Sunteți pe pagina 1din 8

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacologie Nicolae Testemianu

Catedra Chirurgie general semiologie


ef de catedr: doctor habilitat n tiine medicale,
profesor universitar- Evghenii Guu

Foaie de observaie
a bolnavului: Popescu Petru Teodosie

Efectuat: Olaru Ctlina


Conductorul grupei: doctor n tiine medicale,
confereniar universitar-Ion Isac
Chiinu, 2016

I.

Datele generale:

Numele de familie, prenumele: Popescu Petru Teodosie


Vrsta: nscut pe data de 02.07.1951, 64 de ani. Sexul: brbat
Profesiunea i specialitatea: pensionar
Domiciliul: Mun. Chiinu, sec. Botanica, str. Independenei 38/2 ap.6
Starea civil: cstorit
Data adresrii: 09.04.2016
Data internrii: 09.04.2016 (peste 3h)
Unitatea medical de trimitere: AMU Botanica
Zilele de spitalizare: 3 sptmni
Diagnosticul de trimitere: Pancreatit acut
Diagnosticul la internare: Pancreatit acut
Diagnosticul clinic: Pancreatit cronic, n stadiul de acutizare, cu sindrom algic
Patologii asociate: hernia liniei albe; HTA de gradul III (180TAs- 110Tad, gastrit
II.

Datele subiective:

Acuzele:
dureri puternice n regiunea epigastric, cu iradiere de tip centur. Durerile erau
intermitente i au durat aproximativ 2h pn la apelarea serviciului de urgen.
Acestea au aprut dup cteva ore de la ingerarea alimentelor i ntrebuinarea de
alcool.
greuri
vom puternic, incoercibil, consistent, de culoare ntunecat- verzuie; cu
apariia senzaiei de uurare dup fiecare acces de vom. A avut 4-5 accese unul,
dup altul.
senzaie de balonare a abdomenului i meteorism;
xerostomie
senzaie de maldigestie
stare de nelinite
Istoricul actualei boli: Pacientul susine c durerile cu astfel de caracter au aprut pentru
prima dat cu 15h de la apelarea serviciului AMU Botanica, ulterior el a fost transportat
la Spitalul Nr. 1. Cu 5 ani n urm la Policlinica Oncolgic i s-a depistat gastrit. Dup
consumul alimentelor, alcoolului i al cafelei pacientul are ca deobicei senzaie de arsur,

disconfort la nivelul epigastrului. Pacientul nu s-a investigat anterior n legtur cu


acuzele date, dar administra, uneori, pancreatin dup alimentaie.
Istoricul vieii:
1. Date bibliografice: n copilrie, pacientul s-a dezvoltat conform grupului de vrst.
Alimentaia-suficient, consumul de lichide- suficient.
2. Activitate de munc: actual este pensionar, dar a lucrat lctu la Uzina de
tractoare. Noxelor profesionale nu este supus.
3. Deprinderi nocive: Pacientul consum alcool n cantiti moderate, cafea i
fumeaz de peste 30 de ani.
4. Antecedentele patologice:
Ictus cerebral n 2001
Diagnosticat cu gastrit n 2011
Accident rutier
Bronhopneumonie obstructiv cronic
Boli venerologice, tuberculoz- neag. Pe parcursul ultimilor ani, pacientul nu s-a aflat n
condiii epidemiologice periculoase.
5. Anamneza alergologic: Posibil are alergii, dar la care substane pacientul nu
poate spune
6. Anamneza de asigurare social: Este asigurat
7. Anamneza eredo-colateral: n anamnesticul familiei nu s-au nregistrat cazuri
de boli venerice, psihoneurologice, alergice, endocrine, alcoolism, neoplasme,
boli hemato- poietice sau ereditare.
III.

Datele obiective:

Inspecia general:

Starea general a pacientului- gravitate medie


Contiina- clar
Poziia bolnavului- activ
Expresia feei- obinuit
Tipul constituional- astenic

Examenul sistemelor anatomo- fiziologice:


Tegumentele i mucoasele: tegumentele palide, umede, cu elasticitatea sczut; lipsa
erupiilor cutanate; mucoasele roz- pale
esutul celulo-adipos: plica subcutanat slab dezvoltat, greutate: 64 kg, talie: 165 cm
Punctele dolore: absente la nivelul cutiei craniene i a cutiei toracice
Ganglionii limfatici: nepalpabili, n norm

S. muscular: Musculatura slab dezvoltat, puterea muchilor satisfctoare, zonele


dureroase lipsesc
S. osteo-articular: oasele sunt proporionale, la percuie nedureroase, nedeformate.
Articulaiile nedureroase, cu mobilitate deplin, lipsesc crepitaiile i deformaiile.
Fanerele: prul friabil, cu tendin de cdere, unghiile fragile
Sistemul Respirator, S. Cardio-Vascular, S. Urogenital, S. Nervos: nu are patologii
asociate; TAs- 120 mmHg, TAd- 80 mmHg, FCC: 78; PS- 78 b/min, pe arterele
periferice.
Sistemul Digestiv:
Acuze: dureri puternice, acute n regiunea epigastric, cu iradiere sub form de centur,
intermitente, care au aprut peste cteva ore de la alimentaie. Senzaia de maldigestie
(greutate la nivel abdominal), flatulen. Grea, urmat de vome incoercibile, cu un
coninut consistent, de culoare negricioas- verzuie, cu senzaie de uurare dup vom. A
avut 4, 5 vome nainte de internare i senzaie de uscciune n cavitatea abdominal.
Pacientul nu a avut dereglri de scaun.
Inspecia:
Tegumentele palide, fr semne de hiperkeratoz, umede, cu semne de pierdere a
elasticitii. Semnul Mondor (cianoza tegumentelor feei i gtului)- absent.
La nivelul cavitii bucale- xerostomie, limba zmeurie, cu depuneri albicioase, fr
semne vizibile de atrofie a papilelor; miros neplcut din cavitatea bucal;
mucoasele roz-pale, fr ulceraii; gingiile nesngernde; tonzilele fr depuneri,
lipsa hiperemiei.
Abdomenul simetric mrit n dimensiuni, destins de pe contul flatulenei, particip
n actul de respiraie. Cicatrici, semnul meduzei la nivelul abdomenului nu se
atest. Proeminen n regiunea de proiecie a pancreasului nu se atest.
Proeminene n proiecia ficatului (hipocondrul drept) i a splinei (hipocondrul)nu se atest, pulsaie nu se evideniaz.
Palpare abdomen:
Palpare superficial a pacientului s-a identificat hernia liniei albe, semnul Blumberg
negativ, defans muscular n regiunea hipogastric dreapt, cu sensibilitate la palpare,
semnul Korte- pozitiv, durere maxim n hipocondrul drept, semne de balonare.
Formaiuni de volum- neidentificate.
Palparea profund a abdomenului dup Obrazov- Strojeski: abdomenul este mrit n
dimensiuni, colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaa neted,
nedureros. Cecul cilindric, indolor, moale, nencordat, cu suprafa neted. Sectorul
terminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, la iesire de sub degete

emite un garguiment. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted,


puin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin
mobil. Colonul transvers este palpabil moale, indolor. Pancreasul este nepalpabil.
Palpare ficat: ficatul are marginea ascuit, consisten moale, nedureros, mrit n
dimensiuni.
Palpare splin: splina nu este mrit n dimensiuni, nedureroas, de consisten- moale.
Percuie: La percuia abdomenului nu s-a determinat lichid la nivelul abdmenului.
Semnul Ortner- Grecov- negativ, semnul Murphy- negativ. La percuia ficatului: mrit n
dimensiuni, dup Kurlov: 12-10-9 cm. La percuia splinei: nu este mrit n dimensiuni,
longitudinal- 9 cm, transversal- 6cm.
IV.

Statusul local:

La inspecia abdomenului: simptomul Terner (hiperpigmentare n jurul ombiliculuiabsent, tegumentele sunt palide, fr semne de hiperkeratoz, umede, lipsa erupiilor,
lipsa simptomului picturilor de rubin (elemente proeminente, de culoare roie, ce nu
dispar la presiune de 1-3 mm ); simptomul Grott (atrofia esutului adipos la nivelul de
proiecie a pancreasului)- negativ.
La palpare: defans muscular n hipocondrul drept i epigastru, localizarea capului
pancreasului; dureri cu iradiere sub form de centur n epigastru (semnul Kortepozitiv). Abdomenul este balonat, mrit n dimensiuni, fr semne de lichid
intraabdominal.
V.

Diagnosticul prezumtiv:

n baza acuzelor pacientului- dureri sub form de centur, vomele incoercibile,


xerostomie, senzaia de flatulen i maldigestie poate fi presupus o patologie
pancreatic.
Din istoricul bolii- diagnosticat cu gastrit i n urma efecturii examenului obiectiv, la
care pacientul a prezentat-defans muscular i durere sub form de centur la palpare;
abdomen balonat stabilim urmtorul diagnostic prezumtiv: Pancreatita cronic, n stadiul
de acutizare.
VI.

Examenul paraclinic:

Acest diagnostic a fost confirmat de:


USG organelor abdominale i retroperitoneale: absena lichidului intraabdominal;
pancreasul cu contur neregulat (nu se vizualizeaz cert), hipetrofie moderat- pronunat a
pancreasului cu semne de edem i infiltraie.
Analiza de urin: activitatea alfa- amilazei- 6799.0 U/l n ziua de internare, care n
dinamic a sczut pn la norm 16-491 U/l la brbai.

Hemoleucograma: leucocite 11. 9 109/l; (Norma: 4-9 109/l) (arat nivelul inflamaiei)
Analiza biochimic a sngelui: bilirubina conjugat- 10 mcm/l (Norma: 0-4 mcm/l,
denot nivelul colestazei); glucoz mrit- arat insuficiena endocrin a pancreasului
Radiografia cutiei toracice: pentru a exclude bolile cardiace i pulmonare, care decurg cu
dureri n etajul abdominal superior.
Radiografia simpl a abdomenului: pneumatoz sever a anselor intestinale
VII.

Diagnosticul clinic:

n baza celor expuse mai sus stabilim diagnosticul: Pancreatit cronic, n faza de
acutizare, cu sindrom algic pronunat.
VIII. Tratamentul:
Patologia prezentat la pacient poate fi tratat prin metode conservative, indicaie la
intervenie chirurgical nu a avut:
a. Tratamentul sindromului algic: spasmolitice- papaverina, drotaverin, spasmalgon,
baralgin,
analgezice opioide uoare- tramadol, analgezice periferice:
paracetamol, diclofenac;
b. Pentru inhibarea secreiei pancreatice: inhibitorii pompei protnice- Lansoprazol,
Omeprazol; blocatorii receptorilor H2- histaminici- Famotidin, Ramotidin;
analogii somatostatinei; antacide- Fosfat de Al, Hidroxid de Al; citoprotectoareSucralfat
c. Enzimoterapie: pancreatin n form tabletat
d. Pentru ameliorarea motricitii tractului gastrointestinal: Domperidon,
Metoclopramid
e. Corecia insuficienei vitaminice: Retinol, Tocoferol, Trio-Vit
n primele zile de staionar, n cazul puseului acut de durere se recomand Masa 0
(foame), ncetarea fumatului i consumului de alcool. Ulterior se recomand lrgirea
treptat a alimentaiei: dieta 5p dup Pevzner (limitarea consumului de glucide i lipide).
IX.

Zilnicul: 18.04.2016
Ora: 12.3000

Pacientul cu stare general de gravitate medie, stabil, acuz dureri n epigastru, cu


iradiere preponderent n hipocondrul drept, cu intensitate n descretere, slbiciune
general, greuri. A avut o vom la ora 15.00 cu coninut de staz gastric, nensemnat.
n urma examenului obiectiv: PS-100 b/min, TA- 120/90 mmHg, FR- 18 resp/min.
Tegumentele sunt roz-palide, cu turgorul i elasticitatea pstrat, umede, fr erupii,
mucoasele cu integritatea pstrat, fr ulceraii, roz-palide. Auscultativ la nivel
pulmonar s-a determinat murmur vezicular diminuat. Ambele hemitorace particip n
procesul de respiraie. Zgomotele cardiace sunt ritmice, diminuate.

La nivelul cavitii bucale depuneri albicioase pe limb, miros neplcut. La inspecia


abdomenului, acesta este uor mrit n dimensiuni, tegumentele curate. Palpator
abdomenul este moale, uor balonat, defans muscular slab n hipocondrul drept, dureri n
epigastru, semnele de excitaie peritoneal sunt negative, semnul Murphy, Ortnernegative. Peristaltismul este pstrat. Lipsa lichidului intraabdominal. A avut un scaun,
tranzitul fiziologic, fr particulati.
Rinichii nu se palpeaz. Diureza normal, adecvat consumului lichidian, miciunile
libere. Manevra Giordani- Pasternaki- negativ.
Concluzie: Pancreatit cronic, n faza de acutizare cu sindrom algic, HTA esenial de
gr III. Se recomand de a fi prelungit tratamentul conservator: spasmolitice, sedative,
analgetice, supravegherea medicului.
X.

Epicriz:

Pacientul, Popescu Petru Teodosie a fost spitalizat de urgen, pe data 09.04.2016,


Secia Chirurgie Aseptic, n stare de gravitate medie. Pacientul a prezentat urmtoarele
acuze: dureri acute epigastrice, cu iradiere sub form de centur; grea, vome;
xerostmie; meteorism. Din confirmarea pacientului primele acuze au aprut cu 15 ore
nainte de internare. Diagnosticul la internare: pancreatit cronic, cu sindrom algic
pronunat, HTA de gradul III cu risc adiional grav, gastrit.
n urma examenului paraclinic:
Examenul bichimic al sngelui: la internare- prot. t- 69 g/l; uree- 4.6 mmol/l; bilirubina
total-42 mcmol/ l; gl- 6.7 g/l; ALAT- 44 u/l; ASAT- 90 u/l; protr.- 72 %; fibrin.- 3.5 g/l
18.04- prot. t- 52 g/l; uree- 2.9 mmol/l; bilirubina total-21.4 mcmol/ l; gl- 4.03 g/l;
ALAT- 31 u/l; ASAT- 43 u/l; protr.- 98 %; fibrin.- 4.1 g/l
Hemoleucograma parial: la internare- Hb- 171 g/l; erit.- 5.04x10 12/l; leuc.- 11.8x109/l;
tromb.- 160x 103/l; Ht- 0.49
24.04- leuc.- 7.9 x109/l
Examenul urinei-alfa amilaza: la internare- 6799.0 u/l; 24.04- 408.0 u/l
Radiografia cutiei toracice, abdominale: deformarea coastelor pe dreapta dup fracturi
vechi, atelectazie discoidal pe stnga. Pneumatoz sever a anselor intestinale, nivele
hidroaerice nu se determin. S-a efectuat i ECG.
Panendoscopie: compresie extrinsec gastroduodenal. Esofagit eroziv acut.
Insuficiena cardiei. Hernie hiatal axial.
USG: absena lichidului intraabdominal; pancreasul cu contur neregulat (nu se
vizualizeaz cert), hipetrofie moderat- pronunat a pancreasului cu semne de edem i
infiltraie.

n urma investigaiilor efectuate s-a confirmat diagnosticul de baz: pancreatit


cronic, n faza de acutizare cu sindrom algic. Maladiile asociate: Esofagit eroziv
acut; HTA de gr. III; gastrit.
Pacientului n staionar i-au fost administrate: spasmolitice, sedative, antihipertensive,
antacide, analgetice, inhibitorii ai pompei protonice, enzimoterapie.
Cu ameliorare, pacientul se externeaz la domiciliu, cu urmtoarele recomendaii:
1.
2.
3.

Regim alimentar dietic- masa 5


Mod de via sntos, fr utilizarea alcoolului i tabagism
Tratament:

Tratament antihipertensiv: Enalapril 10 mg x2, permanent, sub controlul HTA


Omeprazol 20mg o dat n zi, timp de o lun
Almagel-Neo- cte o lingur de mas, cu 20 min nainte de fiecare alimentaie
Creon 25- o capsul n timpul mesei, timp de 2 sptmni
Alora suspensie- 15 ml x2, timp de o lun
4.
5.
6.
7.
8.

Monitorizarea TA
Analiz biochimic n dinamic (alfa- amilaza, bilirubin, glucoz, LDL,
HDL)
USG n dinamic
Consultul medicului gastro-enterolog
Tratament balneo-sanatorial cu profil al sistemului cardio-vascular i al
aparatului gastro-intestinal.