CASO:

PIPER ALPHA

INFORMACION PRELIMINAR:
Fecha del Incidente: 06 de Julio de 1988.
Lugar: Mar del Norte.
Tipo de Infraestructura: Plataforma petrolfera (adaptada a produccin de
gas).
Propietario: Occidental Petroleum Corporation OPCAL.
Secuencia de Sucesos: Explosin y Posterior Incendio.
Consecuencias:
167 personas murieron.
La plataforma qued casi totalmente destruida.
Costo del accidente 1.270.000.000 US $

Piper Alpha antes

del accidente

Piper Alpha
despus del

SECUENCIA DE EVENTOS
1. El desastre comenz con un procedimiento rutinario de mantenimiento
para controlar una vlvula de seguridad en una bomba secundaria de
propano condensado.
2. La vlvula fue retirada y reemplazada por una brida ciega provisoria.
3. No tuvieron todo el equipo necesario hasta despus que termin el
turno.
4. Se autoriz a los trabajadores a completar la tarea al da siguiente.
5. Esa noche, ms tarde, la bomba de condensado fall.
6. El personal de la sala de control no saba que se haba realizado el
mantenimiento.
7. Encendieron la bomba secundaria de condensado.
8. La brida provisoria no era adecuada.
9. Se produjo la fuga de productos de gas, se incendiaron y explotaron.
10. La mayora de los 167 tripulantes falleci por asfixia con CO y humo en
el rea de alojamiento.

ASPECTOS QUE AGRAVARON AL

INCIDENTE
1. No haba paredes protectoras contra incendios.
2. El sistema automtico de inundacin no se activ ya que haba sido
apagado.
3. Las tuberas de gas recin se desconectaron una hora despus de que
haban estallado, lo que contribuy a empeorar el incendio.
4. La tripulacin no haba recibido instrucciones.
5. Falta de capacitacin
6. En este punto, las vas hacia los botes salvavidas ya estaban
bloqueadas por el humo y las llamas

DETERMINACION
DE CAUSAS

DEFINICION DEL
PROBLEMA:
Preguntas

Respuesta

1. A quin afecto en
forma negativa
(directamente)?

Empleados de Occidental Petroleum

Corporation OPCAL.
Occidental Petroleum Corporation OPCAL.
Medio Ambiente.

2. Cul es el problema
especfico?

Incidente ocurrido en la plataforma

petrolfera PIPER ALFHA.

3. Cundo ocurri?

06 de Julio de 1988

4. Dnde ocurri?

En plataforma petrolfera ubicada en el Mar

del Norte

5. Ocurri antes?

No existieron antecedentes.

6. Cul es la magnitud
del impacto?

167 personas murieron.

La plataforma qued casi totalmente
destruida.
Costo del accidente 1.270.000.000 US $

BRAINSTORMING: ORAL DIRIGIDA

1. Falla de comunicacin en el traspaso del turno. Los empleados del turno noche no se
enteraron del mantenimiento realizado en la bomba secundaria.
2. Permiso de trabajo mal controlado. Se perdieron los formularios en los cuales se
informaba al personal del turno noche el mantenimiento que se estaba realizando.
3. Capacitacin inadecuada de la tripulacin sobre procedimientos de emergencia.
4. Durante el desastre, no hubo comunicacin alguna a la tripulacin. Para la tripulacin,
la alerta fue haber escuchado la explosin/ haber visto el humo. Confusin y pnico.
5. Capacitacin inadecuada sobre comunicacin entre plataformas.
6. Occidental Petroleum saba que exista un riesgo grave de que las tuberas de gas
estallaran en caso de incendio. Se haba recomendado a la gerencia la aplicacin de
medidas de control de los riesgos. Occidental no actu en base a esta informacin.
7. Falta de aplicacin del sistema de permiso de trabajo por parte de la gerencia (Falla
organizativa).
8. La gerencia no cumpli las directivas de capacitacin.
9. El rea de alojamiento estaba en el trayecto directo de la bola de fuego. Muchos
tripulantes que fueron a esta rea fallecieron.
10. No se aplic el sistema de permiso de trabajo. Si se hubiera aplicado el sistema en la
forma adecuada, la explosin inicial no se habra producido jams.
11. Comunicacin inadecuada con las plataformas cercanas. La entrada de combustible a
las tuberas de gas se desconect recin una hora despus.
12. Entrenamiento en emergencia inadecuado.
13. Capacitacin inadecuada de la gerencia sobre liderazgo en una situacin de
emergencia.
14. Capacitacin en IPER.

AGRUPACION DE IDEAS: DIAGRAMA

DE AFINIDAD
COMUNICACION
FALLAS
EN COMUNICACIN:
1. Falla de comunicacin en el traspaso del turno. Los empleados del turno noche no se
enteraron del mantenimiento realizado en la bomba secundaria.
4. Durante el desastre, no hubo comunicacin alguna a la tripulacin. Para la tripulacin, la alerta
fue haber escuchado la explosin/ haber visto el humo. Confusin y pnico.
9. El rea de alojamiento estaba en el trayecto directo de la bola de fuego. Muchos tripulantes
que fueron a esta rea fallecieron.
11. Comunicacin inadecuada con las plataformas cercanas. La entrada de combustible a las
tuberas de gas se desconect recin una hora despus.

PROCEDIMIENTOS
2. Permiso de trabajo mal controlado. Se perdieron los formularios en los cuales se informaba al
personal del turno noche el mantenimiento que se estaba realizando.
7. Falta de aplicacin del sistema de permiso de trabajo por parte de la gerencia (Falla
organizativa).

AGRUPACION DE IDEAS: DIAGRAMA

DE AFINIDAD
CAPACITACION
CAPACITACION
EN SEGURIDAD:
3. Capacitacin inadecuada de la tripulacin sobre procedimientos de emergencia.
5. Capacitacin inadecuada sobre comunicacin entre plataformas.
12. Entrenamiento en emergencia inadecuado.
13. Capacitacin inadecuada de la gerencia sobre liderazgo en una situacin de emergencia.
14. Capacitacin en IPER a todos los Empleados de la PIPER ALPHA.

ORGANIZACIN:
ORGANIZACION
6. Occidental Petroleum saba que exista un riesgo grave de que las tuberas de gas estallaran
en caso de
incendio. Se haba recomendado a la gerencia la aplicacin de medidas de control de los
riesgos.
Occidental no actu en base a esta informacin.
8. La gerencia no cumpli las directivas de capacitacin.
10. No se aplic el sistema de permiso de trabajo. Si se hubiera aplicado el sistema en la forma
adecuada,
la explosin inicial no se habra producido jams.

CAUSA EFECTO: ISHIKAWA

PROCEDIMIENTOS
2. Permiso de
trabajo mal
controlado.

10. No se aplic el sistema de

permiso de trabajo.

6. Occidental Petroleum saba que

exista un riesgo sin embargo no
actu en base a la informacin.
8. La gerencia no cumpli las
directivas de capacitacin.

ORGANIZACION

COMUNICACION
1. Falla de
comunicacin en
el traspaso del
turno.
INCIDENTE
OCURRIDO EN LA
PLATAFORMA
PETROLIFERA
PIPER ALFA
14. Capacitacin en
IPER a todos los
empleados de la
PIPER ALPHA.
CAPACITACION