2 CONGRESO ARGENTINO DE DISCAPACIDAD EN

PEDIATRA
BUENOS AIRES, 27, 28 Y 29 DE SEPTIEMBRE DE 2012

TREN PEDITRICO: SECUELAS NEUROLOGICAS DE

LA ASFIXIA PERINATAL: PREVENCION TERCIARIA
JUEVES 27 DE SEPTIEMBRE 14:30 A 16 HRS.

Dra. Estela Rodriguez

Neurloga Infantil.
Servicio de Clnicas Interdisciplinarias,
Hospital Nacional de Pediatra J.P.
Garrahan. Buenos Aires

PREVENCION TERCIARIA
 Se ocupa de intentar paliar, reparar,
mejorar el funcionamiento o curar los
sntomas y trastornos ocasionados por una
enfermedad ya establecida.

ASFIXIA PERINATAL
2 3 RNT cada 1000 nacidos vivos.

15 20 % de esos chicos en EHI severa
mueren en el periodo neonatal.

35 30 % de los que sobreviven tendrn
una severa morbilidad neurolgica secuelar

ASFIXIA PERINATAL

Asfixia del Nacimiento:

Ocurre

durante el 1 y 2 estadio del trabajo de

parto, es secundario a la interrupcin del flujo
sanguneo placentario.

Se altera el intercambio gaseoso, si es
persistente lleva a la hipoxemia e hipercapnia

Hay acidosis fetal que refleja el grado de
metabolismo anaerbico requerido por la
hipoxia.

ASFIXIA PERINATAL
Interrupcin en Flujo
Sanguneo placentario

Agudo

Intermitente

Alteracin del Flujo

Sanguneo
Cerebral

Respuestas adaptativas
circulatorias y no
Circulatorias fetales

ASFIXIA PERINATAL





Hay un primer fallo energtico, que se recupera en

2-3 horas.
Perodo Post-asfixia: REPERFUSION
El resultado final en este perodo es la activacin
de una cascada de eventos metablicos que llevan
a la muerte celular.
En este perodo se produce el 2 fallo energtico,
que ocurre alrededor de las 24 horas y es ms
pronunciado a las 48 horas.

2 Fallo energtico:
niveles de ATP y fosfocreatina

Edema citotxico aumenta. Convulsiones.

Se liberan aminocidos excitatorios desde las
clulas Muerte celular (durante las prximas
horas y das)

Los

LA SEVERIDAD DE ESTE 2 FALLO ENERGETICO

SE RELACIONA CON LA EVOLUCION DEL
NEURODESARROLLO AL 1 Y 4 AOS

ASFIXIA PERINATAL
ENCEFALOPATA HIPXICO - ISQUMICA

El sndrome Neurolgico tiene como

causa, la asfixia intraparto, cuando:

Evidencia

de SFA: Bradicardia, LAM.

Depresin al nacer que requiere maniobras de
resucitacin. (Apgar bajo, Acidosis fetal )

El sndrome Neurolgico se evidencia desde las
primeras horas de vida.

ASFIXIA PERINATAL
ENCEFALOPATA HIPXICO - ISQUMICA

Clnica de las primeras 12 horas de vida.

Alteracin

del nivel de conciencia

Compromiso respiratorio

Alteracin del tono muscular

Convulsiones.

ASFIXIA PERINATAL
ENCEFALOPATA HIPXICO - ISQUMICA

Clnica: 12 - 24 horas de vida

El

nivel de conciencia puede mejorar o

empeorar.

Convulsiones: empeoran.

Hipertona / Rigidez, o Hipotona con debilidad
de miembros.

ASFIXIA PERINATAL
ENCEFALOPATA HIPXICO - ISQUMICA

Clnica 24 - 48 Horas de vida.

Evolucin

al coma

Aumenta el compromiso respiratorio

Evidencia de compromiso de Tronco cerebral

En el caso de encefalopatas severas, el
paciente puede morir en este perodo.

ASFIXIA PERINATAL
ENCEFALOPATA HIPXICO - ISQUMICA

Clnica despus de las 72 horas de vida

Los

pacientes que sobreviven comienzan a

mejorar, en los prximos das o semanas, con
persistencia de anormalidades neurolgicas.

Problemas para alimentarse, SNG.

En general severa Hipotona.

Debilidad de miembros.

ASFIXIA PERINATAL
ENCEFALOPATA HIPXICO - ISQUMICA

Parmetros Metablicos.

Acidosis

Hipoglucemia

Hipocalcemia

Hiponatremia

Hiperamoniemia,

tambin aumento de

transaminasas

Aumento Creatinfosfoquinasa

ENCEFALOPATIA HIPOXICO - ISQUEMICA

TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA

Identifica

las lesiones por necrosis neuronal

selectiva: Hipodensidad difusa bihemisfrica, en
los primeros das.

Tambin es adecuada para mostrar lesiones de
los GB / Tlamo, lesiones focales y multifocales.

ENCEFALOPATIA HIPOXICO - ISQUEMICA

RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA

Estudio

de eleccin en el perodo neonatal

inmediato.

Puede mostrar anormalidades incluso desde el
1 da de vida.

Utilizando Diffussion - Weighted (DWI) las
anormalidades pueden identificarse desde las
primeras horas.

Correlacin con las lesiones neuropatolgicas

ENCEFALOPATIA HIPOXICO ISQUEMICA:

PRONOSTICO
Sndrome Neurolgico Neonatal

Severidad.

Encefalopatas

leves, generalmente evolucionan

sin secuelas.

Encefalopatas severas: 80% mueren y el 20%
que sobrevive, tiene secuelas.

ENCEFALOPATIA HIPOXICO -ISQUEMICA:

TRATAMIENTO
Tratamiento de Sostn

HIPOTERMIA

Al presente parecera ser la intervencin
mas segura y efectiva.

Hay que considerar:

Debe

iniciarse dentro de las primeras 6 horas

Nios a partir de las 36-37 semanas de EG

Hay precisos criterios de inclusin y exclusin

EHI: HIPOTERMIA

Mecanismo de Neuroproteccin

Reduccin

del edema citotxico cerebral

Disminucin del uso de energa cerebral,
preservando niveles de ATP

Inhibira la apoptosis, la liberacin de glutamato.

Preserva los antioxidantes endgenos.

Disminuye la produccin de radicales libres

Mejora la sntesis proteica.

ASFIXIA PERINATAL

Diagnostico Diferencial:

Encefalopatas

secundaria a malformacin

cerebral.

Encefalopatas por trastornos genticos.

Encefalopatas por trastornos metablicos

Infecciones congnitas

Kernicterus

Vasculopata placentaria, severa pre-eclampsia,
trastornos tiroideos maternos.

ENCEFALOPATAS SEVERAS: MANEJO INICIAL

1-

ARM prolongado, necesidad de TQT

2- Alimentacin por SNG. Deber evaluarse
gastrostoma y botn gstrico.

3- Manejo de los trastornos del tono muscular,
espasticidad, distonia

4- Posibilidades de internacin domiciliaria

5- Abordaje multidisciplinario de la situacin
clnica del nio, y trabajo con la familia

ENCEFALOPATIAS MODERADAS
Evaluar e intervenir trastornos sensoriales
 Abordar trastornos de regulacin e integracin
sensorial, muy frecuentes.
 Caractersticas del proceso de alimentacin.
 Tono muscular, motilidad, posturas anormales.
 1 ao de vida:


Problemas nutricionales

Problemas respiratorios

Convulsiones, Sndrome de West

Desde lo motor:

Parlisis

Cerebral de distinta severidad.

Generalmente Espstica y Distnica

Microcefalia

Retraso Global del Desarrollo (cuando hay al
menos 2 reas del desarrollo
comprometidas)

Retardo Mental (alrededor de los 5 aos)

PRIORIDADES A DISTINTAS EDADES

 Primer

ao de vida:

Desarrollo motor

Trastornos sensoriales

Trastornos de la Regulacin

 Segundo

Lenguaje Conducta Comunicacin /

Socializacin

 Etapa

ao y Etapa Pre-escolar:

Escolar

Aprendizaje - Conducta

 Preocupacin

Paterna:

Cualquier momento

CONCLUSIONES
El manejo de estos nios es complejo,
requiere miradas de distintas disciplinas pero
en equipo.

El medico de cabecera es el PEDIATRA

El tratamiento de rehabilitacin debe ser
guiado segn las necesidades de cada nio,
a las distintas edades y cada familia en
particular.

CONCLUSIONES
Tener en cuenta las Escalas Funcionales,
como la escala de funcionamiento motor
para Parlisis Cerebral (GMFCS)

Certificado de Discapacidad. (CUD)

Clasificacin Internacional de
Funcionamiento (CIF). La cual nos brinda la
posibilidad de dirigir las intervenciones del
nio con discapacidad desde una mirada
Biopsicosocial.