Sunteți pe pagina 1din 18

ONCOLOGIE GENERAL

CAPITOLUL 15
PRINCIPIILE I INDICAIILE RADIOTERAPIEI
Radioterapia (RT) este o disciplin specializat n utilizarea radiaiilor ionizante
n scopuri terapeutice, n principal la pacienii cu cancer, dar i n unele
afeciuni non-maligne. Ca i chirurgia, RT este o metod terapeutic major n
oncologie, care are ca obiectiv asigurarea controlului tumoral loco-regional, n
timp ce chimio-, hormonoterapia sau alte tratamente sistemice se adreseaz bolii
diseminate (celule maligne circulante i/sau metastaze propriu-zise).
Dei RT poate fi utilizat ca metod terapeutic unic n anumite circumstane,
cel mai frecvent reprezint o parte a tratamentului multidisciplinar al pacienilor
oncologici, n diverse secvene de asociere cu chirurgia i/sau chimioterapia.
INSERT 15.1. SCOPURILE RADIOTERAPIEI
Radioterapia poate fi indicat n scop curativ sau paliativ. Aproximativ 60% dintre
pacienii oncologici beneficiaz de RT n timpul bolii, 40-50% fiind curabili prin
aceast metod (n condiiile n care tratamentul sistemic este ineficace, n acest
sens, n majoritatea tumorilor solide), datorit relaiei strnse ntre supravieuire i
controlul local al bolii; dei nu ntotdeauna acesta din urm conduce la vindecare,
se pot obine supravieuiri pe termen lung la un numr important de pacieni.
Radioterapia cu viz curativ poate fi neoadjuvant (utilizat fie anterior unei
intervenii chirurgicale radicale, fie n cazul unor tumori iniial nerezecabile, pentru a
permite rezecia chirurgical radical, fie n cazul unor tumori rezecabile per
primam, pentru a permite o intervenie conservatoare), adjuvant (utilizat dup
intervenia chirurgical radical, n cazul unui risc crescut de recidiv locoregional) sau exclusiv, definitiv (utilizat pentru tumori de volum mic,
radiosensibile sau inoperabile).
Radioterapia cu viz paliativ poate fi utilizat eficient n scop antalgic (ex. n
metastazele osoase), decompresiv (ex. metastaze cerebrale sau medulare), pentru
restaurarea funciei unor organe cavitare (dezobstrucie), n scop hemostatic etc.

a. Istoric
Prima meniune asupra utilizrii radiaiilor n scop terapeutic dateaz din 1896,
aproape imediat dup descoperirea radiaiilor X.
n 1895, Wilhelm Rntgen (1845-1923) anuna descoperirea unui nou tip de radiaii, care ar fi
permis fotografierea invizibilului. Acestea (denumite ulterior Rntgen sau X) au fost
primele radiaii aplicate n practica clinic (mai nti n diagnostic i apoi n terapie). Astfel, la
doar cteva luni dup descrierea radiaiilor X (1896), Emil Grubbe a propus folosirea lor n
tratamentul cancerului i a iradiat o pacient cu cancer mamar recidivat. Radioterapia a fost,
astfel, cea de-a doua metod de tratament a tumorilor maligne, dup chirurgie. n primele sale
decade de dezvoltare, rezultatele au fost modeste i marcate de numeroase efecte secundare
severe, n special cutanate. Timp de mai mult de un secol, RT a continuat ns s joace un rol
semnificativ n tratamentul cancerelor, beneficiind de considerabile progrese tehnice.
Ameliorarea rezultatelor RT i diminuarea efectelor sale secundare s-a produs treptat, dup
descoperirea tubului Coolidge n 1920 i mai ales dup apariia instalaiilor de radioterapie cu
radiaii de mare intensitate (aparate de cobaltoterapie, acceleratoare liniare) dup 1950, i prin
progresele rapide ulterioare ale tehnicilor de iradiere i acumularea datelor asupra fracionrii
i calculului dozei n volumele tumorale int.

207

Radioterapia
INSERT 15.2. REPERE ISTORICE N RADIOTERAPIE
1895

Descoperirea radiaiilor X de ctre Wilhelm Rntgen;

1898

Descoperirea radiumului i a poloniului de ctre Marie Curie;

1899

Tratarea cu succes a cancerelor de piele utiliznd radiaiile X;

1915

Tratarea cancerelor de col uterin utiliznd implante de radium;

1922

Tratarea curativ a cancerului laringian utiliznd radiaii X;

1928

Definirea unitii de expunere la radiaii (roentgen);

1934

Principiile fracionrii dozei;

1950... Teleterapia cu cobalt radioactiv (energie de 1 MeV);


1960... Producia radiaiilor X de megavoltaj cu ajutorul acceleratorului liniar;
1990... RTE conformaional tridimensional (3D-CRT);
2000... RTE cu modularea intensitii (IMRT) i RTE ghidat imagistic (IGRT).

b. Bazele fizico-chimice ale aciunii radiaiilor


Radiaiile ionizante sunt fluxuri de particule n micare, care au o energie
suficient de mare pentru ca, n urma interaciunii cu materia, s induc ionizarea
atomilor i a moleculelor din care este compus aceasta, determinnd astfel
efecte biologice (att asupra esuturilor sntoase ct i a celor tumorale).
Tipuri de radiaii ionizante
Radiaile ionizante utilizate n radioterapie se pot mpri n dou mari categorii:
electromagnetice i corpusculare.

Radiaiile electromagnetice (fotonii)


Sunt asemntoare ca proprieti; n funcie de modul de obinere, se mpart n:
radiaii X produse artificial, n instalaii speciale (aparate Rntgen,
acceleratoare liniare, betatroane, ciclotroane)
radiaii gamma () emise de elemente radioactive naturale (Radiu, Radon,
Poloniu) sau artificiale (izotopi: Cobalt-60 [60Co], Cesiu-137 [137Cs] etc.), n
cursul procesului de dezintegrare.

Radiaiile corpusculare
Radiaiile corpusculare utilizate n radioterapie sunt electroni, protoni, neutroni
i particule grele ncrcate (particule , mezonii , ionii grei ai unor elemente
precum carbon, neon, argon). Electronii sunt singurii care se folosesc n practica
de rutin, restul fiind utilizai n numai cteva centre specializate din lume.
Fasciculele de electroni i cedeaz energia rapid, de la ptrunderea n esut. Au
o profunzime de penetrare relativ redus (dependent de energia fasciculului), i
determin ionizri rare, astfel nct sunt utilizate pentru tratamentul leziunilor
relativ superficiale. Orice accelerator liniar modern poate produce unul sau dou
nivele de energie pentru fotoni, i mai multe pentru electroni.
Protonii, neutronii, particulele grele ncrcate au un transfer liniar de energie
(eng. linear energy transfer, LET: msoar rata pierderii de energie pe unitatea
de lungime a traiectoriei) mare, astfel nct determin ionizri frecvente.
208

O N C O L O G IE G E N E R A L

c. Bazele biologice ale radioterapiei


i. Interaciunea radiaiilor cu materia
n cadrul radioterapiei (RT), radiaia este administrat n celule sub form fie de
fotoni (ex. raze X sau ), fie de particule (ex. protoni, neutroni, electroni).
Radiaiile X reprezint tipul de radiaie cel mai utilizat actual n radioterapie,
astfel nct n cele ce urmeaz ne vom referi n special la aciunile biologice ale
acestora, care ns pot fi extrapolate la toate tipurile de radiaii ionizante.
INSERT 15.3. INTERACIUNEA RADIAIILOR X CU MATERIA
Radiaiile X interacioneaz cu materia n cadrul mai multor procese diferite.
Probabilitatea fiecrui tip de interaciune depinde de compoziia materiei i de
energia radiaiilor X utilizate. Aceste interaciuni pot determina ca nlturarea unor
fotoni (radiaii X) din fasciculul n micare rapid, determinnd un efect de atenuare
care n termeni fizici nseamn scderea intensitii depozitrii dozei. Sunt descrise
5 posibile tipuri de interaciuni ale radiaiilor X cu materia: 1) schimbarea coerent a
direciei fasciculului, 2) efectul fotoelectric, 3) efectul Compton, 4) producerea de
perechi de baze/nucleotide, 5) fotodezintegrarea.

ii. Mecanisme i consecine biologice ale aciunii


radiaiilor ionizante
n oricare dintre formele sale de administrare, RT reprezint radiaie ionizant
deoarece energia transferat esuturilor este suficient pentru a determina
smulgerea unui (sau mai multor) electroni din cmpul orbital al nucleului unui
atom, rezultnd electron(i) liber(i) i un atom (molecul) ionizat() (ncrcat
electric). Ambele sunt specii reactive, instabile, agresive, ce vor forma legturi
chimice cu diveri atomi sau molecule (inclusiv ADN) (mecanism direct) i/sau
vor genera radicali liberi care vor ataca ADN sau alte structuri-cheie celulare
(mecanism indirect), determinnd leziuni radioinduse letale: rupturi ADN unisau bicatenare, alterri ale permeabilitii membranei celulare, ale reticulului
endoplasmatic sau ale ribozomilor.
1. Deoarece lungimea ADN este relativ redus (numai 1-4 nm), lezarea sa
direct reprezint un eveniment relativ rar, indus mai ales de ctre protoni
i neutroni (radiaii cu LET nalt), concretizat prin rupturi simple,
unicatenare (eng. single strand breaks, SSB) sau duble, bicatenare (eng.
double strand breaks, DSB) ale lanurilor de ADN.
2. Mecanismul indirect de lezare a ADN (indus de radiaiile X, cu LET
redus) este mai frecvent, deoarece 80% din compoziia celulei este
reprezentat de ap. Ionizarea acesteia determin reacii n lan finalizate
cu producerea unor intermediari multiplu-reactivi i apariia de radicali
liberi de oxigen (RLO: hidroxil, anion superoxid, hidrogen peroxid,
electroni hidratai etc.). Aceste specii nalt reactive au o semivia
suficient de lung ca s interacioneze cu ADN cromozomial, dar i cu
ARN sau proteinele i lipidele intracelulare. Cele mai frecvente efecte
celulare nocive ale RLO sunt: lezarea ADN; oxidarea acizilor grai
209

Radioterapia
polinesaturai la lipide (lipid-peroxidare); oxidarea aminoacizilor la
proteine; inactivarea unor enzime specifice prin oxidarea co-factorilor.
INSERT 15.4. MECANISMELE DE REPARARE A ADN
Mecanismele directe i indirecte de lezare a ADN determin fie pierderea unei baze
sau a unui ntreg nucleotid, fie ruperea complet a uneia/ambelor catene de ADN
(SSB/DSB). Dac primele sunt relativ uor de reparat, utiliznd ca matrice catena
ADN complementar, DSB conduc de obicei la moartea celulei, dac nu sunt corect
i prompt reparate. n plus fa de controlul exercitat la iniierea replicrii ADN de
ctre exonucleaza ADN-polimeraz 35, celulele eucariote pot utiliza 5 mecanisme
majore de reparare: recombinarea omolog (eng. Homologous Recombination
Repair, HRR); alipirea terminaiilor non-omologe (eng. Non-Homologous End
Joining, NHEJ); excizia nucleotidelor (eng. Nucleotide Excision Repair, NER);
excizia bazelor (eng. Base Excision Repair, BER); i repararea neconcordanelor
de replicare (eng. Mismatch Repair, MMR).
Mecanismele MMR, NER i BER sunt procese de reparare prin excizie, care depind
de catena complementar de ADN pentru a le coordona n nlocuirea bazei(lor)
ndeprtate. Ca atare, sunt utilizate mai ales n repararea leziunilor monocatenare.
Calea MMR repar neconcordanele i buclele aprute n urma unor inserii sau
deleii; defectele acestei ci au fost considerate la originea cancerelor de colon
ereditare non-polipozice (eng. Hereditary Non-Polyposis Colon Cancer, HNPCC).
Calea BER recunoate i ndeprteaz bazele incorecte/lezate prin 2 mecanisme
distincte (eng. Single Nucleotide Repair, SNR, i Long-Patch Repair, LPR)
dependente de membrii unei familii de ADN N-glicozilaze care au ca rezultat
formarea unui situs apurinic/apirimidinic (abazic), reparat ulterior prin MMR.
Calea NER este principala modalitate de reparare a leziunilor ADN voluminoase
(bulky), inclusiv cele induse de radiaiile UV. Recunoaterea structurilor chimice i
biologice anormale, excizarea defectului (ca parte a unui oligonucleotid format din
circa 30 de baze) i replicarea secvenei normale implic heterodimeri ce au n
componen pn la 20 de proteine specifice.
Aberaiile cromozomiale (i distrugerea subsecvent a celulei) rezult prin defectul
mecanismelor de reparare ale DSB. n celulele eucariote, aceste mecanisme sunt
reprezentate n general de primele dou procese citate mai sus:
Calea HRR este un mecanism predominant la organismele inferioare, dar prezent
i la mamifere, ce necesit participarea unei catene ADN complementare intacte
(fie prin copierea unei alte molecule de ADN bicatenar [reformare dependent de
sinteza catenei: eng. Synthesis-Dependent Strand Annealing, SDSA], fie prin
asociere simpl [reformare monocatenar: eng. Single-Strand Annealing, SSA]);
este utilizat primar n faza S/G2 a ciclului celular i este considerat fr erori.
Calea NHEJ mediaz modificarea direct i alipirea termino-terminal a capetelor
DSB, independent de catena complementar; este utilizat n principal n faza G1
a ciclului celular (mai ales la mamifere), ns genereaz erori i contribuie la
formarea leziunilor mutagene.

n concluzie, n afara rupturilor catenare ale ADN, aciunea radiaiilor la nivel


celular determin i modificri ale glucidelor i legturilor ADN-protein i
ADN-ADN; n plus, iradierea perturb funcii celulare importante, cum ar fi
apoptoza, semnalele de transducie i sistemul lipid-peroxidazelor.
Dac leziunile ADN induse de radiaii sunt reparate cu succes, procesul de
proliferare se reia. n caz contrar, celulele sunt distruse prin trei mecanisme:
1. Inducerea apoptozei pe calea intrinsec (p53-dependent) sau extrinsec.
210

O N C O L O G IE G E N E R A L
2. Blocarea permanent a ciclului celular sau diferenierea terminal.
3. Determinarea de mitoze aberante, rezultnd n catastrofa mitotic
(moartea celular mitotic).

iii. Radiosensibilitatea
Radiosensibilitatea unui esut este proporional cu numrul celulelor aflate n
fazele active ale ciclului de diviziune (n particular faza G2). Din acest motiv,
radioterapia acioneaz mai eficace mpotriva tumorilor cu cretere rapid, de
dimensiuni reduse i bine oxigenate, dar i asupra esuturilor sntoase cu rat
crescut de multiplicare (ex. piele, mucoas gastro-intestinal, folicul pilos).
Radiosensibilizarea se refer la creterea rspunsului clinic a unei tumori prin
administrarea unor combinaii de ageni (radiosensibilizatori) concomitent cu
RT. Aproape toate citostaticele citotoxice dar nu i noii ageni moleculari
(terapia biologic intit) sau hormonoterapicele prezint aceast capacitate.
Cele mai potente citostatice cu efect de radiosensibilizare sunt antraciclinele,
srurile de platin, posibil taxanii i gemcitabina.
Chimioterapia (CHT) se poate asocia cu RT n dou modaliti (secvenial i
concomitent), i poate crete eficacitatea acesteia prin 3 tipuri de efecte:
radiopotenializare mpiedicarea reparrii leziunilor celulare induse de RT
i reducerea selectrii de clone rezistente; aceste mecanisme de interaciune
independente de moartea celular (eng. cell-kill independent) aditive i/sau
sinergice, sau diferite urmresc reducerea apariiei celulelor rezistente la
fiecare modalitate terapeutic aplicat separat, teoretic fr creterea paralel
a efectelor toxice ale acestora asupra esuturilor normale.
radiosensibilizare creterea indicelui terapeutic al RT prin ameliorarea
sensibilitii celulelor hipoxice (cunoscute ca fiind radiorezistente) prin
CHT, fracionare, oxigenare tisular;
cooperare spaial n puncte de atac diferite, local sau la distan
(controlul heterotopic: citostaticul distruge celulele tumorale din afara
volumului iradiat), i respectiv n acelai situs, concomitent (controlul
idiotopic: radiaiile sterilizeaz celulele tumorale din focarele sanctuar,
unde citostaticul nu ajunge n cantitate suficient).
Mecanismul prin care chimioterapia (CHT) ar induce sensibilizarea la RT este
ncorporarea pirimidinelor halogenate n ADN tumoral, ceea ce ar mpiedica
repararea injuriilor induse de RT. Studiile experimentale au indicat c numai
substituii succesive la nivelul ADN pot induce acest tip de injurii, astfel c
radiosensibilizarea este optim atunci cnd agentul sistemic este administrat
concomitent cu RT i/sau timp de mai multe cicluri naintea RT.
Localizri neoplazice n care asocierea CHT-RT a obinut rezultate promitoare
sunt cancerele de col uterin, de sfer ORL, rectale i anale, gastrice, pancreatice,
esofagiene, de vezic urinar, bronho-pulmonare microcelulare (stadii limitate
la torace) i non-microcelulare local avansate.

211

Radioterapia
Administrarea concomitent a CHT-RT se asociaz ns i cu efecte toxice
secundare asupra esuturilor normale, mai multe studii demonstrnd creterea
morbiditii fr un beneficiu clinic evident n alte localizri neoplazice.

d. Tipuri de radioterapie
n tratamentul tumorilor benigne i maligne sunt utilizate numeroase tipuri de
radiaii. n practica clinic, iradierea extern cu fotoni sau electroni este cea mai
frecvent form de radioterapie.

A. Radioterapia extern (RTE, teleterapia)


Reprezint iradierea unui esut cu un fascicul de radiaie emis de o surs aflat
la o distan oarecare de acesta (exterioar bolnavului), administrat ca:
radioterapie de contact i superficial radiaii X de energie mic (40-50,
respectiv 50-150 kilo-electron voli, keV), produse de aparate de tip Chaoul;
radioterapie de ortovoltaj (convenional) radiaii X de energie medie
(150-500keV), produse de aparate Rntgen clasice;
radioterapie de megavoltaj:
1. telegammaterapie (60Co, 137Cs) radiaii de energie nalt (1,17-1,20
megaelectron-voli, MeV);
2. accelerator liniar (LINAC) radiaii X (4-40 MeV); electroni (6-30MeV).
3. ciclotron radiaii corpusculare (protoni, deuteroni, nuclee de heliu etc.).
Aplicaii clinice
n prezent, n clinic, se folosesc radiaii de diferite energii n funcie de
profunzimea la care se gsete volumul-int (tumora).
Deoarece cea mai mare parte a energiei lor este cedat la o profunzime mic,
fasciculele de electroni i cele de fotoni cu energie joas (50-150keV) sau
medie (125-500keV) se utilizeaz n cazul formaiunilor tumorale localizate
superficial (1-6 cm): cancere de piele sau de mucoase, cancere mamare dup
lumpectomie, adenopatiile loco-regionale superficiale. Controlul profunzimii
prin reglarea energiei fasciculului permite diminuarea efectelor secundare (ex.
evitarea iradierii mduvei spinrii).
Principalul tip de radiaie utilizat n tratamentul tumorilor profunde este
reprezentat de fasciculele de fotoni cu energie nalt (>1MeV), al cror avantaj
major este acela c, pe msur ce energia fascicolului crete, penetrana sa este
mai mare iar doza la nivelul pielii este mai mic (skin sparing).
Dispozitive de producere a radiaiilor
Radioterapia de contact, superficial i de ortovoltaj
Utilizarea energiilor de ordinul keV este n scdere n ultimii 20 de ani, puine uniti de RT
meninnd actual n activitate dispozitivele cu radiaii X superficiale sau de ortovoltaj.
Telegammaterapia
Cobaltroanele (aparate ce produc radiaii generate prin descompunerea izotopului 60Co) sunt
primele dispozitive de RT care au generat energii de megavoltaj (~1,2 MeV), revoluionnd

212

O N C O L O G IE G E N E R A L
practica RT; simple ca design i foarte robuste, au fost utilizate timp de decade. Cobaltroanele
sunt nlocuite n prezent de acceleratoarele liniare de particule, datorit dificultilor legate de
depozitarea deeurilor radioactive i necesitatea recalculrii dozei pe msura epuizrii sursei
(n funcie de timpul de njumtire al radioizotopului). Actual, 60Co mai este utilizat pentru
paliaia leziunilor cerebrale mici (radiochirurgia stereotaxic, gamma-knife) i n brahiterapie.
Acceleratorul liniar de particule (LINAC)
Principalul mijloc terapeutic n RT modern, acest dispozitiv complex se bazeaz pe principul
accelerrii multiple, succesive (n trei etape) a electronilor emii de un filament conductor
electric, n caviti rezonante, prin intermediul microundelor cu frecvene de ~3000MHz
(efect termoelectric). Accelerai astfel pn aproape de viteza luminii, electronii pot fi utilizai
ca atare pentru iradiere superficial sau semiprofund, sau pot fi convertii n fotoni X, prin
direcionarea lor ctre o int de tungsten. Electronii accelerai (ncrcai negativ) vor fi
respini de ctre electronii orbitali ai intei, schimbarea direciei (deflecia) determinnd
(prin efectul de frnare a radiaiei, ger. Bremsstrahlung) i o pierdere de energie; aceasta va fi
convertit (conform legii lui Newton) ntr-o alt form de energie radiaia (fotonii) X. n
ambele cazuri, fascicolul de radiaii va fi uniformizat (eng. flattened) prin intermediul unui
filtru i modelat cu ajutorul mai multor tipuri de colimatori (wedges, compensatori, blocuri de
plumb) plasai ntre LINAC i pacient, delimitarea exact a cmpului de iradiere avnd scopul
(principal) de a evita n ct mai mare msur afectarea esuturilor normale.
Radioterapia conformaional (eng. 3D conformal radiation therapy, 3D-CRT)
Deoarece structurile de interes (formaiunile tumorale) sunt volume mai mult sau mai puin
neregulate, pentru includerea lor ct mai complet n cmpul de iradiere (i excluderea
maximal a esuturilor normale) au fost imaginate diferite moduri de alterare a formei
fasciculului de radiaii. Iniial au fost utilizate blocuri de plumb adaptate manual conformaiei
pacientului, planul de tratament (relativ rudimentar) i dozimetria (calculul distribuiei dozelor
n volumul iradiat) extrapolnd imagini bidimensionale (2D) la volume tridimensionale (3D).
Apariia tehnologiei CT a permis realizarea unui plan terapeutic 3D foarte precis; mai mult,
fasciculul de radiaii poate fi conformat (sub control computerizat) prin seciuni n serie de
0,5cm lime, utiliznd un dispozitiv al acceleratorului liniar numit colimator multi-lam (eng.
multi-leaf collimator, MLC). Progresele tehnice moderne fac astfel posibil ameliorarea
controlului tumorii prin administrarea de doze mari n volumul-int fr a afecta suplimentar
organele la risc, deci fr o cretere a morbiditii (optimizarea indexului terapeutic).
Radioterapia cu intensitate modulat (eng. intensity-modulated radiation therapy, IMRT)
Tehnica IMRT este o variant ameliorat a 3D-CRT, care permite o modulare a fluctuenei
(intensitii) dozei n volumul-int iradiat utiliznd multiple fascicule cu intensiti diferite.
n centrul metodei IMRT este colimatorul multilamelar (MLC) i conceptul planning-ului
invers, ce presupune realizarea computerizat a planului de iradiere pornind de la informaiile
anatomice existente referitor la fiecare structur/organ de interes, pentru a obine o distribuie
heterogen a dozei, adaptat la configuraiile neregulate ale tumorii i organelor normale.
Radioterapia cu particule grele
Fascicule de protoni i ioni grei prezint caracteristici dozimetrice (peak Bragg depozitarea
energiei cu o rat constant pe tot parcursul fasciculului, cu un maxim la sfritul distanei,
adic n volumul-int) care pot fi exploatate pentru un tratament de precizie cu intensitate
modulat (dose painting). n afara unei serii de detalii tehnice nc nestandardizate, cel mai
important dezavantaj al acestei sofisticate forme de iradiere este costul extrem de crescut.
Radiochirurgia stereotactic (eng. stereotactic radiosurgery, SRS)
Unele tumori de mici dimensiuni (< 3cm, i n numr 3) pot fi excizate cu precizie
utiliznd fascicule de radiaii de energie foarte mare. Actual sunt disponibile 2 modaliti de
administrare a SRS: a) sistemele gamma-knife (radioizotopi 60Co ce emit radiaii orientate n
manier hemisferic sau alte variante geometrice, fasciculele de iradiere fiind concentrate ntrun punct central; b) un accelerator liniar care genereaz radiaii X i care se poate roti sau

213

Radioterapia
mica n jurul unui punct central. SRS a ctigat popularitate n tratamentul tumorilor SNC
(att maligne ct i benigne) precum i al altor boli neurologice (ex. nevralgia trigeminal).
Utilizarea sa n alte tumori (cum ar fi cele ale sferei ORL) este uzual limitat la necesitatea
administrrii unui supliment (eng. boost) dup radioterapia convenional, sau la terapia de
salvare n caz de recidiv.
Radioterapia ghidat imagistic (eng. image-guided radiation therapy, IGRT)
Noile mijloace imagistice (CT spiral, IRM spectroscopic) permit trasarea dinamic, cu
precizie, a intei de iradiere, compensnd incertitudinea determinat de micrile fiziologice
ale organelor (ex. respiratory gating n tumorile pulmonare sincronizarea fiecrei fraciuni
de iradiere cu micrile toracice, pentru a administra fasciculul n aceeai poziie a intei care
se mic cu respiraia, pe distane variind ntre 1 i 7cm!).

ii. Brahiterapia (curieterapie)


Brahiterapia (gr. brachys, distan scurt) este o form de radioterapie n care
sursele de iradiere sunt plasate n interiorul sau n imediata vecintate a tumorii.
n funcie de modalitatea de plasare a surselor, distingem trei tipuri de
brahiterapie:
endocavitar/endoluminal: sursele sunt amplasate n diferite caviti sau
lumene ale organismului (ex. vagin, uter, trahee, esofag), prin intermediul
unor dispozitive special concepute, denumite aplicatoare.
interstiial: sursele (cel mai frecvent Iridiu-192, 192Ir) sunt ace rigide sau
fire flexibile implantate direct n esutul tumoral (ex. prostat, sn, sarcoame,
tumori ale cavitii bucale) aranjate dup diverse sisteme (ex. Paris [mai
avantajos n ceea ce privete distribuia dozei], Manchester).
de contact sau de suprafa: sursele (montate ntr-un mulaj) se aplic direct
pe leziune (ex. neoplazii cutanate).
Aplicaii clinice
Sursele (radionuclizii) frecvent utilizate n brahiterapie emit prin dezintegrare radiaii cu
energii cuprinse ntre 20-30keV (Palladium-103, 103Pd; Iod-125, 125I), 0,38 MeV (192Ir), 0,661,17MeV (137Cs, 60Co) i 3,54 MeV (Ruthenium-106, 106Ru).

Implantele radioactive pot fi permanente (ex. n brahiterapia interstiial cu 125I a


cancerului de prostat) sau temporare (brahiterapia endocavitar/interstiial);
sunt administrate ca metod unic sau n asociere cu radioterapia extern.
Avantajul brahiterapiei const n scderea rapid a dozei de radiaii n
profunzime (proporional cu ptratul distanei de la surs), astfel nct pot fi
administrate doze mai crescute n tumor dect prin radioterapia extern,
protejnd n acelai timp organele nvecinate. Dezavantajele includ disconfortul
creat de sursele plasate n corpul pacientului, i faptul c doza administrat n
tumor este relativ heterogen.

iii. Radioterapia metabolic (radioterapia izotopic


sistemic)
Utilizeaz izotopi radioactivi, administrai intravenos sau prin ingestie oral,
pentru terapia tumorilor care prezint afinitate selectiv de legare a acestora.

214

O N C O L O G IE G E N E R A L
Dezintegrarea subsecvent a acestor izotopi (i eliberarea de radiaii) determin
efectele clinice terapeutice scontate.
Aplicaii clinice
Cele mai frecvente exemple de terapie izotopic includ administrarea oral de
Iod-131 (131I) n cancerele tiroidiene difereniate i a hipertiroidii, administrarea
intravenoas de Stroniu-89 ( 89Sr) pentru metastazele osoase din cancerul de
prostat, sau cea de Fosfor-32 (32P) n policitemia vera.
INSERT 15.5. ETAPELE PRESCRIERII I PLANIFICRII RADIOTERAPIEI
Evaluare:
1. Evaluarea clinic i a extensiei tumorale (stadializarea TNM);
2. Cunoaterea caracteristicilor patologice ale bolii;
3. Definirea scopurilor terapiei (curativ versus paliativ);
4. Alegerea modalitii terapeutice adecvate (radioterapie singur sau n asociere
concomitent/secvenial cu chirurgia, chimioterapia sau ambele);
5. Determinarea dozei optime de iradiere i a volumului tisular care va fi tratat n
funcie de: localizarea anatomic, tipul histologic, stadiul tumoral (inclusiv gradul
potenial de afectare ganglionar) i alte caracteristici tumorale, precum i de
structurile anatomice normale radiosensibile prezente n regiunea care va fi iradiat.
Planificare:
1. Descrierea modalitii de administrare a tratamentului;
2. Stabilirea poziiei de tratament i a metodei de imobilizare a pacientului;
3. Achiziia computerizat a imaginilor volumului-int tumoral (VT) i a datelor
despre pacient;
4. Delimitarea la simulator a volumelor-int (VT clinic, VT brut, volumul planificat,
volumul tratat);
5. Alegerea tehnicii de iradiere i setarea parametrilor de iradiere (colimare, gantry);
6. Calcularea i trasarea izodozelor (de ctre fizicienii medicali).
Administrare:
1. Prescrierea dozei;
2. Implementarea planului pe masa de tratament;
3. Verificri: efectuarea de imagini de control, suprapunerea cmpurilor (simulatoraparat de radioterapie), dozimetrie clinic pentru determinarea distribuiei reale a
dozei n volumul-int.
4. Asigurarea reproductibilitii administrrii zilnice a tratamentului.
5. Monitorizarea sptmnal a tratamentului: evaluarea condiiei generale a
pacienilor, evaluarea toleranei la terapie (efectele secundare acute), a rspunsului
tumoral i a statusului esuturilor normale iradiate;
6. nregistrarea i raportarea tratamentului administrat;
7. Asigurarea i controlul calitii pe tot parcursul procesului;
8. Evaluarea supravieuirii generale i/sau fr semne de boal i a apariiei
recidivei loco-regionale; urmrirea efectelor secundare tardive.

215

Radioterapia

e. Scopurile i rezultatele radioterapiei


A. Indicaia i intenia terapeutic
Utilizarea clinic a radioterapiei este un proces complex care implic numeroi
profesioniti i o varietate de funciuni interconectate, ale crui beneficii
poteniale i riscuri posibile trebuie s fie ntotdeauna reciproc echilibrate.
Radioterapia este un tratament indicat pentru controlul loco-regional al bolii
neoplazice (sau simptomelor acesteia), al crui scop trebuie definit de la bun
nceput, ca fiind:
Curativ pentru a maximaliza ansa de control tumoral, fr a determina
efecte secundare inacceptabile (un anumit grad de toxicitate, dei indezirabil,
poate fi totui asumat).
RT este frecvent utilizat cu intenie curativ pentru tumorile maligne localizate; decizia de a
utiliza fie chirurgia, fie RT, sau ambele, implic factori care depind de tumor ( ex. rezecabil
fr un compromis serios al funciei de organ?) i de pacient (ex. bun candidat pentru
intervenia chirurgical?). RT poate contribui la vindecarea pacienilor i cnd este utilizat ca
adjuvan, atunci cnd riscul de recidiv dup chirurgia curativ (radical sau conservatorie)
este crescut (tumori mari, cu invazie ganglionar).

Paliativ n absena speranei de vindecare sau supravieuire pe termen


lung, tratamentul se va concentra pe combaterea simptomelor sau a unor
condiii independente care pot afecta calitatea vieii sau posibilitatea de
autongrijire a pacientului (ex. metastaze osoase dureroase i/sau cu risc de
fractur). n tratamentul paliativ nu sunt acceptate efecte secundare majore.
Uneori, n paliaia tumorilor solide sunt necesare doze crescute de iradiere (75-80% din cele
curative) pentru ameliorarea simptomelor (ex. hemoragii la nivelul colului uterin, limfoame,
mielom multiplu) sau obinerea controlului tumorii/citoreduciei i unei supravieuiri mai
lungi, ns acestea din urm nu reprezint scopul principal al terapiei.

A. Locul radioterapiei n tratamentul multimodal al cancerului


Radioterapia singur
Cele mai frecvente indicaii ale RT ca tratament unic (n anumite situaii clinice
i stadii de boal) sunt: boala Hodgkin, cancerele laringelui, de col uterin, de
prostat, rectale/anale, cutanate (cu excepia melanomului malign), tumorile
testiculare seminomatoase.
Radioterapia preoperatorie (neoadjuvant)
Avantajele teoretice ale RT preoperatorii sunt:
sterilizarea celulelor tumorale de la periferia tumorii, cele mai susceptibile
de a fi dislocate/nsmnate local i/sau diseminate la distan cu ocazia
interveniei chirurgicale.
reducerea de volum a unor tumori voluminoase, pentru a permite o rezecie
radical iniial imposibil, sau o rezecie mai conservatoare, cu prezervarea
funciei de organ.
Dezavantajele RT preoperatorii sunt:

216

O N C O L O G IE G E N E R A L
modificarea extensiei reale a tumorii sub aspect anatomo-patologic i
aprecierea mai dificil a factorilor prognostici, deoarece pacientul este
iradiat naintea unei stadializri posibile la momentul explorrii chirurgicale.
ntrzierea interveniei chirurgicale, cu riscul ca o leziune tumoral
nedetectat iniial i aflat n afara cmpurilor de iradiere s evolueze.
creterea riscului complicaiilor postoperatorii: ntrzierea cicatrizrii
plgilor, fibroza, limforagie postradic (este demonstrat ns c o doz
preoperatorie de 40-45Gy nu mpiedic mult gestul chirurgical, dei poate
implica ntrzierea cicatrizrii); dac intervalul de timp ntre RT i chirurgie
depete 2 luni, modificrile vasculare (fibroza postradic) sunt definitive.
Radioterapia postoperatorie (adjuvant)
Avantajele teoretice ale RT postoperatorii sunt:
indicaie mai precis, n funcie de datele obinute n urma explorrii
chirurgicale i morfopatologice (exclude unui grup de pacieni ce nu ar
prezenta un beneficiu datorit absenei radiosensibilitii tumorii, sau chiar a
indicaiei de RT postoperatorie n sine);
volum tumoral de iradiat mai bine definit prin descrierea chirurgical i
uneori de ctre unele repere intraoperatorii (clipsuri metalice);
se poate administra dup cicatrizarea plgii.
Dezavantajele RT postoperatorii sunt:
absena efectului asupra nsmnrii celulelor maligne cu ocazia gestului
chirurgical;
alterarea vascularizaiei tumorale i creterea riscului de radiorezisten;
creterea riscului complicaiilor postradioterapie pelvin i abdominal
(alterri sclerotice cicatriciale cu blocarea circulaiei venoase i limfatice;
tulburri de tranzit/ocluzie intestinal pe brid).
Radioterapia intraoperatorie
Radioterapia intraoperatorie const n iradierea dup expunerea chirurgical (cu
abdomenul deschis, pe masa de operaie) a unor tumori profunde. Necesit un
echipament particular (sal de operaie apropiat de sala de iradiere, condiii
speciale de sterilitate, echipe antrenate de chirurgi, anesteziti, radioterapeui),
iar indicaiile sale rmn nc experimentale pentru cancerele de stomac i rect.
Radio-chimioterapia
Asocierea chimio-radioterapiei n tumorile solide poate fi:
secvenial (crete att controlul local, ct i cel sistemic): neoplasm mamar,
carcinom pulmonar cu celule mici, tumori pediatrice, limfoame etc.
concomitent (crete radiosensibilitatea tumoral): cancerul anal, cancerul
vezical, localizrile neoplazice din sfera ORL i sarcoamele de pri moi.

217

Radioterapia

ii. Evaluarea rspunsului


sensibilitate/curabilitate)

la

terapie

(radio-

Eficacitatea distrugerii celulare induse de radiaii nu este n relaie direct cu


rata de regresie tumoral datorit heterogenicitii cinetice a subpopulaiilor
tumorale. Ca atare, diminuarea (sau nu) a diametrelor tumorale n timpul sau
dup terminarea RT nu este ntotdeauna un indicator fidel al rspunsului.
Termenul de radiosensibilitate semnific sensibilitatea nativ a celulelor la RT.
Radioresponsivitatea desemneaz efectul de regresie clinic rapid a tumorii
dup doze moderate de RT; aceasta poate fi n funcie de radiosensibilitatea
celulelor, dar i de cinetica tumoral (existena relaiei dintre rata de proliferare
i rspunsul esuturilor tumorale la radioterapie).
Radiocurabilitatea presupune existena unei relaii tumor-esut normal care s
permit aplicarea unor doze curative de RT fr a determina leziuni importante
ale esuturilor normale (ex. boala Hodgkin i seminoamele testiculare fa de
cancerele de laringe, col uterin, sn sau prostat).
Doza necesar pentru controlul clinic al unei tumori este considerat cea care
va obine n 90% din cazuri sterilizarea definitiv a tumorii. Aceasta este
stabilit de ctre medicul radioterapeut n funcie de mai muli factori, dintre
care cei mai importani sunt:
Tipul histologic, gradul de difereniere (G): determin radiosensibilitatea
intrinsec a esuturilor diversele tipuri histologice tumorale rspund n
general n mod diferit la RT, iar cu ct tumora este mai nedifereniat cu att
doza util necesar va fi mai sczut, i invers ceea ce va modifica implicit
dozele de iradiere administrate cu intenie curativ (Tabel 15.1);
Aspectul macroscopic: leziunile vegetante rspund la doze mai reduse dect
tumorile infiltrative sau ulcerate;
Volumul tumoral, nivelul de oxigenare tisular: cu ct formaiunea este mai
voluminoas (i/sau respectiv mai slab oxigenat), cu att doza tumoricid
necesar este mai mare, chiar pentru tumori cu aceeai origine histologic;
Organele critice: prezena n apropierea tumorii a unor organe mai sensibile
la aciunea radiaiilor dect aceasta limiteaz dozele aplicate.
INSERT 15.6. UNITI DE MSUR N RADIOTERAPIE
Cantitatea de energie cedat de ctre un fascicul de radiaie unui esut se
apreciaz prin calculul dozei absorbite, care reprezint cantitatea de energie
absorbit de unitatea de mas, i este msurat n unitatea denumit Gray
(1Gy=1Joule/Kg sau 2x1014 ionizri/gram ap). Vechea unitate de msur denumit
rad este echivalent cu 1 centigray (cGy).

Tabel 15.1. Doze de iradiere necesare pentru sterilizarea n 90% din cazuri a tumorilor
Tip histologic

Doza medie de control tumoral (Gy

Leucemii acute

15-25

Boala Hodgkin

25-35

Seminoame

25-35

218

O N C O L O G IE G E N E R A L
Limfoame maligne non-Hodgkin

35-45

Carcinoame bronho-pulmonare microcelulare, sarcoame Ewing

50-60

Carcinoame epidermoide cutanate, de sfer ORL, genitale, uroteliale etc.

50-75

Carcinoame bronho-pulmonare non-microcelulare

65-70

Adenocarcinoame (endometru, sn, tub digestiv, glande endocrine)

50-80

Sarcoame de pri moi i osteosarcoame

55-80

Glioblastoame

60-80

Melanoame maligne

60-85

Din nefericire, rezultatele RT n termenii controlului local pe termen lung sunt


uneori dezamgitoare, chiar n ciuda unei reputaii de relativ radiosensibilitate
a neoplaziei respective (ex. tumorile cerebrale, cancerul esofagian, cancerul
pulmonar microcelular). Pe de alt parte, se pot obine ocazional sterilizri
locale i n tumorile considerate radiorezistente (adenocarcinoamele digestive,
cancerele bronice non-microcelulare, glioblastoamele, sarcoamele adultului,
melanomul, tumorile testiculare nonseminomatoase), chiar i atunci cnd
iradierea este administrat n scop paliativ.

iii. Efectele secundare ale radioterapiei


esuturile organismului sunt structuri complexe alctuite din mai multe tipuri
de celule interdependente din punct de vedere funcional, al cror numr este
meninut relativ constant prin intermediul unor mecanisme complexe care
regleaz moartea i regenerarea celular. Sensibilitatea unui esut la iradiere
depinde de histoarhitectonie, cinetica celular i gradul su de difereniere. n
funcie de aceti parametri, esuturile se clasific n trei categorii:
esuturi de clas I leziunile lor produc moartea sau sechele severe;
esuturi de clas II asociate cu morbiditate moderat;
esuturi de clas III leziunile sunt rapid reparate, sechelele fiind minime.
Probabilitatea de distrugere a unui esut (normal sau tumoral) crete odat cu
doza aplicat, iar pentru doze egale radiosensibilitatea unui esut i efectele
secundare variaz n funcie de tipurile celulare din care este format acesta.
Celulele tumorale radiosensibile sunt (teoretic) distruse la doze mai mici dect
cele normale, datorit ratei de multiplicare crescute i ineficienei mijloacelor de
reparare celular. Tolerana la iradiere a esuturilor normale se definete ca doza
de radiaie care determin o probabilitate acceptabil a complicaiilor terapiei, i
depinde de proprietile cinetice ale celulelor (refacere rapid sau lent).
Rezultatele RT depind de indexul terapeutic (diferena dintre efectul letal al
radiaiei la nivelul tumorii i tolerana tisular normal, adic diferena dintre
probabilitatea de control a tumorii i complicaiile terapiei).
Cronologic, n funcie de momentul n care acestea devin manifeste, efectele
secundare ale RT au fost mprite n: acute (n timpul tratamentului i n prima
lun ulterior), subacute (1-6 luni dup tratament) sau tardive (luni-ani).

219

Radioterapia
Efectele secundare acute
Efectele acute apar n timpul iradierii sau imediat dup tratament, n special prin
afectarea esuturilor cu multiplicare rapid: epiderm i fanere (radiodermit,
alopecie), mucoasa oro-faringian (mucozit) sau cea digestiv (diaree, dureri
abdominale, vrsturi), mduva hematopoietic (anemie, neutropenie,
trombopenie sau pancitopenie) (Tabel 15.2). Dei n prezent, prin utilizarea
noilor mijloace de RT, reaciile acute cutanate i mucoase sunt mai rare i mai
puin severe, n multe cazuri vindecarea lor este incomplet, fiind urmate de
sechele permanente. Dou efecte secundare (relativ frecvente) ale RT nu survin
conform modelului asociat distruciei celulare: greurile i astenia.
Exemple:
Radio-dermita/mucozita. Apar ca urmare a distrugerii celulelor din stratul bazal al
epidermului i/sau mucoasei aero-digestive, ncepnd din sptmna a doua de iradiere. Se
manifest clinic prin eritem, edem, ulceraii acoperite de membrane (care determin durere),
i chiar necroz (rar, n cazul unor erori medicale), interfernd de obicei cu activitatea i
nutriia pacientului. Efectele mucozitei pot fi amplificate prin suprainfecii fungice (Candida
albicans) sau bacteriene. Tratamentul acestei complicaii este dificil i trebuie asociat unei
igiene corespunztoare a pielii i mucoaselor iradiate.
Alopecia. Apare ntotdeauna la nivelul zonei iradiate, de obicei n timpul primelor sptmni
de iradiere, i este definitiv.
Inflamaia glandelor salivare. n timpul terapiei pot aprea sialadenite sau parotidite radice,
care se remit n cteva zile (ns se pot solda cu xerostomie). Pot fi tratate cu aspirin sau
antiinflamatoare nesteroidiene.
Disgeuzia. Tulburrile sau pierderea complet/parial a percepiei gustului alimentelor apare
ca urmare a distrugerii papilelor gustative linguale. Se remite spontan dup o lun de la
ncetarea tratamentului, prin regenerarea celulelor gustative.
Esofagita acut. Apare consecutiv iradierii mediastinului cu doze mai mari de 50 Gy, mai
ales n cazul asocierii chimioterapiei. Debuteaz la dou sptmni de la debutul iradierii, prin
dureri retrosternale, pirozis, disfagie progresiv. Opiunile terapeutice sunt limitate i const
n administrare de sucralfat, blocante H2, omeprazol, antiacide i metoclopramid.
Tabel 15.2. Efectele secundare acute ale radioterapiei i tratamentul acestora
esut normal

Efecte acute

Simptome i semne

Tratament

Piele/fanere

Eritem

eritem

talc

Descuamare

prurit

steroizi topici

durere

antibiotice topice (suprainfecii)

Mucozit

odinofagie, disfagie

igiena oral

Disgeuzie

hipersecreie

xilocain gel, analgezice

halitoz (suprainfecii)

antibiotice

disfagie

xilocain, analgezice

odinofagie

antibiotice

tuse

observaie

dispnee

oxigenoterapie i corticosteroizi

uscat/ umed
Epilare
Mucoasa orofaringian
Esofag
Plmn

Intestin

220

Esofagit
Pneumonit

Gastroenterit

durere pleural

n cazuri grave

greuri, vrsturi

antiemetice, dieta

crampe, diaree

antidiareice, dieta

O N C O L O G IE G E N E R A L
Vezica urinar

Cistit

disurie, polakiurie

analgezice locale

Rect

Proctit

tenesme

anticonstipante
analgezice

Mduv osoas (Pan)citopenie

astenie

transfuzii

hemoragii

reducerea timpului i volumului

neutropenie febril

de iradiere

Efectele secundare subacute i tardive


Efectele intermediare i tardive survin la cteva sptmni (n general n
primele 3 luni) i respectiv dup 6 luni pn la 15-20 de ani dup iradiere n
relaie cu doza total de radiaii primit, modul de fracionare i volumul tisular
iradiat i sunt n general permanente. Se datoreaz distrugerii celulelor
funcionale cu multiplicare lent, patogenia acestor modificri pornind de la
alterrile stromei conjunctivo-vasculare, urmate de perturbri trofice i scderea
numrului celulelor parenchimatoase (funcionale), care vor fi nlocuite cu esut
conjunctiv fibros. Urmeaz unor reacii acute/subacute specifice fiecrui organ
sau esut, uneori lipsite de simptomatologie clinic, i se manifest prin necroz,
fibroz, ulceraie, formare de fistule sau insuficiene de organ (Tabel 15.3).
Tratamentele disponibile pentru complicaiile tardive postradice sunt puin
eficace.
Sechelele pe termen lung dup RT sunt mai severe la copil i se manifest prin
tulburri de cretere care au la baz modificri osoase, cartilaginoase, endocrine
i ale sistemului nervos central.
O clas particular de efecte tardive sunt cele mutagene, teratogene i/sau
cancerigene, RT fiind ncriminat n producerea unor cancere secundare ce
survin dup un interval liber lung (10-15 ani) de la iradiere: leucemii acute,
mielodisplazii, limfoame, sarcoame sau alte tumori solide.
Exemple:
Xerostomia. Este urmarea iradierii glandelor salivare, n special a glandei parotide, i se
manifest prin secreia unei salive vscoase, aderente. Tratamentul const n prevenirea
suprainfeciilor fungice sau bacteriene, administrarea preparatelor de saliv artificial
(Salivart, Xero-LubeMoi-stir) i substanelor stimulante ale glandelor salivare (bromhexin,
pilocarpin).
Osteoradionecroza. Este o complicaie sever, care apare dup trei luni de la terminarea
tratamentului, datorit tulburrilor de vascularizaie ale osului iradiat. Se manifest prin
durere, eritem i edem local iar diagnosticul se precizeaz imagistic.
Fibroza articulaiei temporo-mandibulare. Fibroza muchilor masticatori se manifest prin
trismus de diferite grade. Nu exist un tratament eficient, dar exerciiile de ntindere a
masticatorilor pot preveni aceast complicaie.
Pneumonita de iradiere. Se manifest ca un proces pneumonic (febr, tuse cu expectoraie,
dispnee i hemoptizie), n absena unui proces infecios (ce se poate ns supraasocia ulterior).
Apare la 1-3 luni dup RT cu doze mai mari de 20 Gy aplicate unui ntreg plmn sau doze de
peste 40 Gy aplicate n volume mai mici, i este accentuat n cazul asocierii concomitente a
chimioterapiei. Tratamentul const n administrarea de corticosteroizi i antibiotice pentru
prevenirea suprainfeciei bacteriene.

221

Radioterapia
Stricturile esofagiene. Reprezint remanieri fibroase ale leziunilor de esofagit acut, ce apar
la peste 6 luni de la tratament. Tratamentul se adreseaz cazurilor severe i const n dilatarea
endoscopic, cu sau fr stent.
Fibroza pulmonar. Se dezvolt insidios la nivelul volumului pulmonar iradiat, devenind
manifest clinic dup 1-2 ani de evoluie. Simptomatologia este proporional cu extinderea
fibrozei, fiind minim dac aceasta afecteaz mai puin de 50% din parenchimul unui pulmon.
Nu exist un tratament specific, deosebit de important fiind evitarea suprainfeciilor.
Tabel 15.3. Efectele intermediare i tardive ale radioterapiei. Organe critice (la risc)
esut normal

Efecte tardive

Ochi (cristalin)

Cataract

10

Plmn

Pneumonit/ fibroz

17

Rinichi

Nefrit

25

Ficat

Hepatit

30

Glande salivare

Xerostomie

32

Cord

Pericardit

40

Intestin subire

Stricturi

45

Mduva spinrii

Paralizie

50

Creier

Necroz

Ochi (retin)

Doza maxim tolerat (Gy)

50
Retinopatie

50

Esofag

Strictur

55

Mandibul

Osteoradionecroz

60

Asocierea radioterapiei cu chimioterapia (mai ales concomitent) crete


ntotdeauna riscul complicaiilor precoce i tardive. De asemenea, efectele
secundare ale RT (n particular cele digestive) apar cu o frecven mai mare
dac pacientul a suferit una sau mai multe intervenii chirurgicale anterioare.

f. Organizarea serviciilor de radioterapie


Serviciile de radioterapie sunt centre specializate, care au n structur saloane cu
paturi, cabinete pentru consultaii clinice i spaii special amenajate n care sunt
amplasate aparatele de radioterapie. Aceste instalaii sunt montate n ncperi
construite n funcie de caracteristicile surselor de radiaii, astfel nct acestea s
nu se poat rspndii n afara lor. Sunt considerate zone controlate, aflate sub
incidena unor legi speciale i sub supravegherea autoritilor de control n
domeniul energiei nucleare.
n aceste incinte nu pot lucra dect medici radioterapeui, fizicieni medicali i
asisteni operatori special pregtii n domeniul radioterapiei i radioproteciei.
Personalul este considerat expus profesional la radiaii ionizante, iar doza de
radiaie la care este expus este msurat lunar cu ajutorul unor fotodozimetre
individuale, pentru a se putea evita depirea limitelor admise. De asemenea,
personalul acestor laboratoare va fi rotat periodic pentru a limita riscul de
expunere la radiaii, iar timpul de lucru legal va fi mai redus dect pentru alte
categorii de personal medical sau sanitar mediu.

222

O N C O L O G IE G E N E R A L
Rezumat
Radioterapia (RT) este disciplina specializat n utilizarea radiaiilor n scopuri

terapeutice, ca modalitate de control loco-regional al cancerului (i altor boli


non-maligne).
Principiul de baz al RT este administrarea unei doz tumoricide de radiaii
ntr-un volum-int foarte bine precizat, protejnd esuturile normale
adiacente tumorii.
RT este utilizat la mai mult de 50% din pacienii cu cancer, fie ca tratament
definitiv sau (neo)adjuvant, n asociere cu chimioterapia sau/i chirurgia, n
scop curativ, pentru conservarea organului, sau ca paliaie a unor simptome.
Leziunile directe/indirecte ale ADN, n special rupturile dublu-catenare (DSB)
sunt considerate forma dominant de distrugere celular indus de radiaii.
Efectele secundare ale tratamentului (n special cele tardive) pot fi severe i
necesit o supraveghere atent pe termen lung.
Brahiterapia i noile modaliti tehnice (RT conformaional, IMRT, IGRT, RT
cu protoni) permit utilizarea unor doze mari de radiaii cu protecia crescut a
esuturilor sntoase, cu efecte radiobiologice i clinice pozitive.
Procesul de planificare a tratamentului i controlul calitii sunt eseniale
pentru sigurana i eficacitatea RT.

Bibliografie
1. Kacso G. Principiile i indicaiile radioterapiei. In Nagy V, ed. Principii de cancerologie
general. Curs pentru studeni. Cluj-Napoca: Editura Medical Universitar Iuliu Haieganu,
2007: 106-117.
2. Bradley JD, Roti RJ, Mutic S. Principles and practice of radiation therapy. In Govindan R, ed.
The Washington Manual of Oncology. 2nd edition. Philadelphia: Wolter Kluwer/Lippincott
Williams & Wilkins, 2008: 15-29.
3. Kinsella TJ, Sohn J, Wessels B. Principles of radiation oncology. In Chang AE, ed. Oncology
- an evidence-based approach. New York: Springer, 2006: 41-57.
4. Sharma RA, Vallis KA, McKenna G. Basics of radiation therapy. In Abeloff MD, Armitage
JO, Niederhuber JE, Kastan MB, McKenna WG, ed. Abeloffs Clinical Oncology. 4th edition.
Philadelphia: Churchill Livingstone Elsevier, 2008: 417-448.
5. Bild E. Principiile i locul radioterapiei n tratamentul cancerelor. In Bild E, Miron L, ed.
Oncologie general. Curs pentru studeni. Iai: Editura Gr. T. Popa: 190-222.
6. Koontz BF, Willett CT. Principles of radiation oncology. In Lymann GH, ed. Oxford
American Handbook of Oncology. 2nd edition. Oxford: Oxford University Press, 2009: 79-97.
7. Lawrence TS, Ten Haken RK, Giaccia A. Principles of radiation oncology. In DeVita VT Jr,
Lawrence TS, Rosenberg SA, DePinho RA, Weinberg RA, ed. DeVita, Hellman, and
Rosenbergs Cancer Principles and practice of oncology. 8th edition. Philadelphia: Wolter
Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins, 2008: 307-337.
8. Hill RP, Bristow RG. The scientific basis of radiotherapy. In Tannock IF, Hill RP, Bristow RG,
Harrington L, ed. The basic science of oncology. 4th edition, New York: McGraw-Hill
Medical Publishing Divison, 2005: 261-288.
9. Lee SP. Radiation oncology. In Casciato DA, ed. Manual of clinical oncology. 6th edition.
Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins, 2009: 35-45.
10. Hansen EK, Roach M III. Handbook of evidence-based radiation oncology. San Francisco:
Springer, 2007: 1-472.

223

Radioterapia
11. Gazda MJ, Coia LR. Principles of radiation therapy. In Pazdur R, Coia LR, Hoskins WJ,
Wagan LD, ed. Cancer management: a multidisciplinary approach. New York: CMP Medica,
2007: 11-22.
12. Pollock J. Basic principles of radiation oncology. In Abraham J, Gulley JL, Allegra CJ, ed.
The Bethesda Handbook of clinical oncology. 3rd edition. Philadelphia: Wolters Kluwer/
Lippincott Williams & Wilkins, 2010: 554-558.

224

S-ar putea să vă placă și