La Gestión de Servicios de Salud

LA GESTIN
DE SERVICIOS
DE SALUD
JOS M.a CORELLA
LA GESTIN
DE SERVICIOS
DE SALUD
Jos Mara Corella, 1996

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ni su tratamiento informtico, ni la transmisin de ninguna
forma o por cualquier medio, ya sea electrnico, mecnico,
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Espaa
ISBN: 978-84-7978-242-9
Depsito legal: M. 943 -1996
Diseo de Cubierta: Estuart, S.A.
Fotocomposicin: ngel Gallardo.
Impresin: Lavel, S.A.
Encuadernacin: Rstica-Hilo, S.L.
Si no puedo pagar las buenas obras

que me hacen con otras obras, pongo en
su lugar los deseos de hacerlas, y cuando
stos no bastan, las publico
(CERVANTES)
De acuerdo con ese sentimiento cervantino, es de

justicia expresar aqu mi gratitud a la profesora Isabel
de Val, al profesor Antonio Pelez, y a los doctores
Javier Carnicero y lvaro Daz de Liao. No slo me
mostraron desde el primer momento su inters por

este libro, sino que han revisado pacientemente el
original, hacindome observaciones tan tiles como
necesarias.
J. M. C.
NDICE
Prlogo .....................................................................................
PRIMERA PARTE:
LOS SERVICIOS DE SALUD Y LA ECONOMA
Captulo 1. APUNTES PREVIOS ..................................................
11
Medicina y economa: las causas de un asincronismo ........

Necesidad de abrogar una nefasta confusin .......................
La empresa sanitaria no es un islote perdido en la marcha
de la economa general ........................................................
11
16
20
Captulo 2. LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL MARCO DE

LOS ESQUEMAS ECONMICOS..............................................
25
La demanda de servicios de salud ........................................

Demanda y grado de morbilidad .......................................
Demanda e innovacin tcnica ...........................................
A modo de conclusin..........................................................
La oferta de servicios de salud ...............................................
Factor trabajo en la oferta de servicios de salud ..............
Reparto de la oferta de servicios de salud ........................
Sector pblico y sector privado en la oferta de servicios
de salud ..............................................................................
A modo de conclusin..........................................................
27
32
36
37
38
42
46
50
60
NDICE
El precio de los servicios de salud.........................................

El precio de la unidad de producto de los servicios de
salud a nivel de costo .......................................................
Financiacin de los servicios de salud a nivel macroeconmico ...........................................................................
Los servicios de salud en el contexto de la estructura general de la economa .............................................................
La produccin de servicios de salud ..................................
Estructura matricial de la economa nacional ...................
Captulo 3. INTEGRACIN DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN
LA ECONOMA ..........................................................................
Consideracin de los servicios de salud por aplicacin de
las reglas del mercado..........................................................
Especificidad de las relaciones entre actividad sanitaria
y actividades de produccin ...........................................
Consumo sanitario o coste de la enfermedad................
Consumo de servicios de salud y necesidad de conservacin .....................................................................
Coste real de la enfermedad y coste social de la produccin ........................................................................
Utilidad econmica de los gastos sanitarios ..........
Eficiencia econmica y coste de la enfermedad ...
Coste real de la enfermedad ............................................
Elementos del coste real ...............................................
Importancia y significacin del coste real .................
Especificidad del comportamiento del consumidor de servicios de salud....................................................................
Consideracin de los servicios de salud por aplicacin del
principio de escasez de los recursos ................................
Estructura funcional ...............................................................
rea de inversiones .........................................................
rea de gestin..................................................................
rea de produccin...........................................................
Estructura financiera ..............................................................
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66
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76
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87
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93
93
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98
100
104
104
106
107
110
NDICE
XI
SEGUNDA PARTE:
GESTIN DE LOS SERVICIOS DE SALUD
Captulo 4. LA GESTIN: CONCEPTO, NECESIDAD, REQUISITOS Y CONTROL DE LA MISMA ............................................. 117
Captulo 5. LA PRODUCCIN DE SERVICIOS DE SALUD ...... 127
Tcnica de los sistemas: algunas nociones bsicas ..............
Sistema fsico y sistema de gestin.....................................
Control y regulacin ............................................................
Programacin y decisin ......................................................
Evolucin y adaptacin ........................................................
Conclusin..............................................................................
La funcin de produccin ........................................................
Relaciones de la funcin de produccin con las otras
funciones de la empresa...................................................
Variantes en la estructura de la funcin segn el tipo de
produccin realizada.........................................................
128
128
132
136
137
138
140
147
150
Captulo 6. EL PRODUCTO SANITARIO ................................. 155

El servicio como actividad para satisfaccin de necesidades
La medida del producto sanitario ...........................................
El case-mix..........................................................................
ndice de case-mix.............................................................
Aplicacin de los ndices de case-mix ...........................
ndice Medicare de case-mix ....................................
ndice terico de informacin ..........................................
A modo de resumen sobre la aplicacin de ndices de
case-mix...........................................................................
158
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173
177
179
183
189
Captulo 7. LA ACTIVIDAD ECONMICO-FINANCIERO-ADMINISTRATIVA .......................................................................... 197

Funciones de la actividad econmico-financiero-administrativa .........................................................................................
Funcin financiera ................................................................
Funcin contable ..................................................................
Funcin de informacin .......................................................
198
201
203
207
XII
NDICE
Funcin de control ................................................................

Funcin de organizacin administrativa .............................
Funcin de servicios generales .......................................
Funcin de estudios econmicos ........................................
El control de la actividad econmico-financiero-administrativa en la empresa de servicios de salud ...........................
El presupuesto: diferencias sustanciales entre el presupuesto pblico y el privado .............................................
Razones para la existencia del presupuesto pblico ...
Luces y sombras del presupuesto pblico ....................
Cmo hacer del presupuesto pblico una herramienta
de gestin ........................................................................
209
214
216
216
Captulo 8. LOS COSTES...............................................................
229
Medida de los costes ...............................................................

El margen de contribucin ......................................................
Umbral de rentabilidad .............................................................
Las economas de escala .........................................................
235
248
250
261
Captulo 9. ASPECTOS TCNICOS DEL CONTROL DE

GESTIN .....................................................................................
271
Patrones o estndares de gestin ..........................................

Indicadores, ratios y grficos.................................................
Los cuadros de mando como elemento principal para el
establecimiento de objetivos y evaluacin ponderada de
la gestin .................................................................................
La fijacin de precios ...............................................................
Fijacin de precios por coste ms suplemento ................
Enfoque racional de la fijacin de precios ........................
217
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221
224
272
274
279
288
289
291
Captulo 10. IMPLANTACIN DE UN SISTEMA INTEGRADO

DE CONTROL DE GESTIN .....................................................
293
Condiciones previas .................................................................

Requisitos fundamentales .........................................................
Planificacin, desarrollo y suministro de la informacin ___
Fuentes de informacin.........................................................
Procesamiento de la informacin.........................................
294
295
297
298
300
NDICE
XIII
Los inventarios .......................................................................... 300

Resumen..................................................................................... 303
Captulo 11. LA CALIDAD DE LOS SERVICIOS DE SALUD .... 305
El coste de la mala calidad .....................................................
Gastos directos ......................................................................
Gastos indirectos...................................................................
La satisfaccin del consumidor...............................................
La llamada calidad total ....................................................
Calidad de trabajo y relaciones humanas .........................
314
318
322
323
327
330
Bibliografa ...................................................................................... 335
PRLOGO
Quod natura non dat,

Administrare non praestat.
La mayor parte de la literatura gerencial hace referencia, o tiene

como objeto, a las organizaciones empresariales privadas. Estas
organizaciones, gracias a su forma de gestin, resultan eficaces y
eficientes.
Ahora bien, por lo que se refiere a la gestin de los servicios
pblicos, la percepcin que generalizadamente se tiene es negativa,
y por eso se considera que si stos orientasen su actividad hacia
los usos, formas y cauces de la produccin privada, obtendran
mejores resultados porque entre otras cosas estaran en condiciones de determinar tanto sus costes como sus beneficios. Realmente, debido a las tcnicas que hay disponibles, es factible conocer
el coste exacto de la obtencin de productos y servicios pblicos,
permitiendo as una evaluacin de lo que debe abonarse por otras
compensaciones (como, por ejemplo, la seguridad del puesto de
trabajo vinculado a la funcionarizacin).
Por una pobre extensin del trmino, suele decirse con notoria
insistencia que las organizaciones del sector pblico son burocrticas. En realidad, con ello se hace referencia a la particular forma
en que estn estructuradas y a los mtodos por medio de los cuales
llevan a cabo sus actividades. El vocablo burocracia, puesto en
relacin con la Administracin Pblica, se utiliza de manera pey-
PRLOGO
rativa y como sinnimo generalmente aceptado para calificarla como

sistema ineficiente y despilfarrador de fondos pblicos.
Nada ms lejos de Max Weber, quien acu el trmino con el
sentido de mtodo de organizacin racional que facilita un sistema
de autoridad sin coercin alguna en las organizaciones. En su correcta comprensin, la burocracia es la forma ms pura del sistema
de autoridad racional-legal, y se caracteriza por:
la jerarqua, en base a la divisin del trabajo;
la continuidad, al abogar por la ocupacin exclusiva que se
sustenta en el desarrollo profesional y la promocin;
la impersonalidad, desde el momento en que las actividades
se desarrollan sobre pautas estndar y no dan lugar a arbitrariedad alguna, a la par que se registra toda transaccin;
la experiencia, ya que los profesionales se seleccionan segn sus conocimientos y mritos, facilitndoles la formacin
conveniente de acuerdo con la responsabilidad que se les
asigne.
En principio, y con independencia de su titularidad, una organizacin burocrtica tiene capacidad para ser ms eficiente que cualquier otra, porque, debido a sus caractersticas estructurales, resulta
tcnicamente superior a otra suerte de organizaciones (de aqu,
tambin, que sea instrumento de poder para quien la controle). Su
superioridad tcnica debera hacerle avanzar sobre las dems formas
de organizacin, pero si tal potencial no se desarrolla surgen inevitablemente las disfunciones.
Quirase o no, guste o no, todas las organizaciones son burocrticas, porque su comportamiento es predecible o est predeterminado a travs de normas, reglas y procedimientos estndar. En lo
nico que difieren unas de otras es en el grado de (descentralizacin del proceso de toma de decisiones.
Si la existencia de organizaciones es consustancial a la realidad
social, la burocracia es inherente a la Administracin Pblica. Ahora
bien, que por su naturaleza est unida la burocracia a la Administracin Pblica y no pueda separarse de ella, no justifica que en
aras de esa singularidad, y amparndose en que son propios de la
iniciativa privada, cristalice una cerrazn que lleve a ignorar el uso
PRLOGO
de instrumentos de gestin disponibles para el logro de la eficacia.

La titularidad de esos elementos no es de nadie y su don principal
es la universalidad para la administracin de recursos escasos.
Pese a todo, los servicios pblicos no slo se han afianzado en
esa singularidad sino que la exigen como barrera autoprotectora
de las organizaciones que los integran, particularizndose en:
No regirse por la competitividad, ya que no se ven afectadas
por los mecanismos del mercado. Eso trae consigo que no
haya incentivos para reducir costes o ser eficientes.
Vaga definicin de objetivos que, caso de establecerse, tienden genricamente a reducir la desigualdad, mejorar el bienestar y mantener la paz.
Ausencia de planificacin estratgica, pues los programas
van indefectiblemente vinculados al tiempo poltico.
Delimitacin estatutaria de las funciones.
Financiacin va tasas e impuestos.
Actuacin sujeta a transparencia, ya que han de rendirse
cuentas de la gestin llevada a cabo ante los ciudadanos y
los grupos de presin.
Desarrollo de cometidos que la iniciativa privada jams abordar por causa de su extensin, su falta de rendimiento o
porque no pueden o no deben acogerse a los mecanismos del mercado,
Es posible, pues, hablar de una dicotoma entre sector pblico
y sector privado, en relacin a aquello que sustenta el uso de sus
prcticas? A mayor abundamiento, hagamos una referencia a sus
similitudes.
De un tiempo a esta parte, los costes de algunos servicios pblicos
se han disparado y, aunque el usuario no suele abonar directamente
el importe en el momento de recibir la prestacin (lo que induce a
que ignore el precio del servicio, no lo valore y haga un uso indebido
del mismo), repercuten directsimamente en el dficit pblico y en
el incremento de los impuestos. Por su lado, la iniciativa privada opera
en un contexto que est determinado por decisiones polticas que
condicionan su supervivencia. Asimismo, digamos que las actividades
de la iniciativa privada tambin estn reguladas estatutariamente.
PROLOGO
Por tanto, aunque en cierto sentido resulta difcil en esta sociedad

postindustrial y postmoderna hacer una delimitacin, la dicotoma
es evidente, porque la demanda de los servicios pblicos es potencialmente infinita.
As las cosas, no cabe olvidar que el contexto en el que hoy
operan las organizaciones se halla en evolucin constante. Los factores primordiales que estn sentando las bases del prximo milenio
son los siguientes: cambio acelerado de la tecnologa, creciente e
intensa compettividad, oferta mayor que la demanda de ciertos
productos, globalidad de los mercados, competencia econmica
entre pases y regiones, demanda creciente de calidad e intervencin en los procesos por parte de los clientes, aumento del paro y
de la inmigracin, y mayor participacin de la mujer en el mercado
laboral.
Estos factores se conjugan con un cambio de valores, pues resulta
notorio que se est produciendo una evolucin del materialismo
hacia la autorrealizacin, la solidaridad, el humanitarismo, la socializacin, la participacin, la descentralizacin, la proteccin del medio
ambiente y de la naturaleza. Estos valores se desarrollan en el seno
de unos sistemas en los que se combinan la pluralidad, la independencia, la interaccin horizontal y constelar, y en estructuras que
estn diversificadas, son autnomas y se muestran muy voltiles.
Hoy da, semejantes facetas y aspectos de la realidad inciden
incuestionablemente en las organizaciones del sector pblico. Y lo
hacen en el sentido de una exigencia de servicios que se plantea
con el nimo de que queden cubiertas todas las aspiraciones y
necesidades, cosa esta que hace rechinar las estructuras porque no
hay recursos financieros suficientes ni capacidad bastante para su
gestin. Ah est la clave de por qu se levantan tantas voces
reclamando que se extienda el sentido empresarial y de negocio
a la actividad pblica. Con ello, lo que de verdad se reclama es el
abandono de justificaciones tales como la temporalidad en el cargo
y las decisiones polticas de bienestar social, justificaciones que
suelen ser fruto de unas ms que dudosas prcticas de gestin o
consecuencia de escandalosas faltas de sentido comn.
A fin de cuentas, como todo es cuestin de voluntad, la Administracin Pblica no tiene ms remedio que aceptar el cambio, ya
que puede y debe evolucionar en sintona con los imperativos
PRLOGO
actuales. Todos estamos de acuerdo en que como organizacin es

compleja. Pero, por eso mismo, resulta hoy tan necesario dotarla de
nuevas estructuras y de aquellas prcticas empresariales que le
permitan hacer uso de las herramientas adecuadas por medio de
profesionales con la formacin adecuada para llevarla al xito.
Si la Administracin Pblica se resiste a la inercia de ese cambio,
al que est indiscutiblemente abocada, es exclusivamente por tres
motivos: el dominio que ejercen en su seno los intereses particulares,
el miedo que tienen muchos de sus miembros al devenir, y la
inflexible intransigencia en dar participacin e implicar a sus miembros en una meta comn. Ese es el verdadero escollo que impide a
la Administracin Pblica aceptar el cambio; un escollo que est
construido a golpes de acostumbramiento, decisiones unipersonales
e impositivas, peligrossimos mesianismos e irrefrenables (adems
de estpidas) ansias de perpetuacin. Sin embargo, la Administracin
Pblica dispone de materia prima suficiente para salir airosa del
empeo, porque cuenta con recursos humanos, ideas, tecnologa,
legislacin, mercado, actitudes y comportamientos. Es una pena
tremenda que no los aproveche y busque su complicidad.
Claro que en la base de ese desaprovechamiento est el hecho
de que los directivos de la Administracin Pblica han cometido
secularmente el gravsimo error y lo han hecho a conciencia
algunas veces de politizarla descaradamente durante sus perodos
de mandato administrativo, Ha sido la mayor prueba de su ignorancia, al desconocer que la accin de dirigir es ya en s misma una
actividad poltica que supone gobernar, patronear, negociar, asignar
recursos, tutelar y autorizar, al tiempo que dirigir es tambin una
fase/etapa de la administracin que se asienta en esas otras que
conocemos con los nombres de planificar, organizar y controlar.
Hay grandes talentos en las organizaciones pblicas, algunos de
ellos cercenados por el paso legislativo o por la carencia de una
formacin pertinente. Debido a ello no hay ms remedio que sugerir
su aproximacin a los profesionales del sector privado para que
stos orienten sus iniciativas, enriquezcan su enfoque y les muestren
cmo utilizar las tcnicas de direccin. Todos los intentos que puedan hacerse para lograr la tan necesaria evolucin deben orientarse
hacia una administracin centrada en su misin y en los clientes,
cmo medio para ser responsable, tener iniciativa, orientarse hacia
PRLOGO
el resultado (y no hacia el gasto) y poder contar con el gobierno

de autnticos gestores insertos en una estructura constelar donde
prime tanto la solidaridad entre las distintas clulas como la competitividad.
Lgicamente, tal apuesta exige un nuevo estilo en el que las
responsabilidades, a nivel micro, se orienten hacia la eficacia, la
calidad y los resultados, y, a nivel macro, hacia los mecanismos de
mercado, la desregularizacin y la privatizacin. La reorientacin
de la Administracin Pblica pasa por:
la descentralizacin de servicios, unidades y centros;
el establecimiento de centros de coste, con medicin de resultados a travs de ratios contrastadas peridicamente;
el ejercicio de una direccin empresarial desarrollada por
profesionales competentes;
la implantacin de relaciones comerciales entre cada centro
de coste;
la concertacin de servicios con la iniciativa privada, siempre
que sta pueda suministrarlos a menor coste que la iniciativa
pblica;
la constante preocupacin por dar formacin a su plantilla,
como medio de asegurar su innovacin y adaptacin al cambio en aras de su responsabilidad.
La mutacin de la Administracin Pblica supone, asimismo, la
transicin de una cultura administrativista a una cultura de direccin.
Eso inducir a la desaparicin de la antinomia pblico-privado; y
adems siguiendo a Bozeman creemos que, al afectar las decisiones polticas al proceso y comportamiento de todos los rganos
y reas de responsabilidad existentes en el sistema, todas las organizaciones son pblicas.
La metamorfosis conlleva que los valores tradicionales de estabilidad, predictibilidad, continuidad y certeza se permuten por los
de innovacin, flexibilidad, adaptacin y participacin; valores estos
que actualmente son los que facilitan la confrontacin y proyectan
las organizaciones hacia el futuro.
Este libro que el lector tiene ahora en sus manos aboga, casi a
tumba abierta, por tal evolucin. Su autor, de forma expresivamente
PRLOGO
locuaz pero ciertamente rigurosa, sirvindose de un planteamiento

y una redaccin claramente educativos, enarbola una bandera en
ese sentido. Se sirve para ello de sus conocimientos y de la experiencia en el ejercicio de su profesin, tanto en el sector privado
como en el pblico, y ms concretamente en el mbito sanitario.
Jos Mara Corella aborda los contenidos tpicos de la gestin
con maestra. Prepara el terreno exponiendo previamente conceptos
econmicos bsicos (como los de oferta, demanda, precio y produccin) para que el lector pueda partir de un conocimiento necesario y conciso tanto de economa general como de economa de la
salud, ya que sta debe regirse por reglas de mercado. Despus,
tras la matizacin de su sentido y extensin genrica, pasa a lo que
constituye el grueso del libro y que responde al alcance de la
gestin de servicios de salud,
Una vez identificado el producto sanitario como nocin previa,
ofrece una visin de las tcnicas case-mix como instrumento de
gran validez en la medicin de la produccin obtenida, a la par que
matiza los requisitos para su utilizacin. A continuacin, y de forma
exhaustiva, aborda la actividad econmico-financiero-administrativa.
Esto es un acierto, porque, a pesar de que el sector pblico no est
sujeto al derecho de quiebra (tiene asegurada la supervivencia a
travs de los presupuestos generales de la Administracin), tal actividad es de vital importancia para la gestin de los medios que
facilitan el logro de los objetivos en trminos ptimos. De aqu que
sea necesaria la alusin que el autor hace a los conceptos de coste,
umbral de rentabilidad y otros aspectos propios del control de
gestin, tales como estndares, ratios, precio, cuadro de mando, etc.
La obra finaliza con una referencia a los requisitos que, como paso
previo para la consecucin de la tan exigida calidad de los servicios de salud, configuran un sistema integrado de control de gestin.
No dudamos en calificar este libro de manual prctico dirigido
a aquellos mdicos y personal sanitario que desempean tareas de
gestin, as como a otros profesionales con responsabilidad en el
sector sanitario que no dominan la singularidad de la atencin mdica. Incluso bien puede decirse que resultar tambin de enorme
utilidad para los jvenes economistas (y aqu confieso que tengo
in mente a nuestros alumnos de Ciencias Econmicas y de Administracin y Direccin de Empresas) que quieran iniciarse en el
PRLOGO
mundo de la economa de la salud. Es esta una joven rama de la

economa que ha hecho ya notables aportaciones y que, para consolidarse totalmente, tiene ante s un reto indiscutible: aportar su
grano de arena al estudio de la idoneidad o inadecuacin de la
organizacin sanitaria tal como se muestra en nuestros das, y lo
ms importante qu es lo que se pretende conseguir con esta
organizacin (su misin) y cul es su futuro en un mundo tan cambiante y en cierto modo tan impredecible como es el que se
perfila ante nosotros (su estrategia).
Atendiendo a nuestra misin, hemos hecho la aportacin de
este prlogo. El siguiente paso, consistente en el desarrollo de la
suya, debe darlo el lector pasando pgina.
Por nuestra parte, slo resta invitarle a participar en el enredo.
ISABEL DE VAL PARDO
Catedrtica de Organizacin de Empresas
de la Universidad Pblica de Navarra.
Si no mejoras al hombre dndole tu atencin, escuchndole, encendindole la esperanza, no esperes

mejorar su salud.
(JOHANN KASPAR LAVATER,
filsofo suizo que vivi de 1741 a 1799)
PRIMERA PARTE
LOS SERVICIOS
DE SALUD
Y LA ECONOMA
Captulo 1
APUNTES PREVIOS
MEDICINA Y ECONOMA: LAS CAUSAS

DE UN ASINCRONSIMO
El asincronismo entre medicina y economa, lejos de presentar
hoy un sentido de oposicin sustancial, parece estar en cauce de
una mayor sintona slo alterada por la natural y lgica disparidad
de enfoques que, propios de una y otra ciencia, se suscitan ante
determinadas circunstancias. De cualquier forma, hasta esa disparidad
va tambin camino de una total superacin que, mientras no cambien
algunas cosas, ser difcil que se consiga del todo.
La prometedora y necesaria conjuncin entre medicina y economa se ha revelado como posible gracias a dos cuestiones: los
economistas han realizado un esfuerzo muy apreciable por aplicar
sus conocimientos y tcnicas al terreno de la salud (se habla ya de
una economa de la salud); y el personal sanitario tanto mdico
como de enfermera se ha volcado mayoritariamente, con inters
decidido y creciente, en un plausible afn por informarse y formarse
en una materia que tradicionalmente se ha ignorado en su plan
oficial de estudios: la gestin de los recursos y medios que utilizan
en el desempeo de la labor asistencial, diagnstica y curativa.
La gran aceptacin que entre ese personal vienen teniendo los
numerosos programas, seminarios, cursos y cursillos que de manera
ms o menos amplia y desde variados enfoques se imparten en
centros oficiales y no oficiales, as como la proliferacin de informes
y publicaciones al respecto, parece demostrar que hay una slida
12
LA GESTIN DE SERVICIOS DE SALUD
ambicin por adquirir unos conocimientos que a todas luces son

tan necesarios e imprescindibles en nuestros das. Pero, aunque
amortiguado, an se mantiene vivo el rescoldo de cierta incomprensin entre medicina y economa, cosa que no favorece la consecucin de mayores logros en el terreno de la gestin y de la
eficiencia. Eso invita a interrogarse sobre las posibles causas de
ello.
Ciertamente, no se puede negar que hay un buen nmero de
profesionales sanitarios conscientes de que los recursos son escasos,
de que no es posible seguir ignorando la realidad econmica por
ms tiempo y que, en consecuencia, desean conjugar su bagaje
profesional con las habilidades y los criterios de una gestin racional.
Ahora bien, no es infrecuente tropezar con otro nmero de profesionales para los que cualquier docencia en materia econmica
representa prioritariamente una mera y hasta apetecible oportunidad
de aadir al curriculum personal un certificado ms que venga a
reconocer presunta aptitud o formacin en ella. No cabe decir que
carecen de inters, sino que es un inters no nacido del convencimiento y al abrigo de que, quizs, eso de la gestin econmica
puede ir en serio y probablemente convertirse algn da en algo
que haya de acreditarse con un papel o ser necesario para optar
a un puesto. Ante tal sospecha es lgico se planteen como nico
objetivo concreto disponer de ese papel, mxime cuando ya viene
demostrando su utilidad para araar algn punto (o dcima de
punto, que todo, a fin de cuentas, es sumar) en algn baremo de
mritos.
Naturalmente, siempre es bueno que, sea por unas razones u
otras, los profesionales sanitarios reciban una formacin de carcter
econmico. Sin embargo, lo normal es que para quienes persigan
sustancialmente con tal formacin ampliar su curriculum, sta no
tendr mayor incidencia y resbalar por ellos como el agua por un
cristal. Eso debera ser causa de preocupacin por parte de quienes
la impulsan y patrocinan, ya que, a la postre, muchos de ellos (quiz
sin ser plenamente conscientes y, desde luego, en versin light o
descafeinada) seguirn actuando de manera muy similar a la de
una exigua minora que an cultiva por diferentes mtodos y medios
la ms radical oposicin a todo razonamiento econmico. Estos obsoletos bastiones cuyo esquema mental rehsa la presencia de la
APUNTES PREVIOS
13
economa en los servicios de salud son muy pocos, cada vez menos,
pero se mantienen firmes en el ampuloso y dogmtico rechazo a lo
que no gire en la rbita de lo que entienden ha de ser la prctica
mdica: un proceso eminentemente tcnico guiado por el confortable
criterio de manos libres para hacer todo aquello (sea necesario o
superfluo) que permita en cada momento el estado actual de la
ciencia mdica (hacerlo, se entiende, en beneficio del paciente).
Semejante postura, aunque tiene su razn de ser, llevada al extremo
ms radical, tcita o expresamente, les impide comprender los ms
elementales e imprescindibles planteamientos econmicos, considerndolos aberrante e intolerable intromisin en el ejercicio soberano del arte y ciencia de la medicina.
Esa actitud responde, en efecto, a una secular concepcin de la
medicina que se apoya en respetables fundamentos que vienen de
lejos, tuvo firme solidez hasta ayer mismo y, aunque hoy totalmente
periclitada, goz de predicamento durante muchos aos. Ciertamente,
esa idea del ejercicio profesional discurre en nuestros das por un
camino que no slo no lleva a ninguna parte, sino que est agotado
y condena a quienes transitan por l a ser vctimas de un error con
graves consecuencias. Eso constituye motivo ms que suficiente
para disculparla, intentar entenderla y eludir cualquier tipo de crtica
o censura. Constituye tambin motivo suficiente para redoblar esfuerzos con el fin de hacerles ver su lamentable y peligrossima
equivocacin.
Los servicios de salud, y ms en concreto el hospital, hunden
sus races en la remota antigedad. La historia est escrita hace
tiempo y resulta sobradamente conocido que las huellas de sus
primeros pasos estn impresas all por Egipto, por Grecia (donde
los sacerdotes que rendan culto a Esculapio dios de la Medicina
contaban con lugares especiales para la curacin de enfermos) y
por el imperio romano (cuna de las primeras enfermeras valetudinarum para la atencin de soldados y esclavos). En su curso
evolutivo, la aparicin de la fe cristiana (cuya piedra sillar es el
principio de la caridad) propici una enorme expansin de lugares
destinados a la atencin de enfermos y pobres, que cristaliz en
actividad caracterstica de algunos monasterios, muchos de los cuales llegaron a alcanzar fama como centros de cultura mdica y
farmacutica. Se anud as un carcter de cierta sacralizacin al
14
empeo asistencial (en realidad, hay algo que roce ms de cerca

lo sagrado como el misterio de la enfermedad, de la vida y de la
muerte?) y, aunque durante la Edad Media se distinguieron como
fsicos y apotecarios tanto judos como musulmanes, la tarea
sustancial de asistir a enfermos, pobres, peregrinos y vagabundos,
qued confiada prcticamente en exclusiva a los eclesisticos. Desde
luego, ms que de una atencin mdica propiamente dicha, en esas
instituciones se trataba realmente de dar cobijo y alimento, pero
poco a poco fue perfilndose una asistencia de ndole efectivamente
sanitaria que vino dibujndose con progresiva nitidez hasta finales
del siglo XVIII. En los ltimos aos de esa centuria, y como fruto
de
haber atribuido a la Administracin Pblica responsabilidad sobre
la salud de los ciudadanos, sin detrimento del contexto benfico
que les era genuino, se reconoci a dichas instituciones (no haba
otras) la clara funcin de curar la enfermedad imponindoles con
sano criterio que fueran conducidas por quienes obviamente eran
los verdaderos tcnicos en la materia; esto es, los mdicos.
Los mdicos tomaron as las riendas de aquellas balbucientes
instituciones y, gracias a la especializacin que a mediados del
siglo XIX se llev a cabo en la medicina, las impulsaron a dar los
primeros y ms slidos pasos por la senda de un desarrollo que
aboc a la configuracin de los modernos hospitales y servicios de
salud. Por tanto, los servicios sanitarios, y muy especialmente el
hospital, nacieron y se desarrollaron como organizaciones fuertemente medicalizadas, lo que propici en pura lgica que se
concibieran como patrimonio propio de la profesin mdica. Eso,
visto desde el prisma de las actividades organizadas de los hombres,
result decisivo, porque las proyect hacia el futuro con una genuina
concepcin de su quehacer totalmente alejada de criterios administrativos y gestores, e impregnadas en los remotos aromas de su
original constitucin benfica y sacralizada.
A mediados del siglo XX, y durante el enorme desarrollo que
adquirieron los servicios sanitarios tras la Segunda Gran Guerra,
semejante carencia pas absolutamente inadvertida. Superados los
problemas de la postguerra, la bonanza econmica que comenz a
disfrutarse y el pujante entramado que se fragu en aras de un
referente llamado Estado de bienestar, fueron invitacin suficiente
a obviar cualquier tipo de consideracin sobre escasez de recursos,
APUNTES PREVIOS
15
su disposicin y uso. Pero lleg el ao 1973 y la crisis del petrleo

puso en jaque a la economa mundial. Esto hizo que, entre otras
muchas cosas, saliera a la luz una amarga y desconcertante evidencia: la imposibilidad de financiar la brutal y descontrolada expansin
en que estaban inmersos los sistemas sanitarios. Tal eventualidad
acarre tres consecuencias: descubrir las enormes carencias de los
servicios de salud como organizaciones utilizadoras de recursos
escasos para el logro de sus fines, iniciar consecuentemente el
declive irreversible de su arcaica patrimonializacin por parte de
la profesin mdica y, como remate, llamar a los economistas para
que vieran de poner orden en la gestin y el control de los presupuestos. En Espaa, donde no nos enteramos de la crisis hasta los
aos 1977-1979, la incorporacin de los economistas al mundo sanitario no se produjo hasta la dcada de 1980 y ms exactamente
hasta 1982, con la llegada del partido socialista al poder.
Se produjo as un choque entre dos culturas que, en esencia, no
tenan por qu manifestarse como diametralmente opuestas. Una
de ellas, caracterizada por la concepcin del servicio sanitario como
patrimonio propio de los mdicos, poda concretarse en la frase
La salud no tiene precio; otra, que puede significarse con la frase
La salud tiene un costo, llegaba en perfecta sintona con una
concepcin empresarial del servicio sanitario, prestando cuidadosa
atencin a la utilizacin de los recursos y bien pertrechada en
criterios contables, burocrticos y administrativos. Pero lo peor de
todo (lo ms torpe y lamentable) fue que el obligado proceso que
deba ponerse en marcha para conducir los sistemas sanitarios a un
cauce de racionalidad se hizo prescindiendo de la mentalidad mdica y sin reparar que, para bien o para mal, el poder real de
decisin en todo lo que afecta de una manera u otra a la gestin de
los servicios de salud estaba (est y estar siempre) en manos de
los mdicos porque, en resumidas cuentas, ellos son los nicos
facultados para valorar la enfermedad e indicar los recursos y medios
que, segn su leal saber y entender, han de utilizarse para combatirla.
No debe silenciarse que, por su lado, algunos economistas cometieron en aquellos primeros momentos un error de bulto: volcar
sobre los servicios sanitarios tcnicas propias del sector industrial.
Eso, sobre encrespar an ms los nimos, hizo que los mdicos,
16
adems del grito en el cielo, pusieran en circulacin frases despectivas como Un enfermo no es un tornillo! o Esto no es una
fbrica de coches o de electrodomsticos!, que an se escuchan
de vez en vez con ahnco (ahora fuera de lugar), como reflejo de
una intil reivindicacin patrimonial que es ya imposible.
Hoy no cabe hablar de sima alguna entre medicina y economa.
Ms an, eso sera suicida porque, guste o no, la economa ha tomado
carta de naturaleza en los sistemas sanitarios. El camino que todos
han de esforzarse por recorrer es el de hacer lo posible para terminar
sincronizndolas del todo y sin incidir sobre lo que fue bautizado
por algunos autores con el nombre de confrontacin burocrticoasistencial. Los servicios sanitarios ya no pueden escapar del rumbo
que en todos los pases impone la realidad econmica. En este
sentido, no cabe duda de que para ello lo mejor es formar a mdicos
y enfermeras en ese rea de conocimiento. Eso les llevar a adoptar
una nueva actitud consecuente con las inevitables evaluaciones
sobre la eficacia, la efectividad y el beneficio, en relacin a los
costos. Tales evaluaciones son imprescindibles cuando el dinero
(capacidad de financiacin) escasea y hay que dar respuesta a
preguntas que, en realidad, dependen en gran manera de la estimacin del valor relativo correspondiente a las posibles alternativas
de accin que se plantean. Ahora bien, dado que toda evaluacin
econmica es en resumidas cuentas una evaluacin de la eficiencia,
como tal aborda slo una dimensin del proceso de decisin y
previamente a ella habr que haber realizado otros tipos de evaluacin tendentes a calibrar la utilidad de los procedimientos, servicios o programas sanitarios (eficacia), la aceptacin de stos por
parte de aquellos a los que se ofrecen (efectividad) y la accesibilidad
a todas las personas que podran beneficiarse de ellos (equidad).
NECESIDAD DE ABROGAR UNA NEFASTA
CONFUSIN
Tampoco ha de echarse en saco roto que la plena conciliacin
entre medicina y economa est, asimismo, severamente dificultada
por la resistencia que a todos los niveles existe entre el personal
sanitario para admitir, con todas sus consecuencias, el carcter em-
APUNTES PREVIOS
17
presarial de cualquier institucin sanitaria. Dicha resistencia se palpa

de muchas formas (mxime en el sector pblico), pero de manera
muy difana cuando se escuchan frases como estas: Bueno, s, el
hospital puede considerarse como una empresa, pero..., No, si
estoy de acuerdo en que un hospital, centro de salud o consultorio,
es susceptible de considerarse como una empresa; sin embargo...,
Claro que cualquier servicio de salud rene las caractersticas de
una empresa!, ahora bien....
Suele decirse que el subconsciente juega malas pasadas. Este
es un caso flagrante de ello. Las instituciones y servicios sanitarios
no pueden considerarse como ni son susceptibles de, ni renen
las caractersticas de, ni mucho menos puede apostillarse eso con
las subsiguientes reticencias que anuncian los pero, sin embargo
y ahora bien. Un servicio de salud, cualquier servicio de salud o
institucin sanitaria, ES una empresa. Por qu, pues, resulta tan
duro admitirlo? El motivo parece ser que la idea de empresa responde en las instituciones sanitarias a una nefasta confusin.
En el mundo sanitario se tiene la idea de empresa que se corresponde con la vieja imagen que cre la teora marshalliana: funcin de produccin en la que se relacionan factores con productos
para lograr el nico objeto de maximizar el beneficio econmico.
Hoy eso no responde ni de lejos a la realidad, pero no cabe
duda de que una imagen tal (la misma, por cierto, que puede apreciarse en algunos decimonnicos sindicalistas cuando se despachan
con afirmaciones de un trasnochado izquierdismo anticapitalista)
es imposible que encaje en un quehacer donde an subyacen vestigios de su carcter benfico original (ciertamente en trance de
total desaparicin, llevndose consigo el irrenunciable sentido vocacional que siempre debiera presidir el acto de toda asistencia), y
donde una genuina actividad cientfica, investigadora y docente, es
nota distintiva que se orienta a mejorar la satisfaccin de una necesidad fundamental: el buen estado fsico y psquico del individuo.
Urge explicar al personal sanitario que, en los albores de la
industrializacin, el nico objetivo de la empresa era efectivamente
se, porque, en aquel momento, era necesario conseguir la mxima
rentabilidad econmica para el capital invertido con los recursos
que se tuvieran disponibles, porque, al radicar ah la nica medida
del xito, era la contribucin que se persegua. Pero hace ya unas
18
cuantas dcadas que la empresa tom el rumbo de las hiptesis de

mercado y se introdujo en ella la incertidumbre en la toma de
decisiones. Eso, salvo para quienes son especuladores de la empresa
en vez de empresarios (y haberlos, por desgracia, sigue habiendo
todava algunos por esos mundos de Dios), hizo imposible que se
pudiera mantener semejante objetivo porque la consecuencia que
acarre la incertidumbre fue que aparecieran en el seno de laempresa variables tales como la capacidad de innovacin, la productividad, la rentabilidad (tanto econmica como social), la valoracin de la actividad laboral como determinante del rendimiento, la
atencin especfica al desarrollo personal de los trabajadores, la
asuncin de responsabilidad pblica ante la sociedad, etc. Por eso,
en nuestros das, la empresa no puede adoptar ms que tres objetivos primordiales: rentabilidad, desarrollo y supervivencia. Todo lo
que no sea tender al logro de esos tres objetivos es hoy apostar
por el fracaso, pues dejar sin respuesta a los mltiples condicionantes del marco sociocultural y econmico en el que se halla
ubicada,
De esta manera, cuando se analiza la interaccin que existe
entre las actividades que lleva a cabo la empresa y las de los
individuos que la componen, as como las relaciones de stos con
los dems agentes econmicos, se concluye irremisiblemente que
no cabe trazar ninguna clase de oposicin (o de divergencia) entre
el actual concepto de empresa y el de servicios de salud o instituciones sanitarias. Por eso, ante tal realidad, se impone abrogar la
confusin que revelan las veladas o manifiestas matizaciones con
que algunos pretenden separar ambos conceptos. Medtese seriamente, por ejemplo, en aspectos como la influencia que ejerce la
situacin econmica del pas en el desarrollo de las actividades de
una institucin sanitaria y de una empresa, en el influjo que ejerce
sobre una y otra la situacin poltica, en los efectos que producen
en ambas los movimientos migratorios poblacionales y estructura
demogrfica, en el entorno sociocultural, la accin de los sindicatos, etc. O, en fin, comprubese cmo una institucin sanitaria (la
que sea), igual que cualquier otra empresa, est tambin sujeta a
una serie de normas legales y ticas que rigen las relaciones que
se mantienen da a da con las diferentes unidades econmicas.
A mayor abundamiento, es harto sencillo comprobar que los
APUNTES PREVIOS
19
intereses propios de las acciones que llevan a cabo directores,

administradores, financiadores, acreedores y usuarios (pacientes o
clientes) de un servicio de salud, lo mismo que aquellos otros intereses genuinos de la comunidad a la que sirve y en la que todos
sin excepcin estn inmersos, responden esquemticamente a
la consecucin de tres objetivos bien definidos: objetivos de servicio
(usuarios), objetivos sociales (comunidad en general) y objetivos
econmicos (institucin sanitaria y agentes financiadores de la misma). Tales objetivos, precisamente, son los de cualquier empresa
hodierna. La razn es obvia: la empresa, antes que con un mximo
beneficio econmico para el capital invertido, sabe bien que slo
cumpliendo esos objetivos puede obtener el beneficio satisfactorio
(es decir, rentabilidad) con el que poder desarrollarse y sobrevivir.
No hay que engaarse. Debido a la incertidumbre, a la acelerada
evolucin tecnolgica y a la rapidez de los cambios que modifican
el entorno, la empresa persigue hoy tener adecuada y favorablemente equilibrado el binomio medios utilizados / resultados obtenidos. O sea, ser rentable como nico medio para tener cierta garanta de que va a poder seguir financiando su desarrollo y evitar
as el cese o interrupcin del curso de sus actividades.
Es imposible hacer diferencias, o rechazar que un servicio de
salud es una empresa, porque a fin de cuentas su tarea consiste en
combinar factores de produccin (personal, medios, equipamientos,
instalaciones) para obtener los productos o servicios que presta.
Nadie puede negar que en cualquier institucin sanitaria se emplean
recursos humanos (mdicos, enfermeras, auxiliares, etc.), bienes de
capital (inmuebles, camas, quirfanos, equipos de diagnstico y de
tratamiento, etc.) y materiales (frmacos, fungibles, etc.) para desarrollar un proceso productivo cuya finalidad consiste en lograr
que los clientes (pacientes o usuarios) satisfagan la necesidad de
restablecer o mejorar sensiblemente el deterioro sufrido en su salud.
No hay aqu ms que una particularidad: el proceso de produccin
es diferente para cada persona porque, como dicen los mdicos,
cada persona (cada paciente) es un caso. Claro que la traduccin
econmica de ese veraz aserto viene a sealar que un proceso de
tales caractersticas es similar al de cualquier otra empresa de servicios que trabaje bajo pedido.
Sera bueno que el personal sanitario al que se va formando en
20
temas econmicos echara un vistazo al balance de cualquier institucin asistencial o, mejor an, de cualquier hospital. Sin mayores
complicaciones, podr ver en l que hay, por ejemplo, un capital
fijo (o inmovilizado) y un capital circulante, que, como en todas las
empresas, son los que constituyen su activo.
Hoy no es correcto asumir el concepto de empresa que fue
caracterstico en los inicios de la industrializacin o, peor an, creer
que la idea de empresa es privativa del mundo industrial. Slo
saliendo de ese error podr el personal sanitario aceptar sin reservas
el hecho de que un servicio de salud es una empresa y vislumbrar
con claridad meridiana que, como tal, es obligado y necesario gestionarla debidamente.
LA EMPRESA SANITARIA NO ES UN ISLOTE
PERDIDO EN LA MARCHA DE LA ECONOMA
GENERAL
Las empresas hay que gestionarlas y gestionarlas bien, por dos
motivos: porque slo a travs de una buena gestin pueden llegar
a alcanzarse sus objetivos primordiales y porque conseguir o no
esos objetivos (rentabilidad, desarrollo, supervivencia) tiene una
incidencia decisiva en la marcha de la economa nacional.
Con referencia al primero de ellos, buena gestin de una empresa sanitaria ser aquella que tenga puesto el punto de mira en
cumplir escrupulosamente el objeto de esa actividad tan compleja
y original que consiste en curar la enfermedad, sirvindose de los
mtodos e instrumentos intelectuales y tcnicos que cualquier profesional de empresa emplea para planificar, controlar y conducir
las actividades organizadas de los hombres. Ese, justamente, es el
campo que pretenden cubrir los programas, seminarios, cursos y
cursillos de formacin, a los que antes se ha aludido. Gracias a
ellos, quienes tienen cualquier suerte de responsabilidad en los
servicios de salud pueden obtener una excelente ayuda para circunscribir con apropiada precisin los interrogantes, de sobra conocidos, que preocupan o deberan preocupar a cualquier profesional sanitario.
Preguntas tales como es normal la tendencia imparable en el
APUNTES PREVIOS
21
crecimiento de las necesidades para dar la asistencia, o estn sobrestimadas?, cul es el coste real de la asistencia que se presta?,
a qu nivel est la productividad, la eficacia y la eficiencia?, es
correcta la financiacin que se lleva a cabo de todos los gastos e
inversiones?, qu inversin y qu rotacin hay en los almacenes?,
es satisfactorio el nivel de calidad en los servicios y atenciones
que se proporcionan?, cul es el grado de satisfaccin de los
usuarios?.., reclaman respuestas no tanto de orden tcnico como
de ndole econmica y administrativa. A travs de ellas es como
han de tomarse las decisiones, pero cualquier toma de decisiones
implica disponer de una informacin previa que sustancialmente
suele ser de orden econmico. Si se carece de informacin, es
incompleta o de mala calidad, las decisiones que se adopten no
sern las adecuadas y resultar imposible el logro de los objetivos
empresariales.
La no asuncin clara de objetivos empresariales, moneda de
uso corriente en los servicios de salud, es lo que ms colabora a
que desde otras instancias se insine que no responden (o responden imperfectamente) a las necesidades, gravando con gastos improductivos la riqueza nacional (cosa esta que, en cierto sentido,
puede tener una parte de verdad, porque, en efecto, la empresa
sanitaria no es un islote perdido en la marcha de la economa
nacional).
Esa insinuacin enlaza con el segundo de los motivos y, por eso
mismo, se impone matizar una cosa: acusar a los servicios de salud
de responder incompletamente a las necesidades y gravar onerosamente con gastos improductivos la riqueza de la nacin, quizs
sea cierto (y hasta legtimo), pero no es justo. Tal acusacin circunscribe al terreno econmico el debate que pueda suscitarse y
resulta arma de doble filo que puede volverse contra quien la
esgrime.
En efecto, sea cual fuere el rigor empleado en el razonamiento
con que se plantee la acusacin, si no se desciende a cuestiones
muy concretas y particulares, no es posible calibrar desde esa
ptica la incidencia real que la descontrolada actividad de la asistencia sanitaria puede tener en la economa nacional y, en suma,
concluir por ese camino una solucin definitiva para los problema
econmicos. Razones? Baste con dos: la primera, que las decisiones
22
en materia sanitaria no son de estricto orden econmico (aunque

tengan siempre alguna suerte de reflejo en l) y, a fin de cuentas,
por ser ella quien tiene el poder para ordenar y planificar dicha
asistencia, pertenecen principalmente a la Administracin Pblica;
la segunda, que el marco econmico no est concebido para integrar
en l fenmenos no mensurables en patrones monetarios (como
evidentemente es el caso de la vida humana).
Al abordar este asunto hay que tener un cuidado exquisito para
evitar, sobre todo, incomprensiones en ambos sentidos. No se olvide
que los profesionales sanitarios disponen de recursos suficientes
para frenar la posible certeza y legitimidad de la acusacin. Para
ello no tienen ms que enarbolar y desplegar al viento la bandera
de la injusticia pregonando una excelsa mitificacin de su trabajo.
No, no es bueno circunscribir el debate al terreno de la economa
porque eso tiene inmediatamente el par dialctico de que la vida
no puede estar a remolque de aplicar criterios econmicos a lo
que no es aplicable, y supone brindar una magnfica coartada para
que se mantenga el actual estado de descontrol aduciendo cabalmente que lo primero de todo es tratar de curar, rehabilitar o salvar
la vida del paciente, por lo que no hay ms remedio que asegurar
el servicio cueste lo que cueste. No ha de olvidarse nunca que tan
nefasto es el radicalismo econmico como el radicalismo clnico
porque, como la asistencia sanitaria influye en la economa nacional,
uno y otro pueden desvirtuar la verdadera influencia que tal actividad tiene en ella.
Para resaltar la incidencia que tiene la empresa sanitaria en la
marcha de la economa nacional, posiblemente el camino ms idneo
sea hacer ver que en la actualidad, para bien o para mal, la sociedad
ha pasado a depender cada vez ms del nivel de planificacin y
rendimiento que tengan sus instituciones de servicios. En la prctica
absorben ms de la mitad del PNB1 y resultan indiscutiblemente
necesarias para el funcionamiento de la sociedad y de la economa
al haberse convertido en pilares fundamentales tanto de una como
1
Valor total a precios de mercado del flujo de bienes y servicios disponibles

durante un perodo, normalmente un ao, para el consumo o acumulacin de los
ciudadanos y empresas de un pas, se encuentren donde se encuentren.
APUNTES PREVIOS
23
de la otra. Entre ellas, las instituciones sanitarias son de las ms

importantes, como puede constatarse si se considera que:
Aportan alrededor del 6,5 por 100 del PIB2 y emplean en
torno al 4,0 por 100 de la poblacin ocupada en Espaa (esto
es, crean riqueza).
Consumen abundantes recursos, moviendo anualmente en
Espaa una cifra que en el ao 1994 rond los 3,8 billones de
pesetas (correspondiendo, aproximadamente, 3,0 billones al
sector pblico y 0,8 billones al sector privado).
Su output ejerce una enorme incidencia en todos los sectores
econmicos, puesto que el nivel de salud (un recuerdo aqu
a la discutida problemtica que supone las no bien controladas
bajas laborales e incluso los criterios operantes para la sancin
de la incapacidad laboral transitoria, ms conocida en el mbito administrativo por sus siglas ILT), la esperanza de vida y
los aos de vida ganados ajustados por la calidad, son determinantes para ellos.
Unas empresas que protagonizan semejantes magnitudes y que,
adems, resultan tan caras de funcionamiento, es obvio que inciden
de manera muy importante en la economa de una nacin. Salvo
dolosa irresponsabilidad, eso impone que todos los que trabajen en
ellas tengan que sentirse obligados a ejercer su desempeo profesional con pensamiento y criterio econmicos, volcndose de lleno
en la implantacin seria y responsable de vas gestoras que propicien la eficiencia. De aqu, el inters que puede tener el abordaje
de la actividad sanitaria en funcin de los esquemas econmicos
habituales, exponiendo la integracin que los servicios de salud
tienen en la economa para, finalmente, enfocar despus de manera
ms concreta el tema de la gestin propiamente dicha.
No obstante, si no se tiene mayor inters en el primero de esos
abordajes, puede pasarse a la segunda parte de este libro y entrar directamente en la gestin de los servicios de salud. Tanto el
2
Es la suma del conjunto de bienes y servicios producidos en un pas, una vez

deducidos los consumos intermedios empleados por las distintas ramas productivas.
24
captulo 2 (Los servicios de salud en el marco de los esquemas

econmicos) como el 3 (Integracin de los servicios de salud en
la economa), que siguen a continuacin, ofrecen una reflexin
sobre la esencia econmica que contiene y caracteriza a la actividad
sanitaria. Reflexin que, por otra parte, se hace para ayudar al profesional sanitario a comprender mejor por qu no es posible mantener ningn tipo de asincrona entre medicina y economa, invitndole as a aceptar sin reservas la imperiosa necesidad que existe
en la produccin de servicios de salud de acometer una seria y
responsable gestin econmica de los recursos.
Captulo 2
LOS SERVICIOS DE SALUD
EN EL MARCO DE LOS ESQUEMAS
ECONMICOS
La actividad que se desarrolla en los servicios de salud tiene un

inters de tal envergadura que suscita por s sola abundancia de
posibles ideas con las que encauzarla por la senda de una mayor
racionalidad y eficiencia. Desde la ptica de su situacin en el
espacio econmico, muchas de esas ideas tropiezan con el inconveniente insalvable de la actual estructura del sistema sanitario y
perspectiva jurdica en la que ste se ampara. El legislador, al menos
en Espaa, salvo por lo que atae a aspectos muy concretos y
aislados, no acaba de proporcionar al sistema sanitario el marco
legal que permita una adecuacin del mismo a la evolucin que ha
sufrido y la realidad econmica en la que ahora est obligado a
desenvolverse.
Desde luego, hay que apresurarse a decir que eso no es fcil y
supone una tarea complicada (o, mejor, delicada), porque lleva
implcito el riesgo de provocar cierta inestabilidad en el funcionamiento actual de los servicios de salud al poderse producir situaciones inconvenientes por indeseables. Tal riesgo podra tomar carcter de certeza si la tarea legislativa se viera afectada por el
influjo de criterios ms ideolgicos que tcnicos, veladas coacciones
gremiales o de intereses partidistas, y si los textos jurdicos contribuyeran a provocar la referida inestabilidad con una deficiente
redaccin que viniera a propiciar encontradas interpretaciones o
dejara vacos legales que habran de subsanarse con posteriores (y
probablemente precipitados) normativas y reglamentos discrecionales dictados a remolque de las circunstancias. Es posible que ah
26
radique la causa de que el legislador no entre de lleno en el asunto

o pudiera ser que, antes de legislar, quiere tomar toda suerte de
precauciones (cosa siempre necesaria y aconsejable); pero lo cierto
es que mientras tanto la significacin econmica de la actividad
sanitaria carece del marco jurdico imprescindible para que se pueda
actuar fluidamente con autnticos criterios de gestin.
Sorprende la demora en acometer, de una vez por todas, una
labor que da a da resulta ms perentoria, porque quienes hacen la
poltica (eso que alguien defini como arte de regir los asuntos
humanos, y que hoy est mediatizada ms que nunca por las realidades y consideraciones econmicas), tienen la representacin de
la soberana popular y reconocido el poder de hacer las leyes,
deberan ser los primeros en mostrar nimo decidido para impulsar
los medios legales que posibilitaran una solucin de los problemas
econmicos en los que est inmersa la actividad sanitaria, No ha de
interpretarse que con lo dicho se postula consagrar un dominio
completo e intempestivo del economista por encima de los profesionales de la asistencia. El papel del economista no tiene ms
campo que el de la metodologa y aporte de conocimientos especficos sobre cuestiones econmicas. La adecuacin del sistema a
la realidad econmica reclama un enfoque ms amplio e importante
(desde el propio rgimen de Seguridad Social hasta el de las prestaciones, pasando por las realidades presupuestarias), sin perder
de vista que en cuestiones asistenciales la decisin final ha de
corresponder siempre a aquel a quien se le confiera la responsabilidad empresarial efectiva (exigindole, por tanto, la carga garante
y demostrada de que sabe conjugar una pura visin econmica
con la inherente a la propia naturaleza del servicio que gestione,
puesto que ah es donde confluyen directamente los incuestionables
y trascendentales aspectos humanos y de tcnica que conforman
el proceso asistencial).
En este sentido, es imprescindible que los responsables de cualquier institucin sanitaria sean conscientes de la situacin que ocupan los servicios de salud en el espacio econmico tradicional,
para garantizar as que todas sus decisiones van encaminadas a
centrarlos debidamente en el terreno en que hoy han de desenvolverse. Esa situacin se halla sometida al influjo de varias dimensiones
relacionadas entre s y que, de una manera u otra, condicionan el
LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL MARCO DE LOS ESQUEMAS ECONMICOS
27
desempeo de una adecuada gestin. Por eso, aunque sea de forma

generalizada, ser oportuno facilitar una visin de los mecanismos
que conforman dicho espacio y que responden a aspectos tales
como la demanda, la oferta, el precio y el carcter matricial de la
estructura econmica nacional.
LA DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD
En principio, el concepto de demanda se reconoce en el anlisis
econmico como la disposicin a pagar por conseguir tal bien o tal
servicio con el que satisfacer las necesidades o deseos. Lgicamente,
cuanto mayor sea el deseo por un bien o un servicio concretos (lo
que depender de la satisfaccin que se espere obtener), la disposicin a pagar ms tambin ser mayor, y viceversa. Como esa
disposicin guarda relacin con el tamao de la renta, se traducir
en decisin efectiva de aprovisionamiento en funcin del precio.
En este sentido, no hay que esforzarse mucho para comprender
que, cuanto mayor o ms alta sea la renta de que se disponga, es
probable que, con independencia del precio, tambin ser mayor
la cantidad demandada. Ahora bien, esa decisin de aprovisionamiento se ve asimismo influida por los precios de otros bienes
idnticos, similares o sustitutivos del que suscita el deseo, y eso
hace que en la disposicin a pagar por l entren en juego otras
variables como las preferencias o los gustos personales. En efecto,
no cabe cuestionar que las preferencias o gustos personales pueden
suscitar fuertes deseos por tener ciertos bienes o servicios, inclinando al individuo a su adquisicin para satisfacerlos,
El conjunto de estas variables constituye lo que en el anlisis
econmico se conoce bajo el marbete funcin de demanda, cuya
representacin esquemtica puede hacerse como se indica en la
Figura 2.1.
As, pues, tngase presente que los cuatro componentes de la
funcin de demanda (precio, renta, precios de otros bienes o servicios, preferencias o gustos) se hallan fuerte y estrechamente interrelacionados, y son los que condicionan las variaciones que pueden
darse en la cantidad demandada de un bien o servicio.
Al parar la atencin en la demanda de los servicios de salud, se
28
Figura 2.1.
observa que tiene la particularidad de ser sostenidamente creciente

y que eso, desde el lado de la oferta, lleva parejo un volumen de
gasto que aumenta a ritmo superior al de crecimiento de la economa, de la poblacin y del consumo general de artculos generales.
Por tanto, interesar analizar por qu esa demanda tiene carcter
tan peculiar. Nada mejor, para ello, que escudriar lo que ocurre
con las variables que condicionan la cantidad demandada.
El primer paso consiste en tomar conciencia de lo siguiente: tras
los espectaculares avances que se lograron en el siglo XIX, el XX
ha
sido el que ms adelantos, cambios y transformaciones ha propor-
29
cionado a la humanidad. Una de las transformaciones ms radicales

se ha producido justamente en el campo de la salud, donde casi
con velocidad de vrtigo se ha pasado del histrico concepto enfermedad igual a muerte al diametralmente opuesto salud igual a
vida.
Esta mutacin es fundamentalsima, porque ha supuesto tres
cosas:
Tomar conocimiento o previsin de una necesidad por parte
del individuo: la salud,
Reconocer en ella unas propiedades objetivas (reales o presuntas) que la hacen apta para ambicionar satisfacer el deseo
de tenerla.
Apreciar que, gracias al espectacular avance cientfico y tcnico de la medicina, es algo que resulta accesible y est al
alcance.
Esto supone que, realmente, lo que se ha descubierto es un
sentido que, en cierto modo, estaba indito hasta ahora: la salud
rene las condiciones requeridas por la ciencia econmica para
que una cosa se considere como bien. As se explica que en el
mundo actual haya tomado cuerpo la concrecin de una idea: Salud
igual a bien fundamental del hombre.
Siguiendo por este derrotero, para tipificar qu clase de bien es
ese que se proclama como fundamental, habr de aadirse que es
escaso (no hay muchos individuos que dispongan de salud a raudales o tengan ese perfecto estado psquico y fsico que dice la
OMS, pues, unos ms y otros menos, siempre se arrastra alguna
pequea cruz), que exige esfuerzo o trabajo para adecuarlo a la
posibilidad de satisfacer la necesidad o deseo que se tiene de l,
que impone renunciar a otras satisfacciones (ah estn, si no, los
que por propia conviccin, consejo o prescripcin facultativa, abandonan determinados gustos o placeres) y que, en fin, reclama una
apta administracin de los medios disponibles para conseguirlo. Al
final, se dar de bruces con una realidad: la salud es un bien econmico.
Todo esto aclara por qu, junto a los postulados curativos, han
emergido con inusitado vigor por todas partes los actos preventi-
30
vos y se ha enraizado una casi compulsiva necesidad de mantenimiento, confiriendo a la salud la consideracin real de capital
(individual y social) que se persigue no slo mantener, sino incrementar e incluso hacer que rinda beneficios. Se atisba as, de manera
ms que convincente un primer rasgo de por qu la demanda de
servicios de salud presenta esa caracterstica de creciente y mayor
cada vez en volumen.
Al entrar ms de lleno en este terreno puede apreciarse que,
por lo que respecta a la intencin del consumidor (paciente o
usuario), la demanda de asistencia sanitaria es tambin una demanda
sui generis. Cierto que esa idea de salud igual a bien fundamental
del hombre est ah con todas sus consecuencias, pero tambin es
cierto que la necesidad o deseo de salud se produce en medio de
otras necesidades o deseos de bienes y servicios, asimismo fundamentales para el individuo, y eso lleva de la mano a tener que
determinar cul es el rango que ocupa.
No hay ms remedio que echar mano del razonamiento marginalista que los economistas conocen a la perfeccin. De acuerdo
con l, la curacin, restablecimiento o mejora de la salud quebrantada, presenta para el individuo una utilidad marginal que decrece
conforme la curacin, rehabilitacin o mejora aumenta, para desaparecer cuando el lmite equivale al estado de salud plenamente
recobrada. Esto tiene la siguiente representacin en la Figura 2.2.
En esa figura se visualiza con claridad que, como el proceso de
curacin, rehabilitacin o mejora, es continuo e inversamente proporcional al estado patolgico, el bien salud no tiene ms remedio
que representar para el individuo una utilidad marginal que est
sujeta a la ley de rendimientos decrecientes.
Todo individuo tiende racionalmente a maximizar su satisfaccin
sopesando las utilidades marginales de los bienes o servicios entre
los que tiene ante s para elegir. Sobre esta base dibujan los economistas las llamadas curvas de indiferencia del consumidor. Con
ellas, tomando en cuenta el precio de cada uno de los bienes y la
capacidad de renta del individuo, explican la posibilidad de que
ste adquiera una cantidad determinada de un bien cualquiera.
Pero, en el caso de la demanda de servicios de salud, es imposible
trazar una curva en la que la curacin, rehabilitacin o mejora,
ocupe el lugar de uno de los bienes en cuestin, porque, para un
31
Figura 2.2. (Tomado de J. P. Dunand.)
individuo que est enfermo, la elasticidad de sustitucin entre demanda sanitaria y la de cualquier otro bien o servicio no existe. En
el lenguaje popular se dice que lo primero de todo es la salud
(hasta en la conocidsima cancin de Atahualpa Yupanqui se antepone la salud al dinero y el amor) y, ciertamente, cuando uno est
enfermo, la utilidad marginal de la curacin, al menos inicialmente,
es infinita.
Puede concluirse, pues, que el anlisis marginalista de la demanda de servicios de salud (o de asistencia sanitaria) carece de
paralelismo alguno en una economa pura de mercado, porque:
32
Para el individuo enfermo no hay alternativa posible entre la

necesidad de curacin, rehabilitacin o mejora, y cualquier
otro bien o servicio (sin que importe el valor que pudiera
tener ste);
en consecuencia, la demanda de servicios de salud por parte
del individuo enfermo no puede perfilarse en funcin de
gustos o preferencias, o de un mayor o menor precio de
costo.
Sin duda, tal paradoja econmica obedece a que la demanda de
servicios de salud constituye una necesidad que, por vital, es inestimable. La interpretacin de este fenmeno con algn gnero de
detalle reclama, pues, echar mano de la ayuda que puede proporcionar la consideracin de otras variables que subyacen en la demanda de asistencia sanitaria. Naturalmente, no todas ellas tienen la
misma importancia. Se ha demostrado que, como la demanda de
servicios de salud responde a una constante especfica de comportamiento, las dos variables de mayor entidad se identifican con el
grado de morbilidad y con la innovacin tcnica; mientras que, por
ejemplo, la demografa (a pesar de la importancia que encierra el
nmero de personas de una poblacin, su reparto en tramos de
edad y por sexo, as como la relevancia que posee el ncleo familiar)
tiene solamente un inters parcial1.
Demanda y grado de morbilidad

El diccionario define la enfermedad como una alteracin ms o
menos grave de la fisiologa del cuerpo. Esa definicin ya pone de
relieve que, conceptualmente, al hablar de enfermedad se incurre
necesariamente en algunas ambigedades, entre las que una de
ellas no tiene nada de despreciable: el carcter de su incertidumbre.
Esto tiene un gran peso especfico desde la perspectiva de la de1
J. P. Dunand: Prsentation critique de l'activit hospitalire dans le cadre des

schmas conomiques traditionnels. Revue Hospitalire de France, nm. 225, pgina 1.343.
33
manda, pues, en resumidas cuentas, slo cuando se produce el

hecho de estar enfermo se materializa y hace imperativa la demanda
de servicios de salud. El lenguaje popular lo manifiesta de una
manera harto expresiva: Nadie va al mdico por gusto o capricho
(salvo los hipocondracos, claro).
Pero, adems, se produce aqu una notacin singular: la sola
apreciacin del individuo no es suficiente para decir que ha aparecido la enfermedad. Es necesario e indispensable el concurso o
intervencin de otra persona: el mdico, cuyo diagnstico es el
que verdaderamente sanciona la existencia de la necesidad de
curacin, rehabilitacin o mejora. Tal singularidad no es cosa balad,
pues debido a ella se produce una correlacin entre nmero de
mdicos en ejercicio y nmero de intervenciones o de actos asistenciales realizados, con el inconveniente de que resulta imposible
aislar la proporcin de actos o de intervenciones que corresponden
a las propias prcticas que lleva a cabo el personal sanitario.
En el estudio The supply of surgeons and demand for operations, publicado en 1978 en el Journal of Human Resources (volumen XIII, pgs. 35 a 56), Fuchs demostr que, manteniendo otros
factores constantes, un 10 por 100 de aumento en la ratio cirujano/poblacin provocaba un 3 por 100 de aumento en la utilizacin
per capita de servicios quirrgicos y que los honorarios mdicos
tendan tambin a aumentar cuando se elevaba esa ratio. Por su
parte, el profesor Alan Maynard, de la Universidad de York, public
en 1981 un anlisis de la curva de demanda para asistencia sanitaria
(ICE, junio, 1981, pgs. 7 a 17), demostrando que tal curva est
determinada por el mdico, y que su pendiente y situacin pueden
estar relacionadas con las expectativas del mdico sobre la productividad de dicha asistencia,
Una cosa es cierta: en lneas generales, al mdico no le preocupa
tanto la existencia de un estado patolgico concreto como la valoracin de su gravedad. Esto es totalmente lgico, porque, en un
momento dado, ah es donde puede estar en juego la vida del
enfermo. De hecho, esta valoracin es la que subyace en la casi
totalidad de los estudios y publicaciones mdicas.
Por ejemplo: hace ya unos cuantos aos que Magdelaine, Mizrahi
y Rosch clasificaron los diferentes estados patolgicos segn siete
grados de morbilidad (numerados de 0 a 6 por orden de gravedad
34
creciente) y que Dunand, sirvindose de tal estudio, ofreciera la

relacin que se produce entre hospitalizaciones y grado de morbilidad. La curva es la siguiente:
Figura 2.3. (Tomado de J. P. Dunand.)
Dunand llamaba la atencin sobre el hecho de que las primeras

proporciones de hospitalizados aumentan de forma proporcional
hasta el segundo grado de morbilidad y que a partir del tercero la
progresin (con su secuela de recursos utilizados) resulta de orden
exponencial. Tal evidencia pone de relieve que, cuanto mayor es la
utilidad marginal de la curacin, ms recursos se necesitan en la
35
asistencia y eso, justamente, representa una funcin inversa a la de

la curva de utilidad marginal de la curacin (vase Figura 2.2).
Asimismo, en el referido estudio de clasificacin se abord tambin el anlisis de, por una parte, los actos mdicos realizados por
enfermo hospitalizado y hospitalizaciones, relacionando ambos parmetros con, por otra parte, el grado de morbilidad (Fig. 2.4).
36
Puede apreciarse que, a partir del tercer grado en el baremo de

gravedad, el rpido crecimiento exponencial de las hospitalizaciones
contrasta sensiblemente con la ms sostenida progresin que ofrece
el nmero de actos mdicos practicados. El corolario a extraer de
ello resulta evidente: la demanda que aparece por debajo del tercer
grado de morbilidad presenta, hospitalariamente y de manera genrica, un carcter residual; o, dicho con otras palabras, es una
demanda cuya satisfaccin corresponde a los servicios extrahospitalarios.
La razn de semejante aserto no es otra que sta: los avances y
progresos en el orden cientfico y tcnico de la medicina tienen su
justa vindicacin en que permiten una mayor eficacia / efectividad
en el tratamiento de enfermedades con un grado de morbilidad
elevada. Eso lleva parejo una utilizacin muy considerable (a veces
desorbitada) de recursos econmicos, por lo que obviamente tienen
preferible y ms idneo asentamiento en centros especializados.
Parece lgico, y tiene ms exacto sentido, que la satisfaccin de la
demanda correspondiente a estados patolgicos de una determinada
gravedad en adelante sea competencia de esos centros especializados (los hospitales), puesto que la demanda conformada por menores grados de gravedad puede atenderse a travs de medios y
servicios extrahospitalarios que, adems, son menos onerosos.
Desde luego, eso no servira para frenar el creciente volumen
de la demanda total (que, como ya se ha dicho antes, no se perfila
en funcin de precios, preferencias o gustos), pero se le dara satisfaccin ms racional y con costos ms adecuados.
Demanda e innovacin tcnica

La tecnologa tiene su exacta consideracin entre las variables
que explican ms especficamente la oferta que la demanda, porque,
al orientar el papel que cada factor desempea en los diferentes
procesos de produccin, la innovacin tecnolgica incide en la
cifra de beneficios y en las cantidades que se producen. Ahora
bien, es una realidad incuestionable la influencia (a veces decisiva)
que supone para la demanda la situacin tecnolgica en que se
mueva la oferta. Los especialistas en marketing saben muy bien
37
que, a pesar de los roles que tradicionalmente y en cierto sentido aprecia el esquema econmico como inversos para la oferta y
la demanda, los avances tcnicos ponen en bandeja la creacin de
nuevas necesidades en el consumidor y eso tiene un impacto decisivo en la demanda.
Ese impacto resulta particularmente cierto por lo que concierne
a la demanda de servicios de salud, Dado que los lmites de la
ciencia mdica en un momento precedente hacen imposible el
logro de mayores utilidades en la satisfaccin de la necesidad de
curacin, rehabilitacin o mejora, la innovacin tcnica es elemento
que, en cuanto se halla disponible, se asume como medio decisivo
para la consecucin de dicho logro.
Con los avances que sostenidamente viene logrando la medicina,
es evidente que hoy es posible la curacin, rehabilitacin o mejora
de procesos para los que ayer mismo eso era imposible. La consecuencia de esto es que la demanda refuerza as sus expectativas
de contar con ms eficacia y seguridad para toda suerte de proceso
y la innovacin tecnolgica se erige as en variable detonante de la
demanda. Lo malo del asunto es que, desde el plano estrictamente
econmico, en el sistema sanitario faltan instrumentos para valorar
cualitativamente la mutacin que efectivamente supone la tecnologa
en la produccin asistencial y para sopesar debidamente la incidencia cuantitativa que ejerce en la demanda.
Ahora bien, de lo que no hay duda es de que las principales
causas de la continua expansin de la demanda de servicios de
salud giran en torno a tres puntos esenciales: la transformacin
sufrida en el propio concepto de salud (con su secuela de haberse
consagrado como un bien econmico fundamental para el hombre),
la dependencia inversa que, en relacin al grado de morbilidad, ha
propiciado eso entre la utilidad marginal y los recursos necesarios,
y la incidencia de la innovacin tecnolgica como impulsora de
exorbitantes expectativas.
A modo de conclusin
Hay, pues, suficientes elementos de juicio para calibrar por qu
la demanda de servicios de salud est, al menos en Espaa, como
38
se halla. La mayor disposicin de alternativas para conseguir el

bien salud radica en el sector pblico; la renta carece de incidencia
ante el proceso de universalizacin de la asistencia llevado a cabo
a travs de la cobertura que proporciona la Seguridad Social; el
precio, adems de ser 0 en el momento de la decisin de aprovisionamiento (parece ser un valor entendido el derecho de gratuidad que confiere al asegurado dicha cobertura), carece de estricto sentido porque la demanda no se perfila en funcin de l; las
preferencias son enormes, tanto por la concepcin de ser la salud
un bien fundamental como por no haber alternativa posible entre la
necesidad de curacin y cualquier otro bien o servicio; y los precios
de otros servicios alternativos (sector privado) no constituyen opcin
sensible debido a la gratuidad de la asistencia ofertada por el
sector pblico a quienes tienen reconocido el derecho de cobertura.
El resultado, obviamente, no puede ser ms que el que es: una
demanda sin lmites que tiende a crecimiento infinito conforme se
ampla la disposicin de alternativas por el avance de la tcnica y
la ciencia mdicas, cosa esta que, en magnfico crculo vicioso,
lleva a aumentar la expectativa e intensidad del deseo por tener
ese perfecto estado de bienestar fsico, psquico y social que la
OMS defini como salud.
LA OFERTA DE SERVICIOS SALUD

En el anlisis econmico, explicar tericamente los procesos
productivos, examinar los costes (de forma ms o menos abstracta)
y, segn requerimientos, la estructura del mercado, es la materia
propia del estudio de la oferta. En resumidas cuentas, se trata de
identificar la relacin entre la cantidad ofrecida de un bien o servicio
y su precio: o sea, se trata de centrar la atencin en reflexionar

como actan las unidades econmicas de produccin (esto es, las
empresas) en su papel de suministradoras de bienes o servicios.
Un buen punto de partida consiste quizs en admitir que,
bajo circunstancias determinadas, y si no existen posiciones de
fuerza relativa, la mejor manera de enriquecerse estriba en dedicarse
a satisfacer los deseos de los dems a cambio del correspondiente
pago. De esa manera se asume con mayor facilidad la razn del
39
siguiente corolario: las empresas nacen y sobreviven porque persiguen el elementarsimo objetivo de ganar dinero2 o, dicho de otra
forma, obtener beneficios econmicos (que, como se sabe, son la
diferencia entre los ingresos provenientes de la venta de los productos y los gastos en que se incurre por los pagos de los factores
de produccin empleados). Por tanto, es obvio advertir que, cuanto
ms elevado sea el precio de un bien, mayores sern los ingresos
y mayores tambin los beneficios que puedan obtenerse.
As, pues, viene rodada una primera conclusin: la oferta de un
bien o de un servicio se ve influida por su precio, ya que la posibilidad de venderlo ms caro estimula a incrementar su produccin.
Ahora bien, una empresa no est sola en el mercado. Hay otras
que tambin fabrican bienes o producen servicios y los precios de
stos ejercen cierta influencia sobre la oferta de un bien o un servicio
concretos. Esto se traduce en que, si un bien o un servicio mantiene

invariable su precio mientras los precios de los dems tienden a
crecer, la produccin de ese bien o servicio dejar de ser atractiva
y se procurar transformar la empresa para acometer la elaboracin
de otros bienes o servicios cuyos precios no estn (o permanezcan)
estancados.
Por otro lado, lo que los economistas llaman precios de los
factores de produccin, es decir, los gastos, influyen decisivamente
en la supervivencia de la empresa y en la cantidad de unidades
producidas. En efecto, factores tales como los salarios, los alquileres
de plantas industriales o de oficinas, los intereses que se apliquen a
determinadas operaciones financieras, el precio que tengan los aprovisionamientos, etc., influyen determinantemente en los beneficios
y eso, sin duda alguna, afecta tambin a las cantidades que se
decida producir y vender.
Finalmente, la tecnologa disponible y los objetivos de la empresa,
al orientar el papel que cada factor va a desempear en los diferentes procesos de produccin, inciden asimismo en la cifra de
beneficios e influyen en las cantidades que se produzcan.
2
J. F. Fernando de Castro y A. Menduia Sagrado: Los mercados y las decisiones

econmicas. Gran Enciclopedia de la Economa. Ed. Orbis, S.A. Barcelona, 1993, pgina. 297.
40
'Todas estas variables configuran lo que en economa se conoce

como funcin de oferta y, al igual que la de demanda, puede
expresarse como se muestra en la Figura 2.5.
Figura 2.5.
Tambin aqu ha de anotarse que esas cinco variables que componen la funcin de oferta (precio del bien o servicio, precio de
otros bienes o servicios, precio de los factores de produccin, tecnologa disponible y objetivos de la empresa) no slo aparecen
41
fuerte y estrechamente interrelacionadas, sino que condicionan las

variaciones que pueden darse en la cantidad ofertada de un bien o
servicio.
En todo proceso productivo se utilizan unos recursos que, a
travs de una serie de procesos intermedios, dan lugar a la consecucin del producto final. La jerga de los economistas, salvajemente
influida por la lengua y cultura sajonas, llama a esos conceptos
inputs, outputs intermedios y output final (o, simplemente, output).
Ahora bien, y por lo que aqu ms interesa, en la produccin de
servicios de salud el output se identifica con el nivel de salud
restablecida, mejorada o en el peor de los casos mantenida. En
consecuencia, econmicamente hablando, nadie puede indicar inequvocamente cuntos kilos, cuntos litros, cuntas docenas, o, en
suma, cuntas unidades de salud son las que se producen. Es este
un problema de enorme importancia porque impide definir con
utilidad econmica el producto y la produccin realizada. Eso, a la
hora de gestionar las instituciones sanitarias, formular estrategias y
establecer criterios de medicin y control, supone un escollo considerable; por eso, dada la relevancia del asunto, esta cuestin tendr
el oportuno planteamiento en la segunda parte de este libro.
Por ahora, con el fin de seguir el hilo del discurso, resulta ms
conveniente sealar que el examen de la oferta de servicios de
salud suele enfocarse generalmente desde el punto de vista del
capital fijo que reclama su proceso productivo. El mtodo, basado
en la estadstica matemtica, se sustenta principalmente en el equipamiento necesario con relacin a variables como la estancia media,
el nmero de consultas, el de exploraciones, el de admisiones, la
frecuentacin, la rotacin, etc. En realidad, ms que analizar la oferta,
con ello se persigue valorar de alguna manera el grado de utilizacin
y el rendimiento productivo que se saca de los recursos. No cabe
duda de que este enfoque es necesario para lo que se refiera a
tareas de planificacin y ordenacin de la oferta, pero deja en el
aire el abordaje de un anlisis efectivo e integral del funcionamiento
del proceso productivo. Dicho anlisis pone sobre el tapete tener
que examinar otras variables objeto de igual o mayor importancia
que las anteriormente reseadas, tales como el factor trabajo, el
reparto de la oferta de servicios en funcin de su diversificacin y
el criterio de seleccin correspondiente al doble sector (pblico y
42
privado) que configura el marco competencial en que se encuadra

esta oferta.
Factor trabajo en la oferta de servicios de salud

La mayor parte de los gastos de explotacin en los servicios de
salud corresponde al pago del personal. En el caso de los hospitales
representa, por ejemplo, entre el 60 por 100 y el 70 por 100 de los
costes fijos. Esto, con ser mucho, sera lo de menos si no se diese
una disconformidad total con el fenmeno econmico que rige para
otras empresas respecto a las innovaciones tcnicas, En efecto, las
innovaciones tcnicas acarrean no slo una modificacin en la productividad y en la calidad, sino que suponen una reduccin o abaratamiento en la incidencia del factor humano sobre los costes totales,
Contrariamente a ello, en la produccin de servicios de salud las
innovaciones tcnicas no contribuyen, normalmente, a reducir el
trabajo humano y exigen, adems, la incorporacin de personal
ms cualificado. Esto se provoca porque las innovaciones tcnicas
se asumen en el sistema sanitario, por lo general, con carcter
acumulativo y no sustitutivo,
Puede ser que la razn para asumirlas as se halle en la propia
esencia de las innovaciones o puede ser que se provoque por un
uso deficiente de ellas, aunque todo parece apuntar ms a lo segundo que a lo primero. Ah est, por ejemplo, el caso de las innovaciones tcnicas en materia de exploracin diagnstica por imagen,
La aparicin de la tomografa axial computerizada no supuso reduccin alguna en la utilizacin del radiodiagnstico, y la de la
resonancia nuclear magntica tampoco ha comportado una menor
utilizacin de las dos tcnicas anteriores. Las tres conviven en amigable compaa y crecimiento continuo, encareciendo de manera
muy sustancial el proceso de diagnstico gracias a una llamativa
acumulacin de pruebas solicitadas duplicativa e indiscriminadamente. El reflejo de eso se asoma por el incremento de la plantilla,
aumentndose de esta manera el precio del factor trabajo.
Desde un punto de vista exclusivamente econmico, bien puede
decirse que el personal sanitario viene reduciendo sistemticamente
el campo de su labor profesional a reas y puntos cada vez ms
43
restringidos (o especializados) y que, en no pocos casos, los avances

de la ciencia y de la tcnica llegan quizs a desbordarle (o a
bordear los lmites de sus conocimientos y competencia). Lo tremendo de este caso es que se produce en el seno de una estructura
y planteamiento organizativos que son inconsistentes, a veces caticos, impidiendo as que pueda lograrse en los servicios de salud
una ptima combinacin productiva entre factor capital fijo y factor
trabajo. A pesar de ello, nadie con sentido comn puede cuestionar
que tal combinacin es absolutamente necesaria, puesto que el
capital fijo representa una inversin financiera de tal envergadura
que reclama la consecucin de una mnima rentabilidad.
As es como aparece con toda crudeza la necesidad de plantear
entre los problemas que han de analizarse por el lado de la oferta,
la inclusin del correspondiente a la utilizacin ptima de recursos
y equipamientos por parte del personal sanitario. En este sentido,
asoma con luz propia el hecho de que, ante la indigencia de criterio
que parece existir en este terreno, tengan que imponerse para
remediarlo los anlisis economtricos que se consideren imprescindibles. Tngase presente que, en virtud de la ley de rendimientos
decrecientes, la cantidad numrica del personal que rinde su trabajo
en los servicios de salud no es ilimitada y que, inversamente, el
aumento de efectivos personales (cosa que caracteriza la situacin
presente) obliga a implantar mayores controles y a tomar medidas
oportunas con el fin de conseguir alguna suerte de reduccin en
los costos.
Este es un asunto crucial y muy delicado, porque, cuando de la
cantidad numrica del factor trabajo se trata, ya no es posible en el
seno de la produccin de servicios de salud intentar justificaciones
basadas en razones cuantitativas dimanentes de la gran expansin
que tiene la demanda. La nica justificacin admisible tiene que
remitirse obligatoriamente al restablecimiento de una proporcionalidad de factores que, por desgracia, hoy no existe. En la empresa
sanitaria, tanto o ms que el nmero de personas que configuran el
factor trabajo, lo importante es su composicin y cualificacin, puesto
que para mejorar la productividad no cabe pensar en sustituciones
del personal por otros medios o recursos. Lo dicho es algo que
tiene que quedar muy claro: en la oferta de la empresa sanitaria no
hay ms remedio que aadir a la influencia que ejerce la tcnica la
44
que tambin ejerce una adecuada o inadecuada proporcionalidad

en la composicin y cualificacin del factor trabajo. Esto significa
que, a nivel de empresa, junto a la oferta de servicios que se haga
al entorno, ha de hacerse tambin una oferta de formacin profesional
permanente en el dintorno (a su personal), puesto que el acceso al
plano econmico del mercado de servicios de salud entraa unas
consecuencias que se extienden ms all de los recursos y equipamientos en capital fijo que se ponen en juego, y eso tiene mucho
que ver con la formacin tcnica del personal sanitario y con la
ms concreta de la actividad econmica que desempea3.
Lo aqu expresado no trata de cuestionar la calidad de la formacin tcnica que siempre han impartido las facultades de Medicina
a los mdicos y las escuelas de Enfermera a las ATS/DUE. De lo
que se trata es de llamar la atencin sobre la progresin creciente
en el nmero de actos asistenciales que se realizan. Si se considera
ese extremo con objetivo rigor, se atisba con bastante claridad una
cosa: tal progresin plantea a la empresa sanitaria un problema de
falta de efectivos personales, lo que no deja de tener su curiosidad
cuando resulta que el factor trabajo ejerce mayoritariamente su
labor en rgimen de dedicacin plena y exclusiva. Tericamente, y
con independencia de la suficiencia o no suficiencia del nmero,
esa dedicacin (no mal o escasamente retribuida) debera brindar
una mejora en la productividad de la empresa, si no a nivel total, al
menos en aquella extensin de actividad que pudiera entenderse
est cubierta con los efectivos humanos que hay puestos en juego.
No es as y, para colofn, el marco legal en el que se desenvuelve
la empresa, as como la estructura y planteamiento organizativos
(sobre todo en el sector pblico), propician de alguna manera la
aparicin de unas sobrecargas de trabajo que se dice estn originadas por presuntas insuficiencias de efectivos personales. La nica
solucin atisbada consiste en la incorporacin de ms facultativos,
ms ATS/DUE, ms personal auxiliar, etc., o, en su defecto, realizacin
de interesantes prolongaciones de jornada (raramente justificado
todo esto cuando se comparan resultados de actividad y costo en
el que se incurre). No es ningn secreto que algo tiene que ver en
3 J. P. Dunand: Ob. cit, pg. 1351.
45
ese panorama el sistema de remuneracin en el que se desenvuelve

la empresa sanitaria, donde, a causa del amplio catlogo de remuneraciones variables de que se dispone (complementos, pluses,
guardias, noches, festivos, etc.), lo que menos cuenta es lo que
debera resultar primordial: el salario. Hablando econmicamente,
tanto el sistema retributivo, la estructura y planteamiento organizativos, como la reduccin sistemtica del campo en la labor profesional y el desbordamiento que se provoca con las innovaciones
tcnicas, constituyen un muy considerable obstculo para quienes
de verdad se esfuerzan por lograr una ptima utilizacin de los
recursos.
Al hilo de eso, no cabe omitir una referencia al personal administrativo, cuya importancia (jams reconocida en el sector sanitario)
para el contexto del funcionamiento y suministro de los servicios
es incuestionable. Da la sensacin de que en la empresa sanitaria
no se quiere ver que los cauces de una adecuada gestin discurren
inevitablemente tambin por el correcto desempeo de las labores
contables, financieras, informticas y de tcnica estadstica, profesional negociacin de suministros y cuidadosa supervisin de servicios generales. Eso impone tener que cargar el acento en la imperiosa necesidad de contar con un personal administrativo de
cualificacin cada vez ms elevada. Misteriosamente, ya que nadie
osa dar una explicacin pertinente, la inquietud por formar a este
personal suele brillar por su ausencia.
Lo que aqu se ha apuntado pone suficientemente de relieve
que, en el sistema sanitario, se produce la oferta de servicios sin
referente adecuado a lo que es una verdadera funcin de produccin, cuyas variables principales, como en cualquier otra empresa,
son el capital fijo y el trabajo humano reunidos en combinacin
ptima. Naturalmente, esa combinacin debe tener siempre como
norte el sentido de que el factor trabajo comporta un valor intrnseco
y decisivo (por muy imponderable que resulte econmicamente)
para la produccin de un output en el que la persona es su causa
directa.
46
Reparto de la oferta de servicios de salud

La oferta de servicios de salud presenta un sobrentendido nivel
jerrquico que, esquemticamente, podra visualizarse as:
Figura 2.6.
A medida que se avanza en el recorrido de esa jerarqua, los

servicios que se ofertan aumentan en cantidad y novedad (nuevos
servicios), hasta llegar al lmite mximo en el que se ofrece toda la
gama que el estado de la ciencia y la tcnica hacen posible.
En sntesis, y de forma globalizadora, se aprecia que el reparto
de la oferta obedece a una diferenciacin basada en la morbilidad.
En suma, esa es la razn por la que aparece un tipo de oferta
orientada a satisfacer la necesidad de curacin correspondiente a
estados de menor gravedad o en fase inicial de diagnstico, y otra
47
que, acorde con las disciplinas mdicas ms especializadas, satisface

la de mayor gravedad o complicacin. Sin embargo, un esquema
como ese, tan impecable y lgico sobre el papel, quiebra clamorosamente en la realidad.
Sin entrar en causas que subyacen en el propio funcionamiento de los servicios ofertados, existe ab initio una palmaria razn
para que se produzca esa quiebra: en este mercado, como en
cualquier otro de consumo, el cliente (paciente o usuario) de los
servicios de salud es muy sensible a lo que aqu cabe interpretar
como imagen de marca (identificada con el hospital y la reputacin concedida a su cuerpo mdico) y al impulso de satisfacer la
necesidad obteniendo la mxima utilidad marginal por unidad ltima
de gasto. Dicho gasto no ha de interpretarse nicamente en sentido
dinerario (cuota de afiliacin a la Seguridad Social, pliza suscrita
con una entidad privada de seguro o abono de honorarios profesionales), sino tambin en sentido de tiempo, desplazamiento requerido,
atenciones y trato recibidos, etc. Asimismo, en esa quiebra subyacen
tambin dos circunstancias que se ignoran frecuentemente en el
sistema sanitario cuando se consagra semejante reparto terico de
la oferta: la ley de atraccin comercial y la falsa proporcionalidad
que se imputa a la heterogeneidad de los casos.
La ley de atraccin comercial est ntimamente conexionada con la razn antes expuesta en sus dos vertientes de sensibilidad a la imagen de marca e impulso por obtener la mxima
utilidad marginal. Dicha ley la plasm y resumi Reilly en la siguiente
frmula:
en la que:
Ax = atraccin comercial del establecimiento X
AY = atraccin comercial del establecimiento Y
Cx = poblacin del rea correspondiente al establecimiento X
CY = poblacin del rea correspondiente al establecimiento Y
48
DY = distancia a la que est el establecimiento Y

Dx = distancia a la que est el establecimiento X
n = exponencial a determinar
Grenon, sustituyendo la poblacin por la capacidad de acogida,

la adapt para su aplicacin a la atraccin que pueden ejercer los
servicios de salud. Vale la pena verlo con un ejemplo.
Supngase que se trata de calibrar la relacin que existe entre
la atraccin de un Centro de Salud X y la de un Hospital Y en una
localidad dada. El Centro de Salud se halla a 5 kilmetros de dicha
localidad y el Hospital a 15 kilmetros. La capacidad de acogida
del primero es de 7 horas (jornada de 8,00 a 15,00) y la del segundo
de 24 horas (jornada continua). Tomando en consideracin variables
de preferencia (imagen de marca), poca del ao, composicin
demogrfica por edad y sexo, y percepcin de servicio (utilidad
marginal), se sugiere aqu una exponencial que queda determinada
para el Centro de Salud en 0,4 y para el Hospital en 2,5. Aplicando
la frmula:
Es decir, segn el ejemplo planteado, la atraccin del Hospital

resulta 2,8 veces mayor que la del Centro de Salud. Naturalmente,
afinando ms en la formulacin de las exponenciales para valorar
con mayor justeza el peso especfico de las variables, la relacin
obtenida entre las atracciones de uno y otro seguramente resultara
ms o menos abultada; pero, de cualquier manera, en esa ley de
atraccin reside uno de los slidos fundamentos para explicar la
quiebra del esquema en la prctica.
El otro motivo, como ya se ha apuntado, radica en la falsa proporcionalidad que en el sistema sanitario se imputa a la heterogeneidad de los casos. Esto se da la mano con la nocin economa
49
de escala, segn la cual el costo mnimo por unidad de producto

corresponde a una determinada dimensin productiva. Se har una
ms concreta referencia a este extremo en la segunda parte de
este libro, porque lo que ms interesa ahora es retener lo siguiente:
haciendo la abstraccin de considerar como unidad de producto el
caso satisfecho (curacin, rehabilitacin, mantenimiento o mejora
del estado del individuo), dicho caso nunca podr resultar completamente homogneo a otro porque habr respondido a los imperativos cientficos y tcnicos propios de la enfermedad que lo haya
suscitado. No cabe ignorar los magnficos y hasta sorprendentes
avances logrados en la consecucin de estimables e importantes
planteamientos de case-mix, pero eso no quita para tener conciencia
de que cualquier tratamiento estadstico aplicado a semejante realidad ofrece una terica agrupacin de casos que cientficamente
se consideran ms o menos idnticos con el nico fin de lograr un
resultado previamente establecido (la mencionada agrupacin).
Tales agrupaciones son las que permiten que se pueda atribuir
una proporcionalidad a la heterogeneidad de los casos, pero de ah
nunca se podr concluir finalmente que existe una linealidad del
costo en funcin del tamao que tenga la empresa sanitaria de la
que se trate. No, no es cierto, como quisiera el anlisis econmico,
que el reparto de costes fijos entre un mayor nmero de casos as
homogeneizados disminuya el coste total de cada uno de ellos. Si
as fuera, cuanto mayor dimensin tuviese la empresa (un gran
centro hospitalario de carcter regional, por ejemplo), tendra proporcionalmente menor coste por caso que otra de menores dimensiones (un consultorio local, por ejemplo). No puede ser, porque, en
el sistema sanitario, conforme la dimensin de la empresa es mayor
(o sea, conforme aumenta la especializacin en el recorrido de
aquella jerarqua a la que se hizo alusin), mayores son las inversiones necesarias, las cargas de gasto que implican los equipamientos y los niveles de financiacin que reclaman aspectos tales
como la docencia y la investigacin. Eso es lo que, en resumidas
cuentas, provoca que, cuanto mayor sea la dimensin, a ms largo
plazo aparezca en el proceso productivo una rentabilidad. De aqu
que la dimensin ptima tenga poco que ver con una proporcionalidad imputada a la heterogeneidad de casos y s mucho con el
criterio de emplazarla en aqulla por medio de la cual sea posible
50
mantener el ms estrecho contacto entre direccin y pacientes, por

una parte, y el personal por otra. Determinar una dimensin ptima,
en concordancia con los razonamientos que son habituales en la
economa de escala, slo ser acertado si se hace con base en ese
criterio y de acuerdo con las caractersticas que sean propias de la
actividad desarrollada, Econmicamente hablando, nada se opondra
entonces a que pudiera establecerse cualquier otro objetivo para
el desarrollo de la actividad.
Finalmente, el problema que se suscita en el reparto de la oferta
de servicios de salud presenta la faceta de la diversificacin de
esos servicios. Esta cuestin va ligada estrechamente al problema
del costo y se desarrolla en este mismo captulo, en el punto relativo
al precio. Ahora bien, no estar de ms indicar que es fundamental
se plantee seriamente y con todas las consecuencias la dotacin
y el funcionamiento de las instituciones dedicadas a satisfacer la
demanda suscitada por los menores grados de morbilidad, porque,
en resumidas cuentas, el sistema sanitario pretende brindar una
oferta integrada que se reparte en dos mbitos y lo cierto es que
esa pretensin resulta estril, cara, promotora de una banal concurrencia del ms absurdo carcter competencial y auspiciadora de
incomprensiones, incomunicaciones y duplicidades sin cuento en
el proceso global de la produccin.
Sector pblico y sector privado en la oferta

de servicios de salud
Al margen de los dos mbitos a los que se ha hecho referencia,
la oferta de servicios de salud est compuesta por la capacidad
productiva de dos sectores que, en principio, se distinguen por su
titularidad patrimonial y son conocidos comnmente con la denominacin de sector pblico y sector privado. Entre ellos hay
diferencias, no slo en razn a la titularidad patrimonial, sino principalmente en datos como los mostrados en las Tablas 2.1, 2, 3 y 4.
Aunque referidos a la oferta de mbito especializado, estos datos
permiten otear con cierta precisin la estructura de ambos sectores
y eso permite hacer las siguientes observaciones:
51
TABLA 2.1
NMERO DE HOSPITALES, POR COMUNIDAD AUTNOMA,
SEGN SU DEPENDENCIA FUNCIONAL (31.XII.1992)
SECTOR PBLICO
Instituto
Ministe- Ministe- Comuni
Diputac
ma
de
rio
rio de
dad
in
Nacio-
Salud
de
Defen-
Autno
nal de
Carlos
Justicia sa
ma
Cabildo
Salud
III
SisteCOMUNIDA-DES
AUTNO-MAS
SECTOR PRIVADO
Municipio
Otra
Mutua
Entidad
de
Pblica
Otro
Privado
Benfico
Priva-
No
(Iglesia)
do
Ben-
fico (C.
Ben-
fico
Roja)
fico
Privado
Acciden- Bentes,
Trabajo
Privado
y E.P.
Andaluca
33
35
Aragn
Asturias
10
Baleares
Canarias
11
21
3
Cantabria
Castilla-La
Mancha
12
Castilla-Len
18
11
Catalua
14
20
35
74
Extremadura
Galicia
12
39
La Rioja
Madrid
17
10
29
52
TABLA 2.1 (Continuacin)
SECTOR PBLICO
COMUNIDA
SECTOR PRIVADO
DES
AUTNOM
AS
Siste-
Instituto
Ministe-
Ministe-
Comuni Diputa-
ma Na-
de
rio de
rio de
dad
cional
Salud
Justicia
Defensa Autno
de
Carlos III
ma
cin
Municipio
Otra
Mutua
Privado
Privado
Otro
Enti-dad
de
Benfico
Benfico
Privad No
Pblica
Acciden (C. Roja)
(Iglesia)
Cabildo
Salud
Privado
Benfi-
tes,
Ben-
co
Trabajo
fico
y E. P.
Murcia
Navarra
Pas Vasco
20
18
Valencia
25
17
Ceuta
Mellilla
197
21
28
54
11
16
24
21
64
63
TOTALES
Por Dependencia
Por sector
330
466
796
Nacional
FUENTE: Catlogo Nacional de Hospitales. Ministerio de Sanidad y Consumo, 1993.
294
53
TABLA 2.2
NMERO DE CAMAS, POR COMUNIDAD AUTNOMA,
SEGN SU DEPENDENCIA FUNCIONAL (31.XII.1992)
SECTOR PBLICO
COMU-
Siste-
Instituto Ministe- Ministe- Comuni Diputa-
NIDA-
ma Na-
de
rio de
DES
Justicia Defen-
cional
Salud
AUT-
de
Carlos
NOMAS
Salud
III
rio de
sa
dad
cin o
Aut-
Cabildo
SECTOR PRIVADO
Municipio
Mutua
Privado
Privado
Otro
Priva-
Entidad
de
Benfi-
Benfico
Privado
do
Pblica
Acci-
co (C.
(Iglesia)
Benfico
No
Otra
noma
dentes, Roja)
Ben-
Traba-
fico
jo y
E. P.
Andaluca
17.384
1.016
90
141
526
1.311
92
3.074
Aragn
3,271
404
474
1.069
120
182
455
341
Asturias
3.414
502
147
50
455
562
Baleares
1.298
199
175
814
37
85
116
705
Canarias
2.731
530
2.155
60
389
252
2 106
Cantabria
1.521
432
40
103
477
198
Castilla
La Mancha
4,119
410
764
100
394
Castilla
Len
6.643
619
1.049
2.364
221
1.623
232
527
Catalua
5.101
315
1.202
201
5.081
269
663
4.067
4.674
10.23
3
Extremadura
2.827
1.135
33
130
180
Galicia
5.803
776
1,263
157
559
26
71
76
390
2.568
La
Rioja
Madrid
679
373
100
10.601
112
151
2.457
3.620
105
506
2.606
3.752
54
TABLA 2.2 (Continuacin)

SECTOR PBLICO
SECTOR PRIVADO
COMUNIDADES
AUTNOMAS
Siste-
Instituto
ma Na-
de
cional
Salud
de
Carlos
Salud
III
Mutua
Ministerio
de
Justicia
Ministerio
de
Defensa
Comu-
Diputa-
nidad
cin
Aut-
noma
Cabildo
Municipio
Otra
Entidad
Pblica
Privad
de
Acciden-
Benfi-
tes,
co
Trabajo
(C.
y E. P.
Roja)
Privado
Benfico
(Iglesia)
Otro
Privado
Benfico
Privado
No
Benfico
Murcia
1.769
445
521
198
127
172
594
Navarra
1.891
317
418
191
Pas Vasco
6.596
342
195
1.083
640
1.386
Valencia
9.526
396
387
1.243
72
252
328
256
1.269
Ceuta
163
169
Melilla
172
127
7.556
12.009
778
1.855
2.209
13.025
7.811
TOTALES:
Por dependencia
Por sector
Nacin
85.509
112
547
7.444
5.640
11 9.595
172.675
FUENTE: Catlogo Nacional de Hospitales. Ministerio de Sanidad y Consumo, 1993.
28.180
53080
55
TABLA 2.3
NMEROS DE CAMAS INSTALADAS, SEGN SU
FINALIDAD ASISTENCIAL,
POR DEPENDENCIA FUNCIONAL (31.XII.1992)
Dependencia
funcional
General
QuirrMaternal Infantil
gica
Materno
-
Psiquitrico
Infantil
Sistema
Nacional
de Salud
Instituto
de Salud
Carlos III
Ministerio
de
Justicia
SECTOR PBLICO
Ministerio
de
Defensa
Comunidad
Autnoma
Diputaci
no
Cabildo
Municipio
Otras
Entidades
Pblicas
TOTAL
Enfermedades
Oncolgico
del Trax
Otros
Monogrficos
Traumatologa y/o
Rehabilita
cin
Geriatra
y larga
Otra
Total
estancia
80.757
529
297
1.814
240
176
1.530
166
85.509
112
112
151
396
547
7.334
110
7.444
3.467
2.386
527
476
700
7.556
4.161
130
6.002
267
1.169
280
12.009
498
210
70
778
3.763
1230
61
586
5.640
739
297
130
11828
877
743
237
4.055
558
119.595
597
420
838
1.855
1.540
277
134
258
2.209
1.045 0
60
369
6.999
159
328
631
13.025
63
23
398
483
58
1.499
7.811
100.131
Mutua
Accidentes
Trabajo
y EP.
PrivadoBenfico
fC. Roja)
SECTOR PRIVADO
PrivadoBenfico
(Iglesia)
Otro
privadoBenfico
3.434
5.173
114
17.800
3.077
231
34
104
3214
419
146
3.155
28.180
28,544
4.933
231
157
473
10 236
398
1.195
1.370
5.543
53.080
TOTAL
NACIO- 128.675
NAL
5.672
231
454
603
22.064
877
398
1.938
1.607
9598
558
172.675
Privado
no
Benfico
TOTAL
56
TABLA 2.4
NMERO DE EQUIPOS DE ALTA TECNOLOGA MDICA
(31.XII.92)
Equipos
Sector
Pblico
Sector
Privado
Total
Nacional
141
124
265
Resonancia nuclear magntica
19
52
71
Ganmacmara (incluye Spect.)
106
58
164
Sala de Hemodinmica
66
45
111
Angiografa por sustraccin digital
55
43
98
Litotricia extracorprea por ondas

de choque
26
39
65
Bomba de cobalto
51
22
73
Acelerador linial de partculas
16
12
28
Tomografa axial computerizada
FUENTE: Catlogo Nacional de hospitales. Ministerio de Sanidad y Consumo, 1993.
La dimensin media de una empresa sanitaria del sector pblico es del orden de 3,2 veces mayor que en el privado.
La oferta de camas del sector privado representa un 31 por
100 de la oferta total y se halla repartida muy desigualmente
en cuanto a la finalidad asistencial, pues representa el 87 por
100 de todas las camas quirrgicas (85 por 100 por lo que
respecta a las de traumatologa y rehabilitacin), 67 por 100
de las de maternidad, 58 por 100 de las de geriatra, 46 por
100 de las psiquitricas y 22 por 100 de las generales.
Los equipos de alta tecnologa mdica estn ubicados mayoritariamente en las empresas del sector pblico (52 por 100),
con excepcin de la resonancia nuclear magntica (RNM) y
la litotricia extracorprea por ondas de choque (LEOC) que
figuran con un 73 por 100 y un 60 por 100, respectivamente,
en empresas correspondientes al sector privado.
57
Tales observaciones permiten entrever que el sector privado se

distingue por realizar una clara y muy fuerte seleccin de la oferta,
especialmente por lo que atae a la ciruga y la maternidad, as
como por la tasa de equipamiento que presenta en RNM y LEOC
(medios de diagnstico y/o tratamiento, que, en concretas ocasiones,
ofrece a todo el sistema sanitario por medio de instituciones creadas
exclusivamente a este efecto). Asimismo, y si se atiende al objeto
jurdico' de las diferentes empresas que conforman el sector, se
aprecia que un 53 por 100 de ellas responden a un carcter lucrativo
que se orienta dinmica y mayoritariamente, como es natural, hacia
la parte de mercado en la que domina; es decir, hacia la ciruga y
la maternidad (sin olvidar la expansin que viene observndose en
el de la geriatra).
Dado que en el sector privado, segn proclama el objeto jurdico,
existen empresas que no responden al nimo de lucro (47 por 100
de ellas) y aparecen como instituciones que en casi su totalidad
estn ligadas de una forma u otra, o en rgimen de concertacin, a
la oferta del sector pblico (sin que quepa apreciarse mayores
diferencias econmicas con l), es necesario advertir aqu que stas
quedan segregadas del conjunto al menos, mentalmente para
el abordaje del razonamiento que seguidamente lleva a considerar
las causas de la seleccin que practica ese sector en la oferta.
Recurdese que el anlisis econmico explica la elevada utilidad
que tiene para el individuo la demanda de servicios de salud. Eso
se traduce en un mercado apetecible por tener la clientela perfectamente asegurada y, en buena lgica, llama la atencin de cualquier inversor que disponga de dinero para crear una empresa con
la que satisfacerla. El inversor no es un filntropo y, si arriesga su
dinero, tratar de obtener un beneficio (diferencia entre ingresos y
gastos) lo ms optimizado posible. Ahora bien, el negocio sanitario
presenta una particularidad: los costos aumentan rpidamente con
el grado de morbilidad de los pacientes y eso plantea eludir aquellos
casos en que el costo marginal pueda sobrepasar la recta del precio
(punto que indica el beneficio mximo). Conclusin: la mejor forma
de no correr riesgos consiste en limitar la oferta de servicios a
casos de morbilidad poco elevada,
Naturalmente, una cosa es tratar de evitar riesgos y otra bien
distinta conseguirlo con absoluta certeza. Ya se apunt anteriormente
58
que la incertidumbre es notacin caracterstica del funcionamiento

de cualquier empresa y de la evolucin de cualquier patologa, y
eso, de hecho, conduce a encontrarse con alguna dificultad. Cuando
sta surge, se traduce en una remuneracin por los actos mdicos
que suele ser mucho ms elevada que en las empresas del sector
pblico (cuya finalidad empresarial no es precisamente el beneficio
econmico). Sin embargo, eso normalmente no constituye un obstculo muy significativo, porque, al producirse en un intervalo correspondiente a un menor grado de morbilidad, y ser la utilidad
marginal de la curacin tambin menor para el individuo, el efecto
de sus posibilidades econmicas (su renta) entra ah parcialmente
en juego. Forzando un poco la ley de Engel4 bien puede decirse
que, en el sector privado, la elasticidad de la demanda de servicios
de salud se configura con relacin a la renta del individuo como
superior a la unidad. De otra manera no es fcil explicar por qu el
mayor confort ofrecido generalmente en esos establecimientos puede justificar a los ojos del usuario el desembolso suplementario
que le permite aceptar su ms elevada capacidad de renta. No
obstante, y como a pesar de las crisis siempre habr un buen nmero
de personas cuya renta aumente progresivamente, esa elasticidad
explica en cierto modo el dinamismo que presenta el sector
privado5.
Y lo explica slo en cierto modo, porque, si bien se considera, la
explicacin de tal dinamismo tiene ms que ver con algo que resulta
inslito: la nada despreciable contribucin que el sector pblico
realiza al beneficio del sector privado. Dicha contribucin presenta
dos vertientes. La primera es la de la investigacin cientfica, puesto
que, salvo instituciones privadas muy concretas que pueden exhibir
programas y logros en este campo, la mayor carga recae en el
sector pblico y eso, obviamente, supone a menor o mayor plazo
4
Ernest Engel fue un estadstico alemn muy notable que recogi datos sobre un
cierto nmero de presupuestos familiares, recprocamente comparables, y estudi el
volumen de la renta y la distribucin de los gastos en ellos. Elabor as una ley en la
que se establece que, a medida que la renta de una familia aumenta, se dedica una
parte ms pequea de esa renta a la alimentacin.
5
J. P. Dunand: Ob. cit., pg. 1.354.
59
una fuente de beneficios para aqul. La segunda es de claro carcter

econmico. Resulta muy revelador lo siguiente: Menos del 10 por
100 de los pacientes ingresados en un hospital en Espaa pagan la
cuenta (toda o parte). En los hospitales de la Administracin Local
ese porcentaje se eleva nada menos que al 18 por 100, superior al
16 por 100 que pagan en el sector privado. Incluso en los hospitales
ms privados (los llamados "particulares") slo pagan menos del 18
por 100 de los pacientes6.
Por todo lo que se lleva dicho, no se llegan a entender bien esas
comparaciones que acostumbran a hacerse entre estos dos sectores
de oferta. Desde el momento que uno de ellos se limita a una oferta
comnmente restrictiva, mientras el otro, doblegado a las exigencias
del servicio pblico, no puede plantearse tales restricciones, cualquier
comparacin carece de valor. Ahora bien, eso no quita para que,
visto el panorama desde el criterio de variable a considerar en un
anlisis de la oferta, se constate una vez ms que la diferencia
entre uno y otro sector es principalmente consecuencia de una falta
de adecuacin a la realidad econmica por carecer el pblico, como
ya se ha dicho, del marco legal y organizativo que le permita actuar
fluidamente con autnticos criterios de gestin. Mientras todo se
mantenga as, el nico terreno en el que el sector pblico podr
impulsar las mejoras ms notables ser el de las exigencias de confort;
terreno que, por cierto, no es desdeable porque la poblacin, cuyo
nivel de vida progresa (con todos los altibajos que se quiera), reclama
un desarrollo paralelo en ese nivel y en el ms concreto de los
servicios ofertados (adjudicando a ambos, adems, un mismo valor).
Desde el punto de vista econmico, no deja de ser interesante
comprobar que los grados de menor morbilidad, cuyo costo marginal
es menos elevado y el que, por tanto, ms contribuye a ralentizar la
elevacin del coste total, representen en el mbito especializado la
menor parte del volumen de actividad que realiza el sector pblico.
Por eso, al considerar en la oferta la variable sector pblico / sector
privado, adquiere relevancia el dilema consistente en ver de hallar
una solucin centrando la oferta en el sector privado, dejando al
6
M. F. Guillen, A. Martirio y J. M. De Miguel. Sistema sanitario espaol. El Mdico,

de 11 septiembre de 1987.
60
pblico reducido a su mnima expresin (o centrarla en el sector

pblico, reduciendo y asfixiando al privado), o bien sentando las
bases de una coordinacin entre uno y otro (modelo mixto, del que
tanto se habla), en un marco de complementariedad no ajeno a una
competencia global en la calidad de la gestin y la eficacia del
cuerpo mdico.
Todo tiene sus pros y sus contras, pero lo que no cabe de ninguna
manera es dejar que permanezca la situacin actual, porque eso supone apostar por la permanencia de una oferta sin referente a una
verdadera funcin de produccin y, en consecuencia, imposibilitada
para el logro de una ptima utilizacin total de los recursos.
A modo de conclusin
Tambin hay ahora suficientes elementos de juicio para calibrar
con mejor sentido la situacin de la oferta de servicios de salud en
nuestro pas. Es una oferta que mayoritariamente se hace desde el
sector pblico, un sector que no tiene objetivo alguno de beneficio
para sobrevivir (los beneficios, se dice, son aqu beneficios sociales
ms que econmicos y los recursos financieros no dependen de
los ingresos, porque la Administracin es quien paga el precio de
los factores de produccin); las otras empresas que estn en el
mercado (sector privado) practican una fuerte seleccin de la oferta
que hacen o la tienen restringida por un rgimen de concertacin
con el sector pblico; en este sector mayoritario el precio de los
factores de produccin tiene escasa relevancia en la supervivencia
y en la cantidad de unidades producidas, porque, como se ha apuntado, no afectan a los beneficios (al venir dados los recursos financieros que sean necesarios se carece de inters alguno por conseguirlos), dndose el caso de que el mayor peso de su estructura de
gasto (el personal) responde a un estatus funcionarial o estatutario
con derecho vitalicio al puesto de trabajo produzca lo que produzca
o sea cual fuere la situacin econmica de la empresa (cosa que,
inevitablemente, genera enormes y monstruosas ineficiencias); la
tecnologa disponible mejora y avanza con sorprendente rapidez,
pero se asume de forma acumulativa y no sustitutiva, encareciendo
as de manera disparatada el proceso de produccin o dndose el
61
caso ms peregrino an de que, cuando se utiliza sustitutivamente, brinda un encarecimiento que raramente se compensa con
una mayor productividad a nivel adecuado; y, finalmente, los objetivos de la unidad de produccin (la Administracin Sanitaria) caminan por derroteros polticos y sociales. Nada tiene de extrao
que se carezca de referente posible o entidad suficiente como para
plantear seriamente, con estricto y sentido criterio econmico, una
racional funcin de oferta. El resultado est a la vista de cualquiera:
una oferta amplsima y variada en el sector pblico (restringida y
bien seleccionada en el privado), que es ajena a criterios de crecimiento en cantidad porque exhibe avances tcnicos y progreso de
la ciencia mdica en un marco de rotundo desequilibrio econmico.
EL PRECIO DE LOS SERVICIOS DE SALUD
Precio es el valor monetario de un bien o servicio y, en principio,
la determinacin del mismo obedece a la suma del coste ms un
margen de beneficio. No obstante, su fijacin se define en la prctica
en funcin del coste, de la demanda y de la competencia7, aunque
la dificultad que existe para calcular con exactitud la demanda
motiva que en cualquier estrategia de fijacin de precios predomine
la consideracin de los costes y de la competencia nicamente.
Ahora bien, dada la actual composicin del mercado de servicios de salud en Espaa, se diluye el impacto que en l debera
suponer la competencia. En efecto, el 98 por 100 de la poblacin
disfruta de cobertura sanitaria a travs de la afiliacin a la Seguridad
Social y el acceso del ciudadano a la oferta del sector pblico
carece de referencia alguna al precio (como ya se dijo, es 0 en el
momento del aprovisionamiento). Por lo que concierne a la del
sector privado, no accede a ella con cargo al propio pecunio ms
7
En realidad, han de tenerse en cuenta otros factores como el nivel de operaciones,
la existencia de inventarios, la naturaleza del producto, las condiciones financieras de
la empresa, la existencia de productos sustitutivos y la posible utilizacin del precio
como un sistema de motivaciones (M. I. Blanco Dopico: La fijacin de precios de
transferencia y el control de gestin. Ministerio de Economa y Hacienda. Instituto de
Planificacin Contable. Madrid, 1987, pg. 195).
62
que una mnima parte de ciudadanos. Lo normal es la utilizacin de

una de estas dos vas: a cargo de alguna pliza suscrita con una
entidad aseguradora privada8 o recabando autorizacin de acceso
con cargo a conciertos que tiene establecidos la Administracin
Pblica Sanitaria con l. Estas son las dos vas empleadas abrumadoramente de manera mayoritaria, lo que impide que pueda darse
claramente en el sector privado una clara posibilidad de fijacin de
precios con total independencia. Es lgico, pues, que se diluya el
mnimo asomo de competencia real en la oferta global del sistema
sanitario en su conjunto.
Esto trae consigo que la poltica de precios en este mercado
se oriente con preferencia a considerar los costes como medio ms
adecuado para medir la contribucin al beneficio (all donde ste
sea posible). Se crea as una curiosa sinonimia entre costes y precios
que necesariamente plantea la necesidad primordial de conocer y
analizar tanto los diferentes componentes del coste como su comportamiento. Por eso, hablar de precio de los servicios de salud, es
a fin de cuentas hablar de costo. En la segunda parte de este
libro se dedica un oportuno espacio a ese tema de los costes.
Ahora, lo que resulta de mayor inters es dirigir la atencin a un
enfoque consistente en considerar la formacin del precio de la
unidad de producto a nivel de costo, por una parte, y a la financiacin
de los servicios de salud a nivel macroeconmico, por otra.
El precio de la unidad de producto de los servicios

de salud a nivel de costo
Con independencia de cul puede ser la unidad de producto
que mejor se considere (ya se plantear esto en el lugar oportuno),
una cosa es cierta: a la oferta pblica, abrumadoramente mayoritaria
8
En 1993 se estim que entre el 15 por 100 y el 20 por 100 de la poblacin
espaola tena suscritas plizas de asistencia sanitaria, al margen de la cobertura que
la mayora de ellas tena por parte de la Seguridad Social. Sin embargo, segn la
Encuesta de Salud realizada por el Departamento de Salud del Gobierno de Navarra
(publicada en 1991), slo el 0,8 por 100 de la poblacin de la Comunidad Foral se
ampara exclusivamente en un seguro privado.
63
en el mercado sanitario, se le concede por definicin no tenga

que plantearse la obtencin de un beneficio. Ahora bien, entonces
eso lleva consigo el par dialctico de que necesariamente deba
tender a minimizar los costos. Esa obligacin surge ante el hecho
de que producir sin beneficio e incurrir a la vez en costes permanentemente incremntales entra en el dominio de lo inaceptable
por no haber economa que pueda resistirlo.
Segn la teora econmica, uno de los medios ms eficaces para
reducir costes consiste en incorporar innovaciones tecnolgicas al
proceso productivo, ya que permiten aumentar la cantidad de unidades producidas sustituyendo parte del factor trabajo (cuyo precio
es ms elevado). Sin embargo, tal como se ha indicado anteriormente,
ese esquema no es vlido en la produccin de servicios de salud.
Es innegable que las innovaciones tcnicas han supuesto notables
mejoras (mayor fiabilidad diagnstica, acortamiento de estancias
hospitalarias, abordaje de casos que era imposible, etc.), pero est
comprobado que realmente no ejercen influencia sobre la unidad
de producto ms que cuando dicha unidad es de homogeneidad
constante, cosa que resulta harto problemtica en el terreno sanitario.
En este campo, la innovacin tcnica no slo proporciona mayor
eficacia, sino que subvierte al mismo tiempo la propia naturaleza
de los casos tratados, porque los modifica en un sentido de complejidad creciente. Ah est, como ilustracin oportuna, la innovacin
que suponen los trasplantes. Es una magnfica y muy prometedora
innovacin tcnica, pero comporta el fenmeno contrario de un
abaratamiento en los costes de produccin. La realidad se impone
y ha de aceptarse que en el proceso productivo de los servicios de
salud los progresos tcnicos demuestran con frecuencia poca capacidad para sustituir al factor trabajo, Lo normal es que acrecienten
la necesidad de su cualificacin y eso siempre eleva los costes de
manera muy importante.
Ante tal panorama, la forma idnea de lograr mejores y ms
satisfactorios resultados econmicos pasa obligatoriamente por racionalizar la organizacin productiva en base a una graduada diversificacin de servicios ofertados en la que la funcin escalar
tienda a aproximarse a una recta. Esto, por lo que atae a la gestin
hospitalaria, resulta especialmente incuestionable.
El ya mencionado Dunand lo explica por medio de la Figura 2.7.
64
Figura 2.7.
El correcto fundamento econmico de esta funcin reside en

que existe la posibilidad de poderla superponer a la clsica curva
del gasto medio y a la de la utilidad marginal de la curacin. En
efecto, cuando la utilidad marginal es muy alta, se le proporcionan
los cuidados al enfermo en una unidad cuyo precio es tambin muy elevado (por ejemplo: una unidad de cuidados inten-
65
sivos). Pero, conforme decrece la utilidad marginal, al paciente se

le atiende en otras unidades de cuidados ms ordinarios (cuyo
precio es menor), hasta que, finalmente, por haberse producido la
curacin y estar el individuo en condiciones de recibir el alta, la
utilidad marginal resulta tan baja (o casi nula) que su permanencia en el centro hospitalario no supone ms que un precio mnimo.
Tal recorrido tiene su mejor parangn en un caso quirrgico, donde la regresividad de cuidados hace pasar al enfermo del quirfano
a la sala de despertar y reanimacin, luego a la habitacin del
servicio de ciruga (eventualmente puede necesitar atencin de
alguna unidad de readaptacin funcional) y, una vez restablecido, a
su casa9.
Esta sustancialidad alerta sobre el brbaro despropsito que, en
materia de gestin, supone considerar valores medios como precio
significativo de dudosas unidades de producto (estancia, ingreso,
servicio, consulta, etc.). El precio nunca puede ser ajeno a la realidad
de una variable de tal entidad como es lo singular del caso atendido
a lo largo de su proceso de curacin, por lo que necesariamente ha
de cifrarse tomando como base el costo marginal. Es incuestionable
que el suministro de cualquier servicio de salud est a merced de
tener que afrontar el suplemento de la morbilidad correspondiente
a cada caso y eso obliga a tener que plantearse tambin la necesidad de proponer un suplemento de precio a pagar (aunque, de
hecho, esto tiene para el gestor un sentido inverso; o sea: la reduccin del grado de morbilidad entraa una reduccin del precio a
pagar).
Ciertamente, la gestin a costo marginal es un tipo de gestin
caracterstico de la empresa industrial, pero resulta de plena aplicacin en la de servicios de salud. Delimitado un costo por proceso
o por desmultiplicacin en diferentes grupos (tanto de diagnstico
como de tratamiento), se demuestra ampliamente que ese tipo de
gestin es apto para concretar la formacin del precio. No se olvide
que, si la empresa de servicios de salud es empresa de la que bien
puede decirse trabaja sobre pedido, la nica manera de valorar
el precio que corresponde a la heterogeneidad de su produccin
9 J, P, Dunand: Ob. cit., pg, 1.357,
66
reside en adecuarlo flexiblemente a la graduacin que se provoca

en el costo y que est en funcin de cada caso (o grupo de casos)
segn grado de morbilidad.
Financiacin de los servicios de salud a nivel

macroeconmico
La financiacin del sistema sanitario (que es uno de los determinantes del precio) no hay ms remedio que considerarla a nivel
macroeconmico. En el captulo precedente ya se manifest que la
empresa sanitaria no es un islote perdido en la marcha de la economa nacional y se hizo referencia a la acusacin de que grava
onerosamente con gastos improductivos la riqueza nacional, comentando la cara y la cruz de tal achaque. Pero lo que ahora interesa
es llamar la atencin sobre el hecho de que la estructura de financiacin del sistema sanitario ha cambiado en los ltimos aos radicalmente en Espaa:
TABLA 2.5
ESTRUCTURA DE FINANCIACIN DEL GASTO PBLICO
EN SANIDAD (%), PERODO 1979-1991
Aportaciones del Estado

Cuotas (1)
Otros ingresos
TOTAL
Ao 1979
Ao 1982
Ao 1991
5,54
14,90
66,05
90,19
82,81
29,43
4,27
2,29
4,52
100,00
100,00
100,00
(1) Sobre cuotas totales

30,59
33,07
12,98
FUENTE: Comisin de Anlisis y Evaluacin del Sistema Nacional de Salud. Julio, 1991.
Fundamentalmente, ese cambio ha trado consigo una dependencia y control del sistema por parte del Ministerio de Economa
y Hacienda, quien adems subviene a la financiacin de los
67
dficit operativos del sistema. La incidencia de esto puede apreciarse

advirtiendo en la Tabla 2.5 que, por ejemplo, tras atender con
recursos presupuestarios la desviacin entre gastos realizados y
presupuestados, la parte de cuotas fue realmente de 27,1 por 100
(en vez del 29,4) en 1991, o fijndose en que, sobre cuotas totales,
slo se destin efectivamente a financiar la sanidad pblica un 12,9
por 100 de la recaudacin.
Tal panorama es peliagudo, porque, frente a crecimientos promedios de la economa, previstos hasta el ao 2000 en torno a tasas
que oscilan entre el 2 y el 3,5 por 100, el gasto sanitario se prev en
orden del 8 y el 8,3 por 100 del PIB10. Asimismo, ha de sealarse
que, cuando se llama la atencin sobre el carcter limitado de los
recursos, se hace referencia a la limitacin de la capacidad de
financiacin por parte de la Administracin, puesto que sta se ve
imposibilitada para elevar los impuestos por encima de un techo y
eso afecta contundentemente al sistema sanitario por la dependencia
casi total de las aportaciones del Estado.
Obsrvense las Tablas 2.6 y 2.7 sobre evolucin del gasto sanitario.
Mientras el gasto sanitario pblico creci en un perodo de diez
aos (1984-1993) un 301,78 por 100 y pas de representar un 4,69
por 100 del PIB a suponer un 5,72 por 100, el gasto sanitario privado
permaneci casi invariable (1,62 por 100 del PIB en 1984 y 1,59 por
100 en 1993).
Antes o despus, es evidente que para la gestin de las finanzas
pblicas la Administracin no tendr ms remedio que recurrir a
mtodos de racionalizacin de las elecciones presupuestarias. En
ese momento, que no se presume muy lejano en el tiempo, el
mecanismo de eleccin (tal como sucede en el campo privado)
aparecer dominado por la condicin de la eficacia y el desarrollo.
Entonces, en virtud de los principios de actualizacin y optimizacin
que son inherentes a esa tcnica, es posible que se opte por echar
el freno a las inversiones y los gastos sanitarios por considerar que
no son ms prioritarios para la salud que los correspondientes, por
10
Datos calculados por la Comisin de Anlisis y Evaluacin del Sistema Nacional

de Salud. Julio, 1991.
68
TABLA 2.6
EVOLUCIN DEL GASTO SANITARIO PBLICO EN ESPAA.
PERODO 1984-1993 (Millones de pesetas)
AOS
ADMINISTRACIN CENTRAL
Ministerio
de
ADMINISTRACIN TERRITORIAL
Entes
insalud
Resto (2)
Subtotal
Sanidad (1)
territorio-
Conciertos
(4)
Subtotal
TOTAL
GASTO
%
P.I.B.
les (3)
1984
43.495
875.214
98.157
1.016.866
181.543
27.498
154.045
1,170,911
100,00
4,69
1985
38.351
970,354
110.924
1,119,629
248,164
- 37.5 53
210,611
1,330.240
113,61
4,76
1986
28.971
1,049.032
117.809
1.195,812
288,148
- 42.6 97
245,451
1.441.263
123,09
4,50
1987
26.294
1.155.018
129.021
1.310.333
316.708
- 47.2 10
269.498
1.579.831
134,92
4,48
1988
20.685
1.350.633
140.226
1.511.544
352.706
52.576
300.130
1.811.674
154,72
4,66
1989
15.412
1.574.005
164.761
1.754.178
397.431
- 59,2 43
338.188
2.092.366
178,70
5,02
1990
21.254
1,850.588
242.693
2,114.535
444.704
- 68.4 86
376.218
2.490.753
212,72
5,03
1991
24.757
2.108.862
247.138
2.380.757
501,910
-73.771
428.139
2.808.896
239.89
5,10
1992
24.224
2.389.140
195.786
2.609.150
565.401
- 64.5 04
500.897
3.110.047
265,61
5,17
1993
24.519
2.671.321
269.790
2.965.630
636.981
- 69,0 85
567.896
3.533.526
301,78
5,72
1) Presupuestos ao 84-92. Anteproyecto (cifras provisionales) ao 93.

2) Ministerio de Defensa, Ministerio de Justicia, Muface, Munpal: Isfas, Mutualidades Judiciales, Ministerio de Educacin y
otros.
3) Estimacin a partir de la Estadstica Presupuestaria de las Comunidades Autnomas, aos 84-87. Estimaciones propias
aos 88-93.
4) Conciertos del INSALUD realizados con los Entes Territoriales.
5) Ao 84-85 I.N.E. marzo 1987). Aos 86-93 P.I.B.. segn estimaciones del Ministerio de Economa y Hacienda.
Nota: Se ha restado del gasto de la Administracin Central las transferencias de recursos por Asistencia Sanitaria de la
Seguiridad Social a funcionarios. En el Ministerior de Sanidad slo se ha considerado el gasto estrictamente sanitario.
Asimismo, se ha restado del gasto sanitario de las Haciendas Territoriales los ingresos por conciertos del INSALUD.
69
TABLA 2.7
PORCENTAJE DEL GASTO SANITARIO SOBRE EL P.I.B.
Aos
Gasto Pblico
Gasto Privado
Total Gasto
Sanitario
1984
4,69
1,62
6,31
1985
4,76
1,63
6,39
1986
4,50
1,58
6,08
1987
4,48
1,54
6,02
1988
4,66
1,54
6,20
1989
5,02
1,52
6,54
1990
5,03
1,54
6,57
1991
5,10
1,56
6,66
1992
5,17
1,57
6,74
1993
5,72
1,59
7,31
FUENTE: Comisin de anlisis y Evaluacin del Sistema Nacional de Salud (julio, 1991) para gasto
privado aos 84-91. Resto, elaboracin propia.
ejemplo, a educacin, prevencin y acciones medioambientales.

Tal opcin no cabra interpretarla como fijacin de precio a la vida
humana (argumento asaz endeble que se maneja en el mbito de
la empresa sanitaria para hacer frente a cualquier intento de contencin del gasto), porque en la salud inciden multitud de variables
(alimentacin, vivienda, hbitos personales, higiene, situacin econmica, educacin y cultura, usos sociales, salubridad pblica, acumulacin de residuos industriales y urbanos, concentracin demogrfica, etc.) y la asistencia sanitaria slo tiene entrada cuando la
salud ha sufrido algn deterioro.
Si as sucediera, el nuevo enfoque tendra que llegar acompaado de un cambio radical en la mentalidad y los hbitos presupuestarios y administrativos que hoy imperan. Suceder eso o no suceder, pero lo cierto es que ya hay voces que se levantan por
70
algunas partes preconizando la introduccin de nuevas fuentes de

financiacin para la oferta pblica de servicios de salud, que tienden a impulsar una obligada imposicin de autnticos criterios de
gestin econmica. Voces, por ejemplo, como las que explican la
conveniencia de afectar una parte del ahorro lquido a las necesidades de la empresa sanitaria abriendo su acceso al mercado
financiero por medio de emisin de obligaciones a travs de la
hipottica creacin de un Instituto Nacional de Equipamiento Sanitario. No cabe duda de que semejante planteamiento (cuya detallada exposicin huelga aqu) tendra la virtud de obligar al sector
sanitario a rendir cuentas de la gestin llevada a cabo a base de
una mejor, ms completa y fiable informacin; pero lo que constituira
su mejor fruto es que hara comprender a los profesionales del
sector un gran principio econmico en virtud del cual se dice
aquello de que una inversin no puede provenir ms que de un
ahorro.
LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL CONTEXTO

DE LA ESTRUCTURA GENERAL DE LA ECONOMA
Hoy, sin posibilidad de reparo alguno, se entiende por produccin cualquier actividad que sirva para satisfacer necesidades humanas, pero no siempre fue as. El trmino produccin se aplic
primeramente a la actividad orientada a la obtencin de productos
industriales, ms tarde se extendi a la de obtencin de productos
de la tierra y, finalmente, debido a aprecirsele una utilidad en
sentido econmico, a la que pone a disposicin del consumidor
productos desmaterializados que se conocen con el nombre de
servicios. En 1940, el economista Collin Clark acometi por primera
vez la clasificacin de las actividades econmicas y ahora pocas
sern las personas que no conozcan los famosos tres sectores de
actividad: primario (agricultura), secundario (industria) y terciario
(servicios).
Este ltimo sector tuvo durante mucho tiempo connotaciones
peyorativas porque se le consideraba el improductivo del sistema
econmico. Ahora bien, al profundizar ms en su consideracin, se
71
descubri que, al menos potencialmente, no era menos productivo que el de la industria. Ms an, se lleg a intuir que los servicios
podan ser tan intensivos en capital, organizacin y tecnologa como
aqulla. No obstante, la observada mayor estabilidad de la demanda
que en l se produca, la constatacin de que en pocas recesivas
resultaba en importante medida sector sustitutivo de los bienes, la
evidencia de que se produca un crecimiento de servicios no vinculados al mercado (cosa que impuls decididamente la teora y la
praxis del llamado Estado del bienestar), fue lo que, junto con los
cambios experimentados en la estructura ocupacional dentro del
sector secundario (debidos a la tecnificacin y el desarrollo de
impactantes investigaciones) y la tendencia creciente a la concentracin urbana, propici una expansin cuantitativa y cualitativa del
sector como jams pudo llegar a imaginarse.
De esta manera, el sector terciario vino a tomarse en cuenta
para la composicin del PIB y, en consecuencia, a tener consideracin en la Contabilidad Nacional. En ella se contabiliza todos los
aos la actividad global de la nacin, registrndose en cuentas de
cuyo examen surgen diversos flujos correspondientes a los diferentes sujetos macroeconmicos. La cuanta comparativa de stos
proporciona una imagen descriptiva del momento de la actividad
econmica de la nacin y de su estructura. El siguiente esquema
facilita la visualizacin de los conceptos macroeconmicos que emergen de la Contabilidad Nacional, as como la relacin que guardan
unos con otros (Figura 2.8),
La produccin de servicios de salud

La produccin de servicios de salud est inserta en el sector
terciario y, dado que el conjunto del valor de la produccin de los
tres sectores crece en el mismo sentido que el nivel de vida, bien
puede decirse que la expansin del mercado de servicios de salud
forma parte tambin del progreso econmico general. La importancia
que tiene el sector servicios en el contexto de la economa nacional
puede verse con algunos datos y cifras como los que figuran en las
Tablas 2.8 y 2.9
72
FUENTE: F. de la Puente y Ferna Conesa. La actividad econmica en su conjunto. Gran enciclopedia de la economa.
Figura 2.8. Las diferentes magnitudes macroeconmicas en la contabilidad

nacional.
73
TABLA 2.8
TASA REAL DE CRECIMIENTO DE LA PRODUCCIN (1992-1993)
Operaciones
Ao 1992
Ao 1993
Ramas agraria y pesquera
(2,1)
3,7
Ramas industriales
(1,8)
(3,2)
Industria (sin la construccin)
(1,1)
(2,4)
Construccin
(4,4)
(5,8)
2,8
0,9
Servicios destinados a la venta
2,7
0,9
Servicios no destinados a la venta
3,2
1,1
Ramas de los servicios
FUENTE: Contabilidad Nacional I.N.E.
TABLA 2.9
MERCADO DE TRABAJO
(Medias anuales en miles de personas)
Conceptos
Ao 1992
Ao 1993
% Variacin
12.366,3
11.837,5
(4,3)
Sector agrario
1.252,7
1.197,9
(4,4)
Industria (sin la construccin)
2.804,2
2.539,8
(9,4)
Construccin
1.196,3
1.088,5
(9,0)
Servicios
7.113,1
7.011,4
(1,4)
Ocupados (total)
FUENTE: I.N.E. Encuesta de Poblacin Activa.
Ahora bien, si se centra la atencin en la forma como se esquematiza en la Contabilidad Nacional la economa del Estado (cosa
que proporciona una imagen clara y simplificada de la economa), se constata algo que es importante poner aqu de relieve: la
actividad generada por las instituciones sanitarias la tiene en cuenta
desde un punto de vista estrictamente econmico. Esto hace que
74
dichas instituciones las considere en la categora de las empresas (atendiendo, por tanto, a su carcter de agentes econmicos), mientras que al Estado, las corporaciones autonmicas y locales,
as como un buen nmero de sus establecimientos pblicos, los
clasifica en la categora de Administraciones. Es esa una categora
en la que quedan enmarcados los agentes econmicos que obtienen
sus recursos de los gravmenes obligatorios (impuestos, tasas, cotizaciones) por no ser sus servicios objeto de transaccin en el mercado. No deja, pues, de ser significativo que, aunque los recursos
de las instituciones sanitarias del sector pblico (y los de aquellas
otras del sector privado que se hallan en rgimen de concertacin)
provengan de los gravmenes obligatorios y tengan un marco jurdico con muchos puntos comunes con las Administraciones, estn
TABLA 2.10
VALOR AADIDO DE CONSUMOS INTERMEDIOS EN ASISTENCIA
ESPECIALIZADA (SECTOR PBLICO MS SECTOR PRIVADO)
EN LA COMUNIDAD FORAL DE NAVARRA, AOS 1989-1992
(En miles de pesetas)
Conceptos
1989
1990
1991
1992
Compras
5.534.617
6.228.894
7.287.192
8.030.121
Trabajos, suministros
y servicios exteriores
2.311.960
2.697.685
2.999.783
3.149.300
209.103
315.981
336.356
363.945
8.055.680
9.242.560
10.623.331
11.543.366
16.139.234
18.234.867
8.326.557
12.077.897
450.987
993.580
1.069.676
1.189.103
15.688.247
17.241.287
7.256.881
10.888.794
Gastos Generales de Gestin

Total consumos intermedios
Valor Aadido Bruto
(Produccin-Consumos
intermedios)
Dotacin a cuenta
de amortizaciones
y provisiones
Valor Aadido Neto
FUENTE: Servicio de Evaluacin Sanitaria. Subdireccin de Inspeccin, Prestaciones y Conciertos del

Servicio Navarro de Salud. Datos base: I.N.E. Estadstica de Establecimientos con Rgimen
de Internado.
75
clasificadas entre las empresas (categora de produccin por excelencia), cuyo principal distintivo es la creacin de valor aadido.
Como puede verse, el hecho de que en el sector mayoritario de la
oferta sanitaria se vendan los servicios a precio de costo (o, mejor,
sin beneficio), no obsta para que prevalezca una ntima afinidad
econmica de tales instituciones con las empresas.
La suma de los valores aadidos que se crean en las diferentes
TABLA 2.11
REPARTO (PORCENTAJE) DEL VALOR AADIDO
BRUTO ENTRE LAS PARTES
(Sector pblico ms sector privado en Asistencia Especializada
de la Comunidad Foral de Navarra. Aos 1989-1992)
1989
1990
1991
1992
59,02
57,76
59,72
66,71
40,85
42,07
40,10
33,13
0,13
0,17
0,18
0,16
100,00
100,00
100,00
100,00
60,78
69,73
61,41
69,54
0,03
0,06
0,02
0,02
Aportaciones
de la Administracin
Pblica
17,33
19,11
14,33
12,81
Aportaciones
de las instituciones
21,86
21,10
24,24
27,63
100,00
100,00
100,00
100,00
Masa a Repartir:
Valor Aadido Bruto
Subvenciones
a la explotacin
Gastos financieros
Reparto:
Salarios
Aportaciones de capital
FUENTE: Servicio de Evaluacin Sanitaria. Subdireccin de Inspeccin, Prestaciones y

Conciertos del Servicio Navarro de Salud.
76
ramas productivas de la nacin es cifra esencial de la produccin

interior bruta, una produccin que por s misma constituye el elemento ms importante para la composicin del Producto Nacional.
Con el fin de comprender esto mejor, y a va de muestra, en la
Tabla 2.11 se hace una presentacin de las cuentas de los centros
de atencin especializada (sector pblico ms sector privado) de
la Comunidad Foral de Navarra. Obsrvese que tal presentacin
permite determinar el monto del valor aadido creado y, en consecuencia, su contribucin a la formacin del Producto Total de dicha
Comunidad.
Asimismo, puede observarse tambin que, al igual que sucede
en el caso de cualesquiera otros productores de servicios, la contrapartida del valor aadido creado resulta del orden de 70 por 100
por lo que afecta a la remuneracin del factor trabajo.
Los criterios econmicos de la Contabilidad Nacional llevan a
considerar los servicios de salud como servicios industriales y
comerciales y a clasificarlos junto a las empresas, con lo que se
puede concretar as una imagen ms real de ellos. Ciertamente, no
hay muchos argumentos para rehusar tal clasificacin. Resulta tan
conforme a la propia naturaleza de las cosas que difcilmente puede
ser tachada de irreal. Lo que sucede es que, como ya se apunt
antes, el marco jurdico en el que se desenvuelven resulta hoy
completamente inadecuado. La ubicacin de las instituciones sanitarias en el cuadro de las realidades interindustriales no hace ms
que confirmar, en sentido econmico, la total inadaptacin de su
situacin administrativa a la actividad que realmente desarrollan.
Estructura matricial de la economa nacional

La nocin matemtica de matriz permite el logro de una rigurosa
expresin para cifrar la interdependencia de las actividades econmicas. Aun a riesgo de caer en los inconvenientes de la suma
simplicidad, es necesario abordar esquemticamente esta cuestin.
La macroeconoma (rama de la economa que trata de los aspectos
amplios y generales de un sistema econmico), para estudiar las relaciones entre los ingresos, las inversiones y los gastos de un pas,
ha desarrollado varias tcnicas. Una de ellas es el anlisis de insumo
77
y produccin (conocido como anlisis de entradas y salidas). Lo

desarroll en 1936 el economista norteamericano Wassily W, Leontief,
al que se le concedi en 1973 el premio Nobel de Economa por ese
desarrollo. Sirvindose de l analiz la economa de Estados Unidos
correspondiente al ao 1958, publicando los resultados en la revista
Scientific American del mes de abril de 1965.
Dividi la economa en 81 sectores y los agrup en 6 familias
de sectores relacionados:
Final no metlica (FN)
Final metlica (FM)
Bsica metlica (BM)
Bsica no metlica (BN)
Energa (E)
Servicios (S)
En este sentido, para el anlisis de entradas y salidas de la
economa de Estados Unidos en 1958, Leontief estim las demandas
internas segn las siguientes unidades (millones de dlares):
FN
FM
BM
BN
FN
0,170
0,004
0,029
0,008
FM
BM
BN
E
S
0,003
0,025
0,348
0,007
0,120
0,295
0,173
0,037
0,001
0,074
0,018
0,460
0,021
0,039
0,104
0,002
0,007
0,403
0,025
0,123
0,004
0,011
0,011
0,358
0,173
0,016
0,007
0,048
0,025
0,234
Cada columna comprende el consumo intermedio de cada rama,

su valor aadido y su produccin total, Cada lnea comprende las
ventas intermedias de cada rama, su demanda final y sus ventas
totales. Es decir: asignando valores, se presenta en esa matriz cada
consumo intermedio bajo la forma de un coeficiente tcnico de
produccin.
Tal presentacin de las demandas internas constituye una matriz
de coeficientes tcnicos (que llamaremos A). Dichos coeficientes
expresan, por ejemplo, que el de 0,037 en la posicin 4,2 significa
78
que, para producir un milln de dlares de productos finales metlicos, se necesita gastar 37.000 dlares en productos bsicos no
metlicos.
Asimismo, Leontief estim las demandas externas (que llamaremos Y) sobre la economa de Estados Unidos en 1958, llegando a
las siguientes cifras:
Millones de dlares
FN
99.640
FM
BU
BN
E
S
75.548
14.444
33.501
23.527
263.985
Pues bien, designando la matriz de los coeficientes tcnicos

como A, el vector-columna de las producciones por cada rama
como X y el vector-lnea de la demanda final por cada rama como
Y, se obtiene la siguiente ecuacin:
O sea, siendo I la matriz de identidad, puede decirse que;
Y, finalmente, que:
79
Resolviendo esta ltima ecuacin por medio del clculo matricial

es posible determinar las repercusiones que puede suponer el crecimiento de la demanda final de una rama en concreto sobre las
otras ramas productivas.
Puede verse tal posibilidad utilizando las cifras de la economa
de Estados Unidos que se han venido indicando:
El clculo que hay que realizar seguidamente es el de la inversa

de una matriz de 6 x 6, cosa que resulta francamente tediosa. Pero,
usando tres decimales y omitiendo aqu los pasos intermedios, .se
obtiene la siguiente matriz:
Por tanto, para averiguar el vector ideal de produccin (esto

es, X) aplicaramos la frmula:
cuyo desarrollo sera ste:
80
El resultado es que se requeran 131.161 unidades (con un valor

de 131,161 millones de dlares) de productos finales no metlicos;
120.324 unidades de productos finales metlicos; 79.194 unidades
de productos metlicos bsicos; 178.936 unidades de productos bsicos no metlicos; 66.703 unidades de energa, y 426.542 unidades
de servicio, para mantener en marcha la economa de Estados Unidos
el ao 1958 y satisfacer las demandas externas.
En conclusin: es posible determinar las repercusiones que puede
suponer el crecimiento de la demanda final de una rama en concreto
sobre las otras ramas productivas.
Esta breve y excesivamente rpida descripcin de la forma matricial de la economa ha servido para indicar que es posible tipificar
adecuadamente el gnero de relaciones de interdependencia que
conforman un espacio econmico. El corolario a extraer ahora es el
siguiente: el clculo matricial confirma racionalmente que los servicios
de salud (configuradores, obviamente, de un espacio econmico) no
son un islote perdido en la marcha de la economa nacional, puesto
que reciben influencias de otros espacios econmicos y la ejercen
a su alrededor y en todos los sentidos. Puede acaso negarse que,
debido al juego de los consumos intermedios, un aumento en la demanda de servicios de salud entraa tambin un aumento en la produccin de otras ramas productivas? O es que, por ejemplo, no es evidente que una mayor actividad entraa un mayor consumo de materiales fungibles producidos y suministrados por otras empresas?
Sin embargo, no debe silenciarse que es imposible calibrar el
fenmeno inverso; es decir, no es posible averiguar el consumo
intermedio de servicios de salud por parte de las otras ramas productivas. Esto supone una lamentable laguna y por eso es fuente
de numerosos estudios encaminados al logro de aquellos mtodos
de contabilizacin que lo hagan posible. Ya en 1966 declararon
algunos tcnicos que, sin duda, debera concebirse un esquema
contable capaz de integrar en una misma representacin econmica
las mediciones monetarias y no monetarias que corresponden a los
fenmenos econmicos11, pero hasta la fecha no se han logrado
11
INSEE: tudes et conjonctures, marzo 1966. (Citado por J.P. Dunand en la publicacin reseada.)
81
mayores xitos en este sentido. De todas formas, es incontestable

que los gastos sanitarios no son gastos netos para el pas porque
resultan generadores de potenciales recursos al devolver al circuito
de la produccin aquellos agentes productores que momentneamente han salido de l a causa de la enfermedad. Por tanto, sera
juicioso tener en cuenta esta benfica influencia de la actividad
sanitaria sobre la capacidad productiva nacional y, al menos, esforzarse por incluir en el consumo intermedio de las diferentes ramas
productivas los gastos propios de la actividad asistencial prestada
a aquellos agentes que hubieran tenido necesidad de recurrir a
ellos para remediar la merma de actividad que se hubiese provocado por la disminucin de su capacidad productiva a causa del
deterioro sufrido en la salud.
En el campo del Derecho, la incapacidad que tambin existe
para medir los fenmenos que no son susceptibles de expresarse
en unidades monetarias, hace tiempo que fue paliada por medio de
una evaluacin pecuniaria, que, por muy arbitraria que sea, sirvi
para poner precio al dolor en forma de aumento de pena e indemnizaciones escalonadas segn la gravedad de las lesiones producidas. Eso, en el de la economa, resulta mucho ms difcil porque
difcil es fundamentar una estimacin dineraria sin trastocar de arriba
abajo el actual sistema de contabilizacin. Claro que, si bien se
mira, no todo es un problema de mtodos. Lo verdaderamente
difcil es que la economa se enfrenta a un enorme obstculo: abordar,
tomar en consideracin y valorar cul puede ser el costo (o precio)
que puede tener un hombre.
Captulo 3
INTEGRACIN DE LOS SERVICIOS
DE SALUD EN LA ECONOMA
Es notorio el esfuerzo que los economistas han realizado para

analizar cientficamente el campo de la salud. Sin embargo, a pesar
del empeo que ponen por hacer ver a la opinin pblica y al
poder poltico posibles soluciones para los problemas econmicos,
los resultados obtenidos hasta ahora son bastante endebles. Al menos, eso es lo que puede colegirse ante la ausencia de reflexiones
que brinden como resultado oportuno la aplicacin de serios criterios
de eleccin en base a racionales e imprescindibles criterios econmicos. Hoy, aunque no sea ms que en el terreno conceptual, nadie
discute que la actividad desarrollada por las instituciones sanitarias
sea una clara actividad de produccin, pero no acaban de asumirse
las consecuencias que comporta semejante realidad.
Posiblemente, la raz de tal dejacin est en que no terminan de
comprenderse bien algunas cuestiones como, por ejemplo, la cabal
importancia de la actividad sanitaria con relacin a otras actividades
productivas; o, quizs, lo que no termina de entenderse es la necesidad imperiosa que a nivel nacional existe de formalizar una adecuada gestin de los servicios de salud (bien entendido que los
criterios de gestin a aplicar a cada una de las unidades que conforman globalmente esta actividad reclaman, como es lgico, un
anlisis diferenciado y no pueden definirse ms que a partir de
instrumentos concretos). En fin, ser por la causa que fuere, pero
ante el panorama que impera no hay ms remedio que concluir lo
siguiente: la integracin de la actividad sanitaria en el espacio eco-
84
nmico1 no parece haberse conducido de acuerdo con planteamientos claros, comprensibles y satisfactorios, Por eso, no est de
ms hacerse dos preguntas. Una: De verdad se comprende bien la
relacin que existe entre el crecimiento de los gastos sanitarios y
el crecimiento del producto total de la economa? Dos: El tipo de
anlisis econmico que puede realizarse de acuerdo con la Contabilidad Nacional (en su actual estado), propicia realmente que se
tome en cuenta la verdadera relacin entre actividad sanitaria y
crecimiento del gasto? La respuesta a tales cuestiones pasa necesariamente por tener que estimar aquellos principios sobre los que
descansa la integracin de la actividad sanitaria en la economa.
De hecho, la integracin de cualquier actividad humana en la
economa puede rastrearse siguiendo dos direcciones: considerando
la aplicacin de las reglas del mercado o considerando el principio
de escasez de los recursos, La elaboracin de las cuentas de la
Contabilidad Nacional tiene como fundamento bsico la primera de
esas direcciones, mientras que los estudios experimentales siguen
la segunda. Ser til, pues, contemplar la integracin de la actividad
sanitaria en la economa oteando una y otra de esas direcciones.
CONSIDERACIN DE LOS SERVICIOS DE SALUD

POR APLICACIN DE LAS REGLAS
DEL MERCADO
La Contabilidad Nacional, como la de cualquier empresa, toma
nota (en valor dinerario) de las operaciones a que han dado lugar
los intercambios realizados en el mercado, Las cuentas, dentro de
lo posible, registran todas las operaciones que llevan a cabo los
sujetos econmicos para disponer de los bienes (existentes siempre
en cantidad limitada) que reconocen como aptos para dar satisfaccin a sus necesidades, operaciones que se materializan en un
conjunto de intercambios habitualmente llevados a cabo en el mercado y por medio de los cuales se fijan los precios. Se obtiene as
1
Lo de espacio econmico, siguiendo a F. Perroux, ha de entenderse aqu en el

sentido de relaciones econmicas existentes entre los elementos econmicos.
INTEGRACIN DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN LA ECONOMA
85
una serie de cifras que reflejan la economa del pas (o, mejor, la
evolucin de la economa nacional a lo largo de un perodo de
tiempo) y que permiten acometer el anlisis de los procesos de
crecimiento (o de recesin) a travs de series cronolgicas construidas sobre bases estables y comparables.
En teora, la valoracin dineraria es el autntico centro en torno
al cual se construye la ciencia econmica, porque la moneda o la
riqueza material se consideran como el principal objetivo del esfuerzo humano, o como el principal objeto de estudio de la economa,
al ser en este mundo nuestro el nico medio que de forma general
permite medir los mviles del hombre2. Dejando a un lado el acierto
o desacierto que encierra ese considerar que el hombre no se
mueve ms que por el dinero o por la riqueza material (cosa harto
discutible desde otros puntos de vista),'no hay duda de que son los
mviles de una persona, y no el mvil en s mismo, lo que puede
medirse con cierta fiabilidad a travs del monto dinerario que esa
persona est dispuesta a entregar para asegurarse la satisfaccin
de un deseo (o una necesidad). Eso cabe expresarlo tambin de
otra manera: el mvil puede medirse a travs de la suma de dinero
que sera necesaria para que el hombre se decidiera a soportar un
determinado esfuerzo3. Por eso se dice que, para los consumidores,
los precios son los que condicionan las utilidades y, ms concretamente, las utilidades marginales de los bienes.
Admitido este planteamiento se aprecia mejor por qu la representacin de la realidad econmica que proporciona la Contabilidad
Nacional se apoya en la hiptesis de que el dinero pagado por los
servicios sanitarios tiene una utilidad que, tanto para el individuo
como para la colectividad, es exactamente comparable a la utilidad
del dinero pagado por otro bien o servicio equivalente. De aqu
que, en caso de enfermedad, el precio abonado por los servicios
puestos a disposicin del paciente sea comparable al desembolso
hecho por cualquier otra compra con la que se persigue obtener la
satisfaccin de una necesidad.
Ciertamente, el planteamiento de una utilidad basada en los
2
3
A. Marshall: Principies oEconomics. Ed. MacMillan. 9.a edicin, 1961. Pg. 22.
A. Marshall: Ob. cit, pg. 15.
86
precios presenta un carcter que, en cierto modo, resulta tan restrictivo como excesivamente simplificador. Restrictivo porque las
diferentes Administraciones Pblicas, que por definicin son las
llamadas a suministrar servicios que a nivel individual no son objeto
de cambio y cuya actividad carece de nimo de lucro, no realizan
una produccin que pueda medirse en trminos monetarios (sabido
es que los servicios que prestan no son susceptibles de tener un
precio de mercado), aunque, debido al gran volumen de sus ingresos
y de sus gastos, tiene enorme importancia para la vida econmica
o puede ejercer innegable influencia sobre el crecimiento econmico. Excesivamente simplificador, porque se supone que los precios
de los diferentes bienes y servicios reflejan fielmente sus utilidades
relativas, cuando lo cierto es que en la determinacin de esos precios, as como en las cantidades producidas, intervienen otros factores.
Esto lleva a reconocer que, aun tenidos en cuenta por la Contabilidad Nacional y por el anlisis econmico que se sirve de ella,
es muy difcil admitir sin mayores problemas la hiptesis de que
existe una relacin entre la necesidad de servicios sanitarios y el
funcionamiento del mercado de bienes y servicios de salud. Esa es
la causa de que sea necesario centrar con la mayor claridad posible
el campo de algunos fenmenos muy particulares provocados por
las relaciones que pueden darse entre la produccin de bienes y
servicios sanitarios, y otras producciones. Es la nica manera de
comprender rectamente la contribucin que la actividad sanitaria
hace al crecimiento econmico del pas y de razonar sensatamente
acerca de ella, acerca de los problemas de adaptacin de la oferta
a la demanda y acerca de las medidas de poltica econmica o
financiera (cuyos efectos son siempre dudosos y, en ciertos casos,
contrarios al objetivo propuesto).
Especificidad de las relaciones entre actividad

sanitaria y actividades de produccin
Al hablar de la oferta de servicios de salud en el captulo anterior,
se hizo mencin al problema que supone la identificacin del producto para poderlo referir a un nmero de unidades producidas.
87
Ahora ha de significarse que la particular naturaleza de la actividad

sanitaria desaparece completamente en cualquier contabilidad,
porque, en resumidas cuentas, para ella el nico producto existente
es el que se corresponde con el output final del proceso productivo.
Por tanto, con referencia a la actividad sanitaria es lgico que las
cifras proporcionadas por la Contabilidad Nacional no suministren
informacin satisfactoria respecto a las relaciones existentes en ese
campo entre tal actividad y las dems actividades productivas. Eso
obliga a tener que explorar, aunque sea a grandes rasgos, dos
aspectos concretos: a) el consumo sanitario o coste de la enfermedad,
por una parte; y b) el coste real de la enfermedad, por otra,
a) CONSUMO SANITARIO O COSTE DE LA ENFERMEDAD
El conjunto de los gastos que hace la unidad de consumo se

compone de compras cuya naturaleza es muy variada. Por ejemplo:
bienes duraderos (v.g.: automviles), bienes perecederos (v.g.: alimentacin), bienes de lujo, etc. Esta realidad, antes que inducir a
interrogarse por el tipo de bien que produce la actividad sanitaria,
debe llevar al planteamiento del consumo de ese bien en orden a
dos cuestiones: la necesidad de conservacin que anida en todo
ser humano y el costo social de produccin que dimana de la
satisfaccin (el consumo) de tal necesidad.
Consumo de servicios de salud y necesidad de conservacin
La salud, en realidad, representa un estado de equilibrio entre el

hombre y su medio; pero las interacciones que se producen entre
el individuo y su medio trastocan ese equilibrio hacindolo inestable
y precario4, dando entrada as a una actividad cuyo objeto no es
otro que poner en juego unos recursos y unos medios que posibiliten
4
B. Lion: Introduction l'conomie de la sant. Anales de la Facultad de Derecho

y Ciencias Econmicas de Clermont. Ao 1968, pg. 136.
88
restaurar o conservar dicho equilibrio. Si en la formulacin del concepto salud como en la de cualquier otro concepto son importantes los elementos subjetivos, en la toma de conciencia del
desequilibrio, o sea, en la aparicin de la necesidad de atencin
sanitaria (lo mismo que en la de otra cualquiera necesidad), lo que
probablemente tiene un papel ms decisivo son los elementos objetivos (no se olvide, que los sntomas clnicos constituyen una evidencia slo cuando son apreciados, comprendidos e interpretados
por otras personas, materializndose as la necesidad).
A partir de esa imperiosa objetivizacin puede deducirse que la
necesidad de equilibrio se siente de forma mucho ms intensa que
cualquier otra necesidad, y eso explica el rpido desarrollo que en
un principio tuvo la red de instituciones caritativas, la progresiva
aparicin de un sistema dedicado a prestar asistencia profesionalizada despus y, ya en nuestros das, la constante preocupacin por
conseguir ciertas garantas contra las dramticas consecuencias que
puede comportar la prdida del referido equilibrio. Hay, pues, evidencias ms que suficientes para decir que la necesidad de salud
es la ms elemental y absoluta de todas las necesidades humanas,
y que entronca directamente con la necesidad de conservacin.
Adems, no se pierda de vista que, aunque la enfermedad puede
manifestarse de manera ms o menos grave, afecta siempre a la
persona en toda su integridad. Se entiende as que, ni la riqueza ni
la posibilidad de poder acceder al consumo de otros bienes, pueda
compensar o hacer olvidar al hombre la angustia que experimenta
ante la degeneracin de la salud y el riesgo de la muerte. La
necesidad fundamental que es comn a todos los seres vivos no es
otra que la de salvaguardar la unidad psico-fsica del organismo; es
decir, la conservacin de la vida. Es errneo hablar de un instinto
de conservacin porque con ello se reduce a un nivel elemental el
irreductible afn de supervivencia, que es motor energtico de
toda vida (...). La evolucin, en su ms exacto sentido, no es ms
que una manifestacin especfica de la necesidad fundamental de
conservacin5.
La salud es una necesidad absolutamente primordial entre todas
P. Diel: La peur et l'angoisse. Ed. Payot, 1968, pg. 39.
89
las que el ser humano ambiciona satisfacer y, en caso de enfermedad,

requiere el consumo de unos servicios sanitarios cuya actividad de
produccin consiste en permitir una aproximacin al equilibrio perdido y, en cierto modo, a disipar la angustia sentida por esa prdida.
Esto hace que los servicios de salud tengan un gran peso especfico
y una extensin a la que por el momento no se le ve trmino. Ahora
bien, si el objeto principal de la actividad econmica del hombre
consiste en satisfacer esa fundamental necesidad de conservacin,
adaptando la naturaleza al hombre, la actividad sanitaria es el complemento por medio del cual se persigue adaptar el hombre a su
entorno6
Entrando en este terreno se aprecia la aplastante lgica que
subyace en la imposibilidad de pretender estimar la fuerza de los
mviles humanos por procurarse el bien salud antes que cualquier
otro (as como para compararlo con los que le sirven de gua en
otra suerte de transacciones), si es que se pretenden evaluar en
dinero las compras de servicios sanitarios. He aqu el porqu de la
lamentable laguna ya detectada: la falta de sitio en la Contabilidad
Nacional para reflejar la verdadera importancia que, tanto para la
sociedad en general como para cada uno de sus miembros en
particular, tienen los servicios de salud. Por tanto, es muy difcil
servirse de los mecanismos del mercado para constatar fehacientemente el desarrollo de la actividad sanitaria en funcin de su verdadera utilidad relativa, cosa que a lo largo del tiempo condujo a
que se cimentara la intervencin de los poderes pblicos (o, en su
caso, de las instituciones sin nimo de lucro) en este campo.
Ahora bien, esa realidad aparece en nuestros das envuelta en
el efecto de un crecimiento de los gastos sanitarios que se muestra
insostenible y que ha propiciado salte a primer trmino una fundada
preocupacin por reflexionar seriamente acerca de su rentabilidad
econmica. Gracias a esa reflexin se ha conseguido tener un mejor
conocimiento de la manera en que la eficacia econmica est ntimamente ligada a la forma en que realmente se aprecie el costo de
la enfermedad.
H. Guitton: El objeto de la economa poltica. Ed. Rivire, 1951, pg. 100.
90
Coste real de la enfermedad y coste social

de la produccin
Para bien o para mal, la enorme cantidad de dinero que los

organismo sociales dedican a la financiacin de los gastos sanitarios
fue el detonante que oblig a plantear una pregunta: qu rentabilidad econmica se obtiene con tales gastos? Ciertamente, la unin
de los trminos rentabilidad econmica y gasto sanitario fue ms
que suficiente para conmocionar al sector de la sanidad de arriba
abajo, sumindole en un estado de estupor. Al margen de los condicionantes culturales y profesionales a los que ya se aludi anteriormente, esa unin sigue resultando incmoda y molesta porque
consagra la gua de un referente que es inescapable: la eficiencia,
que no puede definirse ms que con relacin a unos objetivos. Eso,
por desgracia, es cosa que en el sistema sanitario no parece estar
muy clara (de hecho, bien puede decirse que, por lo que atae a la
operatividad del proceso de produccin, se carece de objetivos
concretos). La nica manera, pues, de arrojar algo de luz sobre este
asunto consiste en traer a consideracin lo que se esconde bajo
enunciados tales como utilidad econmica de los gastos sanitarios
y eficiencia econmica en relacin al costo de la enfermedad.
Utilidad econmica de los gastos sanitarios
Nadie en su sano juicio acomete un gasto sin confiar en que va

a obtener una utilidad (sea sta de orden material o inmaterial). La
utilidad, pues, es lo que justifica un gasto y, en este sentido, la nica
justificacin o, al menos, la ms sealada que tienen los gastos
sanitarios se aprecia al relacionarlos con las ganancias (o utilidades)
que por medio de ellos confa obtener la sociedad. A tal efecto, es
interesante la clasificacin que realiz el profesor Brunet-Jailly para
tratar de la utilidad econmica de los gastos sanitarios7.
Distingue tres tipos de utilidades (o ganancias). A saber:
7
J. Brunet-Jailly; Rflexions sur les voies et moyens pour intgrer l'hopital dans
l'conomie. Revue Hospitalire de France. Nm. 225, pg. 1.391.
91
Las que pueden considerarse como una inversin. Se corresponden con los servicios prestados a los individuos todava
no productivos, o susceptibles de serlo, y que no van ms
all de la mera conservacin de su integridad y futura capacidad de produccin.
Las que dimanan del consumo intermedio de servicios prestados a los individuos productivos, con el fin de lograr el
mantenimiento o la recuperacin de su capacidad de produccin.
Las que provienen del puro consumo final realizado por aquellos individuos que no han tenido, o jams tendrn, una actividad productiva,
Desde luego, puede aducirse que tal clasificacin responde a
una rara idea del trabajo (lo considera un factor de produccin
como cualquier otro y, por tanto, da por supuesto que ni su formacin
ni su mantenimiento son gratuitos). Ahora bien, ese enfoque tiene la
virtud de explicar por qu los gastos sanitarios en que incurre el
individuo pueden tenerse en cuenta como inversin, como consumo
intermedio (o mantenimiento), o como puro consumo (si es que
carecen de relacin con alguna suerte de produccin actual o futura).
Tambin cabe aducir que tal clasificacin supone que el hombre
no es ms que un factor de produccin y, en consecuencia, que la
sociedad no tiene ms objetivo que el de lograr un mximo de
produccin susceptible de ser evaluado segn parmetros sobradamente conocidos; pero resulta muy adecuada para resaltar la
gran rentabilidad que pueden tener los gastos sanitarios en s mismos, pues gracias a ellos es como se puede alcanzar el mximo
aumento de produccin en otros bienes y servicios cuya demanda
depende de estructuras y mecanismos econmicos que, en las condiciones actuales, estn quizs mal explorados o no haya conciencia
de sus autnticas posibilidades. Con otras palabras: demuestra que
se puede apreciar la rentabilidad de los gastos sanitarios al relacionarlos con una maximizacin del crecimiento en otros gastos de
consumo (evaluados a precio de mercado), cualquiera que fuese
su utilidad real.
Ciertamente, sera necio no reconocer que la aplicacin prctica
de este razonamiento presenta considerables dificultades. No obs-
92
tante, debe reconocerse la enorme ventaja que proporciona al

menos tericamente para mostrar la gran importancia e influencia
que tiene la fijacin de unos objetivos generales8
Eficiencia econmica y costo de la enfermedad
En cierto sentido, la suposicin es una conjetura y una conjetura,

segn el diccionario, es un juicio probable que se forma de las
cosas o acaecimientos por las seales que se ven u observan.
Pues bien, supngase que la sociedad diera prioridad al logro de
otros objetivos distintos del de asegurar el bienestar fsico, psquico
y social a cada uno de sus miembros (cosa que, por cierto, es lo
que implcitamente hace cada da). O sea, supngase que decidiera
aplicar los recursos al servicio de ambiciones o deseos que se
anteponen (no que excluyen) al objetivo de conservar la vida. Por
ejemplo: dotacin de mayores recursos para el poder poltico, para
la investigacin cientfica, para el subsidio de paro, para el pago de
pensiones, para la realizacin de obras de infraestructura, etc.
Dejando a un lado por improcedente cualquier tipo de comentario sobre los aspectos ideolgicos y polticos de semejante
determinacin, podra plantearse entonces el dilema de cmo abordar el anlisis de la actividad sanitaria. En ese sentido, el ya mencionado Brunet-Jailly indica que tal actividad aparecera, por encima
de todo, como un coste inevitable que habran de soportar las dems actividades para que el estado de salud no llegara a un nivel
8
El ideal de eficiencia no se define como un proceso abstracto en el que se

decide ignorar, al menos provisionalmente, otros objetivos propuestos para una accin
concreta. No tomar en consideracin ms que el objetivo de la eficacia, conduce a
apoyar la decisin en un sistema de valores truncado deliberadamente y el inconveniente de tal mutilacin aparece tanto en el plano explicativo como en el normativo.
En el explicativo porque desembocara en un anlisis del proceso de decisin que es
poco realista: las decisiones econmicas se toman apuntando a un principio de economicidad incompleto. Por otro lado, en el normativo tal visin de las cosas conducira
de forma injustificable a ignorar otros objetivos cuyos criterios de eficacia no tendran
ms remedio que acabar dando cuentas (C. Jessua: Costes sociales y costes privados.
Ed. P.U.F., pg. 304).
93
de deterioro que fuera inaceptable o, ms simplemente, pudiera

llegar a comprometer la propia realizacin de los objetivos establecidos9. Y, en efecto, sera as porque en una economa en la que
hay libertad de iniciativa se asignan a los agentes mltiples objetivos,
legitimados no slo por los intereses privados sino tambin por los
medios sociales de persuasin, que realizan las unidades de produccin a costa de ciertos esfuerzos que repercuten en la integridad
fsica y psquica de los individuos. Asimismo, las acciones decididas
y organizadas colectivamente comportan tambin una repercusin
idntica sobre el estado de salud de las personas. Por eso, una de
las contribuciones ms tiles que puede hacer la economa de la
salud a la ciencia de las relaciones humanas originadas por la funcin productora del hombre a lo largo de su desarrollo histrico10,
es sin duda el suministro de una medida para ese costo de la
funcin productora, pues supondra una firme ayuda para la eleccin
de los objetivos y las formas de organizacin que le son impuestos.
b) COSTE REAL DE LA ENFERMEDAD
El coste real de la enfermedad y del accidente, o, ms concretamente, el coste real de las enfermedades y accidentes laborales o
profesionales, no es cierto que se conozca porque responde a una
medicin que es muy parcial. Esta es una de las muchas servidumbres que impone la no consideracin de todos los elementos constitutivos de un costo y que, en este caso, obedece a que no se
contabilizan ntegramente los costes implcitos.
Elementos del coste real
Todo coste consta de dos elementos: uno explcito y otro implcito. El coste explcito (o elemento explcito del coste) es, segn
9
J. Brunet-Jailly: Ob. cit, pg. 1.392.

Es la definicin que da H. Bartoli de economa poltica en su libro Ciencia
econmica y trabajo. Ed. Dalloz, 1957, pg. 46.
10
94
una habitual definicin, aquel que corresponde a los gastos efectivos

y que comporta el pago por parte de un tercero; mientras que
coste implcito (o elemento implcito del coste) es el que est ligado
al empleo de los recursos o factores que el agente (o la colectividad)
posee en propiedad y cuya utilizacin por tanto no impone
pago alguno por el servicio rendido a terceros.
La mejor forma de ver esto con ms claridad es comentarlos,
aunque sea brevemente, por separado,
Coste explcito: Para centrar el tema en lo que aqu nos interesa
habr que decir que el coste explcito de la enfermedad, del accidente y de la muerte comprende todos los gastos que se originan
por tales eventos. Es decir, comprende no slo los gastos de la
asistencia prestada (gastos a cargo del individuo, de la Seguridad
Social, de las mutuas o de cualquier otro organismo asegurador),
sino tambin aquellos otros en los que puede incurrir la familia y
los que conciernen a las acciones de prevencin que son anteriores
a la asistencia propiamente dicha.
Si de verdad se quisiera construir un cuadro que recogiera la
totalidad del coste explcito, habra que recurrir necesariamente a
las estimaciones contenidas en la Contabilidad Nacional. De esa
manera sera posible medir el consumo sanitario como valor de la
produccin total de bienes y servicios, pues podran incorporarse a
estos dos importantes renglones de gasto: el de las acciones de
prevencin y de administracin general (ante la carencia de una
medida precisa cabra obtener ese gasto por estimacin) y el originado por la compra de otros bienes y servicios no sanitarios (esto
es: gastos excepcionales en que se incurre por la enfermedad de
uno de los miembros de la familia, tales como los efectuados por
salvaguarda o mantenimiento de la salud, por transporte, por compra
de materiales o consumos no sanitarios, etc.). Ambos renglones
forman parte del coste explcito.
Coste implcito: No hay por qu engaarse: la evaluacin de
este elemento es sumamente difcil porque concierne a gastos que,
pertenecientes a la enfermedad o al accidente, no aparecen de
forma clara y suelen permanecer inconfesados. Vale la pena examinarlos a tres niveles: al de las empresas, al de las ramas industriales
y al de la nacin en su conjunto.
95
A nivel de las empresas: Considrese por ejemplo el caso

de los accidentes de trabajo. Su coste explcito aparece en forma
de cotizaciones empresariales abonadas a organismos de la Seguridad Social (eventualmente, a mutuas o a compaas de seguro),
apareciendo en dichas instituciones como prestaciones correspondientes a diferentes rbricas. Ahora bien, en estas ltimas el modo
de clculo no es, realmente, ms que un medio con el que se
transforman en implcitos los costes que podran ser explcitos. En
efecto, las indemnizaciones laborales, las rentas o pensiones, resultan
ser nada ms que una fraccin del salario que se obtena por la
actividad (es decir, una fraccin del salario que por el accidente ha
perdido la vctima) y, en consecuencia, la prdida de actividad se
traduce en una disminucin de los recursos que el accidentado
aportaba para el mantenimiento de su casa. Es decir, lo que en
verdad supone esto es que se le abona slo una parte del coste
real que ha supuesto el suceso en el que ha incurrido. Por eso,
medir el costo segn las cifras que aparecen en esas cuentas proporciona siempre un coste sensiblemente inferior al efectivo. Esto
es vlido para todos y cada uno de los sucesos que, trtese de
enfermedad profesional o no, de accidente profesional o no, puedan
considerarse.
A nivel de ramas industriales: Para obtener una descripcin
fiel de los costes efectivos por rama industrial, sera necesario adicionar a los costes explcitos que figuran en las cuentas de explotacin de las diferentes empresas una cantidad equivalente que correspondiera a los costes implcitos. Pero, tanto a nivel prctico
como terico, eso encierra una dificultad enorme. En el caso de los
accidentes de trabajo, el costo implcito es posible que pudiera
llegar a valorarse en sentido estricto sin grandes complicaciones;
pero por ejemplo ya sera ms difcil la valoracin de dicho
costo en los accidentes sufridos in itinere, y casi imposible de valorar
en los casos de enfermedad.
En el mbito jurdico parece ser que las cosas son ms fciles y
que no hay mayores problemas al respecto. Amparndose en un
dictamen mdico-social basado en la confusa interaccin que existe
entre condiciones de trabajo y salud, se sanciona una relacin ms
o menos detallada y restrictiva de enfermedades relacionadas con
el panorama laboral. Sin embargo, lo cierto es que en el mbito
96
puramente mdico y sanitario se afirma no est nada claro cmo

delimitar una lmpida frontera de separacin entre la enfermedad
profesional y la contrada al margen del trabajo. Esto conduce a
manifestar que todo intento de contabilizacin ms rigurosa de los
costos tropieza siempre con un dificilsimo problema de imputacin
que, probablemente, no puede resolverse ms que por medio de
convencionalismos que encierran gran parte de arbitrariedad. No
obstante, a pesar de semejantes obstculos, las cifras que suelen
suministrarse acerca de las enfermedades y accidentes laborales
permiten formular algunas observaciones que resultan muy significativas.
A nivel de la Nacin en su conjunto: A este nivel, la definicin
del costo real total de la enfermedad y del accidente reclama necesariamente una mayor amplitud, porque las desviaciones que pueden
observarse entre los datos habitualmente contabilizados son importantes. La contrapartida es que no se plantea problema alguno de
imputacin, ya que los gastos sanitarios se clasifican globalmente en
las tres grandes categoras aqu reseadas, es decir, a nivel de empresa, a nivel de rama industrial y a nivel nacional en su conjunto.
La enfermedad o el accidente entraa la inutilizacin, temporal o
definitiva, de un factor que es un recurso de la sociedad y cuyo
trabajo hubiera permitido alcanzar una produccin mayor. Si ese
factor hubiera podido mantenerse activo, habra recibido una remuneracin por haber generado un producto y eso se dice que es
su coste de oportunidad. Por tanto, a nivel global, el coste real de la
enfermedad o del accidente consiste en un coste que es enteramente
implcito (el coste que supone la inactividad de una fraccin ms o
menos importante de la poblacin disponible para la produccin)
al que hay que aadir un coste parcialmente explcito (que es el
que corresponde a la necesidad que tiene la sociedad de asegurar
a las vctimas de enfermedad o accidente no slo las atenciones
sanitarias que requiere su estado, sino tambin el coste que supone
su sustitucin)11.
J. Brunet-Jailly: Ob. cit, pg, 1.396.
97
Importancia y significacin del coste real
Es evidente que si los recursos empleados en proporcionar prestaciones materiales o inmateriales se utilizaran para otros fines podran mejorarse, al menos en parte, las tareas productivas, De igual
manera, si se redujese la inactividad provocada por los accidentes
y la enfermedad, es obvio que se aumentara el nivel de la produccin. En consecuencia, desde este enfoque cabe suponer que la
prdida de una renta salarial entraa (de acuerdo con una determinada proporcin) la prdida de un conjunto de rentas de varias
especies (el trabajo es uno de los factores de produccin y el
salario una parte de las rentas que proporciona la produccin), por
lo que sera til calcular la desviacin entre produccin efectivamente realizada y produccin potencial, siempre que, una vez eliminadas las causas de inactividad provocadas por las enfermedades
y accidentes de trabajo, se entendiera sta como la completa utilizacin de la poblacin activa,
Est muy arraigada la idea de que el conocimiento y la contabilizacin del costo real carece de mayor inters porque obedece a
un planteamiento econmico basado, quizs, en el mito de la desaparicin total de la enfermedad en una sociedad ayuna de desrdenes y pasiones, restituida a un estado original de bondad, cuando
lo cierto es que la enfermedad y el accidente (al menos, eso es lo
que se dice) constituyen un riesgo imprevisible, cierto e incontestable de muy difcil evaluacin. Con todo respeto para tal idea, ha
de decirse que suena a excusa en aras, posiblemente, de eludir
complicaciones y evitar el enorme esfuerzo que supondra delimitar
el campo del coste real. Sin embargo, el anlisis de ste permitira
definir un criterio que facilitara apreciar con mayor justeza las
diferentes formas de organizacin tcnica de la produccin y valorar
(con mejor criterio an) la rentabilidad que suponen la proteccin
y educacin sanitarias. No, no hay argumentos muy consistentes
para orillar la evaluacin del coste real de los accidentes de trabajo
por ramas de la industria y categoras de empresa. Eso permitira
poner en marcha verdaderos y eficaces programas de prevencin,
aunque condujeran como es ms que previsible a realizar importantes modificaciones en las estructuras.
Por otra parte, esa evaluacin tambin podra facilitar el estable-
98
cimiento de una poltica econmica centrada en el ser humano

antes que en un progreso econmico basado en no muy claras
reducciones de costos productivos. Pinsese que el coste real marcara con total propiedad la ganancia que para la produccin supone
la masa financiera de prdidas imputables a los accidentes de trabajo
y enfermedades profesionales.
Finalmente, y de manera general, no se eche al olvido que la
especificidad de la actividad sanitaria se caracteriza por el hecho
de que los gastos sanitarios no rinden a quienes han de acometerlos
una satisfaccin comparable a la que puede proporcionar cualquier
otra compra. Esos gastos constituyen, antes que nada, un coste
social de la produccin que, a nivel de empresa o de rama industrial,
est ampliamente explicitado y, en parte, implcito a nivel nacional12
Claro que la investigacin y la medicin de las ventajas (bajo forma
de un crecimiento de la capacidad productiva) que proporcionan
como contrapartida esos costos, apenas tendra inters si no sirvieran
para fijar unos objetivos generales de crecimiento econmico que
tuvieran en cuenta los costos humanos.
Especificidad del comportamiento del consumidor

de servicios de salud
Adems de las particularidades que en s mismos contienen los
servicios de salud hay tambin una especificidad de comportamiento
en el consumidor de ellos. Eso es cosa que se puede apreciar con
aceptable claridad a travs de sus reacciones ante aspectos tales
como las variaciones que pudieran darse en el precio y en la forma
de proteccin social.
Al exponer el esquema y situacin de la demanda de servicios
de salud en el captulo anterior, se concluy que, por lo que respecta
al precio, ste carece de estricta influencia porque la demanda no
se perfila en funcin de l (y porque el correspondiente a otras
alternativas sector privado tampoco constituye opcin sensible
debido a la gratuidad de los ofertados por el sector pblico de
12 J. Brunet-Jaly: Ob, cit, pg. 1.399.
99
manera abrumadoramente mayoritaria). En este sentido, bien puede

decirse que el precio, aunque carece de relevancia especfica en
cuanto a la demanda (en la situacin actual), s la tiene en cuanto a
variaciones que pudieran darse por la aparicin de posibles aportaciones a hacer en el acto mismo del aprovisionamiento (tique
moderador, por ejemplo). Eso supondra una reaccin imprevisible,
ms que por parte del consumidor en s mismo, por el contexto
socio-cultural en el que se desenvuelve. As las cosas, a causa de la
universal extensin de la proteccin social, debe concluirse que,
aunque sea de manera latente, la relacin entre factor precio y
factor sociocultural descansa hoy por hoy en una prctica inexistente elasticidad del precio de los gastos sanitarios.
De aqu que, por lo que afecta al comportamiento del consumidor,
el papel que desempea la proteccin social es lo que en trminos
de consumo relega el precio a un segundo lugar, impidiendo la
adaptacin de la oferta a la demanda, porque tal adaptacin pivota
necesariamente (y de manera general en cualquier rama productiva)
sobre el precio y muy rara vez sobre las propias estructuras productivas. Se aprecia as en toda su importancia el problema en que
est inmersa la actividad sanitaria, donde todos los esfuerzos se
encaminan a corregir defectos estructurales (que los hay, y en abundancia) con olvido del precio, No obstante, la especificidad del
comportamiento del consumidor denuncia sin ambages que debera
actuarse simultneamente en los dos frentes para cerrar el paso a
todo lo que pueda sobreexcitar artificialmente el consumo y para
frenar la avalancha de oferta a unos consumidores a los que, con
mejor criterio, debera impulsrseles con ayudas fiscales a fomentar
el ahorro que fuera indispensable y suficiente para financiar sus
necesidades en materia de salud (manteniendo la proteccin social
slo para los indigentes y garantizando a los dems, si se quiere, el
reembolso de slo las necesidades ms elementales).
Este marco de actuacin no debera afectar en nada a la proteccin efectiva del consumidor, ya que slo tendra justificacin si se
centrara en poner un lmite racional al desorbitado crecimiento de
los gastos sanitarios, No se pierda de vista que el lmite del crecimiento de las cargas sociales, aunque muy impreciso, es ms de
orden psicolgico que fsico. Las cargas sociales, a diferencia de
los gastos militares, no suponen una tasa sobre la produccin sino
100
una mera transferencia de rentas. Que la persona enferma pague al

mdico o al hospital con su propio dinero, o a travs del dinero de
un seguro asistencial (pblico o privado), en nada cambia el costo
de la enfermedad para la nacin13.
Interesa dejar muy claro que sera un error descomunal interpretar lo dicho aqu como una orientacin tendente a disminuir la
parte relativa del consumo sanitario en el conjunto del consumo
total de las familias (es decir, reducir la parte relativa a la produccin
de bienes y servicios sanitarios en el total de la produccin nacional).
Eso sera tanto como ignorar que la produccin de bienes y servicios
sanitarios interviene, como cualquier otra produccin, en el aumento
de la riqueza nacional. Pero tampoco cabe interpretar que no se
preconiza una modificacin en las estructuras de la oferta con el fin
de, por ejemplo, parar la transferencia al sistema de proteccin
social de los riesgos o de los dficit operativos que se pueden
ocasionar en regmenes especiales o particulares de asistencia y
de seguro que conviven con aqul en el marco financiador de la
asistencia sanitaria.
CONSIDERACIN DE LOS SERVICIOS DE SALUD
POR APLICACIN DEL PRINCIPIO DE ESCASEZ
DE LOS RECURSOS
Acaba de verse que enfocar la integracin de los servicios de
salud en el espacio econmico aplicando las reglas del mercado
choca con la especificidad del comportamiento del consumidor, y
con la de las relaciones existentes entre la actividad sanitaria y
otras actividades de produccin. Realmente, de la exposicin realizada no cabe extraer brillantes conclusiones y eso invita a intentar
otra suerte de camino menos ambicioso, pero ms pragmtico, consistente en considerar una actividad que resulta tan particular a la
luz de los sutiles principios de la teora del mercado.
De cualquier forma, hay que tener consciencia de que cualquier
13
J. M. Jeanneney. Entrevista publicada en la revista Entreprise, nm. 637, del 25

de noviembre de 1967, pg. 53.
101
tipo de anlisis sobre la integracin de los servicios de salud en el

espacio econmico adolecer siempre de cierta parcialidad. Lamentablemente, no se dispone de una teora econmica que d
cuenta de todas las relaciones susceptibles de observacin desde
el plano de la economa. Adems, y en resumidas cuentas, la actividad sanitaria constituye por s misma un espacio econmico bien
definido a partir de las relaciones econmicas que entrelazan -a los
agentes productores y los usuarios, y tal realidad es suficiente para
abandonar la lgica del intercambio de mercancas en un mundo
de competencia pura y perfecta, donde tambin la lgica del precio
es el medio empleado para comparar todas las utilidades. Por tanto,
parece oportuno situarse en un mundo en el que los precios aparezcan como algo ficticio, puesto que eso permitir asimilar con
ms propiedad tanto los criterios de eleccin genuinos del campo
de la sanidad (en vez de aquellos otros que usualmente se emplean
en otras actividades de produccin), como los que se supone corresponden al comportamiento de los agentes en un marco donde,
de manera general y ms perfecta, se representa el modelo de
economa de mercado. En suma, se trata de considerar el principio
de escasez de los recursos humanos como va de acceso a la programacin de las decisiones.
En cualquier campo de actividad, bien a causa de su propia
imperfeccin o bien por razn del papel que desempean los elementos no econmicos, los recursos son siempre escasos. Por tanto,
no hay ms remedio que partir del siguiente postulado: en la actividad sanitaria, y ms concretamente en la que desarrolla un hospital,
los recursos de los que se disponga siempre sern insuficientes. Es
una clara tautologa el hecho de que, aunque se gastaran todos los
recursos imaginables e inimaginables en financiar medios con los
que mejorar el nivel de salud, habra alternativas potencialmente
benficas que no se podran conseguir. Corolario: para que los
recursos de que se dispone resulten ms eficientes hay que utilizarlos ajustndose lo mejor posible al principio de escasez. Ignorar
esto lleva a vivir en un ingenuo estado de perpetua ensoacin del
que tarde o temprano siempre se termina por despertar con amargura y sentimiento de frustracin por el descomunal descalabro
sufrido.
La teora econmica est perfectamente preparada para formular
102
una funcin de satisfaccin colectiva que slo es vlida para asuntos

complejos que reclaman un criterio objetivo y cuantitativo, pero
fuera de ella las formulaciones que sugiere resultan inaceptables
en la prctica. Dado que el criterio que normalmente sirve de referencia no se apoya en una hipottica funcin de satisfaccin, las
organizaciones, bien sea a nivel de empresa, de administracin o
de cualquier otro organismo, se ven impelidas a actuar teniendo
que definir objetivos cuya eleccin no conecta con la teora econmica sino con juicios de valor que tienen todo el carcter de juicio
poltico14. No cabe perder esto de vista porque, si los objetivos
estn determinados15, la labor primordial consistir en buscar los
medios con los que alcanzarlos en las mejores condiciones econmicas posibles, tenindose que servir para ello de un sistema de
ejecucin y control de las decisiones que se hayan tomado.
Por cuanto aqu ms interesa, sera una monumental necedad silenciar que el objetivo general que preside los temas de salud aparece determinado en funcin de un juicio que responde a una clara
poltica: mejorar, rehabilitar o mantener el estado de salud de la poblacin. Ante ello, el papel que desempea la organizacin sanitaria
no puede ser otro que el de aplicar unos medios (tanto sanitarios
como sociales) que revisten varias formas: suministro de atencin
sanitaria, prevencin, informacin, educacin, etc. Con otras palabras:
el papel de la organizacin sanitaria, una vez definidas implcitamente
(antes que explcitamente) sus instituciones de acuerdo con las posibilidades, medios, recursos y nivel de tecnologa, consiste en proporcionar a la sociedad el estado de salud que se necesite o acepte
como suficiente. Por eso, someter a debate pblico cuestiones que
slo competen al conocimiento de los especialistas, a las posibilidades
de las instituciones y a la responsabilidad que debe ejercer el poder
ejecutivo sobre ellas, es cosa que est fuera de lugar y que supone
una onerosa (e insensata) fuente de conflictos.
La escasez o insuficiencia de recursos no puede paliarse, como
ya se ha dicho, ms que por medio de una utilizacin eficiente de
14
G. D'Aumale: La programmmation des dcisions. Ed. P.U.F., 1968, pg. 7.

Esa determinacin se refiere a los objetivos generales y no a los operativos,
para los que se requiere el concurso de todos los componentes de la organizacin.
15
103
ellos. En la actividad sanitaria, la utilizacin siempre resultar ineficiente si concurre una indefinicin de objetivos (o, en el mejor de
los casos, una definicin imprecisa) porque eso supone uno de los
principales obstculos para la eficiencia. De aqu la trascendental
importancia que tiene conocer, dominar y respetar una metodologa
para la programacin de las decisiones, metodologa que reclama
el desarrollo lgico de una serie de etapas:
Definicin de las metas a alcanzar que dimanan de los objetivos generales (planificacin estratgica).
Programacin u organizacin de los medios necesarios para
la consecucin de los objetivos. Aqu es esencial proceder a
un anlisis de sistemas, porque conduce a la eleccin y determinacin ptima de los objetivos operativos (evaluando
costes y utilidades) y para concretar los medios (definiendo
las subsiguientes etapas de los programas).
Presupuestacin y ejecucin de los programas, evaluando y
controlando los resultados en comparacin a previsiones efectuadas, y midiendo el grado de consecucin de los mismos.
Conviene advertir que, aunque el anlisis de sistemas parte normalmente de la determinacin explcita de los objetivos, tambin
influye en tal determinacin (bien directamente, por el papel que
desempea el analista durante la primera etapa de la programacin;
bien indirectamente, por los procesos de modificacin que, a la
vista de los resultados obtenidos, sufren los objetivos).
De todas formas, si se desciende a nivel de unidades operativas,
lo ms evidente es que stas no suelen estar preparadas para recorrer las diferentes etapas que requiere la lgica del mtodo. Entrar
en ello proporcionara materia ms que sobrada para hacer un
estudio en toda regla, pero no es este el lugar ni la ocasin oportuna
para ello. No obstante, puede ser til parar la atencin, aunque sea
de forma muy simple, en algunas de las caractersticas que entorpecen el logro de una adecuada eficiencia en la gestin de los
recursos. A tal efecto, las observaciones que pueden hacerse responden a dos campos bien definidos: la estructura funcional y la
estructura financiera.
104
Estructura funcional
En toda estructura funcional hay tres reas sobre las que pivota
la toma de decisiones: el rea de las inversiones, el rea de la
gestin propiamente dicha y el rea de la produccin.
REA DE INVERSIONES
A primera vista, puede tenerse la sensacin de que en el rea

de las inversiones es donde existen procedimientos de actuacin
ms consistentes. Sin embargo, entrando un poco ms a fondo se
descubre con prontitud que tales procedimientos (sobre todo en el
sector pblico) se orientan casi exclusivamente a una finalidad:
ordenarlas segn una hipottica planificacin de servicios que, en
verdad, lo que pretende es controlar de manera indirecta el gasto
global de funcionamiento. Esto presenta tres puntos dbiles que, a
la postre, son significativos y no dejan de tener su relevancia:
Confusin. En el sector pblico (recurdese: mayoritario en
la oferta sanitaria) las inversiones recorren un camino que discurre
en tres tiempos claramente diferenciados: primero, el de exposicin
de la necesidad; segundo, el de aprobacin por parte de quien
dirige la institucin; y tercero, el de aceptacin del gasto. En
principio, puede parecer que tales tiempos corresponden a una
secuencia lgica; pero, en realidad, slo el ltimo de ellos es decisivo
porque en l es donde se asegura la financiacin con cargo a los
presupuestos generales (o inclusin en el correspondiente programa
de gasto presupuestario).
La confusin surge porque esos tres tiempos constituyen procedimientos estancos y, hasta cierto punto, sin un consistente nexo de
unin entre ellos. Se da as el caso de que en el primero puede
exponerse una necesidad que sea innecesaria (contraproducente
o, al menos, no conveniente) a nivel operativo de la empresa, ya
que puede nacer en el seno de un enclave concreto de responsabilidad donde no se tengan en cuenta los objetivos generales que
se persiguen. Por ejemplo: necesidad de compra de un nuevo
autoanalizador en el laboratorio para atender la creciente demanda
105
de anlisis que recibe y le desborda, cuando lo que realmente se

puede perseguir y considerar necesario es frenar el exceso de
demanda que ha llevado a plantear la necesidad. En cuanto al
segundo, la aprobacin puede producirse tomando en consideracin variables ms prximas al mero funcionamiento de un proceso
productivo que a la rentabilidad planificada para el contexto global
de la gestin. Y, por lo que se refiere al tercero, que es el decisivo,,
la aceptacin cabe que se realice con las miras puestas en no
sobrepasar ciertas ratios de incremento en la suma total de los
precios a pagar por los factores de produccin y los precios a
satisfacer por las inversiones (lo que en la situacin actual no es
nada de extrao porque se sabe que las nuevas inversiones no
suelen comportar reduccin alguna en los gastos de funcionamiento,
sino todo lo contrario).
El resultado de esto es que el proceso de las inversiones suele
resultar aleatorio en su planteamiento, en su desarrollo y en su
culminacin, floreciendo as un confusionismo ms que notable.
Limitacin Esa confusin que acaba de apuntarse viene a
darse la mano con la limitacin que suele imponerse a la financiacin
de necesidades. Pero lo peor de todo es que las limitaciones de
inversin pueden afectar en mayor grado a unos enclaves concretos
de responsabilidad que a otros. No puede ser de otra manera porque,
salvo casos especficos de apreciable volumen de gasto (unas obras
de remodelacin, por ejemplo), las necesidades no responden
generalmente a un planteamiento global de proyecto inversor
y la aceptacin se hace condicionada a no rebasar una determinada dotacin presupuestaria. De esta manera, y por va de muestra,
puede darse el caso de que se acepte comprar un litotrictor
postergando la adquisicin (quizs ms urgente) de un nuevo telemando.
Las limitaciones en inversin son,, a fin de cuentas, el resultado
lgico de unos procedimientos que ignoran la necesaria coherencia
que reclama en cualquier empresa un serio proceso de decisin,
Incertidumbre: El efecto final es la incertidumbre. Nace como
fruto natural de una evaluacin de las necesidades (no siempre
justificadas) hecha en instancias alejadas del da a da de la empresa.
Se intenta paliar promulgando normas tericas con las que encauzar
el proceso de las inversiones, pero adolecen sistemticamente de
106
dar excesiva importancia al procedimiento en detrimento de una

clara poltica de eleccin hecha con la mira puesta en las particularidades que se pretenden corregir adaptando necesidades expuestas a necesidades reales, segn criterios ms que discutibles.
REA DE GESTIN
No hay duda de que lo ms llamativo es contemplar las disparidades provocadas a causa de un rosario de reglamentaciones, a
travs de las cuales se consuma una radical separacin entre unidades de decisin y unidades de responsabilidad.
En los establecimientos pblicos (y tambin en muchos de los
privados que carecen de nimo de lucro, e incluso en algunos de
los que s lo tienen) son impresionantes los numerosos controles,
tutelas y procedimientos que hay establecidos directamente por el
poder pblico, o de forma indirecta por la Seguridad Social u otros
organismos financiadores. Eso, en muy buena medida, es lo que
propicia la existencia de disparidades (difcilmente justificables)
que afectan de una manera u otra a los criterios y formas de gestin
(suele haber un precio por estancia o por proceso para los
establecimientos pblicos, otro para los asimilados y otro ms para
los privados; una tarifa por acto mdico en el sector pblico y otra
en el privado; etc.). Aunque lo ms sobresaliente son las disparidades
que conciernen a las condiciones de trabajo y la remuneracin del
personal mdico y de enfermera. Si se hiciera una lista completa y
debidamente pormenorizada podra ocupar varias pginas, pero,
en resumidas cuentas, lo realmente grave de todo eso es que tiene
un efecto cuyo denominador comn es la ineficiencia financiera del
sistema sanitario,
Parece no repararse en algo que tiene una trascendencia enorme:
tales disparidades conducen a una imposible uniformidad en los
costes, que por otra parte ya experimentan tambin las grandes
alteraciones producidas por la arbitrariedad con que muchas veces
se emplean los recursos en el proceso productivo. Esto supone un
magnfico caldo de cultivo para innumerables incoherencias en el
rea de la gestin, cosa que se magnifica an ms por el hecho del
divorcio ya comentado entre unidades de decisin (estamento di-
107
rectivo) y unidades de responsabilidad (o de produccin), o, en

sentido ms amplio, unidades de financiacin (decisin) y unidades
de gestin (responsabilidad).
Cierto que el poder pblico debe intervenir esencialmente en
la planificacin y ordenacin sanitarias fijando unos objetivos a
alcanzar, previendo los medios para ello y controlando los resultados;
pero la gestin es cosa privativa de la empresa porque es ah
donde han de tomarse las decisiones con todas las consecuencias
y exigiendo la plena responsabilidad que le compete.
REA DE PRODUCCIN
La gran variedad de servicios y de procesos productivos que

configuran el sistema sanitario es un claro reflejo del origen histrico
de cada uno de ellos, Sin dificultad alguna se aprecia que el sistema
actual es el resultado de la acumulacin de unos y otros conforme
las necesidades fueron presentndose o conforme se fue tomndolas
en consideracin porque as se requera. Esto tiene su mayor evidencia en el caso de las instituciones y centros con rgimen de
internado. As, por ejemplo, la organizacin funcional de cada establecimiento muestra hoy con absoluta claridad que responde al
desarrollo de unos servicios a los que se les ha ido asignando
misiones especficas progresivamente, tales como unidades de vigilancia, cuidados o tratamientos intensivos, unidades de crnicos,
de geriatra, de rehabilitacin, servicios de apoyo (laboratorios, radiologa, farmacia, etc.), o como la formalizacin del bloque de consultas externas dirigidas a pacientes no hospitalizados, etc. En este
sentido, tambin cabe hablar de la creacin y extensin de centros
especializados (o monogrficos) dedicados a traumatologa, rehabilitacin, pediatra, obstetricia, enfermedades pulmonares, etc.
Semejante variedad plante, a lo largo del tiempo, problemas
de insuficiencia asistencial al poder pblico y ese fue el germen
que propici el desarrollo del sector privado, un sector que, seleccionando hbilmente la oferta, demostr desde un principio un dinamismo muy vigoroso. Curiosamente, ese dinamismo lo alent
(quizs de manera inconsciente) el propio poder pblico, al no fijar
ya en el primer momento unos procedimientos de coordinacin
108
y control que fueran eficaces, y al suministrar una buena parte de la

financiacin requerida para su desarrollo a travs de conciertos
asistenciales, ayudas y subvenciones, sin prestar mayor atencin a
la inicial calidad de los equipamientos y, ms concretamente, de las
condiciones de funcionamiento. Salvo notables y plausibles excepciones, el sector privado que se dedica en Espaa a la actividad
sanitaria en rgimen de internado carece de docencia, investigacin
y, lo que es ms peregrino, no tiene capacidad para atender a
cualquier tipo de enfermo que pueda presentrsele (y que, en realidad, no se le presenta porque carece de puerta de urgencias o, si
la tiene, est cerrada).
Junto a esto, la floracin de otros servicios tambin ha sido generosamente numerosa a lo largo del tiempo: consultorios mdicos
(pblicos y privados) individuales o en pequeas asociaciones de
profesionales, gabinetes de radiologa, laboratorios de anlisis, oficinas de farmacia, gabinetes de estomatologa, servicios de practicantes, dispensarios, etc. Adase tambin la aparicin de otras
unidades con misin precisamente definida, como las de medicina
del trabajo, medicina escolar, etc., y se tendr completo todo el
espectro.
Se ha configurado as un rea de produccin en el sistema sanitario cuya caracterstica principal es una asombrosa disparidad en
cualquiera de los aspectos que quieran considerarse, lo que se
traduce en una amplia pluralidad de acciones y procesos que, a
veces, bordean la incoherencia y, en muchas ocasiones, dificulta
que se pueda hablar de una mnima calidad de utilizacin de los
recursos en relacin a los resultados obtenidos; es decir, dificulta
que se pueda hablar de una mnima calidad de gestin a escala
global.
Resumen:
La panormica que ofrece esta visin de la estructura funcional

evidencia dos cosas,
Primera. Se trata de una estructura que soporta el peso de una
herencia organizativa que contiene buen nmero de defectos y
que aparece decantada en tres hitos de actividad claramente diferenciados: el que corresponde a la actividad de hospitalizacin
109
(que se efecta bien en establecimientos pblicos o bien en privados

que responden o no a un nimo de lucro); el que corresponde a la
actividad de diagnstico o de tratamiento que exija un equipamiento
importante y susceptibles de caer rpidamente en obsolescencia
(que se efecta bien en establecimientos pblicos o privados de
hospitalizacin y que necesita o no de internamiento del paciente,
o bien se efecta en consultorios y gabinetes tanto pblicos como
privados); y el que corresponde a la actividad de mera consulta
mdica (que se efecta en gabinetes pblicos o privados y unidades
de consulta externa de los hospitales).
Tal cuadro de funcionamiento, quizs sin proponrselo, propicia
de hecho que las importantes tareas de prevencin, educacin y
en general todas aquellas que pueden englobarse bajo el marbete
genrico de medicina social estn desgajadas de esa estructura
funcional en la que, salvo por lo que atae a consultorios y gabinetes
privados con ejercicio liberal de la profesin, no existe ningn
asomo de competencia (en sentido de competencia de mercado).
Segunda. No hay asomo de competencia alguna porque, ante
el confortable reparto de funciones que existe, est totalmente anulada, En efecto, la iniciativa privada elige las que le resultan ms
interesantes y, eventualmente, aqullas correspondientes a hospitalizaciones que representan un reducido grado de morbilidad (que,
en caso de complicacin, transfiere oportunamente al hospital generalmente pblico para que all se solucione), aquellas otras
que en funcin de las circunstancias reclaman tratamientos muy
costosos que son susceptibles de proporcionarse con equipos claramente rentabilizables (por ejemplo: bombas de cobalto, resonancias nucleares, litotrictores, etc.), o aqullas de ms all que pueden
generar beneficios suficientemente interesantes (caso, por ejemplo,
de gabinetes de radiologa o de anlisis clnicos).
Este reparto de funciones deja la puerta abierta de par en par a
la posibilidad de que se produzcan duplicidades (y hasta triplicidades) de todo tipo: en las propias funciones, en la utilizacin de los
equipos, en el gasto. Tal proceso acumulativo es la ms clara seal
de una falta de ordenacin y planificacin conjunta, tendente a
lograr el mejor aprovechamiento conjunto de todos los recursos
(pblicos y privados). Lo ms curioso es que, con tal estructura de
funcionamiento a nivel de sistema, el sector pblico queda abocado
110
a tener que soportar la produccin ms costosa (tanto para los

beneficiarios de la Seguridad Social como para los indigentes y los
malos pagadores que, con excelente criterio, se sacude de encima
el sector privado en cuanto puede), mientras el sector privado
logra la rentabilidad centrando su produccin en las especialidades
que cuidadosamente selecciona.
Cmo va a darse algn asomo de competencia real? No hay
concurrencia significativa de producciones idnticas o medianamente semejantes y, sobre todo, se juega maravillosamente con
una ventaja: el cliente de este mercado (paciente o usuario) est
totalmente incapacitado para juzgar y comparar la calidad tcnica
de los servicios que las instituciones (sean pblicas o privadas) le
prestan. No hay que esforzarse mucho para comprender que, en un
sector productivo donde no hay competencia real, y donde la organizacin funcional (tanto del entorno como del dintorno) acusa
defectos, disparidades y desajustes, la gestin de los recursos presente pavorosas ineficiencias (cosa que, por cierto, magnifica an
ms la insuficiencia que se dice tener de ellos).
Estructura financiera
Sera lgico pensar que, poniendo un poco de orden en la organizacin y estructura funcionales tanto del sistema sanitario como
de las empresas que lo componen, se solucionara una de las principales causas del despilfarro de recursos porque sera factible
conseguir una mejor asignacin de ellos y , por ende, mejorar sustancialmente la gestin sanitaria. Bien, es posible que eso ayudara
a la gestin y, ciertamente, no parece cosa fcil encontrar convincentes argumentos para rebatirlo. De cualquier forma, bueno ser
echar un vistazo a la estructura financiera para centrar la atencin
en el precio de los factores de produccin y, ms concretamente,
en el del personal.
Vase la Tabla 3.1 que, a pocas dotes de observacin que se
tengan, ilumina sobre una cuestin que es de gran importancia.
A primera vista resalta que la composicin de la estructura de
gastos se corresponde con lo que sobradamente es ya conocido
(la empresa sanitaria tiene como costes ms relevantes el precio
111
TABLA 3.1
ESTRUCTURA PORCENTUAL DEL GASTO EN LA ASISTENCIA
ESPECIALIZADA.
PERODO 1989-1993
1989
Conceptos
de gasto
Sector
Sector
pblico
privado
1990
Total
sistema
Sector
Sector
pblico
privado
1991
Total
sistema
Sector Sector
pblico privado
1992
Total
Sector
siste
pblico
ma
Sector
privado
1993
Total
sistema
Sector
Sector
pblico
privado
Total
sistema
Compras
19,48
27,41
21,94
19,70
26,23
21,90
20,85
27,61
22,93
20,21
27,27
22,32
21,01
27,13
22,39
Personal
71,07
55,04
66,10
69,74
51,98
63,76
69,12
49,52
63,10
69,97
51,69
64,50
70,11
51,40
65,06
Financiacin
0,04
0,01
0,06
0,02
0,03
0,01
0,04
0,03
0,06
0,02
0,02
0,48
0,91
0,78
0,65
0,23
0,74
0,31
0,09
0,77
0,32
0,07
053
0,33
0,06
6,91
14,19
9,17
7,55
13,29
9,49
7,40
14,04
9,44
7,25
12,27
8,76
7,19
13,01
8,82
0,50
1,56
0,08
0,08
1,66
1,11
0,08
1,60
1,06
0,09
1,37
1,01
0,07
0,91
0,32
2,02
1,28
1..79
2,15
6,13
3,49
1,81
6,89
3,37
1,71
7,04
3,31
1,09
7,16
3,33
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
Tributos
Trabajos,
servicios
y
suministros
Otros
gastos
Amortizacio
nes y
provisiones
TOTAL
FUENTE: Elaboracin propia a partir de la Estadstica de Establecimeintos con Rgimen de Internado-' (I N E.j.
112
del personal en torno al 65/70 por 100 y el de los aprovisionamientos en torno al 22 por 100, lo que en conjunto supone
alrededor del 90 por 100 del coste total).
Pero resulta aleccionador contemplar esa estructura referida diferencialmente a los dos sectores de oferta (el sector pblico y el
sector privado). Las disparidades que aparecen (y que en el cuadro
se refieren al mbito hospitalario) son muy significativas, especialsimamente por lo que atae al personal. Hay, puede decirse que
secuencialmente en esa serie de cinco aos, una divergencia casi
constante de unos veinte puntos entre un sector y otro, y que se
provoca de manera sustancial debido a dos causas: la diversidad
de regmenes laborales que conviven dentro del sector pblico
(funcionarios, estatutarios, contratados fijos, interinos, personal eventual), cada uno de ellos titular de peculiares derechos y situaciones
adquiridas, y por otra parte la compleja (e incluso absurda) composicin que presenta el pago total de las retribuciones. El espectro
de los conceptos de cobro es tan amplio que casi se pierde en los
conceptos variables (complementos de toda ndole, pluses, guardias
de presencia fsica y localizadas, prolongaciones de jornada,
horas extraordinarias, festivos, noches, etc.). Estos vienen a representar por trmino medio el 50 por 100 del dinero cobrado por un
mdico (con un rango que puede oscilar entre el 40 por 100 y el 62
por 100), pero a nivel de empresa supone mucho ms porque ha
de aadirse la repercusin que tienen esos conceptos (cosa que
siempre se traduce en dinero) a efectos de coste total. Es el caso,
por poner un solo ejemplo, de la guardia de presencia fsica. Tiene
dos costes: el que percibe el mdico por realizarla y el intangible
de un da de libranza por haberla realizado (que es lo que tiene un
valor dinerario ms tangible). Si a esto se aade que en el sector
privado no existe el peso de la urgencia que soporta el sector
pblico, puede concluirse que la estructura financiera del sector
pblico presenta condiciones diferentes de las del sector privado
para la gestin.
No obstante, la nota que mejor caracteriza esas diferentes condiciones no reside tanto en el sistema de remuneracin (que, en
cierto modo, tambin afecta al sector privado) como en la manera
con que en el sector pblico se entiende el recurso factor humano.
Sea cual fuere el rgimen jurdico del trabajador sanitario, se
113
concibe el puesto de trabajo como elemento permanente de la

organizacin porque se asume que el vnculo contractual es un fin
en s mismo y eso es lo que confiere el carcter permanente a la
relacin. Esa es la causa de que el referido vnculo aparezca consagrado en trminos de inequvoca estabilidad a travs de una oposicin y ah, precisamente, es donde est el error. El fin de cualquier
vinculacin laboral (o sea, la admisin a un puesto de trabajo),
como el de la utilizacin de cualquier otro recurso, est en funcin
del fin ltimo perseguido. En consecuencia, eso se justifica nicamente por la cobertura de una necesidad y se garantiza por medio
de la financiacin correspondiente. En este sentido, la estabilidad
en el empleo no excluye la posibilidad de que pueda desaparecer
el vnculo por razones objetivas que pueden aparecer en relacin
con el objeto (o justificacin) de dicha relacin laboral.
Fuera de este planteamiento, la burocratizacin de la gestin es
un hecho insalvable, porque lleva a admitir sin controversia posible
la existencia de un puesto de trabajo por s mismo, con lo que
necesariamente se desemboca en absurdos tales como hablar de
una plantilla orgnica (orgnica?, qu significa orgnica?, es
que un rgano puede ser sustento de una estructura?), una plantilla real o, ms letficamente, una plantilla estructural (?),
Se equivocara de medio a medio quien interpretase que lo
dicho aqu es una apologa para conculcar el principio de que el
rgimen jurdico del personal al servicio de las Administraciones
Pblicas es el funcionarial. Este pensamiento est ya rebasado desde
que el Tribunal de Justicia de la Comunidad Europea ha precisado
la excepcin del artculo 48.4 del Tratado de Roma, en el sentido de
que la exclusin de los empleos de la Administracin Pblica del
principio de libre circulacin de trabajadores se refiere exclusivamente a los empleos que comportan el ejercicio de la potestad
pblica en atribucin de responsabilidades para la salvaguarda de
los intereses generales del Estado16.
Las diferentes condiciones aludidas tienen su mejor expresin
16
J. Barea: El hospital empresa de servicio. Ponencia presentada en las Jornadas

de Gestin y Evaluacin de Costes Hospitalarios. Helln (Cceres), 27 de enero de
1993.
114
en la realidad de que el sector pblico de la sanidad no puede

planificar debidamente los recursos humanos porque no puede
acometer la necesaria relacin de ellos con el anlisis de situacin,
el plan estratgico general, la seria evaluacin de los que dispone
y los que realmente necesita, el marco presupuestario y, en fin, el
grado de consecucin de los objetivos propuestos en calidad y
cantidad. En el sector pblico hay diferentes condiciones, porque,
adems, difcilmente puede conseguir la vital implicacin de los
profesionales en la empresa sanitaria al haber sufrido en los ltimos
aos la sacudida de- una perniciosa politizacin, basada en el
entendimiento del puesto de trabajo como fuente de clientelismo
poltico, que no ha hecho ms que reforzar la concepcin del puesto
de trabajo como una funcin en s misma (de otra forma no hay
manera de entender que la actividad sanitaria sea objeto de una
ms que discutible oferta de empleo pblico).
SEGUNDA PARTE
GESTIN
DE LOS SERVICIOS
DE SALUD
Captulo 4
LA GESTIN: CONCEPTO,
NECESIDAD, REQUISITOS
Y CONTROL DE LA MISMA
Aunque todas las definiciones tienen un carcter instrumental

(razn por la que siempre son tan tiles y necesarias), suelen adolecer habitualmente de algn elemento de arbitrariedad. Eso hace
que a veces no resulte fcil optar por una en concreto y que, en
ocasiones, quede en el nimo alguna suerte de inconformidad. No
es ese el caso cuando se trata de proponer una definicin de gestin.
Puede echarse mano de un buen repertorio de ellas, con la particularidad de que todas coinciden en lo esencial (y casi con las mismas
palabras). No hay riesgo, pues, de que la adoptada la que sea
pueda estar excesivamente marcada por la concepcin personal
que de la gestin tenga el autor que la haya formulado.
En principio, gestionar, segn el diccionario de la Real Academia Espaola de la Lengua, es hacer diligencias conducentes al
logro de un negocio o de un deseo cualquiera. La consideracin
de este enunciado pone sobre aviso de que el vocablo parece
estar impregnado de un alto sentido de ejecucin o de actuacin
encaminada a cumplir con un determinado encargo (cosa que, desde
luego, puede hacerse con mayor o menor grado de discrecionalidad,
tanto en la forma como en los detalles). Eso bien puede llevar a la
idea de que la gestin no consiste slo en resolver asuntos singulares (vayan o no acompaados de instrucciones sobre el modo de
darles cumplimiento), sino que reclama tambin el ejercicio de
unas tareas genricas que, asimismo, la configuran.
Esas tareas son precisamente el caamazo sobre el que se teje
cualquiera de las definiciones de gestin y, en ese repertorio al
118
que antes se ha aludido, hay una que puede ser comnmente aceptada: planificacin, organizacin y disposicin de recursos humanos y materiales con vistas a la obtencin de resultados. Esta
definicin ofrece la ventaja de que concreta y refunde con plausible
acierto los cuatro elementos bsicos de la gestin: planificacin y
organizacin, por una parte, e informacin y control (como medios
imprescindibles para la apta disposicin de los recursos ya planificados y organizados), por otra. Tales elementos son los que se
requieren de hecho para el mejor gobierno de las decisiones, para
crear el clima necesario en cualquier colectivo de trabajo e, incluso,
para desempear una adecuada funcin de liderazgo.
Huelga decir que esos elementos apuntan directamente a desvelar la necesidad de la gestin, propiedad que se aprecia con ms
idnea claridad si se considera cada uno de esos elementos. En
efecto:
Planificacin. La planificacin es un plan de accin por medio
del cual se disean y proporcionan las metas que han de ser cumplidas. Por eso, cometido de todo plan de accin es definir los
objetivos, formular las estrategias y describir con detalle las acciones
operativas que conducen al logro de unos resultados. Esto explica
por qu la tarea de planificar exige recorrer el camino de arriba
abajo, y que haya de desarrollarse operativamente en todos y cada
uno de los niveles de la organizacin. A fin de cuentas, la suma de
los planes desarrollados en cada uno de los diferentes niveles es lo
que permite alcanzar los objetivos que se hayan establecido.
Organizacin. Como es sabido, el proceso de organizar consiste
en concretar campos de delegacin y de responsabilidad, definir la
posicin de stos y los de cada uno de los miembros que los
componen (fijndoles un cometido y un nivel), y relacionar de manera compatible la estructura y las funciones asignadas a cada
campo con los planes, fines y objetivos que estn previstos. Es
decir, la misin de la organizacin (entendida como accin de
organizar) es disponer adecuadamente los elementos que la componen para conseguir un fin propuesto, lo que presupone la existencia de unas reglas, de un orden y de una dependencia.
Informacin. Es el flujo detallado de los datos que corresponden
a cada transaccin ocurrida en la organizacin y de aquellos otros
LA GESTIN; CONCEPTO, NECESIDAD, REQUISITOS Y CONTROL DE LA MISMA
119
que se hayan originado por causa de los diferentes acontecimientos

externos e internos que acontezcan. Por tanto, gracias a la informacin puede acometerse una comparacin de lo acaecido con los
estndares que se hayan prefijado. Resulta de tal trascendencia
que la meta a la que siempre se aspira consiste en disponer de un
sistema integrado de informacin; o sea, un sistema en el que cada
dato no se registre ms que una sola vez en origen y de forma que
resulte posible combinarlo con otros para, sin ms necesidad de
tratamiento, conseguir los resmenes que se consideren necesarios
para diferentes fines,
Control. De poco valdra la informacin si no hubiera un control
para verificar los datos y comprobar si lo que se est realizando es
conforme o no a los planes previstos. El control, en suma, es el
soporte y el medio a travs del cual se valida la informacin.
Toda organizacin, sea de la ndole que fuere, necesita definir
objetivos, formular estrategias y describir las acciones operativas
que conducen al logro de resultados. Para ello no hay ms remedio
que disponer adecuadamente los elementos que la componen y
que operativamente generan un flujo de datos que debe validarse
para asegurar (verificar o comprobar) que se estn haciendo las
cosas como estaba previsto. En resumidas cuentas, esto es a lo que
se llama gestin (funcin de la empresa cuyo cometido es agrupar
los cuatro elementos mencionados), Ahora bien, esa funcin sera
inoperante (o, incluso, resultara de dudosa utilidad) si no existiese
un tipo de relaciones que impulsaran a la consecucin del objetivo
comn y propio de la organizacin. Tales relaciones son difcilmente
posibles si no se cumple un requisito imprescindible: todas las
personas han de recibir oportuno asesoramiento, adecuadas asistencia y advertencia, y medios necesarios para el desempeo de
sus tareas.
El cumplimiento de dicho requisito reclama que se cuente con
un elemento fundamental de la gestin: la existencia de una funcin
de control que sea efectiva para la conduccin y gua de la empresa
hacia la consecucin de los objetivos proyectados. Aqu es donde
suele provocarse una de las mayores fallas, porque, desgraciadamente, la experiencia ensea que es frecuente caer en una nefasta
confusin entre los conceptos control y evaluacin, cosa que
120
entorpece seriamente el ejercicio de una correcta gestin. En efecto,

no es inusual interpretar que el control es ya por s mismo una
evaluacin, o, peor todava, que el control es la evaluacin. Procede,
pues, aclarar lo que son uno y otra para salir al paso de funestas
equivocaciones.
a) Control. El control es un proceso por medio del cual se
asegura la marcha o puesta en prctica de las estrategias y una vez
realizado ayuda a comprobar que se van cumpliendo como estaba
previsto. En consecuencia, control y planificacin concurren en la
gestin con similares peso especfico y relevancia.
Operativamente, el proceso de control consta de cuatro etapas:
1. Especificacin de un estndar de actuacin deseada.
2. Fijacin del medio capaz de detectar lo que ocurre en la
organizacin y del cauce de comunicacin a una unidad de
registro.
3. Comparacin de la informacin obtenida con el estndar
que haya sido establecido (o especificado) previamente.
4. Toma de medidas correctoras, si es que hay discordancia
entre el resultado y el estndar.
La sucinta relacin de estas cuatro etapas invita a sacar una
conclusin importante: no tienen sentido ciertos recelos que a veces
surgen ante el hecho de que el control facilita la influencia de los
directivos sobre los dems miembros de la organizacin (siempre
claro es que dicha influencia se limite exclusivamente a velar
por el cumplimiento de las estrategias y objetivos diseados), porque, con mayor o menor incidencia, la valoracin que el directivo
hace de lo que el control mide supone siempre una posibilidad de
intervenir en la conducta humana. No se achaque al control, pues,
lo que puede ser atribuible nicamente a posibles deficiencias del
hombre.
Por otro lado, ha de anotarse tambin que cualquier proceso de
control tiene que ser siempre sistemtico, lo que no quiere decir
que se realice de manera maquinal o automtica. Slo si se realiza
sistemticamente podr el directivo decidir si las diferencias entre
valor estndar prefijado y valor obtenido son dignas de valoracin
LA GESTIN: CONCEPTO, NECESIDAD, REQUISITOS Y CONTROL DE LA MISMA
121
o no, si tienen trascendencia o no, y si deben tomarse medidas

correctoras o no. En esa valoracin es donde precisamente entran
en juego sus habilidades para identificar aquellos rasgos de la informacin cuya escueta naturaleza puede hacerlos inapreciables o
pasar inadvertidos a causa de la frialdad que tienen los smbolos
matemticos.
b) Evaluacin. El diccionario da a la voz evaluar las acepciones de estimar, sealar, apreciar, calcular el valor de una
cosa. Por tanto, no supone gran esfuerzo columbrar que la evaluacin
ha de suceder al control, una vez que este haya realizado la comprobacin y medicin de los resultados. Slo, pues, cuando los
resultados han sido comprobados y medidos, es cuando puede
procederse a evaluarlos.
Un control sin evaluacin se hunde en la ms completa inutilidad
y supone la ms aberrante prdida de tiempo, puesto que no sirve
para tomar de decisiones (o, si llegan a tomarse, lo ms natural es
que resulten equivocadas). Ahora bien, para que la evaluacin sea
correcta, ha de realizarse de forma sistematizada, objetiva, peridica
y teniendo como referente un periodo anterior de tiempo que ya
haya sido evaluado.
Una buena pista para saber que la evaluacin est bien hecha
consiste en comprobar si proporciona la posibilidad de tomar decisiones de tres tipos: administrativas, operativas y estratgicas.
Se dice que la actuacin administrativa es equivalente a una red
de tendido elctrico. Por sus cables, diferenciales, acumuladores y
paneles discurren las acciones operativas (o energa) segn una
estrategia calculada (eficacia de actuacin). Lo que muestra, pues,
el valor real de la actuacin administrativa, y lo que ayuda a tomar
decisiones sobre ella es la valoracin del estado en el que se
encuentra esa red, estimando cualitativa y cuantitativamente la correccin de las labores en curso. Eso es lo que mejor proporciona
una evaluacin de los procesos y tareas previamente diseados,
del tipo de poder ejercido (cuyo reflejo inmediato se constata en
los campos de delegacin que se hayan efectuado), del grado de
asuncin de responsabilidades y del tipo de informacin que se
genera (en tiempo y forma).
Por lo que se refiere a la actuacin operativa, evaluar es dar
valor al parmetro resultados obtenidos relacionndolo con el
122
parmetro recursos empleados. De aqu que esa. evaluacin se

desenvuelva entre conceptos tales como rendimiento de la inversin (o razn entre beneficios y activo total, cuyo cociente mide la
productividad de los recursos econmicos), margen de beneficio
(o cociente de dividir beneficios entre ventas), productividad (o
medida de la eficacia con que se utilizan el personal y el capital
empleados), liquidez (resultado de dividir el activo circulante
entre el pasivo circulante), rotacin de activos, periodo medio
de cobro, etc. A travs de conceptos como estos es como se
configura el valor real de la actuacin operativa, cosa que supone
un apoyo insustituible para tomar decisiones acertadas.
En cuanto a la actuacin estratgica, evaluar es dar valor a lo
que se est haciendo en el dintorno, a las caractersticas e incidencias de lo que sucede en el entorno y al grado de adaptacin del
dintorno al entorno que pueda observarse. No hay que perder de
vista que toda organizacin es un ente dinmico que persigue resultados y, por eso mismo, los mecanismos puestos en juego para
ello (actuacin operativa) sufren los impactos que se producen en
el dintorno (actitudes personales, tendencias, interrelaciones del
entramado organizativo, etc.) y en el entorno (clientes, usuarios,
proveedores, gobierno, etc.). Esos impactos reclaman una adaptacin
constante de estrategias, objetivos, polticas y procedimientos, para
tratar de que resulten lo menos lesivos posible. Valorarlos es, pues,
condicin inexcusable en la toma de decisiones sobre la actuacin
estratgica.
Hay que evitar cualquier suerte de confusin entre los conceptos
control y evaluacin. Son procesos, aunque complementarios,
distintos y dimanante uno del otro. No obstante, parece ser que lo
que suele inducir al error es que, como la conjuncin de ambos
resulta imprescindible para la toma de decisiones, se llega al convencimiento de que, una vez culminado el proceso de control, los
guarismos con que se expresa constituyen por s mismos la evaluacin, concluyndose que uno y otro son una misma cosa. Tmese
nota de que el control se realiza para conocer en qu grado cumplen
los resultados lo que esta previsto (basndose para ello en la informacin y el registro de datos), mientras que la evaluacin se realiza
para analizar de qu manera se est consiguiendo dicho cumplimiento y los propios resultados.
123
Cuando, gracias al buen conocimiento y el recto criterio, no se

confunden ambos conceptos, se llega a comprender mejor que la
gestin responde al cumplimiento de seis requisitos:
Fijacin de unos objetivos de actuacin.
Puesta a punto de estndares, medidas, polticas y procedimientos, que encaucen e impulsen a la organizacin hacia
las metas que deban alcanzarse.
Control de la ejecucin.
Evaluacin de los resultados.
Toma de decisiones.
Adopcin, si procede, de medidas correctoras.
Ahora bien, para que este esquema rinda los frutos esperados,
la gestin que se lleve a cabo ha de estar asentada en cuatro
principios incuestionables:
RESPONSABILIDAD (tanto en la fijacin y asuncin de los objetivos
como en el establecimiento de medidas correctoras ante las
desviaciones).
CONTROL SISTEMATIZADO Y EFICIENTE (con independencia de la
orientacin por la que discurra la organizacin).
VALORACIN (tanto de los resultados como de la forma en que
se estn consiguiendo).
PRONTITUD EN LA DECISIN para modificar una mala trayectoria
o, en su caso, cambiar sin dilacin alguna los objetivos (fundamentalmente los conocidos como parciales o derivados,
pues en ellos reside el cumplimiento de los objetivos y estrategias generales de la empresa),
No se eche en saco roto que estos principios tienen su razn de
ser en los siguientes motivos:
Eficacia-efectividad. En efecto, si eficacia es la consecucin de
un objetivo, para alcanzar los objetivos de la empresa se requiere
el cumplimiento de los principios expresados (y nos referimos aqu
a la eficacia-efectividad porque esa es la que se orienta al control
comparativo de las unidades productivas entre s o de dichas unidades con otros medios de accin).
124
Eficacia-eficiencia. Es indubitable que los objetivos perseguidos

han de alcanzarse con economa de medios. Por tanto, la eficaciaeficiencia analiza los medios puestos a disposicin para producir
los servicios teniendo en cuenta tanto las tcnicas utilizadas como
las caractersticas econmicas del contexto.
Motivacin, El apoyo que se presta al ejecutor al corregir las
desviaciones y analizar sus causas supone una dosis de confianza
para l, porque comprueba que su trabajo se juzga con objetividad
y sirve a los fines de la empresa.
Claro que, con relacin al papel del control en la gestin, bueno
ser advertir que el control puede ser efectivo sin ser total. No se
olvide que un proceso cualquier proceso est determinado
por diversos factores y que slo algunos de ellos son los que pueden
ser manipulados por los responsables a travs de acciones correctoras. Es evidente que casi todos los casos son en la prctica de
control parcial. Por eso se dice que el arte de la gestin consiste en
saber influir en los aspectos manipulables para compensar el efecto
de los que son independientes. Por otra parte, el control se centra
siempre en las actividades que llevan a cabo diferentes centros de
responsabilidad que existen en la organizacin.
Quizs sea conveniente recordar aqu que un centro de responsabilidad es una unidad organizativa bajo la supervisin de un
responsable y que en l se produce una entrada de recursos (inputs)
que, tras el oportuno proceso, se convierten en productos o servicios
de salida (outputs). El volumen de entradas constituye los costes y
la suma de las salidas, medidas en trminos monetarios, constituyen
los ingresos obtenidos. Por eso:
Si se miden los gastos, los centros de responsabilidad se
identifican como centros de coste.
Si se miden los costes e ingresos, los centros de responsabilidad se identifican como centros de beneficio.
Si se miden los beneficios y las inversiones realizadas, los
centros de responsabilidad se identifican como centros de
inversin,
Finalmente, no estar de ms advertir que el control de gestin
tambin se suele ver influido fundamentalmente por la manera en
125
que est organizada la entidad y por las incidencias ambientales

que afecten a las conductas de las personas. No cabe duda de que,
en efecto, influye de manera importante en el control de gestin el
conjunto de reglas, normas, directrices, descripcin de trabajos,
procedimientos de actuacin, costumbres e incluso cdigo de tica
imperante en la organizacin, Ahora bien, sobre todo eso, lo ms
significativo es la actitud que tenga la direccin (o, mejor, la alta
direccin) hacia el propio control, Malo sera que fuese interpretado
como un simple sistema con el que arbitrar premios y castigos
(cosa para la que, desde luego, tambin puede servir), El verdadero
propsito del control de gestin es asegurar que las estratgicas
de la organizacin se estn llevando a la prctica. Claro que, como
las personas suelen tener tambin sus propios objetivos, el problema
central de toda gestin es hallar el medio ms idneo con el que
lograr una congruencia entre metas personales y metas de la organizacin,
El abordaje de la gestin que seguidamente va a hacerse discurre
de acuerdo con este planteamiento: enmarca debidamente la actividad de produccin de los servicios de salud, considera cul es el
producto que puede tenerse en cuenta para la aplicacin de un
criterio de medida, analiza la fuente de financiacin (el presupuesto),
detalla las clases de costes, contempla los aspectos tcnicos y econmicos del control y da cuenta de los pasos que se requieren
para la implantacin de un sistema integrado de gestin en el seno
de la empresa sanitaria. Como colofn, se dedica el ltimo captulo
a reflexionar sobre el resultado que debe acompaar a toda tarea
de gestin: la calidad del servicio prestado.
Captulo 5
LA PRODUCCIN DE SERVICIOS
DE SALUD
La actividad de produccin es en cualquier empresa la ms

compleja de todas y eso resulta particularmente cierto en la de
servicios de salud. En el proceso productivo que lleva a cabo la
empresa sanitaria entran elementos de la ndole ms variada, tales
como la ciencia, la tcnica, el arte (en el sentido de habilidad o
maa) y una serie de medios auxiliares que en ocasiones, por lo
que se refiere a la eficacia que siempre se persigue, suponen un
aporte real (muchas veces, decisivo) al logro final del proceso.
Todo esto, de una manera u otra, repercute en el personal que lleva
a cabo la actividad de produccin a nivel de supervisin y de
control.
Un panorama de tal calibre sugiere que el camino ms idneo
para abordar la funcin de produccin consiste quizs en analizar primero, y aunque sea de manera esquemtica, las actividades
que se llevan a cabo en este proceso productivo. Para ello, un buen
artificio puede ser echar mano de la tcnica de los sistemas, porque,
en resumidas cuentas, la produccin ya constituye por s misma un
completo sistema en cualquier empresa.
Uno de los autores que ms se ha dedicado a investigar el
campo de la gestin por sistemas seala que los dirigentes tienen
por funcin esencial transformar los recursos, constituidos por hombres, mquinas o dinero, en una empresa eficaz y til. Por tanto, la
direccin (managemenf) consiste en fijar unos objetivos globales; a
continuacin, en integrar todos los recursos disponibles en un sistema orientado al cumplimiento de estos objetivos; y, por ltimo, en
128
pilotar el sistema a travs de las vicisitudes del mundo econmico

que rodea a la empresa. Y, finalmente, aade que la tarea primordial de los managers es, en consecuencia, crear y desarrollar sistemas de gestin antes que preocuparse de las decisiones operativas
cotidianas1. Este enfoque ayuda a vislumbrar algo de gran importancia: no cabe concebir la empresa como una superposicin de
elementos tcnicos y administrativos, o, con mejor sentido, slo
como el resultado de una cientfica yuxtaposicin de tareas correspondientes a la delimitacin de adecuados campos de delegacin
(visin esta que es clsica y propia del enfoque organizativo), sino
que ha de concebrsela como un sistema integral que, teniendo en
cuenta la interdependencia de las partes (subsistemas), responde a
un objetivo totalizador de la vida propia que le confiere el dinamismo
interno que opera en cualquier grupo social. Desde esta perspectiva
es ms fcil ligar entre s los diferentes procesos que conforman el
genuino concepto de gestin, pues, al contemplar cada proceso
como un subsistema, el anlisis resulta ms eficaz, ya que el resultado
se puede apreciar mejor que a travs de la suma de las partes2. En
este sentido, antes de entrar en la consideracin de la funcin de
produccin propiamente dicha, es conveniente informar sobre algunas nociones que son privativas de la tcnica de los sistemas.
TCNICA DE LOS SISTEMAS: ALGUNAS

NOCIONES BSICAS
Sistema fsico y sistema de gestin
En todo proceso de gestin cabe distinguir entre el que dirige y
el que es dirigido; o sea, entre el sistema de gestin y el sistema
fsico.
El sistema fsico es el organismo (organismo porque se trata

aqu de un conjunto de elementos organizados que presentan rela1
J. Melese: La gestin par les systemes. Ed. Hommes et Teohniques. Paris, 1968,
pgina 63.
2
M. Bower: The Will to Manage. Ed. MacGraw-Hill. Nueva York. 1966, pg, 18.
LA PRODUCCIN DE SERVICIOS DE SALUD
129
ciones e interacciones) por medio del cual se realizan las tareas

propias de la produccin. En la empresa sanitaria est constituido
por locales de consultas, salas de exploracin, habitaciones de hospitalizacin, cuartos de curas, personal (facultativo, de enfermera,
auxiliar), material sanitario, instalaciones (radiodiagnstico, mquinas
dializadoras, litotrictores, utensilios endoscpicos, laboratorios, quirfanos, etc.), otro personal ntimamente relacionado con la produccin (farmacuticos, anatomopatlogos, rehabilitadores,..) y coadyuvante a ella (tcnicos de mantenimiento, auxiliares administrativos,
cocineros y pinches de cocina, lavadoras, planchadoras, costureras,
limpiadoras...), etc.
Por su parte, el sistema de gestin es el conjunto de reglas,
normas, protocolos, procedimientos y medios, que permiten aplicar
mtodos al sistema fsico para realizar ciertos objetivos a travs de
los cuales lograr, por ejemplo, metas en programacin y control.
Como en las dems funciones de la empresa, el sistema de gestin
se superpone en la de produccin al sistema fsico porque aquel
sistema es, esencialmente, una red de informacin, de regulacin y
de control, dedicada a conducir los procesos tcnicos, tanto los de
aprovisionamiento como los que correspondan a la utilizacin de
los dems factores. Se entiende aqu por dems factores los elementos que constituyen el sistema fsico, y pueden agruparse en
dos categoras:
factores estructurales del dintorno (son los que definen la
estructura del sistema: equipamientos y su implantacin, materiales, reparto del personal, etc.), y
factores estructurales del entorno (por ejemplo: plazos de
entrega de los proveedores, listas de espera, precios de los
materiales, precio de la mano de obra, etc.).
Al decir anteriormente que el sistema de gestin aplica mtodos
al sistema fsico, se ha apuntado a que con ellos es como se define
el modo de utilizar los factores para que dicho sistema consiga los
objetivos, ya que existe siempre una identificacin entre el mtodo
y los objetivos que se persiguen. Por ejemplo: el mtodo de programacin de las consultas, de los quirfanos o de los ingresos en
un hospital, es seguro que vara segn sea la importancia de los
130
objetivos que se quieran lograr (mejor servicio a los pacientes,

menor volumen de trabajo, mayor rendimiento o utilizacin de
las instalaciones, etc.).
En cuanto a las reglas y normas, debe indicarse que stas son
las que expresan las modalidades de aplicacin de los mtodos
(en el caso de la programacin de consultas servirn, por ejemplo,
para especificar preferencias o dar prioridades). Asimismo, en cuanto
a los protocolos y procedimientos, stos son los que detallan las
operaciones necesarias que deben realizar los medios del sistema
para aplicar las reglas y las normas. Y, en cuanto a los medios del
sistema de gestin (hombres, soportes y equipos), son los que han
de dedicarse a efectuar operaciones con la informacin (captacin
de informacin sobre actividad desarrollada, por ejemplo, control,
transmisin y clculo). En fin, todo esto puede concretarse diciendo
que el sistema de gestin es igual a la suma de mtodos, reglas,
normas, protocolos, procedimientos y medios.
Ahora bien, para perfilar otros elementos fundamentales en la
produccin, como son los de regulacin y control, es oportuno
recurrir a dos definiciones de sistema que pueden facilitar enormemente la tarea. La primera, dice as: Un sistema es un conjunto de
elementos, cada uno de los cuales puede presentar diversos estados. Es decir, lo que en un instante dado cabe reconocer como
estado de un sistema es la suma de estados de cada uno de sus
elementos, elementos que, a su vez, pueden describirse por una o
varias variables. La segunda reza de esta manera: Un sistema es un
conjunto de variables, cada una de las cuales puede tomar diversos
valores. O sea, que el estado del sistema puede definirse como
la suma de valores de las variables. Pues bien, en el caso del
sistema de produccin, ambas definiciones se aplican complementariamente al conjunto de los dos tipos de sistemas (es decir, el
fsico y el de gestin).
En un sistema, las variables no pueden ser ms que de dos
clases:
variables de accin (aquellas cuyos valores son impuestos al
sistema por el universo exterior o por la direccin de la
empresa), y
variables esenciales (o criterios), cuyos valores actan sobre
131
otros sistemas midiendo por medio de algunas de ellas el

funcionamiento y la eficacia del sistema.
Atendiendo a la exposicin que se viene haciendo, y de acuerdo
con las definiciones dadas anteriormente, todo lo dicho sobre un
sistema puede representarse grficamente de esta manera:
Figura 5.1. Esquema de un sistema. (Tomado de A. Carrallo.)
Todo sistema realiza siempre una transformacin de las variables

exteriores (tanto las propias del exterior como las de accin) en
variables de salida (variables esenciales y variables al exterior, lo
que en ciertos casos permite apreciar cmo las esenciales se convierten en variables intermedias).
Para mejor comprensin puede ser til parar la atencin en un ejemplo. As, el caso de las altas hospitalarias dadas a los pacientes puede
ilustrar bien la manera como un sistema realiza la transformacin:
132
Entradas al sistema:
Demanda de cada paciente.
Ingreso en el hospital.
Variables de accin:
Costo estimado de cada proceso (GRD, PMC, etc).
Calidad del servicio (prevista).
Variables de salida:
Peticin de exploraciones.
Tratamiento y atencin sanitaria.
Variables esenciales:
Estancia media (y mxima).
Calidad del servicio (realizada).
Transformacin:
Atencin y servicio dispensados.
(La demanda de los pacientes se ha transformado en atencin dispensada a los mismos de acuerdo con las variables
de accin, que desempean el importantsimo papel de parametrar la transformacin. En efecto, segn el coste admitido (o segn los recursos disponibles) y la calidad prevista,
variarn las variables de salida, las esenciales y las de repercusin en el exterior, que son: nivel de salud restituido
y/o satisfaccin de la demanda lograda por los pacientes.)
Ya es sabido que en los hospitales no se desarrolla en la actualidad exactamente as el proceso productivo, pero, adems de servir
como ejemplo, no est de ms ver cmo debera llevarse a cabo si
se aplicaran los conceptos relativos a los sistemas en general. Salta
a la vista que es de plena aplicacin a la funcin de produccin
hospitalaria y, sobre todo, que ayudara a poner algo de orden en la
propia funcin de oferta.
Control y regulacin
Todo sistema reclama estabilidad porque es la nica manera de
hacer frente a las perturbaciones exteriores que inevitablemente
ha de soportar. Se dice que un sistema es estable cuando, tras haber asumido dichas perturbaciones, se mantiene en su estado inicial.
Por tanto, un sistema de produccin ser tambin estable si las
133
modificaciones que se produzcan en la demanda (variables de entrada) no lo modifican y se muestra capaz de absorber tales variaciones, En la prctica, los tratadistas hablan de zonas de estabilidad
de un sistema. As, por ejemplo, se dice que un sistema permanece
estable dentro de la zona de recursos humanos cuando stos se
mantienen entre los lmites mximos y mnimos de volumen o disposicin de tales recursos, experimentando con ellos capacidad
suficiente para absorber cualquier variacin de la demanda.
El hecho de que cualquier sistema organizado tienda a la estabilidad se debe a que, si esta falta, no es posible la supervivencia. En
efecto, si las perturbaciones que se provocan son numerosas e
importantes, y se carece adems de los mecanismos que pueden
asegurar la estabilidad, resulta imposible fijar objetivos y, en caso
de proceder a fijarlos, no se podrn cumplir. Por tanto, es obvio que
una produccin sin objetivos (o imposibilitada para cumplirlos) est
condenada a no sobrevivir.
Ahora bien, cmo se consigue la estabilidad? El primer paso es
el establecimiento de un control del sistema y ha de tomarse
buena nota de que un sistema est bajo control cuando se sabe
fijarle los objetivos y stos se cumplen. Por eso resulta tan imprescindible seleccionar las variables esenciales (o criterios) y las
variables de accin. En sentido estricto, las variables esenciales
representan los objetivos (tanto cuantitativos como cualitativos) y
las de accin son las que sirven para fijar a aqullas valores que
permitan mantenerlas dentro de los lmites que se hayan determinado. Esto es de una trascendencia enorme, pues el universo exterior
al sistema (pacientes, proveedores, etc.) produce siempre perturbaciones que inciden en los valores de las variables y, normalmente,
tienden a sacarlas de los lmites que se hayan marcado.
Para tratar de evitar esa incidencia se requiere de otro mecanismo:
la regulacin, que se sita a caballo entre el control y el sistema y es
el cauce por el que se reciben las informaciones del mundo exterior.
La Figura 5.2 quizs ayude a visualizar esto con total claridad.
En la Figura 5.2 puede verse que el control fija los objetivos a
alcanzar por el sistema (1), selecciona los parmetros del mecanismo
regulador (2), que recibe informaciones del exterior (3) y fija as las
variables de accin al sistema (4), quien tambin recibe directamente
las mismas informaciones que el mecanismo regulador obtiene del
134
Figura 5.2. Esquema del sistema de control y regulacin, (Tomado de

A. Carralo.)
exterior (5), lo que da como resultado el mantenimiento de las

variables esenciales (6). Con pequeas variantes, este esquema es
idntico al ms conocido sistema ultraestable que preconiz
Ashby3, llamado as porque, como puede observarse, contiene dos
3
W. R. Ashby: Design for a brain. Ed. Chapman and Hall. 1960, pg, 111
135
mecanismos de estabilidad: el conjunto regulacin-sistema y el conjunto control-regulacin.

Ser de indudable inters aplicar esto a la realidad de los servicios de salud, Si se aplicara, por ejemplo, a las consultas externas
de un hospital, aparecera el siguiente esquema (Figura 5.3).
En este ejemplo, las etapas de actuacin seran siete. A saber: el
control de produccin (direccin mdica y/o jefaturas de servicio)
Figura 5.3. Esquema del sistema de produccin para consultas externas,

con mecanismos de regulacin y control.
136
fija el calendario para atencin de consultas, de acuerdo con los

objetivos establecidos (1). Estos objetivos se convierten en planificaciones y reglas de prioridad a aplicar a las demandas que se
reciben de los pacientes y/o las de los propios servicios del hospital,
transmitindolas al servicio de citacin (2), donde se produce la
recepcin de las demandas (3) y se procede a la citacin para
consulta en funcin de la planificacin y reglas recibidas, as como
del volumen observado de demanda (4). La consulta se celebra
poniendo en juego los elementos necesarios para emitir un diagnstico (5), procedindose despus a la entrega o remisin del
informe clnico de diagnstico y tratamiento en el plazo que est
previsto (6). Finalmente, caso de observarse desviaciones sobre
los objetivos establecidos, se decide si se modifica el calendario, la
planificacin y/o las reglas, o si no es necesario hacerlo (7).
Por ltimo, es oportuno hacer referencia a que en cualquier
esquema del sistema de produccin, al cambiar de nivel hacia
otros niveles ms amplios o ms detallados, el control se convierte
en regulacin (siempre supervisada sta por un nivel superior), y
viceversa.
Programacin y decisin
Se ha dicho aqu que todo sistema realiza siempre una transformacin de las variables exteriores (entradas) en variables de salida.
Pues bien, cuando se sabe de antemano qu valores son los que
han de darse a las variables de accin (o instrucciones), con el fin
de que la transformacin en variables de salida sirva para alcanzar
un objetivo fijado, se dice que tal serie de valores constituye un
programa. Si el concepto de programa quedara limitado nicamente al preestablecimiento de unos valores contenidos en las
correspondientes reglas u rdenes de actuacin, tendra un carcter
esttico; por eso, a los programas se les suele insertar una coordenada de tiempo (o sucesin de instrucciones a travs de las cuales
se hace evolucionar el sistema). Esa es la manera ms directa de
convertir el programa en algo dinmico y operativo.
Ejemplo: Las pautas teraputicas que se siguen con un enfermo
ingresado en un hospital se basan (o deberan basarse) en un pro-
137
toclo establecido para el diagnstico que se haya efectuado. Eso

constituye un programa del sistema por medio del cual se persigue
transformar unas variables de accin en unas variables de salida
que permitan alcanzar el fin perseguido (curar, mantener, mejorar
o rehabilitar la salud del paciente). Ahora bien, si se insertara en
ese programa una sucesin de instrucciones (por ejemplo: estancia de X das a un coste de pesetas Y, realizando Z pruebas complementarias), se estara haciendo evolucionar el sistema de produccin imprimindole un dinamismo que de otra forma no se
dara jams.
Habr que advertir una cosa: no suele ser frecuente tener conocimiento completo de un sistema. Las causas son varias, pero la
ms repetitiva acostumbra a ser la inconcrecin en el modelo (en
el ejemplo que acaba de verse podra ser el caso de un paciente
que no responde al tratamiento o cuyo diagnstico no est del todo
claro por las circunstancias que sean). Entonces es cuando aparece
la necesidad de la decisin (que consiste en tener que definir unas
variables de accin cuyos efectos no son seguros). Tal servidumbre
obedece a que los programas pueden ser automatizables o rutinarios,
pero las decisiones son siempre humanas y, por tanto, susceptibles
de error.
Evolucin y adaptacin
En el dinmico mundo de la empresa, un sistema slo puede
sobrevivir si es capaz de evolucin, es decir, si es capaz de adaptarse con xito a las condiciones cambiantes del entorno que la
rodea (no se olvide que, tras los objetivos de rentabilidad y desarrollo, el de supervivencia es el autnticamente capital).
El sistema de produccin es fundamental que evolucione porque
es el que recibe los impactos de las perturbaciones exteriores de
manera ms crucial (carga de trabajo, modificaciones y aparicin
de nuevas tcnicas, alteraciones en el suministro, etc.). De hecho,
ms que el control y la regulacin, en los sistemas de produccin
lo que tiene importancia es el nivel de evolucin y adaptacin que
posean. Ese nivel se significa por medio de cuatro cuestiones caractersticas que son, precisamente, las que lo conforman:
138
Existencia de acciones a ms largo plazo que el nivel de

gestin (control). Una buena pauta consiste en comprobar
que, junto a los objetivos mensuales del nivel de control,
existen objetivos anuales de evolucin.
Presencia de estrategias a aplicar sobre el nivel de gestin,
para incidir en el sistema.
Materializacin de acciones estructurales (por ejemplo: inversiones) sobre el nivel fsico y el de regulacin.
Cumplimiento de objetivos pertenecientes a la entrada del
nivel (esto es, obtencin de informacin del entorno y del
dintorno).
Conclusin
La mejor conclusin puede ser el planteamiento del esquema
correspondiente al sistema de produccin de una empresa sanitaria.
Tomando como ejemplo un hospital, el esquema es como se plasma
en la Figura 5.4.
Comprubese cmo el sistema productivo de un hospital arranca
con el establecimiento de unas estrategias (1) en base a las cuales
se disea el plan de produccin (actividad) a un ao (2), teniendo
en cuenta las modificaciones (de procesos, de mtodos, etc.) que
hayan de realizarse para ajustarse al plan diseado (3), as como las
que fuesen necesarias en el orden tecnolgico, de estructura de los
servicios, de inversiones, etc. (4). Cumplido eso, se fijan los objetivos
que deben conseguirse a nivel de gestin (5) y se elaboran los
programas (anuales, mensuales, semanales, etc.) correspondientes
a las diferentes explotaciones del sistema (consultas, intervenciones
quirrgicas, etc.) (6), convirtindolos en decisiones concretas (sobre
asignacin de personal, prioridades, etc.) (7). A partir de aqu, entran
en juego los anlisis de la informacin del exterior que llega al
sistema fsico (sobre pedidos de aprovisionamiento hechos por las
oficinas administrativas, plazos de entrega de proveedores, servicios
y precios de otros hospitales para estimar posibles niveles de
competencia, etc.) (8), que han de transmitirse a la explotacin con
el fin de que pueda utilizar esa informacin para sus decisiones a
corto plazo (9), incluyendo la informacin correspondiente a la de-
139
Figura 5.4. Esquema del sistema de produccin en el hospital.

manda que se recibe en el hospital y citaciones que se realizan
(para consultas, ingresos, exploraciones, etc.) (10), Eso se traduce
en rendimientos del sistema fsico (servicios, listas de espera, calidad
dispensada, etc.) (11), que puede provocar desviaciones en la gestin
e imponer que se realicen las correcciones necesarias (12), medibles
140
por medio de los resultados de la gestin realizada a nivel de

paciente (13). Finalmente, hay que estar alerta acerca de aquella
informacin del exterior referente al nivel de evolucin (situacin
econmica, polticas de planificacin y ordenacin sanitaria, etc.)
que puede acarrear desviaciones a nivel de direccin entre estrategias marcadas y resultados obtenidos, lo que llevar a formalizar
las correcciones que sean precisas (14),
El esquema aqu expuesto puede complementarse, para mayor
concrecin, con otro en el que aparecen delimitados los rganos
que configuran la produccin en la empresa hospitalaria. Es la Figura 5.5.
LA FUNCIN DE PRODUCCIN
Una vez conocidos por la tcnica de los sistemas los diferentes
elementos y relaciones que integran la actividad de produccin en
los servicios de salud, se puede concretar ahora que la funcin de
produccin es aquella por medio de la cual los recursos humanos y
materiales se transforman en bienes, productos o servicios que son
tiles (y rentables para la empresa).
En la Teora Econmica, la relacin tcnica entre cantidad obtenida de un producto y cantidades aplicadas de distintos factores se
denomina funcin de produccin. Bueno ser recordar que en
matemticas se llama funcin (/) a la relacin entre dos magnitudes,
cuando a cada valor de una de ellas corresponde determinado
valor de la otra. Pues bien, si p fuera una cantidad de producto a
obtener y F la cantidad aplicada de distintos factores, la funcin de
produccin se representara de la siguiente forma:
A partir de ah no hay mayor inconveniente para visualizar que,

en la obtencin de una cantidad de un determinado producto, pueden utilizarse varias combinaciones de factores (F1 F2, F3 ...), cuyo
conjunto aparece denominado como Fn. Ahora bien, dado que en la
Figura 5.5. rganos de produccin de la empresa hospitalaria.
141
142
prctica existen factores propios y factores sustitutivos, debe indicarse que en Fn se engloban todos ellos. A fin de cuentas, trtese
de factores propios o de factores sustitutivos, no dejan por ello de
ser factores o medios de produccin. As, por ejemplo, para obtener
una determinada informacin podemos utilizar diez administrativos
durante un da o dos administrativos y un computador personal
durante medio da, por lo que cabe decir que la informacin obtenida
(es decir, el producto p) es funcin (f) del factor administrativos
(F1) o del factor F1 y el F2 (computador personal). De esta forma, se
tendra que:
Evidentemente, que se utilice una u otra combinacin de factores

(o de medios productivos) tendr una repercusin sobre el coste,
puesto que los diferentes factores que se pongan en juego responden a precios distintos (tanto por el salario como por el tiempo y el
dinero a aplicar).
Se entra as en una de las cuestiones esenciales de la Teora de
la Produccin: averiguar cmo se determina la combinacin de
factores que supongan un coste mnimo para obtener una determinada cantidad de producto. Eso, en principio, no parece que pueda
ser una tarea muy complicada, pues a cualquiera se le ocurre que
el mejor sistema consiste en ir sustituyendo los factores utilizados
que sean ms caros por otros ms baratos. Pero, lamentablemente,
no es una tarea sencilla. Como para obtener una cantidad determinada de producto se pueden utilizar varias combinaciones productivas, y por muy baratos que sean los factores, el secreto est en
lograr la combinacin ms adecuada.
Por ejemplo: supngase que se desea fabricar un producto (p) y
que, para simplificar, en la fabricacin del mismo intervienen dos
factores (A y B). Asimismo, supngase que para producir 1.000
unidades de p est previsto en principio utilizar 40 unidades
del factor A y 50 unidades del factor B. Ser esa la combinacin
adecuada de factores para tener un coste mnimo? La respuesta
143
pasa por analizar cul ser la cantidad de producto que puede

obtenerse con la ltima peseta gastada en cada factor.
Realizado el anlisis se concluye que la ltima peseta gastada
en el factor A permite obtener 5 unidades de p y que la ltima
peseta gastada en el factor B permite obtener (o rinde) 10 unidades
de p. Por tanto, se podr detraer una peseta del factor A y dedicar
50 cntimos al factor B, porque, si una peseta de A nos priva de
obtener 5 unidades de p, 50 cntimos de A aplicados en sustitucin
del factor B aumentar la produccin en 5 unidades. Resultado: se
mantiene constante la produccin y se reduce el coste en 50 cntimos, por lo que la previsin hecha en un principio no proporcionaba
el coste mnimo (se ha visto que poda reducirse en 50 cntimos).
Pero la cuestin es ahora la siguiente: hasta qu punto se podra
ir sustituyendo el factor A por el factor B, para lograr mayor reduccin
en el coste? No hay ms remedio que echar mano de la Teora Econmica y sta indica que ser posible hasta que la ltima peseta
gastada en el factor A rinda la misma cantidad de producto que la
ltima peseta gastada en el factor B, pues, a partir de ah, cualquier
sustitucin de factores conducira, por la ley de la productividad, a
un mayor coste. No es este ni el lugar ni la ocasin para entrar en
explicaciones sobre la ley de la productividad, pero s debe anotarse
que se pueden ir sustituyendo factores hasta que la ltima peseta
gastada en cada una de ellos proporcione la misma cantidad de producto, porque en ese momento se habr alcanzado el coste mnimo.
La cantidad de producto que puede conseguirse gracias a la
ltima peseta gastada en un factor de produccin, se llama productividad marginal. Pues bien, si se divide esa productividad marginal
por el precio del factor, resultar la cantidad de producto que puede
obtenerse. En el ejemplo que se viene comentando, la ltima peseta
gastada en el factor A permitir conseguir una cantidad de producto
p igual a:
144
y la ltima peseta gastada en el factor B permitir conseguir una

cantidad de producto p igual a:
Por tanto, si se cumple que:
interesar disminuir las cantidades de A y aumentar las cantidades

de B, porque se podrn obtener las mismas unidades de producto
p a un coste menor.
Ahora bien, por la ley de rendimientos decrecientes se sabe
que, conforme fuera aumentndose la cantidad aplicada del factor
B, ira disminuyendo la productividad marginal de ste y se provocara un acercamiento de ambas expresiones. Por eso, en el momento
en que:
ya no podra efectuarse ninguna sustitucin de factores que proporcionara una disminucin en el coste. O sea, se habra llegado al
coste mnimo posible o combinacin ptima de factores para obtener
una determinada cantidad de producto.
Se est, pues, en condiciones de asegurar que la combinacin
de factores productivos que permite obtener una cantidad determi-
145
nada de producto, a un coste mnimo, es aquella en la que la productividad marginal del dinero (es decir, la produccin conseguida
con la ltima peseta gastada) es igual para todos los factores de
produccin, Dicho con otras palabras: la combinacin productiva
ms barata es aquella en la que las productividades marginales de
todos los medios (o factores) de produccin guardan entre s la
misma relacin que sus precios respectivos. A partir de aqu, y de
forma anloga, puede determinarse el coste mnimo para la produccin de cualquier cantidad de un producto, determinando as el
beneficio mximo que es posible.
Slo aplicando lo dicho a la produccin de servicios de salud se
estara, pues, en condiciones de hablar seriamente de gestin de
los recursos (cosa que hoy no se hace, o se hace muy deficientemente). Esa produccin, como cualquier otra, aplica factores para la
obtencin de resultados (de productos) y tambin existe en ella
una relacin tcnica entre cantidad obtenida (actividad desarrollada)
y cantidad aplicada de esos distintos factores (personal, equipamiento, fungibles, pruebas exploratorias, analtica, etc.). Jams se
podr decir en la empresa sanitaria que se hace gestin, si no se
persigue producir al costo mnimo posible (lo que nada tiene que
ver con un planteamiento de no proporcionar al paciente la atencin
ms eficaz y efectiva).
Finalmente, es oportuno indicar que, de la misma manera que
hay una funcin que relaciona producto y factores de produccin,
existe tambin una funcin que relaciona produccin y costes. Dicha
funcin, que muestra el coste mnimo necesario para alcanzar un
determinado nmero de produccin, recibe el nombre de funcin
de costes totales.
Dado que el coste marginal (o coste de la ltima unidad de
producto obtenida) y el ingreso marginal (o ingreso logrado por la
ltima unidad vendida) guardan relacin entre s, es obvio que una
empresa ofrecer al mercado aquella cantidad de producto en la
que se cumpla:
146
En efecto, siempre que el ingreso marginal sea mayor que el

coste marginal interesar producir una unidad ms (ya que esa
unidad adicional tendr un coste marginal que permitir obtener
unos ingresos marginales superiores), porque eso proporcionar
los beneficios correspondientes a la diferencia entre ingresos marginales y costes marginales. Pues bien, en cuanto la empresa ofrezca al mercado aquella cantidad de producto en que los ingresos
marginales sean iguales a los costes marginales, se habr conseguido el beneficio mximo posible (de otra forma, en cuanto se ofreciera una cantidad de producto en que los ingresos marginales
fueran inferiores a los costes marginales, la empresa tendra prdida).
Esto se ve con total claridad en la Figura 5.6.
Figura 5.6.
El corolario que cabe extraer de aqu es bien sencillo: la empresa

sanitaria que viva inmersa en una dinmica de oferta amplsima y
variada, ajena a rectos criterios de crecimiento en cantidad, as
como en un constante desequilibrio entre ingresos y costes, no
147
puede presentar ms que abultadas prdidas en la explotacin. Los

gestores, por tanto, slo merecern el nombre de tales si consiguen
que la actividad desarrollada se encauce por el camino de conseguir
que los ingresos marginales (va facturacin, va ejecucin de presupuestos, o por medio de ambas a la vez) sean, por lo menos,
iguales a los costes marginales (djese la obtencin de mayores
ingresos marginales al sector privado, en donde los beneficios han
de ser tanto sociales como econmicos).
Relaciones de la funcin de produccin con las otras

funciones de la empresa
A la empresa le dan vida las personas que directa o indirectamente intervienen en ella. Las actividades que realizan, ntimamente relacionadas entre s, son las que le confieren su carcter
orgnico, dinmico y de sistema. Tales actividades, apreciadas en
su conjunto, son susceptibles de poderse distinguir en funcionales y plurifuncionales. Aunque las primeras son las que constituyen los autnticos pilares de la empresa, las segundas tienen la
notacin especfica de abarcar a todas ellas por la interrelacin
que supone la pertenencia de unas y otras a un nico sistema. Esto, para mayor claridad, puede representarse grficamente en la
Figura 5.7.
Todas las actividades de aprovisionamiento y de produccin,
de marketing, etc., son ejecutadas por personas (personal), han de
ser financiadas (financiacin) y debidamente registradas (administracin), lo que constituye una serie de actividades especficas
que en la empresa dan forma a cuatro funciones bsicas: la de
produccin (aprovisionamiento y produccin), la de personal, la
econmico-financiera (financiacin y administracin) y la de marketing. Estas funciones, existan visiblemente de forma independiente
o no, aparecen siempre de manera indispensable en cualquier empresa.
Si esas funciones se trasladan a un esquema, podrn apreciarse
visualmente las relaciones que la de produccin tiene con las otras.
(Figura 5.8.)
148
Figura 5.7. Interrelacin de las actividades de la empresa. (Tomado de J. M.

Veciana.)
En efecto, siguiendo ese esquema, cabe decir que en la empresa

sanitaria la funcin de produccin se relaciona con la direccin
para los planes a largo plazo, estudio de inversiones, etc. (1), con la
funcin de marketing para el estudio de la demanda, el servicio de
atencin al paciente, la evaluacin de la imagen, etc. (2), con la
funcin de personal para la solicitud de recursos humanos, control
de esos recursos, etc. (3), y con la funcin econmico-financiera
para suministro de informacin relativa a costes de produccin,
consumos, situacin de presupuestos, recepcin de informacin sobre precios, etc. (4).
Hay algo que en ese esquema no debe pasar inadvertido: la
delimitacin de dos reas de actividad perfectamente definidas
como son la de desarrollo y gestin, y la de recursos y control. No
debe pasar inadvertido porque en la empresa sanitaria suele producirse un error que es congnito al ms que discutible enfoque
149
Figura 5.8. Relaciones de la funcin de produccin con la dems funciones

de la empresa.
de su estructura organizativa: adjudicar la denominacin de gestin

a la direccin administrativa o econmico-financiera (de unos aos
a esta parte se ha puesto de moda llamar Director de Gestin al
Administrador o Director Administrativo). Tal hecho es el mejor
exponente de que en el mundo sanitario no se sabe bien qu es ni
en qu consiste la gestin (aunque ltimamente se hable mucho de
ella). Desde el momento en que la gestin consiste en la disposicin
y organizacin de recursos humanos y materiales con vistas a
la obtencin de resultados previamente establecidos, en todas las
funciones de la empresa se hace gestin. Todas ellas, para cumplir
con sus responsabilidades y tareas, se sirven de los cuatro elementos
bsicos que, como ya se dijo, la configuran: planificacin, informacin,
organizacin y control.
No cabe duda de que la gestin por excelencia es la de la
explotacin y, en consecuencia, la gestin reside inequvocamente
en la funcin de produccin, puesto que sta la produccin
constituye la plasmacin real del objeto de la empresa. En este
sentido, la autntica direccin de gestin es la direccin de produccin (direccin mdica y jefaturas de servicio) que, como ya se
150
ha dicho, es cabeza de esa aplicacin de los factores que constituyen

el sistema fsico para cumplir desde su propio nivel rector con las
tareas asignadas que conforman la explotacin del objeto empresarial. Adjudicar a la funcin administrativa o econmico-financiera
lo que entra en el ms puro dominio de la funcin de produccin
es un completo dislate, porque con ello se consagra en el funcionamiento sanitario una dicotoma que no puede ofrecer ms que
unos efectos deplorables: producir servicios asistenciales sin conexin ni referente alguno con el costo. Eso, en cualquier otra empresa (ah est el sector privado de la sanidad para demostrarlo)
es inaceptable, aunque explica perfectamente el perpetuo desbarajuste econmico que sufren las empresas sanitarias del sector pblico. Su fallo radica en que no existe una correcta y responsable
direccin de produccin en ellas y eso les lleva a quebrar en la
misma base.
Variantes en la estructura de la funcin segn el tipo

de produccin realizada
Si se repara en cmo la locomotora elctrica y de diesel ha
sustituido a la locomotora de vapor, el transistor a la lmpara y el
bolgrafo a la pluma estilogrfica, no es difcil apreciar el enorme
impacto de la tecnologa. Eso ya fue explicitado en 1976 por Cooper
y Schendel, quienes en su trabajo Strategic Responses to Technological Threats (Bussines Horizons, vol. 19, pg. 61) escribieron lo
siguiente: La innovacin tecnolgica puede crear nuevas industrias
y transformar o destruir otras ya existentes. La frase tiene su miga
porque resume acertadamente la circunstancia de que la tecnologa
constituye por s misma una instrumentalidad de la organizacin
debido a las variantes que se provocan en el estructura de la funcin
productiva segn el tipo de produccin realizada.
En efecto, los avances experimentados en determinados momentos en temas de organizacin han dependido histricamente
de la repercusin social que ha tenido la tecnologa disponible.
Dicha repercusin se manifiesta principalmente en tres aspectos
bsicos: el planteamiento del trabajo (con su secuela en el flujo de
tareas y su interdependencia), la utilizacin de recursos (con su
151
reflejo en el mercado del trabajo) y los conocimientos requeridos

(con el fin de resolver nuevos problemas y poder hacer frente a
nuevos retos). Todo ello conduce a que en el contexto genrico de
la funcin productiva se encuentren grandes diferencias entre unos
tipos de produccin y otros, diferencias que van desde la rotundamente clara entre produccin industrial y produccin de servicios
hasta las que surgen por causa del producto o servicio especficos
que, de acuerdo con la situacin tecnolgica, constituyan el objetivo
empresarial. Ciertamente, no hay que esforzarse mucho para comprender que una cosa es fabricar muebles, otra bien distinta fabricar
papel, otra montar equipos electrnicos, otra producir software para
ordenadores y otra curar a un enfermo.
Ahora bien, tales diferencias se traducen necesariamente en la
estructura de la funcin de produccin, que tambin es diferente.
Sin embargo, una cosa ha de quedar muy clara: las diferencias en la
funcin nunca afectan a los rganos (puesto que las necesidades
que pretenden satisfacer existen siempre) sino a la importancia y
preponderancia de unos respecto a los otros.
An est por hacerse una clasificacin de las producciones que
resulte suficiente desarrollada, pero usualmente suele echarse mano
de la que estableci el profesor Frisch4. En su obra Leyes tcnicas
y econmicas de la produccin, indica que existen tres tipos de
producciones:
Produccin simple: Es la que tiene como resultado un producto o un servicio de tipo nico y tcnicamente homogneo.
Es, quizs, el caso ms frecuente, y la cantidad de produccin
realizada depende de las cantidades de factores o recursos
empleados en ella.
Produccin diferenciada: Es aquella en la que algunos de
los factores de la produccin pueden aplicarse alternativamente a la realizacin de uno u otro producto. Es el caso, por
ejemplo, de empresas que utilizan mquinas universales que
pueden aplicarse a la realizacin de trabajos diferentes; o el
4
R. Frisch: Lois techniques et economiques de la production. Ed. Dunnond. Pars,

1963, pg, 206.
152
caso, por ejemplo, de una explotacin que reemplaza un cultivo por otro.
Produccin ligada: Es la que, debido a su proceso tcnico,
no puede obtener un producto sin obtener simultneamente otros productos. En ella se distingue siempre un producto
principal y unos subproductos (o productos residuales), pudindose dar el caso de que una modificacin en los precios
probablemente obligue a que un producto residual se convierta en principal, o viceversa. Ese es el caso, por ejemplo,
del gasleo respecto a la gasolina. Tal tipo de produccin no
slo puede darse en las empresas elaboradoras de derivados
del petrleo (donde se obtiene por destilacin el gas, el cok,
la gasolina, el gas-oil, los aceites, etc.), sino en cualquier otra
(as, por ejemplo, una empresa agrcola del sector crnico no
slo produce carne sino tambin piel, despojos, etc.).
Esta clasificacin no es que ilustre mucho acerca de la produccin
llevada a cabo por los servicios de salud, aunque puede poner
sobre la pista de que se trata de una produccin de carcter mixto
perteneciente a los tipos de produccin simple y diferenciada. No
obstante, admitir eso sera tanto como escorar peligrosamente hacia
una concepcin ms industrial que de servicio.
Posiblemente, es mucho ms acertada la clasificacin que hace
Corrallo5, atendiendo al ritmo de la produccin. Distingue, tambin,
tres tipos:
Produccin continua: Es la que responde a procesos de
produccin mediante instalaciones especialmente diseadas
para un producto o conjunto de productos que estn ligados
entre s. En algunos casos puede identificarse con la produccin simple y en otro con la produccin ligada de Frisch. De
cualquier forma, los productos y las materias primas son simples, aunque los equipos e instalaciones sean complejas y
especficas para esta produccin. Un ejemplo de ella puede
5
A. Corrallo Mndez: Economa de la empresa: La funcin de produccin en la

empresa moderna. CESEA. Madrid, 1970.
153
encontrarse en la industria qumica bsica (cidos, sales, bases, etc.) o en la de transformacin (plsticos, destilacin de
maderas, resinas, petrleo, cemento, azcar, papel, etc.).
Produccin repetitiva: Es la propia de empresas con maquinaria e instalaciones no especficas de un producto sino
universales, de manera que pueden aplicarse a productos
diferentes segn la clase de factor utilizado o la utilizacin
diferente de un mismo factor. Este tipo de produccin es
frecuente en la industria transformadora. Ejemplo tpico puede
ser una fbrica de artculos de plstico, que puede producir
gran variedad de piezas segn que sean moldeadas, eximidas,
inyectadas, etc., utilizando para ello materias primas varias y,
dependiendo del artculo, equipos diferentes de su parque
de maquinaria. Atendiendo al ritmo de los cambios, la produccin podr ser en serie, en media serie o fija,
Produccin unitaria: Evidentemente, es una produccin que
resulta ser el extremo opuesto del de la produccin repetitiva.
Si cupiera hablar aqu de serie, sta resultara de uno o de
muy pocos productos cada vez, ya se tratara de productos
por encargo o de trabajos de reparacin o de mantenimiento,
donde normalmente no se conoce el trabajo a realizar hasta
que se ha inspeccionado y comprobado cul es la avera.
Cae por su peso que esta clasificacin brinda un tipo de produccin que casa mejor con la de los servicios de salud. En la
empresa sanitaria, desde el momento en que su proceso productivo
es diferente para cada persona (cada paciente, segn los mdicos,
es un caso) la produccin es unitaria y singular, como singular es la
tipologa de cada enfermo.
El carcter unitario o de pequeos lotes de produccin fomenta
la heterogeneidad no slo de los productos sino tambin de la
tecnologa y por eso aparecen frecuentemente en el proceso productivo sustanciales diferencias entre un producto terminado y el
siguiente. Eso conlleva una irregularidad en los productos, en los
lotes de produccin, en los tiempos de aprovisionamiento y en los
plazos de entrega, cosa esta que dificulta enormemente la planificacin y las operaciones de control de la produccin. La consecuencia
ms palpable de todo ello es que adquieren crtica relevancia las
154
habilidades productivas y el saber hacer que se adquiere por

medio de la experiencia. El problema central de este tipo de empresas que se corresponden con un tipo de produccin unitaria
(por encargo o de reparacin) consiste en la identificacin de su
producto, problema al que normalmente se aade otro no menos
considerable: la evaluacin de la calidad de lo que se produce.
Para el propsito que aqu se persigue no hay, pues, ms remedio
que abordar qu es lo que se produce en las empresas sanitarias.
En tal intento confluyen dos dificultades que habrn de solventarse:
la propia que presenta una produccin materializada en un carcter
de servicio y la que dimana de un proceso productivo que es de
tipo unitario.
Captulo 6
EL PRODUCTO SANITARIO
La cuestin de esclarecer y delimitar qu es lo que produce la

empresa sanitaria y cmo medirlo ha sido objeto de numerosos
estudios, algunos de ellos muy relevantes. De todos ellos se deduce
con total claridad que la verdadera dificultad del asunto reside no
tanto en aprehender conceptualmente cul es el producto (en
resumidas cuentas, es cierto que la empresa sanitaria lo que produce
como resultado final de su proceso productivo es salud), como en
fijar unidades de medida que expresen y resuman de manera adecuada el proceso global de su produccin. Aqu tiene mucho que
ver la circunstancia de que la empresa sanitaria posee un buen
nmero de particularidades, pero, en honor a la verdad, lo cierto es
que las dificultades constatadas provienen, ms que de esas particularidades, del hecho de ser lo que es: una empresa de servicios.
Definir los servicios no es tarea fcil y eso tiene su mejor
demostracin en las definiciones que se han dado. Las hay para
todos los gustos y desde las ms inslitas perspectivas, As, por
ejemplo, desde un punto de vista formal, se ha apuntado que son
las actividades econmicas que estadsticamente se clasifican como
tales (Larrea), todas aquellas actividades no pertenecientes ni a
la agricultura ni a la industria (Clark), o aquellos bienes no susceptibles de comercializacin (lo que, sobre no ser rigurosamente
exacto, es fuente de equivocaciones).
Desde una perspectiva macroeconmica, Gershung los defini
como conjunto residual de actividades cuyo producto final no es
un bien material (o fsico); y otros autores, como Quinn y Gagnon,
desde un punto de vista microeconmico, dijeron que son todas
aquellas actividades econmicas en las que la produccin primaria
no es ni un producto ni una obra construida.
156
Este panorama invita a concluir algo que es de sobra conocido:

los servicios son algo etreo, vago, intangible y, por heterogneo,
difcil de delimitar. No obstante, el concepto de servicio puede
perfilarse mejor contraponindolo al ms concreto y unvoco en el
que se ampara el producto industrial. Las diferencias sealadas por
Richard Normann dibujan unas caractersticas que responden al
siguiente declogo:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Tiene consecuencia, pero no tiene forma.

Es intangible.
Produccin y consumo son hechos simultneos.
No puede existir sin la participacin del cliente.
La creacin de valor a lo largo del proceso de produccin
tiene lugar por medio de instrumentos no inventariables o
controlables (como pueden ser la seguridad, el confort, la
flexibilidad, etc.).
Las percepciones subjetivas desempean un papel bsico
en l.
Utiliza con intensidad los recursos humanos.
Clientes y empleados participan conjuntamente en su produccin.
Es difcil asegurar en l estndares de calidad que sean
consistentes, debido a:
Incertidumbre respecto a su rendimiento cuantitativo
y cualitativo.
Interacciones mutuas entre productores y clientes.
Dificultad de utilizacin de mecanismos adecuados de
control.
Subjetividad con que se percibe el resultado del proceso
productivo.
Su prestacin, adems de una actividad econmica, supone
un sistema de relaciones sociales.
Si se presta la debida atencin a este conjunto de caractersticas

diferenciadoras del servicio versus el producto industrial, se apreciar que la problemtica que subyace en los servicios consiste en
que, desde el prisma de producto realizado, ste se confunde con
el fin ltimo de la actividad desarrollada (o con la misin social que
157
lo identifica). Por eso, cuando se analiza el proceso productivo de

una empresa de servicios, emerge una realidad que es precisamente la que entorpece concebir el servicio como producto propiamente dicho. Es sta: los productos intermedios aparecen desligados del proceso de produccin global sin que aparezca una
vinculacin clara entre los unos y los otros' (aunque, a veces,
aqullos se configuran tan ntidamente que, en ms de una ocasin,
llegan a enmascarar los productos finales y eso aumenta ms la
dificultad de diferenciacin).
Cualquiera de los servicios prestados por la empresa sanitaria
permite que se identifique en l tres componentes: la empresa
propiamente dicha (en su calidad de proveedora a travs de un
sistema fsico), el personal que lo lleva a cabo (artfice del proceso
productivo) y los pacientes (puesto que en ellos se concreta el
resultado), establecindose entre los tres una serie de relaciones
particulares por medio de las cuales toma cuerpo el servicio que
se ha prestado. En cierto sentido, tales componentes son los que
conforman la famosa y archiconocida diseccin estructura-procesoresultado que hizo Donabedian en 1966 como medio idneo de
abordar la produccin de los servicios de salud.
Decir que la especial problemtica del servicio sanitario reside
en la simultaneidad que se provoca entre la produccin y el consumo no es cosa del todo cierta y, lo que es peor, puede desenfocar
seriamente la realidad del problema. Esa simultaneidad es, simplemente, una de las diez notaciones caractersticas de cualquier servicio en contraposicin al producto industrial. Donde verdaderamente surge la especial problemtica del servicio sanitario es en
una particularidad que, por otra parte, resulta consustancial a la
mayora de los servicios profesionales: la expectativa adquiere grado
de excelencia en el momento de decidir la satisfaccin de una
necesidad.
1
C. Ahicart: La medicin del producto hospitalario. En: Los grupos relacionados
con el diagnstico, de Merc Casas. Ed. Masson. Barcelona, 1991, pg. 5.
158
EL SERVICIO COMO ACTIVIDAD

PARA SATISFACCIN DE NECESIDADES
Los economistas estn muy familiarizados con una idea que es
aqu esencial: actividad econmica es aquella actividad que tiene
por objeto la satisfaccin de las necesidades humanas por medio
de bienes escasos (econmicos) susceptibles de usos alternativos.
Antese algo fundamental: las propiedades de escasez y de opcin son determinantes.
Para la ciencia econmica, el hombre es un ser de necesidades
(entendiendo por necesidad la carencia o apetencia de algo).
Ahora bien, toda necesidad surge inicialmente de una situacin
objetiva que, al tomar consciencia de ella, se subjetiviza y se desencadena as en el individuo el deseo de satisfacerla. El deseo, una
vez que se ha suscitado, puede desembocar en una actitud de
rechazo o en una actitud que empuja a querer satisfacerlo. Cuando
esa actitud de querer implica renunciar a otras satisfacciones
(eleccin), se est ante una necesidad econmica. La nota distintiva
de toda necesidad econmica consiste en la existencia de alternativas (o elecciones) que el individuo sopesa en base a una probabilidad subjetiva de que lo elegido puede generar el resultado deseado (la satisfaccin de la necesidad). Pues bien, la esperanza
matemtica de la obtencin de un determinado resultado es lo que
se conoce como expectativa.
Ante un discurso como este, se comprende que toda expectativa
implique necesariamente una correspondencia entre el valor (o
inclinacin derivada de la aptitud que se supone en un bien para
satisfacer una necesidad) y el deseo que se ha sentido de satisfacer
tal expectativa. Naturalmente, ese deseo ser mayor o menor segn
sea la intensidad del mismo, la aptitud supuesta al bien y la probabilidad esperada de que dicha aptitud se haga realidad.
El bien econmico salud (necesario, escaso, que precisa de
cuidados y trabajos) suscita en el individuo una apetencia cuya
satisfaccin implica tener que renunciar a otra suerte de satisfacciones, por lo que reviste las caractersticas genuinas de una autntica necesidad econmica. Satisfacerla lleva al individuo a tener
que elegir entre una serie de alternativas, una de las cuales es el
consumo de servicios sanitarios porque subjetivamente supone en
159
ellos la propiedad de poder generar el resultado de restaurar, mantener, mejorar o rehabilitar el estado de completo bienestar fsico,
psquico y social, Por tanto, las expectativas del individuo pueden
plasmarse en el siguiente esquema:
Figura 6.1. Gnesis de la expectativa del individuo que conduce a la toma

de decisin del consumo sanitario.
As, una vez que la expectativa ha llegado a concretarse, se

suscitan las diferentes alternativas posibles para proceder a la toma de decisin del aprovisionamiento y cada una de esas alternativas presenta siempre dos aspectos: el de beneficio (o esperanza de que se va a satisfacer realmente la necesidad) y el de coste
160
(o sacrificio que impone el renunciar a la satisfaccin de otro deseo).

Por tanto, el individuo transforma las expectativas en un valor concreto (beneficio o ventaja positivos que viene a aadirse a la propia
expectativa) y, tras compararlo con el coste, toma finalmente la
decisin. Lo nico que circunstancialmente podra provocar alguna
variacin en este proceso de decisin es la entrada en juego del
papel de influencia que tuviera el precio (por eso dijo Drucker
que en muchos casos el precio es secundario, puesto que saba
muy bien que el precio puede convertirse en un factor limitativo
o expansivo, como sucede cuando es cero en al acto del consumo ms que en la esencia del valor). Esto lleva a ver con ms
claridad que, una vez tomada la decisin, lo que a fin de cuentas se
compra no es un bien, un producto o un servicio en particular, sino
una esperanza que se concreta en que el proveedor va a proporcionar la mejor relacin coste/beneficio favorable al comprador.
Todo esto pone de relieve que el bien, producto o servicio que
es objeto de transaccin no es ms que un medio para resolver un
problema. Ms particularmente, en el caso de los servicios profesionales (mdicos, abogados, psiclogos, etc.) conduce a resaltar
que el valor en que se transforman las expectativas responde a
algo que es especial y privativo de dichos servicios. En efecto, si
se indaga a fondo sobre qu es lo que en realidad se compra a
una empresa sanitaria, hallaremos que lo que se compra (o sea, lo
que ciertamente lleva a tomar la decisin de aprovisionamiento) es
informacin mdica (profesional) bajo la forma de diagnstico, tratamiento y/o cuidados especializados. Ah est la autntica sustancia
de la particularidad que antes se mencionaba. El carcter mercurial
de la informacin indica que se trata de un servicio (un bien) que
est al margen de satisfacer los supuestos necesarios que configuran
la pura y dura comerciabilidad2.
Los' ingredientes bsicos del servicio que se presta (los cuidados
sanitarios) son el riesgo y la incertdumbre, cosa que diluye suficientemente cualquier supuesto requerido para una neta comerciabilidad. Arrow seala que todas las caractersticas singulares de
2
K. J. Arrow: La incertidumbre y el anlisis de bienestar de las prestaciones

mdicas. ICE. Junio, 1981, pg. 50.
161
la empresa de servicios de salud se derivan prcticamente de la

prevalencia de incertidumbre, y con ello pone el dedo en la llaga.
No, no es la simultaneidad entre produccin y consumo la problemtica especial del servicio sanitario. Tal problema cede ante el
rasgo peculiar de la incertidumbre y eso es lo que precisamente
lleva a caracterizar la informacin como objeto de la decisin de
aprovisionamiento por parte de la unidad de consumo llamada
paciente.
Se compra informacin (o conocimiento) porque se supone que
la informacin que posee el mdico es el medio idneo para resolver la necesidad de salud, una vez que se ha tomado conciencia
de ella y se ha formado el deseo, Ciertamente, esta es la piedra
angular en la que descansa el reconocimiento del valor con que se
conforma la expectativa. Slo porque se supone en el mdico la
capacidad para conocer las causas de la enfermedad (y, en consecuencia, poder diagnosticarla) se acepta que pueda establecer un
programa normativo a desarrollar (proceso productivo) y hacer
que se ejecute (curso clnico que se espera aboque a la obtencin
de un resultado: el mantenimiento, la mejora o la rehabilitacin de
la salud). Finalmente, la expectativa, al margen de la necesidad,
queda satisfecha o no en el contexto de un servicio global prestado,
puesto que as es la forma bajo la que se materializa la compra
efectuada.
Si bien se mira, el producto sanitario no podra apreciarse de
ninguna otra manera porque el conocimiento mdico (la informacin)
necesariamente se tiene que expresar tanto en el diagnstico como
por medio del tratamiento aplicado al episodio que define una
enfermedad en un paciente. Es decir, se compone de dos factores:
la interaccin que se establece entre el cliente y el profesional
(que es fruto de la decisin de compra tomada), y la aplicacin de
la ciencia, el arte y la tecnologa mdicas (junto con otras ciencias)
para normativizar el proceso y ejecutar el curso clnico que se
haya programado. Ambos aspectos no slo son inseparables, sino
que se hallan tan estrechamente interrelacionados que el primero
puede influir sobre la naturaleza y el xito del segundo hasta el
punto de que una tcnica puede no dar el resultado previsto debido
a la influencia que tiene la relacin interpersonal; e, igualmente,
puesto que lo comprado es realmente una esperanza (ya se ha
162
dicho que se concreta en una relacin favorable coste/beneficio

para el comprador), tambin influye en el xito el sistema fsico
(recepcin, sala de espera, comodidades, mobiliario, decoracin,
equipamiento, habitacin..., etc.) porque el paciente (el cliente) lo
interpreta y asume como seal de inters para la satisfaccin de su
necesidad. De aqu que, en cierto modo, se considere todo eso
como parte de la relacin interpersonal surgida con la compra de
informacin,
LA MEDIDA DEL PRODUCTO SANITARIO

No cabe duda de que la recuperacin, mantenimiento o rehabilitacin de la salud es tan impredecible como la incidencia de la
enfermedad. Por eso, al margen del resultado, lo que se compra es
informacin. Aunque el conocimiento mdico es muy complejo, se
supone que el que puede tener un profesional de la medicina (en
cuanto a causas de la enfermedad, sus efectos y posibilidades de
tratamiento) siempre ser mayor que el del paciente (al menos, eso
es lo que creen ambos), y esa diferencia es la que hace concluir
que tal conocimiento es suficiente para la atencin que ha de prestarse. Ahora bien, si en la compra se opta por uno u otro centro
sanitario es porque se decide que el servicio global que puede
suministrar (o sea, su sistema de produccin) es ms apto en ste
que en aqul, por juzgarlo que est en concordancia con los cuidados que dimanan de la informacin comprada y por creerlo suficiente para hacer frente a las consecuencias de los cuidados que
dictamine el profesional.
Desde luego, en cuanto a los mtodos de produccin, siempre
existe una desigualdad de informacin entre el productor y el comprador de un bien o servicio. Eso no quiere decir que en la mayora
de los casos no llegue el cliente a comprender tanto o casi tanto
como el productor sobre el funcionamiento del producto (utilidad),
pero tal cosa es mucho ms problemtica en la compra de informacin y, especialmente, en la compra de informacin bajo la forma
de cuidados especializados. De ah que se d valor a la concepcin
global del servicio, que en la compra o consumo de atencin sani-
163
tana es donde radica la unin simbitica entre informacin y servicio

prestado.
En la empresa sanitaria, la dicotoma entre producto final y productos intermedios es significativamente muy relevante. No es vlido
recurrir a ejemplos para compararla con la que se produce en otro
tipo de empresa de servicios. Para hacer ver la dificultad que en
estas empresas tiene la medicin del producto, el ejemplo ms
socorrido suele ser el de la empresa de transporte. A la pregunta
cul es la unidad de servicio?, sucede el planteamiento de un
amplio abanico de posibilidades tendentes a cifrar una unidad identificativa del producto final: billetes vendidos, viajes realizados, kilmetros recorridos, etc. De esa manera se pretende ilustrar sobre
las consecuencias que tiene tropezar con tener que medir algo que
es variado y poco homogneo, pero, en honor a la verdad, no es un
buen elemento comparativo para la realidad de la produccin sanitaria. En la empresa de servicios de salud concurren dos facetas
fuertemente diferenciadas: el servicio-informacin (diagnsticoproceso-curso clnico) y el servicio productivo (personal-equipamiento-tecnologa). Si se presta a eso la debida atencin puede
apreciarse que hay una faceta de servicios, elaboradores de una
produccin tangible, que en cierta manera responden a un proceso
de carcter industrial (los laboratorios, la radiologa, la farmacia, la
hostelera); y otra faceta de servicios que, tras una secuencia de
actos clnicos trabados segn procedimientos y actuaciones varias,
proporcionan un producto total que responde a un mix de utilidades.
Nadie discute que aquello que mejor puede definir el proceso
productivo global son los outputs intermedios, pero ah es donde
se tropieza con la enorme complicacin que supone la diversidad
y complejidad de los pacientes para proceder a la exacta medicin
de lo que se hace con ellos. Esto hace que en la empresa sanitaria,
por lo que se refiere a la medida de esos outputs, se caiga frecuentemente en la tentacin de asociar la no identidad de dos casos a
una presunta incontrolabilidad tanto del proceso productivo como
del mismo curso clnico. Ahora bien, si no cabe discutir esa roquea
premisa de que no hay dos pacientes iguales (por cierto, es que,
acaso, puede decirse que hay dos personas que sean iguales?),
tampoco cabe negar que s hay grupos de pacientes que presentan
164
caractersticas similares y que, en conjunto, pueden tener caractersticas globales muy parecidas.
Cuando una empresa ha de desenvolverse en el mundo industrial
produciendo muchos y complejos productos, sale al paso de tal
situacin estableciendo una organizacin por lneas de productos.
As, por ejemplo, una empresa dedicada a la fabricacin de productos abrasivos en los que se engloban productos aglomerados,
aplicados y de diamante, establecer una tcnica de gestin basada
en esas tres lneas, e incluso delimitir tipos en cada una de ellas,
controlando cuntos productos aglomerados (y, entre estos, vitrificados y orgnicos), cuntos aplicados (y, entre stos, segn tipo de
soporte) y cuntos de diamante (y, entre stos, segn segmentos),
se producen y venden. Sera inaceptable que se limitara a conocer
que se ha fabricado un milln de unidades de productos, cuando
tal cantidad es realmente la suma de una determinada cantidad de
productos aglomerados, otra de aplicados y otra ms de diamante.
Con otras palabras, lo que se persigue es hablar de procesos y
productos homogneos para as poder conocer los verdaderos
costes por proceso.
En el mundo sanitario, donde se ha llegado a un nivel de sofistificacin y de complejidad organizativa enormes, esto reviste una
importancia crtica. Medir y valorar los outputs intermedios, ligando
la diversidad de pacientes y estructuras asistenciales varias con los
costos, es cuestin fundamental para poder hacer una correcta gestin del proceso productivo. La empresa de servicios de salud
recibe, naturalmente, pacientes que presentan diferencias entre s.
A bote pronto, pueden sealarse diferencias de sexo (hombre/mujer), de edad (nio/joven/adulto/anciano), objeto de atenciones
dispares (parto/traumatismo/EPOC/,..), necesitados de someterse a
intervencin quirrgica o afectados por una neumona, etc. Algunas
de esas diferencias son notoriamente relevantes, pero otras no lo
son tanto. Es un hecho incontrovertible (y muy agudizado en Espaa)
el desajuste crnico que existe entre la complejidad del enfermo y
la complejidad de la estructura sanitaria, pero ya no es tan cierto
que los costos de esa estructura (la hospitalaria a la cabeza) no
estn relacionados tanto con los que generan las patologas que se
atienden como con la forma en que se atienden.
Una vez que un paciente ha ingresado por ejemplo en el
165
hospital, lo que ocurre con l tiene mucho que ver con su propia
condicin, aunque ms an con los factores propios del proceso
productivo (ajenos, por cierto, a esa condicin misma de paciente)
y entre ellos destaca con luz propia la heterogeneidad (no siempre
justificada) de las prcticas mdicas. Creer que en todos los casos
de la prctica mdica se produce una correspondencia entre proceso y recurso es una angelical ingenuidad, pero lo peor de todo
es que tal correspondencia, velada por lo heterogneo de la prctica
mdica, enmascara perfectamente lo que realmente debe medirse
cuando se intenta aplicar una tcnica de medicin de case-mix, o
mezcla de los casos.
El case-mix
Todo lo que se viene diciendo es fiel reflejo de la complejidad
inherente a la funcin de produccin en cualquier empresa, pero
que en la sanitaria se halla gloriosamente magnificado.
Si se parte de la base de que la funcin de produccin es la
especificacin cuantificada del mximo volumen de producto que
es posible obtener con ciertas combinaciones de factores productivos, a partir de un determinado estado del conocimiento y de las
tcnicas de produccin disponibles3, el esquema de dicha funcin
en un hospital puede ayudar a visualizar tanto el servicio global
prestado (con sus correspondientes productos intermedios) como
el output final (Figura 6.2).
Este esquema muestra cmo, a partir de unos inputs (constituidos
por el sistema fsico de gestin y los aprovisionamientos), se originan
unos outputs intermedios con el concurso de rganos asistenciales
varios, dando lugar a unos productos que desembocan en el
logro del output final. Asimismo, puede verse que el sistema de
produccin consta de una funcin primaria (donde reside la efectividad tcnica) y una secundaria (la explotacin eficiente del proceso
3
J. Rovira; La salud y los servicios sanitarios como bienes econmicos. Curso de

Economa de la Salud. Servicio Regional de Salud. Pamplona, septiembre de 1985.
166
Figura 6.2. Funcin de produccin en un hospital.
167
productivo) que, en conjunto, ofrecen el resultado del sistema (un

servicio eficaz).
Pero lo que aqu ms interesa es anotar que en los outputs
intermedios, llamados genricamente atencin, cuidados o servicios sanitarios, concurren diferentes elementos de carcter industrial y de carcter puro de servicio que se entremezclan y vienen
a confluir en la realizacin de unos productos claramente identificables. Estos son los que, debidamente homogeneizados, constituyen
el campo para aplicacin de las tcnicas de medicin del case-mix.
Entre tales productos se incluye tambin la propia alta mdica.
La razn es que, si determinados procesos productivos originan
productos tales como consultas, radiografas, anlisis, endoscopias,
intervenciones quirrgicas, sesiones de rehabilitacin o de dilisis,
tratamientos especiales, etc., el agente del cuidado sanitario (la empresa sanitaria) tambin forma parte de un proceso productivo nico
porque tambin origina pacientes al final del mismo, o sea, en el
momento del alta. El alta mdica no certifica en cada caso un mismo
nivel de salud (aunque ste haya sido incrementado, mantenido,
mejorado o rehabilitado), por lo que resulta ser tambin un output
intermedio. Este enfoque hace resaltar an ms la obviedad de que
el output final obtenido por la funcin de produccin no es otro
que el nivel de salud incrementado, mantenido, mejorado o rehabilitado con eficacia econmica. Por tanto, bien puede decirse que:
Efectividad tcnica + Eficiencia explotacin

= EFICACIA ECONMICA DEL RESULTADO
En este sentido, salta a la vista que considerar la estancia como

elemento de medicin de la produccin hospitalaria (o la consulta,
en caso de un Consultorio o un Centro de Salud) es una completa
barbaridad. Sobre no ser sensible a la gran variedad de situaciones
que son comunes a la desemejanza de pacientes, nada dice de las
varias formas en que se han podido utilizar los recursos. Tal unidad
se limita a englobar comportamientos muy diferentes en cuanto al
nivel de servicios consumidos, sin diferenciar las distintas tipologas
168
de pacientes, nivel de gravedad, tratamientos o dependencia de

enfermera, etc. Es decir, nada indica cualitativamente sobre qu es
lo que en realidad se ha hecho. Ese tipo de medicin no sirve ms
que para incentivar objetivos cuantitativos (es eso lo que se persigue o de lo que se trata?).
La funcin de produccin muestra que efectividad tcnica y
eficiencia en la explotacin es lo que da como resultado la eficacia.
Cuando se dice, y no sin razn, que la empresa sanitaria no es
eficaz (econmicamente), puede comprenderse ahora que la quiebra
no puede estar ms que en una insuficiente efectividad o en una
deplorable ineficiencia del sistema de produccin. No hay ms
remedio que entrar de lleno a equilibrar la relacin tcnica existente
entre cantidad de outputs intermedios (productos) realizados y
cantidad de recursos aplicados. Para ello, como va para facilitar
una homogeneidad, se vio la necesidad de reducir el nmero de
productos. As, y de manera ms operativa, se ha intentado agrupar
los pacientes segn tipo de casos o clases de pacientes con las
mismas caractersticas clnicas y, en consecuencia, procesos asistenciales similares para la finalidad que se persigue. Eso, sin gnero
de duda, ha facilitado la consecucin de unas proporciones relativas
correspondientes al conjunto total de los diferentes tipo de casos
tratados, que, de manera genrica, han recibido el nombre mezcla
de casos o case-mix. Evidentemente, el case-mix supone, pues,
una interesante base para poder acceder a una unidad de produccin que se muestra ms congruente.
Existen distintos sistemas de clasificacin de pacientes que, segn
los criterios utilizados, se han desarrollado con vistas a diferentes
objetivos, a travs de diversas metodologas y con resultados varios.
Ahora bien, ninguno de ellos puede ser utilizado s no se dispone
rutinariamente de un completo conjunto mnimo bsico de datos
(CMBD) bien validados y un adecuado soporte informtico. Hablar
de que se hace gestin sin disponer de eso es bien un chiste con
poca gracia o bien un monumental contrasentido,
Entre los sistemas ms destacados para medida del case-mix,
unos responden a la agrupacin de pacientes segn la gravedad
de los mismos y otros tienen como criterio rector el isoconsumo de
recursos. Entre aqullos, por ejemplo, puede citarse el Estadio de la
Enfermedad (DS, por su denominacin en ingls: Disease Staging);
169
y entre estos, figuran los GRD (Grupos Relacionados con el Diagnstico) y las Categoras de Gestin de Pacientes (PMC, o Patent
Management Categories). Sin duda, tras la mejora lograda a partir
de su versin inicial, los GRD son los que han tenido mayor extensin
e implantacin (dando lugar a otros sistemas orientados en la misma
lnea, tales como los AU Patient GRD y Polished GRD, que en
Europa se hallan en estado de investigacin). La Tabla 6.1 muestra
las caractersticas bsicas de los tres sistemas citados (GRD inicial
y versin actual de la HCFA DS y PMC,
Los GRD son el resultado de una investigacin realizada en la
Universidad de Yale (EE.UU.) a mediados de los aos sesenta, que
finaliz con la construccin de los mismos por Fetter y sus colaboradores a principios de la dcada de los ochenta. Los primeros
GRD (versin inicial) se publicaron en 1980 y estaban construidos
sobre una base de datos que constaba de 702.000 registros hospitalarios de New Jersey y Connetticut. Se codificaron en IDC-8 y dieron
lugar a 382 grupos. Posteriormente, con la adopcin de la IDC-9MC, se construy un nuevo conjunto de grupos hasta el nmero de
470, Para esta nueva versin se utiliz cerca del milln y medio de
registros hospitalarios procedentes de 323 hospitales. La revisin
que public en 1991 la HCFA (Health Council Federal Association)
inclua ya 490 grupos.
Los GRD definen tres tipos de casos en los que, para cada uno
de ellos, puede esperarse que los pacientes hayan recibido una
cantidad similar de recursos productivos, El algoritmo de clasificacin
es el siguiente:
Diagnstico mayor, segn diagnstico principal,
Procedimientos quirrgicos o no.
Procedimiento quirrgico clasificado segn intensidad de consumo de recursos.
Procedimiento no quirrgico (mdico) subclasificado segn
diagnstico principal.
Edad y complicaciones, si es que estos factores han demostrado que reducen significativamente la varianza.
En cuanto a la informacin precisa para poder clasificar a un
paciente, la requerida es:
170
TABLA 6.1
COMPARACIN DE LOS TRES PRINCIPALES SISTEMAS DE
CLASIFICACIN DE PACIENTES
CARACTERSTICAS
Sistemas
Unidad
de
de
clasificacin
clasifide pacientes
cacin
Criterio
de
clasificacin
Mtodo de
construccin
Asignacin
Inclusin de Nmero de
grupos del
gravedad
sistema
Actualizacin
Implantacin
G.RD.
(Versin
inicial)
Episodio
Consumo de
recursos
Estudios
empricos
nica
No
382
(I.D.C-8)
Anual
U.S.A.
G.R.D.
(Versin
actual
de HCFAj
Episodio
Consumo Estudios
empricos
de
recursos
nica
S
(segn
mayor
intensidad
de
cuidados)
Si
(segn
pronstico
y mayor
intensidad
de
cuidados)
490
(I.D.C-9-MC)
Anual
U.S.A,
12 pases
europeos
y
algunos
de Asia
D.S.
(Disease
Staging)
Diagns- ProgreOpinin
tico
sin de
mdica
inicial
la
enfermedad
Mltiple
P.M.C.
(Patient
Management
Categones)
Diagnstico
inicial/
Diagnstico final
Mltiple
Parme- Opinin
tros de
mdica
actuacin y de
cuidados
previamente
establecidos
S
(segn
evolucin)
Discre400,
cional
considerando
3 estadios en
cada uno
(= 10.000
combinaciones
distintas)
U.S.A,
(muy
limitadamente).
3 pases
europeos y
en
Japn
Discre831
cional
(versin 4.1)
( 12.000
combinaciones
distintas)
U.SA
(muy
limitadamente)
y 1 pas
europeo
171
Edad
Sexo
Diagnstico principal
Diagnstico secundario
Procedimientos
Circunstancias del alta
Por su parte, las PMC relacionan los sntomas y el motivo de la
admisin con el diagnstico y el tratamiento. Es decir, esta clasificacin tiene en cuenta el motivo del ingreso y contempla lo que le
puede ocurrir al paciente a lo largo de su estancia en el hospital.
Sus autores persiguieron contrarrestar tres factores que, segn ellos,
limitan los sistemas de case-mix: la inadecuacin de la clasificacin
IDC (realmente la IDC, CI en castellano Clasificacin Internacional
de Enfermedades, no se cre para medir las mezclas de casos
hospitalarios, pero fue de utilidad para la construccin de los GRD,
que comenzaron codificndose en IDC-8 y adoptaron despus la
IDC-9-MC), la clasificacin a partir del informe de alta sin considerar
los diferentes tipos de estancia que se pueden englobar en una
misma categora diagnstica y la ignorancia de recursos utilizados
en relacin con la prctica mdica.
Las PMC fueron definidas por un grupo de expertos sobre la
base, como se ha dicho, del diagnstico principal y el motivo de la
admisin, para seguidamente definir las Vas de Manejo del Paciente
(VMP) con descripcin de los componentes esenciales del diagnstico y plan teraputico, que son las que realmente dan lugar a
las PMC. Dichas VMP tienen que ver con lo que convencionalmente
se espera debe recibir un paciente, por lo que ofrecen un valor
orientativo e indicativo de lo que hay que hacer. Esto, segn
Charboneau, permite utilizarlas para fijacin de estndares asistenciales en el curso de la atencin sanitaria.
Se opte por un sistema u otro, lo cierto es que no cabe obviar un
sistema de clasificacin de pacientes que permita homogeneizar
unos indicadores con los que, teniendo en cuenta la casustica de
los pacientes atendidos, se pueda valorar el funcionamiento de los
servicios sanitarios. La opcin no puede ser ajena al objetivo que
se persiga. As, por ejemplo, los sistemas basados en el alta pueden
ser ms tiles para el pago de servicios, mientras que los basados
172
en la gravedad del paciente quiz sean ms tiles para la planificacin. Segn sea el objetivo perseguido, hay un buen nmero de
sistemas disponibles. A modo de muestra (dejando al margen los
GRD, DS y PM, ya mencionados), pueden relacionarse:
Sistemas basados en criterios de utilizacin:
GA (Generic Algorithms o Algoritmos Genricos)
AS SCORE4
PSI (Patient Severity Index o ndice de gravedad del paciente)
CSI (Computerized Severity Index o ndice computerizado
de gravedad)
Sistemas basados en evaluacin de la gravedad:
APACHE (Acute Phisiology And Cronic Health Evaluation
o Evaluacin del estado de gravedad fisiolgico y crnico)
SAPS (Simplified Acute Phisiology Score o Indicativo simplificado de gravedad fisiolgica)
MPM (Mortality Prediction Model o Modelo predictivo de
mortalidad)
Sistemas basados en la cuantificacin de consumo de recursos:
TISS-83 (Therapeutic Intervention Score System-83 o Sistema indicativo de intervencin teraputica-83)
Sistemas basados en datos del grfico de cuidados del paciente:
SEVERITY OF ILLNES (Gravedad del enfermo)
4
Es un acrnimo, que indica:

A = Age (Edad)
S = System involved (Sistema afectado)
S = Stage of disease (Estadio de la enfermedad)
CO = Complications (Complicaciones)
RE = Response to the appropiate therapy (Respuesta a la terapia apropiada).
173
UCDS (Uniform Clinical Data Set u Hoja normalizada de
datos clnicos)
CSF (Gua computarizada de gravedad)
Sistemas basados en el informe de alta:

IDC-9-MC (International Diseases Classification-9-MC)
CPHA (Comisin sobre actividades profesionales hospitalarias)
Hay donde elegir. Lo importante es que una empresa, como la
sanitaria, no mantenga un sistema de produccin sin conocer cuantitativamente en unidades homogneas qu es lo que produce.
ndice case-mix
Un ndice es un indicador con el que se pone de manifiesto un
fenmeno. En este sentido, el ndice case-mix puede utilizarse para
comparar ponderadamente la situacin de cada categora de pacientes atendida en un hospital con esa misma categora atendida
en otro o en otros hospitales a escala nacional y con ello obtener
un valioso punto de referencia sobre el particular comportamiento
de un sistema de produccin determinado. Naturalmente, esto reclama que el hospital cuente con la disposicin de tres herramientas
imprescindibles: un esquema de clasificacin diagnstica que agrupe
los pacientes tratados, un esquema de ponderacin adecuado para
evaluar las caractersticas de los diferentes grupos de pacientes, y
una frmula con la que aglutinar los grupos y las ponderaciones
efectuadas con vistas a hacer comparaciones entre lo que ms
pueda interesar.
Hasta la fecha se han desarrollado varios tipos de ndice para
aplicacin a diferentes campos, tales como la investigacin, la administracin o la implantacin de polticas sanitarias (como ejemplo,
ah est el ndice de Recursos Requeridos Ament, 1976 o el
ndice Ponderado de Gastos Watts y Klastorin, 1980 , o el
ndice de gravedad de case-mix Hombrook y Goldfarb, 1981,
etctera). Sin duda, el ms conocido de todos ellos es el de la
entidad Medicare de Estados Unidos. Esa entidad federal asegu-
1 74
radora fue la primera que en 1983 empez a utilizar los GRD como
base para el pago prospectivo hospitalario, estableciendo anualmente un precio medio de GRD para todos los hospitales. De esta
manera, el anlisis de la situacin de cada GRD de un hospital, en
relacin al precio establecido a escala federal, se convirti en medio
imprescindible para la gestin de ese hospital.
En este sentido, el ndice case-mix de un hospital se pondr de
manifiesto como resultado de dividir el costo que presenta cada
uno de los GRD atendidos en ese hospital entre el precio medio
que la Administracin asigna. El cociente se multiplica por el nmero
de casos que corresponden a cada uno de los GRD y la suma de
los productos as obtenidos se divide nuevamente entre el nmero
total de pacientes ingresados en el hospital.
La frmula matemtica es la siguiente:
en la que:
n es el nmero de casos atendidos en el hospital por cada GRD.
W es el cociente obtenido de dividir el precio de cada uno de los
GRD atendidos en el hospital por el precio medio facilitado por la
Administracin.
N es el nmero total de pacientes ingresados en el hospital.
He aqu un ejemplo de aplicacin.

Supngase que la Administracin establece para este ao un
precio medio de GRD de 1.500 u.m. y que un hospital ha tenido
ingresados 7.500 pacientes, que corresponden a los siguientes seis
grupos relacionados con el diagnstico y precio por cada uno de
ellos:
175
GRD 1
GRD 2
GRD 3
GRD 4
GRD 5
GRD 6
....
....
....
....
....
....
1.000 pacientes
1.500 pacientes
2.200 pacientes
2.500 pacientes
100 pacientes
200 pacientes
..............
.............
.............
..............
.............
.............
500 u.m.
750 u.m.
800 u.m.
1.000 u.m.
10.000 u.m.
27.000 u.m.
Se operara de la siguiente forma:

GR Precie Costo Nm. pacientes
D
1
1.500
500
1.000
2
3
4
5
6
1.500
1.500
1.500
1.500
1.500
750
800
1.000
10.000
27.000
1.500
2.200
2.500
100
200
7.500
W Nm. pacientes
0,33
330
0,50
0,53
0,66
6,66
18,00
750
1.166
1.650
666
3.600
8.162
El ejemplo ilustra cmo el ndice case-mix de ese hospital pone

de relieve la existencia de un sistema de produccin con unos
costes de explotacin superiores al precio de mercado (precio
medio establecido por la Administracin) en un 8 por 100. Aunque
lo ms importante es que por lnea de producto (esto es, por
cada GRD) permite apreciar donde estn los desfases que provocan
tal desviacin. Una elemental accin de gestin puede as incidir
concretamente en aquellos puntos del proceso global que mejor se
presten a planificar una correccin de costes.
Si lo que se pretende, por ejemplo, es investigar y controlar la
efectividad y complejidad de los casos tratados en un hospital,
entonces se utilizan unos indicadores funcionales que se ponen en
comparacin con unos patrones considerados como normales y
que sirven de referencia. Dichos patrones responden a un valor
1 76
estndar previamente establecido como valor idneo o se obtienen

como media de los diferentes valores que corresponden a un rea
concreta.
El indicador funcional que se suele utilizar con ms frecuencia
es el de la estancia media; pero, como en esta inciden dos cuestiones
fundamentales (la casustica atendida y la efectividad que demuestra
el hospital), presenta dos vertientes de consideracin: la estancia
media ajustada por funcionamiento (EMF) y la estancia media ajustada por casustica, o sea, por case-mix (EMC).
La EMF es la estancia media que, para el nmero total de pacientes atendidos, debera haber tenido el hospital si se hubiera
ajustado a la estancia media estndar (EMS) establecida para cada
GRD. Por tanto, este indicador pretende al margen de la efectividad calibrar la complejidad de la casustica atendida. En efecto,
una EMF mayor que la media de la EMS relativa a todos los GRD
atendidos indicar que proporcionalmente se han atendido casos
de una complejidad mayor. Por contra, si la EMF es menor, querr
decir que se han atendido proporcionalmente casos de menor complejidad.
La EMC es la estancia media que, de acuerdo con la estancia
media que se ha producido por cada GRD, tiene un hospital para el
conjunto total de casos atendidos. Este indicador, al eliminar el
efecto de la casustica, viene a poner de relieve la efectividad que
ha habido en ese hospital. As, si la EMC es mayor que la media de
la EMS de todos los GRD atendidos, indicar que el hospital es
menos efectivo de lo previsto, porque ha consumido ms das de
hospitalizacin para tratar a los mismos casos de pacientes, y viceversa.
De manera muy generalizada y global, puede apuntarse que la
ratio entre la EMC y la EMF proporciona una visin bastante ajustada
de la eficiencia de un hospital respecto a los patrones o estndares
que, considerados como normales, estn o se hayan fijado para
referencia.
Este tipo de ndice case-mix puede aplicarse a investigaciones
y controles tanto intrahospitalarios como interhospitalarios.
En fin, que los diferentes ndices case-mix constituyen una valiosa
herramienta para los varios enfoques que puedan plantearse como
necesarios para el desempeo de una adecuada gestin, segn
177
criterios, objetivos o circunstancias, porque, como se deca anteriormente, son indicadores que ponen de manifiesto determinados
fenmenos.
Aplicacin de los ndices case-mix

La forma en que pueden aplicarse los ndices de case-mix puede
ilustrarse convenientemente por medio de un ndice en el que se
utilice la duracin de la estancia como elemento de ponderacin
de los grupos que conforman el case-mix. Es cosa que puede hacerse segn una lnea sencilla de valoracin al estilo de la usada
para un ndice correspondiente al tipo Laspeyres:
En esta frmula, P, es la proporcin de un caso j en el total de

pacientes atendidos en todo el sistema hospitalario; Lj es la estancia
media del caso j en el sistema hospitalario; y Pij es la proporcin
del caso j en un determinado hospital i.
Si las admisiones de un hospital presentaran la misma proporcin
de casos que la correspondiente al conjunto del sistema hospitalario,
el valor del ndice sera 100; pero ese valor del ndice aumentara
conforme en el hospital aumentase la proporcin de casos que
requirieran estancias ms largas. Por ejemplo: los pacientes con un
clico renal pueden tener una estancia menor a los dos das de
media, mientras que los aquejados de neumona pueden tener una
estancia media superior a los ocho das. Pues bien, un valor ndice
mayor que 100 indicara que la mayor proporcin de casos del
1 78
hospital, en comparacin con el grupo total de pacientes de los

dems hospitales que se pudieran considerar, est compuesta por
diagnsticos de larga estancia (neumona). Asimismo, un valor ndice
menor que 100 indicara que el hospital ha tenido un nmero de
diagnsticos de corta estancia (clico renal) relativamente mayor
que el de los otros hospitales.
Esta suerte de aplicacin del ndice puede realizarse tanto con
cualquier sistema de clasificacin diagnstica en la que estn definidas las proporciones Pij de case-mix, como con otros esquemas alternativos de ponderacin. Algunas de las alternativas estadsticas que pueden incluirse son las ratios de mortalidad, las de
gastos totales, las de proporcin de intervenciones quirrgicas,
nmero de procedimientos ejecutados, intensidad de recursos utilizados en la ejecucin de los procedimientos y las de costes totales. Cada una de esas ponderaciones contribuye y no poco
a configurar una dimensin diferente de case-mix: gravedad, situacin de costos, complejidad quirrgica, etc. De igual manera, si se
utiliza el ndice para definir la ponderacin de un caso perteneciente
a la muestra implcita de todos los hospitales a travs de una aproximacin estadstica como puede ser la desviacin media, la mediana, la desviacin estndar, etc., dar como resultado un ndice
de case-mix que ser apto para comparar cada hospital con la
media, la mediana, la desviacin estndar, etc., de la muestra completa.
Otro tipo de aproximacin estadstica puede servir, por ejemplo
para especificar una normativa de ponderacin de acuerdo con
unas bases previamente establecidas. Si las ponderaciones responden a una ratio o a peculiares mediciones de un intervalo, el ndice
de case-mix resultante tambin tendr estas cualidades. Por ejemplo:
si fuera posible concretar para cada caso una estancia determinada
o fijar para un caso especfico una aceptable ratio de mortalidad
separando qu componente de la variable se debe a las polticas
de admisin, los ndices podran utilizarse como medio de evaluar
para un hospital la duracin de la estancia en su conjunto o la ratio
bruta de mortalidad.
Pero, en este terreno de la aplicacin de los ndices de casemix, lo que quizs puede resultar ms interesante es considerar
con cierto grado de detalle los dos tipos de ndice que normalmente
179
atraen la mayor atencin. Se trata del ya mencionado ndice Medicare de case-mix y del denominado ndice terico de informacin.
NDICE MEDICARE DE CASE-MIX
El propsito que se persigui con este ndice fue establecer

lneas de costo basndose en la mezcla de casos que, pertencientes
a pacientes beneficiarios de Medicare, poda tener un hospital. Lo
desarrollaron Pettengill y Vertrees entre los aos 1980-1981, y se
compone de dos elementos: el primero es un sistema de clasificacin
diagnstica que agrupa los pacientes de manera homognea segn
coste del tratamiento; el segundo es un esquema de agregacin
que, al estar diseado de acuerdo con el coste proporcional de
cada tratamiento, resulta apto para reunir esas clasificaciones en el
conjunto formado por las de todos los hospitales.
Para la valoracin de las lneas de costo, en este ndice case-mix
se tomaron en consideracin tres importantes criterios: primero, la
distribucin de los costos de tratamiento de cada caso segn la
media del grupo; segundo, la eleccin de una cantidad de casos
que fuera lo suficientemente amplia como para lograr una homogeneidad razonable y lo suficientemente reducida como para resultar
til; y tercero, la configuracin de grupos de casos segn enfermedades similares para que los mdicos pudieran reconocer cada
una de las categoras como clnicamente homognea.
La clasificacin diagnstica se hizo aplicando los GRD, por considerar que era el sistema de clasificacin mejor y ms completamente desarrollado, estimando adems que reuna los criterios
requeridos para una valoracin de las lneas de costo. No obstante,
se procedi a hacer tres modificaciones: primera, retirar los GRD
que correspondieran a informacin clnica considerada no til para
la informacin requerida por Medicare, agrupndolos en tres categoras; segunda, omitir en el ndice los casos pertenecientes a diagnstico de presuncin; y tercera, no tomar en cuenta aquellos GRD
que correspondiesen a un nmero determinado y reducido de pacientes. De esta forma, el sistema de clasificacin qued operativamente sujeto a un total de 328 GRD.
180
En cuanto a la proporcionalidad de los casos, dieron por supuesto

que el diseo del ndice reflejaba unos niveles de eficiencia suficientes para cumplir con la exigencia de una utilizacin adecuada
de los recursos requeridos para el tratamiento de varios casos.
Tuvieron que hacer tal suposicin porque los gastos hospitalarios
no suelen reflejar necesariamente una tasa eficiente de utilizacin
de recursos, debido a que el mercado de los servicios hospitalarios
no se rige por criterios de competencia. Ahora bien, como era
necesario utilizar alguna suerte de aproximacin para enmarcar
correctamente la estructura de los costes, echaron mano de una
combinacin de empleo de recursos, costes y gastos, que permitiera
obtener una aceptable estructura de costes para cada GRD. En este
sentido:
a) Escogieron la estancia en habitacin semiprivada como indicativa del coste/da en el hospital (se sirvieron para ello
del Informe de Costos de Medicare).
b) Escogieron la estancia en unidad de cuidados intensivos
como indicativo del coste/da en una unidad de cuidados
especiales.
c) Escogieron como coste ms relevante de las ratios correspondientes a gastos departamentales los gastos de enfermera.
Con la suma de esos tres elementos configuraron la estructura
de costes para cada GRD, realizando algunos ajustes en cada hospital
para evitar discrepancias por posibles variaciones en el coste debidas a actividades docentes y ratios salariales. En este sentido,
sobre la media de cada hospital, redujeron en los componentes del
costo un 7 por 100 por cada mdico residente/cama. Asimismo, no
tomaron en cuenta los casos que en cada GRD podan considerarse
como anormales y computaron para cada GRD el coste medio
resultante del total de costes que se haba fijado para el conjunto
de todos los hospitales. Las caractersticas clnicas y datos sobre
los gastos facturados se obtuvieron de una muestra que comprenda
el 20 por 100 de las reclamaciones totales presentadas por los pacientes de Medicare ingresados en cada hospital y, finalmente, la
181
informacin sobre salarios la consiguieron de la Oficina de Estadsticas Laborales.

Se ve, pues, que el ndice es compendio de una aproximacin
estadstica a una configuracin de grupos basada en isorecursos.
Por tanto, el sistema de clasificacin de pacientes y las lneas de
estructura de costo responden a un modelo emprico en el que, una
vez establecido el coste medio por caso, se asume que ste es
representativo de una eficiencia relativa. De aqu que, al utilizar el
ndice como medio de pago prospectivo a los hospitales, el hospital
con costos ms altos que la media del conjunto de todos ellos (y
con similares mezclas de casos) aparezca con la tacha de ineficiente,
al margen de que ese mecanismo de pago (el ndice case-mix se
aplica como nivel bsico de reembolso) refleje o no los costes
actuales de produccin.
Por otra parte, Pettegill y Vertrees llamaron la atencin sobre el
hecho de que, para conseguir una estimacin relevante del valor
del ndice, es suficiente con una muestra de aproximadamente 20
casos por hospital. Esto sugiere que basta una pequesima muestra
de casos para poder calcular una aplicacin estable del ndice de
case-mix. La razn de esto estriba en que no todos los hospitales
suelen admitir pacientes que puedan englobarse en las 328 categoras de GRD y en que, generalmente, muchas de las categoras
tienen estructuras similares de coste. De todas formas, los costos
que se computen pueden ser ms bajos que los utilizados en esta
aproximacin.
La comparacin que se realiz del costo de un GRD (obtenido a
partir de una completa muestra nacional de ms de 5.000 hospitales)
con otras estructuras pertenecientes a submuestras de hospitales
previamente seleccionados (en las que se tuvieron en cuenta el
nmero de camas y la ubicacin urbana o rural de dichos hospitales),
revel un alto grado de correlacin (0,93). Slo en el caso de pequeos hospitales rurales se produjo una correlacin menor, descendiendo de 0,93 a 0,78. Bien puede decirse, pues, que el costo de
un GRD, con independencia del tamao y ubicacin que pueda
tener el hospital, resulta razonablemente estable. Por otra parte,
como se vio que el ndice Medicare de case-mix concordaba
positivamente con el costo por caso establecido por Medicare,
esto vino a confirmar la validez de su propiedad predictiva. Debido
182
a ello, se apreci tambin que era un ndice con suficiente consistencia como para poderlo aplicar a otras expectativas. En efecto,
dado que se muestra ms incisivo conforme se aplica a un espectro
ms amplio (resulta ms afinado para los hospitales urbanos y
con docencia que para los hospitales pequeos, rurales y no docentes), el ndice demostr sobradamente la solidez de su construccin.
Sin embargo, uno de los mayores problemas que se presentaron
radic en el hecho de que los datos clnicos deban provenir necesariamente de los archivos de enfermos beneficiarios de Medicare
que hubieran sido ingresados y tales archivos por desgracia
adolecan de una pobre informacin de datos diagnsticos. Un estudio realizado en 1974 sobre 50 hospitales (publicado en 1977)
bajo la direccin del Instituto de la Medicina ya haba puesto de
relieve que el 33,2 por 100 de las facturas remitidas a Medicare y
Medicaid contenan cdigos incorrectos en el primer diagnstico.
Tambin se constat en ese estudio que el procedimiento de codificacin era inapropiado en el 44,4 por 100 de los informes que
reportaban algn procedimiento; y, asimismo, en otro estudio que
se llev a cabo sobre 3.000 pacientes de Medicare dados de alta
entre los aos 1979 y 1980, se descubrieron significativas discrepancias entre diagnsticos concurrentes y diagnsticos retrospectivos. Se comprob que el diagnstico concurrente se haba
establecido durante la estancia de los pacientes en el hospital por
medio de una revisin hecha con meros propsitos de facturacin,
mientras que el diagnstico retrospectivo se haba asignado al
revisar el informe mdico una vez producida el alta (Barnard y
Esmond, 1981). He aqu un buen toque de atencin sobre el conflicto
que se puede generar cuando existe una imperiosa necesidad de
emitir facturas con rapidez para mantener el cash-flow, sin haber
cumplido antes la primordial tarea de asignar un diagnstico con
los debidos cuidado y atencin.
Finalmente, bueno ser indicar algo que es de sumo inters:
cuando se utilizan los GRD para medir case-mix correspondientes a
pacientes de edad maduradla evaluacin para aplicar los grupos
relacionados con el diagnstico ha de hacerse con cuidado exquisito.
El comprensible afn por afinar lo ms posible las diferencias de
gravedad que pueden darse entre los pacientes jvenes y los de
183
mayor edad, suele inducir a utilizar como recurso diferentes GRD

para dar cabida as a las variaciones que pueden plantearse en los
diagnsticos correspondientes a enfermos de edad madura, pero
resulta mucho ms apropiado recurrir a la clasificacin especial
que proporcionan los GRD de Medicare. Naturalmente, este consejo
slo ser til si al definir los GRD que vayan a utilizarse no se ha
tenido en cuenta una diferencia entre pacientes jvenes y pacientes
de avanza edad.
NDICE TERICO DE INFORMACIN
La disparidad en las proporciones de casos que se produce en

cualquier case-mix puede examinarse de tres maneras. Primera: la
concentracin que presentan los pacientes (P) de los hospitales (i)
en relacin a un diagnstico dado (Pi, =proporcin de dxi en el
hospital y N= nmero de hospitales). Segunda: la concentracin de
casos en relacin a un hospital dado (Pi = proporcin de dxi en el
hospital y N= nmero de diagnsticos), Tercera: la concentracin
de case-mix del hospital en relacin a la concentracin de diagnsticos que se produce en el sistema hospitalario (suma de las proporciones numricas de pacientes que corresponden a cada categora diagnstica, dividida entre el nmero total de casos del hospital).
El propsito que persigue este ndice es describir la disparidad
que se puede producir en la distribucin de la mezcla de casos,
refirindola bien al sistema hospitalario en su conjunto o bien a un
hospital en particular. Se parte de una hiptesis: los casos raros y
complejos tienden a ser atendidos en relativamente pocos hospitales,
mientras que los casos ms comunes y claros tienden en principio a ser tratados en todos los hospitales del sistema. Desde
luego, la asuncin de tal hiptesis no quita para que los hospitales
ambicionen marcar diferencias entre s basndose en el grado de
especializacin que posean para el particular tratamiento de algunos
casos.
La entropa suele vrsela como un misterioso arcano relacionado
de alguna manera con la incertidumbre y la informacin, y se la
184
asocia a la termodinmica, la mecnica estadstica o la codificacin.

Sin embargo, tiene quizs su mejor justificacin cuando se la
relaciona con la probabilidad, porque la interpretacin emprica de
la entropa se basa precisamente en las propiedades que se generan
por la repeticin de un experimento aleatorio en amplias secuencias,
puesto que proporciona la medida de la equidistribucin de la
probabilidad.
En este sentido, resulta fundamental el teorema cuyo enunciado
es el siguiente: La entropa de una particin que consta de N
eventos es mxima si todos los eventos tienen las mismas probabilidades; es decir, si Pi = 1/N:
Para quien est interesado en la completa exposicin y prueba

de tal teorema, as como en un ms concreto conocimiento de la
entropa, puede recomendarse el libro de Athanasios Papoulis Probability & Statistics (Prentice-Hall International, Inc. Englewood Cliffs.
New Jersey, USA, 1990).
Lo que aqu debe ocuparnos es dar cuenta de que Evans y
Walker (1972), y Walker (1976), fueron los primeros en servirse de
esa medida para aproximarse a un ndice terico de informacin
que fuera aplicable a la medicin de case-mix. Como se ha sealado
lneas atrs, asumieron que los casos complejos suelen concentrarse
en los hospitales que tienen amplias y probadas destrezas para ello
y poseen un cuadro mdico especializado a tal efecto. Esta asuncin
es muy importante, porque, si todos los hospitales atendieran proporciones idnticas de cada tipo de caso, no existira variacin
alguna en el case-mix. Por contra, si cada hospital estuviera especializado en un tipo de caso diferente, se provocara un significativo
grado de dispersin. Por tanto, es obvio que lo que proporciona
una medicin adecuada de la mezcla de casos es la medida de la
distribucin de los casos1 entre los hospitales.
185
De esta forma, y cindonos a lo que aqu nos ocupa, la

informacin terica se inicia midiendo la distribucin proporcional
de casos (Pi) entre N categoras:
Esta expresin matemtica corresponde a la expectativa de informacin que puede lograrse al conocer la distribucin actual de
las proporciones. Si la probabilidad de un acontecimiento Pi es
pequea, la de 1 /Pi ser grande y, dado el conocimiento que proporciona lo que ya ha ocurrido, se puede extraer de ah abundante
informacin. Si la probabilidad de un acontecimiento Pi es grande,
entonces la de l/ Pi ser pequea y el logaritmo de 1/ Pi se aproximar a 1, pudiendo obtenerse informacin (al menos, mnimamente)
a partir de la certeza que se tiene en que, un acontecimiento del
que se sospecha que puede ocurrir, ocurre de hecho.
Por tanto, el ndice contiene un mnimo de lo ocurrido con un
mximo de disparidad para cualquier valor de N; y, en este sentido,
con un mximo de lo ocurrido las proporciones de casos (Pi) sern
iguales (e iguales a 1//V) porque:
La medida de la disparidad se obtiene restando del valor mximo

(2) el valor observado (I); es decir:
186
En esta expresin se puede poner el

entonces:
As, pues, ante la ausencia de cualquier informacin previa, puede

esperarse que la distribucin de los componentes sea idntica porque
Pj-ser igual a los componentes observados e 1 /N igual a los componentes esperados. Asimismo, como se ve en (3) que la medida de
la disparidad es funcin de la divergencia entre componentes observados y esperados, la proporcionalidad se aproximar necesariamente a los componentes observados. Corolario: en vez de asumir
una distribucin idntica en la mezcla de diagnsticos o de hospitales,
puede utilizarse la informacin previa y asumir que la proporcin de
casos correspondientes a un diagnstico concreto ser la misma
que la de los componentes de todos los casos de un hospital.
Walker estudi en 1976 los ndices de concentracin de diagnsticos que se haban producido entre los aos 1969 a 1972 en los
hospitales de Ontario (Canad) y encontr que, en general, los
resultados de las mediciones de concentracin diagnstica sugieren
que las ms claras condiciones mdicas tienen valores bajos de
concentracin, mientras que las condiciones ms complejas (aquellas
que son susceptibles de beneficiarse a partir de un diagnstico
sofisticado, diestros tratamientos o mano de obra especializada)
tienen valores de concentracin ms altos.
187
No cabe duda de que la informacin terica aplicada a la medida

de case-mix se manifiesta como til y vlida, pero ha de advertirse
que su utilizacin reclama una gran cautela. Asumir qu es lo que
constituye los componentes esperados encierra siempre un juicio
de valor implcito y eso siempre tiene sus consecuencias, porque
dar por supuesto que todos los hospitales del sistema pueden presentar los mismos componentes para cada tipo de caso es cosa
muy arriesgada. Adems, no es posible derivar tal asuncin de
alguna suerte de anlisis sobre la manera ms eficiente de organizar
la empresa hospitalaria. El ndice terico de informacin califica la
disparidad de una distribucin, pero ha de determinarse antes qu
disparidad es la que se va a considerar como aceptable, inaceptable
o irrelevante.
Este ndice, aunque puede aplicarse a cualquier sistema clasificatorio en el que cabe incluir los GRD (Horn y Schumacher,
1979), no debe utilizarse como orientacin para el mecanismo de
clasificacin de pacientes. Al enfatizar la disparidad que puede
existir en la distribucin de casos segn diagnstico, resulta muy
sensible al sistema de clasificacin que se haya utilizado. Ahora
bien, si el sistema de clasificacin estuviera sustentado conceptualmente en un nivel referido a un grupo, entonces podra aplicarse
con mucha ms propiedad. De otra forma, si la clasificacin se
realizara basndose en la distribucin de los casos segn diagnstico,
podra resultar inconsistente y dificultar la interpretacin o incluso
la misma obtencin del ndice. Con otras palabras: una mayor frecuencia de subdivisin en grupos no implica mayor precisin que
la que puede proporcionar el grupo. A pesar de que suele perseguirse con unas mayores subdivisiones una mayor uniformidad en
la proporcin esperada de case-mix, en realidad no sirve para identificar qu tipos de casos son realmente comunes y cules extraordinarios. No se olvide que uno de los problemas que suele provocarse en el desempeo de la atencin y los cuidados mdicos es la
variacin de las proporciones correspondientes a los tipos de casos
que son ms dominantes (por ejemplo: partos, amigdalitis, hernias,
apendicitis, enfermedades de la vescula biliar...) y que estos tienden
a imperar en la variacin proporcional de case-mix ms que otros
tipos de casos menos frecuentes. La excesiva especificacin de
esas categoras miscelneas de enfermedades que suelen aparecer
188
con mayor frecuencia tambin puede ocasionar problemas en la

interpretacin del ndice. Eso obliga a que el sistema de clasificacin
diagnstica deba ser consistente con respecto a la aplicacin de
criterios clasificatorios en grupos y lo suficientemente detallado
como para brindar una til y apropiada distribucin por tipos de
casos (ha de evitarse, por ejemplo, una excesiva concentracin en
pocos casos), En este sentido, han de eliminarse del cmputo para
la obtencin del ndice aquellos pacientes que al poco tiempo de
haber sido admitidos tengan que remitirse a otros hospitales, as
como los recin nacidos.
La configuracin que tenga el case-mix es cosa conceptualmente
importante, porque un ndice demasiado simple puede conducir a
conclusiones incorrectas. Dicho de otra forma, el grado de concentracin que puede mostrar el case-mix de un hospital dedicado
preferentemente a atender casos complejos, probablemente no ser
vlido para aplicarlo a otro hospital que est especializado en casos
quirrgicos afines por lo comn a una estancia corta. Tambin puede
darse el caso de que un hospital se dedique a determinadas reas
de especialidad (tales como cardiologa, neurologa o cuidados neonatales) y que esas actividades no representen ms que una pequea proporcin en el panorama total de los cuidados y servicios
prestados a los pacientes en dicho hospital. Entonces, para poder
aproximarse mejor a una correcta medida de case-mix, se ha de
utilizar un ndice mltiple y dejar el ndice terico de informacin
para medir nada ms que el grado de especializacin.
La investigacin ha demostrado que el ndice terico de informacin se halla estrechamente asociado al coste medio del conjunto
de casos (Evans y Walker, 1972; Walker, 1976; Schumacher et al,
1979). Ahora bien, suele tener a priori escasa relacin significativa
con la intensidad de recursos utilizados, porque existen casos de
carcter extraordinario que no suelen resultar excesivamente caros
de tratar y casos de carcter comn que con frecuencia resultan
bastante caros. Por tanto, el ndice terico de informacin no tiene
mayor relacin con cualquier otro ndice proporcional de gasto (el
ndice de Recursos Necesarios, por ejemplo), pero suministra pistas
muy interesantes respecto al conjunto de servicios que se prestan
en el hospital (Watts y Klastorin, 1980).
189
A modo de resumen sobre la aplicacin

de ndices de case-mix
La primera ventaja que reporta cualquier medida aplicada a un
resultado es su ulterior simplicidad, ya que evita los problemas de
multicolinearidad (propiedad que inevitablemente aparece cuando
existe un alto grado de correlacin entre varias medidas practicadas
a datos concretos) que son inherentes a las mediciones de carcter
multidimensional que se realizan a travs de aplicaciones estadsticas. Ahora bien, la desventaja de una valoracin simple consiste
bsicamente en que, sea la va que fuere la utilizada para el abordaje
de un procedimiento aglutinador, siempre se pierde informacin.
Quiere decirse con esto que la aplicacin de un ndice impone
tener que asumir como punto de partida un vector constituido por
N grupos de diagnstico en donde cada elemento del vector ya
est de antemano definido y conseguida su homogeneidad por
medio de criterios esenciales, tales como la naturaleza de la enfermedad. La aplicacin de un ndice al vector representativo de las
proporciones que corresponden a un tipo de caso reclama, por
tanto, haber tenido que determinar los pesos con los que se configura
cada categora de diagnstico y haber tenido que especificar una
manera funcional para proceder a la agregacin. Slo haciendo eso
es posible derivar diferentes ndices utilizando diferentes frmulas
y, alternativamente, dada una frmula en particular, obtener diferentes
ndices de valoracin en concordancia con los diferentes sistemas
de proporcionalidad.
En la aplicacin de un ndice, la homogeneidad funcional (que
es una cualidad necesaria en cualquier procedimiento de agregacin) pone de relieve la similitud existente entre los hospitales que
entran en la composicin del ndice (Klastorin y Watts, 1980). Por
ejemplo: siempre que la calidad de la asistencia sea constante, si la
mortalidad en caso de gastrectoma total practicada a pacientes
adultos es alta en un hospital, puede esperarse que tambin ser
alta para este tipo de caso en otros hospitales. De la misma forma,
puede esperarse asimismo que el costo de una gastrectoma total
practicada a pacientes adultos ser similar al costo que corresponda
al conjunto de los hospitales. En base a esto, y si tal propiedad no
sufre alteraciones, nada impide que pueda utilizarse una frmula
190
simple de agregacin. En este sentido, siempre que un ndice responda a una utilizacin proporcional de los recursos (utilizacin,
por ejemplo, referida a la media de recursos o a las horas extraordinarias realizadas en los hospitales) los grupos particulares de diagnstico tendrn que presentar la misma relacin relativa que la
correspondiente a los dems grupos de diagnstico. Si no se diera
esa homogeneidad funcional, habra que buscar la causa en la existencia de variaciones producidas en la utilizacin de los recursos,
en la posibilidad de que el sistema de clasificacin diagnstica sea
defectuoso (con lo que los grupos de diagnstico resultantes no
sern homogneos en el conjunto de hospitales), o en el hecho de
que se estn utilizando en los hospitales tecnologas diferentes para
el tratamiento de esos diagnsticos particulares.
En caso de linealinidad, el gasto en recursos utilizados (y previamente previstos) por grupos de diagnstico requiere que la
homogeneidad funcional respecto a tales recursos se manifieste
por medio de una sencilla proporcionalidad que resulte uniforme
para todos los hospitales. Esto es, los vectores recurso-utilizacin
por caso slo variarn de unos hospitales a otros por causa de una
constante multiplicativa o por la adicin de un factor. Los hospitales
slo pueden mostrar una homogeneidad en la funcin recurso si la
media de recursos utilizados por tipo de caso en cada hospital
aparece relacionada uniforme y linealmente con la de recursos
utilizados en cada uno de los otros hospitales para todos los grupos
de diagnstico identificados y respondiendo la cantidad de recursos
a un mismo nivel original (Klastorin y Watts, 1980). Tericamente,
si un hospital slo ha admitido casos correspondientes al mayor
tipo valorado, tambin es posible emplear una frmula multiplicativa
de case-mix que puede alcanzar un valor mximo y disminuir conforme el nmero de casos aumente. Esta es la razn de por qu la
forma de funcionalidad lineal ha recibido la mayor atencin por
parte de los estudiosos del tema.
No cabe duda de que uno de los puntos que suele provocar
mayor debate es el que somete a discusin el propsito y la necesidad o no necesidad de un ndice de case-mix. Las controversias
ms fuertes surgen cuando se intenta dilucidar de manera crtica si
el ndice ha de tener carcter descriptivo o normativo. La cosa
tiene su miga, porque, por un lado, si el propsito que se persigue
191
es describir diferencias en las estructuras de coste de un hospital,

entonces no hay ms remedio que mantener la homogeneidad funcional en las lneas de costo que inciden en el case-mix; y por otro
lado, si el propsito es describir la gravedad de los procesos atendidos en el hospital, hay que mantener una homogeneidad funcional
con referencia a la mortalidad (es decir, los vectores de la ratio
diagnstico / mortalidad especfica slo podrn presentar variaciones entre unos hospitales y otros por causa de una constante multiplicativa o por la adicin de un factor). Con otras palabras: en el
conjunto de los hospitales, y siempre que respondan a cuidados
prestados con una calidad constante, los diagnsticos han de estar
asociados a una misma probabilidad de muerte (o sea, la mayora
de los diagnsticos jams debera desembocar en una letalidad
que fuera mayor en unos hospitales que en otros). Idntica restriccin
cabe aplicar a la proporcionalidad que corresponda a la duracin
de la estancia o a la de cualquier otro esquema de proporcionalidad
que pudiera utilizarse.
Si el propsito es de carcter normativo (por ejemplo: evaluar el
funcionamiento de los hospitales), debe imponerse al hospital una
proporcionalidad de diagnsticos, porque, entonces, la homogeneidad funcional se obtiene por definicin. En este sentido, y por lo
que se puede referir a un diagnstico especfico, los hospitales con
docencia pueden presentar una duracin de estancia diferente de
la que se haya fijado para hospitales sin docencia. No obstante, por
lo que atae a la extensin y duracin terica de la estancia, sirve
cualquier sencilla normativa para obtener una medicin de la mezcla
de casos en el ndice de case-mix, puesto que se asume que la
proporcionalidad ya refleja en s misma la valoracin de algunas
dimensiones que pueden ser relevantes en el resultado. Por ejemplo:
independientemente del tipo de hospital de que se trate, la proporcionalidad de la duracin de la estancia por tipo de diagnstico
puede reflejar la duracin ideal que sta debe tener.
En cuanto a cmo lograr una homogeneidad funcional para su
aplicacin a las lneas de costo, hay tres caminos que en principio sirven para derivar una adecuada proporcionalidad de costes
por grupos de diagnstico.
El primero (que bien puede ejemplificarse en la gestin de
pacientes por patologas) consiste en pedir a un grupo de mdicos
192
clnicos expertos que especifiquen cul es el rgimen de tratamiento

ms adecuado en trminos de vector de servicios (vector en el
que deber incluirse duracin de la estancia y evolucin del diagnstico), para estimar el costo unitario que sea ms eficiente para
cada tipo de servicio y as aplicar despus esos costes al vector
servicio estableciendo una normativa de coste total por caso. No
obstante, segn Pettengill y Vertrees (1981), este procedimiento
adolece de tres deficiencias: primera, que los mdicos no suelen
hacer en la prctica lo que ellos mismos predican, porque acostumbran a tomar sus decisiones en un clima de idealidad, que usualmente tiene la particularidad de violentar las circunstancias que
rodean a lo que hacen y eso se traduce en resultados divergentes;
segunda, que es difcil lograr un consenso general sobre un nivel
de cuidados que pueda considerarse apto y apropiado para todos
los hospitales; y tercera, que es ms difcil an medir la eficiencia
de los costes de produccin correspondientes a cada uno de los
miles de actos, procedimientos y cuidados rutinarios que se prestan
a los pacientes ingresados, puesto que dichos costes estn interrelacionados, y son fijos y comunes.
El segundo camino consiste en seleccionar un hospital eficiente
para utilizar su experiencia como norma de costes. Ahora bien, esto
suena a incongruencia, porque la seleccin de un hospital eficiente
presupone que la eficiencia, contra lo dicho anteriormente, puede
medirse. Para evaluar la eficiencia es necesario disponer de unas
excelentes medidas para mensurar los mltiples outputs que puede
producir el hospital y eso impone la necesidad de contar con un
case-mix muy bueno. Evidentemente, este problema constituye un
crculo vicioso (depende tanto del mtodo como de la aproximacin
al mismo) y, por eso mismo, tal suerte de aproximacin es una
tautologa.
El tercer camino consiste en derivar estadsticamente las proporcionalidades, con o sin ajustes por aumentos de costo, a partir
de los conceptos facturados. Este camino, que en principio podra
ser vlido, da por supuesto que existe una proporcionalidad entre
los recursos utilizados por categora de diagnstico y los verdaderos
costes de tratamiento. Ah es donde se produce la mayor falla. Si
fuese vlida la proporcionalidad existente entre las categoras de
diagnstico podra resultar til; pero, sobre el dao que puede
193
ocasionar a muchas de las utilizaciones del ndice de case-mix una

informacin no rigurosa, est el riesgo de resultar fuente de errores
e imprecisiones durante la recogida de datos y en la medida de los
procedimientos.
Utilizar ciertos atributos de las actividades o de la estructura del
hospital como medida de case-mix (cosa que tambin puede servir
de indicador para encarar el abordaje de las lneas de costo)
puede dar lugar a un ndice distorsionado por culposas medidas
de valoracin del propio case-mix. Claro ejemplo de ello puede
ser una duracin de estancia por encima de la media. Tal indicador
se asienta en la asuncin de que los pacientes cuya estancia en el
hospital ha sido de mayor duracin han tenido que padecer una
enfermedad ms grave. Sin embargo, es de sobra conocido que la
estancia media de un hospital es el reflejo de los servicios y de la
distribucin de especialidades que hay en l. Por tanto, los indicadores nunca pueden ser ajenos a la realidad presunta o no de
que en los hospitales se tiene capacidad para tratar un case-mix de
complejidad tan importante o insignificante como se quiera. Ms
todava, aun cuando se dispusiera de una buena informacin sobre
los diagnsticos, los indicadores podran variar por razones distintas
a la de la mezcla de casos... o por no resultar satisfactorios para
algunos propsitos.
Hay dos formas de plantear la utilizacin del case-mix como
mecanismo de pago. Una de ellas, como ya se ha apuntado anteriormente, consiste en establecer una ratio de abono para cada tipo
de caso. La otra, en fijar una ratio bsica de abono por admisin o
por paciente/da (que puede variar segn la aplicacin que se
haga del ndice de case-mix). De cualquiera de las maneras, los
diferentes tipos de caso deben estar definidos con anterioridad y
tan adecuadamente como permita la propia homogeneidad de cada
grupo; es decir, el hospital y la entidad pagadora han de estar
conformes en que la imputacin de los costos de tratamiento a
cada tipo de caso es la adecuada, de manera que se pueda aceptar
sin reservas una simple ratio como medio de abono para todos los
casos que correspondan al tipo que se haya considerado. Uno de
los problemas que presenta esta forma de pago es que requiere la
elaboracin de ratios para cada hospital y para los cientos de casos
que pueden llegar a considerarse. Eso puede resultar cosa muy
194
compleja y, con frecuencia, obedecer a un proceso sumamente

arbitrario.
Para evitar tales complejidades suele utilizarse en el planteamiento un criterio de ajuste que se aade posteriormente. En efecto,
segn sea la complejidad que se prev puede presentar el casemix del hospital, se establece una ratio de abono por admisin (o
por da) con carcter bsico. Despus, al finalizar el perodo objeto
de pago, el hospital compara el case-mix real con el que se haba
previsto y se procede a ajustar la ratio de abono bien facturando a
la entidad pagadora cualquier decrecimiento de precio o bien reembolsndole por cualquier exceso habido en el mismo. Esto es, el
hospital slo percibe ms dinero si el case-mix ha sido ms complejo
y costoso que el previsto. A anotar que en este planteamiento la
ratio que se utiliza como base para el pago suele establecerse
generalmente por comparacin entre una cifra total de pago pactada
previamente y los costos reales que se hayan tenido en aos anteriores (o, en su defecto, los costos de un grupo de hospitales de
caractersticas similares).
Cuando se utiliza como medio de pago, el ndice viene a ser
una forma de medir las respectivas lneas de coste del case-mix y
de esa manera puede llegar a detectarse qu diferencias existen
entre hospitales parecidos. Por eso resulta tan crtica en esta aplicacin la homogeneidad funcional del ndice case-mix. No debe olvidarse nunca que, la mayora de las veces, cada uno de los hospitales
tiene modelos diferentes de utilizacin de recursos para una diagnosis con relacin a otras, y eso hace que pueda perderse la necesaria homogeneidad. El ndice Medicare de case-mix es un buen
ejemplo de cmo se construye un ndice global referido a las lneas
de costo, pues toma en cuenta el grado real de utilizacin de recursos y lo aplica al que ya est incluido en el ndice. Con ello abre la
posibilidad de que el hospital pueda ser reembolsado por haber
incurrido en costes ms elevados (independientemente de que eso
haya sido necesario o apropiado, ya que esta cuestin es materia
objeto de anlisis por separado).
El desarrollo de costos proporcionales para su aplicacin como
forma de pago a muchos tipos de casos, lo mismo que sucede con
el desarrollo de una ratio para pago de casos especficos, es un
proceso complejo y arbitrario. Si puede asumirse que existe una
195
homogeneidad funcional, podr fijarse una nica proporcionalidad

de costo vlida para todos los hospitales. Esto, desde luego, es
mucho ms sencillo que desarrollar ratios de pago en cada hospital para cada tipo de caso. Ahora bien, en el desarrollo de cualquier proporcionalidad de costo se producen siempre arbitrariedades porque es muy difcil asignar a cada caso los gastos de
administracin y eso, quirase o no, lleva a actuar de una u otra
manera sobre bases siempre arbitrarias. Hay prcticas contables,
generalmente aceptadas, por medio de las cuales se repercuten
por ejemplo los gastos generales, los de lavandera y los de
alimentacin; pero siempre queda la duda de si tales gastos se
estn imputando con criterios tan adecuados como para asumir
cabalmente que la formacin de precios es la ms adecuada. Es
decir, la duda se traduce indefectiblemente en esta pregunta: es
adecuado pagar a los hospitales en base al coste marginal o es ms
correcto hacerlo de acuerdo con el coste total? La discusin sobre
las consecuencias de una respuesta en uno u otro sentido escapa
al propsito que aqu nos ocupa. El enfoque de este resumen se
limita a cuestiones opcionales del ndice de case-mix y eso no es
ms que una parte del problema que surge cuando se utiliza el
case-mix como mecanismo de pago. Por eso, ha de decirse claramente que muchos de los ndices tienen que desarrollarse de
acuerdo con los principios tanto de coste como de produccin y
en consecuencia, cualquier ndice de case-mix puede resultar no
apropiado como medio de pago al hospital. Por contra, dadas las
similitudes de sus objetivos analticos, la seleccin de un ndice de
case-mix apropiado para investigar las funciones de costo en el
hospital puede conducir a la obtencin de conclusiones muy aceptables.
Para finalizar este captulo, bueno ser advertir que la aplicacin
de ndices de case-mix no tiene ninguna utilidad para el establecimiento de programas de calidad en los hospitales. Los ndices casemix resultan demasiado agregativos para tal menester y con ellos
no es posible evaluar adecuadamente las peculiaridades de los
cuidados que se hayan prestado. Tmese nota de que, debido al
proceso de agregacin que comportan, las estancias excesivamente
largas pueden compensar aquellas otras que sean inapropiadamente
ms cortas (y viceversa). Por eso, a partir de una muestra global
196
particularmente inapropiada, el ndice no puede distinguir si la muestra es o no apropiada a nivel ms concreto. En consecuencia, es
preferible seleccionar un ndice sirvindose de un vector que corresponda a la media del case-mix que utilizarlo para aplicacin a
cuestiones de calidad.
Captulo 7
LA ACTIVIDAD ECONMICOFIN ANCIERO-ADMINISTR ATI VA
Las diferentes actividades que se llevan a cabo en la empresa

varan mucho de unas empresas a otras y la que puede englobarse
bajo la denominacin de econmico-financiero-administrativa no
es ninguna excepcin. Ms an, dentro de un mismo sector y dimensin profesionales, cabe decir que las variaciones que pueden
observarse en esta, incluso dentro de un mismo sector y dimensin
profesionales, resultan mucho ms acusadas en ese mbito econmico, administrativo y financiero que en otros campos de actuacin.
Eso se debe principalmente al desarrollo por el que ha discurrido
tal actividad a lo largo de su proceso histrico.
Dicho proceso arranca en el momento en que se produce la
necesidad de crear en la empresa unas direcciones a las que se
adjudica la responsabilidad de encauzar aquellas actividades que
ya no puede desempear un solo director (que por aquellos albores
sola coincidir normalmente con el propietario de la empresa). La
primera que se crea aparece encargada de los problemas tcnicos
(es decir, de todo lo relacionado con la produccin y el producto,
concepcin del mismo, organizacin de la fbrica, oficina o taller,
etc.) y, casi a rengln seguido, sirviendo de gua la idea de que
todo lo que no es tcnico tiene, por definicin, que ser administrativo, se engloba bajo el rtulo de administrativas las dems funciones y actividades que conforman la empresa. De esta manera, el
director de la empresa (o el propietario) comienza a apoyarse en
dos subdirecciones de carcter bsico: la llamada Direccin de
Produccin (o Tcnica) y la llamada Direccin Administrativa.
198
FUNCIONES DE LA ACTIVIDAD ECONMICOFINANCIERO-ADMINISTRATIVA

Centrando el discurso en esta ltima, que es lo que aqu interesa
ahora, el curso histrico revela cmo poco a poco van adquiriendo
importancia e independencia ciertas actividades y funciones pertenecientes a ella, hasta desgajarse y cobrar vida propia (actividad
o funcin comercial, de personal, de aprovisionamientos, etc.). Ese
proceso viene a coincidir en el tiempo con la aparicin de nuevas
tcnicas dentro del ms concreto campo econmico-administrativo,
dndose el caso de que, conforme va ste desprendindose de
funciones y actividades que han alcanzado ya una slida madurez,
incorpora otras nuevas que propicia el desarrollo de las modernas
tcnicas contables, financieras y de control. En efecto, va apareciendo
una serie de actividades que dan lugar a funciones cada vez ms
especializadas (financiera, contable contabilidad general, industrial,
analtica o de explotacin, etc., presupuestaria, de control, etc.)
que obligan a crear rganos especficos aptos para dar respuesta a
los aspectos econmicos que reclaman las nuevas tcnicas. Finalmente, la aparicin de mquinas contables, primero, y la revolucin
provocada por la llegada de equipos electrnicos y de ordenadores,
despus, vienen a consagrar un perfil ntidamente dibujado para
una definitiva compartimentalizacin de tareas (fruto de la incorporacin de nuevos mtodos de tratamiento de la informacin) con
las que se asientan y robustecen las nuevas tcnicas. El resultado
es que se concreta con mayor rotundidad la estructura del campo
econmico-financiero-administrativo en la empresa.
No obstante, la secuela que dej el devenir de este proceso se
materializa en el hecho de que el contenido de esta actividad suele
aparecer en numerosas empresas referido a varias denominaciones
(Direccin Administrativa, Direccin Financiera, Direccin Econmico-Administrativa, Direccin Econmico-Financiera, etc.), con la
apostilla de que esa variedad de denominaciones responde en
cierto modo al hecho de que las funciones asignadas resultan
ms o menos limitadas segn la configuracin a la que respondan y
el nivel de dependencia que se refleje en la estructura organizativa.
Quiere decirse con esto que, en realidad, el contenido, campo o
rea de responsabilidad que responde al desempeo de esta acti-
LA ACTIVIDAD ECONMICO-FINANCIERO-ADMINISTRATIVA
199
vidad econmico-financiero-administrativa no siempre es el mismo

y difiere de unas empresas a otras. Eso se debe a que se halla condicionado por seis cuestiones:
El proceso histrico que para la creacin de sus dems departamentos, unidades o servicios, haya seguido la empresa.
La formacin y capacidad de las personas de la empresa.
El grado de incorporacin de nuevas tcnicas econmicofinancieras.
El nivel del sistema de informacin y control.
La dimensin de la empresa.
El sector al que pertenezca la empresa (pues no en todos
reviste la misma importancia la funcin econmico-financiera).
Si se aplica lo dicho aqu a la empresa de servicios de salud, se
pueden vislumbrar con bastante acierto las causas que han provocado (y provocan actualmente) esa endeble e irregular presencia
y concepcin de esta actividad en ella. En efecto, la empresa sanitaria:
Responde a un proceso histrico donde la carencia de un
sentido econmico es manifiesta (vase Cap. 1).
En consecuencia, la formacin y capacidad de las personas
en cuestiones econmicas ha sido (y, en muchos aspectos,
sigue siendo) nula.
La incorporacin de las nuevas tcnicas econmico-financieras
est en mantillas.
El nivel del sistema de informacin y control es muy deficiente.
Al predominar en el sistema el sector pblico se confiere
una mnima importancia a la funcin econmico-financiera,
por creer asegurada la supervivencia va presupuestos generales de la Administracin (vase Cap. 2).
Sin embargo, la actividad econmico-financiero-administrativa
es una actividad clave a efectos de gestin, porque est configurada
en base a una serie de funciones perfectamente delimitadas y bsicas, sin las cuales no es posible garantizar mnimamente el cumpl-
200
miento de los objetivos fundamentales. Dicha configuracin se expone en la Figura 7.1
Figura 7. 1. Funciones de la actividad econmico-financiero-administrativa.

Conviene advertir que el contenido de esta actividad (cualquiera que sea la denominacin directiva que se le d: administrativa, financiera, econmica, etc.), aunque tal cosa sea lo recomendable, no necesariamente ha de responder a la totalidad de estas
funciones ya que aqu entran en juego los criterios con que se la
haya configurado. Hecha tal advertencia, bueno ser conocer un
poco ms a fondo el contenido y razn de ser de cada una de esas
funciones.
201
Funcin financiera
Coincide con uno de los objetivos fundamentales de toda empresa: asegurar el equilibrio entre las necesidades y los recursos
financieros. Las necesidades se concretan en el activo fijo (inversiones inmateriales o no tangibles y materiales), los stocks (materiales, obra en curso, productos semielaborados o en proceso,
etctera), el realizable (cuenta de clientes, crditos concedidos,
etc.) y el disponible (dinero lquido o efectivo en caja y bancos);
mientras que los recursos se concentran en capitales propios (capital
inicial o capital social, reservas o beneficios no distribuidos, otras
aportaciones por ampliacin de capital), deudas a largo plazo (crditos, prstamos o emprstitos a largo plazo), y deudas a corto
plazo (crditos y prstamos a corto plazo, letras financieras, etc.). La
suma de las necesidades constituyen el activo de la empresa y la
de los recursos el pasivo del balance, dicindose, por tanto, que el
pasivo es lo que financia el activo.
Cuando se afirma que la funcin financiera consiste en asegurar
el equilibrio entre las necesidades y los recursos, no debe interpretarse en un elemental sentido de lograr que el activo sea igual al
pasivo. El activo es igual al pasivo por propia definicin. Lo que se
indica con ello es que ha de lograrse un equilibrio relativo entre las
diferentes masas patrimoniales (activo fijo, disponible, capital propio, etc.); o, dicho con otras palabras, que la gestin financiera consiste en asegurar que la financiacin de las diferentes clases de
activo (necesidades) responda de manera equilibrada al volumen
de las masas patrimoniales (recursos). Por ejemplo: existe equilibrio
financiero cuando el activo fijo est financiado totalmente por capitales propios y deudas a largo plazo (la suma de unos y otras es lo
que se llama capitales permanentes o pasivo fijo) e incluso hay
un exceso que cubre parte de los stocks.
El exceso entre capitales permanentes y activo fijo se llama
fondo neto de rotacin (o capital de maniobra) y la funcin financiera tiene la responsabilidad de conseguir el equilibrio del balance
evitando un exceso o un defecto del fondo de rotacin. Esto es
importante, porque, si este fuera negativo, la empresa correra un
grave riesgo (es sabido que en perodos de baja actividad econmica los medios disponibles suelen ser insuficientes para hacer
202
frente a las deudas a corto plazo). Ahora bien, si el fondo de rotacin

resulta ser muy elevado y las deudas a corto plazo bajas, aunque
no habra entonces problemas de solvencia financiera, se correra
el riesgo de incurrir en costes financieros excesivos (porque los
capitales propios y las deudas a corto plazo tienen un elevado
coste de dividendos e intereses). Ciertamente, cuando no hay equilibrio financiero, y sobre todo cuando el fondo de rotacin es insuficiente, la empresa tiene dificultades financieras a corto plazo; pero
debe saberse que lo contrario no es cierto (o sea, aunque el fondo
de rotacin sea suficiente, si no hay equilibrio financiero tambin
puede tener la empresa esta vez a largo plazo dificultades).
Se aprecia as con claridad que la responsabilidad de la funcin
financiera es doble: a corto y a largo plazo, porque, a fin de cuentas,
su misin consiste en velar permanentemente por los siguientes
aspectos:
El cumplimiento de las reglas del equilibrio financiero a largo
plazo.
El establecimiento de previsiones de tesorera a largo y a
corto plazo, de manera que sea posible evidenciar cules
son las necesidades de financiacin.
Elegir (o, en su caso, proponer a la direccin de la empresa)
los medios de financiacin ms adecuados, en funcin de las
clases de activos a financiar.
Controlar y custodiar los medios financieros lquidos de la
empresa (caja y bancos).
Obtener recursos financieros en las mejores condiciones de
coste, plazo, independencia, etc.
Pero tiene tambin otra responsabilidad que no es menos importante: extender a todos los mandos de la empresa una sensibilizacin por la cuestin financiera. Y eso por una razn: porque, en
cierta medida, los problemas financieros suelen ser consecuencia
de decisiones tomadas en otros sectores de la empresa. Por ejemplo:
unas condiciones de compra con los proveedores que comprometan
la poltica financiera de la empresa pueden ser fatales; una utilizacin
irracional (o abusiva) de los recursos productivos puede estrangular
la capacidad planificada de financiacin, etc.
203
Sirvan de reflexin estas palabras: Gran parte de los problemas

financieros se resuelven si el personal ejecutivo de la empresa est
sensibilizado a los problemas financieros, es decir, a las condiciones
de cobro y pago. En muchas ocasiones existe sensibilizacin en
cuanto al coste, pero no se da con respecto a la tesorera1.
Funcin contable
El principal instrumento de la gestin financiera es el balance y,
ste es la principal pieza contable, el final de todo el proceso de
la contabilidad. Pues bien, el sistema contable es el medio o procedimiento ms idneo para recoger, clasificar y resumir los acontecimientos que diariamente se producen en la vida de la empresa.
De hecho, todos los autores estn de acuerdo en decir que la contabilidad a fin de cuentas se traduce en informacin de todo
aquello que sea susceptible de ser expresado en unidades monetarias. Y ah, precisamente, radica el carcter ms importante de esta
funcin. Para cumplir con ella, la contabilidad (por lo que se refiere
a la tcnica y el lenguaje contables) se ajusta a unas reglas y
convenios generalmente aceptados. Si no fuera as, y especialmente
por lo que atae a la contabilidad conocida como Contabilidad
Financiera, es obvio que en mbitos ajenos a la empresa resultara
imposible entender la informacin que suministra.
Los directivos y las personas que trabajan en una empresa saben
muy bien que la funcin contable constituye una herramienta de
gestin que tiene valor decisivo. Gracias a la contabilidad se satisfacen las necesidades de informacin ms importantes para desempear la labor directiva y tomar decisiones. En este sentido,
conviene anotar que la contabilidad puede suministrar los datos sin
seguir necesariamente las reglas y convenios antes mencionados,
ya que la informacin puede emitirse de forma que resulte lo ms
til posible para quienes hayan de utilizarla como instrumento de la
direccin. Cuando la contabilidad se concibe con ese fin, recibe el
1
A. Fernndez Romero: La funcin econmico-financiera en la empresa espaola.

CESEA. Madrid, 1970, pg, 18.
20 4
nombre de Contabilidad de Gestin, aadindose aqu todas las

especificidades que se quiera (Contabilidad de Costes, Contabilidad
Industrial, Contabilidad Analtica, etc.).
Como son bastante numerosas las personas que consideran la
Cuenta de Resultados como el informe de mayor importancia contable (en efecto, permite conocer el beneficio obtenido), bueno
ser advertir que, si bien es un documento importante, la determinacin del beneficio presenta ciertos problemas que ese documento
no aclara. Entre ellos, hay cuatro que son fundamentales: la localizacin en el tiempo del producto de los ingresos, la confrontacin de
productos y gastos, la medida de los gastos y la inclusin o
exclusin de prdidas y ganancias extraordinarias. Hecha la advertencia, no queda ms que reafirmarse en la necesidad ineludible
de la contabilidad porque es el nico soporte vlido para que las
decisiones no se basen en informaciones errneas, Harina de otro
costal es que esas decisiones se tomen bien o mal.
Echando mano de la definicin de contabilidad (ciencia que
coordina y dispone en libros adecuados las operaciones efectuadas
en una empresa para poder informar de su situacin econmica,
resultados obtenidos y causas de dichos resultados) se comprende
mejor la esencia y contenido de la funcin contable. En efecto, esta
funcin es la que coordina los datos por medio de los cuales es
posible conocer lo que se tiene y lo que se debe (esto es, es
posible conocer el patrimonio), para poder planificar as con conocimiento de causa la empresa y dirigirla adecuadamente en su
marcha de produccin o servicio. Posiblemente, el esquema que
se muestra en la Figura 7.2 puede ayudar a captar con claridad y
sencillez el papel de la contabilidad, as como su situacin y funcin
en la empresa.
Es evidente que las anotaciones contables constituyen el reflejo
completo y ms fiel posible de toda la complicada dinmica de la
vida de una empresa, y que gracias a ellas es posible analizar el
conjunto de gastos realizados en el proceso productivo. En este
sentido, la cantidad de dinero que sirve para remunerar los diversos
factores de produccin (trabajo, capital, recursos empleados) se
identifica como costo y por eso, cuando de costes contables se
habla, aparecen las diferentes clasificaciones que se vern con ms
detenimiento en el prximo captulo. Lo que ahora ms interesa es
Figura 7.2.
(Tomado del libro Contabilidad, de Editorial Cultural Vizcaina. Bilbao, 1981.)
205
206
sealar que, as como para la contabilidad general externa no es

preciso que nadie intervenga fuera de la propia unidad contable
(basta con que lleguen a dicha unidad todos los comprobantes de
los hechos econmicos o sus copias para que pueda realizarse
el trabajo), para la contabilidad y control presupuestarios (o, incluso,
para establecer costes estndar) la contabilidad no puede trabajar
si no cuenta con la ntima colaboracin de las secciones tcnicas,
tanto para la elaboracin de los presupuestos como para el anlisis
de las desviaciones que, normalmente, slo son explicables con un
slido conocimiento tcnico del proceso productivo. Por eso, una
de las ms seras responsabilidades de todos los responsables de
las secciones y unidades de la empresa es analizar e interpretar los
resultados obtenidos y la situacin que se deduce de las informaciones contables.
Una de las quiebras ms clamorosas que presenta comnmente
la empresa de servicios de salud es que en ella se habla de hacer
gestin (o de necesidad de contar con gestores) sin contar con
la imprescindible base de una Contabilidad de Gestin, porque tal
contabilidad es el fruto de un proceso que responde al desarrollo y
culminacin de cuatro fases que se han ido produciendo a lo largo
de la evolucin histrica contable. Son las siguientes:
Fase de contabilidad clsica. Lo importante es la preocupacin por aspectos formales de la contabilidad y por el
control documental (slo es posible el registro de los hechos
econmicos ocurridos cuando hay una justificacin documental formal).
Fase de contabilidad de transicin. Se da mayor importancia al conocimiento de los hechos que a la justificacin, aunque sta, lgicamente, deba exigirse en todo momento (contabiliza los hechos econmicos cuando stos ocurren, con
independencia de la existencia o no de un comprobante
definitivo, poniendo en prctica las llamadas cuentas transitorias),
Fase de contabilidad de compromisos. El mayor inters se
centra en conocer las posibles consecuencias econmicas
de las decisiones tomadas y de los compromisos adquiridos
(contabiliza no slo los hechos econmicos justificados o
207
no sino los compromisos en que se ha incurrido, haciendo

uso de las cuentas llamadas cuentas de orden).
Fase de contabilidad de presupuestos. Integra las previsiones y los presupuestos en la contabilidad, transformndola
en un instrumento coherente y exclusivo de control econmico.
Slo cuando en una empresa se han establecido esas cuatro
fases (cada una de las cuales es comprensiva de la precedente)
puede decirse que en ella hay una Contabilidad de Gestin. Realmente, la empresa sanitaria del sector pblico (salvo honrossimas
excepciones) no dispone de una Contabilidad de Gestin porque
en la Contabilidad Pblica no se contabiliza ms que el gasto (ya
se comienza por no contabilizar ms que el pago y regirse por el
principio de caja nica). Esto impone que, para hacer gestin de
verdad, sea imprescindible implantar un sistema contable aglutinador
de las cuatro fases mencionadas y, justo es decirlo, va avanzndose
muy prometedoramente (aunque no con la premura requerida) en
este terreno.
Funcin de informacin
El objetivo fundamental de la funcin contable es, como acaba
de decirse, obtener informaciones de contenido econmico; pero la
necesidad de informacin que tienen los departamentos, unidades
y diferentes niveles de la empresa es de mayor amplitud y normalmente reclama la existencia de una funcin que responde a un
carcter propiamente informativo. Adems, en el cometido de las
tareas que configuran los puestos de trabajo de cualquier organizacin subyace siempre, en mayor o menor grado, una mezcla de
ejecucin y de informacin (es evidente que en muchos casos la
ejecucin de tareas lleva anejo informar sobre lo realizado para
que se tomen decisiones pertinentes y acertadas), lo que, desde
luego, no es bice para que se pueda distinguir claramente entre
una tarea puramente ejecutiva de otra informativa.
Es precisamente esa mezcla la que suele propiciar la existencia
de duplicidades (con su reflejo en el costo) y la que pone sobre el
208
tapete la cuestin de si la funcin informativa debe estar centralizada

en un servicio nico o depender de las distintas funciones existentes
en la empresa (comercial, de produccin, financiera, etc.). Realmente,
no hay ms que un criterio vlido para salir al paso de esto: que la
funcin de informacin est centralizada o no responde principalmente a un criterio de coste. Es decir: si resulta que, con el mismo
grado de eficacia y utilidad de las informaciones, es ms econmico
obtenerlas de modo centralizado, deben centralizarse las informaciones. Pero si resulta ms econmico descentralizar las operaciones
de informacin, as debe hacerse2.
Pero ha de llamarse la atencin para que lo dicho no se interprete
errneamente, dando por sentado que la existencia de una funcin
de informacin centralizada o no es cosa que depende de razones
econmicas. Todo proceso de informacin consta de tres fases:
toma de datos (obtencin de informacin), tratamiento o elaboracin
(transformacin de la informacin obtenida en un producto elaborado como, por ejemplo, pueden ser los resmenes, cuadros y
estadsticas sobre aspectos concretos) y coordinacin de todas las
informaciones disponibles (suprimiendo duplicidades y repeticiones,
y aplicando tcnicas adecuadas desde un punto de vista estadstico,
contable o grfico, de forma que puedan interpretarse y utilizarse
como verdaderas herramientas de gestin). Antese, pues, que slo
la fase de toma de datos y la de tratamiento o elaboracin son
susceptibles de centralizarse o descentralizarse, segn rigurosos
estudios de coste. La fase de coordinacin y estudio general de la
informacin tiene que ser siempre centralizada. Como muy acertadamente dice Fernndez Romero, la funcin de informacin es
siempre precisa a nivel centralizado, aunque puedan no estar centralizados ni el tratamiento ni la toma de datos primarios.
De todas formas, para que la funcin informadora sea til para la
gestin (esto es, para que puedan tomarse decisiones acertadas), la
informacin ha de reunir cuatro condiciones inexcusables:
Claridad. No se olvide nunca que, segn el diccionario, claridad es distincin con que percibimos las ideas; por tanto,
2
A. Fernndez Romero: Ob. cit., pg. 31.
20 9
una informacin ser clara si es adecuada a la mentalidad de

las personas a las que va dirigida y eso impone que deba
presentar una forma inteligible para su nivel de conocimientos
y de formacin.
Oportunidad. Tambin el diccionario informa de que oportunidad es conveniencia de tiempo y de lugar; por tanto,
una informacin fuera de tiempo y lugar, es decir, presentada
con retraso, no permite tomar decisiones. Siempre hay que
determinar el momento y lugar en que la informacin ha de
estar disponible.
Exactitud. Nuevamente, el diccionario informa que exactitud
es conformidad perfecta de una cosa a cierto patrn, medida,
etc.; por tanto, la informacin ha de ser veraz y suficiente en
cada caso (lo que no quiere decir que necesariamente deba
tener la justeza y precisin exigidas a un balance que se
presenta ante una Junta de Accionistas).
Integracin. La informacin debe ser integrada, o sea, obtenida
a partir de diferentes informaciones (finales o en estado de
semielaboracin) correspondientes a unos mismos datos primarios.
Si se hace una sntesis de estas cuatro condiciones se hallar un
denominador comn: la informacin ha de ser eficaz. Y ser eficaz
si la utilidad supera a su coste.
Funcin de control
El control, justo es reconocerlo, tiene mala prensa. Se asocia
comnmente con la idea de fiscalizacin, inspeccin crtica, investigacin, verificacin... Hasta se ha llegado a considerar como sinnimo
de desconfianza e incluso de accin degradante para la persona. El
origen de esto se halla en dos causas: empleo de la palabra control
para acciones que nada o muy poco tenan que ver con l y
utilizacin incorrecta del mismo como base para acciones negativas.
Sin embargo, el control es una funcin necesaria y constructiva,
gracias a la cual pueden guiarse las acciones y actividades de la
empresa para que los resultados coincidan o superen los obje-
210
tivos establecidos. La funcin de control, rectamente entendida y

practicada, es siempre positiva, orientadora e integradora de toda
la organizacin. Gracias a ella puede dirigirse la empresa tomando
y corrigiendo decisiones e incluso cambiando los objetivos cuando
la informacin suministrada demuestra que no es conveniente mantenerlos.
No debe ignorarse que la palabra control es un galicismo introducido en nuestra lengua. Proviene de la expresin francesa contrerle (contra-registro) con la que se designaba el doble registro
efectuado para la expedicin de copias o extractos de actas financieras o de justicia. Ms tarde, y en concordancia con su caracterstica
de doble registro, adquiri el sentido de verificacin administrativa
persiguiendo comprobar adecuadamente que los documentos sujetos
a ese control se llevaban conforme a las prescripciones legales y
reglamentarias. El siguiente paso vino as rodado: esa verificacin se
extendi a la exposicin de juicios objetivos sobre hechos enunciados
en los documentos sometidos a examen. Fue entonces cuando la
palabra entr en el idioma castellano con el sentido de verificacin
administrativa de hechos contenidos en los documentos tras someterlos a examen o comprobacin, decantndose en el significado
que hoy tiene: comprobacin de que lo que se ha realizado se ajusta
o no, y en qu medida, a lo que estaba previsto. La funcin de control,
por tanto, consiste en comparar lo realizado con un trmino de comparacin, analizar las desviaciones y corregirlas.
En el campo que abarca esta funcin conviene tener presente
que, curiosamente, controles no es el plural de control; es decir,
que aumentar el nmero de controles no determina que se vaya
a tener un mayor control. Si se quiere pluralizar, ms vale que se
hable de mediciones y, en suma, de evaluacin. Establecer controles de manera indiscriminada (y cuantos ms, mejor) es ignorar
tres cosas:
Los controles no son objetivos ni neutrales. Pinsese que
slo el hecho de singularizar un fenmeno o un conjunto de
fenmenos indica que se les est dando importancia. Eso,
quirase o no, influye en quienes son controlados y en el
controlador. Los controles nicamente son aceptables si determinan metas y valores.
211
Los controles deben centrarse en los resultados; es decir, en

la repercusin de la actividad en la empresa, en la sociedad,
en la economa y en el individuo,
Los controles son necesarios para los hechos mensurables y
para los no mensurables. En un hospital, por ejemplo, interesa
conocer tanto la cuenta de resultados o el volumen de actividad... como los mdicos que abandonan el centro para trabajar
en otros, y las causas de ese abandono.
Desde luego, pueden establecerse los controles que se prefiera,
si es que con eso se facilita una mejor visin del control; pero no se
olvide nunca que los que se establezcan deben cumplir necesariamente siete requisitos:
Ser econmicos. Cuanto menor sea el esfuerzo necesario para
obtener un control, mejor diseado est; y, asimismo, cuanto
menos controles, los establecidos resultarn ms efectivos.
No se olvide que el planteamiento de partida debe regirse
por la voluntad de saber cul es la informacin mnima necesaria para ejercer el control,
Ser significativos. Los hechos que vayan a medirse han de
ser significativos en s mismos y estar siempre relacionados
con los objetivos de la empresa.
Ser apropiados al carcter y la naturaleza de los fenmenos
medidos. He aqu una regla de oro: los controles deben
destacar la estructura real de los hechos. As, por ejemplo,
no parece lgico estudiar la relacin Nm. de exploraciones
radiolgicas / mdico del hospital (centro de salud o consultorio). Ms lgica, quizs, parece ser la relacin Nm. de
exploraciones / enfermo ingresado (o atendido). En el mismo
sentido, se estar de acuerdo en que la relacin Nm. de
reclamaciones / Nm, de empleados no dice gran cosa,
pero que s es ms razonable la relacin Nm. de reclamaciones / Nm. de enfermos atendidos.
Ser congruentes en la medicin con los hechos que son medidos. Una medicin no ser ms exacta por verificarse hasta
el sexto, sptimo u octavo decimal, cuando los hechos verificados pueden controlarse con un margen de error del 20 por
212
100. A este respecto, permtase decir que una de las cosas

ms jocosas (o lamentables, segn se mire) que suelen darse
en algunas empresas sanitarias es ver clculos realizados
con tres y cuatro decimales sobre el absentismo del personal...,
sin disponer de un sistema de control de presencia,
Ser oportunos. Huelga incidir en el hecho de que los controles
deben ajustar la informacin con la suficiente rapidez como
para poder adoptar medidas correctoras eficaces. Sin embargo,
bueno ser sealar que, volcarse en hacer mediciones frecuentes y establecer controles muy rpidos, no siempre es
sinnimo de efectividad. Por ejemplo: puede tenerse informacin mensual correspondiente a la actividad de consultas solicitndola el ltimo da de cada mes, pero si se pide al
da 10 del mes siguiente a lo mejor se han podido hacer
comprobaciones con los servicios sobre los enfermos que
realmente han sido atendidos, los que no acudieron o cuntas
de las consultas correspondieron a curas, cambios de yeso,
etctera.
Ser sencillos. Mucho ms cierto que la noche sigue al da es
que los controles complicados resultan inevitablemente fuente
de confusiones, y desvan la atencin de lo que debe ser
controlado realmente hacia la mecnica y metodologa del
control.
Ser operativos. Debera estar grabada con caracteres indelebles esta mxima: la accin ha de ser siempre el eje del
control. Un control se ejerce para hacer algo y no para estar
enterado de algo. Por eso, los informes de control deben
llegar siempre a la persona que efectivamente es capaz de
iniciar una accin correctora.
Todo lo dicho debe conducir a configurar una idea rectora: el
meollo y razn de ser de la funcin de control es verificar que los
miembros de la organizacin utilizan de forma eficiente los recursos
de la empresa. Por eso, el control rectamente entendido debe
dirigirse a dos frentes: la aplicacin que se est haciendo de los
recursos y el consumo que se est produciendo de los elementos.
La razn no es otra que sta: el consumo de los recursos dar la
213
medida de la eficiencia productiva (que, como se sabe, es la relacin

entre produccin obtenida y recursos utilizados para lograrla) y el
consumo de los elementos permitir determinar la disminucin de
la cantidad o del valor til de los mismos (la medida de este consumo se hace segn las unidades correspondientes y se expresa,
generalmente, en una unidad monetaria comn).
Por lo que se refiere a la aplicacin de los recursos, el control
fundamental que debe ejercerse es el del elemento humano. Su
remuneracin representa un alto porcentaje del total de consumos
de la actividad (en la empresa de servicios de salud oscila en torno
al 60/70 por 100), pero su rendimiento se ve directamente influido
por el grado de motivacin (cosa que est ligada a un ambiente
general de trabajo satisfactorio e incentivos apropiados). El elemento
humano puede controlarse de dos formas: a travs de su productividad (ratio: trabajo til/trabajo total) y a travs del consumo que
origina (es decir, a travs de la restriccin o no de contratacin de
personal). En este sentido, bueno ser recordar aqu la virtualidad y
vigencia que con un rasgo de humor expresan las dos leyes de
Parkinson:
Primera: El trabajo se extiende hasta agotar el tiempo disponible
para su conclusin.
Segunda (llamada Ley de la trivialidad): El tiempo consumido
en un tema de la agenda estar en proporcin inversa a la suma de
dinero implicado.
Junto con el control del elemento humano, hay que cargar el

acento en el control del elemento material. Los elementos materiales
de la empresa pueden clasificarse en bienes de equipo y de activo
fijo, y bienes consumibles y servicios, La adquisicin de bienes de
equipo y de activo fijo es susceptible, a su vez, de someterla a dos
tipos de control: control de la adquisicin (en sus vertientes de
justificacin de la necesidad y grado de utilizacin proyectado) y
control de la utilizacin (en sus vertientes de conservacin y mantenimiento, as como de la utilizacin propiamente dicha con el fin
de comprobar si compensa o no la inversin realizada y su corres-
214
pondiente amortizacin). Por su parte, la adquisicin de bienes consumibles tambin es susceptible de ser sometida a dos tipos de
control: control de la adquisicin (para asegurar que los niveles de
stock se mantienen dentro de la cantidad econmica que evite la
excesiva o desproporcionada inmovilizacin correspondiente de
capital) y control de la utilizacin (tanto de lo que se refiere a un
correcto almacenaje que evite prdidas por caducidad o daos,
como de lo que ataa a vigilar y evitar reposiciones arbitrarias). En
cuanto a la contratacin de servicios, el control debe limitarse a
valorar posibles alternativas de realizacin con medios propios y a
vigilar si se tienen en cuenta las diversas ofertas existentes en el
mercado.
Finalmente, en toda empresa debe haber un control del elemento
financiero para constatar que los recursos econmicos se utilizan
de forma adecuada y poder tomar decisiones sobre qu activos
convienen o no adquirirse, qu recursos dinerarios deben o pueden
invertirse y qu composicin de pasivo es la ms idnea. A fin de
cuentas, cualquier empresa (sea del tipo que fuere) est obligada a
extremar este tipo de control para subsistir. No cabe duda de que,
en este terreno, el punto ms concreto lo constituye el control de
las inversiones y de la rentabilidad.
Funcin de organizacin administrativa

Los trminos con que se califica cualquier funcin de la empresa encierran siempre una accin y un efecto, Con referencia al
trmino organizacin, y siguiendo a la profesora De Val Pardo
cabe, pues, distinguir lo siguiente: Como accin, el trmino organizar
supone disponer adecuadamente los elementos componentes para
la consecucin de un fin, lo que presupone acogerse a unas reglas,
orden y dependencia, y, en este sentido, es una de las funciones (o
fases) de la administracin. Como efecto, el trmino organizar da
lugar a una entidad: la organizacin. Enmarca, por tanto, a los sistemas
de direccin y estrategia que estn subordinados al efecto. (...) La
accin de administrar comprende, pues, la de organizar; y la organizacin es el medio/instrumento de que se vale la administracin
215
para coordinar los recursos y las actuaciones, a fin de lograr los

objetivos en condiciones de mxima eficiencia posible3.
Aplicando esto al trabajo administrativo para enmarcar as el
contenido real de la funcin de organizacin administrativa, resulta
que las misiones que cumple (o debe cumplir) tal funcin se configuran en cuatro elementos:
Procesos administrativos, Esta misin se concreta en el estudio
de las diferentes fases del trabajo requerido para realizar el trabajo
administrativo, analizando tanto los puestos de trabajo como los
impresos y medios de consulta y trabajo empleados, para ver de
adecuarlos lo mejor posible a las necesidades, simplificarlos o eliminarlos (si fuera necesario), o agruparlos, etc.
Impresos administrativos. Es misin complementaria de la
anterior y persigue una racionalizacin de los mismos (dimensin,
adaptacin, trazado y contenido) porque suelen proliferar de manera
impresionante (en las grandes empresas, y muy concretamente en
las de servicios de salud, el modelaje de impresos en vigor o
sustituidos por otros nuevos que circulan fuera de control se
puede contar por cientos) con importantes repercusiones en los
costes.
Distribucin y ubicacin, Esta misin responde a la necesidad
de estudiar la mejor distribucin en las oficinas de mesas, sillas,
ficheros, equipos, etc., con el fin de ahorrar espacio y lograr los
menores desplazamientos del personal en sus relaciones de trabajo.
Medios administrativos. Es misin volcada a mejorar la forma
en que se realiza el trabajo administrativo en la empresa. Comprende
el estudio de equipamientos y mquinas auxiliares que se requieran
en los diferentes sectores de la empresa, el estudio de los sistemas
de reproduccin, de la organizacin de archivos, de conveniencia
o no de establecer un pool mecanogrfico, etc.
Si la empresa tiene una dimensin apreciable puede ser necesario crear un servicio especial para desarrollar los cometidos de
3
I. De Val Pardo: Direccin de organizaciones. I Master en Direccin de Servicios
de Salud. Universidad Pblica de Navarra. Pamplona, 1993.
216
esta funcin, aunque lo normal (mxime si la empresa es de tamao

reducido) es que tal funcin est agregada al rea de responsabilidad de la direccin administrativa. Asimismo, suele ser habitual
encargar peridicamente el trabajo correspondiente a esta funcin
a una empresa consultora del exterior que est especializada en el
dominio de la organizacin administrativa.
Funcin de servicios generales

En realidad, ms que una funcin, puede decirse que se trata de
una serie de subfunciones y actividades que no son necesariamente
de tipo administrativo, y que tienen estrecha relacin con la funcin
de organizacin administrativa. As, por ejemplo, custodia y mantenimiento del archivo central de la empresa, supervisin del pool
mecanogrfico (cuando por razones de coste se han establecido
uno o varios), del servicio de reproduccin de documentos (si es
que se halla centralizado) y de los servicios de personal subalterno
(en cuanto a la distribucin y organizacin del trabajo, ya que en
cuanto a su control dependern de la direccin o jefatura de personal). Desde luego, la lista de subfunciones y actividades podra
prolongarse enormemente (servicios de telfono y de fax, organizacin de viajes del personal directivo, etc.) porque, en resumidas
cuentas, se trata de una funcin polivalente que tiene un claro
carcter de apoyo a la gestin.
Funcin de estudios econmicos

Corresponde al desempeo de una serie de actividades de estudio tcnico muy variadas, tales como estudios sobre la coyuntura
econmica, recopilacin de informaciones publicadas en revistas
especializadas, investigacin operativa (constituida por una serie
de tcnicas de elevado contenido matemtico que permiten la preparacin racional de las decisiones empresariales), anlisis de costes,
etctera. Esta funcin, en el caso de empresas de gran volumen,
suele recaer en un servicio autnomo llamado Servicio de Estudios
Econmicos,
LA ACTIVIDAD ECONMICO-FINANCIERO ADMINISTRATIVA
217
EL CONTROL DE LA ACTIVIDAD ECONMICOFINANCIERO-ADMINISTRATIVA EN LA EMPRESA

DE SERVICIOS DE SALUD
El control de la actividad econmico-financiero-administrativa
en la empresa de servicios de salud no difiere sensiblemente del
de cualquier otra empresa. Puede ser de carcter externo (auditora externa, censura o revisin de cuentas), con el fin de comprobar que los apuntes y estados contables se ajustan a los comprobantes y justificantes de la contabilidad en conformidad con los
principios de la teora y la tcnica contable; y puede ser de carcter
interno, con el fin de detectar las posibles anomalas que existan en
los diversos sectores de la empresa, desarrollando prcticamente
las mismas funciones que los auditores o censores de cuentas externos.
No obstante, el control ms caracterstico de esta actividad en
las empresas de servicios de salud que son de titularidad pblica
responde al nombre de Intervencin. Es comn a todos los organismos oficiales y adopta dos formas: intervencin del gasto e intervencin del pago. Por medio de la intervencin del gasto se
comprueba que no se adquiere ningn compromiso que previamente no est incluido dentro de una autorizacin presupuestaria y
por medio de la intervencin del pago se comprueba que no se
efecta ningn pago que previamente no haya sido autorizado como
consecuencia de haber superado la fase de la intervencin del
gasto.
Indudablemente, el medio de control que impera en la empresa
sanitaria del sector pblico es el control de la ejecucin del presupuesto porque esta no slo est sujeta al cumplimiento de una
normativa legal, sino que tambin representa la fuente de financiacin por excelencia. Vale la pena detenerse en la consideracin de
lo que realmente es y significa el presupuesto para las empresas
de servicios de salud que operan en el sector pblico (que son la
mayora).
218
El presupuesto: diferencias sustanciales

entre el presupuesto pblico y el privado
De una forma muy simple, pero quizs clara y eficaz, puede
definirse el presupuesto como un objetivo expresado en trminos
financieros. De manera ms tcnica, aunque tambin en lneas muy
generales, puede decirse que es un plan de decisin, referido a un
periodo determinado, que sirve de pauta para la adopcin de decisiones financieras4.
Ahora bien, en el sector pblico el presupuesto (previsin o
plan de decisin) es el plan econmico del grupo poltico. Esto
permite vislumbrar una diferencia sustancial entre el presupuesto
pblico y el privado. En efecto, si en el sector privado el presupuesto
se orienta a la visin de conjunto de las consecuencias que tendrn
en el futuro las decisiones y a tomar las medidas necesarias para
llevar a buen trmino los planes de accin previamente estudiados
y fijados, en el sector pblico se orienta primordialmente a la expresin contable del plan econmico de decisin aprobado por el
grupo poltico para un periodo de tiempo determinado. Sin embargo,
donde se aprecia con rotunda claridad la diferencia entre uno y
otro es en la siguiente circunstancia: el presupuesto se utiliza en el
sector privado como instrumento del proceso directivo y herramienta
para la gestin, mientras que en el sector pblico se utiliza como
medio de control poltico (control del Ejecutivo por parte del Legislativo). En principio, esto no es bueno ni malo sino, simplemente,
la constatacin de una realidad. En el sector privado el presupuesto
obliga a una coordinacin de las funciones de planificacin y control
orientadas segn unos objetivos financieros deseados, y en el sector
pblico esa coordinacin se orienta segn unos objetivos polticos
determinados (nadie puede discutir que el presupuesto pblico es
la herramienta ms preciada y determinante para aplicar una u otra
poltica en la accin de gobierno).
Hay otra diferencia sustancial. Radica en que, para el sector
privado, el objetivo que se expresa en trminos financieros (el
4
J. M. Corella: Aspectos econmicos del control de gestin. I Master en Direccin

de Servicios de Salud. Universidad Pblica de Navarra. Pamplona, 1993.
219
presupuesto) persigue una rentabilidad econmica, mientras que

en el sector pblico lo ms importante es la rentabilidad social. No
carece de lgica que as sea porque, si el sector privado persigue
legtimamente el beneficio econmico, el pblico slo tiene razn
de ser en el social. De hecho, el plan de la unidad econmica de
consumo y el de la unidad econmica de produccin son consustanciales a la aparicin de ellas desde el comienzo de la humanidad,
y de una manera ms o menos expresa, o ms o menos reflexiva;
pero el presupuesto pblico (estatal) es relativamente reciente. Su
nacimiento no apunta hasta finales del siglo XVIII y aparece
plenamente generalizado en el siglo XIX.
Las causas de esta tardanza, segn los ms reputados tratadistas,
son tres: el fraccionamiento y dispersin de los asuntos pblicos
(nota que, por ejemplo, fue caracterstica de la economa medieval),
la escasa importancia que por eso mismo tena el sector pblico
(hasta que las necesidades colectivas justificaron que el Estado
apareciese como una unidad fundamental de decisin econmica)
y el propio sistema poltico imperante.
La institucin y generalizacin del presupuesto en el sector pblico
van ntimamente ligadas al sistema democrtico (tal como se entendi
ese sistema en el siglo XVIII y que, pese a lo que se diga, no
tiene
mucho que ver en sus aspectos jurdicos con el preconizado en la
antigua Grecia). Como el sistema democrtico consiste esencialmente
en el gobierno del pueblo por el pueblo y para el pueblo, resulta
obvio que sea el pueblo (a travs de los representantes elegidos
por l) quien haya de aprobar los gastos e ingresos pblicos y tenga
la palabra para decidir los costes correspondientes a los servicios
pblicos. A travs, pues, del derecho de representacin el pueblo
elige un poder legislativo para que, a travs de la ley presupuestaria
anual, se plasmen y concreten sus preferencias en tomo a los servicios
que desea, as como los medios ms aptos para financiarlos. Por tanto,
el presupuesto pblico es el documento de mayor importancia (fundamental, podra decirse) de la institucin democrtica porque en l
se concretan con exactitud los lmites dentro de los cuales concede
su mandato el Poder Legislativo al Poder Ejecutivo (Administracin
Pblica) para la gestin y ejecucin presupuestaria correspondiente,
de forma que ese mandato es lo que, de forma claramente determinada, constituye el contenido del presupuesto.
220
Razones para la existencia

del presupuesto pblico
Al margen del curso histrico que se ha comentado, en el mundo
moderno existen hoy razones ms que suficientes para que el presupuesto pblico tenga una clara justificacin. Los tericos del tema
barajan un buen puado de ellas, pero, entre todas, merece la pena
que se destaquen tres.
La primera de ellas es la necesidad de introducir racionalidad
en la ordenacin del conjunto de gastos e ingresos en la Administracin Pblica. Efectivamente, el volumen, magnitud y diversificacin de actividades que realiza el Estado moderno exigen una programacin ordenada para tratar de conseguir una racional administracin. El presupuesto pblico tuvo un origen bsicamente poltico
(control estricto del Parlamento sobre el Gobierno), pero hoy se
justifica de sobra como remedio de la necesidad aqu apuntada,
razn que incluso ha trascendido sobre las razones meramente
histricas.
La segunda es una razn claramente operativa. Si el presupuesto
atiende a una exigencia poltico-jurdica que se concreta en una
administracin de mandato, cae por su peso que es necesario un
documento en el cual quede reflejado ese mandato y se detallen
los lmites dentro de los cuales han de cumplirse las funciones
delegadas por el Legislativo al Ejecutivo durante el perodo de
ejecucin de ese presupuesto.
La tercera corresponde al hecho de que el presupuesto es hoy
un medio de accin importante en el terreno de la poltica econmica e instrumento indispensable para alcanzar objetivos para la
sociedad. En efecto, el Estado de nuestro das atiende en todos los
pases, y con independencia de su configuracin poltica, a ms
amplias tareas que la simple creacin y mantenimiento de unos
servicios pblicos elementales (como suceda en el siglo XIX).
Hoy,
a travs de las asignaciones presupuestarias, el Estado logra objetivos tales como la asignacin de recursos, la distribucin equitativa
de la renta nacional, la estabilizacin econmica o el desarrollo
econmico.
Sin embargo, no todo el monte es organo y, por lo que respecta
al control presupuestario, hay luces y sombras.
221
Luces y sombras del presupuesto pblico

Los fundamentos bsicos del presupuesto son, clsicamente, tres:
polticos, contables y econmicos. Cada uno de ellos descansa en
una serie de principios que aqu estara fuera de lugar entrar a
describirlos y comentarlos, mxime si se tiene en cuenta que, a
pesar de todas las normas y principios del presupuesto pblico, su
carcter poltico-administrativo hace que muestre cmo se hace
el gasto (es decir, cmo gastan los servicios pblicos), pero no
aclara para qu lo hace o si el gasto podra haber estado mejor
hecho. Con otras palabras, indica gracias a qu gastos se sostiene
la existencia de unos servicios pblicos (como es el caso de la
planificacin, ordenacin y atencin sanitarias), pero nada aclara
sobre las funciones que tales gastos permiten desempear.
Surgi as un anhelo: que las tcnicas presupuestarias, aspirando
a la realizacin de la eficacia, aclararan de alguna manera las funciones que el Estado desempea dentro de la vida social. Esa
aspiracin tena una clara razn de ser: conforme surgan nuevas y
cada vez ms heterogneas funciones pblicas, la terminologa de
la contabilidad pblica se mostraba incapaz para asumirlas y el
presupuesto se haca por momentos ms intil como medio de
informacin acerca del papel y objetivos que se propona realizar
el Estado. Realmente, se haba llegado a una dispersin tal de funciones entre las distintas unidades de la Administracin, que complicaba an ms su rgida organizacin administrativa. Por ejemplo,
en muchos pases la conservacin de los recursos naturales se
atenda por dos, tres y hasta cuatro ministerios (Espaa, desde luego,
no fue una excepcin). Ejemplos de este tenor hacen comprender
que tal situacin obstaculizaba gravemente el logro de una mnima
eficacia en la administracin de los recursos presupuestarios.
Esto propici una serie de reformas orientadas tanto a la tcnica
de confeccin del presupuesto como a la de su control financiero,
aunque siempre con el nimo de llegar a controlar mejor el gasto
total. No constituye revelacin de ningn secreto decir que el problema ms importante de hoy estriba en dominar las fuerzas incontrolables (e incontroladas) que hacen aumentar los gastos totales
por encima de las cifras estimadas y parlamentariamente aprobadas en el presupuesto. El sector pblico de la sanidad es un
222
ejemplo impresionante de esto. La financiacin presupuestada para

el ao queda siempre sistemticamente desbordada (Tabla 7.1).
TABLA 7.1
PRESUPUESTO INICIAL Y LIQUIDADO DEL INSALUD(*) (1982-1993)
(Miles de millones de pesetas)
Aos
Presupuesto
inicial
Presupuesto
liquidado
Diferencia
1982
695
751
+ 56
1983
800
844
+ 44
1984
875
981
+ 106
1985
970
1.016
+ 46
1986
1.040
1.155
+ 115
1987
1.155
1.308
+ 153
1988
1.353
1.498
+ 145
1989
1.574
1.795
+ 221
1990
1.851
2.066
+ 215
1991
2.189
2.259
+ 70
1992
2.389
2.845
+ 456
1993
2.671
2.966 (")
+ 295
(*) Incluye Comunidades Autnomas Transferidas.

(**) Estimado.
FUENTE: Ministerio de Sanidad y Consumo. Documentacin Econmica: Presupuesto INSALUD 1993.
De todas formas, lo peor de todo es que, cada vez con ms

intensidad, el gasto pblico responde a un gasto de transferencias
a distintas instancias de gasto y ah, en esas instancias, es donde
falla estrepitosamente el control de la realizacin efectiva de los
gastos. Este fallo no se ha podido solucionar an ni con reformas
223
tales como la presentacin funcional (presupuesto funcional), presupuesto de ejecucin (Perfomance Budgeting), presupuesto planificado por programas (Planning Programming Budgeting System)
o cualquiera de las otras frmulas que se han propuesto y ensayado,

cosa esta que, en verdad, no tiene por qu sorprender a nadie.
Y no tiene que sorprender porque, quienes se afanan por hallar
una solucin, desconocen o parecen haber olvidado que el
presupuesto es ante todo un medio de comunicacin y, en este
sentido, hay que tener presente que todo proceso comunicativo
tropieza siempre con las decisiones tomadas a diferentes niveles
directivos. La Administracin Pblica no termina de ver que el
camino ms directo para encontrar una solucin est en afrontar de
una vez por todas, y decididamente, esos aspectos esenciales del
sistema directivo que responden al cumplimiento de tres requisitos
bsicos:
1. Tener perfectamente definida la organizacin humana, con
descripcin detallada de lneas de comunicacin, responsabilidades y autoridad.
2. Implantar un sistema de planificacin global, logrando que
todas las actividades estn planificadas con claridad y no
necesariamente en trminos monetarios.
3. Disponer de un sistema integrado de control de gestin, incluyendo costes estndar, anlisis de punto de crtico y desgloses por mrgenes de contribucin.
El cumplimiento de esos tres requisitos es lo que ms adecuadamente podra mejorar el control presupuestario, ya que el control
presupuestario por s mismo jams podr sustituirlos. El control
presupuestario no cabe hacerlo por el mtodo de ordeno y mando,
forzadamente. Sin el cumplimiento de esos requisitos, y las reformas
legales a que dieran lugar, el control presupuestario est condenado
irremisiblemente al fracaso. Ese es el principal problema que tiene
planteado la Administracin Pblica, porque su personal, poco motivado y constatando da a da ms de una arbitrariedad en los
procesos de control por parte de algunos altos directivos (que
actan como polticos antes que como profesionales), reacciona
pasiva o activamente en contra de tales procesos. Solamente las
2 24
instrucciones claras, los procedimientos sencillos y los informes

con sentido a todos los niveles, son las claves que pueden estimular
la participacin.
Vale la pena reflexionar sobre lo que R. Rhodes, en un trabajo
titulado Company Fracturalization by Budgets (publicado en el
Boletn NAA, de octubre de 1984), expresaba sobre los problemas
detectados en el control presupuestario de algunas empresas privadas: Los presupuestos elaborados con procedimientos complejos
(...) dan lugar a la formacin de una clase conocedora de los laberintos del sistema. El personal ejecutivo y ejecutante, por su parte,
reacciona considerando que ese instrumento esotrico no tiene
ms objeto que irritarles. Si no pueden ignorarlo, introducen medios
para combatir el sistema. Cuando se llega a esta situacin, el valor
de los presupuestos decrece considerablemente. Por otro lado,
tampoco cabe perder de vista que la capacidad de reaccin del
personal est ntimamente relacionada con la flexibilidad del sistema
presupuestario y que la flexibilidad se encuentra tanto en la concepcin de los presupuestos como en su implantacin.
De todas formas, las cosas son como son y lo dicho anteriormente
puede reducirse al nivel de simple comentario o de mera declaracin de intenciones. Ahora bien, eso no debe ser obstculo para
que el presupuesto pblico, tal como existe hoy, quede enmarcado
en el marbete de intil para la gestin. Si Moiss, tal como dice la
Biblia, hizo brotar agua de una roca, tambin es posible hacer que
de alguna manera sea una herramienta de gestin... aun con todos
los defectos que se quieran sealar.
Cmo hacer del presupuesto pblico

una herramienta de gestin
Aunque cualquier mtodo de preparacin del presupuesto jams
podr sustituir la experiencia, la intuicin o el buen criterio de
quien la realice, todo arranca en el momento en que debe prepararse
el presupuesto anual a nivel de cada unidad administrativa de gasto
(lo que en la Administracin Pblica se conoce como centro contable). A partir de ah, y habida cuenta de sus posibles limitaciones,
el mtodo a emplear que se ofrece como menos malo para efectuar
225
la eleccin que ha de realizarse por la actividad econmicofinanciero-administrativa en la preparacin del presupuesto es el

conocido como Presupuesto Base Cero.
El Presupuesto Base Cero tuvo su origen en la empresa multinacional Texas Instruments Inc. y pas a conocimiento general
por medio de un artculo, comentadsimo en su da (y despus
numerosamente citado en multitud de trabajos), que Peter A. Phyrr
public en la Harvard Business Review el ao 1970. Casi a rengln
seguido (mediados de 1971) comenz a utilizarse en el estado de
Georgia (EE.UU.) a instancias del entonces su gobernador James
Carter, y bajo el asesoramiento del mencionado P. A. Phyrr. El primer
Presupuesto Base Cero de la Administracin Pblica fue el del
ao 1972 en el referido Estado y despus, cuando Carter lleg a la
presidencia de los Estados Unidos (ao 1976), se implant el mtodo
para el presupuesto federal estadounidense.
La mejor definicin de esta frmula presupuestaria es, sin duda,
la que ofreci el propio Phyrr en su artculo: Plan operativo y
proceso presupuestario que exige a cada director de una unidad
justificar detalladamente la totalidad de unas peticiones presupuestarias, trasladndole la obligacin de probar la necesidad de cada
importe que debe gastarse. Este procedimiento identifica todas las
actividades y operaciones en paquetes de decisin que sern evaluados y ordenados con arreglo a un orden de prioridades que
destaquen su importancia mediante un previo anlisis sistemtico.
Se desprende de tal definicin que en este mtodo no tienen cabida
las frmulas incremntales (algo tan entraablemente tradicional
en todos los procesos presupuestarios como el beln o el abeto
iluminado por las fiestas de Navidad) y que, consecuentemente,
cada responsable de las diferentes y numerosas unidades de
decisin ha de justificar detallada y completamente sus peticiones,
Asimismo, se desprende que impone hacer una ordenacin de todas
las actividades (o programas) por prioridades de ejecucin.
Lgicamente, el responsable de cada unidad presupuestaria se
ve abocado as a tener que analizar y valorar seriamente cuestiones
tales como la misin, objetivo final o razn de ser de su unidad, los
distintos niveles de coste (que no de gasto) a que se puede ofrecer
el servicio, o el criterio para asignar prioridades a las distintas
alternativas que puedan definirse, Esto, indudablemente, es un primer
226
paso e importante para hacer del presupuesto una herramienta

de gestin,
En efecto, es un primer paso para hacer del presupuesto una
herramienta de gestin porque:
obliga a concretar las diferentes vas de actuacin que se
ofrecen para alcanzar un objetivo dado,
obliga a definir los distintos niveles de esfuerzo (coste) para
la consecucin del objetivo, y
obliga a evaluar/ordenar las diferentes alternativas que puedan definirse.
O sea, dicho con otras palabras: cada curso de accin queda
asociado a los costes, detallados y clasificados, que puede generar.
As es como surgi en la prctica estadounidense el criterio de
establecer con todo detalle en el presupuesto tres diferentes niveles
de esfuerzo: un nivel mnimo, un nivel corriente y un nivel de mejora.
Con el mnimo se encara el objetivo pretendido por el programa
correspondiente bajo condiciones elementales y una austeridad total
de recursos (es decir, por debajo de ese nivel el programa ya no
podra producir resultados tiles); con el corriente se encara el objetivo sin contemplar incremento de costes (porque han de equilibrarse las previsiones de nuevos salarios y precios acordados o
no manteniendo en lo fundamental los equipos ya existentes y
aumentando las prestaciones); con el de mejora se encara el objetivo
en base a un incremento razonado de costes por aplicacin de medios
adicionales sobre los actualmente utilizados (incremento que ha de
justificarse exhaustivamente con ms prestaciones y/o mejora sensible y cierta de las actuales). Cuando aqu se habla de coste, se
habla no slo en trminos monetarios sino tambin y muy especialmente de costes psicolgicos y sociales ocasionados por cada
una de las acciones pblicas. La inclusin de esos costes externos es
un elemento muy importante en el Presupuesto Base Cero.
Naturalmente, este sistema presupuestario supone la necesidad
de establecer reglas normalizadas para que las unidades elaboren
indicadores bsicos con los que medir el funcionamiento de las
alternativas y objetivos perseguidos por cada unidad. Tales indicadores son los que sirven de pauta para revisar a fondo la tarea
22 7
administrativa y ejercer posteriormente un control adecuado, porque

no se olvide nunca que presupuestar y gestionar no son tareas
distintas, sino fundamentalmente asociadas.
No cabe duda de que en un perodo de gasto pblico ascendente
(y con trazas de imparable) como el que se vive, conocer cules
son los niveles mnimos de accin del gasto, verse obligado a tener
que preguntarse seriamente para qu existe una unidad administrativa e interrogarse sobre cules son los programas en los que se
debe concretar la accin para el logro de las finalidades, as como
tener que elegir entre programas, es una buena base para poder
hablar de gestin.
Ahora bien, el mayor inconveniente con que tropieza este mtodo
en la Administracin Pblica es la falta de flexibilidad que la distingue. Es muy difcil en ella (por no decir que imposible o casi
imposible) proceder a la elemental y necesaria reasignacin de los
recursos con que cuenta, La estructura y concepcin de la funcin
administrativa (y no se diga aqu, en Espaa!) no slo impiden
poder cambiar a los funcionarios de uno a otro destino con mnima
facilidad, sino que veta el poder cambiarlos de una a otra funcin.
Es impensable revisar de un ao para otro la dedicacin del personal,
los medios de un programa y, consecuentemente, hacer tabla rasa
del personal que, en un momento dado, est en un determinado
servicio, seccin o unidad. Esto congela uno de los elementos ms
importantes que caracterizan al Presupuesto Base Cero. Otro inconveniente, quizs solucionable con mayor facilidad, es la nefasta
concepcin actual del presupuesto a base de transferencias (bien
sean a particulares, bien a otras esferas de la Administracin). Eso
es un freno importante para la eficiencia. Y otro freno est tambin
en el propio Poder Legislativo. A la clase poltica no termina de
entusiasmarle este mtodo presupuestario porque, al ser una frmula
para la eficacia, enfrenta la defensa de intereses concretos (aunque,
por supuesto, legtimos) con la posibilidad de hacer que permite. El
Presupuesto Base Cero, como toda tcnica profesional, ignora las
diferencias polticas e ideolgicas que existen en cualquier Parlamento. De hecho, debe decirse que en 1981, cuando se produjo en
Estados Unidos un cambio de Administracin (saliendo de las manos
demcratas para entrar en las de los republicanos), este mtodo
fue suprimido y se volvi a tcnicas anteriores.
228
No obstante, eso no quiere decir que no puedan aprovecharse

sus virtudes como gua y patrn para la confeccin presupuestaria,
Ms vale un poco de algo que un mucho de nada. La elaboracin
del borrador de presupuesto se hace en cada Departamento de la
Administracin y, dentro de l, en cada uno de sus centros contables.
Ah, a ese nivel, es donde deberan aprovecharse las virtudes que
como gua y patrn ofrece la tcnica del Presupuesto Base Cero,
porque, en resumidas cuentas, el campo de la confeccin y ejecucin
del presupuesto es la base sobre la que debe edificarse el control
de gestin (al ser ste mucho ms amplio engloba necesariamente
el control presupuestario, al que mejora sin renunciar a ninguno de
los perfeccionamientos que el control presupuestario ya contiene
en s mismo).
Como final, puede ser interesante mostrar la Tabla 7.2 en la que
quedan resaltadas las diferencias existentes entre control presupuestario y control de gestin.
TABLA 7.2
DIFERENCIAS ENTRE CONTROL PRESUPUESTARIO
Y CONTROL DE GESTIN
ASPECTO
CONSIDERADO
CONTROL
PRESUPUESTARIO
DATOS QUE MANEJA.
Slo informaciones econmicas.
Informaciones econmica y no econmicas.
BASES UTILIZADAS PARA LA CONFECCIN.
Previsiones (mentalidad
pasiva).
Previsiones + objetivos
(mentalidad activa).
GRADO DE PARTICIPACIN REQUERIDO.
Puede establecerse sin

participacin alguna.
Necesita establecerse
con participacin de todos los niveles.
GRADO DE AMPLITUD
DEL CONTROL.
Parcial.
Global.
MBITO TEMPORAL.
Anual.
Anual.
(Tomado de A. Fernndez Romero).
CONTROL
DE GESTIN
Captulo 8
LOS COSTES
El concepto de coste responde a dos tipos de enfoque que

conviene aclarar de antemano para salir al paso de posibles confusiones.
En principio, y aun a riesgo de caer en demasiada simpleza,
debe decirse que toda accin de pagar (o sea, toda accin de
entregar dinero a cambio de algo) genera un coste. Ahora bien,
desde un punto de vista econmico, esa decisin de entregar dinero
no slo supone renunciar a ese dinero, implica tambin renunciar a
cosas que podran comprarse caso de no haber tomado la decisin
de entregarlo a cambio de algo. Por tanto, el economista dice que
coste es la renuncia a unos recursos que hubiesen podido utilizarse
en otro u otros usos alternativos. As, pues, el hecho del pago es
ya un coste (aunque ha de advertirse que hay costes que no se
miden en dinero) y eso, desde un punto de vista estrictamente
econmico, centra todo el inters en conocerlo antes de tomar una
decisin, puesto que con tal enfoque el coste presenta un carcter
subjetivo y, consecuentemente, vara con las circunstancias.
Desde el punto de vista contable, los costes son los desembolsos
que hay que hacer para disponer de unos recursos y, en este
sentido, aparece una distincin entre gasto y costo que resulta
fundamental. Es decir, se diferencia entre lo que es la materializacin
del pago efectuado y en el momento en que se efecta (eso es el
gasto) y la repercusin temporal (esto es, en el tiempo) del gasto
efectuado (eso es el costo). Por tanto, el coste aparece como consecuencia de haber tomado ya la decisin de pagar y presenta un
carcter objetivo.
La existencia de estos dos enfoques no ha de interpretarse como
un conflicto que surge entre dos puntos de vista contrarios o con-
230
tradictorios. Se trata nicamente de dos enfoques distintos que, no

obstante, son sucesivos (uno sucede al otro) y complementarios
porque ambos, bien subjetiva o bien objetivamente, convergen en
la persecucin de un solo resultado: el beneficio. Con otras palabras:
el economista considera el coste antes de que se tome la decisin
de desprenderse del dinero, fijando su atencin en la renuncia
que con ello se hace a poder adquirir otras cosas; mientras que el
contable lo considera despus de tomada la decisin, fijando la
atencin en lo que ocurre a continuacin porque lo que le preocupa
es la recuperacin del dinero desembolsado.
Debe recordarse que la economa es la ciencia que se ocupa de
la administracin de los recursos escasos y que la unidad de consumo, en sus necesidades de aprovisionamiento, persigue alcanzar
la mayor satisfaccin posible por cada unidad de dinero gastada. Y
debe recordarse eso porque as se comprende mejor que el economista, coherentemente con ello, considere el coste no como algo
que hay que pagar sino como aquello a lo que se renuncia. De aqu
que el economista hable de costes alternativos (o costes de
oportunidad). A fin de cuentas, desde su punto de vista el coste
de una accin es la alternativa ms atractiva a la que se renuncia.
Por otra parte, ha de recordarse tambin que la contabilidad es
el medio o procedimiento ms idneo para recoger, clasificar y
resumir los acontecimientos de todo aquello que sea susceptible
de ser expresado en unidades monetarias, constituyendo una valiossima y decisiva herramienta de gestin. Y ha de recordarse esto
porque de esa forma se comprende mejor que el contable, en
consecuencia con ello, considere el coste como una repercusin
del pago hecho o ya decidido, con independencia de aquello a lo
que se haya renunciado y con las miras puestas en la recuperacin
del dinero. Es decir, desde su punto de vista, lo que le preocupa
son los costes de produccin.
En ese terreno de los costes de produccin es fundamental no
confundir el gasto con el costo, cuyas definiciones ya se han explicitado lneas atrs. Evitar tal confusin es asunto tan crtico que
quizs ser oportuno poner un ejemplo para asegurar su exacta
comprensin.
Supngase que una pareja de recin casados desea adquirir
una lavadora. Recorren varios establecimientos y se deciden por
LOS COSTES
231
comprar la que juzgan ms acorde con sus necesidades presentes

y futuras (capacidad y dispositivo de carga, programas de lavado,
servicio post-venta, esttica del aparato y precio). Van a la caja del
establecimiento y pagan las 110.000 unidades monetarias que cuesta.
Tmese nota: acaban de hacer un gasto.
Durante el primer ao de funcionamiento, y segn escrupulosas
anotaciones que el marido ha llevado a cabo, la lavadora les ha
supuesto una serie de desembolsos que se resumen en la Tabla 8.1.
TABLA 8.1
34.000 litros de agua, a 92 u.m./m3.....................................................
3.128
503 KW. de energa, a 21 u.m./KW ................................

55 Kg de detergente, a 375 u.m./Kg...............................
8 envases de suavizante, a 500 u.m./unidad .................
6 botellas de leja, a 300 u.m./unidad ............................
Reposicin de 1 filtro de entrada de agua ....................
Reposicin de 2 filtros de salida de agua.....................
Arreglo de una avera fuera de garanta ......................
Depreciacin, a razn de 10 por 100 anual...................
10.563
20.625
4.000
1.800
700
950
6.780
11.000
TOTAL DESEMBOLSOS EN EL AO....................................
59.546
Es decir, la lavadora ha supuesto un costo de 59.546 unidades

monetarias, lo que representa un desembolso adicional de 54 por
100 sobre el gasto ya realizado inicialmente, con lo que, durante el
primer ao, el coste de disponer de ese recurso ha ascendido a la
cantidad de 169.546 u.m. (110.000 del gasto realizado ms 59.546 del
costo incurrido).
Supngase ahora que la vida til de la lavadora es de diez aos
y que, al trmino de ellos, no hay ms remedio que sustituirla por
otra. Al hacer balance de la situacin, el matrimonio comprueba
que, sobre un gasto inicial de 110.000 u.m., han soportado un costo
de 595.460 u.m. (59.546 x 10 aos); o sea, ms de medio milln de
unidades monetarias (eso, naturalmente, dando por supuesto que el
rengln de averas tal como suele suceder no se dispar a
partir del tercero o cuarto aos y que, cosa harto improbable, los
232
precios del agua, de la energa y dems artculos necesarios para

el lavado, no experimentaron alza alguna en los diez aos). Si se
tomaran en cuenta los efectos del deterioro de la mquina, la inflacin, etc., a lo mejor se podra llegar a una cifra que rebasase con
creces el milln de unidades monetarias. Pero, en fin, lo que interesa
subrayar es esto: un gasto de 110.000 u.m. meti al joven matrimonio del ejemplo en un costo de casi 600.000 u.m. (una proporcin
alrededor de 1 a 6, que no est nada mal).
En el cuadro de desembolsos anuales que ha soportado el matrimonio figura, previsoramente incluida, una cifra de 11.000 u.m. en
concepto de depreciacin (o amortizacin de las 110.00 u.m. de
gasto en 10 aos). Por tanto, ahora que se va a reponer la lavadora
es posible, en teora, disponer de las 110.000 u.m. que vale. Pero los
avances tcnicos, los nuevos modelos, la inflacin, etc., han provocado que, en el transcurso de esos diez aos, una lavadora de
caractersticas similares a la que se haba comprado cueste ahora
160.000 u.m. El matrimonio es de suponer que habr aprendido una
cosa: adems del precio de la lavadora (el gasto) hay que valorar
y muy bien su consumo (el costo), porque cuanto ms bajo sea
ms ahorro podr hacerse a lo largo de su vida til y eso puede
permitir una importante minoracin del efecto diferencial en precio
caso de tener que acometer una nueva reposicin.
El ejemplo ha servido para comprobar algo que es importantsimo: el beneficio econmico no se consigue nicamente frenando
gastos, sino rebajando costos. De aqu que los especialistas en la
materia adviertan que los buenos objetivos son los que se hacen
en relacin a los costos y no con la mira puesta en los gastos.
Naturalmente, hay que apresurarse a decir que, en el terreno de
la salud pblica, el genuino concepto de costo es ms relativo
porque su funcin no es la de conseguir rentabilidades econmicas.
En el sector pblico, tanto los costos como los beneficios son, esencialmente, beneficios y costos sociales. La Administracin no puede
ni debe considerar nicamente el aspecto contable (lo que
no quiere decir no haya de tenerlo en cuenta), sino fundamentalmente el planteamiento de objetivos y hechos sociales. Eso le impone tener que analizar los costes desde el enfoque de la economa
ms que desde el de la contabilidad; es decir, desde la ptica de
coste alternativo (o de oportunidad) en primer lugar y, una vez
LOS COSTES
233
tomada la decisin, aplicarse a controlar escrupulosamente los desembolsos (en su vertiente tanto de gasto como de costo), porque
as lo reclama toda buena administracin. Podr discutirse, por ejemplo, que la Administracin acometa un gasto de X miles de millones
de unidades monetarias en la construccin de una universidad, por
considerar que esos recursos hubiesen podido utilizarse en otros
usos alternativos que quizs podran reportar un mayor o mejor
beneficio social. Pero, una vez tomada la decisin (sabiendo, claro
es, que se ata a un costo de X+l a lo largo del tiempo), s ha de
exigrsele que demuestre fehacientemente cmo acomete y controla
el gasto, y si no es posible lograr menores costes que aquellos en
los que puede incurrir. Porque, aunque no est severamente limitada
por la necesidad de obtener beneficios econmicos, eso no quiere
decir que pueda jugar con ventaja.
Verdaderamente, el gasto pblico devuelve una buena parte de
los recursos dinerarios que la Administracin absorbe con sus ingresos tanto del sector pblico como del ciudadano (por ejemplo:
seguro de desempleo, pensiones, subvencin a los transportes pblicos, financiacin de servicios sanitarios y educativos, transferencias
corrientes y de capital a empresas con prdidas, crditos subvencionados a determinados sectores, etc.); pero suele presentar la
quiebra de que en la financiacin de su propio dficit, as como en
los flujos financieros que son propios de su funcionamiento y en la
realizacin de programas y/o proyectos de inversin, adolece de
un pobre criterio econmico (que desgraciada y frecuentemente
suele sustituirse por el poltico e ideolgico), criterio que es tan
necesario para cumplir adecuadamente con su funcin social. Bien
est hablar de estados de bienestar, pero hay que referirlos siempre
al marco que impone la fra objetividad de unas cifras que se llaman
costos.
Aplicar lo dicho aqu al terreno de los servicios de salud pasa
por reflexionar sobre lo que Alan Williams, de la Universidad de
York, matiz hace ya unos aos acerca de los indicadores de calidad
de vida en la distribucin de los recursos. Para ello, recurdese
que, del lado de la demanda, no hay lmites, est en continuo crecimiento por el nivel de expectativas al que induce la vasta disposicin de alternativas y por el aumento de la intensidad de tales
expectativas (ligadas unas y otras al aumento de nivel de vida);
234
asimismo, que del lado de la oferta no hay referente posible ni

condiciones suficientes para plantear una racional funcin de ella
(limitndose a la exhibicin de avances tcnicos y progreso de
la ciencia mdica). Eso viene a darse la mano con un hecho incontrovertible: la tasa de aumento de la cantidad de recursos que
podran invertirse en la salud efectiva es ms rpida que la tasa de
crecimiento de la economa. De aqu que Williams indique lo siguiente: por mucho que crezca la proporcin de recursos que se
dirijan al campo de la salud y de la atencin sanitaria, no es posible
eludir hayan de establecerse prioridades con el fin de conducir
por buen camino la dificilsima opcin entre lo que se puede hacer
y lo que no puede permitirse que se haga.
Al aumentar las aspiraciones de la oferta y de la demanda cada
vez ms rpidamente que la economa, se produce inevitablemente,
tanto del lado de la oferta como del de la demanda, un descontento
y una frustracin tambin mayores cada vez al constatar que no
pueden satisfacerse esas aspiraciones en su totalidad Esos sentimientos son, quiz, ms acusados del lado de la oferta que del de la
demanda, porque mdicos y profesionales conocen mejor que la
poblacin las posibilidades no explotadas por no poder permitrselo;
pero del lado de la demanda esos sentimientos se enardecen an
ms cuando conectan con el efecto renta, sin aceptar que es una
clara tautologa el hecho de que podran gastarse todos los ingresos
en procurar el mejor nivel de salud y, an as, se encontrara que
existen alternativas potencialmente benficas que no se podran
conseguir. Ni la muerte es opcional (salvo para el suicida) ni todos
los dolores, sufrimientos e incapacidades son evitables, ni los mdicos son omniscientes, ni los legisladores ni administradores sanitarios
infalibles, ni los economistas carecen de desenfoques, errores, quiebras y debilidades. Todo, en fin, concurre a imponer con visin
pragmtica y cabal el abordaje de lo que verdaderamente puede
hacerse en concordancia con el nivel de la economa.
Suele olvidarse con bastante frecuencia que, en el terreno de la
salud, y de acuerdo con un coste dado, tan importantes son las
mejoras en la esperanza de vida como las mejoras en la calidad de
vida. Si, a travs de la intervencin que fuese, pudiera garantizarse
(y obtenerse) vida adicional saludable para cualquier persona y
por el tiempo que fuera, poco habra que decir. Pero muchas de las
LOS COSTES
235
intervenciones (quizs demasiadas) slo ofrecen aos extra de expectativa de vida poco saludable. Entonces, no hay ms remedio
que hacer una pregunta: hay relacin suficientemente beneficiosa
entre el desembolso que se hace para algunas de las alternativas
ofertadas y los resultados que cualitativamente se obtienen? La
respuesta no puede darse ms que extrafacultativamente y desde
presupuestos tanto econmicos como sociales, y poniendo por delante la nocin del coste de oportunidad. No se olvide que la salud
y la enfermedad, as como las propias actividades mdicas, son
hoy cuestin tanto de la medicina como de la sociedad en su conjunto.
MEDIDA DE LOS COSTES
Se ha dicho antes que, desde el punto de vista contable, costo es
la repercusin temporal del gasto efectuado para la consecucin de
un objetivo determinado. Por tanto, el coste de un producto se
puede definir como el gasto de su fabricacin repercutido en el
tiempo y, en este sentido, de lo que aqu se va a tratar es de la
medida del dinero que se gasta para la obtencin de un producto o
para la consecucin de un objetivo determinado. Bien, cul ser esa
medida? Una vez ms, quiz ser til echar mano de un ejemplo.
Un fabricante de esfigmomanmetros (fabricante de un solo y
determinado modelo, para simplificar) tendr por cada unidad que
produzca un coste. Eso es evidente. Pero hay aqu un matiz que no
puede pasarse por alto: el dinero que gaste para producir hoy un
esfigmomanmetro no ser el mismo que necesitar maana para
la fabricacin de otra unidad idntica a la actual (ya se sabe: subida
de salarios, mayor precio de las materias primas, incremento en la
factura de energa, etc.). Al tomar en cuenta tal realidad, surge una
pregunta: El coste del esfigmomanmetro corresponde al que supuso hoy producirlo o al que supondr maana fabricarlo? Esta
cuestin, aunque resulta obvio que hay un coste cierto (el de hoy)
y otro claramente hipottico (el de maana), no son ganas de rizar
el rizo o de meterse en una discusin sin mayor fundamento. Poniendo algunas cifras al ejemplo se ver con total claridad la importancia de la cuestin planteada.
236
Supngase que cada esfigmomanmetro cuesta producirlo hoy

4,200 u.m. y que vuelto a fabricar maana costara 5.000 u.m. Si el
precio de venta fuera superior a 5.000 u.m. (por ejemplo: 7.000 u.m.),
tanto dara en principio un coste como otro, porque la diferencia
entre el precio de venta (7.000) y el coste de hoy (4.200) o el de
maana (5.000) dara un beneficio (2.800 u.m. 2.000 u.m.). Ahora
bien, si el precio de venta fuese de 4.800 u.m. no podra acometerse
maana la fabricacin de una nueva unidad porque se perderan
200 u.m. por cada unidad producida (5.000-4.800).
El primer costo (el de 4.200 u.m.) se llama coste histrico y no
hace ms que reflejar el gasto monetario en que se ha incurrido
para una produccin ya realizada. El segundo (el de 5.000 u.m.) se
llama coste de reposicin (o coste futuro) y refleja el gasto en que
va a incurrirse para producir una nueva unidad.
Tal diferencia es enormemente sustancial y permite ver que la
cuestin planteada tena una razn de ser, porque:
El coste histrico slo es til para evaluar hechos pasados, mientras que
El coste futuro (o de reposicin) es el que sirve para tomar
decisiones.
En efecto, ante un precio de venta de 4.800 u.m. las decisiones a

tomar seran: 1. Reducir costes de fabricacin; 2. Aumentar el precio
de venta (si es que el mercado lo admita); 3. Abandonar la fabricacin de esfigmomanmetros.
Debe advertirse que esta distincin en coste histrico y coste
futuro se basa en el concepto de coste total; o sea, se basa en el
conjunto total de todos los gastos como resultado de adicionar
todos los costes de diferentes clases que pueden producirse. Pero,
bueno, he ah una primera medida de los costes.
Otra forma de medirlos es por medio de una clasificacin en
dos tipos o conceptos: costes directos y costes indirectos. Aqu, la
experiencia ensea que, entre los profesionales de la asistencia
sanitaria, tales conceptos suelen utilizarse con no deseable frecuencia
de manera errnea. La causa del error estriba comnmente en que
LOS COSTES
237
suele tenerse la conviccin de que un coste es, por s mismo, directo

o indirecto de la misma forma que el gnero humano es masculino
o femenino. Nada ms lejos de la realidad. Tmese buena nota de
esto:
Los costes son directos o indirectos slo en relacin a una deter-
minada unidad de referencia.
Ejemplo:
Si se toma el hospital (consultorio o centro de salud) como unidad
de referencia, todos los costes sern directos porque se estar hablando de costes totales. Ahora bien, si en el caso del hospital se
toma el bloque quirrgico como unidad de referencia (o si se toma
un Servicio, una Seccin, una Unidad, etc.), habr unos costes que
correspondern o sern identificables con esa unidad de referencia
y otros costes que no sern inequvocamente identificables con
ella porque sern comunes a ms de una de esas unidades de
referencia. En este caso, los primeros (los identificables) sern los
costes directos y los segundos (por el rasgo de resultar comunes y
exigir en la prctica que se haya de arbitrar algn criterio de reparto
entre todas las unidades) sern los costes indirectos.
Quizs sea conveniente matizar esto de una manera ms ilustrativa.
Supngase que el Servicio de Laboratorio de un hospital tiene
estas tres grandes lneas de produccin: bioqumica, hematologa
y microbiologa-serologa. Si se considera el Servicio como unidad
de referencia, sus costes directos sern las materias primas usadas
en las tres lneas de produccin (productos qumicos, reactivos,
disoluciones, etc.), y los sueldos y salarios del jefe de Servicio, jefes
clnicos, facultativos, tcnicos especialistas de laboratorio, diplomados
de enfermera, auxiliares, etc., que estn adscritos al mismo; mientras
que los costes indirectos sern los que por criterio de reparto correspondan a ese Servicio provenientes de los sueldos y salarios
de la direccin, la administracin, los gastos generales (luz, agua,
telfono...), amortizacin del inmueble hospitalario, etc.
23 8
Ahora bien, si se considera como unidad de referencia una de

sus lneas de produccin (por ejemplo: la bioqumica), los costes
directos sern los materiales usados por esa lnea productiva, y los
sueldos y salarios del personal adscrito a ella; mientras que los costes indirectos recogern el sueldo del jefe de Servicio en la parte
que le corresponda (sueldo que era en su totalidad un coste directo
cuando se consideraba como unidad de referencia el Servicio de
Laboratorio) y todos los dems que le afecten por criterio de reparto.
Se ve, pues, que un coste es directo o indirecto no por ser,
sino segn su relacin con la unidad de referencia.
En cuanto al criterio de reparto que puede aplicarse para los
costes indirectos hay que decir que, como en botica, hay criterios
para todos los gustos porque, como dice el refrn castellano, cada
maestrillo tiene su librillo. No obstante, los tratadistas ms reputados
indican una regla de oro: atribuir a cada unidad de referencia los
costes que, no pudiendo ser inequvocamente dentificables, no
existiran o podran evitarse si tal unidad no existiera)). De todas
formas, no est de ms decir que la naturaleza de los llamados

costes indirectos es cosa que no est muy clara. De hecho, y si
fuera conveniente, algunos de ellos podran pasar a ser costes directos. Esto no debe provocar extraeza alguna porque, como se
ha apuntado al principio, los costes no son directos o indirectos por
s mismos. Como ejemplo de transformacin de un coste indirecto
en directo puede ponerse el gasto telefnico. Gracias a las modernas
centralitas existentes hoy, capaces de suministrar listados de control
de llamadas por cada extensin (indicando nmero al que se llama,
duracin de la llamada e importe de la misma), se puede caso de
interesar atribuir el gasto efectuado a cada aparato telefnico de
la unidad de referencia que se considere. He ah cmo un gasto
que en principio puede considerarse indirecto es posible transformarlo en directo.
Pocas sern las personas que no hayan odo hablar alguna vez
de costes fijos y costes variables. Si, como se acaba de ver, los
costes pueden ser directos o indirectos por razn de su relacin
con una determinada unidad de referencia, la distincin entre fijos
y variables se basa en el volumen de actividad o medida de la
cantidad de bienes y servicios producidos. En este sentido:
LOS COSTES
239
Coste fijo es el que no depende del volumen de actividad (esto

es, el que no cambia por el hecho de producir ms o menos
unidades de cualquier producto), y
Coste variable es el que vara en funcin de la cantidad producida.
Por ejemplo: coste fijo puede ser el gasto de alquiler de un

edificio para oficinas y coste variable el gasto en materia prima
(puesto que cuanto ms unidades se produzcan ms materia prima
habr de utilizarse).
Ha de sealarse aqu que, aunque es comn considerar el gasto
de la mano de obra como coste fijo, eso, en realidad, depende de
las circunstancias. Por ejemplo: si la empresa mantiene una cierta
estabilidad en el empleo, la mano de obra puede (o, mejor, debe)
considerarse como coste fijo. Pero, si no es as, si la mano de obra
se contrata y se despide en funcin de la actividad, debe tener la
consideracin de costo variable. Ms an, incluso cuando se mantiene cierta estabilidad en el empleo, si la empresa trabaja permanentemente a plena capacidad y se absorben los incrementos de
volumen con horas extra de su plantilla, es recomendable que la
mano de obra a efectos prcticos se considere como coste
variable.
Se ha sealado esto porque no hay ms remedio que llamar
ahora la atencin sobre dos puntos:
1. Hay costes que, dependiendo de las circunstancias, pueden
ser fijos o variables.
2. En las empresas de servicios de salud suele ser habitual
considerar al llamado personal de campaa, as como el
contratado para sustituciones, un coste fijo. Eso es un error
soberano. Ese personal es, en realidad, un coste variable. Tal
error, a nivel de gestin, crea frecuentemente numerosas
confusiones acerca de los gastos reales de estructura y, lo
que es peor, provoca malas prcticas de gestin.
La distincin entre coste fijo y coste variable suele representarse
grficamente como se indica en la Figura 8.1.
240
Figura 8.1.
Este grfico resulta especialmente til para visualizar la proporcionalidad de los costes variables (por eso llamados tambin por
algunos autores costes proporcionales) en funcin al nmero de
unidades producidas. Esa proporcionalidad es cosa muy importante
porque revela que los costes variables son una cantidad de dinero
que puede prefijarse por unidad de producto, mientras que los
costes fijos resultan ser absolutamente independientes del nivel de
actividad (o unidades producidas).
Al igual que se dijo de los costes directos e indirectos, tambin
la experiencia ensea que estos costes suelen medirse de manera
equivocada en algunas ocasiones. El error puede disculparse aqu
con ms facilidad, porque hay costes que muchas veces no responden con exactitud a esa distincin, ya que en realidad existen costes
que son semifijos y costes que son semivariables. Es decir, costes
que, siendo fijos, tienen una parte de variable y costes que, siendo
variables, tienen una parte fija. Esto quizs se comprenda mejor por
medio de un ejemplo.
Pinsese en una zona sanitaria en la que se dispone de un
ambulatorio de especialidades y de un pequeo hospital. En ambas
instituciones existe un servicio de laboratorio de anlisis clnicos y,
LOS COSTES
241
por razones que no hacen al caso, la autoridad sanitaria decide

concentrar los dos servicios en el del hospital. Eso trae consigo un
importante incremento de actividad en el laboratorio del hospital,
que obliga a hacer tres cosas:
Ampliar la superficie ocupada hasta ese momento por el laboratorio hospitalario.
Dotarlo con ms equipamiento, porque el que se pretenda
trasladar desde el ambulatorio, adems de ser ms antiguo
que el del hospital, presenta serias dificultades para su acoplamiento.
Aumentar la plantilla (lo que se cree no tiene mayor importancia porque el nmero de personas resulta inferior a la
suma de las dos plantillas que existan por separado).
Al margen de que ese aumento de plantilla s es importante,
porque viene a incrementar onerosamente el costo fijo del hospital
(y eso encarece el coste total de la actividad que se vena desarrollando porque, entre otras cosas, el volumen incorporado puede no
compensar el alza experimentada), las amortizaciones que ahora
deben imputarse al laboratorio aumentan tambin en razn de la
nueva superficie utilizada, las nuevas instalaciones y el equipamiento
efectuado. Esto, grficamente, se representa segn la Figura 8.2.
Pasado cierto perodo de tiempo, y por razones que tampoco
vienen al caso, la autoridad sanitaria decide que es mejor dar marcha
atrs y reabrir el laboratorio del ambulatorio, dirigiendo hacia l un
determinado nmero de tcnicas y procesos rutinarios que son
propios de la actividad hospitalaria. La carga de trabajo en el hospital
queda ahora mermada y eso conduce a tener que reducir la superficie que ocupa en el edificio, as como a dar de baja cierto equipamiento que se transfiere al ambulatorio. Esto hace que las amortizaciones ahora imputadas por el hospital a su laboratorio disminuyan
y, sobre la Figura 8.2 anterior, aparece la Figura 8,3.
Obsrvese que los costes semifjos (en este caso, el coste de
amortizacin) se comportan sin variacin (es decir, como fijos) dentro
de un cierto intervalo de actividad y que fuera de ese intervalo
sufren variaciones (como los variables), provocndose saltos bruscos
en funcin de dichos intervalos.
Por otra parte, un buen ejemplo de coste semivariable es, sin
242
Figura 8.2.
duda, el gasto en telfono. La Compaa Telefnica factura un gasto

por llamada efectuada (que, por tanto, ser variable) y un gasto por
abono mensual (que, por tanto, ser fijo). Eso, grficamente, se representa en la Figura 8.4.
Todo lo que se viene diciendo hasta ahora alerta sobre algo que
tiene una importancia enorme: determinar una recta de costes que
abarque desde un volumen de actividad 0 a un volumen infinito,
es una falacia. En efecto, la verdadera recta de costes presenta
una pendiente que resulta ms o menos uniforme, pero que se ve
afectada siempre por los cambios de nivel (o saltos) que producen
las variaciones que pueden darse (ampliaciones, incrementos de
plantilla, etc.). Por eso, una recta de costes presenta en realidad una
grfica como la mostrada en la Figura 8.5.
Ahora, pues, se est en condiciones de extraer tres corolarios
que no han de olvidarse nunca:
LOS COSTES
243
Figura 8.3.
Una recta de costes slo es vlida dentro de un intervalo de

actividad relativamente uniforme.
El campo de validez de los costes est en funcin de ese
intervalo porque, que un coste sea fijo o no, depende en
gran medida del plazo que se est considerando.
A cortsimo plazo, y como consecuencia de ello, casi todos
los costes son fijos y, a largo plazo, casi todos son semifijos
(como mnimo) y muchos son variables.
Hay una equivocacin que, por desgracia, suele darse de manera
relativamente frecuente entre los profesionales de la asistencia sanitaria: confundir costes directos y costes variables. Si es claro que
los costes directos slo tienen razn de ser en base a su relacin
con una unidad de referencia y que los costes variables en cualquier circunstancia siempre estn definidos, por qu se produce
244
Figura 8.4.
esa confusin? La experiencia demuestra que el equvoco se origina

cuando, al hablar de costes directos de un producto, la persona no
muy puesta en la materia cree que esos costes coinciden con los
variables de ese producto. Tal cosa, efectivamente, puede darse
alguna vez, aunque lo normal es que no ocurra. Por ejemplo: la
amortizacin de un telemando es un coste fijo y, no obstante, es un
coste directo de las placas radiogrficas que se efecten con l. Y a
la inversa: el gasto en suministros de material sanitario es un coste
indirecto del producto sanitario y, no obstante, es un coste variable
porque depende del volumen de actividad.
Finalmente, en este campo de los costes hay tambin otra distincin que es sobradamente conocida: coste total y coste unitario.
Con referencia al primero, ya se ha dicho anteriormente que est
formado por el conjunto total de gastos que pueden producirse
como resultado de adicionar todos los costes de todas las clases
que puedan darse. En cuanto al segundo, como su propio nombre
indica, es el coste referido a la unidad de producto. Como el coste
total, segn se ha visto, es clara y directamente medible, ha de
llamarse la atencin sobre el hecho de que el coste unitario se
obtiene como promedio.
LOS COSTES
245
Figura 8.5.
Ejemplo:
Considerando como unidad de producto en una consulta la
visita realizada, supngase que se realizan 10 visitas y que el coste
total es de 50.000 u.m. De ellas, 40.000 u.m. son coste fijo y 10.000
u.m. son coste variable. El coste unitario, lgicamente, ser de:
50.000 : 10 = 5.000 u.m.
Dicho coste unitario, podr desglosarse de la siguiente forma:
Coste fijo: (40.000 : 10) = 4.000 u.m.
Coste variable: (10.000 : 10) = 1.000 u.m.
Si se pasara a hacer 20 visitas en vez de 10, el coste fijo seguira
siendo obviamente de 40.000 u.m., pero el variable pasara a ser de
246
20.000 u.m., con lo que el coste total resultara de 60.000 u.m. Sin
embargo, el coste unitario (coste por visita) sera ahora de 3.000
u.m. (60.000 : 20) y, de ellas, 1.000 u.m. seguiran correspondiendo al
coste variable, mientras que el coste fijo habra descendido a 2.000
u.m. (40.000 : 20).
Naturalmente, eso no tiene misterio alguno porque el coste fijo
unitario disminuye al repartirlo entre ms unidades (tcnicamente
se dice que vara unitariamente en funcin del volumen de actividad); pero no debe dejarse de anotar que el coste variable unitario
es perfectamente constante. Corolario: la mecnica que configura
las fluctuaciones del coste en funcin de la actividad es contrapuesta
segn que se consideren costes unitarios o costes totales. Axioma
que se concreta mejor de la siguiente forma:
Y, grficamente, se visualiza en la Figura 8.6.

A partir de aqu, y con ptica de gestin, pueden extraerse dos
conclusiones fundamentales:
I. a Puesto que los costes fijos son constantes en el coste total, a
nivel de coste unitario slo pueden reducirse costes generando ms actividad.
2. a El aumento de actividad, que a nivel de coste unitario no
incrementa el variable, aumenta el coste variable a nivel de
coste total.
As se comprende perfectamente que una buena gestin perseguir mantener los costes variables unitarios (con independencia
de que presenten mayor volumen dinerario de gastos) y aumentar
la actividad para conseguir que el coste fijo se mantenga constante
(como mnimo) a nivel total, por reduccin del mismo a nivel de
coste unitario. Para conseguirlo, habr que vigilar escrupulosamente
LOS COSTES
Figura 8.6.
247
248
que los aumentos de actividad no sean tales que lleguen a provocar,

sin mayor necesidad o justificacin, variaciones, cambios o saltos.
Por eso, los economistas suelen decir eso de que no importa tanto
el gasto (o coste total) como el coste (fijo y variable).
EL MARGEN DE CONTRIBUCIN
En funcin del volumen de actividad y su relacin con los costes,
el beneficio puede tener variaciones muy acusadas. La mejor manera
de apreciar esto es tomando en consideracin lo que tcnicamente
se conoce como margen de contribucin.
El margen de contribucin (MC) es la diferencia entre ingresos (I) y costes variables (CV), lo que matemticamente se expresa
as:
MC = I CV
Ahora bien, lo ms usual es referir ese margen a la unidad de

producto (margen de contribucin unitario o MCU), expresndolo
en unidades monetarias o en tanto por ciento sobre el precio de
venta, y entonces representa la diferencia entre el precio de venta
(PV) y todos los costes variables:
MCU = PV CV
De todas formas, cae de su peso que, si se suman todos los

mrgenes de contribucin unitarios de todos los productos, se obtiene el margen de contribucin total o, simplemente, el margen de
contribucin de la empresa. Por tanto, si al margen de contribucin
(MC) se le sustraen los costes fijos (CF), se obtendr el beneficio
(B). Es decir:
LOS COSTES
249
B = MC CF
Ejemplo:
Un Servicio de Radiodiagnstico, que para simplificar no
produce ms que estudios radiolgicos en base a placas de
30 X 40 cm, ha realizado 10.000 estudios en un ao incurriendo en
los siguientes costes unitarios:
Gastos de personal ........................................
Materiales ........................................................
Mantenimiento ................................................
Amortizaciones ...............................................
439,97 u.m.
220,92 u.m.
80,70 u.m.
92,84 u.m.
Total coste de produccin........................

Gastos administrativos ...................................
834,43 u.m.
423,50 u.m.
TOTAL .............................................................
1.257,93 u.m.
El precio de venta es de 2.000, u.m., los gastos fijos corresponden

a los de personal y administrativos, y los costes variables a los de
materiales y mantenimiento (220,92 + 80,70 = 301,62 u.m.).
El margen de contribucin unitario (MCU), ser:
2.000 301,62= 1.698,38
Se podra decir tambin que el MCU es de 84,9 por 100
([1.698,38:2.000] x 100).
Asimismo, puede calcularse que el margen de contribucin total
(MC) para los 10.000 estudios realizados en el ao ha sido de:
10.000 x 1.698,38 = 16.938.800 u.m.
No debe confundirse el margen de contribucin con el llamado
margen bruto, concepto que se utiliza con frecuencia en los estudios
llevados a cabo por la contabilidad financiera para expresar la diferencia existente entre precio de venta (PV) y costes de produccin
(CP), lo que, como puede verse en el ejemplo, incluye una parte de
2 50
los costes fijos de fabricacin con exclusin de otros costes variables

(como los de administracin y venta). As, en el referido ejemplo se
ha visto que el MCU era de 1.698,38 u.m.; pero el margen bruto ser
de;
2.000 834,43 = 1.165,57 u.m.
Antese, pues, que margen de contribucin y margen bruto son
conceptos y realidades distintas, interesando este ltimo nicamente
como medida propia de la contabilidad financiera.
Lo que aqu ms interesa es saber que, a partir de lo expuesto,
pueden establecerse una serie de igualdades que conducen a algo
de sumo inters: la localizacin del punto muerto o umbral de
rentabilidad para la empresa.
UMBRAL DE RENTABILIDAD
Entre las igualdades a las que se ha hecho referencia, lo primero
a considerar consiste en que el beneficio (B) es igual a los ingresos (I) menos los costes fijos (CF) ms los costes variables (CV). Es
decir:
B = I (CF + CV)
Si se cumple que los ingresos son igual a la suma de costes fijos
y variables, o sea que:
I = CF + CV
se estar en una situacin en la que el beneficio (B) ser igual a 0.
Esa es la situacin que se conoce como umbral de rentabilidad,
LOS COSTES
251
punto muerto o punto de equilibrio. De aqu se concluye que,

en situacin de equilibrio (es decir B = 0), los costes fijos son
iguales a los ingresos menos los costes variables:
CF = I CV
Y dado que, tal como se vio anteriormente, el margen de contribucin es igual a ingresos menos costes variables, puede decirse
que el punt muerto o umbral de rentabilidad supone alcanzar un
volumen de actividad en el que el margen de contribucin cubra
exactamente los costes fijos. En efecto:
si CF = I CV
y si MC = I CV
se tendr que MC = CF
Esta igualdad (MC = CF) es de un inters enorme porque muestra que, si para no perder dinero, los ingresos por unidad de producto deben cubrir los costes variables y fijos en que se incurra
para la produccin de esa unidad, para obtener un beneficio el
margen de contribucin debe, no slo cubrir los costes variables,
sino ser superior al conjunto de los costes fijos. Dicho con otras
palabras: El punto de equilibrio (punto muerto o umbral de rentabilidad) es el nmero de unidades necesario para que su margen de
contribucin cubra los costes fijos. Por eso, si se multiplica ese
nmero de unidades por el precio de venta, puede obtenerse la
cifra de ingresos que es necesaria para no perder dinero (o presentar
resultados negativos).
Si se vuelve al ejemplo anterior (el del Servicio de Radiodiagnstico que haca 10.000 estudios al ao con un precio de 2.000 u.m.
por estudio), puede ahora calcularse en qu numero de unidades
(n) se halla su umbral de rentabilidad:
252
n X 2.000 = ( n x 301,62) + 16.983.800
O sea:
O, dicho de otra forma, el umbral de rentabilidad (siendo el

precio de venta de 2.000 u.m.) se alcanza con unos ingresos (una
facturacin) de:
10.000 X 2.000 = 20.000.000 u.m.
La representacin grfica de esto sera segn la Figura 8.7.

El clculo del punto muerto es muy importante desde la ptica
de gestin, porque pone sobre la pista de cmo pueden variar los
beneficios en funcin del volumen de actividad e indica cul es la
cifra de ingresos a conseguir para obtener un beneficio determinado.
Es decir, da respuesta a la pregunta de en qu porcentaje pueden
aumentar los beneficios por cada 1 por 100 de incremento en los
ingresos.
Naturalmente, si no existieran los gastos fijos, no habra lugar a
hacerse esa pregunta porque el beneficio aumentara en el mismo
tanto por ciento que aumentasen los ingresos (sera proporcional).
Ahora bien, siempre hay costes fijos y, dependiendo del volumen
de actividad que se tome como referencia, la pregunta no puede
eludirse nunca. Y no puede eludirse porque cualquier cambio en
los ingresos tiene necesariamente una incidencia incuestionable en
los resultados (o beneficios). Esto es algo que se puede ver mejor
con un ejemplo.
253
LOS COSTES
Figura 8.7.
Hay una empresa que fabrica un solo producto, del que vende
1.000 unidades, y que presenta los siguientes datos:
Gastos fijos .................................................
Gastos variables unitarios .........................
Precio de venta .........................................
El margen de contribucin (MC), ser:

1.000 x (500 300) = 200.000 u.m.
100.000 u.m.
300 u.m.
500 u.m.
254
El beneficio (B), ser:
Si aumentara las ventas en un 10 por 100, el beneficio pasara

porcentualmente a ser de:
Podra hacerse una comprobacin de esto viendo que, al aumentar el volumen de ventas en 100 unidades (10 por 100), el beneficio
es de:
(1.100 x [500 300]) 100.000 = 120.000 u.m.

Lo que, porcentualmente, supone:
Hasta ahora, buscando una mayor claridad de comprensin, no

se ha hablado ms que de empresas fabricantes de un solo producto,
pero lo normal es que las empresas fabriquen ms de un producto.
Eso, lgicamente, comporta una cierta complicacin, porque lleva
consigo una mayor dificultad para medir el volumen de actividad.
No hay que esforzarse mucho para comprender que la medicin
LOS COSTES
255
de un solo producto es fcil, ya que basta con conocer el nmero

de unidades del mismo. Pero, cuando son varios los productos, hay
que tomar en cuenta cul es la composicin de ellos tanto en produccin como en venta, y relacin que cada uno de ellos guarda
con los dems.
Como punto de partida, la solucin ms efectiva pasa por definir
un producto promedio, totalmente imaginario, que pueda servir
como medida del volumen de actividad. As, por ejemplo, supngase
que una empresa fabrica dos productos: lavadoras y frigorficos. Y,
asimismo, supngase que se dispone de los datos siguientes;
Lavadoras
Precio de venta ......................................
Coste variable unitario .........................
Margen de contribucin unitario ..........
Composicin de las ventas ..................
Gastos fijos totales .................................
Frigorficos
120.000 u.m.
150.000 u.m.
100.000 u.m.
80.000 u.m.
50.000 u.m.
40.000 u.m.
30.000 unid.
60,000 unid.
2.000.000.000 u.m.
Con estos datos puede extraerse la siguiente informacin:

a) Precio venta promedio por unidad:
b) Coste variable promedio por unidad:
256
c) Margen de contribucin promedio por unidad:
d) Nmero de unidades a vender para alcanzar

el punto muerto;
Estas 46.154 unidades, desglosadas segn productos de fabricacin, corresponderan a:

1/3 del total, lavadoras; o sea: 15.384,620 (redondeando: 15.385
unidades)
2/3 del total, frigorficos; o sea: 30.769,225 (redondeando: 30.769
unidades)
Con tal composicin se estara en el umbral de rentabilidad
porque proporcionaran un beneficio de prcticamente 0. En efecto:
([15.384,620 X 50.000] + [30.769,225 x 40.000]) 2.000.000.000 = 0
Por tanto, a partir de aqu puede establecerse que el volumen

de ingresos (ventas) que se necesita para alcanzar el punto muerto
sera de:
LOS COSTES
257
Precio venta promedio

x Nmero de unidades necesarias =
130.000
X
46.154
6.000.002.000 u.m. (redondeando: 6.000.000.000 u.m.)
Por debajo de esa cifra de ventas (ingresos), puede afirmarse

sin lugar a duda que la empresa fabricante de lavadoras y frigorficos
perder dinero.
Obsrvese la gran utilidad que, desde la ptica de gestin, tiene
el clculo del umbral de rentabilidad. El anlisis que impone realizar para su localizacin obliga a tener que conocer perfectamente
las relaciones existentes entre volumen de actividad, costes y beneficios. Nadie con sentido comn podr negar que tal conocimiento
es, precisamente, una de las bases necesarias para planificar y gestionar correctamente.
La aplicacin de este anlisis a las empresas de servicios de
salud es muy importante porque, a travs de l, pueden relacionarse
acertadamente la actividad y los costes para determinar bien un
beneficio o bien una prdida en explotacin que sea asumible (o
se haya previsto) desde las premisas del presupuesto, asegurando
as en cierto modo su estricto cumplimiento. Esto se apreciar
mejor por medio de un ejemplo.
Tomando como unidad de referencia la U.B.A.1, hay un hospital
del sector pblico que presenta como previsin de actividad de
produccin el siguiente desglose:
1
La U.B.A, (Unidad Bsica de Asistencia) es una unidad grosera de homogeneizacin, basada en la proporcionalidad de pago que el INSALUD realiza para abono de
la actividad facturada por sus centros concertados. Su composicin es la siguiente:
1 estancia
= 1,00 U.B.A.
1 primera visita = 0,50 U.B.A,
1 visita sucesiva = 0,25 U.B.A.
1 urgencia
= 0,50 U.B.A.
Para el propsito de este ejemplo es una unidad de medida tan vlida como
cualquier otra.
258
Estancias.......................................................
Primeras visitas ..........................................
Visitas sucesivas ........................................
Urgencias ....................................................
Otras actividades.........................................
Total .............................................................
160.000 U.B.A. ( 52,2%)

35.000 U.B.A. ( 11,4%)
61.250 U.B.A. ( 20,0%)
30.000 U.B.A. ( 9,8%)
20.000 U.B.A. ( 6,6%)
306.250 U.B.A. (100,0%)
De forma operativa, a ese hospital se le ha fijado el presupuesto

de gastos considerando un precio por U.B.A. de 20,000 u.m. para
cubrir el conjunto de los Captulos 1 y 2 (Transferencias corrientes
Captulo 4 e Inversiones Captulo 6 van aparte). De esa
manera, se han multiplicado las U.B.A. previstas (306.250) por el
precio unitario (20.000 u.m.), cerrando as un presupuesto de gastos
de 6.125.000.000 u.m.
El sistema contable del hospital brinda, por su parte, la siguiente
informacin:
Coste variable
(unitario)
Estancias .................................
Primeras visitas ......................
Visitas sucesivas.....................
Urgencias ................................
Otras actividades (prom.) .....
Costes fijos totales ..................
Margen de contrib.
(unitario)
8.000 u.m.
12.000 u.m.
3.500 u.m.
16.500 u.m.
1.500 u.m.
18.500 u.m.
10.000 u.m.
10.000 u.m.
4.000 u.m.
16.000 u.m.
4.500.000.000 u.m.
De acuerdo con lo que ya se ha visto anteriormente, puede

calcularse que:
El coste variable unitario promedio es de 6.120,41 u.m.
El margen de contribucin unitario promedio es de 13.879,59
u.m.
Por tanto, puede tambin calcularse que en ese hospital el punto
de equilibrio estar en la produccin de:
LOS COSTES
259
Asimismo, se est en condiciones de poder decir que esa actividad, segn renglones de produccin, debe corresponder a:
Estancias ......................................................
Primeras visitas ..........................................
Visitas sucesivas ........................................
Urgencias ....................................................
Otras actividades ........................................
Total ......................
169.242 ( 52,2%)
36.961 ( 11,4%)
64.843 ( 20,0%)
31.773 ( 9,8%)
21.398 ( 6,6%)
324.217 (100,0%)
Igualmente, puede cifrarse que los ingresos necesarios para alcanzar el punto muerto tendrn que ser:
324.217 x 20.000 = 6.484.340.000 u.m.
Con todos estos datos en la mano se comienzan a ver algunas

cosas interesantes. La primera de ellas que, contra un presupuesto
de gastos (en realidad, ese presupuesto constituye casi totalmente
el rengln de ingresos del hospital) de 6.125.000.000 u.m., se necesita un mnimo de 6,484.340.000 u.m. para alcanzar ese punto en el
que ni se gana ni se pierde (Beneficio = 0). La segunda, que faltan
17.967 U.B.A. para lograr el punto de equilibrio, y que se descomponen como sigue:
260
Actividad
inicial
Actividad para
p. muerto
Estancias .................................
Primeras visitas ......................
Visitas sucesivas ....................
Urgencias ................................
Otras actividades ...................
160.000
35.000
61,250
30.000
20.000
169.242
36.691
64.843
31.773
21.398
1.961
3.593
1,773
1.398
Totales .....................................
306.250
324.217
17.967
Diferencia
9.242
El valor dinerario de esas U.B.A. que faltan es, nada menos,

que de:
17.967 x 20.000 = 359.340.000 u.m.
En efecto, si se suma al presupuesto arbitrado para ese hospital

(6.125.000.000 u.m.) esas 359.340.000 u.m., se tienen las 6.484.340.000
u.m. necesarias para alcanzar el punto muerto. Para ello, no hay
ms que tres soluciones posibles:
1.a Producir, facturar y cobrar, esas 17.967 U.B.A. a otros universos distintos del de la clientela de este hospital (beneficiarios del sistema pblico), tales como pacientes privados,
mutuas, compaas de seguros, etc.
a
2. Aumentar la produccin que se hace para los beneficiarios
del sistema pblico en 5,6 por 100 (a lo peor va y resulta
que ese hospital tiene listas de espera de garabatillo porque
su productividad es muy baja).
3.a Reducir los costes fijos en 5,6 por 100 (cosa que, a lo mejor,
levanta ampollas entre el personal).
Y es que, por desgracia, no hay ms que dos caminos: producir
ms o gastar menos.
No sera extrao que, al plantear el asunto de esa manera, alguien
tuviese la tentacin de indicar que cabe otra solucin: valorar la
LOS COSTES
261
U.B.A. en ms de 20.000 u.m. (en tal caso, podra aumentarse el

precio en 5,6 por 100, lo que dara 21.120 u.m. por U.B.A, y al
multiplicarlo por las 306.250 U.B.A. iniciales se tendran los seis mil
y pico millones de unidades monetarias que se necesitan). De hecho,
los hospitales del sector pblico funcionan as desde hace aos. Se
fija un presupuesto de 100, se gasta 110, 120 130, y ya est. Pero,
entonces, para qu hablar de gestin?, para qu nombrar un di-,
rector en el hospital?, para qu complicarse la vida haciendo cursos
y cursillos sobre cuestiones econmicas? La derecha es conseguir
el dinero que sea necesario para cubrir los gastos que se tienen
(sean los que sean) y sobra todo lo dems.
Lo malo es que se ha llegado ya a un punto en el que los gastos
no pueden estar fuera de control y en el que ha de hablarse seriamente de productividad. Hay que gestionar y gestionar bien. El
hospital que ha servido de ejemplo tena una buena contabilidad
de costes y eso le permita ver que, para mantener su dimensin
productiva, necesitaba 324.217 U.B.A. para estar en punto de equilibrio. Constatarlo as, ha podido alertarle de que tiene dos problemas:
o su productividad es baja con relacin a su estructura, o est
sobredimensionado para la produccin que realiza. Y eso pone
sobre la pista de algo que es fundamental: dimensin de estructura
y productividad son los campos que deben conciliarse para poder
mostrar que se realiza una gestin adecuada.
LAS ECONOMAS DE ESCALA

Para terminar este captulo puede ser de inters abordar, aunque
sea de manera esquemtica y muy abreviadamente, qu son las
economas de escala. Puede ser interesante porque, de unos aos a
esta parte, entre las personas que ostentan cargos de responsabilidad
en las empresas de servicios de salud se habla mucho de obtener
economas de escala y se constata con repetida frecuencia que
existen preocupantes o, quizs, peligrossimos equvocos al respecto.
Los economistas definen las economas de escala como las
ganancias en produccin y/o costes resultantes del aumento del
262
tamao de la planta, empresa o industria2. Es decir, como fruto de

la realizacin de operaciones a escala ms eficiente, se persigue
con las economas de escala lograr una produccin a menor coste.
La naturaleza de la ganancia procedente de la escala de produccin se puede explicar con un ejemplo de simple aritmtica.
Por ejemplo: si un campo de 20 metros de lado (400 m2 de superficie)
requiere para cercarlo una valla de 80 metros (20 x 4 = 80), un
campo de 40 metros de lado (1.600 m2 de superficie) requiere una
valla de 160 metros (40 x 4 = 160). O sea, con una valla de doble
longitud se puede cercar una superficie que es cuatro veces mayor.
Por tanto, es obvio que un buen medio para reducir el coste unitario
de un producto o servicio consiste en lograr una mayor utilizacin
de la capacidad disponible. Recurdese un ejemplo anterior en el
que se vea cmo en una consulta mdica, al pasar de 10 a 20
visitas disminua la porcin de costes fijos que soportaba cada
unidad de produccin (la visita) y que de ese modo se rebajaba el
coste total por unidad del servicio. Naturalmente, huelga decir que,
cuanto mayor sea el peso de los costes fijos en la estructura de
costos de una empresa, mayor resultar esa reduccin.
Ahora bien, esa rebaja en costes a travs del reparto de las
cargas de estructura sobre un volumen mayor de operaciones no
es exactamente una economa de escala, sino un fenmeno que los
economistas con ms propiedad llaman apalancamiento operativo. No obstante, a condicin de que se diga que se trata de
economas de escala a corto plazo, podra aceptarse que quienes
no estuvieran muy versados en la materia denominen el apalancamiento operativo como economa de escala.
La verdadera nocin de economa de escala es la que hace
referencia a una reduccin de costes obtenida por medio de diseos alternativos de la capacidad de produccin que comportan
cambios en la tecnologa o en la combinacin capital/trabajo. Slo
ante tales cambios puede decirse con propiedad que la cantidad
de factores de produccin (o de medios de produccin) es proporcionalmente menor al aumento de la produccin y entonces, dados
2
A. Seldon y F G, Pennace: Diccionario de Economa. Ed. Oikos-Tau, S.A. Barcelona,

1967, pg. 221.
LOS COSTES
263
los precios a que una empresa puede comprar tales factores, es

cuando surgen las autnticas economas de escala (es decir, cuando
la realizacin de operaciones puede hacerse a escala ms eficiente).
De modo alternativo, puede darse el caso de que los costes por
unidad de produccin se vean afectados en su componente variable
(reducindose por efecto de la tecnologa) a cambio de un aumento
de los costes fijos (a causa de la inversin en equipo y maquinaria).
No hay que perder de vista una cosa: cuando el volumen (la
escala) de produccin no es lo suficientemente grande como para
justificar las inversiones de capital en el equipo y la maquinaria
que reclamen los diseos alternativos del cambio tecnolgico (o
de la nueva combinacin de este con el trabajo), la planta, empresa
o industria ms pequea siempre ser la ms econmica. Eso se
debe a que, aunque existan ganancias debidas al mayor tamao, no
necesariamente se sigue de ah que tales ganancias vayan a realizarse a cada nivel posible de produccin, porque no todos ellos
tienen la misma capacidad de beneficiarse de un mayor volumen
de actividad.
Tanto en el caso del apalancamiento operativo como en el de
las economas de escala, es preciso subrayar las consideraciones
de riesgo que llevan implcitas. No se ignore nunca que siempre se
requiere una fuente de inversin financiera para abordar operaciones
de mayor escala y eso, si cambia la demanda o la tecnologa, aumenta el nivel de prdidas potenciales3. En consecuencia, premisa
fundamental antes de ponerse a considerar la conveniencia de aplicar el apalancamiento operativo o las economas de escala, es analizar con exquisito detenimiento si se cuenta con una clara optimizacin de los recursos; esto es, si al nivel en que se est, se est
operando a una escala eficiente.
Sabido es que la eficiencia econmica relaciona el producto por
unidad de coste de los recursos utilizados y que eso viene a darse
la mano con la productividad. Ahora bien, tambin aqu suele darse
entre quienes no dominan la materia un error que es ya clsico:
confundir aumentos/decrementos de produccin con la producti3
E. Bailarn: Anlisis estratgico de costes. Enciclopedia de Direccin y Administracin de Empresa. Ed. Orbis, S.A. Barcelona, 1993, pg. 408.
264
vidad propiamente dicha. La productividad, en cierto sentido, es

una forma de enjuiciar la rentabilidad. Por ejemplo: s se paga un
sobresueldo (plus, prima, complemento, o como quiera llamrsele)
ser para obtener ms produccin. Ahora bien, esa produccin de
ms tiene que aumentar la rentabilidad de los recursos financieros
que hay puestos en juego. Si no hay tal aumento, quizs se habr
alcanzado una mayor produccin, pero no ser productiva porque
no ser rentable econmicamente. De aqu que la productividad
haya que considerarla bajo tres aspectos: el funcional, el financiero
y el econmico.
Aspecto funcional: Se refiere a la bondad del proyecto considerados los medios y el grado en que se puede disponer del
personal (un personal, adems, que ha de estar calificado para ello
y tener los conocimientos requeridos o adecuados). De otra manera,
el producto o servicio conseguidos podrn resultar no adecuados
(aunque hayan podido, de hecho, aumentar la produccin).
Aspecto financiero: Siempre debe comprobarse la magnitud
de la ganancia probable que se puede obtener y la probabilidad
de obtenerla. Con otras palabras: hay que comparar la magnitud
de la ganancia probable con el costo de financiar los fondos necesarios y con la posibilidad e importancia de las consecuencias de
un fracaso.
Aspecto econmico: Consiste en la estimacin matemtica
de la magnitud de la ganancia prevista que se est considerando.
Hay que hacerla de forma que puedan realizarse comparaciones
con el costo de los fondos requeridos y la magnitud de las ganancias
que pudieran obtenerse con otras inversiones en alternativa.
Como las predicciones sobre resultados futuros (aumento de la
produccin, costos de la misma, necesidades de equipamiento y
tecnologa, etc.) nunca pueden ser exactas (los profetas se quedaron
en el Antiguo Testamento), tal inexactitud suele invocarse como
coartada para tomar decisiones sobre productividad de forma
totalmente irresponsable, sin analizar toda la informacin requerida
y sin concretar los estudios que sin excusa deberan hacerse.
Hay una manera muy elemental de obtener una ratio de actuacin. Es la siguiente:
LOS COSTES
265
Ser til ver esto por medio de un ejemplo:

Se piensa reducir (o contener) el gasto de un hospital aumentando su actividad por medio de una mayor dedicacin de los
profesionales. Se evala que la actividad puede tener un aumento
de 30.000 U.B.A. sin incrementar el gasto (que es de 300.000.000
u.m.). Pero se acuerda pagar una prima, plus o complemento, que
termina suponiendo un desembolso de 400.000.000 u.m. El programa
ha durado un ao.
Aplicando la frmula, se tiene:
Es decir, de cada 100 u.m. pagadas en concepto de prima, se ha

obtenido una rentabilidad negativa de 25. Conclusin: se ha aumentado la produccin en 30.000 U.B.A., pero la productividad no ha
existido. Se ha perdido un 25 por 100.
As, pues, mucha atencin: la productividad se da la mano con el
nivel de eficiencia, y un nivel eficiente slo se alcanza con una
clara optimizacin de los recursos. Si los recursos actuales no estn
optimizados, hablar de apalancamientos operativos o de economas
de escala carece en principio de todo sentido.
Todo lo dicho aqu tiene mucho que ver con lo que los especialistas llaman costes de subactividad, costes que estn ntimamente
ligados a la dimensin de la empresa. La dimensin de una empresa
(al menos, la inicial) debe responder a una estructura con la que
sea factible cubrir suficientemente el nivel del punto muerto (absorcin de los costes fijos por medio de los ingresos). Cuanto mayor
sea la dimensin de los costes fijos (y la que presenta la empresa
sanitaria es muy importante) ms vulnerables resultan estos a la
266
subactividad y, en consecuencia, mayor repercusin unitaria ejercer

sobre el producto. En la empresa de servicios de salud, la
subactividad se produce comnmente en la medida en que se
desaprovechan los recursos propios. Un control que jams se hace
en estas empresas es el de la subactividad en que se incurre.
Dicho control debera ejercerse por secciones diferenciadas, repartiendo los costes comunes entre dichas secciones para poder tener
un clculo riguroso.
As, por ejemplo, en un hospital de 400 camas con un ndice de
ocupacin de 87,5 por 100 resulta que, en definitiva, ha tenido ocupadas durante un mes 350 camas y eso representa una subactividad
de 12,5 por 100, que grosso modo repercute de la siguiente
forma:
Costes de subactividad
Conceptos
Importes
totales
Limpieza de plantas ...............

Enfermera de plantas.............
Amort. mat. de consumo ........
Otros costes fijos ....................
480.000
880.000
90.000
240.000
Totales .....................................
1.690.000
Importes
12,5
12,5
12,5
12,5
60.000
110.000
11.250
300.000
211.250
Igualmente, si resultara que el nivel potencial de ocupacin de

quirfanos hubiese sido ese mes de 1.000 horas y la real (incluidos tiempos de espera, limpieza, preparacin, etc.) de 750 horas, la
subactividad sera del 25 por 100 y repercutira de la siguiente
manera:
267
LOS COSTES
Importes
totales
Importes
Personal mdico ..................... 1.500.000

Personal de enfermera ......... 500.000
200.000
Amortizaciones fijas ..............
Otros costes fijos .................... 180.000
25
25
25
25
375.000
125.000
50.000
45.000
Conceptos
Totales ....................................
2.380.000
595.000
De la misma forma habra que ir valorando la subactividad correspondiente a las dems secciones previamente diferenciadas,
procedindose despus a la suma de todos los costes parciales de
subactividad para obtener as el coste real de subactividad a nivel
total del centro hospitalario. Este coste representa una prdida extraordinaria que, quirase o no, repercute en los resultados finales
de cualquier empresa.
Para cerrar el captulo puede resultar de inters transcribir un
ejemplo de subactividad en el servicio de urgencias de un hospital4
Planteamiento: Se supone que el servicio de urgencias tiene
establecida una capacidad potencial de 2.000 pacientes mensuales,
con un tiempo terico de 0,40 horas por enfermo.
En determinado periodo mensual de clculo, los enfermos atendidos han sido 1.500, extendindose su asistencia a un total de 680
horas de ocupacin mdica principal y auxiliar.
Los costes fijos (excepto medicamentos y material sanitario, todos
los dems costes tienen carcter de fijo) y variables imputados a
dicho servicio de urgencias durante el mes analizado, son:
L. Gonzlez Pino: Costes de subactividad por sectores. Ediciones Analticas Europeas, S.A. Madrid, 1989, pgs. 323 a 326.
268
Costes fijos directos
Personal mdico ........................................................

Personal de enfermera ............................................
Amortizacin de equipos ..........................................
Otros costes fijos ........................................................
3.240,000
2.220.000
250.000
320.000
Total .............................................................................
6.030.000 u.m.
u.m.
u.m.
u.m.
u.m.
Costes fijos comunes a otras actividades
Amortizacin edificios ..............................................

Amortiz. instalac. generales ......................................
Luz, agua y climatizacin .........................................
Amortiz. equipos informticos ...................................
Otros costes fijos .......................................................
80.000 u.m.
210.000 u.m.
90.000 u.m.
60.000 u.m.
80.000 u.m.
Total .............................................................................
520.000 u.m.
Costes variables
Material sanitario .......................................................
Medicamentos ............................................................
435.000 u.m.
162.000 u.m.
Total ...............................
597.000 u.m.
Obtencin del coste de subactividad: El tiempo total de

atencin dispensada a pacientes se obtiene, a nivel terico, multiplicando la media mensual de personas que se haya establecido
por el tiempo medio estimado:
2.000 x 0,40 = 800 horas
Aunque la ocupacin en asistencia a los enfermos que acudieron

al servicio de urgencias no supuso ms que 680 horas de trabajo
real, la aplicacin del tiempo medio terico por paciente al nmero
de personas que efectivamente fueron atendidas indica unas necesidades horarias inferiores. En efecto:
269
LOS COSTES
1.500 x 0,40 = 600 horas
Las 80 horas de ms que se han empleado pueden obedecer a

pacientes que han accedido con un alto estado de gravedad (de
cualquier forma, nunca se debe medir la actuacin mdica en base
a baremos de tiempo, sino de eficacia y resultados), pero es ese
tiempo de 600 horas (que se supone debera haber sido el real) el
que debe utilizarse para calcular el porcentaje de subactividad:
Localizado el porcentaje de subactividad, se procede a aplicarlo

a los correspondientes costes fijos para hallar los costes de subactividad:
Conceptos
Importes
totales
Fijos directos......
Fijos indirectos ...
Variables.............
6.030.000
520.000
597.000
Totales ................
7,147.000
Importes
25
25
1.057.500
130.000
1.637.500
Costes
de
actividad
4,522.500
390.000
597.000
5.509.500
Comentarios: Si en el servicio se hubiera producido una

asistencia equivalente al nivel potencial asignado, el tiempo medio
270
de atencin por paciente como es obvio no hubiera superado

las 0,40 horas tericas,
Al no haber sido as, se ha producido una reduccin en las
horas reales de atencin al enfermo y, aunque aparece un exceso
de 80 horas sobre el nivel de aplicacin prctica, ese exceso no es
computable para el clculo de la subactividad y se obtiene as un
porcentaje del 25 por 100.
Los costes de actividad (diferencia entre importes totales y costes
de subactividad) se confrontarn, en fin, con los ingresos obtenidos
de los clientes (caso de hospitales o clnicas privados) o con los
ingresos provenientes del presupuesto de gastos arbitrado (caso
de hospitales del sector pblico).
Captulo 9
ASPECTOS TCNICOS
DEL CONTROL DE GESTIN
Los aspectos tcnicos del control de gestin engloban el recorrido

por una serie de etapas conducentes al logro de los resultados que
se persiguen obtener a travs de la disposicin y organizacin de
los recursos humanos y materiales. Es bastante comn confundir el
contenido y concepto real de esas etapas agrupndolas bajo el rtulo nico y ampliamente genrico de objetivos. Ha de llamarse
la atencin sobre esto porque esas etapas, que presentan claras
diferencias entre s, son las que precisamente marcan el camino que
ha de recorrerse en la gestin para que esta sea efectiva.
La lengua inglesa tiene tres palabras que, con envidiable concisin,
especifican los tres conceptos (quehaceres o etapas) que en conjunto
configuran la esencia de la gestin. Tales palabras son: Forecast,
Target y Goal. De forma elemental, pero suficiente para el propsito
que aqu interesa, puede decirse que forecast (o previsin) es la
expresin de una finalidad esperada (o deseada) que, al cuantificarla
debidamente, se transforma en target (u objetivo) a alcanzar gracias
a un goal (meta o valor de referencia) tcnicamente establecido.
La secuencia que provoca el desarrollo de esas tres etapas puede
expresarse, de forma grfica, como se expresa en la Figura 9.1.
Esta secuencia pone de manifiesto que el control de gestin,
operativamente hablando, se refiere a la vigilancia de un valor de
referencia como medio de constatar el grado de consecucin del
objetivo a travs del cual se pretende lograr el cumplimiento de la
previsin. Cuando este circuito se cumple en ambas direcciones,
conduce a la obtencin del resultado previamente establecido.
272
Figura 9.1.
PATRONES O ESTNDARES DE GESTIN

Los llamados patrones o estndares de gestin son, como acaba
de verse, unos valores de referencia que se aplican a la actividad.
Slo cuando esos valores (goals) estn fijados en base a unos objetivos (targets) acordes con la previsin (forecast) que se desea o
espera conseguir, se puede esperar que los resultados obtenidos
no difieran mucho de la finalidad ambicionada. En consecuencia,
bien puede decirse que los estndares de gestin sirven para comparar previsiones y objetivos con resultados obtenidos, pero slo
resultarn vlidos si los procedimientos de observacin (control)
normativizan, en cierta manera, la actividad. No se pierda de vista
que, a fin de cuentas, los estndares de gestin son los que permiten
establecer las pautas y condiciones que han de existir para que
una tarea (una actividad) sea satisfactoria.
En este sentido, hay que apresurarse a decir que una de las
ASPECTOS TCNICOS DEL CONTROL DE GESTIN
273
caractersticas que distingue a cualquier estndar de gestin es su

relatividad. Eso obedece a varias causas, tales como: la dificultad
para medir el grado de fiabilidad que comporta cualquier tipo de
actuacin, la tendencia innegable a establecer tasas de actividad
no de valor nico (de hecho, no es raro tropezar con tasas que
formulan intervalos de variacin tan amplios como, por ejemplo,
crecimiento comprendido entre un 7 por 100 y un 10 por 100), la
inestabilidad de los objetivos propuestos (debido, entre otras cosas,
a las evoluciones que experimentan el entorno y el dintorno de la
empresa) y contradicciones entre los propios estndares por un
deficiente desarrollo de las etapas a que se acaba de hacer referencia. Estas contradicciones se provocan, sobre todo, ante problemticos empeos por conseguir lo que se ha dado en llamar una
racionalizacin econmica, apareciendo por doquier una multiplicidad de referencias enfrentadas entre s (por ejemplo: volumen/rentabilidad, mejora de servicios/reduccin de gastos generales, aumento del nivel de calidad/recorte de inversiones, etc.).
Pero tambin se provoca la relatividad porque los diferentes
procedimientos que suelen utilizarse para fijar los estndares obedecen a un valor cientfico muy desigual. Eso, naturalmente, depende
del punto que se tome de referencia (consideracin de la empresa
como ente aislado o como integrante del conjunto de empresas del
sector), o de la unidad de medida establecida en base a las referencias que se han podido manejar y prioridades que, con mayor o
menor grado de exactitud, se hayan establecido. Asimismo, influye
en la relatividad el hecho bastante usual de no tomar debidamente en cuenta hechos pasados (historia o experiencia de la empresa). Esto, por desgracia, es cosa que est a la orden del da. La
evidencia muestra con rotunda limpidez que slo cuando se degrada
alarmantemente una situacin se procede al estudio de lo acaecido
en el pasado, detenindose en hacer observaciones que propician
una reflexin con la que se pretende desentraar (casi siempre
tarde y a destiempo) las causas que han podido provocar esa situacin alarmantemente degradada.
Tal cuestin no debe interpretarse como indicativa de que los
estndares de gestin han de fijarse nica o primordialmente con
base a hechos pasados. Eso, adems de un error monumental, nunca
es aconsejable porque conducira a orillar las realidades presentes
274
y los impulsos necesarios para la conquista del futuro. Claro que, en

verdad, tampoco cabe hablar de futuro si no se considera la parte de
prolongacin del pasado que todo porvenir conlleva. Por eso, conjugar el anlisis de lo pasado con las realidades presentes para
hacer concretas comparaciones inter-empresas en base a la debida
experimentacin (mtodos empleados hasta el presente), es apostar
por el necesario empirismo que constituye un rasgo fundamental de
cualquier empresa. En resumen, pues, un buen freno a la relatividad
de los estndares de gestin es analizar los hechos pasados e intentar
reconstruirlos al modo que puede hacerse en un laboratorio, introduciendo en la experimentacin la ms cabal ptica de futuro.
Lo dicho invita a extraer una slida conclusin: la necesidad
ineludible que existe de disponer de resultados medidos en base a
adecuados estndares de gestin (adecuados en el sentido de ser
lo ms homogneos posible) y correctos procedimientos de observacin de los valores de referencia (control), como gua para el
cumplimiento de los objetivos que propicien una normativizacin
de la actividad.
INDICADORES, RATIOS Y GRFICOS
Indicadores, ratios y grficos, son los soportes a travs de los
cuales se expresan los estndares y valores de referencia con los
que el control de gestin vela por el cumplimiento de objetivos y
logro de previsiones comparndolos con los resultados obtenidos.
El vehculo para transmitir la informacin que proporcionan tales
soportes es lo que ha dado en llamarse cuadro de mando (herramienta de la que se har referencia ms detallada un poco ms
adelante). De aqu que tales soportes hayan de abarcar todas las
reas de responsabilidad de la empresa.
En los albores del siglo XX, el ingeniero Frederick Winslow
Taylor
fue quien puso en circulacin la teora conocida como organizacin
cientfica del trabajo. Nada ms publicarse en 1911 su obra The
Principies of Scientific Management, se erigi sta en piedra angular
de la doctrina taylorista. Esta doctrina preconiz la solucin de
problemas complejos dividindolos en partes, para buscar as ptimos parciales y ensamblarlos despus en una solucin total. La
275
tcnica se aplic durante cierto tiempo a las Ciencias de la Direccin,

y trajo consigo la divisin convencional y anatmica de la empresa
sirvindose del enfoque divide y vencers (entonces muy en
boga). Hoy, tal sistema est en completo desuso porque se ha demostrado que el camino de divisin en partes estancas para estudio,
anlisis y ensamblaje final, no es vlido ni til porque slo desde el
sistema total es posible explicar las partes y las partes carecen de
sentido si no* es en conexin con la totalidad.
En las diferentes reas de responsabilidad de la empresa los
directores o responsables se ven afectados por la marcha global
de ella en mayor o menor grado y eso, lejos de hacerles sentir
proclives al encastillamiento y la estanqueidad, impele a que ninguno
pueda sentirse ajeno a lo que sucede en reas diferentes a la suya.
La vida de la empresa y su supervivencia dependen del funcionamiento y desarrollo armnico de todas y cada una de las reas de
responsabilidad (sean funcionales, bsicas o crticas). Por ejemplo:
puede negarse que lo referente al tema de personal no slo ha de
preocupar al director de personal sino a todos los directores en
conjunto? Aspectos tales como el clima social de la empresa, la
formacin de los empleados, grado de satisfaccin en el trabajo,
niveles de retribucin, etc., acaso no pueden poner en muy serio
peligro los resultados que se obtengan en la actividad especfica de
cada rea de responsabilidad y en el total de la empresa? Cabe
negar que los aspectos econmicos y financieros constituyen criterio
decisorio a nivel de cualquier mando o jefatura? Es evidente que los
resultados contables, econmicos y financieros de la empresa afectan
directsimamente a la actividad de la misma, sea cual fuere el rea
de responsabilidad de que se trate. Sera una locura entenderlos
como terreno exclusivo y de la competencia del jefe de contabilidad,
director administrativo, financiero o como quiera denominrsele. La
gestin de la empresa hay que abordarla con ptica fisiolgica y no
anatmica, prestando seria atencin a la coordinacin de trabajos y
aspectos de comunicacin e interdependencia de las partes.
Ha de puntualizarse, pues, que los indicadores, ratios y grficos,
deben abarcar los estndares o valores de referencia que correspondan a todo el abanico de responsabilidades en la empresa y
suministrar la informacin de acuerdo con la afectacin que corresponda a cada responsabilidad en mayor o menor grado por la
27 6
marcha global de la empresa. Por eso, como se ver ms adelante,

los cuadros de mando han de articularse segn niveles en la pirmide de gestin.
Se viene hablando de indicadores pero, a fin de cuentas, qu
es un indicador? Sin entrar en mayores profundidades, puede definirse como el enfoque establecido para vigilar la evolucin de un
aspecto considerado clave en cada rea crtica de la empresa. No
es este el lugar para discutir cuales son y cmo se concretan las
reas crticas de una empresa, porque se entrara en un sin fin de
apreciaciones, modos y sistemas, que han propiciado generossima
y muy abundante literatura. Baste decir que es rea crtica toda
aquella que sea esencial para el funcionamiento de la empresa en
su conjunto (por ejemplo: personal, produccin, planificacin, productividad, finanzas, comercial, etc.). Por va de muestra, ser bueno
fijar la atencin en una de ellas (v.g.: la de personal) para exponer
el mecanismo de fijacin de indicadores.
El primer paso a dar consiste en escoger y fijar qu aspectos se
van a considerar clave, y, en este sentido, supngase que la eleccin
recae en los siguientes:
La plantilla.
El clima social.
La formacin, seguridad y promocin.
Los salarios (o niveles retributivos).
A partir de esos aspectos considerados clave, y para vigilar la
evolucin de los mismos, hay que establecer unos indicadores para
cada uno de ellos. En este caso:
Aspectos clave
Plantilla
Clima social
Indicadores
Nivel de plantilla.
Nivel de pla
Estructura de la plantilla.
Anormalidad. A
n
Rotacin de la
o plantilla.
Sugerencias. r
Quejas.
m
Absentismo.
Aspectos clave
Indicadores
Formacin, seguridad
y promocin
Nivel de formacin.
Nivel de seguridad.
Ritmo de promocin.
Salarios
Adecuacin salarial.
Incentivos.
277
Lgicamente, para evaluar esos indicadores habr que traducirlos

a forma cuantitativa. Eso es lo que se hace con la utilizacin de
ratios (razones o relaciones numricas consideradas significativas).
En tal sentido, podran utilizarse las siguientes:
Plantilla:
Nivel de plantilla
Plantilla real/ Plantilla aprobada.
Estructura de la plantilla
Plantilla de cada rea (o de

cada centro) / Plantilla total.
Anormalidad
Horas extraordinarias por cada rea (o cada centro) / Horas extraordinarias consideradas normales.
Clima social:
Rotacin
Bajas voluntarias/Nmero de
empleados.
Sugerencias
Nmero de sugerencias / Nmero de empleados.
Quejas
Nmero de quejas/Nmero
de empleados.
Absentismo
Horas absentismo/Horas jornada.
2 78
Formacin, seguridad
y promocin:
Nivel de formacin
Horas de formacin/Nmero
de empleados.
Nivel de seguridad
Horas-hombre perdidas por

accidente/Horas-hombre potenciales.
Ritmo de promocin
Nmero de empleados ascendidos/Nmero de empleados.
Salarios:
Adecuacin salarial
Ingreso medio trabajador-tipo/Coste de la vida familiatipo.
Incentivos
Primas (pluses, complementos, etc.) percibidas/Plantilla

total (o por grupo laboral).
Huelga decir que la eleccin tanto de los aspectos clave como

de los indicadores y ratios depender de los objetivos que se
persigan en concordancia con las previsiones efectuadas (o del
tipo de empresa de que se trate). A ttulo informativo, y con referencia a la empresa hospitalaria, la Orden del Ministerio de Sanidad,
publicada en el Boletn Oficial del Estado el 2 de septiembre de
1978, seala una amplia serie de indicadores y ratios que en
teora debieran utilizarse; aunque esa Orden Ministerial da pie
para hacer una advertencia que no puede pasarse por alto.
Se ha dicho jocosamente en alguna ocasin que la mejor definicin
de Espaa es esta: Pas donde se hacen leyes para que nadie las
cumpla. Tal definicin no deja de ser una barbaridad colosal, pero
debe decirse que, en efecto, la referida Orden Ministerial no fue
cumplida por ningn centro hospitalario (fuera del sector pblico
como del privado). Ese incumplimiento ilustra magnficamente sobre
una serie de errores que comnmente se cometen con referencia a
la fijacin de indicadores y ratios. Las razones de esa abstencin,
entre otras que quizs permanecen y permanecern ocultas, son las
siguientes: tenan nimo de exhaustividad (lo que ab initio anul la
279
posible potencia de lo que pudiera haber sido ms representativo),

se centraban prioritariamente en aspectos asistenciales (lo que levant
suspicacias mil, dndoles un tinte de fiscalizacin, espionaje y arsenal para posibles y futuras intervenciones ministeriales no deseadas), estaban por tanto desequilibradas en cuanto al conjunto y
no indicaban algo tan elemental como la periodicidad de control.
Todo ello, sumado a la deficiente estructura (casi inexistente por
aquella poca) para su implantacin y consecuente obtencin de
datos, hizo que por nadie fueran considerados como tiles. En suma,
al no haber sido unos indicadores basados en la elaboracin cientfica
de una matriz de informacin para cada nivel directivo, no se consideraron por parte de nadie como una herramienta de gestin.
LOS CUADROS DE MANDO COMO ELEMENTO
PRINCIPAL PARA EL ESTABLECIMIENTO
DE OBJETIVOS Y EVALUACIN PONDERADA
DE LA GESTIN
Se ha dicho anteriormente que los cuadros de mando han de
articularse segn niveles existentes en la pirmide de gestin. Dicha
pirmide es clsico representarla como en la Figura 9.2.
Pero rara vez suele vrsela completada con las matizaciones de
la Figura 9.3.
Concretando un poco ms esas matizaciones puede construirse
la siguiente tabla:
TABLA 9.1
Nivel
Tipo
de gestin
Tipo
de funcin
Tipo
de control
Alta direccin
Mandos superiores
Mandos intermedios
Ejecutantes
Estratgica
Tctica
Funcional
Operativa
Qu hacer
Cmo hacer
Mandar hacer
Hacer
Global
Funcional
Operacional
Detallar
280
Figura 9.3. Pirmide y tipos de gestin.

A partir de aqu puede verse con ms claridad que, dependiendo
del tipo de gestin que compete a cada nivel, sus diferentes reas
de responsabilidad habrn de establecer los indicadores y ratios
ms acordes con ella, pero que la informacin que se genere (as
como la que se pueda originar en base a otras caractersticas) ha
de tener como punto de referencia una ineludible articulacin en
281
un sistema global apto para facilitar la toma de decisiones para el

conjunto de la empresa.
Ese sistema es lo que configura una matriz de informacin vlida
para cada nivel directivo, dando origen a una estructura cuya expresin es el cuadro de mando. Un cuadro de mando no es ms
que la reunin de diferentes estratos de informacin articulados
segn el nivel a que corresponden. As, el cuadro de mando de la
Alta Direccin habr de contener tanto la informacin confidencial
de la marcha general de la empresa como aquella otra ms especfica que permita controlar globalmente la gestin. El de los Mandos
Superiores ofrecer ese mismo contenido, pero ampliada la informacin en lo que respecta a lo ms especfico de su nivel. El de los
Mandos Intermedios contendr la informacin ampliada que sirve
de base para el de los Superiores, ms la necesaria para el control
de su gestin funcional y control de las tareas correspondientes a
los servicios que estn a su cargo. El del nivel inferior responder a
una informacin sinttica, pero detallada, de las tareas que se hayan
realizado. Como regla general, la informacin que cada nivel transmita al superior ha de dar un fiel reflejo de sus actuaciones con
nitidez y cimentada en el ms amplio campo informativo que sea
propio de las necesidades especficas de su rea de responsabilidad.
Ahora bien, para que el sistema de informacin sea realmente
eficaz, ha de estar adecuadamente normalizado. Esa normalizacin
tiene que ser rgida y permanente, en contraposicin a la flexibilidad
que requiere su implantacin y establecimiento. La rigidez y permanencia son exigencias de la necesidad de control, porque control
e informacin no pueden separarse entre s, y han de estar clara y
firmemente sistematizados. Los criterios para tal sistematizacin han
de perseguir que los medios informativos disponibles en la empresa
se utilicen de la manera ms ptima, sin aumentar las inversiones
en equipos y sistemas.
El cuadro de mando es una herramienta de control de gestin,
tal y como pueden serlo la contabilidad analtica, el control presupuestario o el control de costes. Es importante resaltar esto para evitar que quede reducido a un simple instrumento peridico
(mensual, generalmente) de informacin. Como tal herramienta, es
el medio ms idneo para realizar un control por excepcin, ya
282
que proporciona seales rpidas de alerta a travs de las cuales

es posible identificar las desviaciones con sus causas. Esto facilita que pueda descenderse sin dilacin a aquellos niveles de detalle por medio de los cuales es posible corregir oportunamente
las alteraciones detectadas en las metas (goals) u objetivos previstos.
La premisa fundamental para que esta herramienta resulte til
es que la informacin contenida en ella sea:
Necesaria
Reciente
Fiable
Capaz de suscitar decisiones
Asimismo, ha de anotarse que los siete principios bsicos que
debe cumplir todo cuadro de mando, son:
1. Poner en evidencia, de forma sinttica, la informacin precisa
y slo sta.
2. Destacar lo ms significativo de la informacin que suministra.
3. Presentar la informacin de forma sinptica, especialmente
de aquellos datos que tengan relacin entre s.
4. Incluir representaciones grficas de la informacin que sea
ms significativa.
5. No alterar el carcter de permanencia de la informacin suministrada, para que puedan observarse las tendencias.
6. Estar normalizado en cuanto a:
Soporte externo
Dimensiones de cuadros y grficos
Forma de presentacin de cifras
Forma de representacin de grficos
7. Siempre que sea posible, poner la informacin en referencia a previsiones, normas, objetivos o estndares establecidos.
283
Un catlogo de elementos base para indicadores en empresas

de servicios de salud puede ser, sin nimo de exhaustividad, el
siguiente:
Produccin (total empresa y por Servicio, Seccin o Unidad):
a) Datos absolutos:
Ingresos
Estancias
Altas
Consultas
Interconsultas
Exploraciones y tratamientos especiales
Estudios radiogrficos
Muestras y/o determinaciones procesadas en laboratorio
Intervenciones quirrgicas
Biopsias (intra y extraoperatorias)
Necropsias
Partos
Urgencias atendidas
Pacientes y sesiones de rehabilitacin
Dosis y preparaciones farmacuticas dispensadas
b) Datos relativos:
Ocupacin
Estancia media
Rotacin enfermo/cama
Intervalo de sustitucin
Relacin Primeras visitas/Visitas sucesivas
Placas por paciente
Anlisis por paciente
Determinaciones por anlisis y por paciente
Rendimiento de quirfanos
Presin de urgencias
Dosis y preparaciones farmacuticas dispensadas por
paciente
284
Productividad y personal:
Productividad
Plantilla
Horas extraordinarias
Guardias localizadas
Guardias de presencia fsica
Absentismo
Sustituciones
Integracin laboral
Formacin:
Seminarios
Asistencia a Congresos, etc.
Cursos y cursillos
Publicaciones
Docencia
Situacin financiera:
Resultados de la Explotacin
Realizacin de Presupuesto de Gastos
Realizacin de Presupuesto de Ingresos
Realizacin de Inversiones
Previsiones de Tesorera
Rentabilidad sobre Inversiones
Situacin financiera
Control de inventarios
Costos por proceso
Posicin ante la comunidad:
Frecuentacin
Listas de espera quirrgicas
Listas de espera no quirrgicas
Listas de espera en consulta
Evaluacin de imagen
285
Atencin al paciente:
Reclamaciones
Labor social desarrollada
Problemas sociales solucionados
Servicios generales:
Cocina
Lavandera y costura
Limpieza
Mantenimiento:
Preventivo
Correctivo
Peticiones atendidas
Taller
Consumos
Sea de acuerdo a elementos como estos, o sea de acuerdo a cualesquiera otros con los que podra complementarse la lista, est claro
que, a la vista de un informacin de este tenor, el directivo puede tener
clara la situacin de la empresa como ente econmico. Dado que siempre se trabaja con recursos limitados, estar en condiciones de tomar
racionalmente las decisiones ms oportunas para optimizar la consecucin de su actividad. En resumidas cuentas, la tan cacareada productividad recurdese no es ms que la relacin entre produccin obtenida y los recursos utilizados para lograrla. Por eso mismo,
la misin del control de gestin es guiar y vigilar la obtencin de resultados en funcin del volumen de recursos aplicados para ello.
Puede ayudar mucho en la empresa hospitalaria a establecer
oportunos indicadores el conocimiento del ciclo econmico. El ciclo
econmico de un hospital es, esquemticamente, como se representa
en la Figura 9.4.
En resumidas cuentas, lo que siempre prima es el resultado y el
resultado es fruto tanto del ciclo fsico como del monetario. Las
decisiones necesarias para obtener el ms ptimo resultado slo
pueden adoptarse en base a la informacin y la informacin tiene
un cauce importante en los cuadros de mando.
286
Figura 9.4.
Una buena sntesis de los aspectos tcnicos del control de gestin

como sistema integrado, la proporciona el cuadro-resumen que Francisco Blanco incluye en su manual El control como gua de la gestin
empresarial (IMPI. Ministerio de Industria y Energa. Madrid, 1986).
(Tabla 9.2.)
287
TABLA 9.2
GUA PAR IMPLANTAR EL CONTROL INTEGRADO
NIVEL
DE GESTIN
DIRECCIN
MANDOS
SUPERIORES
MANDOS
INTERMEDIOS
EJECUTANTES
FUNCIN
INFORMACIN
SOPORTE
PERIODICIDAD
Definir objetivos. Del entorno (co- Cuadro de

Traducirlos en
yuntura, premando.
planes y
cios, compe Estudios.
resultados.
tencia, etc Evaluaciones.
tera)
Del dintorno
(evaluacin
de resultados
e informacin
por excepcin).
Mensual (todo
el ejercicio
econmico,
tendencias).
Aperidica
(coyuntural)
Asignar recur De sntesis de Cuadro de

sos para la
los resultados
mando.
ejecucin de
producidos,
Informes y
tareas.
con juicios de
previsiones
Hacer normas.
valor.
sectoriales.
Establecer ob- Orientada hacia
jetivos y planes
la lnea
a corto plazo.
(hacia abajo).
Mensual (eventualmente perodos ms

cortos: semanal).
Usar los recur Estable,

Informacin
sos asignados
analtica,
formal
para realizar las
orientada
relacionada
tareas de ahacia los
con los
cuerdo con las
resultados
procesos que
normas.
(control operasupervisan.
cional).
Semanal (eventualmente:
diaria).
De seguimiento en
tiempo real.
Realizar los
procesos fsicos.
Registrar las
transacciones
De control y
aplicacin
inmediata para
decisiones
programadas.
Procedimientos Diaria.
fijos e
Transaccin a
informacin
transaccin.
formal de los
En tiempo real.
procesos que
realizan.
2 88
LA FIJACIN DE PRECIOS
Uno de los aspectos tcnicos de la gestin que tiene mayor
relevancia es el anlisis y control de la fijacin de precios porque
estos son un factor crtico en la creacin de rendimiento del capital
invertido. Con independencia de cualquier otra actividad encaminada a obtener beneficios, es evidente que los mtodos y polticas
de fijacin de precios contribuyen directamente al xito o fracaso
de una empresa. En la empresa de servicios de salud la prctica
coste-precio, cuando existe, suele ser tremendamente arcaica y
referida al coste (caso del sector pblico) o al coste afectado por
un recargo (caso del sector privado). Este tipo de prctica denuncia
claramente que no existe competencia propiamente dicha y que,
como se dijo captulos ms atrs, carece de efecto en el contexto
de la demanda que configura ese mercado. No obstante, la empresa
de servicios de salud es una en las que se provocan mayores
diferencias en coste, mezcla de productos, beneficio, y empleo
de medios y de capital.
Es innegable que la fijacin de precios es lo que determina de
manera ms significante la cifra final del estado de cuentas y, en
situacin normal, el aspecto que mejor determina los productos
que han de venderse o no, en qu volumen y con qu beneficio.
De aqu que el precio especifique de alguna manera el equipamiento
que ha de usarse (y durante cunto tiempo), los recursos de inventario y de capital requeridos para la explotacin, la corriente monetaria que cabe esperar, el punto donde deben aplicarse los esfuerzos
de venta y el rendimiento que cabe esperar del capital invertido.
Por eso, los economistas suelen decir que la fijacin de precios, y
slo ella, ms que ninguna otra actividad decisoria, es responsable
de la mayora de las diferencias en beneficios entre firmas semejantes1.
El conocimiento de los costes y de su composicin es vital para
poder poner un precio a lo que se produce, de manera que sea
posible obtener la mxima ventaja dentro del turbulento entorno
1
S, A. Tucker: Pricing for Higher Profit: Criteria, Methods, Applications. Ed.

McGraw-Hill. New York, 1966, pg. 87.
289
de la competencia, los caprichos de la demanda y la mezcla de

productos (en el caso de la empresa sanitaria, lo ser ms concretamente para equilibrar las expectativas de la demanda y racionalizar
la mezcla de casos). Ciertamente, los costes no determinan en general los precios, pero son esenciales para medir la aportacin de
beneficios en una transaccin de venta y, sobre todo, para hacer
comparaciones y ordenaciones entre lneas de productos. Por eso,
un buen anlisis de costes requiere hacer estimaciones (lo ms
acertadas posible) de la magnitud y comportamiento futuros del
coste en concordancia con la estructura de beneficios que persiga
la empresa.
Fijacin de precios por coste ms suplemento

Como el propio enunciado indica, la fijacin de precios por
coste ms suplemento consiste en adicionar al coste del producto
una cantidad adicional de dinero. Ese recargo sobre el coste (que
se considera normalmente como beneficio) se practica algunas veces
sobre el coste total y otras sobre una parte del coste total. El porcentaje de recargo vara de empresa a empresa porque unas veces
est pensado para obtener cierto rendimiento sobre las ventas,
otras para lograr un rendimiento concreto sobre el capital invertido
y otras ms se aplica a diferentes elementos del coste para paliar
las diferencias de capital invertido en esos elementos. De cualquier
forma, no todos los mtodos empleados para cifrar el recargo son
tan racionales como a primera vista pueden parecer.
Suele escucharse en ms de una ocasin que los precios se fijan
con la intencin de lograr un beneficio justo. Es curioso, pero, si se
indaga sobre qu es lo que se interpreta como justo, nadie sabe
explicar a cunto debe ascender el beneficio tenido por tal. Y es
que la mayora de las veces lo justo viene a ser sinnimo de
fijo; es decir, se aplica una tasa fija sobre el coste sin tener en
cuenta los componentes de la estructura de coste del producto o
servicio, con lo que difcilmente se puede estar seguro de que el
volumen de ventas alcanzado vaya a ser rentable. En realidad, el
mtodo de coste ms suplemento puede ser absolutamente ilusorio,
adems de arbitrario.
290
La fijacin de precios por recargo sobre el coste total se apoya

en la idea de que todos los productos deben soportar su total
parte de los costes. Ms explcitamente: la hiptesis es que, si todos
los costes asignados estn cubiertos por los precios de venta, se
conseguir la total recuperacin de todos los costes (costes que,
comnmente, estn basados en una esperada actividad futura). Por
este camino los errores que pueden cometerse son maysculos.
Ejemplo:
Una empresa, fabricante de un producto X, fija el precio de su
producto por coste total. Sus costes totales anuales se componen
de unos costes fijos (independientes de la produccin) que ascienden a 200.000 u.m. y de un coste directo de fabricacin de 2 u.m.
por unidad de producto. La empresa espera producir y vender
100.000 unidades, cifrando un recargo sobre el coste total de 10
por 100 para establecer su precio de venta. El clculo es como
sigue:
Coste directo de fabricacin (por unidad) ...................
Coste fijo, por unidad (200.000 : 100.000)........................
2,00 u.m.
2,00 u.m.
Coste total................................................................
Recargo del 10% .............................................................
4,00 u.m.
0,40 u.m.
Precio de venta .........................................................
4,40 u.m.
Supngase que en el siguiente periodo, las 4,40 u.m. resultan por

debajo de los niveles de la competencia y que la ventas suben
rpidamente. Se estima que va a tenerse un aumento de ventas del
orden de un 40 por 100. Hechas las cuentas, el precio de venta
queda como sigue:
Coste directo de fabricacin (por unidad) ..................
Coste fijo, por unidad (200.000 : 140.000) .....................
2,00 u.m.
1,43 u.m.
Coste total ..............................................................
Recargo del 10% .............................................................
3,43 u.m.
0,34 u.m.
Precio de venta .........................................................
3,77 u.m.
Estos clculos estn aconsejando que se baje el precio de venta,

a pesar de la rpida subida que parece van a experimentar.
291
Al ao siguiente aparecen en el mercado unos nuevos competidores, tremendamente agresivos, que llevan a que la empresa del
ejemplo prevea una reduccin del volumen de ventas. Se piensa
que no podrn alcanzarse ms de las 60.000 unidades y, realizadas
nuevamente las cuentas, se fija el siguiente precio:
Coste directo de fabricacin (por unidad) .................
Coste fijo, por unidad (200.000 : 60.000) ........................
2,00 u.m.
3,33 u.m.
Coste total ..............................................................

Recargo del 10% ............................................................
5,33 u.m.
0,53 u.m.
Precio de venta .........................................................
5,86 u.m.
Este ejemplo, sumamente sencillo y excesivamente simplificado,

alerta sobre el peligro que representa fijar precios por recargo
sobre costes totales, porque con ello no cabe hablar de precios
competitivos y, lo que es peor, se ignora la necesidad de supervivencia de la empresa. Con este mtodo se corre el riesgo de bajar
precios cuando se est ganando participacin en el mercado y de
subirlos cuando se est perdiendo terreno ante la competencia (o
se est atravesando por tiempos econmicamente difciles), lo que
representa una grandiosa ridiculez.
Enfoque racional de la fijacin de precios

Un enfoque racional de fijacin de precios pasa por no adoptar
reglas especficas, puesto que, una vez establecidas, tienden siempre
a seguir en vigor cuando ya no son aplicables. Hay que huir de
mtodos rgidos de fijacin de precios slo con base en los costes
porque eso invita a no tomar en cuenta los factores externos a la
empresa. Cualquier enfoque racional sobre algo persigue lograr un
ajuste con los sucesos y circunstancias cambiantes, sin perder de
vista el juego recproco de las variables tanto del entorno como del
dintorno.
Bueno ser tomar nota de este consejo: Los mtodos efectivos
de fijacin de precios reconocen los comportamientos diferentes
del coste del producto y separan los costes que son directamente
2 92
identificables con el producto, de aquellos en que se incurre para

crear un marco de capacidad independientemente del volumen o
la mezcla de productos. Asimismo, las verdades de Pero Grullo
suelen ser en algunas ocasiones muy de tener en cuenta. Verdades
como la que se encierra en esta sentencia: Hay que entender que
usar la expresin "mtodo de fijacin de precios" no implica garanta
de resultados. Si hubiera tal garanta, slo habra un mtodo de
fijacin de precios, que producira los mejores resultados y sera
usado por todo el mundo7. Los precios se determinan en gran
parte por la demanda del cliente y por la situacin de la competencia: por eso mismo, los mtodos realistas de fijacin de precios
miden la aportacin de beneficio en cada transaccin en potencia
y la equilibran con el tipo de instalaciones y el capital que han de
comprometerse.
Los beneficios no manan de una sola fuente, sino de las aportaciones al mismo que se hagan desde los diversos segmentos de la
empresa.
S. A. Tucker: Ob. cit., pg. 74,
Captulo 10
IMPLANTACIN DE UN SISTEMA
INTEGRADO DE CONTROL
DE GESTIN
La funcin del control es vigilar que no se provoque una incongruencia de nietas en la organizacin, de manera que cada mando
(o responsable) no tome decisiones divergentes del inters global
de la empresa, haciendo prevalecer por encima de este las particulares de su propio departamento, seccin o unidad. Esto se traduce
en la necesidad de que el sistema de control de gestin est integrado; es decir, que sea:
Total, en el sentido de que cubra todos los aspectos de las
actividades de la empresa.
Peridico, ya que debe seguir un esquema y una secuencia
predeterminados.
Cuantitativo, en el sentido de que no slo ha de utilizar como
unidad de medida principal la monetaria, sino tambin apoyarse en otras medidas de la actividad a travs de ndices y
ratios.
Coordinado, de forma que los diversos factores se contemplen
dentro de la estructura de la empresa para ver las repercusiones de cada problema en el conjunto.
Esto comporta que, si se pretende que el sistema sea eficaz,
previamente se hayan satisfecho unas condiciones y unos requisitos.
294
CONDICIONES PREVIAS
Una condicin, segn el diccionario, es una calidad o circunstancia con que ha de hacerse una cosa. En este sentido, las
circunstancias previas que han de despejarse, resolverse o al
menos conocerse, para implantar un sistema integrado de control
de gestin cabe resumirlas en cuatro puntos:
Identificacin de qu es lo que va a ser controlado. Esto
representa una dificultad obvia que se deriva del hecho de
que hay multitud de caractersticas que pueden ser significativas en cada actividad y que comportan distintas peculiaridades. A menudo, seleccionar la mejor caracterstica que
debe ser medida pasa por establecer un compromiso entre
la que se halla ligada ms ntimamente a los objetivos del
sistema y la que puede ser identificada y medida ms econmicamente.
Previsin de las perturbaciones que pueden ocurrir en el
canal de transmisin de informacin de control. Es de sobra
conocido que toda transmisin de informacin comporta un
grado de riesgo de deformacin en lo que se comunica, por
causa de factores tanto humanos como mecnicos. Cualquiera
de ellos puede variar con resultados onerosos el contenido
y/o el significado del control llevado a cabo.
Anlisis de la rapidez de respuesta del sistema empresa a
los acontecimientos. Esto viene dado por la capacidad del
sistema de control en este sentido. No cabe duda de que lo
deseable es llegar a un alto grado de sensibilidad, cosa que
slo es factible por medio de un control constante sobre la
actividad. Ahora bien, hay que tener muy claro que esa constancia implica una realimentacin (feed-back) ininterrumpida
que conduzca, antes que a adaptaciones peridicas ms o
menos voluminosas, a la realizacin de pequeas y frecuentes
correcciones.
Constatacin clara de las situaciones de liderazgo y de motivacin existentes en la empresa. Esas situaciones influyen
decisivamente en la comunicacin entre los individuos y son
factores que influyen enormemente en las relaciones entre
IMPLANTACIN DE UN SISTEMA INTEGRADO DE CONTROL DE GESTIN
295
jefe y colaborador, dejando sentir su accin en el mecanismo

de control. Hay que ser conscientes de que los sistemas
sociales no pueden tener un control en el que la reaccin
sea automtica y fra, como es el caso en los sistemas fsicos.
Las caractersticas propias de los grupos humanos hacen que
toda accin de este tipo haya de basarse en la responsabilidad
de los individuos, sin cuyo concurso falta la base primordial
para que las medidas correctivas de una situacin sean puestas en prctica.
REQUISITOS FUNDAMENTALES
Una vez ms, el diccionario informa de que un requisito es la
condicin (o formalidad) necesaria para una cosa. Si necesario es
lo que inevitablemente ha de ser o lo que es menester indispensablemente, puede calibrarse la enorme importancia que encierran
estos siete factores para la implantacin de un sistema integrado
de control de gestin:
Implicacin de la direccin
Estructura de la organizacin
Planificacin
Sistema de informacin
Contenido del informe
Receptor del informe
Frecuencia de remisin del informe
Constituyen condiciones tan fundamentales que merece la pena
comentarlas, aunque sea brevemente, una por una,
Implicacin de la direccin:
Todos los empleados del sistema deben sentirse implicados en
el control de gestin y para ello es necesario que todos reciban
informacin sobre su trabajo, los resultados obtenidos y lo que se
espera de ellos. Esto supone una tarea inexcusable que debe ser
realizada por parte de la direccin, a travs de: a) explicacin del
296
sistema de control que se va a poner en marcha, b) recepcin,

evaluacin y, en su caso, atencin de las sugerencias o propuestas
que pueda recibir al respecto, y c) respaldo total a la actuacin del
responsable encargado de implantar y sacar adelante el control de
gestin. Asimismo, debe definir claramente el sistema, sealar las
necesidades y concretar los puntos crticos. Finalmente, la direccin
debe ejecutar las medidas correctoras que le sugiera el informe
del control, puesto que recurdese el control de gestin se
pone en marcha para hacer algo y no para estar enterado de algo.
Estructura de la organizacin:
Implantar un sistema de control de gestin obliga a que la organizacin de la empresa cumpla necesariamente unos requisitos mnimos, que se concretan en cuatro puntos:
Debe ser una organizacin clara; es decir, tienen que estar
claramente delimitadas las responsabilidades y atribuciones.
Las unidades de medida deben ser unvocas, homogneas y
conocidas (por eso se dice que la ms conveniente es la
monetaria, porque todos la conocen).
Las unidades orgnicas objeto de control no deben ser tan
pequeas que no tenga objeto controlarlas, ni tan grandes
que se diluyan las responsabilidades.
Deben existir centros de responsabilidad y estos deben ser
los que reciban y suministren informacin, una vez procesada
y lista para poder tomar decisiones. A tal efecto, es crucial
valorar sus sugerencias y propuestas (as como pactar con
ellos el desarrollo del sistema de control).
No hay que perder de vista que en toda organizacin hay puntos
crticos (o factores), cuya trascendencia en el logro de resultados
es enorme (de aqu que deban ser objeto de una especial atencin),
y puntos de control especfico cuya informacin es imprescindible para todo el sistema de control de gestin (por ejemplo: la
administracin de personal, que es la responsable de sealar los
efectivos de cada unidad, horas extraordinarias realizadas, absentismos, etc.).
297
Planificacin:
Ya se ha indicado anteriormente que sin planificacin no es

posible ejercer control alguno. Los objetivos de la empresa deben
estar fijados, y los estndares de medicin establecidos, para que
realmente tenga sentido ejercer el control.
Contenido del informe:
Ha de tenerse siempre en cuenta que el informe de gestin
tiene que centrarse en medir el grado de consecucin de los objetivos, porque eso a fin de cuentas es lo que realmente interesa.
Ahora bien, ese grado de consecucin debe relacionarse con los
recursos que se hayan empleado porque el informe de gestin
debe sealar no slo la efectividad sino tambin la eficiencia.
Receptor del informe:
El informe de gestin deben recibirlo todos los responsables de
los centros de beneficio, porque todos ellos habrn suministrado
informacin y, en consecuencia, es obligado que la reciban de
vuelta debidamente contrastada y procesada. En suma, todos los
responsables deben saber con certeza si se cumplen o no se cumplen los objetivos de la organizacin.
Frecuencia de remisin del informe:
La frecuencia de remisin del informe depende de varios factores:
complejidad de elaboracin del mismo, volumen de la empresa,
etctera. En las empresas de servicios de salud parece lo ms
indicado sealar genricamente una frecuencia mensual, ya que
existen indicios ms que suficientes como para aseverar que una
frecuencia superior no resulta prctica ni til.
PLANIFICACIN, DESARROLLO Y SUMINISTRO
DE LA INFORMACIN
Se reduce a dos aspectos cruciales: las fuentes de informacin y
el procesamiento de la misma.
298
Fuentes de informacin
En la implantacin de cualquier sistema de control de gestin
surge siempre el problema de las fuentes y la calidad de la informacin. En las empresas de servicios de salud, eso resulta especialmente cierto debido a las genuinas caractersticas de su actividad.
Por eso, una de las cuestiones que principalmente ha de tener en
cuenta la planificacin es restringir al mximo las fuentes de informacin. En el caso de un hospital, y como simple propuesta hecha
aqu a ttulo personal, pueden sealarse:
Admisin:
Fuente para toda la informacin de carcter asistencial; es decir:
Ingresos, altas y estancias. No se olvide que la unidad o
servicio de admisin es el nico que debe autorizar el ingreso,
asignar la cama y, de inmediato, recibir notificacin del alta.
En teora, pues, parece lgico suponer que para dar esos
datos no tenga que preguntarlos o buscarlos en ninguna otra
parte.
Consultas. El servicio de admisin es el nico que debe citar
a los pacientes y proporcionar la Historia Clnica desde el
archivo, y velar porque se devuelva la informacin una vez
hechas las anotaciones correspondientes.
Intervenciones quirrgicas. Mecanogrficamente hablando, el
parte de quirfano debe confeccionarlo la unidad de admisin porque as pueden comprobarse los datos de filiacin y
la cama en que se encuentra el paciente. Una vez confeccionado el parte de quirfano, la persona que se haya sealado
como responsable se ocupar de que cada enfermo llegue al
quirfano que tenga asignado. La supervisora del rea quirrgica es quien debe devolver el parte a admisin, una vez
anotadas en l las incidencias (suspensin, hora de comienzo,
finalizacin de intervencin, etc.).
Urgencias. No parece discutible que todas las urgencias deban pasar por el servicio o unidad de admisin para identificarse.
299
Personal:
Es incuestionable que toda la informacin (efectivos y gastos

ocasionados por servicio y en total, absentismo, situaciones laborales,
etctera) referente al personal de la empresa debe ser suministrada
por este servicio.
Administracin econmica:
Es el servicio que debe suministrar toda la informacin econmica
(balance, cuenta de resultados, ejecucin presupuestaria, situacin
de costes, cash-flow, estado de maduracin de cuentas, etc.).
Suministros (o aprovisionamientos):
El servicio de suministros debe informar al de administracin
econmica sobre la situacin de pedidos, consumos ocasionados
por los diferentes centros de coste, inventarios, etc.
Mantenimiento:
Adems de informar sobre la actividad y coste del mantenimiento
preventivo y correctivo, debe suministrar al de administracin econmica relacin de los consumos generales (agua, luz, oxgeno,
etc.) y obras en curso, por centros de coste.
Servicios generales (u hostelera):
Debe remitir al servicio de administracin econmica toda la
informacin de consumos relativa a cocina, diettica, lavandera,
lencera, etc., por centros de coste.
Servicios centrales clnicos:
A estos efectos, el servicio de farmacia es una unidad de suministro que debe informar al de administracin econmica sobre
consumos por centro de coste y situacin de inventarios. Las secretaras de Radiodiagnstico, Laboratorio, Anatoma Patolgica, etc.,
tambin a estos efectos de informacin deben ser unidades dependientes de Admisin y facilitar los consumos ocasionados por cada
servicio, seccin y/o unidad al referido servicio de Admisin.
300
Procesamiento de la informacin
La unidad de control de gestin es la que debe recibir la informacin procedente, en suma, de tres puntos clave: Admisin, Personal y Administracin econmica, procediendo a elaborar el cuadro
de mando y el informe que se facilite a la alta direccin de la
empresa. Despus, y con su firma, la alta direccin de la empresa
es quien debe distribuir la informacin a los mandos superiores y, a
su vez, estos (con su firma tambin) a los intermedios y dems
responsables de unidades y servicios.
Evidentemente, no basta con que esa distribucin se haga por
medio de un escrito al estilo de adjunto le remito... para su conocimiento y efectos. El informe de gestin es para ser comentado,
analizado, discutido en conversaciones personales con cada uno
de los responsables correspondientes. Es la nica forma viable para
que cada uno de ellos proceda a adoptar en su parcela las medidas
correctoras que sean pertinentes, siempre que como es obvio
el inmediato superior se preocupe por seguir la pista de lo que
se hace tras haber mantenido las mencionadas conversaciones.
LOS INVENTARIOS
Uno de los fallos ms garrafales que se detectan en la empresa
sanitaria es el del control de los inventarios. Suele pasarse por alto
con frecuencia que la inversin en inventarios tiene que dirigirse
como una inversin que produzca beneficios. Hay una regla que
jams debe vulnerarse: el capital slo debe invertirse cuando el
rendimiento neto esperado sea tan alto o ms que el de cualquier
inversin a la que se pueda optar.
Ese rendimiento de la inversin en inventarios procede de tres
conceptos: el rendimiento obtenido (o beneficio) por el producto
que ha podido suministrarse gracias a tener lo que el cliente (el
paciente, en este caso) necesitaba y en el momento que lo necesitaba, el rendimiento debido al ahorro en costes de ruptura de stocks;
y el rendimiento correspondiente a los ahorros por compra de
lotes adecuados.
Los costes de ruptura son los costes de los pasos dados para
301
evitar quedarse sin existencias ms los necesarios para obtener

rpidamente la reposicin de un artculo cuando se ha agotado su
existencia.
Los costes de compra de un lote incluyen todos los costes del pedido, as como los de preparacin para la disposicin y recepcin de
una cantidad de un artculo. En el total del ao, estos costes son proporcionales al nmero de pedidos e independientes del nmero de
unidades de producto que se haya producido en condiciones normales. Un aumento de inventario puede reducir los costes de ruptura
e incluso los de compra, pero ese aumento puede no ser beneficioso
(riesgo por ejemplo de obsolescencia, caducidad, etc.).
Hay otros costes que tambin estn ligados a los inventarios.
Son los de sostenimiento, o costes dimanentes del hecho de tener
existencias. Cada aumento de inversin en inventario produce un
aumento en el total anual de estos costes, que resulta aproximadamente proporcional. Ahora bien, si el inventaro es demasiado grande, los costes de aumento y de mantenimiento sern siempre mayores que las ganancias que puedan producirse por ese aumento.
Esto se ve perfectamente en la Tabla 10.1.
Esta Tabla obedece a los siguientes supuestos:
La cantidad de pedidos se expresa por el nmero de meses
para los que se compra.
El nmero de pedidos por ao es 12 dividido por el nmero
de meses para los que se compra (o sea, la cantidad de
pedido).
Se supone que el valor de compra para un mes es de 225
u.m.,
Se supone que la tasa por tener existencias en inventario es
24 por 100.
Se supone que el aumento de inversin en inventario representa la mitad del aumento en la cantidad de pedidos.
Se supone que los costes por pedido tienen un valor de 36
u.m.
Como puede verse en el cuadro, los costes ms bajos de inventario se encuentran donde el total anual de los costes de compra
es igual al total anual de los costes por inventario.
302
GESTIN DE SERVICIOS DE SALUD
TABLA 10.1
GANANCIAS Y PRDIDAS RESULTANTES DE AUMENTAR
LA CANTIDAD DE PEDIDO (Unidades Monetarias)
N." de meses
para los
que se acopia
con a
cantidad de
pedido
N. de
pedidos
por ano
Costes de
compra
por ao
Monto
promedio
de la
inversin
conexa
en el
inventario
Total anual
de los costes
conexos
de Inventario
Coste por
ao
de esta
inversi
n
Ganancia
o
prdida
12
432,00
112,50
27,00
459,00
216,00
225,00
54,00
270,00
+ 189,00
144,00
337,50
81,00
225,00
+ 45,00
108,00
450,00
108,00
216,00
9,00
2,4
86,40
562,50
135,00
221,40
5,40
72,00
675,00
162,00
234,00
12,60
1,5
54,00
900,00
216,00
270,00
36,00
10
1,2
42,00
1,125,00
270,00
312,00
42,00
12
36,00
1.350,00
324,00
360,00
48,00
16
0,7
27,00
1.800,00
432,00
459,00
99,00
(Tomado de Laurent F. Sargent. Direccin y Control de Inventarlo. Cap. 6 de la obra Administracin de empresas. Ed. Reverte, S. A. 1973),
303
RESUMEN
Como resumen de todo lo dicho, puede resultar til y de inters
transcribir un Declogo para el xito de la implantacin de un
sistema integrado de control de gestin1, donde se sintetizan con
plausible precisin los pasos que deben darse:
1. Identificar los factores clave del negocio especfico.
reas crticas a controlar
Aspectos a evaluar
2. Clarificar la estructura de la organizacin.
Puntos focales de responsabilidad
Nudos de control
3. Determinar las necesidades de informacin.
Interna y externa (periodicidad)
Financiera y no financiera (unidades fsicas)
4. Integrar las necesidades de informacin con la organizacin.
5. Preparar los diseos bsicos del sistema.
Pirmide de cuadros de mando
Otras herramientas de control
6. Definir los procedimientos y medios del sistema.
Manual de origen e interpretacin de la informacin
Necesidades de equipo de procesamiento de datos
7. Crear un clima favorable a la implantacin.
Presentacin del sistema
Preparacin del programa de implantacin
8. Completar la instruccin en gestin de los ejecutivos.
9. Asegurarse, desde el principio, la fiabilidad de la informacin
distribuida y el alto nivel de presentacin.
10. Demostrar algunos resultados a corto plazo.
Se trata de actuar, no de investigar
F Blanco Illescas: El control como gua de la gestin empresarial. IMPI. Ministerio

de Industria y Energa. Madrid, 1986, pg. 67.
Captulo 11
LA CALIDAD DE LOS SERVICIOS DE
SALUD
La calidad responde a un conjunto de circunstancias sumamente

complejo, hasta el punto que por su subordinacin a numerosos
aspectos y componentes resulta complicado por no decir imposible hallar una definicin que sea plenamente satisfactoria. Unas
hacen referencia al carcter nominal, otras se centran en el contenido
y otras ms inciden nicamente en el aspecto operativo.
Sin embargo, en orden a lo que aqu interesa, puede echarse
mano de un artificio que quizs ayude a dar cumplida idea para un
mejor entendimiento.
Por una parte, el diccionario de la Real Academia de la Lengua
da a la voz calidad la siguiente acepcin: propiedad o conjunto
de propiedades inherentes a una cosa, que permite apreciarla como
igual, o mejor o peor que las restantes de su especie. De alguna
manera, esta definicin orienta hacia una idea de sentido absoluto
por medio de la cual se asocia comnmente la palabra calidad al
orden de lo bueno, superior o excelente (baste, si no, reparar que
en caso contrario se suele recurrir a adjetivar la palabra mala
calidad, mientras que para hacer referencia a algo que se estima
como de la mejor clase basta con indicar que es de calidad).
Por otra, en el mundo de la empresa (sobre todo en el de la
empresa industrial) la calidad no slo se considera como una propiedad o conjunto de propiedades inherentes al producto que se
fabrica, sino que se la concibe ms especficamente como .capacidad de un producto (o de un servicio) para conseguir el objetivo
deseado al costo ms bajo posible.
306
Poniendo en paralelo ambas definiciones, se puede observar

entre una y otra una diferencia de matiz consistente en la transformacin del trmino propiedad por el de capacidad, y eso da la
clave de algo enormemente decisivo. Al hablar de calidad no se
trata tanto de que el producto o el servicio ofrezca per se la
propiedad de ser igual, o mejor o peor que otro (asunto que entra
de lleno en el terreno de la competencia en el mercado), como de
que consiga un objetivo (satisfacer la necesidad que el cliente
tiene o siente de l) consumiendo en su proceso de produccin los
recursos y medios adecuados, Esto tiene una gran trascendencia,
porque plantea la necesidad de valorar la calidad del producto
desde dos aspectos fundamentales: uno, el cumplimiento que hace
del objetivo propuesto; y dos, 7a relacin que existe entre el coste
de produccin y dicho cumplimiento. Con otras palabras: parece
incuestionable que la calidad de un producto es funcin de la optimizacin de tres factores:
eficacia (o capacidad para conseguir el objetivo deseado; es
decir, satisfacer la necesidad).
efectividad (o capacidad para probar su eficacia).
eficiencia (o relacin entre efectividad y eficacia con el coste
de produccin).
Este planteamiento mejor que ningn otro pone de manifiesto
que la calidad es concepto multidimensional y relativo, puesto que,
segn para quin, para qu y en qu aspecto de la misma se ponga
la atencin, aparecer uno u otro concepto de calidad. La razn es
obvia: la calidad es un todo en cuya configuracin entran aspectos
cientficos, tcnicos, profesionales, administrativos, etc. Es decir, la
calidad abarca todo lo que una empresa lleva a cabo para la obtencin de un producto o de un servicio.
Conviene advertir que hasta hace muy poco tiempo, y quizs
de forma hoy inexplicable, ha sido usual entender la calidad sometindola a una reduccin que carece de mayor sentido. Por calidad
nicamente se ha hecho referencia al componente cientfico-tcnico,
o sea, al nivel de aplicacin de conocimiento y tcnica en el proceso
de produccin. De hecho, todava suele ser ese el objetivo de
algunos de los llamados programas de control de calidad, sin
LA CALIDAD DE LOS SERVICIOS DE SALUD
307
reparar que con ello el control de calidad se reduce a ser un

instrumento de carcter pasivo gracias al cual si es que as se
tercia quien adquiere un producto deficiente puede (en teora)
ser compensado por ello. Desde tal enfoque se comprende que la
baja calidad no tenga consideracin ms que desde sus consecuencias econmicas y que eso conduzca a conferir al control de
calidad una sola misin: asegurar en la medida de lo posible la
calidad tcnica del producto,
Por ventura, al establecer la comprobacin de Tas materias primas
y de los puntos crticos que pueden existir en el proceso de produccin por medio de tcnicas de muestreo, mtodos estadsticos y sistemas informatizados de procesamiento de datos, hoy se ha abierto
paso un carcter activo al control de calidad. Por ese camino, y porque
lo que resulta activo no se detiene, se ha llegado a concluir que, para
que una organizacin (la que sea) pueda conseguir autnticamente
la calidad, ha de velarse por el desarrollo en paralelo de la tcnica
y fundamentalmente del factor humano que configura la organizacin.
La cosa no tiene vuelta de hoja porque, en realidad, esa es la nica
senda posible para lograr la efectividad y la eficiencia. Hoy no se
puede cuestionar que el xito o el fracaso de cualquier empresa,
organizacin o colectivo de trabajo, est en funcin del xito o el
fracaso de su personal (por eso, quizs, se oye hoy ms que nunca
eso de que el principal activo de una empresa es su personal).
Para huir del fracaso no hay ms remedio que tomarse muy en serio
eso de que todas las personas que participan en la empresa deben
tener claro y perfectamente delimitado su campo de responsabilidad,
porque es el nico medio al alcance para que se muevan de manera
segura, autnoma, evaluando la informacin y tomando decisiones.
En el fondo, y si bien se mira, la calidad es un sistema de transacciones entre personas porque en la organizacin cada persona se
hace profesional de la calidad en su rea, profesional de la comunicacin y de la coordinacin, y profesional integral de todas las partes
inherentes a su puesto de trabajo. Esto es as desde el momento que
cualquier actividad implica tres parmetros de calidad:
Calidad prefijada (la fijada y programada por los expertos).
Calidad laboral (la que se refiere a lo que hace y a cmo lo
hace la persona),
308
Calidad exigida (la que, a fin de cuentas, es la que necesita

y/o percibe el cliente).
El meollo del asunto reside en que slo cabe hablar de calidad
cuando esos tres parmetros estn en equilibrio1, porque de esa
manera es como se consigue el costo ms bajo posible y que el
producto o el servicio alcance el objetivo deseado (como ya se ha
dicho, satisfacer la necesidad del cliente). En resumidas cuentas,
nunca hay que olvidar que, despus de todo, los clientes son en el
mercado los mximos jueces de la calidad2 y eso obliga a que en
una gestin orientada a obtener buena calidad, sea necesario prestar
atencin a las consecuencias de las decisiones que se toman a
todos los niveles5. Como bien seal el creador de los crculos
de calidad, el secreto radica en hacer las cosas bien y mejorarlas
constantemente4 (lo que indefectiblemente reclama el compromiso
de todos los trabajadores que haya en la organizacin).
As las cosas, es evidente que el estilo de direccin que se
practique en la empresa es fundamental para la obtencin de la
calidad, porque es el que crea el clima de la organizacin para
motivar o no al personal en el sentido de replantearse actitudes y
conductas a travs de las cuales hacer posible el logro de la calidad
que luego juzgarn los clientes. Hay que tener una clara conciencia
de esto porque es una realidad incuestionable el hecho de que no
es posible imponerla calidad. La calidad nace del espritu de equipo,
de la colaboracin y la confianza de las personas que componen la
organizacin, pero nunca por real decreto. No cabe engaarse. Hablar
de calidad es hablar de una cultura de empresa cimentada en la
integracin, en las relaciones interpersonales (a nivel interno y externo), y en las relaciones entre el personal de la organizacin y los
clientes, notaciones estas que en s mismas contienen un nuevo y
decisivo valor. Ese valor bien puede delimitarse de esta manera:
1
A. Blanco y A. Senlle: Desarrollo de directivos y calidad total en la organizacin.

ESIC, Madrid, 1983, pg. 51.
" H. Takenchi: La calidad es algo ms que hacer un buen producto. Harvard
Business Review, Ed. Deusto, 1983.
3
W. C. Sasser: The incline of quality. Harvard Business School Boulletin. 1983.
4
K. Ishikawa: Gmde to quality control. APO, Tokio, 1972, pg. 82.
309
La relacin persona-persona y el sumatorio de las nuevas actitudes

positivas es lo que encamina el proceso de calidad. Para hacer las
cosas bien y mejorarlas continuamente es necesario contar con
gente que tenga fe en las posibilidades tcnicas y humanas de
desarrollo. Tener fe en que es posible vivir mejor, relacionarse
mejor y obtener productos o servicios de xito5.
Un producto o un servicio de xito es el que consigue satisfacer
la necesidad del cliente (objetivo propuesto) sabiendo que la calidad
del mismo tiene un lmite superior ms all del cual CUALQUIER
INCREMENTO DE LA CALIDAD SERA NO FUNCIONAL (incluso
disfuncional) RESPECTO AL OBJETIVO PROPUESTO. Esto reviste
especialsima importancia por lo que respecta al contexto de los

productos sanitarios. Slo el producto que sea EFICAZ (capaz
de producir el efecto deseado de prevenir, curar o rehabilitar),
EFECTIVO (capaz de brindar u ofrecer su mximo potencial; es
decir, capaz de brindar u ofrecer diagnstico y/o terapia acertados)
y EFICIENTE (capaz de que la eficacia y la efectividad resulten
adecuadas a su coste), ser un producto de CALIDAD. Salta, pues,
a la vista que para garantizar la calidad no hay ms remedio que
ejercer el debido control en el proceso de produccin y evaluaciones realizadas por medio de una metodologa apta para asegurar
las mencionadas eficacia, efectividad y eficiencia.
Pero, tal como se ha dicho antes, la calidad es tambin un concepto relativo. En el mundo de los servicios de salud, y aunque es
sabido que pueden darse variaciones segn sea el sistema sanitario
de un determinado pas, hay siempre cuatro grandes grupos que
estn involucrados: los clientes (pacientes o usuarios), los profesionales (mdicos y personal de enfermera), los gestores (proveedores
de medios y servicios) y los financiadores. No hay que sorprenderse
al constatar que los intereses de unos y otros no son coincidentes,
y lo normal es que entren en conflicto. El abanico de titulaciones,
cometidos, formacin y hasta educacin en unos y otros, es amplsimo y la lista de requerimientos o de prioridades de estos es difcil
que coincida con la de aquellos. Por tanto, es necesario (por no
decir vital) que alguien defina aqu los criterios de buena calidad
A, Blanco y A. Senlle: Ob. cit, pg. 46.
310
y se detecte lo mejor posible para quin representa (o puede representar) un beneficio la llamada alta calidad.
Si se recurre nuevamente al diccionario, se puede leer que criterio es opinin o idea que una persona tiene sobre algo. En el
caso de la asistencia sanitaria, el criterio de buena asistencia es
para el cliente sinnimo de buena accesibilidad personal (o lo
que l entienda por buena) y adecuada distribucin cuantitativa
de servicios (o lo que l entienda por adecuada) e inmediata
atencin personalizada. (Habr que dejar a un lado lo que se oculta
bajo los trminos accesibilidad y adecuada distribucin cuantitativa, puesto que en realidad pueden ser la expresin de criterios
que enmascaran la expectativa de contar con una red de grandes
hospitales tecnolgicamente sofisticados y eso, si bien se lo considera, est en frontal desacuerdo con el deseo de tener una atencin
exquisitamente personalizada. Adems, seguro que, si se les pregunta, gestores y financiadores opinarn que tal suerte de red es
cosa descabellada y econmicamente insostenible). El criterio de
buena asistencia que tienen los clientes adolece sistemticamente
de cierta contradiccin porque, en el fondo, responde a una idea
muy nebulosa que apunta sistemticamente hacia parmetros de
alta calidad. De todas formas, eso no quita para que ejerzan una
presin cada vez mayor con el fin de que se reconozca y acepte lo
que se entiende desde su punto de vista como una buena atencin
sanitaria.
Y aqu es donde surge para muchos la sorpresa. Los estudios
sociolgicos que desde hace algn tiempo se vienen realizando,
indican que la buena asistencia (o el criterio decisivo para etiquetarla de buena calidad) se valora genricamente de dos maneras distintas. Para los hombres maduros se refiere a aspectos
prcticos de la atencin dispensada, mientras que para las mujeres
se refiere a aspectos de personalidad del mdico en el sentido de
inters mostrado por el paciente, adems del de su competencia
profesional (o lo que pueden entender como tal competencia). Freidson tambin indica que, cuando el cliente (sea hombre o mujer)
acusa una quiebra en lo que considera debe ser una buena asistencia, no slo achaca el fallo a los aspectos prctico y personal,
sino que tiende a ignorar la influencia que, con respecto al cumplimiento o no de sus criterios, ha podido tener el marco organizativo
311
en ese fallo6. Por su parte, Vuori seala que los clientes hospitalarios
dan por sentado la alta competencia profesional (el trabajo en
equipo "garantiza", por lo visto, la competencia de los mdicos ante
los pacientes) y prestan ms atencin a los aspectos psicosociales
de la relacin mdico-enfermo, contrariamente a los pacientes ambulatorios que estn ms preocupados por el nivel cientfico y
7
tcnico de la asistencia que reciben . Puede concluirse algo que es
sobradamente conocido (o intuido) y que, por otra parte, resulta
obvio: los clientes, aunque dependa de sus caractersticas socioeconmicas y demogrficas, tipo de institucin en que son atendidos y
tipo de servicios que reciben, poseen criterios propios y no coincidentes sobre qu es una buena asistencia, o, si se prefiere, una
asistencia de buena calidad. A la vista est que los criterios de los
pacientes nada (o muy poco) tienen que ver con esas afirmaciones
cuasidogmticas que suelen hacerse en las empresas de servicios
de salud con indeseable frecuencia. Afirmaciones tales como para
mis pacientes slo es suficientemente bueno lo mejor o todo
paciente tiene derecho a la mejor (qu es "lo mejor"?) asistencia
posible, que quizs sin saberlo ni sospecharlo caen sistemticamente en un error de lgica y en una imposibilidad prctica.
El error de lgica se produce porque, al ser la calidad una
variable continua que responde a una distribucin especial, carece
de fundamento hablar de lo mejor. En la distribucin especial que
es propia de la variabilidad continua, siempre se dan partes de alta
calidad y partes de baja calidad; por tanto, con total seguridad es
evidente que alguien usar los servicios que se ofrezcan en el
extremo de baja calidad. Ante tal realidad, puede decirse con
propiedad que a ese alguien se le est ofreciendo lo mejor? No
es ms cierto que esa distribucin impide que todo el mundo tenga
derecho a lo mejor?
En cuanto a la imposibilidad prctica, esta viene dada por una
realidad: los recursos son limitados. En consecuencia, existen lmites
5
E. Freidson: Patient's views of medical practice. Ed, Russell Sage. New York, 1961,
pgina 177
7
H, Vuori et al.: The doctor-patient relationship m the light of patient's experiences.
Social science & Medicine, nmero 6. 1972.
312
econmicos para la mejora de la calidad. Ignorar eso puede tener

efectos imprevisibles. R. H. Brook8 caricaturiz los efectos de tal
ignorancia con un relato que, aunque publicado en 1976, lo situ en
1999, Es un relato en el que da cuenta que el Congreso de los
Estados Unidos, tras examinar las actividades del control de calidad
iniciado en los aos setenta, donde se haban establecido unos
rigurosos estndares de alta calidad, se vio forzado a tomar cartas
en el asunto. Razones? En los momentos finales del siglo XX se
constata que la asistencia sanitaria consume ms del 50 por 100 del
PNB y que eso disminuye la cantidad de dinero que tiene la poblacin americana para adquirir otros bienes y, lo que es peor, la
comida necesaria para sobrevivir. Por si eso fuera poco, resulta que
la asistencia sanitaria est daando seriamente la salud de los americanos a causa de las enfermedades iatrognicas que provoca. El
Congreso de los Estados Unidos no lo duda. Aprueba una ley en la
que se impone a los mdicos llevar un cartel cosido al traje (como
en los mejores y ms estelares momentos de la Edad Media europea
respecto a los judos, igual que despus hizo el nazismo) con la
siguiente leyenda:
CUIDADO!, SOY PELIGROSO PARA SU SALUD
Otros autores, como Neuhauser y Lewicki, calcularon el coste de

un ejemplo de alta calidad mdica (la ACS American Cancer
Society haba aprobado una recomendacin: realizar de forma
secuencal seis tests de guayaco a todas las personas mayores
de 40 aos, como medio adecuado para detectar el cncer de colon
silente). El procedimiento era, en efecto, efectivo; pero tena una
pequea pega: el coste marginal del cncer detectado en el sexto
examen sala por encima de... cuarenta y siete millones de dlares!
8
R. Brook et al.: Quality assurance in the 20th. century: will it lead to improved
health in the 21st? ASC Aspen Systems Corporation. Germantown (USA). 1976.
313
En principio, la alta calidad (o calidad ptima) tiene muy

poco que ver con lo que se entiende como lo mejor en cada uno
de los grupos que intervienen en la configuracin del sistema sanitario. Eso tiene una palmaria demostracin en el estudio que realiz
la Oficina Regional para Europa de la O.M.S. en el ao 1977. Tal
estudio, basado en controles de calidad y/o actividades relacionadas
con dichos controles en varios pases (Blgica, Checoslovaquia,
Dinamarca, Espaa, Finlandia, Francia, Grecia, Holanda, Hungra, Irlanda, Islandia, Italia, Noruega, Polonia, Portugal, Reino Unido, Repblica Democrtica de Alemania, Repblica Federal de Alemania,
Suecia, Unin de Repblicas Socialistas Soviticas y Yugoslavia),
puso de relieve la consideracin que para los principales grupos
supone la efectividad, la eficiencia, la adecuacin (o relacin entre
servicios disponibles y necesidades de la poblacin) y lo que cada
grupo entiende por calidad. El resultado global fue el de la Tabla 11.1:
TABLA 11.1
GRUPOS
Componentes
Efectividad
Eficiencia
Adecuacin
Calidad
Clientes de
los
servicios
sanitarios
30%
5%
50%
15%
100%
Profesionales
20%
8% 7%
65%
100%
Autoridades y
directivos
sanitarios
5%
60%
30%
5%
100%
Parece claro que lo que los profesionales creen que es calidad

no concuerda con lo que creen los clientes, autoridades y directivos
sanitarios, que es. Por qu existen esas discrepancias? Posiblemente
por cinco motivos:
31 4
Primero: Se carece de objetivos cualitativos, o estn definidos

con demasiada amplitud.
Segundo: No se conocen bien los mtodos de control de calidad
que hay disponibles.
Tercero: No hay confianza (o hay poca) en la capacidad de
que tales mtodos puedan conseguir algo que valga la pena.
Cuarto: Hay mucho chauvinismo y se cree tener un nivel cualitativo adecuado o que existe poca variabilidad en la calidad que se
ofrece.
Quinto: Existen actitudes indiferentes u hostiles, especialmente
por parte de la profesin mdica.
La humildad es siempre una excelente consejera y el primer
paso para ofrecer calidad consiste en plantearse uno mismo dos
preguntas: Hago bien las cosas? Cmo debera ser mi actuacin
dentro del proceso para cosechar xito y sentirme bien? Hay que
contestarlas con seriedad, con gran honradez y con brutal sinceridad.
De otra manera, lo ms normal es que germinen actitudes inadecuadas e ineficaces que abrirn la puerta a un nuevo coste de
consecuencias nefastas: el coste de la mala calidad.
EL COSTE DE LA MALA CALIDAD
La calidad slo es posible con eficacia y eficiencia, porque la
eficacia y la eficiencia van referidas a la utilizacin que se hace de
los recursos. Cuando la utilizacin es la adecuada se obtienen costes
ms bajos y productividad ms elevada, por lo que, en puro sentido
econmico, no cabe hablar de buen producto (o sea, de calidad)
si no se cuenta con un buen proceso productivo; y buen proceso
es nicamente el que, adems de eficaz, resulta ms barato. Por
tanto, ya que para mejorar el producto hay que mejorar el proceso
de produccin, resulta que a fin de cuentas buena calidad no
es ms que buena utilizacin de los recursos.
La calidad no exige incurrir en mayores costes. Ese es un enfoque
totalmente periclitado que, sin mayor fundamento, todava circula
entre los que equivocadamente creen que calidad es sinnimo de
procesos productivos ms caros, difciles y complicados. Tal creencia
es un error descomunal que en su da propici la equvoca utilizacin
315
del trmino coste de la calidad como fruto de una idea de corte

negativo que estuvo en auge hace medio siglo, all por los aos
cincuenta. Hoy, la experiencia ha demostrado de manera ms que
suficiente que no existen costes de calidad, sino costes de mala
calidad. Es indiscutible que un producto o un servicio de calidad
siempre proporciona mayor rendimiento a la inversin e incrementa
la participacin de la empresa en el mercado, lo que obviamente
se traduce en una reduccin de costes.
El coste de la mala calidad vara segn las empresas y las caractersticas de estas, pues va ntimamente ligado a la complejidad
de sus productos, la tecnologa utilizada y el uso que la clientela
pueda hacer de esos productos. Ahora bien, eso no quita para que
la mala calidad siempre cueste dinero. No hay que ser ningn
genio de la economa para captar que siempre es ms barato obtener productos y servicios de calidad (de buena calidad) que
productos y servicios deficientes, porque la calidad no es el coste
de suministrar lo que se produce, sino el valor que de esa produccin recibe el cliente.
El ao 1986, en el discurso que Ronald Reagan pronunci como
presidente de los Estados Unidos en la National Consumers Week
(Semana Nacional de los Consumidores), pudo escucharse lo siguiente: Los consumidores, buscando la calidad y el valor, establecen las normas de aceptabilidad para los productos y servicios
votando con su dinero en el mercado, recompensando a los productores eficientes de productos y servicios de mejor calidad y
comportamiento9. Este parlamento es todo un logro y ha pasado
ya a la literatura econmica especializada. En idntica lnea, y tambin en la National Consumers Week de 1986, el presidente del
Consejo de Administracin de la Ford Motor Company, Donald E.
Peterson, afirm que calidad quiere decir proporcionar productos
y servicios que satisfagan las necesidades y expectativas de los
clientes a un coste que represente valor para el cliente.
No hay ms remedio que subrayar, y con trazo grueso, lo siguiente: no es necesario producir productos o servicios que excedan
9
H. J. Harrington: Poor-Quality Cost. ASQC. American Society for Quality Control.

Quality Press. Milwaukee, Wisconsin (USA), 1987, pg. 103.
316
en mucho las expectativas de los clientes, pero siempre es necesario

que esas expectativas queden completamente satisfechas. En romn
paladino, quiere decirse con eso que por ejemplo tan despilfarro
(y el despilfarro nada tiene que ver con la calidad) es fabricar
vasos de plstico que se salen como fabricar vasos de plata para
tirar despus de un solo uso. Refiriendo esto a la empresa sanitaria,
puede aseverarse que despilfarro es no optimizar el proceso productivo; es decir, no establecer en los recursos empleados diferencia
alguna entre lo que puede ser sobrespecificacin, lujo, capricho o
utopa, y lo que es ptimo empleo y correcta adecuacin.
En el reino del Pas de los Sueos no hay costes de mala calidad
porque todas las personas son espritus puros, ingrvidos, involucrados hasta el tutano en el proceso productivo, y se acta sin
necesidad de que hayan de hacerse comprobaciones. Nunca hay
defectos o fallos en el proceso y todo funciona con absoluta perfeccin tcnica, profesional y econmica. Pero en el Pas de las Realidades no son las cosas de ese color rosa ni suele haber happy end
con msica de violines y enternecedores coros celestiales. Las personas cometen errores (gracias a Dios, porque el error es uno de
los medios para el aprendizaje y acumulacin de experiencia), los
equipos no siempre funcionan bien y los productos que se obtienen
estn sujetos a fallos o defectos. A todo eso, como ya se dijo anteriormente, creer que en todos los casos de la prctica mdica se
produce una correspondencia entre proceso y recurso es una enternecedora ingenuidad.
La realidad en la que hay que moverse provoca irremediablemente la aparicin de costes originados por la mala calidad, un
coste cuya definicin es esta: Gasto incurrido para ayudar al empleado a que haga bien el trabajo todas las veces, gasto incurrido
en determinar si la produccin es aceptable, y cualquier otro gasto
en que puedan incurrir la empresa y el cliente por no cumplir la
produccin las especificaciones necesarias y/o las expectativas
del cliente10 A partir de esta definicin es posible identificar los
elementos que configuran el coste de la mala calidad (Figura 11.2).
10
R. H. Dobbins: Quality Cost Mannagement for Proft. ASOC. American Society for
Ouality Control. Quality Press, Milwaukee, Wisconsin (USA), 1975, pg, 201.
Figura 11.2.
317
318
Un simple vistazo a este cuadro permite captar que el coste de

la mala calidad est presente por todas las reas y departamentos
de la empresa (tanto de produccin como de administracin). En
este sentido, bueno ser saber que hay estudios empricos en los
que se demuestra que el coste medio de la mala calidad en las
reas administrativas supone entre un 20 y un 35 por 100 de los
gastos totales de esas reas. Pero ser interesante dar un somero
repaso a los elementos que configuran el coste de la mala calidad,
para tener una visin ms cabal de dicho coste.
Gastos directos
Son los ms claros y menos subjetivos de todos, porque pueden
cuantificarse a travs de la contabilidad de la empresa. De manera
general, corresponden a lo que gasta la direccin para tratar de
que las personas no cometan fallos por inadecuacin de recursos o
defectos de comportamiento.
Los de prevencin son aquellos gastos destinados a prevenir
que el trabajo se haga bien todas las veces y, entre ellos, pueden
sealarse:
Desarrollo e implantacin de un sistema de recogida y presentacin de datos.
Desarrollo e implantacin del plan de control de produccin.
Formacin del personal.
Implantacin de normas, protocolos y procesos de mejora.
Etc.
La lista podra extenderse con ms detalle, pues cabe aadir
cualquiera de las acciones preventivas que pueden adoptarse para
mejorar el proceso productivo. Baste saber que, ya en los primeros
aos de la dcada de los 80, John F. Akers, presidente de la IBM,
dijo que son costes preventivos todos los gastos ocasionados no
para hacer frente a los problemas conforme salen a la superficie,
sino los ocasionados para evitar en lo posible que se produzcan
problemas.
Los de evaluacin son los gastos destinados a evaluar la pro-
319
duccin ya realizada, y los de auditora del proceso productivo

para medir la conformidad con los criterios y procedimientos
previamente establecidos. Es decir, son lo gastado en determinar si
una actividad se hizo bien todas las veces. Estos gastos se originan
porque, a menudo, la direccin no est segura de que el dinero y el
tiempo invertidos en el coste de prevencin son eficaces en un 100
por 100 para eliminar fallos, errores y defectos. Harrington dice que,
mientras los gastos en prevencin tienen el efecto de mejorar el
primer rendimiento de las actividades, los hechos en evaluacin,
aunque no reducen el nmero total de fallos, errores o defectos,
detectan un mayor porcentaje de los mismos y evitan que alcancen
al cliente,
Entre los denominados en el cuadro como resultantes de la mala
calidad, sern internos aquellos en los que, debido a que no todo el
mundo hizo bien su trabajo, se incurra antes de que el producto
llegue al consumidor; y sern externos los que se ocasionan al consumidor proporcionndole un producto o un servicio inaceptables.
Ejemplos de gastos debidos a errores internos, pueden ser:
Reprocesos durante el proceso productivo.
Cartas e informes vueltos a mecanografiar.
Cargos por facturas pagadas con retraso.
Saldo desproporcionado en existencias para apoyar bajos
rendimientos en el proceso productivo.
Obsolescencia de materiales.
Reprogramacin de ordenadores.
Alimentos cocinados en exceso.
Etc.
Ejemplos de gastos debidos a errores externos, pueden ser:
Quejas.
Pleitos.
Reclamaciones.
Cambios de documentacin.
Costes de morosos.
Incobrables.
Robos.
320
Costes debidos a la espera.

Informes y estudios sobre fallos cometidos.
Etc.
En cuanto a los denominados en el cuadro gastos correspondientes a la mala calidad de los equipos, no estar de ms indicar
que no se suele ser consciente de ellos. Son gastos en los que se
incurre, por ejemplo, al utilizar un hardware o un software inadecuados, mquinas de escribir en malas condiciones, aparataje en
mal estado de funcionamiento (v.g.: aire acondicionado, calefaccin,
impresoras, fotocopiadoras, instalaciones en general), etc. Es tremendamente ilustrativo el cuadro que IBM hizo pblico en 1980,
dando cuenta de sus gastos directos de mala calidad. (Tabla 11.2.)
TABLA 11.2
Gastos de prevencin ...........

Gastos de evaluacin .............
Gastos resultantes de errores
Total de gastos directos ........
Porcentaje
sobre los
ingresos
Porcentaje sobre
el gasto total en
mala calidad
2%- 7%
4% - 10%
9% - 23%
15%-40%
15%
25%
60%
100%
Segn estudios realizados, en la mayora de las empresas de

Estados Unidos los gastos directos que corresponden al coste de
mala calidad suponen aproximadamente y por trmino medio
un 30 por 100 de sus cifras de ingresos. El asunto, como puede
apreciarse, es como para tomarlo en consideracin. Vase, si no, el
cuadro estimativo del porcentaje total de gasto directo de mala
calidad, segn tipo de empresa y elementos de ese gasto, que
incluye Philip B. Crosby en su libro Cutting the Cost of Quality11.
(Tabla 11.3.)
11
P. B. Crosby: Cutting the Cost of Quality, Famsworth Publishing, Boston, Massachusetts (USA), 1967, pg. 184.
321
TABLA 11.3
Tipo de empresa
Evaluacin
Errores
internos
9,9%
54,1%
32,2%
3,8%
Aeronutica
Qumica
Electrnica
Construccin
Muebles
Herramientas
y acces.
Maquinaria
Aeroespacial
y misiles
Minera
Caucho
y plsticos
Transporte
13,7%
14,1%
21,2%
10,5%
13,1%
54,6%
23,0%
44,6%
34,4%
35,4%
28,6%
42,1%
26,7%
39,2%
31,4%
3,1%
20,8%
7,5%
15,9%
20,1%
16,6%
11,0%
29,2%
23,6%
24,5%
39,7%
29,7%
25,7%
22,5%
6,5%
57,1%
24,0%
15,9%
48,6%
4,5%
20,9%
2,7%
8,7%
15,7%
45,2%
64,6%
33,2%
17,0%
12,9%
Promedio general
12,5%
36,7%
35,6%
15,2%
Servicios
Prevencin
Errores
externos
Los gastos directos de mala calidad, resultantes de los fallos

internos, crecen cada da ms y, curiosamente, no se tiene mayor
conciencia de ello. Por va de muestra, y con referencia al rea
administrativa, he aqu algunos de esos fallos y errores:
Personas que estn esperando entrar en la sala de reuniones,
porque la reunin precedente no acab a tiempo.
Retrasos originados por tener algn equipo de trabajo fuera
de juego (por ejemplo: secretarias que van y vienen de un
lado a otro del edificio luciendo su palmito para hacer foto
copias, ya que la suya o la ms prxima a ellas est
estropeada).
Errores de transcripcin (por ejemplo: poner la coma decimal
en lugar equivocado).
Errores de comunicacin (el empleado no entiende lo que
de verdad le est diciendo el jefe).
322
Formacin interna en horario de trabajo.

Encargos no cumplidos que impiden a otras personas acabar
sus tareas.
Etc.
Gastos indirectos
Cuando un directivo toma una decisin suele preocuparle el
impacto inmediato (slo en determinadas ocasiones le preocupa a
medio o a largo plazo) que puede tener sobre la empresa que
dirige. Rara vez, por no decir nunca, se preocupa por el que puede
tener sobre los clientes o consumidores. Eso es un error descomunal.
Hoy es necesario algo ms que atender y cumplir los requisitos del
cliente. Hoy, se necesita satisfacer las expectativas del cliente.
La imagen de un producto o de un servicio, aunque estadsticamente parezca slida, puede mermarse e incluso arruinarse
por un solo caso. Por eso, cuando se habla del coste de la mala
calidad, no puede ser motivo de preocupacin nicamente los gastos
directos que lo configuran. Eso sera tanto como prestar atencin
slo a una parte del cuadro que se est contemplando y ya se sabe
que, si se analiza o slo se tiene en cuenta una parte del todo, lo
normal es que se caiga en un miserable engao.
Hay una historieta de la antiqusima literatura india que narra lo
siguiente: En cierta ocasin, un viejo hind hizo llevar un elefante
a la plaza del pueblo y pidi que tres hombres, con los ojos vendados, tocaran al elefante y dijeran de qu se trataba. Uno le toc una
pata y afirm que se trataba del tronco de un rbol; otro le toc una
oreja y dijo que se trataba de la hoja de un gran rbol; el tercero le
toc la trompa y asegur que se trataba de una serpiente. Como
puede apreciarse, el aviso sobre el engao en que se puede caer,
al considerar slo una parte del todo, viene de muy antiguo. Aplicndola al coste de la mala calidad, avisa que, pensar que los
gastos directos son los ms importantes, es tanto como describir al
elefante diciendo que es un animal parecido a una serpiente.
Tan importantes o ms que los gastos directos de la mala
calidad son los indirectos, sobre todo en la empresa sanitaria. Hay
algn profesional de la sanidad que sea totalmente consciente de
los gastos indirectos que se provocan por la mala calidad de las
323
actividades? Aparatos con avera que impide la realizacin de pruebas diagnsticas a pacientes ya citados (y que nadie se ha preocupado de dar cita para otro da), cancelaciones casi en el momento de intervenciones quirrgicas programadas (estando ya el paciente, y sus familiares, hechos a la idea), crecimientos de listas
de espera que se cuentan por meses (o por aos).., etc., hacen
incurrir en una serie de gastos que, aunque indirectos para la empresa, deberan aadirse en pura lgica a los directos de la mala
calidad ofertada. Tmese buena nota de esto: cada vez que la mala
calidad provoca gastos indirectos, se asesta un golpe mortal a las
expectativas que los usuarios tenan puestas en el quehacer y el
servicio de la empresa.
No hay que ser ingenuos. La insatisfaccin del usuario es siempre
una cuestin binaria: o est satisfecho o no lo est, y atencin!
la insatisfaccin es el peor escaparate de un nivel de calidad. Desde
luego, la mala calidad por desgracia- siempre ser una parte
importante de lo ofertado por las empresas de servicios (sanidad,
banca, etc.), pero eso no quita para que sus costes deban reducirse
(o, al menos, contenerse) por ser elevados e importantes. Sin duda,
es este un campo de actuacin que ofrece las ms claras oportunidades de mejora.
LA SATISFACCIN DEL CONSUMIDOR
En todas las investigaciones que hoy se llevan a cabo sobre los
servicios de salud crecen paulatinamente en importancia los estudios
y anlisis acerca de la calidad que ofrecen las actuaciones y cuidados mdicos. Hay dos razones principales para ello: una concierne
al hecho de que los Gobiernos, para la formulacin de sus polticas
en el terreno de la salud, se apoyan cada vez ms en los resultados
que muestran esos estudios como medio de sintonizar mejor con
las opiniones de la sociedad; la otra, quizs ms determinante que
la anterior, radica en el propio seno de la medicina.
En efecto, es una realidad que de un tiempo a esta parte se
acusa un desplazamiento en el contexto de la enfermedad. Del
proceso agudo, que hasta ahora resultaba abrumadoramente mayoritario, se camina hacia otro que aparece como fruto del conjunto
32 4
de procesos crnicos ntimamente relacionados con la edad de los

individuos, y los cambios provocados en la estructura demogrfica
y los comportamientos sociales. No hay que esforzarse mucho para
constatar el notable incremento que supone la proporcin de pacientes que requieren cuidados mdicos y sociales de larga duracin. Es evidente que se topa frecuentemente con una necesidad:
tomar en consideracin posibles alternativas diferentes para atender
a los enfermos crnicos y a los de mayor de edad, sopesando
convenientemente varios tipos de cuidados a prestar, tanto institucionales como domiciliarios. No cabe duda de que tal realidad
impone que se dedique mayor inters a los estudios de calidad en
los servicios sanitarios, ya que se necesita extraer de ellos un punto
de vista que permita evaluar dos aspectos fundamentales: qu productos proporcionan mejores resultados y cuales de ellos resultan
menos onerosos. Es decir, se impone analizar la efectividad antes
que cualquier otra cosa y eso, necesariamente, pasa por que las
empresas sanitarias demuestren que responden y llevan a cabo
una excelente gestin de los recursos.
No es casualidad o mero capricho que la investigacin se haya
visto impelida a multiplicar esfuerzos para conseguir una mejor
medicin de los resultados obtenidos a travs de los diferentes
tipos ofertados, centrndose para ello en la evaluacin del costeeficacia, el coste-efectividad, y el coste-beneficio de las tcnicas y
cuidados prestados. Eso, naturalmente, trae consigo una consecuencia: todas las medidas que se utilizan van encaminadas a comprobar
la efectividad no slo con criterios mdicos, sino tambin y muy
principalmente econmicos. Ms an, se utilizan en ms de una
ocasin medidas de resultados que, sin poderse decir que estn al
margen de los puros criterios mdicos y econmicos, se han desarrollado sin participar plenamente en ellos y como complementarios
a tales criterios. Entre esas medidas pueden encontrarse, por ejemplo,
la consistente en tomar como elemento coadyuvante de evaluacin
de la calidad la opinin que tienen los usuarios sobre los servicios
y cuidados sanitarios que se prestan. Si bien se mira, tal cosa es lo
que ha abierto el camino que posibilita evaluar los cuidados mdicos
desde la perspectiva de su aportacin a la salud efectiva (y a largo
plazo) tanto de los pacientes en particular como de la sociedad en
general.
325
Claro que el nfasis puesto por algunos en lo importante que es

la opinin del consumidor, responde ms al creciente inters sociolgico que provocan hoy las relaciones interpersonales que a
un estricto sentido y orientacin tendente a evaluar la calidad sanitaria. Sin embargo, tambin ha de reconocerse que ese inters es el
que ha dado origen a unos estudios de opinin basados certeramente en la relacin suministrador de servicios/paciente. Cuando
tales estudios se relacionan bien entre s, iluminan mucho sobre la
importancia que tiene comprender y tomar en cuenta el punto
de vista del paciente. En este sentido, los realizados por Cartwright
resultan de inters capital.
Hasta la dcada de los sesenta, y primeros aos de los setenta, no
se tom conciencia definitiva del inescapable compromiso que supone atender debidamente las necesidades del consumidor. Aunque
colateralmente, eso trajo consigo la evidencia de que era necesario
provocar ciertos cambios estructurales en los Servicios Nacionales
de Salud de algunos pases. Dichos cambios se extendieron despus
a otros, materializndose en algo muy concreto: establecer qu papel
desempea el consumidor-paciente en la organizacin y configuracin de los servicios de salud. De esta manera, y propiciando la participacin del consumidor, surgieron en 1974 los primeros Consejos
Comunitarios de Salud dotndolos de cometidos especficos. Algo
ms tarde apareci la figura del llamado Comisionado de Salud, al
que se le encarg de velar por el buen funcionamiento de los servicios sanitarios, y ms tarde se aboc en el establecimiento de los
Servicios de Atencin al Paciente, que alcanzaron una difusin enorme. Estos servicios, cuya consolidacin se efectu a nivel de la institucin hospitalaria, tienen como misin atender las quejas de los
usuarios sobre los procedimientos y situaciones con los que no estn
conformes, as como ayudarles en todo lo que puedan necesitar, haciendo de enlace amistoso entre ellos y la direccin del centro, o
entre ellos y los profesionales del mundo sanitario e incluso de la
lite institucional. En ese contexto, ya que los Servicios de Atencin
al Paciente constituyen de forma indirecta una manera de participacin del consumidor, cae de su peso que los estudios de opinin
llevados a cabo no tienen ms remedio que aparecer como algo
digno de atencin y, en cierto modo, fundamentales,
En realidad, la mejor utilidad que proporcionan esos estudios es
326
esta: muestran cundo una persona est o no de acuerdo (y en qu

grado) con lo que se le suministra en las empresas sanitarias y
permite apreciar, no slo cul es su opinin acerca de la atencin
recibida, sino cmo valora las actuaciones, juicios y consejos mdicos que ha recibido, cosa que tiene gran inters para valorar futuras
relaciones en el binomio suministrador de servicios/paciente. Y
es que la actitud del paciente frente al suministrador del servicio,
resulta de especialsimo provecho para intuir qu efectividad puede
esperarse de los servicios sanitarios en cuanto a cuidados que
pueden extenderse a medio o largo plazo. Tngase presente que, a
nivel individual, para el paciente objeto de cuidados prolongados
en el tiempo, la calidad de los que pueda recibir es casi siempre
sinnimo de calidad de vida. Por tanto, su satisfaccin con los
cuidados, actuaciones y consejos mdicos, normalmente no es ms
que el resultado de su satisfaccin por cmo vive o cmo se le
hace vivir. En este sentido, todo lo que racionalmente pueda hacer
por l la organizacin y los profesionales encargados de prestarle
los cuidados sanitarios, es parte importantsima de ese todo que
configura la opinin del consumidor.
Ahora bien, justo es sealar que, lo que no termina de estar
suficientemente claro, son los componentes estndar que mejor
pueden adaptarse a una idnea investigacin evolutiva, En realidad,
las discusiones que se provocan al respecto no conciernen tanto a
la metodologa (generalmente, bien aceptada) como a los resultados
que proporciona y, sobre todo, al uso o interpretacin que se hace
de tales resultados. Sera necio negar que una buena parte de esas
discusiones tiene su causa en el recelo que siempre suscita cualquier
variable de carcter innovador, pero tambin ha de admitirse que
concurren en ellas (aunque sea en mnima parte) algunas quiebras
propias de todo proceso todava no suficientemente asentado.
Los estudios sobre la opinin del consumidor pueden utilizarse
para tres propsitos distintos:
como evaluacin de la calidad,
como variables de un resultado, y
como indicadores de aquellos aspectos concretos de un ser
vicio que es necesario cambiar para mejorar la respuesta del
paciente.
327
Sin embargo, por s mismos, esos estudios jams deben entenderse como evaluaciones de la calidad especfica de los cuidados
mdicos, sino como observaciones hechas a los indicadores de
calidad (si es que se dispone de algunos indicadores convenientemente estandarizados). Por ese camino, segn varios autores, puede
lograrse hasta un 90 por 100 de consumidores satisfechos.
Disponer de indicadores de calidad estandarizados es el nico
procedimiento vlido para no caer en la trampa de intentar conseguir
el mximo grado de satisfaccin del consumidor entendindolo
como el mximo grado de la ms alta calidad. Esos indicadores
tendrn que ser siempre arbitrarios, porque arbitraria suele ser la
opinin del consumidor; una opinin que, an siendo muy importante,
hay que tener claro que nunca puede considerrsela como determinante. De aqu que la mejor utilizacin que puede hacerse de los
estudios de satisfaccin del consumidor es la que se sealaba anteriormente como tercer propsito: indicadores de aquellos aspectos
concretos que es necesario cambiar para mejorar el nivel de satisfaccin, Eso es aceptar realmente una participacin democrtica
del consumidor, contra lo ms corriente cmodo y absurdo de
involucrarlo en lo que concierne a procesos de decisin sobre
aspectos tcnicos, de calidad o de poltica sanitaria (aspectos sobre
los que carece de preparacin, criterio y experiencia).
La llamada calidad total

La ausencia de defectos o de fallos en cualquier proceso productivo corresponde como ya se ha dicho anteriormente al
Pas de los Sueos, regin sublime que nada tiene que ver con el
Pas de las Realidades en el que se desenvuelve la vida humana.
No obstante, al hombre le gusta soar (quizs porque, como dijo el
polgrafo Diego de Saavedra Fajardo, el sueo templado conforta,
o por aquello otro de que a los pueblos los impulsan los soadores
y los poetas) y uno de los sueos que hoy se presentan como ms
adorable es el que se ha dado en bautizar como calidad total.
Quintaesencia de la ms pura irrealidad, el atributo total encierra
en s mismo una ambiciosa idea de omnicomprensin, de infinitud,
de excelencia absoluta, que confiere a la calidad una caracterstica
328
de bella utopa ajena a la condicin material que siempre impone

lmites a cualquier actividad realizada por los hombres. Suena bien,
pero la calidad total, tan en boga hoy en el mundo de la empresa,
no es ms que un reto conceptual que, como cualquier otro concepto, corre el riesgo de entenderse errneamente o, lo que es
peor, de utilizarse para perpetrar un monumental engao. De hecho,
as parece que est ocurriendo.
La equivocacin, o el engao, se pone de manifiesto a travs de
las diferentes definiciones que se dan de ella. Una de esas definciones resulta, por ejemplo, harto significativa. Dice as: Reto lanzado
a la Direccin para que haga evolucionar la empresa hacia una
estructura nueva, capaz de generar un aumento de la competitividad (Gelinier). Segn esto, la llamada calidad total se dibuja
como resultado de una actitud y una filosofa con las que se predica
el logro de un nivel de absoluta excelencia, cuyo fin no es otro que
competir ms ventajosamente en el mercado. Eso, con todos los
respetos, es un fraude monumental. La brillante utopa que inicialmente se plantea a nivel de concepto se reduce de manera miserable a una interesada y simple optimizacin del binomio calidad/precio, ajena a la superior trascendencia que encierra inculcar
en el hombre el inmenso valor de esforzarse por una tarea bien
hecha como autntico medio de realizacin personal As se explica
que, con ese atributo de total, lo que se pretende es:
Involucrar a todo el personal en el proceso productivo,
Implicar en dicho proceso a todas las funciones de la em
presa,
Envolver la totalidad de las fases que componen el ciclo vital
por el que atraviesa el producto o servicio en la consecucin
del resultado,
Significar de manera sistematizada todos los recursos que
son necesarios para la produccin desde todas sus vertientes
(dentro y fuera de la empresa, incluso complicando en ello a
los proveedores),
Comprometer a todos para que sean tenidas en cuenta todas
las necesidades de los clientes,
No dejar escapar todo aquello que sea susceptible de aportar
alguna mejora para la satisfaccin del cliente,
329
porque son armas preciosas con las que se puede lograr el objetivo
de dar satisfaccin Total a los clientes, por eliminacin de todos los
fallos posibles. Esto es realmente vital para competir ms ventajosamente en el mercado, pues la calidad de un servicio es la calidad
que el cliente percibe (en suma, la calidad la definen los clientes a
travs de su percepcin y convencimiento) y, segn esa percepcin,
da valor al producto o servicio; un valor que, de una manera u otra,
condiciona el precio porque este es la resultante de tres factores
puestos en juego:
Prevencin de fallos y complicaciones.
Accesibilidad de la oferta.
Satisfaccin de las exigencias que subjetivamente dimanan
de las necesidades planteadas por los clientes.
Los clientes son cada vez ms exigentes, la organizacin tayloriana del trabajo ya no sirve y, para postre, los trabajadores quieren
expresarse y participar. Solucin: invntese algn nuevo estmulo
que favorezca una mejora en la relacin calidad/precio, es decir,
branse las puertas a una utopa llamada calidad total.
No cabe duda de que para satisfacer el aumento de las exigencias individuales y participativas del consumidor (cada vez son
ms frecuentes las quejas, las reclamaciones y las demandas), para
afrontar la complejidad que representan los sistemas tecnolgicos
hodiernos, para dominar los cambios continuos que se producen,
hay que contar con el personal. Pero eso supone pasar de un clima
de desconfianza y pequeas resistencias a admitir sin reservas que
los empleados son seres adultos, capaces de tomar decisiones, responsables; en suma, hay que cambiar drsticamente el estilo de
direccin e introducir, tanto en dirigentes como en dirigidos, la
lgica de las iniciativas versus a la de obediencia o mero cumplimiento. Con eso puede, quizs, conseguirse producirla calidad en
vez de inspeccionarla calidad..., pero asumiendo que siempre habr
fallos y que eso de la calidad total es un imposible porque la
producen seres humanos y los seres humanos no son perfectos
(aunque pueden llegar a ser menos imperfectos si intentan, a ttulo
personal, la perfeccin en el trabajo).
330
Calidad de trabajo y relaciones humanas

Ms que preocuparse por la consecucin de una problemtica
calidad total, lo importante y decisivo es ocuparse de la calidad
en su estricta vinculacin con las relaciones humanas.
Ya se ha dicho aqu que la funcin de produccin es la relacin
tcnica entre un producto o servicio y los distintos factores, medios
o recursos, aplicados para su obtencin. Tambin se ha dicho que,
cuando esa relacin se logra a un coste mnimo, ah radica la eficiencia
y, asimismo, que con eficiencia y efectividad tcnica se alcanza la
eficacia. Optimizando, pues, eficacia, efectividad y eficiencia, se consigue la calidad; pero hay que llamar la atencin sobre algo que es
fundamental: quien logra que producto (o servicio) y factores tengan
relacin, sea esta una relacin a coste mnimo y se consiga as la
eficacia, es el ser humano. En l, y slo en l, est la clave de la
productividad, de la calidad y del beneficio. Por eso se ha definido
alguna vez la direccin como la tarea consistente en ayudar a aquellos
colaboradores que pueden y quieren hacer las cosas a que puedan
y quieran hacerlas mejor. En este sentido, el buen dirigente es el que
basa sus acciones en la manera con que realmente se portan, sienten,
quieren y cambian los individuos, y no como l desea que se comporten o piense que deberan comportarse. O sea, buen dirigente
buen gestor es quien facilita la autntica trascendencia del ser
humano por medio de la realizacin del trabajo.
Aparece as en primer plano con todo vigor y fuerza inusitada lo
que vulgarmente se conoce como relaciones humanas, pero que,
en verdad, responde al conocimiento de la materia que es objeto
de las llamadas ciencias del comportamiento. A travs de ellas
puede llegarse a comprender el alcance de las necesidades, capacidades y emociones humanas, tanto las normales como las neurticas, que se encuentran en todo individuo. El directivo hodierno,
debido a la tensin de las relaciones en el trabajo y la necesidad
de integrar en un solo impulso interno a todo el colectivo de personas que conforman la empresa, no puede ni debe evitar ser
responsable del bienestar de su personal. Si los trabajadores no
estn satisfechos se carecer de productividad, no ser posible el
desarrollo porque faltarn ideas, no habr eficiencia y ser dificilsimo
sobrevivir, y quebrar la calidad.
331
Hay que ser rotundamente claros y no disfrazar con sutiles veladuras una realidad: las ciencias del comportamiento estn esencialmente orientadas contra la autoridad que hace mal uso y abuso de
la fuerza, porque su razn de ser es asegurar la dignidad de la
persona en todas las fases de su vida. Fueron un descubrimiento
americano (la denominacin original es behavoral sciences) dentro
de la ms aplastante lgica: a Amrica del Norte, en el famoso My
flower, arribaron los refugiados, los proscritos y los rebeldes de
otros pases en mayor nmero, es decir, los impotentes. Tal entramado social fue proclive a preocuparse por la dignidad del hombre
corriente y, con el transcurso del tiempo, al trasladar esa preocupacin al mundo del trabajo, se descubri que cuanto ms puede
un subordinado ejercer sus libertades, tanto mayores son sus satisfacciones y productividad, lo que inevitablemente conduce a un
mayor nivel de calidad. Tal descubrimiento no ha hecho a lo
largo de los aos ms que reafirmar su realidad. Hoy se vive bajo la
tirana de las tcnicas, que marca una clara tendencia a formalizarlo
todo en procedimientos y a que las personas (tanto dirigentes como
dirigidos) sean usadas y manipuladas. Esto viene a darse la mano
con la quiebra de una jerarqua de valores que, a nivel individual,
pone al hombre ante un mundo sin esperanza y, en multitud de
ocasiones, la persona se ve forzada a responder de manera innatural
y atrapado en una lid de descarnada competencia que crea en l la
doble tensin del incentivo y la coaccin, lo que le conduce a
encerrarse con frecuencia en s mismo. El fruto lgico de todo ello
son los sentimientos de frustracin, de ansiedad e inseguridad que
devoran su inters, sus valores, sus impulsos y su salud emocional
e incluso mental,
En estas condiciones, suena a espantoso sarcasmo hablar de la
obtencin de una calidad total en lo que hace, cuando lo que
subyace en esa totalidad cualitativa es la finalidad de progresar
an ms en la competencia, sin referente alguno al valor intrnseco
del propio trabajo. Las ciencias del comportamiento no resaltan la
crucial importancia que tiene fomentar esa valoracin, pero se ocupan al menos del trato y relaciones humanas, aunque justo es
decirlo persiguiendo nicamente que las personas se den a la
organizacin y al trabajo en vez de abandonarse a ellos. Es una
visin parcial, y por tanto incompleta, del problema real. Por eso,
332
los dirigentes que aceptan los postulados de estas ciencias como

medio para obtener resultados inmediatos y seguros, esperando
indicaciones detalladas de los pasos que han de darse, se encuentran
de bruces contra la decepcin. No hay procedimientos fijos, ni
tcnicas sutiles que valgan. No existen soluciones rpidas, ni fciles.
Las ciencias del comportamiento tratan del material ms complejo,
inestable, inflexible e impredecible que existe: las personas. En ese
campo, mxime si se orilla una valoracin de la trascendencia que
confluye en el ser humano, las predicciones son menos seguras
que los pronsticos del mdico o del meteorlogo. Ahora bien, no
hay duda de que algo puede mejorarse a travs de las lneas generales que son objeto de estudio, tienen consistente validez y no
entran en el terreno de la profeca. Dichas lneas son las que
dibujan el anlisis y medida de los motivos por los que acta el
hombre.
Los psiclogos (especialmente David McClelland, de la Universidad de Harvard) han hecho grandes progresos por lo que se
refiere a la definicin y medida de los motivos humanos. McClelland
examin profundamente, no las causas externas, sino las preocupaciones dominantes de motivos humanos identificables, construyendo
as tres grandes categoras: la necesidad de afiliacin, la necesidad
de poder y la necesidad de logro. La mayor parte de los hombres
tienen en su pensamiento algo de cada uno de esos motivos, pero
es enormemente significativo que en los pases industrializados se
haya constatado lo siguiente: el personal de las empresas invierte
el 80 por 100 de su tiempo en satisfacer las necesidades de afiliacin
y de poder, y un 20 por 100 en satisfacer la de logro (o sea, en
hacer tareas). Puede extraar que haya problemas con la productividad y la calidad de los productos y servicios? Esto es grave,
gravsimo, porque demuestra la enorme insatisfaccin que existe
en el trabajo, cuando el trabajo es la mayor fuente de autorrealizacin
y, si una persona no est realizada, ser incapaz de ejercer la necesaria libertad de accin que reclama el desempeo de las tareas.
La cantidad de tiempo, esfuerzo y atenta consideracin que se
preste a satisfacer las necesidades que surgen de los motivos humanos dominantes, determina en gran medida la eficacia de la
actividad que se desarrolla. Desde el estudio hecho en 1927 por la
Western Electric-Hawthorne, que ya es clsico, se ha comprobado
333
ms que suficientemente la gran incidencia de la moral y la motivacin en la productividad y en la calidad de lo que se produce. A
este respecto, ya no hay dudas sobre la capacidad del hombre
para alcanzar mayor nivel de calidad y de que, por mucho que se
empee, jams alcanzar una calidad total en aquello que realice
(mxime si se dan grandes diferencias entre el nivel y la motivacin).
En las empresas de servicios de salud, como ya se ha apuntado
en pginas anteriores, se da una amplia variedad de estamentos,
titulaciones, formacin y educacin de las personas, que se traduce
en una serie de grupos estancos que tienen mucho de casta. Eso
dificulta enormemente se pueda producir un clima laboral de conjunto e interrelacionado que propicie la satisfaccin de las necesidades individuales. Asimismo, comienza a ser alarmante la quiebra
que se observa en la genuina vocacin profesional de quienes ms
directamente producen el servicio. Ah radica el principal freno a
la productividad y ah pueden hallarse las causas ms slidas de la
quiebra en la calidad. Si un servicio es la satisfaccin de una necesidad para beneficio, utilidad, favor, ayuda o provecho de alguien,
difcilmente podr suministrarse un buen servicio a la clientela (usuarios o pacientes) si antes no estn satisfechas las necesidades de
quienes han de proveerlo. No cabe cerrar los ojos a la evidencia:
calidad y relaciones humanas estn ntimamente ligadas, y condicionan -a nivel individual y colectivo las relaciones entre el agente
proveedor y el consumidor de los servicios de salud.
Difcilmente se mejorar en la gestin de los servicios de salud,
si antes no se mejora -y mucho en la gestin privativa e ntima
de las propias personas. Como escribi el gran ensayista francs
Louis Bottach, El hombre tiene mucho ms que temer de s mismo
que de todos los contratiempos del mundo exterior. Aunque, quizs,
el mejor mensaje con el que se puede cerrar este libro es invitar a
una reflexin sobre lo que dijo un dramaturgo griego que vivi en
el siglo ni antes de Cristo, llamado Menandro: Los hombres se
ocupan demasiado de s mismos y no disponen de tiempo para
profundizar e inquirir en los dems.
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LA GESTIN

JOS M.a CORELLA

Jos Mara Corella, 1996

Ediciones Daz de Santos, S.A.

Si no puedo pagar las buenas obras

De acuerdo con ese sentimiento cervantino, es de

mostraron desde el primer momento su inters por

Medicina y economa: las causas de un asincronismo ........

Captulo 2. LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL MARCO DE

La demanda de servicios de salud ........................................

El precio de los servicios de salud.........................................

Captulo 6. EL PRODUCTO SANITARIO ................................. 155

Captulo 7. LA ACTIVIDAD ECONMICO-FINANCIERO-ADMINISTRATIVA .......................................................................... 197

Funcin de control ................................................................

Captulo 8. LOS COSTES...............................................................

Medida de los costes ...............................................................

Captulo 9. ASPECTOS TCNICOS DEL CONTROL DE

Patrones o estndares de gestin ..........................................

Captulo 10. IMPLANTACIN DE UN SISTEMA INTEGRADO

Condiciones previas .................................................................

Los inventarios .......................................................................... 300

Bibliografa ...................................................................................... 335

Quod natura non dat,

La mayor parte de la literatura gerencial hace referencia, o tiene

rativa y como sinnimo generalmente aceptado para calificarla como

de instrumentos de gestin disponibles para el logro de la eficacia.

Por tanto, aunque en cierto sentido resulta difcil en esta sociedad

actuales. Todos estamos de acuerdo en que como organizacin es

el resultado (y no hacia el gasto) y poder contar con el gobierno

locuaz pero ciertamente rigurosa, sirvindose de un planteamiento

mundo de la economa de la salud. Es esta una joven rama de la

Si no mejoras al hombre dndole tu atencin, escuchndole, encendindole la esperanza, no esperes

MEDICINA Y ECONOMA: LAS CAUSAS

LA GESTIN DE SERVICIOS DE SALUD

ambicin por adquirir unos conocimientos que a todas luces son

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empeo asistencial (en realidad, hay algo que roce ms de cerca

su disposicin y uso. Pero lleg el ao 1973 y la crisis del petrleo

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presarial de cualquier institucin sanitaria. Dicha resistencia se palpa

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cuantas dcadas que la empresa tom el rumbo de las hiptesis de

intereses propios de las acciones que llevan a cabo directores,

LA GESTIN DE SERVICIOS DE SALUD

LA GESTIN DE SERVICIOS DE SALUD

en materia sanitaria no son de estricto orden econmico (aunque

Valor total a precios de mercado del flujo de bienes y servicios disponibles

de la otra. Entre ellas, las instituciones sanitarias son de las ms

Es la suma del conjunto de bienes y servicios producidos en un pas, una vez

LA GESTIN DE SERVICIOS DE SALUD

captulo 2 (Los servicios de salud en el marco de los esquemas

La actividad que se desarrolla en los servicios de salud tiene un

LA GESTIN DE SERVICIOS DE SALUD

radique la causa de que el legislador no entre de lleno en el asunto

LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL MARCO DE LOS ESQUEMAS ECONMICOS

desempeo de una adecuada gestin. Por eso, aunque sea de forma

LA GESTIN DE SERVICIOS DE SALUD

observa que tiene la particularidad de ser sostenidamente creciente

LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL MARCO DE LOS ESQUEMAS ECONMICOS

cionado a la humanidad. Una de las transformaciones ms radicales

LA GESTIN DE SERVICIOS DE SALUD

LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL MARCO DE LOS ESQUEMAS ECONMICOS

Figura 2.2. (Tomado de J. P. Dunand.)