Moreno Altamirano L., y cols. Cap.

1 Investigacin
Mdica y Epidemiologa Clnica. Ed. McGraw-HiII
Interamericana. Segunda edicin Mxico 2005. 1-6

Captulo 1

Investigacin mdica y
epidemiologa clnica
Laura Moreno Altamirano
Sergio Lpez Moreno

a investigacin cientfica es la principal actividad que el ser humano

realiza para promover el avance del conocimierito y la eliminacin de
las prcticas y creencias mal fundadas .
El mtodo que las ciencias utilizan se conoce como mtodo cientfico .
y todavia se discute si es realmente mio solo , til para todos los casos.
o por el contrario est constituido por un conjunto de mtodos diferentes
entre s.
'
A favor de ello habla tambin el hecho de que una de las formas de
distinguir entre las diferentes ramas cientficas es precisamente el tipo
dl=!rntodo que usa cada una.
'.Aunque existen autores que se inclinan mucho ms por la primera
propuesta. las aportaciones recientes de la epistemologa indican que
difcilmente se pue~e continuar hablando de un mtodo nico. rgido y
aplicable para todos-los campos de la ciencia.
' J:.,a distinta naturaleza de los mtodos se comprende al analizar por
separado cada rama de la ciencia; sus diferentes campos de aplicacin
d~penden finalmente de la naturaleza de sus, objetos de estudio, y ei
alCance de sus principios est determinado por el nivel en el que tratan
tales objetos.
.
As, aunque la fsica y la qumica estudien el mismo objeto, su nivel de
tratamiento determina su naturaleza especfica y las coloca como ' cien:
cias d iferentes. Esta misma razn hace distintos los mtodos de la fsica
,y de la qumica, y aun a otros mtodos especficos dentro de cada una
de ellas .
. En resumen, la manera: de estudiar el objeto constituye, en pocas
palabras, el mtodo especfico de cada cienca. Por lo tanto, puede
hablarse de tantos mtodos como ramas generales de la ciencia existan.
No obstante, se establece n relaciones entre los diferentes mtodos, los
cuales se combinan y evolucionan. Con esto se rompe la idea de que el

"

mtodo p e rmanece inalterable a travs del tiempo. y que es rgido y

uniforme.
En el campo de las ciencias mdicas. la investigacin que implica la
participacin de seres humanos como sujetos de e s tudio y que tiene como
propsito el conocimiento de los procesos de salud y enfermedad. se
denomina investigacin clnica.
. ,
El tipo de intodo qu e con mayor frecuencia utiliz la iilVestigacin
clnica se denomina mtodo' a natomoclnico. y en el presente nadie
discute que a ste se debe que la prctica mdica actual pueda denominarse cientfica. Sin embargo. desde hace varios decenios la investigacin
clnica se ha apoyado en otros mtodos igualmente especficos. des arrollndolos y enriquecindolos conforme los adapta a su objeto de estudio
particular. Este ha sido el caso del mtodo de investigacin epidemiolgica.
.
Antes de hablar sobre las caractersticas de la investigacin epidemiolgica. 'es necesario dejar claro que el progreso de la medicina actual.
asombroso desde todos los puntos de vista. se debe precisamente a la
combinacin afortunada entre diversas disciplinas cientficas. Siri embargo. ello no significa abandonar la idea de que en el centro de toda
actividad mdica. sea cientfica o profesional. se encuentra el mdico.
En otras palabras. el conocimiento de la enfermedad a travs del
estudio del sujeto enfermo es tarea que pertenece exclusivamente al
mdico clnico. La observacin aguda y prudente, capaz de sistematizar
signos y sntomas en sndromes y enfermedades; la eleccin de la mejor
medida teraputica para cada paciente en particular; la elaboracin de
un pronstico hipottico, y la creacin de un vnculo afectivo con d
enfermo que permita ejercer en ste. sobre la base de la confianza mutua.
una influencia para intervenir en el curso de la enfermedad. no pueden
realizarse fuera del seno de la medicina clnica.
.
El clnico ocupa entonces un lugar insustituible en la investigacin que
realiza la epidemiologa clnica. y es muy posible que ello nunca deje de
ser as. En 1969. cuando era ms que evidente el predominio de los
fsicos. qumicos Y bilogos en la recepcin de los 'premios Nobel de
medicina y fisiolog<l. H doctor Ignacio Chvez se preguntaba si la
predominancia de la investigacin biomdica en el crunpo de la salud no
estara anunciando el ocaso de la clnica. y l mismo responda diciendo:
.. ... seguramente que no. Mientras la medicina sea medicina humana, no
habr ocaso de la clnica. Es ella la que sirve de base a los' nuevos estudios
y es la cspide a la que convergen los nuevos avances Esta respuesta.
a ms de 20 aos. se mantiene vigente.
' .
.
La pregunta ahora parece diferente: Cmo pueden las disciplinas
conexas a la medicina. en este caso la epidemiologa. apoyar el desarrollo
de la clnica?
De acuerdo con Rothman. los estudios epidemiolgicos a gran escala.
iniciados en Estados Unidos en el presente siglo. tuvieron ya profundas
repercusiones en' la prctica clnica.
En 1914, Goldberger desarroll su estudio clsico sobre la pelagra. A
partir de ese momento. la investigacin epidemiolgca se ampli a tal
grado que dej de considerarse una disciplina restringida al estudio de
H

INVESTIGACION MEDICA Y EPIDEMIOLOGlA CLINICA

brotes epidmicos y enfermedades infecciosas. En 1920, en Massachusets, se iniciaron los estudios sobJ;"e enfermedades crnicas. Entre 1920
y 1930, en Inglaterra, se trabaj sobre la epideIlliologa"del cncer.
En 1935, Greenwood public un libro clsico denominado Epidemies
and crowd diseases . 'El autor trataba, ' adems de la tuberculosis y de
otras enfermedades infecciosas, el cncer y las causas psicolgicas de '
las enfermedades.'
En 1938, John R.Paul utiliz por primera vez el trmino epidemiologa
clnica. Feinstein, afirmaba .que con aqul se inic::iaba el desarrollo del
mtodo epidemiolgico aplicado a la clnica mdica.
En el decenio de 1930, DearJ,.Xealiz un estudio pionero sobre caries y
fluoridacin del agua; con el que comenz la era de las grandes investigaciones de campo. Ms tarde se llevaron a cabo diferentes estudios que
conformaron las bases de la .epidemiologa. Entre ellos destacan el
estudio Framingham, sobre' enfermedad cardiovascular, que se inici en
1949; el ensayo de campo de la vacuna Salk. en 1954; en 1950, Wynder
y Graham Leven publicaron lospripleros trabajos acerca de cricer pulmonar y tabaquismo , yen 1951 se inici el estudio clsico de 0011 y HUI.
La epidemiologa, expresada de manera breve, describe y explica la
ocurrencia y evolucin de las enfermedades, busca descubrir sus causas .
y propone medidas para prevenirlas . . Con esos propsitos investiga la
distribucin y magnitud de los fenmenos patolgicos, la manera en que
stos varan entre las diferentes poblaciones y los factores o circunstancias con los que se asocian.
As, la epidemiologa ha I"ido definida como .... .la disciplina que estudia
los patrones de distribucin de las enfermedades en las poblaciones
h.urnanas y los factores que influyen en dichos patrones" (Susser; 1973).
Frost, pionero de la epidemiologa moderna, formula una definicin
ms runplia, considerando la epidemiologa como una ciencia inductiva
interesada no slo en describir la distribucin de la enfermedad, sino en
conformarla dentro de .una mosofia cons!!cente. A partir de este concepto , Lilienfeld considera que la epidemiologa es una serie ordenada de
raionamientos, relacionados ' con las inferencias biolgicas derivadas
de la .observacin sobre la ocurrencia de la enfermedad en grupos
poblacionales .
-'
Recientemente se han propuesto definiciones ms acabadas, corno la
de Kleinbaum, quien considera que la epidemiologa describe el estado de
salud d la poblacin, identifica la magnitud d! problema, la frecuencia
de ocurrencia entre diferentes grupos y las tendencias de la .e nfermedad;
explica la etiologa de las enfermedades, determina los faCtores asociados
y los modos de transmisin; predice la magnitud y distribucin de la
enfermedad en las poblaciones, y controla la enfermedad por medio de
medidas ' prev~ntivas y de erradicacin.
.
La epidemiologa, por otra parte, es una.disciplina integradora, eclctica. que para estudiar la enfermedad en grupos humanos aprovecha
conceptos y mtodos de otras ciencias como la estadstica; la sociologa
y la biologa, entre otras.
.
Aunque la medicina clnica y la epidemiologa aparecen como disciplinas diferentes, originalmente se desarrollaron de manera muy estrecha. .
3

Los fundadores de la epidemiologa por lo general eran clniCos. No es

sino hasta el s iglo XVIII cuando ambas ramas del saber mdico se
establecen como dos .reas distintas. con intereses esp.ecficos .
Hacia el final del decenio de 1960 y principios del siguiente. el trmino
"epidemiologa clnica" se acept de nuevo acadmicamente como una
disciplina. .
En los ltimos decenios. la clnica y la epidemiologa han seguido
combinndose. lo cual ha dado como resultado el cuerpo terico-metodolgiCO especfico de la epidemiologa clnica. Esta conjuncin ha permitido que la prctica clnica cUente con ms elementos para otorgar su
justa dimensin a las observaciones clnicas. as como seleccionar las
mejores pruebas diagnsticas e interpretarlas ms correctamente. escoger la secJ.lencia lgica en la estrategia diagnstica. juzgar objetivamente
los resultados de la terapu tica elegida. emitir pronsticos con bases ms
slidas. comprender mejor lo que se lee en las publicaciones mdicas
peridicas. y transferir los resultados de la literatura a la atencin de
pacientes (Wacher. 1989).
A este cuerpo de conocimientos se lo ha denominado taInbin como
clnica bioestadstica. razonamiento clnico y clinimetria. entre otros
nombres. En este libro se considera a todos ellos como sinnimos.
En su desarrollo. de no ms de dos decenios. la epidemiologa Clnica
ha debido. sin embargo. enfrentar mltiples dificultades . La principal ha
sido el rechazo de los investigad0res clnicos para aceptar la .realizacin
d e experiencias cientficas bajo los postulados del mtodo epidemiolgico. Parece ser que an es frecuente concebir la epidemiologa como un campo '
estrictamente administrativo. cuyo nico objetivo es el desarrollo de la
salud pblica y la administracin de servicios mdicos .
No obstante. a partir d e la reciente irrupcin en la literatura mdica
de textos y artculos sobre epidemiologa clnica. el problema ha dismin uido . Quizs ello se debe a que en toda esta.literatu ra se sigue aceptando
que la investigaCin mdica puede realizarse bajo diferentes modalidades. y que al llevar a cabo investigacin biomdica. clnica o sociomdica
se hace ciencia de manera distinta y especfica pero de ' tods maneras
c iencia. Es precisamente esta especificidad lo que ha hecho indispensable. a travs del tinpo. el desarrollo de cuerpos tericos y metodolgicos
que son distintos. pero que sin lugar a dudas son tambin complementarios.
La epidemiologa clnica es. entonces. parte de la investigacin clnica.
probablemente una parte ya esencial, y sus lazos con la administracin
de servicios mdicos son ahora los mismos que los de la medicina clnica
con la salud pblica.
.
METODO DE LA EPIDEMIOLOGIA CLINICA
Los conceptos fundamentales
sustento terico en los aportes
la . diferencia fundamental de
epidemiologa clnica se realiza

de la epidemiologa dnica tienen su

de la epidemiologa clsca. aunque con
que. contrariamente a la segunda. la
alIado del enfermo. junto a la cama del
4

INVESTIGACION MEDICAY ;:PIDEMIOLOGIA CLINICA

paciente . Se entiende entonces que la mayora de los estudios en este

campo tiene como propsito fundamental mejorar el ejercicio del mdico
clnico .
El mtodo de la epidemiologa clnica. como afirma Rothman. posee
bases tericas y tcnicas coherentes. y se ha ganado poco a poco un sitio
como disciplina cientfica. Este-mtodo consiste en general. en comparar
la probabilidad de que ocurra un evento (casi siempre patolgico) en
poblaciones que poseen por lo menos una caracterstica diferente entre
s (por lo regular. la causa presumible del fenmeno patolgico). En otras
palabras. lo que compara la epidemiologa clnica es la diferente probabilidad de ocurrencia de enfermedad en poblaciones que difieren entre
s<por alguna caracterstica. presumiblemente. la causa de las diferencias
de probabilidad. La observacin clnica complementa el arsenal metodolgico de la epidemiologa clnica.
.
Corno puede notarse. la base de la inferencia .e pidemiolgica se encuentra en el concepto de relacin causal. Su mtodo. como el de todas las
ciencias. tiene como sustento la proposicin y comprobacin de hiptesis
causales. La e strategia tradicional de la epidemiologa es la inferencia
inductiva. que consiste en generalizar para la poblacin estudiada los
fenmenos ocurridos en una muestra de ella.
Con el desarrollo de las crticas al mtodo inductivo (segn las cuales
ninguna cantidad de experiencia puede ser usada para fundamentar
relaciones slidas de causa-efecto) , las ciencias empricas d~biero.n
recutrir a una estrategia comn: la probabilidad. El uso de modelos
probabilsticos es entonces una aplicac in indispensable en el mtodo
epidemiolgico emprico.
Puede decirse que el intento final de la epidemiologa clnica es m edir
de la manera ms precisa el efecto del "azar" en . la presentacin y
desarrollo de los fenmenos patolgicos que investiga. Al ser imposible
esta medicin en trminos absolutos, lo que hace es caIcularexactamente
la probabilidad de que sea el azar el que c a usa los fenmenos observa,<;Ios ;
. as. elimina a ste ltimo como componente causal vlido de enfermedad.
Al no aceptar los sucesos aleatorios como componentes de los mecanismos causales de la enfermedad, el ri:H~todo de la epidemiologa se ha
convertido -con ayuda de las tcnicas estadsticas -. en la mejor manera
de promover el avance del conocimiento Indico clnico, al colocar el azar
corno componente causal que se ignora o no ha sido identificado. Esta
ignorancia. as. puede corregirse "conforme el conocimiento se expande".
segn las palabras de Rothman .
Existe un amplio campo de la epide miologa clnica que no trata
especficamente el desarrollo y la evolucin de las enfermedades.
La valida<;:in de la eficacia de diferentes tcnicas diagnsticas y
medidas teraputicas ha recibido una inusual atencin recientemente.
Estas actividades de investigacin son impensables en la actualidad sin
la participacin de la epidemiologa clnica. En su desarrollo. participan
ta:Jnbin los conceptos de causa-efecto. probabilidad de ocurrencia y
efecto del azar. Naturalmente. esta investigacin hace uso tambin de las
tcnicas de medicin y procesamiento estadstico de la informacin.
EIllpero, sus resultados tienen un efecto ms directo sobre la prctica
5

clnica y pasan, casi de irunediato, a ser utilizados poi el profesional de

la medicina en su actividad cotidiana.
Como puede notarse, la aplicacin del mtodo epidemiolgico a la
prctica clnica ha mostrado ya sus innumerables virtudes. Sin embargo,
todo indica que los mayores avances estn apenas por realizarse. Si con
ellp , el arte delqiagnstico y del tratamiento -y por ende el futuro de los
pacientes- son los principales beneficiados, la empresa vale la pena.

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