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Cubierta Zwiebel

rstica

27/5/08

17:54

Pgina 1

Formato

21

Zwiebel
Zwiebels

Pellerito

Doppler

Zwiebels

Arterias de las extremidades

Medios de contraste en la ecografa arterial

Ecografa en el tratamiento
de la enfermedad cerebrovascular

Anatoma cerebrovascular normal


y vas colaterales

Hallazgos normales y aspectos tcnicos


de la ecografa carotdea

Ecografa de la placa carotdea

Ecografa de la estenosis carotdea

10

Oclusin carotdea, enfermedad carotdea


infrecuente y casos carotdeos difciles

11

Ecografa de las arterias vertebrales

12

Ecografa de las arterias intracraneales

13

Tcnicas no invasivas en el tratamiento


de la enfermedad arterial de las extremidades

14

Anatoma arterial de las extremidades

15

Pruebas fisiolgicas sin imagen


para la valoracin de la enfermedad arterial
oclusiva del miembro inferior

16

Evaluacin de la enfermedad oclusiva arterial


en la extremidad superior

17

Ecografa de los accesos vasculares


para hemodilisis

18

Ecografa de las arterias de la extremidad inferior

19

Ecografa en las intervenciones perifricas

20

Ecografa en el diagnstico
y tratamiento de las urgencias arteriales

23

Tcnica para la evaluacin ecogrfica


de las venas de las extremidades

24

Diagnstico ecogrfico
de la trombosis venosa

25

Puntos polmicos en la ecografa venosa

26

Ecografa de la insuficiencia venosa

27

Enfermedades no vasculares detectadas


durante la ecografa venosa

28

Anatoma y caractersticas normales


de la ecografa Doppler
de los vasos del abdomen

29

Ecografa de la aorta, de las arterias ilacas


y de la vena cava inferior

30

Ecografa tras la reparacin endovascular


de un aneurisma artico

31

Ecografa de las arterias esplcnicas


(mesentricas)

32

Ecografa de la vasculatura heptica

33

Ecografa de los vasos renales originales


y de los aloinjertos renales

34

Ecografa dplex del tero y los ovarios

35

Ecografa dplex de los genitales masculinos

GENERAL

Conceptos bsicos del anlisis del espectro


de frecuencias del Doppler y obtencin
de imgenes de flujo sanguneo
con ultrasonidos

Anatoma de las venas de las extremidades:


terminologa y caractersticas
ecogrficas de las venas normales

Doppler

22

GENERAL

Fsica e instrumentacin
en la ecografa Doppler y en modo B

Ecografa en el tratamiento
de las enfermedades venosas
de las extremidades

Doppler

21

Zwiebels

Consideraciones hemodinmicas
en la enfermedad vascular perifrica
y cerebrovascular

Venas de las extremidades

Abdomen y pelvis

Vasos cerebrales

Fundamentos

GENERAL

Doppler
GENERAL

AMS

Arteria
celaca

MARBN

Ao

William J. Zwiebel
John S. Pellerito

ISBN 978-84-7101-624-9

MARBN
Originalmente publicado como
Introduction to vascular
ultrasonography. Traducido del
ingls segn contrato con
Elsevier.

9 788471 016249

MARBN

Primeras Zwiebel

23/05/08

09:53

Pgina v

Contenido

Captulo 9

SECCIN I
Fundamentos

Ecogrfica de la estenosis carotdea


Erica L. Mitchell,

Captulo 1

153

MD

Oclusin carotdea,
enfermedad carotdea infrecuente
y casos carotdeos difciles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171

MD, MSc, FRCP

William J. Zwiebel,

Captulo 2

Fsica e instrumentacin
en la ecografa Doppler y en modo B

..........

y Gregory L. Moneta,

Captulo 10

Consideraciones hemodinmicas
en la enfermedad vascular perifrica
y cerebrovascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Stefan A. Carter,

MD

MD

y John S. Pellerito,

MD

Captulo 11
..........

Ecografa de las arterias vertebrales

17

..........

191

Phillip J. Bendick, PhD

James A. Zagzebski, PhD

Captulo 12

Captulo 3

Ecografa de las arterias intracraneales

Conceptos bsicos
del anlisis del espectro
de frecuencias del Doppler
y obtencin de imgenes de flujo sanguneo
con ultrasonidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
William J. Zwiebel,

MD

y John S. Pellerito,

Darius G. Nabavi, MD, Shirley M. Otis,


y E. Bernd Ringelstein, MD

201

MD

MD

SECCIN III
Arterias de las extremidades

Captulo 4

Medios de contraste en la ecografa arterial


Laurence Needleman,

.......

....

87

MD

Captulo 13

Tcnicas no invasivas
en el tratamiento de la enfermedad
arterial de las extremidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225

SECCIN II
Vasos cerebrales

J. Dennis Baker,

Captulo 5

Ecografa en el tratamiento
de la enfermedad cerebrovascular
Andrei V. Alexandrov,

............

Captulo 14

101

Anatoma arterial de las extremidades

MD, RVT

Gregory M. Keck,

Captulo 6

MD

Hallazgos normales y aspectos tcnicos


de la ecografa carotdea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129

R. Eugene Zierler,

................

233

MD

Evaluacin
de la enfermedad oclusiva arterial
en la extremidad superior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265

Captulo 8
William J. Zwiebel,

........
MD

Captulo 16

MD

Ecografa de la placa carotdea

y William J. Zwiebel,

Pruebas fisiolgicas sin imagen


para la valoracin
de la enfermedad arterial oclusiva
del miembro inferior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247

Captulo 7

William J. Zwiebel,

MD

Captulo 15

Anatoma cerebrovascular normal


y vas colaterales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
Edward B. Diethrich,

MD

141

Steven Talbot,

MD

RVT, FSVU

y William J. Zwiebel,

MD

Primeras Zwiebel

23/05/08

09:53

Pgina vi

Contenido

Captulo 17

Captulo 27

Ecografa de los accesos vasculares


para hemodilisis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289

Enfermedades no vasculares
detectadas durante la ecografa venosa

Michelle L. Robbin,

MD, MS

y Mark E. Lockhart,

MD, PhD

William J. Zwiebel,

.....

443

MD

Captulo 18

Ecografa de las arterias


de la extremidad inferior
R. Eugene Zierler,

.......................

SECCIN V

305

Abdomen y pelvis

MD

Captulo 19

Captulo 28

Ecografa en las intervenciones perifricas


Dennis F. Bandyk,

....

319

Anatoma y caractersticas
normales de la ecografa Doppler
de los vasos del abdomen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 455

MD

Captulo 20

Ecografa en el diagnstico
y tratamiento de las urgencias arteriales
Brian J. Burke,

MD, RVT

y Steven G. Friedman,

William J. Zwiebel,
.....

339

Captulo 29

Ecografa de la aorta,
de las arterias ilacas
y de la vena cava inferior

MD

SECCIN IV

William J. Zwiebel,

Venas de las extremidades

Ecografa tras la reparacin


endovascular de un aneurisma artico

Ecografa en el tratamiento
de las enfermedades venosas
de las extremidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359
MD

y Spencer W. Galt,

George Berdejo,

John S. Pellerito,

489

...................

505

MD

MD

Ecografa de la vasculatura heptica

MD

William J. Zwiebel,

..........

517

MD

Captulo 33

Tcnica para la evaluacin ecogrfica


de las venas de las extremidades . . . . . . . . . . . . 383

Ecografa de los vasos renales originales


y de los aloinjertos renales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 539

MD

John S. Pellerito,

Captulo 24

Diagnstico ecogrfico
de la trombosis venosa

.......

y Evan C. Lipsitz,

Captulo 32

Captulo 23

William J. Zwiebel,

BA, RVT

Ecografa de las arterias


esplcnicas (mesentricas)

Anatoma de las venas de las extremidades:


terminologa y caractersticas
ecogrficas de las venas normales . . . . . . . . . . . 369

William J. Zwiebel,

469

Captulo 31

MD

Captulo 22

William J. Zwiebel,

......................

MD

Captulo 30

Captulo 21

Robert S. Singh,

MD

MD

y William J. Zwiebel,

MD

Captulo 34

Ecografa dplex del tero y los ovarios


........................

399

John S. Pellerito,

.......

561

...................

583

MD

MD

Captulo 35
Captulo 25

Puntos polmicos
en la ecografa venosa
John J. Cronan,

Ecografa dplex
de los genitales masculinos
.........................

413

William J. Zwiebel, MD, Carol B. Benson,


y Peter M. Doubilet, MD, PhD

MD

Captulo 26

Bibliografa

Ecografa de la insuficiencia venosa


Marsha M. Neumyer,

...........

MD

.......................................

607

.............................................

625

423
ndice

BS, RVT

vi

MARBAN_Zwiebel_Cap_07

26/2/08

11:50

Pgina 130

SECCIN II

Vasos cerebrales

Figura 7-2 Falso diagnstico positivo de placa debido a un plano de imagen situado fuera del eje. A, Se muestra que la misma
arteria es normal moviendo el transductor muy ligeramente, de manera que el plano de seccin pase a travs del eje largo (dimetro) del vaso. Obsrvense los claros reflejos de la ntima.

CARACTERSTICAS
DEL FLUJO NORMAL
En las arterias normales relativamente rectas, el flujo sanguneo es laminar, lo que significa que las clulas sanguneas se mueven en lneas paralelas. Como
se muestra en la Figura 7-3, el patrn de flujo laminar a veces puede verse en las imgenes de flujo en
color, con velocidades menores cerca de la pared del
vaso y rpidas cerca del centro de la luz, lo que produce colores diferentes. Es importante tener en cuen-

Figura 7-3 Patrn de flujo laminar. Se aprecian sombras rojas oscuras en la periferia de esta arteria cartida comn, porque el flujo es ms lento cerca de la pared. Hay colores ms claros por todo el resto del vaso, en el que el flujo es ms rpido.

130

ta que el flujo no es siempre laminar en los vasos normales. Como se observa en el Captulo 3, el patrn
laminar se puede romper por la tortuosidad del vaso,
asas o ramas. Estos defectos del flujo normal se manifiestan en forma de mezclas de colores en las imgenes de flujo en color y por un ensanchamiento espectral en el Doppler. El trastorno ms notorio del
flujo normal aparece en la bifurcacin carotdea (Fig.
7-4), donde el vrtice se establece en las porciones
bulbosas de la arteria cartida comn (ACC) y la arteria cartida interna (ACI). El tamao del vrtice
parece relacionarse con factores anatmicos, como el
dimetro de la luz arterial y el grado de angulacin
que hay entre la ACI y la arteria cartida externa
(ACE).
El carcter pulstil normal de la ACC, la ACI y la
ACE, tal y como aparece en el Doppler espectral, tiene una gran importancia diagnstica y exige una especial atencin. El carcter pulstil normal se usa para
distinguir la ACI de la ACE; adems, el carcter pulstil alterado es una pista importante sobre la presencia de una enfermedad carotdea oclusiva. En algunos casos, los cambios de este carcter son la nica
indicacin de una anomala carotdea significativa.
Se recomienda revisar las caractersticas pulstiles
normales de la cartida en la Figura 7-5. Este material no se repite en ningn otro apartado del texto.
Los lmites normales de velocidades en la ACC, la
ACI y la ACE no se han estudiado de forma extensa8-11, y las velocidades pueden variar por las diferencias fisiolgicas entre los sujetos. La velocidad sist-

MARBAN_Zwiebel_Cap_07

26/2/08

CAPTULO 7

11:50

Pgina 131

Hallazgos normales y aspectos tcnicos de la ecografa carotdea

Figura 7-4 Proyeccin en eje largo de la bifurcacin carotdea. La zona azul en la porcin bulbosa de
la arteria cartida interna representa la zona de inversin normal del flujo. El espectro del Doppler que se
observa en la base de la imagen muestra un patrn alterado y de delante atrs debido al flujo antergrado
y retrgrado simultneo en esta zona.

lica mxima en la ACC no est bien estudiada, pero


la experiencia clnica indica que son infrecuentes velocidades que superen los 100 cm/s. Es notable que la
velocidad mxima sistlica en la ACC aumente a medida que nos movemos en sentido proximal desde la
bifurcacin carotdea (hacia el cayado artico)12. La
velocidad sistlica mxima aumenta unos 9 cm/s por
cada centmetro de distancia. Esta observacin tiene
una importancia considerable, ya que el cociente de
velocidad sistlica medido (estenosis en ACI/ACC;
vase Cap. 9) puede variar de un estudio a otro si la
medida de la ACC se toma a diversas distancias de
la bifurcacin carotdea. La recomendacin general
es medir la velocidad en la ACC a una distancia estandarizada por debajo de la horquilla de la bifurcacin carotdea. Nosotros usamos 4 cm porque sta
es la longitud del transductor ecogrfico que utilizamos para el estudio carotdeo. Por tanto, el transductor carotdeo se convierte en una vara de medida prctica. La velocidad en la ACC se mide a la longitud de
un transductor desde la horquilla de la bifurcacin.
Se ha publicado que la velocidad sistlica mxima
en la ACI se sita entre 54 cm/s y 88 cm/s en los adultos normales (valores medios en la poblacin); debe
observarse que estos valores se aplican a la regin
posbulbar de la ACI. Los valores observados dentro
de la porcin bulbosa de la ACI son menores y, como
se coment en el Captulo 3, las ondas espectrales en

el bulbo pueden tener un aspecto peculiar de un lado


a otro. Se han publicado velocidades sistlicas mximas en la ACI tan altas como de 120 cm/s en algunas
personas normales, pero estos valores son excepcionales, y una velocidad superior a 100 cm/s debe verse como potencialmente anormal.
La velocidad sistlica mxima publicada en la
ACE es de 77 cm/s (media) en sujetos normales, y
la velocidad mxima no debe superar normalmente
los 115 cm/s. Hay una considerable variabilidad entre los pacientes en cuanto a la velocidad en la ACE
en los sujetos normales, porque el carcter pulstil
vara notablemente de una persona a otra. (Algunas
personas tienen un mximo sistlico muy afilado,
mientras que otras lo tienen ms romo.) Adems, la
velocidad en la ACE se puede elevar de forma importante si sta sirve de colateral que eluda una estenosis en la ACI ipsolateral o contralateral. Por tanto,
se pueden encontrar en ocasiones velocidades altas
en la ACI sin una estenosis en la ACE.

IDENTIFICACIN DE LOS VASOS


La identificacin correcta de la ACE y la ACI es muy
importante, porque se puede cometer un error diagnstico significativo si se identifican incorrectamente estos vasos. Todas las observaciones en la Tabla 7-1

131

MARBAN_Zwiebel_Cap_20

3/3/08

08:14

Pgina 352

SECCIN III

Arterias de las extremidades

Figura 20-16 Inyeccin de trombina en un seudoaneurisma. A, Seudoaneurisma unilocular con cuello largo y ancho. B,
Se coloca una aguja calibre 22 en la luz del seudoaneurisma
guiada por ecografa. Ntese que la luz ha sufrido una trombosis parcial espontnea. C, Trombosis completa inmediatamente despus de la inyeccin de trombina.

en la identificacin de lesiones arteriales27. En un estudio experimental de comparacin de la ecografa


dplex y la arteriografa en un modelo canino de lesin arterial, la ecografa dplex result significativamente ms exacta que la angiografa en la identificacin de laceraciones arteriales28. Estos resultados, sin
embargo, han sido logrados en relativamente pocas
instituciones y a quienes utilizan la ecografa dplex

352

para el diagnstico de lesiones arteriales se les recomienda establecer un mecanismo que les permita evaluar los resultados obtenidos en su propio laboratorio.
Los pacientes a quienes se practica una ecografa
dplex para buscar lesiones vasculares ocultas tras un
traumatismo penetrante en el sistema vascular, se consideran por definicin hemodinmicamente estables.
Por consiguiente, no es necesario realizar la explora-

MARBAN_Zwiebel_Cap_20

26/2/08

CAPTULO 20

13:34

Pgina 353

Ecografa en el diagnstico y tratamiento de las urgencias arteriales

Figura 20-17 Traumatismo arterial perifrico. A, Trombosis segmentaria de la arteria femoral primitiva despus de un
traumatismo cerrado. B, Extravasacin de la arteria humeral
debida a la lesin penetrante. C, Seudoaneurisma y formacin
de fstula arteriovenosa combinados tras la laceracin de la
arteria femoral profunda. Flecha, Arteria femoral profunda;
Punta de flecha, Vena femoral primitiva.

cin nada ms llegar a la sala de trauma. Sin embargo, ha de hacerse con prontitud para facilitar el tratamiento, especialmente en los politraumatizados. Dada
la dificultad para predecir el lugar de la lesin del
vaso a partir de la ubicacin de los orificios de entrada y salida de la herida, el estudio ha de extenderse
hasta las articulaciones que se encuentran por encima y por debajo de la lesin. En las heridas de escopeta, donde las lesiones son mucho ms difusas, el
examinador debe evaluar toda el rea afectada con
especial cuidado. La evaluacin debe de incluir tanto las venas como las arterias para explorar si existen
fstulas arteriovenosas traumticas y tambin lesiones venosas aisladas.
Varios factores pueden complicar la realizacin
de la ecografa dplex en presencia de traumatismos.
Los pacientes poco cooperativos o agresivos pueden

necesitar sedacin para limitar el movimiento de la


extremidad. El acceso acstico puede estar limitado
por la presencia de vendajes en las heridas, dispositivos ortopdicos de inmovilizacin y presencia de
aire o cuerpos extraos metlicos en las partes blandas. Los hematomas de las partes blandas aumentan
la profundidad de la penetracin necesaria para visualizar los vasos. El cambio de posicin del transductor puede proporcionar una ventana alternativa
para vencer algunos de estos obstculos. La exploracin a travs de heridas abiertas requiere el uso de
una sonda con cubierta estril y gel estril para minimizar el riesgo de infeccin.
La exploracin de las arterias y venas regionales
mediante flujo en color facilita la evaluacin rpida
del rea afectada. Los lugares que presentan alteraciones o ausencia del flujo en color o flujo extravas-

353

MARBAN_Zwiebel_Cap_28

26/2/08

14:04

Pgina 466

SECCIN V

Vena cava
inferior (VCI)

Abdomen y pelvis

Vena renal
izquierda

Vena cava
inferior (VCI)
Arteria renal
derecha

Aorta
Arteria celaca

Rin
izquierdo

Rin
derecho

Arteria renal
izquierda
Vena cava inferior
izquierda

Figura 28-15 Vena cava inferior izquierda anmala.

patrn del flujo es fsico y similar al que se observa


en las venas de las extremidades.
La mayora de las anomalas de la VCI se producen en la zona de las venas renales y por debajo de
ellas10. Entre ellas la ms comn es la duplicacin (del
0,2% al 3,0%) y la transposicin (del 0,2% al 0,5%).
En ambas, la VCI que se ubica a la izquierda se suele cruzar sobre la VCI de la derecha y se une a ella en
las proximidades de la vena renal izquierda (Fig. 2815). La interrupcin de la VCI con una continuacin
de la vena cigos o hemicigos (0,6%) se produce
cuando no se forma el segmento intraheptico de la
VCI. El flujo es desviado hacia el corazn a travs de
las venas cigos y hemicigos y las venas hepticas
drenan directamente hacia la aurcula derecha.

ARTERIAS RENALES
Las arterias renales (Fig. 28-16) nacen de la aorta, ligeramente por debajo del origen de la arteria mesentrica superior (AMS). El origen de la arteria renal
derecha se ubica ligeramente superior al de la izquierda, pero esta relacin no es constante. La arteria renal derecha surge en la cara anterolateral de la aorta
y luego pasa posterior a la VCI en su curso hacia el
hilio renal derecho. La arteria renal izquierda nace en

466

Figura 28-16 Anatoma de la arteria renal. VCI, vena cava


inferior.

la cara lateral o posterolateral de la aorta y tiene un


curso posterolateral hacia el hilio renal izquierdo.
Casi un tercio de los riones reciben flujo sanguneo de dos o ms arterias provenientes de la aorta14.
En algunos de estos casos, la arteria renal principal
se duplica; en otros, surge de la aorta una arteria renal accesoria superior o inferior a la arteria renal principal que puede entrar al rin tanto por el hilio renal
como por los polos del rin. Tambin pueden aparecer arterias accesorias extrahiliares desde la arteria
renal ipsolateral, la arteria ilaca ipsolateral, la aorta
o, en ocasiones, de otras arterias en el retroperitoneo.
En la Figura 28-17 se ilustra el patrn arbreo de
la arteria renal. Generalmente las arterias renales se
bifurcan en las divisiones anterior y posterior, que se
encuentran, respectivamente, anteriores o posteriores con respecto a la pelvis renal. A su vez, las ramas
de la divisin anterior se separan en cuatro arterias
segmentarias, mientras que la divisin posterior suministra sangre slo a un segmento renal. La rama
de las arterias segmentarias, lejanas dentro del seno
renal, forman las arterias interlobulares, las cuales
penetran el parnquima renal. stas terminan en arterias arqueadas que circunvalan la unin corticomedular para dar origen a las ramas corticales14.
Mediante ecografa, los orgenes de las arterias renales (Fig. 28-18 A y B) se visualizan normalmente en
cortes transversales tomados en una posicin media
anterior. La arteria renal derecha puede seguirse hasta el rin de esta forma, pero la izquierda podra no
verse con esta posicin del transductor. En estos casos, es una buena alternativa situar el transductor en

MARBAN_Zwiebel_Cap_28

26/2/08

14:04

Pgina 467

CAPTULO 28

Ecografa Doppler de los vasos del abdomen

Anterior
superior

Superior

Posterior

Anterior
inferior

Inferior
Urter
Figura 28-17

Arborizacin distal de las arterias

renales.

Anterior

una posicin posterolateral y tomar imgenes coronales desde ella. Esta forma es ms efectiva en las
personas delgadas y especialmente til en lactantes y
nios pequeos (vase Fig. 28-18C). En los adultos
gruesos, se puede observar la arteria renal distal si se
coloca el transductor en una posicin posterolateral,
pero pudiera no ser posible seguirla hasta la aorta.
Las seales Doppler de la arteria renal tienen un
patrn de flujo de baja resistencia, como puede apreciarse en la Figura 28-18D. En la distole el flujo antergrado continuo es producto del lecho vascular renal de baja resistencia. Este patrn de flujo se observa
en todos los puntos de las venas renales, incluso en las
ramas intrarrenales5.

VRD

Posterior

VENAS RENALES
Cada vena renal est formada por otras que derivan de
ella y que se unen en el hilio renal. Como se aprecia
en la Figura 28-14, la vena renal izquierda suele recibir a la vena suprarrenal (adrenal) izquierda desde
arriba y a la gonadal (ovrica o testicular) izquierda
desde abajo. La vena renal izquierda pasa entonces
en una posicin anterior a la aorta y posterior a la
AMS, para entrar luego al lado lateral de la VCI. La
vena renal derecha, que es ms corta que la vena renal izquierda, se extiende directamente hacia la VCI
desde el hilio renal derecho y en general no tiene venas que deriven de ella.

VCI

VCI
Ao

Ao

RD
ARD

VRI
ARI

BB

Figura 28-18 Aspecto ecogrfico de las arterias y venas renales. A, Imagen transversal de la arteria renal derecha (ARD) y de
la vena renal derecha (VRD). Obsrvese que la arteria yace posterior a la vena cava inferior (VCI) y a la vena renal. Ao, aorta;
RD, rin derecho. B, Imagen transversal de la arteria renal izquierda (ARI) y de la vena renal izquierda (VRI). De nuevo, la arteria renal tiene una posicin posterior a la vena renal. Es importante no confundir la vena con la arteria. Ao, aorta; VCI, vena cava
inferior.

467