Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
OSTEOARTICULARES
Y
DE
MATERIALES
PROTESICOS
D R .
MIGUE L
MA R T IN
R O ME R O
D O MINGUE Z
INFE C TO L O GIA - MIC R O B IO L O GIA
C L INIC A
INFECCIONES
OSTEOMIELITIS
ARTRITIS
SEPTICA
INFECCION
DE
MATERIAL
PROTESICO
OSTEOMIELITIS
Es una infeccin generalmente bacteriana de la medula y de la cortical del
hueso. Se puede clasificar atendiendo a varias razones:
1) Evolucin: aguda (menos de dos semanas), crnica y subaguda.
2) Patogenia: hematgena o primaria, isqumica y contigua
(postraumtica o postquirrgica)
3) Extensin: cortical, medular, etc.
4) Etiologa: mono o polimicrobiana, estafiloccica, pseudomnica,
tuberculosa, etc.
5) Localizacin: vertebral, esternal, pbica, etc.
6) Caractersticas del husped: neonatal, anciano, diabtico,
inmunodeprimido, usuario de drogas por vida parenteral (UDVP), etc.
ETIOLOGIA
ETIOLOGIA
ETIOLOGIA
ETIOLOGIA
CLINICA
Dolor
local
Fiebre
Eritema
Temperatura
local
aumentada
Diaforesis
DIAGNOSTICO
Leucocitosis
con
neutrofilia
Cultivo
(material
obtenido)
Hemocultivo
Imagen
Rx
simple
(hueso
afectado
y
contralateral)
TC
o
RM
con
gadolinio
Gammagrafa
99m Tc
MICROBIOLOGIA
Los cultivos y hemocultivos tienen una sensibilidad
del 50% (es mayor cuando esta involucrado
S.aureus).
IMAGEN
TRATAMIENTO
Osteomielitis hematgena en un paciente de cualquier
edad con o sin inmunodepresin y osteomielitis
secundaria a una fractura abierta:
Dicloxacilina 200 mg/kg/d IV asociada cefotaxima 2 g/8 h
IV o ceftriaxona 1 g/12 h IV.
Si la prevalencia de MRSA en el
rea es alta o la
infeccin
es grave
aadir vancomicina 15-20 mg/kg/8-12 h IV o
mejor sustituir dicloxacilina por linezolid 600 mg/12 h IV o
daptomicina
6-10 mg/kg/da IV.
TRATAMIENTO
Osteomielitis en un paciente UDVP:
Dicloxacilina 200 mg/kg/d IV asociada a ceftazidima 2 g/8
h IV.
Si la prevalencia de MRSA en el
rea es alta o la
infeccin
es grave
aadir vancomicina 15-20 mg/kg/8-12 h IV o
mejor sustituir dicloxacilina por linezolid 600 mg/12 h IV o
daptomicina
6-10 mg/kg/da IV.
TRATAMIENTO
Osteomielitis secundaria a una
lcera (de
decbito o
isqumica) o a una herida por mordedura:
Amoxicilina-clavulnico 2-0,2 g/6-8 h IV, ertapenem 1 g/12-24
h IV, meropenem 0,5-1 g/6 h IV, piperacilina-tazobactam 4-0,5
g/6-8 h IV o las asociaciones de ceftriaxona
2 g/da iv o
cefotaxima 2 g/8 h iv con metronidazol 500 mg/8-12 h oral o
iv
TRATAMIENTO
Osteomielitis secundaria a una herida punzante de
la planta del pie:
Meropenem 1 g/6-8 h iv, ceftazidima 1 g/6-8 h iv o
ciprofloxacino 750 mg/12 h oral.
TRATAMIENTO
En todos los casos, si la
evolucin es favorable, el tratamiento puede
pasarse a va oral a partir de la 1a-2a semanas, elegido de acuerdo con
el resultado del antibiograma.
En el paciente adulto puede utilizarse la
asociacin de levofloxacino
500
mg/da oral con rifampicina
600 mg/da oral (pauta particularmente
apropiada si existe material
protsico o secuestro
seo).
El tratamiento de la osteomielitis aguda se mantiene entre 4 y 6
semanas. La osteomielitis vertebral debe tratarse durante 6-8 semanas.
La duracin del tratamiento de la osteomielitis
crnica no
est bien
establecida; en general se utilizan pautas de 4-6 meses de duracin.
TRATAMIENTO
NO
ANTIBIOTICO
En caso de osteomielitis de un hueso largo en estadios II, III o
IV y en estadio I si la fiebre persiste al 3er-4to da de
tratamiento
angbitico o se documenta la existencia de un
absceso (intramedular,
subperistico u osifluente), es
necesario drenaje (ciruga o aspiracin percutnea), desbridar
el tejido desvitalizado (exresis del secuestro
seo), llenar el
espacio muerto y revascularizar el
rea con colgajos
musculares o
musculocutneos.
En la osteomielitis vertebral raramente se forman secuestros y
suele obtenerse la
curacin con tratamiento angbitico solo.
TRATAMIENTO
NO
ANTIBIOTICO
En caso de osteomielitis
postraumtica es esencial la estabilizacin de la
fractura. Si la limpieza quirrgica de la
lesin requiere la
reseccin de un
segmento
seo, el hueso restante debe estabilizarse mediante una
jacin externa.
En pacientes con osteomielitis
crnica refractaria a la
ciruga y al
tratamiento
angbitico y en caso de osteomielitis secundaria a
insuficiencia vascular, puede ensayarse la oxigenoterapia hiperbrica.
Sin embargo, a menudo la
nica
solucin es el tratamiento supresivo
con
angbiticos mantenidos durante meses o
aos o la amputacin (si
existe isquemia importante).
TRATAMIENTO
NO
ANTIBIOTICO
En la espondilitis es conveniente inmovilizar la columna con una ortesis
tracolumbosacra. El
propsito es reducir el dolor, mantener la
estabilidad y minimizar la deformidad mientras se resuelve la infeccin.
La prctica de una discectoma
percutnea transpedicular permite
desbridar el tejido infectado y obtener muestras del disco para el
cultivo, esta tcnica acelera la
curacin, previene la
destruccin del
hueso y las complicaciones
neurolgicas y disminuye la incidencia del
dolor de espalda de naturaleza mecnica.
La aparicin de un absceso epidural es
indicacin de drenaje urgente,
sobre todo si existe
lesin
neurolgica (paraparesia).
ARTRITIS
SEPTICA
Se consideran artritis
spticas aquellas artritis
infecciosas producidas por bacterias de
carcter
pigeno, que son capaces de originar una
rpida
destruccin articular y comportan, por tanto, una
autntica urgencia
mdica.
ARTRITIS
SEPTICA
Mortalidad
9%
>65
aos
Inmunosupresion
o
anomalias
articulares
(AR)
Rodilla
(50%)
10%
tienen
afectacin
poliarticular
UDVP
Sangunea
o
inoculacin
directa
CUADRO
CLINICO
Tumefaccin
Edema
Eritema
Calor
local
Limitacin
funcional
Fiebre
DIAGNOSTICO
LABORATORIO
Reactantes
de
fase
aguda
elevados
Leucocitosis
con
neutrofilia
ARTROCENTESIS
Liquido
inflamatorio
Cultivo
positivo
(90%)
Hemocultivo
(50-70%)
LIQUIDO SINOVIAL
MICROBIOLOGIA
MICROBIOLOGIA
IMAGEN
ETIOLOGIA
ETIOLOGIA
TRATAMIENTO
Presencia de microorganismos en la tincin de Gram:
Cocos gramnegativos;
Ceftriaxona 1 g/da IM o IV o cefotaxima 1 g/8 h IV.
Tras la
mejora
clnica (si se confirma el diagnstico de
infeccin
por N. gonorrhoeae), el tratamiento puede seguirse por
va oral
con cefixima 200 mg/12 h o una fluorquinolona si la cepa es
sensible (ciprofloxacino
750 mg/12 h o levofloxacino
500
mg/da), hasta completar 10
das.
TRATAMIENTO
Presencia de microorganismos en la
Cncin de Gram:
Cocos grampositivos;
Dicloxacilina 200 mg/kg/d IV o cefazolina 2 g/8 h IV asociadas o
no a gentamicina
3-5 mg/kg/da IV durante los primeros
3-5
das.
En caso de riesgo de
infeccin por MRSA y en pacientes con
alergia
analctica a la penicilina puede emplearse linezolid 600
mg/12 h IV o VO o vancomicina 15-20 mg/kg/8-12 h IV.
TRATAMIENTO
Presencia de microorganismos en la
Cncin de Gram:
Bacilos gram-negativos;
Ceftriaxona 1 g/12 h IV o cefotaxima 2 g/8 h IV con o sin
amikacina 15 mg/kg/da IV (3-5
das).
En pacientes con alergia
analctica a la penicilina puede
emplearse ciprofloxacino 400 mg/8-12 h IV o 750 mg/12
h VO con amikacina
15 mg/kg/da IV (3-5
das).
TRATAMIENTO
Tincin de Gram ausencia de microorganismos o
imposibilidad de efectuarla:
Dicloxacilina 200 mg/kg/d IV + ceftriaxona 1-2 g/da IV o
cefotaxima 1-2 g/8 h IV.
En pacientes con alergia analctica a la penicilina puede
emplearse la
asociacin de linezolid 600 mg/12 h IV u VO
o vancomicina 15-20 mg/kg/8-12 h IV con amikacina 15
mg/da IV o ciprofloxacino 400 mg/8-12 h IV o 750 mg/12
h VO.
TRATAMIENTO
Artritis secundaria a una mordedura u otra herida
penetrante sucia:
Amoxicilina/clavulnico 2-0,2 g/8h IV, piperacilina/tazobactam
4-0,5 g/6-8 h IV
Cefotaxima 2 g/8 h o ceftriaxona 1 g/12-24 h iv con
metronidazol 500 mg/8 h iv u oral
TRATAMIENTO
Artritis post-infecciosa:
Secundaria a uretritis: azitromicina
1 g oral (dosis
nica) o
doxiciclina 100mg/12h,7das.
Secundaria a enteritis: ciprofloxacino 500mg/12horal,
3-5
das o cotrimoxazol 160-800 mg/12 h oral, 5
das
TRATAMIENTO
NO
ANTIBIOTICO
inmovilizar
la
argculacin
(en
extensin
la
rodilla
y
en
exin
de
90o
el
codo).
Cuando
el
dolor
mejora,
debe
iniciarse
de
inmediato
la
movilizacin
pasiva.
Practicar
artrocentesis o
drenaje completo
de
la
cavidad
articular
(a
diario,
o
ms
a
menudo
si
se
reacumula
el
lquido).
En
los
siguientes
casos
debe
considerarse
el
desbridamiento
y
drenaje
quirrgico
inmediatos
por
artrotoma
o
artroscopia:
ETIOLOGIA
CUADRO
CLINICO
Dolor
Fiebre
Tumefaccin
Secrecin
de
heridas
o
fistulas
cutneas
DIAGNOSTICO
Leucocitosis
(infecciones
agudas)
Reactantes
de
fase
aguda
elevados
(VSG
y
PCR)
Cultivos
Imagen:
Radiografa
simple
(al
menos
seis
meses
de
evolucin)
TC
o
RM
con
gadolinio
Gammagrafa
99m Tc
o
con
leucocitos
marcados
MICROBIOLOGIA
Mayor rentabilidad para aislamientos son las muestras
intraoperatorias.
La presencia de secrecin purulenta sfranca es indicativo de
infeccin.
Cultivo sensibilidad 70%.
IMAGEN
TRATAMIENTO
Infeccin de una prtesis o de material de osteosntesis:
Daptomicina 6-10 mg/kg/da IV, linezolid 600 mg/12 h IV o
vancomicina 15-20 mg/kg/8-12 h IV con ceftazidima 1-2
g/8 h IV.
El tratamiento de la infeccin
crnica puede hacerse con
la
asociacin de levofloxacino
500 mg/da oral con
rifampicina 600 mg/da oral o con linezolid 600 mg/12 h
oral solo o asociado a rifampicina 600 mg/da oral
TRATAMIENTO
NO
ANTIBIOTICO
En caso de
infeccin del material
protsico de aparicin
aguda (menos de 2 semanas de evolucin), generalmente
en los
3 primeros meses
despus de la
colocacin de la
prtesis, si
sta permanece estable, puede realizarse una
limpieza
quirrgica, sin retirar la
prtesis, seguida de
tratamiento angbitico durante un
mnimo de 6 semanas.
TRATAMIENTO
NO
ANTIBIOTICO
La
infeccin del material
protsico de
aparicin solapada, generalmente tarda
(>3 meses desde la
colocacin), suele requerir su extraccin.
Segn la
situacin
del paciente y el microorganismo causal de la
infeccin, la
extraccin de la
prtesis y la eventual
colocacin de otra nueva, puede hacerse de la siguiente
forma:
a) Reimplantacin en un solo tiempo. Si el paciente no puede tolerar una
segunda
intervencin y/o la sensibilidad del microorganismo permite
disponer de un tratamiento
angbitico potencialmente efectivo, puede
extraerse la
prtesis y colocarse otra nueva en la misma
intervencin. Se
realiza una limpieza quirrgica amplia y se reimplanta la nueva
prtesis con o
sin cemento (polimetilmetacrilato) impregnado con angbitico (gentamicina o
vancomicina).
TRATAMIENTO
NO
ANTIBIOTICO
b) Reimplantacin en dos tiempos. Se retira la
prtesis, se realiza
una limpieza
quirrgica amplia y se coloca un espaciador de
cemento impregnado con
angbitico. A
congnuacin se administra
tratamiento angbitico durante 4-6 semanas y finalmente se
coloca la nueva
prtesis.
c) Si la movilidad del paciente
est limitada por otras causas o su
estado general no permite una
intervencin
quirrgica mayor,
puede procederse a la limpieza
quirrgica.
d) Eventualmente, en pacientes con muy mal estado general,
puede optarse por dejar la
prtesis y realizar tratamiento
angbitico continuado o intermitente con
carcter supresivo.