SHOCK ANAFILCTICO

Est reservado para designar los accidentes observados como consecuencia de la aplicacin de
substancias extraas. El shock anafilctico se detecta particularmente cuando se utilizan medios de
contraste en radiologa, o se aplican algunos frmacos teraputicos. Tambin conviene definirlo como la
falla circulatoria que se presenta abruptamente despus de la penetracin, generalmente por va
parenteral, de un alrgeno al cual el sujeto est sensibilizado.
EPIDEMIOLOGIA
Est aumentando el nmero de casos de anafilaxia en el mundo, no obstante no existen todava fuentes
fiables para determinar la incidencia global de esta entidad ya que la mayora de los estudios hacen
referencia a casos fatales, quedando relegados los casos leves (posiblemente porque han pasado
desapercibidos).
FACTORES DE RIESGO
Es ms comn que se desarrolle shock anafilaxis en adultos con respecto a los nios, siendo la anafilaxia
por alimentos la excepcin. En mujeres se ha demostrado una mayor susceptibilidad a la reaccin
anafilctica por ltex y para relajantes musculares. La reaccin es ms frecuente (y violenta) si el
antgeno tiene contacto en la administracin parenteral, seguida del contacto con mucosas y por ltimo la
piel. Los sujetos sometidos a tratamiento con beta bloqueadores no presentan mayor incidencia
anafilctica, pero cuando aparece la anafilaxis el cuadro es ms severo.
ETIOLOGIA
Algunos alrgenos son responsables de la mayora de los casos de choque anafilctico:

Los anestsicos y bloqueadores neuromusculares. Estos frmacos se utilizan extensamente

en procedimientos quirrgicos, y habitualmente se utilizan de forma simultnea, por lo que la mayor
parte de las veces es difcil determinar el causante. La alfadiona y el tiopental son los causantes
principales entre los anestsicos generales y la lidocana como anestsico local.

Los venenos de insectos (himenpteros). Las avispas y abejas tienen igual potencial
anafilctico, pero la capacidad de las avispas para picar repetidas veces las hace ms peligrosas

Alimentos. Destaca el papel de las frutas, frutos secos, mariscos, leche y legumbres. Cuanto
ms se consume un alimento ms fcilmente puede convertirse en alergnico.

Los frmacos antiinflamatorios del tipo del cido acetilsaliclico (vase antiinflamatorios no
esteroideos).

Productos

utilizados

para

contraste

radiogrfico

(procedimientos

como

urografas, angiografas, colangiografas, etc.), especialmente aquellos que contienen derivados

del yodo, as como los utilizados por va intravenosa.

Los frmacos antibiticos son causa muy frecuente de anafilaxia. Los antibiticos
pertenecientes al grupo de los betalactmicos son los frmacos que con mayor frecuencia producen
un cuadro anafilctico. Se han identificado como agentes frecuentes a los derivados de la penicilina,
las cefalosporinas, las sulfamidas y las tetraciclinas.

La estreptoquinasa, un trombo ltico usado en el tratamiento del infarto agudo de miocardio.

Idioptica, ocurre cuando se administra algn frmaco sin conocer el efecto anafilctico adjunto
por desconocimiento del paciente y/o mdico

Ltex: Ocurre de forma mucho ms frecuente en la poblacin sometida a mayor exposicin

como el personal sanitario, pacientes con espina bfida, pacientes sometidos a hemodilisis o
multiintervenidos.

Existen otros frmacos que tambin son capaces de inducir anafilaxia, aunque con menor frecuencia,
tales como la vitamina B1, derivados del dextrn, y el glucagn, entre otros. Cabe mencionar que
tericamente cualquier frmaco tiene potencial alergnico, aunque en la prctica pocos de ellos han
mostrado relacionarse con relativa frecuencia a la anafilaxia.
DIAGNOSTICO
CUADRO CLINICO.
Esta reaccin se desarrolla muy rpidamente actuando en segundos o minutos, incluso puede durar ms
de unas horas, como consecuencia de la liberacin de mediadores. La rapidez se correlaciona con la
gravedad del ataque.
Las manifestaciones clnicas de la anafilaxis varan, no obstante los hallazgos ms frecuentes son
cutneos, usualmente urticaria, eritema, prurito y angioedema, seguidas por las respiratorias como
resultado de la bronco constriccin y pueden ser congestin nasal, rinorrea, estornudo, edema larngeo,
broncoespasmo; y en tercer lugar las cardiovasculares por el aumento de la permeabilidad vascular como
hipotensin y arritmias. Adems se incluyen manifestaciones gastrointestinales como nuseas, vmitos,
diarrea y dolor abdominal; y neurolgicas, como la cefalea (no migraosa), acfenos, vrtigos, relajacin
de esfnteres y prdida de la conciencia.
Clnicamente, la anafilaxia se considera probable que si uno de los tres criterios se cumple en cuestin de
minutos a horas:

Inicio de la enfermedad aguda con afectacin cutnea y mucosa, y al menos una de las
siguientes:
Compromiso respiratorio
Hipotensin
Disfuncin de los rganos diana
Dos o ms de los siguientes sntomas rpidamente despus de la exposicin a un posible
alrgeno:
Irritacin de la piel o las mucosas
Compromiso respiratorio
Hipotensin o sntomas asociados
Sntomas gastrointestinales persistentes.
Hipotensin despus de la exposicin al alrgeno conocido para el paciente: presin arterial baja
o disminucin superior al 30% del valor inicial.

Si no se diagnostica y trata shock anafilctico puede producirse una obstruccin respiratoria secundaria al
edema larngeo o un colapso circulatorio con un desenlace fatal.
Las respuestas compensatorias intrnsecas a la anafilaxia (es decir, las catecolaminas endgenas, la
angiotensina II y endotelina-1) tambin influyen en el grado de manifestaciones clnicas y, cuando son
adecuadas, pueden salvar vidas independientemente de la intervencin mdica.
Debido a que los mastocitos se acumulan en los sitios de las placas aterosclerticas coronarias, algunos
investigadores han sugerido que la anafilaxia puede promover la ruptura de la placa. La estimulacin de
los receptores de la histamina H1 tambin puede producir vaso espasmo coronario.

DIAGNOSTICO.
Permanece como un diagnstico clnico basado en el reconocimiento de patrones. La relacin causaefecto a menudo es confirmada mediante la historia clnica. El primer elemento del diagnstico es la
demostracin de la exposicin al alrgeno. Generalmente esto es evidente, como en el caso de una
picadura de insecto o la administracin de un antibitico o medio de contraste radiolgico. Sin embargo,
en los casos en lo que no es evidente el disparador de la reaccin anafilctica, no es recomendable
demorar el tratamiento, debido a la rpida progresin de los sntomas, que en muchos casos pueden
terminar fatalmente en cuestin de minutos.
SINTOMATOLOGA
Despus de la exposicin, los signos y sntomas aparecen en cuestin de segundos o minutos, aunque
raramente pueden demorar algunas horas. Generalmente se circunscriben a la piel, el sistema
cardiovascular, el respiratorio, el digestivo y el nervioso, y pueden predominar en alguno de ellos o
presentarse simultneamente.
Sntomas generales: Malestar difuso o generalizado, ansiedad, sensacin de muerte inminente.

Piel:

palidez, diaforesis (sudoracin), prurito (comezn),

ronchas

y edema generalizado

regional (facial, alrededor de los ojos o boca).

Cardiovascular: taquicardia (frecuencia cardaca superior a 90/minuto), hipotensin (presin

arterial sistlica < 90 mmHg) y arritmias ventriculares, manifestadas con pulso dbil, ruidos cardacos
irregulares o dbiles, extremidades fras y sncope (desmayo).

Respiratorio: edema de glotis/epiglotis o bronco

constriccin severa,

manifestando disnea (respiracin difcil, sensacin de falta de aire), disfona (alteracin de la

voz), estridor (respiracin ruidosa, semejante a un silbido), sibilancias (ruidos semejantes,
auscultados con estetoscopio) y cianosis (coloracin azul oscura-morada en labios, uas u otros
sitios).

Digestivo: principalmente diarrea y vmitos.

Nervioso: ansiedad, desorientacin, mareos, parestesias (sensaciones anormales como fro o

entumecimiento en las extremidades o la cara), convulsiones y prdida de la conciencia.

En el trazo electrocardiogrfico son signos frecuentes: trastornos de la excitabilidad, de la conduccin y

sobre todo de la repolarizacin. En ocasiones se registran imgenes de lesin isqumica del miocardio.
En mujeres, un intenso dolor del tero es un posible sntoma de shock anafilctico. Dos caractersticas
confieren al choque anafilctico un particular inters:

La extrema gravedad,

La extraordinaria reversibilidad, que bajo un tratamiento adecuado evoluciona rpidamente al

restablecimiento del enfermo.

PRUEBAS DE LABORATORIO
Las pruebas de laboratorio por lo general son de poca ayuda en el diagnstico ya que principalmente
es clnico. La gasometra arterial puede ser til para excluir embolia pulmonar, estatus asmtico y
aspiracin de cuerpo extrao. Los niveles de histamina sricos y en orina pueden ser de gran utilidad
en el diagnstico de anafilaxis, pero estos exmenes son poco comunes. No obstante, las pruebas
de laboratorio pueden confirmar la presencia de alrgenos especficos de IgE o ayudar a reducir los
diagnsticos diferenciales.
La triptasa srica elevada refleja la de granulacin de mastocitos y podra ser til en la confirmacin
de la anafilaxia. Los niveles de triptasa srica total presentan un pico entre 60 y 90 minutos despus
del inicio de la reaccin anafilctica y pueden persistir hasta 5 horas despus del inicio de los
sntomas, sin embargo, los niveles de triptasa pueden ser normales en una reaccin. Las
determinaciones seriadas de triptasa podra mejorar la sensibilidad diagnstica.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Otras pruebas complementarias por lo general son de poca ayuda en el diagnstico, ya que
principalmente es clnico. La radiografa de trax y la evaluacin de la epiglotis estn indicadas en
pacientes con compromiso respiratorio agudo. Un electrocardiograma (ECG) debe ser considerado en
todos los pacientes con prdida sbita de la conciencia, que refieran dolor de pecho o presenten
disnea, y en cualquier paciente de edad avanzada.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El diagnstico diferencial comprende, principalmente:

Sncope vasovagal

Trastornos endocrinos (feocromocitoma)

Trastorno de ansiedad

Mastocitosis sistmica

Embolia pulmonar, enfermedad del suero, reacciones vasovagales

Asma severo (la diferencia clnica fundamental es la aparicin sbita de sntomas de la

anafilaxia, sin una historia de progresivo empeoramiento de los sntomas)

Choque sptico u otras formas de choque

Cuerpo extrao en la va area

El sncope vasovagal (reaccin vasodepresora) es el diagnstico ms susceptible de ser confundido con

la anafilaxis. En las reacciones vasodepresoras generalmente no se encuentra urticaria, la disnea casi
siempre est ausente, la presin arterial se encuentra en rangos normales, e incluso elevados, y la piel
est tpicamente fra y plida. A pesar de que la taquicardia es caracterstica de la anafilaxis, la
bradicardia puede presentarse en su lugar, por eso la bradicardia no debera usarse para distinguir entre
estos dos diagnsticos diferenciales. Asimismo, los defectos de conduccin y tratamientos simpatolticos
pueden producir bradicardia
TRATAMIENTO
Dos nociones fisiopatolgicas deben tenerse en cuenta para establecer un tratamiento eficaz:
a.

La liberacin, por parte de los mastocitos, de mediadores qumicos como respuesta al ingreso al
organismo de una substancia extraa (alrgeno) y a la secuencia de acontecimientos humorales
y celulares que ponen en juego la inmunoglobulina E, fracciones del complemento activado por
la va alterna o la accin de la histamina.

b.

Existen modificaciones hemodinmicas en la fase inicial con cada de las resistencias vasculares
sistmicas, esencialmente arteriolares, con mantenimiento de las presiones de llenado de las
cavidades derechas (PVC) e izquierdas (PCP), gracias al incremento del volumen sistlico y el
dbito cardaco.

Sin tratamiento adecuado, la vasodilatacin se generaliza con grave disminucin del retorno venoso, de
las presiones de llenado de los ventrculos, del volumen sistlico y del dbito cardaco.
El compromiso hemodinmico del shock anafilctico se relaciona con un shock hipovolmico, que puede
evolucionar hacia un paro cardio-respiratorio.
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
Establecer y proteger las vas respiratorias. Proporcionar oxgeno suplementario, si est indicado.

El acceso intravenoso debe ser rpidamente establecido y se deben administrar lquidos por va
intravenosa (por ejemplo, solucin salina). El paciente debe ser colocado en decbito supino, o
en posicin de Trendelenburg si es hemodinmica mente inestable.

TRATAMIENTO CURATIVO:
La adrenalina es el medicamento de primer orden. Sus propiedades corrigen las anomalas del shock.
a.

Sus efectos alfa adrenrgicos corrigen la vaso dilatacin extrema, arteriolar y venular; restauran
la tensin arterial sistmica y disminuyen la permeabilidad capilar

a.

Sus efectos B1 refuerzan la actividad cardaca y mejoran el dbito

b.

Sus efectos B2 aseguran la bronco dilatacin inmediata y pueden, en cierta medida, frenar la de
granulacin mastoctica al activar el proceso enzimtico intracelular que favorece la sntesis del
AMP cclico.

El shock severo requiere del uso de clorhidrato de adrenalina por va intravenosa a una dosis de
0,25 a 1 mg, diluido en 10 ml de suero fisiolgico aplicado muy lentamente. El medicamento es
usualmente bien tolerado.
El riesgo de una arritmia cardaca es mnimo comparado al peligro que conllevara el no
administrarlo.
En las formas menos severas, se prefiere la va intramuscular, incluso subcutnea, a la misma
dosis, eventualmente repetida a los 15 minutos si la mejora no es muy notoria.
En el enfermo coronario, el riesgo de una arritmia ventricular puede hacer que se prefiera una
amina de accin alfa predominante, como la dopamina.
La administracin de oxgeno por cnula es til para atenuar la hipoxia tisular concomitante al
shock.
Los antihistamnicos no tienen una real utilizacin por su poca accin.
Los corticoides son muy tiles para prevenir las reacciones tardas. Es aconsejable la
hidrocortisona 200 mg IV cada 6 horas.
El shock prolongado necesita el servicio de cuidados intensivos. La fuga lquida transcapilar
justifica el recurso de lquidos expansores bajo una vigilancia estrecha de la presin venosa
central o de la presin capilar pulmonar, puesto que el margen de seguridad entre la hipovolemia
y la sobrecarga pulmonar es bastante estrecha. Muchas veces es necesaria la ventilacin
artificial y, en caso de insuficiencia renal, la hemodilisis.

TRATAMIENTO PREVENTIVO.
Es necesario, conocer los factores que favorecen el desarrollo de un shock anafilctico: el terreno atpico
y los antecedentes de alergia medicamentosa. Es importante tener en cuenta tambin la ansiedad del
enfermo, frecuentemente espasmgena.
Ciertas medidas deben aplicarse en caso de una ciruga programada en un paciente con antecedentes
atpicos.
a.

Se escoge el anestsico menos alergizante y menos histamino-liberador.

b.

Con cuarenta y ocho horas de antelacin se premdica un antihistamnico (aztemizole).

c.

Se premdica un inhibidor de la activacin del complemento (cido epsilonaminocaproico)

d.

Se ordena un tranquilizante.

SHOCK CARDIOGENICO
Se define as a un sndrome caracterizado por hipoperfusin tisular aguda y severa, y presin arterial
sistlica menor a 90 mm Hg, que ocurre como resultado de una falla en la capacidad de bombeo del
corazn.
PATOGENESIS DEL SHOCK CARDIOGENICO
Disfuncin sistlica severa del ventrculo izquierdo. Es el factor ms comn en la patognesis del
SCH por IAM, generalmente de localizacin anterior, transmural y extensa (35% - 40% de compromiso de
la masa miocrdica). Sin embargo, infartos ms pequeos pueden producir SHC cuando se sobre agrega
a un miocardio con funcin sistlica previamente disminuida.
Disfuncin sistlica severa del ventrculo derecho. El 30% - 50% de los IAM inferiores tienen
extensin al ventrculo derecho, pero slo el 5% provocan SHC. La temprana deteccin clnica y
electrocardiogrfica de un infarto en esta localizacin anatmica, puede mejorar el pronstico.
LESIONES MECANICAS SECUNDARIAS A IAM

Ruptura de la pared libre ventricular izquierda: ocurre generalmente en la primera semana del
infarto, terminando como evento catastrfico en taponamiento y disociacin electromecnica.
Ruptura del msculo papilar: se presenta en los IAMQ y no Q, dentro de la primera semana del
infarto, con compromiso en el 80% de los casos en el msculo papilar posteromedial y
caracterizndose por un soplo pansistlico en foco mitral.
Ruptura del septum interventricular: usualmente aparece en la primera semana del infarto,
manifestndose con un soplo pansistlico, con caractersticas similares a las de una
comunicacin interventricular.

EPIDEMIOLOGA

Su incidencia vara de un 2% a un 20%. En el estudio "La investigacin multicntrica en la limitacin del

tamao del infarto" (Milis), (10) 4.5% de los pacientes con shock lo desarrollaron en admisin y un 7.1%
durante su hospitalizacin para un total de 11.6%.
En el estudio "Utilizacin de Streptokinasa y activador tisular del plasmingeno en arterias coronarlas
ocluidas" (Gusto-1), (11) la incidencia del shock fue de 7.2%. La mortalidad contina siendo muy elevada
variando de 50% a 80% o mayor de acuerdo a los diferentes reportes de la literatura mdica.
CAUSAS

El shock cardigeno ocurre cuando el corazn es incapaz de bombear la

cantidad suficiente de sangre que el cuerpo necesita.
Las causas ms comunes son complicaciones cardacas serias, muchas de
las cuales ocurren durante o despus de un ataque cardaco (infarto al
miocardio). Estas complicaciones abarcan:
Una gran seccin del miocardio que ya no se mueve bien o no se
mueve en absoluto.
Ruptura del msculo cardaco debido a dao por ataque al corazn.
Ritmos
cardacos
peligrosos,
tales
como taquicardia
ventricular, fibrilacin ventricular o taquicardia supra ventricular.
Presin sobre el corazn debido a una acumulacin de lquido a su
alrededor (taponamiento pericrdico).
Desgarro o ruptura de los msculos o tendones que sostienen las
vlvulas cardacas, sobre todo la mitral.
Desgarro o ruptura de la pared (tabique) entre el ventrculo izquierdo
y derecho (cmaras inferiores del corazn).
Ritmo cardaco muy lento (bradicardia) o problemas con el sistema
elctrico del corazn (bloqueo cardaco).
SINTOMAS

Dolor o presin en el trax

Coma
Disminucin de la miccin
Respiracin acelerada
Pulso rpido
Sudoracin profusa, piel hmeda
Mareo
Prdida de la lucidez mental y capacidad para concentrarse
Inquietud, agitacin, confusin
Dificultad para respirar
Piel que se siente fra al tacto
Piel plida o manchada (moteada)
Pulso dbil (filiforme)

PRUEBAS Y EXAMENES
Un examen revelar:

Presin arterial baja (por lo regular la presin sistlica menor a 90).

La presin arterial baja ms de 10 puntos cuando usted se para despus de estar acostado
(hipotensin ortosttica).
Pulso dbil (filiforme).

Para diagnosticar el shock cardigeno, se puede colocar un catter (sonda) en la arteria pulmonar
(cateterismo cardaco derecho). Los exmenes pueden mostrar que la sangre se est represando en los
pulmones y el corazn no est bombeando bien.
Los exmenes abarcan:

Cateterismo cardaco
Radiografa de trax
Angiografa coronaria
Ecocardiografa
Electrocardiografa
Gammagrafa del corazn

Se pueden hacer otros estudios para averiguar por qu el corazn no est funcionando apropiadamente.
Los exmenes de laboratorio abarcan:

Gasometra arterial
Qumica sangunea (Chem7, Chem20, electrlitos)
Enzimas cardacas (troponina, creatina-cinasa MB)
Conteo sanguneo completo (CSC)
Hormona estimulante de la tiroides (HET)

TRATAMIENTO
El shock cardigeno es una emergencia. Se necesita hospitalizacin, casi siempre en la Unidad de
Cuidados Intensivos. El objetivo del tratamiento es encontrar y tratar la causa del shock con el fin de
salvar su vida.
Se pueden requerir medicamentos para incrementar la presin arterial y mejorar la actividad cardaca, por
ejemplo:

Dobutamina
Dopamina
Epinefrina
Levosimendan
Milrinone
Norepinefrina

Estos medicamentos pueden ayudar a corto plazo y no se usan por mucho tiempo.
Cuando una alteracin del ritmo cardaco (arritmia) es grave, se puede necesitar tratamiento urgente para
restablecer un ritmo cardaco normal. Esto puede abarcar:

Terapia de "electrochoque" (desfibrilacin o cardioversin)

Implante de un marcapasos temporal
Medicamentos administrados a travs de una vena (intravenosos)
Usted tambin puede recibir:

Analgsicos
Oxgeno
Lquidos, sangre y hemoderivados por va intravenosa (IV)
Otros tratamientos para el shock pueden ser:
Cateterismo cardaco con angioplastia coronaria y endoprtesis vasculares (stents).
Monitoreo cardaco para guiar el tratamiento.
Ciruga de corazn (ciruga de revascularizacin coronaria, valvuloplastia cardaca, dispositivo de
asistencia ventricular izquierda).

Baln de contra pulsacin intraartico (BCPIA) para ayudar a que el

corazn trabaje mejor.

Marcapasos.
Dispositivo de asistencia ventricular u otro apoyo mecnico.

Ciruga de urgencias En angioplastia primaria fallida, En shock asociado con ruptura de

msculo papilar, septum o pared libre, Todas estas indicaciones requieren baln de
contrapulsacin artico previo en la ciruga.

PRONOSTICO

En el pasado, la tasa de mortalidad por el shock cardigeno fluctuaba de 80 al 90%. En aos ms

recientes, esta tasa ha bajado a 50% a 75%.
Cuando el shock cardigeno no se trata, el pronstico es desalentador.

POSIBLES COMPLICACIONES

Dao cerebral
Dao renal
Dao heptico

PREVENCION : Usted puede reducir el riesgo de padecer shock cardigeno:

Tratando su causa de manera rpida (como un ataque cardaco o un problema de las vlvulas
cardacas).

Evitando y tratando los factores de riesgo para cardiopata, como diabetes, hipertensin arterial,
colesterol y triglicridos altos o consumo de tabaco.