Sunteți pe pagina 1din 7

Societatea Comercial .

/ U
Farmacia...........................adresa ..
Nr. contract ....ncheiat cu CAS
Nr. .Data

Anexa 8-a

1.1 Borderou centralizator medicamente compensate i gratuite n tratamentul ambulatoriu


pentru luna anul ..
care nsoete factura seria . Nr....../data ..
lei
Nr.
crt.

1
2

n
Total

Bon Fiscal
Nr. ord.
Data

2.1.

2.2.
2

CNP /CID/
*Nr. i
Nr.
de Nr. card
serie
identificare european
paaport
personal

Serie si nr.
prescriptie

Cod
paraf
medic

Tip formular
/ document
European

Tip
document

10

**

***

ara

Valoare
lista C lista C
Valoare
sublista sublista
compensare
seciunea seciunea
prescripie
A
B
din care:
C1
C3

11

12

13

14

15

16

Col (1) - se nscrie nr.crt. care trebuie sa fie acelai cu nr de ordine pe care l poart prescripia medical ndosariat la furnizorul de medicamente.
Total Coloana (12) = coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) + coloana (16) i reprezint suma pentru care s-a emis factura
*se completeaz numai n situaia completrii coloanei (8) sau (9)
**se completeaz tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienii din statele cu care Romnia a ncheiat acorduri, ntelegeri,
convenii sau protocoale internaionale cu prevederi n domeniul sntii
***se completeaz numai n situaia completrii coloanei (6), (8) sau (9)
Coloana (14) nu conine valoarea compensat a prescripiilor pentru pensionari 0-700 lei
Borderoul centralizator se ntocmete n 2 exemplare din care un exemplar se depune n format electronic la CAS pn la data prevazut n contract,
pentru medicamentele eliberate n luna anterioara.
Rspundem de exactitatea i corectitudinea datelor

Semntura
Reprezentant legal al SC. Farmacia ..

141

Societatea Comercial. / Uitatea


Farmacia.................adresa ..
Nr. Contract .ncheiat cu CAS
Nr. . Data ....

Anexa 8-a

1.2 Extras borderou centralizator


reete prescrise de medicul de familie urmare a scrisorii medicale de la medicul de medicina muncii
pentru luna anul .

lei
Nr.
crt.

1
2

n
Total

Bon Fiscal
Nr.
Data Serie si nr.
ord.
prescripie

2.1.

CNP /CID
/ Nr. de
identificare
personal

*Nr. i
serie
paaport

Tip
formular /
document
European

Tip
document

2.2.

Cod
paraf
medic

**

***

ara

Valoare
lista C lista C
Valoare
sublista sublista
compensare
seciunea seciunea
prescripie
A
B
din care:
C1
C3

10

11

12

13

14

15

Col (1) - se nscrie nr.crt. care trebuie s fie acelai cu nr. de ordine pe care l poart prescripia medical ndosariat la furnizorul de medicamente
Total Coloana (11) = coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) +coloana (15) i este inclus n total coloana (12) din Anexa 8-a, tabelul 1.1
*se completeaz numai n situaia completrii coloanei (7) sau (8)
**se completeaz tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienii din statele cu care Romnia a ncheiat acorduri , nelegeri,
convenii sau protocoale internaionale cu prevederi n domeniul sntii
***se completeaz numai n situaia completrii coloanei (6), (7) sau (8)
Coloana (13) nu conine valoarea compensat a prescripiilor pentru pensionarii 0-700 lei
Extrasul se intocmete n 2 exemplare din care un exemplar se depune n format electronic la CAS pn la data prevazu n contract, pentru
medicamentele eliberate in luna anterioar.
Rspundem de exactitatea i corectitudinea datelor

Semntur
Reprezentant legal al SC. Farmacia ..

142

Societatea Comercial / Unitatea sanitara ...

Anexa 8-a

Farmacia....................adresa ..
Nr. Contract ..ncheiat cu CAS
Nr. .Data ..
1.3 Extras borderou centralizator
reete eliberate pentru titularii de card european
pentru luna anul .
lei .
Nr.
crt.
1
2

n
Total

Bon Fiscal
Nr. ord.
Data
2.1.

2.2.
2

Cod
paraf

medic
4

CNP /CID
/ Nr. de
identificare
personal
5

Serie si nr.
prescriptie

Nr. card
european

Tara

Valoare
Valoare
compensare din sublista A sublista B
prescriptie
care:
8

10

11

lista C
lista C
sectiunea C1 sectiunea C3
12

13

Col (1) - se nscrie nr.crt. care trebuie s fie acelai cu nr de ordine pe care l poart prescripia medicala ndosariat la furnizorul de medicamente
Total Coloana (9) = coloana (10) + coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) si este inclus n total coloana (12) din Anexa 8-a, tabelul 1.1
Coloana (11) nu conine valoarea compensat a prescripiilor pentru pensionari 0-700 lei
Extrasul se ntocmete n 2 exemplare din care un exemplar se depune n format electronic la CAS pn la data prevzut n contract, pentru
medicamentele eliberate n luna anterioar.
Rspundem de exactitatea i corectitudinea datelor

Semntur
Reprezentant legal al SC.Farmacia ..
143

Societatea Comercial

Anexa 8-a

Farmacia........................adresa ..
Nr. Contract ncheiat cu CAS
Nr. .Data ..
1.4 Extras borderou centralizator
reete eliberate pentru pacienii din statele cu care Romnia a ncheiat acorduri, nelegeri, convenii sau protocoale internaionale cu
prevederi n domeniul sntii
pentru luna anul
lei.
Nr.
crt.
1
2

n
Total

Bon Fiscal
Nr.
Data
ord.
2.1.
2.2.
2

Serie si nr.
prescripie

Cod
paraf
medic

CNP /CID
/Nr. de
identificare
personal
5

Nr. i
serie
paaport

Tip
document

ara

Valoare
prescripie

Valoare
lista C
sublista
compensare
sublista B seciunea
A
din care:
C1
10

11

12

13

lista C
seciunea C3
14

Col (1) - se nscrie nr.crt. care trebuie s fie acelai cu nr de ordine pe care l poart prescripia medical ndosariat la furnizorul de medicamente
Total Coloana (10) = coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) +coloana (14) i este inclus n total coloana (12) din Anexa 8-a, tabelul 1.1
*se completeaz tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienii din statele cu care Romnia a ncheiat acorduri , nelegeri,
convenii sau protocoale internaionale cu prevederi n domeniul sntii
Coloana (12) nu conine valoarea compensat a prescripiilor 0-700 lei
Extrasul se ntocmete n 2 exemplare din care un exemplar se depune n format electronic la CAS pn la data prevazut n contract, pentru
medicamentele eliberate n luna anterioar.
Rspundem de exactitatea i corectitudinea datelor

Semntur
Reprezentant legal al SC.Farmacia ..

144

Societatea Comercial ..

Anexa 8-a

Farmacia....................adresa ..
Nr. Contract ncheiat cu CAS
Nr. .Data ..
1.5 Extras borderou centralizator
reete eliberate pentru titularii de formulare europene
pentru luna anul
lei ..
Nr.
crt.

1
2

n
Total

Bon Fiscal
Nr. ord.
Data Serie si nr.
prescripie

2.1.

CNP /CID
/ Nr. de
identificare
personal

Nr. i
serie
paaport

Tip
formular /
document
European

2.2.

Cod
paraf
medic

ara

Valoare
prescripie

Valoare
lista C
lista C
compensare sublista A sublista B
seciunea C1 seciunea C3
din care:

10

11

12

13

14

Col (1) - se nscrie nr.crt. care trebuie s fie acelai cu nr. de ordine pe care l poart prescripia medical ndosariat la furnizorul de medicamente
Total Coloana (10) = coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) +coloana (14) i este inclus n total coloana (12) din Anexa 8-a, tabelul 1.1
Coloana (12) nu conine valoarea compensat a prescripiilor 0-700 lei
Extrasul se ntocmete n 2 exemplare din care un exemplar se depune n format electronic la CAS pn la data prevazut n contract, pentru
medicamentele eliberate n luna anterioar.
Rspundem de exactitatea i corectitudinea datelor

Semntur
Reprezentant legal al SC.Farmacia ..

145

Societatea Comercial

Anexa 8-b

Farmacia...........................adresa ..
Nr. Contract ncheiat cu CAS
Nr. .Data ..
Extras borderou centralizator DCI-uri boli cronice cu aprobarea comisiilor de experi CNAS
pentru luna anul .
lei
Nr.
crt.
1
2

n
Total

Bon Fiscal
Nr.
Serie si nr.
Data
ord.
prescripie
2.1.
2.2.
2
3

Cod
paraf
medic
4

CNP /CID
*Nr. i
/ Nr. de
Nr. card
serie
identificare european
paaport
personal
5
6
7

Tip formular
/ document
European

Tip
document

10

**

***

ara

Valoare
lista C lista C
Valoare
sublista sublista
compensare
seciunea seciunea
prescripie
A
B
din care:
C1
C3
11

12

13

14

15

16

Se va detalia n subsolul borderoului valoarea compensat pe fiecare G pentru lista C1, respectiv pe fiecare cod de boal pentru celelalte liste, dupa caz.
Col (1) - se nscrie nr.crt. care trebuie s fie acelai cu nr de ordine pe care l poart prescripia medical ndosariat la furnizorul de medicamente
Total Coloana (12 )= coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) + coloana (16) i este inclus n total coloana (12) din Anexa 8-a, tabelul 1.1
*se completeaz numai n situaia completrii coloanei (8) sau (9)
**se completeaz tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienii din statele cu care Romnia a ncheiat acorduri , nelegeri,
convenii sau protocoale internaionale cu prevederi n domeniul sntii
***se completeaz numai n situaia completrii coloanei (6), (8) sau (9)
Borderoul centralizator se ntocmete n 2 exemplare din care un exemplar se depune n format electronic la CAS pn la data prevazut n contract,
pentru medicamentele eliberate n luna anterioara.
Rspundem de exactitatea i corectitudinea datelor

Semntur
Reprezentant legal al S.C. Farmacia

146

Societatea Comercial

Anexa 8-c

Farmacia.........................adresa ..
Nr. Contract ncheiat cu CAS
Nr. .Data ..
Borderou centralizator pensionari 0-700 lei
pentru luna anul .
care nsoete factura seria .. nr......../data ..
lei
Nr.
crt.

Bon Fiscal
Nr. ord.
Data
2.1.
2.2.
2

Serie si nr.
prescriptie

Cod
paraf
medic
4

CNP /CID
/ Nr. de identificare
personal
5

Valoare
prescripie

Valoare
compensare,
din care:
7

Valoare
compensare
CNAS 50%
8

*Valoare
compensare
MS 40%
9

*se
1
3
6
2

n
Total
x
x
x
x
x
completeaz numai total coloana
Col (1) - se nscrie nr.crt. care trebuie s fie acelai cu nr de ordine pe care l poart prescripia medical ndosariat la furnizorul de medicamente
Total Coloana (7) = reprezint suma pentru care s-a emis factura
Borderoul centralizator se ntocmete n 2 exemplare din care un exemplar se depune n format electronic la CAS pn la data prevazut n contract,
pentru medicamentele eliberate n luna anterioara.
Rspundem de exactitatea i corectitudinea datelor

Semntur
Reprezentant legal al SC. Farmacia ..

147