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DOLOR SOMATICO
Dolor agudo,
circunscrito, ubicacion
segun dermatomas.
Se clasifica :
o
o
Somatico
viceral
inflamatorio
neuropatico
DOLOR NEUROPATICO
DOLOR VICERAL
Proviene de fibras
aferentes del SN autonomo
que transmite informacion
de viceras y peritoneo
viceral.
Los estimulos nocivos son:
disteccion traccion isquemia
espasmo
Dolor generalizado y
constante, se presenta en la
linea media por inervacion
bilateral de las viceras
DOLOR INFLAMATORIO:
DOLOR AGUDO
ANAMNESIS
Indagar por antecedentes personales y quirurgicos, inicio del dolor, duracion, origen (viceral
somatico), tipo de dolor ( colico o persistente)
EXPLORACION FISICA:
Aspecto general, signos vitales, exploracion abdomianal ( cicatrices quirurgicas, distension,
irritacion peritoneal), exploracion pelvica ( EPI, hemorragia vaginal, hipertrofia uterina,
hipersensibilidad del cuello uterino, tumoraciones)
ANALISIS DE LABORATORIO
Bhcg, hemograma, uruanalisis, urucultivo.
ESTUDIOS RADIOLOGICOS
LAPAROSCOPIA
Laparoscopia operatoria:
Apendicitis
Torsion de anexos
Emabarazo ectopico
Rotura quiste ovarico
Laparoscopia diagnostica
Desicion de operar.
DOLOR CRONICO
ETIOLOGA
Las causas del dolor plvico crnico son diversas, pero las ms comunes son endometriosis,
leiomiomas sintomticos y sndrome de colon irritable
DIAGNSTICO
ANAMNESIS.
Antecedentes psicosociales. Existe una relacin muy estrecha entre el abuso fsico,
emocional o sexual y el dolor plvico crniico
EXPLORACIN FSICA.
Las causas del dolor crnico son varias y la informacin que se obtiene en la exploracin fsica
ayuda a esclarecer el origen y a decidir los estudios ulteriores.
En una mujer con dolor crnico, algunas veces la exploracin fsica resulta dolorosa.
Postura y marcha: las mujeres con patologa peritoneal compensan con cambios posturales, lo
que genera dolor musculoesqueletico secundario.
Al principio la mujer se examina de pie, se valora postura anterior, posterior y lateral. En la
posterior se valora escoliosis y simetra de hombros, pliegues de las nalgas y huecos poplteos.
En la lateral lordosis y xifosis concomitante (postura tpica de dolor plvico). En la anterior se
examina simetra de espinas iliacas anterosuperiores, cicatriz umbilical y la carga de peso.
Las hernias que se situan en la pared abdominal anterios y el piso plvico muy amenudo se
acompaan de dolor plvico crnico.
Se examina el perineo y la vulva con la mujer de pie para identificar varices. Para evaluar la
limitacin de la movilidad, la mujer flexiona su cintura hacia adelante. Para la debilidad muscular
se hace prueba de Trendelemburg. Tambin se debe identificar la marcha antalgica o
claudicacin.
Decbito dorsal: valora la pared del abdomen en busca de cicatrices, hernias o atrapamientos de
nervios, adherencias intraabdominales. Se auscultan los ruidos intestinales. Se pide a la paciente
que seale el punto de mximo dolor y luego toda el rea de dolor.
Signo de Carnett: dolor aumenta al elevar la cabeza o los hombros durante la contraccin de los
msculos de la pared abdominal.
La palpacin profunda se hace para identificar enfermedades que se desarrollen en las vsceras
plvicas. Tambin se hace la prueba del obturador y del psoas iliaco.
Posicin sentada: los sndromes de dolor mioaponeurotico de los musculos del piso plvico a
menudo provocan que la mujer se siente con el peso sobre una nalga o en el borde de la silla.
Posicin de litotoma: la exploracin plvica comienza con inspeccin de la vulva en busca de
cambios o lesiones (eritema= vulvitis o micosis crnica. Adelgazamiento de la piel vulvar= liquen
escleroso). Revisar el rea vestibular.
Despus se palpan varios sitios de la vulva con un pequeo hisopo para identificar el rea
dolorosa. La palpacin se hace inicialmente con un dedo y se presionan los musculos plvicos.
Luego se hace valoracin del utero, anexos, exploracin rectal y palpacin rectovaginal del
tabique.
Estudios
Anlisis de laboratorio: examen general de orina y urocultivo, TSH
Estudios radiogrficos y endoscopia: Eco TV= escasa sensibilidad para identificar implantes
endometriosicos o adherencias. Si hay sntomas intestinales se hace enema con bario. La
sigmoidoscopia flexible y la colonoscopia se hacen para mirar mucosa del colon y tomar
biopsias. Para el dolor crnico o sntomas urinarios se hace cistoscopia. Y en mujeres sin causa
evidente de dolor crnico se hace laparoscopia diagnostica.
Tratamiento
Depende del diagnostico. Cuando no es posible identificar el origen se tratan los sntomas
dominantes.
Analgsicos: paracetamol o AINES. Si no se alivia el dolor se agrega un opiode (menos adictivo y
mas eficaz) de accin moderada (codena, propoxifeno, hidrocodona), si el dolor persiste se
recurre a morfina, metadona, fentanilo, oxicodona, hidromorfona. Se debe vigilar
constantemente el paciente.
Suspensin hormonal: cuando coexiste dismenorrea o dispareunia y no dominan los sntomas
vesicales ni intestinales. Se pueden utilizar los ACOS combinados y agonistas de la GnRH
Antidepresivos y anticonvulsivos: muchas pacientes presentan dolor neuropatio, se les da
antidepresivos tricclicos como amitriptilina o nortriptilina o inhibidores selectivos de la
recaptacion de serotonina. Se han utilizado anticonvulsivantes como gabapentina y
carbamazepina.
Polifarmacia: AINES mas un opiode.
Intervencin quirrgica
Neurolisis: destruccin de los nervios, se secciona el nervio o se inyecta alguna sustancia
neurotxica. La neurotoma presacra (PSN) interrupcin de las fibras somticas del dolor desde el
tero, se secciona el plexo sacro, se reduce 50% el dolor. La ablacin laparoscpica del nervio
uterino (LUNA) implica destruccin de las fibras que llegan al tero dentro del ligamento
uterosacro, est indicada solo para tratar dolor plvico central de endometriosis resistente al
tratamiento y dismenorrea.
Histerectoma: tratamiento definitivo con salpingoovariectomia bilateral.
Causas especficas de dolor plvico crnico
Endometriosis, leiomiomas, adherencias plvicas, sndrome de vestigios ovricos y congestin
plvica
Adherencias plvicas
Conexiones gruesas entre superficies o crestas de los rganos o entre un rgano y la pared
abdominal en sitios donde no debe existir conexin, son frecuentes, no todas provocan dolor.
Fisiopatologa: las adherencias distorsionan la anatoma normal, cuando permiten una movilidad
considerable en tre las estructuras generan ms dolor. Tambin hay dolor cuando alguna
actividad estira el peritoneo o la capa serosa de los rganos.
Diagnstico: factores de riesgo= operaciones, infecciones intraabdominales, endometriosis. Se
diagnostica con laparoscopia.
Tratamiento: lisis operatoria para tratar manifestaciones de dolor, pero se acompaa de un
riesgo notable de aparicin de adherencias nuevas.
Sndrome de vestigio ovrico y sndrome de retencin ovrica
Se puede generar despus de una ooforectomia. Los sintomticos producen dolor colico o
crnico o de dispareunia. En la ecografa se ven los ovarios con un borde delgado de corteza
ovrica que rodea a un quiste ovrico. En casos indefindos se hace TC o IRM. Cuando se
sospecha compresin uretral se hace pielografia intravenosa. Y en el laboratorio se hace FSH a
mujeres en edad de reproduccin y con antecedente de extirpacin de ambos ovarios.
El tratamiento mdico se hace con manipulacin hormonal para suprimir el tejido funcional, o se
hace extirpacin.
Sndrome de congestion plvica
Flujo retrogrado venas insuficientes venas ovricas o plvicas congestionadas dolor
continuo, presin o sensacin de pesantez
Fisiopatologa: no se sabe si es consecuencia de la dilatacin mecnica, de la disfuncin
hormonal o de ambas. En mujeres con hijos se observa con mayor frecuencia por un aumento
notable de la vena plvica al final del embarazo. Los estrgenos actan como dilatadores
venosos. Desaparece con la menopausia. El dolor es causado por la dilatacin, la estasis
concomitante y la liberacin local de mediadores nociceptivos.
Diagnostico: las pacientes se quejan de dolor fijo o pesantez plvica que aumenta antes de la
menstruacin, despus de permanecer sentadas o de pie un tiempo prolongado o despus del
coito.
El plexo venoso ovrico izquierdo drena en la vena ovrica izquierda, tributaria de la vena renal
izquierda. La vena ovrica derecha drena en la vena cava inferior.
La venografia plvica permite realizar embolizacionn de ser necesario. Con la TC, IRM, ecografa
y laparoscopia las varices muestran descompresin y no se detectan con facilidad.
Tratamiento: progestgenos por largos periodos o algn agonista de la GnRH, embolizacion o
ligadura de la vena ovariacae histerectoma con salpingooforectomia bilateral.
DISMENORREA
Dolor cclico con la menstruacin, a menudo se acompaa de lumbalgia, nuseas, vomito,
cefalea o diarrea.
Dismenorrea primaria: dolor menstrual cclico sin ninguna patologa cncomitante. Suele
comenzar poco despus con la menarquia
Dismenorrea secundaria: complicacin de la endometriosis, leiomiomas, EPI, adenomiosis,
plipos y obstruccin al flujo menstrual. Dispareunia, disuria, HUA o infertilidad
Riesgo: la duracin e intensidad del dolor es directamente proporcional a la menor edad de la
menarquia, los periodos menstruales ms prolongados, tabaquismo y mayor IMC. La paridad
mejora los sntomas.
Fisiopatologa: En la descamacin endometrial, las clulas liberan PG que estimulan las
contracciones del miometrio e inducen isquemia.
Diagnostico: mujeres con clicos menstruales, pero sin otros sntomas se descarta embarazo y
se empieza tto emprico. Si tiene riesgo de desarrollar una EPI se manda cultivo para clamidia y
neisseria. Eco TV.
Tratamiento
AINES
Anticoncepcin hormonal: combianda para reducir PG, con progestgenos, DIU, acetato de
medroxiprogesterona
Agonistas de la GnRH y andrgenos: reduce estrgenos atrofia endometrial menos PG
(danazol)
Medicina complementaria y alternatva: cambios en la alimentacin, vitamina E, magnesio, aceite
de pescado, ejercicio, calor tpico, acupuntura
Intervencin quirrgica: PSN o LUNA
DISPAREUNIA
Coito doloroso, causado por trastornos vulvares, viscerales, musculoesqueleticos, neurogenos o
psicomaticos.
Insercin: dolor durante la penetracin (vulvodina, vulvitis y lubricacin deficiente)
Profunda: dolor con la penetracin profunda (endometriosis, adherencias, laiomiomas)
Primaria: comienzo de un coito doloroso. (abuso sexual, mutilacin genital, anomalas
congnitas)
Secundaria: dolor en el coito despus de un periodo de actividad indolora
Generalizada: todos los episodios coitales
Situacional: con ciertas parejas o posiciones sexuales
Diagnostico
Preguntar por: secrecin vaginal, dolor de vulva, dismenorrea, dolor plvico, o lubricacin
deficiente.
Se inspecciona la vulva buscando eritema, cicatrices, atrofia. Se manda cultivo del material en
busca de hongos. En la exploracin fsica se valora la vagina en su tercio medio, distal y
proximal, valoracin de glndulas de bartholin y periuretrales. Con un hisopo se buscan reas
dolorosas.
Vaginismo: contraccin refleja de los musculos que intervienen en la penetracin de esa zona.
Cultivos de orina, material vaginal e imgenes radiolgicas
Tratamiento
Insercin de dilatadores msa grnades, explicar a la pacinte. Operar cuando hay patologa
obstructiva
DISURIA
Realizar
Causas
Infecciones
CISTITIS INTERSTICIAL (CI)/SNDROME DE VEJIGA DOLOROSA
Sntomas: Polaquiuria, urgencia urinaria y dolor plvico (vaginal,
suprapbico o cuadrantes inferiores del abdomen, aumenta 1 semana
posterior a la menstruacin) + cambios mucosa (ulcera de hunner, pequeos
vasos de color rojizo en la mucosa se irradian a cicatriz central / pequeas
petequias o hemorragia en la submucosa) y reduccin de la capacidad
Definicin
vesical.
Capacidad y elasticidad vesical disminuyen
La endometriosis y el dolor plvico comparten sntomas similares, adems
este se acompaa de sndrome de colon irritable, trastorno de dolor
generalizado, fibromialgias, disfuncin piso plvico y depresin.
Aumentan dolor plvico: alimentos condimentados, bebidas alcohlicas, acidas,
Factores
carbonatadas, cafena, coito, tensin y ejercicio.
de riesgo
Epidemiolo
gia
Fisiopatolo
ga
Diagnostic
o
Tratamient
o
ENFERMEDADES GASTROINTESTINALES
Divertculosis del colon
Enfermedad celiaca
Definicin: defecto en la capa muscular del Definicin: intolerancia autoinmunitaria al
colon, a travs de del cual se hernia la
gluten,
desencadena
una
reaccin
mucosa y la submucosa.
inmunitaria, daa la mucosa del intestino
Epidemiologia: igual en ambos sexos, ms
delgado y ocasiona grados diversos de
absorcin deficiente
comn en mayores 80 aos, en colon
Epidemiologia: 2-3:1 mujeres/hombres
sigmoides y descendente.
Clnica: dolor abdominal en cuadrante Clnica: dolor abdominal y diarrea, prdida
inferior izquierdo, estreimiento intenso,
de peso, osteopenia y fatiga por anemia,
sensacin de pltora rectal. Grave:
se ha vinculado con infecundidad.
hemorragia aguda o crnica del aparato Diagnstico: biopsia de duodeno y
digestivo o infectarse. (difcil diferenciarse
respuesta positiva a una dieta sin gluten.
infeccin de EPI, absceso tuboovrico).
Generalmente los que empiezan con dolor
Diagnstico: CT
abdominal y diarrea no tiene esta
Tratamiento: crnica: dieta abundante en
enfermedad, por lo que se utiliza serologa:
anti
IgA
contra
endomisio,
anti
fibra vegetal, ATB por largo tiempo.
transglutaminasa de tipo IgA contratejidos.
Infeccin grave: hospitalizar, ATB IV,
drenaje
quirrgico
o
percutneo
o
colectoma parcial.
Trastornos funcionales del intestino
CAUSAS MUSCULOESQUELETICAS
Hernia De La Pared Abdominal
dermatoma.
Tratamiento:
desactivar
puntos
desencadenantes
del
dolor
con
biorretroalimentacion, inyeccin o puncin
seca, calor local y frmacos como AINES,
relajantes musculares y tranquilizantes.
ETIOLOGA NEUROLGICA
Sndrome De Atrapamiento De Nervios Neuralgia Del Pudendo
De La Pared Anterior Del Abdomen
Fisiopatologa: dolor agudo, intenso o
Definicin: se comprimen ramas cutneas
fulgurante que sigue el trayecto del nervio,
anteriores de nervios intercostales, nervios
el cual es vagina, vulva, monte de venus,
abdominogenital
mayor
y
mayor,
cltoris, labios, perineo, glteos, cara
genitocrural y femorocutaneo
interna del muslo, zonas anorectales; suele
Fisiopatologa: los N. perifricos de
ser unilateral. Ramas del nervio: perineal,
rectal inferior, dorsal del cltoris.
comprimen en conductos o anillos
anatmicos
estrechos,
debajo
de Raro, despus de los 30 aos de edad.
ligamentos, bandas fibrosas o suturas Clnica: puede llegar hasta alodinia e
apretadas.
hiperestesia, llevando a incapacidad; dolor
Diagnstico: 1. Dolor que aumenta con los
aumenta en posicin sedente, cede en
movimientos o al tocar ligeramente el rea
bipedestacin, incontinencia fecal (perdida
afectada; 2. Dolor que mejora despus de
en la sensibilidad en el elevador del ano).
Diagnstico: bases clnicas + estudios
la inyeccin e un anestsico.
Tratamiento: analgsicos con o sin
neurofisiolgicos como latencia motora del
esteroides IV, puede combinarse con
nervio pudendo y electromiografa. A veces
lidocana
1-2%
con
triamcinolona.
TC o RM.
Analgsicos VO, biorretroalimentacion y Tratamiento: fisioterapia, gabapentina o
gabapentina. Si no hay mejora Neurolisis
antidepresivos tricclicos, bloqueo del
con alcohol absoluto 5-6%, feol o
pudendo y descompresin qx del pudendo.
neurectomia qx
Sndrome Del Piramidal
Definicin: compresin nervio citico por el musculo piramidal, generando dolor en el
glteo o lumbalgia en la distribucin de este nervio.
Fisiopatologa: puede ser por contractura o espasmo del musculo piramidal, por
traumatismo, abuso e hipertrofia muscular y variaciones congnitas.
Epidemiologia: del 6-8% de las lumbalgias citicas
Clnica: dolor espontaneo y a la palpacin, afecta glteos, se irradia o no a cara posterior
del muslo, empeora con la actividad, posicin sedente duradera, marcha y rotacin interna
de la cadera. Dispareunia.