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Universidad Maimonides- Facultad de Ciencias de la Salud - Licenciatura de

Enfermera
EJERCICIOS DE APLICACIN DEL 1AO ENFERMERIA
GENERAL I DIRECTORA DE LA CARRERA MG: Prof.: Maria Teresa Ricci
COORDINADORA: Julia Lillo
Caso: TRES BEBES HABRAN MUERTO POR UN ERROR EN EL ROTULO DE
LOS REMEDIOS
Fue en el Hospital Materno Infantil de Mar del Plata en febrero. Ahora una pericia
preliminar indicara que la causa fue el suministro de morfina, pero faltan
contrapruebas que lo confirmen.
Un error en la rotulacin de un medicamento podra ser la causa que provoco, en
febrero, la muerte de tres bebes nacidos en el Hospital Interzonal Especializado
Materno Infantil (HIEMI) de esta ciudad. Un informe preliminar de las pericias
realizadas en laboratorios de La Plata indica que los chicos habran recibido
morfina, aunque para determinarlo con certeza se deben esperar los resultados de
las contrapruebas.
Otro bebe, que haba sido asistido esa misma semana, se recuper pero todava
padece trastornos neurolgicos, segn informaron a Clarn voceros judiciales.
Para comprobar que fue lo que provoc la muerte de los bebes tenemos que
esperar los informes definitivos de las pericias, dijo el fiscal Guillermo Nicora, a
cargo de la oficina de Delitos Culposos de Mar del Plata, quien mantiene los casos
bajo la caratula averiguacin casual de muerte hasta tanto no se conozcan ms
detalles de lo ocurrido.
Sin embargo, ayer, otras fuentes judiciales descartaron que los fallecimientos se
hayan producido por cuestiones de asepsia y, basndose en los informes
preliminares conocidos en La Plata, aseguraron que la descompensacin que
sufrieron los chicos fue por una intoxicacin con un medicamento. Las mismas
fuentes dijeron que el frasco mal rotulado podra haber contenido morfina.
Tres bebes habran muerto por un error en el rotulo de los medicamentos, otro
bebe, que haba asistido esa misma semana, se recuper pero todava padece
trastornos neurolgicos esto ocurri en el Hospital Materno Infantil de Mar del
Plata en febrero, este caso de suministr de morfina. La sospechas apuntaran a
la enfermera y otros profesionales del hospital, los informes pre liminares
conocidos como en La Plata. Aseguraron que la descompensacin que sufrieron
los bebes fue intoxicacin medica mentoza las mismas fuentes dijeron que el
frasco mal rotulado podra contener morfina.
La investigacin surgi en la farmacia de (HIEMI) ubicado en Santa Fe y Castelli
se produce el fraccionamiento y la rotulacin de los medicamentos; En el proceso
podran haberse producido el error que debido en la muerte de los bebes la

fiscalidad mal platense determinara quienes son los responsables de los


fallecimientos.

Este caso tiene que ver con la responsabilidad profesional y las consecuencias de
un error de varias partes, por una parte del farmacutico, por el

error en el

fraccionamiento y rotulacin de los medicamentos por parte de la farmacia y por


otra parte la responsabilidad del rea de enfermera.
La administracin de medicamentos es una actividad de Enfermera, y
efectivamente al no estar atentos puede dar espacio a que se generen errores as
sea

por omisin en su

suministro (prescripcin, transcripcin, preparacin y

administracin).
Valorando si se generado o no una conducta culposa, se somete a valoracin los
hechos y lo que se debera de haber hecho.
a) Lo actuado: Para la administracin de medicamentos, una buena actuacin de
enfermera necesita confirmar que se le suministre el medicamento correcto, la
dosis correcta, la va correcta, la hora correcta al paciente correcto. Para esto
depende de que el frasco este bien rotulado y si la indicacin mdica este bien
hecha y en este caso el medicamento estaba mal rotulado.
b) La Persona: Antes de que el enfermero administre un medicamento debe estar
convencido de que la accin de este no tiene riesgos para el paciente y para
esto el enfermero debe conocer los efectos sobre la persona tratada, en este
caso pudo haber impericia
c) La circunstancia de Tiempo y Lugar: Si en este caso el medicamento estaba
mal rotulado y se suministro simultneamente a los tres bebes, no hubo tiempo
de estimar el dao generado.

d) El conocimiento: El personal de enfermera ignoraba que en el frasco mal


etiquetado contuviera morfina, cuando el error se vuelve repetitivo, se vuelve
previsible y conocido.
El dao generado genera una responsabilidad profesional que recae sobre la
farmacia y falta de diligencia e impericia en los profesionales de enfermera en el
momento de administrar el medicamento.

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