul L.C.R),
vor fi rezervate unor cazuri care prezint circumstane speciale.

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Se face cu urmatoarele afeciuni: ntinderea musculara, leziunile tendoanelor
si ligamentelor, sindromul articulatiei sacroiliace, durerea de coapsa, fractura de
compresie, spondiloza, spondiloartropatia, sindrom Marfan, fibromialgia, durerea
miofascial, dischita, boala neoplazic.
Afeciunile medulare dau dureri mai mari noaptea n decubit, din aceast
cauz bolnavul prefer s mearg sau s doarm n fotoliu (durerile nocturne se
ntlnesc doar excepional n herniile de disc). Evoluia lent i progresiv a
simptomelor, absena modificrilor radiologice caracteristice pentru hernie, durerile
n decubit, care se amelioreaz cnd bolnavul merge, disocierea albuminocitologic,
oprirea lipiodulului la nivelul corpului vertebral, sunt elemente pe care se poate pune
diagnosticul de tumoare medular.
Granuloamele spaiului epidurar (tuberculoza, bruceloza) se deosebesc uor
de herniile de disc prin evoluia bolii alterarea strii generale; toate aceste afeciuni
avnd o origine infecioas.

35

Arahnoiditele simple au evoluia lent, progresiv cu dureri radiculare sau


cordonale, manifestate printr-o sciatic continu. Exist n plus tulburri de
sensibilitate, pareze, tulburri sfincteriene, care dau un tablou clinic de compresiune.
Lipsete contractura muscular, ca i scolioza.
Hematomielita apare dup un traumatism vertebral, o cdere sau un efort
mare. Semnele neurologice apar rapid (pareza, tulburri de sensibilitate disociate).
Scleroza n plci, n forma dureroas, prezint dureri radiculare n membrele
inferioare, asociate cu contractura musculaturii lombare i limitarea micrilor. n
evoluia bolii se pot ntlni perioade de resimire. Absena traumatismului iniial,
prezena altor semne discrete neurologice uureaz diagnosticul. Uneori datorit
eforturilor, un bolnav de screloza n plci poate face i o hernie de disc.
Tabesul dorsal d dureri fulgerante n unul sau n ambele membre inferioare.
Infecia specific n antecedente, modificri neurologice, reflexele ahiliene abolite,
absena traumatismului i contracturii muchilor paravertebrali sunt elemente care
arat originea bolii.
Periradiculita cronic sau fibroza tecii radiculare, datorit unor procese
inflamatoare, degenerative sau vasculare, prezint aceleai simptome ca i n hernia
de disc n puseuri, dar totdeauna d numai simptome iritative i niciodat de
compresiune.

36

TRATAMENTUL
HERNIEI DE DISC LOMBARE
Tabloul clinic de hernie de disc trebuie ncadrat n una din cele dou grupe
nosografice: hernie de disc simptopatica i hernie de disc boala. Aceast ncadrare
este foarte important n cea ce privete tratamentul i prognosticul.
Hernia de disc boala, reprezint forma clasic, n care traumatismul are rolul
declanator predominant, iar hernia la rndul ei are rolul determinant n manifestarea
clinic. Leziunile de nivelul regiunii interdisco-ligamento-apofizare sunt secundare
i minore. La radiografia coloanei vertebrale se constat de cele mai multe ori o
coloan normal. Se poate vedea o pensare cu o discartroz secundar, ciocuri
osteofitice uni / sau bilaterale la nivelul herniei. Toate aceste hernii de disc trebuie
operate, iar rezultatele sunt bune n 95% din cazuri.
Hernia de disc simptomatic sau atrodiscopatia vertebral este o manifestare
secundar, n cazul unor leziuni situate n defileul interdisco-ligamento-apofizar sau
care pot cuprinde ntreaga coloan vertebral. Leziunile pot fi de natur
inflamatoare, degenerativ sau circulatorii. La nceputul bolii, simptomele de
lobosciatic sunt iritative fiind o consecin a procesului anatomopatologic situat n
regiunea interdisco-ligamento-apofizare. Discul intervertebral, dei sufer un proces
de involuie poate face fa funciei sale, dar apariia leziunilor la nivelul regiuni
interdisco-ligamento-apofizare duce la o deteriorare accentuat a discului i la orice
mic efort fizic se produce o hernie de disc care d simptome de compresiune. Prin
urmare simptomele de compresiune sau deficit radicular sunt un efect asupra
procesului inflamator din zona interdisco-ligamento-apofizare combinat cu o hernie
de disc secundar.
Hernia de disc simptomatic se bnuiete cnd traumatismul lipsete i exist
deteriorarea mascat a discurilor intervertebrale. Se va opera doar dac tratamentul

37

conservator este ineficace sau dac fenomenele de compresiune i de deficit sunt


nete. Dup operaie leziunea primar anatomopatologic se poate extinde sau poate
lua chiar o aliur acut, astfel se explic de ce unii bolnavi au dureri mari n perioada
postoperatorie. n asemenea cazuri tratamentul operator se completeaz cu un
tratament post operator medical i fizioterapic corect, intens i de lung durat.
Herniile de disc simptomatice operate sau vindecat n mai puin de 50% din cazuri.
n unele forme de hernie de disc simptomatic n faza iritativ, care nu
cedeaz dup tratament medical se face laminectomie decompresiv (ridicarea
lamelor vertebrale, extirparea ligamentului galben, coagularea vaselor, etc.), care
ntrerupe unele arcuri reflexe i astfel este posibil ca durerea s cedeze.
Tulburrile de circulaie de la nivelul cicatricei operatorii din regiunea
interdisco-ligamento-apofizare sunt responsabile de crizele de lombosciatic iritativ
care apare dup un efort, frig, etc., la bolnavii operai de hernie de disc cu luni sau
ani nainte. Tratamentul herniei de disc lombare este medical sau medico-chirurgical,
depinznd de faza n care se gsete boala i modul ei de evoluie (dac progreseaz,
este staionar sau regreseaz). La instituirea tratamentului se va avea n vedere de
cnd dateaz ultima criz i ct a durat.
1. Tratamentul conservator
Indicaiile acestui tratament sunt: hernia de disc n faza lombagie, hernia de
disc n faza de lombosciatic in primele trei sau patru puseuri nu sunt tulburri de
sensibilitate sau de motilitate iar puseul este (sub dou luni) in timp ce puseul
anterior a fost de scurt i intervalul dintre acestea a fost mare (luni sau ani).
2. Tratamentul medicamentos
Se vor administra analgezice sau antiinflamatorii. Acestea sunt eficiente
datorit fenomenelor congestive periherniare i radiculare. Se folosesc att
antiinflamatoare nesteroidiene ca Aspirina, Indometacin, Naproxen, Ibufrofen, ct i
glucocorticoizi administrai oral (Prednison 30-40 mg/zi) sau local (paravertebral
38

sau epitular). Se mai pot administra decontracturante precum: Clorzoxazon,


Mydocalm, Myolastan.
Aspirina este un antiinflamator foarte folosit datorit eficienei mari i a
toxicitii reduse. Efecte adverse: deoarece Aspirina prelungete timpul de sngerare
4-7 zile este contraindicat cu o sptmn nainte interveniilor chirurgicale: cel mai
frecvent efect advers este iritaia gastric, fenomen ce poate fi atenuat prin
administrarea medicamentului postprandial, dizolvat n lichid.
Se poate face rahianestezie (cu 1,5 ml. Novocaina 8% pentru aduli) cu repaus
total pe pat tare timp de 3 zile n poziie de relaxare muscular complet.
Rahianestezia face s dispar contractura lombar, cedarea edemului rdcinii i a
discului, amelioreaz tulburrile vasculare. Criza poate trece complet, parial sau
poate persista neinfluenat. Dac unele simptome persist se ateapt cteva zile n
repaus, deoarece acestea pot ceda treptat. Dac o parte din simptome persist, se
recomand poziia de suprarepaos (cu genunchi flectai), adic o poziie de lordoz
mionim sau chiar de cifoz lombar. Aceasta este poziia de relaxare minim a
muchilor lombari i o deschidere a spaiilor lombosacrate. Pentru a obine dispariia
contracturii musculare, se fac infiltrai paravertebrale cu Novocain (40-100 ml.,
soluie 1%) de 2-3 ori pe sptmn Novocaina soluie 1% n rdcina suspectat de
compresiune la 2 zile (n total 4-6 injecii). Novocaina se poate asocia cu iod i sulf
(Thyiodocain). Injeciile paravertebrale cu Novocain au drept scop blocajul fibrelor
nervoase. Se mai administreaz: antinevralgie, vitamina B1-200mg, hidrocortizon
intramuscular epidural sau n disc.
3. Tratamentul fizioterapeutic
n cazurile n care cldura aplicat diminueaz durerile, se pot face 12 edine
de raze ultra-violete sau 6 edine de radio-terapie n doz antiinflamatoare (o
edin la 2 zile); la femeile sub 45 de ani nu se face radio-terapie, disternie, ionizri
cu Histamin, ultra-sone-terapie radicular. Cel mai utilizat este curentul galvanic
39

avnd efecte analgetice, sedative, vasomotorii, trofice i de stimulare a excitabiliti


musculare. Are avantajul c se poate aplica n orice stadiu de evoluie a bolii. La
aplicarea electrozilor se va folosi un strat hidrofil umezit n apa cldu.
Curentul diadinamic are efecte analgetice, hiperemiate i dinamogene.
Dintre formele de cureni diadinamici sunt utilizai:
- difazatul fix (DF) care este cel mai analgetic, ridicnd pragul sensibilitii la
durere. Are efect de mbuntire a circulaiei arteriale prin inhibarea simpaticului.
Din aceste motive este utilizat ca form de introducere n aplicaiile cu scop
primordial analgetic.
- perioada scurt (PS) are efecte excitator, tonicizant, acionnd ca un masaj
profund mai intens, are efect resorbutil iar dup mai multe minute, produce o
analgezie secundar cu o durat destul de lung.
- perioada lung (PL) prezint un efect analgetic i miorelaxant evident i
persistent, de asemenea anticongestiv. Este preferat n strile dureroase pronunate i
persistente.
- ritm sincopat (RS) are cel mai pronunat efect excito-motor, realiznd o
adevrat gimnastic muscular i fiind astfel cel mai indicat n atoniile musculare
(normoinervate) post-operatorii.
Se va folosi strat hidrofil iar la sfritul aplicaiei se va urmri reacia cutat.
Curenii de medie frecvent au aciune analgetic, vasomotorie cu efect
hiperemizat i aciune resortiv; cu efecte decomtracturante, vasomotorivasculotrofice, miorelaxante (prin vasodilataiile produse). Frecvenele mijlocii
(12 Hz) activeaz funciile celulare, regleaz tonusul modificat patologic, hiperemie
activ a vaselor profunde, hiperlimfemie, resorbie rapid i evident a edemelor i
excudatelor perineurale, mai ales post-traumatice, realiznd un micromasaj activ de
profunzime al musculaturii striate, cu efecte benefice n contracturi i retracturi
musculare.
40

4. Masaj
Masajul spatelui i regiunii lombosacrate. Regiunea lombosacrat corespunde
peretelui posterior al trunchiului (toracelui i abdomenului) i este format din
coloana vertebral i toate prile moi care sunt situate napoia coloanei. n mare,
regiunea dorsolombar are forma cubat cu convexitatea principal napoi. Pe linia
median, n dreptul coloanei vertebrale exist un an vertical, n fundul cruia
proeminena apofizelor spinoase ale vertebrelor. Coloana vertebral prezint mai
multe curburi n plan sagital care sunt normale: prima este cervical i are
convexitatea nainte, a doua este dorsal cu convexitatea napoi, a treia lombar cu
convexitatea nainte i a patra corespunde regiunii sacrococcigiene i are
convexitatea napoi. n stri patologice pot s apar devieri de la normal ale acestor
curburi. De obicei o deviere ntr-o anumit regiune este nsoit i de modificri
compensatoare n celelalte regiuni nvecinate ale coloanei vertebrale. De o parte i
de alta a spaiului median se afl masele musculare paravertebrale, care se terg
treptat lateral, continundu-se cu reliefurile costale.
Planurile profunde sau musculare cuprind patru planuri de muchi: un plan
format din muchi trapez i marele dorsal, al doilea plan alctuit din romboid i
ptrat, al treilea din micii dinai i planul cel mai profund cuprinde muchii spinali
care sunt distinci n regiunea dorsal i fac mas comun n regiunea lombosacral.
n ansamblu, formaiunile musculare formeaz o mas care umple anul
costovertebral avnd cea mai mare grosime ctre linia median i subiindu-se ctre
unghiul coastelor.
Mesajul spatelui se face la bolnav n decubit vertical, cu braele n abducie.
Se ncepe cu netezirea de jos n sus, de la crestele iliace i sacru n regiunea
cervical, spre umeri i acsile. Dup netezire se trece la apsarea i netezirea
pieptene, apoi la manevre de frmntare, geluire cu patru i ficiune. La nivelul
spaiilor interspinoase se pot face friciuni i vibraii. Se execut baterea, fie cu
41

palmele, fie cu partea cubital a minii, fie cu pumnul sau cu partea dorsal a
falangelor. n spaiile intercostale se face un masaj sub forma de netezire, apsare i
geluire, friciune i vibrai, executate cu un deget sau cu dou.
Masajul regiunii lombosacrate se ncepe cu netezirea de regiunea fesier n
sus i n afar, spre creasta iliac i continund regiunea lomabar executat cu palma
i cu degetele ntinse n sus, apoi lateral. Se continu cu frmntarea, care se face
mai energic, sub form de geluire cu baza minii, pornind de la coloan de o parte i
de cealalt. Se execut i friciuni ale crestei osului iliac, combinate cu vibrai, se
contiunu cu baterea regiunii lombare.
Masa muscular lombar este deseori sediul unor lombagii care se
caracterizeaz prin contractur i dureri vii. n cazul de contracturi dureroase se
intervine cu netezirea uoar prelungit, urmat de masaj vibrator.
Pe osul sacrat se insereaz o serie de muchi prin intermediul a numeroase
ligamente i tendoane, care sunt deseori sediul nodulilor reumatismali.
Dup masajul efectuat in regiunea spatelui sau lombosacrat este necesar s se
efectueze micri pasive i active ale coloanei i uneori gimnastic prin corectarea
diferitelor deformaii ale coloanei (lordizei) precum i ntrirea musculaturii
paravertebrale. n caz de lordoz accentuat se urmrete ntrirea musculaturii
anterioare a coloanei vertebrale din regiunea lombosacrat i a musculaturi
abdomenului. Sunt indicate urmtoarele exerciii:
- bolnavul n decubit dorsal pe pat cu genunchi uor flectai i fixai de un
ajutor, execut micri de flexiune a trunchiului pe bazin;
- bolnavul n decubit dorsal ridic membrele inferioare, flectnd coastele pe
bazin, genunchi fiind extini;
- n aceeai poziie cu genunchi extini, execut micri de flexiune a
trunchiului pe bazin i napoi;

42

- n aceeai poziie bolnavul execut micri de ciclism cu membrele


inferioare.
n formele acute este indicat crioterapia, iar cura balnear este contraindicat.
Riscurile balneoterapiei se datoresc presiunii hidrastatice care deplaseaz masa
sanguin a membrelor inferioare i din abdomen spre torace i concomitent
presiunea venoas central crete pn la dublu fa normal. n aceste condiii exist
risc de edem pulmonar. Temperatura ridicat a bii mai ales cnd bolnavul face
micri n ap, poate determina creterea temperaturii centrale i s accentueze mai
mult solicitarea circulatori. Cldura la rndul ei este susceptibil de a reactiva
fenomene inflamatori articulare latente i de a stimula infecii discerale sau procese
neoplazice.
Reguli de igien a coloanei vertebrale: la ridicarea unei greuti coloana
vertebral se va menine dreapt, flectndu-se doar genunchii; luarea unui obiect de
la nlime nu se va face de deasupra capului ci cu obiectul n fa astfel nct
minile s fie paralele cu soldul;
5. Tratament ortopedic
n hernia de disc fr semne neurologice, in primele trei puseuri cu durat
scurt, se poate face vertebroterapie. Vertebroterapia precoce se face prin traciuni
lente intermitente (n axul corpului), pe o mas special pentru a extinde un segment
vertebral, reglementnd fora i viteza de traciune. Traciunea este progresiv pentru
ca n 10 min. s se ajung al 250 kg. Se va menine aceast greutate 10 min. i apoi
se va relaxa lent n decurs de alte 10 min. Se renun la vertebroterapie dac
bolnavul prezint dureri n timpul acesteia sau dac dup prima edin nu s-a
obinut nici o ameliorare. Vertebroterapia se mai poate face continuu, progresiv pe
pat nclinat. Dup extensiune se pune un corset gipsat sau lombostat, care va fi purtat
trei luni, dac bolnavul nu mai are dureri. Centura ortopedic are ca scop limitarea
micrilor segmentului lombosacrat i corectarea hiperlordozei lombare. Nu se face
43

extensiune n cazurile vechi deoarece nu dau rezultate bune; aceste manopere sunt
contraindicate n hernia de disc cu semne neurologice.
Dup cedarea durerilor, bolnavului i se va permite s mearg dar va sta n
repaus 4-6 sptmni dup profesie timp n care va evita micrile brute ale
coloanei vertebrale, frigul, umezeala, trepidaiile. Timp de 6 luni va evita efortul
fizic n activitatea profesional, va fi reluat lent i progresiv. n cazul de dureri
suportabile fr a se ivi complicai neurologice tratamentul medical se poate
prelungii 3 luni.
6. Tratamentul chirurgical
Indicaia interveniei chirurgicale se pune atunci cnd bolnavul este invalid
prin suferina sa. Indicaiile operatorii absolute sunt: hernii de disc acute sau cronice
cu semne de compresiune sau de ntrerupere uni/sau pluriradiculare (deci cu semne
neurologice mari: sindrom de coad de cal, sindrom motor senzitiv, mixt); hernie de
disc cu tulburri sfincteriene; hernii de disc cu parestezi n plante; hernie de disc cu
semnul Laseque controlateral; hernie de disc cu sindrom de iritaie radicular, cu
dureri mari, contracturi i cu imobilizarea coloanei, scolioz dar far semne
neurologice.
Indicaiile operatorii relative sunt: hernii de disc dup 3-4 puseuri dureroase;
hernii de disc n faza de lombalgie cu contractur, fr alte semne neurologice, care
rezist la tratament i redoare care a persistat dup un puseu accentuat de
lombosciatic.
Contraindicaii: nu se opereaz herniile de disc cu leziuni anatomice vechi,
ireversibile, deficit motor, atrofie muscular, tulburri sfincteriene.
Dup 3 sptmni de la operaie bolnavul ncepe s fac micri dese coloana
vertebral timp de o lun, pentru a evita redoarea coloanei. Dup 3 luni poate relua
munca de birou i nu ridica greuti timp de un an.
Complicaiile postoperatorii sunt minime. Mortalitatea operatorie este nul.
44

Recidivele apar n 5-10% di cazuri.


Rezultatele operatorii depind de:
- vrsta bolnavului (rezultate n 60% din cazuri sub 40 de ani i n 30% din
cazuri peste 50 de ani);
- sexul (la femei n climacterium se obin rezultate slabe);
- durata bolii (rezultate slabe dac debutul e rede sub un an, sau peste 10 ani n
forme cronice cnd leziunile de vecintate persist i dup extirparea hernie);
- forma clinic (rezultate foarte slabe n forma de lombalgie, iar n forma de
sciatic rezultatele sunt bune);
- leziunile anatomopatologice (herniile mari sau sub rdcini libere sau nu,
dau rezultate bune; herniile multiple, calcificate, cu arahnoidita secundar dau
rezultate slabe);
- sediul herniei (rezultatele operatorii la L4 sunt mai slabe fa de L5).
7. Tratamentul paraliziei de nerv sciatic
Programul de recuperare funcional n paralizia nevului sciatic va urmrii
schema reeducrii funcionale a neuropatiilor.
Prevenirea devierii piciorului, mai ales cea n equin prin retractura
tendonului (S.P.E) se va menine poziia n unghi drept a piciorului printr-o atel,
mai ales noaptea, iar n cursul zilei piciorul va fi nclat cu o ghiat cu carmb dur.
n paralizia sciaticului popliteu intern (S.P.I) prbuirea bolii este regula, motiv
pentru care de la nceput trebuie pus un susintor plantar.
Meninerea mobilitii articulare a gleznei i degetelor mai ales n paraliziile
de S.P.E. Micrile pasive n toate articulaiile piciorului i de asemenea n
articulaia genunchiului se vor repeta de cteva ori pe zi.
Reeducarea musculaturii paralizate:pentru meninerea tonusului i creterea
acestuia pe msur ce se produce reinervarea prin:

45

- aplicarea tehnicilor de facilitare reflexul de reiniiere, inversarea lent,


secvenialitatea pentru ntrire, contraciile repetate etc. ca i exerciiile
imaginative.
- exerciii controlaterale de promovare a induciei pozitive n musculatura
paralizat
- exerciii de activare muscular n cadrul schemelor Kabat;
Recuperarea funcionalitii piciorului n cadrul Kineticii de mers i stabilitii
ortostatice. n acest scop se execut exerciii n lan kinetic nchis i deschis, ca i
felurite exerciii de mers pe peren virant. Att paralizia SPE, ct i mai ales , n cea a
SPI o atenie deosebit se va flexiei degetelor funcie de mare importan pentru
ortostatism i mers.
Ortezarea invalidului, n cazul unor paralizii definitive. Este vorba de paralizia
SPE, pentru care se confecioneaz orteze dinamice (ghete cu arc pentru ridicarea
piciorului n mers). Pentru pareze este suficient aplicarea unui pantof sau ghete cu
carmb dur. Paralizia de SPI nu pune probleme de ortezare, fiind n general bine
suportat.
8. Tratamentul recidivelor
Este acelai ca n hernia primar. Exist bolnavi (10-15%) n special femei,
care dup operaie, timp de 6-12 luni, au dureri medio-dorsale sau cervico-dorsale,
care iradiaz ntr-un membru superior, din cauza unei discopatii dorsale sau
cervicale, produs de schimbarea potoperatorie a staticii vertebrale. n aceste cazuri
se aplic un tratament conservator, repaus, radioterapie, injecii locale i tratament
etiologic. Dup operaie bolnavii pot avea crampe musculare diurne sau nocturne,
localizate n special n gambe. Acestea se trateaz cu chinina 0.25 g dup amiaz
(dac are crampe noaptea) timp de 3-5 zile consecutiv, apoi timp de la o sptmn
la 3 zile. Dac durerile apar i ziua se va administra la nceput aceeai cantitate i
dimineaa.
46

Sarcina i hernia de disc. Se poate opera de hernie de disc gravida pan la luna
a cincea. Cnd fenomenul herniei de disc apare spre sfritul sarcinii se recurge la
operaie cezarian.

47

PARTEA SPECIAL

48

CAPITOLUL III
ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N NGRIJIREA
PACIENILOR CU HERNIE DE DISC
Nursingul este o profesie ce se concentreaz pe indivizi, familii, comuniti i
pe realizarea, ntreinerea i recuperarea sntii i funcionrii optime.
Asistena medical este definit ca o tiin i o art care se concentreaz pe
promovarea calitii vieii la persoane i familii pe ntreaga lor via de la natere
pn la sfritul vieii.
Suferina modific total omul care pe lng asistena medical de specialitate
are nevoie i de cldur uman att n familie ct i n spital.
Fr caliti morale remarcabile, activitatea asistentului medical nu este
posibil. Numai priceperea, orict de mare ar fi ea este insuficient. Ideal ar fi ca
asistentul medical cnd vine n contact cu bolnavul s aib un mod de comportament
adecvat mbinnd profesionalismul cu umanismul. Bolnavul este atent la felul cum
se prezint un asistent medical. Comportamentul etic, general al asistentului medical
include o atitudine colegial, prieteneasc fa de restul personalului medical. El va
evita orice afirmaie care ar putea submina autoritatea sau scdea prestigiul cuiva.
Va trebui s fie desciplinat i animat de un adevrat spirit de echip, s cultive
spiritul de ordine i de economie, s respecte regulile de igien i sterilizare, nu de
teama unei sanciuni ci din raiune i convigere, contribuind astfel la reducerea
infeciilor nosocomiale.
n persoana bolnavului este lovit inevitabil i familia. Fa de vizitatori
asistentul trebuie s-i cunoasc bine obligaiile, s fie politicos i sftuitor, dar s
interzic scenele zgomotoase. Nu va manifesta o atitudine deplasat sau dezgust n
unele ngrijiri ale bolnavului si nu-l va lsa pe acesta n voia sorii sub pretextul
terminrii programului. Violarea secretului profesional, nstrinarea obiectelor

49

pacienilor

folosirea

bunurilor

instituiei

scopuri personale

indic

incorectitudine i o abdicare de la principiile deontologiei i de la comportamentul


etic. Asistentul medical are responsabiliti individuale, de grup precum i specificul
unde lucreaz. El i desfoar activitatea n cadrul echipei de ngrijire bazndu-se
pe relaii de parteneriat i solidaritate profesional, complementaritate. Activitatea n
echip presupune respectarea autonomiei, profesiei ct i buna colaborare pentru
realizarea scopului propus ducnd astfel la satisfacia profesional. Asistentele au
posibilitatea de a propaga drepturile pacientului:
- s-i asigure o ngrijire adecvat n orice condiie,
- ngrijirea s fie echitabil, uman i fr discriminri privind rasa, culoarea,
naionalitatea, resursele financiare ori convingerile etice
- s informeze pacientul despre tratament, riscurile aferente n termeni pe care
el i familia lui s-i neleag cu uurin, iar el s-i dea consimmntul dup ce sau informat i a neles tot,
- s-i informeze i s-i fac s participe la toate deciziile legate de sntatea
lor,
- s li se asigure confidenialitate n timpul discuiilor, examinrilor i
tratamentelor,
- s le respecte decizia privind refuzul tratamentelor, participarea la cercetri
sau experimente fr s recurg la aciuni primitive mpotriva lor,
- pacienii au dreptul s fie educai, informai de ctre personalul care
i ngrijete n aa fel nct s fie capabili s-i asigure un nivel optim de stare
de bine i s neleag care sunt nevoile de baz.
Legislativ asistenta medical are datoria de a:
- promova ce e cel mai bine pentru pacient,
- s se asigure c toate nevoile pacientului au fost rezolvate,
- a proteja drepturile pacientului,
50

Standardele de ngrijire pe care asistenta medical trebuie s le respecte:


- standardul de ngrijire profesional: evaluare, diagnostic, identificarea
rezultatelor, planning,
- standardul de practic profesional: ngrijiri de calitate, educaie, colaborare,
etic, utilizarea resurselor, cercetare, performan, evaluare,
Responsabilitatea profesional este o autoangajare contient i voit ntr-o
aciune. Fiind contieni de fiecare atitudine i aciune nelegem s justificm i s
lum asupra noastr toate consecinele.

51

CAPITOLUL IV
MATERIAL I METOD
Studiul de fa a fost efectuat pe un lot de 13 pacieni din 56 pacieni internai
cu diagnosticul de hernie de disc lombar, pe o perioada de 6 luni (septembrie 2012
februarie 2013).
Metoda utilizat a fost metoda de observare directa (interviul-anamneza)
examenul clinic si explorari paraclinice uzuale (examenul de sange si urina,
examenul radiologic).
Datele folosite au fost obinute din foile de observaie ale bolnavilor.
In acest scop am intocmit pentru fiecare bolnav o fisa de lucru care sa
cuprinda:
- date personale de identificare ale pacientilor;
- motivele internarii;
- antecedente heredo-colaterale, APP, APF;
- conditii de viata si munca;
- starea bolnavului la internare si la externare cu urmarirea gradului de
satisfacere a celor 14 nevoi fundamentale;
- stabilirea planului de ingrijire cu probleme de nursing, obiective si
interventii autonome si delegate ale asistentei medicale;
- evaluarea ingrijirilor.

52

REZULTATE I DISCUII

1. Repartizarea pacienilor n funcie de sex


Din cei 13 pacieni inclui n studiu 9 pacieni au fost de sex masculin i 4
pacieni de sex feminin.

Repartizarea cazurilor de hernie de disc lombar in functie de sexul bolnavilor

4
BARBATI

FEMEI

2. Repartizarea cazurilor de hernie de disc lombar n funcie de vrsta


bolnavului
53

Hernia de disc poate aprea la orice vrst, de la 15 la 70 de ani, dar perioada


de vrst cu incidena cea mai mare este decada 40-50 de ani.

Repartizarea herniei de disc lombare in funcie de vrsta bolnavilor


10

6
5

3
2

20-30

3.

30-40

40-50

50-60

60-70

Repartizarea herniei de disc lombare n funcie de mediul de


provenien

54

Incidena herniei de disc lombare este crescut n mediul rural fa de


mediul urban.
Repartizarea herniei de disc lombare n funcie de mediul de provenien

URBAN

10

RURAL

PREZENTAREA CAZURILOR
CAZUL I

55

10

Date despre pacient:


T.I. n vrst de 38 de ani, sex masculin, de provenien din mediul urban,
necstorit. Lucreaz economist la o firm privat aproximativ 10 ore pe zi. Are o
diet dezechilibrat, mese neregulate, consum redus de lichide, nu are o activitate
fizic organizat i regulat.
Motivele internarii: pacientul se prezint la spital pentru dureri mari la
coloana lombar, acuznd imposibilitatea de a se mica i deplasa normal. Este
internat pentru investigaii i tratament.
Antecedente medicale:
- heredo-colaterale: mama cu probleme medicale legate de coloana
vertebral,
- personale patologice: nu sunt.
Istoricul bolii: pacientul acuz dureri de mai mult timp, aproximativ un
an, dar care sub tratament medicamentos au cedat. Pentru faptul c aceste stri
dureroase au nceput s devin tot mai frecvente i mai rezistente la medicaie,
pacientul a fost ndrumat spre un serviciu de specialitate pentru investigaii i
stabilirea diagnosticului cu certitudine precum i pentru tratament.
Diagnostic: pentru stabilirea diagnosticului s-au efectuat urmtoarele
investigaii:
- analize sanguine,
- radiografii,
- RMN.
n urma obinerii rezultatelor, investigaiilor i corelate cu examenul fizic s-a
stabilit diagnosticul de:
- Hernie de disc, L2-L3, protuzie discal L4-L5.
Evaluarea pacientului:
- simptome generale:
56

- astenie,
- durere,
- stare general alterat.
Greutatea: 90kg,
Talie 180cm.
Stare de contien - este cooperant, contient.
Stare de nutriie normoponderal.
Tegumente, mucoase normale.
esut celular subcutanat - normal, fr edeme.
Sistem osteo articular i muscular - durere la nivelul coloanei
vertebrale lombare, cu dificulti de mobilizare, mobilitate articular a coloanei
vertebrale diminuat, contractur muscular paravertebral
Aparat respirator: normal 16 respiraii/minut.
Aparat cardio-vascular: normal, TA 120/70 mmHg, AV 80bti/minut, ritm
cardiac regulat.
Sistem nervos: rspunsul la stimuli este prezent, OTS , ROT simetrice.
Sistemul urinar: diureza aproximativ 1100 ml, urina este hipercrom,
miciunile sunt normale, rinichi normali.
Aparat digestiv: abdomen mobil cu micrile respiratorii, suplu, nedureros la
palpare, tranzit prezent.

Nevoi identificate:
- nevoia de a se mica i de a avea o bun postur,
- nevoia de a fi ngrijit, curat, de a proteja tegumentele i mucoasele,
- nevoia de a dormi i a se odihni.

57

58

PLAN DE NGRIJIRE PENTRU PACIENTUL T.I.


Nevoia
fundamental

Probleme
de
dependen

Manifestri
de
dependen

Diagnostic
nursing

Obiective

Intervenii
autonome

Intervenii
delegate

Evalu

Nevoia de a

Limitarea

Imobilizarea

Alterarea

Reducerea

Pregtirea

Radiografie

Diminu

se mica i

micrilor

la pat i

strii

durerii.

pacientului

coloana

semnifi

a avea o

datorit

imposibilitat

generale de

Creterea

pentru

vertebral

a dure

bun

impotenei

ea

confort,

amplitudinii

investigaia

Administrarea muscula

postur

funcionale schimbrii

manifestat

de micare

radiologic.

de antalgice

paraver

poziiei

prin

Asigurarea

l relax

datorit

limitarea

segmentele

condiiilor de

miorelaxante

aparaiei

micrilor.

afectate.

confort n salon.

contracturii

Relaxarea

Poziionarea

musculare

musculaturii

pacientului n

paravertebral

paravertebra

pat n posturi

e.

le

antalgice.

Durerea e

Mobilizri pasive

prezent la

a membrelor

cea mai mic

inferioare.

tendin

Masaj uor de

de micare.

relaxare la
nivelul coloanei
vertebrale,
regiunea fesier
i membrele
inferioare.
Continuarea
programului de
kinetoterapie la
salon.

Nevoia de a

Dificultate

Pacientul

Riscul

Meninerea

Acordarea

Pacient

fi curat, de

este agitat

alterrii

integritii

ajutorului n

reuete

a proteja

autongrijir din cauza

integritii

tegumentelor efectuarea

s-i

tegumentele e, frica de

situaiei

tegumentelo Creterea

ngrijirilor de

mbun

date

r datorate

igien corporal.

sc

de boal, c

imposibilit de

nvarea

capacit

nu-i

ii

pacientului

de

poate executa acordrii

despre unele

autong

igiena

ngrijirilor

msuri

reuete

personal

de igien

ergonomice care

i reia

singur.

corporal.

s-i uureze

activit

mucoasele.

durere.

capacitii
autongrijire

Insecuritate

activitile de

de zi cu

datorit

autongrijire.

fr

durerii la

dificult

nivelul
coloanei
lombare
iradiat n
membrul
inferior.
Nevoia de a

Somn

Insomnie,

Perturbarea

Pacientul s

Linitirea

Administrarea Pacient

dormi i a

insuficient

somn agitat

modului de

beneficieze

pacientului.

medicaiei

reuit s

se odihni.

cu treziri

somn legat

de somn

Asigurarea

sedative

adoarm

de starea

odihnitor

condiiilor de

(Diazepam

avut un

Oboseal,

de criz

cantitativ i

mediu (aerisirea

x10mg 1tb/zi

somn

iritabilitate,

(durere,

calitativ.

camerei, linite

seara nainte

odihnit

nelinite.

anxietate).

n salon).

de culcare).

neodihnitor frecvente.

CAZUL II
Date despre pacient:
C.M. n vrst de 40 de ani, sex masculin, de provenien din mediul urban,
cstorit, cu 2 copii. Lucreaz muncitor la o firm de construcii aproximativ 12 ore pe
zi, n condiii grele, expus n permanen la curent, frig, trepidaii. Are o diet
dezechilibrat, mese neregulate, consum redus de lichide, nu are o activitate fizic
organizat i regulat, aceasta fiind intens.
Motivele internrii: pacientul se prezint la spital acuznd dureri mari la
coloana lombar, iradiat n membrele inferioare, acuznd imposibilitatea de a se mica
i deplasa normal. Este internat n urgen pentru investigaii i tratament.
Antecedente medicale:
- heredo-colaterale: fr importam
- personale patologice: ulcer gastric n 2000, spondiloz dorsolombar din 2004,
scolioz dorsolombar.
Istoricul bolii: pacientul acuz dureri de mai mult timp, survenite n puseuri
sub influena muncii prestate i a condiiilor de mediu, dar care sub control
medicamentos au cedat. La ora actual n timpul serviciului, pacientul a ridicat o
greutate prea mare simind o durere violent la nivelul lombar fiindui imposibil s se
mai mobilizeze.
Diagnostic: pentru
investigaii:
- analize sanguine,
- radiografii,
- RMN.

stabilirea

diagnosticului

s-au

efectuat

urmtoarele

n urma obinerii rezultatelor investigaiilor i corelate cu examenul fizic, s-a


stabilit diagnosticul de:
- Discopatie lombar L1 - L2, L4 L5,
- Spondiloz dorsolombar cu radiculopatie,
- Scolioz sinistro-convex secundar dorsolombar,
- Hernie de disc L1-L2, protuzie discal L4 L5.
Evaluarea pacientului:
Examen fizic general: simptome generale:
- astenie,
- durere,
- stare general alterat.
Greutate 78 kg.
Talie 170 cm..
Stare de contien - este cooperant, contient.
Stare de nutriie - normoponderal.
Tegumente, mucoase - normale.
esut celular subcutanat - normal fr edeme.
Sistem osteoarticular i muscular - durere la nivelul coloanei vertebrale lombare,
iradiat n membrele inferioare, cu dificulti n mobilizare, mobilitate articular a
coloanei vertebrale diminuat, contractur muscular paravertebral lombar.
Aparat respirator: normal, 16respiraii/min.
Aparat cardio-vascular: normal, TA: 130/70 mm Hg, AV: 82bti/ min, ritm
cardiac regulat.
Sistem nervos: rspunsul la stimuli este prezent, OTS, ROT simetrice.
Sistemul urinar: diureza pe 24 de ore aproximativ 1100ml, urina este hipercrom,
miciunile sunt normale.

Aparat digestiv: abdomen mobil cu micrile respiratorii, suplu, nedureros la


palpare, tranzit prezent.
Nevoi identificate:
- Nevoia de a se mica i a avea o bun postur,
- Nevoia de a fi ngrijit, curat, de a proteja tegumentele i mucoasele,
- Nevoia de a dormi i a se odihni,
- Nevoia de a evita pericolele.

PLAN DE NGRIJIRE PENTRU PACIENTUL C.M.


Nevoia
fundamental

Probleme
de
dependen

Nevoia de a

Impoten

se mica i

Manifestri
de
dependen

Imobilizarea

Diagnostic
nursing

Obiective

Intervenii
autonome

Intervenii
delegate

Evalu

Alterarea

Reducerea

Asigurarea

Pregatirea

Diminu

funcional la pat i

strii

durerii.

condiiilor de

pacientului

semnifi

a avea o

Durere

imposibilitat

generale de

Creterea

confort n salon.

pentru

a dure

bun

persistent

ea

confort,

amplitudinii

Respectarea

radiografia

muscul

postur

la nivelul

schimbrii

manifestat

de micare

orelor de repaus

coloanei

paraver

coloanei

poziiei

prin

fizic.

vertebrale i

al rela

lombare.

datorit

imposibilitat

segmentele

Poziionarea

RMN.

i tonif

prezenei

ea de a se

afectate.

pacientului n

Administrare Pacient

contracturii

mica.

Relaxarea i

pat n posturi

a de antalgice nvat

musculare

tonifierea

antalgice.

paravertebral

musculaturii

Mobilizri pasiv

miorelaxante. care-l v

e.

paravertebra

e ale membrelor

ajuta n

Durerea se

le

inferioare.

protejar

accentueaz

Suplizarea

Masaj uor de

coloane

la cea mai

coloanei

relaxare la

vertebr

mic tendin

vertebrale.

nivelul coloanei

n timp

exercii

de micare.

Reeducarea

vertebrale,

postural

regiunea fesier

activit

i membrele
inferioare.
Continuarea
programului de
kinetoterapie la
salon.
Nevoia de a

Dificultate

Pacientul

Alterarea

Creterea

fi curat, de

este nelinitit capacitii de capacitii

a proteja

autongrijir i jenat din

Acordarea

Pacient

ajutorului n

reuete

autongrijire

de

efectuarea

s-i

autongrijire

ngrijirilor de

mbun

tegumentele e Frica de

cauza

datorate

situaiei

persistenei

igien corporal.

asc

date

durerii i

nvarea

capacit

de boal, c

dificultii de

pacientului

de

nu-i

a se

despre unele

autong

poate executa mobiliza.

msuri

e, reue

igiena

ergonomice care

s-i re

personal

s-i uureze

activit

singur.

activitile de

de zi cu

autongrijire.

fr

mucoasele.

durere.

Ajutarea

dificult

pacientului la
mbrcare/
dezbrcare i
facilitarea
acestor activiti
prin aezarea la
ndemna
pacientului a
lucrurilor de
utilitate
imediat.
Nevoia de a

Somn

Insomnie,

Perturbarea

Pacientul s

Linitirea

dormi i a

insuficient

somn agitat

modului de

beneficieze

pacientului.

medicaiei

reuit s

se odihni.

cu treziri

somn legat

de somn

Asigurarea

sedative

regleze

de starea

corespunzto condiiilor de

(Diazepam

somnul

cauza

de criz

rcantitativ i

mediu (aerisirea

x5mg 1tb/zi

s se

durerii.

(durere,

calitativ.

camerei, linite

seara nainte odihnea

Oboseal,

anxietate).

n salon).

de culcare).

neodihnitor. frecvente din

iritabilitate,

Executarea unor

nelinite.

tehnici de

Administrarea Pacient

relaxare nainte
de a se culca.
Nevoia de a

Pericolul

Persistena

Anxietate

Pacientul s

Explicarea

Pacient

evita

de a

durerii la cea

datorita

nvee

pericolelor la

tie s n

pericolele

accentua

mai mic

necunoaterii

metode de

care se poate

se expu

durerea

micare

metodelor de

protejare

expune dac nu

la

prin unele

protejare

contra

respect

eventua

micri

contra

durerii n

indicaiile pe

pericole

necorespun

durerii.

vederea

care le primete.

care i-a

posibilitii

nvarea unor

putea

de reluare a

modaliti de

periclit

activitilor

protejare, de

sntate

curente.

evitare a

ztoare

situaiilor
nedorite.

CAZUL III
Date despre pacient:
D.P. n vrst de 55 ani, sex masculin, de provenien din mediu rural, cstorit
cu 3 copii. Lucreaz ca miner de suprafa la ora actual, dar a lucrat n subteran 6 ani.
Condiiile de munc sunt grele, mult umiditate, frig, iar efortul fizic depus este intens.
Este consumator ocazional de alcool i fumeaz un pachet de igri pe zi. Se
alimenteaz corespunztor.
Motivele internrii: pacientul se prezint la spital pentru dureri mari la
nivelul coloanei lombare, iradiat n membrul inferior drept, acuznd imposibilitatea de
a se mnca i deplasa normal. Este internat n urgen pentru investigaii i tratament.
Antecedente medicale:
- heredo-colaterale: fr importan,
- personale patologice: discopatie lombar L1-L3 din 2005, tulburri de circulaie
periferic din tineree, HTA esenial st.II din tineree.
Istoricul bolii: pacientul acuz dureri la nivelul coloanei lombare, survenite n
puseuri sub influena muncii prestate i a condiiilor de mediu. Ulterior durerea a iradiat
n membrul inferior drept, pe traseul nervului sciatic. Starea actual dureaz de aproape
2 sptmni, dar pacientul nu a ntrerupt serviciul, fapt care i-a agravat starea. n plus sa produs i o contractur muscular puternic paravertebral, fapt care a dus la limitarea
posibilitilor de micare i la imposibilitatea de a mai presta orice activitate. A urmat
tratament medicamentos la domiciliu, dar durerea nu a cedat.
Diagnostic:

Pentru stabilirea diagnosticului s-au efectuat urmtoarele

investigaii:
- analize sanguine,
- radiografii,
- RMN.

n urma obinerii rezultatelor investigaiilor i corelate cu examenul fizic, s-a


stabilit diagnosticul de:
- Discopatie lombar L2-L3
-

Artroz

intervertebral

L2-L3,

L4-L5

cu

pensare

dreapta,

osteofite marginale
- Lombociatic dreapt
- Hernie de disc L2-L3, protuzie discal L4-L5.
Evaluarea pacientului:
Examen fizic general: simptome generale:
- astenie,
- durere,
- starea general alterat,
Greutate: 73 kg,
Talie 173cm.
Stare de contien - este cooperant, contient, anxios.
Stare de nutriie - normoponderal.
Tegumente, mucoase - normale.
esut celular subcutanat - normal fr edeme.
Sistem osteoarticular i muscular - durere la nivelul coloanei vertebrale lombare,
iradiat n membrele inferioare, cu dificulti n mobilizare, mobilitate articular a
coloanei vertebrale diminuat, contractur muscular paravertebral lombar.
Sensibilitate redus n sectorul dureros.
Aparat respirator: normal, 18respiraii/minut.
Aparat cardio-vascular: normal, TA: 140/70 mmHg, AV: 82bti/minut, ritm
cardiac regulat. Se afl sub tratament pentru controlul TA.
Sistem nervos: rspunsul la stimuli este prezent, reflexe diminuate, Laseque
pozitiv n dreapta.

Sistem urinar: tulburri de miciune, rinichi normali.


Aparat digestiv: abdomen mobil cu micrile respiratorii, suplu, nedureros la
palpare, tranzit prezent.
Nevoi identificate:
- nevoia de a se mica i de a avea o bun postur,
- nevoia de a fi ngrijit, curat, de a proteja tegumentele i mucoasele,
- nevoia de a dormi i a se odihni,
- nevoia de a evita pericolele.

PLAN DE NGRIJIRE PENTRU PACIENTUL D.P.


Nevoia
fundamental

Probleme
de
dependen

Nevoia de a

Limitarea

se mica i

Manifestri
de
dependen

Dificultate

Diagnostic
nursing

Obiective

Intervenii
autonome

Intervenii
delegate

Evalu

Alterarea

Reducerea

Asigurarea

Pregatirea

Diminu

amplitudini de deplasare.

mobilitii

durerii.

condiiilor de

pacientului

semnifi

a avea o

i de

Diminuarea

fizice i

Creterea

confort n salon.

pentru

a durer

bun

micare,

micrilor.

sensibilitii.

amplitudinii

Respectarea

radiografia

muscul

postur

diminuarea

Contractur

de micare

orelor de repaus

coloanei

paraver

forei

muscular.

fizic.

vertebrale i

relaxa

musculare.

segmentele

Poziionarea

RMN.

Pacien

Durere

afectate.

pacientului n

persistent

Relaxarea

pat n posturi

de antalgice

mobiliz

la nivelul

musculaturii

antalgice.

singur.

coloanei

paravertebra

Mobilizri pasive miorelaxante.

lombare.

le.

ale membrelor

Creterea

inferioare.

forei i

Masaj uor de

rezistenei

relaxare la

musculare.

nivelul coloanei

Administrarea reuete

Pacientul s- vertebrale,
i rectige

regiunea fesier

autonomia n i membrele
deplasare

inferioare.
Ajutarea
pacientului n
efectuarea unor
micri.

Nevoia de a

Dificultate

Pacientul nu

Riscul

Creterea

Acordarea

Pacient

fi ngrijit,

poate s se

alterrii

capacitii

ajutorului n

reuete

tegumentelor

de

efectuarea

s-i

autongrijire

ngrijirilor de

mbun

curat, de
a proteja

autongrijire spele singur,


Frica de

s se mbrace datorit

tegumentele durere.

cu anumite

imposibilitii Meninerea

igien corporal.

sc

haine, s se

efecturii

integritii

nvarea

capacit

mucoasele.

deplaseze la

ingrijilor de

tegumentelor pacientului

toalet.

igien

despre unele

autong

corporal.

msuri

reuete

Insecuritate

ergonomice care

i reia

datorit

s-i uureze

activit

durerii la

activitile de

de zi cu

nivelul

autongrijire.

fr

de

coloanei

Ajutarea

lombare,

pacientului la

iradiat n

mbrcare/

membrul

dezbrcare i

inferior

facilitarea

dificult

acestor activiti
prin aezarea la
ndemna
pacientului a
lucrurilor de
utilitate
imediat.
Nevoia de a

Somn

Insomnie,

Perturbarea

Pacientul s

Linitirea

Diazepam

dormi i a

insuficient

somn agitat

modului de

beneficieze

pacientului.

x10mg 1tb/zi reuit s

se odihni.

cu treziri

somn legat

de somn

Aerisirea

seara la

regleze

culcare.

somnul

neodihnitor. frecvente din

de starea

corespunztor camerei, linite

cauza

de criz

cantitativ i

durerii.

(durere,

calitativ.

Oboseal,

anxietate).

iritabilitate,
nelinite.

n salon.

Pacient

s se

odihnea

Nevoia de a

Pericolul

Persistena

Anxietate

Pacientul s

Explicarea

Pacient

evita

de a

durerii la cea

datorita

nvee

pericolelor la

tie s n

pericolele

accentua

mai mic

necunoaterii

metode de

care se poate

expun

durerea

micare

metodelor de

protejare

expune dac nu

eventua

prin unele

protejare

contra

respect

pericole

micri

contra

durerii n

indicaiile pe

i-ar put

necorespun

durerii.

vederea

care le primete.

periclit

posibilitii

nvarea unor

sntate

de reluare a

modaliti de

activitilor

protejare, de

curente.

evitare a

ztoare

situaiilor
nedorite.

CONCLUZII
Sciatica radicular ca urmare a herniei de disc afecteaz cca 1/100.000 locuitori
pe an, n populaia adult. Cele mai frecvente localizri sunt la nivelurile L5 sau S1
(aproximativ 95%), afectare dat de o hernie de disc lombar, iar aproximativ 5% din
cazurile de sciatic sunt de origine non-discal (prin suferin centro-medular,
cordonal, prin afectarea plexului lombosacrat, sau troncular). n cazul copiilor, cea
mai frecvent etiologie a sciaticii este de departe tumoral sau (mai puin frecvent)
malformativ, degenerarea discal fiind apanajul vrstei adulte, n cele mai multe
situaii.
De cele mai multe ori, hernia de disc reprezint faza final de deteriorare a
discului deshidratat, fisurat, care, sub influena presiunilor aplicate de corpii vertebrali
adiaceni, cedeaz i se fragmenteaz. Degenerarea discal debuteaz n jurul vrstei de
30 de ani, fiind agravat de eforturi susinute, profesional sau sportiv. Apariia unei
stenoze de canal vertebral sau a artrozelor interapofizare posterioare poate agrava de
cele mai multe ori afectarea discului aflat n proces de denaturare.
Hernia de disc posttraumatic reprezint o entitate patologic destul de rar,
datele din literatura de specialitate indicnd o frecven de 11,5% din cazurile
diagnosticate.
Hernia de disc determin morbiditate severa, caracterizat prin sindrom de durere
cronic, pareze segmentale, atrofie, modificri ale reflexelor, distrofia simpatica cu
disautonomie regional si disfuncie sfincterian.

BIBLIOGRAFIE
Borundel C. - Manual de Medicin Intern pentru Cadre Medii, Editura All,
Bucureti, 2002
Baciu Clement - Aparatul locomotor, Editura Medical, 1981.
Cezar Ionel - Compendiu de neurologie, Editura Medical, 1982.
4.Chiru F, Chiru G., Morariu L - ngrijirea omului bolnav i a omului sntos,
Editura Cison, Bucureti 2003
Domnioru Leonard - Compendiu de medicin intern, Editura tiinific,
Bucureti, 1994
Gogulescu N., Gogulescu B.A. - Ortopedie traumatologie vol I, Editura Evrika,
Brila, 2002.
Henderson V. - Principii fundamentale ale ngrijirii bolnavului, Danemarca,
Hardy Larsen, Ap. S, 1990.
Moze C. - Tehnica ngrijirii bolnavului, Editura Media Sud, Bucureti, 2004
Popescu C. - Boli interne pentru cadre medii, Bucureti, Editura Medical, 1980.
Titirc L. - Tehnici de evaluare i ngrijiri acordate de asistenii medicali, Editura
Viaa Medical Romneasc, Bucureti, 2000.