9

BAB II
TINJUAN PUSTAKA
2.1 Konsep Penyakit
2.1.1 Definisi
Apendiksitis adalah peradangan dari apendiks dan merupakan penyebab
abdomen akut yang paling sering. penyebab paling umum dari inflamasi akut
kuadran kanan bawah rongga abdomen dan penyebab paling umum dari
pembedahan abdomen darurat.(Dermawan,2010)(Brunner,2000)
Apendiksitis adalah kondisi dimana infeksi terjadi di umbai cacing dalam
kasus ringan dapat sembuh tanpa perawatan, tetapi banyak kasus yang
memerlukan laparatomi dengan menyingkirkan umbal cacing yang terinfeksi, bila
tidak terawat, angka kematian cukup tinggi, dikarnakan oleh pertonitis dan shock
ketika umbai cacing yang terinfeksi hancur (anonim, appendiks,2007). Comment:
Menurut Corwin, 2009, Inflamasi di apendiks, yang dikenal dengan apendisitis,
dapat terjadi (1) tanpa penyebab yang jelas, (2) setelah obstruksi apendiks oleh
feses atau (3) akibat terpuntirnya apendiks atau pembuluh darahnya. Inflamasi
menyebabkan apendiks membengkak dan nyeri yang dapat menimbulkan gangren
karena suplai darah terganggu. Apendiks juga dapat pecah; biasanya terjadi antara
36 dan 48 jam setelah awitan gejala.
Apendik periformis merupakan saluran kecil dengan diameter kurang lebih
sebesar pensil dengan panjang 2-6 inci. Lokasi apendik pada daerah illiaka kanan,
di bawah katup iliocaecal, tepatnya pada dindimg abdomen di bawah titik Mc
Burney. Apendisitis adalah peradangan dari apendik periformis, dan merupakan
penyebab abdomen akut yang paling sering. Apendisitis akut adalah keadaan yang
di sebabkan oleh peradangan yang mendadak pada suatu apendik. Apendik
merupakan penyakit mayor yang sering terjadi, walaupun apendisitis dapat terjadi
setiap usia, namun paling sering pada orang dewasa muda, sebelum era antibiotik,
mortalitas penyakit ini tinggi (D.dermawan & Tutik R,2010). Comment: Menurut
Smeltzer dan Bare (2001), apendisitis sering terjadi pada pria lebih banyak
daripada wanita, remaja lebih sering daripada dewasa. Meskipun dapat terjadi

Poltekkes Kemenkes Palembang

10

pada usia berapapun, apendisitis paling sering terjadi antara antara usia 10 - 30
tahun.
Apendisitis akut adalah nyeri atau rasa tidak enak disekitar umbilicus
berlangsung antara 1 sampai 2 hari. Dalam beberapa jam nyeri bergeser ke
kuadran kanan bawah (titik Mc Burney) dengan disertai mua, anoreksia dan
muntah (Lindseth,2006).
Apendisitis kronik adalah nyeri perut kanan bawah lebih dari 2 minggu,
radang kronik apendiks secara makroskopik dan mikroskopik, dan keluhan
menghilang setelah apendiktomi. Kriteria mikroskopik apendiks kronik adalah
fibrosis menyeluruh dinding apendik, adanya jaringan parut dan ulkus lama di
mukosa, dan inflamasi kronik (Pieter,2005)
Apendiktomi adalah pembedahan untuk mengangkat appendiks yang
meradang (Adityarini,2011) jadi post operasi apendiktomi adalah massa dimana
klien telah mengalami o;perasi pengangkatan apendik akibat

peradangan

klasifikasi apendisitis terbagi atas :

1. Appendisitis akut, di bagi atas : apendisitis akut fokalis atau segmentalis.
Yaitu setelah sembuh akan timbul striktur lokal. Appendisitis purulenta
difusi yaitu sudah bertumpuk nanah.
2. Appendisitis kronis, di bagi atas : apendisitis kronis atau parsial, setelah
sembuh akan timbul striktur lokal. Apendisitis kronis obliteritiva yaitu
apendiks miring,biasanya di temukan pada usia tua ( Smeltzer & Bare,
2002).
2.1.2 Etiologi
Terjadinya apendisitis akut umumnya disebabkan oleh infeksi
bakteri. Namun terdapat banyak sekali faktor pencetus terjadinya penyakit
ini. Diantaranya obstruksi yang terjadi pada lumen apendiks. Obstruksi
pada lumen apendiks ini biasanya disebabkan karena adanya timbunan
tinja yang keras (fekalit), hipeplasia jaringan limfoid, penyakit cacing,
parasit, benda asing dalam tubuh, cancer primer dan striktur. Namun yang
paling sering meyebabkan obstruksi lumen apendiks adalah fekalit dan

Poltekkes Kemenkes Palembang

11

hiperplasia jarinngan limfoid (Irga,2007, dalam buku Asuhan Keperawtan

Post Operasi NANDA, NIC, NOC,2012)
2.1.3

Patofisiologi
Apendik belum di ketahui fungsinya, merupakan bagian dari sekum.

Peradangan pada apendik dapat terjadi oleh adanya ulserasi dinding mukosa /
obstruksi lumen (feses keras). Penyumbatan pengeluaran sekret mukus
mengakoibatkan perlengketan, infeksi dan terhambatnya aliran darah.dari keadaan
hipoksia menyebabkan gangren atau dapat terjadi ruptur dalam wakru 24-36 jam.
Bila proses ini berlangsung terus menerus organ di sekitar dinding apendik terjadi
perlengketan dan menjadi asbes (kronik). Apabila proses infeksi sangat cepat
(akut) dapat menyebabkan peritonitis. Peritonitis merupakan komplikasi yang
sangat serius . infeksi kronis dapat terjadi pada apendik, namum hal ini tidak
selalu menimbulkan nyeri di daerah abdomen. (Dermawan dkk, 2010)
Penyebab utama apendisitis adalah obtruksi penyumbatan yang dapat
disebabkan hiperplasia dari folikel limfoid merupakan penyebab terbanyak,
adanya fekalit dalam lumen apendik. Adanya benda asing seperti cacing, bijibijian, striktura karena fibrosis akibat peradangan sebelumnya, sebab lain
misalnya keganasan (karsinoma karsinoid). (Dermawan dkk, 2010)
Obtruksi apendik itu menyebabkan mukus yang di produksi mukosa
terbendung,makin lama mukus makin banyak dan menekan dinding apendik
oedem serta merangsang tunika serosa dan peritonium viseral. Oleh karna itu
persarafan apaaendik sama dengan usus yaitu torakal X maka rangsangan itu di
rasakan sebagai rasa sakit di sekitar umbilikus. (Dermawan dkk, 2010)
Mukus yang terkumpul itu lalu terinfeksi oleh bakteri menajdi nanah,
kemudian timbul gangguan aliran vena, sedangkan arteri belum terganggu,
peradangan yang timbul meluas dan mengenai peritonium pariental setempat,
sehingga menimbulkan rasa sakit di kanan bawah, keadaan ini disebut dengan
apendisitis supuratif akut. (Dermawan dkk, 2010)
Bila kemudia aliran arteri terganggu makan timbul alergan dan ini disebut
dengan apendisitis gangrenosa. Bila dinding apendik yang telah akut itu pecah,

Poltekkes Kemenkes Palembang

12

dinamakan apendisitis perforasi,bila omentum usus yang berdekatan dapat

mengelilingi apendik yang meradang atau perforasi akan timbul suatu masa lokal,
keadaan ini disebut sebagai apendisitis abses, pada anak-anak karena omentum
masih pendek dan tipis, apendik yang relatif lebh panjang, dinding apendik yang
lebih tipis dan daya tahan tubuh yang masih kurang, demikian juga pada orang tua
karena telah ada gangguan pembuluh darah , makan perforasi terjadi lebih cepat,
bila apednsisitis infiltrat ini menyembuh dan kemudian gejalanya hilang timbul di
kemudian hari maka terjadi apendisitis kronis (Dermawan dkk, 2010)

Poltekkes Kemenkes Palembang

13

2.1.4 Pattway
1. Pathway Pra Operasi Apendisitis
Sumber : Nanda & http://trisnokreatif.blogspot.com/2014/12/asuhankeperawatan-apendisitis.html
Apendisitis
Secresi mucus berlebih
pada lumen apendik
Apendik teregang

Peradangan apendik

Spasme dinding
apendik
Perforasi
Abses
peritonitis

Apendiktomi

Insisi bedah

Distensi
abdomen

Nyeri

Kondisi dan
prognosis
penyakit
Perencanaan
pembedahan

ansietas
kerusakan
jarngan
Masuknya kuman

Menekan
gaster

Peningkatan
HCL

Mual Muntah

Pembatasan
intake cairan

Resiko
kurang
volume

Resiko infeksi

2. Pathway Post ApendiktomiNutrisi kurang

dari kebutuhan
Invasi & multiplikasi
Hipertermi tubuh
bakteri

Febris

Poltekkes Kemenkes Palembang

14

Appendicitis

Peradangan pada
jaringan

Kerusakan kontrol suhu

terhadap inflamasi

Operasi

Secresi mucus berlebih

pada lumen apendik

Luka insisi

Apendic teregang

Kerusakan jaringan

Pintu masuk kuman

Ujung saraf terputus

Resiko infeksi

Pelepasan
prostaglandin

Kerusakan Integritas
jaringan

Stimulasi dihantarkan

Spasme dinding
apendik

Spinal cord

Nyeri

Cortex cerebri

Nyeri dipersepsikan

anastesi

Hipoksia jaringan
apendik

Resiko ketidakefektifan
perfusi gastrointestinal
Reflek batuk

peristaltic usus

Depresi system
respirasi

Distensi abdomen

anoreksia

Gangguan rasa
nyaman
Resiko kekurangan
vol. cairan

2.1.5

Tekanan intraluminal >

tekana vena

Mual dan muntah

ulcerasi
perforasi

Akumulasi sekret

Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas

Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh

Menifestasi Klinis

Poltekkes Kemenkes Palembang

15

apendisitis memiliki gejala kombinasi yang khas, yang terdiri dari mual,
muntah dan nyeri yang hebat di perut kanan bawah. Nyeri bisa secara
mendadak dimulai di perut sebelah atas atau di sekitar pusar, lalu timbul mual
dan muntah. Setelah beberapa jam mual hilang nyeri berpindah ke perut kanan
bagian bawah. Jika dokter menekan daerah ini penderita merasakan nyeri
tumpul dan jika penekanan ini dilepaskan, nyeri bisa bertambah tajam.
Demam bisa mencapai 37,8 38,8 Celcius. Pada bayi dan anak-anak,
nyerinya bersifat menyeluruh, disemua bagian perut. Pada orang tua dan
wanita hamil, nyerinya tidak terlalu berat dan di daerah ini nyeri tumpulnya
tidak terlalu terasa. Bila usus buntu pecah, nyeri dan demam bisa menjadi
berat. Infeksi yang bertambah buruk bisa menyebabkan syok. (jitowiyono
dkk, 2012)
Comment: Menurut Smeltzer dan Bare (2001), tanda dan gejala dapat dilihat
pada Tanda Rosving, dapat timbul dengan melakukan palpasi kuadran kiri
bawah, yang secara paradoksial akan menyebabkan nyeri yang terasa pada
kuadran kanan bawah. Apabila apendiks telah ruptur, nyeri menjadi lebih
menyebar, dstensi abdomen terjadi akibat ileus paralitik, dan kondisi pasien
memburuk.
2.1.6

Komplikasi.
Komplikasi paling serius adalah ruptur apendiks. Hal ini terjadi jika

apendisitis terlambat di diagnosis atau di terapi. Kasus ini paling sering terjadi
pada bayi, anak, atau orang tua. Bocornya apendik dapat menyebabkan peritonitis
dan pembentukan abses. Peritonitis adalah infeksi berbahaya yang terjadi akibat
bakteri dan isi apendik keluar mencemari rongga perut. Jika tidak di obati dengan
cepat, peritoitis dapat berakibat kematian. Abses adalah massa lunak yang berisi
cairan dan bakteri, biasanya terbentuk sebagai upaya tubuh untuk melokalisir
infeksi ( syamsuhidayat, 2002)
1. Perforasi apendiks :
Perforasi jarang terjadi dalam 8 jam pertama (Comment: Menurut
Smeltzer dan Bare (2001), secara umum perforasi terjadi 24 jam setelah awitan
nyeri, dengan suhu demam lebih dari 37,7 derajat celcius, nyeri tekan abdomen
yang kontinyu), observasi aman untuk dilakukan dalam masa tersebut. Tanda-

Poltekkes Kemenkes Palembang

16

tanda perforasi meliput meningkatnya nyeri, spasme otot dinding perut kuadran
kanan bawah dengan tanda peritonitis umum atau absen yang terlokalisasi, ileus,
demam, malise, dan leukositosis semakin jelas. Bila perforasi dengan peritonitis
umum atau pembentukan abses telah terjadi sejak pasien pertama kali datang,
diagnosis dapat di tegakkan dengan pasti.
2. Peritonitis abses
Bila terjadi peritonitis umum terapi spesifik yang dilakukan adalah operasi
untuk menutup asal perforasi. Bila terbentuk abses apendiks akan teraba massa di
kuadran kanan bawah yang cenderung menggelembung ke arah rektum vagina.
2.1.7 PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik
Ada 2 cara pemeriksaan :
1. Psoas sign
Pasien terlentang, tungkai kanan lurus dan ditahan oleh pemeriksa.
Pasien disuruh aktif memfleksikan articulatio coxae kanan, akan terasa
nyeri di perut kanan bawah (cara aktif)
Pasien miring ke kiri, paha kanan dihiperekstensi oleh pemeriksah,
akan terasa nyeri di perut kanan bawah (cara pasif)

Poltekkes Kemenkes Palembang

17

Gambar 2.1 psoas sign

(Dermawan, 2010 Keperawatan Medikal Bedah hal.85)
2.

Obturator sign
Dengan gerakan fleksi dan endorotasi articulation coxae pada posisi
supnie akan menimbulkan nyeri. artinya appendix terletak di pelvis

Gambar 2.2 Obturator sign

(Dermawan, 2010 Keperawatan Medikal Bedah hal.85)

2.1.8 PERMERIKSAAN PENUNJANG

1.
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan darah lengkap sebagian besar pasien biasanya ditemukan
jumlah leukosit ringan (10.00 20.00 / ml) dengan peningkatan jumlah

Poltekkes Kemenkes Palembang

18

netrofil di atas 75% sedang pada yang mulai meningkat pada 6-12 jam
2.

setelah inflamasi jaringan.

Pemeriksaan Radiologi yang biasa dilakukan pada pasien yang diduga
apendisitis akut antara lain adalah ultrasonografi, CT-scan. Pada
pemeriksaan ultra sonogarafi ditemukan bagian memanjang pada
tempat yang terjadi insflamasi pada apendiks. Sedang pada pemeriksaan
CT-scan di temukan bagian yang menyilang dengan apendikalith serta
perluasan dari apendiks yang mengalami insflamasi serta adanya

3.

pelebaran dari saekum.

Kelainan radiologi nonspesifik, diatasi sekum, ada bayangan perfosi.

4.

Ditemukan sejumlah kecil eritrosit dan leokosit pada urine.

USG : menunjukan densitas kuadran kanan bawah / kadar aliran udara

5.

terlokalisasi
Pemeriksaan urine juga perlu dilakukan untuk membedakan dengan
kelainan pada ginjal dan saluran kemih

2.1.9 Penatalaksanaan
Pada apendisitis akut, pengobatan yang paling baik adalah operasi
apendik. Dalam waktu 48 jam harus dilakukan. Penderita di observasi,
istirahat dalam posisi fowler, diberikan antibiotik dan diberikan makanan
yang tidak merangsang persitaltik, jika terjadi perforasi di berikan drain di
perut kanan bawah (syamsuhidayat, 2002).
Bila diagnosis sudah pasti, makan terapi yang paling tepat dengan tindakan
operatif yaitu :
1) Tindakan pre operatif, meliputi penderita di rawat, di berikan antibiotik
dan kompres untuk menurunkan suhu penderita, pasien diminta untuk
tirah dan dipuasakan. Comment: Menurut Smelzer dan Bare (2001),
tindakan pra operatif apendisitis adalah perawat menyiapkan pasien
untuk pembedahan, pemasangan infus intravena untuk meningkatkan
fungsi ginjal adekuat dan menggantikan cairan yang telah hilang.
Aspirin untuk mengurangi peningkatan suhu sedangkan antibiotik untuk
mencegah infeksi. Apabila terjadi ileus paralitik, selang nasogastrik
dapat dipasang.

Poltekkes Kemenkes Palembang

19

2) Operasi terbuka yaitu apendiktomi, satu sayatan akan dibuat (sekitar

5cm) dibagian kanan perut. Sayatan akan lebih besar jika apendisitis
mengalami perforasi.
3) Laparascopi : sayatan dibuat di sekitar dua sampai empat buah. Satu di
dekat pusar, yang lainnya diseputar perut. Laparascopi berbentuk seperti
benang halus dengan kamera yang akan dimasukkan melalui sayatan
tersebut. Kamera akan merekam bagian dalam perut kemudian di
tampakkan pada monitor. Gambaran yang di hasilkan akan membantu
jalannya operasi dan peralatan yang diperlukan untuk operasi akan di
masukkan melalui syatan di tempat lain. Pengangkatan apendik,
pembuluh darah, dan bagian dari apendik yang megarah ke usus besar
akan di ikat.
4) Tindakan post operatif, suatu hari pasca bedah klien dianjurkan untuk
duduk tegak di tempat tidur selama 2x30 menit, hari berikutnya
makanan lunak dan berdiri tegak di luar kamar, hari ketujuh luka jahitan
di angkat, klien pulang. Comment: Menurut Smeltzer dan Bare (2001),
pada post operatif, pasien ditempatkan pada posisi semi fowler. Posisi
ini mengurangi ketegangan pada insisi dan organ abdomen, yang
membantu mengurangi nyeri. Apabila apendiktomi tidak mengalami
komplikasi, pasien dapat dipulangkan hari itu juga bila suhu dalam batas
normal, dan area operatif terasa nyama
2.2 Konsep Asuhan Keperawatan
2.2.1 Asuhan Keperawatan Pra Operasi
1. Pengkajian
1) Keluhan Utama
Pre operasi : Nyeri perut yang hebat sehingga pasien merintih kesakitan,
terjadinya mual dan muntah kehilangan nafsu makan, perut gembung
berisi angin dinding perut terasa keras seperti papan yang disebabkan oleh
reaksi dinding perut untuk melindungi bagian yang sakit (Oswari,1993)

2) Riwayat Kesehatan Dahulu

Poltekkes Kemenkes Palembang

20

Pada umumnya PX mengalami keluhan pada bagian abdomen sebelah

kanan yang tidak menunjukkan perbaikkan setelah mengalami pengobatan
(Doenges,2000)
3) Riwayat Kesehatan Keluarga
Beberapa masalah pada sistem pencernaan apendisitis merupakan penyakit
yang terjadi akibat makan makanan yang tidak mengandung serat dan
banyak mengandung biji-bijian dan dapat mempengaruh apendik dan tidak
menular baik pada keluarga maupun pada orang lain. (Sueparman,1990)
4) Pemeriksaan fisik
1. Aktivitas / Istirahat
Tanda : nyeri pada daerah bekas insisi (Comment: Pada pengkajian
pre operasi, tetapi terdapat luka insisi (?))
2. Sirkulasi ditandai dengan takikardi
Tanda : ditandai dengan takikardi
3. Eliminasi
Tanda: Distensi abdomen, nyeri tekan dan nyeri lepas, kekakuan
penurunan atau tidak ada bising usus.
Gejala : Konstipasi pada awitan awal diare (kadang-kadang)
4. Makanan atau Cairan
Tanda : Mual Muntah
Gejala: Anoreksia nyeri tekan abdomen ketidak cukupan
pemasukan cairan, tidak minum air dengan cukup ( Doenges,
1999)
5. Nyeri atau kenyamanan
Tanda : perilaku berhati-hati, berbaring kesamping atau terlentang
dengan lutut di tekuk, meningkatnya nyeri pada kuadran kanan
bawah karena posisi ekstensi kaki kanan atau posisi duduk tegak
nyeri lepas pada sisi kanan di duga inflamasi peritoneal (Doenges,
2000)
Gejala : Nyeri abdomen sekitar epigastrium dan umbilikus
(Doenges,1999)

Poltekkes Kemenkes Palembang

21

Keluhan sebagai rasa nyeri atau gejala tak jelas (sehubung dengan
lokasi

apendiks,

contoh

retrosekal

atau

sebelah

ureter).

(Doenges,1999)
6. Keamanan
Gejala : Demam, mengigil (Doenges, 1999)
7. Penyuluhan / pembelajaran.
Gejala : Pernapasan Takipnea, pernapasan dangkal
5) Pemeriksaan Diagnostik
Berdasarkan Doenges (2011), pemeriksaan diagnostik yang dapat
dilakukan antara lain :
a) Tes urine sampel urin dikumpulkan dalam wadah khusus di
penyedia pelayanan kesehatan atau fasilitas umum dan dapat
diuji di lokasi yang sama atau dikirim ke laboratorium untuk
-

analisis. (NIDKK,2013).
Urine (24 hours).kreatinin (normal ; 0,5 1,5 mg/dl), asam urat
(normal ; 3.4 7.0 mg/dl), kalsium (normal ; 1.5%-2.2% dari
berat tubuh), fosfat (normal, 2.5 4.5 mg/dl), oksalat atau
sistin mungkin meningkat (Doenges dkk,1999, Hidayat &

Uliyah,2004)
b) Tes Darah
Serum-ascites albumin gradient jika > 1.1 mg/dl sangat
mungkin sinosis hepatis jika < 1 mg/dl. Cari penyebab atau
kuasa lain Neutrofil > 250 mm cairan asites menujukkan
adanya infeksi atau keganasan (Hidayat & Uliyah,2004)

2. Diagnosa Keperawatan.
Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan cidera biologis trauma jaringan,
pembentukan edema ditandai dengan keluhan nyeri kolik, distraksi,

Poltekkes Kemenkes Palembang

22

gelisah, meringgis, fokus pada diri sendiri, nyeri pada wajah, tegangan
otot, respons otonomatis (NANDA,1999)
Rasional : salah satu faktor penyebab apendisitis adalah timbulnya
mucus berlebih pada lumen apendik yang mempengaruhi kontraksi
otot pada dinding apendik. Kontraksi inilah yang menyebabkan rasa
nyeri. Nyeri juga dapat terjadi akibat distensi pada abdomen.
Definisi : Pengalaman sensori dan emosional yang

tidak

menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan (Nurarif,2013)

Batas karakteristik menurut :
(Tucker,Martin Susan dkk,2008)
1) Ansietas
2) Menanggis, merintih, takut, gangguan pola tidur
3) Untuk meningkatkan kenyamanan pertahankan agar pasien tetap
4)
5)
6)
7)

hangat dan kering

Kaji tingkat intensitas nyeri
Berikan obat menurut skala nyerinya
Berikan aktifitas pengalih bila nyeri terasa (nafas dalam)
Tingkatkan aktivitas sesuai toleransi.

2. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake menurun.

Nafsu makan menurun berat badan menurun porsi makan tidak di
habiskan rasa mual dan muntah (jitowiyono,2012)
Rasional : mual muntah yang di alami pasien pra operasi serta
pembatasan intake cairan menjadi faktor penyebab resiko kurang
volume cairan yang mengakibatkan asupan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh.
Definisi : asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan
metabolik.
Batasan karakteristik : (menurut NANDA,2014)
1) Kram abdomen
2) Nyeri abdomen
3) Menghindari makanan
4) Kurang makanan
5) Kurang minat pada makanan
6) Penurunan berat badan dengan asupan makanan adekuat.
7) Mengeluh gangguan sensasi rasa
8) Melemahan otot untuk mengunyah dan menelan
Faktor yang berhubungan :
1) Faktor biologis
2) Faktro ekonomi
3) Ketidakmampuan untuk mengabsorpsi nutrien
4) Ketidakmampuan untuk mencerna makanan
5) Ketidakmampuan untuk menelan makanan

Poltekkes Kemenkes Palembang

23

6) Faktor psikologi
3. Resiko kekurangan volume cairan out berlebih (mual-muntah, demam,
diare)
Rasional : resiko kekurangan volume cairan disebabkan adanya
distensi pada abdomen yang kemudian menekan gaster naik sehingga
terjadinya peningkatan HCL berlebih dan terjadilah mual muntah.
Definisi : beresiko mengalami dehidrasi vaskuler,seluler, atau
intraseluler. (Nanda,2014)
Batas karakteristik / faktor resiko :
1) Kehilangan volume cairan aktif.
2) Kurang pengetahuan
3) Penyimpangan yang mempengaruhi akses cairan, asupan cairan
4) Kehilangan berlebihan memalui rute normal (diare)
5) Berat badan ekstrem
6) Faktor yang mempengaruhi kebutuhan cairan (status
hipermetabolik).
4. Ansietas berhubungan dengan masalah kesehatan (pra operasi)
Dorong pasien dan beri kesempatan pasien untuk mengungkapkan
perasaannya serta jelaskan semua prosedur dan penanganan yang
dilakukan (Tucker S.M dkk,2008)
Rasional : Perencanaan pembedahan pada pasien apendisitis jadi
kecemasan tersendiri pada pasien yang akan melakukan tindakan
operasi yang mengakibatkan pasien gelisah, penurunan produktivitas
dan sulit tidur.
Definisi : perasaan tidak nyaman atau kekhawatiran yang samar
disertai perasaan takut yang disebabkan oleh antisipasi terhadap
bahaya. (NANDA 2012)
Batasan karakteristik :
1) Penurunan produktivitas
2) Gerakan yang irelevan
3) Gelisah
4) Insomnia
5) Mengekspresikan kekhawatiran
6) Tampak waspada
3. Perencanaan Keperawatan Pre operasi
Diagnosis Keperawatan No.1
Nyeri akut berhubungan dengan cidera biologis trauma jaringan,
pembentukan edema ditandai dengan keluhan nyeri kolik, distraksi, gelisah,

Poltekkes Kemenkes Palembang

24

meringgis, fokus pada diri sendiri, nyeri pada wajah, tegangan otot, respons
otonomatis.
Tujuan : Nyeri hilang / terkontrol dalam waktu perawatan 3 hari.
Kriteria hasil :
- Melaporkan nyeri hilang / terkontrol.
- Tampak rileks, mampu tidur / istrahat dengan tepat.
Intervensi :
1. Kaji nyeri, catat lokasi, karakteristik,beratnya (skala 0 10) selidiki dan
laporkan perubahan dengan tepat (menggunakan metode PQRST ) contoh
peningkatan TD dan nadi, gelisah,merintih, menggelepar. (Doenges,2000)
Rasional :
Membantu mengevaluasi tempat obstruksi dan kemajuan gerakan
penyembuhan perubahan pada karakteristik nyeri menunjukkan terjadinya
abses atau peritonitis. Nyeri tiba tiba dan hebat dapat mencetuskan
ketakutan, gelisah, ansietas berat ( Doenges dkk,1999)
2. Pertahankan istirahat dengan posisi semi-fowler.
Bantu atau dorong jalan nafas bmbing imajinasi dan aktifitas teraupetik
Rasional:
Nafas berfokus meningkatkan suplai O2, sehingga menurunkan nyeri.
Gravitasi melokaliasasi eskudat inflamasi dalam abdomen bawah atau
pelvis, menghilangkan tegangan abdomen yang bertambah dengan posisi
telentang.
3. Perhatikan keluhan peningkatan / menetapnya nyeri abdomen.
Rasional:
Gunakan skala intensitas nyeri untuk mengukur nyeri dan untuk menilai
serta menentukan itervensi yang efektif untuk menghilangkan nyeri
peningkatan nyeri mungkin dapat mengidentifikasikan adanya infeksi
(ignatavisius & workman,2006)
4. Berikan analgesik sesuai indikasi
Norkotik : contoh meperidin (Demerol), morfin
Antispasmodik : contoh flavoksat (uripas), oksibutin (ditropan).
Rasional:
Menghilangkan nyeri mempermudah kerja sama dengan intervensi terapi
lain .
Narkotik biasanya diberikan selama episode akut untuk menurunkan kolik
abdomen dan meningkatkan relaksasi otot/mental.

Poltekkes Kemenkes Palembang

25

Antispasmodik menurunkan reflex spasme dapat menurunkan kolik dan

nyeri. (Doenges & Nursalam , 2002)
5. Berikan kantong es pada abdomen
Rasional:
Menghilangkan dan mengurangi nyeri melalui penghilangan rasa ujung
saraf. Dengan catatan jangan lakukan kompres panas karena dapat
menyebab kongesti jaringan.

Diagnosa Keperawatan No.2

Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake menurun.
Nafsu makan menurun berat badan menurun porsi makan tidak di habiskan
rasa mual dan muntah (jitowiyono,2012)
Tujuan : klien mampu merawat diri sendiri, nafsu makan dan berat badan
meningkat.
Kriteria hasil:
1. Adanya peningkatan berat badan
2. Berat badan ideal sesuai dengan tinggi
3. Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi.
4. Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan.
Intervensi
1.

Kaji adanya alergi makanan dan sejauh mana ketidak adekuatan nutrisi

klien.
Rasional :
Menganalisa penyebab dan monitoring tipe dan jumlah asupan perhari.
(Jitowiyono, 2012)
2. Perkirakan / hitung pemasukan kalori juga tentang komentar tentang nafsu
makan sampai minimal.
Rasional :
Mengidentifikasi kekurangan atau kebutuhan nutrisi berfokus pada
masalah membuat suasana negatif dan mempengaruhi pemasukan.
(Jitowiyono, 2012)
3. Timbang berat badan sesuai indikasi
Rasional :
mengawasi ketidak efektifan secara diet, memantau pengurangan berat
badan yang ekstrim.
4. Berikan makan sedikit tapi sering
Rasional :

Poltekkes Kemenkes Palembang

26

Tidak memberi rasa bosan dan mual serta pemasukan nutrisi dapat
ditingkatkan.
5. Konsul tentang kesukaan / ketidaksukaan pasien yang menyebabkan
distres.
Rasional :
Melibatkan pasien dalam perencanaan, memampukan pasien memiliki rasa
kontrol dan mendorong untuk makan.

Diagnosa Keperawatan No.3

Kekurangan volume cairan out berlebih (mual-muntah, demam, diare) iritasi
abdominal, pasca operasi. (Doenges,1999)
Tujuan : Kebutuhan volume cairan terpenuhi dan dipertahankan selama
masa perawatan
Kriteria hasil : merpertahankan keseimbangan cairan dibuktikan oleh
kelembaban membran mukosa, turgor kulit baik, tanda vital stabil, dan
secara individual haluaran urine adekuat.
Intervensi
1. Awasi TD, evaluasi nadi, pengisian kapilar, turgor kulit dan membrane
mukosa.
Rasional:
Tanda yang membantu mengidentifikasi fluktuasi volume intravaskuler.
Idikator dehidrasi / volume sirkulasi dan kebutuhan intervensi. Catatan :
Penurunan LFG merangsang produksi rennin,yang bekerja untuk
meningkatkan TD dalam upaya untuk meningkatkan aliran darah
( Doenger dkk, 1999).
Mengembangkan volume cairan intravaskuler pada pasien

yang

mengalami penurunan volume cairan (wilkinson & Ahern, 2012)

2. Catat insiden muntah, diare. Perhatikan karakteristik dan frekuensi muntah
dan diare, juga kejadian yang mnyertai atau mencetus.
Rasional:
Mual / muntah dan diare secara umum berhubungan dengan kolik
abdomen, pencatatan dapat membantu mengesampingkan kejadian
abdominal lain yang menyebabkan nyeri atau menunjukkan kalkulus
(Doenges dkk,1999)

Poltekkes Kemenkes Palembang

27

3. Timbang berat badan setiap hari

Rasional :
penurunan berat badan dapat mencerminkan masukan kalori yang tidak
adekuat. Penurunan berat menunjukkan adanya peningkatan kehilangan
protein dari massa sel tubuh (Smeltzer & Bare).
Peningkatan berat badan yang cepat mungkin berhubungan dengan retensi
(Arief,1999)
4. Berikan diet tepat, cairan jernih, makanan lembut sesuai toleransi.
Rasional :
Makanan mudah cerna menurunkan aktivitas dan membantu
mempertahankan keseimbangan cairan dan nutrisi (Doenges dkk, 1999)
5. Berikan obat sesuai indikasi, contoh prokolperazin (compazin)
Rasional:
Indikasi obat tersebut untuk menurunkan mual / muntah (Doenges
dkk,1999).
Meningkatkan keadekuatan perfusi jaringan untuk pasien yang mengalami
gangguan volume intravaskuler yang berat. (Wilkinson & Ahern,2012).

Diagnosa Keperawatan No.4

Ansietas berhubungan dengan masalah kesehatan (pra operasi)
Dorong pasien dan beri kesempatan pasien untuk mengungkapkan perasaannya
serta jelaskan semua prosedur dan penanganan yang dilakukan (Tucker S.M
dkk,2008)
Tujuan : pasien mampu mengungkapkan rasa kekhawatirannya serta
mengatasinya.
Kriteria hasil : mengekspresikan dan mengidentifikasi ansietas
Intervensi
1.

Evaluasi tingkat ansietas, catat respons verbal dan non verbal pasien.

Dorong ekspresi bebas akan emosi.

Rasional : ketakutan dapat terjadi karena nyeri hebat, meningkatkan perasaan
sakit, penting pada prosedur diagnostik dan kemungkinan pembedahan.

Poltekkes Kemenkes Palembang

28

2. Berikan informasi tentang proses penyakit danantisipasi tindakan

Rasional :mengetahui apa yang di harapkan dapat menurunkan ansietas.
3. Jadwalkan istirahat adekuat dan periode menghentikan tidur.
Rasional : membatasi kelemahan, menghemat energi, dan dapat meningkatkan
kemampuan koping. (Doenges, 2000)
1.2.2 Asuhan Keperawatan Post operasi
1. Pengakajian
Post operasi: Umumnya nyeri perut pada bekas insisi, terjadinya
konstipasi, tidak ada nafsu makan, pasien sesak dan ansietas. (Darma Adji,
1992)
Motode yang digunakan autoanamnese
Pengumpulan Data
1. Identitas Pasien
Identitas klien nama, umur, jenis kelamin, status perkawinan, agama,
suku/bangsa, pendidikan, pekerjaan, pendapatan, alamat, dan nomor
register. Identitas penanggung riwayat kesehatan sekarang.

2. Keluhan Utama
Keluhan utama klien saat dikaji, klien post apendiktomi biasanya
mengeluh nyeri pada luka operasi dan keterbatasan aktifitas.
3.Riwayat Kesehatan
a.Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien yang telah menjalani operasi apendiktomi pada umumnya
mengeluh nyeri pada luka operasi yang akan bertambah saat
digerakkan atau ditekan dan umumnya berkurang setelah diberi obat
dan diistirahatkan. Nyeri dirasakan sperti ditusuk tusuk dengan skala
nyeri lebih dari lima (0-10). Nyeri akan terlokalisasi di area operasi
dapat pula menyebar di seluruh abdomen dan paha kanan dan
umumnya menetap sepanjang hari. Nyeri mungkin dapat mngganggu
aktivitas sesuai rentang toleransi masing masing klien.
b.Riwayat Kesehatan Lalu
Berisi pengalaman penyakit sebelumnya, apakah memberi pengaruh
pada penyakit yang diderita sekarang serta apakah pernah mengalami
pembedahan sebelumnya
c.Riwayat Kesehatan Keluarga

Poltekkes Kemenkes Palembang

29

Didapatkan dari riwayat penyakit keluarga yang berhubungan dengan

penyakit pasien sekarang
1. Riwayat Psikososial
Secara umum klien dengan post apendiksitis tidak mengalami
penyimpangan dalam fungsi psikologis. Namun demikian tetap perlu
dilakukan mengenai kelima konsep diri klien (citra tubuh, identitas diri,
fungsi peran, ideal diri dan harga diri

2. Riwayat Sosial
Klien dengan post apendiktomi tidak mengalami gangguan dalam
hubungan social dengan orang lain, akan tetapi tetap harus dibandingkan
hubungan social klien antara sebelum dan setelah menjalani operasi.
3. Riwayat Spiritual
Pada umumnya klien yang menjalani perawatan akan mengalami
keterbatasan dalam aktivitas begitu pula dalam kegiatan ibadah. Perlu
dikaji keyakinan klien terhadap keadaan sakit dan motivasi untuk
kesembuhannya
4. Pola Aktivitas Sehari-hari
Klien yang menjalani operasi pengangkatan apendiks pada umumnya
mengalami kesulitan dalam beraktfitas karena nyeri yang akut dan
kelemahan. Klien dapat mengalami gangguan dalam perawatan diri
( mandi, gosok gigi, keramas dan gunting kuku ), karena adaanya toleransi
aktivitas yang mengalami gangguan. Klien akan mengalami pembatasan
masukan oral sampai fungsi pencernaan kembali ke dalam rentang
normalnya. Kemungkinan klien akan mengalami mual muntah dan
konstipasi pada periode awal post operasi karena pengaruh anastesi. Intake
oral dapat mulai diberikan setelah fungsi pencernaan kembali ke dalam
rentang normalnya. Klien juga dapat mengalami penurunan haluaran urine
karena adanya pembatasan masukan oral. Haluaran urine akan berangsur
normal setelah peningkatan masukan oral. Pola istirahat klien dapat

Poltekkes Kemenkes Palembang

30

terganggu ataupu tidak terganggu, tergantung toleransi klien terhadap

nyeri yang dirasakan.
5. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik ini mencakup :
1) Keadaan Umum klien post apendiktomi mencapai kesadaran penuh
setelah beberapa jam kembali dari meja operasi, penampilan
menunjukkan keadaan sakit ringan sampai berat tergantung pada
periode akut rasa nyeri. Tanda vital pada umumnya stabil kecuali akan
mengalami ketidakstabilan pada klien yang mengalami perforasi
apendiks.
2) Sistem Pernapasan klien post apendiktomi akan mengalai penurunan
atau peningkatan frekuensi napas (takipneu) serta pernapasan dangkal,
sesuai rentang yang dapat ditoleransi oleh klien.
3) Sistem Kardiovaskuler umumnya klien mengalami takikardi ( sebagai
respon terhadap stres danhipovolemia), mengalami hipertensi (sebagai
respon

terhadap

nyeri), hipotensi (kelemahan

dan

tirah

baring).Pengisian kapiler biasanya normal, dikaji pula keadaan

konjungtiva, adanya sianosis dan, auskultasi bunyi jantung.
4) Sistem Pencernaan adanya nyeri pada luka operasi di abdomen kanan
bawah saat dipalpasi. Klien post apendiktomi biasanya mengeluh mual
muntah, konstipasi pada awal post operasi dan penurunan bising usus.
Akan tampak adanya luka operasi di abdomen kanan bawah bekas
sayatan operasi.
5) Sistem Perkemihan awal post operasi klien akan mengalami penurunan
jumlah output urine, hal ini terjadi karena adanya pembatasan intak
oral selama periode awal post apendiktomi. Output urine akan
berangsur normal seiring dengan peningkatan intake oral.
6) Sistem Muskuloskeletal secara umum, klien dapat mengalami
kelemahan karena tirah baring post operasi dan kekakuan . Kekuatan
otot berangsur membaik seiring dengan peningkatan toleransi aktifitas.
7) Sistem Integumen akan tampak adanya luka operasi di abdomen kanan
bawah karena insisi bedah disertai kemerahan (biasanya pada awitan

Poltekkes Kemenkes Palembang

31

awal). Turgor kulit akan membaik seiring dengan peningkatan intake

oral.
8) Sistem Persarafan umumnya klien dengan post apendiktomi tidak
mengalami penyimpangan dalam fungsi persarafan. Pengkajian fungsi
persafan meliputi : tingkat kesadaran, saraf kranial dan refleks.
9) Sistem Pendengaran pengkajian yang dilakukan meliputi : bentuk dan
kesimetrisan telinga, ada tidaknya peradangan dan fungsi pendengaran.
10) Sistem Endokrin umumnya klien post apendiktomi tidak mengalami
kelainan fungsi endrokin. Akan tetapi tetap perlu dikaji keadekuatan
2.

fungsi endrokin (thyroid dan lain lain).

Perumusan Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri akut berhubungan dengan insisi pembedahan
Rasional : nyeri yang dirasakan pasien pasca operasi diakibatkan luka
insisi serta kerusakan jaringan dan membuat terputusnya ujung saraf lalu
terjadilah Pelepasan prostaglandin. Stimulasi pengahantar itulah yang
menyebabkan munculnya nyeri.
Definisi : pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan
yang muncul akibat kerusakan jaringan yang aktualatau potensial atau
digambarkan dalam hal kerusakan sedemikan rupa (internasional
association for the study of pain) awitan yang tiba-tiba atau lambat dari
intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau d
prediksi dan berlangsung <6bulan
Batasan karakteristik :
1. Perubahan selera makan
2. Perubahan tekanan darah
3. Perubahan frekuensi pernapasan
4. Mengekspresikan perilaku (gelisah, merengek, menanggis)
5. Sikap melindungi nyeri
6. Fokus menyempit ( misalnya gangguan persepsi nyeri, hambatan
proses berfikir, penurunan interaksi dengan orang lain)
7. Indikasi nyeri yang dapat diamati.
2) Resiko infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan utama.
(perforasi / ruptur apendik, peritonitis, pembentukan abses).
Rasional : terjadinya luka insisi setelah dilakukannya pembedahan
yang mengakibatkan kerusakan jaringan sehingga menyebabkan
kuman masuk dan terjadilah resiko infeksi.

Poltekkes Kemenkes Palembang

32

Definisi : keadaan dimana seseorang individu beresiko terserang oleh

agen patogenik (virus,jamur,bakteri protozoa) dari sumber-sumber
eksternal,sumber eksogen atau endrogen. (Nuratif,2013)
Batas karakteristis / faktor resiko (Wilkinson & tucker dkk, 2008 &
2013)
1) Penyakit kronis
(diabetes & obesitas)
2) Pengetahuan yang tidak cukup untuk menghindari pemajanan
3)

4)
5)
6)

patogen.
Pertahanan tubuh primer yang tidak adekuat.
1. Gangguan peristaltik
2. Kerusakan integritas kulit
(pemasangan kateter intravena, prosedur invasif)
3. Perubahan sekresi pH
4. Penurunan kerja siliaris
5. Pecah ketuban dini
6. Pecah ketuban lama
7. Merokok
8. Statis cairan tubuh
Ketidak adekuatan pertahanan sekunder.
1. Penurunan hemoglobin
2. Supresi respons inflamasi
Kerusakan jaringan
Trauma

3) Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan luka pembedahan

(Putri & Wiajya 2013)
Rasional :
Kerusakan integritas jaringan diakibatkan ujung saraf terputus pada luka
insisi bekas dilakukannya operasi (Apendiktomi)
Definisi : kerusakan jaringan membrane mukosa, kornea, integument,
atau subkutan (NANDA 2013)
Batas Karakteristik
a. Kerusakan jaringan (misalnya

kornea,

membrane

mukosa,

integument, atau subkutan)

b. Kerusakan jaringan
Factor yang berhubungan :
a. Gangguan sirkulasi
b. Iritan zat kimia
c. Deficit cairan
d. Kelebihan cairan
e. Hambatan mobilitas fisik
f. Kurang pengetahuan
g. Factor mekanik (misalnya tekanan, kekoyakan/robekan, friksal)

Poltekkes Kemenkes Palembang

33

h.
i.
j.

Factor nutrisi (misalnya kekurangan atau kelebihan)

Radiasi
Suhu ekstrem (NANDA 2013)

4) Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan yang di rasakan

pasca operasi.
(tubuh klien tampak lesu dan tidak terawat)
Definisi : Hambatan kemampuan untuk

melakukan

dan

menyelesaikan mandi/aktivitas perawatan diri untuk diri sendiri.

Batasan Karakteristik dan faktor yang berhubungan :
1. Ketidakmampuan mengakses kamar mandi
2. Ketidakmampuan mengambil peralatan mandi
3. Ketidakmampuan menjangkau sumber air
4. Ketidakmampuan membasuh tubuh (sehubung luka pasca
operasi)
Faktor yang berhubungan :
1.
Gangguan kognitif
2. Penurunan mobilisasi
3. Kendala lingkungan
4. Nyeri
5. Gangguan persepsi
6. Ansietas berat
7. Kelemahan
3.

Perencanaan Keperawatan

Diagnosa keperawatan No.1

Nyeri akut berhubungan dengan insisi pembedahan
Kriteria hasil :
Mampu mengontrol nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri.
Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen
nyeri
Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas,frekuensi dan tanda nyeri)
Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang.
Intervensi :
1. Lakukan pengakajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi.
Rasional:

Poltekkes Kemenkes Palembang

34

Membantu mengevaluasi tempat obstruksi dan kemajuan gerakan

penyembuhan perubahan pada karakterstik nyeri menunjukkan terjadinya
abses atau peritonitis. (Doenges,1999).
2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan.
Rasional :
Gunakan skala intensitas nyeri untuk mengukur nyeri dan untuk menilai
serta menentukan intervensi yang efektif untuk menghilangkan nyeri
peningkatan nyeri mungkin dapat mengindentifikasikan adanya infeksi
(Ignatavisius & Workman,2006)
3. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
Rasional :
Menghilangkan nyeri mempermudah kerja sama dengan intervensi terapi
lain.
Narkotik biasanya diberikan selama episode akut untuk menurunkan kolik
abdomen dan meningkatkan relaksasi otot / mental.
Antispasmodik menurunkan reflex spasme dapat menurunkan kolik dan
nyeri. (Doenges & Nursalam,2002)
Diagnosa Keperawatan No.2
Resiko infeksi berhubungan dengan insisi pembadahan.
(perforasi / ruptur apendik, peritonitis, pembentukan abses).
Tujuan : prosedur invansif, insisi bedah bebas tanda infeksi selama masa
perawatan.
Kreteria hasil :
meningkatkan penyembuhan luka dengan benar
melaporkan bebas tanda infeksi atau inflamasi, drainase purulen, eritema
dan demam
Intervensi
1. Awasi tanda vital. Evaluasi nadi, pengisian kapilar, turgor kulit dan
membrane mukosa. Perhatikan demam, menggigil, berkeringat, serta
peningkatan nyeri abdomen.
Rasional:
Dugaan adanya infeksi / terjadinya sepsis, abses, peritoniti menurunkan
resiko penyebaran bakteri (Doenges dkk, 1999)
Mendeteksi resiko atau[un masalah kesehatn dan memanfaatkan riwayat
kesehatan, pemeriksaan kesehatan dan prosedur lainnya (wilkinson &
Ahern, 2012)

Poltekkes Kemenkes Palembang

35

2. Perhatikan pencucian tangan dengan baik dan perawatan luka dengan

tehnik aspektik. Lihat insisi dan balutan. Catat karakteristik frainase luka /
drein (bila dimasukan) adanya eritema.
Rasional:
Menurunkan resiko penyebaran infeksi dengan melakukan pencucian
pencucian tangan dengan 7 langkah sesuai prosedur dengan benar bisa
menurunkan resiko penyebaran bakteri (doenges dkk,1999).
3. Berikan obat sesuai indikasi, contoh antibiotik
Rasional:
Indikasi obat tersebut untuk mencegah infeksi pada luka (Doenges
dkk,1999)
Meminimalkan penyebaran dan penuluran agen dan infeksius (Wilkinson
& Ahern, 2012).
Diagnosa Keperawatan No.3
Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan luka pembedahan
(Putri & Wiajya 2013)
Tujuan :
Menyatakan ketidaknyamanan hilang (Doenges 2000)
Kriteria Hasil :
Menunjukkan perilaku/ teknik untuk mencegah

kerusakan

kulit/

memudahkan penyembuhan sesuai indikasi

Mencapai penyembuhan luka sesuai waktu/ penyembuhan lesi terjadi
(Doenges 2000)
Intervensi
1. Kaji warna kulit/ suhu dan pengisian kapilerpada area operasi dan tandur

kulit
Rasional :
Kulit harus berwarna merah muda atau mirip dengan warna kulit
sekitarnya. Lembaran tandur kulit harus merah mudah/ hangat dan
memutih (bila ditekan dengan jari) dengan kembalinya warna dalam
beberapa detik. Sianosis dan pengisisan lambat dapat menunjukkan
kongesti vena yang dapat menimbulkan iskemia/ nekrosis jaringan
2. Lindungi lembaran kulit dan jahitan dari tegangan atau tekanan

Rasional :
Tekanan atau tegangan pada jahitan dapat mengganggu sirkulasi/
menyebabkan cedera jaringan
3. Ganti balutan sesuai indikasi

Poltekkes Kemenkes Palembang

36

Rasional :
Balutan basah meningkatkan resiko kerusakan jaringan/ infeksi
4. Bersihkan sekitar luka operasi. Awasi semua sisi untuk tanda dan infeksi
luka, contoh kemerahan tak biasanya, peningkatan edema, nyeri, eksudat
dan peningkatan suhu
Rasional :
Mempertahankan area

bersih

meningkatkan

penyembuhan

dan

kenyamanan
5. Kolaborasi Berikan antibiotic oral, topical dan IV sesuai indikasi

Rasional :
Mencegah/ mengontrol infeksi (Doenges 2000)

Diagnosa Keperawatan No.4

Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan yang di rasakan
pasca operasi.
Tujuan klien mampu merawat diri sendiri.
Intervensi
1) Bantu pasien melakukan perawatan dirinya (mandi) sampai pasien
mampu melakukan sendiri
Rasional : agar pasien menjadi segar, melancarkan peredaran darah dan
meningkatkan kesehatan.
2) Ganti pakaian dan balutan perban pasca operasi.
Rasional :
Untuk melindungi klien dari kuman penyebab infeksi dan meningkatkan
rasa nyaman.
3) Berikan HE pada klien dan keluarganya tentang pentingnya kebersihan
diri.
Rasional :
Agar klien dan keluarga dapat termotivasi untuk menjaga personal
hygiene.
4) Bersihkan dan atur posisi serta tempat tidur klien.
Rasional :
Klien merasa nyaman dengan tenun yang bersih serta mencegah
terjadinya infeksi.
2.2.3 Implementasi Keperawatan

Poltekkes Kemenkes Palembang

37

Tahap implementasi merupakan tindakan pelaksanaan dari intervensi yang

sudah di rencanakan. Instruksi keperawatan diimplementasikan untuk membantu
klien memenuhi kriteria hasil.
Komponen tahap implementasi terdiri dari :
1. Tindakan keperawatan mandiri
2. Tindakan keperawatan mandiri dilakukan tanpa pesanan dokter
3. Tindakan keperawatan mandiri ini ditetapkan dengan standar praktek
American Nurses Association : undang undang praktik keperawatan
negara bagian, dan kebijakan institusi perawatan kesehatan.
4. Tindakan keperawatan kolaboratif
5. Tindakan keperawatan kolaboratif diimplementasikan bila perawat bekerja
dngan anggota tim perawatan kesehatan yang lain dalam membuat
keputusan bersama yang bertujuan untuk mengatasi masalah - masalah
klien.
6. Dokumentasi tindakan keperawatan dan respons klien terhadap asuhan
keperawatan
7. Frukuensi dokumensi tergantung pada kondisi klien dan terapi yang
diberikan. Di rumah sakit, catatan perawat ditulis minimal setiap shift dan
diagnosa keperawatan di catat di rencana asuhan keperawatan. Setiap klien
harus dikaji dan dikaji ulang sesuai dengan kebijakan institusi perawatan
kesehatan (jitowiyono,2012)
2.2.4 Evaluasi Keperawatan
Tahap evaluasi adalah perbandingan hasil-hasilyang diamati dengan kriteria hasil
yang dibuat pada tahap perencanaan.Klien keluar dari siklus program keperawatan
apabila kriteria hasil telah dicapai.Klien akan masuk kembali dalam siklus apabila
kriteria hasil belum tercapai (Jitowiyono dan Kristiyanasari,2012).
Doenges (2000) mengungkapkan evaluasi merupakan proses dokumentasi
keperawatan yang mengacu pada SOAP
1. Subject (S), merupakan pernyataan dari pasien maupun orang lain.
2. Object (O), merupakan data yang data diukur dan di observasi.
3. Analysis (A), merupakan interprestasi / kesimpulan yang didasarkan data
subyektif dan objektif.

Poltekkes Kemenkes Palembang

38

4. Plan (P), merupakan rencana yang akan dilakukan tentang masalah yang
diindentifikasi.
Komponen evaluasi, mencakup aspek : KAPP (kognitif, Afektif,
Psikpmotor, dan Perubahan biologis).
1. Kognitif (pengetahuan klien tentang penyakit dan tindakan)
2. Afektif (sikap) klien terhadap tindakan yang dilakukan.
3. Psikomotor (tindakan/perilaku) klien dalam upaya penyembuhan.
4. Perubahan biologis (tanda vital, sistem, dan imunologis)
(Nursalam,2011).

Poltekkes Kemenkes Palembang