Anestesiologa

ANESTESIA
OBSTTRICA

NDICE

Introduccin
La anestesia obsttrica se us por primera vez por un mdico escocs llamado Sir
James Young Simpson, quien es considerado el padre de la anestesia obsttrica.
El da 19 de enero de 1847 Simpson administr ter dietlico a una mujer con pelvis
deforme, para abolir su dolor mientras para. La innovacin de Simpson ofreci a
las mujeres la oportunidad de evitar una experiencia extremadamente dolorosa.
El Dr. John Snow, especialista en anestesia, fue requerido por el toclogo de la reina
Victoria de Inglaterra, el Dr. Sir James Clark, y le aplic el cloroformo en su octavo
hijo, el prncipe Leopoldo, el 7 de abril de 1853, posteriormente en abril de 1857, la
vuelve a anestesiar en el parto de la princesa Beatriz, lo que le vali a dicho
procedimiento el nombre de Anestesia a la Reina.
Posteriormente la reina Victoria aconsej a su hija Vicky que recurriera a la
anestesia cuando pari a hijo Guillermo II. Con motivo de dicho acontecimiento
mdico cientfico, se le concedi el ttulo de Sir a John Snow, y a James Young
Simpson se le galardon con varios honores, entre ellos el ttulo de Baronet, para lo
cual escogi para su escudo de armas la serpiente de Esculapio, con la inscripcin
Victo Dolore.
A finales del siglo XIX se introducen nuevos agentes anestsicos como el
tricloroetileno (trileno), muy til y usado en autoanalgesia, siendo inocuo tanto para
la madre como para el feto, a dosis adecuadas, y no interfiriendo la dinmica uterina
ni la accin de la prensa abdominal, siendo introducido por Jackson en 1934 y por
Striker en 1935. El metoxiflurano (pentrano) usado por primera vez en 1959, y
ambos fueron bastante populares durante algn tiempo, lo mismo que el
ciclopropano, a pesar de que este ltimo no se puede emplear con oxitcicos, ya
que sensibiliza el sistema de conduccin intracardaco.
El fluotano (alotano) fue sintetizado por C. W. Suckling en 1951, estudiado por
Raventos en 1956, produciendo una anestesia rpida y reversible sin peligro para
el feto, pero tena el inconveniente de producir atonas uterinas.

Anestesia Obsttrica
El tratamiento del dolor durante el trabajo de parto constituye un gran avance en la
obstetricia moderna. Es un procedimiento que no est exento de riesgos y acta
simultneamente sobre la madre y el feto. No interfiere con la contraccin del
msculo uterino, pujo materno ni con la perfusin feto placentaria.
Se ha estudiado mucho el dolor del trabajo de parto, y se ha llegado a la conclusin
de que produce efectos fisiolgicos importantes, aunque se debe reconocer que
cada paciente tiene su propio umbral al dolor, y que se modifica por muchos factores
tales como la existencia o no de una pareja, de si el embarazo es deseado o no, de
la informacin que tenga sobre el proceso, de la raza y la religin, y por ltimo su
propio carcter y personalidad.
Los cambios fisiolgicos que se generan son:
a) Sufrimiento materno innecesario.
b) Hiperventilacin materna sostenida y
c) Demanda elevada de oxgeno.
Esto condiciona mayores riesgos con determinados procedimientos. Es claramente
til el uso de analgesia durante el trabajo de parto, ya que asegura mejores
condiciones metablicas y circulatorias al feto, y mejor calidad en el trabajo de parto.
Adems el soportar por perodos prolongados este dolor intenso, puede provocar,
entre otras respuestas fisiolgicas al dolor:
1. Incremento dramtico en la produccin y liberacin de catecolaminas, que
producen:
a. Disminucin de la efectividad de las contracciones, y por lo tanto el
primer perodo del trabajo de parto se prolonga.
b. Constriccin de las arterias, incluidas las uterinas, lo cual provoca
hipoperfusin uterina, hipoxia fetal y acidosis fetal.
c. Taquicardia materna.

2. Aumento importante del gasto cardaco, y del retorno venoso despus de

la contraccin, lo que nos da:
a. Aumento

de

la

precarga.

Contraindicado

en

ciertas

cardiopatas.
b. Aumento del consumo metablico de oxgeno.
3. Taquipnea y aumento de la actividad muscular errtica, lo que conlleva:
a. Alcalosis respiratoria, que produce constriccin arterial.
b. Acidosis metablica.
c. Aumento de los requerimientos metablicos y deshidratacin.

El trabajo de parto constituye un proceso complejo en el que participan diferentes

rganos y sistemas aunando sus esfuerzos para poder expulsar al feto, cordn,
lquido amnitico y placenta del seno materno. Se define como el progresivo
borramiento y dilatacin del crvix uterino, que resultan de las contracciones
rtmicas de la musculatura del tero.
Aproximadamente el 85% de las mujeres embarazadas inician espontneamente
labor de parto entre las 37 a las 42 semanas de gestacin.
Al irse aproximando al trmino de la gestacin, la mujer experimenta contracciones
uterinas de mayor intensidad, que pueden causarle alguna molestia en el abdomen
bajo y las ingles; sin embargo, no se acompaan de borramiento o dilatacin del
crvix, por lo que no constituyen un trabajo de parto verdadero. Es comn que estas
contracciones premonitorias desaparezcan con la deambulacin.
El verdadero trabajo de parto se asocia con contracciones que la paciente siente
sobre el fondo uterino y se irradia la molestia a la espalda baja y abdomen bajo.
Estas contracciones aumentan en frecuencia y en intensidad.
Primer Periodo: El dolor est mediado por los aferentes nerviosos del tero a travs
del nervio simptico que penetra la mdula espinal por los segmentos T10 a L1. Los
nervios hacen conexiones a nivel medular con neuronas del asta posterior y
ascienden al sistema nervioso central (SNC) por medio de las vas espinotalmicas

laterales. Por esta razn, una mnima dosis de opioides aplicadas en el espacio
subaracnoideo puede suprimir eficazmente el dolor del primer estado de este
perodo.
En Mxico no se han estudiado a fondo los mecanismos neurofisiolgicos
responsables del dolor durante el parto. Sin embargo se sabe que la nocicepcin
perifrica durante el parto comparte las vas sensitivas viscerales y somticas que
vienen de las estructuras plvicas, uterinas, cervicales y perineales va las races
dorsales inferiores, lumbares y sacras, no se ha podido determinar la localizacin
en la medula espinal de estas fibras y su contribucin en la integracin del dolor.
Segundo y tercer periodos. Al ir descendiendo la cabeza fetal, se produce distensin
del canal del parto inferior y del perineo. Este dolor se transmite a lo largo de
aferentes somticas que se originan en el plexo sacro, que comprenden porciones
de los nervios pudendos, y que acompaan a los vasos pudendos, y penetran a la
medula espinal en los niveles S2,S3 y S4.

El dolor durante el trabajo de parto tiene componente visceral y componente

somtico. El componente visceral tiene su origen principal en la distensin del crvix
y el segmento uterino inferior, pero tambin involucra al tero mismo y a los anexos.
El componente somtico es fundamentalmente el resultado de la distensin del piso
de la pelvis, la vagina y el perin. Las vas de transmisin del dolor durante el
proceso completo involucran de manera progresiva segmentos espinales torcicos
inferiores, lumbares y sacros.

El proceso obsttrico (mecnico) del trabajo de parto tiene una progresin natural
hacia el nacimiento del feto que se mide tradicionalmente en trminos de dilatacin
y borramiento del crvix, descenso de la presentacin fetal y expulsin final del feto.
El proceso algolgico del trabajo de parto tiene una progresin que se mide en
trminos de intensidad, duracin y tipo de dolor. A medida que el trabajo de parto
evoluciona, se incrementan gradualmente la intensidad y la duracin del dolor, y la
experiencia dolorosa total de la madre se integra con proporciones variables de los
dos componentes, el visceral y el somtico, de acuerdo con las estructuras
anatmicas involucradas en cada parte del proceso general.
Existen muchas opciones de analgesia en el trabajo de parto, tales como: hipnosis,
psicoanalgesia (parto natural y psicoprofilctico), tcnica de Leboyer, acupuntura y
la

estimulacin

nerviosa

elctrica

transcutnea

entre

los

mtodos

no

farmacolgicos. Entre los mtodos farmacolgicos estn la administracin

parenteral de opiceos, analgesia por inhalacin, anestsicos locales y bloqueos de
pudendos y sacros, entre otros.

TCNICAS DE ANESTESIA
La tcnica de analgesia ideal en obstetricia debe reducir de manera significativa o
eliminar el dolor del trabajo de parto y permitir a la madre participar de manera activa
en la experiencia de nacimiento de su hijo. Adems, debe estar exenta de efectos
depresores sobre la madre, el feto o la progresin del trabajo de parto. Las tcnicas
actuales de control del dolor obsttrico tienen el potencial suficiente para alcanzar
estas metas.
De todas las posibilidades de analgesia en uso para el trabajo de parto, las tcnicas
aplicadas en el neuroeje son actualmente las ms eficaces y seguras. Practicarlas
con xito significa convertir un procedimiento anestsico, en apariencia simple, en
un acto de balance preciso en el que se requiere administrar la cantidad exacta de
cada frmaco, por la va adecuada y en el momento oportuno, y en el que se debe

poner en prctica un ciclo clnico reiterado de observacin, evaluacin, decisin e

intervencin frecuentes que, lejos de liberar al anestesilogo de la atencin de la
paciente, lo obligan a mantener un contacto ms estrecho con ella.
A continuacin se mencionan las tcnicas ms habituales:

Anestesia Peridural
El alivio del dolor en el trabajo de parto mediante cualquier mtodo efectivo y en
especial con anestesia regional, evita o atena muchos de los efectos maternos y
fetales ya descritos. Aunque muchas mujeres pueden tolerar el estrs del parto sin
efectos adversos para ellas o para el bebe, las embarazadas de alto riesgo asociado
a enfermedad materna o fetal presentan menores reservas energticas y de
oxgeno, y lo mismo le sucede a su producto. Por este motivo siempre deber estar
disponible un mtodo eficaz de analgesia para todas las madres que lo soliciten o
lo necesiten.
La tcnica ideal de analgesia durante el trabajo de parto debera abolir el dolor,
adems de permitir a la paciente que participe en forma activa en el nacimiento de
su hijo, por lo que debera tener mnimos efectos sobre el beb o sobre la evolucin
del trabajo de parto.
La analgesia inducida y mantenida a travs de un catter instalado en el espacio
epidural es el recurso usado con ms frecuencia para controlar el dolor durante el
trabajo de parto, y es la base que da sustento a la mayora de las otras tcnicas de
analgesia neuroaxial utilizadas actualmente.
La anestesia regional es muy popular produce deaferentacin, bloquea los impulsos
nociceptivos desde la periferia, protege al cerebro del dolor e impide la liberacin de
hormonas del estrs. En este tipo de pacientes reduce el riesgo de broncoaspiracin
ya que se le mantiene despierta y con sus reflejos de proteccin de la va area
intactos (la mujer embarazada se considera siempre con estmago lleno), adems
de que ha logrado disminuir la mortalidad materna al evitar fallas catastrficas en la

intubacin y ventilacin. El bloqueo neuroaxial provee la ms efectiva analgesia con

menor depresin.
En su forma ms tradicional y simple, la analgesia epidural en el trabajo de parto se
aborda farmacolgicamente con la administracin inicial de un bolo analgsico de
carga compuesto por una dosis plena (techo) de un opioide liposoluble, como
fentanilo (50 a 100 g) o sufentanilo, y una dosis de anestsico local potente, como
bupivacana, levobupivacana a 0.125% o ropivacana a 0.1% o 0.2% (de 8 a 10
mL).

Ventajas

Las ventajas del bloqueo epidural se enumeran a continuacin:

1. Puede proporcionar analgesia continua y efectiva

desde temprano en el trabajo de parto hasta despus

del nacimiento. Se evitan as depresores maternos y
fetales.
2. La madre permanece despierta y con sus reflejos

intactos, a menos que padezca hipotensin arterial

severa.
3. En dosis adecuadas, no interfiere con la evolucin del

trabajo de parto.
4. En realidad, algunos autores han demostrado que una

analgesia efectiva acorta el primer estado del trabajo

de parto al aumentar la fuerza y la frecuencia de las
contracciones.
5. En dosis adecuadas, la madre conserva el poder de

pujar con efectividad. Algo que gusta mucho a las

madres es permanecer despiertas y sostener a su
bebe inmediatamente despus de nacer.

6. Si el obstetra o el cardilogo desean que la madre no

puje, fcilmente se les complace intensificando el

grado de bloqueo.
7.

La revisin de la cavidad uterina y la sutura de la

episiotoma se realizan sin molestia para la paciente.

8. Se puede conducir una prueba del trabajo de parto

despus de una cesrea, de manera segura, al

mantener bajas las dosis de la epidural. As se elimina
el dolor de las contracciones, pero se conservan los
signos de alarma de ruptura uterina.
9. Con un catter peridural bien, puede adecuarse el

bloqueo rpida y efectivamente, para una operacin

cesrea, as como permanecer en su sitio para una
oclusin tubaria y analgesia postoperatoria.
Indicaciones del bloqueo epidural.
El dolor obsttrico es con mucho la indicacin ms comn para un bloqueo epidural
en trabajo de parto. Es muy raro que si se coloca tempranamente, con una dosis
adecuada, afecte negativamente el avance del trabajo de parto, pero siempre existe
la posibilidad de usar oxitcicos. Existe una amplia gama de complicaciones
obsttricas en las que se recomienda un bloqueo temprano, como en la paciente
cardipata, por citar una. Es recomendable un buen bloqueo sensitivo desde T8
hasta niveles sacros a partir de los finales del primer estado.

Contraindicaciones del bloqueo epidural.

Las contra indicaciones absolutas al bloqueo epidural son pocas, entre ellas
podemos encontrar:

El rechazo de la paciente

Absolutas pero no tan aceptadas en la actualidad:

Infeccin en el sitio de la inyeccin, a no ser que sea una enfermedad muy

diseminada siempre puede cambiarse el sitio de abordaje y adecuar nuestra
tcnica.

Septicemia, sin embargo estas pacientes por lo general han recibido amplio
tratamiento con antibiticos, lo que ofrece proteccin aceptable contra una
diseminacin al SNC.

Anormalidades de la coagulacin.

Anestesia Subaracnoidea
Tcnica con duracin limitada.
Se recomienda usar anestsicos locales, libres de preservativos e hiperbricos.
Se recomienda usar bupivacana o sus derivados en vez de lidocana al 5% pesada,
por la posibilidad de producir dficit neurolgico transitorio.
Tambin se usan los narcticos subaracnoideos por su capacidad de proporcionar
analgesia efectiva, sin la mayora de los efectos indeseables de los anestsicos
locales, como el bloqueo simptico, bloqueo motor denso y potencial para toxicidad
sistmica. Otras ventajas de los opioides subaracnoideos son la presencia de
receptores especficos para ellos en la mdula espinal, respeto a la conciencia del
paciente, y la capacidad de deambular.
La depresin respiratoria es muy rara con el uso de narcticos de corta duracin
como fentanil y sufentanil, y se revierte con naloxona. Si se utilizan opioides
agonista-antagonistas, ocurre sedacin y letargia ms frecuentemente, que se
tratan con naloxona. Las dosis de fentanil subaracnoideo no deben sobrepasar los
25 g, o 10 g de sufentanil. La buprenorfina puede utilizarse a dosis de 30 g. La
morfina subaracnoidea no es muy til para la analgesia durante el trabajo de parto,
pero si se utiliza en pequeas dosis de 100 g junto con el anestsico local para
una operacin cesrea, proporcionar una excelente analgesia postoperatoria.

10

Anestesia General
No se recomienda el uso de la anestesia general en la paciente obsttrica por sus
beneficios bastantes pobres cuando se comparan con las tcnicas regionales.
Slo se usar cuando la paciente se niega rotundamente a cualquier otra tcnica.
Sin embargo, la anestesia general puede ofrecer ventajas.
Los riesgos son mayores, pues incluyen: va area de la embarazada siempre
potencialmente difcil, posibilidad de broncoaspiracin, respuesta hipertensora a la
laringoscopia e intubacin, posibilidad de sangrado a la laringoscopa e intubacin
en pacientes con trastornos hemorragparos, exposicin fetal a los anestsicos,
disminucin de la perfusin teroplacentaria por efecto del estrs, y posibilidad de
que la madre recuerde los hechos de la operacin.
Tambin la paciente estar inconsciente, no ver a su hijo de inmediato, y se retarda
el apego del binomio.
Las medidas mnimas de seguridad que deben seguirse cuando se administre
anestesia general a una embarazada incluyen: terapia anticida, con bloqueadores
H2 o inhibidores de la bomba de protones administrados con suficiente anticipacin,
y si es posible, anticidos no particulados.
La posicin de la paciente es importante para evitar el sndrome de compresin
aorto-cava, que puede producir hipoperfusin del feto aunque no se produzcan
sntomas en la madre.
Este sndrome puede ocurrir en la embarazada, desde el segundo trimestre, cuando
se coloca en posicin supina horizontal, y se debe a la reduccin del retorno venoso
causado por la compresin de la cava y de la aorta abdominal por el tero grvido.
Estos efectos pueden o no compensarse mediante la vasoconstriccin materna, que
pudiera ocasionar baja en el suplemento de oxgeno al feto.
Es muy importante que, salvo en las verdaderas emergencias mdicas u
obsttricas, se valore siempre la va area de la paciente embarazada.

11

Resumen
La anestesia obsttrica se us por primera vez por Sir James Young Simpson.
La anestesia obsttrica por primera vez a una mujer con pelvis deforme, para abolir
su dolor mientras para.
El uso de esta tcnica por James Young Simpson ofreci a las mujeres la
oportunidad de evitar una experiencia extremadamente dolorosa al momento de
parir a un hijo.
Los primeros anestsicos que se usaron fueron como el tricloroetileno (trileno)
introducido por Jackson en 1934 y por Striker en 1935 el cual muy til y usado en
autoanalgesia es inocuo para la madre como para el feto, a dosis adecuadas no
interfiriere la dinmica uterina ni la accin de la prensa abdominal.
El fluotano (alotano) sintetizado por C. W. Suckling en 1951 produca una anestesia
rpida y reversible sin peligro para el feto, pero tena el inconveniente de producir
atonas uterinas.
Actualmente entre los mtodos farmacolgicos usados para la anestesia obsttrica
estn la administracin parenteral de opiceos, analgesia por inhalacin,
anestsicos locales y bloqueos de pudendos y sacros, entre otros.
Las tcnicas de analgesias en obstetricia deben reducir de manera significativa o
eliminar el dolor del trabajo de parto y permitir a la madre participar de manera activa
en la experiencia de nacimiento de su hijo.
Adems, la madre debe estar exenta de efectos depresores sobre la madre, el feto
o la progresin del trabajo de parto.
Las tcnicas actuales de control del dolor obsttrico tienen el potencial suficiente
para alcanzar estas metas.
Las tcnicas ms usadas son: la anestesia peridural, anestesia subaracnoidea y la
anestesia general.

12

Conclusiones
La anestesia obsttrica se implement para aliviar los dolores del parto en las
mujeres por la necesidad de convertir esa experiencia normalmente dolorosa en
una experiencia agradable por el hecho de estar trayendo a la vida a un nuevo ser.
Adems despus de diversos estudios se encontr que al momento del parto las
mujeres sufren cambios fisiolgicos tales como:
a) Sufrimiento materno innecesario.
b) Hiperventilacin materna sostenida y
c) Demanda elevada de oxgeno.
En la medida que el trabajo de parto evoluciona, se irn incrementando
gradualmente la intensidad y la duracin del dolor de la madre.
Por lo cual el uso de analgesia durante el trabajo de parto es bastante til y
beneficioso, ya que asegura mejores condiciones metablicas y circulatorias al feto,
y mejor calidad en el trabajo de parto.
Sin embargo an no existe la tcnica ideal para proporcionar a las pacientes en
trabajo de parto la analgesia suficiente y libre de riesgos para ella y su beb.
Segn la bibliografa, la tcnica de analgesia ideal en obstetricia debe reducir de
manera significativa o eliminar el dolor del trabajo de parto adems de permitirle a
la madre participar de manera activa en la experiencia de nacimiento de su hijo.
Esta tcnica debe de estar exenta de efectos depresores sobre la madre, el feto o
la progresin del trabajo de parto.
Las tcnicas actuales de control del dolor obsttrico tienen el potencial suficiente
para alcanzar estas metas.
Las tcnicas ms usadas son: la anestesia peridural, anestesia subaracnoidea y la
anestesia general.

13

Bibliografa
Casillas, B. & Zepeda, V. Analgesia Obsttrica Moderna. Mxico: Anestesia en
Mxico 2009; 21(1): 12-22 pgs.
Carrillo, R. Clnicas Mexicanas de Anestesiologa. Mxico: Anestesiologa en
ginecologa y Obstetricia 2006; 1 (1): 1-237 pgs.
Cerda, S. Anestesia en Obstetricia. Chile: Universidad de Chile.
Becerro , C. & Becerro, C. Anestesia y analgesia en Obstetricia. Madrid: Tokoginecologa Prctica 2001; 60 (651):

14