FIZIOPATOLOGIA METABOLISMULUI

FOSFO-CALCIC
Calciul si Fosforul
- reprezinta 5% din cantitatea totala de cationi din mediul extracelular
- constituienti fundamentali ai homeostaziei minerale
- cei mai reprezentativi constituienti ai osului
- cele mai importante minerale implicate in functiile celulare
- interactioneaza la cele mai multe nivele metabolismului lor

Calciul (Ca)
- adult 12 kg;
20 25 g/kgc;
98% in schelet;
2% in lichidele biologice (ser, LCR, tesuturi)
Calcemia normala: 9 10 mg/dl
Ca2+ plasmatic este reprezentat sub 3 forme:
a. 40% in combinatie cu proteinele plasmatice nedifuzibil
b. 10% combinat cu substante din lichidul interstitial difuzibil
c. 50% ionizat difuzibil depinde de pH (acidoza favorizeaza fractia ionizata)
Bilantul normal al Ca2+
Aport: 1000 mg
Adsorbtie
- intestinal, prin mecanism activ (cu consum de energie in duoden si jejun si este dependent
de vitamina D)
- pasiv, restul intestinului
Depozitare osoasa
Resorbtie osoasa (molizare osoasa)
Eliminare:
- renal: 100 mg
- digestiv: 900 mg
- cutanat la calcemie mare = prurit
Absorbtia Ca2+ este dependenta de:
1) Forma de Ca2+ ingerat (carbonat, gluconat, clorurat, mai putin oxalat!)
- mediu acid favorizeaza absorbtia
2) Tipul alimentatiei
bogata in acid citric, lactoza creste absorbtia
bogata in acid fitic scade absorbtia
3) Raportul Ca/P 1/1 absorbtie optima
4) Factorii hormonali parathormonul si hormonii sexuali cresc absorbtia
5) Factorii vitamin...... (vitamina D) rol de prehormon
6) Integritatea mucoasei intestinale
La nivel osos:
1

- 30% reprezinta saruri din masa osoasa

- 70% rerezinta matricea organica a osului
2 fenomene:
- depozitarea de os osteoblaste active
- absorbtia de os osteoclaste active
Eliminarea renala: - filtrarea intregii cantitati 90% se reabsoarbe in tubul contort proximal si ansa
Henle, sau reabsorbtie selectiva in tubul contort distal
Rolul Ca:
a. Plastic
b. Ca2+ ionizat scade excitabilitatea neuro-musculara ( sinergic cu Mg2+ si H+), cu exceptia cordului
!!! excesul de Ca oprirea cordului in sistola !!!
c. Controleaza activitatea secretorie a glandelor endocrine si exocrine
d. Regleaza activitatea enzimatica
e. Rol in hemostaza factor IV al coagularii
f. In permeabilitatea

Fosforul

(P)

In organism 800 g : 88% schelet, 6% tesut muscular, 6% lichide biologice si alte tesuturi
Fosforul anorganic plasmatic
Valori normale
- copil: 3 4 mg/dl;

HPO4- creste acidoza

H2PO4 creste alcaloza
- adult: 4 5 mg/dl

Absorbtia
Forforul ionic:
- mecanism activ in duoden in prezenta glucozei, Na, K
- vitamina D creste absorbtia de fosfor in prezenta unei cantitati optime de Ca
- difuziune pasiva cand exista mult fosfor
Eliminarea
- renal 85%

- filtrat
- reabsorbit tub contort proximal sub influenta parathormonului

Functii:
1. Plastic
2. Fundamental al membranelor biologice
3. Producerea, inmagazinarea si eliberarea de energie
4. In procesele bologice coenzima NaDP, FAD
5. In reglarea echilibrului aciso-bazic prin sistemele tampon

Reglarea metabolismului P Ca
2

A. Mecanism reglare primara (parathormon si vitamina D)

B. Mecanism reglare secundara (calcitonina)
Numai in anumite conditii: hormoni glucocorticoizi, hormoni sexuali, prolactina, STH

A.

1. Parathormon

- este alcatuit din 84 aa

- hormon hiperglicemiant prin:
creste absorbtia Ca intestinal
creste reabsorbtia renala
determina mobilizarea Ca din oase
scade P prin cresterea eliminarii renale
Efectele parathormonului:
- pe osteocite, osteoclaste, pe celulele renale (cu ajutorul mesager)
Cercetari recente ......................
a) La nivel molecular - inhiba transportul fosfatilor si bicarbonat
- creste transportul Ca ionic in rinichi
b) La nivel osos efect dual
- tourn-over al Ca2+ osos
- remodelare a osului
c) La nivel renal
- scade reabsorbtia de fosfat in tubul contort proximal
- creste reabsorbtia Ca in tubul contort proximal, Mg, H+, Na+, K+, aa
Stimuleaza hidroxilarea vitaminei D la nivelului carbonului 1 determina formarea metabolitului
activ al vitaminei D
Reglarea parathormonului prin mecanism feed-back
- cresterea Ca determina inhibarea parathormonului
- scaderea Ca determina secretia de parathormon
- fosfatul regleaza indirect concentratia parathormonului:
- cresterea sechestreaza Ca2+ in complexe; scaderea Ca parathormon crescut
Rolul extrametabolic al parathormonului:
- trofic cardiac
- reglarea vasomotricitatii
- creste filtrarea glomerulara

A.

2. Vitamina D
3

- considerata prehormon
- 2 surse
naturala iradierea 7 dehidrocolesterolului din piele sub actiunea UV, cu formare de
vitamina D3 colecalciferol
vegetala D2 ergocalciferolul
Vitamina D devine activa suferind hidroxilare la nivelul:
- ficatului colecalciferol 25 OH D3 (25 hidroxicolecalciferol)
- rinichiului a 2a hidroxilare
25 OH D3 hidroxilaza 1,25(OH )2 D3

1,25 dihidroxicolecalciferol metabolitul activ al vitaminei D

hidroxilaza activata de parathormon si de Ca2+
Hiper Ca2+ inhiba reactia prin inhibarea parathormonului
Transformarea in sange a vitaminei D 2 globulina carrier sau globulina canal (ce realizeaza 90% din
transportul pasiv)
Excesul de vitamina D depozitat in tesutul adipos

B.

1. Glanda tiroida

- actioneaza prin 2 hormoni: calcitonina si hormonii iodati

Cresterea calcemiei secretie de calcitonina hipocalcemiant prin:
- scaderea activitatii osteoclastelor (scade reabsorbtia osoasa de Ca2+)
- scade transformarea 25 OH D3 in 1,25 (OH)2D3
- stimuleaza clearance-ul renal de Ca
Hormonii iodati hipercalcemianti efect paradoxal
- cresc activitatea osteoclastelor
- scad absorbtia intestinala de Ca
- cresc eliminarea renala de Ca
Corticosuprarenala
- inhiba absorbtia intestinala de Ca (prin intermediul vitaminei D)
- stimuleaza mineralizarea osoasa
- scade nivelul de 1,25 (OH)2D3 prin mecanism necunoscut

HIPERCALCEMII
4

> 11 mg/dL
A. Hipercalcemia prin cresterea resorbtiei osoase de Ca2+ in:
- hiperparatiroidism primar (adenom solitar al glandelor paratiroide)
- hiperparatiroidism secundar (stimuleaza cresterea datorita scaderii Ca2+ hiperplazia glandelor
paratiroide)
- hipercalcemia paraneoplazica
- imobilizare prelungita (stimularea osteoclastelor determina dezechilibre intre resorbtia de os si formarea
de os)
- hipertiroidia intensifica tourn-over-ul osos
- boala Paget in stadiul de osteoliza intensifica turn-over-ul osos
B. Hipercalcemia prin cresterea absorbtiei intestinala de Ca2+
- intoxicatie de vitamina D
- afectiuni granulomatoase (sarcoidoza)
- hipercalcemia idiopatica bolnavii de ulcer (hipercalcemii, alcaloza, insuficienta renala)
Consecintele hipercalcemiilor
- deprima excitabilitatea neuromusculara si a reflexelor osteotendinoase
- ................. conducerii la nivelul cordului
- daca este insotita de cresterea parathormonului se asociaza cu osteoarteropatia renala
- calcifieri extraosoase nefrolitiaza, nefrocalcinaza, calcificari in sistemul arterial
Clinic:
- simptome:
- prurit
- digestiv inapetenta, constipatie, dureri abdominale
- osteoarticular redori, fracturi spontane
- cardio-vascular hipertensiune arteriala, brahicardie
- renal poliurie (scade capacitatea renala de concentrare)

HIPOCALCEMII
5

< 8,5 mg/dl

1. Absenta parathormonului hipoparatiroidism

a) Hipoparatiroidism ereditar (sindrom di Giorgi) absenta timusului si a glandelor paratiroide
b) Hipoparatiroidism secundar extirpare chirurgicala
- radioterapie latero-cervicala
- hemocromatoza
- hipomagneziemie scade Mg intracelular scade adenilciclaza diminua sinteza de parathormon

2. Insuficienta parathormonului
- in insuficienta renala cronica (prin cresterea rezistentei periferice la parathormon)
- pseudoparatiroidism

3. Deficienta de vitamina D
- scade in dieta
- rahitism vitamina D rezistent
- tip I lipsa de transformare 25 OH D3 1,25 (OH)2 D3
- tip II raspuns anormal la cantitatea normala de 1,25 (OH)2 D3
- scaderea formarii metabolismului activ
- creste eliminarea

4. Inlaturarea calciului din ser

- in pancreatita acuta cu depunere de Ca in pancreas
- aport scazut de Ca2+ comparativ cu necesitatile (sarcina, alaptare)
- hipofosfatemia scazuta care se insoteste de calcificari anormale sub forma de saruri
Consecintele hipocalcemiilor
- creste excitabilitatea neuro-musculara si vegetativa
- scade pragul receptorilor periferici excitati.
Clinic:
- tetanie, spasme ale musculaturii netede, convulsii cronice (< 6 mg/dl)

HIPERFOSFATEMII
Mecanism:
- cresterea pragului renal de reabsorbtie in conditiile de hipoPTH si de intoxicatie cu vitamina D
6

- scaderea filtrarii glomerulare (insuficienta renala cronica sau acuta)

- distructii tisulare masive (hipertermii, leucemii, tratament cu citostatice, arsuri)
Consecinte:

- depuneri de Ca-P extraosos

HIPOFOSFATEMII
1.
2.
3.
4.

In sindromul de malabsobtie
Cresterea excretiei de urina
Realimentarea dupa denutritie
Coma diabetica ceto-acidozica tratata cu insulina

Consecinte:
- hipoxie tisulara
- defecte ale activitatii leucocitelor (scaderea ATP leucocitar)
- disfunctii ale trombocitelor in diateza hemoragica
- acidoza metabolica
- alterarea functiilor hepatice

Tulburari de depozitare osoasa P-Ca

1.

Osteopozora (rata resorbtiei osoase este mai mare decat rata formarii osoase)

- endocrina deficit de estrogeni, glucocorticoizi, hipotiroidie, hipertiroidie, acromegalie

- prin alterarea metabolismului proteic dieta hiperproteica
- cauze ereditare
- sindrom de malabsorbtie
- scaderea de proteine plasmatice arsuri
- scaderea de proteine prin scaderea sintezei

2. Rahitismul si osteomalacia
Scaderea masei osoase datorita unei deficiente de depozitare a sarurilor fosfocalcice la nivelul matricei
organice a osului
Sunt determinate de:
- deficiente ale vitaminei D
- insuficienta renala cronica
- hipocalcemii si hipofosfatemii
- hipofosfataza boala Paget juvenila
- osteomalacia de cauza tumorala (cancer de prostata)

3. Boala Paget (osteita deformanta)

- remodelarea structurii osoase, deformarea oaselor
Etiologie virusul sincitial respirator totusi antigenul declansator ramine inca necunoscut.
Actioneaza in 3 faze:
7

- osteolitica
- mixta
- osteoplastica dar deformata

4. Osteopetroza (boala oaselor de marmura)

- ereditara, se datoreaza deficientei de calcitonina
- scade resorbtia osoasa, duce la ingrosarea compacta a oaselor cu calcifieri extraosoase si
hepatosplenomegalie.

Fiziopatologia echilibrului
hidroelectrolitic
8

Apa
- 60 70 % din greutatea corpului
- intracelular: 40% adult, 30% copil
- extracelular: plasmatic 5% si interstitial 15%
- transcelular: 1,5 litri
Reglarea circuitului apei
Aport 2.500 ml / 24 h
- baut 1.200 ml
- hrana solida 1.000 ml
- endogena 300 400 ml
Eliminare 2.500 ml
- perspiratie 800 ml
- urina 1.500 ml
- prin materii fecale 200 ml
Schimburile de apa intre plasma si lichidul interstitial:
- membrana capilara
- impermeabila pt proteine
- permeabila pt apa, uree, glucoza, acid uric, creatinina
Schimburile dintre interstitiu si celula se fac prin membrana celulara:
- permeabila pt apa, glucoza, uree
- semipermeabila: K, Mg, HCO3, H2PO4
Presiunea hidrostatica capat arterial : 32 35 mmHg
Presiunea hidrostatica capat venos : 16 mmHg
Presiunea coloidosmotica : 16 20 mmHg
Factorul tisular
- participa la reglarea hidro-electrolitica prin hidrofilia diferentiata a celulelor in functie de gradul de
metabolism, hipoxie, pH
Circulatia limfatica
- intervine in echilibrul schimburilor dintre vase si interstitiu, resorbind acele fractiuni de lichid care mi
pot sa se intoarca in vas
Functia de reglare la distanta a echilibrului hidroelectric este indeplinita de glandele endocrine si rinichi
Reglarea volumului extracelular se face prin stimularea presoreceptorilor din atriul stang si venele
pulmonare
I.

Endocrin

A. Scaderea volumului extracelular (deshidratare)

1. Sunt stimulati nucleii hipotalamici determina secretie de hormon antidiuretic actioneaza

supra rinichiului si reabsoarbe apa. In consecinta diminua diureza
Deficit de hormon antidiuretic diabetul insipid
2. Scaderea si mai importanta (mai mare de 10%)
- este stimulat aparatul juxta-glomerular care secreta
a) renina care activeaza angiotensinogen care se transforma in angiotensina 1 care trece in angiotensina II
care face vasoconstrictie in retentie
b) aldosteronul (secretat de corticosuprarenala) creste resorbtia de Na la nivelul tubului contort distal si
creste concentratia Na in sange.
In expansiune hidrica se
stimuleaza ....................................................................... ....................................... ........................................
........................................ care actioneaza pe tubul contort proximal sare diminua absorbtia Na si apa
Cresterea volemiei cresterea secretiei de aldosteron creste diureza
Scaderea osmolaritatii plasmatice se inhiba secretia de hormoni antidiuretici care duce la poliurie
In metabolismul hidro-electrolitic mai intervin:
- hipofiza prin hormonul de crestere STH, ACTH cu actiune asupra corticosuprarenalei
- SNC axa hipotalamo-hipofizara si a centrilor nervosi superiori
II.

Renal cand aportul este insuficient limiteaza pierderile pana la un anumit nivel

Electroliti
- cationi: Na, K, Ca, Mg
- anioni: Cl, HCO3, HPO4, proteine, acizi grasi
Substante nedifuzabile din spatiul extracelular: Na
Substante nedifuzabile din spatiul intracelular: K, Mg
Intracelular: 340 396 mEg/l
Extracelular: 292 (spatiul interstitial)

- 310 (plasma)

FIZIOPATOLOGIA PRINCIPALELOR SINDROMURI HIDRO-ELECTROLITICE

Hiperhidratari
A. Extracelulare
a) hipertone: - raman electroliti in organism, iese apa
b) hipotone: ramane apa, ies electroliti
10

c) izotone: - raman si apa si electroliti

B. Celulare
C. Globale
D. Mixte

Deshidratari:
A. Extracelulare
a) hipertone: - raman electroliti in organism, iese apa
b) hipotone: ramane apa, ies electroliti
c) izotone: - raman si apa si electroliti
B. Celulare
C. Globale
D. Mixte

Fiziopatologia hiperhidratarilor
A. b) Hiperhidratarea extracelulara hipotona (umflat cu apa)
Cauze:
- aport de lichide hipotone
- perfuzie cu glucoza (5%)
- rinichi lezat
- macanism de reglare perturbat (descarcari masive de ADH)
Clinic:
Oligurie, raluri umede (apa la plamani), hiperventilatie, confuzie, edem
Prin cresterea tensiunii intracraniene greata, cefalee, brahicardie, pierdere contien
A. c) Hiperhidratarea extracelulara izotona
- insuficienta cardiaca hemodinamica (cantitati mari de apa intravenos)
- edeme nefrotice
- edeme hepatice
A. a) Hiperhidratarea extracelulara hipertona ( multi electroliti)
- in ingestie excesiva de sare (naufragiati care consuma apa sarata) si varsaturi
- exces de hormoni corticosuprarenali iatrogen ( tratamente in exces)
- retentie de Na
B. Hiperhidratarea celulara
- aport excesiv de apa
- perfuzii hipotone
- eliminare dificila
Clinic:
11

- varsaturi (pierdere de Na), se favorizeaza patrunderea apei intracelular

- absenta setei
- tensiune arteriala normala, putin scazuta
- neurologic: crampe musculare, convulsii, coma
C. Hiperhidratarea globala
- superhidratare si eliminare dificila
- postoperator
- ciroze ascitagene
- perfuzii cu ser fiziologic
Clinic:
- varsaturi, cefalee, absenta setei, bradicardie, convulsii

Fiziologia deshidratarilor
A. b) Deshidratarea extracelulara hipotona (mai mult Na decat apa)
- afectiuni renale: rinichi polichistic, nefrite, insuficienta renala acuta
- greseli terapeutice
- insuficienta corticosuprarenala
- administrare de natriuretice
- aport insuficient de sare
Clinic:
- manifestari cutanate (tegument uscat, pliu cutat persistent)
- manifestari cardio-vasculare (tensiune arteriala scazuta, aritmii)
- manifestari digestive (greata, varsaturi, lipsa setei)
- manifestari neurologice (ameteala cefalee)
- manifestari urinare (oligurie)
Pierderea de Na din spatiul extracelular duce la fuga apei in celula, iar deshidratarea extracelulara se
asociaza cu hiperhidratarea intracelulara

A. a) Deshidratarea extracelulara hipertona (pierde apa)

Cauze:
- diminuarea aportului de lichide
- pierderea de lichide hipotone
- greseli terapeutice
Lb hemoconcentratie
12

A. c) Deshidratarea extracelulara izotona

- in hemoragii
- in plasmoragii
Clinic:
- hipo tensiune arteriala
- colaps
- oligurie
B. Deshidratarea celulara
- pierdere de apa predominant sau aport crescut de NA
- hipertonie osmotica a spatiului extracelular
Cauze:
- aport insuficient, postoperator
- pierdere renala, pulmonara, cutanata, digestiva
Clinic:
- uscaciunea mucoaselor, coma
- tulburari respiratorii, febra, pierdere in greutate
- facies excavat (ochi in fundul capului)
C. Deshidratare globala
Prin:
- suprimarea ingestiei si cresterea eliminarii
- postoperator, nefrite cronice, insuficienta renala cronica
Clinic:
- oligurie, astenie, adenamie, hipotensiune arteriala
Biologic:
- uree crescuta, densitate urinara mare, hemoconcentratie

13