SHOCK SPTICO EN PEDIATRA

AgregarCIE10
CambiarelformatodetextoaTimesNewRomanN11,sangras:izquierdo3cm,
derecho2,5cm,arriba2,5cmyabajo2,5cm.Ysolo1espaciodeinterlineado.
1.- Definicin / Criterios diagnsticos:
1.1.- Sepsis: Dos o ms criterios de SIRS con un sitio de infeccin demostrada.
1.2.- Sepsis severa: Sepsis ms disfuncin orgnica cardiovascular o Sndrome
distress respiratorio adulto ARDS o Disfuncin de dos o ms rganos.
1.3.- Shock sptico.- Sepsis severa con disfuncin cardiovascular y signos de
hipoperfusin:
- Alteracin del estado mental.
- Taquicardia.
- Pulsos perifricos disminuidos (shock frio) o saltones (shock caliente).
- Llenado capilar > 2 (S. frio) o llenado capilar relampagueante
(S.caliente).
- Extremidades fras o moteadas.
- Gasto urinario < 1 ml / kg / hora.
- La hipotensin no es necesaria para dx shock sptico, pero su presencia
la confirma. Es caracterstica de un shock descompensado.

2.- Exmenes y procedimientos auxiliares:

- Hemograma grupo RH

Pudierair
esto
dentrodel
fluxograma
en
pequeo
recuadro

- Perfil bioqumico Heptico Coagulacin Electrolitos Ex. de orina

- Medicin del gastro urinario (sondaje vesical) gases arteriales

- Rx trax y abdomen Cultivos Monitoreo PA, PAM ,FC, FR, Sat O2, T- Lnea para PVC, Idealmente Electrocardiografo Doppler (medicin GC)
3.- Algoritmo de manejo:

0min Reconocerdeterioroestadomentalehipoperfusin
5min mantenervaareayestableceraccesosegnlasguiasdePALS
Bolosde20cc/kg,solucinsalinaisotnicaocoloideshasta60cc/kgcorregir
hipo/hiperglicemiaehipocalcemia.Administrarantibiticos
15min
Respuesta
afluidos

ShockRefractarioafluidos
Estableceraccesovenosocentral,iniciarterapiacondopaminaodobutamina
yestablecermonitoreoarterial
ShockrefractarioafluidosyresistenteaDopamina/Dobutamina

Observacinen
UCIP
En
fluxograma
agregardosis

Titularepinefrinaparashockfrio,norepinefrinaparashockcaliente
paraobjjetivosclnicosnormalesySatVenCentralO2>=70%
ShockresistenteaCaterotaminas

60min Iniciarhidrocortisonasiriesgodeinsuficienciaadrenalabsoluta

NormalP.S
Shockfrio
SatVCO2Sat<70%
Agregarvasodilatador
oinhibidorfosfodeste
rasaTypeIII(milrimona)
masvolumendecarga

BajaP.S
Shockfrio
SatVC<70%

BAJAP.S
Shockcaliente
SATVCO2>=70%

titularvolumeny
epinefrina

titularvolumen
yNoepinefrina

Shockpersistenteresistenteacatecolamina

IniciarmedidadelGCyfluidos,inotropos,vasopresores,vasodilatador
y terapias hormonales para obtener CI >3 3 y < 6 L/min / m2

Shock
Refractario2

Debierael
tratamiento
entenderse
ensoloel
fluxograma,
soloampliar
puntosclave

4.- Tratamiento:
Debe ser iniciado tan pronto se reconozca la hipoperfusin.
Objetivos:
- Normalizacin FC
- Llenado capilar < 2
- Pulsos normales: No diferencial entre centrales y perifricos
- Extremidades calientes
- Gasto urinario > 1ml /kg /hora
- Estado mental normal
* A considerar:
- Disminucin del lactato
- Mejorar dficit de bases
- Saturacin venosa central 70% Mixta 65
- PVC: 8 12 mm Hg
-Mejorar GC
Implica la 1 hora de Resucitacin- Aplicacin de ABC en la Unidad de Shock
Trauma y posteriormente la estabilizacin en la Unidad de Cuidados Intensivos o
cuidados Intermedios.
Primeros 5 minutos: Reconocer estado mental alterado y los signos de
hipo perfusin, administracin de O2 por sistema de alto flujo y establecer el
acceso endovenoso (2 lneas). De no ser efectivo instalar una via intraosea y

administracin de fluidos lo ms rpido posible.

Fluidoterapia : Infusin de cristaloides ( ClNa 9%o , Lactato Ringer) o Coloides

(Albumina5%) en bolos de 20ml/Kg en 5-10 hasta 40 60 ml/Kg en la 1a hora
Vigilar signos de sobrecarga, rales, aumento del trabajo respiratorio, hepatomegalia,
ritmo de galope, distensin venosa yugular, congestin pulmonar (Rx). En primera
hora se debe iniciar antibiticos segn el foco sospechado, previos cultivos, corregir
hipoglicemia / hiperglicemia (Mantener niveles 80150) e hipocalcemia.
- Si Shock Refractario a Fluidos: Colocacin de Va Venosa Central para manejo de
drogas vaso activas (si no se consigue se puede usar la va perifrica para
Inotrpicos no para vasopresores- con vigilancia estricta del acceso perifrico).

- Iniciar Ventilacin Mecnica: (40% de GC se consumen en trabajo respiratorio)

medicacin para sedo analgesia: Ketamina Atropina o Midazolam Atropina (preintubacin). Medicacin post-intubacin en infusin: Midazolam Fentanilo. Uso
de relajantes musculares (Becuronio) segn necesidad.

-Drogas vasoactivas (inotrpicos, vasopresores, vasodilatadores)

- Dopamina.- Inotrpico de 1ra lnea en shock refractario a fluidos
10ug/kg/
- Dobutamina.- En pacientes con bajo gasto cardiaco y elevada RVS
10ug / kg /
* En Shock refractario a Dopamina / Dopatamina:
Epinefrina (en Shock frio) 0.05 0.3 ug / kg /
4

Norepinefrina (en shock caliente) 0.05 0.2 ug / kg /

* Si persiste bajo GC y alta RVS = Terapia Vasodilatadora:

Nitroglicerina / Nitroprusiato
0.5-5ug/kg/

0.3 4ug/kg/

* Si persiste bajo GC y alta RVS = Inhibidor de Fosfodiesterosa :

Milrinona

0.5 1mg / kg /

* Si muy baja RVS a pesar de Norepinefrina usar Vasopresina

- Esteroides:
Hidrocortisona: En shock resistente a catecolaminas y sospecha de insuficiencia
adrenal.

50 mg / m2 / 24h

- Productos sanguneos:
PG Para mantener Hb a un mnimo de 10gr / dt
Plaquetas - < 10,000 independiente de sangrado
10,000 30,000 en significativo riesgo de sangrado
PFC si anormalidades de coagulacin

- Inmunoglobulinas EV considerar en sepsis severa

- Terapia de Reemplazo Renal (Dilisis peritoneal, Hemodilisis intermitente,
terapia de reemplazo continuo renal), en Sepsis severa con insuficiencia renal.
- ECMO (Oxigenacin por membrana extracorprea) Limitada a Shock Sptico
Peditrico Refractario y/o Insuficiencia Respiratoria que no responda a Rp

convencional.

BIBLIOGRAFA:

1.- R Phillip Dellingen, Mitchell M. Levy, Jean Carlet, Julian Bian. Surviving Sepsis
Campaing : International guidelines for management of severe sepsis and septic shock,
2008. Crit care Medicine 2008 36 (1): 296 317.
2.- Ralledsh Ludha- Tejo Pralat Oleti S.K Kabra. Management of septic shock Indian J.
Pediatric June 2011. 78 (6): 726 -733
3.- Joe Briesley, Joseph Carcillo, Karen Choong, Tim Cornell Clinical Practice
Parameters for hemodynamic support of Pediatric and neonatal sepsis shock. 2007
update from the American College of Critical care Medicine 2009 37 (2): 666 681.
4. Galdatein B, Giroir B, Nandalph. Informational Pediatric Sepsis consense
conference: Definition for Sepsis and organic dysfunction in pediatric- Pediatric core
Med 2006: 2 8

Autor: Dr. Jos Antonio Caballero Lpez