Corporacin

Politcnico Marco Fidel Surez

REPORTE INTERNO DE INCIDENTE / ACCIDENTE DE TRABAJO

TIPO DE EVENTO:

ACCIDENTE:

SEDE:

INCIDENTE:

LUGAR:

FECHA:

HORA:

NOMBRE COMPLETO:
EMPLEADO:

DOCENTE:

ESTUDIANTE:

USUARIO:

OTROS

DOCUMENTO DE IDENTIDAD: ____________________________________________

NMERO DE TELFONO: _______________________________________________
CARGO: _____________________________________________________________
DESCRIPCIN DEL EVENTO

NOMBRE DE QUIEN REPORTA:

SEGUIMIENTO DEL INCIDENTE (por tres das)

NOMBRE
FECHA
HORA

OBSERVACIN