CANDIDOSIS

Algunas especies de gnero Candida de levaduras pueden causar

candidosis. Son miembros de la fl ora normal de la piel, las
mucosas y las vas gastrointestinales. Algunas especies de Candida
establecen colonias de las superfi cies mucosas de todos los
seres humanos durante el nacimiento o poco despus, y siempre
existe el riesgo de una infeccin endgena. La candidosis es la
micosis sistmica ms comn y los agentes que con mayor frecuencia
la producen son C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis,
C. glabrata, C. guilliermondii y C. dubliniensis. El empleo amplio
de fuconazol ha desencadenado la aparicin de ms especies resistentes
a azlicos, como C. krusei y C. lusitaniae.

Morfologa e identificacin

En cultivos o en los tejidos, especies de Candida proliferan en

la forma de levaduras ovales gemantes (3 a 6 m de dimetro).
Tambin forman seudohifas cuando las yemas siguen creciendo,
pero no se desprenden y as producen cadenas de clulas
alargadas que muestran muescas o constricciones en los tabiques
entre las clulas. A diferencia de otras especies de Candida,
C. albicans es dimrfi ca; adems de las formas de levadura
y seudohifas tambin produce hifas verdaderas (fi g. 45-20). En
medios de agar o en trmino de 24 h a 37C o a temperatura
ambiental, las especies de Candida producen colonias blandas
de color crema con un olor a levadura. Las seudohifas se caracterizan
por proliferar en un plano por debajo de la superfi cie del
agar. Dos tcnicas morfolgicas sencillas permiten diferenciar C.
albicans, que es el patgeno ms frecuente, de otras especies de
Candida: despus de incubacin en suero durante unos 90 min
a 37C, las levaduras de C. albicans comienzan a formar hifas
verdaderas o tubos germinativos (fi g. 45-21), y en medios con
defi ciencia de nutrientes C. albicans produce grandes clamidosporas
esfricas. Se pueden utilizar la fermentacin en azcar y
mtodos de asimilacin y defi nir la especie de las Candida ms
comunes, como C. tropicalis, C. parapsilosis, C. guilliermondii,
C. kefyr, C. krusei y C. lusitaniae; la variedad C. glabrata tiene la
peculiaridad entre los patgenos de ese grupo, de que produce
solamente levaduras y no seudohifas.

Estructura antignica

Por medio de antisueros adsorbidos se han podido defi nir dos

serotipos de C. albicans: A (que incluye C. tropicalis) y B. Se han
defi nido otros antgenos ms que incluyen proteasas secretadas,
una enolasa inmunodominante y protenas de choque calrico.

Patogenia y anatoma patolgica

La candidosis superfi cial (cutnea o de mucosas) surge por un

incremento en el nmero local de clulas de Candida y dao de
la piel o del epitelio, que permite la invasin local por las levaduras
y por las seudohifas. Aparece candidosis sistmica cuando
Candida penetra en la corriente sangunea y las defensas del hospedador no bastan para contener la proliferacin y la diseminacin
de dichas clulas. Desde la sangre Candida infecta riones,
se fi ja a las prtesis valvulares del corazn o produce candidosis
en cualquier otro sitio (como artritis, meningitis o endoft almitis).
La arquitectura histolgica local de las lesiones cutneas o

mucocutneas se caracteriza por reacciones infl amatorias que

van desde abscesos pigenos hasta granulomas crnicos. Las clulas
contienen innumerables levaduras gemantes y seudohifas.
El incremento importante del nmero de Candida en vas gastrointestinales
suele surgir despus de administrar antibiticos
antibacterianos por la boca, y las levaduras se incorporan a la
circulacin al cruzar la mucosa intestinal.

Manifestaciones clnicas

A. Candidosis cutnea y de mucosas

Los factores de riesgo para que surja candidosis superfi cial comprenden
SIDA, embarazo, diabetes, edades muy tempranas o
muy tardas (lactantes o ancianos), pldoras anticonceptivas y
traumatismos (quemaduras, maceracin de la piel). El algodoncillo
aparece en la lengua, los labios, las encas o el paladar
blando. Es irregular y tambin puede presentar lesiones seudomembranosas
blanquecinas y confl uentes compuestas de clulas
epiteliales, levaduras y seudohifas. El algodoncillo aparece
en casi todos los enfermos de sndrome de inmunodefi ciencia
adquirida. Otros factores de peligro comprenden la corticoterapia o la
antibioticoterapia, hiperglucemia e inmunodefi ciencia
mediada por clulas. La invasin de la mucosa vaginal por levaduras
origina vulvovaginitis que se caracteriza por irritacin,
prurito y secrecin vaginal; antes de que surja tal cuadro a veces
actan factores como diabetes, embarazo o administracin de
antibacterianos que alteran la fl ora microbiana, el pH cido local
o secreciones. Otras formas de candidosis cutnea incluyen la
invasin de la piel, cuando este rgano es debilitado por traumatismos,
quemaduras o maceracin. La infeccin intertriginosa
aparece en zonas hmedas y calientes del cuerpo como axilas,
ingles y pliegues interglteo o inframamario y es ms comn en
personas obesas y en los diabticos. Las zonas infectadas se tornan
rojas y hmedas y en ellas pueden surgir vesculas. La afeccin
en el espacio interdigital aparece despus de la inmersin
duradera y repetida en agua y es ms frecuente en amas de casa,
cantineros, cocineros y personas que manipulan verduras y pescado.
La invasin de las uas y alrededor de la placa ungueal por
Candida origina onicomicosis que es una hinchazn dolorosa y
eritematosa del pliegue ungueal que se asemeja a la paroniquia
pigena y al fi nal puede destruir la ua.

B. Candidosis sistmica
La candidemia puede ser causada por catteres o sondas a permanencia,
operaciones, abuso de drogas intravenosas, broncoaspiracin
o dao de la piel o las vas gastrointestinales. En casi
todos los sujetos con defensas normales las levaduras son eliminadas
y la candidemia es transitoria. Sin embargo, en sujetos con
defi ciencia innata de fagocitos, como clulas de defensa, pueden
surgir en cualquier sitio lesiones ocultas, en particular en rionescandidosis sistmica
surge ms a menudo con la administracin
a largo plazo de corticoesteroides y otros inmunodepresores; en
caso de enfermedades hematolgicas como leucemia, linfoma
y anemia aplsica, y en enfermedad granulomatosa crnica. La
endocarditis por Candida suele acompaar al depsito y la proliferacin
de las levaduras y las seudohifas en prtesis valvulares
del corazn o vegetaciones. Las infecciones renales suelen ser
una manifestacin de ndole general, en tanto que las de vas

urinarias suelen aparecer con factores como sondas de Foley,

diabetes, embarazo y antibiticos antibacterianos.

C. Candidosis mucocutnea crnica

Casi todas las formas de esta enfermedad rara comienzan en la
niez temprana, acompaan a inmunodefi ciencias de ndole
celular y endocrinopatas y originan infecciones crnicas y superfi
ciales con desfi guracin en cualquier zona de la piel o las
mucosas o en todas ellas.

Pruebas diagnsticas de laboratorio

A. Muestras

Las muestras comprenden el material obtenido con aplicadores

y raspaduras de lesiones superfi ciales, sangre, lquido cefalorraqudeo,
tejidos para biopsia, orina, exudados y material de los
catteres intravenosos extrados.

B. Examen microscpico
El tejido de biopsia, el lquido cefalorraqudeo centrifugado y
otras muestras se examinan en extensiones teidas por la tcnica
de Gram o laminillas histopatolgicas en busca de seudohifas y
clulas gemantes (fi g. 45-22). En primer lugar las raspaduras depiel o uas se colocan
en una laminilla a la que se agrega una
gota de hidrxido de potasio al 10% (KOH) y calcofl or blanco.

C. Cultivo
Todas las muestras son cultivadas en medios para hongos o bacterias,
a temperatura ambiental o a 37C. Las colonias de levaduras
son estudiadas en busca de seudohifas. C. albicans se identifi
ca por la produccin de tubos germinativos o clamidosporas.
La especie de otras variedades de Candida se identifi ca por un
conjunto de reacciones bioqumicas. La interpretacin de los
cultivos positivos vara con la muestra. Los que surgen de sitios
normalmente estriles del cuerpo son importantes. La utilidad
diagnstica de un cultivo cuantitativo de orina depende de la integridad
de la muestra y del nmero de levaduras. Las sondas de
Foley contaminadas pueden propiciar cultivos positivos falsos
de orina; este tipo de cultivos puede denotar la presencia de candidosis
sistmica o candidemia transitoria por un catter intravenoso
contaminado. Los cultivos de esputo carecen de utilidad
porque las especies de Candida son parte de la fl ora de la boca.
La identifi cacin del microorganismo en cultivos de lesiones
de la piel confi rman el diagnstico.

D. Serologa

En trminos generales, los mtodos serolgicos disponibles tienen

especifi cidad o sensibilidad escasas. Los anticuerpos sricos
y la inmunidad mediada por clulas se pueden demostrar en muchas
personas como consecuencia a una exposicin duradera a
candida. En la candidosis sistmica puede haber incremento de
los ttulos de anticuerpos a diversos antgenos de Candida, pero
no existen criterios ntidos para corroborar el diagnstico por
mtodos serolgicos. La deteccin del manano parietal circulante
por medio de un mtodo de aglutinacin de ltex o un enzimoinmunoanlisis
es mucho ms especfi ca, pero no tiene sensibilidad,
porque muchos enfermos muestran positividad transitoria o
porque no generan ttulos importantes y detectables de antgeno,
hasta la fase tarda de la enfermedad. Est en estudio un nuevo
mtodo serolgico promisorio para identifi car un -glucano que
aparece en la pared de muchas especies de hongos.

Inmunidad

Las bases de la resistencia a la candidosis son complejas y no

se conocen del todo. Las respuestas inmunitarias mediadas por
clulas, en particular los linfocitos CD4, son importantes para
controlar la candidosis mucocutnea, y los neutrfi los probablemente
tengan importancia decisiva en la resistencia en la candidosis
sistmica.

Tratamiento

El algodoncillo y otras formas mucocutneas de candidosis suelen

ser tratadas con nistatina tpica, o con cetoconazol o fl uconazol
ingeribles. La forma sistmica o generalizada se trata
con anfotericina B, a veces junto con fl ucitosina, fl uconazol o
caspofungina ingeribles. Las lesiones cutneas desaparecen con
mayor rapidez si se eliminan los factores contribuyentes como
la humedad excesiva o el consumo de antibacterianos. La candidosis
mucocutnea crnica mejora satisfactoriamente con el
cetoconazol oral y otros azlicos, pero algunos pacientes tienenun defecto gentico en
su inmunidad de tipo celular y necesitan
tratamiento permanente.
Suele ser difcil defi nir el diagnstico temprano de la candidosis
sistmica, porque los signos clnicos no son defi nitivos
y los cultivos arrojan resultados negativos. Adems, no existe
un rgimen profi lctico defi nido para sujetos en peligro, aunque
suele estar indicado el tratamiento con un azlico o con un ciclo
breve de anfotericina B en dosis pequeas en enfermos febriles
o debilitados inmunodefi cientes y que no mejoran con la terapia
antibacteriana (vase adelante).

Epidemiologa y control

La medida preventiva ms importante es evitar que se perturbe

el equilibrio normal de la fl ora microbiana, y que permanezcan
intactas las defensas del hospedador. La candidosis no es transmisible
porque prcticamente todas las personas tienen en su
cuerpo el microorganismo.-