Referat

Estetica dentara
Tratamente oxidative indicate
in discromii dentare

Marcu Victor Daniel gr 4 An VI

Tratamente oxidative indicate in

discromii dentare
Stomatologia s-a schimbat dramatic de-a lungul anilor, daca pana acum
pacientii erau in general satisfacuti daca nu aveau dureri in timpul tratamentelor
si/sau aveau o masticatie functionala , azi ei doresc restauratii are nu se observa si un
zambet deosebit . Intreaba un pacient cum i-ar placea sa ii fie zambetul si raspunsul
majoritar va fi : Un zambet mai alb si tralucitor . Este unanim cunoscut faptul ca
persoanele au o doza de optimism cand au un zambet orbitor si sanatos. Cerintele
estetice au crescut substantial la majoritatea populatiei, iar pacientii sunt foarte
influentati de ceea ce vad in reviste. Lumea medicala a raspuns la aceste cerinte si
are solutii bune in datorita evolutiei materialelor si a tehnicilor . In aceasta lume noua
clinica si sociala , albirea joaca un rol important.
Stratul de smalt modifica culoarea de baza a dintelui data de dentina , creand o
culoare mult mai alba. Pentru foarte multi pacienti , albul poate fi tipic tineretii ,
sanatatii si atractiei fizice, este un look pe baza caruia isi masoara aspectul dintilor lor.
Pentru unii, din nefericire , dintii devin patati si discromi , chiar si inainte sa erupa, din
motive genetice, medicale , dentare sau datorate mediului . Cele mai comune
probleme sunt coloratiile superficiale date de tutun , cafea , ceai si colorantii
alimentari . Dintii care contin microfisuri sunt mai susceptibili la aceste coloratii .
Discromiile apar si datorita patrunderii in structura dintelui a agentilor discromianti ,
cum ar fi cei din medicatia sistemica, ingestia excesului de fluor in timpul formarii
smaltului , bilirubina eliberata in tubulii dentinari sau pigmentatiile date de
medicamentele sau materialele utilizate in manoperele stomatologice. Imbatranirea ,
pastele de dinti abrazive , pariajul agresiv si butura si alimentele acide pot reduce
stratul de smalt , lasand descoperita dentina cu o nuanta mai inchisa .
Discromiile severe ale unui dinte sau a mai multor dinti pot crea probleme
estetice severe si daca sunt lasate netratate acestea pot produce dificultati sociale si
psihologice . Dentistii au raspuns dorintelor pacientilor de a avea dinti mai albi prin
utilizarea de la coroane integral ceramice la fatete , inlay si onlay , dar pentru unii
pacienti diagnosticati corect si fiind atenti la tehnica, albirea este cea mai ieftina si
mai putin invaziva metoda. Uneori chiar si o singura sesiune de albire este suficienta
pentru a schimba in mod radical estetica.
Albirea dintilor vitali
Ultimele eforturi de albire a dintilor sunt de mai bine de un secol si se
concentreaza pe cautarea unui agent de albire care sa acopere dintii discromi. In 1918
Abbot a introdus predecesorul combinatiei care se utilizeaza astazi pentru albiri :
peroxidul de hidrogen cu accelerator de reactie.Istoria recenta a procedurilor cuprinde
albirea dintilor vitali cu pete , care devine foarte populara in 1970 cand un numar de
dentisti au observat cat de bine functioneaza pe petele cauzate de ingestia de
tetraciclina din timpul odontogenezei. Multe din mecanismele cu care albirea elimina

discromiile nu sunt cu totul intelese, procedura de baza aproape sigur implica

oxidarea , intimpul careia moleculele care cauzeaza discromia sunt eliberate.
Utilizarea aparatelor de incalzire si cu lumina se pare ca accelereaza reactia de
oxidare. Pentru urmatorii 20 de ani , albirea din cabinet sau albirea accelerata de
dentisti s-a demonstrat a fi de ajutor . Mai recent , dentistii au inceput sa combine
metodele de albire in cabinet cu tratamente continuate la domiciliu de catre pacient.
Aceasta combinatie este tot mai populara in stomatologie pentru ca este mai usoara
si implica costuri mai reduse .
La inceputul anilor 1900, albirea a castigat un loc semnificativ in ochiul
publicului datorita introducerii agresive pe piata a unor produse si materiale de albire
care se utilizau fara monitorizare si evaluare stomatologica. Acceptarea pe scara larga
a acestor produse este vazuta ca o tendinta ingrijoratoare de utilizare gresita a
agentilor de albire, adaptare proasta a gutierelor si rezultate inestetice sau chiar
dureroase. Agentii de albire apilcati incorect pot agrava situatia, creand o albire
neuniforma sau efecte nedorite asupra restauratiilor dentare. Disponibilitatea acestor
materiale creste responsabilitatea medicului dentist de a atentiona pacientii daca va
funtioneaza un tratament profesional , sau daca este indicat -asta depinde de gradul
de discromie, de durata de actiune a agentului discrom si de alti factori de care este
nevoie de sfatul si monitorizarea medicul dentist. O examinare vizuala buna de obicei
va sugera etiologia discromiei si in consecinta un tratament de albire adecvat. Un
diagnostic corect va include fotografii pretratament, radiografii si o sesiune intensa de
profilaxie dentara pentru a elimina toate petele extrinseci, superficiale care ar putea
compune mai multe discromii intrinseci . Prezenta si starea tuturor restaurarilor este
notata si se va acorda o atentie speciala materialelor din care sunt facute . Istoricul
medical al pacientului va fi focusat pe diagnosticul oricarei probleme generale sau
medicatia care ar fii putut afecta culoarea dontilor . O verificare a comportamentului
pacientului trebuie facuta pentru a putea determina posibilitatea contributiei tutunului
, bauturilor sau alimentelor . Mai trebuie stabilita culoare de baza , conditia generala a
dintilor si cavitatii bucale , precum si sensibilitatea dentara in mod praticular .
Etiologia discromiilor
Extrinseci sau Pigmenatiile Cele mai comune la nivelul dintilor vitali sunt
cele cauzate de diverse bauturi si alimente; mai este incriminat tutunul ( produce o
discromie galben-maronie ,frecvent la nivel cervical si pe fata linguala), mestecarea
tutunului si marihuana (cercuri taioase delimitate la nivel cervical , chiar langa
marginea gingivala), cafeaua si ceaiul ( dicromii maronii-negricioase ), vinul rosu ,
clorhexidina sau chiar bacterii cromogene. Acele pete cauzate de alimentele colorate
sunt cele mai dificil de indepartat din santuri, fosete si defecte ale smaltului .

Intrinseci- Cele mai dificile discromii de indepartat sunt cele endogene, ca si

cele care apar in urma patrunderii structurilor dentare de catre un agent cromofor si
cel mai frecvent in timpul odontogenezei. Modul in care o pata apare este un factor
semnificativ in intelegerea si evaluarea tehnicilor de albire ! Cauze de discromii
dentare pot fi urmatoarele :
1.Tetraciclina
Efectul sau devastator a fost descoperit in anul 1950, iar in 1970 a fost publicata
prima metoda de albire la adultii tineri cu discromii si fibroza cistica. Dintii sunt mai
susceptibili la dicromii in timpul formarii lor (al 2-lea trimestru intrauterin varsta de 8
ani ) . Mello a raportat un mecanism probabil: moleculele de tetraciclina se leaga de
dentina ceea ce implica chelarea cu calciu , care va forma tetraciclin ortofosfat care
este cauza discromiilor. Astfel de discromii expuse la soare, vor trece gradual in umbre
gri-negricioase , unii sugereaza faptul ca acesta este motivul pentru care suprafata
linguala a incisivilor se inchide la culoare, in timp ce molarii raman galbeni pentru o
periaoda mai lunga de timp tocmai datorita acestei diferente de expunere la lumina.
Desi s-au sesizat aceste antibioatice pentru gravide si copii de mai mult de 25 de ani ,
din nefericire , aceste cazuri inca mai exista. Severitatea discromiei depinde de timpul
si durata administratiei , precum si de tipul de tetraciclina(peste 2000). Aceste
discromii sunt variabile ca si extindere , coloratie , profunzime si localizare .
Fluorescenta este necesara in precizarea diagnosticului , dar majoritatea se
incadreaza in cele 3 categorii .
Pentru ca tetraciclina este incorporata in dentina in timpul calcificarii dintilor ,
adultii care folosesc aceste antibiotice nu sunt expusi riscului discromiilor .Totusi , un
derivat sintetic de tetraciclina pare a avea efecte asupra adolescentilor tratati de
acnee .

Gradul 1: culoare galbena sau gri , dar uniforma, cu rezultate bune in urma
albirii in mai putin de 4 sedinte in cabinet sau o serie de albire acasa
monitorizata .

Gradul 2: Culoare galbena sau gri este mai intensa , cu rezultate bune la albire
de 5 sau mai multe sedinte in cabinet sau o combinatie de albire in cabinet si
acasa inca 2-6 luni.

Gradul 3 : Coloratii gri sau albastre, de obicei CU benzi, dar albirea POATE
deschide culoare ,dar benzile pot ramane vizibile chair si in urma unui tratament
extins. FATETELE cu opacher sunt frecvent necesare pentru a obtine rezultate
satisfacatoare .

Gradul 4 : medicii considera ca sunt prea inchise pentru a incerca o albire ,

totusi acestea poate nu sunt chiar asa inchise pentru a incerca albirea , daca nu
exista coloratii albastre-gri pe gingie .

2.Minociclina
Este un semisintetic tetraciclinic , prescris frecvent in infectii ale pielii precum
acneea si acnee rozacee (cuperoza) , inducand coloratii albastrui ,uneori ireversibile
ale dintilor,pielii, sclerei , urechii si mucoasei orale. Cercetari au demonstrat faptul ca
pigmentatia apare datorita chelarii minociclinei cu Fier , cu care formeaza compus
insolubil. Recunoscute devreme de catre medicul dentist, aceste efecte adverse se pot
evita printr-o terapie alternativa , minimizand astfel probleme estetice . Totusi acestea
pot raspunde tratamentelor de albire, dar prezenta benzilor va necesita tratament
prin fatetare pentru rezultate satisfacatoare. Fiecare tratament depinde de gradul de
albire dorit de pacient.

3.Fluoroza
O concetratie crescuta de fluor disturba metabolismul din ameloblasti , care vor
dezvolta o matrice defectuoasa si calcificare defectuoasa . Examinarea histologica a
dintilor afectati va arata HIPOMINERALIZARE, substrat poros si o suprafata bine
mineralizata . In general exista doua tipuri de defecte: discromie si defecte de
suprafata .Dintii afectati pot avea o suprafata fina dar cu coloratii albe ca si hartia
combinate cu coloratii galbui sau maronii ( uneori chiar si negre ) , neavand o locatie
specifica . Pot afecta si suprafata linguala , iar daca petele sunt destul de serioase pot
fi calcaroase ,fara acea suprafata fina si lustruita a unui dinte normal . Gravitatea este
direct proportionala cu concentratia de fluor !

Albirea poate avea efecte bune asupra fluorozei simple , cu pigmentatii maronii
dar suprafata neteda si cu mai putin succes in cazul fluorozei opace ( pete albe sau gri

netede, pete opace sau multicolore)- in acest caz petele albe pot deveni chiar si mai
albe decat inainte de tratament (iesind in evidenta si mai mult) sau pot ramane la fel ,
ele se elimina prin microabrazie sau cu un adeziv . Este total contraindicata in fluoroza
care a cauzat pierderi severe de smalt, o restaurare dentara fiind o alternativa mai
buna.

4. Status dentar si tratamente dentare

Cariile sunt o cauza primara de pigmentatie si pot fi vazute ca o coloratie opaca,
cu halou alb sau o coloratie gri , maroniu- neagra daca sunt profunde (rezultate din
degradarea bacteriana a resturilor alimentare) . Aceste probleme se vor rezolva
OBLIGATORIU inaintea tratamentului de albire ! Unele restaurari sau materiale
cauzeaza frecvent coloratii , mai ales in cazul acrilatului, sealer-ului , uleiuri , nitrati,
amalgamului , argintului si aurului- frecvent metalele sunt incriminate si ele trebuie
inlocuite cu compozit. Profunzimea coloratiilor este direct proportionala cu timpul de
actiune al acestor substante , iar cele cauzate de metale sunt cel mai greu de tratat !
Injuriile si necroza pulpara pot cauza discromii datorate extravazarii hemoragice sau a
tesutului necrozat.
5. Conditii sistemice
Exista un numar mare de boli care determina discromii dentare , dar cele mai
multe sunt rare . Albirea poate fi satisfacatoare in discromiile cauzate de :

Hepatita cu icter dinti albastri-verzui sau maronii ca rezultat al infiltrarii

dentinei cu bilirubina si biliverdina
Afectiuni hematologiece : eritroblastoza fetala din incompatibilitatea Rh-ului
dintre mama si fat coloratii maronii date de distructii masive de eritrocite in
sange, talasemia.
Porfiria- foarte rara si cauzeaza o coloratie maro-purpurie
Altele: hipoplazia sau hipocalcifierea din amelogeneza si dentinogeneza
imperfecta, despicaturi labiale si palatine, paralizii cerebrale, afectiuni renale
severe , alergii severe, traumatismele cerebrale , neurologice pot interfera cu
odontogeneza , lipsa de vitamina C si D , sau hipocalcemia sau hipofosfatemia
pot cauza hipoplazii daca apar in timpul dezvoltarii dentare . Aceste implica de
obicei probleme de structura dentara , albirea fiind contraindicata !

6. Imbatranirea
Odata cu inaintarea in varsta la nivelul dintilor se va schimba culoarea, forma si
textura dintilor si toate acestea sunt de neevitat, dar depind de materialul genetic
mostenit, uzura si obiceiurile pacientului ( Fumat,cafea,mediul inconjurator) . Chiar si
o grija excesiva nu poate evita aceste coloratii aparute odata cu varsta : stratul de
smalt se subtieaza, dentina secundara se depune pentru a proteja pulpa de injurii si
aceasta masa groasa de dentina devine mai inchisa la culoare aceasta combinatie
determinand o viziune de imbatranire dentara!
In acest caz , o albire acasa este sigura , iar in mod aditional daca smaltul nu
este foarte afectat se poate incerca metoda combinata de albire . In cazul pacientilor
geriati , este necesar un tratament : scurt , ieftin si putin traumatizant. In cele mai
multe cazuri pulpa se retrage facand posibila utilizarea unei temperaturi mai mare din
timpul albirii.
Contraindicatiile albirii dintilor vitali utilizand tehnica din cabinet

Camera pulpara foarte larga care ar putea creste riscul sensibilitatii dentare
Hipersensibilitatea din expunerea suprafetelor radiculare sau hiperemia
tranzitorie asociata tratamentelor ortodontice
Pierderi severe de smalt
Microfisuri ale smaltului
Dinti foarte inchisi la culoare , in special cei cu benzi
Dinti cu pete albe sau opace
Dinti cu restauratii care nu corespund si in special cei care au adezivi sau fatete
Restauratii foarte extinse, unii sugereaza faptul ca substrantele de albire nu ar
trebui sa vina in contact cu materialele de restaurare pe care le afecteaza (cel
mai mult glass ionomerul , cel mai putin ceramica ).
Pacientii perfectionisti , albirea nu este perfecta , in acest caz se recomanda
fatetele. Ca si in cazul discromiilor severe- de exemplu in cele cauzate de
tetraciclina albirea va actiona mai mult in jumatatea incizala a dintelui , iar
cealalta jumatate poate fi partial ajutata print folosirea unei substante diferite
de albire si a unui accelerator de albire care foloseste caldura .

In aceste cazuri putem sugera folosirea altor metode pentru a imbunatatii estetica .
Putem indica albirea unor dinti cu restaurarea altora prin utilizarea de coroane, fatete
sau adezivi . De exemplu la pacientii cu eroziuni si sensibilitate , albirea poate cauza
discomfort , in aceste situatii o alternativa ar fi acoperirea acestor suprafete sensibile
cu diga (DenMat sau Ultradent) in timpul albirii si sa aplicam putin compozit pe
suprafetele cervicale sensibile , sperand ca restul dintelui va prinde culoare.

Asteptarile pacientilor
Pacientul perfectionist nu va fii fericit pana cand nu va avea acel zambet
hollywoodian, totusi altii vor aprecia chiar si o usoara albire , dar este esential sa
intelegem cu adevarat nivelul de albire pe cre pacientul si-l doreste. Imaginile
electronice pot fi de un ajutor considerabil !

Planul de tratament
O simpla discromie poate fi tratata in general in cabinet. Un dinte cu coloratie
poate necesita o albire in cabinet a unui singur dinte, iar o discromie generalizata
poate necesita o metoda combinata. Clasificarea metodelor de tratament ar trebui sa
fie bazata pe tipul de discromie (albire interna sau externa) si daca este localizata sau
generalizata.
Albirea localizata , in acest caz se vor izola cu diga doar dintii care necesita
albire .

Albirea generalizata se aplica dintilor care sunt galbeni datorita ereditatii , iar
albirea ar trebui facuta dupa urmatoarea secventa de tratament: Profilaxie, Albire ,
Reevaluare si Tratamente restaurative. De obicei se trateaza cate o singura arcada,
fiind mai usor de comparat rezultatele, dar unii pacienti au timpul limitat si vor o
albire a ambelor arcade simultan.
Albirea combinata cu :
1. Coroanele dentare : atunci cand punem o coroana pe un dinte , iar pe ceilalti
dorim sa ii albim : facem albirea , asteptam cel putin 2-3 saptamani inainte
sa luam culoarea pentru coroana . In caz ca trebuie sa luam culoarea inainte
ca sa vedem rezultatul final al albirii, alegem o culoare mai deschisa si vom fi
pregatiti sa inchidem la culoare coroana daca va fii necesar. Pacientul va fii
informat ca vor fii necesare albiri de-a lungul anilor pentru a pastra aceeasi
culoare a dintilor naturali si cei artificiali
2. Ortodontia, este in general de preferat albire inaintea initierii tratamentului
ortodontic cu brackets metalici sau ceramici care se vor lipi pe suprafata
dentara , pentru ca impregnarea adezivului va ingreuna albirea. Este
acceptat si indreptarea dintilor , apoi albirea daca in prealabil se vor curata
suprafetele dentare cu Prophy-Jet (Dentsply, Int.) si urmat de demineralizarea
slaba a suprafetelor pentru a fii siguri ca nu a mai ramas bonding pe
suprafata dentara.
Brackets lipiti in termen de 24 de ore de la albire au un risc semnificativ
crescut de esec, de aceea tratamentul ortodontic ar trebui amanat cel putin

2-3 saptamani daca pacientii au avut in istoric o albire cu 35 % peroxid de

hidrogen.
Este de asemenea posibila combinatia tratemntului ortodontic cu albirea
dentara atunci cand se folosesc gutiere.

3.Parodontologia , inaintea albirilor se vor trata toate afectiunile parodontale .

Daca exista pierderi masive de os , radacinile expuse vor fii protejate cu diga
lichida (Ultradent sau Den-Mat) si vom sigila cu o rasina compozita toate
defectele pentru a preveni expunerea suprafetelor la solutia de albire.

4. Adeziunea, pacientii care au un numar mare de restauratii adezive trebuie

informati ca orice restaurare defectuoasa sau infiltrata trebuie inlocuita inainte
de albire, dar asta ar insemna o dubla inlocuire . O alternativa ar fii acoperirea
cu compozit a defectelor pentru a preveni patrunderea substantelor de albire
concentrate la nivelul dintilor compromisi. ( datorita concentratiei scazute a
solutiilor de albire, asta nu ar fii o problema in cazul albirilor facute acasa si
monitorizate)
In cazul discromiilor severe , fatetarea poate fi insotita de albire, pentru a creste
rezultatele finale.
Albirea la copii
Copii cu discromii pot fii buni candidati ai albirilor , dar exista cateva limitari:
camera pulpara mai larga poate creste sensibilitatea, atunci cand se fac albiri in
cabinet vom evita iritatiile pulpare nu se vor folosi acceleratori. Daca micul pacient
are destui dinti incat sa sustina o gutiera , se este de preferat un tratament de albire
acasa , atent monitorizat si i se va explica importanta indepartarii placii dentare , care
va influenta efectul albirii . Este imperativa curatarea dintilor inainte de albire !

Revelatorii de placa sunt utili pentru a arata micului pacient , mai putin meticulos in
periaj , ceea ce ii scapa in timpul periajului . Tutorele va fi informat ca odata ce un
nou dinte a erupt este necesara repetarea albirii .
In randul adolescentilor, dupa doua saptamani de albire cu benzi impregnate cu
14% peroxid de hidrogen (30 min pe zi )sau 10 % peroxid de carbamida (peste noapte
in gutiera) s-au obtinut o albire semnificativa fara efecte adverse serioase (cele mai
frecvente efecte adverse fiind sensibilitatea dentara si iritatiile orale).

Unu la fiecare 2-3 copii/adolescenti au experimentat sensibilitate dentara si/sau

iritatie gingivala dupa albire, care poate fi o experienta mai traumatica pentru copii
decat pentru adulti . Doua saptamani de tratament cu 10 % peroxid de carbamida
utilizat in gutiere pe timpul noptii este considerat sigur pentru sanatatea pulpara.

Albirea la pacientii varstnici

Varstnicii sunt excelenti candidati pentru albire , in special in cazul ingalbenirilor
dentare aparute odata cu inaintarea in varsta, dar ei trebuie sa fie lipsiti de defecte si
restauratii dentare. De fapt , dupa ce pulpa dentara se retrage , de obicei vor lipsi
sensibilitatile din timpul procesului de albire, asta inseamna ca vom putea utiliza fotooxidarea sau caldura ca si metoda de aceelerare . Ei vor putea suporta o temperatura
mai ridica cand iluminatorul (Union Broach), lumina de albire sau chiar laserul sunt
utilizate , ceea ce va permite obtinerea rezultatelor mai rapid . Albirea in cabinet va fi
cea mai frecvent utilizata. Desi au mai mult timp de petrecut acasa , nu au rabdarea
necesara in utilizarea guterelor gutierele , si daca exista afectiuni ale mucoasei orale
utilizarea gutierelor va fi contraindicata . In cazul xerostomiei , afectiunilor
parodontale sau pierderilor avansate de tesut osos pot influenta tehnica de albire
folosita. Daca aflati ca pacientul dumneavoastra prezinta iritatii ale tesutului mucos in
urma tratamentului cu gutiere , puteti continua tratamentul in cabinet cu izolare sub
diga.

In concluzie , atat albirea in cabinet cat si cea realizata acasa in gutiere pot
produce rezultate eficiente , avantajul celei de a doua tehnici este ca ne permite
retusuri sau retratamente daca este necesar. Cat timp gutiera este bine adaptata , noi
solutii pot fi date pacientilor pentru noi sedinte de albire la fiecare 3-5 ani in functie de
necesitati .

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Bibliografie:
Esthetics In Denstistry , Second Edition , Volume 1 Principles,communications ,
Treatment Methods. Ronald E.Goldstein, D.D.S.
Restorative Dentistry, Scientific Coordinator : Franco Brenna. Italian Academy of
Conservative Dentistry. Elsevier Mosby
Feeling blue? Minocycline-induced staining of the teeth, oral mucosa, sclerae
and ears - a case report. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23887527
Minocycline and oral pigmentation
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1834-7819.1998.tb00145.x/pdf
Tooth whitening effects on bracket bond strength in vivo.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19537855
Randomized controlled trial of professional at-home tooth whitening in
teenagers. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18069511
Tooth whitening in children and adolescents: a literature review.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16435634
Pulp reaction to vital bleaching. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15279473