Pedro B.

Rino
Unidad Emergencias, Hospital Garrahan
Programa de Capacitacin en Medicina de Emergencias Peditricas
Hospital de Pediatra Prof. Dr. Juan P. Garrahan
Sociedad Argentina de Pediatra
Octubre de 2015

Fiebre
10% al 35% de las consultas en los
Servicios de Emergencias

El nio con fiebre

80 % tiene foco clnico; generalmente

etiologa viral
20% no tiene foco clnico
85-97% cursa enfermedad viral autolimitada;
3-15% puede padecer una infeccin bacteriana

FSF y buena apariencia clnica

Mc Gowan y col.

Teele y col.
Boston

Filadelfia
Rochester

Pittsburgh

Criterios de Boston (1 a 3 meses de edad)

1. Temperatura: 38 C
2. Sin impresin clnica de enfermedad: apariencia sana
3. Previamente sano
- Sin inmunizaciones ni antibiticos en las 48 h previas
- Sin signos de deshidratacin
4. Sin evidencia de infeccin en piel, tejidos blandos, huesos, articulaciones, odo
5. Valores normales de Laboratorio:
- Leucocitos en sangre perifrica < 20000 / mm3
- < 10 leucocitos por campo en sedimento urinario
- Leucocitoesterasa negativa en orina
- LCR: < 10 leucocitos / mm3
- Rx de trax: sin infiltrados

Baskin MN, ORourke EJ, Fleisher GR. Outpatient treatment of febrile infants 28 to 89 days of age with intramuscular
administration of ceftriaxone. J Pediatr 1992;120:22-7.

Criterios de Boston
Nios de 1 a 3 meses de edad con 38C

Especificidad: 94,6 %
Ceftriaxone 50 mg/kg IM y egreso hospitalario

Criterios de Philadelphia
Manejo ambulatorio sin antibiticos de lactantes febriles de 29 a 56 das de vida
Temperatura 38,2C
Buen estado general
Recuento leucocitario 15.000/ mm3
Anlisis de orina < 10 leucocitos por campo y escasez o ausencia de bacterias
LCR: < 8 leucocitos / mm3 y tincin de Gram negativa
Ausencia de sangre en heces con pocos o ningn leucocito en el examen microscpico
Rx de trax normal

Baker et al. Outpatient management without antibiotics of fever in selected infants. N Engl J Med 1993;329:1447-31.

Criterios de Philadelphia
La aplicacin sistemtica permiti la identificacin

prospectiva de pacientes de alto riesgo que presentaron IBS

Con el uso estricto de criterios, un nmero sustancial de

lactantes menores de 2 meses pudo ser tratado de manera

segura en forma ambulatoria y sin antibiticos

CRITERIOS DE ROCHESTER
Lactantes menores de 60 das con bajo riesgo de padecer una IBS
1) Nios con buena apariencia general
2) Nios previamente sanos
Nacidos a trmino (EG 37 semanas)
No recibi antibiticos en el perodo perinatal
No fue tratado por hiperbilirrubinemia inexplicable
No estuvo recibiendo antibiticos
No estuvo hospitalizado previamente
No tiene enfermedad crnica o enfermedad subyacente
No estuvo internado ms tiempo que la madre
3) No hay evidencia de infeccin en piel, partes blandas, hueso, articulacin u odo

4) Exmenes complementarios
Recuento total de glbulos blancos entre 5.000 y 15.000 / mm3 en sangre perifrica
Recuento absoluto de cayados 1.500 / mm en sangre perifrica
Sedimento urinario con glbulos blancos 10 por campo de gran aumento (x 40) en examen
microscpico
Muestra de materia fecal con glbulos blancos 5 por campo de gran aumento (x 40) en
examen microscpico (solo en nios con diarrea)

Jaskiewicz JA, McCarthy CA, Richardson AC, et al. Febrile infants at low risk for serious bacterial infectionan appraisal of the
Rochester criteria and implications for management. Febrile Infant Collaborative Study Group. Pediatrics 1994;94:3906.

Criterios de Rochester
Lactantes menores de 60 das con alto y bajo riesgo

de IBS.
El grupo de bajo riesgo incluye a pacientes con
pocas probabilidades de padecer IBS, con un valor
predictivo negativo de 98,9%.

Era prevaccinal Hib y VCP7/13

Las IBS, incluyendo infeccin urinaria (ITU), en

nios menores de 36 meses con FSF oscilaba

entre un 3% y un 15%
Cambios epidemiolgicos

Fiebre
Considerar fiebre a la temperatura corporal 38C
Utilizar de preferencia la medicin de temperatura rectal (aunque

debe asumirse como fiebre un registro 38C medido en otro sitio)

Conocer que entienden los padres por fiebre y como la registran

Dar valor a la fiebre referida por los padres si estos son capaces de

realizar una adecuada medicin, aunque el signo no se constate

durante la consulta

Recordar que la mayora de los nios que padecen una IBS tienen

fiebre

Magnitud y duracin de la fiebre

Ante temperaturas corporales ms elevadas existe mayor

riesgo de IBS y bacteriemia por neumococo

La duracin de la fiebre no predice el riesgo de bacteriemia

La respuesta a los antipirticos no se asocia al riesgo de

bacteriemia o de una enfermedad bacteriana

Considerar la hipotermia

La evaluacin del estado general es primordial

(independientemente de la temperatura corporal)

INFECCIN BACTERIANA SEVERA

Riesgo de morbilidad
Riesgo de mortalidad

Mayor riesgo de IBS en nios de 0 a

36 meses de edad
Escasez de datos semiolgicos
Escaso desarrollo del sistema inmune
(menor actividad de opsonina, menor funcin de
macrfagos y actividad de neutrfilos, inadecuada
respuesta de IgG a las bacterias capsuladas)

Evolucin de la bacteriemia
oculta por S. pneumoniae
Meningitis:

Sin tratamiento: 3,6%

Con tratamiento: 0,4-0,8%

Evolucinde la bacteriemia
oculta por N. menigitidis
Sin tratamiento

Con tratamiento

Meningitis 50 %

Meningitis 33 %

Muerte 5 %
(en enfermedad

Muerte 0 %
(en enfermedad

invasiva, 70-90 %)

invasiva, 10 %)

Se puede predecir una IBS?

La anamnesis, el examen fsico y los exmenes

complementarios son importantes para definir conducta

y tratamiento. Mediante la combinacin de stos se
intenta establecer el riesgo de padecer una IBS. No
obstante, cada uno por s solo y ni siquiera en forma
conjunta puede descartar de manera completa la
presencia de una IBS.

Evaluacin para el diagnstico

Anamnesis/Antecedentes

Examen fsico
Exmenes complementarios
Combinaciones de antecedentes, examen

fsico y exmenes complementarios

Antecedentes
ANTECEDENTES DE BAJO RIESGO
Embarazo y parto sin
complicaciones
Nacidos a trmino (EG 37
semanas)
Ausencia de uso de antibiticos
en los ltimos 7 das
Ausencia de cirugas recientes
Ausencia de enfermedad crnica
Ausencia de exposicin perinatal
a antibiticos
Ausencia de hiperbilirrubinemia
Tiempo de hospitalizacin
tiempo de hospitalizacin de la
madre

ANTECEDENTES DE ALTO RIESGO

Enfermedades febriles

recurrentes
Prematurez
Inmunodeficiencia primaria
Drepanocitosis
Asplenia
Neoplasia maligna
Tratamiento quimioterpico
Corticoterapia prolongada
reciente
Enfermedad por VIH

Anamnesis
Factores de riesgo previos

Signos y sntomas
Magnitud de la fiebre, tiempo de evolucin y modo de medicin

Medicacin recibida (antibiticos, inmunosupresores,

antitrmicos, vacunas)

Enfermedades infecciosas previas

Contacto con personas enfermas
Viajes recientes

Examen fsico
Solo en la mitad de los casos los padres advertirn que su

hijo est padeciendo una IBS

Determinar la presencia de foco clnico
La mala apariencia clnica tienen mayor riesgo de IBS
El foco clnico viral evidente (ej.: estomatitis, exantema viral,

etc.) tienen menor riesgo de IBS

Las escalas observacionales (YOS, YIOS) tienen mayor utilidad

en mayores de 2 meses pero tienen como limitante no poder

distinguir entre nios con buena apariencia sin y con IBS
ocultas.

Signos y sntomas
asociados a mayor riesgo de IBS

Irritabilidad
Hipoactividad o letargo
Hipotona
Convulsiones
Fontanela abombada
Llanto dbil
Quejido
Postura en opisttonos
Rechazo al alimento,
succin dbil
Deshidratacin
Vmitos (especialmente
biliosos)

Diarrea persistente > 5 das

(especialmente diarrea con

sangre)
Dificultad respiratoria,
apnea
Mala perfusin perifrica
Oliguria, anuria
Cambios en la piel (ictericia,
cianosis, petequias, aspecto
moteado o terroso)
Hipertermia elevada

Escalas observacionales
YALE OBSERVATION SCALE (YOS)

YOUNG INFANT OBSERVATION SCALE

(YIOS)

Score 10:
Sensibilidad 83-88 %
Especificidad 64-80 %
VPP 48-56 %
VPN 97 %

Score 7:
Sensibilidad 76 %
Especificidad 75 %
VPN 96%

Exmenes complementarios
RGB, RAN, RNC, ICN, VSG, PCR y PCT aumentadas, en pacientes que no

han sido vacunados con VCP13, se asocian a alto riesgo de IBS.

Urocultivo: tomar siempre en nios < 6 meses con FSF y en nios > de
6 meses con sospecha de ITU segn examen de orina. La infeccin
urinaria es la IBS ms comn.
Hemocultivos: realizar siempre que exista sospecha de bacteriemia.
PL y Glucemia: efectuar siempre antes de obtener LCR. Considerar que
los valores del anlisis citoqumico del LCR varan segn la edad del
nio.
Examen de MF, coprocultivo y pruebas virales: realizar en presencia de
sntomas y cuando se dispone de los medios necesarios, aunque hoy
probablemente no definan la conducta teraputica.
RxTx: Salvo excepciones, no se realizar en ausencia de sntomas y/o
signos respiratorios.

Riesgo de IBS segn valores de leucocitos*

Recuento total de glbulos blancos ( 5000

15000 / mm)
Recuento absoluto de neutrfilos ( 10000 / mm3) **
Recuento de neutrfilos en banda o cayados

( 1500/mm3 ) **
ndice cayados/neutrfilos totales ( 0,2) **
* En era pre-VCP7/13
** Tienen mayor sensibilidad

Eritrosedimentacin
VSG 30 mm en la primera hora
Sensibilidad 55% - 80% en la prediccin de una BO

Disponible y sencilla
Muchas infecciones no bacterianas pueden acelerarla
En etapas tempranas de IBS puede ser normal

Protena C reactiva
PCR 2 mg/dl sugiere una infeccin bacteriana
Escasa especificidad, aumenta en ciertas infecciones

virales
Aumenta recin a las 12 horas luego del comienzo de la

fiebre
Cuello Garca y col., sensibilidad 58% y especificidad del

85% (con PCR 2 mg/dl)

Procalcitonina
Asciende ms rpidamente que la PCR

Sera ms sensible y especfica como predictor de IBS

que el RGB, el RAN y la PCR. (?)

Correlacin entre la magnitud del ascenso y la gravedad

de la infeccin y la mortalidad
Valor normal < 0,5 ng/ml

Combinacin de los Antecedentes, el Examen

Fsico y los Exmenes Complementarios
La mayora de las investigaciones analizaron

retrospectivamente la relacin entre la combinacin de los

aspectos mencionados y la existencia de una IBS, intentando
determinar la presencia de factores de riesgo que se
correlacionaran con la probabilidad de padecer una IBS y,
procurando identificar elementos con alta sensibilidad y alto
valor predictivo negativo para diagnosticar IBS.

Caso 1. Lactante
febril menor de 1
mes de edad
Nio de 20 das trado
por sus padres por haber
presentado un registro
de 38,1 C . No tiene
antecedentes
perinatolgicos ni
familiares relevantes. Al
examen fsico se
encuentra en buen
estado general, afebril,
con CVAS.

 Valorar la fiebre referida por los padres si

son capaces de realizar una adecuada
medicin, aunque el signo no se constate
durante la consulta.

 Utilizar de preferencia la medicin de

temperatura rectal (aunque debe asumirse
como fiebre un registro 38C medido en
otro sitio).

 Los neonatos presentan mayor riesgo de

padecer una IBS dado que no alcanzaron la
madurez de su sistema inmune.

 12 a 28% de los neonatos febriles tienen una

IBS a pesar que en la mayora se valora como una
enfermedad viral inespecfica.
Aunque existan signos sugestivos (o inclusive
documentados) de una infeccin viral no se
retrasarn los estudios complementarios
diagnsticos y el tratamiento antibitico para una
posible IBS.

 Considerar infeccin por virus Herpes

simplex en presencia de fiebre,
irritabilidad, pleocitosis en LCR, aumento
de transaminasas, lesiones en la piel,
convulsiones

 Todo nio menor de 1 mes febril

debe ser hospitalizado

Algoritmo diagnstico en nio menor de 1 mes con fiebre

Edad < 1 mes con temperatura 38 C

con sin apariencia toxoinfecciosa

Edad < 1 mes sin fiebre con

apariencia toxoinfecciosa

INTERNACIN

Necesario:
-Hemocultivos
-Urocultivo
-Examen citoqumico y cultivo de lquido cefalorraqudeo
-Recuento total y diferencial de glbulos blancos en sangre
-Examen de orina
Opcional (de acuerdo a antecedentes y examen) :
-Radiografa de trax
-Examen microscpico y cultivo/estudios virales de materia
fecal
-Estudios para detectar virus Herpes simplex
-Estudio virolgico de secreciones nasofarngeas

-Antibiticos endovenosos
Ampicilina 200-300 mg/kg/da c/ 6hs. ev
+
Gentamicina 5 mg/kg/da c/12 hs.
Cefotaxime 300 mg/kg/da c/ 6 hs. ev
Opcional (de acuerdo a antecedentes y examen) :
Aciclovir 60 mg/kg/da c/ 8 hs. ev
Vancomicina

Caso 2. Lactante
febril de 1 mes de
edad
Nio de 31 das que es
trada por su madre por
haber presentado en las
ltimas 12 hs. dos
registros de 38,5 C que
cedieron con
antitrmicos. No tiene
antecedentes
perinatolgicos ni
familiares relevantes. Al
examen fsico se
encuentra en buen
estado general, tiene
38,1 C , con CVAS.

 En la evaluacin inicial de un nio pequeo

con FSF debemos reparar en la edad del mismo.

Agentes etiolgicos de IBS segn edad

Menores de 1 mes

Streptococcus del grupo B

Escherichia coli
Listeria monocytogenes
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Staphylococcus aureus
Neisseria Meningitidis
Salmonella spp

De 1 a 3 meses

Streptococcus pneumoniae
Streptococcus del grupo B
Neisseria Meningitidis
Salmonella spp
Haemophilus influenza
Listeria monocytogenes

De 3 a 36 meses

Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Neisseria meningitidis
Salmonella spp
Staphylococcus aureus
Escherichia coli

 Las conductas que se tomen sobre un nio de

30 das o uno de 31 das de edad probablemente
no varen demasiado ya que el riesgo de padecer
una IBS seguramente no depender solamente
de que tenga un da ms menos de edad.

Caso 3. Lactante
febril de 1 a 2
meses de edad
Nia de 50 das que es
trada por su madre por
haber presentado en las
ltimas 24 hs. dos
registros de 38,5 C que
cedieron con
antitrmicos. No tiene
antecedentes
perinatolgicos ni
familiares relevantes. Al
examen fsico se
encuentra en buen
estado general, tiene
38,1 C , con CVAS.

 La duracin de la fiebre no predice el riesgo de

bacteriemia.

 La respuesta a los antipirticos no se asocia al

riesgo de bacteriemia o de una enfermedad
bacteriana.

 Es fundamental determinar la presencia o ausencia

de foco clnico.
El foco clnico viral evidente (ej.: estomatitis,
exantema viral, etc.) tienen menor riesgo de IBS.

Caso 4. Lactante
febril de 1 a 2
meses de edad
Nia de 45 das que es
trada por su madre por
haber presentado en las
ltimas 24 hs. dos
registros de 38,5 C que
cedieron con
antitrmicos. No tiene
antecedentes
perinatolgicos ni
familiares relevantes. Al
examen fsico se
encuentra en buen
estado general, tiene
38,1 C , sin foco clnico
aparente

 En los nios menores de 2 meses las variaciones del

comportamiento son mucho ms limitadas como

consecuencia de su desarrollo neuromadurativo.

 Se debe observar conducta alimentaria, sueo, llanto

y otras variables como esfuerzo respiratorio, coloracin,
tono muscular, entre otros.
Muchos de los nios que cursan una IBS (por ej.:
meningitis bacteriana, bacteriemia) tienen apariencia
de enfermo, pero existen muchos otros que tienen
buena apariencia.

 La anamnesis y el examen fsico resultan insuficientes

para definir la toma de una conducta diagnstica y/o
teraputica.

 La presencia de una infeccin viral

documentada disminuye, pero no elimina, la
posibilidad de que el nio est cursando una IBS.

Barraf 2008.
Estrategias en nios de 1 a 2 meses
Estrategia de muy bajo riesgo, evaluacin clnica y
exmenes complementarios (incluyendo PL), con o
sin administracin de ATB de manera ambulatoria
Estrategia de bajo riesgo, idem a la anterior pero sin

PL ni ATB. (Se podra no detectar meningitis)

Estrategia de riesgo, no se hacen estudios

complementarios. (Se podra no identificar IBS

ocultas, la mayora ITUs)

 En nuestro medio preferimos acercarnos a la opcin

de estrategia de muy bajo riesgo (Barraf 2008) para IBS
en los nios entre 1 y 2 meses debido a las
caractersticas de nuestra poblacin y de cmo est
conformado nuestro sistema sanitario.
Realizar no realizar PL si tiene sedimento de orina
anormal?

Orina Completa patolgica y PL

OC patolgica tiene un VPN para meningitis de
98,2% (Paquette y col. 2011).
PL no se requerira rutinariamente si OC anormal y
bajo riesgo de padecer IBS segn criterios clnicos y

exmenes complementarios.
A pesar de esos resultados, ante la duda la PL

debera ser realizada antes de comenzar con

antibiticos empricamente.

Entonces, si existe sospecha de ITU en

nios de 1 a 3 meses, PL si o no?
Muchos estudios ponen en duda la PL

 Se propone que los nios de este grupo con ITU

puedan ser manejados de manera ambulatoria pero
consideramos que se necesitan todava ms estudios
para avalar esta conducta en nios de esta edad.

Caso 5. Lactante febril

entre 2 y 3 meses
Nia de 2 meses y 7 das
que es trada por fiebre de
39,1 C. No tiene
antecedentes
perinatolgicos ni familiares
relevantes. Al examen fsico
se encuentra en buen
estado general, tiene 39 C,
sin foco clnico aparente

Nios de 0-3 meses

o
con Temperatura > 38 C
Meningitis bacteriana en 0,5%
Recordar HSV
Meningitis

asptica en 10-15%

Bacteriemia en 1-2%

Nios de 0-3 meses

o
con Temperatura > 38 C
ITU en 5 - 10%
Mayor al 50%

con sedimento normal

Ms frecuente en varones
Puncin suprapbica o

sondaje vesical

Nios menores de 3 meses

Baker 1999, Herr 2001
Tasa estimada de meningitis no diagnosticada
(por no realizar PL) en nios en buen estado
general: aproximadamente 1/500

Evaluacin del nio febril de

2 a 3 meses de edad
La anamnesis y el examen fsico resultan insuficientes para

definir la toma de una conducta. Abordaje similar a nios

mayores de 3 meses.

En este grupo es necesario

Recuento y frmula leucocitaria, VSG, PCR

Examen de orina
Hemocultivos
Urocultivo

Radiografa de trax (en presencia de signos/sntomas de

enfermedad respiratoria)

Puncin lumbar controvertida.

Algoritmo diagnstico en nio febril de 1 a 3 meses sin foco clnico evidente

Edad 1 a 3 meses con temperatura 38C

Edad 1 a 3 meses, sin fiebre

Con apariencia toxoinfecciosa

Con apariencia toxoinfecciosa

Con antecedentes de alto riesgo

Sin apariencia toxoinfecciosa

Sin antecedentes de alto riesgo

Edad 1 a 2 meses

Edad 2 a 3 meses

Necesario:
-Recuento total y diferencial de glbulos blancos
-Examen de orina
-Puncin lumbar ( y si examen de orina es normal?)
-Hemocultivos
-Urocultivo

Necesario:

-Recuento total y diferencial de glbulos blancos

-Examen de orina
-Hemocultivos
-Urocultivo

-Examen y cultivo de lquido cefalorraqudeo

Opcional:

Opcional:

-Radiografa de trax

- Puncin lumbar, examen y cultivo de lquido

cefaloraqudeo (segn antecedentes y examen fsico)

-Estudio virolgico de secreciones nasofarngeas

-Radiografa de trax

-Examen microscpico y cultivo/ estudios virales de

materia fecal

-Estudio virolgico de secreciones nasofarngeas

-Examen microscpico y cultivo/ estudios virales de
materia fecal

-Internacin
-Considerar realizar puncin lumbar (si no se
realiz previamente)
-Antibiticos endovenosos
(Ceftriaxone 50 mg/kg/da c/ 24 hs. Ceftriaxone
100 mg/kg/da c/24 hs.+ Ampicilina 200-300
mg/kg/da c/ 6 hs. en caso de meningitis)

Exmenes complementarios anormales

Exmenes complementarios
normales

Seguimiento ambulatorio
o
Internacin, observacin

Algoritmo diagnstico en nio febril de 3 a 36 meses sin foco clnico evidente

Con apariencia
toxoinfecciosa

Internacin,
exmenes complementarios,
antibiticos ev

Tratamiento del nio con fiebre de 1 a 3 meses

con criterios de bajo riesgo de IBS
En buen estado general, sin antecedentes de importancia y

con laboratorio normal puede considerarse el seguimiento

ambulatorio con control a las 24 horas si los padres cuentan
con acceso inmediato a la atencin del nio en caso de
producirse un cambio en el estado del paciente
Puede indicarse Ceftriaxone 50 mg/kg da EV o IM o no

indicar antibiticos
Si no se realiz PL se sugiere no indicarse antibiticos

Tratamiento del nio de 1 a 3 meses de

edad con riesgo de IBS
Internacin
Ceftriaxone 50 mg/kg IV (100 mg/Kg si se sospecha

meningitis)
Considerar la necesidad de adicionar otros

antibiticos (Ampicilina o Vancomicina ante sospecha

de Listeria, cocos Gram positivos o enterococos)

Caso 6. Nio febril de 3 a 36

meses de edad
Nio de 13 meses de edad que
presenta picos de fiebre de ms
de 39C desde la noche anterior.
Durante los picos febriles el nio
se encuentra decado y mejora
cuando sus padres consiguen
bajar la temperatura.
Previamente sano, refieren
vacunas completas para la edad y
su hermanito de 4 aos presenta
un catarro sin fiebre

Nios de 3-36 meses

o
con Temperatura > 39 C
Meningitis

Realizar PL segn antecedentes y examen fsico

1 - 3% pueden tener citoqumico del LCR

normal

Nios de 3-36 meses

o
con Temperatura> 39 C
Bacteriemia (previo a la VCP 13)

Riesgo 1,5 - 2%

> 85% S. pneumoniae

Otras: N. meningitidis, Salmonella

Pico de incidencia: 7 - 18 meses

Nios de 3-36 Meses

con Temperatura > 39o C
ITU
7-8% de

nias febriles < 2 aos

2-3% de

nios febriles < 2 aos

Urocultivo por Sondaje vesical, al acecho

Fiebre sin foco (FSF) de 3 a 36 meses de

edad
Los nios mayores de 3 meses de edad con fiebre sin foco, sin

aspecto toxoinfeccioso, que hayan recibido vacunas Hib y

antineumocccica tienen bajo riesgo de bacteriemia oculta y
meningitis
Se utiliza la temperatura 39C como referencia para evaluar

exmnes complemetarios
En este grupo etrio, la historia clnica y la evaluacin fsica

brindan mayor informacin

Fiebre sin foco (FSF) en nios

de 3 a 36 meses
Las IBS que pueden no ser clinicamente evidentes

son:
Infeccin urinaria
Bacteriemia oculta
Neumona

Estas infecciones se estudiarn en caso de no

identificarse foco de infeccin y no considerarse la

causa viral.

Infeccin del tracto urinario (ITU)

La infeccin del tracto urinario (ITU) es la enfermedad bacteriana

severa ms comn en lactantes menores de 60 das de vida (~5%)

El cuadro clnico es inespecfico

Mayor riesgo en mujeres, varones no circuncisos respecto de los

circuncisos, ausencia de otro foco de infeccin y temperatura

39 C

La demora en el inicio del tratamiento incrementa el riesgo de

dao renal

Si un lactante febril recibir antibiticos debe asegurarse

previamente la toma de urocultivo por sondaje o puncin

suprapbica

ITU
Examen de orina
5-10 leucocitos/campo
Presencia de bacterias
Deteccin en la tira reactiva de sangre, protena, esterasa

leucocitaria o nitritos (en teora, predictores de piuria y

bacteriuria, respectivamente)

ITU
El urocultivo es el patrn de oro del diagnstico de ITU
Se requiere:
La presencia de ms de 50.000 UFC/ml de un uropatgeno

cultivado en una muestra de orina obtenida a travs de

cateterizacin o puncin suprapbica
Escherichia coli, Klebsiella, Proteus mirabilis son los agentes
etiolgicos ms frecuentes
El examen de OC en lactantes pequeos puede ser normal en
presencia de ITU por lo que siempre se debe tomar
urocultivo

ITU
La eleccin del antibitico se basa en la sensibilidad de los

patrones locales y se ajustar de acuerdo a la sensibilidad del

patgeno aislado
El tratamiento inicial en menores de 60 das se indicar

hospitalizado con antibiticos parenterales (Ceftriaxone 50

mg/Kg/da)
Recientes estudios identificaron criterios de muy bajo riesgo de

eventos adversos en lactantes de 29 a 60 das, los que podran ser

tratados menos conservadoramente (internacin breve 24 horas)
La duracin del tratamiento es de 7 a 14 das

ITU
En nios mayores con ITU el tratamiento puede iniciarse por

va oral Cefalexina 50 mg/kg/da cada 6 u 8 horas, a menos

que el paciente se encuentre:
Con apariencia toxoinfecciosa
Deshidratado
Con intolerancia oral
En estos casos se indicar el tratamiento con el nio
hospitalizado

Bacteriemia oculta (BO)

Bacteriemia: Presencia de bacterias en los

hemocultivos

Bacteriemia oculta: Es el padecimiento en el cual

se identifica bacteriemia en pacientes

Sin datos clnicos de sepsis o aspecto
toxoinfeccioso
Sin padecimientos mdicos crnicos
subyacentes importantes
Sin foco de infeccin claro en el examen fsico
Que egresan a su domicilio despus de
valoracin ambulatoria

Bacteriemia oculta
La prevalencia de BO oscilaba del 2,8% al 11,6% antes de

difundirse el uso de la vacuna conjugada contra Haemophilus

influenzae tipo b (Hib)
Streptococcus pneumoniae causaba del 60% al 85% de los
episodios de BO
Hib era responsable del 13% de BO en el grupo de edad de 3
a 36 meses con 42% de complicaciones
La vacuna Hib en poblaciones con altas tasas de inmunizacin
elimin por completo la infeccin por H. influenzae tipo b de
la poblacin

Bacteriemia oculta
La implementacin de la inmunizacin de rutina con la vacuna

conjugada contra neumococo redujo en un 84% los casos de

bacteriemia por S. pneumoniae (1,3% a 0,2%) y en un 67% los
casos totales de bacteriemia (1,6%-0,7%)
La vacuna proporciona un instrumento eficaz para reducir la

enfermedad neumocccica mediante tres mecanismos

probables:
Declinacin del riesgo individual
Disminucin de las bacterias resistentes a antibiticos
Inmunidad de grupo

Bacteriemia oculta
La enfermedad se inicia con la colonizacin del husped y progresa

a BO si la bacteria tienen la posibilidad de acceder al torrente

sanguneo

La BO puede evolucionar de 4 formas diferentes

Resolucin espontnea
Sepsis
Infeccin focalizada
Infeccin focalizada y sepsis

Factores que la favorecen

Exposicin a portadores (colonizados asintomticos)
Enfermedad viral concurrente

Factores de riesgo de enfermedad

meningocccica
Contacto con pacientes con enfermedad

meningocccica
Brotes epidmicos de la enfermedad
Fiebre y petequias

Neumona oculta
La etiologa ms frecuente de las neumonas a esta edad son los virus,

luego Clamydia trachomatis y Streptococcus pneumoniae

Las infecciones respiratorias bacterianas suelen estar precedidas por

infecciones virales
En presencia de sntomas y signos respiratorios la probabilidad de

neumona aumenta
La oximetra de pulso se ha considerado mejor predictor de patologa

respiratoria que la frecuencia respiratoria.

La interpretacin de las RxTx es variable y no permite distinguir entre una

neumona bacteriana o de otra etiologa

Neumona oculta
La RxTx debe ser considerada en nios con FSF con

temperatura corporal 39C y RGB 20000/mm en ausencia

de otro foco clnicamente evidente
Existe consenso en nuestro pas para tratar la neumonas con

sospecha de causa bacteriana en mayores de 6 meses con

buen estado general en forma ambulatoria con Amoxicilina
80-100 mg/kg/da dividido en 3 dosis durante 10 das, y en
los menores de 6 meses (y tambin ante intolerancia oral o
mal estado general en mayores de 6 meses) internar y
comenzar el tratamiento endovenoso con Ampicilina 200
mg/kg/da

Algoritmo diagnstico en nio febril de 3 a 36 meses sin foco clnico evidente

Sin apariencia toxoinfecciosa

Con temperatura entre 38

C y 38.9 C

Con temperatura 39 C

Evaluar infeccin oculta

Con antecedentes de alto riesgo

Sin antecedentes de alto riesgo

y/o

y/o

con apariencia toxoinfecciosa

sin apariencia toxoinfecciosa

y/o

y/o

con foco infeccioso evidente

sin foco infeccioso evidente

Conducta diagnstica y/o teraputica segn cada caso

No requiere exmenes complementarios

Seguimiento ambulatorio

Ver prxima diapositiva

Algoritmo diagnstico en nio febril de 3 a 36 meses sin foco clnico evidente

Evaluar infeccin oculta

Si tiene 2 dosis de
(y Vhib)

Si tiene 2 dosis de VCP13

(y VHib) y/o factores de riesgo

VCP13

ITU: Realizar examen de orina y urocultivo a:

Bacteriemia oculta:

Neumona oculta:

-todos los nios 6 meses

Realizar rto. total de GB, rto. absoluto de

neutrfilos, rto. absoluto de cayados, ndice
cayados/neutrfilos (opcional: protena C
reactiva, eritrosedimentacin).

Realizar Rx Tx si tiene hipoxemia,

taquipnea, dificultad respiratoria, sntomas
respiratorios (ej: tos), ruidos respiratorios
anormales.

Riesgo aumentado en: 2 aos,

temperatura 40 C, contactos con
enfermedad meningocccica, petequias,
gastroenteritis prolongada

Considerar Rx Tx si temperatura 39 C, GB
20000/mm3, varios das de fiebre, varios
das de tos

-varn 1 ao
-mujer 2 aos si tiene fiebre 2 das y/o edad
1 ao
-opcional: en nios con temperatura entre 38 C
y 38.9C

Examen de orina
anormal : seguimiento
ambulatorio antibitico
oral (ej.: cefalexina 50
mg/kg/da); opcional:
considerar 1 dosis de
antibitico ev o im
(ceftriaxone 50
mg/kg/da)

Examen de orina
normal: seguimiento
ambulatorio

GB 5000 15000/mm3 PMN

10000/mm3 ndice cayados/neutrfilos
0,2 y/o Riesgo aumentado

Rx Tx con signos sugestivos de

neumona:
-en > 6 meses: seguimiento
ambulatorio , antibitico oral
(ej.: Amoxicilina 80-100
mg/kg/da c/ 8 hs)

Si:

No:

Hemocultivos,
Ceftriaxone 50
mg/kg/da ev
c/24hs.; opcional:
hemocultivos,
internacin sin
antibitico ev

Seguimiento
ambulatorio

-en < 6 meses: internacin,

hemocultivos, antibitico ev
(ej.: Ampicilina 200 mg/kg/da
c/6 hs)

Rx Tx sin signos
sugestivos de
neumona:
Seguimiento
ambulatorio

DESAFO
Identificar (y tratar) las IBS. Otros serotipos de
neumococo, meningococo? Otras bacterias?
Disminuir el uso indiscriminado de antibiticos.
Disminuir las internaciones innecesarias.

Evitar las complicaciones iatrognicas.

Resumiendo 2015
Mal estado general: internacin, exmenes complementarios
completos, policultivos, medicar
0-1 mes: internacin, exmenes complementarios completos,
policultivos, medicar
1-2 meses: exmenes y cultivos de sangre y orina, considerar
fuertemente PL; y si tiene examen de orina patolgico?
2-3 meses: tendencia a tratar como grupo de 3-36 meses
3-36 meses: tendencia a evaluar riesgo hasta los 24 meses
Contemplar antes de exmenes de sangre
VCP13
factores de riesgo para enfermedad meningocccica
Considerar siempre examen de orina
Examen fsico completo

Pero adems
Considerar:
Lugar de consulta (posibilidad de seguimiento,

consultorio de mdico de cabecera vs. Servicio de

Emergencias)
Confiabilidad de padres/cuidadores
Experiencia del mdico
Preferencias de padres/cuidadores y mdicos

GRACIAS