UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMANN

CURSO DE SEMIOLOGIA - 2014

Examen Fsico

Historia Clnica Cardiovascular

MD Hctor Apaza Coronel

Cardilogo, Profesor de Medicina - UNJBG

I. Inspeccin

I. Inspeccin
Piel

Disnea, Cianosis, Edema

Caractersticas Especiales

Facies
Hbito corporal
Examen de las manos (pe hipocratismo)
Conjuntivas hemorrgicas
Xantelasma

Coloracin: Cianosis, Palidez (anemia), Ictericia,

Policitemia, Pigmentacin bronceada en pctes con
hemocromatosis
Xantomas / Xantelasmas: en dislipidemias
Telangiectasias hereditarias

Xantelasmas

Xantomas

Ndulos de Osler:

I. Inspeccin
Manos

Telangiectasias hereditarias

Hipocratismo
Llene capilar
Isquemia digital
Hemorragias en astilla
Ndulos de Osler
Lesiones de Janeway

Lesin nodular prpura

en el pulpejo del dedo, no
dolorosas

Lesiones de Janeway

Lesiones maculopapulares,
eritematosas, no dolorosas, con
contenido sptico

I. Inspeccin

I. Inspeccin

Sndrome Down
Sndrome de Turner
(Disgenesia gonadal)

Coartacin artica
Vlvula artica bicspide
Diseccin aortica

Comunicacin Interventricular perimembranosa

Defecto tipo canal aurculo-ventricular
Ductus arterioso persistente
Comunicacin interauricular
Tetraloga de Fallot

I. Inspeccin

I. Inspeccin

Sndrome de Marfan

Aneurisma de aorta ascendente

Insuficiencia aortica

I. Inspeccin
Impulso Ventricular Izquierdo (Impulso apical)
5 Espacio Intercostal Izquierdo (EII), por dentro de la
Lnea Medioclavicular (LMC) (en espiracin) y 6 EII por
dentro de LMC (en inspiracin profunda).
Menos perceptible despus de los 40 aos

Dilatacin y aneurisma de la raz artica

Insuficiencia valvular con o sin prolapso

II. Palpacin

II. Palpacin

II. Palpacin

Ventrculo Izquierdo

Ventrculo Izquierdo
Choque de Punta: Utilizar la yema
del dedo ndice y definir:

Choque de Punta
Palpar con la palma de la mano
Paciente en decbito supino
cambiar a decbito lateral
izquierdo (DLI) con el miembro
superior izq (MSI) por encima
del hombro.
En DLI, se desplaza 2 cms x
fuera de su punto original

Localizacin (normal: 4 - 5 EII

por dentro de la LMC)
Intensidad
Forma y
Extensin o rea de choque (2 a 3
cm)

Zarco P. Exploracin Clnica del Corazn

Zarco P. Exploracin Clnica del Corazn

Impulso Apical

II. Palpacin
Choque de Punta y Tipos de Sobrecarga Mecnica

Cardiomiopata Hipertrfica Obstructiva

A: distensin presistlica
E: sstole temprana
L: sstole tarda

rea 2-2.5 cm
Mov sstlico temprano

Difuso > 3 cm, Activo

Desplazado
Sobrecarga de Volumen
(Insuf Aortica, Insuf Mitral)

Vigoroso, Pausado, Sostenido

Ocupa la Sstole
Sobrecarga de Presion
(Estenosis Aortica, HTA)

II. Palpacin

II. Palpacin

Ventrculo Derecho

Ventrculo Derecho

Usualmente no detectable
Usar presin sostenida con el
taln de la palma de la mano,
mientras pcte suspende la
respiracin al final de la
espiracin

II. Palpacin
Ventrculo Derecho

Figure 8-7 A, B, C, D, E, F

3
4
5

Pared Inferior de VD
Palpacin subxifoidea

Palpacin del Hgado

Palpacion CV

Pared Anterior
De VD
(expiracin sostenida)

II. Palpacin
Vibraciones Valvulares

II. Palpacin
Estremecimientos Catarios (Thrill o Frmito)

Para que se perciba se necesita: contraccin cardiaca enrgica,

pared torcica delgada e induracin de las vlvulas
1. Chasquido de cierre de la vlvula mitral, a nivel de la punta. Es
un choque seco, breve, en sstole. Preferible en DLI. Ocurre en:
estenosis mitral reumtica, corazones ereticos (jvenes,
hipertiroideos, neurotonicos)
2. Chasquido de apertura de la vlvula mitral. Es un choque seco
y breve que se percibe en la punta un poco despus de iniciada
la distole
3. Chasquidos diastlicos artico y pulmonar, sensacin de golpe
breve en el momento del cierre de las vlvulas sigmoideas. Se
produce en la hipertensin pulmonar o aortica

Es una sensacin percibida por la mano que palpa,

comparable a la obtenida pasando la mano sobre el dorso
del gato cuando ronronea (Laenec)

Zarco P. Exploracin Clnica del Corazn

II. Palpacin
Estremecimientos Catarios (Thrill o Frmito)

Es la sensacin tactil (el soplo es la sensacin auditiva) del

flujo sanguneo turbulento a travs de un orificio valvular
Tcnica: Palpar con toda la mano ejerciendo una presin
moderada (mejor con la porcin palmar que con la punta de
los dedos)
Zarco P. Exploracin Clnica del Corazn

II. Palpacin
Ritmos de Galope Diastlicos
Son una expresin tctil derivada de la onda de llenado
ventricular en la presstole (coincidiendo con el S4) o en
la protodistole (coincidiendo con el S3)
La mano que palpa advierte un golpe blando, ondulante,
extenso, en la regin de la punta (galope izquierdo) o en
las inmediaciones del foco tricuspdeo (galope derecho)

II. Palpacin
Nivel Hueco Supraesternal
Tcnica: con el dedo ndice, detrs del mango esternal se
diferencia la pulsacin sistlica carotdea de la producida
por una ectasia artica, aneurisma del cayado artico,
coartacin artica

III. Percusin
Mtodo muy subjetivo y expuesto al
error, es de valor limitado (sirve para
valorar someramente los lmites del
corazn, el lado izquierdo).
La delimitacin de lado izquierdo se
realiza percutiendo del 2 al 6 EICI
siguiendo los EIC, de lateral a medial.
La base es delimitada por el borde
superior del hgado

Pulso Venoso

En distole la aurcula y el ventrculo estn en continuidad y se

convierten en una cavidad atrioventricular. Adems las venas yugulares
internas estn en lnea directa (ngulo 180 )con la vena cava superior,
comparado a las yugulares externas

Pulso Venoso

Pulso Venoso
Anlisis de la Onda del Pulso

3 ondas positivas: a, c y v
y 2 descensos: x y y

Onda a
Es el componente primero y mayor
Es el resultado de un breve flujo retrogrado de sangre a travs de la vena
cava durante la contraccin auricular (Presistole)

Descenso x

Onda c
Ocurre inmediatamente despus de la
onda a.
Producido por la contraccin isovolmica
cierre vlvulas A/V Abombamiento
de las vlvulas A/V

Sigue a la onda a
Es provocado por la relajacin auricular.
Ocurre durante la sstole ventricular
Aumenta su amplitud en la pericarditis constrictiva y en el taponamiento
cardaco

Pulso Venoso
Anlisis de la Onda del Pulso

Pulso Venoso

Onda v
Se produce por el aumento de volumen proveniente de las venas cavas, y el
consiguiente aumento de presin en la aurcula derecha; coincide con la sstole
ventricular.
Si hay insuficiencia tricspide la onda v aumenta (el llenado auricular se da
desde dos fuentes: venas cavas y flujo regurgitante).

Descenso y
De menor profundidad que el seno x
Se debe a la de la presin en la aurcula derecha cuando se abre la vlvula
tricspide y comienza el vaciamiento auricular.
La pericarditis constrictiva se caracteriza por senos x e y profundas, con un
rpido ascenso: es un pulso venoso en forma de W

Ciclo Cardiaco

Pulso Venoso

Correlacin EKG

Evento Atrial

Evento Ventricular

SISTOLE

Proto

onda c

Meso

seno x

Tele

onda v
(ramo
ascendente)

Cerca al final de
QRS

Resultado de contraccin
isovolmica cierre vlv
A/V Abombamiento vlv
A/V
Relajacin auricular
(colapso sistlico del pulso
venoso)

Eyeccin

Despus de T (entre Llenado atrial pasivo con

T y P)
vlv A/V cerradas (onda de
estasis)

Eyeccin

DIASTOLE

Proto

Meso

Tele

Una vez abierto vlvula A/V: Apertura vlvula A/V

paso de sangre de AD a VD llenado ventricular rpido
(vaciamiento)

seno y

Diastasis
onda a

Final de P

Contraccin auricular

Llenado atrial

Pulso Venoso
Anlisis de la Onda del Pulso
Posicin 45

Pulso Venoso Yugular

Onda a gigante o pulso venoso presistlico

Puede producir pulsacin heptica cuando la PVC supera 14 mmHg

Suele ser de triple onda (v-a-c), aunque no pocas veces aparecen 2 ondas (v-a).
El pulso venoso desaparece durante la sstole ventricular (colapso sistlico x)

Requisito: Presencia de ritmo sinusal

Obstruccin de la vlvula tricspide: Estenosis Tricuspidea, Mixoma de AD
VD rgido: Estenosis Pulmonar, Hipertensin Pulmonar

Onda a Can

Se origina al coincidir la contraccin auricular con la ventricular: Taponamiento ventricular de Wenckebach

Es una onda a gigante causada por una contraccin auricular contra una vlvula tricuspidea cerrada
En: Ritmos de la Unin AV, Disociacin AV

2) Ondas a can espaciadas

A. Pulso venoso normal interrumpido por una onda a gigante (can ) provocada por una extrasstole ventricular
con conduccin retrgrada a las aurculas. La sstole auricular encuentra cerrada a la vlvula tricspide
B. Disociacin AV por bloqueo AV completo. Se observa una sucesin de ondas a interrumpidas por ondas
intermedias y ondas gigantes (can)

1) Ondas a can permanentes

Crisis de Taquicardia paroxistica SV (por reentrada nodal AV). La sstole auricular

ocurre casi simultneamente con la sstole ventricular

Pulso venoso positivo

Las ondas principales coinciden con el pulso radial o carotdeo. El hgado asimismo
presenta pulso positivo

Pulso Venoso Yugular en la IT

Anomalas del Pulso Venoso

Anomalas

Causa Probable

Onda a gigante

Estenosis Tricuspidea, estenosis pulmonar, estenosis pulmonar

Onda a canon

Bloqueo AV completo, marcapaseo tipo VVI, taquicardia ventricular

Seno x, y
profundo

Pericarditis constrictiva, Taponamiento pericrdico

Onda v grande,
Onda cv

Insuficiencia Tricuspidea

Signo de Kusmaull

Pericarditis constrictiva, raro en taponamiento pericrdico

Conforme aumenta la severidad de la IT la onda

v sistlica se hace + prominente, el descenso X
desaparece y el descenso y se hace + prominente

Pulso Venoso
Estimacin de la Presin Venosa Central

Estimacin Presin Venosa Media

Se toma una horizontal que pasa por el ngulo de Louis

Otra lnea horizontal, paralela, a nivel del punto mas alto, o tope
oscilante de la onda del pulso venoso (de la vena yugular interna)

La PVC es la altura en cms de la

columna venosa por encima del
ngulo esternal (o de Louis)

La separacin en cm de longitud entre estas dos lneas, equivale a

la PVC en cm de agua

El ngulo de Louis est 5 cm encima

de la aurcula derecha porcin media

Pulso Venoso
Reflejo Hepatoyugular
El reflujo hepatoyugular se explora presionando en la regin
periumbilical durante 10 a 30 segundos.
La presin venosa yugular en personas normales no aumenta de
forma significativa, mientras que en personas con insuficiencia
ventricular derecha o insuficiencia tricuspdea, aumenta de forma
evidente y decae al dejar de presionar

Pulso Venoso
Signo Venoso de Kussmaul
Es el aumento en inspiracin de la presin venosa
yugular (la PVY normalmente disminuye con la
inspiracin)
En: Pericarditis constrictiva.
Raro en: taponamiento pericrdico

Pulso Arterial

I. Tcnica de Exmen
Cualquier arteria que sea
superficial y que descanse
sobre un plano duro (seo)
Arteria
radial:
la
+
adecuada:
El pulgar sobre el dorso de la
mueca
Los dedos ndice y medio
sobre la arteria, ejerciendo
una presin moderada

I. Tcnica de Exmen
Onda de Percusin

Muesca Dcrota
Onda Dicrota

Las pulsaciones correspondientes a cada sstole se perciben con cierto retraso segn
lo que disten del corazn. La pulsacin radial no coincide con el primer ruido

I. Caractersticas del Pulso

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Frecuencia (nmero de pulsaciones por minuto)

Ritmo
Tensin o dureza
Igualdad
Simetra o semejanza
Celeridad (o velocidad de ascenso de la onda del pulso)
Amplitud
Forma o contorno

II. Pulso Arterial

Alteraciones de la frecuencia y el ritmo
Bradisfigmia: cuando la frecuencia es < de 60 ppm,
adems evaluar si el ritmo es regular o irregular
Taquisfigmia: cuando la frecuencia es > de 100 ppm;
evaluar, si el ritmo es regular o irregular; cuando la
frecuencia es mayor de 180 lpm, es difcil determinar la
irregularidad
Pulso deficitario: se denomina as cuando la frecuencia
del pulso es menor a la frecuencia cardaca

II. Pulso Arterial

Alteraciones de la simetra o semejanza

II. Pulso Arterial

Alteraciones de la celeridad

El pulso arterial es simtrico o semejante en ambas extremidades.

Pulsos desiguales o no semejantes: la diferencia radica en la
amplitud. Obedece a anomalas del rbol arterial de una
extremidad. Frecuentemente se lo encuentra en las obstrucciones
arteriales intrnsecas y extrnsecas.
Pulsos desiguales en miembros superiores: estenosis de la
arteria subclavia, Aneurisma disecante de aorta (onda radial
derecha precede a la izquierda), sndrome del Arco Artico,
sndrome de salida torcica, Embolia o Trombosis arterial,

Se debe analizar simultneamente con la amplitud del pulso, ya que

las alteraciones combinadas podrn sugerir algn tipo especial de
cardiopata.

II. Pulso Arterial

Alteraciones de la amplitud

Alteraciones de la igualdad y regularidad de las ondas pulstiles

La amplitud depende del volumen sistlico del ventrculo izquierdo

(VI), y de la presin del pulso.
Pulso Parvus o pequeo: estn en relacin a una reduccin del
volumen sistlico del ventrculo izquierdo (VI) y/o una presin del
pulso reducida (mayormente por una reduccin de la PA sistlica).
Pulso Magnus o Amplio: cuando se incrementa la expulsin del VI,
aumenta la amplitud del pulso, y se ampla la presin del pulso. La
forma del pulso en estos casos depende de la dinmica ventricular.

Pulso cler: cuando la onda del pulso tiene un rpido ascenso y

descenso
Pulso tardus: cuando la onda de percusin adopta una lentitud en
alcanzar el pico mximo

Variaciones en
la amplitud del
pulso, y en la
celeridad

II. Disminucin de la Amplitud del Pulso

Pulso parvus: Pequeo y de forma normal. Signo de
vasoconstriccin y oralmente expresa bajo volumen
minuto.
En sujetos normales x fro, ansiedad
Patolgico: Estenosis valvular (M, T, A, P), IMA, HTP,
Pericarditis
constrictiva,
taponamiento
pericrdico.
Insuficiencia circulatoria central o perifrica con volumen
minuto bajo

II. Disminucin de la Amplitud del Pulso

II. Disminucin de la Amplitud del Pulso

Pulso Ancroto: ascenso lento inicial y pico retrasado, el cual es cercano
al A2, indica EAo fija

Pulso pequeo y celer: Pequea amplitud, abrupta onda de

percusin seguida de rpido colapso.
En: Insuficiencia mitral, quizs CIV

Pulso ancroto: Ascenso lento inicial y cspide del pulso

retrasada: pulso sostenido en meseta.
En: Estenosis artica severa, coartacin de aorta. Variedad
Pulsus parvus et tardus

II. Disminucin de la Amplitud del Pulso

II. Disminucin de la Amplitud del Pulso

Pulso Bisferiens: amplitud incrementada de ondas de percusin y tidal
(durante sstole).

Pulso bisferiens: Considerado como una variante del pulso

ancroto; palpado como latido sistlico doble (bis ferio =
dos latidos), ambas ondas de percusin y de marea son
similares, separados por una muesca profunda. En:
Doble Lesin Artica: Estenosis Ao leve + Insuficiencia Ao
moderada.
Cardiomiopata hipertrofica obstructiva

Pulso decapitado: Pulso filiforme o impalpable.

En: shock, o a nivel femoral en la coartacin artica

II. Disminucin de la Amplitud del Pulso

III. Aumento de la Amplitud del Pulso

Pulso Bisferiens en CMP HO, es raramente apreciada en el lecho del pcte

Pulso cler o en martillo de agua: sbita y vertical onda de

percusin, cspide apenas sostenida y colapso rpido;
evaluar abrazando suavemente el antebrazo del enfermo
con la mano del explorador.
En: Insuficiencia artica, Ductus Arterioso Persistente, BAV III

Pulso saltn: Onda grande de percusin, pero con forma

redondeada normal, e indica alta tensin del pulso.
En: estados circulatorios hiperquinticos (hipertiroidismo, fiebre,
beri beri) e HTA sistlica

IV. Otros Pulsos

IV. Otros Pulsos

Pulso Dcroto: onda dcrota acentuada

Pulso dcroto: Pulso de latido doble; la onda de percusin

se sigue de una onda dcrota palpable (normalmente es
impalpable). No mayor trascendencia clnica.
En jvenes con enf infecciosa, Sd Bajo Gasto con RVS ,
Alto Gasto con RVS . ICC severa, shock hipovolmico,
tamponamiento cardiaco, sepsis, y post-reemplazo valvular
artico

IV. Otros Pulsos

IV. Otros Pulsos

Pulso alternans (Traube, 1872): Pulso rtmico, de latidos

desiguales, alternando ondas grandes y pequeas.

Pulso Paradoxus (Kusmaull, 1850): Desaparece o se hace

muy pequeo durante la inspiracin profunda (en realidad
es una exageracin de un fenmeno normal).

En: Disfuncin ventricular izquierda significativa: Cardiopata

HTA, EAo, IMA; otras: TPSV, fluter atrial. EP severa, HTP e
ICC. Excepcionalmente la alternancia es doble, izquierda y
derecha

En: taponamiento pericrdico, pericarditis constrictiva, EPOC,

obstrucciones respirat. altas, Miocardiopatas con VM bajo, y, sd
del escaleno (maniobra de Adson)

IV. Otros Pulsos

IV. Otros Pulsos

Pulso bigeminus: Agrupamiento en parejas de los latidos

del pulso arterial, producido por una contraccin normal
seguida de una contraccin prematura (onda precoz y
pequea). En: ESV, BAV parcial 3:2 con latido fallido
cada 3er impulso auricular

Pulso trigeminus: Agrupamiento de los latidos del corazn

en grupos de tres.

Carotdeo

Pedios

Radial

En: contraccin prematura (C/2 latidos) / 2 contracciones

prematuras que siguen acopladas a un latido normal / BAV
parcial 4:3 con latido fallido ventricular c/4 contraccin
auricular

Braquial

Femoral

Tibial posterior
Poplteo

Pulsos Arteriales
Representacin grfica