Sunteți pe pagina 1din 14

DUREREA

- durerea se clasific n 2 mari categorii:


1. durerea nociceptiv
- apare atunci cnd sunt stimulai receptorii durerii (terminaii nervoase libere
care preiau stimulul dureros)
- se transmite:
- pe ci rapide - durerea acut - pe ci lente - durerea cronic - se poate suporta, dar poate dura
sptmni, luni,ani
- rspunde bine la tratamentul cu antialgice
2. durerea non-nociceptiv = durerea neuropatic
- sunt leziuni ale sist. nervos - central sau periferic
(nervi periferici, ci nervoase - medulare, tr. cerebral, SNC)
- are caracter cronic
- reacioneaz doar parial la tratamentele uzuale
- durerea acut i cefaleea sunt simptome i nu boli
- durerea cronic nu este un simptom ci o boal n sine
- durerea are cauze multiple - trebuie identificate prin istoric i examinare atent
ASPECTE GENERALE
- durerea = percepie extrem de complex: reprezint mai mult dect o experien
senzitiv care avertizeaz despre un pericol
- percepia durerii este influenat de mediu, de emoii i de ci biologice
complexe i nc incomplet elucidate, cu multiple mecanisme de control
- cile durerii au aprut n momente diferite ale evoluiei biologice, pentru scopuri
potenial diferite
- cel mai primitiv sistem a folosit nociceptori polimodali activai de o varietate
de stimuli mecanici, chimici i termici de mare intensitate
- transmisia - se face prin fibre nervoase de diametru mic, nemielinizate =
fibrele C: ele conduc lent, cu 0,5-2m/s

- dac stimulul nociceptiv este meninut, ele se activeaz contunuu, neintrerupt


- activarea fibrelor C - este apreciat ca o durere arztore, neplcut, prost
localizat
- fibrele C conduc la ggl. rd. post. i se termin n stratul exterior al cornului
dorsal de pe mai multe segmente medulare
- elibereaz glutamat i subst. P ca - neurotransmitori excitatori
- la nivel periferic, fibrele nervoase elibereaz de asemenea o varietate de
peptide (subst. P, bradikinin, serotonin, prostaglandine), care induc un proces
inflamator local; acesta, la rndul lui este un trigger pentru activarea unor
nociceptori de durere adiaceni, amplificnd intensitatea semnalului dureros i
extinznd aria tegumentar implicat;
- la niv. cornului dorsal, interneuronii moduleaz propagarea central a
semnalelor dureroase:
semnalul poate fi diminuat sau inhibat:
- prin ineraciunile cu neuronii endorfinici (opioizi endogeni) sau
- prin semnale concomitente care provin din fibrele periferice A delta
semnalul poate fi amplificat:
- printr-un mecanism parial elucidat, denumit sensibilizare central
- multe preparate antialgice (opioizi, antidepresive triciclice i capsaicina)
acioneaz, n parte, la nivelul cornului dorsal
- 2 ci majore asigur transmiterea semnalelor dureroase la nivel central
a. prima cale, primitiv - utilizeaz direcia spino-mezencefalic
- prin care fibrele de durere se proiecteaz de la cornul dorsal la formaia
reticular mezencefalic i regiunea periapeductal de substan cenuie din
trunchiul cerebral
- mai poate fi utilizat i calea spino-reticular (controlateral i homolateral) de
la cornul dorsal la formaiunea reticular medular i pontin
- unele fibre pot ajunge direct la talamus i cortexul somatosenzitiv
- aceste ci interacioneaz cu interneuroni, unde are loc o alt modulare a durerii
- substana cenuie periapeductal este bogat n interneuroni coninnd
endorfin, care pot inhiba semnalele dureroase
- ariile cerebrale reprezint de asemenea o int pentru medicaia durerii: morfina
activeaz receptorii opioizi i influeneaz cile descendente care controleaz
input-ul nociceptiv

cile centrale sunt responsabile de senzaiile dureroase mai lente, difuze,


de tip arztor
- disfuncia acestor ci complexe va produce durerea cronic, dezagreabil, att
de disruptiv pentru viaa multor pacieni
b. cile mai recent aprute evolutiv
- conduc semnalele nociceptive dureroase generate de stimulii noxici mecanici,
termici sau chimici - direct spre cortexul cerebral i astfel, le contientizeaz
- acest sistem conexional recent, mai rapid dect cel primitiv, produce o
localizare mai precis a sursei durerii:
- stimularea lui genereaz semnale dureroase resimite acut, neptoare i
localizabile
- fibrele periferice sunt de diametru mic, parial mielinizate =
fibre A delta - conduc rapid, cu 5-30m/s
- axonii lor au rate de activare dinamic care descresc n timp, chiar dac stimulul
este meninut (fenomen de acomodare)
- fibrele cltoresc la ggl rd dorsale, se termin n stratul extern al cornului dorsal
din segmente medulare adiacente i
- elibereaz glutamatul - neurotransmitor excitator
- din nou, un complex de interneuroni va modula transmisia semnalului dureros
- axonii n. de ordinul II se ncrucieaz pe linia median medular i formeaz
tractul spinotalamic contralateral, pentru a se termina n talamus (nc. laterali
ventrali posteriori i centrali)
- axonii de ordinul III urc apoi la cortexul somatosenzitiv i cel de asociaie
- ceea ce se ntmpl dup ce semnalele dureroase au fost percepute i
contientizate este insuficient cunoscut
- leziunile acestui sistem de circuite d natere durerii lancinante (brute, ascuite
i intense), ex. nevralgia trigeminal sau nevrita zosterian
- activarea spontan a unui nerv senzitiv poate s apar i ca urmare a
degenerrii distale a nervului: neuropatie dying-back
- procesul de activare ectopic poate s apar i de la nervi adiaceni fa
de esutul lezat, la nivelul terminaiei nervoase sau n zona lor proximal
- leziunea proximal - poate fi prin demielinizare sau compresiune local, iar
cea distal - secundar unei infecii, etc.

- dac doar fibrele A delta se activeaz ectopic, rezultatul va consta n parestezii


nedureroase (asemntoare lezrii n. ulnar la nivelul cotului)
- dac fibrele C sau ambele tipuri de fibre se activeaz,
pacientul va resimi:
disestezii - senzaii neplcute spontane
allodinie - un discomfort asemntor frecrii uoare a tegumentelor
- hiperalgezia - apare atunci cnd inputul nociceptiv este amplificat periferic sau
central, producnd mai mult durere dect este de ateptat
DUREREA CEFALIC
- pentru majoritatea durerilor cefalice, prima i a doua ramur a nervului
trigemen sunt responsabile de transferul semnalelor noxice la creier
- doar unele poriuni ale SNC sunt inervate de fibrele de durere: vasele sanguine
(artere, vene i sinusuri venoase), meningele, oasele craniului i unii nervi cranieni
(poriunile centrale ale n. V, VII, IX i X)
- semnale dureroase pot transmite: scalpul, muchii epicranieni, mucoasa sinusal
i dinii
- parenchimul cerebral este ns insensibil la durere
- durerea somatic - se localizeaz de obicei exact n zona leziunii (ex. plgi ale
scalpului)
- cefalalgia - e mai difuz i se localizeaz doar la nivelul unor regiuni largi
encefalice
- exist peste 250 de cauze de cefalalgie
- n general, o clasificare simpl mparte cefalalgiile n - primare i
- secundare
- cefalalgiile primare (de tensiune, migren i cluster) sunt condiiile clinice n
care - durerea reprezint simptomul primar, nu leziunile structurale produse
creierului
- cefalalgiile secundare (tumori, infecii, hematom subdural etc.)
- pornesc de la leziuni structurale produse capului sau SNC,
- au un efect de mas i
- produc o cretere a presiunii LCR
(sdr. de hipertensiune intra-cranian-HIC)
aceste cefalei sec. - se datoresc unor situaii patologice severe
- produc adesea i alte semne i sindroame
neurologice

DUREREA - SISTEMATIZARE
- receptorii periferici la durere (terminaii nervoase libere de la nivelul pielii sau
altor organe)
- sunt axonii distali ai neuronilor senzitivi
- sunt axoni nemielinizai sau doar puin mielinizai, de diametru mic
- stimulii capabili s activeze terminaiile libere:
la nivelul muchiului - fenomenele ischemice
la nivel visceral abdominal - distensia
- unele substane eliberate n esutul lezat(bradikinine,prostaglandine, histamina)
- pot stimula terminaiile nervoase libere
a). Controlul input-ului senzitiv al durerii. Teoria controlului de poart (gate
control)
- input-ul la durere - este modificat de un sistem de releu prezent la nivelul
cornului posterior al mduvei spinrii:
- apar conexiuni interneuronale complexe n cadrul substanei gelatinoase (un
strat celular de la nivelul cornului posterior, care se ntinde pe toat lungimea
mduvei, de ambele pri)
un impuls aferent care ajunge la cornul posterior prin intermediul fibrelor
groase, mielinizate: are un efect inhibitor asupra regiunii substanei gelatinoase
un impuls aferent care ajunge prin fibrele subiri puin mielinizate sau
nemielinizate (care transmit durerea) va avea un efect excitator n regiunea
substanei gelatinoase
- interaciunea general a acestor efecte inhibitoare sau excitatoare determin
activitatea neuronilor de ordinul II ai cii spinotalamice - fibrele groase, cu
transmitere rapid
- diminuarea activitii fibrelor senzitive groase: deschide poarta la durere
- stimularea fibrelor senzitive groase, teoretic, nchide poarta
- adiional la aceste influene segmentale, centrii superiori controleaz i ei
regiunea porii i fac parte dintr-o bucl de tip feed-back.
b). Percepia durerii
- avertizarea la durere este adus de - proieciile de la talamus la scoara
cerebral
- personalitatea individului - starea afectiv - gradul de neuroticism
- vor influena intensitatea de percepie a durerii

- la realizarea aspectelor neplcute i tulburrii emoionale produse de durere


contribuie: proieciile difuze prin tractul Lissauer i zona central reticular a
substanei albe medulare spre formaiunea reticulat din trunchiul cerebral i spre
sistemul limbic
c). Substanele neurotransmitoare
- dovezile aduse de studiile animale i umane au artat c un sistem endogen,
localizat n interiorul sistemului nervos central, poate induce un grad de analgezie
- stimularea electric a unor zone (ex. substana cenuie periapeductal) poate s
inhibe percepia la durere
- zonele receptoare pentru opiaceii endogeni au fost gsite n coarnele
posterioare i n talamus, ca i n alte localizri
- substanele endogene care se leag de aceste zone sunt denumite enkefaline
sau endorfine
- substana P (un polipeptid care se gsete predominant n jurul terminaiilor
nervoase libere i n coarnele posterioare ale mduvei spinrii), glutamatul i
peptidul legat de gena calcitoninei constituie - neurotransmitorii primari ai
durerii
d). Tratamentul medicamentos
- site-uri poteniale de aciune:
- blocarea receptorilor la periferie: aspirina, AINS
- blocarea transmisiei n nervi
- blocarea transmisiei durerii la nivel central: opiacee/narcotice
- selectarea medicaiei pentru tratamentul durerii depinde de severitatea
acesteia, de cauz i de durata presupus a durerii:
- Durerea acut - durat de mai puin de 2 sptmni
(ex. postoperatorie, posttraumatic, colic renal, etc.)
- Durerea cronic - cu origine benign:
ex. nevralgia postherpetic, durerea membruluifantom, durerea cronic lombar
- cu origine malign

1. pentru durerea acut


- analgezice uoare (aspirin, paracetamol)
- ageni narcotici (morfin, heroin)
- tranquilizantele (benzodiazepine) - pot fi i ele utile
2. pentru durerea cronic cu origine benign
- narcoticele i sedativele trebuie evitate
- la aceti pacieni depresia joac, de obicei, un rol important i nu trebuie
subestimat valoarea antidepresivelor triciclice (amitriptilina, imipramina)
- anticonvulsivantele (gabapentin i carbamazepina) aduc beneficii la muli
pacieni, probabil datorit efectului lor de stabilizatori de membran
- tratamentul topic: capsaicina blocheaz substana P i inhib transmisia
durerii la nivelul tegumentelor : se folosete n nevralgia postherpetic
3. durerea cronic prin malignitate terminal
- pacienii reclam narcotice puternice : morfina, heroina
- administrarea frecvent de doze mici duce la cel mai bun efect
e). Tehnicile periferice de tratament al durerii
- sunt utilizate n general n situaiile considerate benigne i
- nainte de a se recurge la tehnicile centrale
1. blocajul nervului
- injectarea agentului terapeutic n nervul periferic sau la nivel radicular abolete
durerea n dermatomul respectiv; funciile motorii i vegetative sunt pierdute;
- anestezicele locale produc un efect temporar
- agenii neurolitici (fenol, alcool) produc efecte permanente
- intraspinal - fenol sau soluie salin - pentru dureri cronice, la pacieni cu
malignitate terminal
- epidural - anestezice locale - produc analgezie temporar
- perfuzia epidural continu - controlul durerii postoperatorii i al durerii
intratabile la cazurile cu malignitate terminal
- ganglionar sau al trunchiurilor simpatice - pentru durerile cauzalgice
- paravertebral sau n nervul periferic - anestezice locale pentru dureri temporare
(ex. fracturi de membru)
- agenii neurolitici produc nevrite dureroase
2. rizotomia dorsal
- seciunea rdcinii dorsale pe calea unei laminectomii
- are o rat mare de nereuit i beneficii doar de scurt durat
- actualmente se practic foarte rar

3. injectarea intraforaminal
- medrol cu xilin injectat la nivelul faetelor articulare
- n durerile lombare prin degenerare osteoatritic; pot fi repetate la nevoie
- alternativ: leziune termic prin radiofrecven percutan, aplicat pe rdcina
posterioar a nervului spinal, la ieirea din foramenul intervertebral
- denerveaz faetele articulare cu dispariia durerii, dar cu reapariia ei la
regenerarea nervului
4. acupunctura
- inseria i rotaia acelor n puncte cutanate specifice
- produce un grad de analgezie n durerile acute
- rezultatele pe termen lung sunt descurajante: dei apare o eliberare de
endorfine, rolul efectului placebo
rmne neclar
5. stimularea electric nervoas transcutanat (TENS)
- stimulare electric prelungit a zonei afectate: dispariia durerii
de origine periferic;
- aceast tehnic actioneaz att prin stimularea fibrelor de
mare calibru nchiznd poarta la nivelul zonei de intrare a
rdcinii dorsale, ct i pe calea centrilor superiori.
f). Tehnici centrale de tratament al durerii
- folosite mai ales la pacienii cu durere intratabil prin malignitate
1. stimularea cortexului (motor) precentral
- rezultate bune n durerea hiperpatic post stroke sau n
durerea neuropatic din teritoriul trigeminal
2. stimularea cerebral profund (deep brain stimulation - DBS)
- stimularea unor electrozi implantai care se inser n substana cenuie
periventricular sau n nucleii senzitivi de releu ai talamusului
- poate produce eliberare la pacienii cu durere neuropatic
- dac este eficient se va implanta subcutanat un stimulator radiocontrolat
3. mezencefalotomia
- leziune termic de radiofrecven prin electrod implantat stereotactic cu inserie
n formaia reticular mezencefalic
- poate ajuta n cazul pacienilor cu malignitate cerebral sau nucal
4. hipofizectomia
- prin excizie trans-sfenoidal sau prin Ytrium radioactiv
- elimin durerea depunerilor metastatice

- mecanismul de eliberare rmne incert; nu se datorete regresiei leziunii


5. leziuni ale zonelor de intrare a rdcinilor dorsale
- dup expunere medular, sunt produse multiple leziuni la nivelul zonelor de
intrare a rdcinilor dorsale, cu un electrod manual
- poate ajuta la deaferentarea durerii (ex. avulsia de plex brahial)
- deficitul motor crural homolateral rmne o complicaie potenial
6. cordotomia anterolateral percutan
- leziune termic percutan de radiofrecven a tractului spinotalamic
nlocuiete vechea tehnic de cordotomie deschis
- produce dispariia durerii n membrele controlaterale la 90% din cazuri
- aplicabil n strile maligne n care metodele simple de control al durerii au dat
gre
- riscurile sunt mici: deficit motor homolateral al membrelor i dificulti n
respiraie
7. mielotomia
- expunerea mduvei spinrii i secionarea fibrelor de durere la nivelul decusaiei
- produce dispariia temporar a durerii
- procedeu restricionat pentru pacienii cu malignitate terminal
8. stimularea medular
- stimularea cu electrozi inserai percutanat sau prin chirurgie deschis n spaiul
epidural
- poate aduce beneficii la pacienii cu durere cronic, neresponsivi la tehnicile
non-invazive
- permite cordoanelor dorsale s rmn (cel puin parial) funcionale - cnd
leziunile sunt distale fa de ganglionul spinal

SINDROAMELE DUREROASE
- durerea nu este - primar - un fenomen patologic: ea servete ca funcie de
protecie
- situaiile clinice care duc la pierderea percepiei dureroase au ca rezultat
frecvente leziuni, arsuri i mutilri subsecvente (ex. siringomielia, neuropatia
senzitiv ereditar, insensibilitatea ereditar la durere)
- condiiile patologice produc durerea ca simptom: n cancer, traumatisme, s.a.;
SINDROAME DUREROASE CARACTERISTICE
a). Cauzalgia
- durere intens, continu, arztoare
- produs de o leziune nervoas periferic incomplet
- atingerea membrului agraveaz durerea, iar pacientul resimte orice interferen
sau ncercare de mobilizare a membrului
- pielea devine roie, cald i transpirat
- apare doar n cazul leziunii nervilor periferici care conin un numr mare de
fibre vegetative simpatice
- corespunde, parial, unui blocaj simpatic (farmacologic sau chirurgical):
la nivelul leziunii fibrele simpatice eferente se pot alipi de fibrele somatice
aferente, producnd un scurt-circuit somato-vegetativ.
b) . Nevralgia postherpetic
- n urma activrii unei infecii latente cu virusul varicella-zoster, care este
dormant n rdcinile dorsale sau ganglionul Gasser
durere constant, cu paroxisme scurte, severe, de descrcri algice n aria
deservit de neuronii senzitivi afectai
- atingerile exacerbeaz durerea
- fibrele groase, mielinizate, sunt preferenial afectate: deschid poarta la durere
- tratamentul este extrem de dificil:
- pot fi de folos anticomiialele (carbamazepina, valproatul, gabapentinaNeurontin, pregabalina-Lyrica) i/sau antidepresivele (amitriptilina, imipramina)
- spray cu etilclorid n zona afectat - produce eliberare temporar a
simptomatologiei
- capsaicina (AINS topic) poate avea efect bun

c). Durerea talamic


- stimularea talamic - poate produce sau aboli durerea, n funcie de amplasarea
electrodului
- un accident vascular care implic poriunea inhibitorie a talamusului poate avea
ca rezultat apariia durerii: sindromul senzitiv talamic
- clinic: hemianestezia cu debut controlateral leziunii precede apariia durerii, care
este arztoare i difuz, exacerbat de atingerea hainelor
- tratamentul medicamentos d puine rezultate: un procedeu stereotactic - poate
avea beneficii, dei amplific deficitul senzorial
- paradoxal, sindromul talamic poate aprea i dup un procedeu stereotactic
talamic pentru o tulburare de micare
d). Durerea membrului fantom
- dup amputaia unui membru, 10% dintre pacieni
- durere, ardent, persistent
- datorat formrii unui neurinom la nivelul bontului: pacientul simte durerea
care provine dintr-un punct anume al membrului lips (input-ul dureros se
proiecteaz la nivel central, pe ci preformate, care rein imaginea membrului
absent)
- tratament: rspuns relativ bun la msuri simple (antidepresive triciclice)
e). Durerea visceral i referit
- durerea visceral profund este mocnit i sfredelitoare: consecina distensiei
sau tracionrii terminaiilor nervoase libere
- durerea referit are o calitate surd
- legat de o arie specific de pe suprafaa corpului
- adesea hipersensibil la atingere
- baze fiziopatologice:
- aferenele viscerale converg pe aceleai
celule din cornul posterior ca i eferenele somatice
- pacientul proiecteaz durerea de la viscere pe aria deservit
de fibrele somatice aferente corespondente
- cunotinele despre sursa durerii referite - importante pentru
diagnostic i tratament

f). Durerea n membre


- durerea poate proveni de la orice structur anatomic de la nivelul membrelor :
Oase - durere difuz, surd mas palpabil
Articulaii - durere localizat la articulaia afectat
- moliciune la palpare
- micrile sunt restricionate i dureroase
- hipotonie a muchilor nconjurtori
Muchi - durere localizat la un muchi specific
hipotonie i deficit motor
mas palpabil
Tendoane -durere localizat la nivelul tecii tendinoase care e inflamat i sensibil
Vase sanguine - durere evideniat prin exerie (claudicaie)
- apare la repaus :
- durere de repaus ntr-un membru palid, fr puls = ocluzie vascular
- durere asociat cu parestezii i paloare digital = boala Raynaud
Rdcina nervoas - durere exacerbat la tuse sau la micare
deficit neurologic asociat
Plex nervos sau nerv periferic
- durere arztoare transpiraie, cianoz i edem al extremitii
deficit neurologic asociat
- investigaii la nivelul membrului dureros: examinare radiografic, scanare CT,
IRM, studii de conducere nervoas, EMG.
g). Durerea muscular (mialgia)
- reprezint o cauz frecvent de consult medical
- are cauze multiple, iar evaluarea clinic i investigaiile adecvate sunt dificile
- mecanismele fiziopatologice sunt limitate:
a. durerea mecanic - rezult prin tensiune muscular excesiv sau
contracie i este cramp-like
b. durerea inflamatorie - rezult din disrupia fibrelor musculare, exsudat
inflamator i umflarea fibrelor
c. durerea ischemic - rezult din modificri metabolice ca rspuns la
exerciiul muscular
- este profund i chinuitoare

- durerea muscular poate fi


- fiziologic : consecina unui exerciiu muscular extrem
- patologic : consecina suferinei musculare, a esuturilor moi sau a unei
boli sistemice
- examinarea clinic
- hipotonie/deficit motor - miopatii inflamatorii
- miopatii metabolice
- miopatii induse medicamentos
- miopatia alcoolic
- rash tegumentar - miopatii inflamatorii (dermatomiozite)
- boli de colagen
- contracturi sau spasme - tetanos, tetanie
- spasticitate piramidal (stroke, tumori)
- contractur extrapiramidal (parkinsonisme)
- sindrom neuroleptic malign
- hipertermia malign
- edemaiere muscular - abcese musculare, tumori
- investigaii
- creatinkinaza seric (enzim muscular) - crescut n necroza muscular
- nivele ridicate n mioglobinurie
- imagistica (utilizat ocazional) - ultrasunete, RM sau CT n suspiciunea de
hematom muscular, abces sau tumor
- radionuclidul (galiu sau techneiu) - n suspiciunea de abces muscular
- examinarea EMG - va confirma prezena unei miopatii (rar foarte specifica)
- biopsia muscular (prin ac sau deschis) - esenial n diagnosticul miopatiilor
inflamatorii i miopatiilor metabolice); util n diagnosticul colagenozelor
- testul lactat la ischemie - msurarea modificrilor nivelului de lactat seric dup
un exerciiu muscular
- rspuns redus n miopatiile metabolice (tulburri ale
cilor glicolitice)
- ntr-un numr semnificativ de mialgii nu va putea fi identificat cauza, n
pofida unor investigaii extensive

- pe lng bolile musculare bine definite, patologia muscular mai cuprinde:


1. Fibromialgia
- o condiie clinic frecvent, de patologie incert, n care apar dureri musculare
generalizate cu arii de hipotonie localizat, fr anomalii clinice sau de laborator
- simptomele psihiatrice coexist adesea
2. Hiperpirexia malign
- caracterizat printr-o brusc cretere a temperaturii corporale n timpul
desfurrii unei anestezii generale (de obicei cu halotan sau succinilcolin)
- predispoziie pentru hiperpirexie malign au unele afeciuni miopatice ereditare
(ex. distrofia miotonic, central core disease)
3. Abcesul muscular
- produs de obicei de stafilococ
- datorat unui traumatism local sau prin transmisie hematogen la persoanele
debilitate
4. Polimialgia reumatic
- dureri musculare proximale ntlnite la vrstnici, asociate adesea cu o arterit
cu celule gigante
- VSH crescut
- examinarea EMG este normal
- biopsia muscular arat o pierdere a fibrelor de tip 2 (albe)
- steroizii sunt eficieni
5. Tumorile vasculare
- rare, mixte neuropatologic i cu grade variate de malignitate
6. Encefalomielita mialgic benign (ME)
- caracterizat prin durere muscular indus de exerciiu
- afeciune paradoxal, cu apariie adesea dup o boal viral,
- asociat cu fatigaie, fr criterii clare de diagnostic
- coexist cu simptome depresive