4ta.

versin Premio Voluntariado Solidario 2016

Formulario de postulacin
Voluntario/a: ________________________________________ Edad: _____Sexo: _____
Telfono

Celular

Direccin
Correo electrnico

Cdula de identidad y electoral

1) Seleccione el sector por el que se postula (solo un sector):

Reduccin de la
pobreza
Juventud
Participacin
ciudadana
Cultura

Educacin

Salud

Niez

Mujer

Inclusin

Recursos naturales y
medioambiente
Deporte

y Desarrollo
comunitario

Desarrollo fronterizo

2) Institucin que avala su postulacin:

______________________________________________________
3) Redacte como mximo cinco pginas su respuesta a cada uno de los siguientes
puntos:
a) Describa su trayectoria en el voluntariado; incluya tiempo, lugares, trabajo
realizado, impactos, logros y aportes. (Tomando en cuenta los diversos grupos de edades,
se reconocer la experiencia de voluntarios y voluntarias que muestren un compromiso
sistemtico en el servicio). (Mximo cinco pginas)
b) Describa sus aportes a la diversidad e inclusin. (El premio reconocer la diversidad
de voluntarios y voluntarias. En este sentido, motivar la participacin y las acciones a
favor de personas con discapacidad, jvenes, mujeres y personas adultas mayores).
(Mximo dos pginas)
c) Describa las innovaciones desarrolladas: (Se favorecer la innovacin y la creatividad
de los voluntarios y las voluntarias para llevar sus servicios a poblaciones en diversas
circunstancias). (Mximo tres pginas)

4) Marcar con una X evidencias de postulacin entregadas:

Fotos
Videos
Testimonios
Cartas

Reconocimientos

Otros

5) Referencias (cuatro personas que puedan sustentar su postulacin)

Nombre

Telfono

Vnculo
(no vnculos familiares)

1.
2.
3.
4.

6) Va por la cual se enter del Premio Voluntariado Solidario:

a) Prensa b) Redes sociales c) una institucin d) una persona e) otro _____________

_______________________________________________
Nombre y firma del/la representante de la institucin que avala

_________________________________________________
Sello de institucin que avala
Nota: Debe remitir el formulario de manera fsica al programa Progresando con Solidaridad a la av.
Leopoldo Navarro no. 61 6to. Piso, sector Don Bosco, Santo Domingo; o va electrnica a
Premiovoluntariadosolidario@gmail.com a ms tardar el 4 de noviembre de 2016. Imprescindible
anexar currculum vtae y evidencias (fotos, videos, testimonios, carta de institucin que avala,
otros), que avalan la experiencia de voluntariado. Formularios incompletos no sern tomados en
cuenta para evaluacin. Fecha lmite: 4 de noviembre de 2016 a las 5:00 p.m.