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RESPIRATORIO

1 Medicin de la funcin pulmonar

Se evalan estos 3 puntos con las distintas pruebas sealadas:
- Espiracin forzada: Espirometra, Curva flujo- volumen, PEF.
- Control de la ventilacin: Respuesta al CO2, Resp. a la hipoxemia, P de oclusin.
Intercambio Gaseoso
- Gases en sangre arterial
- Oximetra de pulso
- Barrera alvolo- capilar (DLCO)
Mecnica Ventilatoria
- Volmenes estticos (CRF y subdivisiones)
- Pruebas elsticas de pulmn y trax (curva P-V, compliance pulmonar)
- Msculos respiratorios (p transdiafragmtica, Pi max, Pe max)
- Hiperreactividad bronquial (provocacin bronquial)
Ventilacin

Las pruebas de funcin pulmonar constituyen la aplicacin clnica de la fisiologa respiratoria y pueden alterarse antes de que se alteren las imgenes. Permiten
el seguimiento y control de la enf. No hacen diagnstico etiolgico. La espirometra y los gases arteriales son los ms usados.
ESPIROMETRIA
Hace un diagnstico funcional, mide la magnitud del trastorno, la incapacidad fsica y evala respuesta a tto. No es 100% sensible (algunos enfermos no son
detectados) ni 100% especfica (algunos normales tienen pruebas anormales). Se registra una espiracin mxima forzada luego de una inspiracin mxima y se
mide la CVF, VEF1, VEF1/CVF y FEMM ( flujo promedio en la mitad de CVF). La espirometra distingue 2 sndromes:
Limitacin ventilatoria restrictiva: CVF , VEF1 normal o , y VEF1/CVF normal. Se ve en enfermedades que disminuyen la CV por del volumen
toracopulmonar y/o de su movilidad: edema pulmonar, neumonas, atelectasias, resecciones pulmonares, alveolitis fibrosantes, tumores, quistes, bulas, derrame
pleural, neumoconiosis, neumotrax, TBC, sarcoidosis, fibrosis pulmonar, cifoescoliosis, toracoplastas, miopatas, polineuritis, obesidad, ascitis.
Limitacin obstructiva: VEF1 , CVF normal o , y VEF1/CVF . Existe alteracin en los flujos, y dificultad para espirar. El VR es 40% de la CPT (normal
30%). Se observa en obstrucciones de la va area central: tumores farngeos y larngeos, cuerpo extrao, compresin extrnseca, enfermedades con obstruccin
bronquial difusa (asma bronquial, EPOC, LCFA).
La modificacin de la alteracin con broncodilatador es significativa cuando ocurre un cambio positivo en un 15% o ms del VEF1 o CVF (y significa que la
alteracin es reversible). La normalizacin con broncodilatador generalmente se asocia al diagnstico de asma bronquial. Un cambio, significativo o no, que no
llega a la normalidad, se puede ver tanto en asma como en LCFA.
Graduacin de las alteraciones espiromtricas
Restrictiva
leve
CVF
<P95 >65%
moderada CVF
<65% >50%
avanzada CVF
<50%
Obstructiva
leve
VEF1
>65%
moderada VEF1
<65% >50%
avanzada VEF1
<50%
FLUJO ESPIRATORIO MXIMO (PEF)
Se mide con el flujmetro de Wright, tiene una buena correlacin con el VEF1.
CURVA FLUJO- VOLUMEN
Permite ver una curva en grfico x,y conociendo el flujo instantneo en todos los volmenes pulmonares (la inspiracin se observa bajo el eje x y la
espiracin, sobre l). La curva objetiva obstruccin de la va area superior (entre boca y carina). Cuando hay obstruccin variable extratorcica, los flujos
inspiratorios estn ms disminuidos (por de p en la traquea en relacin a la atmsfera, ejemplo: parlisis de cuerdas vocales). En la obstruccin variable
intratorcica, los flujos espiratorios estn comprometidos (ej. tumor traqueal). En una obstruccin fija de la va area superior (ej, estenosis post intubacin), los
flujos inspiratorios y espiratorios estn .

Las pruebas de Control de la Ventilacin estn indicadas en el paciente retenedor de CO2, sujeto obeso y somnoliento, sospecha de apnea del sueo.
RESPUESTA AL CO2
Mide aumento de ventilacin al aspirar mezcla de O2/ CO2 al 5%. Lo normal son 2,5 litros minuto por cada mmHg de de PCO2. No discrimina si el problema
es central, pulmonar o de caja torcica.
PRESIN DE OCLUSIN (P 0.1)
Mide la presin generada en la boca en el primer 0,1 seg despus de ocluir la va area. Refleja la respuesta del centro respiratorio. No se afecta por propiedades
mecnicas del pulmn. La interpretacin de este examen es difcil en enfermedades neuromusculares y miopatas.
GASES ARTERIALES
Evala el intercambio gaseoso en forma precisa.
-Medicin directa de: PaO2, PaCO2, pH
-Medicin indirecta de: Saturacin de O2, Bicarbonato, Exceso de base (EB)
Principales Usos: establece dg de hipoxemia y de insuficiencia respiratoria, evala resultados de la oxigenoterapia, seala los mecs de hipoxemia, evala el
equilibrio cido base.
Indicaciones
Enfs respiratorias: LCFA, neumonas, enfs intersticiales (fibrosis pulmonar)
Enfs cardiovasculares: IAM, edema pulmonar agudo cardiognico, edema pulmonar no cardiognico (SDRA), sepsis, shock, politraumatismos, transfusiones
masivas.
Acidosis metablica: IR, diarreas o vmitos profusos, shock, sepsis, etc.
Alcalosis metablica: diurticos, hipokalemia, vmitos profusos, etc.
Hipoventilacin alveolar: anestesia, sedantes, AVE, LCFA avanzadas, polineuritis, etc.
Valores Normales para Santiago (respirando aire ambiental)
Edad
PaO2
PA-aO2
20
85
5

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RESPIRATORIO

40
79
11
60
73
17
80
67
23
90
64
26
Frmula de regresin para Santiago de Chile (pb 715 mm Hg)
PaO2 = 91 - ( edad x 0,3 )
Desviacin estndar : +/- 5 mmHg
Hipoxemia: cualquier valor de PaO2 por debajo de valor normal esperado para la edad (desviacin estndar de +/ -5 mmHg)
Insuf Respiratoria: PaO2 < 60mmHg. respirando aire ambiental a nivel del mar
Graduacin de la Hipoxemia:
PaO2 > 100
Oxigenoterapia excesiva
FiO2, toxic por O2?
> 60
Oxigenacin adecuada
No cambios
50 - 60
Riesgo de hipoxia tisular
Aumentar Fi02
40 - 50
Hipoxia importante
Urgente Fi02
< 40
Riesgo muerte por hipoxia
Emergencia mdica
Interpretacin de Gases Arteriales:
Conocer FiO2
Valorar ventilacin alveolar (PaCO2)
Estimacin de oxigenacin tisular (PaO2)
Calcular PAO2
Estimacin de la homogeneidad de la relacin V/Q (P A-a O2)
Evaluacin del estado cido base (pH y PaCO2)
Valores Normales
PaO2
Ecuacin de regresin
PAaO2
< 15 ( < 25 )
PaCO2
38 - 42 mm Hg
pH
7,38 - 7, 42
EB
+/- 1
PAO2 = (PB-47) 0.21 PaCO2/ 0.8. A nivel del mar es normalmente 100mmHg. Elevando la FiO2 a ms de 21% podemos aumentar la PAO2, y as aumentar la
PaO2. FiO2 superiores a 50% son txicas.
Causas de hipoxemia
Alteracin V/Q: asma bronquial, EPOC, TEP.
Shunt arterio-venoso: EPA (cardiognico o SDRA), hemorragia pulmonar, neumona, atelectasia, cardiopatas congnitas.
Alt en la difusin: fibrosis pulmonar.
D(A-a)O2
PaCO2
PaO2 con O2
PaO2 con
100%
ejercicio
Hipoventilacion
N
>500
=o

Alt V/Q
>500
No

Shunt
<140
No
=o

Alt difusin
N
>500

Es habitual que a un pcte con alt V/Q (con LCFA por ej), se le adicione hipoventilacin por fatiga muscular.
En el shunt NO hay respuesta a la oxigenoterapia.
La hipoventilacin se acompaa siempre de hipercapnia.
Hipoxia tisular: aporte de O2 insuficiente a los tejidos
-hipoxia hipoxmica: causas respiratorias ya vistas.
-hipoxia circulatoria: GC, shock, IC, oclusin arterial.
-hipoxia anmica: Hb, intoxicacin con CO.
-hipoxia disxica: sepsis gram (-), intoxicacin con cianuro.
SATUROMETRA U OXIMETRA DE PULSO
Mide la saturacin de Hb con oxgeno (N >90%). Permite la evaluacin del cambio de FIO2 en los pacientes. Para medir el % de Hb saturada se requiere un buen
flujo sanguneo.
CAPACIDAD DE DIFUSION DEL CO (DLCO)
Mide la habilidad cuantitativa de los pulmones para transferir CO desde el alveolo al capilar pulmonar. Excelente para dg de enfisema.
DLCO : enfisema pulmonar, enf intersticial (fibrosis), enf vascular perifrica, edema pulmonar, bronquitis crnica, anemia.
DLCO normal: asma (puede estar ), alt pared torcica, enf neuromuscular.
DLCO : falla cardaca congestiva, shunt intracadaco de izquierda a derecha y hemorragia intrapulmonar, poliglobulia.
VOLUMENES ESTTICOS
Medicin de Capacidad Pulmonar Total
VRI + VC + VRE = 4,5 litros
VR = 2,0 litros
CPT: 6,5 litros
VRE + VR: Capacidad residual funcional : 3,5 lts
Medicin de CRF y VR
2 Mtodos de dilucin de gases:
Helio
(circuito cerrado)
Nitrgeno (circuito abierto)
PRUEBAS DE PROVOCACIN BRONQUIAL
Hay cambio en el calibre de la va area provocado por la inhalacin de un estmulo farmacolgico o fsico.
Prueba especfica: con un Ag o sustancia determinada.
Prueba inespecfica: metacolina, histamina, fro, aire seco, aerosol, agua destilada.
Existen enfermedades virales que pueden provocar hiperreactividad.
Metacolina: Sujetos normales slo reaccionan a dosis altas, pero sujetos asmticos reaccionan a dosis ms bajas. Si el VEF1 cae en 20% o ms, la prueba es (+).
Por esto la prueba tambin se denomina PC20.

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RESPIRATORIO

2 Estudio Imagenolgico del Trax

La pelcula radiogrfica slo puede identificar aire (imagen negra), tejidos blandos como la sangre, y los huesos que se ven ms blancos. La imagen se puede ver
directamente en una pantalla fluorescente, o puede ser fijada en una placa fotogrfica.
La Rx representa elems que poseen 3 dimensiones, lo que modifica la imagen: por ejemplo, 2 estructuras dispuestas en la misma proyeccin del rayo, darn una
sola imagen.
RADIOGRAFA DE TRAX
La radiacin atraviesa estructuras en relacin inversa a la densidad de las mismas, no discrimina entre estructuras de igual densidad. Densidad clcica (blanco),
densidad area (negro), densidad intermedia (grises). Se toma con el pcte en espiracin y generalmente de pie (acostado no se ve la cmara de aire gstrico).
Contraindicacin: embarazo 1er trimestre.
Penetracin de una Rx: una Rx muy penetrada se ve muy negra y puede ocultar lesiones (subdg). Una poco penetrada se ve muy blanca y puede exagerar
lesiones (sobrediagnstico).

Proyeccin posteroanterior normal:

- Estructuras seas: clavculas equidistantes y traquea sobre la lnea media dan la simetra. Revisar siempre 1 estructuras seas (fracturas, focos osteolticos),
columna, costillas (se ven ms los arcos posteriores).
- Mediastino: El ndice cardaco no debe ser >0,5. En el mediastino izquierdo se ve la silueta del botn artico, tronco pulmonar, aurcula izq (slo si est
dilatada), ventrculo izq. En el mediastino derecho se ve la vena cava superior y la aurcula derecha.
En el seno cardiofrnico (mediastnico diafragmtico) derecho llega la vena cava inferior (VCI) o las suprahepticas.
La claridad traqueal es posible de seguir hasta que entra al mediastino. Se ve carina y bronquios principales (el bronquio derecho es ms ancho, corto, vertical e
inferior que el izquierdo). A la altura del bronquio derecho, llega la vena cigos a la cava superior.
- Vasos pulmonares: Los vasos pulmonares se ven ms blancos en zonas inferiores del pulmn. Las zonas hiliares o paramediastnicas son ms densas, ms
blancas, y representan a las arterias llenas de sangre. La pared bronquial no da sombra, pero el aire da la claridad a los campos pulmonares y permite que se
contrasten ms los vasos. No se ven bronquios menores, linfticos ni ganglios hiliares normales.
- Campos pulmonares: Los campos pulmonares tienen el aire de los bronquios y alvolos. La claridad aumenta de arriba hacia abajo, especialmente en la
inspiracin (se ven ms negros). Tb se ve el seno costo diafragmtico (donde aparecen los derrames). Ver diafragmas de forma lobulada, el derecho 1-2 cm ms
alto y ms convexo. La cpula se ve desde el arco anterior de la 5 o 6 costilla por la cara anterior, al seno costofrnico por la cara lateral, al seno costofrnico
posterior en la 11 vrtebra dorsal. De las partes blandas, pueden confundirse los pezones.

Proyeccin lateral normal:

Se ve la zona basal posterior de los pulmones, que es ciega en la proyeccin pstero anterior. Corresponde a los lbulos inferiores, y recesos o senos
costodiafragmticos posteriores.
La Rx lateral es especialmente til en la patologa de mediastino, ubica procesos patolgicos en las zonas hiliares, paratraqueales, e infiltraciones cisurales. Se
pide cuando la Rx frontal es dudosa, o patolgica, o cuando se buscan metstasis.
Los msculos del hombro borran la parte alta del trax. Se ve la sombra cardiovascular, con una sombra hiliar nica.
El corazn determina otras 3 zonas diferentes: Retroesternal en donde est o no el timo. La sombra cardiovascular o mediastino medio, en donde el corazn slo
contacta 1/3 de su cara anterior con el esternn. Cuando se contacta ms del 50%, es por crecimiento del VD. La vena cava inferior (VCI) entra por detrs y
debajo del corazn. Cuando crece el VI, ella se desplaza ms atrs. Luego est la zona Retrocardaca o espacio claro de Holzknecht.

Imgenes patolgicas:
EDEMA CISURAL: lneas oblicuas y horizontales + engrosadas (blancas).
RELLENO ALVEOLAR: se ve blanco porque los alveolos se llenan de lquido o exudado. Se ve en enf asociada a amiodarona y condensaciones (manchas mal
definidas, irregulares, con broncograma areo). Tb puede aparecer el signo de la silueta: cuando hay una condensacin en el lbulo medio se borra el contorno
cardaco derecho (pq tienen igual densidad). Y si aparece una neumona basal, se borra el contorno de ese hemidiafragma.
ATELECTASIA: prdida de volumen del pulmn o parte de l. Se ve imagen homognea. Se debe a obstruccin bronquial intrnseca o extrnseca, por
compromiso pulmonar, por derrame o tumor.
Aumenta la densidad del parnquima, por retraccin o colapso de un segmento. Puede haber desplazamiento de cisuras, del hilio, elevacin del hemidiafragma o
desviacin del mediastino hacia el mismo lado. La caja torcica est ms estrecha, las costillas se ven ms juntas, y aparece hiperinsuflacin o enfisema
compensatorio en el territorio no afectado.
NODULO: opacidad < 3cm, bien definida.
Ndulos alveolares: Son menos definidos, menos densos, distribucin irregular. Tendencia a crecer y confluir.
Ndulos intersticiales: Son ms bien definidos, ms densos. De distribucin regular y de tamao estable (silicosis).
MASA: opacidad > 3cm.
NEUMOTORAX: Entra aire a la cavidad pleural. La va area y la cavidad pleural se comunican y aumenta la claridad de ese campo pulmonar. Se ve ms negro
por el gas acumulado. El mediastino se dirige hacia el lado contralateral. Desciende el hemidiafragma y se ensanchan los espacios intercostales. Falta el dibujo
pulmonar de la regin correspondiente y el parnquima pulmonar disminuye de volumen.
DERRAME PLEURAL: opacidad homognea, borde cncavo, curva de Damoiseaux en derrame libre. El derrame se deposita inicialmente en la zona posterior
del seno costo diafragmtico y luego va a la zona lateral. Finalmente desplaza al mediastino hacia el lado contralateral. Muchas veces es til en un comienzo, la
Rx en decbito lateral o la ecotomografa, que diferencia pleura gruesa, tabique o adherencia, de derrame pleural libre. En Rx de decbito lateral el pulmn flota
sobre el derrame.
IMGENES CLARAS: Se ven color negro (absceso, quiste, bula, ndulo excavado tiene un pto negro al medio). Una imagen clara generalizada se ve en
enfisema pulmonar por hiperinsuflacin, se ve tb depresin y aplanamiento de las cpulas diafragmticas, disminucin de la excursin respiratoria, las costillas
se horizontalizan y aumenta la distancia entre los espacios intercostales.
IMGENES INTERSTICIALES: Aparecen imgenes anormales por aumento del volumen capilar o por disminucin del volumen de aire intraalveolar. Un
ejemplo son las lneas de Kerley (opacidades lineales que tienen un patrn reticular o intersticial), ndulos (micronodulado difuso, por ej en TBC miliar), panal
de abeja (patrn lineal con ndulos entre las lneas como cavidades, en fibrosis pulmonar).
Las lneas de Kerley B, de ubicacin perifricas, de 2 cm largo 2 mm grosor, aparecen en el edema pulmonar.
TOMOGRAFA AXIAL COMPUTARIZADA
Mayor gama de grises, permite uso de contraste ev. Indicaciones: complemento Rx, patologa mediastino, ndulos y masas, patologa vascular, estructura del
parnquima, patologa de va area y pleural.
FIBROBRONCOSCOPA

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RESPIRATORIO

Endoscopa respiratoria con broncoscopio flexible (acceso por va oral, nasal, traqueostoma o tubo endotraqueal). Permite visin directa de va area superior,
cuerdas vocales, traquea, carina, arbol bronquial hasta ramas de 4- 6 orden (hay 21). El broncoscopio tiene un canal interno para aspiracin y toma de
muestras.
Indicaciones: sospecha de neoplasia, hemoptisis no masiva, tos crnica, dg de infecciones, dg de enf pulmonar difusa, extraccin cuerpo extrao, limpieza de va
area.
Contraindicaciones: severa alt de coagulacin, arritmias graves, IAM reciente, asmtico severo, insuf respiratoria, pobre cooperacin del pcte.
Tcnica: ayuno, sedacin suave, atropina, O2, monitorizacin.
Indicaciones para Broncoscopa rgida: hemoptisis masiva, aspiracin cuerpo extrao.

3 Infecciones de la va area superior

Son aquellas que afectan desde la glotis hacia ceflico, y la mayora son ocasionadas por virus, los que generalmente van avanzando y causan un compromiso
mltiple y progresivo, a diferencia de las bacterias que generalmente son focalizadas.
Los virus frecuentemente producen rinorrea, tos, conjuntivitis, ronquera, desgarro blanco, fiebre no muy alta que dura < 5 das.
Infecciones bacterianas producen fiebre alta, prolongada, aparece pus en las amgdalas, y el desgarro adquiere color verde o amarillo.
Resfro Comn: Rinorrea, congestin nasal, estornudos y odinofagia (50%). Puede haber fiebre leve <3 das, mialgias y cefalea. Raramente tiene un leve
compromiso sistmico, y puede tener complicaciones como otitis media, sinusitis, descarga posterior (resfro pegado) y exacerbacin de EPOC. Su duracin es
de 4 a 9 das. El tto es sintomtico con analgsicos y descongestionantes, y uso de antibiticos slo en caso de sinusitis. En el caso de descarga posterior se
postula Bromuro de Ipatropio nasal. La profilaxis es con uso de mascarilla y lavado de manos.
Gripe: Causada por virus Influenza tipo A, B, o C. Es un virus RNA con Ags internos que determinan el tipo, y con 2 antgenos externos: Hemaglutinina y
Neuroaminidasa (cuyas variaciones determinan diferentes subtipos). El virus A es mucho ms frecuente, provoca ms morbimortalidad, epidemias cada 3-4 aos,
y pandemias cada 10 aos. El virus B ocurre cada 2-4 aos y no causa pandemias. El virus C rara vez causa enf detectable.
Shift: cambio mayor antignico, vara el subtipo, produce pandemias, se produce slo en Influenza A. Drift: cambios menores antignicos (mutaciones en H o
N), producen endemias anuales.
La infeccin afecta a las vas areas superiores e inferiores. Presenta fiebre >38 C, cefalea, escalofros, CEG, mialgias y artralgias. Uno o dos das despus
aparecen sntomas respiratorios altos: coriza, tos, estornudos, faringitis. Es frecuente encontrar fotofobia, conjuntivitis, anorexia y nauseas. La incubacin o
prodromo es de 1 a 3 das, y la excrecin del virus ocurre hasta 5 6 das despus de comenzados los sntomas. Comnmente, la fiebre tiene un brusco aumento
hasta la mitad del primer da, luego de lo cual tiende a descender.
Complicaciones: Neumona primaria (sospechar si despus del 1er o 2 da todava hay fiebre alta o CEG, y aparece disnea, expectoracin mucosa o
mucohemoptoica y crepitaciones). Neumona secundaria (sospechar si luego de una mejora momentnea de los sntomas el pcte empeora, debido a que el virus
destruye el epitelio respiratorio y facilita la sobreinfeccin bacteriana). Rabdomiolisis (se libera mioglobina que puede llevar a necrosis tubular aguda).
Sndrome de Reye (esteatohepatitis asociada a aspirina en nios). Guillian-Barr, encefalitis, miocarditis, pericarditis.
El dg se hace por el contexto epidemiolgico (abril a julio) o por hisopado faringeo (cultivo vrico) o serologa. Es necesario diferenciar la gripe de la faringitis
estreptoccica y de la neumona. Tto con reposo y AINE, antivirales como Zanamivir/ Oseltamivir (tamiflu) que inhiben la neuraminidasa (atacan virus A y B).
Evitar Aas en nios.
Vacuna inactivada en grupos de riesgo: >65, residentes de asilos, enf crnicos (cardiopulmonares, diabticos, nefrpatas), inmunosuprimidos (IS: VIH, cncer,
prednisona >20mg/da por 4sem o ms, esplenotectomizados), personal de salud, 2 semestre de embarazo,
Faringitis Aguda: Odinofagia y fiebre. Su etiologa puede ser por virus, S. Hemoltico, Micoplasma Pneumoniae y Chlamydia Pneumoniae. Cuando se
presenta como faringitis exudativa es por S. Pyogenes, Adenovirus, Influenza, EBV, Coxsackie o Corynebacterium Diphteriae. Las complicaciones (bacterianas)
son absceso periamigdalino y retrofaringeo, escarlatina, shock txico, fiebre reumtica o GNpost estreptoccica. El tratamiento ms comn es penicilina
benzatina.
Laringitis Aguda: Disfona, ronquera, y tos no productiva. La mayora es causada por virus y frecuentemente por descarga posterior. Tb provocada por S.
Pyogenes y M. Catarralis. Mejora sola en aproximadamente tres semanas. Hay que dejar de hablar o forzar la voz y a veces dar alivio al dolor, la tos o la fiebre.
Traqueitis: Causada por virus y produce tos seca o tos de perro. Se mejora sola en tres semanas o con medicamentos para la tos. En fumador puede durar
ms tiempo.
CRUP: Laringotraqueobronquitis que produce edema subgltico. Se ven en nios de 2 a 3 aos con parainfluenza. Ocurre por vas con dimetro muy chico a
causa del edema.
Epiglotitis: Celulitis de la base de la lengua y epiglotis con obstruccin de la va area extratorcica, generalmente en nios de 2 a 4 aos con Haemophylus
Influenzae b. Se ve fiebre, disnea, babeo y estridor, y el diagnstico se hace con una nasolaringoscopa. El tratamiento es con cefalosporinas 2 o 3, cotrimoxazol
o aminopenicilinas + inhibidores de -lactamasas.
Sinusitis aguda bacteriana: Frecuentemente es complicacin de una enf viral. Hay drenaje nasal o postnasal purulento, congestin nasal, dolor a la
compresin o percusin, fiebre (50%). El dg se hace por existencia de un resfrio pegado, transiluminacin, Rx CPN, TAC CPN slo en sospecha de
complicacin o sinusitis crnica (>3 meses con sntomas). Las etiologas pueden ser S. Pneumoniae, H. Influenzae, M. Catharralis, BGN. Tto antibitico por 2
semanas mnimo con cefalosporinas 1 o 2, cotrimoxazol, aminopenicilinas+ inhibidores de -lactamasas, quinolonas. Ciruga cuando no responde a
antibiticos. Entre las complicaciones estn la celulitis orbitaria, absceso subperistico frontal, absceso epidural, absceso cerebral, meningitis, empiema subdural,
tromboflebitis de las venas durales.
Bronquitis Aguda: tos y desgarro blanco, fiebre NO. Inflamacin de la traquea y grandes bronquios, generalmente viral. No se extiende de modo apreciable al
parnquima pulmonar y no es visible en la Rx de trax. Puede acompaarse incluso de vmitos o diarrea y en ocasiones empeora una asma o bronquitis crnica.
No requiere tto antibitico, excepto en pctes respiratorios crnicos. Si la persona es sana y no fumaba mejora en alrededor de tres semanas.
Bronquitis Aguda Bacteriana: Un 10% de las bronquitis son por C. y M. Pneumoniae y B. Pertussis. Producen tos, expectoracin verde o amarilla, fiebre alta
y prolongada y debe tratarse con antibiticos durante una semana. No hay contraindicacin si los antibiticos prescritos se juntan con aminofilina o salbutamol.

4 Neumona Adquirida en la Comunidad

Es un proceso inflamatorio que compromete el compartimiento alveolar principalmente (alveolitis), puede afectar bronquios tributarios (bronconeumonia), o el
intersticio (neumonitis). Las NAC son adquiridas fuera del mbito hospitalario, e incluyen las que se manifiestan durante las 1as 48 hrs de hospitalizacin.
Un 20% de los casos requiere de hospitalizacin, de los cuales hay una mortalidad de un 10%. La muerte es a causa directa de la neumona, como shock,
hipoxemia refractaria o falla orgnica mltiple.
Patogenia
Inhalacin: en recintos cerrados, por Virus, M.Tuberculoso, Legionella, M. o C. Pneumoniae.
Microaspiracin: forma ms frecuente, 40% de los individuos sanos durante el sueo, grmenes muy virulentos como S. Pneumoniae, H. Influenzae o BGN
(especialmente en portadores de enfermedades cardiopulmonares o hepticas crnicas).
Aspiracin de gran volumen orofarinfeo o gstrico, que requiere de compromiso de conciencia o deglucin, alcoholismo o drogadiccin, y depende de la
naturaleza de lo aspirado (anaerobios que habitan dientes especialmente en diabticos y alcohlicos, o cido que provoca una neumonitis qumica).
Embolos proveniente de EBSA, tromboflebitis (S. Aureus).

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RESPIRATORIO

Va hematgena desde otro foco infeccioso (BGN). Inoculacin directa por intubacin traqueal o herida en trax.
La clnica de la neumona tpica (Neumococo, Haemophilus, Anaerobios) tiene inicio abrupto, fiebre alta, tos productiva purulenta o herrumbrosa, dolor
pleurtico, compromiso pulmonar localizado, y es grave. Puede haber herpes labial, crpitos, aumento VV, matidez, broncofona, pectoriloquia fona, respiracin
soplante, y VHS cercano a 100.
La neumona atpica (M. y C. Pneumoniae, C. Burnetti y Psittaci, virus influenza, adenovirus, VRS) es de comienzo insidioso, prodromo prolongado (2
semanas con cefalea, astenia, mialgias), fiebre baja, tos seca, poco CEG, manif extrapulmonares y compromiso pulmonar difuso.
Patrones radiolgicos con opacidad focal se ven en S. Pneumoniae, H. Influenza, M. pneumoniae, Legionella (mal delimitadas, confluentes y con broncograma
areo, ste ltimo patognomnico).
Patrones intersticiales (reticulonodulares) se ven en Virus, tb M. y C.Pneumoniae. El patrn de cavitacin se ve en anaerobios, BGN y S. Aureus. Todos los
patrones pueden corresponder a M. Tuberculosis. El borramiento de la silueta cardaca derecha orienta a neumona del lbulo medio. Un absceso se ve
radiolcido y de lmites precisos (a no ser que sea cisura o derrame).
El diagnstico es clnicoradiolgico. Puede hacerse cultivo de esputo antes del tto antibitico (debe tener <10 clulas epiteliales y > 25 PMN en campo de
menor aumento para que sea muestra de pulmn), rendimiento 50 y 80%. Tincin Gram es lo ms rpido. Lavado broncoalveolar es muy bueno.
Hemocultivos en todos los que se hospitalizan. Puncin pleural en todo derrame de ms de 1 cm en la Rx, se hace citoqumico, pH, Gram, cultivo.
Baciloscopas de expectoracin. Puncin pulmonar en caso de abscesos.
El rendimiento diagnstico est en torno a 50% por:
-Falta de especificidad del cultivo de esputo
- 40% no logra expectorar
- Administracin previa de antibiticos (25%)
- Microorganismos difciles de cultivar
- Poca eficacia de los test serolgicos
- Agentes infecciosos no identificados
Etiolgicamente hay que sospechar:
- Legionella en fumadores, transplantados, IRC, SIDA, neoplasias hematolgicas.
- Klebsiella en alcohlicos.
- Haemophilus en EPOC, bronquiectasias y FQ.
-Staphilococcus en epidemias de Influenza, FQ y bronquiectasias.
- S. Pneumoniae cuando inmunidad humoral como en deficit de Ig, neoplasias hematolgicas, enf crnicas cardiovasculares, asplenias, SIDA y EPOC.
Factores de riesgo asociados a neumococo resistente a penicilina son: >65 aos, antibiticos los pasados 3 meses, alcoholismo, IS, o ms de una comorbilidad.
- BGN en residentes de asilos, comorb. cardiopulmonar, y tratamiento antibitico reciente.
- Pseudomona Aeuroginosa en bronquiectasias, FQ, uso de corticoides (>10mg Prednisona/da), uso de antibiticos de amplio espectro en el ltimo mes,
desnutricin.
GRUPO I paciente <60 aos sin comorbilidad (AVE, IC, EPOC, DM, IRC, enf heptica, neoplasia activa, alcoholismo, asplenia, desnutricin, u otra que altere
el estado general). Etiologa: S,M,C pneumoniae, Haemophilus, virus respiratorios.
Tto: Claritromicina 500mg c/12 por 10-15 dias, o Eritromicina 500mg c/6 por 10 dias, o Amoxicilina 500mg c/ 8 por 7 a 10 das, o Levofloxacino 500mg/da por 7-14 das, o PNC G
sdica 2mill U c/12 por 7 das, cefalosporinas 1 o 2. Tetraciclinas (en neumonas intersticiales por Micoplasma). En el hospital se usa Azitromicina 500 mg/da por 3
das.
GRUPO II pcte >60 aos o con comorbilidad. Aparte de los agentes tpicos se presentan BGN entricos y neumonas mixtas. El tto es con Cefalosporina 2
500 mg c/12 por 7 a 10 das o amoxicilina-cido clavulnico 875mg/125mg c/12 por 10 das + Macrlido o fluorquinolona.
Pensar en hospitalizacin con:
1)Factores de riesgo: >60 aos, comorbilidades, residencia en asilo, hospitalizacin previa dentro del ao, tto antibitico en el ltimo mes, o sospecha de
aspiracin como causa.
2)Criterios de gravedad clnicos: comp conciencia, FC 125, T < 35 o >40, FR > 30, PA < 90/60, cianosis, derrame pleural, cavitacin, comp Rx
multilobar, disem hematgena (meningitis, artritis), shock sptico, o fracaso de tto emprico (si no baja fiebre).
3)Laboratorio: leucocitosis >30.000 o leucopenia <4.000, Htco <30%, BUN >30 mg/dl, PaO 2 <60 mmHg, PaFi <300, PaCO2 >50mmHg, pH <7,35 o
evidencia de CID (TTPK y/o TP prolongado, trombocitopenia, PDF (+)).
La PaFi ve el intercambio gaseoso en alveolos, N>300.
4)Factores socioeconmicos: vmitos, incomunicacin, caso social, retardo mental.
GRUPO III NAC que requieren hospitalizacin en sala, son comunes aqu todos los agentes, ms anaerobios y Legionella. El tratamiento es ev con cefal 3
(ceftriaxona) + Macrolido o levofloxacino (quinolona) por 7 das, o 14 si se sospechan grmenes atpicos. Para anaerobios se dan altas dosis de penicilina (12
mill UI). Para Legionella dar metronidazol, clindamicina. En DM o post influenza agregar cloxacilina 600mg c/8hrs.
GRUPO IV Neumonas que requieren hospitalizacin en UTI. Son NAC severas, y tienen: FR > 30, PA<90/60, PaFi <250 200 para EPOC, necesidad de
VM, progresin radiolgica, , necesidad de drogas vasoactivas por ms de 4 horas, diuresis <20 ml/hora, acidosis con pH<7.3, CID, IR que requiere dilisis,
compromiso de otros parnquimas. Mismos agentes que el grupo III.
El tto es: ceftriaxona ev + levofloxacino ev o macrlido ev, asociado a cefoperazona o vancomicina ev.
IVa: neumona grave sin riesgo para S. Aeuroginosa, generalmente por S. Pneumoniae, Haemophilus, Legionella o BGN. Ceftriaxona + Macrlido o
Fluoroquinolona antineumoccica.
IVb: neumona grave con riesgos para P. aeuroginosa. Ceftazidima + Amikacina.
Luego de 3 das evaluar respuesta. La resolucin de la fiebre, tos y crepitaciones generalmente demora menos de 4 das, pero la resolucin de la Rx Tx demora
cerca de 1 mes.
Diagnstico Diferencial.
En ausencia de infiltrado radiolgico: Infecciones respiratorias altas (resfro comn, influenza, y sinusitis aguda), Bronquitis aguda (no mejora con tto ATB),
TEP, proteinosis alveolar, sarcoidiosis, neumonitis por frmacos, neumonitis por HS, vasculitis, bronquiolitis obliterante.
En presencia de infiltrado radiolgico: TBC, Cncer pulmonar, Fibrosis pulmonar, Edema pulmonar, Otros infiltrados no infecciosos.
Complicaciones agudas de las neumonas
Derrame paraneumnico, empiema pleural, abscesos, fstulas broncopleurales, SDRA, focos a distancia y pericarditis purulenta. Complicaciones crnicas son
las bronquiectasias y la fibrosis pulmonar.
Prevencin
Es principalmente con vacuna antineumoccica c/5 aos a personas con comorbilidades, IS (asplenia, enf Hodgkin, mieloma, transplantados, VIH) o >65 aos, y
con vacunas para la influenza en los mismos grupos, adems de aquellos que estn en asilos.
Tratamiento por agente especfico
-Neumococo (1/3): penicilina ev 1mill UI c/12, hasta 72hrs de cada la fiebre, 5 das mnimo.

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RESPIRATORIO

-Micoplasma: macrolidos o tetraciclinas por 2-3 semanas.

-Clamidia: macrlidos y tetraciclinas.
-Anaerobios: penicilina altas dosis, clindamicina, cloranfenicol, metronidazol (no solo).
-BGN: pronstico malo, tto mnimo 2 semanas y conociendo la sensibilidad del microorganismo.
-Estafilococo: cloxacilina 6-8g/dia por 3 sem, vancomicina. Grave, letalidad de 30%.
-Haemophilus (EPOC): amoxicilina- ac.clavulnico.

5 Bronquiectasias
Dilatacin irreversible de bronquios segmentarios o de sus ramas, debido a la destruccin de su pared. La traccin elstica del tejido alveolar que rodea al
bronquio acta sobre las paredes alteradas provocando su dilatacin. Las bronquiectasias pueden ser cilndricas, varicosas o saculares. La principal causa de
bronquiectasias en Chile es la TBC pulmonar.
La patogenia de esta alteracin se basa en los mediadores de la inflamacin que atraen PMN, los que liberan enzimas proteolticas (elastasa y colagenasa) y
necrosan la pared bronquial. El tejido circundante tracciona y se forma la dilatacin permanente. Los mediadores tambin la produccin de mucus y alteran la
funcin mucociliar.
Las alteraciones ya constituidas dificultan la eliminacin de secreciones y determinan nuevos episodios de infeccin, con la consiguiente progresin del dao
bronquial.
Las causas de bronquiectasias son muchas: congnitas; adquiridas por bacterias necrotizantes como TBC, Klebsiella, S. Aureus, Anaerobios, virus como
coqueluche, sarampin y adenovirus; grmenes menos virulentos cuando estn alterados mec. de defensa y existe retencin de secreciones (Sd Kartagener,
Sd del cilio inmvil, fibrosis qustica, AR y otras mesenquimopatas, dficit 1-antitripsina, dficit de Igs); obstruccin bronquial localizada ( Ca
bronquial, cuerpo extrao, adenopatas, comp. extrnseca); dao qumico (aspiracin, inhalacin de gases txicos SO2 y NH3).
Los sntomas se inician generalmente en la infancia o juventud, con tos crnica, expectoracin, hemoptisis, sobreinfeccin. Los sntomas pueden
presentarse slo cuando hay infeccin, y tambin pueden haber asintomticos. Al exmen fsico puede haber acropaqia, cianosis, disnea, crepitaciones,
roncus, sibilancias.
Las complicaciones son neumona(colonizacin), empiema, neumotrax y abscesos pulmonares. Cuando el dao es extenso, puede desarrollarse LCFA con
disnea, progresar a insuficiencia respiratoria crnica y corazn pulmonar.
El diagnstico se sospecha con la clnica. Los hallazgos de la Rx Tx son inespecficos. La TAC Tx es muy til. La fibrobroncoscopa se usa slo para
detectar cuerpos extraos y el origen de una hemoptisis. Las pruebas funcionales muestran patrn obstructivo y reversibilidad con broncodilatador.
El tratamiento es mdico y consiste en eliminar factores corregibles (tabaco, polucin, cuerpo extrao, Igs, alfa-1 antitripsina, ADN recomb. en FQ), facilitar
el drenaje de secreciones con KNT, controlar infeccin especialmente durante las exacerbaciones con antibiticos de amplio espectro (ampicilina, amoxicilinac.clavulnico, ciprofloxacino, etc) por 2 a 4 semanas. Si esto fracasa pueden tomarse cultivos para identificar al agente causal. En casos de expectoracin
purulenta crnica el tto antibitico debe ser ms agresivo, a dosis altas y por 2 a 3 meses. Otro punto es revertir la obstruccin del flujo areo con
broncodilatadores, en especial los 2
broncorrea por su efecto antiinflamatorio.

6 Absceso pulmonar
Corresponde a una coleccin supurada intrapulmonar a consecuencia de necrosis del parnquima pulmonar. Se clasifican en 1 os (sin factores predisp.) y 2os (a
cncer, IS, sepsis o infeccin intrapulmonar).
En la patogenia de los abscesos pulmonares est como primera causa la aspiracin masiva (comp. conciencia y deglucin, epilpticos, depresin SNC, OH,
drogadiccin) y microaspiracin (enf periodontal o enf respiratoria crnica), diseminacin hematgena, extensin transdiafragmtica.
El 70% de los casos tiene inicio agudo (absceso en 1- 2 semanas, sntomas y signos de neumona, vmica), y el 30% tiene inicio subagudo (con febrculas y
CEG). El diagnstico se hace con la clnica, evaluando factores predisponentes, Rx Tx, TAC Tx y estudio del germen (puncin percutnea, exmen liquido
pleural si hay, hemocultivos). La Rx puede mostrar condensacin pulmonar, y entre 7-12 das despus la cavitacin de pared gruesa con nivel hidroareo,
localizacin apical en lbulo inferior derecho o posterior en lbulo superior derecho.
Complicaciones: empiema, bronquiectasias.
El tratamiento es con amoxicilina- c. clavulnico por 3 a 5 semanas. Tambin es til clindamicina, imipenem, cloranfenicol. Se da cobertura a BGN y
anaerobios. Ciruga slo en algunos casos.
Dg diferencial: cncer broncognico absedado, TBC, infarto pulmonar cavitado, quiste hidatdico complicado, bronquiectasias qusticas, y granulomatosis de
Wegener.

7 Tuberculosis
Los bacilos micobacterium tuberculosis, alojados en gotitas de aerosol, penetran en el alveolo, son fagocitados por macrfagos y trasladados a ganglios
regionales. Desde all se diseminan al pulmn u otros lugares. Las lesiones son contenidas por una respuesta de HS retardada (que da PPD+). Esta respuesta
lesiona tejidos, y se originan las lesiones granulomatosas (tubrculos). Los bacilos siguen multiplicndose en el interior de los macrfagos, pero ya no se
difunden. Esta es la primoinfeccin. Se localiza de preferencia en el lbulo medio e inferior, y se da ms en nios e IS.
Ms adelante puede producirse una TBC de reactivacin, endgena (por disminucin de las defensas ya sea por tabaquismo, alcoholismo, Sida, DM, uso de
corticoides o inmunosupresores...) o exgena (la carga infectante super las antiguas defensas). Suele localizarse en los segmentos apicales del lbulo superior y
a veces del inferior. La afectacin puede ir desde pequeos infiltrados hasta una enf cavitaria extensa (puede haber casi cualquier patrn radiogrfico).
En su vida, slo el 10% de los infectados (PPD+) enferman de TBC, y la mitad de ellos en los siguientes 5 aos post-primoinfeccin. Puede existir tambin una
reactivacin endgena de bacilos o una reinfeccin exgena.
La clasificacin de la TBC es segn su localizacin, el resultado de la baciloscopa y la historia de tratamiento (nunca tratados, antes tratados con abandono de
tto y recaidas, fracasos de tto, y crnicos sin posibilidad teraputica).
Las complicaciones son generalmente pulmonares como abscesos, EPOC, bronquiectasias, derrames y aspergilosis. Pueden ser tambin extrapulmonares,
generalmente renales, en donde se encontrar un piuria asptica (GB sin bacterias) que es casi patogneumnico y que puede llevar a fibrosis.
Los procedimientos directos de diagnstico tienen que ver con identificacin bacteriolgica del agente causal, mientras que los indirectos se basan en anlisis
histolgico del dao (biopsia), principalmente en TBC extrapulmonares, las cuales tienen bajas poblaciones bacilares.
Los sntomas y signos no son especficos: tos y expectoracin (mucosa, mucopurulenta o hemoptoica), hemoptisis, fiebre leve, sudoracin nocturna,
baja de peso, CEG. Puede haber disnea (por alt. restrictiva debida a derrame o fibrosis, o por hiperreactividad bronquial) y dolor leve.
Sntomas de otros rganos comprometidos: Diarrea, disfona >3 semanas de duracin. Dispepsia, dolor abdominal, ascitis, alteraciones menstruales. Sntomas
alrgicos: debidos a eritema nodoso o conjuntivitis flictenular.
Examen fsico pulmonar da pocos signos: crepitaciones altas inspiratorias. El sd de condensacin se ve ms en DM y en nios con infeccin primaria intensa.
Puede haber derrame pleural por un pequeo foco que erosiona la pleura, produciendo un exudado mononuclear ADA+, rara vez con sangre o empiema.
Neumotrax: Debido a fstula broncopleural o empiema TBC. Examen fsico de otra localizacin: fstulas anorectales, signos meningeos.

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RESPIRATORIO

Apoyo al diagnstico de TBC puede ser la Rx de trax, que podra mostrar cavernas o infiltrados en zonas apicales y posteriores del lbulo superior,
adenopatas hiliares. La TBC puede dar todas las formas de imgenes radiolgicas. El control con Rx ve evolucin y respuesta a tratamiento.
El examen ADA (adenosin deaminasa) es til en lquidos orgnicos como derrames pleurales. La intradermorreaccincon PPD (prueba de
tuberculina) resulta til para detectar una infeccin previa (PPD no puede diferenciar entre infectados y enfermos, e incluso puede dar (+) en vacunados con
BCG, infectados por micobacterios no TBC, y en un infectado si est en un perodo anrgico, como durante una infeccin viral, bacteriana, por SIDA, o si est
usando corticoides). El diagnstico se confirma demostrando el bacilo en el esputo, lquidos estriles o biopsia de tejidos, a travs del cultivo, que demora 28
das, no por baciloscopa, la cual sin embargo es ms barata, rpida y accesible. El cultivo requiere eliminacin de 500 a 1.000 bacilos por cc de expectoracin,
mientras que la baciloscopa necesita de 5.000-10.000 bacilos. Una caverna de 2 cm es detectable por una baciloscopa, pero no una condensacin del mismo
tamao que si es detectable por cultivo. La cantidad de bacilos tambin afecta la contagiosidad del individuo. Tambin existe test de ELISA (en bacilferos: S:
90%, E: 100%)
Se debe estudiar a todo paciente que tenga tos y expectoracin, o hemoptisis, con 2 baciloscopas (BK), la primera de inmediato, y otra en la maana del da
siguiente. Adems a los que hayan tenido hemoptisis debe pedirle Rx Tx y BK con cultivo. En pacientes con piuria asptica, hematuria, o ant. de TBC Renal
pida 6 BK de orina, una cada da.
La bacteria posee a veces resistencia natural a algunos frmacos (caracterstica cromosomal, por mutacin). La resistencia secundaria es luego de la accin de
la droga que destruye a todos menos los resistentes que dan una nueva poblacin resistente al frmaco.
Las drogas ejes del tratamiento de la TBC son la Isoniazida y la Rifampicina. Luego viene el intento de determinar cuales son las subpoblaciones bacilares,
para usar tratamientos acortados de drogas que actan especficamente en la situacin de esa poblacin, dependiendo de los bacilos, el O2 y pH.
Una subpoblacin extracelular como la de una caverna es numerosa, tienen multiplicacin activa, pH alcalino, y se tratar con Estreptomicina, Isoniazida y
Rifampicina. Una poblacin intracelular en un macrfago es moderada, de crecimiento lento y con pH cido, por lo que se utilizar Pirazinamida. En las
lesiones caseosas hay una poblacin escasa con poca multiplicacin y se utilizan las drogas eje. Finalmente en focos fibrticos o calcificados la poblacin es
escasa, sin multiplicacin, y se usa Etambutol.
El tratamiento consiste en una terapia bifsica con fase inicial de 2 meses de duracin, de administracin diaria, bactericida, 3 o 4 drogas. Luego una fase de
consolidacin (esterilizante de lesiones) de 4 meses con administracin intermitente bisemanal de slo las drogas eje. Al trmino de la primera fase la
conversin del cultivo es de un 90%.
En caso de abandono de tto y recadas se dan 9 meses de tto. El 1 er mes con 5 drogas, el 2 mes con todas menos estreptomicina, y 7 meses con terapia
bisemanal (isoniacida, rifampicina, etmbutol). En caso de fracaso a tto se utiliza pirazinamida, etambutol, etionamida, kanamicina y ciprofloxacina. 3 meses
de terapia inicial, y y 15 meses de terapia bisemanal. La rifampicina est contraindicada en SIDA, por interaccin con tto antiretroviral. Readecuar las dosis en
mayores de 50 aos y en los con pesos extremos. La embarazada, no debe recibir estreptomicina por la toxicidad fetal tica.
Un pcte en tratamiento debe controlarse mensualmente con una BK y con el peso.
Sin usar drogas antiTBC: 50% muere el primer ao, 25% se mejora solo, 25% queda como diseminador crnico.
La TBC necesita para transmitirse de un reservorio, un medio ambiente donde se pueda transmitir y un husped susceptible. La TBC es tratada con una accin
sobre el reservorio, atacando la enfermedad y curando los enfermos. El tratamiento es casi 100% efectivo. Los enfermos que mueren despus del primer mes de
tratamiento son aquellos que muestran deficiencias en el tratamiento.
Al alta, los pacientes de TBC deben tener su BK, y si es posible una RX de trax.
Lo ideal es que no volvieran a fumar, porque agravan la bronquitis, el dao pulmonar o LCFA secundaria a secuelas de TBC.
La TBC se considera un problema de salud reemergente, en aumento por VIH, migraciones y tendencia a creer que est superado. Tambin aumentan el
riesgo la silicosis, corticoides, linfoma, cirrosis, gastrectomizados y DM. La morbimortalidad de la TBC disminuye de norte a sur en el territorio nacional. Es
ms comn en adultos que en jvenes, y el 80% de las muertes son en mayores de 45 aos. La relacin hombre:mujer es 2:1 ya que los 1 os tienen menor
inmunidad celular. En Chile se detectan ms del 85% de los pacientes con TBC y el tratamiento es efectivo en un 83%. Esto corresponde a una fase de
eliminacin, que es cuando un pas mantiene incidencia <25/100.000 casos/ao durante 5 aos con un diagnstico del 70% de los casos y una curacin del 85%
de los encontrados. La eliminacin de la TBC debiera completarse en los aos 2017-2018.
Medidas de control.
1) vacuna BCG a los no infectados ( riesgo de enfermar en 80% y el riesgo de morir en 90% de TBC infantil y formas graves de TBC.
2) profilaxis 1: Se usa HIN para evitar la infeccin.
3) profilaxis 2: Se usa HIN por un ao, para que el infectado no se enferme.
4) se hace estudio a todas las personas que viven bajo el mismo techo del paciente con TBC pulmonar confirmado: BK(+) bacilfero, o cultivo (+).

8 Tuberculosis Extrapulmonar (TBC EP)

Son producidas debido a:
1) Reactivacin de focos producidos por la bacilemia 1.
2) Propagacin de una TBC pulmonar (hematgena, linftica, por vecindad)
3) TBC primaria extrapulmonar.
Frecuencia relativa: TBC pleural 34%, ganglionar 20%, renal 20%, osteoarticular, ginecolgica, menngea, otras localizaciones (piel, peritoneo, ojo, cerebro,
mamas, suprarrenales)
Caractersticas de TBC EP: Tiene una poblacin bacilar baja. El dg es generalmente tardo y difcil de documentar (con BK, cultivos o biopsias). Se necesitan
mtodos de diagnstico agresivos. Es muy til el antecedente de TBC previa o de contacto de TBC. Generalmente tiene buen pronstico, provoca pocas muertes,
pero muchas invalideces parciales, porque cura con fibrosis. El 90% de las TBC EP se manejan slo con tratamiento mdico.
TBC PLEURAL
Es una reaccin pleural por HS por la rotura de un foco caseoso pulmonar.
Generalmente de comienzo brusco. Dorsalgia unilateral, fiebre. Matidez con murmullo pulmonar ausente. La Rx muestra derrame. Lquido: Exudado
serofibrinoso claro (podra tb ser hemorrgico o purulento).
Predominio MN. ADA>40u/l. Glucosa <60mg% Puede bajar el pH. El empiema TBC es secundario a la rotura de una caverna.
El dg se confirma con Biopsia (indeterminado 25-39%).
El tratamiento es el mdico habitual. Sin tratamiento mejora espontneamente, pero el 50% recae.
TBC GANGLIONAR
Confirmacin: Biopsia (+) 85%. No se confirma: 4,4%.
Ganglios afectados: cervical 70%, axilar 15%, mediastino 10%, hiliar 5%, generalizado 2%.
Dg: Adenopatas de consistencia gomosas, indoloras que luego confluyen.
En ganglio que persiste por ms de 2 semanas ,a pesar de tratamiento con cloxacilina o con tetraciclina, debe solicitarse biopsia (no puncin ).
Su evolucin es ms o menos lenta y con poca tendencia a la caseificacin y a la fistulizacn.
Tratamiento quirrgico: Al hacer la biopsia, hay que sacar la mayor cantidad de ganglios afectados.

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RESPIRATORIO

TBC RENAL.
Ocurre por reactivacin de un foco derivado de la bacilemia inicial. Como la va es hematgena, ocurre primero el dao renal y luego el canalicular.
Evolucin lenta de 6-18m. Los s y s son: Fiebre, albuminuria, hematuria 50%, piuria asptica, disuria 70%, dolor lumbar 40%, seudo-tumor 20% o HTA 11%.
Confirmacin dg: BK, cultivo, biopsia.
No se confirma: 8,6%.
Tratamiento anti TBC: Habitual.
Tratamiento quirrgico debe intentar ser conservador, porque la TBC renal puede ser bilateral. Se plantea cuando la obstruccin ureteral no responde a
prednisona o a un mes de tto mdico, cuando hay hematuria masiva o hidronefrosis con rin excluido, o en HTA rebelde.
TBC MILIAR
TBC grave por diseminacin hematgena. Se presenta en edades extremas de la vida.
Desde cualquier foco del organismo, el casium se vaca a una arteriola pulmonar o a un capilar. Ocurre as la granulia, y desde la vena pulmonar se produce la
diseminacin sistmica. (Pulmn, hgado, bazo, mdula sea, riones, glndulas suprarrenales etc.)
Clnica:
1)Fiebre tipo sptica, tos poco productiva, severo CEG, con hemocultivos positivos y con hepatoesplenomegalia.
2)Fiebre de origen desconocido. Con Rx semejante a la normal o con grano fino.
Triada: Fiebre alta, disnea extrema, cianosis.
La muerte ocurre, si no se instaura el tratamiento en forma precoz.

9 Derrame pleural

La acumulacin de lquido pleural puede ser por: extravasacin de lquido (sangre, quilo, lquido peritoneal), de la produccin (transudado, exudado), de la
reabsorcin (bloqueo linftico, hipertensin venosa sistmica).
La pleura parietal tiene fibras sensibles al dolor y presenta estomas comunicados con la red linftica. Normalmente hay un lquido entre pleuras de 5 a 15ml de
ultrafiltrado de plasma, el cual tiene un recambio de 1 a 2 litros por da, y tiene una composicin de 1000-5000 clulas, protenas de 1 a 2 gr/dl (albmina en un
50%), glucosa igual al suero, LDH menor a un 50% de la del plasma.
La clnica se presenta con dolor pleurtico, tos seca, limitacin ipsilateral al decbito, disnea importante, fiebre y frotes (en derrames pequeos). En el
exmen fsico se ve abombamiento del hemitorax, matidez, murmullo pulmonar y VV disminuidas, egofona.
La Rx Tx slo muestra derrames de ms de 300 ml. Se ve borramiento del seno costofrnico, opacidad de lmites claros con concavidad superior, separacin
de burbuja gstrica, desvo de traquea y mediastino. La Rx en decbito puede diagnosticar derrames de menos de 300 ml infrapulmonares, los cuales deben
diferenciarse de ascensos diafragmticos. Si la cavidad pleural se encuentra tabicada por adherencias, el derrame puede adoptar variadas formas que pueden
confundir. Un derrame con lnea continua significa un hidroneumotorax, (por puncin pleural, anaerobios productores de gas, o neumotorax espontneo). La
ecografa pleural permite diagnosticar derrames pequeos y su profundidad, indicando el sitio de puncin. La TAC Tx permite hacer el dg diferencial del
derrame con un engrosamiento pleural, adems se puede usar medio de contraste y as ver una pleura inflamada (empiema).
Todos los derrames tienen que ser puncionados, excepto aquellos que tienen IC, IR, hipoproteinemia, hipervolemia, ascitis o alteraciones de la coagulacin.
Sin embargo, en el caso de fiebre todos estos derrames tienen que ser puncionados.
La Toracocentesis se realiza con una jeringa de 20cc por sobre la costilla seleccionada. El paciente se sienta con los brazos a los lados y se punciona sobre la
7a costilla. Puede complementarse con una Eco para guiarse mejor. La toracocentesis evacuadora o teraputica busca aliviar la disnea. No deben evacuarse ms
de 1000 ml.
Un transudado no tiene mayores indicaciones que el tratamiento de la enfermedad de base. Un exudado tiene al menos uno de los criterios de Light:
PROT>3gr/dl
PROTpleu/ PROTpl >0,5. LDHpleu/ LDHpl >0,6. LDHpleu> 2/3 del lmite superior del plasma.
Al lquido pleural se le hace Citoqumico:
1-Protenas es marcador de exudado (permeabilidad )
2-Glucosa <60mg/dl se plantea infeccin, derrame paraneumnico, neoplasia, TBC, AR, LES, rotura esofgica.
3-pH <7,20 se plantea empiema, derrame paraneumnico complicado de empiema, neoplasia, TBC, rotura esofgica, AR, LES, acidosis. Se recoge en
condiciones anaerobias con jeringa heparinizada y se transporta en hielo.
4-LDH es indicador de inflamacin o neoplasia.
5-Amilasa se eleva al doble del plasma en pancreatitis (pH>7,3), rotura esofgica (pH<7,3) o neoplasias.
6-ADA (adenosin deaminasa) >70 U/dl: TBC, empiema, linfoma y AR. ADA>45 se ve en TBC y neoplasias.
7-Lactato: diferencia derrames paraneumnicos simples en que no hay invasin bacteriana de la pleura (<5mMol), de los complicados o infectados, con
grmenes que se multiplican en la cavidad pleural.
8-Colesterol >45mg es criterio de Light modificado.
9-FR, ANA, complemento disminuido sugieren AR o LES.
Tb al lquido se le hace Citolgico:
-GR: si el pleurocrito es >50% del Htco perifrico indica un hemotrax. Si no hay trauma puede deberse a neoplasias, TEP o TBC.
-Leucocitos: en un exudado son >10.000 mm3. Hay predominio de PMN en derrames paraneumnicos, pancreatitis y TEP. Predominio mononuclear linfocitario
(>80%) es indicador de biopsia pleural por TBC o neoplasia, y mesenquimopatas.
-Eosinfilos >10% se piensa en hemotrax, neumotorax, drogas (nitrofurantona, PTU, ac. valproico, dantrolen, bromocriptina), asbestosis o parsitos.
-Clulas plasm. hacen pensar en mieloma mltiple.
Adems, la liquido se le hace esudio bacteriolgico:
-Tincin Gram.
-Cultivos: aerobios-anaerobios, Koch, hongos.
-Baciloscopas
Si hay grmenes o pus se diagnostica un empiema.
Enfermedades con derrame transudativo: IC izq (ph capilar), TEP, Sd nefrtico (ponctica capilar), Cirrosis con ascitis y dilisis peritoneal (migracin desde
cav. peritoneal), sarcoidosis, TEP. El derrame se punciona si aparece fiebre o dolor pleurtico.
Enfermedades con derrame exudativo: (perm. capilar ): Infecciones, neoplasias, pancreatitis, rotura esofgica, TEP, enf colgeno vasculares, drogas, hemotrax
y quilotrax.
La pleurostoma es una evacuacin del espacio pleural a travs de un tubo pleural que se introduce en el 5 o EIC con la lnea axilar anterior o media, para no
interferir con la mecnica respiratoria.
Derrames paraneumnicos. Son debidos a una neumona o absceso. En el derrame paraneumnico simple hay exudado estril debido a un
foco inflamatorio pulmonar contiguo. Hay pH>7.3, Gl>60, LDH <1000.

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RESPIRATORIO

El derrame paraneumnico complicado se denomina empiema. PH<7.1, Gl<40, LDH>1000. Hay invasin de la pleura por grmenes, el derrame se hace turbio y
purulento por acumulacin de piocitos. Tiene evolucin propia por la multiplicacin local de grmenes con formacin de mltiples bolsillos pleurales por
adherencias fibrinosas. Los antibiticos sistmicos tienen escaso efecto. En 6 horas el empiema puede locularse, por lo que es una urgencia. El empiema es
agudo si se demuestra 3 a 6 semanas del episodio que lo desencadena, y crnico si lleva ms de 6 semanas. Los estadios de la progresin del empiema son:
I Exudado: principalmente PMN, LDH < 600.
II Fibrinopurulento:espeso
- 1000
III Organizado: Piel pleural, que es como piel engrosada que atrapa al pulmn.
Tto: Drenaje (pleurostoma). aseo y decorticacin por video toracoscopa asistida (cierre del espacio pleural). Antibioterapia.
En el estadio I basta con el drenaje por toracocentesis, y en la etapa II III es obligatoria la pleurostoma (si no se intuba se produce tabicacin). Si ya se ha
tabicado se inyecta SK o urocinasa. La fenestracin (comunicacin pleura- exterior) es usada en empiema crnico de larga data.
TBC. ADA>45, infiltrado mononuclear y Gl baja.
Neoplasias. Ca broncognico, Ca de mama, linfoma.
Mesotelioma.. Mesotelioma pleural maligno, es un tumor fibroso localizado, bastante raro. Es localmente agresivo, y guarda relacin con la exposicin al
asbesto. Se manifiesta por dolor torcico, tos, disnea y CEG. En la Rx se ve engrosamiento pleural. No existe un tratamiento adecuado. El lquido es exudativo,
filante, y la presencia en l de c. hialurnico es un indicador fuerte. Se usa la pleuroneumonectoma, La quimio y radioterapia tienen efectos limitados. Su
pronstico es muy malo ( 6 a 12 meses de sobrevida)
Hemotrax. coleccin de sangre en la cavidad pleural. Causado por trauma o tumor.
I Mnimo < 500 cc: tto. mdico, sin alt. hemodinmica.
II Mediano > 750 cc: hay alt. hemodinmica y el mediastino se desplaza hacia contralateral. Si est estabilizado el tto. es mdico. Es progresivo si despus de la
pleurostoma el dbito es > 200, y el tto. es quirrgico.
III gran hemotrax 1500 cc: tto. quirrgico y de urgencia.
Quilotrax. Por ruptura del conducto torcico, hay TG>1110mg/ml. Puede provocar desnutricin. Se pide TAC y linfografa. El tto es drenaje, sellamiento
pleural, alimentacin parenteral, ligadura del cond torcico. En derrames crnicos puede acumularse colesterol que da un pseudoquilotrax, tb con aspecto
lechoso.

10 Neumotrax
Se refiere a la penetracin de aire a la cavidad pleural y constituye a menudo una urgencia.
Neumotorax espontneo primario: Es relativamente frecuente y se da ms en hombres y sujetos jvenes longuilneos. Se produce generalmente en reposo y por
la ruptura de pequeas vesculas subpleurales, situadas generalmente en los vrtices pulmonares, probablemente debido a que en posicin vertical la presin
transpulmonar es ms negativa en las partes altas del pulmn.
La presencia de aire en el espacio pleural permite que el pulmn se retraiga, con instalacin de una atelectasia. La pared costal se expande al reducirse la
traccin elstica del pulmn. El trastorno V/Q del territorio afectado puede producir hipoxemia con un aumento de la DA-aO2. El neumotrax puede progresar y
llevar a un cortocircuito. La PaCO2 no sufre mucha alteracin.
Clnicamente, hay dolor pleural sbito y disnea proporcional a la magnitud del neumotrax. Al examen fsico hay aumento del volumen del hemitrax
afectado, hipersonoridad, y ausencia o disminucin del murmullo pulmonar y vibraciones vocales. La radiografa de trax es el mejor examen que detecta,
corrobora y cuantifica el neumotrax. En caso de dudas, una radiografa en espiracin mejora el contraste entre el tejido pulmonar y la cmara de aire.
Un neumotrax grado I (de 10- 20%) no se trata, ya que en un da se reabsorbe una cantidad de aire equivalente al 1,25% del volumen del hemitrax, de
manera que el neumotrax desaparece en 10 das. Un neumotrax grado II (21- 40%) o III ( > 40%) deben tratarse colocando una sonda fina o mediana en el 2 o
er
3 EIC, en la lnea medioclavicular. El extremo de la sonda se conecta a un sistema con trampa de agua que da presin negativa.
La mayor parte de las veces la rotura pulmonar cierra espontneamente, pero si hay evidencias de persistencia de entrada de aire, ste debe ser drenado con
sonda intrapleural, independientemente de cualquier otro factor.
En un neumotrax que contina con salida de aire por el drenaje por ms de 4 das debe
considerarse el tto. quirrgico que incluye la extirpacin o ligadura del parnquima pulmonar daado y sellamiento pleural por escarificacin de las pleuras
visceral y parietal, con el fin de evitar el riesgo de un neumotrax a tensin. Tambin se indica ciruga en presencia de una recidiva y en profesiones en que un
neumotrax es de alto riesgo, como piloto de avin, andinista, buzo.
Neumotrax espontneo secundario: Se presenta como complicacin de enfermedad preexistente: enfisema pulmonar, neumona complicada, TBC, absceso
abierto, asma, etc. Su tto. es quirrgico.
Neumotrax traumtico y iatrognico: Provocado por un trauma abierto o herida penetrante. El iatrognico lo puede causar una toracocentesis, biopsia
transbronquial, catter subclavio y ventilacin mecnica. Debe hacerse drenaje por tubo pleural.
Neumotrax a tensin: Complicacin extremadamente grave en que la fisura pulmonar permite la entrada de aire, pero no su salida. Hay colapso de todo el
pulmn ipsilateral, con desviacin del mediastino y trquea al lado opuesto, con colapso vascular, interrupcin del retorno venoso, disnea intensa, taquipnea,
taquicardia, diaforesis, cianosis, yugulares ingurgitadas e hipotensin, que aumentan rpidamente. Hay que drenar urgentemente con aguja gruesa para
llevar a neumotrax abierto, dando tiempo para instalar drenaje pleural y tratar la causa.

11 Asma bronquial
Es una enfermedad inflamatoria crnica donde participan varios tipos celulares, como mastocitos, eosinfilos y linfocitos T. Es una LCFA parcialmente
reversible que causa hiperreactividad bronquial.
La patogenia se relaciona con precipitantes (alergnos 70%, aire fro, ejercicio, risa, antiinflamatorios, drogas, RGE, infeccin resp, factores psicolgicos) que
provocan una respuesta inflamatoria, liberacin de leucotrienos, y la consiguiente broncoconstriccin, hipertrofia epitelial, edema de mucosa y gran produccin
de mucus.
Sospecha de asma se basa en la presencia de:
1. Historia de asma en la infancia
2. Historia de sibilancias recurrentes.
3. Historia de disea o pecho apretado recurrentes.
4. Historia de tos o disea inducida por factores precipitantes.
5. Alivio inmediato ( 15 min) con uso de broncodilatadores.
6. Alivio espontneo en corto tiempo (horas) de los sntomas.
Diagnstico y confirmacin diagnstica.
Clnica: la sintomatologa es episdica y especialmente nocturna y matutina. Disnea, sibilancias, pecho apretado, tos (escasa expectoracin mucosa). El
exmen fsico es normal si no es en crisis. Puede verse taquipnea y taquicardia, diaforesis, uso de musculatura accesoria, cianosis central (si hipoxemia es grave),
y espiracin prolongada.
Es importante preguntar por antecedentes de atopia, edad del inicio de los sntomas, frecuencia e intensidad de las crisis, factores que alivian o agravan,
tratamientos previos, etc.

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RESPIRATORIO

10

Espirometra: alteracin obstructiva, reversible (variacin de 15%) con broncodilatador (2puff de Salbutamol).
PEF <70% del valor terico que regresa lo normal con 2 puff de Salbutamol, y variabilidad de un 20% entre maana- tarde es tpico de asma.
Test de metacolina (anloga de histamina) se realiza cuando la clnica es anormal y la espirometra normal. Se ve hiperreactividad en que VEF1 disminuye un
20%. Hay falsos positivos.
Pruebas cutneas se hacen en pacientes de dg difcil. Se prueba reaccin de la piel a distintos alergnos y se hace determinacin de IgE (que aumenta con inf.
parasitarias) e IgE especfica. Se hace tambin provocacin bronquial especfica y se busca protena catinica del eosinfilo en el esputo.
Otras pruebas son el hemograma (apoya diagnstico cuando hay > 500 eosinfilos), eosinfilos en esputo, Rx de trax y cavidades nasales (descartan otra
patologas) y un trnsito intestinal alto (RGE causa asma).
Medidas preventivas: suprimir almohadas, alfombras, cortinas, fundas de plstico en colchn y almohada, lavar con agua caliente ropa de cama, aspirar, control
humedad, espacios ventilados, no animales, aseo prolijo casa, ventanas de auto cerradas, no deporte en espacios abiertos, evitar polucin, evitar tabaco, no
exponerse fro.
Tto: La inflamacin (crnica) se trata con corticoides (inhalatorios, orales, antag de leucotrienos o singuler). El broncoespasmo (agudo) se trata con adrenrgicos, teofilina.
Tto preventivo: corticoides inhalatorios u orales, cromoglicato sdico, agonistas de accion prolongada, teofilina de accin prolongada, ketetifeno,
antileucotrienos (singuler).
Tto para alivio sintomtico: Las crisis se tratan por un mximo de 7 das con agonistas accion corta, anticolinrgicos, teofilina accion corta, epinefrina
subcutnea.
Estadio I Intermitente, sntomas < 1 vez por semana, y sntomas nocturnos mximo 2 veces al mes, con VEF normal, PEF80% (flujo espiratorio mximo) de
lo normal, y vara entre tarde y noche <20%. No tiene tratamiento preventivo y se dan -agonistas segn necesidad y 15 minutos antes de esfuerzo fsico.
Estadio II Persistente leve, tiene sntomas 1 vez por semana pero menos de una vez al da, con sntomas nocturnos >2 veces al mes. El PEF80% de lo
normal y la variacin entre la maana y la tarde es entre un 20 y 30%. Tiene medicacin preventiva diaria con corticoides inhalatorios o teofilina de accin
prolongada y sintomtica con -agonistas no ms de 4 veces al da.
Estadio III Persistente moderado, sntomas diarios y nocturnos > 1 vez por semana. Limita la actividad fsica. PEF 60%, y la variacin da y noche >30%.
Tiene tratamiento preventivo con corticoides inhalatorios, -agonistas y teofilina de efecto prolongado. Las crisis se tratan con -agonistas de accin
corta.
Estadio IV Persistente severa, sntomas continuos y sntomas nocturnos frecuentes. Tiene un PEF<60, variacin da y noche >30%. Tiene tratamiento
preventivo con corticoides orales e inhalatorios, -agonistas y teofilinas de efecto prolongado. Las crisis se tratan con -agonistas de accin corta.
Otros ttos: inmunoterapia, antihistamnicos, acupuntura, homeopata, metrotexato, sales de oro, Acs anti IgE.
Uso de inhalador: el flujo ideal son 30-60 L/min y 10 seg de apnea inspiratoria. El cartucho presin tiene dosis precisa, manejo sencillo y es adaptable a
ventilacin mecnica. El turbohaler- accuhaler requiere girar la base para moler el medicamento, son preferidos por el pcte, pero a veces no se siente y no sirve
para VM. Los nebulizadores son de mayor costo y no requieren colaboracin del pcte por lo que se usan en el SU en las crisis de asma.
Se interna en UCI cuando hay acidosis por hipercapnia debido a hipoventilacin, secudaria a fatiga de los musculos inspiratorios.

12 Tabaquismo
No es un hbito, sino una enfermedad adictiva. Es la epidemia evitable ms grande del mundo. En Chile, 30 muertes diarias por enfermedades relacionadas al
hbito tabquico. El humo del tabaco tiene ms de 4000 componentes pero se conoce el efecto txico de unos pocos: nicotina por su efecto en el SNC es el
responsable de la adiccin fsica; los alquitranes tienen efectos irritativos, inflamatorios, dao sobre la funcin ciliar, inhibicin de antiproteasas y
transportadores de agentes cancergenos; el CO reduce el contenido de O2 arterial y es factor precipitante de accidentes vasculares, especialmente coronarios.
Los fumadores en relacin a los no fumadores tienen menor expectativa de vida (8 aos), una mayor mortalidad (70%), y mayor ausentismo laboral (40%). La
mortalidad en fumadores obedece fundamentalmente a cardiopata coronaria, cncer bronquial y EPOC. El dao y los efectos son de desarrollo lento y
dependen de la susceptibilidad individual, dosis y tiempo de consumo. El 85% de los fumadores no susceptibles presentan declinacin del VEF1 similar a los no
fumadores, pero el otro 15% presenta declinacin acelerada del VEF1 (disnea a los 40- 50 aos, incapacidad y muerte al los 50- 60)
Enfermedades asociadas
al tabaco son el cncer (bronquial, oral, larngeo, esfago, estmago, pncreas, vejiga, colon), enf. coronaria y vascular perifrica, bronquitis crnica,
enfisema pulmonar y EPOC.
Los principales efectos del tabaco son: desarrollo de bronquitis crnica en un grupo importante de fumadores, un 15% de fumadores desarrolla inflamacin
crnica de las vas areas y enfisema cuya consecuencia final es la LCFA, desarrollan tambin mayor susceptibilidad a infecciones bacterianas, prdida de
elasticidad de la piel, engrosamiento de la voz en mujeres, aumento de morbi- mortalidad perinatal, dao fetal intrauterino, menor cantidad de leche, hijos con
menor peso y desarrollo al nacer, retraso en la capacidad escolar y exacerbaciones de asma, angina, tos, etc.
Debe haber un rol activo del mdico de cualquier especialidad en controlar el tabaquismo frenando su iniciacin y disminuyendo el consumo. El consejo
mdico consiste en interrogar sobre el hbito tabquico, informar sobre sus riesgos y dar indicacin precisa de no fumar con argumentos claros. Sin embargo,
este consejo tiene una eficacia apenas del 3%.
Una vez que se ha dejado de fumar, pueden aparecer durante 2- 4 semanas algunos sntomas: desesperacin, ansiedad, irritabilidad, alteraciones del sueo, falta
de concentracin, fatigabilidad, mareo, cefalea, constipacin, hambre. Estos trastornos pueden aminorarse con goma de mascar o parches cutneos de nicotina.

13 Contaminacin Ambiental
Los principales contaminantes atmosfricos son el anhdrido sulfuroso (SO2), elementos particulados, xido nitroso (NO3), ozono (O3) y monxido de carbono
(CO).
SO2: gas transparente que proviene de estufas a parafina, braseros, combustin de petrleo y carbn, refineras y fundiciones. Se absorbe en la va area alta
produciendo broncoconstriccin. Forma con el agua cido sulfrico, pudiendo caer de esta forma como lluvia cida.
Partculas en suspensin: constituidas por holln, polvo, ceniza, xidos, silicatos, etc. Las partculas < 10 micrones se denominan respirables, penetran al
pulmn, y sedimentan en bronquolos y alveolos. Las de mayor tamao son atrapadas mecnicamente en las vas areas superiores. Provienen de los motores
Diesel, calderas, chimeneas automviles y polvo en suspensin por calles sucias o sin pavimentar. Producen tos y expectoracin (bronquitis).
Contaminantes fotoqumicos: El NO2 y O3 se producen por efecto de la radiacin UV sobre los gases emitidos por motores de combustin interna. Predominan
y constituyen el smog caracterstico en ciudades con abundantes vehculos y luz solar, como Santiago (en verano) y Los Angeles (USA). Producen irritacin de
la va area, inhibicin de defensas, bronquiolitis y aumento de la hiperreactividad bronquial. El NO 2 proviene de automviles, calderas, refineras de petrleo,
cocinas a gas y estufas de kerosene y lea. El O3 se origina en vehculos a gasolina, artefactos elctricos y cabinas de aviones.
CO: Su toxicidad est dada por la alta afinidad que tiene por la Hb (HbCO), y sus efectos derivan de la interferencia sobre el transporte de O2, siendo de riesgo
una concentracin de carboxihemoglobina 4%. Los individuos con mayor riesgo son los cardipatas y pacientes con enfermedades respiratorias graves.

14 Enfermedades ocupacionales

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RESPIRATORIO

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Se describen 5 tipos de enf respiratorias profesionales:

1) ENFERMEDADES POR DEPOSITO
Fibrognicas o Neumoconiosis: En las que deben evidenciarse ndulos en la RxTx para obtener apoyo legal
Silicosis: Neumoconiosis ms frecuente en Chile (95%), producida por inhalacin de slice (SiO 2) o cuarzo, principal constituyente de la corteza terrestre
(tierra, arena, rocas, cuarzo). El inculo de partculas de slice llega al alveolo y son fagocitadas por los macrfagos. Cuando la carga es muy grande, algunos
macrfagos llevan slice al intersticio creando un proceso inflamatorio con componente inmunolgico, lo que puede llevar a la fibrosis nodular y masiva. Las
ocupaciones con riesgo silictico son excavaciones mal ventiladas (minas y tneles), manipulacin de cuarzo y talco, fabricacin de vidrio, loza, cermica,
jabones abrasivos, ladrillos, fundiciones y fogoneros. El proceso dura aproximadamente 15 aos. La silicosis puede ser nula o escasamente sintomtica lo que
deriva del dao bronquial y enfisema que se agregen. Son corrientes la tos, expectoracin mucosa o mucopurulenta y disnea de esfuerzo progresiva. Examen
fsico generalmente normal, pero puede encontrarse signologa obstructiva e hiperinsuflacin. La Rx muestra nodulillos de 1 a 2 mm (en zonas centrales) que
progresivamente pueden crecer y en nmero, fibrosis, acmulo de ndulos o bandas fibrticas hasta enfermedad pulmonar difusa (EPD) con predominio de las
zonas axilares.. Pueden agregarse peribronquitis, neumona y enfisema. La TBC es una complicacin frecuente pudindose ver sus lesiones. Ocasionalmente el
primer hallazgo es una masa fibrtica de aspecto tumoral llamado silicoma. Hace unos aos se distinguan 3 etapas: nodular inicial, nodular marcada y nodular
confluente. El estudio funcional puede ser normal en fases nodulares y restrictivo en fase confluente, aunque las alteraciones ms frecuentes e incapacitantes son
las obstructivas. La muerte se produce por insuficiencia respiratoria, corazn pulmonar o sobreinfeccin tuberculosa. El saneamiento ambiental es la
forma de evitar el problema. No hay tratamiento especfico, pero puede tratarse la LCFA dando tto sintomtico, oxigenoterapia, y tratando el cor pulmonale.
Silicotuberculosis: En las silicosis avanzadas el riesgo de hacer una tuberculosis es de 10 veces mayor que en las personas sin silicosis. Hay rebelda a
tratamiento, y se puede hacer profilaxis con HIN 300 mg/da.
Asbestosis: Se encuentra en las fbricas de pizarreos, tejidos incombustibles, aislacin trmica, balatas de frenos y productos de asbesto- cemento. Las
fibras de asbesto inhaladas engruesan los tabiques alvolocapilares y forman cuerpos de asbesto intraalveolares . Parte de estas fibras se eliminan con la
expectoracin, pero otras penetran al intersticio y provocan una reaccin inflamatoria fibrosante principalmente en las bases pulmonares o produce placas de
fibrosis en la pleura parietal. La clnica se manifiesta por tos con expectoracin y disnea de esfuerzos progresiva. Las alteraciones funcionales anticipan a las
radiolgicas. Es una enfermedad restrictiva, disminuye la DLCO, y puede haber hipoxemia variable en ejercicio o reposo. La Rx muestra tardamente un
patrn reticular, zonas con aspecto de vidrio esmerilado, borramiento de bordes cardacos, placas pleurales (engrosamientos localizados) que suelen calcificarse.
El dg se hace detectando cuerpos de asbesto en expectoracin, los antecedentes ocupacionales y estudios funcional y radiolgico. La evolucin es a fibrosis
pulmonar e insuficiencia respiratoria. Las complicaciones son el cncer pulmonar y el mesotelioma. El tratamiento es solamente sintomtico.
La neumoconiosis del minero del carbn da antracosis, enfisema y bronquitis crnica.
No fibrognicas o partculas inertes que dan Rx con ndulos, pero con funcin pulmonar normal: siderosis debida al fierro en los soldadores al arco, y
estaosis en las minas de Bolivia.
2) POR SENSIBILIZACION
En la mucosa nasal: Rinitis por harina de trigo, y en los cortadores de pasto.
En la mucosa bronquial: Asma laboral por harina o por DIT (en trabajadores que hacen espuma plstica, hasta en un 60% de los trabajadores desarrolla asma en
6 meses).
Algodn. Hasta un 15% de los trabajadores textiles desarrollan bisinosis, debido a un hongo del algodn crudo ( no el algodn farmacutico lavado). La Rx es
normal.
En los alvolos: alveolitis alrgica extrnseca (AAE) por protenas en deposiciones de aves. Enfermedad del granjero: Ocurre al remover fardos de pasto para
animales. El heno contiene hongos que estn a altas temperaturas. Produce tos, fiebre y disnea.
3) POR IRRITACION
Bronquitis aguda qumica (en empresas de agua potable, detergentes de aseo en lugares cerrados).
Bronquitis crnica: produce tos crnica simple y finalmente obstruccin bronquial por anhdrido sulfuroso (SO2), generado en fundiciones de cobre.
4) CANCER
Por arsnico. produce cancer pulmonar, tb dermitis, lesiones hepticas, neuropata perifrica y endotelitis.
Por cromo.
Por asbesto. 12 veces el riesgo de tener cncer, y 72 veces si adems el sujeto fuma.
El plomo contenido en la bencina, pinturas y en las fbricas de bateras no produce alteraciones pulmonares. Produce saturnismo, un cuadro agudo de clicos
abdominales, encefalitis, neuropata perifrica y anemia.
5) POR INHALACION DE GASES
Inhalacin de gases inertes: Aunque carecen de accin biolgica, pueden asfixiar desplazando al O2. El Nitrgeno, acumulado en minas y pozos o empleado en
fabricacin de amonaco y relleno de ampolletas; y el Metano, producido en minas de carbn (gas gris) y pozos spticos.
Inhalacin de gases irritantes: Amonaco y cloro atacan vas superiores dando tos, estornudos, etc. Fosfgenos, xidos de nitrgeno y anhdrido sulfurso llegan a
los alveolos y forman HCl, H2NO3, H2SO4, dando origen a neumonitis qumicas que aparecen horas despus de la exposicin.
Inhalacin gases txicos: Interfieren con el metabolismo celular. El dixido carbnico se acumula en bateas de fermentacin, bodegas de barcos, etc. Su nivel
crtico es entre 6 a 10% del aire inspirado, ya que en estas condiciones produce acidosis respiratoria y narcosis.
Monxido de carbono: riesgo en rea ocupacional y domstica. Gas incoloro, inodoro, no irritante, que proviene de la combustin incompleta de gas, carbn, y
principalmente de la combustin de gasolina por vehculos. La carboxihemoglobina (HbCO) en personas normales es despreciable y en fumadores es <6%. La
HbCO peligrosa es >20% y la letal >50%. Los sntomas derivan de la magnitud del dao hipxico que provoca la intoxicacin, y la gravedad depende de la
intensidad del trastorno, velocidad de instalacin y actividad metablica del organismo. Dentro de las intoxicaciones agudas, las leves producen cefaleas,
mareos, nuseas, confusin, visin borrosa y disnea; las moderadas pueden producir arritmias cardacas; y las severas dan origen a convulsiones,
inconsciencia, coma y muerte. Las intoxicaciones crnicas producen cefaleas, irritabilidad y prdida de concentracin en personas en riesgo como choferes con
sistema de escape defectuoso. El diagnstico de intoxicacin con CO se hace a travs de la medicin de HbCO plasmtica, o agregando 1 ml de hidrxido de
sodio a 10 ml de sangre (color amarillo o rosado indica HbCO significativa). NO son tiles los gases arteriales. El tratamiento consiste en retirar al paciente
de la fuente de exposicin, evitar todo esfuerzo fsico o enfriamiento, iniciar oxigenoterapia a la brevedad con O2 100%, mantener ventilacin normal o ,
medir niveles HbCO y administrar oxgeno hiperbrico en casos graves.

15 EPOC
Son pctes en que disminuye el VEF1. Algunos asmticos, bronquticos crnicos o enfisematosos llegan al periodo de obstruccin crnica, pero no todos. No
todas llegan a EPOC aunque s todas las EPOC llegan a LCFA. LCFA incluye EPOC, asma crnica, secuelas de TBC, bronquiectasias, fibrosis qustica,
neumoconiosis, bronquiolitis obliterante, etc.

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RESPIRATORIO

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Las EPOC son progresivas y casi siempre de etiologa tabquica, y en individuos susceptibles conduce a una combinacin variable de enfisema (disneico,
hipocapnico) y bronquitis crnica (obesos, hipoxemicos, hipercpnicos, HTP, cor pulmonale, edema perifrico). Tienen un grado variable de fenmeno
inflamatorio (que perpeta el dao) por falla del mecanismo de antiproteasas y adems son irreversibles. Por los estmulos neurales que provoca la injuria
inflamatoria repetitiva es tpico de la EPOC la tos y el desgarro, mientras que la obstruccin es subsecuente al proceso fibroso. El diagnstico no puede ser
inmediato, ya que hay que probar que con tratamiento no revierte.
Factores de riesgo importantes son el tabaco, dficit de 1-antitripsina, contaminacin, sexo, atopia, hiperreactividad bronquial, socioeconmicos.
Sntomas comunes son: disnea (temprana en bronquticos y tarda en enfisematosos), tos, expectoracin mucoserosa, baja de peso y desnutricin. La
evolucin de la enfermedad ser de hipoxemia, cianosis, hipercapnia, HTP con cor pulmonale.
Se debe utilizar la Rx Tx una vez al ao en fumadores (diafragma plano, prdida de vasculatura con hipertansparencia, dimetro anteroposterior aumentado y
corazn separado del esternn). La espirometra permite diagnosticar y hacer seguimiento y etapificacin con el VEF1. Las pruebas esteroidales intentan
revertir proceso inflamatorio en caso de que no sea EPOC. Tb hay que evaluar gases arteriales y oximetra de pulso. El VEF1 determina la etapa de la
EPOC.
Etapa
I
II
III
IV

VEF 1
65%
50 - 65
35 - 50
<= 35%

Diagnstico
Leve
Moderado
Severo
Grave

El tratamiento nunca dejar al enfermo sano, y se basa en revertir la sintomatologa y los efectos fisiolgicos secundarios a la EPOC, evitar la progresin de la
LCFA y evitar exacerbaciones, optimizando la capacidad funcional. La obstruccin bronquial se evita reduciendo las secreciones por cese del tabaco e
hidratacin, adems de eliminarlas con kinesioterapia y frmacos (acetylcistena).
Los broncodilatadores pueden ser -agonistas, que son de efecto rpido pero cuyos receptores disminuyen con la edad, aparte de que causan tambin un efecto
1 (taquicardia, temblores, etc.). Los anticolinrgicos como el bromuro de ipatropio tienen mayores efectos y duracin pero son de inicio ms lento. Las
teofilinas son efectivas pero el rango de accin teraputica es cercano al txico.
Los esteroides como la prednisona se usan en pacientes refractarios de otros tratamientos, y si se ve que son efectivos se usan inhalatorios porque son menos
txicos. La oxigenoterapia se usa cuando hay PO2< 55 <60 sintomticos, o con edema, cor pulmonale o policitemia. Debe ocuparse ms de 15 horas
diarias. La dieta adems tiene que ser baja en H de C para producir menos CO2.
Las posibles cirugas son para redistribucin del flujo pulmonar o para reposicionar el diafragma, pero son costosas y de alta mortalidad. La reseccin de bulas
mayores que el 30% del hemitrax da buenos resultados, al igual que el transplante pulmonar.
Causan exacerbaciones de EPOC: infecciones, inhalacin de irritantes, IC izquierda, TEP, inadecuado uso de medicamentos, neumotrax y RGE. Las
crisis se tratan con broncodilatadores, teofilinas, esteroides, antibiticos, oxgeno, KTR, antitusgenos.
El alta se otorga cuando el inhalador se ocupa cada 4 horas, se duerme, come y camina sin problemas.
Indicaciones de UCI: alt. conciencia, fatiga muscular, acidosis re4spiratoria, hipoxemia persistente, shock, paro cardiorrespiratorio.

16 Sndrome de Apnea del Sueo

Episodios recurrentes de cese respiratorio o del flujo areo durante el sueo (apnea/ hipopnea).
Se clasifica en central (disfuncin del diafragma), obstructiva (va area superior) y mixta.
El 2-4% de la poblacin presenta SAOS. Es de predominio masculino, y afecta ms entre 40-60 aos.
Patogenia: En la inspiracin se produce p (-) intratorcica. Lo normal es que se generen en el sueo -10 cm de H2O, pero un roncador genera 50, lo que
colapsa la va superior. Los episodios de obstruccin a nivel de la faringe son seguidos de desaturacin de la Hb, que determina eritropoyetina (poliglobulia),
testosterona (impotencia) e hipoxemia. A nivel cardiovascular hay una respuesta hipertensiva pulmonar y sistmica (por vasoconstriccin), bradicardia seguida
de taquicardia, pudiendo llegar incluso a muerte sbita. La apnea o hipopnea se termina cuando se produce un despertar o microdespertar, retornando la actividad
dilatadora de la faringe y un flujo areo adecuado. Todo esto determina un sueo superficial y fragmentado.
Factores predisponentes: obesidad, retroposicin de la mandbula, hipertrofia amigdaliana, hipotiroidismo, acromegalia, sexo masculino, consumo de alcohol y
de sedantes.
Cuadro clnico: ronquidos, somnolencia diurna, despertar nocturno, diaforesis nocturna, HTA sistmica, cefalea matinal, actividad motora nocturna, impotencia,
alteracin de la personalidad, policitemia.
Diagnstico: Polisomnograma nocturno (registra seales de EEG, electromiograma submentoniano, electro oculograma, esfuerzo respiratorio, flujo oronasal,
ronquidos, oximetra de pulso y ECG), valora la calidad, duracin y severidad del trastorno. Escala de somnolencia de Epworth. Espirometra, curva flujo
volumen. PIM y PEM aumentados. Gases arteriales. Htco confirma policitemia. TSH confirma hipotiroidismo.
Medidas generales: baja de peso, evitar depresores del SNC.
El tto mdico se hace aplicando p (+) en la v area por CPAP. Se realiza tto Qx para anomalas anatmicas (amigdalectoma, uvuloplasta, osteotoma y avance
maxilomandibular).

17 Enfermedad Intersticial Pulmonar Difusa

Grupo de enfermedades que comprometen en forma diseminada la Rx Tx. La mayora son de predominio intersticial, pero algunas son de predominio alveolar.
Se excluyen las infecciones y las cardiognicas. Todas ellas pueden llevar a fibrosis pulmonar, y el grado extremo de fibrosis es el pulmon en panal. Por
temporalidad puede dividirse en subaguda (2 semanas a 3 meses) y crnica (>3 meses). No existen formas agudas <2 semanas (esas son las infecciones y
cardiognicas).
Etiologa. Drogas (nitrofurantona, quimioterpicos, bleomicina, amiodarona). Silicosis, asbestosis, talcosis, etc. Contacto con protenas aviarias (caturras,
loros). ESP, Sd sjgren, granulomatosis Wegener, raro en LES y AR. Sarcoidosis. Hemosiderosis pulmonar, histiocitosis X. La ms importante es la
Fibrosis Pulmonar Idioptica (primaria).
Dg: buscar serologa para mesenquimopatas.
Rx Tx. Hay tamao pulmonar con la evolucin de la EPD. En FPI hay > compromiso de bases y periferia. En enf ocupacionales hay > compromiso de lbulos
superiores. Buscar adenopatas mediastnicas (sarcoidosis, neoplasias, TBC miliar)
TAC. Puede dar una imagen de vidrio esmerilado (como cierta borrosidad).
Estudio funcional: Espirometra, DLCO, gases arteriales en reposo y ejercicio. Existe una enfermedad restrictiva ( todos los volmenes), hipoxemia que
con ejercicio (objetivada con gases y DLCO ), rigidez pulmonar (se requieren grandes cambios de presin para lograr cambios de volmen)
LBA. Tiene mas utilidad para buscar etiologa de infecciones. Normalmente el LBA tiene predominio de macrfagos, <10 linfocitos, <4 neutrfilos, 0-1
eosinfilo. Linfocitosis sugiere sarcoidosis y pneumonitis por HS, y eosinofilia, drogas y neumonas eosinoflicas.
Biopsia pulmonar. Biopsia quirrgica abierta o por videotoracoscopa.

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Historia y ex fsico: detallar trabajos, ambientes, drogas. Buscar ganglios (cancer), crepitaciones (FPI, asbestosis), hipocratismo digital (FPI).
FPI: 40 pctes nuevos por ao en el hospital. Los sntomas son disnea y tos (no siempre, y es seca y mortificante). Es ms frecuente alrededor de los 50 aos y
empieza como un cansancio que va en aumento. La sobrevida es 50% a los 5 aos, pero el otro 50% puede durar >10 aos. La FPI tiene varios subtipos: UIP
(cuadro clsico), AIP, DIP, BOOP, GIP. El tto es efectivo en 30%. La UIP no revierte pero puede detenerse, otras variedades s pueden revertir (DIP). Se usan
corticoides e inmunosupresores. Por ltimo est el transplante pulmonar.
18 Insuficiencia respiratoria
Disfuncin gasomtrica en que PaO2 < 60 mmHg y/o PaCO2 > 49 mmHg en ausencia de alcalosis metablica, en reposo y a nivel del mar. La PaFi<300. Bajo
o sobre estas cifras, se producen abruptas cadas de la saturacin de Hb, con gran cada del contenido de O2 y riesgo de hipoxia tisular. La insuficiencia
respiratoria se clasifica segn velocidad de instalacin (aguda, aguda sobre crnica y crnica) y segn alteracin gasomtrica en parcial (hipoxemia +
normocapnia) y global (hipoxemia + hipercapnia).
La IR aguda tiene instalacin rpida en un pulmn previamente sano, no hay desarrollo de mecanismos compensatorios, hay pH anormal por hipo o
hiperventilacin, y es mal tolerada. La IR crnica es una prdida paulatina de la funcin respiratoria por progresin de una enfermedad de base. Las reservas
funcionales estn y los mec. compensatorios estn al lmite, lo que dificulta soportar enfermedades agregadas. Hay compensacin crnica: policitemia (que
afinidad de Hb por O2 facilitando la entrega de ste a los tejidos). El pH es normal y es mejor tolerada que la
aguda. La IR aguda sobre crnica se da en un enfermo crnico en que la PaO 2 baja ms de 5mmHg de lo basal o la PaCO2 sube ms de 5 mmHg (por ej
neumona o TEP en enfisematoso).
La IR puede deberse a:
-Falla del intercambiador: SDRA, EPA, neumona, atelectasia, enfisema, TEP, crisis asmtica, hemorragia alveolar, neumotrax extenso, derrame masivo.
Causas crnicas son LCFA y fibrosis pulmonar. En todas hay
-a)O2 (alt V/Q, shunt, alt difusin de O2)que conduce a hipoxemia. La PaCO2 es normal o
baja.
-Falla de la bomba: La hipoventelacin resultante se traduce en hipercapnia e hipoxemia. Se produce en intoxicacin por opiceos o barbitricos, anestesia,
TEC, traumatismo raquimedular, Sndrome Guillain-Barr, Miastenia gravis, curare y organofosforados, botulismo, porfiria aguda intermitente, hipofosfemia,
hipokalemia e hipomagnesemia. Causas crnicas son cifoescoliosis, apnea del sueo, hipoventilacin primaria, esclerosis lateral amiotrfica y distrofias
musculares. Otra causa es debida a la fatiga de la musculatura inspiratoria.
Sd de distress respiratorio del adulto
Edema pulmonar por de permeabilidad y no por de prein hidrosttica capilar.
Causas: sepsis, aspiracin, neumona, ahogamiento, inhalacin de txicos, quemadura extensa, contusin pulmonar, pancreatitis, TBC miliar, transfusin,
drogas, BOOP, revascularizacin, obstruccin va area superior, embolia grasa.
Se produce un EPA no cardiognico e hipoxemia. La alteracin de la permeabilidad y el dao epitelial permiten el paso de lquido al alveolo.
La presentacin clnica depende de la enf de base, rganos afectados y pulmn. Hay ansiedad, taquipnea, disnea, cianosis. Al examen hay ruidos hmedos y
gruesos. La Rx muestra compromiso intersticial difuso o alveolar bilateral.
Tto: tratar la enfermedad de base, estabilizar hemodinamia (suero y drogas vasoactivas), balance hdrico (-), O2 (muchas veces no funciona), corticoides,
AINE, NO?, prostaciclina?, antagonistas leucotrienos?. Ventilacin Mecnica es lo ms importante (objetivo: SatO2 >90% con FiO2 0,6).
Insuficiencia respiratoria aguda sobre crnica
El paradigma es la exacerbacin de la EPOC. Causas: infecciones, alergia, inhalacin de txicos, abandono de tto, prod de moco, IC, TEP, sedantes. Como
compensacin encontramos policitemia, 2,3DPG y cambios del pH.
Insuficiencia respiratoria crnica
Factores pronsticos en IR crnica:
-persistencia del hbito tabquico.
-cor pulmonale (dilatacin del VD por HTP con VI normal): produce hipoxemia, acidosis, policitemia.
-VEF1
-comorbilidad (enf coronaria): mal pronstico.
Indicaciones de oxigenoterapia en IR crnica:
-pcte con EPOC estable con PaO2 basal <55mmHg.
-pcte EPOC con PaO2 entre 55-59 asociado a: HTP, Htco>55, sobrecarga VD, cor pulmonale, arritmias.
-IR no EPOC con PaO2 <60 mmHg.
Al dar oxgeno (15 hrs diarias) mejora la sobrevida, edema y cor pulmonale, se recuperan funciones cerebrales superiores.
Oxigenoterapia
Indicaciones: hipoxemia, hipoxia (caso de intox con CO), aliviar trabajo respiratorio, aliviar trabajo cardaco (siempre dar O 2 en IAM y angina inestable).
Formas de administracin del O2: mascarilla de Venturi (independiente del flujo la FiO2 es cte. de 50%). En los otros mientras ms flujo se da ms FiO2:
naricera, mascarilla simple, mascarilla con reservorio, canula nasal y transtraqueal. En pctes retenedores de CO 2 no se pueden dar estos sistemas porque hay que
regular la FiO2.
Complicaciones oxigenoterapia:
-atelectasia por reabsorcin del O2 en el alveolo (normalmente el Nitrgeno es el que mantiene abierto el alveolo).
-toxicidad por O2 (produccin de radicales libres).
-retencin de O2: si se corrige la hipoxemia puede la respiracin y CO2.
-retencin de CO2: efecto Haldane (al oferta de O2 la afinidad de la Hb por CO2.

19 Hidatidosis Pulmonar
Es la zoonosis ms frecuente en Chile. 320 casos anuales. Su incidencia es mayor donde hay ganado bovino y ovino (IX, XI, XII regiones).
Agente: Echinoccocus Granulosus (perro husped definitivo, oveja, bovino y hombre husped intermediario). E. Multinodular (zorros y perros def, roedores
husped intermediario).
Favorecen la hidatidosis malas condiciones higinicas, escasa educacin y sobrepoblacin de perros.
Patogenia. El parsito adulto vive en el intestino del perro, por heces libera huevos, son ingeridos por el hombre, embriones atraviesan mucosa intestinal,
circulacin portal, se enquistan en pulmn o hgado (tb peritoneo, bazo, rion, pared torcica, pncreas, cerebro y partes blandas). El rgano parasitado
reacciona formando la adventicia. La cutcula y prolgera son mb del parsito. El quiste contiene un lquido transparente conocido como agua de roca, escolex,
ganchitos y arenilla.
Clnica: tos, hemoptisis, dolor torcico, condensacin, vmica, asintomticos, biliptisis.

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Rx: Imagen densa redonda, hidroarea o neumoperiquiste (quiste roto). Unico 80% o mltiple. Localizaciones ms frecuentes: lbulo inferior derecho, inferior
izquierdo, superior derecho, superior izq, lngula, cisuras.
Laboratorio: eosinofilia transitoria, ELISA para hidatidosis, Hemaglutinacin indirecta.
Complicaciones: Ruptura a bronquio (vmica, fiebre, prurito, incluso schock anafilctico), pleura (puede llegar a empiema) o peritoneo. Infeccin (2 a ruptura,
se produce abcseso pulmonar).
Tto quirrgico: quistectoma (se vaca por puncin, se inyecta NaCl 30% que esteriliza y luego se sacan todas las capas), reseccin pulmonar, decorticacin,
videotoracoscopa (quiste chico), ciruga hepetobiliar complementaria.

20 Cncer Pulmonar
Ms frecuente en sexo femenino y >60 aos.
Factores asociados: tabaco, procesos cicatrizales (TBC), asbesto, cromo, niquel, lanas minerales, choferes de camiones, fumadores pasivos, polucin.
Histologa.
-Adenocarcinoma 45% (tu cicatrizal, lento crecimiento, metastizante). -Espinocelular 30% (mejor pronstico, predominio en bronquios gruesos). -Ca de clulas
pequeas 15% (peor pronstico, muy metastizante, sd paraneoplsico, bronquios mayores). -Ca cels grandes 5% -Carcinoide (neuroendocrino, benigno o
maligno, menos agresivo, secreta hormonas). -Mesotelioma. -Sarcoma.
Estudio. Rx Tx, TAC, fibrobroncoscopa + biopsia por puncin, biopsia qx (si es muy pequeo), cintigrama seo y cerebral, TAC abdominal.
Clasificacin TNM
T1 <3cm sin invasin bronquial, T2 >3cm con invasin brtonquial, T3 cualquier tamao con invasin a pared costal, diafragmtica o pleura mediastnica, T 4
invasin o rganos mediastnicos o derrame.
N0 sin ganglios, N1 ganglios intrapulmonares, N2 ganglios en mediastino ipsilateral, N3 ganglios en mediastino contralateral, cervicales o supraclaviculares.
Etapificacin: establece pronstico y tto. Se hace con TAC abd, cintigrama seo y cerebral, y mediastinoscopa.
Etapa 1 cualquier T con N0 (sobrevida 40%). Etapa 2 ganglios intrapulmonares (sobr 25%). Etapa 3a ganglios ipsilaterales (sobr 15%). Etapa 3b ganglios
contralaterales (sobr casi 0). Etapa 4 con metstasis (sobr casi 0).
Ciruga: en etapas 1,2,3a. (lobectoma, neumonectoma, segmentectoma). Radioterapia en espinocelular. Quimioterapia en clulas pequeas (vida 2-3 aos).
Mtodos paliativos: pleurodesis (derrame masivo), laserterapia, crioterapia, braquiterapia junto a stent.

21 Ndulo Pumonar Solitario

Lesin <3cm, nica, bien delimitada, sin ganglios ni complicaciones (atelectasias). Se ve en 1/400 Rx.
Estudio: Rx, TAC, histologa (no se hace si tiene calcificacin central o si no ha cambiado en Rx hace 2 aos). La histologa se hace por puncin (riesgo de
siembra y hemotrax), o por videotoracoscopa (si es maligno se contina la operacin).
Etiologa. 40% Inflamatoris-Infecciosos (TBC). 39% malignos. 13% benignos (hamartroma (tiene celulas cartilaginosas), mesotelioma benigno, papilomas).
Quiste de duplicacin: del brote faringeo se forman 2 brotes para esfago y bronquios. Este quiste nace de una evaginacin en uno de ellos. Puede formarse un
quiste, un divertculo o un secuestro. El quiste es secretor.

22 Patologa del Mediastino

Manifestaciones clnicas: disnea, tos, derrame, dolor, compresin venosa, parlisis frnica, sd C-B-H, disfagia, miastenia. 60% asintomticos.
Estudio: Rx, TAC, PET, mediastinoscopa.
Frecuencia: tumores neurognicos > timoma > adenopatas > quiste > linfoma.
Med anterosuperior: timoma, teratoma, tiroideos, linfoma.
Med medio: linfoma, metstasis, quistes pericrdicos, tu traque y bronquios, aneurisma de la aorta.
Med posterior: tu neurognicos, metstasis, adenopatas, quiste duplicacin esofgica, tu entricos, aneurismas.

23 Tos Crnica
Tos persistente por ms de 3 semanas, descartando factor infeccioso viral o bacteriano autolimitado.
Causas ms frecuentes: descarga nasal posterior (por rinitis alrgica o sinusitis crnica), asma bronquial, RGE.
Causas menos frecuentes son bronquitis crnica (fumadores), IECA, bronquiectasias, IC, ca bronquial, fibrosis pulmonar, TBC, aspiracin, sarcoidosis.
Hay receptores de la tos en nariz, cavidades paranasales, faringe, esfago, diafragma.
Estudio: Rx Tx, Rx o TAC CPN, test cutneo, espirometra, test metacolina, manometra y pHmetra 24hrs, estudio esputo, broncoscopa.
Microaspiracin: disfona, voz ronca, faringe sensible.
RGE: pirosis, regurgitaciones, boca amarga.
Descarga post: sensacin de goteo constante, carraspeo frecuente, escozor garganta, congestin nasal.
Sinusitis crnica: engrosamiento de la mucosa >6mm, nivel hidroareo, opacificacin sinusal.
El tto de afecciones rinosinusales es con antihistamnicos de 1 generacin, descongestionantes, corticoides inhalatorios y antibiticos por 3 semanas.

24 Hemoptisis
Expectoracin sanguinolenta proveniente de pulmones o va area bajo la laringe. Puede ir de expectoracin hemoptoica hasta hemoptisis severa.
Hemoptisis leve: 20 ml/24 hrs, moderada 200-600ml, masiva >600. Con sangramientos >150ml/hr hay riesgo de muerte sbita.
Patogenia. El 90% se produce por ruptura de la circulacin bronquial. El 10% es por aneurismas en la circulacin pulmonar (TBC), malformaciones av, cateter
en art pulmonar, infartos pulmonares, abscesos, IC, estenosis mitral, HTP 1, tto anticoagulante.
Etiologa. No masiva: infeccin bronquial, bronquiectasias, TBC, neoplasias, vasculitis pulmonares (Wegener, Good-Pasture).
Masiva: cancer pulmonar, bronquiectasias, infeccin bronquial, TBC, absceso pulmonar.
Dg. Historia: edad, tabaquismo, TBC, presencia de expectoracin, antecedente de hematuria o enf cardaca, hemoptisis aguda o crnica, frmacos, viajes al
exterior, inhalacin de txicos.
Diferenciar hemoptisis (sangre y tos, espumosa, rutilante, pH alcalino, sangre pura, anamia no es comn, antec de enf pulmonar) de hematemesis (sangre y
vmito, no espumosa, oscura, pH acido, sangre con comida, anemia, ant de enf gastrointestinal).
Ex fsico: hipocratismo digital, soplos, prpura, signos de TVP, examen pulmonar inespecfico.
Laboratorio: Hemograma, estudio coagulacin, orina completo (sd rin-pulmn), Gram de expectoracin, funcin renal, perfil inmunolgico (lupus, AR).
Rx Tx: normal en 25%. Rx normal sugiere carcinoma, adenoma bronquial, iatrogenia, etc. Rx con cavitacin sugiere absceso, TBC, aspergillosis, ca pulmonar,
infarto pulmonar.
Broncoscopa: procedimiento para localizar el sitio de sangrado, ojal mientras sangre. Rgido en masiva.
TAC: realizar a las 3 semanas del episodio agudo, til cuando Rx y FBC son normales. Localiza mejor la lesin.
Otros: angiografa bronquial, angiografa pulmonar, ecocardiografa.

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Tratamiento. Medidas generales: reposo en decbito dorsal (ojal en Trendelemburg), lquidos ev, corregir coagulopata, oxigenoterapia, antitusivos, suavizar
deposiciones (q no haga fuerza).
Medidas locales: taponamiento bronquial (con gelita), lavado con suero fro, vasoconstrictores y coagulantes locales, ATB, esteroides (si se documenta
fenmeno autoinmune). Otros: embolizacin arterial, lobectoma, neumonectoma.

Sntomas Respiratorios
TOS
Espiracin explosiva con glotis cerrada. El estmulo puede ser inflamatorio (por edema o hiperemia de mucosa), mecnico (partculas o compresiones), gases
irritantes (smog, tabaco), o aire muy caliente o muy fro. Las zonas ms sensibles son la laringe y la traquea.
Tos seca: procesos pleurales y comienzo de procesos inflamatorios o congestivos del pulmn.
Tos hmeda: acompaada de expectoracin (tos productiva).
Tos quintosa: cada 5 hrs, alrededor de 5 accesos de tos seguidas de inspiracin sibilante, y eliminacin de mucosidad filante y espesa.
Tos coqueluchoide: accesos de tos menos intensos, sin sibilancia ni mucosidad.
Tos ronca: ronca, intensa, como ladrido de perro. En inflamaciones laringeas o traqueolarngeas intensas.
Tos afnica: sonido e intensidad baja. En neoplasias de cuerdas vocales.
Tos emetizante: En coqueluche y cdo lo expectorado produce nauseas.
Tos bitonal: parlisis de una de las cuerdas vocales. En aneurisma del cayado artico o tumores mediastnicos que comprometen el recurrente.
Causas
Broncopulmonares: laringitis-traqueitis, bronquitis aguda y crnica, Ca broncognico, neumona, bronquiectasias, TBC, sarcoidosis, infecciones por hongos,
histoplasmosis, fibrosis pulmonar, afecciones pleurales.
Cardiovasculares: estenosis mitral, IC, shunt de izq-der, cor pulmonale.
Mediastnicas: Tu primarios (lipomas, condromas, teratodermoides, neurofibromas, timomas), metastsicos, linfomas. Bocio intratorcico, aneurisma del cayado
ao.
Otros: irritacin subfrnica, fiebre de heno y otras alergias, procesos ticos.
EXPECTORACIN
Llamada desgarro o esputo. Un adulto normal secreta 100 ml de mucus bronquial cada 24 hrs, que es deglutida. Cuando estas secreciones a causa de
inflamaciones o transudaciones, deben ser eliminadas por tos.
TBC y bronquiectasias producen habitualmente grandes cantidades de expectoracin (broncorrea). El EPA tb prod abundante expectoracin.
En neumona neumoccica el esputo es herrumboso, con bulas de aire. El infarto pulmonar de expectoracin color rojo oscuro.El Ca broncognco tb da
expectoracin sanguinolenta. Un absceso heptico fistulizado a bronquios da clsicamente un esputo de aspecto achocolatado.
Variedades clnicas de expectoracin
Serosa: aspecto lquido y transparente de carcter espumoso (se bate en bronquios). En EPA (tiene tinte asalmonado).
Mucosa: color blanquecino, por inflamacin que estimula la secrecin de glndulas mucosas bronquiales.
Mucopurulenta: cuando se agrega pus, el color se hace amarillo o verdoso y la expectoracin es propia de infecciones pigenas y TBC.
Expectoracin hemoptoica hemoptisis.
Vmica: expulsin brusca y masiva de pus, lquido hidatdico y otras materias por las vas respiratorias.
EPISTAXIS
Es la hemorragia de las fosas nasales. Habitualmente la epistaxis de causa local es unilateral, y la de causa general, bilateral. La gran mayora son epistaxis
anteriores y de causa local por traumatismo nasal externo o erosin traumtica al hurgarse la nariz. La mucosa tiene una rica vacularizacin (plexo de
Kiesselbach), especialmente en la parte anterior del tabique.
Causas Locales: Trauma externo, Erosin traumtica, Sinusitis aguda (con secrecin purulenta hemorrgica), Angiomas nasales, Tu de la nariz y SPN.
Causas Generales: Enf infecciosas (fiebre tifoidea, gripe, resfro, tos convulsiva), Deficiencia de factores de coagulacin, Hemopatas, HTA.
Otras: Tto AC, Enf de Rendu-Osler-Weber, Adiccin a cocana.
En epistaxis anterior el dg se hace con espculo nasal y se controla comprimiendo el ala de la nariz o taponando el orificio nasal.
ACROPAQUIA
Cardiopatas congnitas cianticas
Malabsorcin
Bronconeumona crnica
Cncer pulmonar
Bronquiectasia
Cirrosis heptica
EBSA
Hipertiroidismo

Examen Pulmonar
RESPIRACION
FR: en el RN es alrededor de 44 por min. En adulto 14- 18 por min.
Taquipnea: en procesos pleuropulmonares, Icizquierda, ejercicio, emocin, dolor, fiebre, anemia, etc.
Bradipnea: en enfisema pulmonar avanzado, acidosis (metablica, urmica o diabtica), y en depresiones del centro respiratorio (por narcosis carbnica,
opiceos u otras drogas sedantes).
Hiperpnea: aumento de la amplitud y frecuencia respiratoria.
Polipnea: respiracin rpida y superficial.
Respiracin acidtica o de Kussmaul: aumento de la amplitud respiratoria en casos de uremia o cetoacidosis diabtica.
Respiracin suspirosa: en neurosis de ansiedad.
Respiracin de Cheyne-Stokes: perodos de apnea de 20-30 seg que alternan con respiraciones que van aumentando paulatinamente de amplitud para luego
disminuir en igual forma. Se puede presentar en IC izquierda, lesiones cerebrales, morfina y barbitricos. El pcte no se da cuenta y la describe como insomnio de
conciliacin, angustia y sensacin de ahogo que persiste hasta el amanecer.
Respiracin de Biot: acompasada y ligeramente hiperpneica, interrumpida irregularmente por prolongados perodos de apnea. En dao del SNC.
Relacin Inspiracin/Espiracin
Duran casi lo mismo (5: 6)
En obstruccin respiratoria alta la inspiracin se prolonga o dificulta, acompandose de tiraje (depresin inspiratoria de las fosas supraclaviculares, EII y
epigastrio) y cornaje (inspiracin ruidosa).
En obstruccin respiratoria baja, a nivel bronquiolar, la espiracin se hace prolongada y sibilante (pueden haber runcus tb).
PERCUSION
Los lmites pulmonares en la cara posterior del trax estn a nivel de T11. El grado de descenso del diafragma o excursin respiratoria normal son unos 4 cms.
AUSCULTACIN
Pedir al pcte que respire por boca, luego con respiracin ms profunda, luego que tosa, que diga 33 con voz llena, y luego con voz cuchicheada.

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MP: disminuye en enfisema y pleural.

Respiracin soplante: el ruido se transmite a travs del bronquio permeable a travs de la pared torcica, con caractersticas similares al ruido laringotraqueal
(ruido intenso y ms grave que MP con estetoscopio sobre trquea). En neumonas, parte superior de derrames, atelectasias con bronquio permeable.
Sibilancias y roncus: obstruccin de la va area.
Estridor larngeo: por obstruccin larngea o traqueal durante inspiracin. En ocasiones puede escucharse como cornaje (sonido de cuerno de caza) o verse
tiraje.
Crepitaciones: slo se producen en inspiracin. Se generan en las pequeas explosiones que se producen al abrirse las vas areas previamente colapsadas.
Aparecen en condensaciones, congestiones y fibrosis pulmonares.
Transmisin de la voz
Normalmente, a la auscultacin, la voz se escucha borrosa, ininteligible.
Broncofona: En condensaciones, la voz (frecuencias altas) se transmite y se hace comprensible. Tiene el mismo significado que la respiracin soplante.
Pectoriloquia fona: Con la voz cuchicheada, la voz se escucha. Mismo significado que la broncofona.
Egofona: El aire o lquido en la pleura producen reflexin de los sonidos, generando una voz caprina.
SNDROMES PULMONARES
Sd de Condensacin pulmonar
Expansin resp normal o . VV . Matidez. MP ausente, reemplazado por respiracin soplante. Crepitaciones, broncofona, pectoriloquia fona.
Sd deDerrame pleural
La acumulacin de lquido en la cavidad pleural puede ser pequea, mediana o grande; libre o enquisatada; puede ser un transudado (hidrotrax), un exudado
serofibrinoso (pleuresa), un exudado purulento (empiema) o sangre (hemotrax). La signologa incluye abombamiento del hemitrax y de la expansin
respiratoria. Abolicin de VV. Matidez (curva de Damoiseau). MP ausente, egofona (voz caprina a la voz hablada), pectoriloquia fona.
Sd de Atelectasia pulmonar
Significa colapso pulmonar, o ausencia de aire en una zona previamente aireada. La causa ms frecuente es la obstruccin bronquial. Las zonas ms
frecuentemente afectadas son las bases y lbulo medio de pulmn derecho. La signologa incluye de la expansin respiratoria y cierta retraccin del hemitrax.
Abolicin de VV, matidez, MP ausente y silencio respiratorio. En la Rx hay elevacin del diafragma correspondiente, estrechamiento de los EII y
desplazamiento de la trquea y mediastino hacia el mismo lado de la lesin.
Sd de Neumotrax
Dolor y disnea intensa. de la expansin respiratoria y abombamiento del lado afectado, abolicin de VV, timpanismo, silencio respiratorio con MP ausente.
Sd enfisematoso
Aunque el dg de enfisema es histopatolgico por distensin de los espacios areos distales y destruccin de los tabiques alveolares, en la prctica aparece
asociado a bronquitis crnica y tabaquismo. El aire residual est y la elasticidad . Al examen, hay trax en tonel o en inspiracin permanente, ngulo xifoideo
obtuso, expansin y elasticidad respiratoria , VV , timpanismo (desaparicin de matidez cardaca y descenso de matidez heptica), MP , espiracin
prolongada, roncus y sibilancias (de acuerdo al comp. bronquial o broncoespasmo asociado). En la Rx hay de la claridad pulmonar, costillas ms horizontales,
EII ensanchados, diafragmas descendidos y aplanados, silueta cardaca alargada y estrecha.
Obstruccin bronquial localizada de la va area superior
Disnea inspiratoria, sibilante. Tiraje y posicin ortopneica (para utilizar msculos auxiliares de la respiracin). Como causas estn cuerpos extraos, crup
diftrico, edema o espasmos larngeos, tumores y epiglotitis. Se usa la curva flujo- volumen, no la espirometra.
Obstruccin localizada de va area inferior
Disnea espiratoria, con sibilancia. Puede deberse a cuerpos extraos, tumores, estenosis larngeas postraqueotoma o intubaciones prolongadas, estenosis
bronquiales. Para diferenciarla de la Obstruccin Bronquial Difusa se usan exmenes por imgenes.
Obstruccin bronquial difusa
La causan el Asma Bronquial y la EPOC.
En la crisis aguda de AB el pcte estar en ortopnea, con disnea espiratoria, tos, sibilancias audibles. VV y expansin resp , sonoridad pulmonar normal, MP
, espiracin prolongada. Taquipnea, taquicardia y ligera hipertensin sistlica. Los msculos accesorios actan y puede haber pulso paradjico.
En EPOC hay una obstruccin crnica al flujo areo debida a una bronquitis crnica y/o enfisema. Para diferenciarla del asma es importante la anamnesis,
examenes funcionales y radiolgicos, ex fsico no, aunque un hallazgo frecuente son las crepitaciones en EPOC enf bronquiales obstructivas avanzadas. En
EPOC se describen 2 tipos clnicos: Pink Puffers, que tienen un centro respiratorio activo que los hace mantener gases arteriales normales hasta etapas avanzadas
de la enf, pero a costa de la disnea. Los Blue Bloaters son pctes cianticos que tienen un centro respiratorio ms flojo, desarrollando as una hipoxemia con
insuficiencia respiratoria con sus consecuencias (poliglobulia, cor pulmonale y retencin de lquidos por retencin de CO2).