Medicin de

familie
Studiu de caz
Nr. 2

Motivul consultaiei
Pacient n vrst de 68 de ani se prezint la cabinet cu lombalgii intense la nivelul regiunii lombare stngi. Lombalgia
persist, cu intermitene, de 4 zile. Asociat prezint miciuni frecvente n cantitate redus, urin cu aspect inconstant modificat, de
culoare nchis (brun-maronie) i transpiraii profuze.
Pacienta este cunoscut n antecedente cu litiaz renal stng pentru care a efectuat n trecut 5 cure de litotriie cu succes
limitat.
Asociat litiazei, pacienta prezint insuficien venoas cronic, boal varicoas a membrelor inferioare predominent dreapt,
spondilartroz cervico-dorso-lombar, osteopenie postmenopauz, tiroidit cronic limfocitar, un nodul tiroidian stng i
ateromatoz carotidian minim pentru care urmeaz tratament cronic cu Aspenter (acid acetilsalicilic), Detralex (diosmin) i AlphaD3 (alfacalcidol), zilnic. La nevoie, utilizeaz AINS.
Examenul clinic pune n eviden tegumente palide, transpirate i un facies suferind. La percuie prezint Giordano pozitiv
lombar stng. Abdomenul este dureros la palparea lojei renale stngi, durerea iradiaz la nivelul flancului stng, n anterior, spre
etajul abdominal pelvin, vezica urinar sensibil la palpare. Pacienta este afebril, ns se afl sub tratament antialgic i
antiinflamator administrat la domiciliu.
Examenul sumar de urin (cu stick) efectuat pe loc pune n eviden: Hematii peste 200/cmp, Leucocite 250/cmp, nitrii
pozitiv (+++).
Buletinul ecografic abdominal efectuat pe loc pune n eviden urmtoarele:
Ficat LD 134 mm, LS 53 mm, LC 17 mm, ecogenitate difuz i discret crescut, ecostructur fin granular, contur neted, regulat. La
nivelul segmentului IV hepatic, se deceleaz 2 microformaiuni transonice, net delimitate, avasculare (chiste simple), cu dimensiuni
de 3,5 mm i 3 mm.
CBP permeabil, fr CBIH dilatate, VP i Ao de calibru normal. Vena cav inferioar prezint colaps respirator prezent i calibru
normal.
Colecist transonic, ax lung 67 mm, perei subiri, fr calculi sau sludge
Pancreas dimensiuni econormale, fin granular, hiperecogen, fr leziuni focale
Rinichi drept dimensiuni econormale, IP pstrat, fr calculi, fr hidronefroz
Rinichi stng dimensiuni econormale, IP pstrat, prezint hidronefroz marcat (gr II-III). La nivelul polului renal inferior, se
deceleaz dou formaiuni hiperecogene (anterior investigate, litotriia a euat repetat n a ajuta la eliminarea lor). Formaiunile sunt
net delimitate, adiacente, cu con de umbr posterior, cu dimensiuni de 6 mm i respectiv 8 mm (calculi). Loja renal este sensibil la
palparea cu sonda. Ureterul superior i treimea medial a ureterului se urmresc ecografic uor, fiind dilatate la 10-11 mm. Posibil s
existe un calcul ureteral inferior (nevizualizabil ecografic) situat perivezical, care produce obstrucie i respectiv hidronefroz.

Figure 1. Rinichi stng (imagine a treimii mediale i a polului inferior), central se vizualizeaz hidronegroza grad II-III
i o formaiune hiperecogen cu con de umbr posterior la nivelul polului inferior (calcul)
Splina dimensiuni econormale, omogen contur net, regulat, fr leziuni focale
Vezica urinar semigoal Uter nevizualizabil
Fr colecii lichiene libere n peritoneu.
Concluzii
Hidronefroz stng grad II-III.

Litiaz renal stng.

n observaie, litiaz ureteral stng
Steatoz hepatic uoar.
Chiste simple hepatice.
Lipomatoz pancreatic
Diagnostic

Colic renal stng

Litiaz renal stng
Hematurie macroscopic
Nefrit bacterian

Recomandri

Tratament pentru 7 zile cu

Evoluie

Simptomele se amelioreaz dup iniierea tratamentului i se remit complet la 5 zile.

Urocultura i antibiograma confirm o infecie bacterian cu E.Coli sensibil i la Biseptol, un antibiotic mai

puin agresiv.

Antispastice:
Spasmomen/No-spa
1-1-1
Antialgice:
Algocamin
1-1-1
Antinflamatoare:
Tador (ketoprofen)
1-0-1
Antibiotice:
Nolicin (norfloxacin) 400mg
1-0-1
La nevoie, protectoare gastrice:
Omez 20 mg (omeprazol) 1-0-1
La nevoie, antiemetice
Metoclopramid
1-1-1
Reevaluare ecografic la 7 zile.
Consult urologic (cu eventuala reluare a litotriiei) pacienta refuz.
Recoltarea de examen sumar de urin i urocultur, antibiogram.
Reevaluarea tratamentului antibiotic la 3 zile, n funcie de rezultatele antibiogramei.
Repetarea la 10 zile de la ncetarea tratamentului antibiotic a examenului de urin i a uroculturii.
Aport hidric crescut, dup remiterea colicii actuale, de minim 1,5 l lichide zilnic.
Continu tratamentele cronice existente.

Se instituie tratament cu Biseptol iar analizele de control revel eficiena tratamentului. Infecia se remite.
Pacienta revine periodic pentru monitorizare ecografic. Litiaza renal stng din calicele inferior persist.

Discuie
Simptomatologia (lombalgia), hematuria macroscopic i examenul de urin cu stick (prin prezena hematiilor) sugereaz
diagnosticul de colic renal, pe care ecografia abdominal l confirm (prin existena hidronefrozei). Litiaza renal era deja
cunoscut.
Diagnosticul de nefrit bacterian este indicat de examenul de urin prin prezenta leucocitelor i a nitriilor (produi de
metabolism ai bacteriilor din urin) ct i prezena transpiraiilor profuze (posibil sindrom infecios), ns pentru un diagnostic de
certitudine este necesar un examen sumar de urin complet cu urocultur i antibiogram.
Se recomand recoltarea unei uroculturi ct mai repede posibil i imediat apoi iniierea unui tratament antibiotic cu spectru
larg (norfloxacinul este un antibiotic din grupa chinolonelor, care prezint (i) excreie renal i astfel este un tratament de elecie n
cazul nefritelor bacteriene).
Creterea bacteriilor pe mediile de cultur dureaz 3 zile (urocultura), astfel iniierea antibioterapiei naintea rezultatului
antibiogramei rmne la latitudinea medicului curant care face balana risc-beneficiu i necesitate-cost n cazul fiecrui pacient.
n cazul de fa, pacienta fiind n vrst (presupusem astfel o imunitate sczut), cu hematurie macroscopic care sugereaz
leziuni importante la nivelul tractului urinar cauzate de calculii n curs de eliminare, nitriii relevai la examenul de urin (deci
existena n urin a bacteriilor care pot uor coloniza leziunie ureterale cauzate de calculi), transpiraiile profuze (care pot releva un
sindrom infecios n curs), chiar n lipsa febrilitii (inhibat de administrarea la domiciliu de algocalmin i meloxicam ambele cu
efecte antitermice) duc la recomandarea de iniiere a antibioticului cu spectru larg, att ca i msur profilactic, ct i prezumptiv
terapeutic.
La 3 zile, n funcie de rezultatele uroculturii i antibiogramei, antibioticul se poate modifica, n unul intit, cu repercusiuni ct
mai mici la nivel hepatic i renal, avnd n vedere vrsta pacientei. Se recomand antibioticul cel mai puin agresiv, la care bacteria
este sensibil, conform antibiogramei. Antibioterapia dureaz 7-10 zile. Ulterior, la 10 zile de la ncheierea tratamentului se
recomand reevaluarea examenului de urin i a uroculturii.
Datorit multiplelor ncercri nereuite de eliminare a acestor calculi prin litotriie i amplasarea lor n calicele inferior renal,
de unde rareori se deplaseaz antigravitaional (n sus) pentru a ajunge n bazinet i a se elimina ureteral, pacienta refuz alte
consulturi urologice sau o eventual nou litotriie.
Unul dintre aspecte este i cel financiar, pe lng cel al vrstei, care face dificil deplasarea repetat a pacientei din mediul
rural n urban pentru litotriie i/sau consult de specialitate.
Dei pacienta nu a investigat niciodat natura calculilor eliminai (testul este posibil, unele laboratoare efectueaz analiza
reziduurilor urinare capturate prin utilizarea unui tifon), frecvena apariiei calculilor, inexistena infeciilor urinare recidivante n
antecedente (care favorizeaz apariia calculilor pe baza cristalelor de struvit) i uricemia normal pledeaz n cazul pacientei
noastre pentru calculi pe baz de calciu. Cel mai frecvent tip de litiaz renal.
Se estimeaz c 75-85% din calculi sunt pe baz de oxalat de calciu, fosfat de calciu sau o combinaie a celor dou sruri.
Exist mai muli factori care contribuie la creterea concentraiei de calciu din urin:

deshidratearea (pacienta noastr admite un aport hidric mic i astfel se instituie o cur hidric de 1,5 litri zilnic,
dup remiterea colicii renale actuale; dac s-ar crete aportul hidric acum, lombalgiile s-ar intensifica, date fiind
simptomele actuale nu vrem s agravm simptomatologia)
aportul excesiv de vitamina D (pacienta este sub tratament cu alfacalcidol pentru osteopenie postmenopauz, ns
doza zilnic este de 1 comprimat i nu 2, ct ar fi o doz uzual, medicul endocrinolog avnd n vedere diagnosticul
de litiaz renal cunoscut)
unele medicamente cum ar fi hormonii tiroidieni sau diureticele (pacienta nu este sub un astfel de tratament)
unele boli (carcinoame, boli renale sau hiperparatiroidism, care nu sunt prezente n cazul pacientei noastre)
factori genetici i ereditari
metabolici (perioada perimenopauzei)
greeli de aport calcic prin supradozri iatrogene

Patologii asociate
Pentru a exemplifica patologiile care sunt nsoite de litiaz renal, v ataez cazul unei paciente n vrst de 33 de ani,
cunoscut cu multiple episoade de colic renal i tulburare anxios-depresiv. n cadrul consultaiei pentru ultima colic renal n
curs, am efectuat i o ecografie tiroidian pe lng ecografia abdominal, pentru lrgirea bazei de investigaii.
Ecografia tiroidian a decelat o formaiune hipoecogen, omogen, net delimitat, situat paratiroidian stng, pe care am
interpretat-o ca i un posibil adenom paratiroidian secretant, care induce un hiperparatiroidism i secundar litiaz renal recidivant.
Diagnosticul ar fi explicat i tulburarea anxios-depresiv.
Dozarea PTH-ului i consult endocrinologic cu efectuarea unei puncii au confirmat suspiciunea ridicat la ecografie.
Concluzie:
Adenom hiperparatiroidian stng secretant
Hiperparatiroidism secundar
Litiaz renal secundar recidivant

Figure 2. Adenom paratiroidian stng

Figure 3. Litiaz renal bilateral secundar adenomului paratiroidian secretant