CAPITOLUL V

EDUCAIE PENTRU SNTATE N ASTMUL BRONIC

1. ROLUL EDUCAIEI I AUTOEDUCAIEI N PREVENIREA, TRATAREA
I AMELIORAREA ASTMULUI BRONIC
Un rol deosebit n prevenirea, tratarea i ameliorarea astmului bronic l deine
autoeducarea i educarea bolnavilor i a familiilor acestora.
Desigur fiecare individ i dorete s aib o viaa ct mai lung, lipsit de probleme
deosebite de sntate. Ce face el sau familia sa cnd, datorit propriei neglijen e sau pur i
simplu ghinionului,este lovit de o maladie precum astmul bronic?
Desigur trebuie s lupte mpotriva acesteia , s o nving sau atunci cnd acest
lucru nu este posibil s o amelioreze,s o in sub control. Ori el nu poate face acest lucru
dect prin autoeducare, educa-re,informare cu privire la cauzele,evoluia,ci de uurare i
ameliorare a bolii de care sufer.
Rolul principal n aceste procese i n obinerea informaiilor,l are nsui
bolnavul,familia aces tuia cnd este vorba de un copil, ca n cazul abordat de noi n
lucrare, i persoanele specializate, asisten-ii medicali ,medicii de familie, medicii specialiti.
Cine are informaia ,stpnete situaia sau dup caz , boala. Odat instalat o boala,
precum astmul bronic, individului nu-i rmne altceva de fcut dect s se autoeduce sau
s se lase educat de persoane calificate pentru a-i trata i ameliora suferin a. Desigur la
rndul su poate educa pe alii, s nu ajung s sufere ca i el.
Mai bine previi dect s tratezi, spune o vorb veche . Poate fi prevenit astmul
bronic? este o ntrebare aflat din ce n ce mai des pe buzele specialitilor. Speciali tii
astmologi au dat rspuns afirmativ n acest sens. Au fost lansate programe de lupt la nivel
mondial mpotriva bolii asmatice , au fost publicate lucrri de ctre speciali ti. Rolul decisiv
ns n prevenia, tratarea i ameliorarea astmului bronic l au ns cadrele medicale ( medici
de familie, medici specialiti, asisteni medicali) care educ informeaz bolnavii i familiile
acestora i n general populaia cu privire la aceast afeciune.

2. ROLUL MEDICULUI N TRATAREA, AMELIORAREA, I PREVENIA

ASTMULUI BRONIC
Muli pacieni cu astm si rudele lor consider c exist numeroi factori declanatori
ai astmu-lui din mediu nconjurtor, alimentaie sau alte surse, si c evitarea acestor factori
amelioreaz astmul i reduce sau chiar suprim nevoia de

medicamente antiastmatice. n

acelai timp dovezile asupra eficienei msurilor de management non-farmacologic sunt

relativ puine, fiind necesare studii bine controlate asupra diferitelor intervenii.
Cu toate acestea abordarea problemei factorilor declanatori cu pacientul si familia sa
este important nu numai pentru recomandarea msurilor dovedite eficiente,ct si pentru
obinerea unei ade-rene ct mai bune la tratamentul farmacologic.

Prevenia primar a astmului - const din intervenii aplicate nainte de apariia

astmului pentru reducerea incidentei bolii.

Prevenia secundar a astmului controlul

simptomelor

si prevenirea

exacerbrilor astmului const din intervenii aplicate dup apariia astmului, pentru
ameliorarea controlului bolii.
Studii clinice au demonstrat c se poate obine controlul bolii prin inter venii la
diferite niveluri. n acest scop, identificarea si reducerea expunerii la factorii de risc
reprezint msuri care trebuie luate cu orice ocazie.
a. PREVENIREA APARITIEI ASTMULUI
n scopul prevenirii apariiei astmului, aceste msuri se adreseaz nu doar pacienilor
cu atopie ci si populaiei n general.
Fumatul n timpul sarcinii se asociaz cu un risc crescut de wheezing n primii ani
de via si de astm la vrsta colar. n acelai timp fumatul parental n primii ani de via
se asociaz cu un risc crescut de astm la vrsta colar , cu o evolu ie mai sever a
astmului la aceti copii . Medicul trebuie s informeze femeile gravide si prin ii copiilor
mici asupra efectelor multiple ale fumatului asupra copiilor, printre care riscul crescut de
wheezing recurent n prima copilrie i astm persistent la vrsta colar (si implicit ulterior
la adult).

Vitamina D este foarte important, in ceea ce priveste prevenia astmului, iar aportul
poate fi obtinut prin diet, ca supliment alimentar sau prin expunerea copilului la razele de
soare.
In urma cercetrilor epidemiologice, prin studii transverale si studii caz martor s-a
ajuns la concluzia c aportul matern de vitamina D i E a fost asociat cu un risc sczut de
apariie a wheezing-ului la copii.
Medicul de familie trebuie s ofere sfatul minimal pentru oprirea fumatului tuturor
femeilor gravide si prinilor de copii mici care fumeaz.
Alptarea la sn exclusiv n primele luni e asociat cu o rat sczut de apariie a
wheezingu-lui i astmului n copilrie. Efectul este mai evident n familiile cu istoric de
atopie. Acest efect nu a fost observat ns n alte studii. Medicul trebuie s ncurajeze
alptarea la sn n primele luni de via,ca,msu- r de prevenie n apariia whezingului i
astmului la copii.
Evitarea alergenelor alimentare n timpul sarcinii i alptrii nu previne apariia
astmului la copii dar ar putea afecta nutriia matern si chiar fetal. Imunizrile din prima
copilrie (bacil Calmette-Guerin , pertussis, polio etc) nu cresc riscul de alergie sau astm;
ele ns pot avea un efect protectiv mic mpotriva astmului. Imunizrile din copilrie
trebuie efectuate conform Programului National de Imunizare indiferent de riscul de astm al
copilului.
Imunoterapia cu extracte alergenice la indivizi cu sensibilizare la un singur
alergen previne apariia unei noi sensibilizri iar imunoterapia cu alergene polenice la copii
cu rinit alergic se nsoete de o incident mai mic a astmului pe durata a 5 ani.

b. PREVENIREA EXACERBRILOR ASTMULUI

Simptomele i exacerbrile astmatice sunt declanate de prezena unor factori
denumiti factori declansatori(trigeri), cum ar fi virusurile, alergenele, poluantii, unele
medicamente, etc.

Reducerea expunerii la acesti factori declanatori ar putea diminua numrul

exacerbrilor scad reactivitatea bronsic i deteriorarea funciei pulmonare, duce la
ameliorarea simptomelor si scad necesarul de medicamente la pacienii cu astm.
Administrarea corect a medicaiei de control scade sensibilitatea la factorii de risc
n cazul pacienilor cu astm controlat.

Interveniile menite pentru reducerea expunerii pot fi insuficient dovedite ca eficiente

Managementul astmului bronsic
(sursa: Pocket guide for asthma management and prevention 2015)

si uneori foarte mpovrtoare pentru pacient si familia lui cu att mai mult cu ct mul i
astmatici reacioneaz la mai multi factori declansatori.
Din acest motiv sunt necesare:

identificare ct mai precis a legturii dintre factorul declan ator i apari ia

simptomelor/exacerbrilor astmatice nainte de recomandarea metodelor de reducere a
expunerii.

tratament

farmacologic

sistematic

pentru

obinerea i men inerea controlului

astmului, care reduce implicit sensibilitatea pacienilor la expunerea la aceti factori.

Excluderea alimentelor alergenice reduce amploarea crizelor de astm. Sulfiii au fost
implicai n producerea exacerbrilor astmatice severe;recomandarea evitrii lor trebuie s
fie bine fundamental,simi-lar cu ale substante din alimente pentru care riscul de exacerbare
este minim.
4

Se recomand interzicerea administrrii de aspirin sau alte AINS la pacien ii care

prezint intoleranta la aceste medicamente. Supravegherea atent medical se recomandat
i n cazul tratamentului cu p-blocani, inclusiv cei cu administrare intraocular.
Scderea ponderal la obezii cu astm. Scderea ponderal este recomandat la to i
pacienii obezi cu astm pentru ameliorarea controlului astmului ca i pentru efectele
sanogene generale. Scderea ponderal la pacienii obezi cu astm se nsoete de amelio rarea
controlului astmului.Se recomand practic rea exerciiilor fizice n afara condi iilor ex treme. n cazul astmului la efort pacientii vor fi sftui i s nu renun e la efortul fizic , ci si administreze un agonist cu aciune rapid nainte de efectuarea efortului.
Manifestrile

emoionale extreme

( rs, plns, tristee, atacul de

panic), pot

declana o criz de astm prin hiperventilaia i hipercapneea pe care o produc.

Pentru managementul pe termen lung al bolii (prevenirea exacerbrilor) medicul
trebuie s identifice corect cauzele, factorii care duc la acestea.
Cauzele exacerbrilor astmului sunt:

infeciile virale respiratorii.

infecii respiratorii cu Mycoplasma sau Chlamydia

expunere acut la pneumalergene sau ageni iritani (dioxid de sulf, poluan i

atmosferici),

administrare de: AINS, beta-blocante neselective, sedative;

necompliana la schema de tratament;

stresul emotional.

EXACERBAREA ASTMATIC CUM O RECUNOATEM?

Exacerbarea astmatic ( sinonime: atac de astm,
astmul acut) este un episod de intensificare a
simptomelor astmatice (dispnee, tuse, wheezing
i senzaia de constricie toracic) dincolo de
nivelul obinuit cronic de variabilitate

astmului , asociat cu o scdere a debitului

aerian expirator ce poate fi cuantificat prin
msurarea funciei pulmonare (VEMS sau PEF).
5

Exacerbarea astmatic,poate fi prima manifestare a bolii astmatice

se instaleaz de cele mai multe ori progresiv, pe parcursul a mai multor zile;la o
minoritate din pacieni se instaleaz rapid n cteva ore

intensificarea simptomelor si creterea consumului de medicaie simptomatic apar

de obicei naintea alterrii funciei pulmonare (scderea PEF)

alterarea funciei pulmonare(scderea PEF) este un indicator mai precis al severitii

exacerb rii dect intensitatea simptomelor.
Colaborarea medicului de familie cu medicul pneumolog este deosebit de

important pentru managementul corect

al

pacienilor cu

astm. Medicul de familie

beneficiaz de expertiza de specialitate a pneumologului, iar pneumologul de cunoaterea

aprofundat a situaiei pacientului, contextul n care acesta triete, totalitatea i
complexitatea afeciunilor acestuia.
Medicul trebuie s ia n considerare diagnosticul de exacerbare astmatic la
orice pacient cunoscut cu astm sau nu i care prezint o apari ie/agravare a simptomelor
astmatice dincolo de nivelul obinuit al simptomelor astmatice cronice.
Exacerbarea astmatic induce un risc suplimentar pentru sntate i impune o
schimbare de urgen a tratamentului administrat.
Trebuie fcut diferena ntre astmul slab controlat i apariia unei exacerbri.De
obicei,simpto mele sugernd un control slab al astmului apar nainte de diminuarea cu 30% a
PEF ( fa de cea mai bun valoare personal) si pacienii fie se prezint la medic fie i
adapteaz singuri tratamentul.
Automonitorizarea PEF ar putea aduce cel mai mare beneficiu pentru cei care nu
sesizeaz n timp util agravarea simptomatologiei. Totusi, uneori, agravarea simptomelor
poate fi un indicator mai sensibil al debutului exacerbrii, dect diminuarea PEF.

c. PREVENIREA DECESELOR PRIN ASTM

6

Prevenirea

deceselor prin

astm constituie

unul din

obiectivele

esen iale ale

managementului exacerbrilor astmatice. Decesele prin astm ar putea fi prevenite prin:

identificarea pacienilor la risc de deces prin astm

tratamentul prompt si corect al ExA severe i amenintoare de via

Medicul de familie trebuie s tie c pacienii cu astm sever, cu management medical

inadecvat i caracteristici comportamentale sau psihosociale adverse sunt la risc de deces prin
astm.
Se recomand identificarea i monitorizarea activ a pacienilor cu astm sever si
factori psihosociali predispozani, prezeni , ntruct sunt la risc de deces prin astm.
Monitorizarea lor se face n colaborare cu si sub supravegherea medicului pneumolog.
Pacienii cu antecedente de astm aproape fatal cu astm fragilsi cu astm sever
refractar trebuie urmrii indefinit de un medic specialist n astm, iar cei cu antecedente de
exacerbare astmatic sever ce a necesitat internare n spital trebuie urmrii timp de un an de
un specialist n astm.
Caracteristicile pacienilor la risc de astm fatal sau potential fatal au fost identificate
prin anchete confideniale asupra deceselor prin astm si prin studii observationale sau cazcontrol.
Evaluarea severitii exacerbrii
Se recomand evaluarea prompt a severitii oricrui episod de exacerbare (dup
simptome, semne clinice si funci a respiratorie -PEF/VEMS, pulsoximetrie) si instituirea ct
mai precoce a tratamentului (chiar pe parcursul evalurii).
n funcie de rspunsul la tratamentul instituit se va stabili cea mai bun conduit
de urmat (tratament la domiciliu sau decizia de trimitere cu ambulanta/spitalizare)
Evaluarea severitii unei exacerbri include examenul clinic,msurtori ale funciei
pulmona-re

PEF/VEMS,efectuarea pulsoximetrie sau a altor teste. Valoarea istoricului

detaliat al bolii tine mai mult de managementul pe termen lung al bolii.

3. ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL N IMPLEMENTAREA

PROGRAMELOR EDUCIONALE LA PACIENTUL ASTMATIC
Asistentul medical mpreun cu medicul specialist sau curant elaboreaz planurile de
educaie n privina cunoaterii bolii. El faciliteaz discuii ntre medic i pacient ori de cte
ori acesta face vizite la medic , pentru a fi implicat activ n managementul astmului. n acest
fel pacientul poate preveni problemele i s duc o via activ i productiv.
Tot asistentul medical face educaia pentru prevenire i control pe termen lung prin
adminis-trarea regulat a medicaiei obligatorii, prin evitarea trigerilor( factorilor
declanatori).
Asistentul nv pacientul cum s-i cunoasc crizele , agravarea lor. i s ac ioneze
cernd ajutor medical la nevoie. l mai nv cum s-i monitorizeze statusul respirator
utiliznd scorul de simpto-me (accentuarea tusei, apsare toracic , wheezing , dificultate n
respiraie , treziri nocturne , a) iar dac e posibil s monitorizeze i debitul expirator de vrf (
PEV) cu ajutorul peekflowmetrului.
Asistentul nva pacientul s diferenieze medicaia de ameliorare rapid i cea de
prevenire pe termen lung,i l nva tehnica corect de folosire a dispozitivelor de
administrare a inhalantelor (spacer turbohaler, diskhaler, acuhaler, vezi anexele)
Asistentul medical educ pacientul (membrii familiei) s-i menin starea de sntate
i cum s respecte tratamentul medical indicat.Adesea un individ este bolnav din lips de
cunotine a unor mijloa ce de prevenire i tratament a suferinei sale , pe care de aceea nu le
respect , n aceste situaii prevenirea sau tratarea bolii de care sufer,depinde de reeducarea
bolnavului.
Educaia nu trebuie fcut la ntmplare sau presupus c se face bine ntotdeauna.
Asistenta medical poate face ca experiena bolnavului n ceea ce privete boala i
oportunitatea de a nva s fie maxim.
4. AUTOEDUCAIA PACIENTULUI N TRATAREA I AMELORAREA
ASTMULUI BRONIC.
La rndul su,pacientul (sau familia sa) are un rol important n tratarea i ameliorarea
manifestrilor astmului bronic.Pacientul trebuie s nvee s-i monitorizeze manifestrile

i simptomele bolii,debitul expira-tor, s-i cunoasc crizele, s evite factorii declanatori ai

crizelor asmatice.
Pacientul trebuie s cunoasc medicamentele care-i amelioreaz boala, precum i pe
cele care previn declanarea crizelor pe termen lung, i s foloseasc dispozitivele pentru
administrarea
Strategia globala pentru tratamentul, controlul si preventia astmului.
Mai multe studii au ncercat de-a lungul anilor s rspund la ntrebarea " Poate
fi prevenit astmul? ".ncepnd cu 1992 , n cunoaterea astmului bronic au avut loc
importante schimbri asupra concepiilor despre mecanismele de producere a bolii. Aceste
schimbri au fost acceptate in unanimitate de cele mai importante foruri din domeniu ; tot
atunci a fost lansat si primul program de lupta mpotriva bolii astmatice. Acesta a fost
denumit "International Consensum on Bronchial Asthma Diagnosis, Management and
Treatment" in Betesda - Maryland Sua.
Nevoia de perfecionare a culminat in 1995 cnd a
fost iniiat un proiect numit "Global Initiative For Asthma"
supranumit GINA. Programul a fost creat cu scopul de a
sprijini personalul medical, auxiliar, bolnavul si oficialii
sntii publice, pentru a reduce prevalenta, morbiditatea si
mortalitatea.
GINA pregtete rapoarte tiinifice despre prevenirea i tratamentul bolii,ncurajeaz
rspndi-rea principiilor programului, colaborarea internaional in cercetare precum i
atitudinea generala fa de astm.
n Romania programul a fost lansat in 1997 si se fac eforturi sus inute pentru
implementarea n special a programului educaional ctre toate verigile implicate n
managementul astmului , programul avnd ca obiectiv principal mbuntirea calitii
asistentei medicale i racordarea la rigorile astmologiei moderne.
Pentru aceasta se fac studii de informare, analiza si opinie privitor la programul
GINA. In acest sens,un studiu reprezentativ a fost derulat in 2001 n Bucure ti sub forma de
chestionar la care au participat 2500 de cadre medicale. S-a observat o subestimare generala a

gravitii bolii,o utilizare insuficient a terapiei inhalatorii i o aplicare nesatisfctoare n

practica medical a principiilor GINA.
Se fac mari eforturi de resurse umane i financiare pentru a stopa prevalen a n
cretere n ulti- mii ani.
Evitarea expunerii la orice factori de risc i educaia pacientului, parte integrant a
programului GINA, este n prezent tratamentul de prima linie a astmului. Astmul beneficiaz
de numeroase tipuri de abordri i consensuri,cu soluii pentru formele seve re care nu pot fi
reglementate medicamentos i care impun abordri multidisciplinare.
Rolul important n prevenirea , tratarea , ameliorarea astmului bron ic l au a adar
educaia autoeducaia pacientului, a familiei acestuia i a ntregii populaii.

10